Apostila Fabio

CONSELHO REGIONAL DE QUMICA - IV REGIO (SP)
Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas

Ministrante: Fbio Rubens Soares Engenheiro Qumico - Professor
Contatos: frsoares@faap.br
Apoio
So Paulo, 14 de junho de 2011

Observao: A verso original desta apresentao, com slides coloridos, no formato PDF, est disponvel na seo downloads do site do CRQ-IV (www.crq4.org.br)
08/06/2011
Minicursos CRQ-IV - 2011

Gerenciando Erros Humanos nas Operaes Qumicas
GERENCIANDO ERROS HUMANOS NAS OPERAES QUMICAS

Eng. Quimico Fabio Rubens Soares
Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal

Fbio Rubens Soares - Engenheiro Qumico graduado pela Escola Superior de Qumica Oswaldo Cruz (1980). Mestre em Sistema Integrado de Gesto pelo SENAC SP. Atualmente professor da Fundao Armando lvares Penteado e Centro Universitrio SENAC . Atua h mais de 30 anos em indstrias qumicas e petroqumicas, possuindo vasta experincia internacional. MBA pela Harvard Business School e Administrao de Negcios pelo Instituto Mau de Tecnologia. Ps-graduao Latu Sensu pela FAAP e Doutorando em Energia pela UFABC. Atuou como consultor em Anlise de Riscos da Apollo Associates para a America Latina. Larga experincia na rea de Produo, Operaes Industriais e Cincias Ambientais,atuando principalmente nas seguintes reas: manufatura, anlise e gerenciamento de riscos, produo,qualidade, gua, meio ambiente, conscientizao ambiental e educao ambiental.
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Programa
8h 8h30 10h30 10h45 12h30 13h30 15h30 15h45 17h30 Credenciamento Incio do minicurso Intervalo de 15 minutos Reincio Almoo Reincio Intervalo de 15 minutos Reincio Encerramento

Tpicos
O ser humano; tipos de erros; a probabilidade do erro; causas de acidentes em plantas qumicas; acidentes que poderiam ser evitados por : melhor design, projeto , manuteno e mtodos operacionais; erros nos sistemas de controle.
O minicurso ter abordagem terica e dinmicas em equipe para aplicao dos conceitos.
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O ser humano
A dificuldade para mudar a natureza humana. Ao invs de tentar persuadir pessoas a no cometer erros, ns devemos aceitlas como so e tentar remover as oportunidades para o erro mudando as situaes no trabalho. O meio mais efetivo de evitar acidentes evitar a reincidncia. Estatsticas revelam que de 50% a 90% dos casos, os acidentes so causados por falha humana. Isso uma situao cmoda para algumas gerncias, que podem alegar que nada podem fazer para eliminar os acidentes.

O ser humano
Pela experincia e estudos em organizaes de processos qumicos pode-se concluir que : A maioria dos acidentes poderiam ter sido evitados por melhor gerenciamento, ou melhor design, ou melhor mtodo de trabalho ; Algumas vezes por melhor treinamento ou instrues e por ltimo por melhor vezes, e, ltimo, reforo de procedimentos.
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O ser humano
Dizer que os acidentes so devido a falha humana no muito coerente e verdadeiro por trs razes principais : 1. Todo acidente decorre de falha humana; 2. Apontar o fator humano como causa de um acidente o mesmo que afirmar que as coisas caem em funo da fora da gravidade; 3. A frase ocorreu por erro humano rene diferentes tipos de falhas que requerem diferentes tipos de aes para evitar que o evento acontea novamente.

O ser humano
melhor dizer que um acidente pode ser evitado por melhor design, melhores instrues etc , do que afirmar que foi causado por essas mesmas razes.
Causa implica culpa e ns nos tornamos defensivos. No gostamos de admitir que fizemos algo errado, mas geralmente no nos importamos em admitir que poderamos t-lo feito melhor.
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O ser humano
No podemos dizer que impossvel mudar a tendncia das pessoas cometerem erros. possvel amenizar essa tendncia natural a partir da transferncia constante de conhecimento atravs de professores, especialistas, psiclogos, treinadores. Contudo, os resultados nos ltimos milhares de anos no foram nem rpidos nem espetaculares e onde estes experts no conseguiram obter xito, pouco provvel que q e os consigamos nas organi aes organizaes. Podemos melhorar o desempenho das pessoas. O que no podemos mudar que pessoas no cometam desvios ou lapsos de ateno e ainda que executem tarefas ou atividades alm de sua capacidade ou habilidade mental.

Tipos de erro humano

Erros humanos ocorrem por diversas razes e diferentes aes so necessrias para evitar as diferentes fontes de erros. Eu costumo usar um critrio bastante simples e efetivo para classificar as causas de acidentes devido a erro humano que de certa forma nos ajuda a evitar que os acidentes ocorram : 1. 1 Erro devido a um desvio ou lapso de ateno 2. Erro devido a treinamento ou instrues fracas 3. Erro devido a tarefa ou atividade alm da capacidade ou habilidade fsica ou mental 4. Erro a deciso deliberada de no seguir as instrues ou praticas aceitas. Estas so chamadas muitas vezes de violaes mas o melhor termo seria no cumprimento ou no conformidade.
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Tipos de erro humano Dinmica em equipes

Encontrar exemplos para cada um dos tipos de erros comentados e discutidos. (1 hora) 1. Erro devido a um desvio ou lapso de ateno 2. Erro devido a treinamento ou instrues fracas 3. Erro devido a tarefa ou atividade alm da capacidade ou habilidade fsica ou mental 4. Erro a deciso deliberada de no seguir as instrues ou praticas aceitas.

A probabilidade do erro
Por que importante sabermos a probabilidade de erros ? Para nos ajudar a avaliar o sistema de proteo requerido; Para nos ajudar a avaliar os investimentos necessrios; Para nos ajudar a dimensionar os riscos e sistemas de minimizao de impactos na ocorrncia de um eventual evento; Para estabelecermos a qualificao dos profissionais que atuaro no processo; Para estabelecermos os padres de treinamento e capacitao.
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Taxas de erros Um exemplo simples : Consideremos a probabilidade de um operador falhar em fechar a vlvula correta em 10 minutos:
Situao Quando a falha em agir corretamente resultar num srio acidente como fogo ou exploso Numa sala de controle agitada Numa sala de controle calma Se a vlvula estiver imediatamente abaixo do alarme Probabilidade de falha 1 1 em 1 0,1 1 em 10 0,01 1 em 100 0,001 1 em 1000

O mtodo TESEO (Tecnica Empirica Stima Errori Operati) ( p p ) Produto de 5 fatores : K1 Tipo de atividade K2 Fator de stress para atividades de rotina ou no rotineiras K3 Qualidade do operador K4 Fator de ansiedade K5 Fator ergonmico da atividade Taxa de falha = K1 x K2 x K3 x K4 x K5
K1 a K5
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Mais oportunidades, mais erros O efeito do tempo disponvel
Concluso
A finalidade da quantificao dos riscos ajudar a decidir se o risco tolervel ou no.

Causas de acidentes em plantas qumicas
Simples deslizes Esquecer de abrir ou fechar uma vlvula Operando a vlvula errada Pressionando o boto errado Conexes erradas Erros em clculos Fadiga
Dinmica : exemplos para discusso.
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Acidentes que poderiam ter sido evitados por melhor treinamento ou instrues
- Three Mile Island - Conhecimento e habilidades para aplicar o conhecimento - Contratados - Mudanas no atualizadas - Trabalho em equipe - Limitaes das instrues
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Acidentes que poderiam ter sido evitados por melhor treinamento ou instrues
- Ignorncia do que poderia acontecer - Instrues contraditrias - Reconhecer o que no se sabe - Formas simples de melhorar instrues
Elas so fceis de ler? Elas foram feitas para ajudar o leitor ou proteger o autor? Elas so atualizadas ? Elas so adaptadas para uso no campo ?

Acidentes devido a falta de habilidade fsica ou mental - Pessoas so solicitadas a executar tarefas difceis ou impossveis - Pessoas so solicitadas a atividades mentalmente difceis ou impossveis
Sobrecarga de informaes Deteco de eventos raros Tarefas com pouca solicitao cognitiva Hbitos e expectativas Mind sets

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Acidentes devido a falha em seguir instrues
- Acidentes devido a no conformidade por gerentes

Chernobil
- Acidentes devido a no conformidade por operadores

Ningum sabia a razo para a regra Preparao para manuteno work permits Oportunidade de ocorrncia Trabalhos feitos pela metade

Acidentes devido a falha em seguir instrues
Aes para melhorar a conformidade - Campanhas motivacionais;

- Instrues claras, fceis para ler, linguagem simples e objetiva; - Envolver as pessoas na elaborao de instrues e procedimentos; - Influencia da equipe.
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Acidentes devido a falhas no gerenciamento
Qual a prioridade dado por gerentes ?
Resultados , Custos Eficincia e Qualidade so importantes , e Segurana ?
Os primeiros geralmente apresentam resultados imediatos , enquanto segurana notada a longo prazo.

Acidentes devido a falhas no gerenciamento g
O que os gerentes podem fazer ? Necessidade de : user friendly design

checar se procedimentos so realmente usados e conhecimento e experincia est disponvel. melhores investigaes de acidentes aprender com e lembrar as lies do passado treinamento e educao gerencial
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Acidentes devido a falhas no gerenciamento g
Falha de gerenciamento Erro humano
Falha de equipamento Esforo Dedicado Dinmica : exemplos para discusso.

Importncia Real

Acidentes que poderiam ser evitados por melhor design
isolamento de equipamentos de proteo melhor display de informaes falhas em tubulaes - remover oportunidades para erros de operadores - remover oportunidades para erros de construo - projete para todas as condies previstas
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Acidentes que poderiam ser evitados por melhor design
outros erros de design : - respiros - concentrao de stress - escolha de materiais atalhos contratados

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Acidentes que poderiam ser evitados por melhor construo
falhas em tubulaes
acidentes gerais : - contratado muda especificao - contratado excede autorizao - falta de detalhes ( ex remoo de ar ) ex. - m coordenao

Acidentes que poderiam ser evitados por melhor construo

Como fazer para evitar os erros : inspeo treinamento tornar o erro impossvel (ex. montagem incorreta impossvel ) Mais Eficaz
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Acidentes que poderiam ser evitados por melhor manuteno

Pessoas no entendem como o equipamento funciona;
Ms praticas de manuteno; Incidentes devido a ignorncia ou incompetncia; Incidentes devido a prtica de atalhos; Frequncia de manuteno; O melhor estender os perodos entre manuteno;
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Acidentes que poderiam ser evitados por melhores mtodos operacionais

PPS ou PPTs Permisses para Servios ou Trabalhos Sobre nvel em vasos e tanques Sobre presso em vasos e tanques Cargas depositadas em lugar errado
Incidentes que poderiam ser evitados por melhores instrues Incidentes envolvendo mangueiras e mangotes Falhas de Comunicao escrita e verbal Dinmica : exemplos para discusso.
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Erros nos sistemas de controle
Falhas de hardware Erros de software Erros de especificao Negligenciando respostas ao computador
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Erros nos sistemas de controle
Inserindo dados errados Falhas em dizer aos operadores mudanas de dados ou programas Interferncia entre software e hardware Riscos de softwares antigos

Responsabilidade Pessoal Versus Gerencial

Individuo X Massa Uma Viso Legal Culpa nas Investigaes Descaso Gerencial Competncia Gerencial Segurana Possvel e Necessria
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MUITO MAIS FCIL MUDAR A TAREFA DO QUE MUDAR A PESSOA.

TREVOR KLETZ
OBRIGADO.
frsoares@faap.br
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Minicursos CRQ IV
Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas Instrutor: Fbio Rubens Soares Ficha de avaliao So Paulo, 14/06/2011
Prezado (a) participante, Esta avaliao importante para que o Conselho possa medir o seu grau de satisfao com o minicurso que acabou de ser apresentado, bem como para colher subsdios que possibilitem a melhoria deste programa. Ajude neste processo respondendo as questes abaixo. Se necessrio, use o verso. 1) Esta a sua primeira participao em um minicurso? ( ) Sim 2) Por que se inscreveu para este minicurso? A - ( ) Sou profissional desta rea e desejava obter novos conhecimentos e/ou esclarecer dvidas. B - ( ) Sou profissional desta rea, estou desempregado (a) e busco qualificao para ampliar minhas chances de retornar ao setor. O evento tambm representou uma oportunidade para fazer contatos profissionais. C - ( ) Sou profissional de outra rea, mas tenho interesse pelo tema apresentado. D - ( ) Estou desempregado (a) e busco qualificao em qualquer rea para ampliar minhas chances de retornar ao mercado. E - ( ) Sou estudante e quero conhecer todas as reas da qumica para decidir qual delas seguir. F - ( ) Outros motivos. Especifique: __________________________________________________ 3) Acredita que sua participao no minicurso de hoje ajudar a alcanar os objetivos relacionados na questo anterior: ( ) Sim ( ) No 4) Avalie os itens a seguir numa escala de 1 a 5, sendo 1 a nota mais baixa e 5 a mais alta. A) Instrutor
1 1 Conhecimento do instrutor sobre o assunto 2 Didtica e clareza 3 Empenho na resoluo de questes levantadas pelos participantes 2 3 4 5
( ) No
B) Estrutura fsica, instalaes e servios

1 1 Qualidade da sala de aula 2 Limpeza dos sanitrios 3 Qualidade dos servios de alimentao 4 Qualidade do material didtico 5 Voc acha que o fornecimento da apostila fundamental para o acompanhamento da aula? 2 3 4 5
( ) Sim
( ) No
5) Mesmo que esta seja sua primeira participao, aponte (se houver) as principais falhas do Programa Minicursos CRQ-IV e apresente sugestes para san-las ou minimiz-las:
6) Sugestes de temas e cidades para futuros minicursos
Nome: ________________________________________
Visto: ___________________

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