RAAO Vol. XLVI / Nm.

2 Mayo - Agosto de 2006

41

TRADUCCION

Manejo quirurgico y ortodoncico de los caninos superiores retenidos

*Vincent G. Kokich, DDS, MSD. Tacoma, Washington Si bien el manejo mecnico de los dientes retenidos es una tarea de rutina para la mayora de los ortodoncistas, ciertas retenciones pueden ser frustrantes y el resultado esttico puede ser impredecible si el cirujano descubre incorrectamente el diente retenido. Al derivar a un paciente para que se le descubra un diente retenido, el ortodoncista podra suponer incorrectamente que el cirujano sabe qu procedimiento quirrgico realizar. Sin embargo, si no se lo instruye correctamente, el cirujano podra elegir una tcnica incorrecta, dejando al ortodoncista la difcil, si no a veces prolongada y desafiante tarea de erupcionar el diente retenido en el arco dentario. Por otro lado, si se elige la tcnica de descubrimiento correcta, el proceso de erupcin puede simplificarse, con un resultado esttico y estable predecible. Esto ocurre especialmente en el caso de los caninos superiores retenidos. Despus de los terceros molares, los caninos superiores son los dientes permanentes que ms comunmente se presentan retenidos.(1) Aproximadamente una tercera parte de los caninos superiores retenidos estn posicionados por vestibular o dentro del alvolo y las dos terceras partes estn ubicados por palatino.(2) En la mayora de los casos, la eleccin del momento apropiado y de la tcnica quirrgica para descubrir el canino estn determinados por criterios especficos. Este artculo revisar el manejo quirrgico y ortodncico de los caninos superiores retenidos. Existen 3 tcnicas para liberar un canino superior retenido por vestibular: descubrimiento por escisin (Fig. 1), colgajo posicionado apicalmente (5) (Fig. 2 y 3) y tcnica de erupcin cerrada(6) (Fig. 4). Cul de estas tcnicas recomendar el ortodoncista? Al derivar a un paciente para la exposicin quirrgica de un canino superior con retencin vestibular o intraalveolar, el ortodoncista debe evaluar 4 criterios para determinar el mtodo correcto para exponer el diente a la cavidad bucal. En primer lugar, evaluar la posicin labiolingual de la corona del canino retenido. Si el diente est retenido labialmente, entonces podra utilizarse cualquiera de las 3 tcnicas, porque generalmente hay muy poco o nada de hueso cubriendo la corona del canino retenido. Sin embargo, si el diente est retenido en el centro del alvolo, por lo general es ms difcil llevar a cabo un enfoque escisional y un colgajo posicionado apicalmente, dado que podra ser necesario retirar mayor cantidad de hueso de la superficie vestibular de la corona. El segundo criterio a evaluar es la posicin vertical del diente en funcin de la unin mucogingival. Si la mayor parte de la corona canina est posicionada hacia oclusal de la unin mucogingival (Fig. 1), se pueden utilizar cualquiera de las 3 tcnicas para descubrir el diente. Sin embargo, si la corona canina estuviera posicionada apical a la unin mucogingival (Fig. 2 y 3), una tcnica escisional sera inapropiada, porque la enca no quedara por encima de la superficie labial del diente despus de que ste erupcione. Adems, si la corona estuviera posicionada apical a la unin mucogingival de modo significativo (Fig. 4), un colgajo posicionado apicalmente tambin sera poco apropiado, porque traera como resultado la inestabilidad de la corona y una posible reintrusin del diente despus del tratamiento ortodncico.(7) En el ltimo caso, una tcnica de erupcin cerrada proporcionar la enca adecuada por encima de la corona y no traer como resultado la reintrusin del diente a largo plazo.(8) El tercer criterio a evaluar es la cantidad de enca en el rea del canino retenido. Si hubiera enca insuficiente en el rea del canino (Fig. 3), la nica tcnica que podra producir ms enca es un colgajo posicionado apicalmente. Sin embargo, si hubiera enca suficiente como para proporcionar por lo menos de 2 a 3 mm de enca adherida por

RETENCIN VESTIBULAR
La retencin vestibular de un canino superior se debe ya sea a la migracin ectpica de la corona del canino por encima de la raz del incisivo lateral, o bien al desplazamiento de la lnea media dental superior, que deja espacio insuficiente para la erupcin del canino. Williams(3) sugiri que la extraccin del canino temporario superior a los 8 9 aos, favorecer la erupcin y autocorreccin de una retencin del canino superior vestibular o intraalveolar. Olive(4) sugiri que abrir un espacio para la corona del canino con mecnica ortodncica de rutina podra permitir la erupcin espontnea de un canino retenido. Sin embargo, en algunas situaciones, ni siquiera estas tcnicas resultan, y el ortodoncista debe derivar al paciente para que se le descubra quirrgicamente la corona del canino retenido.

* Profesor del Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad de Washington, Seattle. Pedidos de reimpresin a: Dr. Vincent G. Kokich, University of Washington, Department of Orthodontics, 1019 Corona Dr. Tacoma, Wash.: e-mail. vgkokich@u.washington.edu. Presentado en el Simposio de la Asociacin Americana de Ortodoncistas/Asociacin Americana de Cirujanos Dento-Maxilofaciales, .6 al 8 de febrero de 2004, Palm Springs, California. Presentado y aceptado, junio de 2004. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004:126:278-83.

42

Manejo quirrgico y ortodncico de los caninos...

encima de la corona del canino, despus de que ste haya erupcionado, podra utilizarse cualquiera de las 3 tcnicas. El cuarto y ltimo criterio para evaluar es la posicin mesiodistal de la corona del canino. Si la corona estuviera posicionada mesialmente y por encima de la raz del incisivo lateral (Fig. 2), podra resultar difcil mover el diente a travs del alvolo a menos que estuviera completamente expuesto con un colgajo posicionado apicalmente. En este ltimo caso, no seran recomendables ni la erupcin cerrada ni el descubrimiento escisional.

MECNICA ORTODNCIA Y
ESTABILIDAD A LARGO PLAZO

La mecnica para erupcionar un diente retenido por vestibular debe imitar el proceso eruptivo normal. Si se descubre la corona del canino con una tcnica de erupcin cerrada (Fig. 4), el ortodoncista debe elegir una mecnica que erupcione el diente en el centro del borde alveolar. Este mtodo producir una relacin vestibulo-gingival normal por encima del diente erupcionado. El ortodoncista debe evitar la mecnica que arrastra el diente

Figura 1. El paciente tena el canino derecho superior retenido. A, Se cre espacio con tratamiento ortodncico, pero el diente no erupcion. B, El diente estaba posicionado por vestibular, coronal a la unin mucogingival, y haba enca suficiente en el lugar. C, Para descubrirlo se utiliz un simple procedimiento escisional. D, Despus de la erupcin ortodncica, la relacin de los mrgenes gingivales y los dientes adyacentes era normal con una adecuada zona de enca.

hacia vestibular, lo cual podra producir una dehiscencia sea y la migracin acelerada del margen gingivovestibular, lo que trae como resultado la recesin gingival por vestibular. Un loop en forma de ballesta (Fig. 4) es un mtodo simple, conveniente y no obstructivo de aplicar un vector de fuerza vertical a un diente retenido labialmente con el objeto de hacerlo erupcionar en el centro del alvolo. Cuando la corona del canino se desplaza mesialmente y se ubica por encima de la raz del incisivo lateral permanente (Fig. 2), la tcnica de descubrimiento quirrgico apropiada es un colgajo posicionado apicalmente. La exposicin de la corona facilita la colocacin de una cadena de elastmeros. (Fig. 2) dirigida hacia el centro del borde alveolar edntulo para guiar gradualmente la corona del canino hacia el arco dentario. Vermette et al.7 compararon el resultado periodontal y esttico despus de las tcnicas de erupcin cerrada y de colgajo posicionado apicalmente y no encontraron diferencias significativas en el ndice gingival, el ndice de la placa, la profundidad de la bolsa y el nivel seo, pero s

identificaron diferencias estticas significativas. Con un colgajo posicionado apicalmente, el largo de la corona del diente retenido es mayor de lo normal, debido a la migracin apical del margen gingival. Los largos de la corona de los dientes descubiertos con erupcin cerrada fueron similares a los dientes no retenidos contralaterales de la misma boca. En segundo lugar, y quizs lo que es ms inquietante, las retenciones labiales altas descubiertas con un colgajo posicionado apicalmente tienden a la reintrusin despus del tratamiento ortodncico. Esto se debe a la cicatrizacin del colgajo posicionado apicalmente a la mucosa adyacente al diente retenido en el momento del descubrimiento. Cuando el diente erupciona en el arco dentario, la mucosa es arrastrada coronalmente. Despus del tratamiento ortodncico, esta unin de la mucosa tiende a arrastrar apicalmente la corona del diente. Esta desventaja no se observ en dientes descubiertos con erupcin cerrada. Becker et al8 encontraron resultados estticos favorables similares en su estudio de la tcnica de erupcin cerrada para descubrir los incisivos centrales superiores retenidos.

RAAO Vol. XLVI / Nm. 2 Mayo - Agosto de 2006

43

Figura 2. A, El paciente tena el canino izquierdo superior retenido.B, La tcnica radiogrfica de Clark indicaba que el diente estaba posicionado por vestibular. C, Los dientes estaban inicialmente alineados, y, debido a que la corona del canino estaba posicionada por vestibular, no se pudo utilizar ninguna de las 3 tcnicas de descubrimiento. Sin embargo, el pice de la cspide estaba posicionado sobre la unin mucogingival y estaba desplazado mesialmente. D, Se eligi la tcnica del colgajo posicionado apicalmente. E, Despus que los tejidos gingivales cicatrizaron, el diente se desplaz poco a poco distalmente. F, Colocado en su posicin correcta.

Figura 3. A, El paciente tena el canino derecho superior retenido. La corona estaba posicionada por vestibular entre el premolar lateral y el primer premolar y se encontraba parcialmente por debajo de la unin mucogingival. No se poda utilizar un descubrimiento escicional simple, porque haba enca insuficiente en la zona. B, La mucosa se pint con solucin iodada de Schiller. Se utiliz un colgajo posicionado apicalmente para exponer el diente y aumentar el ancho de la enca. C. Despus de la cicatrizacin, se coloc un bracket. D, El diente erupcion en la posicin con una zona de enca adecuada.

44

Manejo quirrgico y ortodncico de los caninos...

VERIFICACIN RADIOGRFICA DE
LA POSICIN DE LA CORONA

Al evaluar la posicin del canino retenido, el ortodoncista debe analizar las radiografas para determinar la posicin precisa de la corona. El ortodoncista debe utilizar la regla radiogrfica de Clark9 para identificar la posicin vestbulo-lingual exacta de la corona. Esta tcnica establece que cuando se evalan 2 radiografas periapicales adyacentes del diente retenido tomadas en ngulos horizontales levemente diferentes, el objeto posicionado hacia vestibular se desplazar en la direccin contraria a los rayos X. Si el canino retenido estuviera ubicado hacia palatino, la corona del diente se movera en la misma direccin que los rayos X.

RETENCIN PALATINA
La retencin ms comn encontrada por los ortodoncistas es la retencin hacia palatino de los caninos superiores.2 Sin embargo, Ericson y Kurol10 demostraron que la extraccin temprana de los caninos superiores temporarios dar

como resultado la erupcin normal de los caninos superiores permanentes ectpicos. En su extenso estudio encontraron que, si las radiografas periapicales mostraban que la corona del canino permanente estaba posicionada por encima de la raz del incisivo lateral superior, pero no pasaba la superficie mesial de la raz, muy probablemente se produca la autocorreccin del canino ectpico si se extraa el canino temporario. Sin embargo, si el canino permanente estuviera posicionado ms cerca de la superficie mesial de la raz del incisivo lateral, la autocorreccin no se produce con la extraccin del canino temporario. El canino retenido por palatino debe ser descubierto por un cirujano y posicionado en el arco dentario por el ortodoncista. Si no se descubren apropiadamente, los caninos retenidos por palatino pueden constituir uno de los casos ms frustrantes de resolver para el ortodoncista. Para la mayora de los ortodoncistas, descubrir un canino retenido por palatino ocurre despus de los primeros 6 9 meses de alineamiento ortodncico de la denticin superior. Se crea espa-

Figura 4. A, El paciente tena una retencin intra-alveolar del canino derecho superior. . Con ortodoncia se abri un espacio para el diente retenido. La corona se posicion sobre la unin mucogingival y en el alvolo, de modo que no era apropiado ni un descubrimiento escicional ni un colgajo posicionado apicalmente. C, Se utiliz la tcnica de erupcin cerrada. D, Se elev un colgajo por vestibular y se retir suficiente hueso alrededor de la corona para permitir la erupcin sin chocar contra el hueso. E, F, y G, Se utiliz un loop en forma de ballesta para erupcionar el diente en el centro del borde alveolar. Luego se coloc el canino en su posicin correcta en el arco. H, Despus del tratamiento ortodncico, el canino derecho tiene suficiente enca y se asemeja al canino no retenido contralateral.

RAAO Vol. XLVI / Nm. 2 Mayo - Agosto de 2006

45

cio para la corona del diente retenido, y se deriva al paciente a un cirujano para descubrir la corona. Generalmente, poco despus de la ciruga, el ortodoncista comienza a llevar la corona hacia el espacio edntulo. Sin embargo, la corona de un canino retenido palatalmente se encuentra con frecuencia en contacto ntimo con las superficies linguales de las races de los incisivos lateral y central ipsilaterales. Si el diente no fue descubierto adecuadamente, podra parecerle al ortodoncista que el diente no se est moviendo y que quiz podra estar anquilosado. La incidencia de caninos superiores anquilosados es baja.11. El problema en estos casos es la remocin insuficiente de hueso sobre la corona del canino retenido. Si esto ocurre, despus que el folculo dentario se contrae y es extrado, el diente no puede reabsorber eficazmente el hueso por encima de la corona. Cuando se ejerce una fuerza sobre el diente y el esmalte de la corona retenida entra en contacto con el hueso, no hay clulas sobre esa superficie que reab-

sorban el hueso. La reabsorcin se producir eventualmente a travs de la necrosis por presin, pero ocurrir lentamente. Woloshyn et al12 evaluaron a 32 pacientes con caninos retenido por palatino, los cuales fueron descubiertos de esta manera y luego llevados hacia el arco dentario a travs de la superficie lingual de las races de los incisivos laterales. Estos autores encontraron que los niveles del hueso sobre la superficie distal del incisivo lateral y sobre la superficie mesial del canino estaban posicionados ms apicalmente, si se los comparaba con los dientes de control no retenidos contralaterales. Adems, la reabsorcin radicular del incisivo lateral y del canino fue la tpica del canino que erupciona de este modo. Finalmente, despus del tratamiento ortodncico, se poda identificar qu canino haba estado retenido por palatino debido a que el aspecto del tejido alrededor del canino que haba estado retenido era mejor si se lo comparaba con el del diente no retenido

Fig. 5, A, El paciente tena el canino superior derecho retenido por palatino. Para permitir que el canino retenido erupcionara por s slo y reducir el tiempo de tratamiento con aparatologa ortodncica, se descubri el diente retenido antes del tratamiento ortodncico. B, Se elev un colgajo mucoperistico y se determin que la corona estaba an cubierta por el hueso. C, Se removi todo el hueso por palatino debajo de la unin amelo-cementaria, de modo que el diente poda erupcionar sin impedimento. D, Se realiz una incisin en el colgajo, y se lo reposicion y sutur sobre la corona del canino retenido. E y F, El canino erupcion sin las fuerzas ortodncicas. G, Cuando el pice de la cspide se encontraba en el nivel del plano oclusal, se coloc un bracket sobre la corona y se movi la raz por vestibular. H, Despus del tratamiento ortodncico, resulta difcil identificar las diferencias entre el canino derecho superior previamente retenido y el canino no retenido contralateral.

46

Manejo quirrgico y ortodncico de los caninos...

contralateral. Kokich y Mathews11 recomiendan una tcnica alternativa con un descubrimiento palatal ms temprano de los caninos retenidos. Ellos programan el descubrimiento de los caninos retenidos antes de comenzar el tratamiento ortodncico. En estos casos, estos dientes son descubiertos durante la ltima denticin mixta. En estas situaciones, se eleva un colgajo mucoperistico grueso en la zona del canino retenido (Fig. 5). Todo el hueso sobre la corona se retira hasta el nivel de la unin amelo-cementaria. Se reposiciona el colgajo y se practica una incisin a travs del colgajo gingival (Fig. 5). Ocasionalmente, si el diente se posiciona arriba en el paladar, se coloca una gasa iodoformada por encima de la superficie expuesta. Una vez que se retira el hueso y el tejido, estos caninos desplazados palatalmente erupcionan por s mismos (Fig. 5). Despus de 6 a 8 meses aproximadamente, los caninos habrn erupcionado hasta el nivel del plano oclusal. A esta altura, se puede colocar un bracket sobre el diente, y la raz puede moverse a travs del hueso a medida que la corona se traslada gradualmente al arco dentario. Un reciente estudio de Schmidt13 ha demostrado que con REFERENCIAS
1. Bass T. Observation on the misplaced upper canine tooth. Dent Pract Dent Rec 1967 ; 18: 25-33. 2. Johnston WD. Treatment of palatally impacted canine teeth. Am J Orthod 1969 ; 56: 589-96. 3. Williams B. Diagnosis and prevention of maxillary cuspid impaction. Angle Orthod 1981 ; 51: 30-40. 4. Olive RJ. Orthodontic treatment of palatally impacted maxillary canines. Aust Orthod J 2002 ; 18: 64-70. 5. Vanarsdall R, Corn H. Soft tissue management of labially positioned unerupted teeth. Am J Orthod 1977 ; 72: 53-64. 6. Kokich V, Mathews D. Surgical-orthodontic management of impacted teeth. Dent Clin North Am 1993 ; 37: 181-204. 7. Vermette M, Kokich V, Dennedy D. Uncovering labially impacted teeth: closed eruption and apically positioned flap techniques. Angle Orthod 1995 ; 65: 23-32. 8. Becker A, Brin I, Ben-Bassat Y, Zilberman Y, Chaushu S. Closed-eruption surgical technique for impacted maxillary

esta tcnica no slo se mejoran los niveles de hueso y de insercin periodontal del canino y el incisivo lateral, sino que tambin se produce poco o nada de reabsorcin de los incisivos laterales. Adems, despus del tratamiento ortodncico, es difcil determinar qu canino estuvo previamente retenido, dado que el tejido gingival sobre el diente retenido se asemeja al del canino no retenido contralateral. Parece conveniente descubrir tempranamente, durante la denticin mixta, los caninos retenidos por palatino, de modo que puedan erupcionar en forma autnoma, sin intervencin ortodncica, hasta que la corona llegue al nivel del plano oclusal. En ese momento, se los puede mover ms eficazmente hacia el arco dentario. Al tratar de este modo los caninos retenidos por palatino, se reduce el tiempo total de tratamiento para el paciente y los resultados periodontales y estticos son superiores si se los compara con los mtodos anteriores para exponer los caninos retenidos.

incisors: a postorthodontic periodontal evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 ; 122: 9-14. 9. Richards A. The buccal object rule. Dent Radiogr Photog 1980 : 55; 37; 56 10. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988 ; 10: 283-95. 11. Kokich VG, Mathews DA. Impacted teeth: surgical and orthodontic considerations. In: JA McNamara Jr, editor. Orthodontics and dentofacial orthopedics. Ann Arbor (Mich): Needham Press; 2001. 12. Woloshyn H, Artun J, Kennedy DB, Joondeph DR. Pulpal and periodontal reactions to orthodontic alignment of palatally impacted canines. Angle Orthod 1994 ; 64: 257-64. 13. Schmidt A. Peridontal reaction to early incovering, autonomous eruption, and orthodontic alignment of palatally impacted maxillary canines [thesis]. Seattle: University of Washington; 2004.