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Manejo Inicial del Paciente Quemado

Dr. Sergio Alvizu C. Urgencia U.C. Agosto 2004

Introduccin
Definicin Epidemiologa Mecanismos Fisio-Patologa Clasificacin Primeros Auxilios Manejo Inicial SU

Definicin
Quemaduras son lesiones, primariamente de la piel, las cuales se producen por la aplicacin de energa a un tejido, a una velocidad mayor de la cual esta puede ser disipada.

Epidemiologa
Una quemadura es un evento devastador para un paciente. Se estima que en ocurren 1.000.000 de consultas en SU por quemaduras en EEUU, de las cuales 51.000 son hospitalizadas cada ao. Anualmente mueren 3900 personas en EEUU En Chile no existen claras estadsticas en relacin a las quemaduras. Incidencia segn grupo etario.

Mecanismos
Llamas
Por contacto directo con las llamas. Adems afecta la ropa.

Contacto

Por contacto directo con objeto. Confinada al punto de contacto. Ej.: cigarrillos, herramientas...

Escaldaduras

Por contacto con lquidos calientes. De la viscosidad del liquido depende el tiempo de contacto. Accidentales: En forma de mancha (salpicadura) Intencionales: comprometen extremidad completa, limite claro.

Mecanismos
Vapor
Gran dao por su alta capacidad calrico. Accidentes industriales, radiadores autos. Potencial dao va area distal. En general inhalacin no daa va area distal. Pero alto riesgo de dalo en va area proximal. Produce dao el paso de la corriente por los tejidos. Punto de entrada y salida. Dao depende del voltaje (alterna 50 Hz.). Solar, quimioterapia, cidos

Gas

Elctricas

Radiacin y Qumicos

Fisio-Patologa
Respuesta Local Zona de coagulacin: Perdida irreversible de tejido, por coagulacin de las protenas constitutivas. Zona de estasis: Disminucin en la perfusin tisular. Tejido potencialmente salvable. Hipotensin, infeccin, edema pueden daar esta zona. Zona de Hiperemia: Regin mas externa, en la cual la perfusin esta aumentada.

Fisio-Patologa
Respuesta Sistmica
Liberacin de citoquinas y mediadores inflamatorios. Cardiovascular: Disminucin contractibilidad miocrdica (TNF ), aumento permeabilidad capilar. Respiratorio: Broncocontriccin, SDRA. Metablicos: Aumento gasto metablico basal. Inmunolgicos: Reduccin respuesta inmune celular y humoral.

Clasificacin
Las quemaduras se clasifican segn su profundidad y la superficie corporal comprometida.

Esto determina el manejo y pronostico.

Clasificacin
Segn Profundidad
Superficiales: Solo afecta la Epidermis

Superficial de espesor Parcial: Se extiende hasta las capas superficiales de la Dermis.

Clasificacin
Profundas de espesor Parcial: Se extiende a las capaz profundas de la dermis, sin comprometer tejido subcutneo.

Espesor Total: Compromete epidermis, dermis y tejido subcutneo.

Clasificacin
Segn Profundidad
Superficiales Epidermis Dermis superficial (papilar) Dermis Profunda (reticular)
Secas, eritematosas, sin vesculas Dolorosas Hmedas, Eritematosas, Vesculas, Evanescentes, Llene capilar presente Dolor intacto Hmedas, rosadas o plidas, Vesculas son raras Evanescentes, Llene capilar ausente o lento Dolor alterado, refieren molestia. Insensibles al tacto o dolor No evanescentes, sin llene capilar

Superficiales de espesor parcial

Profundas de espesor parcial

Espesor total

Sub-cutneo

Superficial

Superficial espesor parcial

Profunda espesor parcial

Espesor total

Clasificacin
Segn Superficie Corporal
Superficie Palmar: La superficie palmar (incluido dedos) corresponde 0.8% TBS. Regla de 9 de Wallace: til en quemaduras extensas en adultos.

Clasificacin
Segn Superficie Corporal
Grafico de Lund y Browder: Si se usa en forma correcta es el mtodo mas preciso.

Al calcular el rea corporal comprometida se debe omitir las zonas de eritema, lo cual es complejo en etapas iniciales.

Primeros Auxilios
Detener Quemadura
Remover la fuente de energa. Quitar ropa, si esta adherida no remover.

Enfriar Quemadura

Enfriamiento activo remueve calor y evita la progresin (20 minutos). Remueve agentes txicos, disminuye dolor, estabiliza mastositos. Evitar agua muy fra ya que la vasoconstriccin puede aumentar isquemia Riesgo de hipotermia si se enfran grandes reas.

Primeros Auxilios
Analgesia
Enfriar y cubrir la quemadura reduce significativamente el dolor. Opiodies

Cubrir
Film polivinyl chloride muy til. No adherente, limpio, impermeable, transparente. Usar tela algodn limpia No usar cremas tpicas Trasladar Hospital.

Quemaduras Menores SU
Quemaduras Menores de Posible Manejo Ambulatorio
Quemaduras de Espesor Parcial que cubren <10% TBSA en adultos. Quemaduras de Espesor Parcial que cubren <5% TBSA en nios. Quemaduras de espesor total de <1% TBSA. Sin co-morbilidades.

Quemaduras Menores SU
Limpiar Herida
Limpiar con agua y jabn (clorhexidina diluida) Vesculas de mayor tamao o alto riesgo de ruptura deben ser removidas con tcnica asptica. Las de menor tamao se deben mantener. Usar analgesia. Cubrir la herida con gasa o usar moltopren (poliuretano) o DuoDERM. Esta se cubre con un aposito absorbente y un vendaje elstico (en lo posible circular) fijado con cinta adherente.

Cubrir

Quemaduras Menores SU
Seguimiento
Vendaje debe ser cambiado a las 48, momento en el cual se puede apreciar la real magnitud quemadura. Agentes tpicos como bacitracina, sulfadiacina de plata (Flamazine) pueden ser utilizados. Cambiar despus cada 3-5 das.

Casos especiales
Heridas faciales deben ser evaluadas por especialistas, Control frecuente, dormir con cabeza en alto (evitar edema). Es frecuente el prurito durante la cicatrizacin, usar anti-histaminicos.

Quemaduras Mayores SU
Realizar ABCDEF
Airway:
Evaluar riesgo de compromiso de la va area, El edema puede aparecer en las siguientes horas. Indicada broncoscopa precoz.

Breathing:
O2 100% Alteracin mecnica respiratoria. Inhalacin de humo. Carboxihemoglobina.

Quemaduras Mayores SU
Sospechar Inhalacin Historia de lesiones por llamas o en espacios cerrados Quemadura pelos de la nariz Expectoracin carbonosa o partculas de carbn en la oro faringe. Indicaciones Intubacin Quemaduras de espesor total en cara Quemaduras circunferenciales cuello Estridor, ronquera o disnea progresiva Alteracin estado mental o depresin respiratoria Edema o inflamacin supragltica en broncoscopa Distress respiratorio

Quemaduras Mayores SU
Realizar ABCDEF
Circulacin:
Accesos venosos (al menos 2) Revisar Circulacin perifrica. Quemaduras circulares pueden interferir con circulacin.

D-Neurologa:
Glasgow Posible confusin por hipoxia e hipovolmia.

Quemaduras Mayores SU
Realizar ABCDEF
Exposure:
Revisar espalda. Evitar enfriamiento (puede aumentar progresin del dao), en especial en nios.

Fluid:
Rgimen de fluidos se determina segn la superficie corporal comprometida. Segn Formula Parkland. Monitorizar resultados segn diuresis.

Quemaduras Mayores SU

Usar Cristaloides. Ringer Lactato (Na 130 mEq/L). Solucin salina hipertnica (Na 180 mEq/L). Coloides no son necesarios en las primeras 24h.

Quemaduras Mayores SU
Realizar ABCDEF
Analgesia:
Uso de opioides (morfina). No retrasar uso. Usar en todas las edades.

Hospitalizar o derivar a centro especializado en el manejo de pacientes quemados.

Maltrato ??
Patrn claro de cigarrillos, encendedores o hierros. Quemaduras en palmas, genitales, nalgas o perin. Sin patrn de salpicadura en escaldaduras. Signo de la Dona, rea de piel sana rodeada de tejido quemado. Correlacionar historia con etapa del desarrollo psicomotor. Historia evasiva o cambiante. Consulta tarda.