SEPSIS NEONATAL

DR. ROGER COSTTA OLIVERA Pediatra-Neonatlogo HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO 2012

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Streptococo grupo B Candida Albicans HUESPED Inmunoglobulinas Sistema de complemento Neutrfilos Sistema monocito-macrfago Natural Killer Citokinas AMBIENTE Parto prematuro RPM Fiebre materna ITU materna Hijos de madres adolescentes Dispositivos de monitorizacin y forceps Manipulaciones: Tactos vaginales a repeticin Coriamnionitis

Escherichia Coli

Enterobacter Cloacae

Listeria Monocitogenes S. Epidermidis

klebsiella Pneumoniae

Pseudomona aeruginosa

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1. Siembra retrgada de la cavidad peritoneal trompas de Falopio 2. Diseminacin hematgena a travs de la placenta 3. Introduccin accidental 4. Ascenso de la vagina y cuello uterino

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a.Generales: Fiebre, Hipotermia , no se ve bien, pobre alimentacin , edema b.Sistema Gastrointestinal: Distensin abdominal Vmitos diarrea, hepatomegalia. c.Sistema respiratorio: Apnea, disnea, taquipnea, retracciones, aleteo nasal, quejido y cianosis. d. Sistema renal: Oliguria. e.Sistema Cardiovascular: Palidez, piel marmrea, piel fra. Taquicardia, hipotensin, bradicardia. . f.Sistema Nervioso Central: Irritabilidad, letargia ,tremores, convulsiones, hiporreflexia, hipotona, reflejo de moro anormal, respiraciones irregulares, fontanela llena, llanto agudo. g.Sistema hematolgico: Ictericia, Esplenomegalia, palidez, petequias, prpura, hemorragias.

DIAGNOSTICO: MANIFESTACIONES CLINICAS

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DIAGNOSTICO Hemograma : Leucocitos > 34,000/mm3. (Primera semana) y > 19,500 ( A partir de la segunda semana) Leucopenia < 5000/mm3 [VPN ( > 5000 ) : 91 96%)] Relacin inmaduros/neutrfilos > 0.2 en los primeros 10 das y > de 0.16 en las siguientes 2 sem. [ VPN ( < 0.3) : 99% - 100% ] Total de inmaduros > 1500 Neutrfilos totales:< 1000 / mm3. [ VPN (>1750) 96% 99% ] Granulaciones txicas. Sensibilidad : 81% Especificidad : 93% y VPP 59% Trombocitopenia < 80,000 / mm3.

Proteina C reactiva > de 1 mg/dl o > 10 mg/L. [ VPN < 1 mg/dl : 92 % 99% ]

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Grupos de edad peditrica para definiciones de Sepsis Severa
NEWBORN NEONATE

INFANT
TODDLER AND PRESCHOOL SCHOOL AGE CHILD ADOLESCENT AND YOUNG ADULT

0 das a 1 semana 1 semana a 1 mes 1 mes a 1 ao 2 a 5 aos 6 a 12 aos 13 a < 18 aos

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Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) La presencia de al menos 2 de los 4 criterios , uno de los cuales debe ser temperatura anormal o conteo leucocitario:
Temperatura central > 38.5 C o < 36 C (Debe ser medida en recto , vejiga , boca o cateter central ) Taquicardia Definida con una frecuencia cardiaca > 2 DS por encima del valor normal para la edad en ausencia de estmulos externos, drogas crnicas o estmulos dolorosos O de lo contrario elevacin persistente inexplicada sobre un perodo de tiempo de 0.5 a 4 hrs O para nios < 1 ao de edad: Bradicardia definida como una frecuencia cardiaca < del 10 percentil para la edad en ausencia de estimulacin vagal , drogas betabloqueadoras,o enfermedad cardiaca congnita O de lo contrario depresin inexplicablemente persistente por un perodo de tiempo de 0.5 hr. Frecuencia respiratoria promedio > 2 DS para su edad o ventilacin mecnica para un proceso agudo no relacionado a una enfermedad neuromuscular subyacente o la recepcin de anestesia general.

Recuento de leucocitos elevado o disminuido para la edad ( No secundario a leucopenia inducida por quimioterapia) o > 10% de neutrfilos inmaduros

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Infeccin Una infeccin sospechada o probada (por cultivo positivo o coloracin de tejido o test de reaccin en cadena polimerasa) causada por cualquier patgeno O un sindrome clnico asociado con una alta probabilidad de infeccin. Evidencia de infeccin incluye hallazgos positivos en el exmen clnico , imgenes o exmenes de laboratorio ( Ejemplo glbulos blancos en un fludo corporal estril , Rx de trax compatible con neumona , rash purprico o petequial , o prpura fulminante)

Sepsis SRIS en la presencia de un grmen o como un resultado de sepsis sospechada o probada Sepsis Severa Sepsis mas uno de los siguientes criterios : Disfuncin de rgano cardiovascular O Sindrome de distress respiratorio agudo O 2 o mas disfunciones de otros rganos Shock Sptico Sepsis y disfuncin de rgano cardiovascular Disfuncin Multiorgnica o Falla orgnica mltiple

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Disfuncin Cardiovascular A pesar de la administracin de fluido intravenoso isotnico > 40 ml/Kg en 1 hora Disminucin de la PA ( Hipotensin) < del 5 percentil para su edad o PA sistlica < 2 DS debajo del rango normal para la edad O Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA en el rango normal ( Dopamina > 5 ug/Kg/min o dobutamina o epinefrina o norepinefrina a cualquier dosis) O Dos de los siguientes criterios Acidosis metablica inexplicable: Dficit de base > 5 mEq/L Lactato arterial incrementado mas de 2 veces el lmite superior del normal Oliguria: Flujo urinario < 0.5 ml/Kg/h Llenado capilar prolongado > 2 seg en RN y > 5 seg en nios Diferencia de temperatura central a perifrica > 3 C
Respiratorio PaO2 / FiO2 < 300 en ausencia de enfermedad cardiaca ciantica o enfermedad pulmonar preexistente O PaCO2 > 65 Torr o 20 mmHg por encima del valor basal de la PaCO2 O Necesidad probada de FiO2 > 50% para mantener saturacin 92 % O Necesidad para ventilador mecnico no electivo, invasivo o no invasivo

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Neurolgico Score de la escala de coma de Glasgow > 11 Hematolgico Recuento de plaquetas < 80,000/ mm o una disminucin del recuento de plaquetas al 50% del valor mas alto en los ltimos 3 das ( Para pacientes crnicos hematolgicos/oncolgicos) Renal Creatinina srica > 2 mg por encima del lmite superior normal para su edad o 2 veces mas el valor de creatinina basal Heptico Bilirrubina total > 4 mg/dl ( No aplicable para recin nacido ) O Transaminasa Alanina 2 veces ms por encima del valor normal

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TRATAMIENTO MANEJO DEL AGENTE
ANTIBIOTICOS

MANEJO DEL HUESPED

OXIGENOTERAPIA MANEJO HEMODINAMICO ANTIINFLAMATORIOS MANEJO DE LA CID MANTENIMIENTO DE NORMOGLICEMIA TRANSFUSION DE GRANULOCITOS FACTORES ESTIMULANTES INMUNOGLOBULINAS

MANEJO DEL AMBIENTE

INCUBADORA

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ANTIBIOTICOS AMPICILINA: 25 a 50 mg/Kg. por dosis IV lento o IM. Las dosis de 100 mg/Kg/dosis son utilizadas para meningitis y sepsis por Estreptococo grupo B.
Edad postmenstrual (Semanas) < o = 29 semanas Edad postnatal (das) 0 a 28 > 28
0 a 14 > 14 0a7 >7 Todos

Intervalo (Horas) 12 8
12 8 12 8 6

30 a 36 semanas

37 a 44 semanas

> o = 45 semanas

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AMIKAZINA: Infusin IV por bomba de infusin en 30 minutos.Inyeccin IM est asociada con absorcin variable, especialmente en los mas pequeos
Edad postmenstrual Semanas 29 * Postnatal Das 0a7 8 a 28 29 0a7 8 Todos Disfuncin renal Dosis Mg/Kg/da 18 15 15 18 15 15 PDA Intervalo Horas 48 36 24 36 24 24 Tto con Indometacina

30 -34 35

* o Asfixia significativa

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CLINDAMICINA: 5 a 7.5 mg/Kg por dosis IV en 30 minutos. Incremente el intervalod e dosisi en RN con disfuncin heptica
Edad postmenstrual (Semanas)
< o = 29 semanas

Edad postnatal (das)

0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 0a7 >7

Intervalo (Horas)
12 8 12 8 12 8

30 a 36 semanas

37 a 44 semanas

> o = 45 semanas

Todos

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VANCOMICINA : En infusin IV en 60 min. Droga de eleccin en
infecciones serias causadas por Stafilococo Meticilinoresistente (S. Aureus y epidermidis) y Neumococo resistente a la Penicilina. Meningitis: 15 mg/kg/dosis. Bacteremia: 10 mg/kg/dosis.

Edad Postmenstrual (semanas) < o = 29 30 a 36 37 a 44

Edad Postnatal (das) 0 a 14 >14 0 a 14 >14 0a7 >7 todos

Intervalo (horas) 18 12 12 8 12 8 6

> o= 45

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CEFOTAXIMA: 50 mg/Kg/dosis en infusin IV en 30 min en bomba de
infusin o VIM. Infecciones gonoccicas: 25 mg/Kg por dosis IV en 30 min o IM.
Edad postmenstrual (semanas) Edad postnatal (das)
0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 0a7 >7

Intervalo Horas)
12 8 12 8 12 8

29 semanas
30 a 36 semanas

37 a 44 semanas

45 semanas

Todos

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CEFTAZIDIMA: 30 mg/Kg/dosis en infusin en 30 min o VIM . Se
utiliza para tto de Gram negativos especialmente Pseudomonas aeruginosa Edad postmenstrual (Semanas) 29 semanas 30 a 36 semanas Edad postnatal (das) 0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 Intervalo (Horas) 12 8 12 8

37 a 44 semanas
45 semanas

0a7 >7
Todos

12 8
8

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CEFEPIME:
RN pretrmino y a trmino

28 das de edad : 30 mg/Kg/dosis c/12 hrs 28 das de edad: 50 mg/Kg/dosis c/12 hrs
Para meningitis e infecciones severas debido a Pseudomona o Enterobacter : 50 mg/Kg/dosis c/12 hrs.

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IMIPENEM/CILASTATINA:
Rstringido a infecciones que no estn en el SNC causado por bacterias primariamente Enterobacteriaceas y anaerobios resistentes a otros antibiticos

20 a 25 mg/Kg/dosis c/12 hrs IV en infusin en 30 minutos.

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MEROPENEM:
Limitado al tto de Meningitis Neumoccica y otras infecciones serias causadios por Gram negativos resistentesa otros antibiticos como Klebsiella Pneumoniae productora de betalactamasa
Sepsis 20 mg/Kg/dosis en infusin IV en 30 minutos. < 32 semanas de edad gestacional: 14 das de edad postmenstrual c/12 hrs 14 das de edad postmenstrual c/8 hrs 32 semanas de edad gestacional: 7 das de edad postmenstrual c/12 hrs 7 das de edad postmenstrual c/8 hrs

Meningitis e infecciones causadas por Pseudomonas en todas las edades 40 mg/Kg/dosis c/ 8 hrs en infusin en 30 min.

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MANEJO HEMODINAMICO
1. 2. 3. 4. EXPANSORES DE VOLUMEN INOTROPICOS CORTICOIDES OTROS AGENTES

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LLENADO CAPILAR

Advances in Neonatal Care, Vol 5, No 3 (June), 2005

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METODOS PARA LA MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL EN EL RN INVASIVOS

NO INVASIVOS
a. Ultrasonido doppler b. Auscultatorio c. Oscilomtrico d. Palpatorio

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Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F168F170

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Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2006) 11, 174e181

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Mean blood pressure of all extremely low birth weight (ELBW) infants in the first 72 hours of life (from Fanaroff et al.8).176 J.M. Fanaroff, A.A. Fanaroff

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2006) 11, 174e181

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SEPSIS NEONATAL
EXPANSORES DE VOLUMEN

Seminars in Neonatology (2003) 8, 315323

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EXPANSORES DE VOLUMEN

Seminars in Neonatology (2003) 8, 315323

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INOTROPICOS

Early Human Development (2006) 82, 803810

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Journal of Perinatology (2006) 26, S8S13

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Journal of Perinatology (2006) 26, S8S13

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Journal of Perinatology (2006) 26, S8S13

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Soporte Cardiovascular en el neonato enfermo

Current Paediatrics (2006) 16, 176181

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Vasopressin in the treatment of vasodilatory shock in children

Pediatrics International (2005) 47 , 132136

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TRATAMIENTO HEMODINAMICO

Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 6

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TRATAMIENTO HEMODINAMICO

Terapia escalonada Paso 1: Expansor de volumen limitado a 1020 ml de SS normal /Kg Paso 2: Inicie dopamina a dosis de 515 mcg/kg/min Paso 3: Adicione Dobutamina a dosis de 520 mcg/kg/min Paso 4: Agregue esteroides como hidrocortisona 2.5 mg/kg IV 6 h por 48 horas, luego 1.25 mg/kg 6 h por 48 h y finalmente 0.625 mg/kg 6 h por 48 h Paso 5: Adicione epinefrina a dosis de 0.052.5 mg/kg/min o norepinefrina a dosis de 0.11 mg/kg/min Idealmente evaluacin ecocardiogrfica de la funcin miocrdica debera ser hecha del paso 3 y cuando la escala de la terapia sea contemplada

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TRATAMIENTO HEMODINAMICO

Seminars in Neonatology (2003) 8, 413423

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TRATAMIENTO HEMODINAMICO

J Pediatr 2009; 154, 3517

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ANTIINFLAMATORIOS

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CID

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INSULINA Y MANTENIMIENTO DE LA NORMOGLICEMIA

The Journal of Clinical Investigation Vol 114 N 9 November 2004

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IL-8 for survivors and non-survivors over time. Critical Care 2005, 9:R323-R330