El abordaje clnico de los sndromes demenciales.

Clasificacin de las demencias

C A P I T U L O

El abordaje clnico de los sndromes demenciales

Clasificacin de las demencias - criterios clnicos Rasgos diferenciales con el envejecimiento fisiolgico
Arturo L. Famulari

Introduccin a la problemtica clnica de los sndromes demenciales

Como un efecto secundario del progreso y del desarrollo, una explosin de patologas han comenzado a constituirse en un nuevo desafo para la Medicina actual, especialmente en aquellas reas de la civilizacin que mayor acceso han tenido al bienestar. Los sndromes demenciales constituyen un buen ejemplo de ellas; sus niveles crecientes de prevalencia, sobretodo en la franja etaria a partir de los 65 aos, han comenzado a preocupar cada vez ms a los organismos estatales encargados de formular los presupuestos sanitarios en los pases con alto grado de desarrollo; el enorme impulso que en los ltimos aos han venido tomando las investigaciones clnicas y bsicas en torno de estos cuadros, no es ajeno a esta circunstancia. El objetivo que se persigue con ellas es doble: por un lado, la incursin en la intimidad de los mecanismos fisiopatolgicos que subyacen a la mayora de todas estas patologas para una mejor comprensin de las mismas; por el otro, la bsqueda de marcadores de naturaleza biolgica de posible aplicacin clnica para una confirmacin diagnstica que hasta el momento slo es posible en estudios post-mortem. An cuando ninguno de ambos se encuentre definitivamente logrado, es evidente que la incesante irrupcin de nuevos conocimientos, marca un antes y un despus en la historia

Mdico Neurlogo. Docente Adjunto de Neurologa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Subjefe del Servicio de Neurologa (a/c) de la Seccin Demencias del Hospital Sirio Libans, Buenos Aires. Recibido: 12/08/98 Aceptado: 03/09/98

de los sndromes demenciales: un antes, donde todo individuo mayor de 65-70 aos, que presentaba un deterioro de sus funciones intelectuales poda tener, -alternativamente y segn las modas- o una Demencia Senil, o una Demencia Arteroesclertica. Y un despus, donde frente al mismo cuadro de deterioro cognitivo, es posible un abordaje diagnstico racional que difcilmente impida desembocar en una adecuada tipificacin diagnstica, dentro de una gama de posibilidades mucho ms amplia que las dos patologas arriba mencionadas. Desde un punto de vista mdico, el hecho que se trate de una patologa con alto nivel de frecuencia, no significa que su abordaje clnico resulte fcil. Entre otras cosas, porque en esta franja etaria donde una serie de patologas diversas confluyen tambin con altos niveles de prevalencia, la etiologa multifactorial aparece como una amenaza permanente. En este sentido, el mejor paradigma lo constituye el deterioro cognitivo asociado con fenomenologa vascular, situacin con alta frecuencia de presentacin en la prctica mdica. Efectivamente, no existe todava un adecuado plano de clivaje entre el accidente cerebrovascular que produce demencia y la demencia que presenta un accidente cerebrovascular como intercurrencia. La presencia de una lesin vascular en la neuroimagen no siempre es suficiente para establecer una relacin de causalidad con la clnica; la ausencia de ella tampoco es suficiente para descartarla, hecho que obliga implcitamente a hipotetizar sobre rutas fisiopatolgicas capaces de injuriar la integridad funcional del cerebro, an antes que se produzca una lesin demostrable por las tcnicas de diagnstico actuales. Por otra parte, el infarto cerebral no es el nico modo que el proceso vascular tiene para agredir a la funcionalidad enceflica; es posible que existan una cantidad de otros procesos que, al momento de abordar

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clnicamente al paciente, no han tenido todava una expresin en las neuroimgenes. Tampoco es seguro que cada una de las rutas fisiopatolgicas para producir una lesin vascular en el cerebro, tengan un mecanismo de accin comn para desencadenar un sndrome demencial. La relacin entre tamao, nmero, volumen, localizacin de los insultos cerebrales y la produccin de demencias no es tan clara como pareci en un principio. La condicin altamente heterognea que todos estos cuadros presentan, tanto desde el punto de vista clnico como anatomopatolgico, es otra de las razones que hacen dificultosa la tarea diagnstica; un intento de explicar esta realidad a partir del resultado de las investigaciones bsicas en torno de ellos, permite hipotetizar que, ubicada la lesin causal en un punto determinado de la ultraestructura, las posibilidades de expresin morfolgicas y clnicas, podran ser mltiples. Otros autores, que visualizan al paciente aoso como un modelo para estudiar involucin, de la misma manera que visualizan al recin nacido como un modelo para estudiar evolucin, interpretan que la menor predictibilidad en los cambios que se observan en el primer caso, podran deberse a un estado de anarqua adquirida en la induccin gentica, y por lo tanto enzimtica, con expresin en una cantidad de funciones biolgicas fundamentales.1-3-5-6-9-11-14-21-29-38

Algunos conceptos generales respecto del envejecimiento cerebral

El concepto de envejecimiento cerebral se vincula con un momento evolutivo de la existencia en cuyo contexto, las patologas condicionantes de disfuncin cognitiva adquieren su mxima prevalencia. Si bien este proceso implica una modificacin generalmente en menos de la actividad intelectual y cognitiva de un sujeto, lejos se est de la posibilidad de definirlo en trminos cuanti-cualitativos absolutos. El resultado de los estudios ms serios realizados al respecto, difieren segn se comparen evaluaciones transversales o longitudinales de sujetos agrupados por grupo etario. Cuando se comparan los rendimientos de diferentes componentes del proceso cognitivo, entre una poblacin de sujetos jvenes, una poblacin de sujetos envejecidos y una poblacin de pacientes en el mismo grupo etario, pero cursando los estados iniciales de un sndrome degenerativo primario tipo Alzheimer, es posible concluir que, con excepcin del mayor compromiso que funciones como el lenguaje y la memoria remota muestran en los pacientes, las diferencias entre normalidad y patologa pareceran tener una connotacin ms cuantitativa que cualitativa. La afectacin de una adecuada fun-

cionalidad interactiva con el medio familiar, social y laboral constituyen un parmetro clnico de utilidad a la hora de objetivar la lnea de frontera. En cualquier caso, la despoblacin neuronal propia del proceso de envejecimiento pareciera ser apenas una de las causas de dicho empeoramiento; la disminucin de los inputs a travs de los diferentes canales sensoriales, los niveles variables de salud general, y los niveles remanentes de motivacin a travs del tiempo, as como los niveles previos de nutricin y educacin, parecieran ser factores que apuntan a una visin ms multifactorial de la causa. La calidad de las pruebas que ms resultan afectadas por la edad, (Span de Dgitos, Diseo de Bloques, Similitudes, etc.), comparadas con las que resultan menos afectadas, (Informacin General, Nominacin de Objetos, Explicacin de Figuras, etc.), estaran demostrando que las capacidades fluidas, es decir aquellas vinculadas con la adquisicin de nuevo material, resultan ms afectadas que las capacidades cristalizadas, o aquellas ms vinculadas con la informacin adquirida y consolidada. Los resultados de la exploracin de la funcin especficamente mnsica tambin pareciera apuntar en esta direccin; efectivamente las perturbaciones se verifican ms en las pruebas de recuerdo libre que en las de reconocimiento, como si el problema afectara ms la codificacin y la bsqueda de la informacin, que el almacenamiento de la misma. La velocidad de reaccin es otra de las funciones altamente sensibles al efecto del paso del tiempo sobre la actividad cerebral. Tambin pareciera un hecho demostrado que la aparicin de todos estos defectos se retarda en el tiempo, a medida que las generaciones se van sucediendo. El cmulo de informacin de ltima generacin en este sentido, no resulta todava suficiente como para crear marcos referenciales ms estables y rgidos en relacin con el envejecimiento en general, o del envejecimiento cerebral en particular. Sin embargo, a la hora de definir un sujeto normal, con fines asistenciales o de investigacin, debera ser importante que el mismo cumpliera al menos con los siguientes criterios: 1) Ausencia de quejas subjetivas 2) Ausencia de fallas objetivas a la evaluacin sistematizada 3) Ausencia de enfermedades del SNC o generales, que directa o indirectamente pudiesen ser causa de empeoramiento cognitivo 4) Ausencia de ingesta de frmacos, psicoactivos o no, que potencialmente pudiesen ser causa de variabilidad de la actividad mental

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5) Ausencia de antecedentes de enfermedades potencialmente modificadoras de la actividad mental, intelectual y cognitiva. (Traumatismo Encefalocraneano, etc.).19-21-30-37-39-43

Olvido benigno o maligno de la senescencia. Trastornos mnsicos relacionados con la edad

Determinar cundo una perturbacin mnsica expresa el momento evolutivo de un proceso de envejecimiento o el inicio de un sndrome demencial es, tal vez, uno de los desafos ms acuciantes que debe afrontar el mdico dedicado al abordaje clnico de estas patologas. Trminos como Olvido Benigno (o Maligno) de la Senescencia, primero, (Kral, 1958), y Trastornos Mnsicos Relacionados con la Edad, despus, (Crooke, 1986), lejos de significar entidades nosolgicas nicas y definidas, son construcciones tericas basadas en conceptos clnicos y estadsticos que intentan resolver lo mejor posible esta cuestin, pero que no han cesado sin embargo de generar controversias. Conceptualmente, ambos trminos aluden a un porcentaje de la poblacin estimado entre un 30 a un 45% de acuerdo con diferentes autores, que sin cumplir criterios clnicos de sndrome demencial, presentan una funcionalidad mnsica a un desvo standard por debajo del rendimiento de una poblacin constituida por sujetos jvenes. Aproximadamente un 5% de la misma funcionara en los extremos ms alejados de dicha distribucin Gaussiana y constituira el grupo de mayor riesgo de presentar un curso evolutivo maligno. Ultimamante se preconiz la conveniencia de controlar la evolucin de estos pacientes por un lapso no inferior a seis meses antes de rotularlos con este diagnstico, pero no sin razn se critica la cualidad arbitraria de dicho lapso. Hemos tenido oportunidad de examinar pacientes con estas caractersticas, que terminaron evolucionando a sndromes demenciales degenerativos primarios tipo Alzheimer hasta 3 y 4 aos despus. El hecho que la personalidad pre-mrbida del paciente se comporte frecuentemente como una variable de la respuesta clnica, contribuye a complicar an ms la tarea de discernimiento diagnstico: en efecto, mientras que algunos pacientes que presentan este tipo de disfunciones cognitivas unimodales y benignas, se apartan voluntariamente y en forma precoz de sus compromisos familiares, sociales y laborales, asumiendo una actitud de retraccin que, amplificada por los efectos de una depresin reactiva, es capaz de inducir al mdico sin experiencia a pensar que el paciente cumple con los postulados del sndrome demencial; otros,

por el contrario, en estados iniciales de procesos dementizantes, y en ausencia de una percepcin clara de los cambios regresivos de sus capacidades, o de datos claros al examen de perturbaciones cognitivas al modo tradicional, insisten en mantenerse al frente de sus actividades, o se niegan a modificar sus formas habituales de vida, lo cual los lleva en ocasiones a incurrir en conductas atentatorias para la seguridad personal o patrimonial. A los fines prcticos, resulta de utilidad tener presente una serie de criterios de inclusin y exclusin para este diagnstico, los mismos que se utilizan a la hora de seleccionar pacientes con fines de investigacin clnica o farmacolgica, y que son los que se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Trastornos de la memoria relacionados con la edad

Criterios de Inclusin 1. Mayores de 50 aos 2. Quejas de fallas mnsicas 3. Evidencia de adecuado funcionamiento intelectual y cognitivo en otras reas 4. No cumplimiento de criterios clnicos de sndrome demencial 5. Scores de performance mnsica un desvo standard por debajo del rendimiento estandarizado para poblacin de sujetos jvenes Criterios de Exclusin 1. Perturbaciones del nivel de conciencia 2. Antecedentes de desrdenes neurolgicos vinculados con deterioro cognitivo 3. Historia de Enfermedades Infecciosas o Inflamatorias 4. Evidencia de patologa cerebrovascular 5. Historia de Traumatismo Craneano 6. Depresin u otras afecciones psiquitricas mayores 7. Historia de Alcoholismo o dependencia a drogas 8. Desrdenes generales relacionados con deterioro cognitivo 9. Tratamiento con drogas modificadoras de la funcionalidad cognitiva.
Ferris et al. (1989) adaptado de Crook et al. (1986) Ver: Reisberg, 1986: Pg. 76.2-8-9-14-17-19-30-31-32

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El concepto de la demencia
Una inadecuada conceptualizacin del trmino Demencia es la razn por la cual frecuentemente se la vincula con la biologa del envejecimiento, cuando en realidad, demencia no implica envejecimiento, ni envejecimiento debe necesariamente connotar demencia. Como qued dicho, se trata de una coincidencia en el tiempo en que ambas situaciones, la Demencia y el Envejecimiento, adquieren su mxima expresin. El concepto del trmino Demencia ha ido cambiando con el tiempo: antiguamente connotaba enfermedad del espritu, connotaba afeccin psiquitrica o psicolgica. En nuestros das, el trmino demencia connota enfermedad del cuerpo, orgnica, estructural, especficamente neurolgica, del cerebro, de sus estructuras vinculadas con el funcionamiento de las capacidades intelectuales, con la conformacin de la personalidad. El preconcepto que el deterioro de la cognicin es un fenmeno normal durante la etapa de la senescencia, y el consiguiente abordaje de estos cuadros por parte de profesionales insuficientemente entrenados para ello, favorecen que una serie de circunstancias como las siguientes se presenten tambin con alto grado de frecuencia: a) Sndromes demenciales diagnosticados sobre la base de instrumentos insuficientes. El tan famoso y difundido Mini-Mental State de Folstein, es un instrumento vlido para efectuar un vuelo panormico sobre el estado mental de un paciente, pero resulta insuficiente si se ha de basar slamente en l un diagnstico de Demencia. b) Estados Confusionales interpretados como Demencias, a pesar de su arquitectura clnica y neuropsicolgica diferente. c) Sndromes demenciales potencialmente tratables y por lo tanto, total o parcialmente reversibles, arrumbados con diagnsticos que cierran el camino a cualquier nueva intervencin diagnstica o teraputica. d) Situaciones patolgicas no primariamente demenciantes, como por ejemplo la Depresin, o defectos cognitivos unimodales, como el Olvido Benigno, sobre todo cuando coexisten con algn otro rasgo de disfuncin orgnica del sistema nervioso, o cuando, como qued dicho, la personalidad acta como variable amplificadora de la respuesta clnica, y entonces son diagnosticados como Demencia. e) Al revs, pacientes que presentan modificaciones conductuales que representan el modo de inicio de alguna forma de sndrome demencial, el cual todava no ha mostrado el deterioro tradicional de la memoria u

otra forma de la perfomance cognoscitiva, y que por ello reciben la condena de etiquetas diagnsticas y tratamientos que se basan en interpretaciones antojadizas de la realidad. No siempre los marcos referenciales tericos para definir a la perfeccin todo lo que el trmino Demencia incluye y tambin excluye, son los ms adecuados. Y entonces, se contina discutiendo si Demencia significa una performance inadecuada frente a los cada vez ms difundidos tests que se utilizan para evaluarla, o un cambio regresivo en la personalidad y la conducta que se verifica, por ejemplo, en las actividades de la vida diaria. Un paciente que como consecuencia de la interrupcin de su actividad laboral restringe su mundo relacional, y funciona adecuadamente en su nueva realidad, aunque mostrara frente a los tests una disminucin de su rendimiento... est demente? Al revs, un paciente que conserva habilidades para desarrollar una adecuada performance frente a la gran mayora de los tests, pero que ha comenzado a percibir la realidad de un modo que compromete la armnica relacin entre l y su medio familiar, social y laboral, est sano? Todo esto tambin nos lleva a la necesidad de establecer una lnea divisoria entre nuestro rol asistencial, que requiere para su desarrollo una visin amplia, integradora y totalizadora de la realidad en torno de ese paciente, y nuestro rol como investigadores, que, al revs, requiere una visin objetiva de la realidad, desprovista de elementos que puedan aadir elementos de subjetivismo al juicio personal. No entender las cosas de este modo es una de las razones por las cuales, muy frecuentemente, muchos pacientes o sus familiares no encuentran en su mdico de cabecera la adecuada contencin para sobrellevar de un modo ms transitable el difcil camino que un proceso demencial supone; no entender las cosas de este modo explica tambin la generalizada pretensin de evaluar la eficacia teraputica de una droga, o de universalizar alguna conclusin clnica o fisiopatolgica que ha sido verificada en pacientes inadecuadamente seleccionados, lo cual no garantizan otra cosa que poblaciones contaminadas, heterogneas y por lo tanto carentes de valor.1-2,6-9-10-12,16-22,34-40

Definicin
La mayor parte de los conceptos precedentemente vertidos, se encuentran contenidos en la definicin de Demencia que se encuentra a continuacin, la cual resulta de la superposicin de otras definiciones atribudas a importantes autores de la bibliografa internacional, como Mar-

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sden y Cummings, al DSM3-R de la Academia Americana de Psiquiatra, al ICD10 de la Organizacin Mundial de la Salud, y al Grupo de Estudio del Estado de California cuando formula sus criterios diagnsticos para la Demencia Vascular. Demencia es un sndrome caracterizado por el deterioro adquirido de las funciones intelectuales respecto de un estado anterior conocido o estimado, suficiente para interferir ampliamente con la conducta del paciente respecto de sus habituales actividades del diario vivir, no referida a una sino a tres (3) categoras de performance intelectual, y que es independiente del nivel de conciencia. Dicho deterioro debe ser, a) sostenido por la evidencia histrica y b) documentado por evaluacin neuropsicolgica, lo ms completa y detallada posible, efectuada con instrumentos de evaluacin cuantificables y reproducibles, respecto de los cuales existan datos normativos disponibles. No resultar perogrullesco enfatizar algunos conceptos: 1) La demencia es un sndrome, y el trmino no connota etiologa alguna. 2) Su concepto alude a un dficit adquirido y por lo tanto implica una diferenciacin con los estados de deterioro cognitivo de naturaleza congnita; tambin, la conveniencia del conocimiento del estado cognitivo previo. Este concepto nos obliga a pensar en la eventual utilidad de la informacin que puedan aportar screening neuropsicolgicos practicados de rutina en chequeos clnicos preventivos, como el electrocardiograma, o la radiografa de trax. 3) Para el diagnstico de demencia se requiere el compromiso de al menos tres reas de cognicin en forma simultnea. El objeto de la presente condicin implica, por un lado, la necesidad de reforzar los niveles de especificidad de la misma, por el otro, establecer un muro de contencin frente a defectos como el OLVIDO BENIGNO, de carcter unimodal, por su condicin de defecto aislado que no se acompaa de ningn otro rasgo de disfuncin cognitiva, y que presenta en general, un curso evolutivo favorable. Una consideracin parecida merecen las perturbaciones cognitivas secundarias a estados depresivos, situacin a la que algunos autores han asignado la poco afortunada denominacin de pseudodemencia, especialmente cuando se acompaan de otros signos de disfuncin orgnica del sistema nervioso central, como pueden ser los sndromes extrapiramidales, los trastornos de la marcha, esfinterianos, etc.

4) El concepto demencia implica que el quantum de dao cognitivo debe ser suficiente como para comprometer la habitual relacin del paciente con su medio social, familiar y laboral; tambin este punto aparece como un muro de contencin frente a la circunstancias precedentemente descriptas y tiene, como se vio, gran valor de utilidad prctica en la Clnica. 5) El diagnstico clnico de Demencia requiere a un paciente vigil y alerta. Situaciones como los estados confusionales agudos, las afasias o las perturbaciones del sensorio que van de la hipersomnia al coma, invalidan la posibilidad de un diagnstico de demencia. 6) Como se observa, los trminos dficit persistente e irreversible ya no forman parte de la definicin de Demencia, ya que su presencia implicara la exclusin de los casos de demencias tratables y, por lo tanto, total o parcialmente reversibles. El Estado Confusional Agudo, un estado de alteracin neuropsicolgica caracterizado por defectos predominantemente atencionales, excitacin psicomotriz, trastornos sensoperceptivos, y alteracin del ciclo vigilia-sueo, de naturaleza reversible una vez desaparecida la causa generalmente clnica que lo causa, (alteraciones hidroelectrolticas, metablicas, spticas, medicamentosas, etc.), es tambin una situacin clnica de alta frecuencia de presentacin, que debe ser diferenciada de los cuadros demenciales propiamente dichos. Se trata de un cuadro potencialmente no persistente y reversible, caracterstica que comparte con otros cuadros capaces de provocar demencia, como el sndrome de Hakim Adams, o el hipotiroidismo, aunque con una fenomenologa clnica y neuropsicolgica diferente. 7) La investigacin neuropsicolgica sobre la que debiera apoyarse un diagnstico de Demencia, requiere ser todo lo amplia que sea posible, y debe ser efectuada con instrumentos neuropsicolgicos reconocidos y validados, respecto de los cuales exista informacin normativa disponible. En este punto quizs sea tambin til puntualizar que el principal valor de la evaluacin neuropsicolgica consiste en la objetivacin, cuantificacin, caracterizacin y control evolutivo del defecto intelectual o cognitivo del paciente. La objetivacin permite la deteccin fehaciente del defecto; en ocasiones, el aspecto general, el modo como se conduce un paciente en la consulta permite prejuzgar respecto de un presunto defecto que luego no resulta verificable durante la evaluacin. Tambin se verifica con frecuencia el caso contrario, cuando un paciente se conduce con apariencias de normalidad, y la evaluacin permite detectar severas fallas suficientes como para le-

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galizar la inclusin del paciente dentro de los criterios del sndrome demencial. La cuantificacin resulta particularmente til a la hora de efectuar controles respecto de los cambios de intensidad que cada uno de los defectos van mostrando en el transcurso del tiempo. Tambin, cuando se trata de medir eficacia teraputica de drogas que supuestamente han de ejercer algn efecto sobre ellos. La caracterizacin permite prejuzgar respecto del sesgo que manifiesta la disfuncin respecto del sitio donde la patologa ejerce su mayor impacto, y esto obviamente, es lo que mejor contribuye a perfilar una mejor aproximacin al diagnstico etiolgico. As como no es concebible hoy un diagnstico de demencia sin una adecuada evaluacin neuropsicolgica, tampoco resulta posible afirmar que slo con ella es posible formular un diagnstico de certeza para estos cuadros tan heterogneos, respecto de los cuales no existen todava marcadores diagnsticos de naturaleza biolgica, y cuyo diagnstico de certeza contina siendo anatomopatolgico.3-4-22-23-24

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Frente a un paciente portador de un sndrome de deterioro cognitivo, el primer objetivo del clnico consiste en efectuar un adecuado diagnstico de sndrome demencial. El segundo objetivo consiste en intentar una aproximacin al diagnstico etiolgico. El sometimiento a criterios diagnsticos internacionalmente reconocidos y validados, si los hubiere, resultar de gran ayuda en esta etapa, al mismo tiempo que facilitar la construccin de un diagnstico compatible con el juicio de otros investigadores provenientes de otras latitudes. Tambin resultar de utilidad, a nuestro criterio, la construccin de dos tipos de visiones: una visin transversal, a partir de la adecuada valoracin de toda la informacin proveniente de los diferentes abordajes posibles e idneos, como el examen clnico general, neurolgico y psiquitrico, el laboratorio, la neurofisiologa, las neuroimgenes, y el screening neuropsicolgico. A partir de ella, el clnico podr estar en condiciones de responder interrogantes como los siguientes: 1) Este cuadro clnico, es la expresin de una afeccin primaria del sistema nervioso central o expresa una disfuncin enceflica secundaria a una afeccin que se encuentra ubicada fuera de los lmites del cerebro? 2) La signo-sintomatologa que compone este sndrome, tiene un sesgo que expresa un dao predominantemente cortical, subcortical, o de la sustancia blanca? En este punto conviene aclarar que, si bien la clasifi-

cacin de demencias en corticales, subcorticales y de la sustancia blanca resulta, por lo menos controversial, es cierto que ciertas patologas ejercen su mayor impacto en alguna de estas regiones, y tambin es cierto que, difcilmente una lesin en la corteza pueda no repercutir en la subcorteza o viceversa. A la altura de los conocimientos actuales, ciertos defectos cognitivos se relacionan mejor con la fisiologa de la corteza o la subcorteza: en general, cuando un defecto mnsico no mejora con la administracin de facilitaciones diversas, el defecto es considerado como de sesgo cortical; cuando el mismo puede ser resuelto luego de las mismas, la tendencia es a categorizarlo como de posible origen subcortical. Esta diferenciacin, como otras, construida con un criterio que no excluye lo pedaggico, cuya presentacin no es tan clara frente a la cama del paciente, y que suele tener fluctuaciones en relacin con los estados evolutivos, tiende a desdibujarse en los estados terminales, cuando todos los diferentes procesos patolgicos en cuestin, terminan parecindose un poco. 3) Finalmente, este cuadro, es pasible o no de tratamiento? Respondidas estas preguntas, la tarea de formular propuestas pronsticas y teraputicas racionales puede verse facilitada. Tambin resulta de utilidad contar con una clasificacin adecuada de las diferentes entidades nosolgicas capaces de alterar la normal performance cognoscitiva de un sujeto. Nosotros proponemos la siguiente clasificacin, con un criterio de punto de partida para su posterior enriquecimiento:

I. Demencias segn localizacin del proceso patolgico y expresin clnica predominante de la signo-sintomatologa A) Demencias corticales
Enfermedad de Alzheimer Sndrome demencial de tipo Alzheimer Demencias del Lbulo Frontal Enfermedad de Pick Atrofias Corticales Focales

B) Demencias subcorticales
Estados de Disfuncin Cognitiva que acompaan a los sndromes extrapiramidales: Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Parlisis Supranuclear Progresiva Enfermedad de Wilson

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Degeneraciones Espinocerebelosas Calcificacin Idioptica de las Ganglios de la Base Etc. Hidrocefalia Enfermedad de Hakim-Adams Enfermedades de la Sustancia Blanca Esclerosis Mltiple SIDA Algunas Formas de Demencia Vascular Estado Lacunar Enfermedad de Binswanger Disfunciones Cognitivas que acompaan a la Depresin y Otras Enfermedades Psiquitricas

Procesos Anxicos Demencia post-anoxia Ej.: Paro Cardiorrespiratorio Intoxicacin CO Procesos Traumticos: Demencia Pugilstica Demencia por Injuria Axonal Difusa Procesos Infecciosos Enfermedad de Jakob-Creutzfeld Leucoencefalopata Multifocal Progresiva SIDA Demencia post-encefaltica

C) Demencias combinadas crtico-subcorticales

Algunas Formas de Demencia Vascular Demencia Multiinfarto Demencia por Infartos Localizados en Regiones Consideradas Estratgicas Ej.: Tlamo Demencias Infecciosas Ej.: Virus Lento, PGP Demencias de causa Txico-Metablica Endocrinopatas Hipotiroidismo etc. Deficiencias Nutricionales o Vitamnicas Intoxicacin por Drogas Neurolpticos Anticolinrgicos Etc. Exposicin a Metales Pesados Repercusin Enceflica de Enfermedades Sistmicas

B) Posiblemente tratables (posiblemente reversibles)

Procesos secundarios a ingesta de drogas Alteraciones Metablicas Insuficiencia Heptica Insuficiencia Renal Defectos Vitamnicos Hipoglucemia Alteracin metabolismo Ca-P Etc. Alteraciones Endcrinas Disfunciones Tiroideas Disfunciones Crtico-adrenales Algunos Procesos Infecciosos Neuroles (PGP) Infeccin por algunos Hongos y Bacterias Algunos Tumores Hematoma Subdural Crnico Algunos Procesos Autoinmunes Lupus Angetis del SNC Enfermedad de Whipple Demencia Alcohlica Epilepsia En una segunda instancia, las observaciones de la evolucin del cuadro clnico en el tiempo, permitir la construccin de una visin longitudinal que habr de facilitar un acercamiento ms racional y preciso a la causa patognica en cuestin, cuya confirmacin ser de todas maneras anatomopatolgica. Quizs sea este el punto donde convenga insistir en la necesidad de contar con los datos que esconde la anatoma patolgica de los pacientes a quienes hemos tenido que asistir en vida. Una cultura prejuiciosa, no slo del familiar, tambin del mdico, que seguramente transmite de un modo inadecuado la conve-

D) Miscelnea
Sndromes Demenciales secundarios a: Traumatismos Anoxia Neoplasias

II. Demencias segn evolutividad posible A) Irreversibles

Procesos Degenerativos Alzheimer Pick Etc. Procesos Vasculares Multiinfarto Binswanger Lesin sitios estratgicos Etc.

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niencia de esta prctica, es una de las razones que lo impide. Si es que aspiramos a un enriquecimiento importante de nuestros conocimientos, en un rea donde convergen patologas con tan alto grado de heterogeneidad clnica y anatomopatolgica, mejorar los niveles actuales de frecuencia de esta prctica, resulta de perentoria necesidad. Tambin habr de resultar til en este punto, volver a insistir en la necesidad de seleccionar para la tarea de investigacin clnica o farmacolgica, pacientes con criterios que permitan homologar parmetros tales como edad, sexo, niveles instruccionales, contextos histrico-culturales, presencia o no de antecedentes genticos, manifestaciones clnicas, presencia o no de factores de riesgo o enfermedades intercurrentes, tiempos evolutivos, etc.; no es posible seguir mezclando patos con gallaretas. Probablemente, una revisin diagnstica de muchos de los trabajos en los que se basa buena parte de nuestros conocimientos, producira ms de un remezn.9-13-19-14

Entre los diversos criterios que existen para el diagnstico de sndromes demenciales de tipo Alzheimer, primera causa frecuente de enfermedad demencial, en nuestro medio utilizamos el criterio de NINCDS-ADRDA pus es el que aparece con mayor consenso internacional; permite el establecimiento de diferentes categoras diagnsticas segn grado de confiabilidad, en funcin de la realidad individual de un paciente; y adems, es el que mejor performance ha mostrado en series controladas anatomopatolgicamente; por otra parte, es el que mejor contribuye a homogeneizar la visin clnica de investigadores provenientes de distintos centros. A continuacin una sntesis del mismo:

NINCDS - ADRDA 1. El criterio para el diagnstico de E. de A. probable incluye

Demencia establecida por examen clnico y documentada por el Mini Mental Test, Escala para la Demencia de Blessed o algn otro examen similar, y confirmada por evaluacin neuropsicolgica, Defectos en 2 o ms reas de la cognicin, Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas, Ausencia de perturbacin de la conciencia, Comienzo de la sintomatologa entre los 40 y los 90 aos; ms a menudo luego de los 65, y Ausencia de desrdenes sistmicos u otras enfermedades del cerebro que por s mismas pudiesen provocar defectos progresivos de la memoria y de la cognicin.

Criterios diagnsticos
Pero el hecho de contar con un adecuado marco terico referencial para definir el concepto de Demencia, y una clasificacin que albergue la casi totalidad de las entidades nosolgicas capaces de provocar un sndrome demencial, agrupadas segn topografa de lesin, evolutividad o posibilidad teraputica, no resuelve per se el problema concreto de la tipificacin diagnstica, de cara a un paciente, o a sus familiares, o al mdico de cabecera que efecta la derivacin del mismo. Como un intento de aportar pautas concretas de procedimiento, pero tambin como una manera de facilitar la posibilidad de una cosmovisin comn, un lenguaje comn entre investigadores provenientes de distintas disciplinas y tambin latitudes, aparecen los criterios diagnsticos. Los criterios diagnsticos son instrumentos surgidos del consenso de los especialistas ms reconocidos del mundo, que intentan definir cursos de accin para arribar al diagnstico clnico de todos estos cuadros. An reconociendo que ellos facilitan la tarea diagnstica a travs del camino de la exclusin, y que careceran de sentido de existir, como lo sealamos anteriormente, marcadores diagnsticos de naturaleza biolgica suficientemente sensibles y especficos, nunca ser suficiente la prdica para promover la utilizacin de los mismos; slo cuando se los conoce ntimamente y en profundidad, las posibilidades de diagnosticar falsos positivos o falsos negativos pueden verse disminudas. Del mismo modo, debe enfatizarse la necesidad de una utilizacin activa y crtica, que pueda facilitar, de tanto en tanto, el grado de perfectibilidad del que son pasibles.

2. El diagnstico de E. de A. probable es apoyado por

Deterioro progresivo de funciones cognitivas especficas tales como lenguaje (afasia), habilidades motoras (praxias), y perceptivas (agnosias), Compromiso de las actividades del diario vivir y patrones alterados del comportamiento, Historia familiar de desrdenes similares, particularmente probados anatomopatolgicamente, y Resultados de laboratorio de: a) Puncin Lumbar normal evaluada con tcnicas standard, b) EEG normal o cambios de carcter inespecfico tales como incremento de la actividad lenta.

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c) Evidencia de atrofia cerebral en la tomografa computada con progresin documentada a travs de observaciones seriadas.

6. Diagnstico clnico de E. de A. definitivo

Requiere el criterio clnico para diagnstico de E. de A. probable y la comprobacin histopatolgica por biopsia o autopsia.

3. Otros rasgos clnicos consistentes con el diagnstico de E. de A. probable, luego de la exclusin de otras causas de demencia distintas que la E. de A., incluyen
Plateaus en el curso evolutivo de la enfermedad, Sntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia, delusiones, alucinaciones, ilusiones, comportamiento catastrfico, verbal o emocional, exabruptos fsicos, desrdenes sexuales y prdida de peso; otras anormalidades neurolgicas en algunos pacientes, especialmente en estados ms avanzados de la enfermedad que incluyen signos motores tales como incremento del tono muscular, mioclonas o trastornos en la marcha, Convulsiones (en estados avanzados) Tomografa dentro de lmites normales para la edad del paciente.

7. La clasificacin de E. de A. para propsitos de investigacin debe especificar caractersticas que puedan identificar subgrupos del desorden tales como
Antecedentes Familiares, Inicio antes de los 65 aos, Presencia de trisoma 21, Coexistencia de otras condiciones relevantes como por ejemplo Enfermedad de Parkinson. A este instrumento lo apoyamos con otro instrumento para la gradacin del sndrome demencial, como lo son las escalas GDS o FAST de Barry Reisberg, pues las mismas han sido construidas a partir de la experiencia en pacientes con diagnsticos de Enfermedad de Alzheimer comprobados anatomopatolgicamente. Por otra parte, como la construccin del mismo tuvo en cuenta la cronografa evolutiva de la enfermedad, puede comportarse tambin como una gua para que el clnico pueda distinguir si un empeoramiento del paciente obedece a un avance de la enfermedad o a la irrupcin de alguna forma de intercurrencia, y al mismo tiempo, como un adecuado reparo para las formulaciones pronsticas. A continuacin una sntesis del mismo:

4. Rasgos clnicos que hacen incierto o improbable el diagnstico de E. de A. probable

Comienzo agudo o apoplctico, Hallazgo de signos neurolgicos de carcter focal tales como hemiparesia, prdida de la sensibilidad, defectos campimtricos visuales, y trastornos en la coordinacin motora, de aparicin temprana en la evolucin de la enfermedad, Convulsiones o perturbaciones de la marcha en estados iniciales de la enfermedad.

GDS - FAST Estado 1

Ausencia de empeoramiento cognitivo subjetivo u objetivo.

5. Diagnstico clnico de E. de A. posible

Puede ser hecho sobre la base del diagnstico de sndrome demencial, en ausencia de otra enfermedad neurolgica, psiquitrica o desrdenes sistmicos capaces de provocar demencia, y cuando se constatan variaciones en las formas de iniciacin, presentacin o curso evolutivo del cuadro clnico, Puede ser hecho tambin bajo la presencia de desrdenes cerebrales o sistmicos asociados, capaces de provocar demencia, pero que no son considerados la causa del sndrome demencial en cuestin, y Debera ser utilizado en estudios de investigacin, cuando un defecto cognitivo nico y gradualmente progresivo, es identificado en ausencia de otras causas posibles que lo puedan originar.

Estado 2
Quejas subjetivas de empeoramiento cognitivo sin evidencia objetiva de disminucin de la performance habitual en las actividades complejas de las ocupaciones laborales o vida social.

Estado 3
Empeoramiento en la performance cognitiva de suficiente severidad como para interferir con las complejas actividades de las ocupaciones laborales o vida social.

Estado 4
Deficiente performance en las complejas actividades del diario vivir.

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Estado 5
Deficiente performance en actividades del diario vivir tales como elegir la propia vestimenta; puede requerir asistencia para la higiene personal.

Orientacin
0: Completamente 0.5: Orientado 1: Algunas dificultades con las relaciones temporales. Orientado en espacio y en relacin con terceros pero puede tener desorientaciones geogrficas 2: Usualmente desorientado en tiempo, ocasionalmente en espacio. 3: Slo orientacin respecto de terceros.

Estado 6
Deficiente performance para actividades del diario vivir tales como vestirse, baarse, efectuar la propia toilette. Item a: dificultad para vestirse. Item b: requiere asistencia para baarse. (Miedo). Item c: dificultad con los mecanismos motores que requiere la toilette. Item d: incontinencia urinaria. Item e: incontinencia fecal.

Juicio y resolucin de problemas

0: Resuelve bien problemas cotidianos. Juicio adecuado en relacin con estado habitual. 0.5: Dudosa dificultad en la resolucin de problemas (diferencias y analogas). 1: Moderada dificultad en la resolucin de problemas complejos; juicio social habitual conservado. 2: Severa dificultad en la resolucin de problemas; juicio social usualmente comprometido. 3: Incapaz de resolver problemas o formular juicios adecuados.

Estado 7
Prdida del lenguaje, locomocin y conciencia. Item a: vocabulario limitado a 1 a 5 vocablos. Item b: prdida de expresin verbal ininteligible. Item c: prdida de la capacidad ambulatoria. Item d: prdida de la capacidad para permanecer sentado. Item d: prdida de la capacidad para sonrer. Item e: prdida de la capacidad de mantener la cabeza erecta. Item f: Estupor, Coma. En relacin con instrumentos de evaluacin funcional, existe otro actualmente muy difundido y aceptado como el CDR, (A New Clinical Scale for the Staging of Dementia), cuya utilizacin resulta tambin prctica y posible en sndromes demenciales con independencia de su etiologa. A continuacin, una sntesis del mismo:

Cuestiones comunitarias
0: Desempeo laboral con la eficiencia habitual; idem en realizacin de compras, negocios, cuestiones financieras, adecuada integracin a grupos sociales. 0.5: Dudoso o leve compromiso en similares actividades. 1: Incapaz de funcionar independientemente en alguna de estas actividades aunque an puede realizar parcialmente algunas; an puede mostrar una apariencia normal. 2: No es capaz de desarrollar con independencia 3: Ninguna de estas actividades.

CDR Hogar y Hobbies Memoria

0: Memoria normal u olvidos inconsistentes y espordicos. 0.5: Olvidos leves; recuerdo parcial de eventos; olvidos benignos. 1: Moderada prdida de memoria, ms marcada para hechos recientes; el defecto interfiere con las actividades cotidianas. 2: Severa prdida de la memoria; slo se retiene material aprendido con esfuerzo; rpida prdida de la informacin recientemente adquirida. 3: Prdida de la memoria muy severa; slo se recuerdan fragmentos de informacin. 0: Vida en hogar, hobbies, actividades de inters intelectual bien mantenidos. 0.5: Ligero compromiso en las actividades precedentemente descriptas. 1: Leve pero definitivo compromiso en sus desempeos hogareos. Compromiso de ms actividades cotidianas y en relacin con hobbies o intereses culturales o intelectuales. 2: Slo realiza actividades cotidianas muy simples; muy restringido inters en las cosas habituales, pobremente sostenido. 3: Sin actividades fuera del hogar, permanece la mayor parte del tiempo en su propia habitacin.

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Cuidado personal
0-0.5: Absolutamente capaz de cuidarse por s mismo. 1: Necesita ayuda ocasionalmente. 2: Requiere asistencia para vestirse, realizar su higiene o cuidado personal y de sus efectos. 3: Requiere mucha ayuda para su cuidado personal; a menudo incontinente.

Clasificacin general referencial

0: 0.5: 1: 2: 3: Normal. Demencia cuestionable. Demencia leve. Demencia moderada. Demencia severa.

La demencia vascular constituye la segunda causa de Demencia. Tambin existen para ella criterios diagnsticos. El Score Isqumico de Hachinski fue pionero en este sentido; uno de sus grandes mritos lo constituye el hecho que sintetiza en un nmero, todo el perfil vascular de un paciente, determinado por la presencia de los considerados factores de riesgo de enfermedad vascular o las consecuencias clnicas de un insulto vascular de localizacin cardaca, cerebral u otra. Sin embargo, pesan actualmente sobre l algunas acusaciones como la de enfatizar slo uno de los mecanismos vasculares capaces de injuriar al cerebro como es el multiinfarto. Tambin fue pionero el criterio aportado por la Clasificacin de Enfermedades Mentales de la Academia Americana de Psiquiatra para Demencia Vascular, en su tercera edicin revisada, pero el hecho de asignarle al investigador la posibilidad de decidir acerca de la relacin entre la presencia de una lesin vascular en la neuroimagen y la fenomenologa clnica en cuestin, constituye un grado de subjetividad que resulta inaceptable en trminos del conocimiento actual y las exigencias para encarar estudios de investigacin clnica. Esta circunstancia se intenta obviar en la cuarta edicin de este importante instrumento. Recientemente aparecieron otros dos criterios que representan un mayor grado de objetivacin para abordar semejante dificultad diagnstica: Uno de ellos es el Criterio para el Diagnstico de la Demencia Vascular propuesto por el Centro para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer del Estado de California, que ampla la conceptualizacin de la Demencia Vascular a travs de la consideracin de los infartos completos y tambin los incompletos, incluye la necesidad de considerar los hallazgos de la neuroimagen

y enfatiza la importancia de la confirmacin anatomopatolgica. Con un enfoque similar a los criterios establecidos para el diagnstico de Enfermedad de Alzheimer, establece las categoras diagnsticas posible, probable y segura, y al mismo tiempo establece criterios para el diagnstico de las formas mixtas. El otro es el surgido del Consenso Internacional organizado por el Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos. Su diseo contempla fundamentalmente las exigencias para encarar un trabajo de carcter epidemiolgico. En el mismo se enfatiza la necesidad de establecer una clara relacin causa-efecto entre la lesin cerebrovascular y el sndrome demencial, a travs de una determinada relacin temporal que se constituye, para muchos autores, en el principal blanco de las crticas. Otro blanco de crticas lo constituye el hecho que exige la presencia de compromiso mnsico, disfuncin que para muchos autores no resulta imprescindible en la fenomenologa del deterioro cerebral de etiologa vascular. Finalmente, la presencia de lesiones de carcter vascular en la neuroimagen es requerida para el diagnstico de demencia vascular. Existen otras formas de demencias degenerativas primarias no Alzheimer, que aunque con prevalencias e incidencias significativamente inferiores, deben ser tenidas en cuenta por quien pretenda dedicarse a la atencin de estos cuadros. Para ellas, no existen criterios diagnsticos definitivamente reconocidos y validados.1-2-9-10-12-13-15-23-27-33-34-35-39- 43 Las Demencias del Lbulo Frontal, constituyen posiblemente la alternativa diagnstica ms importante para el diagnstico de Enfermedad de Alzheimer. Con razn o no, se considera a la Enfermedad de Pick como el modelo paradigmtico de este grupo de afecciones, a pesar de su compromiso concomitante del lbulo temporal. Las demencias del lbulo frontal en general, la Enfermedad de Pick en particular, presentan rasgos diferenciales respecto de las demencias tipo Alzheimer, en ms de un aspecto: desde un punto de vista epidemiolgico, a) un comienzo presenil, quizs algo ms presenil que la forma presenil del Alzheimer, y mucho ms precoz que su forma tarda; b) una predominancia en hombres del rden de 3/1 y c) un porcentaje de alrededor de 80% de casos espordicos y alrededor de un 20% de casos familiares con un posible modelo de transmisin autosmico dominante. Existen descriptos casos de inicio tan precoz como los 23 aos, y tan tardos como los 80. Desde un punto de vista anatomopatolgico, estos cuadros presentan procesos atrficos localizados, con importante prdida neuronal, intensa gliosis, con presencia de clulas de Pick y neuronas infladas. Segn parecieran demostrar algunos autores sobre la base de series de enfermos estudiados por anatoma patolgica,

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estas lesiones, en cualesquiera de sus combinaciones posibles, asumen una distribucin topogrfica diferente, con ms predominio frontal, con ms predominio temporal, sugiriendo que sera sta la razn, y no la diferente naturaleza de las mismas, la que justifica el carcter heterogneo de las manifestaciones clnicas. Desde el punto de vista clnico, en el modelo Pick, el paciente se presenta, de entrada, con sus funciones cognitivas relativamente respetadas; solamente algunos instrumentos de exploracin ms sensibles y especficos, pueden poner de manifiesto fallas an no expresadas clnicamente, como por ejemplo, la capacidad para programar y ejecutar actos de cierta complejidad motora. Algunos autores afirman que, mientras el modelo Alzheimer el paciente pierde informacin por destruccin de los archivos que la protegen, el enfermo de Pick la conserva pero no sabe como utilizarla. En cambio, presenta modificaciones importantes de su comportamiento, y muchas veces, acompaando el cuadro, incipientes fallas en la produccin del lenguaje verbal. Los rasgos salientes de las alteracioes conductuales se inscriben generalmente dentro del contexto del sndrome de Kluver-Bucy, este sndrome provocado experimentalmente en los monos por la ablacin de ambas cortezas temporales, caracterizado por alteraciones emocionales, tendencias orales prominentes, alteracin de los hbitos dietticos, pacientes que frecuentemente aumentan exageradamente sus niveles habituales de peso corporal, tendencia exagerada a la exploracin del medio ambiente, hipersexualidad, y en ocasiones signos agnsicos con compromiso predominante de los canales sensoriales visual y auditivo. Si bien la Enfermedad de Pick es una afeccin que ejerce su mayor impacto patolgico en las estructuras corticales del cerebro, algunos pacientes de las series estudiadas, han mostrado compromiso por estas lesiones tambin en las estructuras subcorticales; sntomas tales como el hipo y la bradiquinesia, la apata, la falta de espontaneidad en las conductas, la lentitud en las velocidades de reaccin, estaran expresando la lesin de los territorios subcorticales, mientras que la hiperactividad, la hiperquinesia, la distractibilidad, y la deshinibicin, seran las manifestaciones clnicas sugestivas del dao cortical predominante. Esta distribucin topogrfica algo caprichosa de las lesiones, es uno de los argumentos que mejor explica tambin aquellos casos de Enfermedad de Pick que cursan con enfermedad de la motoneurona, por extensin de las lesiones a estructuras motoras como los fascculos crtico-espinales, segn algunos autores, o por asociacin de ambas patologas, como lo sugieren otros. Las Demencias por inclusin de Cuerpos de Lewy en las estructuras corticales, y tambin subcorticales, aso-

ciadas o no con lesiones alzheimerianas, es otra de las causas de demencias degenerativas primarias No Alzheimer. Para algunos autores de la literatura, sus niveles de prevalencia la colocaran casi a la altura de la Demencia Vascular. Existen para ella criterios diagnsticos no definitivamente validados, que sugieren la necesidad de pensar en este diagnstico cuando se verifican parmetros clnicos tales como curso fluctuante del deterioro cognitivo, alucinaciones visuales de carcter complejo, rasgos extrapiramidales, ya sea espontneos o secundarios a la administracin de neurolpticos, alta frecuencia de cadas sin causa aparente y perturbaciones transitorias de los niveles de conciencia. Completando la complejidad de este panorama, existen cuadros demenciales sin clnica ni anatoma caracterstica, algunos de ellos agrupados bajo el nombre de Atrofias Corticales Asimtricas, que permiten afirmar que la Enfermedad de Alzheimer o la Demencia Vascular, o Arterioesclertica, o como se la quiera llamar, han dejado de ser la nica alternativa diagnstica para un paciente que desarrolla un cuadro de disfuncin cognitiva.7-9-18-20-25-26-28-36-41-44

Eplogo
An cuando los conocimientos actuales distan de explicar la biologa que subyace al proceso del envejecimiento, la afirmacin que el deterioro cognitivo es un fenmeno unvocamente vinculado a l, no resulta sostenible. Tampoco representa la verdad afirmar que todo paciente que falla en su cognicin presenta, o una Enfermedad de Alzheimer, o una Demencia Arteroesclertica, o Vascular, o Multiinfarto. Existen hoy una gama de etiologas mucho ms amplia para todos estos cuadros a los que algunos autores interpretan como una va final comn para una cantidad de situaciones patolgicas diversas. Si bien es mucho lo que an resta conocer respecto de ellos, el estado actual del conocimiento le confiere a la Clnica la posibilidad de una adecuada tipificacin diagnstica de la BOLSA DE GATOS que histricamente representaron las demencias. Esta realidad echa definitivamente por tierra el todava difundido diagnstico por carambola, an cuando, como a veces ocurre, este pueda coincidir con el que se ajusta al rigor del criterio cientfico.

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