Fibrinolticos de segunda generacin

Los frmacos fibrinolticos de segunda generacin son principios activos complejos derivados de molculas endgenas del organismo que intervienen directamente con la cascada de fibrinlisis, razn por la cual son molculas muy selectivas. Estos medicamentos son producidos por ingeniera gentica, a partir de la tecnologa del ADN recombinante, obtenindose clulas transgnicas que expresen las secuencias de nucletidos que les permitan sintetizar dichas protenas. El ejemplo mas ilustrador de este tipo de medicamentos es la alteplasa o t-PA.(1, 2) Activador tisular del plasmingeno (t-PA) La existencia de un activador tisular del plasmingeno fue demostrada en 1947 por Astrup y Permin y, ms tarde, Todd observ que la actividad de esta sustancia se localizaba en las clulas endoteliales vasculares, pero hasta 1983 no se obtuvo la prueba definitiva de que el t-PA se sintetizaba en clulas endoteliales. En 1980 se identific el t-PA en clulas de melanoma y un ao ms tarde se purific dicho enzima de cultivo de dichas clulas. El aislamiento del cdigo complementario del DNA, su localizacin en el cromosoma 8, su introduccin en el genoma de clulas ovricas de hamster y su posterior expresin en cultivos de estas clulas, ha facilitado la produccin a gran escala de este frmaco, as como mediante tcnicas de ingeniera gentica. Estructura qumica El t-PA es una enzima producida de manera natural por las clulas endoteliales vasculares del hombre y se considera el mediador endgeno clave en la activacin del plasmingeno intravascular. Es una glicoprotena de 68.000 daltons de Pm y constituda por 530 aminocidos. Es sintetizada y secretada primariamente como molcula de cadena nica (sct-PA, Alteplase), dividindose posteriormente en una doble cadena (tct-PA, Duteplase) unidas por un nico puente disulfuro debido a la rotura del enlace Arg278-Ile279 por la accin de una serie de protenas endgenas tales como la plasmina, kalicreina tisular y factor X activado. Esta doble cadena contiene una cadena pesada A con un Pm de 36.000 daltons y 278 aminocidos derivada de la parte amino-terminal y una cadena ligera B con un Pm de 32.000 daltons y la secuencia de aminocidos 279-530 del extremo carboxi-terminal. Estructuralmente, la regin amino-terminal se compone de varios dominios homlogos a otras protenas: Los residuos del 1 al 43 son homlogos a los de la fibronectina, denominado dominio "finger"; Los residuos comprendidos entre las aminocidos 44 y 91 son homlogos a los del factor de crecimiento epidrmico (dominio EGF); y Los residuos del 92 al 173 y del 180 al 261 son homlogos a las regiones "kringle" del plasmingeno.

La regin "kringle-2" junto con el dominio "finger" son esenciales para la unin con la fibrina mientras que el dominio EGF es el que permite la fijacin a las clulas hepticas para su posterior aclaramiento. La regin carboxi-terminal (279-530) es homloga a la de otras protenas sricas y contiene la regin responsable de la actividad cataltica compuesta por los siguientes aminocidos: His322, Asp371 y Ser478. Ante la presencia de fibrina, no han sido observadas marcadas diferencias entre la actividad de las dos variantes de t-PA.

Mecanismo de accin La fibrinlisis fisiolgica es regulada por una serie de interacciones moleculares entre el t-PA, plasmingeno,PAI-1, alfa2-antiplasmina y fibrina. En ausencia de fibrina, el t-PA activa pobremente el plasmingeno por tratarse de un agente fibrinespecfico. Sin embargo, al formarse la fibrina, el t-PA y plasmingeno se unen al cogulo y, de forma ordenada y secuencial, se produce la activacin del plasmingeno. El t-PA tiene una gran especificidad por la fibrina, lo que supone un gran aumento de su actividad enzimtica en presencia de fibrina y esto parece ser el resultado de un cambio conformacional tanto en el t-PA como en el plasmingeno producido tras la unin a la fibrina. El t-PA y el plasmingeno se unen a la fibrina directamente gracias a la presencia de los dominios "kringle". El plasmingeno tiene cinco dominios "kringle", teniendo una alta afinidad por la fibrina el primero de ellos. El t-PA posee dos dominios "kringle" y el segundo junto con el dominio "finger" es esencial para la unin con la fibrina. La alta afinidad del t-PA por el plasmingeno en presencia de fibrina permite la activacin eficaz de la fibrina del cogulo, mientras que no se produce en plasma una eficaz activacin del plasmingeno. A diferencia de la plasmina libre, que es rpidamente inhibida por la alfa2antiplasmina, la plasmina formada sobre la superficie de la fibrina tiene sus lugares de unin de lisina (LBS) y su lugar activo ocupado, por lo que es lentamente inactivada por la alfa2antiplasmina (vida media de 10 a 100 segundos comparada con la de la plasmina libre que es de 0,1 segundos). La cadena sencilla de t-PA una vez en la superficie de la fibrina es rpidamente convertida a cadena doble. La relativa especificidad del t-PA sobre la fibrina parece aumentar la velocidad con la que este agente consigue la recanalizacin coronaria respecto a otros agentes no fibrinespecficos, adems de aumentar la capacidad para lisar cogulos relativamente antiguos. Por el contrario, esta temprana tasa de recanalizacin se ha acompaado por una mayor incidencia de reoclusiones, 13% frente al 8% con respecto a los agentes no fibrinespecficos. Al parecer este aumento de la tasa de reoclusiones esta relacionada con la escasa depleccin de fibringeno que se provoca ya que, a dosis convencionales, los niveles de fibringeno srico apenas disminuyen un 50% de su valor, con una elevacin mnima de los productos de degradacin del fibringeno. Otras propiedades del t-PA son la activacin del sistema del complemento y activacin de plaquetas in vivo.

Frmacos fibrinolticos de tercera generacin

Tal como su nombre sugiere, se tratan de frmacos cuya actividad, especificidad, farmacocintica y tiempo de vida media han sido notoriamente mejoradas a comparacin de los frmacos procedentes de generaciones anteriores. Este grupo de frmaco tiene la particularidad de tratarse de molculas derivadas del t-PA, alteradas por mutaciones localizadas para mejorar las caractersticas de la molcula original, esto a travs de medios y tcnicas de ingeniera gentica.

Reteplasa (r-PA) Es un activador del plasmingeno cuyo diseo se bas en el activador natural del plasmingeno de tipo tisular y es elaborado por tcnicas genticas de recombinacin en E. coli. Consiste en una molcula de cadena nica que contiene 355 aminocidos correspondiente a las secuencias de codificacin del 1 al 3 y del 176 al 527 aminocidos del t-PA nativo. Su expresin en E.coli produce una protena no glicosilada que se acumula dentro de las clulas en forma de cuerpos de inclusin inactivos que tienen que ser replegados in vitro y purificados para restaurar su estructura nativa. El gen de la reteplasa no tiene la secuencia de ADN complementario que codifica los tres dominios N-terminales ("finger", EGF y "kringle-1") que se encuentran en el t-PA nativo, pero mantiene los dominios "kringle-2" y proteasa srica en forma funcional, lo que le infiere una serie de caractersticas diferenciales con respecto al t-PA nativo. Mecanismo de accin y farmacocintica: La reteplasa es un activador del plasmingeno recombinante no glicosilado y sus diferencias estructurales con la alteplasa le confieren una vida media ms larga (18 minutos frente a 3-6 minutos del t-PA), con dos consecuencias derivadas: primera, se necesita menos dosis de frmaco para mantener niveles teraputicos, y segunda,

puede administrarse en forma de "bolus" intravenoso, iniciando ms rpidamente la tromblisis y consiguiendo, por tanto, una reperfusin ms precoz. Comparada con t-PA, la reteplasa tiene menos afinidad por la fibrina debido a carecer del dominio "finger", el cual es una regin homloga a la fibronectina y proporciona al t-PA su alta afinidad de unin a la fibrina. Aunque es deseable que la molcula presente una cierta especificidad por la fibrina, ya que disminuye la plasminemia, una afinidad muy alta puede comportar una concentracin elevada del fibrinoltico en la superficie del cogulo de fibrina, como ocurre con el tPA, lo que conlleva una menor penetracin en el cogulo. La r-PA al presentar afinidad reducida, ve favorecida su penetracin en el interior del cogulo, especialmente, cuando su administracin es en forma de "bolus", lo que genera picos elevados de concentraciones plasmticas que favorecen la penetracin y difusin en el cogulo. La reteplasa presenta aproximadamente un 20-30 % de la potencia plasminogenoltica "in vitro" de la t-PA, determinada mediante ensayos estndar . La reteplasa , al igual que la alteplasa, se unen a la plasmina a nivel del enlace Arg275-Ile276, lo que indica que las dos molculas presentan los mismos dominios proteasa y "kringle-2", perdiendo de la misma manera su actividad cuando se incuban con el PAI-1. Por otro lado, la r-PA es menos efectiva que la alteplasa en la lisis de cogulos plasmticos ricos en plaquetas y trombos antiguos. Las propiedades farmacocinticas de la reteplasa se han estudiado en ratas, conejos, perros y primates en la fase preclnica. El aclaramiento heptico representa una cantidad mucho menor del aclaramiento plasmtico total en la reteplasa que en la alteplasa en todas las especies estudiadas. La reteplasa es eliminada principalmente por rin.

Tenecteplasa La tenecteplasa es llamada tambin el mutante TNK de la alteplasa. La molcula no es producto de una mutacin por deleccin de la alteplasa, como sucede con la reteplasa, sino la tenecteplasa es una molcula que tiene como base a la alteplasa con la excepcin de tres mutaciones puntuales. En la posicin 103 del polipptido, el aminocido treonina ha sido remplazado por asparagina, creando de esta manera un nuevo sitio de glicosilacin. La cadena carbohidratada que esta ligada a este sitio alarga a la molcula, teniendo esto como consecuencia la reduccin de su eliminacin y el aumento de la vida media en el plasma. La asparagina presente en la posicin 117 es remplazada por glutamina en la tenecteplasa. Debido a este cambio, la cadena carbohidratada adyacente que facilitaba la eliminacin heptica es removida. Finalmente, en las posiciones 296299 los aminocidos lisina, histidina, arginina y arginina son remplazados por cuatro unidades de alanina. De esta forma, la inhibicin de la molcula por parte de PAI-1 es reducida en una magnitud de 80 veces en comparacin con la alteplasa o al activador tisular del plasmingeno endgeno. Los aminocidos que fueron remplazados en las tres posiciones son llamados T, N y K de acuerdo al cdigo de nomenclatura de aminocidos de una sola letra, de lo cual deriva el nombre de mutante TNK. La relativa amplia vida media de la tenecteplasa (aproximadamente 17 minutos) permite una sola aplicacin en bolus en el tratamiento tromboltico de infarto agudo del miocardio. Comparado con la molcula de de la alteplasa, no hay ningn dominio carente en la tenecteplasa, por lo tanto su especificidad para con la fibrina no se mermada de ninguna forma, siendo esta relativamente alta.

Referencias bibliogrficas Devlin T. Bioqumica: Libro de texto con Aplicaciones Clnicas Vol 2 Martnes F. Frmacos fibrinoliticos Medicine 2001; 8(53): 2844-2850 Nordt T., Bode C. Thrombolysis: Newer thrombolytic agents and their role in clinical medicine Heart 2003; 89: 1358-1392 Vanscoy G., Rihn T., Koerner P. Tenecteplase: Innovative Fibrinolysis for ST-Segmente Elevation Myocardial Infarction (STEMI) P&T January 2003 Vol. 28 No. 1