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LA COMPOSANTE UNIVERSITAIRE DANS LA HIÉRARCHIE DES DISCIPLINES HOSPITALIÈRES

Note de recherche : Sur le choix d'un indicateur

Gabrielle Balazs et Sylvie Rosenberg-Reiner

Le Seuil | Actes de la recherche en sciences sociales

2005/1 - n° 156-157 pages 115 à 118

ISSN 0335-5322

Article disponible en ligne à l'adresse:

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http://www.cairn.info/revue-actes-de-la-recherche-en-sciences-sociales-2005-1-page-115.htm

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Pour citer cet article :

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Balazs Gabrielle et Rosenberg-Reiner Sylvie, « La composante universitaire dans la hiérarchie des disciplines

hospitalières » Note de recherche : Sur le choix d'un indicateur,

Actes de la recherche en sciences sociales, 2005/1 n° 156-157, p. 115-118. DOI : 10.3917/arss.156.0115

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NOTE DE RECHERCHE :

Sur le choix d’un indicateur

La composante universitaire dans la hiérarchie des disciplines hospitalières

Quelle est la place accordée aux diffé- rentes spécialités dans les hôpitaux universitaires (CHU) au regard des discours politiques et des besoins

connus 1 ? L’hôpital apparaît d’ordinaire comme un univers homogène et le corps médical comme un tout. Sachant qu’il y

a deux grandes catégories de médecins

hospitaliers titulaires (les praticiens hospitaliers et les praticiens hospitalo-

universitaires) aux statuts, aux carrières, aux fonctions et aux salaires différents,

il nous a semblé qu’un autre indicateur

permettrait de saisir la composante universitaire réelle des spécialités en mesurant la part de professeurs agrégés par spécialité. Le statut des hospitalo-universitaires est universitaire avant tout : chef de clinique, maître de conférences des universités-praticien hospitalier (MCU- PH), professeur des universités-prati- cien hospitalier (PU-PH). L’employeur est l’université, c’est-à-dire l’Éducation nationale, le salaire calculé sur la base des grilles de la fonction publique. L’hôpital verse aux hospitalo-universi- taires des émoluments, c’est-à-dire les honoraires d’un officier ministériel qui ne font pas partie du salaire. Le salaire universitaire représente 45% du revenu d’un hospitalo-universitaire et les émolu- ments 55 %. La fonction des médecins

hospitalo-universitaires est triple : ensei- gnement, recherche et travail hospita- lier. Le sommet de la hiérarchie, dans les hôpitaux universitaires, est repré- senté par les PU-PH. Il est exceptionnel (bien que possible) qu’un non PU-PH soit nommé chef de service. Leurs nominations se font sur la base de propo- sitions faites au comité consultatif médical de l’hôpital (CCM) par les diffé- rents chefs de service. Des praticiens hospitaliers siègent au CCM, mais ils ne prennent pas part au vote. Les proposi- tions du CCM sont ensuite transmises à l’université. Un chef de service PU-PH cherche à faire nommer PU-PH le plus grand nombre possible de ses élèves. Le nombre de candidats dont les titres et travaux et les services rendus sont suffi- sants pour être nommés étant très largement supérieur au nombre de postes disponibles, ces nominations font l’objet de tractations entre les chefs de service d’un hôpital universitaire. Le pouvoir d’un chef de service, son aura et le prestige de sa spécialité peuvent se déduire du nombre de PU-PH qu’il réussit à faire nommer. C’est pourquoi le nombre de PU-PH d’une spécialité a semblé intéressant à retenir comme indicateur de l’intérêt, de la reconnaissance, bref du capital symbo- lique que la collectivité des hôpitaux

universitaires porte aux différentes spécialités. Paris étant le lieu caracté- ristique de la concentration de la struc- ture hospitalière, l’enquête a porté sur huit hôpitaux universitaires intra-muros, au nord, au sud, à l’est et à l’ouest, préfi- gurant l’espace des futurs pôles hospi- taliers parisiens ; on a ensuite comparé le nombre de PU-PH dans les spécialités chirurgicales et en anesthésie-réanima- tion d’une part, et le nombre de PU-PH dans les spécialités médicales et celui des urgences médicales et/ou chirurgi- cales, d’autre part. L’anesthésie-réanimation et les urgences font actuellement partie des spécialités où le nombre insuffisant de médecins est connu. Ces problèmes ont été relevés depuis plusieurs années par la presse et les manques sont reconnus verbalement par les autorités de tutelle. Il a donc semblé intéressant de mettre en perspective les discours et la réalité de la position de ces spécialités dans la hiérarchie de l’hôpital [voir encadré

« L’hôpital vu par la presse », p. 116 ].

Les sources ont été diversifiées en retenant quatre hôpitaux d’adultes, l’Hôpital européen Georges-Pompidou, Cochin, Lariboisière, Saint-Antoine et quatre hôpitaux pédiatriques, Necker, Saint-Vincent-de-Paul, Trousseau, Robert-Debré. Les sources utilisées pour

Trousseau, Robert-Debré. Les sources utilisées pour 1. Une version antérieure de cet article a été
Trousseau, Robert-Debré. Les sources utilisées pour 1. Une version antérieure de cet article a été

1. Une version antérieure de cet article a été présentée au Congrès de l’Association de sociologie en langue française « L’individu social, autres réalités, autre sociologie ? », Université de Tours, 5-9 juillet 2004.

ACTESDELARECHERCHEENSCIENCESSOCIALES numéro156-157 p.115-118

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L’hôpitalvuparlapresse

On a recensé par exemple entre 2000 et 2004 plus d’une centaine d’articles du Monde, de Libération et d’autres journaux soulignant ce que Jean de Kervasdoué intitule la « crise des professions de santé » avec une insistan- ce toute particulière sur les urgences, le manque d’infir- mières et la future pénurie d’anesthésistes. Voici quelques-uns des titres relevés (hors la période de la canicule de l’été 2003) :

« L’hôpital qui s’enfonce », Le Monde, 5 février 2000 «Hôpital public en souffrance», Le Monde, 4 février 2000 «Santé : une semaine de folie», Libération, 21 janvier 2002

«Embouteillages à l’hôpital», Libération, 2 novembre 2002

« Été hôpital : danger », Libération, 13 juillet 2002

« Hôpital public : au bout du rouleau », Politis,

11 décembre 2003

« Hôpital au bord de la crise de nerfs », Le Monde,

14 juin 2003

« Les hôpitaux publics sont au bord de la rupture », Le Monde, 28 novembre 2003

« L’hôpital dans de sales draps », Libération,

24 décembre 2003

« SOS hôpital public », Le Monde, 1 er janvier 2004

RépartitionPU-PH/spécialitésennombreabsolu–Hôpitauxd’adultes

Hôpital Européen Georges Pompidou – Cochin – Lariboisière – Saint-Antoine

116

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

100 43 5 1 Graphique I
100
43
5
1
Graphique I

Urgences100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 43 5 1 Graphique

Anesthési-Réa116 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 43 5 1

Disciplines chirurgicales116 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 43 5 1

Disciplines médicales116 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 43 5 1

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La composante universitaire dans la hiérarchie des disciplines hospitalières

RépartitionPU-PH/spécialitésennombreabsolu–Hôpitauxd’enfants

Necker Enfants Malades – Saint-Vincent de Paul–Trousseau – Robert Debré

60

50

40

30

20

10

0

56 28 1 4 Graphique II
56
28
1 4
Graphique II

Urgences méd/chirurg/médico-chirurgicalesRobert Debré 60 50 40 30 20 10 0 56 28 1 4 Graphique II Anesthésie-Réanimation

Anesthésie-Réanimation4 Graphique II Urgences méd/chirurg/médico-chirurgicales Disciplines chirurgicales Disciplines médicales

Disciplines chirurgicalesméd/chirurg/médico-chirurgicales Anesthésie-Réanimation Disciplines médicales

Disciplines médicalesAnesthésie-Réanimation Disciplines chirurgicales RépartitionPU-PH/spécialitésenpourcentage 70 60 50 40 30

RépartitionPU-PH/spécialitésenpourcentage

70

60

50

40

30

20

10

0

Hôpitauxadultesetenfants 67,1 63 31,4 28,9 0,7 1,1 3,3 4,5 Urgences Anesthésie Disciplines Disciplines
Hôpitauxadultesetenfants
67,1
63
31,4
28,9
0,7 1,1
3,3
4,5
Urgences
Anesthésie
Disciplines
Disciplines
Réanimation
chirurgicales
médicales

Graphique III

Adultes4,5 Urgences Anesthésie Disciplines Disciplines Réanimation chirurgicales médicales Graphique III Enfants 117

Enfants4,5 Urgences Anesthésie Disciplines Disciplines Réanimation chirurgicales médicales Graphique III Adultes 117

117

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construire notre indicateur sont les annuaires de l’AP-HP. Nous avons pu recenser les PU-PH pour l’année 2003 dans toutes les disciplines. Ont été volontairement exclues les spécialités de laboratoire (chimie, bactériologie, anatomopathologie, etc.), ainsi que la radiologie. Les premiers résultats montrent la persistance de la non-reconnaissance des urgences et de l’anesthésie tandis que les spécialités médicales et chirur- gicales restent l’« élite hospitalo-univer- sitaire ». La répartition de PU-PH est très inégale selon les spécialités. Les graphiques p. 116-117 montrent que les disciplines médicales ont la majorité des PU-PH, tandis que les urgences ont tout juste 1 % du nombre total des PU-PH. Pour ce qui est des services d’urgence, dans la plupart des cas, un PU-PH de médecine ou de chirurgie en a la charge théorique. En effet, ce PU-PH a une double affectation: son propre service et le service des urgences. Le médecin hospi- talier chargé de diriger effectivement le service d’urgence est soit un praticien hospitalier, soit un MCU-PH. Les trois graphiques montrent la répartition des PU-PH dans les diverses disciplines : la répartition en nombre absolu des 149 PU-PH dans les hôpitaux d’adultes est détaillée dans le graphique I ; la répartition en nombre absolu des 89 PU-PH dans les hôpitaux d’enfants est détaillée dans le gra- phique II ; le graphique III montre la comparaison des pourcentages respec- tifs des PU-PH dans les diverses spécia- lités dans les hôpitaux d’adultes et dans les hôpitaux d’enfants. S’il va de soi que l’urgence n’est pas le mode d’entrée exclusif à l’hôpital, elle représente un nombre d’entrées consi- dérable. Il est de toute façon supérieur au nombre de malades pris en charge par la médecine ou par la chirurgie. Pour donner un ordre de grandeur, on compte environ 45 000 malades par an aux urgences médico-chirurgicales pédia- triques à Necker et 60 000 par an à

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l’hôpital Robert-Debré. Le nombre de malades pris en charge par les services des urgences n’a que peu de poids dans la nomination des PU-PH puisqu’ils ne totalisent que 0,7 % dans les hôpitaux d’adultes et 1,1 % dans les hôpitaux d’enfants. Les disciplines chirurgicales totali- sent 28,8 % des PU-PH. L’anesthésie, qui prend en charge la totalité des malades de chirurgie ainsi que les malades de médecine qui nécessitent une exploration sans intervention chirur- gicale, n’a pour sa part que 3,7 % du total des PU-PH. Ces données devront être confron- tées au nombre de malades admis ainsi qu’à leur durée de séjour, mais on peut néanmoins déjà affirmer que l’emprise universitaire est attestée aussi bien dans les spécialités adultes que pédiatriques, et pour ce qui est des hôpitaux parisiens intra-muros étudiés. Il y a une relative homogénéité dans les hôpitaux obser- vés. Il resterait à vérifier que la situa- tion est analogue pour les CHU de province. Ce travail pourrait être étendu à différents espaces sociaux comme la banlieue, les villes universitaires, les petites villes. On constate que l’intérêt porté aux urgences ou aux disciplines dans lesquelles la désaffection de médecins est importante est le plus faible : elles ont le moins de PU-PH de toutes les spécialités. Tout se passe donc comme si la valeur accordée aux différentes disci- plines était avant tout académique. L’indicateur choisi nous permet de voir que la valeur sociale du médecin hospi- talier dans un CHU est produite par l’Université. On peut en effet conclure que, pour accorder des PU-PH aux diffé- rentes disciplines, l’Université ne s’attache pas au nombre de malades ni à leur difficulté, ni même aux manques reconnus pour la prise en charge des malades. Les données précédentes montrent que, dans les spécialités étudiées, la répartition des PU-PH répond plus à l’accumulation d’un capital univer-

sitaire spécifique qu’aux difficultés recon- nues de l’institution hospitalière, à l’afflux des patients et à leurs pathologies. La consécration universitaire de la nomination comme PU-PH donne aux titulaires la capacité légalement recon- nue d’exercer des pouvoirs qui garan- tissent la permanence de la division sociale du travail. Cette sanction univer- sitaire a la force sociale d’une repré- sentation collective ; elle institue un ordre, une division légitime entre les catégories de médecins. La différence statutaire qui sépare les PU-PH d’autres catégories de praticiens, universitaires ou non, ouvre droit à reconnaissance et respect. Cette noblesse médicale qui a partie liée avec l’État continue à fonctionner sur des critères uniquement académiques qui se situent hors des contingences matérielles du moment. L’hôpital univer- sitaire a une triple mission: soins, ensei- gnement, recherche. Si les nominations de PU-PH ne couvrent pas de façon équitable les différentes spécialités étudiées, c’est que le prestige accordé à la mission de « soins » fait une subtile différence entre les « soins » destinés à tous et qui font le quotidien du travail de l’hôpital et les soins de pointe, sophis- tiqués, en lien avec les recherches actuelles, pouvant donner lieu à des publications prestigieuses. Comment expliquer autrement que les deux spécia- lités qui s’occupent de toutes les catégo- ries de malades, les médecins des urgences et les médecins anesthésistes- réanimateurs, soient aussi peu repré- sentées parmi les PU-PH ? Si la hiérarchie académique tient aussi peu compte du nombre de malades, de la gravité de leur état et des besoins de santé de la population, c’est aussi parce qu’il n’existe pas au sein de l’hôpital universi- taire de réel contre-pouvoir et parce que l’État ne joue pas le rôle de régulateur qui est théoriquement le sien. Il reste alors à se poser la question des raisons qui conduisent à laisser perdurer une situa- tion aussi anachronique.