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Pliza N Siniestro N
ASEGURADO
Apellido y Nombres/Razn Social: Documento: DNI LC CUIL LE CUIT Pasaporte Nro. CDI Nro.
TERCERO
Propietario: Documento: Domicilio: Localidad: Provincia: Pas: Nacionalidad: Actividad/Ocupacin: Cdigo Postal: Telfono : ( ) Provincia: Pas: DNI LC LE Pasaporte Nro. Sexo: F M
Fecha de Nacimiento: Actividad/Ocupacin: Edad: Categora: Conductor habitual del vehculo? S Registro N:
Vencimiento: No
VEHCULO ASEGURADO
Marca: Tipo: Color: Ao: Modelo: Dominio: Motor N: Chasis N:
VEHCULO TERCERO
Marca: Tipo: Color: Ao: Asegurado en: Pliza N: Comercial o carga Transp. pblico Serv. de Urgencia Fzas. de seguridad Uso del vehculo: Particular Taxi o remis Comercial o carga Transp. pblico Serv. de Urgencia Fzas de seguridad Modelo: Dominio: Motor N: Chasis N:
(!) Adjuntar copia de la Cdula Verde/Cdula Azul Ttulo de Propiedad Automotor. Antirrobo: COM-099/1 11/2011 S No Particular Taxi o remis
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(!) Los datos y referencias que se consignan tienen carcter de Declaracin Jurada No (Si Ud. no es el Asegurado, completar la siguiente informacin) Apellido y Nombres: Pasaporte Nro. Telfono: ( CP: Pas: ) Sexo: M F
Localidad:
CROQUIS - Dibujar la situacin de los vehculos en el accidente ( detallar calles, avenidas, rutas, autopistas, sentido del tr co, etc.)
Testigos
Apellido y Nombres
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Lesiones a Terceros
Hubo lesiones a Terceros? S No (En caso a rmativo, complete los siguientes datos) DETALLE DE TERCEROS AFECTADOS 1) Apellido y Nombres: Documento: Domicilio: Localidad: Fecha de Nac.: Relacin con el asegurado: Tipo de lesiones: Centro asistencial: 2) Apellido y Nombres: Documento: Domicilio: Localidad: Fecha de Nac.: Relacin con el asegurado: Tipo de lesiones: Centro asistencial: 3) Apellido y Nombres: Documento: Domicilio: Localidad: Fecha de Nac.: Relacin con el asegurado: Tipo de lesiones: Centro asistencial: Leves Nacionalidad: Conductor otro vehculo Graves (con internacin) Pasajero vehculo asegurado Mortal Pasajero otro vehculo S No Peatn Provincia: DNI LC LE Pasaporte Nro. Sexo: M F Estado Civil: ) CP: Pas: Leves Nacionalidad: Conductor otro vehculo Graves (con internacin) Pasajero vehculo asegurado Mortal Pasajero otro vehculo S No Peatn Provincia: DNI LC LE Pasaporte Nro. Sexo: M F Estado Civil: ) CP: Pas: Leves Nacionalidad: Conductor otro vehculo Graves (con internacin) Pasajero vehculo asegurado Mortal Pasajero otro vehculo S No Peatn Provincia: DNI LC LE Pasaporte Nro. Sexo: M F Estado Civil: ) CP: Pas:
Telfono : (
Examen de alcoholemia:
Se neg.
Telfono : (
Examen de alcoholemia:
Se neg.
Telfono : (
Examen de alcoholemia:
Se neg.
En cumplimiento del rgimen vigente en materia de Control y Prevencin del Lavado de Dinero, dejo expresa constancia con carcter de DECLARACIN JURADA que los fondos con los que opero son provenientes de ACTIVIDADES LCITAS y se originan en (Marcar con una X segn corresponda) [ ] Ingresos de Haberes [ ] Ahorros en Cuenta [ ] Ganancias [ ] Actividad Comercial [ ] Premios de Juegos de azar [ ] Operacin Inmobiliaria [ ] Compra-Venta de bienes Mueble [ ] Herencia [ ] Donacin [ ] Cesin [ ] Otros ________________________ segn lo establecido en la Ley N 25.246. Tambin DECLARO BAJO JURAMENTO que tengo conocimiento de la Ley N 25.246 y normas complementarias en materia de Control y Prevencin del Lavado de Dinero. A los efectos de cumplir las disposiciones vigentes en materia de Control y Prevencin del Lavado de Dinero, y de conformidad con lo previsto por el Anexo I de la Resolucin N 32/2011 de la Unidad de Informacin Financiera, se deja constancia que al momento en que la Aseguradora deba efectuar algn pago en virtud de la pliza que se solicita y/o ante cualquier cesin de derechos o cambio de bene ciarios y/o anulacin, la Compaa exigir, en su caso, al Tomador, Bene ciario y/o Cesionario de la pliza la informacin establecida en la citada normativa y la documentacin respaldatoria correspondiente. Se deja constancia que la informacin que se requiera a los nes de la normativa citada, no se considera incumplimiento de lo dispuesto en el artculo N 21 inciso c) de la Ley N 25.246. Se encuentra a disposicin del cliente en las o cinas de la Compaa el texto completo de la Resolucin N 32/2011 de la Unidad de Informacin Financiera; puede consultarse tambin en el sitio www.uif.gov.ar . Lugar y Fecha: (!) Recuerde completar los daos del vehculo asegurado y el croquis de la pgina 2 del formulario. (!) El presente reclamo debe ser remitido a Nacin Seguros S.A. (Sucursal mas cercana). Asimismo, puede ser su envio adelantado al fax 0810-555-7247, a n que la Aseguradora tome inmediato conocimiento del suceso. Firma y Aclaracin del Denunciante
TR
s/DP
s/DT
RC
Franquicia:
CON
SIN
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