HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSE CASIMIRO ULLOA GUIA DE PRACTICA CLNICA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

I. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (K 92.2) II. DEFINICIN a. Se denomina Hemorragia Digestiva Alta (HDA) a la prdida de sangre que ocurre en el aparato digestivo ocasionado por lesiones desde el esfago hasta el ngulo de Treitz, que se puede presentar clnicamente en forma de hematemesis de sangre fresca o en posos de caf, de melena, de ambas, de alteracin hemodinmica, o con menor frecuencia en forma de hematoquezia. b. La HDA se puede clasificar en dos grupos segn su etiologa: i. HDA VARICEAL: 1. Vrices esofgicas 2. Vrices gstricas 3. Gastropata Hipertensiva Portal (GPH) ii. HDA NO VARICEAL: 1. lcera duodenal 2. lcera gstrica 3. Desgarro de la UEG: Mallory Weiss 4. Lesiones Agudas de la Mucosa Gstrica (LAMG) 5. Esofagitis 6. Tumores 7. Lesiones vasculares arterio-venosas) (Dieulafoy, malformaciones

c. La fisiopatologa de la HDA depender de su cuanta. Si la prdida sangunea es masiva (30-40%) es sinnimo de shock hipovolmico por disminucin del retorno venoso, originado en la disminucin del volumen intravascular efectivo, con disminucin del gasto cardiaco.

En las hemorragias agudas el equilibrio del volumen intravascular se alcanza en 24-49 horas. La sangre en el tubo digestivo aumenta el peristaltismo, la flora bacteriana intestinal procesa las protenas liberando amoniaco y el hgado lo convierte en urea incrementando sus niveles plasmticos; en hepatpatas es causa de encefalopata. d. La HDA es una emergencia frecuente, su incidencia variar probablemente segn poblaciones estudiadas. En Estados Unidos de Amrica se considera una incidencia anual de 50-150/100000 hab/ao, siendo el doble de frecuente en hombres que en mujeres. Es motivo de hospitalizacin y a pesar de los avances en terapias endoscpicas, la mortalidad de los episodios agudos sigue siendo considerable, llegando a un 4-10% en las HDANV y 18 a 30% en las HDAV. La tasa de resangrado es de aprox. 10-15%. Las causas ms frecuentes de HDA son la ulcera duodenal (40%), lcera gstrica (10%), VVEE (25%), Mallory Weiss (6%), tumores (5%). III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS a. Medio ambiente: En cuanto a las HDANV los factores de riesgo asociados son la infeccin por Helicobacter pylori y el uso prolongado de AINES. La cirrosis heptica debida a alcohol o a infeccin crnica por virus de la hepatitis B o C es causa de hipertensin portal cuya complicacin es la HDAV. b. Estilos de vida: el estrs y el tabaquismo se consideran factores de riesgo para enfermedad ulcerosa pptica. El consumo de alcohol en cirrticos puede desencadenar sangrado variceal. La hospitalizacin prolongada por otros motivos es causa tambin de LAMG y enfermedad ulcerosa. c. Factores hereditarios: La hemocromatosis, enfermedad de Wilson y la fibrosis qustica son enfermedades que pueden manifestarse como cirrosis y cursar como consecuencia con manifestaciones de la hipertensin portal. IV. CUADRO CLNICO a. Sntomas: El cuadro tiene diversas formas de presentacin que varan entre un sangrado mnimo, que puede expresarse como anemia crnica o una hemorragia masiva de inicio sbito con hematemesis y shock. La presentacin ms habitual incluye hematemesis, melena y/o hematoquezia. i. Hematemesis: vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de caf), es importante descartar que no

sea sangre deglutida procedente del rea orofaringea o hemoptisis. ii. Melena: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. Sugiere HDA o bien HDB si el trnsito es lento. Es importante descartar que el paciente no est tomando hierro, bismuto o alimentos que tian las heces. Para que se manifieste precisa que la sangre permanezca al menos 8 horas en el tubo digestivo. iii. Hematoquezia: heces sanguinolentas, puede indicar HDA si el trnsito intestinal est acelerado y las prdidas son importantes (>1L/h) iv. Rectorragia: expulsin de sangre roja por el ano, puede indicar HDA si el sangrado es muy intenso. v. Anemia vi. Signos de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensin ortosttica, palidez, disnea, etc. b. Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas: La anamnesis y la exploracin fsica incluye la bsqueda de estigmas de cirrosis, enfermedades hematolgicas, interrogar sobre tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas, ingesta de txicos (alcohol, custicos), ingesta de AINES, corticoides, anticoagulantes, cicatrices de operaciones, antecedentes de enfermedad ulcerosa. V. DIAGNOSTICO a. Buscar la presencia de sntomas y signos: hematemesis, melena, hematoquezia, rectorragia, palidez, mareos, desvanecimiento, inestabilidad hemodinmica, hipotensin arterial, disminucin de la PVC, vasoconstriccin perifrica, taquicardia, oliguria. b. Realizar siempre tacto rectal para valorar la presencia de melena o hematoquezia. Si es negativo no descarta hemorragia ya que puede haber comenzado recientemente. c. Colocacin siempre de una sonda naso gstrica para confirmacin de sangrado y para realizar lavado gstrico previo a endoscopa. En un 14% de casos puede ser negativa en presencia de sangrado digestivo alto. d. Estimacin de las prdidas de sangre (ATLS): GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Prdida sangre (ml) Prdida sangre (%) de Hasta 750 de 15 750-1500 15-30 1500-2000 30-40 >2000 >40

Pulso Presin arterial Frec. Respiratoria Flujo ml/h

<100 Normal 14-20

>100 Normal 20-30 20-30 Moderadamen te ansioso

>120 Disminuida 30-40 5-15 Ansioso, confuso

>140 Disminuida >40 Despreciable Confuso, letrgico

urinario >30 Ligeramente ansioso

Estado mental

e. Descenso del Hto y Hb (antes de las 24 h no es confiable) f. Necesidad de transfusiones de hemoderivados >4-6 U. g. Aumento de la urea plasmtica. VI. EXAMENES AUXILIARES a. De patologa clnica: Grupo sanguneo y Rh, pruebas cruzadas, hemograma completo, creatinina, urea, perfil de coagulacin con recuento de plaquetas, AGA, electrolitos, perfil heptico. b. De imgenes: i. RX de abdomen: seudoobstruccin, neumoperitoneo, neumatosis. ii. Ecografa abdominal: evaluar cambios sugestivos de cirrosis con hipertensin portal. c. De exmenes especializados complementarios: i. Endoscopa alta: debe realizarse en las primeras 12 a 24 horas previo lavado gstrico. Permite identificar fuente de sangrado, localizacin, y evaluar la presencia de sangrado activo o reciente caracterizado por la presencia de estigmas (Clasificacin de Forrest) segn lo cual se instaurar o no terapia endoscpica y permite predecir posibilidad de resangrado. CLASIFICACION DE FORREST RESANGRADO Hemorragia activa

IA IB

Hemorragia reciente

IIA IIB

Sangrado a chorro Sangrado babeante Vaso visible no sangrante Coagulo adherido

>80% >80% 40% 20%

IIC Hemorragia inactiva III

Hematina en lecho ulceroso Lecho ulceroso blanco en

10% <5%

ii. Gammagrafa y/o arteriografa selectiva endoscopa no detecte lesin sangrante.

caso

la

VII.MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL III a. Medidas generales: i. Evaluacin rpida del estado hemodinmico del paciente para su estabilizacin y resucitacin inmediata. ii. Control de los signos vitales iii. Acceso venoso con 1 o 2 vas perifricas de buen calibre (N16 o 18) iv. Iniciar fluidoterapia vigorosa con cristaloides o coloides para mantener PA y FC en niveles normales v. Oxigenoterapia y sonda urinaria en caso de inestabilidad hemodinmica. vi. Paciente en reposo absoluto, decbito lateral izquierdo si presenta vmitos o en Trendelemburg si esta en shock. vii. Colocar SNG para lavado gstrico. viii. Intubacin orotraqueal en caso de hematemesis masiva, paciente agitado que no colabora o en estado de shock. ix. Evaluar severidad de hemorragia, de no responder a fluidoterapia inicio de apoyo con hemoderivados hasta estabilizacin de funciones vitales. x. Transfusin de paquetes globulares compatibles o grupo Rh negativo sin prueba cruzada en caso de sangrado masivo. xi. Corregir coagulopata con plasma fresco congelado si TP prolongado y con concentrado de plaquetas si plaquetas < 50000/mm3. xii. Monitoreo de diuresis horaria xiii. Iniciar inhibidor de bomba de protones (omeprazol, pantoprazol) en bolo de 80 mg seguido de infusin continua a 8 mg/h, o a una dosis de 40 mg cada 8-12 horas, previo a endoscopa. xiv. Iniciar octreotide bolo EV de 100 ug, seguido de infusin de 50 ug/h, ante sospecha de sangrado variceal previo a endoscopa. xv. Taponamiento esofgico temporal con sonda Sengstaken Blakemore ante hemorragia masiva de origen variceal hasta endoscopa.

b. Teraputica: i. Determinar la causa de causa del sangrado y realizar hemostasia por endoscopa dentro de las 12-24 horas de iniciada la hemorragia o del ingreso del paciente al hospital segn los estigmas encontrados (Forrest). Ameritan tratamiento endoscpico las lesiones Forrest IA, IB, IIA, IIB. ii. La terapia endoscpica depender del tipo de lesin: 1. Sangrado variceal: ligadura de vrices esofgicas, escleroterapia de vrices esofgicas con polidocanol 1%, obliteracin de vrices gstricas con cianoacrilato. 2. No variceal: inyectoterapia con adrenalina y sustancia esclerosante (polidocanol, monoetanolamina), terapia trmica (probeta caliente, Argn Plasma), terapia mecnica (hemoclips, ligadura). iii. El tratamiento quirrgico est reservado para los siguientes casos: 1. Hemorragia no controlada en 24-48 horas. 2. Inestabilidad hemodinmica con sangrado activo o resangrado. 3. Requerimiento de transfusiones de ms de 6 PG en 24 horas. 4. Fracaso o imposibilidad teraputica endoscpica. 5. Hemorragia complicada con cuadro obstructivo o perforacin. c. Efectos adversos o colaterales del tratamiento : i. Edema agudo de pulmn: tratar con diurticos, control de PVC. ii. Quemosis y edema: asociar coloides ms cristaloides para mantener PAM adecuada, vigilando funcin renal. iii. Reaccin transfusional: uso de sangre compatible o grupo ORh negativo. d. Signos de alarma a ser tomados en cuenta: i. Identificar factores de riesgo asociados a mayor probabilidad de resangrado y mortalidad: 1. Edad > 60 aos. 2. Enfermedades crnicas asociadas. 3. Shock hipovolmico al ingreso. 4. Hb < 10 g/dL al ingreso. 5. Resangrado se asocia a mayor mortalidad. 6. Tipo de lesin sangrante: ulceras tienen mayor riesgo que erosiones. 7. Localizacin de las lceras: mayor riesgo las de curvatura menor y bulbo posterior. 8. Ulceras > 2 cm.

9. Estigmas de sangrado activo o reciente segn Forrest. ii. Estratificar a pacientes en grupos de riesgo en base a score de Rockall: PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE PARAMETRO 1 2 3 S Edad <60 aos 60-79 aos >80 aos Frecuencia <100 100 cardiaca Presin >100 >100 <100 arterial sistlica Enfermedad Ninguna Cardiopata, IRC, NM, es EPOC, cirrosis asociadas diabetes Diagnstico Ninguno, Todos los Neoplasia endoscpico lesin de otros Mallory diagnsticos Weiss Estigmas de Sin Sangre fresca sangrado estigmas, en estmago, hematina Forrest IA, IB, IIA, IIB.
Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto 0 -2 3-4 5-10 Resangrado 5% Mortalidad 0.1%

Resangrado 25%

Mortalidad 17%

VIII.

e. Criterios de alta: i. Estabilidad hemodinmica. ii. No evidencia de sangrado activo luego de 48-72 horas de observacin. iii. Estabilizacin del hematocrito. iv. Buena tolerancia a dieta. v. Adecuada tolerancia oral al tratamiento mdico. vi. Medio interno estable. vii. No enfermedades concurrentes serias o descompensadas. f. Pronstico: depender de la causa de la HDA y condiciones de riesgo de resangrado. Al alta seguir control por consultorio externo de gastroenterologa o medicina cada 15 o 30 das. COMPLICACIONES a. Neumona aspirativa: intubacin si score de Glasgow < 8. b. Sepsis: cobertura antibitica c. Sndrome hepatorrenal: hidratacin y uso racional de diurticos. d. Insuficiencia cardiaca congestiva: BHE, vigilar diuresis, monitoreo hemodinmico, apoyo diurtico.

e. Encefalopata heptica: enemas evacuantes, lactulosa. f. Complicaciones de la escleroterapia: ulceras esofgicas, estenosis esofgica. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: a. Los pacientes con HDA variceal deben ser tratados en una UCI con monitorizacin cardiaca y apoyo multidisciplinario: gastroenterlogo, cirujano general, banco de sangre, laboratorio. b. El nivel de atencin depende del cuadro clnico y la magnitud de la hemorragia: i. Leve: Nivel I-II (Observacin-ambulatorio) ii. Moderado-severo: Nivel III-IV (Hospitalizacin)

X. FLUXOGRAMA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Control PA, FC, pulso, oximetra, 2 vas IV perifrica (N 14-16) GS, Rh/ pruebas cruzadas, HGMA Historia clnica, evaluar situacin hemodinmica Exploracin, SNG- Sonda Foley, tacto rectal

Monitoreo de signos vitales Estratificar segn prdidas LEVE (Grado I) MODERADA (Grado II-III) MASIVO (Grado IV)

Hospitalizar en sala general

UCIN-UCI

Endoscopia electiva

Estabilizacin Hemodinmic a I/C Ciruga

Tratamiento VO posible

Endosco pa Urgente Falla No dx. Variceal No variceal Inyectoterapia, mtodo trmico o mecnico IBP: Omeprazol o pantoprazol EV Angiografa Referencia a Ciruga

ALTA

Sonda S-B (24h) Escleroterapia o endoligadura Octretide No control, resangrado Ciruga

Observacin UCI UCIN

SALA GENERAL

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

a. Barkun A, Bardou M, Kuipers E, Sung J, Hunt R, Martel M and Paul Sinclair. International Consensus Recommendations on the Management of Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010; 152:101-113. b. Feu F, Brullet E, Calvet X, Fernndez-Llamazares J, Guardiola J, Moreno P et al. Recomendaciones para el diagnstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol 2003; 26(2):70-85. c. Ulloa J, Hernndez A, Hernndez M, Garca F, Geroy C. Clinical Practice Guidelines for Upper Gastrointestinal Bleeding. Medisur 2009; 7(1) Supl. d. Tsoi, K. K. F. et al. Endoscopy for upper gastrointestinal bleeding: how urgent is it? Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 463469 (2009). e. Leerdam M. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 2, pp. 209224, 2008. f. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:31621. g. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC, for the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1996; 347:1138-40.