LA RELACIN TERAPETICA De acuerdo con Fernndez & Rodrguez (2001), la psicoterapia es "Un proceso de comunicacin interpersonal entre un profesional

experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene como objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo." p. 27.

PROCESO DE TRANSFORMACIN DE PAUTAS PROBLEMA. ESTRATEGIAS DEL CAMBIO.

Para Anderson y Goolishian (1988) el terapeuta es, ante todo, un experto coversacional. Entonces, el papel del terapeuta en la psicoterapia es el de guiar la conversacin a travs del intercambio de narrativas.

Sluzski (1992), seala que la narrativas son "sistemas semnticos autorregulados que contienen una trama (el qu), unos personajes (quienes) y un escenario (dnde y cundo)". pg. 244. Estos componentes generan y mantienen la cohesin de la historia, al mismo tiempo que son mantenidos por ella, impidiendo las posibles explicaciones alternativas. Cualquier alteracin no trivial en el contenido de una historia, as como en la forma de contarla, desencadenar cambios en la trama, personales, escenario y tema. De esta forma, cualquier cambio importante en los relatos dominantes afectar a la maner en que se conciben, perciben, describen, explican, juzgan y representan los problemas. Tal cambio proporcionar el acceso a nuevas soluciones.

No cualquier narrativa tiene la capacidad de generar cambios durante el encuentro terapetico, as, para que la narrativa emergente en psicoterapia sea vlida y haga innecesario el sntoma, habra de ser: 1. Lo suficientemente diferente de la propuesta por el paciente para que el sntoma sea inviable o innecesario. Por ejemplo, una narrativa de "mareo cuando salgo de casa", en la que la paciente est convencida de sufrir un problema de circulacin cerebral, se puede convertir en "nerviosismo por faltar de casa, donde mi marido se encuentra enfermo" y/o "culpabilidad cada vez que salgo a la calle, y me siento aliviada de abandonar, por un rato, el cuidado de mi marido enfermo". Estas narrativas marcarn una diferencia significativa para la paciente. 2. Lo suficientemente semejante a la original para ser creble y aceptable por el paciente. As, la paciente podra aceptar cualquiera de las dos narrativas anteriores, pero no una ms alejada de la realidad, como por ejemplo: "ser una persona con un sistema de censura muy rgido". 3. Integradora de elementos del mundo del paciente suficientes para permitir prever, plantear y resolver los problemas que van a suscitar la exigencias previsibles del mundo sin ser cuestionada. As, por ejemplo, la misma paciente estar en condiciones de integrar una nueva

narrativa que le permita continuar con el cuidado de su marido, pero permitindose espacios de descanso en esa dura tarea. Para esta mujer fue posible "darse descansos" a travs de la necesidad de cuidado de otro, en esta caso, salir a dar lagas caminatas con su perro. 4. Creble por el terapeuta, es decir, este ha de transmitir sinceridad, genuinidad y conviccin en el encuentro con la paciente. 5. Compatible con los valores prevalentes en el entorno en la que la paciente va a convivir. Por ejemplo, la paciente no poda contratar a alguien que cuidara su esposo por motivos religiosos. 6. No puede ser ofertada por el terapeuta. El terapeuta puede caer en la tentacin de ir demasiado aprisa o de no construir junto con el paciente la nueva narrativa, de modo que lo que hace es ofertar al paciente una narrativa ya hecha; en cuyo caso el paciente puede experimentar esa nueva versin como si estuviera fuera del mbito de su experiencia y, por tanto, ajena a su self. Mientras que cuando el proceso es de construccin colaborativa de la narrativa del problema y de sus posibles soluciones, el paciente vivir esa versin como parte de su s-mismo y , en consecuencia, sintnica con su funcionamiento psicolgico y la experiencia previa de quien es el o ella.

Entonces "la tarea del terapeuta no es ofrecer una versin determinada del problema, sino cuestionar la consistencia de la versin inicialmente planteada por el paciente y ayudarle a explorar posibles significados alternativos de los elementos que lo integran.Por ejemplo, un paciente que sufri deprivacin afec tiva en su infancia reconoce su papel de vctima, pero ello tambin llevara implcito el reconocimiento de su papel de superviviente, que abrira la posibilidad de una narrativa diferente, que incluira fortaleza y competencia, y no slo debilidad e indefensin.

En su empeo para co-construir con el paciente o pacientes una narrativa distinta, el terapeuta ha de estar entrenado en manejar una serie de tcnicas que hemos denominado transformativas y que para fines didcticos, se han dividido en: 1. Tcnicas de Acompasamiento. 2. Tcnicas Transformativas Verbales. 3. Tcnicas Transformativas no Verbales.

ESTRATEGIAS GENERALES: FACTORES COMUNES

Frank (1971, 1973) describi como factores comunes a todas las intervenciones psicoterapeticas las siguientes:

1. Una relacin cargada de emocin en la que una persona busca ayuda y la otra persona la presta. 2. Un "mito terapetico" (teora y explicacin) que facilita una explicacin del trastorno y un mtodo para tratarlo. 3. Facilitar informacin nueva sobre los problemas del paciente, formulada en trminos del mito terapetico. 4. El uso de cualidades personales del terapeuta con el fin de reforzar las expectativas de ayuda del paciente. 5. El desarrollo de la esperanza y el aumento de la sensacin de autodominio y control. El esfuerzo se entra en cambiar la imagen que el paciente tiene de s mismo como un ser abrumado por sus sntomas por una imahen en que se vea como un ser capaz de afrontar los problemas psicolgicos. 6. Facilitacin de la activacin emocional.

Para Frank, el ncleo del xito terapetico consiste en la capacidad para "despertar la esperanza del paciente, reforzar su atoestima, activarlo emocionalmente y fortalecer sus lazo con un grupo de apoyo, a travs de las diversas caractersticas que la mayora de los mtodos comparten.

Los componentes generales de la conversacin terapetica son: una relacin interpesonal basada en la empata, confianza y calidez afectiva, con un objetivo de ayuda. Esos son los ingredientes fundamentales del concepto de alianza terapetica o de trabajo.

ESTRATEGIAS INTEGRADORAS DE ACOMPASAMIENTO Y GUA DE LA NARRATIVA DEL PACIENTE

En el acompasamiento de la narrativa del paciente, el terapeuta utiliza las creencias, las conductas, el estilo personal de sujeto y todo aquello que el paciente trae a consulta y considera relevante. El terapeuta va haciendo afirmaciones que repiten esas creencias, mios estilos, ... , procurando detenerse cada vez ms en ciertos aspectos, susceptibles de ser aceptados por el paciente pero no contemplados hasta ahora.

Acompasar una narrativa incluye hacerlo tambin en el plano no verbal. Requerir aveces, observar el ritmo de los movimientos respiratorios del paciente y ajustar el "tempo" de nuestro discurso a ste o sealar explcitamente cmo se est enlenteciendo su respiracin o

cmo se est moviendo inquieto en la silla cuando hablamos de la relacin con su madre, por ejemplo.

Segn el terapeuta va avanzando en el acompasamiento de la narrativa del paciente, las preguntas hechas por el terapeuta pueden ir abriendo nuevos significados que la persona no haba contemplado o bien, poner de relieve contradiccione o ayudar a establecer conexiones no conocidas. Entonces, el objetivo de las preguntas del terapeuta ser guiar al paciente por un camino que es el elegido por la persona, que ella conoce y en el que es experta.

TIPOS DE CAMBIO Y NIVELES DE DEFINICIN DEL PROBLEMA

El paciente puede comunicar su problema en 3 niveles: cognitivo, emocional y pragmtico. stos se hallan bien intercomunicados y ello permite que el cambio, aunque surja inicialmente en cualquiera de ellos, pueda generalizare despus a los restantes. Si ello es as el proceso se consolida, mientras que si permanece circunscrito a uno de ellos, podra retroceder y desaparecer.

Por otro lado, autores sistmicos formulan la existencia de dos tipos de cambio: 1. Cambio tipo 1: Basado en la teora matemtica de los grupos, nos permite pensar acerca de los cambios que pueden tener lugar dentro de un sistema, que, como tal, permanece invariable. 2. Cambio tipo 2: Se basa en la teora de los tipos lgicos de Russel. Un axioma central de esta teora es "cualquier cosa que comprenda o abarque a todos los miembros de una coleccin, no tiene que ser un miembro de la misma".

El cambio tipo 1 tiene lugar dentro de un determinado sistema, que en s permanece inmodificado, pero el cambio 2, cuando se produce, cambia el sistema mismo.

En el cambio 1 los elementos se modifican, en el cambio 2, las reglas del sistema son las que sufren transformaciones.

NIVELES, ORGANIZACIN Y CONTEXTO DE DEFINICIN DEL PROBLEMA

La interaccin que se produce en la sesin, entre la definicin de los problemas por parte del paciente y las propuestas de intervenciones por parte del terapeuta, tiene lugar siempre a un nivel de intercambio de significado. Este intercambio conecta a dos niveles ms inmediatos a la expresin del sntoma: los de estructura y proceso.

La estructura se refiere a la identidad y el proceso a la pauta recurrente que engloba el sntoma.

En tercer lugar, despus de los planos cognitivos, emocionales y pragmticos y de la organizacin de la narrativa en forma de estructura o proceso, hay un tercer aspecto a tomar en cuenta que es el contexto al que afecta la definicin del problema del o los pacientes (contexto de significacin).

En resumen, la conversacin terapetica es una conversacin espacial con un experto, el terapeuta, a travs de la cual se busca el cambio de ciertas pautas-problema definidas por el paciente. Para que este proceso tenga lugar con xito, el terapeuta ha de preguntarse por el estadio de cambio en el que est el paciente, as como el nivel (cognitivo, emocional o pragmtico) en el que se define el problema, los trminos de la organizacin de ste (estructurales o procesuales) y el contexto significativo afectado y, por tanto a tener en cuenta para propiciar el cambio. (Fernndez & Rodrguez, 2001)

La meta de la relacin terapetica no es imponer un cambio al cliente sino crear una condicin que permita que se produzca un cambio en ste. En otras palabras, la relacin terapetica permite a los terapeutas funcionar como instrumentos del cambio.

La relacin terapetica se puede definir como: "sentimientos y actitudes que los participantes en el "counseling" tienen entre s, y su manera de expresin.

Existen tres componentes de la relacin teraputica: 1. Alianza de trabajo: Una buena alianza de trabajo requiere un vnculo entre terapeuta y cliente que refuerce la elaboracin en pos de la consecucin de tareas y metas acordadas de antemano. Se compone de tres elementos: a) Tareas: Son las responsabilidades asumidas por el terapeuta y el cliente. b) Objetivos: Son metas acordadas de antemano.

c) Vnculos: stos representan la cercana de la relacin existente entre terapeuta y cliente e incluyen aspectos como la confianza, aceptacin y confidencia mutua. 2. Transferencia: Aqu, el desafo del terapeuta es ayudar al cliente a resolver los conflictos que est reviviendo con el terapeuta al responderle de una manera nueva y diferente. 3. Intercambio Interpesonal: En esta parte, clientes y terapeutas comparten sus sentimientos.

Segn Rogers (1957) los tres ingredientes de una relacin de ayuda eficaz son: 1. Autenticidad: Se refiere a que los verdaderos terapeutas pueden responder a los clientes de una manera congruente porque no est sesgados por sus propios estados de nimo, sentimientos, valores o necesidades. La autenticidad se compone de 4 elementos: a) Comportamiento de rol: El terapeuta no domina ni se sita emocionalmente distante del cliente. b) Congruencia: Las palabras y comportamientos no verbales del terapeuta estn en consonancia con los sentimientos compartidos con el cliente. c) Espontaneidad: Los terapeutas se expresan con naturalidad. d) Apertura: El terapeuta est cercano al cliente y abierto a compartir con el su aqu y ahora. 2. Empata: Los terapeutas comunican empata a sus clientes al animarles, de una manera no enjuiciadora, a contemplarse a s mismos y a explorar los efectos que esos sentimientos, acciones y formas de pensar tienen sobre sus vidas. Carkhuff y Pierce (1975) definen los cinco niveles de la empata, considerando los tipos de respuesta que el terapeuta puede dar a los clientes: Nivel 1: La empata en ste nivel es esencialmente una auscencia de empata, mediante la cual la respuesta del terapeuta ni reconoce ni se detrae de los sentimientos del cliente. Nivel 2: La empata en ste nivel responde nicamente al contenido de lo que el cliente dice, se ignoran sus sentimientos. Nivel 3: La empata es una repeticin de los sentimientos del cliente sin aadir nada nuevo a lo que ste ha dicho. Nivel 4: La empata aade algoa los sentimientos expresados por el cliente. Reconoce los deseos del cliente para buscar una solucin al problema y la incapacidad para hacerlo. Nivel 5: La empata contiene la misma sensibilidad hacia los sentmientos del cliente que la empata del Nivel 4 y aade un paso de accin que el cliente puede realizar para alcanzar el objetivo. Por otro lado, Batchelor (1988) identifica 4 formas diferentes mediante las cuales los terapeutas expresan empata a los clientes:

Empata Facilitadora: Implica una reformulacin o interpretacin por parte del terapeuta que ayuda al cliente a adquirir una nueva perspectiva del problema. Empata Afectiva: Proporciona a los clientes anima a los clientes a creer que existen soluciones potenciales para sus problemas con las que el terapeuta ha tenido experiencia personal. Empata Nutritiva: Proporciona a los clientes un apoyo emocional y un sentimiento de seguridad. Otra forma de entender la empata es la propuesta por Gladstein (1983), quien menciona la existencia de dos tipos de empata: a) Empata cognitiva: Hace referencia a la capacidad del terapeuta de asumir el rol del cliente y comprender su forma de pensar y responder a los acontecimientos de su vida. La empata cognitiva significa percibir el mundo desde el punto de vista del cliente. b) Empata afectiva: Hace referencia a la predisposicin del terapeuta para sentir las emociones del cliente. 3. Aceptacin positiva incondicional: El terapeuta debe ser capaz de comunicar al cliente que su propsito no es juzgarle, sino estar con l mientras busca nuevas formas de actuar, pensar y sentir.

Aunque la autenticidad, empata y aceptacin positiva incondicional pueden potenciar al progreso de la psicoterapia, no siempre son predictivasdel resultado terapetico exitoso.

EL TERAPEUTA COMO MENTOR Y PROFESOR

La relacin terapetica debe ser una colaboracin entre terapeuta y cliente. El terapeuta colabora con los clientes al compartir sus conocimientos, ayudando a los clientes a llegar a tener una percepcin ms flexible de sus vidas y sus posibilidades, y al actuar como buen modelo de rol.

COMUNICACIN

La comunicacin entre el terapeuta y el cliente puede analizarse mediante: a) Contenido: Se refiere al mensaje literal de las palabras que se pronuncian. Es anlogo a una transcripcin literal de lo que la persona est diciendo.

b) Proceso: Hace referencia al significado de las palabras que se emplean en esta relacin particular.

Ejemplo de alo anterior sera: "Un cliente esta discutiendo sus dificultades maritales y pregunta al terapeuta si l est casado". Una respuesta de contenido sera "s" o "no". Una respuesta de proceso sera: "Se est preguntando si puedo entender sus dificultades?.

Las relaciones terapeticas se caracterizan por enfocar la atencin fundamentalmente sobre el proceso. ( Kleinke, 2002) El funcionamiento de la relacin terapetica depender de varias condiciones del paciente (tipo de problemtica, momento vital, nivel cultural, estructura caracterolgica, insersin grupal). Pero depende tambin, de las actitudes del terapeuta, de su capacidad para realizar aportes especficos al vnculo.

Dentro de dicha relacin, el terapeuta asume un rol docente, enmarca su actividad en una definida concepcin pedaggica de la relacin de trabajo y moviliza en ella todos sus recursos didcticos destinados a facilitar los aprendizajes, que constituyen parte esencial del proceso terapetico. Aplica entonces ciertos principios pedaggicos generales (1, 2 y 3) y pone en juego un arsenal didctico (4, 5 y 6): 1. Motivar para la tarea: Significa conceder importancia a la motivacin inicial para la psicoterapia y al trabajo sobre la misma desde la primera entrevista y enfocarla luego como tarea jerarquizada, de constante reelaboracin a lo largo del proceso, lo que significa aprovechar todo momento propicio para reforzarla. 2. Clarificar los objetivos: En las primeras entrevistas se impone una clarificacin que oriente la puesta en marcha del proceso. Cualquier sesin posterior se presta para redefinir los objetivos a largo plazo y a plazo inmediato. 3. Reforzar todo avance en la tarea. 4. Claridad del mtodo expositivo: El terapeuta trabaja atento a dar a sus intervenciones formas, modos de construccin, y palabras que faciliten su comprensin por el paciente. 5. Exposicin abierta de su mtodo de pensamiento: Esto significa que el terapeuta se preocupa por colocar su manera de razonar, sus inferencias y los datos de los que parte para hacerlas, al alcance del paciente. Ya que lo que importa para el paciente no son meramente sus resultados, sino el modo de procesar la informacin.

6. Utilizacin de todo recurso facilitador del proceso de investigacin y comprensin de la problemtica: El terapeuta no debe restringir necesariamente el intercambio a la comunicacin verbal, sino que puede abrir la tarea a los aportes de dibujos, fotografas, poemas, escritos personales, objetos personales, tareas concretas realizadas en sesin, grabacin de sesiones y luego reescucharlas.

Es importante mencionar que el terapeuta debe ser flexible, es decir, debe ser capazde ajustar y adecuar sus actitudes y recursos tcnicos a necesidades muy particulares de cada persona en tratamiento. La intuicin del terapeuta se mide por su capacidad de ajuste automtico a la demanda. (Fiorini, 2002) Dos son los aspectos claves de esta aproximacin terapetica: 1. Hay que prestar atencin a los significados, es imposible no comunicar, y 2. Los significados, tienen valor en la medida que se dan entre las personas; hay que prestar atencin por lo tanto a las relaciones interpersonales en un contexto determinado. Siguiendo a Von Schlippe& Scweitzer (2002) en la descripcin de las cualidades que se dan en la relacin terapetica en la terapia sistmica: La interaccin ha de tender a ampliar el espectro de posibilidades: Todo lo que reduce el nmero de posibilidades (tabes, prohibiciones mentales, dogmas, evaluaciones sobre lo correcto y lo incorrecto) obstaculiza el trabajo sistmico (Arribas, 2003) REFERENCIAS Arribas, J. (2003) Valoracin de las Actitudes del Terapeuta por Pacientes Toxicmanos en Rgimen de Internado. Universidad de Burgos. Tesis Obtenida de: http://www.fad.es/sala_lectura/alianzaterapeutica.PDF Fernndez, A. & Rodrguez, B. (2001) La Prctica de la Psicoterapia: La Construccin de Narrativas Teraputicas. Espaa: Descle de Brouwer. (25-28, 241-259) Fiorini, H. (2002) Teora y Tcnica de Psicoterapia. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visin. (101108) Kleinke, C. (2002) Principios Comunes en Psicoterapia. Espaa: Descle de Brouwer. (109-131)