Vous êtes sur la page 1sur 23

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar belakang Pada anestesi umum biasanya diberikan adjunct anesthesia yang akan memperkuat efek anestesi, sehingga dapat digunakan anestesi umum dosis rendah dengan efek samping yang sedikit.1 Adjunct anesthesia adalah obat atau teknik yang digunakan untuk menperkuat anestesi tapi tidak termasuk sebagai anestetik. Adjunct anesthesia digunakan sebelum anestesi sebagai premedikasi dan selama anestesi untuk memperkuat efek anestetik atau mengurangi efek samping yang tidak diinginkan.2 Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia. Premedikasi diberikan untuk mengurangi kecemasan, menenangkan pasien, memperlancar induksi anestesia, mengurangi sekresi oral dan respirasi, meminimalkan jumlah obat anestetik, mengurangi mual-muntah pasca bedah, menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung, dan mengurangi refelks yang membahayakan. Opioid analgesik, benzodiazepine, sedative and hypnotic, phenothiazine, anticholinergic, and antianxiety adalah obat yangsering digunakan dalam adjunct anesthesia.2,3,4 Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercayaan dan menentramkan hati pasien.3 1.3
1.

Tujuan Penulisan Adapun tujuan penulisan referat ini adalah : Memahami tentang adjunct anesthesia dan obat-obat yang biasa digunakan. Meningkatkan kemampuan penulisan ilmiah di bidang kedokteran khususnya di Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Anestesi 2. 3.

Bagian Ilmu Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Riau dan Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad. 1.4 Metode Penulisan Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada beberapa literatur. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Benzodiazepin Benzodiazepin adalah salah satu obat yang paling populer yang digunakan dalam pengobatan preoperatif. Obat ini digunakan untuk menghilangkan rasa cemas, sedasi, dan membuat amnesia penderita. Efek antikonvulsan dan pelemas otot dari benzodiazepin tidak begitu penting ketika obat ini diberikan. Hal ini disebabkan tempat kerja dari benzodiazepin berada pada susunan saraf pusat yang berefek sedikit mendepresi pernafasan atau kardiovaskular pada dosis premedikasi. Benzodiazepin sedikit mengurangi tonus sfingter esofagus. Efek sedasi dari benzodiazepin berasal dari penguatan atau penghambatan neurotransmiter yang dimediasi oleh aminobutyric acid.4 Sebagai adjunct anestgesia, benzodiazepin digunakan untuk ansiolotik, amnesia, dan sedasi sebelum induksi anestesia atau untuk sedasi selama prosedur yang tidak memerlukan anestesia umum. Benzodiazepin yang paling sering digunakan pada perioperatif adalah midazolam, diazepam, dan lorazepam.1 Keunggulan benzodiazepine dari barbiturate yaitu rendahnya tingkat toleransi obat, potensi penyalahgunaan yang rendah, margin dosis aman yang lebar, rendahnya toleransi obat dan tidak menginduksi enzim mikrosom di hati. Benzodiazepin telah banyak digunakan sebagai pengganti barbiturat sebagai premedikasi dan menimbulkan sedasi pada pasien dalam monitorng anestesi. Dalam masa perioperative, midazolam telah menggantikan penggunaan diazepam. Selain itu, benzodiazepine memiliki antagonis khusus yaitu flumazenil.5 Midazolam5 Midazolam merupakan benzodiazepine yang larut air dengan struktur cincin imidazole yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah menggantikan diazepam selama operasi dan memiliki potensi 2-3 kali lebih kuat. Selain itu affinitas terhadap reseptor GABA 2 kali lebih kuat dibanding diazepam. Efek amnesia pada obat ini lebih kuat diabanding efek sedasi sehingga pasien dapat terbangun namun tidak akan ingat kejadian dan pembicaraan yang terjadi selama beberapa jam. Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sawar darah otak. Namun waktu equilibriumnya lebih lambat dibanding propofol dan thiopental. Hanya 50% dari obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik karena metabolisme porta hepatik yang tinggi. Sebagian besar midazolam yang masuk plasma akan berikatan dengan protein.

Waktu durasi yang pendek dikarenakan kelarutan lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke jaringan yang tidak aktif begitu juga dengan klirens hepar yang cepat. Waktu paruh midazolam adalah antara 1-4 jam, lebih pendek daripada waktu paruh diazepam. Waktu paruh ini dapat meningkat pada pasien tua dan gangguan fungsi hati. Pada pasien dengan obesitas, klirens midazolam akan lebih lambat karena obat banyak berikatan dengan sel lemak. Akibat eliminasi yang cepat dari midazolam, maka efek pada CNS akan lebih pendek dibanding diazepam. Midazolam dimetabolisme dengan cepat oleh hepar dan enzim cytochrome P-450 usus halus menjadi metabolit yang aktif dan tidak seperti simetidin, eritromisin, calsium channel blocker, obat anti jamur. Penurunan pernapasan dengan midazolam sebesar 0,15 mg/kg IV setara dengan diazepam 0,3 mg/kg IV. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis memiliki resiko lebih besar terjadinya depresi pernapasan walaupun pada orang normal depresi pernapasan tidak terjadi sama sekali. Pemberian dosis besar (>0,15 mg/kg) dalam waktu cepat akan menyebabkan apneu sementara terutama bila diberikan bersamaan dengan opioid. Benzodiazepine juga menekan refleks menelan dan penuruna aktivitas saluran napas bagian atas. Midazolam 0,2 mg/kg IV sebagai induksi anestesi akan menurunkan tekanan darah dan meningkatkan denyut jantung lebih besar daripada diazepam 0,5 mg/kg IV dan setara dengan thiopental 3-4 mg/kg IV. Penurunan tekanan darah disebabkan oleh penurunan resistensi perifer dan bukan karena gangguan cardiac output. Efek midazolam pada tekanan darah secara langsung berhubungan dengan konsentrasi plasma benzodiazepine. Sebagai premedikasi midazolam 0,25 mg/kg diberikan secara oral berupa sirup (2 mg/ml) kepada anak-anak untuk memberiksan efek sedasi dan anxiolisis dengan efek pernapasan yang sangat minimal. Pemberian 0,5 mg/kg IV 10 menit sebelum operasi dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograd yang cukup. Diazepam5 Diazepam adalah benzodiazepine yang sangat larut lemak dan memiliki durasi kerja yang lebih panjang dibanding midazolam. Diazepam dilarutkan dengan pelarut organik (propilen glikol, sodium benzoate) karena tidak larut dalam air. Larutannya pekat dengan pH 6,6-6,9.Injeksi secara IV atau IM akan menyebabkan nyeri. aktif. Metabolisme midazolam akan diperlambat oleh obat-obatan penghambat enzim sitokrom P-450

Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya dalam 1 jam (15-30 menit pada anak-anak). Kelarutan lemaknya yang tinggi menyebabkan Vd diazepam besar dan cepat mencapai otak dan jaringan terutama lemak. Diazepam juga dapat melewati plasenta dan terdapat dalam sirkulasi fetus. Diazepam mengalami oksidasi N-demethylation oleh enzim mikrosom hati menjadi desmethyldiazepam dan oxazepam serta sebagian kecil temazepam. Desmethyldiazepam memiliki potensi yang lebih rendah serta dimetabolisme lebih lambat dibanding oxazepam sehingga menimbulkan keadaan mengantuk pada pasien 6-8 jam setelah pemberian. Metabolit ini mengalami resirkulasi enterohepatik sehingga memperpanjang sedasi. Desmethyldiazepam diekskresikan melalui urin setelah dioksidasi dan dikonjugasikan dengan asam glukoronat. Waktu paruh diazepam orang sehat antara 21-37 jam dan akan semakin panjang pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta digunakan bersama obat penghambat enzim sitokrom P-450. Diazepam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun, pada penggunaan bersama dengan obat penekan CNS lain atau pada pasien dengan penyakit paru obstruktif akan meningkatkan resiko terjadinya depresi napas. Diazepam pada dosis 0,5-1 mg/kg IV yang diberikan sebagai induksi anestesi tidak menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan resistensi perifer. Begitu juga dengan pemberian anestesi volatile N2O setelah induksi dengan diazepam tidak menyebabkan perubahan pada kerja jantung. Namun pemberian diazepam 0,125-0,5 mg/kg IV yang diikuti dengan injeksi fentanyl 50 g/kg IV akan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler dan penurunan tekanan darah sistemik. Pada otot skeletal, diazepam menurunkan tonus otot. Efek ini didapat dengan menurunkan impuls dari saraf gamma di spinal. Keracunan diazepam didapatkan bila konsentrasi plasmanya > 1000ng/ml. Penggunaan diazepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan oleh midazolam. Sehingga diazepam lebih banyak digunakan untuk mengatasi kejang. Efek anti kejang didapatkan dengan menghambat neuritransmitter GABA. Dibanding barbiturat yang mencegah kejang dengan depresi non selektif CNS, diazepam secara selektif menghambat aktivitas di sistem limbik, terutama di hippokampus.

Lorazepam5

Lorazepam memiliki struktur yang sama dengan oxazepam, hanya berbeda pada adanya klorida ekstra pada posisi orto 5-phenyl moiety. Lorazepam lebih kuat dalam sedasi dan amnesia dibanding midazolam dan diazepam sedangkan efek sampingnya sama. Lorazepam dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hati menjadi bentuk inaktif yang diekskresikan di ginjal. Waktu paruhnya lebih lama yaitu 10-20 jam dengan ekskresi urin > 80% dari dosis yang diberikan. Karena metabolismenya tidak dipengaruhi oleh enzim mikrosom di hati, maka metabolismenya tidak dipengaruhi oleh umur, fungsi hepar dan obat penghambat enzim P-450 seperti simetidin. Namun onset kerja lorazepam lebih lambat dibanding midazolam dan diazepam karena kelarutan lemaknya lebih rendah. Lorazepam diserap baik bila diberikan secara oral dan IM dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-4 jam dan terus bertahan efeknya selama 24-48 jam. Sebagai premedikasi, digunakan dosis oral 50g/kg (maks 4 mg) yang akan menimbulkan sedasi yang cukup dan amnesia selama 6 jam. Penambahan dosis akan meningkatkan sedasi tanpa penambahan efek amnesia. Lorazepam tidak bermanfaat pada operasi singkat karena durasi kerja yang lama. Onset kerja lambat lorazepam merupakan kekurangan lorazepam bila digunakan sebagai induksi anestesi, sedasi selama regional anestesi dan sebagai anti kejang. Lorazepam akan bermanfaat bila digunakan sebagai sedasi pada pasien yang diintubasi. 2.2 Agonist Alpha 2 Adrenergic Agonis alpha 2 adrenegik dexmedetomidine secara luas digunakan di unit perawatan intensif sebagai sedasi jangka pendek pada dewasa, dan mulai digunakan sebagai adjunct anesthetik. Aktivasi reseptor alpha 2 adrenegik oleh dexmedetomidine menghasilkan sedasi dan anelgesia, tapi tidak secara nyata menghasilkan anestesia umum, bahkan pada dosis maksimal.1 Efek samping yang sering terjadi adalah hipotensi dan bradikardi, yang dikaitkan dengan penurunan pelepasan mediator katekolamin yang di aktivasi oleh reseptor alpha2. Mual dan mulut kering adalah efek samping yang lain. Pada konsentrasi tinggi subtype alpha 2B diaktivasi, menghasilkan hipertensi dan lebih lanjut menurunkan frekuensi jantung dan cardiac output.1 Dexmedetomidine menghasilkan sedasi dan anelgesia dengan depresi pernapasan yang minimal. Sedasi yang dihasilkan dexmedetomidine lebih mirip dengan tidur alami, pasien lebih mudah untuk dibangunkan. Namun, dexmedetomidine tidak menghasilkan amnesia dan obat tambahan lain diperlukan jika amnesia diinginkan.1 Dosis awal adalah 1 mg/kgBB diberikan selama 10 menit, diikitui infus dengan dosis 0,2-0,7 mg/kgBB/jam. Pemberian per infus lebih dari 24 jam tidak dianjurkan karena

berpotensi untuk menjadi rebound hipertensi. Pengurangan dosis harus dipertimbangkan pada pasien dengan resiko untuk hipotensi.1 2.3 Analgetik Opioid Morfin adalah analgesik opioid pertama yang digunakan untuk mengurangi cemas dan ketegangan pasien menghadapi pembedahan, mengurangi nyeri, menghindari takipnea oada anestesia dengan trikoletilen, dan membantu agar anestesia berlangsung baik. Kini dikenal lebih dari 20 jenis opioid yang dapat digunakan untuk tujuan ini.4 Fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, meperidin, dan morfin adalah opioid parenteral utama yang digunakan dalam perioperatif. Aktivitas analgesik utama dari masingmasing obat ini diproduksi oleh aktivitas agonis pada -opioid reseptor. Urutannya potensi (relatif terhadap morfin) adalah: sufentanil (1000x)> remifentanil (300x)> fentanil (100x)> alfentanil (15x)> morfin (1x)> meperidin (0.1x). Pemilihan suatu opioid perioperatif didasarkan terutama pada durasi kerja, mengingat bahwa pada dosis tepat, semua menghasilkan analgesia dan efek samping yang sama.1 Morfin6 Morfin adalah bentuk pertama agonis opioid dan pembanding bagi opioid lainnya. Pada manusia, morfin menghasilkan analgesi, euforia, sedasi, dan mengurangi kemampuan untuk berkonsentrasi, nausea, rasa hangat pada tubuh, rasa berat pada ekstrimitas, mulut kering, dan pruritus, terutama di wilayah kulit sekitar hidung. Morfin tidak menghilangkan penyebab nyeri, tetapi meningkatkan ambang nyeri dan mengubah persepsi berbahaya yang dialami tidak sebagai nyeri. Efek analgesia akan optimal apabila morfin diberikan sebelum stimulus nyeri timbul. Morfin diabsorbsi dengan baik setelah pemberian IM, dengan onset antara 15 -30 menit dan efek tertinggi antara 45-90 menit serta durasinya sekitar 4 jam. Morfin tidak diserap secara baik melalui pemberian oral. Morfin biasa diberikan secara IV selama masa operasi. Efek puncak setelah pemberian morfin IV lebih lambat dibandingkan dengan opioid lain seperti fentanyl, dan alfentanyl, yaitu sekitar 15-30 menit. Pemberian cepat IV tidak memeiliki pengaruh farmakologis karena lambatnya obat menembus sawar darah otak. Konsentrasi CSF puncak morfin antara 15-30 menit setelah pemberian IV dan menurun lebih lambat dibandingkan konsentrasi plasma. Analgesia cukup mungkin membutuhkan rumatan konsentrasi plasma morfin paling tidak 0,05g/ml. Pada pasien yang dipindahkan biasanya membutuhkan analgesia post operatif yang cukup, dengan dosis morfin total antara 1,3-2,7 mg/jam.

Morfin dimetabolisme melalui dua jalur, yaitu hepatik dan ekstra hepatik. Morfin dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hepatik sedangkan jalur ekstra hepatik lebih banyak terjadi di ginjal. Sekitar 75-85% dari morfin yang diberikan akan menjadi morfin 3 glukoronat dan 5-10% menjadi morfin 6 glukoronat (rasio 9:1). Sekitar 5% morfin akan mengalami demetilasi menjadi normomorfin dan sebagian kecil diproses menjadi kodein. Metabolit morfin akan dieliminasi melalui urin, sekitar 7-10% diekskresikan melalui empedu. Morfin 3 glukoronat dapat dideteksi dalam urin setelah 72 jam pemberian. Sejumlah kecil morfin (1-2%) ditemukan dalam urine tanpa perubahan. Metabolisme ginjal memegang peranan utama dalam metabolisme morfin. Hal ini menjelaskan mengapa tidak terjadi penurunan klirens morfin plasma pada pasien cirrhosis hepatis atau pada fase anhepatik pasien transplantasi hati. Hal ini dimungkinkan karena terjadinya peningkatan metabolisme morfin di ginjal pada pasien dengan gangguan hati. Sebaliknya pada pasien gagal ginjal, ekskresi morfin glukoronat akan terganggu dan menyebabkan akumulasi metabolit morfin dan depresi napas yang tak terduga pada dosis opioid kecil. Ikatan morfin glukoronat juga dapat dirusak oleh monoamin oksidase inhibitor yang akan menyebabkan efek morfin yang berlebihan bila kedua obat diberikan bersamaan. Morfin menunjukkan potensi analgesik yang lebih tinggi dan durasi lebih lama pada wanita dibandingkan pada laki-laki. Konsumsi morfin post operasi pada laki-laki lebih tinggi daripada perempuan. Sebaliknya, morfin menurunkan renspon ventilasi terhadap karbon dioksida pada perempuan sedangkan efek yang sama tidak ada pada laki-laki. Morfin tidak mengganggu ambang batas apneu dan menurunkan kepekaan akan hipoksia pada perempuan sedangkan pada laki-laki sebaliknya. Efek samping morfin juga terdapat pada agonis opioid lain, walaupun insiden dan besarnya tidak sama. Efek samping morfin dijelaskan berdasarkan sistem dan gejala yang ditimbulkannya. a. Sistem kardiovaskuler Efek samping pada sistem kardiovaskuler dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme berbeda. Kelainan pada penggunaan morfin dapat terjadi karena respon dari sistem simpatik. Morfin akan menurunkan pengaruh sistem simpatik pada jaringan perifer sehingga terjadi penurunan venous return, cardiac output dan tekanan darah. Morfin juga dapat menyebabkan bradikardi akibat peningkatan aktivitas vagal sehingga terjadi penurunan tekanan darah. Morfin menimbulkan efek depresi langsung pada SA node dan memperlambat konduksi impuls jantung melalui AV node. Penggunaan opioid (morfin) sebagai premedikasi dan sebelum

induksi (fentanyl) bertujuan menurunkan denyut jantung selama penggunaan gas anestesi inhalasi. Penurunan tekanan darah dan pelepasan histamin karena opioid sangat bervariasi kejadian dan derajatnya. Untuk meminimalisir beratnya pelepasan histamin karena morfin dan penurunan tekanan darah dapat dilakukan, (a) pembatasan kecepatan infus morfin menjadi 5 mg/menit, (b) pesien diposisikan dalam keadaan supine atau kepala lebih rendah, dan (c) optimisasi cairan intravasculer. Sedangkan pada penggunaan fentanyl dan sufentanyl tidak terjadi pelepasan histamin. b. Pernapasan Semua agonis opioid akan menimbulkan depresi pernapasan dengan semakin besarnya dosisnya dan jenis kelamin dari pasien. Agonis opioid bekerja pada reseptor 2 yang menekan pusat pernapasan di batang otak. Tingkat depresi napas yang ditimbulkan seiring dengan analgesik yang didapatkan dan pengurangan terhadap depresi napas juga akan mengurangi analgesik yang didapatkan. Opioid mendepresi pernapasan dengan mengurangi reaksi pusat pernapasan terhadap karbon dioksida dan pergeseran kurva respon karbon dioksida ke kanan. Opioid juga mengganggu pusat pernapasan di pons dan medula sehingga menyebabkan pernapasan yang pendek dan dalam. Opioid juga menekan aktivitas silia dari jalan napas sesuai dengan dosis yang diberikan. Resistensi jalan napas meningkat baik karena efek langsung morfin pada otot polos bronkus juga karena pelepasan histamin. c. Penekanan batuk Opioid menekan batuk melalui gangguan pada pusat batuk yang berbeda dengan pusat pernapasan. Penekanan batuk terberat terjadi pada opioid yang mengalami subsitusi besar pada posisi karbon nomor 3 (kodien). Penekanan batuk dihasilkan juga oleh isomer opioid dektrotatory (dekstromethorphan) yang tidak memiliki efek analgesia. d. Sistem saraf Opioid harus digunakan secara hati-hati pada pasien trauma kepala karena (a) hubungannya dengan kesulitan sadar, (b) miosis yang ditimbulkan, dan (c) penekanan pernapasan yang akan meningkatkan tekanan intra kranial jika PaCO2 meningkat. Cedera kepala juga dapat merusak sawar darah otak sehingga meningkatkan sensitivitas otak terhadap opioid. Pemberian dosis besar dan cepat opioid secara intravena menyebabkan kekakuan otot dada dan perut. Hal ini dapat mengganggu ventilasi paru dan penekanan jalan napas yang

mengganggu venous return. Penghambatan pelepasan stria gamma aminobutyric acid dan peningkatan produksi dopamin merupakan penyebab peningkatan tonus otot skeletal. Miosis disebabkan oleh eksitasi pada sistem saraf otonom pada komponen nukleus Edinger-Westphal pada saraf occulomotor. Efek ini dapat dilawan dengan pemberian atropin dan keadaan hipoksemia arterial yang besar. e. Sedasi Pemberian dosis kecil morfin menyebabkan sedasi sebelum onset analgesia terjadi. Karenanya, tidur tidak dapat menjadi patokan kecukupan dosis analgesia yang diberikan. f. Sistem biliar Opioid menyebabkan spasme otot polos biliaris dan menyebabkan peningkatan tekanan intabiliar yang dihubungkan dengan stress epigastrik atau kolik biliar. Nyeri ini sangat mirip dengan iskemik miokard. Naloxone dapat mengurangi nyeri akibat spasme biliar tapi tidak pada iskemik miokard, sedangkan nitrogliserin akan menghilangkan nyeri akibat keduanya. Glucagon 2 mg IV dapat mengurangi spasme biliar namun tidak mengurangi efek analgesik dari opioid seperti pada pemberian naloxone. Pada dosis analgesik, fentanyl, morfin, meperidine dan pentazocine meningkatkan tekanan intra biliar sebanyak 99%, 53%, 61% dan 15%. g. Traktus gastrointestinal Pemberian morfin, meperidine dan fentanyl akan menyebabkan spasme otot polos saluran pencernaan yang dapat menyebabkan konstipasi, kolik biliar dan perlambatan pengosongan lambung. h. Nausea dan vomitting Opioid akan menimbulkan mual dan muntah karena stimulasi langsung pada wilayah pemicu kemoreseptor di dasar ventrikel keempat. Efek mual muntah juga dapat ditimbulkan oleh stimulasi reseptor dopamin karena peningkatan sekresi dan perlambatan pengosongan isi saluran cerna. i. Sistem genitourinarius Morfin meningkatkan tonus dan aktivitas peristaltik ureter. Hal ini menyebabkan

terjadinya keadaan urinary urgency pada pasien. Namun pada keadaan yang sama tonus spingter vesika meningkat sehingga terjadi kesulitan pengosongan urin. Efek morfin dapat diatasi dengan pemberian anti kolinergik. j. Perubahan kulit Morfin menyebabkan dilatasi pembuluh darah kulit. Kulit wajah, leher dan dada biasanya menjadi merah dan panas. Hal ini disebabkan oleh pelepasan histamin.

k.

Plasenta Morfin dapat melewati plasenta dan masuk ke dalam aliran darah neonatus. Karenanya

depresi pada neonatus dapat terjadi pada pemberian opioid selama persalinan. Pemberian morfin memiliki efek yang lebih besar daripada pemberian meperidine. Pada pemberian yang lama dapat terjadi adiksi intrauterin pada bayi. Meperidine6 Meperidine adalah agonis opioid sintetik pada reseptor mu dan kappa yang diturunkan dari fenilpiperidine. Ada beberapa analog dari meperidine termasuk fentanyl, sufentanyl, alfentanyl dan remifentanyl. Secara struktur, meperidine mirip dengan atropin dan memiliki efek anti spasmodik yang ringan. Namun, secara farmakalogi efek meperidine sama dengan morfin. Potensi meperidine sekitar sepersepuluh dari morfin, dimana dosis 80-100 mg IM meperidine sama dengan 10 mg morfin. Durasi kerja meperidine sekitar 2-4 jam, lebih pendek daripada morfin. Pada dosis analgesik yang sama, meperidine memiliki efek samping yang sama dengan morfin. Meperidin diserap lebih baik melalui saluran cerna dibandingkan morfin, walaupun hanya setengahnya yang efektif dibandingkan dengan pemberian IM. Metabolisme di hati memegang peranan besar, 90% obat akan mengalami demetilasi menjadi normeperidine dan dihidrolisis menjadi asam meperidinic. Ekskresi melalui urin tergantung pada pH, pada pH yang asam meperidine akan lebih banyak diekskresikan secara utuh. Normeperidine memiliki waktu paruh 15 jam (35 jam pada gagal ginjal) dan dapat dideteksi pada urin hingga 3 hari setelah pemberian. Metabolit ini memiliki efek analgesia separuh daripada meperidine namun menimbulkan stimulasi pada CNS. Toksisitas normeperidine berupa myoklonus dan kejang timbul pada pasien dengan pemberian lama obat dan pada pasien gagal ginjal. Waktu paruh meperidine berkisar 3-5 jam bergantung kepada metabolisme di hepar. Gangguan di hepar akan menyebabkan waktu paruh yang lebih lama daripada meperidine. Sekitar 60% meperidine terikat pada protein plasma sehingga pada pasien tua akan terjadi penurunan ikatan protein plasma dan meningkatkan efek kerja meperidine. Meperidine digunakan sebagai analgesik selama proses persalinan dan post operasi. Meperidine akan bekerja secara baik apabila diberikan secara intra tekal. Konsentrasi analgesik palsma meperidine sangat bervariasi diantara pasien. Konsetrasi plasma meperidine sekitar 0,7

g/mL akan memberikan analgesia yang cukup pada post operasi. Dosis total yang diberikan antara 12-36 mg/jam. Meperidine juga efektif mencegah menggigil akibat penggunaan oksigen yang berlebihan. Efek ini karena stimulasi reseptor kappa dan agonis reseptor alpha2 yang membantu efek anti menggigil. Keuntungan lain meperidine adalah pemberian oral. Namun meperidine tidak memiliki efek anti diare dan antitussif seperti morfin. Sehingga penggunaan meperidine pada bronkoskopi kurang baik. Meperidine tidak boleh diberikan dalam dosis besar karena efek inotropic negatif pada jantung dan pelepasan histamin. Efek samping yang timbul antara lain hipotensi ortostatic akibat kompensasi reflek saraf simpatik. Meperidin lebih sering meningkatkan denyut jantung daripada bradikardi. Delirium dan kejang juga terjadi akibat akumulasi normeperidine di dalam CNS. Serotonin sindrom (hipertensi tidak stabil, takikardi, diaforesis, hipertermi, confusion, delirium dan hiperreflek) dapat terjadi bila meperidine diberikan pada pasien yang mendapat obat-obatan antidepressant (MAO inhibitor, fluoxetine). Efek depresi napas dan tranport melewati plasenta meperidine lebih berat dibandingkan morfin. Namun efek konstipasi dan retensi urin lebih rendah dibanding morfin. Meperidine lebih memiliki efek seperti atropin dibandingkan morfin. Midriasis, mulut kering, peningkatan denyut jantung lebih banyak terjadi pada meperidine. Efek otonom karena ketergantungan meperidine lebih rendah dibandingkan morfin. Namun waktu toleransinya lebih pendek dibandingkan morfin.

Fentanyl6 Fentanyl adalah opioid sintetik turunan fenilpiperidine yang secara struktur mirip dengan meperidine. Sebagai analgesik, fentanyl lebih kuat 75-125 kali morfin.

Gambar 2. Struktur Kimia Fentanil Dosis tunggal fentanyl secara IV memiliki onset yang lebih cepat dan durasi yang lebih pendek daripada morfin. Onset fentanyl yang cepat menunjukkan kelarutan lemak yang lebih tinggi dan durasi yang pendek menunjukkan distribusi yang cepat ke jaringan yang tidak aktif dibandingkan dengan morfin. Fentanyl dimetabolisme oleh N-demethylation menjadi norfentanyl, hydroxyproprionilfentanyl dan hidroxyproprionyl-fentanyl. Norfentanyl mirip dengan normeperidine dan merupakan metabolit utama pada tubuh. Metabolit ini diekskresikan melaui ginjal dan dapat dideteksi dalam urin hingga 72 jam pemberian. Aktivitas farmakologis metabolit fentanyl sangat minimal. Walaupun secara klinis fentanyl memiliki durasi yang pendek, namun waktu paruhnya lebih panjang dibandingkan morfin. Hal ini disebabkan volume distribusi fentanyl lebih besar daripada morfin. Setelah pemberian IV, fentanyl tersebar secara cepat ke jaringan. Lebih dari 80% obat akan hilang dari plasma dalam waktu <5 menit. Namun waktu paruh yang panjang terjadi karena adanya pengambilan kembali fentanyl yang telah ada di jaringan. Pemanjangan waktu paruh juga terjadi pada orang tua karena aktivitas metabolisme di hati menjadi lambat. Semua opioid mengalami penurunan konsentrasi plasma setelah melewati jalur kardiopulmonal. Namun fentanil akan mengalami penurunan konsentrasi plasma yang sangat besar akibat tingginya perlekatan obat terhadap jalur kardiopulmonal. Jalur kardiopulmonal ini juga yang menyebabkan eliminasi fentanyl dari plasma menjadi lebih lama. Dosis penggunaan klinis fentanil cukup lebar. Dosis kecil fentanil, 1-2 g/kg IV menyebabkan analgesia, dosis 2-20 g/kg IV sebagai tambahan anestesi inhalasi. Penggunaan fentanil sebagai analgesik sebelum operasi membantu pengurangan dosis opioid yang digunakan sebagai anlgesik post operasi. Penggunaan fentanil dosis 1,5-3 g/kg IV 5 menit sebelum induksi akan mengurangi dosis isoflurane atau desflurane dengan hanya 60% N2O yang dibutuhkan untuk memblok respon saraf simpatis. Dosis besar fentanil, 50-150 g/kg IV

dapat digunakan sebagai obat tunggal anestesi. Keuntungan penggunaan fentanil sebagai obat tunggal yaitu, (a) kurangnya efek depresi miokard, (b) tidak terjadinya pelepasan histamin, (c) tidak ada stress terhadap pembedahan. Kerugian yang didapat yaitu, (a) tidak dapat mencegah respon simpatis terhadap nyeri, (b) kemungkinan pasien sadar, (c) depresi napas post operasi. Fentanyl juga diberikan secara transmukosal dengan dosis 5-20 g/kg. Tujuannya untuk mengurangi kecemasan preoperasi dan membantu induksi anestesi teutama pada anak-anak. Sebagai premedikasi, fentanyl juga dapat diberikan secara transdermal sebelum operasi dan dibiarkan hingga 24 jam post operasi untuk mengurangi dosis opioid yang digunakan sebagai analgesia. Pemberian secara transdermal dengan dosis 75-100 g/jam akan mencapai konsentrasi puncak setelah 18 jam. Efek samping a. Kardiovaskuler Fentanyl dalam dosis besar tidak mendorong terjadinya pelepasan histamin sehingga tidak menimbulkan terjadinya hipotensi. Namun efek bradikardi lebih tinggi dibanding morfin yang dapat menurunkan cardiac output dan mengganggu tekanan darah. b. Kejang Kejang dapat timbul pada pemberian cepat IV fentanil, sufentanil dan alfentanil. Walaupun dalam pemeriksaan EEG tidak ditemukan adanya aktivitas kejang. c. Tekanan Intracranial Pemberian fentanil dan sufentanil pada pasien cedera kepala akan menaikkan sedikit ICP (6-9 mmHg) dan juga diikuti penurunan tekanan arteri rata-rata dan tekanan perfusi otak. Tramadol6 Tramadol merupakan analgesik yang bekerja secara sentral dengan berikatan pada reseptor mu dan berikatan lemah pada reseptor kappa dan delta. Potensi analgesik tramadol 510 kali lebih lemah daripada morfin. Tramadol dengan dosis 3 mg/kg dapat diberikan secara oral, IM atau IV untuk mengatasi nyeri sedang hingga berat. Keuntungan pemberian tramadol adalah tidak adanya depresi napas, dan tidak menyebabkan ketergantungan pada obat serta memiliki toksisitas organ yang rendah. Selain itu, efek perlambatan pengosongan lambung juga lebih rendah dibanding opioid lain dan efek sedasi yang minimal. Kerugian penggunaan tramadol antara lain interaksinya dengan antikoagulan koumadin dan kemungkinan terjadinya kejang pada pasien epilepsi. Tramadol juga mendorong timbulnya mual dan muntah pada pemberian perioperatif.

2.4 Antikolinergik Antikolinergik secara luas digunakan saat anestesi inhalasi diproduksi secret yang berlebihan oleh saluran nafas dan pada bahaya bradikardi intraoperatif. Indikasi khusus antikolinergik sebelum operasi adalahsebagai (1) antisialogogue dan (2) sedasi dan amnesia. Walaupun juga memiliki efek sebagai vagolitik dan mengurangi sekresi cairan lamung, namun tidak disetujui penggunaannya pada preoeratif. Antisialogogue. Antikolinergik telah digunakan secara selektif mengeringkan saluran nafas atas bila diinginkan. Sebagai contoh, saat intubasi endotrakeal. Antisialogogue sangan penting pada operasi intraoral dan pada pemeriksaan jalan nafas seperti bronkoskopi. Perbandingan Beberapa Obat Antikolinergik Atropin Glycopirolate Increased heart rate +++ ++ Antisialogogue Sedation + ++ +++ + 0 +++ 0=no effect; + = small effect; ++ = moderate effect; +++ = large effect. Karena glykopirolate tidak mudah menembus sawar darah otak, maka tidak dapat bekerja sebagai sedasi. Sedatif dan amnesia. Kedua scopolamine dan atropine dapat menembuas sawar darah otak namun scopolamine adalah yang selalu dipakai sebagai sedatif terutama bila dikombinasi dengan morfin. Tidak seperti lorazepam atau diazepam, tidak semua pasien dapat berefek amnesia oleh pemberian scopolamine. Aksi vagolitik. Aksi vagolitik dari antikolinergik diperoleh melalui blokade efek asetylkolin pada SA node. Atropin lebih potensial disbanding glykopirolat dan scopolamine. Aksi vagolitik ini berguna mencegah refleks bradikardi selama operasi. Bradikardi bias terjadi akibat traksi otot ekstraorbital, otot abdomen, stimulasi sinus carotis, atau setelah pemberian berulang suksinylkolin. Atropine dan glykopirolat diberikan intravena. Elevasi kadar pH cairan gaster. Dosis tinggi antikolinergik sering diperlukan untuk mengubah kadar pH. Namun demikian, saat preoperative antikolinergik tidak dibenarkan untuk menurunkan sekresi H+ lambung.
2.5

Scopolamine +

pH dan Volume Cairan Lambung

Banyak pasien yang datang ke kamar operasi dengan resiko aspirasi pneumonitis. Contoh klasik adalah pasien dengan nyeri akut dan perut penuh yang harus menjalani pembedahan emergensi. Pasien dengan kehamilan, kegemukan, diabetes dan hiatus hernia atau efflux gastroesofageal memiliki resiko untuk terjadinya aspirasi isi gaster dan subsequent chemical pneumonitis. Aspirasi pulmonal dari isi gaster yang signifikan secara klinik sangat jarang pada pasien yang sehat yang menjalani pembedahan elektif. Pentingnya untuk dilakukan puasa sebelum dilakukan induksi anestesi untuk pembedahan elektif saat ini dipertentangkan. Beberapa institusi memperbolehkan minum 3 jam bahkan 2 jam sebelum operasi pada pasien tertentu. Volume isi gaster,setelah induksi anestesi tidak meningkat dengan pemberian 150 ml air, kopi atau jus jeruk 2-3 jam sebelumnya. Studi yang sama yang dilakukan oleh Shevde dan Trivedi menggambarkan pemberian 240 ml air, kopi, jus jeruk pada relawan yang sehat, semuanya memiliki volume gaster kurang dari 25 ml dengan sedikit peningkatan pH dalam 2 jam setelah minum satu atau tiga jenis minuman.Hal yang dipertimbangkan dari puasa adalah kenyamanan, hipovolemi dan hipoglikemi pada pasein anak-anak perioperatif. Investigasi oleh Splinter dkk, menyimpulkan bahwa minum air putih 3 jam sebelum operasi, tidak terlalu memiliki efek pada volume gaster dan pH pada anak-anak yang sehat dengan usia 2-12 tahun. Studi lain pada bayi, anak-anak dan orang dewasa yang dijadwalkan untuk operasi elektif memiliki hasil yang sama. Namun harus diingat bahwa data tersebut didapatkan dari pasien yang tidak memiliki resiko terhadap aspirasi dan hanya meminum air putih. The American Society of Anesthesiologists menyimpulkan pedoman untuk praktek puasa peroperatif yang diadaptasi pada tahun 1998 (lihat table 21.5) Tabel 21.5 REKOMENDASI PULONAL Jenis minuman Air putih* ASI Makanan bayi Susu formula PUASA UNTUK MENGURANGI RESIKO ASPIRASI

Waktu puasa minimal (untuk semua umur) 2 jam 4 jam 6 jam 6 jam

6 jam Makanan berat Dilakukan pada pasien sehat yang akan menjalani prosedur elektif dan tidak dianjurkan untuk wanita bersalin. Mengikuti pedoman tadak menjamin pengosongan gaster secara komplit. * Termasuk air putih, jus buah, bahan-bahan berkarbonasi, teh dan kopi hitam.

Di adaptasi dari Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration : Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiologists 90:896, 1999. Antikolinergik Baik atropine ataupun glycopyrrolate menunjukkan keefektifan yang tinggi dalam meningkatkan pH isi cairan gaster atau mengurangi volume gaster. Sebuah studi oleh Stoelting menunjukkan bahwa ketika pemberian dengan intramuscular 1-1,5 jam sebelum operasi, baik atropin (0,4 mg) ataupun glycopyrrolate (0,2 mg) dapat merubah pH atu volume isi gaster. Sudi lain yang serupa menyebutkan bahwa glyccopyrolate (4-5 g/kgBB) yang diberikan sebelum operasi tidak mengurangi persentase pasien dengan resiko terhadap aspirasi pneumonitis yaitu sejumlah besar pasien dengan pH cairan gaster dibawah 2,5 dan volume isi gaster > 0,4 ml/kgBB. Pemberian glycopyrrolate dosis tinggi (0,3 mg) tidak lagi efektif. Lebih jauh lagi, dosis intravena antikolinergic dapat menyebabkan relaksasi gastroesophageal junction. Secara teori, hal ini juga dapat terjadi pada pemberian intramuskuler. Oleh karena itu, resiko terhadap aspirasi pneumonal dapat meningkat , tapi efek spesifik dari pemberian IM dari antikolinergik untuk preoperative belum dapat dibuktikan. Antagonis Receptor Histamin Antagonis reseptor H2, Cimetidin, Ranitidin, Famotidin and Nizatidin mengurangi sekresi asam gaster. Mereka memblok kemampuan histamine untuk menginduksi sekresi asam gaster dengan konsentrasi ion hydrogen yang tinggi. Oleh karena itu antagonis reseptor histamin meningkatkan pH gaster. Antagonisme dari reseptor histamine terjadi dalam cara yang selektif dan kompetitif. Penting untuk mengingat bahwa obat-obatan ini tidak dapat diperkirakan tergantung dari volume gaster. Dibanding dengan premedikasi, mereka relatif memiliki efek samping yang lebih sedikit. Karena efek sampingnya yang relatif sedikit dan karena banyak pasien elektif memiliki resiko aspirasi pneumonitis, beberapa anesthesiologists menyarankan penggunaan antagonis reseptor H2. Regimen dosis mulitipel dapat lebih efektif dalam meningkatkan pH gaster dibanding dosis tunggal sebelum operasi pada hari operasi. Antagonis H2 juga dapat diberikan pada pasien alergi. Cimetidin

Cimetidin biasanya diberikan dengan dosis150-300 mg baik oral maupun parenteral. Penggunaan 300 mg cimetidin oral, 1-1,5 jam sebelum operasi, menunjukkan peningkatan pH cairan gaster diatas 2,5 pada 80% pasien. Tidak ada efek pada volume cairan gaster. Namun, sebuah studi oleh Maliniak dkk melaporkan bahwa cimetidin (300 mg) yang diberikan IV 2 jam sebelum operasi meningkatkan pH cairan gaster dan menurunkan volume gaster. Cimetidine IV dapat diberkan pada pasien yang tidak dapat menggunakan cimetidin secara oral. Untuk pasien yang sangat obesitas, dosis cimetidin perlu ditingkatkan. Cimetidin dapat menembus plasenta, namun efek samping terhadap janin belum terbukti. Pada satu pusat investigasi, 126 pasien yang akan menjalani operasi sectio cesarean elektif diteliti. Para pasien menerima 30 ml antacid 1-3 jam sebelum operasi atau 300 mg cimetidine oral pada saat tidur dan juga IM 1-3 jam sebelum operasi. Terdapat peningkatan pada pH cairan gaster dan penurunan volume cairan gaster pada grup yang diberikan cimetidine.Yang terpenting dari diskusi ini adalah, tidak terdapat perbedaan pada kerja saraf dari neonatus diantara kedua grup. Efek gaster dari cimetidine berlangsung sepanjang 3 atau 4 jam, dan oleh karena itu obat ini dapat digunakan pada operasi dengan durasi waktu tersebut. Cimetidin memiliki beberapa efek samping,namun ada beberapa catatan. Cimetidine dapat menghambat berbagai fungsi system enzim oksidase hepar sehingga dapat memperpanjang waktu paruh dari berbagai obat, termasuk diazepam, chlordiazepoxide, theophylline, propanolol dan lidokain. Hal yang juga menjadi pertanyaan adalah penurunan aliran darah hepar oleh cimetidin dan perpanjangan efek obat pada pasien gagal ginjal. Disritmia jantung, hipotensi, cardiac arrest, dan depresi system saraf pusat pernah terjadi setelah pemberian cimetidin. Efek samping ini mungkin terjadi pada pasien dengan penyakit berat setelah pemberian cimetidin IV yang cepat. Diduga, resistensi jalan nafas mungkin meningkat pada pasien asma karena cimetidin dapat menghasilkan unopposed reseptor H2 yang dapat menyebabkan bronko konstriksi. Ranitidin Ranitidin lebih poten,spesifik, dan kerja lebih lama dibanding cimetidin. Dosis oaral biasanya 50-200 mg. Ranitidin 50-100 mg yang diberikan parenteral,akan menurunkan pH cairan gaster dalam 1 jam. Sama efektifnya dengan cimetidin dalam mengurangi jumlah pasien yang memiliki resiko aspirasi gaster dan memiliki sedikit efek samping terhadap kardiovaskular dan SSP. Efek dari ranitidine berlangsung sampai 9 jam. Oleh karena itu,

ranitidine lebih superior dari cimetidin pada prosedur jangka panjang dalam mengurangi resiko aspirasi pneumonitis selama keadaan bahaya dari anestesi dan extubasi trakea. Antagonis Reseptor Histamin lainnya. Famotidin adalah penghambat reseptor H2 yang diberikan preoperatif untuk meningkatkan pH cairan gaster. Farmakokinetik dari famotidin mirip dengan cimetidin dan ranitidine, dengan pengecualian. Famotidin memiliki waktu paruh yang lebih lama dibanding keduanya. Famotidin pada dosis 40 mg oral,1,5-3 jam preoperatif menunjukkan efektifitas dalam meningkatkan pH gaster. Nizatidin 150-300 mg oral, 2 jam sebelum pembedahan, menurunkan asam gaster preoperatif. Antasid Antacid digunakan untuk menetralkan asam dalam gaster. Antacid dosis tunggal yang diberikan 15-30 menit sebelum induksi anestesi, hampir 100% efektif dalam meningkatkan pH cairan gaster diatas 2,5. Antacid nonparticulate 0,3 M sodium citrate,sering diberikan sebelum operasi yang menginginkan peningkatan pH cairan gaster. Antacid nonparticulate tidak merusak paru jika terjadi aspirasi pulmonal yang mengandung antacid. Suspensi koloid antacid lebih efektif dalam meningkatkan pH cairan gaster dibanding antacid nonparticulate. Namun aspirasi cairan gaster yang mengandung particulate antacid dapat menyebabkan kersakan paru yang signifikan dan persisten, disamping peningkatan pH cairan gaster. Sekuele terhadap pulmonal bermanifestasi dalam bentuk edem pulmonal dan hipoksemi arteri. Antacid langsung bekerja setelah pemberian. Antacid efektif pada cairan yang terdapat dalam abdomen. Hal ini menyebabkan antacid lebih digunakan dalam keadaan emergensi pada pasien yang dapat menerima obat secara oral. Bagaimanapun juga, antacid dapat meningkatkan volume cairan gaster, tidak seperti penghambat reseptor H2. Resiko terhadap aspirasi tergantung pada pH dan volume isi gaster. Omeprazole Omeprazole menekan sekresi cairan lambung dengan cara berikatan pada pompa proton sel parietal. Pada pasien dewasa diberi dengan dosis 40 mg iv, 30 menit sebelum induksi. Atau 40-80 mg p.o, 2-4 jam preoperative. Efek terhadap pH gaster palig lama 24 jam.

Metoklopramid Metoclopramide adalah antagonis dopamine yang menstimulasi motilitas gastrointestinal bagian atas, meningkatkan tonus spingter gastroesofagus, dan relaksasi pylorus dan duodenum. Selain itu, juga sebagai antiemetik. Metoklopramide mempercepat pengosongan lambung tapi belum diketahui efeknya pada sekresi asam dan pH cairan lambung. Dapat diberikan secara oral atau parenteral. Dosis parenteral 5-20 mg biasanya diberikan 15-30 menit sebelum induksi. Dosis per oral 10 mg memiloki onset 30-60 menit. T1/2 metoklopramid kira-kira 2-4 jam. Penggunaan sebagai obat gastrokinetik adalah pada pasien-pasien yang jumlah cairan gasternya besar seperti pasien persalinan, pasien yang dijadwalkan operasi emergensi dan baru saja makan, obesitas, pasien trauma, rawat jalan, dan pasien DM yang akan dilakukan gastroparesis sekunder. Bagaimanapun, metoklopramide tidak menjamin pengosongan lambung. Sejumlah cairan lambung yang bermagna masih mungkin ada meskipun itu diberikan. Efek metoklopramide pada saluran cerna bagian atas bisa dihalangi oleh pemberian atropin atau sebelumnya disuntikkan opioid. Mungkin juga tidak efektif setelah pemberian natrium sitrat. Yang jalas, metoklopramide terutama akan efektif mengurangi resiko terjadinya a antisialogogue spirasi paru bila dikombinasi dengan H2 reseptor antagonis (seperti, ranitidine) sebelum pembedahan elektif. 2.6 Antiemetik Ada berbagai kelompok pasien yang berespon terhadap obat-obat yang membantu mengurangi mual dan muntah. Termasuk disini adalah pasien yang dijadwalkan untuk operasi mata, pasien yang sebelumnya ada riwayat mual muntah, atau motion sickness, pasien yang akan dilakukan operasi laparoskopi atau ginekologi, dan pasien obesitas. Ada 4 faktor resiko yang diprediksi mengalami mual muntah postoperasi: perempuan, riwayat motion sickness atau mual post operasi, tidak merokok, dan menggunakan opioid postoperasi. Bila didapatkan 2 atau lebih para peneliti mengusulkan pemberian antiemetik pofilaktik saat menggunakan anestesi volatile. Banyakan ahli anestesi tidak suka memberikan antiemetikk sebagai bagian dari regimen preopertif, tetapi sebaiknya diberikan operasi.selesai. Droperiol intravena pada sesaat sebelum

Diberikan intravena dosis rendah untuk mencegah mual muntah postperasi. Kortilla dkk, meneliti bahwa dosis 1,25 mg 5 menit sebelum operasi berakhir mengurangi kejadian mual mintah setelah operasi. Merekaa menemukan efek antiemetik droperidol lebih baik dari pada metoklopramide atau domperidone. Studi lain oleh Santos dan Datta bahwa droperidol efektif sebagai antiemetik untuk pasien seksio Caesarean dengan anestesi spinal. Namun, dosis rendah droperidol tidak selalu efektif mencegah mual dan muntah. Pada dosis tinggi dapat menyebabkan sedasi berlebih sampai di ruang pemulihan. Metoklopramide Seperti telah disebutkan, dapat digunakan sebagai antiemetik preoperative. Namun masih controversial dan tidak konsisten. Ondansetron Adalah antagonis seseptor serotonin type-3. pemberian dosis 4-8 mg i.v pada dewasa sebelum induksi, ondansetron menunjukkan efektivitas iang tinng mencegah mual dan muntah postoperasi. Penggunaannya preoperative tidak dibenarkan pada banyak populasi tapi harus melalui situasi terseleksi. Antiemetik lain Seperti fenotiazin, terutama prokloperazine memiliki efek antiemetik. Hidroksizin dan difenidol adalah dua obat lain yang juga bernilai antiemetik. Walaupun domperidon memiliki efek antiemetik, namun tidak terbukti mengurangi mual dan muntah postoperasi.

BAB III KESIMPULAN Pada anestesi umum biasanya diberikan adjunct anesthesia yang akan memperkuat efek anestesi, sehingga dapat digunakan anestesi umum dosis rendah dengan efek samping yang sedikit. Adjunct anesthesia dapat berupa premedikasi yang diberikan untuk mengurangi kecemasan, menenangkan pasien, memperlancar induksi anestesia, mengurangi sekresi oral dan respirasi, meminimalkan jumlah obat anestetik, mengurangi mual-muntah pasca bedah, menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung, dan mengurangi refelks yang membahayakan. Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercayaan dan menentramkan hati pasien. Obat premedikasi yang sering diberikan adalah benzodiazepine contohnya midazolam yang dapat memberikan efek sedasi dan amnesia, Agonis alpha 2 adrenegik dexmedetomidine yang menghasilkan efek sedasi dan anelgesia, Analgetik opioid seperti morfin, meperidine dan fentanyl yang memberikan efek analgetik sehingga dapat mengurangi nyeri akibat penyakit

pasien, antikolinergik seperti atropine yang sebagai antisialogogue (mengurangi sekret saluran napas) serta sedasi dan amnesia. Selain itu digunakan juga obat yang mempengaruhi pH dan volume cairan lambung karena banyak pasien yang datang ke kamar operasi dengan resiko aspirasi pneumonitis serta obat antiemetik.

DAFTAR PUSTAKA 1. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Goodman and Gilmans manualof pharmacology and therapeutics. 11th Ed. New York : Mc Graw Hill. 2008; p. 239-240. 2. Anonim. Adjunct to anesthesia. [diakses tanggal 29 Oktober 2011]. Dikutip dari http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/adjunct+to+anesthesia. 3. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk praktis anestesiologi. Edisi kedua. Jakarta : Penerbit Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI. 2001; h. 29-32. 4. Sadikin ZD, Elysabeth. Anestetik umum. Dalam : Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI. 2007; h. 122-138. 5. Stoelting RK, Hillier SC. Benzodiazepines. In : Pharmacology & Physiology in Anestetic Practice 4th Edition. Philadelphia : Lipincott William & Wilkins; 2006, 140153
6. Stoelting RK, Hillier SC. Opioid Agonists and Antagonists. In : Pharmacology &

Physiology in Anestetic Practice 4th Edition. Philadelphia : Lipincott William & Wilkins; 2006, 87-126