Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I

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Caractersticas clnicas y epidemiolgicas

Descripcin La rabia, conocida tambin como "hidrofobia", es una infeccin viral aguda del sistema nervioso central que ocasiona una encefalitis, o encefalomielitis, casi siempre letal una vez que se inician los sntomas clnicos1,2. Se conocen dos ciclos de transmisin: el ciclo urbano, o "rabia urbana", que tiene como reservorio al perro, y el ciclo silvestre, o "rabia silvestre", que tiene como reservorio a animales silvestres. Aunque los pacientes con rabia pueden mostrar una amplia variedad de manifestaciones clnicas, la enfermedad sigue una evolucin caracterstica con una duracin entre 7 y 14 das3. La muerte, a menudo, sobreviene por parlisis respiratoria1.

Diagnstico diferencial5 El cuadro clnico de la rabia puede diferenciarse en rabia furiosa, cuando predomina la sintomatologa de la fase de excitacin, y en rabia paraltica, cuando predomina la fase de parlisis. Si se considera la rabia furiosa se debe realizar el diagnstico diferencial con otras encefalitis infecciosas. Es as como se puede confundir con el ttanos, ya que en ambos casos se pueden presentar opisttonos (la cabeza y los talones se doblan hacia atrs y el cuerpo hacia delante). En cambio, la rabia paraltica puede confundirse con polineuropata inflamatoria aguda, mielitis transversa, poliomielitis y con la encefalomielitis posvacunal, la cual se puede presentar despus de la aplicacin de la vacuna antirrbica producida con tejido nervioso. Agente etiolgico El virus de la rabia pertenece al gnero Lyssavirus de la familia Rabdoviridae3.

Cuadro 1. Perodos clnicos de la rabia en humanos4 Exposicin Perodos clnicos Duracin (promedio) Sntomas Perodos de incubacin 42 das Ninguno Perodos clnicos Perodo prodromico 3 a 6 das Locales: Dolor Ardor Parestesias Generales: Anorexia Fiebre Cefalea Irritabilidad Depresin Vmitos Cambios de conducta Signos Ninguno Convulsiones Hiperreflexia Taquicardia Estimulacin del simptico Perodos de estado Fase de parlisis 1 a 2 das Coma Fiebre

Fase de excitacin 3 a 5 das

Muerte 65 das

Nerviosismo Ansiedad Desasosiego Intranquilidad Insomnio Logorrea Gritos

Hidrofobia Aerofobia Fotofobia Sialorrea

Paresia Parlisis flcida

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Distribucin La rabia tiene distribucin mundial1. En el Per, la rabia urbana ha sido enzotica en muchos departamentos. En los dos ltimos aos se ha notificado rabia canina en La Libertad, Piura, Puno, Lambayeque y Lima. La rabia silvestre es enzotica en la selva y en algunos valles interandinos, como el valle del ro Pampas, entre los departamentos de Ayacucho y Apurmac. La distribucin de los casos humanos se presenta en el mapa. Reservorio El perro es el reservorio principal de la rabia urbana en los pases en desarrollo. Los principales reservorios de la rabia silvestre incluyen al murcilago hematfago, en Amrica Latina; la mangosta y al chacal, en el frica; el zorro, en Europa, Canad y las regiones rticas y Subrticas; y el lobo, en el oeste de Asia3,6. En los Estados Unidos los reservorios del virus son: mapaches, zorrillos, murcilagos insectvoros y zorros7. En nuestro pas, el reservorio principal de la rabia silvestre es el murcilago hematfago Desmodus rotundus o "vampiro"8 (Figura 1). Modo de transmisin La transmisin del virus de la rabia se produce a travs de la mordedura o rasguo de un carnvoro o quirptero rabioso (el virus rbico se encuentra en la saliva), o por contacto de la saliva con una lesin reciente o con mucosas1. Perodo de incubacin Dura entre 20 y 90 das despus del contagio3. Es raro que sea mayor de un ao9. En el Per se ha reportado rangos entre 10 y 312 das. Este perodo depende de la magnitud de la herida, ubicacin de la lesin (inervacin y la distancia al encfalo), inculo, cepa de virus y proteccin conferida por la vestimenta.

Figura 1. Un especmen de Desmodus rotundus. Cortesa del Dr. Jorge Gmez Benavides. Oficina General de Epidemiologa.

Perodo de transmisibilidad En perros y gatos es entre 3 y 7 das antes de que comiencen los signos clnicos, y durante todo el curso de la enfermedad1. Susceptibilidad Todos los mamferos incluyendo al hombre son susceptibles, pero puede estar influenciada por la variante de virus1. Inmunidad En las infecciones naturales la respuesta inmune est retardada porque el virus permanece secuestrado en el sistema nervioso y se considera que la inmunidad celular puede estar deteriorada3. Letalidad La tasa de letalidad de la rabia es de 100% en los casos diagnosticados. Excepcionalmente sobreviven a la enfermedad.

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Situacin epidemiolgica y tendencias en el Per

Mapa. Distribucin de casos notificados de rabia urbana y silvestre Per 2002-2004 Cdigo
1 3 5 6 8 10 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 25

Departamento
Amazonas Apurmac Ayacucho Cajamarca Cusco Hunuco Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Pasco Piura Puno San Martn Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

Leyenda de casos de rabia urbana y silvestre

Rabia urbana (canes) Rabia silvestre (murcilagos y animales de importancia econmica) Rabia silvestre (humanos)

En el mapa que se muestra los distritos enzoticos que notificaron casos de Rabia humana silvestre a travs de la vigilancia epidemiolgica entre 2002 y 2004. En el grfico se presenta la distribucin anual de los casos desde 1970. El nmero de casos notificados ha disminuido desde el ao 1999.

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Grfico. Casos de rabia humana urbana y silvestre. Per 1970-2005 (*)

Vigilancia epidemiolgica
Antecedentes y justificacin En el Per, los casos probables o confirmados de rabia humana, as como los casos confirmados de rabia en animales, son de notificacin inmediata y obligatoria a nivel nacional. La vigilancia nos permite conocer la distribucin, factores de riesgo, reservorios y el comportamiento de las tendencias, para orientar adecuadamente las medidas de prevencin y

control, y reducir la mortalidad cuando se interviene un brote en forma oportuna. Objetivos 1. Detectar precozmente las epizootias o brotes de rabia a fin de realizar una intervencin oportuna y reducir la mortalidad. 2. Detectar en forma oportuna las epizootias de rabia para implementar acciones de prevencin y control. 3. Identificar la fuente de infeccin (reservorios) y los mecanismos de transmisin para cortar la cadena de transmisin.

Definicin de caso: rabia humana10,11

Con fines de notificacin se utilizar las siguientes definiciones: Caso probable Todo caso que presenta sndrome neurolgico agudo (encefalitis) caracterizado por formas de hiperactividad seguidos por una parlisis que progresa hacia el coma y la muerte. La muerte se genera por insuficiencia respiratoria entre los 4 y 7 das despus de la aparicin del primer sntoma, en caso de no administrarse un tratamiento intensivo. Puede existir o no el antecedente de mordedura o contacto con un animal presuntamente rabioso.

rabia urbana y silvestre

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Caso confirmado Todo caso probable que es confirmado por: 1. Deteccin del virus rbico por inmunofluorescencia directa (IFD) en tejido cerebral (obtenido postmortem) 2. Deteccin del virus rbico por IFD en biopsia cutnea o frotis corneal (obtenido ante mortem). 3. Deteccin de virus rbico por IFD en cerebros de ratones adultos o en lactantes y en cultivo celular, despus de la inoculacin con tejido cerebral, saliva o lquido cefalorraqudeo (LCR) del caso. 4. Deteccin de anticuerpos neutralizantes del virus rbico en el LCR de una persona no vacunada. Brote La presentacin de uno o ms casos probable de rabia humana en un lugar y tiempo determinado es un brote de rabia. Epizootia La presentacin de uno o ms casos probable o confirmados de rabia en animales. Las epizootias confirmadas por laboratorio son de notificacin inmediata y obligatoria. Notificacin Luego de identificar un caso probable de rabia humana la notificacin inmediata es obligatoria al nivel inmediato superior y a nivel nacional, en el formato de notificacin individual (Anexo). La investigacin debe hacerse con los casos probables a travs de la ficha clnicoepidemiolgica (Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier unidad notificante hasta la DISA correspondiente a fin de ser analizada. Para descartar un caso notificado como probable se debe tener un resultado negativo a virus rbico por IFD en la muestra obtenida posmortem; la impronta de crnea o la biopsia cutnea no descartan un caso clnico, debido a que su sensibilidad es baja. Flujo de la informacin La notificacin de los casos se har del puesto de salud al centro de salud, luego, a la

5. Identificacin de antgenos vricos por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en tejido fijo obtenido post mortem o en un espcimen clnico (tejido cerebral o cutneo, crnea o saliva) Caso sospechoso Durante un brote, o en una zona enzotica de rabia silvestre, para la bsqueda de casos, se puede utilizar la siguiente definicin: Todo paciente con un sndrome neurolgico agudo (de encefalitis o parlisis flcida) con o sin antecedente de mordedura o contacto con un animal presuntamente rabioso.

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microrred, cabeceras de red, de ah a la Direccin de Salud y en formato electrnico a la Oficina General de Epidemiologa. Indicadores para la evaluacin de la vigilancia epidemiolgica de la rabia Los indicadores que se usarn son los siguientes: N de casos de rabia humana (probables y confirmados) N de casos de rabia en animales: N de casos confirmados de rabia canina N de casos confirmados de rabia bovina N de casos confirmados de rabia en murcilagos (hematfagos y no hematfagos) N de casos confirmados de rabia en otros animales. Tasa de mordeduras en humanos:
TM= Nmero de personas mordidas x 100 000 Poblacin

En comunidades rurales se puede utilizar la tasa de ataque de mordeduras por murcilago hematfago
Nmero de personas mordidas por murcilago hematfogo Poblacin de la comunidad

TM=

x 100

Tasa de mordeduras por murcilago en bovinos:

TM= Nmero de bovinos mordidos por murcilago x 100 Poblacin de bovinos del hato

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Diagnstico de laboratorio
Obtencin de muestras animales, conservacin y envo 1. Extraer cuidadosamente la masa enceflica (cerebro, cerebelo y tronco enceflico) de murcilagos, ratones y hamsters, tomando en cuenta las normas de bioseguridad. 2. Rotular el recipiente y enviarlo acompaado de la ficha con los datos del animal examinado y de la(s) persona(s) o animal(es) mordido(s). En el caso de animales menores (perros y gatos) y mayores (bovinos y equinos), debe utilizarse cuchillo y una sierra12. Procedimiento en animales menores 1. Sobre una mesa de diseccin fijar la cabeza del animal con la cara dorsal hacia arriba; sujetar la piel de la parte posterior de la cabeza y realizar un corte con la tijera abriendo la piel y extender hasta la rbita de los ojos. 2. Sujetar con la pinza de ratn la cabeza del animal, tomndolo por la rbita; luego introducir por la parte posterior del crneo con la punta de la tijera y cortar alrededor del crneo. 3. Retirar la tapa del crneo dejando expuesto el cerebro y con la ayuda de una tijera, extraer el cerebro, cerebelo y tronco enceflico; luego colocar la muestra en un frasco y rotular. Procedimiento en animales medianos12 1. En perros y gatos, de preferencia realizar la diseccin en una madera de 30 x 40 x 3 cm que tenga dos agujeros en el centro por donde se introducir un alambre para sujetar firmemente el hocico del animal. 2. Realizar una incisin profunda a lo largo de la lnea media del crneo, empezando por delante y encima de los ojos hasta la base del crneo o cuello, a travs de la piel, la fascia y el msculo. 3. Separar la piel lo mximo posible, exponiendo los msculos temporales que estn adosados al crneo; luego cortar los msculos temporales y levantarlos lateralmente para exponer el crneo. 4. Realizar cortes al crneo con la sierra, un corte transversal inmediatamente por detrs de la rbita ocular, otro en la base del

occipital y dos longitudinales en ambos parietales uniendo los cortes, y tratando de formar un rectngulo. 5. Levantar la tapa del crneo y exponer el cerebro, cortar las meninges, con la ayuda de una pinza levantar el cerebro hasta llegar al bulbo y cortar a ese nivel, para retirar el cerebro, cerebelo y tronco enceflico. Depositar todas las muestras en un frasco con tapa hermtica. Procedimiento en animales grandes Es similar al de los animales medianos. Debe tomarse una muestra del tamao del cerebro de un canino. Extraer muestras de corteza, cerebro, carebelo, Asta Ammon y mdula, y colocarlos en un frasco rotulado12. Conservacin, embalaje y transporte de muestras Para conservar las muestras por varios das deben depositarse en un recipiente de plstico resistente, de tapa hermtica y de boca ancha con 50% de glicerina y 50% solucin fisiolgica estril (proporcin 1:1), agua destilada o en su defecto agua hervida. Las muestras que no puedan trabajarse en el da y que no estn conservadas, se podrn congelar a - 20 C, o menos, de temperatura. No se recomienda usar formol ni alcohol. Las muestras deben embalarse en tres envases: uno de plstico, con tapa rosca hermtica, rotulado y que debe envolverse con material absorbente (toallas o algodn hidrfilo); otro resistente, impermeable, a prueba de filtraciones; y, finalmente, uno como envoltura de envo (caja de tecnopor forrada con cartn), que debe ser rotulado y con la etiqueta de material biolgico. Enviar con las fichas correspondientes al laboratorio de referencia regional o al Instituto Nacional de Salud, para que se realicen las pruebas de inmunofluorescencia directa (IFD) y la inoculacin en ratones (IR)12. Las muestras de bovinos pueden enviarse al laboratorio de SENASA, Ministerio de Agricultura. Muestras de humanos para diagnstico En caso de que fallezca una persona con diagnstico presuntivo de rabia, se debe enviar una muestra de la masa enceflica, siguiendo los mismos procedimientos descritos para muestras de animales.

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Medidas de prevencin y control

Para la rabia urbana 1. Vacunacin antirrbica canina. 2. Eliminacin selectiva de canes vagos y de animales mordidos por un animal rabioso 3. Mantener una vigilancia activa de la dinmica poblacional canina. 4. Observacin clnica del animal mordedor (perros, gatos) durante 10 das y sacrificarlo ante la presencia de signos sospechosos. Remitir la cabeza del animal, con hielo seco para su examen de laboratorio. Si se requiere dos o ms das para que llegue al laboratorio, remitir la muestra de masa enceflica en glicerina al 50%. 5. Las personas con riesgo ocupacional (veterinarios, personal tcnico de centros antirrbicos, personal de laboratorios que trabajan con virus rbico, vacunadores de campaas antirrbicas) deben recibir tratamiento de preexposicin de tres dosis a los 0, 7 y 21 das, utilizando la vacuna de cerebro de ratn lactante (CRL) seguido de un refuerzo a los 90 das y posteriormente en forma anual. 6. Prevencin de la rabia despus de la mordedura. Tratamiento de post-exposicin: Lavado inmediato de la herida con abundante agua y jabn. Proteccin con suero antirrbico, de acuerdo a la norma nacional. Administrar suero de origen humano (20 UI/kg de peso) o equino (40 UI/kg de peso), tan pronto como sea posible despus de la exposicin. Vacuna de CRL. Esquema reducido: siete dosis administrados por va subcutnea (SC) en forma diaria e ininterrumpida, y tres refuerzos a los 10, 20 y 60 das, contados a partir de la 7ma dosis. Esquema clsico (slo si se utiliza suero

antirrbico): 14 dosis aplicados por va SC en forma diaria e ininterrumpida, y dos refuerzos a los 10 y 20 das, contados a partir de la 14va dosis. Vacunas de cultivo de tejidos. Esquema intramuscular estndar segn la OMS: una dosis administrada los das 0, 3, 7, 14 y 28. Todas las inyecciones deben ser aplicadas en la regin deltoidea. En el caso de nios pequeos la vacuna debe aplicarse en la cara anterolateral del muslo. La vacuna nunca debe ser aplicada en la regin gltea 13, 14 , 4 . Esquema 2-1-1: puede ser utilizado como una alternativa, siempre y cuando no se haya indicado suero antirrbico. Se aplican dos dosis el da 0, una en la regin deltoidea derecha y otra en la izquierda. Dosis adicionales son aplicadas en la regin deltoidea los das 7 y 214. Educacin sanitaria en la comunidad. En situacin de brote: debe educarse a la poblacin para que reconozcan los sntomas y signos de la rabia, conozcan los mecanismos de transmisin y acudan oportunamente a consulta para que reciban manejo adecuado. Finalmente la capacitacin del personal de salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad. Para rabia silvestre Adems de lo recomendado anteriormente se debe realizar: 1. Vigilancia peridica de la circulacin de virus rbico en murcilagos en reas de riesgo. 2. Vigilancia de mordeduras por murcilagos en personas y ganado bovino en reas de riesgo. 3. Eliminacin selectiva de murcilagos hematfagos con vampiricidas.

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Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la rabia urbana y silvestre

MANEJO DE LA EXPOSICIN A VIRUS RBICO

Exposicin a virus rbico. Mordedura o contacto

Mordedura por animal silvestre, huido o sospechoso de rabia o rabioso? o M. localizada en CCC o PD o M. profunda o mltiple?

No(**)

Exposicin leve

Observacin del perro o gato mordedor por 10 das Si (*) Exposicin grave Animal enferma, se escapa o muere? Mordedura por animal silvestre, perro o gato huido, animal sospechoso de rabia o rabioso Provocada por perro o gato conocido y aparentemente sano No

Atencin de la herida. Antibitico. Profilaxis antitetnica.

Alta al paciente

Si Iniciar o continuar tratamiento AR Si ha muerto enviar muestra de encfalo al laboratorio

Vacunacin AR hasta el 5 da

Observacin del animal mordedor

Mordedura por animal silvestre?

Mordedura ubicada en CCC PD?

No

Esquema reducido de vacunacin

Positivo

No

Continuar tratamiento AR

Si Ordenar su sacrificio y remisin de muestra al laboratorio

Si Suero AR + Esquema clsico de vacunacin

Si Control de foco

CCC= Cara, cabeza, cuello. PD= Pulpejo de dedos. AR= Antirrbico. M= Mordedura. (*) Si a cualquiera de las preguntas (**) No a todas las preguntas

Esquema reducido= 7 dosis + 3 refuerzos. Esquema clsico= 14 dosis + 2 refuerzos. Suero AR equino= 40 UI/Kg/peso

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Algoritmo para la vigilancia y control de la rabia

Identificacin de un caso probable de rabia humana Investigacin epidemiolgica Investigacin epidemiolgica Necropsia del animal y envo de muestra de masa enceflica para laboratorio Continuar (*) Caso probable de rabia en canes o gatos

Caso probable de rabia en bovinos o animales silvestres

Investigacin epidemiolgica

Necropsia del animal y envo de muestra de masa enceflica para laboratorio Antecedente de mordedura por murcilago u otro animal silvestre? procede de rea enzotica de rabia silvestre? No No Antecedente de mordedura por perro o gato? o procede de rea enzootica de rabia urbana Si Caso probable de rabia urbana (RU) Control de foco de rabia urbana Fallecido? No Descartar caso No

Resultado positivo?

No

Descartar caso

Positivo

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Si

Notificacin de caso probable de RS Control de foco de rabia silvestre

Si Caso probable de rabia silvestre (RS) transmitido por murcilago hematfago

Notificacin de caso probable de rabia urbana

Si Confirmar epizootia de rabia urbana

Rabia urbana y silvestre Rabia urbana y silvestre

Bsqueda activa de casos humanos Atencin de personas expuestas Repetir Impronta de crnea o biopsia de piel o nuca Identificar fuente de transmisin Determinar extensin focal Eliminacin de animales mordidos por animales rabiosos y de canes o gatos callejeros Positivo No Positivo No Vacunacin de animales susceptibles (perros, gatos, ganado) Descartar caso Si Vigilancia circulacin virus rbico (mensual x 6m) Educacin sanitaria de la comunidad Notificacin de epizootias de rabia urbana Si Necropsia y envo de muestra al laboratorio Captura de murcilagos Si Confirmar caso de rabia humana

Confirmar epizootia de rabia silvestre

Notificacin de epizootias de rabia silvestre

Bsqueda activa de casos humanos y animales

Atencin de personas expuestas (mordidas por murcilago en los 3-6 meses anteriores)

Eliminacin selectiva con vampiricida de murcilagos hematfagos (50%)

Identificar fuente de transmisin

Vigilancia circulacin virus rbico: . 50% de murcilagos hematfagos . 10 a 20% de otros murcilagos

Vacunacin de ganado susceptible

Uso de mosquiteros

Proteccin de viviendas

Evitar mordeduras en las personas

Eduacin sanitaria de la comunidad

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(*) Puede suceder que no hay antecedentes de mordeduras (no hay informacin), calificar el caso de acuerdo al contexto epidemiolgico (**) Cuando se presente rabia en animales silvestres, solicitar al INS examen con anticuerpos monoclonales (AcMo) en la muestra. Si existe el antecedente de mordedura por can y el contexto epidemiolgico es de un brote de rabia urbana, calificar el brote como epizootia de rabia urbana y solicitar examen de AcMo al INS.

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Rabia urbana y silvestre Rabia urbana y silvestre