Vous êtes sur la page 1sur 6

NOTE Le prsent formulaire doit tre utilis pour complter un formulaire obligatoire de contrat de courtage pour la vente dun

n immeuble rsidentiel.

Compte tenu de limportance que revtent les dclarations qui suivent, le vendeur doit transmettre les informations au meilleur de sa connaissance, en y apportant des prcisions au besoin. Le vendeur FOURNIT tous les documents disponibles relativement ses dclarations tels les documents se rapportant aux travaux, documents de garanties, factures, reus, plans, permis, lettres, rapports, avis, etc. ET PRCISE, la section D14, toute rponse positive.

Le prsent formulaire constitue une annexe au contrat de courtage : CC D1. IDENTIFICATION DE LIMMEUBLE D1.1 Les prsentes dclarations portent sur limmeuble sis au :

Inutilisable pour une transaction


ADRESSE OU DSIGNATION CADASTRALE SIL SAGIT DUN TERRAIN VACANT

FORMULAIRE OBLIGATOIRE DCLARATIONS DU VENDEUR SUR LIMMEUBLE (TERRAIN ET BTIMENTS, CIRCONSTANCES ET DPENDANCES)

Formulaire labor en collaboration avec lAssociation des inspecteurs en btiments du Qubec

D2. INFORMATIONS GNRALES D2.1 En quelle anne avez-vous acquis limmeuble ? D2.2 Occupez-vous limmeuble et si oui, depuis combien de temps ? D2.3 Limmeuble a-t-il dj t lou ? Si oui, identifiez les priodes de location : D2.4 Dans le cas dun immeuble lou : a) Les baux dont le dtail est dcrit lannexe

oui, depuis

b) Avez-vous reu un avis dun locataire ou dun conjoint dun locataire dclarant que limmeuble, ou une partie de celui-ci, sert de rsidence familiale ? c) Avez-vous reu un avis susceptible de modifier les baux existants ?

d) Y a-t-il des locataires qui bnficient davantages particuliers, de votre part, qui ne sont pas spcifiquement prvus par crit dans les baux ? e) Y a-t-il des instances en cours devant la Rgie du logement ou devant tout autre tribunal ?

f) Limmeuble fait-il partie dun ensemble immobilier au sens de la Loi sur la Rgie du logement (L.R.Q., c. R-8.1) ? g) Limmeuble constitue-t-il une partie ayant t dtache dun ensemble immobilier au sens de la Loi sur la Rgie du logement (L.R.Q., c. R-8.1) la suite dune alination, sans avoir obtenu au pralable lautorisation du tribunal ? D2.5 Quelle est lanne de construction du btiment ?

D2.6 votre connaissance, et sous rserve de ce que les vrifications dusage devant tre effectues par le courtier ou un acheteur ventuel pourront rvler : a) Limmeuble fait-il lobjet dhypothques, de servitudes, dautres droits rels ou dautres charges ? b) Limmeuble fait-il lobjet de limitations de droit public chappant au droit commun (ex. : zone inondable, rglements municipaux de zonage et de lotissement, Loi sur les biens culturels, Loi sur la protection du territoire et des activits agricoles, Loi sur la protection de lenvironnement et leurs rglements) ? D2.7 votre connaissance, limmeuble a-t-il dj fait lobjet dun avis de non-conformit dune autorit comptente ou dun assureur auquel vous ne vous tes pas conform ? D2.8 votre connaissance, limmeuble est-il conforme aux lois et rglements relatifs la protection de lenvironnement ? D2.9 Est-ce que limmeuble est couvert par une garantie de maison neuve ? Si oui, un document attestant de lenregistrement de limmeuble au plan de garantie est-il disponible (ex. : certificat ou lettre attestant de lenregistrement) ? D2.10 Par quelle(s) compagnie(s) de tlcommunication limmeuble est-il desservi (ex. : Bell, Vidotron, Cogeco, Shaw Direct, Telus, etc.) ?

p S

m i c
dollars (

n e

non

oui non

procurent des loyers rapportant au moins $) annuellement .

oui non oui non oui non oui non oui non oui non ne sais pas oui non oui non oui non oui non oui non oui non

1/6

LOACIQ a pour mission dassurer la protection du public et dite des formulaires dans ce but. Organisme dautorglementation du courtage immobilier du Qubec, 2012. Tous droits de reproduction rservs, sauf accord crit. Pour information : Info OACIQ | Tl. : 450 462-9800 ou 1 800 440-7170 | Tlc. : 450 676-7801 | info@oaciq.com | www.oaciq.com

DV 0 0 0 01

D2.11 Limmeuble est-il desservi uniquement par la compagnie de tlcommunication identifie la clause D2.10 ?

D3. INFILTRATION

D3.1 votre connaissance, y a-t-il ou y a-t-il dj eu infiltration deau au sous-sol ou ailleurs (ex. : toiture, terrasse, balcon, verrire, puits de lumire, porte, fentre, chemine ou autre) ?

D4. TERRAIN (SOL)

votre connaissance, y a-t-il ou y a-t-il dj eu :

D4.1 des problmes relis au sol tels que glissement, affaissement, mouvement de terrain ou instabilit de sol affectant limmeuble ? D4.2 des travaux de stabilisation de fondations (ex. : pieux, travaux en sous-uvre, etc.) ?

D4.3 contamination du sol (ex. : dversement ou fuite de mazout, huile, plomb, mercure, etc.) ? D4.4 des travaux au sol (ex. : remblai, remplissage de piscine, mur de soutnement, etc.) ? D4.5 accumulation priodique deau sur le terrain ? D4.6 prsence deau jauntre ou rougetre dans le foss ? D4.7 prsence de dpt docre dans le sol ?

Inutilisable pour une transaction

ne sais pas oui non

oui non

oui non oui non oui non oui non oui non oui non

D5. SOUS-SOL DU BTIMENT (INCLUANT LE VIDE SANITAIRE) votre connaissance, y a-t-il ou y a-t-il dj eu :

D5.1 dversement de liquide au sous-sol (ex. : eau, mazout, huile, mercure, etc.) ?

D5.2 prsence de fissure de fondation, pourriture ou autres problmes affectant le sous-sol ?

D6. QUALIT DE LAIR INTRIEUR votre connaissance, y a-t-il ou y a-t-il dj eu :

D6.1 condensation importante et rgulire en hiver, par exemple sur les fentres, les verrires, la porte-patio, les murs, les plafonds ou autres ? D6.2 prsence dodeur (ex. : gout, humidit, gaz, mazout, etc.) ? D6.3 trace de moisissure ou de pourriture ?

D6.4 prsence de produit isolant pouvant contenir de lamiante (ex. : vermiculite) ?

D7. TOITURE D7.1

Quelle est lanne dinstallation du revtement de la toiture ?

D7.2 Avez-vous des documents constatant les travaux de remplacement du revtement de la toiture ? D7.3 votre connaissance, y a-t-il ou y a-t-il dj eu accumulation de glace ou de glaons en bordure du toit lhiver ?

D8. PLOMBERIE ET DRAINAGE

D8.1 votre connaissance, y a-t-il ou y a-t-il dj eu des problmes relis la plomberie (ex. : variation importante de pression ou de dbit deau lors de lusage des appareils, tuyau qui gle, fuite deau, prsence de rouille dans leau, odeur, problme dvacuation ou de refoulement aux renvois de la plomberie, bruit anormal ou autre) ? D8.2 Limmeuble est-il quip dun puisard ou dune fosse avec ou sans pompe dvacuation ( sumpump ) ? a) quelle frquence la pompe fonctionne-t-elle ? b) Avez-vous eu connaissance de la prsence deau rouille ou de dpt jauntre ou rougetre dans le puisard ou la fosse ? D8.3 votre connaissance, y a t-il eu des modifications aux renvois (drains) des appareils de plomberie, y inclus le drain de fondation (drain agricole ou drain franais) ? D8.4 Quelle est lanne dinstallation du chauffe-eau ? D8.5 Y a-t-il un adoucisseur deau ?

p S

m i c

n e

sans objet oui non

oui non oui non

oui non oui non oui non oui non

ne sais pas oui non oui non

oui non oui non

sans objet ne sais pas oui non ne sais pas oui non ne sais pas oui non

2/6

LOACIQ a pour mission dassurer la protection du public et dite des formulaires dans ce but. Organisme dautorglementation du courtage immobilier du Qubec, 2012. Tous droits de reproduction rservs, sauf accord crit. Pour information : Info OACIQ | Tl. : 450 462-9800 ou 1 800 440-7170 | Tlc. : 450 676-7801 | info@oaciq.com | www.oaciq.com

DV 0 0 0 01

D8.6 Systme dalimentation en eau a) La municipalit dessert-elle les services daqueduc ?

b) Limmeuble est-il raccord aux services daqueduc de la municipalit ? Si non,

c) Quelle est la source dalimentation en eau ?

d) Sagit-il de la source dalimentation en eau potable ?

e) votre connaissance, y a-t-il dj eu des problmes relatifs la qualit de leau ou sa quantit ? D8.7 Systme dvacuation des eaux uses

a) La municipalit dessert-elle les services dgout ?

Inutilisable pour une transaction


puits tubulaire (artsien) puits de surface pointe filtrante (pointe) autre : fosse avec champ dpuration fosse scelle fosse avec champ de polissage autre :

oui non oui non

captage de source ne sais pas oui non oui non oui non oui non

b) Limmeuble est-il raccord aux services dgout de la municipalit ? Si non, c) Quel type de systme dessert limmeuble ?

d) En quelle anne ce systme a-t-il t install ? e) Avez-vous des documents constatant les caractristiques, la conformit et lanne dinstallation du systme ? f) quelle date a eu lieu la dernire vidange du systme ?

g) Avez-vous des documents constatant la frquence de vidange ou dentretien du systme, y inclus la dernire vidange ? h) votre connaissance, y a-t-il dj eu des problmes au systme (ex. : odeur, dbordement, etc.) ?

D9. NERGIE D9.1 Limmeuble est-il desservi par des services dlectricit ? D9.2 Limmeuble est-il raccord des services dlectricit ?

D9.3 votre connaissance, y a-t-il ou y a-t-il dj eu des problmes relis llectricit (ex. : lumire qui clignote anormalement, fusible ou disjoncteur qui saute rptition, prise de courant ou interrupteur qui ne fonctionne pas, etc.) ? D9.4 Limmeuble est-il desservi par des services de gaz naturel ? D9.5 Limmeuble est-il raccord des services de gaz naturel ?

D9.6 votre connaissance, y a-t-il dj eu des problmes relis au gaz naturel (ex. : flamme jaune ou orange, fuite, alimentation irrgulire, odeur) ? D9.7 Limmeuble est-il muni dune gnratrice ?

D9.8 votre connaissance, y a-t-il dj eu des problmes relis la gnratrice ?

D10. CHAUFFAGE, CLIMATISATION ET VENTILATION D10.1 Systme de chauffage principal votre connaissance :

a) Quelle est la source dnergie du systme de chauffage principal (ex. : mazout, lectricit, gaz naturel, solaire, gothermie, autre) ? b) Y a-t-il ou y a-t-il dj eu des dfectuosits au systme de chauffage ? c) Certaines pices sont-elles difficiles chauffer ? d) Y a-t-il un chauffage par pellicule chauffante au plafond (chauffage radiant) ? e) Quelle est lanne dinstallation de la fournaise ? f) Dans le cas dun systme de chauffage nutilisant pas de fournaise, quelle est lanne dinstallation des principales composantes du systme ?

p S

m i c

n e

ne sais pas ne sais pas oui non oui non oui non ne sais pas

oui non oui non oui non ne sais pas oui non oui non oui non oui non oui non

oui non oui non oui non sans objet ne sais pas sans objet ne sais pas

3/6

LOACIQ a pour mission dassurer la protection du public et dite des formulaires dans ce but. Organisme dautorglementation du courtage immobilier du Qubec, 2012. Tous droits de reproduction rservs, sauf accord crit. Pour information : Info OACIQ | Tl. : 450 462-9800 ou 1 800 440-7170 | Tlc. : 450 676-7801 | info@oaciq.com | www.oaciq.com

DV 0 0 0 01

g) Avez-vous un contrat dentretien pour le systme de chauffage ? h) Quelle est lanne dinstallation du rservoir mazout ?

i) Y a-t-il ou y a-t-il dj eu un rservoir mazout souterrain ? j) Quelle est la frquence des ramonages ?

k) quelle date a eu lieu le dernier ramonage ? D10.2 Thermopompe (climatisation et chauffage) votre connaissance :

a) Y a-t-il ou y a-t-il dj eu des dfectuosits la thermopompe ? b) Quelle est lanne dinstallation de la thermopompe ?

c) Avez-vous un contrat dentretien pour la thermopompe ? D10.3 Systme de climatisation permanent votre connaissance :

Inutilisable pour une transaction

oui non oui non

sans objet ne sais pas

sans objet ne sais pas sans objet ne sais pas sans objet oui non ne sais pas oui non sans objet oui non ne sais pas oui non oui non

a) Y a-t-il ou y a-t-il dj eu des dfectuosits au systme de climatisation ? b) Quelle est lanne dinstallation du systme de climatisation ? c) Avez-vous un contrat dentretien pour le systme de climatisation ? D10.4 Y a-t-il un changeur dair ? Si oui :

a) votre connaissance, y a-t-il dj eu des problmes relis lchangeur dair ? b) Quelle est lanne dinstallation de lchangeur dair ? D10.5 Systme gothermique votre connaissance : a) Y a-t-il ou y a-t-il dj eu des dfectuosits au systme gothermique ? b) Quelle est lanne dinstallation du systme gothermique ?

c) Le systme gothermique a-t-il t certifi par la CCG (Coalition canadienne de lnergie gothermique) ? Si oui, quel est le numro de certification du systme ? D10.6 Chauffage dappoint (pole, foyer, chemine) votre connaissance :

a) Y a-t-il ou y a-t-il dj eu des dfectuosits lappareil de chauffage dappoint ou ses composantes ? b) Quelle est lanne dinstallation de lappareil ?

c) Avez-vous des documents constatant les caractristiques et lanne dinstallation de lappareil ? d) Quelle est la frquence dutilisation de lappareil ?

e) Avez-vous des documents constatant les caractristiques et lanne dinstallation de la chemine du chauffage dappoint ? f) Quelle est la frquence des ramonages ?

g) quelle date a eu lieu le dernier ramonage ? D11. INSECTES ET ANIMAUX NUISIBLES

p S

m i c

n e

oui non ne sais pas sans objet oui non ne sais pas oui non ne sais pas sans objet oui non ne sais pas oui non ne sais pas oui non ne sais pas ne sais pas

D11.1 votre connaissance, y a-t-il ou y a-t-il dj eu prsence dinsectes ou danimaux nuisibles (ex. : fourmis charpentires, chauve-souris) ? D11.2 Avez-vous dj eu recours aux services dun exterminateur professionnel ? D12. RAPPORTS DINSPECTION ET TOUTE AUTRE EXPERTISE EXISTANTS D12.1 votre connaissance, y a-t-il ou y a-t-il dj eu un ou des rapports dinspection sur limmeuble ?

oui non oui non

oui non

4/6

LOACIQ a pour mission dassurer la protection du public et dite des formulaires dans ce but. Organisme dautorglementation du courtage immobilier du Qubec, 2012. Tous droits de reproduction rservs, sauf accord crit. Pour information : Info OACIQ | Tl. : 450 462-9800 ou 1 800 440-7170 | Tlc. : 450 676-7801 | info@oaciq.com | www.oaciq.com

DV 0 0 0 01

D12.2 votre connaissance, y a-t-il ou y a-t-il dj eu dautres tests ou expertises effectus sur limmeuble (ex. : pyrite, pyrotite, radon, dpt docre, MIUF, amiante, qualit de lair, qualit ou dbit de leau, drain de fondation) ? D12.3 Ces rapports, tests ou expertises sont-ils disponibles ?

D13. AUTRES INFORMATIONS

D13.1 En outre de ce qui a t mentionn plus haut, votre connaissance, limmeuble a-t-il dj subi des dommages la suite dun ou de plusieurs vnements tels que verglas, vent, inondation, incendie ou autre ? D13.2 votre connaissance, y a-t-il eu des travaux importants limmeuble ou des rnovations autres que ceux dj mentionns (ex. : modifications la structure de limmeuble) ?

Tous les travaux importants ou rnovations limmeuble autres que ceux faisant lobjet dune question particulire au prsent formulaire doivent tre dclars la section D14. D13.3 Avez-vous obtenu les permis requis pour lexcution de ces travaux ? D13.4 Avez-vous des plans et devis relatifs ces travaux ?

Inutilisable pour une transaction

oui non oui non

oui non oui non

D13.5 votre connaissance, un assureur a-t-il dj refus dassurer limmeuble en tout ou en partie ? D13.6 votre connaissance, un assureur a-t-il dj refus une rclamation la suite de dommages causs limmeuble ?

D13.7 votre connaissance, y a-t-il dj eu une culture de cannabis ou la production de tout autre drogue, produit chimique ou dangereux lintrieur du btiment ? D13.8 votre connaissance, y a-t-il dj eu un suicide ou une mort violente dans limmeuble ?

D13.9 votre connaissance, y a-t-il dautres facteurs se rapportant limmeuble qui soient susceptibles, de faon significative, den diminuer la valeur ou les revenus, den augmenter les dpenses ou den restreindre lusage et dont vous navez pas fait tat dans les prsentes dclarations (ex. : projet de dveloppement ou de construction, problme environnemental (par ex. : radon), bruit anormalement lev, odeur nausabonde, etc.) ?

D14. PRCISIONS ET AMLIORATIONS IMPORTANTES LIMMEUBLE Indiquez le numro de la clause laquelle se rapporte la prcision :

p S
Sil ny a pas suffisamment despace, les dispositions de lannexe

m i c

n e

ne sais pas oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non

font partie intgrante des prsentes.

RAPPEL : FOURNIR TOUS LES DOCUMENTS DISPONIBLES APPUYANT LES DCLARATIONS.


LOACIQ a pour mission dassurer la protection du public et dite des formulaires dans ce but. Organisme dautorglementation du courtage immobilier du Qubec, 2012. Tous droits de reproduction rservs, sauf accord crit. Pour information : Info OACIQ | Tl. : 450 462-9800 ou 1 800 440-7170 | Tlc. : 450 676-7801 | info@oaciq.com | www.oaciq.com

5/6

DV 0 0 0 01

D15. SIGNATURES (TOUS LES EXEMPLAIRES DOIVENT PORTER LES SIGNATURES ORIGINALES) Le vendeur dclare que les renseignements contenus au prsent document ont t donns en toute bonne foi et au meilleur de sa connaissance et reconnat, par la prsente, quune copie de ce document pourra tre remise tout acheteur ventuel, toute agence, tout courtier de mme qu linspecteur en btiments ou toute autre personne implique dans la transaction. Il fournira, par crit lagence ou au courtier qui le reprsente et, le cas chant, lacheteur, ds quil en aura connaissance, toute information additionnelle se rapportant limmeuble.

Sign le

IDENTIFICATION : VENDEUR 1 (EN MAJUSCULES)

SIGNATURE : VENDEUR 1

Inutilisable pour une transaction


, Sign le
DATE

, .

DATE

IDENTIFICATION : VENDEUR 2 (EN MAJUSCULES)

SIGNATURE : VENDEUR 2

TMOIN

TMOIN

ACCUS DE RCEPTION Lacheteur reconnat avoir reu copie des prsentes dclarations du vendeur.

Sign le
DATE

IDENTIFICATION : ACHETEUR 1 (EN MAJUSCULES)

SIGNATURE : ACHETEUR 1

TMOIN

p S

m i c
, Sign le .
DATE IDENTIFICATION : ACHETEUR 2 (EN MAJUSCULES) SIGNATURE : ACHETEUR 2 TMOIN

n e
,

, h .

6/6

LOACIQ a pour mission dassurer la protection du public et dite des formulaires dans ce but. Organisme dautorglementation du courtage immobilier du Qubec, 2012. Tous droits de reproduction rservs, sauf accord crit. Pour information : Info OACIQ | Tl. : 450 462-9800 ou 1 800 440-7170 | Tlc. : 450 676-7801 | info@oaciq.com | www.oaciq.com

DV 0 0 0 01