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INTRODUCCIN

Actualmente la mayora de los ingresos hospitalarios son debidos a problemas relacionados con la medicacin que recibe el paciente, entre ellos se encuentran tratamientos inadecuados o incumplimiento de los mismos.

Es por ello que en el presente trabajo se desarrollar una metodologa conocida como atencin farmacutica, mediante la cual se pretende no solo disminuir la incidencia de reingresos hospitalarios, sino ms bien el lograr que la calidad de vida del paciente sea lo mejor posible; mejorando la economa del hospital y del mismo paciente. En su Informe Tokio13 de 1993, la OMS afirma que la Atencin Farmacutica es "un compendio de prctica profesional, en el que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del farmacutico y reconoce que esta Atencin Farmacutica es el compendio de las actitudes, los comportamientos, los compromisos, las inquietudes, los valores ticos, las funciones, los conocimientos, las responsabilidades y las destrezas del farmacutico en la prestacin de la farmacoterapia, con objeto de lograr resultados teraputicos definidos en la salud y la calidad de vida del paciente" 1.

Para ello es necesario que se realicen diversos formatos para dar seguimiento al paciente y a su terapia, que se implementen sesiones educativas para que el paciente resuelva todas sus dudas y sobre todo de encuestas y contacto directo.

As mismo se pretende brindar un servicio especializado de farmacia para poner en prctica todos los conocimientos adquiridos durante la Licenciatura de Qumico Farmacutico Bilogo del paquete terminal de Farmacia Hospitalaria.

Porque los servicios de salud no deben ser tan fros al proporcionar solo atencin a la salud fsica del paciente sino tambin hacerle sentir que no est solo que cuenta con todo un equipo de profesionales preocupados en su integridad personal. Para ello se pretende que el paciente cuente con un historial completo, que permita ser atendido con este tipo de
1

servicios y sobre todo que tenga la confianza suficiente para sincerarse y permitir al farmacutico trabajar unidos para mejorar su terapia y lograr mejores resultados en un tiempo aceptable.

En la actualidad ya son muchos los pases que han instaurado este tipo de servicios pero lamentablemente en Mxico aun estamos un tanto retrasados en cuanto a lo que se refiere a farmacia hospitalaria, pero si se inicia poco a poco en hospitales privados y pblicos estas estrategias cobraran la fuerza suficiente para ser tomadas en cuenta en todo el pas.

En las ltimas encuestas de salud en Mxico se dio a conocer que el pas ocupa el segundo lugar mundial en obesidad mrbida y en obesidad infantil, esto es alarmante pues la obesidad no solo es un problema de tipo esttico, sino tambin tiene implcitos otros problemas de salud asociados a el exceso de peso conocidos como comorbilidades (hipertensin arterial, diabetes, desordenes psicolgicos, entre otros) que pueden causar una grave disminucin en la calidad de vida de estos pacientes. Esto tambin repercute en la vida social de los pacientes ya que estn sujetos a enfrentar situaciones de discriminacin, rechazo o burla que le generan una situacin de estrs constante que lo lleva incluso a agravar su problema de sobrepeso.

Actualmente existen muchos tratamientos para la prdida de peso, algunos de los cuales no se pueden considerar seguros por tratarse de soluciones mgicas que ponen en riesgo la salud del paciente, otros ms pueden llegar a ser efectivos pero requieren la colaboracin completa y total del individuo obeso ya que de no ser as se puede caer en la falla de la terapia generando un problema conocido como rebote en el que el paciente recupera el peso perdido y en algunas ocasiones incluso se agrava su problema de sobrepeso.

Es por ello que la participacin del farmacutico es muy importante ya que l ser el encargado de seguir la terapia del paciente y ayudarlo a resolver sus dudas para que lleve su terapia de una manera ms estricta logrando su objetivo de prdida de peso, y control de sus comorbilidades con la finalidad de elevar su calidad de vida.

OBJETIVOS

2.1

OBJETIVO GENERAL

Implementar un programa de atencin farmacutica en pacientes con obesidad, para favorecer la efectividad de la terapia medicamentosa a travs de seguimiento farmacoteraputico y el consejo farmacutico.

2.2

OBJETIVOS PARTCULARES

Evaluar y comparar dos tipos de terapias utilizadas para la prdida de peso mediante la revisin de los expedientes de un grupo de pacientes, de cada programa, para poder determinar el grupo ms vulnerable a fallas en su terapia y proporcionar atencin farmacutica para mejorar la efectividad de su terapia.

Desarrollar una lista de recomendaciones para la correcta administracin de medicamentos mediante la consulta de la farmacoterapia ms utilizada para lograr disminuir los Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM) y la inefectividad de la terapia por una mala administracin de los mismos.

Brindar Consejo Farmacutico a los pacientes en estudio mediante la resolucin de sus dudas, con el apoyo y trabajo conjunto de los mdicos de la clnica, acerca de cmo ingerir sus medicamentos, la duracin de sus terapias entre otras, esto a travs de entrevistas telefnicas y en persona para generar en el paciente la confianza de que est recibiendo atencin de calidad y que estamos interesados en mejorar su nivel de vida.

3.- GENERALDIDADES

3.1

Desarrollo profundo de atencin farmacutica

Desde inicios de la dcada de los 90s comenz a surgir la necesidad de los farmacuticos por reducir tantos problemas que comenzaban a presentarse en las terapias, para poder encontrar un nuevo campo de aplicacin de sus conocimientos que adems les permitiera mejora de manera considerable la calidad de vida de los pacientes. es por ello que se comienza a generar una nueva doctrina en la cual el farmacutico pone en prctica no solo sus conocimientos sino tambin valores ticos, aptitudes y actitudes propias de este gremio que les permitieran lograr su objetivo: mejorar la calidad de vida del paciente logrando su recuperacin total o parcial.

Para satisfacer esta necesidad se requiere la colaboracin conjunta de todo el equipo de salud, asegurando as que las decisiones tomadas realmente satisfagan las necesidades del paciente. Es as que surge el concepto de Atencin Farmacutica.1

El concepto de atencin farmacutica adquiere importancia a partir de un trabajo publicado en 1990 por los profesores Hepler y Strand en Estados Unidos, basado en anteriores publicaciones de Mikeal y col. Y Brodle y col. Para Hepler y Strand; de aqu que se dice que la atencin farmacutica es la provisin responsable de la farmacoterapia con el propsito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida de cada paciente2.

En su informe Tokio de 1993, la OMS afirma que la Atencin Farmacutica es "un compendio de prctica profesional, en el que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del farmacutico y se reconoce que esta Atencin Farmacutica es el compendio de las actitudes, los comportamientos, los compromisos, las inquietudes, los valores ticos, las funciones, los conocimientos, las habilidades y las destrezas del farmacutico en la prestacin de la farmacoterapia, con objeto de lograr resultados teraputicos definidos en la salud y la calidad de vida del paciente"2.
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3.1.1 Objetivos y ramas de la Atencin Farmacutica

Los objetivos ms importantes de la Atencin Farmacutica son:

Responsabilizarse con el paciente de que el medicamento le va a hacer el efecto deseado por el mdico que lo prescribi o por el farmacutico que lo indic. Estar atento para que a lo largo del tratamiento no aparezcan o aparezcan los mnimos problemas no deseados, y si aparecen resolverlos entre los dos o con ayuda de su mdico.2

Hepler y Strand clasificaron la Atencin Farmacutica en dos grandes ramas: global y por grupo: Atencin Farmacutica Global: corresponde al modelo propuesto por Strand: Comprehensive Pharmaceutical Care (CPHC). Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo (enfermos crnicos, ancianos, polimedicados, etc.): corresponde al modelo propuesto por Hepler: Therapeutics Outcomes Monitoring (TOM).

3.1.1.1 Atencin Farmacutica Global

La Atencin Farmacutica Global se refiere al seguimiento que el farmacutico hace de todos los tratamientos con medicamentos que lleven a cabo aquellos pacientes que deseen participar en el Programa. Este seguimiento se hace con los propsitos de conseguir los objetivos teraputicos previstos al implantar el tratamiento por prescripcin mdica, por indicacin farmacutica o por automedicacin asistida, y evitar posibles reacciones adversas o de toxicidad.

Los pasos para la implementacin de este tipo de Atencin Farmacutica son:

1. Convencer al paciente de los beneficios que para su calidad de vida va a representar el llevar a cabo, junto con su farmacutico, un programa de Atencin Farmacutica Global. 2. Abrir al paciente una ficha farmacoteraputica, donde se recojan junto a datos generales (edad, sexo, enfermedades, hbitos sanitarios, etc.), la medicacin que en todo momento reciba ese paciente, con objeto de evitar efectos adversos. 3. Planificar junto con el paciente qu objetivos teraputicos se desean conseguir y cul es la pauta a seguir para hacerlo. 4. Hacer el seguimiento de la farmacoterapia e intervenir para que sus objetivos se alcancen y no aparezcan efectos adversos o txicos. 5. Evaluar los resultados obtenidos para asegurar que se han conseguido los objetivos propuestos y en caso negativo tomar las medidas oportunas que permitan alcanzarlo.

3.1.1.2 Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo

La Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo es la modalidad que se centra en controlar la farmacoterapia en pacientes con enfermedades crnicas o en situaciones especiales, que requieran la utilizacin de medicamentos durante largos perodos o de por vida, y que en muchos casos necesitan adems una educacin sanitaria para sobrellevar su enfermedad.

Los puntos que son necesarios para llevar a cabo esta modalidad son:

1. Decidir con qu tipo o tipos de pacientes vamos a llevar a cabo proyectos de Atencin Farmacutica. 2. Adquirir conocimientos claros y amplios sobre la patologa de los pacientes elegidos y sobre su farmacoterapia. 3. Identificar a los pacientes candidatos a participar en el programa de Atencin Farmacutica
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4. Convencer al paciente para que participe en el programa. Es bsico explicarle al paciente las ventajas que para su calidad de vida representar su participacin en este programa de Atencin Farmacutica, cul es el compromiso por ambas partes y qu dinmica se seguir en el proceso. 5. Obtener y mantener la ficha del paciente. 6. Educar al paciente sobre aquellos aspectos de su enfermedad que sea necesario que l conozca, sobre su tratamiento y sobre hbitos saludables que mejoren su calidad de vida. 7. Planificar los objetivos teraputicos que se desea conseguir. 8. Hacer un seguimiento del tratamiento farmacolgico del paciente. 9. Intervenir cuando surjan situaciones que puedan afectar al curso de la enfermedad del paciente o a su calidad de vida, tomando decisiones de pautas a seguir o remitindole al mdico cuando sea necesario. 10. Evaluar los resultados obtenidos y tomar decisiones dependiendo del sentido de los mismos.2

Centrndonos pues en la primera fase de implantacin de un programa de Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo, es necesario, para cualquier farmacutico que se inicie, dar los siguientes pasos:

A. Estudio de la enfermedad:

Etiologa. Fisiopatologa. Epidemiologa. Pruebas diagnsticas (en el caso de las pruebas de laboratorio, se deben programar las ms sencillas, describiendo la forma de hacerlas e incluso el aparataje necesario para ello.

Complicaciones de la enfermedad y cmo y cundo pueden manifestarse (cmo valorarlas en un paciente). Prevencin de la enfermedad.
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Seleccin de medicamentos (slo situaciones y nombres DCI). Otras terapias (si se necesitan artefactos para ello, describirlos con telfono y direccin del fabricante, aportando una muestra de folletos). Educacin al paciente referente a su enfermedad, con folletos editados por organismos pblicos o privados (con direccin o telfonos para conseguirlos, aportando una muestra de cada uno).

Glosario de trminos.

B. Estudio de los medicamentos:

Grupos y subgrupos teraputicos, con los principios activos y especialidades (todas las del mercado espaol) y excipientes de cada una de ellas. Estudio de cada principio activo segn nuevos modelos propuestos16, especificando cmo se manifiesta en el paciente (y/o qu pruebas sera necesario realizar para ello, con descripcin pormenorizada de las mismas, telfono y direccin del fabricante, etc.).

Farmacovigilancia. Educacin al paciente sobre los medicamentos, con folletos editados por organismos pblicos o privados (con direccin o telfonos para conseguirlos, aportando una muestra de cada uno).

Monitorizacin de los frmacos.

C. Protocolo de seguimiento a grupos de pacientes con esta enfermedad en Atencin Farmacutica:

Consulta inicial. Qu debe contener la ficha de paciente. Visitas sucesivas: periodicidad de las mismas y qu hacer. Actuacin frente a problemas.

D. Identificacin de los pacientes:

Caractersticas a cumplir por los mismos para integrarlos en un programa de Atencin Farmacutica. Cmo identificarlos, qu decirles.

E. Programa individual de Atencin Farmacutica para cada paciente (PAPAF):

Ficha de paciente: confeccionarla de forma sencilla con todos sus apartados y un mximo de un folio por las dos caras. Estudio previo y valoracin: o De la medicacin: PRM modelo Strand, grado de conocimiento de sus medicamentos. o o Del grado de conocimiento de su enfermedad. De las complicaciones de su enfermedad.

Objetivos a conseguir en este paciente. Actuaciones que se llevan a cabo para conseguir dichos objetivos, con fecha. Evaluacin de resultados con fecha en que se han conseguido o no los objetivos. Cuando iniciar otro estudio y valoracin y marcar nuevos objetivos. 2

3.1.2 Conceptos y actividades implcitas en la Atencin Farmacutica

Para poder llevar a cabo la instauracin de un programa de Atencin Farmacutica se requiere la comprensin de cada uno de los siguientes conceptos relacionados estrechamente con el ejercicio de la farmacia hospitalaria: 3

a)

Problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM)

b)

Dispensacin
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c) d) e) f) g)

Consulta o indicacin farmacutica Seguimiento farmacoteraputico Entrevista Educacin sanitaria Consejo Farmacutico

3.1.2.1 Problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM)

En el Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultado Negativos asociados a la Medicacin (RNM) de 2007 se define a los primeros como aquellas situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparicin de un resultado negativo asociado a la medicacin; y los RNM son resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos.4

En este mismo se mencionan algunos ejemplos de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) como: _ Administracin errnea del medicamento _ Caractersticas personales _ Conservacin inadecuada _ Contraindicacin _ Dosis, pauta y/o duracin no adecuada _ Duplicidad _ Errores en la dispensacin _ Errores en la prescripcin, _ Incumplimiento _ Interacciones _ Otros problemas de salud que afectan al tratamiento _ Probabilidad de efectos adversos
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_ Problema de salud insuficientemente tratado _ Otros

La clasificacin de Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM) en el Tercer Consenso de Granada. 2007 es la siguiente:

NECESIDAD

Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicacin que necesita. Efecto de medicamento innecesario. El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita. EFECTIVIDAD

Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicacin. Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicacin. SEGURIDAD

Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento. Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento.4

3.1.2.2 Dispensacin

Se puede definir la dispensacin como aquel acto profesional por el que el farmacutico, ante la solicitud de un medicamento, y tras verificar de manera sistemtica que el paciente o cuidador tienen informacin suficiente acerca del objetivo del tratamiento y de la forma adecuada de utilizacin, procede a la entrega del medicamento de acuerdo con la legislacin vigente, evaluando con la informacin disponible en el momento, que el medicamento es adecuado para ese paciente.
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Objetivos de la dispensacin:

a) Entregar el medicamento y/o producto sanitario en condiciones ptimas y de acuerdo con la normativa legal vigente. b) Garantizar que el paciente posee la informacin mnima necesaria que le ayude a optimizar el uso de los medicamentos. Es decir, que el paciente conoce el proceso de uso del medicamento y est dispuesto a asumirlo. c) Proteger al paciente frente a la posible aparicin de RNM (detectar y corregir causas prevenibles PRM).

La dispensacin como proceso clnico, comprende al menos los siguientes aspectos:

- Complejidad del proceso farmacutico. - Orientacin al paciente. - Agilidad y cobertura a todos los usuarios de la farmacia. - Incorporacin en la rutina diaria del ejercicio profesional del farmacutico. - Flujo de informacin: paciente-farmacutico y farmacutico-paciente. - Cumplimiento de los tres objetivos centrales: entrega del medicamento, garantizar su uso correcto y proteger al paciente frente a RNM. - Entrega del medicamento, derivacin del paciente al mdico u oferta de otros servicios de Atencin Farmacutica, como resultado final.5

Esto se puede resumir en la figura 1, en la cual se presenta de manera general el proceso de dispensacin de medicamentos por parte del farmacutico, as como la actuacin del mismo en el caso de que se presente alguna incidencia que pudiese afectar el resultado de la terapia.

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Figura 1. Proceso general de dispensacin de medicamentos.5

3.1.2.3 Consulta o indicacin farmacutica

Indicacin farmacutica es el acto profesional por el que el farmacutico se responsabiliza de la seleccin de un medicamento que no necesita receta mdica, con el objetivo de aliviar o resolver un problema de salud a instancias del paciente, o su derivacin al mdico cuando dicho problema necesite de su actuacin.

Los objetivos del farmacutico en este servicio son:

1) Valorar si el problema de salud por el que consulta el paciente es un sntoma o trastorno menor. 2) Indicar al paciente la opcin ms adecuada para resolver su problema de salud y en su caso seleccionar un medicamento o medida no farmacolgicas.
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3) Proporcionar la informacin necesaria al paciente. 4) Proteger al paciente frente a la posible aparicin de Resultados Negativos asociados a la Medicacin -RNM- (detectar y corregir las causas prevenibles).

La indicacin farmacutica:

- Debe ser solicitada por un paciente. - Debe ser realizada por un farmacutico. - Debe cumplir los requisitos establecidos por la legislacin en cuanto a la dispensacin de medicamentos. - Debe regirse por el uso de guas clnicas para la indicacin al paciente de especialidades farmacuticas que no requieren prescripcin mdica, y seleccin de principios activos para estas situaciones (gua farmacoteraputica), basadas en la mayor evidencia cientfica, con el objeto de disminuir la variabilidad en la prestacin del servicio. - Debe realizarse el registro documentado de las actividades realizadas, incluyendo informes de remisin al mdico por escrito, e informacin al paciente igualmente por escrito, si fuese necesario. - Debe potenciarse la comunicacin con otros profesionales sanitarios implicados en la atencin a ese paciente.5

En la figura 2 se puede ver de una manera resumida el proceso completo de la indicacin farmacutica, del mismo modo en la figura 3 se esquematiza un informe de indicacin farmacutica el cual es importante para mantener constancia documentada de dicha intervencin con la finalidad de integrarla al expediente y poder prevenir la aparicin del mismo problema.

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Figura 2. Proceso de indicacin farmacutica.5

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Figura 3. Modelo de documento de informe de indicacin farmacutica al paciente.5

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3.1.2.4 Seguimiento farmacoteraputico El Seguimiento Farmacoteraputico (SFT) es considerado como el servicio profesional que tiene como objetivo la deteccin de problemas relacionados con medicamentos (PRM), para la prevencin y resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.5 En la Figura 4 se observa con mayor claridad cmo es que se lleva a cabo este servicio as mismo se indica la actuacin del farmacutico en casos especiales como la presencia de RNM y PRM.

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Figura 4. Proceso del Mtodo Dder de seguimiento farmacoteraputico.5

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3.1.2.5 Entrevista

En la medida que el farmacutico emprende acciones clnicas, se ve enfrentado a la necesidad de entrevistar pacientes con el fin de, por ejemplo obtener historias de uso de medicamentos, investigar cumplimiento del tratamiento, etc.

Toda entrevista puede considerarse constituida por algunas fases, que son las de inicio, desarrollo y evaluacin. El farmacutico debe haber identificado cuando y donde hacerla, as como tener muy claro el objetivo de la misma.

Durante el desarrollo se harn las preguntas que permitan obtener la informacin que se necesita. Se debe tener presente que el lenguaje utilizado ser lo ms claro posible sin hacer mucho uso de tecnicismos y trminos cientficos que pudiesen confundir al paciente.

Al terminar, se debe agradecer al paciente su colaboracin, estimar si se ha logrado obtener la informacin que se buscaba y, en algunos casos, comunicar al paciente algunos conocimientos de manera comprensible.

Aunque existen varios tipos de entrevista clnica, el modelo que mejor se ajusta a nuestro entorno es la entrevista clnica semiestructurada, parcialmente dirigida por el entrevistador aunque introduce una parte de narracin libre por parte del paciente. Se establece un dilogo entre ambas partes en el que el profesional sanitario reconoce qu intereses y problemas tiene el paciente, y obtiene la informacin necesaria.

Este tipo de entrevista consta de dos fases bien diferenciadas:

Fase exploratoria (observacin y anlisis del problema):

El objetivo es obtener informacin del paciente e identificar sus problemas de salud. Se sientan las bases para detectar problemas relacionados con los medicamentos y se intenta identificar actitudes relacionadas con una adherencia subptima, o con una potencial falta de efectividad o seguridad.
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Para lograr estos objetivos se establece una comunicacin bidireccional con el paciente que permita conocer sus preocupaciones, limitaciones y expectativas.

En esta fase se busca lo siguiente: Establecer la relacin farmacutico-paciente Delimitar o establecer el motivo de la consulta o las prioridades. Obtencin de informacin general y especfica. Sntesis o resumen: Resumir intentando destacar de lo dicho por el paciente lo que nos parece ms importante. Fase resolutiva (intervencin: informacin, educacin, resolucin Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM)): En esta fase se realiza la intervencin o actuacin farmacutica, muy frecuentemente de tipo informativa y educativa en el mbito de pacientes externos. Informacin/educacin Resumen general: destacando los puntos ms importantes. 6

Para lograr los objetivos anteriores existen varios tipos de preguntas en las cuales se puede apoyar el farmacutico segn sea el objetivo de su entrevista, estas son:

Preguntas cerradas

Su respuesta siempre es breve, (si, no, no s). Ventajas Mejor control de la entrevista Ayudan a ordenar los pensamientos del paciente Se pueden formular muchas en corto tiempo Pueden entregar informacin til. Desventajas Pueden inhibir al paciente Es posible que respondan aun sin saber de qu se trata Se puede no estar seguro del significado de la respuesta
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Preguntas abiertas

Las respuestas pueden ser muy diversas. Ventajas Es ms fcil el inicio de la conversacin El farmacutico puede observar ms detenidamente al paciente e interpretar mensajes no verbales de ste. Se puede conseguir ms informacin de la inicialmente buscada Se pueden revelar algunas preocupaciones o preguntas Desventajas Consume bastante tiempo Se debe tener gran experiencia para evitar repeticiones o respuestas confusas Se puede convertir en un problema cuando el paciente es conversador

Preguntas sugestivas

Se deben evitar este tipo de preguntas pues puede que las respuestas no lleguen a ser tan confiables.

La entrevista a pacientes debe realizarse en un lugar que asegure cierta discrecin y sea suficientemente tranquilo, de manera que no existan distracciones.

Durante este proceso en el cual el farmacutico est en contacto con el paciente se deben manejar y conocer los dos tipos de lenguaje utilizados ms comnmente:

Lenguaje verbal

Al entrevistar pacientes hay que emplear un lenguaje que siendo respetuoso, evite los trminos tcnicos. Se busca generar una relacin emptica, flexible y lgica. Se deben permitir ciertas interrupciones para la aclaracin de dudas y verificacin de los conocimientos.

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Lenguaje no verbal

Est dada por una serie de actitudes del entrevistado y del entrevistador. A travs de esta se puede expresar incomodidad, desinters, agresividad, etc.7 Se debe mirar al paciente mostrando inters, pero sin mirar fijamente pues se puede incomodar al paciente.

El farmacutico se debe mantener relajado y evitar leer las preguntas y mirar al reloj o hacer otra manifestacin de apuro por terminar.

3.1.2.6 Educacin sanitaria La Educacin para la Salud comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente para mejorar la alfabetizacin sanitaria (OMS), lo cual incluye:

Proporcionar a las personas sanas y enfermas unos conocimientos terico-prcticos en relacin con la salud. Fomentar el desarrollo de habilidades que determinen la motivacin y la capacidad de los individuos para promover y mantener una buena salud.

Por lo anterior el farmacutico, ejerciendo su rol de educador sanitario, debe intentar que el Servicio de Educacin Sanitaria considere las siguientes actividades (idealmente, programas):

Promocin de la salud. Enfocadas a aumentar los determinantes de salud (conjunto de factores personales, sociales, econmicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos), y a fomentar las habilidades y capacidades de los individuos para mejorar su salud y adquirir un mayor control sobre la misma. Para ello, el farmacutico debe capacitar a la poblacin y desarrollar habilidades en la adopcin de formas de vida saludables.

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Prevencin de la enfermedad. Enfocadas a la disminucin de los factores de riesgo, a detener su avance y a evitar las consecuencias de la enfermedad. Para ello, debe capacitar a las personas en el control de situaciones de riesgo que puedan llevar a la aparicin de problemas de salud o a facilitar las consecuencias de problemas de salud presentes. El farmacutico debe contribuir a que el paciente modifique y/o adquiera los hbitos y estilos de vida necesarios para el adecuado logro de los objetivos teraputicos, al igual que la prevencin de posibles complicaciones agudas y crnicas del problema de salud.

Uso racional de los medicamentos prescritos por el mdico. Enfocadas a promover el uso seguro y adecuado de los medicamentos en la comunidad, influyendo en el nivel de conocimientos de la poblacin, en sus actitudes y en la adquisicin del entrenamiento necesario para lograrlos. El conocimiento de los pacientes sobre las caractersticas concretas de los medicamentos que utilizan es un factor que puede afectar a la efectividad y la seguridad de los tratamientos farmacolgicos.5

Existen varios conceptos de educacin sanitaria, estos son: Bernue R. Mora. Disciplina cientfica que se refiere a los conocimientos y principios que determinan como las personas y los grupos humanos pueden tomar conciencia de la salud. Segn la OMS es el proceso que desarrolla en el individuo la capacidad de pensar, comparar, seleccionar y utilizar informacin y tcnicas en salud, adecuadas a sus particularidades biosocioeconmicas, estructurando en los individuos un mximo de conceptos y actitudes capaces de llevarlos a la autodeterminacin eficaz en salud. Segn Hernn san Martn es el aprendizaje de un saber hacer con relacin a los problemas de salud individuales y colectivos.2

La educacin sanitaria utiliza la difusin y la propaganda como elementos para lograr su objetivo bsico de modificar, perfeccionar y proporcionar normas que ayuden a los individuos a alcanzar la salud mediante su propio comportamiento y esfuerzo.

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El propsito de la educacin sanitaria es educar a la gente para que viva una vida sana mediante la prctica de las normas de higiene personal y el conocimiento de los problemas de salud pblica.

La funcin que debe desempear el educador sanitario, es contribuir a despertar el inters, a facilitar la comprensin y la obtencin de los valores que permitan al hombre, en una situacin dada, llevar una vida sana.

Un principio fundamental en educacin sanitaria es no sugerir cambios de conducta en las personas que se han de educar que el educador no haya logrado antes.

La educacin sanitaria tambin se puede dar en medicina preventiva a tres niveles bsicos: Nivel primario: dirigido al individuo sano, o aparentemente sano. Se enfoca en la prevencin de la enfermedad por medio de la modificacin de ciertos hbitos que pudieran causar trastornos en el futuro. Nivel secundario: es a la vez curativo porque es motivado por cierta sintomatologa que refleja alguna enfermedad existente; y preventivo por que va dirigido a aplicar el tratamiento especfico en etapas en que es posible evitar que el dao continu. Nivel terciario: se dirige a la rehabilitacin del paciente enfermo. 7

Los mtodos de educacin sanitaria se clasifican en: Bidireccionales o directos. Existe contacto directo entre el educador y el educando y utiliza la palabra hablada como medio de comunicacin. Unidireccionales o indirectos. Lejana en el espacio y/o tiempo entre el educador y el educando. Se utilizan otros medios de comunicacin como la televisin, el cine, los carteles, etc.9

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El planteamiento de una sesin educativa contempla las siguientes etapas: Organizacin de la sesin educativa. Detectar los temas o aspectos a los cuales se les debe dar mayor importancia Material educativo. Satisfaccin de las necesidades de la gente sin extenderse demasiado. Contenido de la sesin educativa. Se divide en dos grandes grupos: orientacin para la utilizacin de los servicios y mensajes para la adopcin de conductas que favorezcan la salud. Seleccin de pacientes, grupos o comunidad. Algunos criterios aplicados son la edad del o los individuos, tipo de enfermedad, tema de inters, etc. 7

Dentro de un proceso de educacin sanitaria intervienen varios aspectos relacionados con la comunicacin no verbal tales como:

Postura: erguida con la mirada al frente, sin las manos en los bolsillos o inquietas, ya que esto denota inseguridad. Tono y volumen de voz. no debe ser melosa ni muy fuerte, se debe evitar aburrir o causar la sensacin de superioridad o arrogancia, debe ser clara y suficientemente fuerte como para que escuche todo el auditorio.

No llevar muchos accesorios ya que estos pueden distraer la atencin de la poblacin. No llevar zapatos tenis pues esto denota informalidad. No hacer gestos o ver continuamente el reloj pues se puede interpretar como desinters y aburrimiento y se puede contagiar al paciente. 7

Otro aspecto importante son los colores utilizados en la vestimenta y en el material de apoyo, es por ello que conviene analizar la psicologa del color.

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Cada color ejerce sobre la persona que lo observa una triple accin:

Impresiona al que lo percibe, por cuanto que el color se ve, y llama la atencin. Tiene capacidad de expresin, porque cada color, al manifestarse, expresa un significado y provoca una reaccin y una emocin. Construye, todo color posee un significado propio, y adquiere el valor de un smbolo, capaz por tanto de comunicar una idea. Los colores frecuentemente estn asociados con estados de nimo o emociones.10

3.1.2.7 Consejo Farmacutico

El acto del consejo farmacutico consiste en un intercambio de informacin, sensaciones, creencias, valores e ideas entre paciente y farmacutico. No debera constituir, en ningn caso, un monologo por parte del farmacutico 11 y se puede comprender como se lleva a cabo en la figura 5.

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Figura 5. Secuencia recomendada para llevar a cabo el consejo farmacutico 11

Dilogo inicial

Introduccin Explicar el propsito del consejo farmacutico

Dilogo para reunir informacin e identificar problemas

Nuevo paciente Reunir informacin sobre el paciente Realizar la anamnesis farmacolgica

Paciente habitual Confirmar la informacin sobre el paciente Confirmar la informacin sobre la anamnesis farmacolgica

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Cul es el objetivo del acto de consejo farmacutico?

Nuevo tratamiento Conocimiento actual del paciente acerca de la medicacin de su enfermedad

Renovacin del tratamiento / monitorizacin Problemas de cumplimiento posolgico? Evidencia de efectos colaterales?

Medicamentos en venta sin receta mdica Descripcin y duracin de los sntomas Se ha consultado previamente a un mdico? Qu tratamiento se ha utilizado anteriormente?

Problemas potenciales

Eficacia del tratamiento

Problemas potenciales Identificar problemas y necesidades de formacin

Dilogo para prevenir o resolver problemas y ofrecer informacin

Nuevo tratamiento o tratamiento renovacin / monitorizacin Conversar acerca de los problemas reales o potenciales Acuerdo sobre posibles alternativas Puesta en marcha del plan de actuacin Comentario de los resultados Proporcionar informacin

Medicamentos en venta sin receta mdica

Ausencia de medicacin recomendada Recomendar al paciente acudir al mdico Sugerir tratamiento no farmacolgico Proporcionar informacin

Medicacin recomendada
Denominacin Motivo de la prescripcin Normas

Seguimiento Efectos colaterales Dilogo final Dilogos de Precauciones seguimiento Resumir Tratamiento posterior Obtener respuesta Confirmacin del Recomendar la realizacin de preguntas tartamiento

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Al realizar un programa de consejo farmacutico tanto el profesional como el paciente resultan beneficiados de este intercambio de informacin siendo:

Beneficios que obtiene el paciente del consejo farmacutico:

Reduccin de los errores en la utilizacin de la medicacin Reduccin del incumplimiento de pautas posolgicas Confianza en la seguridad y eficacia del medicamento Explicaciones adicionales sobre la enfermedad del paciente Criterios para una automedicacin responsable Posibilidad de proporcionar ayuda en situaciones no relacionadas con el empleo de medicamentos Reduccin de los costes sanitarios individuales y sociales.12

Beneficios que obtiene el paciente del consejo farmacutico:

Proteccin legal, dado que los farmacuticos pueden ser demandados por proporcionar al paciente informacin insuficiente Mantenimiento del nivel profesional como parte del equipo sanitario Incremento de la satisfaccin laboral Disminucin del estrs laboral Un servicio aadido para atraer a los consumidores, lo que representa ventajas respecto a otros canales de distribucin y venta de medicamentos Incremento de los ingresos mediante el pago por los servicios de consejo y disminucin de prdidas, como las derivadas del incumplimiento de tratamientos establecidos.12

Dado que uno de los componentes del consejo farmacutico al paciente es el consejo en su sentido psicolgico, resulta de inters considerar algunas de las bases de la teora del consejo.

29

Aspectos conductuales del consejo farmacutico Una base importante de la teora del consejo es la teora de la conducta, derivada de los trabajos de B. F. Skinner, quien sugiri que la conducta que refuerza (recompensa) se repite y, por el contrario, la conducta que no refuerza o que realmente castiga, no se repite. Con el consejo, utilizando la persuasin y la discusin, se lograr cambiar los presupuestos individuales falsos, las conclusiones irracionales y las concepciones errneas, de forma que el paciente piense, sienta y se comporte de acuerdo con unas bases ms racionales. Para poder realizar un abordaje correcto del paciente es necesario conocer en qu estadio emocional se encuentra por su padecimiento, para ello se puede hacer uso de la siguiente tabla (Tabla 1) en la cual se resumen dichos estadios y el tipo de ayuda que prestar el farmacutico en cada uno de ellos.

30

Tabla 1. Estadios de agona y tipos de ayuda que puede proporcionar el farmacutico. 11

Estadio

Conducta del paciente

Negacin <<no, yo no>>

Enojo Porqu yo?

Suplica <<s, yo, pero,...>>

Escuchar Ayudar al paciente a centrarse en lo que es posible y no en lo que no lo es. Depresin <<s, yo>> Se da cuenta de la realidad, Dejar que el paciente se aflige y llora exprese su dolor Puede guardar silencio; Respetar la intimidad, pero puede llorar escuchar al paciente si quiere decir algo Aceptacin <<estoy Ya no est enojado ni se Respetar la intimidad preparado>> encuentra deprimido No se resigna, pero necesita ocuparse de las tareas inacabadas Puede separarse de los dems y desear estar solamente al lado de un ser querido

Mecanismo reactivo de autoproteccin en respuesta al shock inicial El paciente puede negar o cuestionar el diagnstico incluso tras haber sido confirmado por una segunda opinin. Enojo contra las personas y las cosas Puede culpar, cuestionar y retar, as como evadir a aquellas personas que se encuentran bien Sentimientos de desamparo Suele quejarse continuamente y rechaza la presencia de otros, para quedarse solo. Intenta aceptar la situacin Intenta suplicar a Dios y a la gente durante ms tiempo

Tipos de ayuda que puede proporcionar el farmacutico Entender, escuchar Puede ser necesario repetir la informacin dado que es posible que el paciente no lo entienda del todo No intentar convencerle

Intentar no enfadarse No pensar solamente en el enojo, sino esforzarse por descubrir sus causas Dejar que el paciente exprese sus sentimientos Escuchar Simpatizar, reconociendo que el paciente no est enfadado con usted

31

Los objetivos del consejo farmacutico son:

Establecer una relacin con el paciente y obtener su confianza Demostrar inters y preocupacin por el estado del paciente Ayudar la paciente a controlar su tratamiento Ayudar la paciente a controlar su enfermedad y adaptarse a est Prevenir o minimizar los problemas asociados a posibles efectos secundarios, efectos adversos o al incumplimiento de la posologa actual o futura Desarrollar la capacidad del paciente para resolver estos problemas o convivir con ellos.

Los objetivos educacionales:

Proporcionar informacin adecuada al individuo y orientada a cada problema Proporcionar habilidades y mtodos que el paciente pueda emplear para mejorar al mximo la utilizacin y los efectos de la medicacin Informar e instruir utilizando mtodos educacionales que se adapten a cada persona y a cada situacin

En cada acto de consejo farmacutico, el especialista debe determinar, para cada paciente, las necesidades, los deseos e incluso las posibles preferencias relativas a su salud. Deben as mismo determinarse los detalles de los que debe hacerse para lograr estos objetivos en cada individuo.

Dentro de los factores a considerar en el consejo farmacutico de se encuentran las caractersticas del paciente, del medicamento, de la enfermedad, as como de las circunstancias y la situacin que rodea al paciente. 11

32

3.1.3 Infraestructura necesaria para el servicio de Atencin Farmacutica

Para poder implementar el servicio de Atencin Farmacutica es necesario contar con cierta infraestructura, esta se encuentra indicada en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (FEUM) en el suplemento para farmacias, en esta se indica que los establecimientos donde se proporciona la Atencin Farmacutica, deben reunir los siguientes requisitos:

a)

Un rea especfica al final del mostrador o semiprivada en donde el paciente y el

farmacutico se instalen cmodamente con el mnimo de distraccin, para la atencin personalizada. b) c) Sistema de captura, procesamiento y resguardo de la informacin. Un archivero para resguardo exclusivo de las fichas farmacoteraputicas de cada

paciente. d) Un profesional farmacutico con experiencia en Atencin Farmacutica y tcnicas

de comunicacin para brindar la Atencin Farmacutica, con conocimientos actualizados en el campo de farmacologa, farmacoteraputica, farmacia comunitaria, toxicologa, etc. e) f) g) Referencias bibliogrficas. Telfono, fax, computadora, etc. Se recomienda implementar la Atencin Farmacutica de manera paulatina, para lo

cual se deben promover cambios en el establecimiento, tanto en el mobiliario como en las funciones del personal, con el objetivo que el farmacutico cuente con el tiempo necesario para orientar al paciente.13

3.2

Metodologa recomendada para la Atencin Farmacutica

Existen diversas sugerencias y metodologas que indican cual es la mejor manera de llevar a cabo la implementacin de un programa de Atencin farmacutica, sin embargo en el presente trabajo abordaremos la indicada en la FEUM para cumplir la normatividad propia del pas.

33

La Atencin Farmacutica es un proceso de comprensin y percepcin y consta de las siguientes etapas:

Identificar o seleccionar la poblacin que se va a atender. El nmero y tipo de pacientes se debe elegir de acuerdo a sus necesidades y disposicin para recibir el servicio, la capacidad y experiencia del farmacutico, as como la infraestructura disponible para lograrlo.

Diagnstico. Elaborar el diagnstico de los padecimientos de la poblacin que acude a la farmacia. Seleccin. Seleccionar al grupo de pacientes que se va a incluir de acuerdo a su patologa. Informacin. Entregar al paciente (o persona que lo asiste) informacin acerca de los beneficios de integrarse a un programa de Atencin Farmacutica y la importancia de continuar una vez iniciado.

Entrevista con el paciente (o persona que lo asiste). El profesional farmacutico entrevista al paciente (o persona que lo asiste) para obtener sus datos personales y su estado de salud procediendo a elaborar una ficha farmacoteraputica.

Anlisis de las indicaciones farmacoteraputicas. La medicacin que un paciente puede recibir, dependiendo de su origen se evaluar de la siguiente manera: Revisin de la prescripcin mdica. Corroborar que el nombre del medicamento, la dosis, intervalo de dosificacin y duracin del tratamiento, va de administracin y forma farmacutica estn bien definidas y sean las adecuadas al diagnstico mdico y caractersticas del paciente. Asimismo evaluar interacciones farmacolgicas dentro de la prescripcin o con otros medicamentos o alimentos. Anlisis de la recomendacin farmacutica. Revisar que los medicamentos de venta libre que va a recomendar el profesional farmacutico no tengan interaccin con los medicamentos prescritos por el mdico; si persisten las molestias, se agravan o surgen nuevos signos y sntomas. Adems se deber tener especial cuidado en pacientes crnicos y de alto riesgo.

34

Identificacin y prevencin de los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM). Diseo de un programa de Atencin Farmacutica. Establecer un plan de accin especfico o modificar el plan de Atencin Farmacutica, llevando a cabo las siguientes actividades: Orientar acerca del tratamiento prescrito por el mdico. Recomendar un tratamiento farmacolgico con medicamentos de venta libre (consejo farmacutico). Informar la importancia de la adherencia teraputica. Asesorar acerca de un tratamiento no farmacolgico (dietas, ejercicios fsicos, cambios de estilo de vida, etc.)

Implementacin del programa de Atencin Farmacutica. El profesional farmacutico explica el plan al paciente y coordina la provisin de los medicamentos y dems productos para la salud, informa al paciente sobre los objetivos teraputicos y lo orienta, proporcionndole la informacin necesaria sobre el manejo adecuado de su terapia, asegurndose que no existan dudas para llevar a cabo el tratamiento.

Control y seguimiento del plan. El profesional farmacutico establece la frecuencia con que debe acudir el paciente para evaluar el progreso del tratamiento, dejando cita abierta en caso de algn problema o reaccin adversa a los medicamentos.

Documentar los resultados obtenidos. Con fin de obtener por escrito los avances y complicaciones que pudiera haber presentado el paciente durante su tratamiento. Evaluar los resultados obtenidos.13

3.3

Impacto de la Atencin Farmacutica

La Atencin Farmacutica tiene un fuerte impacto en muchos mbitos tanto en la vida del paciente como en la del profesional que la est llevando a cabo, as como en algunos aspectos del mismo mbito hospitalario. De aqu que se pueden discernir los siguientes aspectos en los cuales impacta la Atencin Farmacutica.
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3.3.1 Social

El hecho de implementar este tipo de programas permite que se otorgue a la sociedad (los pacientes) atencin personalizada y enfocada a hacerlos sentir importantes pues muchas veces durante su trnsito por algn padecimiento se pueden sentir solos y es necesario hacerles saber que nosotros como profesionales de la salud nos encontramos interesados en su recuperacin.

As mismo al ser ms cercanos a los pacientes nos humanizamos permitiendo crear un lazo de confianza en el cual el paciente es libre de expresar sus dudas, comentarios e incluso el aunque pueda decidir sobre el curso de su tratamiento.

3.3.2 Salud

Al mantener una relacin continua con el paciente y vigilar constantemente el curso de su enfermedad y su terapia se evitan recadas que pudiesen ser perjudiciales, as mismo se disminuye la probabilidad de que se presenten problemas relacionados con los medicamentos que pudiesen llegar a exacerbar su enfermedad y alterar su calidad de vida. La Atencin Farmacutica tambin facilita el llevar un control detallado de la evolucin del padecimiento as como permitir la comparacin y establecimiento de protocolos de manejo teraputico de un grupo de pacientes especficos. 14

3.3.3 Econmico

Si un paciente, sea cualquiera su padecimiento, recibe informacin completa y oportuna sobre su tratamiento; as como asesoras constantes y el seguimiento de su terapia; se puede garantizar una disminucin en los gastos ocasionados por recadas, complicaciones, presencia de reacciones adversas y/o problemas relacionados con los medicamentos, eventos negativos de la medicacin, etc. Que pudiesen llevar a la hospitalizacin o un cambio radical en la terapia.

36

Es por ello que el implementar un plan integral de Atencin Farmacutica garantiza que el paciente optimic al mximo su terapia sin tener que hacer gastos innecesarios, as como permitir que mejore su calidad de vida de una manera ms pronta que le facilite su reinsercin en la vida social y econmica de la comunidad.

3.3.4 Profesional

Cada vez son ms los profesionales de la salud encaminados a implementar este tipo de programas, ya que adems de ser una nueva rea en donde se puedan desempear tambin implica una manera ms humana de poner en prctica sus conocimientos y poder otorgar un beneficio a la sociedad que satisfaga la necesidad del farmacutico de hacer ms tangible la utilidad de su profesin y ver como gracias a l se puede mejorar considerablemente la calidad de vida de nuestros pacientes.15

3.4

Atencin farmacutica en pacientes con obesidad

El Foro ACTUA II surgi de una reunin de expertos de asistencia primaria y especializada celebrada en Sevilla en marzo de 2007. El programa de trabajo incluy diversos talleres prcticos y participativos, donde se abordaron los mtodos de anlisis de la ingesta y los hbitos de los pacientes, el clculo de las necesidades y el gasto energtico, trabajo sobre la motivacin de los pacientes, educacin grupal e individual del paciente obeso, aprendizaje de estrategias para prescribir e incentivar el ejercicio fsico, y el desarrollo de programas de apoyo para el mantenimiento de la prdida de peso y para promover cambios de estilo de vida en el paciente con exceso de peso 16, esto se resume en la siguiente tabla.

37

Tabla 2. Criterios de intervencin teraputica segn el IMC16

IMC (kg/m2) 18,5-22

Intervencin No justificada Consejos sobre alimentacin saludable y actividad fsica

22-24,9

No justificada, salvo en caso de Reforzar consejos sobre alimentacin aumento superior a 5 kg/ao y/o saludable FRCV asociados Fomentar la actividad fsica No justificada si el peso es estable, la Consejos dietticos distribucin de la grasa es perifrica y Fomentar la actividad fsica no hay enfermedades asociadas. Controles peridicos Justificada si hay FRCV y/o distribucin central de la grasa Objetivo: Prdida del 5-10% del peso corporal Alimentacin hipocalrica Fomentar la actividad fsica Cambios de estilo de vida Controles peridicos Evaluar asociacin de frmacos si no hay resultados tras 6 meses Alimentacin hipocalrica Fomentar la actividad fsica Cambios de estilo de vida Controles peridicos Evaluar la asociacin de frmacos si no hay resultados tras 6 meses

25-26,9

27-29,9

30-34,9

Objetivo: Prdida del 10% del peso corporal Control y seguimiento en unidad de obesidad si coexisten comorbilidades graves

35-39,9

Actuacin teraputica inicial similar a Objetivo: Prdida de > 10% del peso corporal la del grupo anterior Control y seguimiento en unidad de Si no hay resultados tras 6 meses: obesidad evaluar DMBC y/o ciruga baritrica si hay comorbilidades graves 40 Actuacin teraputica inicial similar a Objetivo: Prdida de 20% del peso corporal la del grupo anterior Control y seguimiento en unidad de Si no hay resultados tras 6 meses: obesidad evaluar DMBC y/o ciruga baritrica DMBC: dietas de muy bajo contenido calrico; FRCV: factores de riesgo cardiovascular 16

38

Se menciona, en otros artculos, que es necesario establecer criterios de seleccin de pacientes en funcin de los objetivos que se pretendan alcanzar y generalmente se incluyen aquellos que presentan comorbilidades que ponen en riesgo la vida del paciente; estos a su vez deben firmar el consentimiento informado en el que se reitere que aceptan todas las implicaciones que conlleva el ingresar a este programa. Al igual es importante establecer los parmetros con los cuales se va a evaluar el progreso en la salud de los pacientes al formar parte de este programa.17 Para poder realizar la implementacin del programa se deben realizar todos los clculos pertinentes para la evaluacin del paciente, tener conocimiento sobre las opciones del tratamiento y establecer las estrategias para evaluar los resultados del programa constantemente.18, 19

3.4.1 Evaluacin del estado nutricio

Para la evaluacin adecuada del estado nutricio del paciente obeso, en teora sera necesario medir el contenido de grasa y su topografa y despus compararlos con una serie de valores de referencia aceptados.

En la actualidad existen mtodos bastante exactos para evaluar la grasa corporal sin embargo, estas tcnicas por lo general son caras y poco accesibles en el mbito clnico.

La evaluacin del estado nutricio del individuo obeso debe contemplar indicadores dietticos, clnicos, antropomtricos y bioqumicos. A travs de esta se determinan tres aspectos del sujeto obeso: a) la grasa corporal y su distribucin; b) la edad de inicio de la obesidad, as como la existencia de antecedentes familiares con este problema, y c) la presencia de alteraciones fsicas o emocionales que pudieran ser causantes de la obesidad o bien consecuencias de sta.20

39

3.4.1.1

La grasa corporal y su distribucin

Para determinar la cantidad de grasa corporal se cuenta con dos clases de mtodos los clnicos y los de laboratorio. Los mtodos de laboratorio no son accesibles para la prctica mdica comn, pero son tomados como patrn de referencia. Mtodos clnicos

Dentro de los mtodos clnicos, los ms utilizados han sido las mediciones de peso y estatura, el mtodo ms utilizado es el ndice de Masa Corporal (IMC): que se obtiene al dividir el peso corporal, en kilogramos, entre el cuadrado de la estura, en metros; es un ndice de peso y no de adiposidad. En la tabla 3 se puede observar la heterogeneidad del contenido de grasa corporal segn el IMC en hombres.
Tabla 3. Heterogeneidad del contenido de grasa corporal a un determinado intervalo de IMC en hombres adultos.20

IMC 20 22 23 25 26 27 28 30

Media 17 22 26 28

Mnimo 8 11 16 15

Mximo 32 35 40 41

Los panculos adiposos comparados con tablas de referencia, como sumatorias o bien mediante el uso de ecuaciones para el clculo de la grasa corporal.20, 21 Los permetros, entre los cuales el ndice o relacin cintura cadera se ha propuesto como buen predictor de alteraciones secundarias a la obesidad. Los puntos de corte ms utilizados para el ndice cintura cadera son: ms de 0.95 para hombres y ms de 0.84 para mujeres, por su asociacin al riesgo de presentar enfermedades crnicas.

40

En la siguiente tabla (Tabla 4) se comparan los principales mtodos de estimacin de grasa corporal entre los cuales se puede observar que el mtodo de impedancia bioelctrica es el ms fcil, preciso y de costo accesible, por ello es el ms utilizado en algunas clnicas y hospitales.
Tabla 4. Comparacin de mtodos para estimar la grasa corporal y su distribucin.

Mtodos

Costo

Facilidad de empleo De laboratorio Difcil Difcil Difcil Difcil Difcil Moderado Moderado Difcil Difcil

Precisin

Identifica grasa por regin Si Si No No No No Si No No

Tomografa computarizada Resonancia magntica Actividad de neutrones Densitometra Recuento de 40 K Conductividad (Tobec) Ultrasonido Agua corporal total Gas soluble en agua Impedancia bioelctrica

Muy alto Muy alto Muy alto Alto Alto Alto Alto Moderado Moderado

Alta Alta Alta Alta Alta Alta Moderado Alta Alta

Moderado

Fcil

Alta

No

Estatura y peso Panculos adiposos Permetros

Bajo Bajo Bajo

Clnicos Fcil Fcil Fcil

Altaa Alta Alta

No Si Si

41

3.4.1.2 Edad de inicio de la obesidad y antecedentes familiares

Conocer los hbitos alimentarios del paciente y de esta manera identificar hbitos de riesgo, e incluso los positivos para reforzarlos, gustos del paciente y su estilo de vida para poder dar la orientacin alimentaria factible y permitir la incorporacin de conductas aceptables para sus hbitos alimentarios.

3.4.1.3 Identificacin de alteraciones y asignacin de riesgo

Se puede clasificar el riesgo inicial con base al IMC, de manera similar, la presencia de hipertrigliceridmia, bajas concentraciones de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, hiperglucemia en ayuno, diabetes mellitus o historias familiares de diabetes o enfermedad del corazn temprana, como se refiere en la figura 6.

42

Figura 6. Algoritmo para la determinacin del riesgo mdico basado en el IMC y en la presencia de comorbilidades.

Muy bajo riesgo No IMC <25 Si Complicaciones Si No Bajo riesgo No IMC 25 30 Si Complicaciones Si No Riesgo moderado No IMC 30 35 Si Complicaciones Si No Alto riesgo No IMC 35 40 No IMC >4 Si Si Complicaciones Si Muy alto riesgo

3.4.2

Plan alimentario para el individuo sano y el individuo enfermo

Los objetivos del manejo nutricio son: Mantener el estado de nutricin ptimo para las circunstancias fisiopatolgicas del individuo. Prevenir las deficiencias nutricias que se presenten.
43

Lograr que la persona obesa o desnutrida alcance y conserve el peso saludable. Proveer en caso necesario, descanso fisiolgico al rgano afectado. Aportar en cantidades suficientes la energa y los dems nutrimentos que requiere el organismo. Brindar orientacin alimentaria al individuo y su familia. Ofrecer una alimentacin sensorialmente atractiva. Fomentar que las comidas se realicen en un lugar especial y en compaa, de preferencia, de la familia o del grupo al que pertenece la persona.

Para disear un plan alimentario adecuado es necesario: Evaluar el estado nutricio del paciente. Desarrollar el plan nutricio. Aplicar el plan nutricio. Dar orientacin alimentaria al paciente y a su familia.

Para poder realizar el cambio en un programa de alimentacin es necesario llevar a cabo todo un proceso el cual consta de diversas etapas como la precontemplacin del paciente, su preparacin y la modificacin integral de la alimentacin; esto se puede ver claramente en la tabla 5 en donde se describen cada una de estas etapas.

44

Tabla 5. Modelo de etapas de cambio en un programa de orientacin alimentaria.

Etapa 1. Precontemplacin

2. Contemplacin

3. Preparacin

Descripcin La persona: No tiene intenciones, pensamientos o planes de cambiar, de tomar accin Desconoce la existencia de un problema, o lo conoce pero est renuente a realizar cambios Percibe los costos de cambiar mucho mayores que los beneficios Motivacin y confianzas bajas Toma conciencia de la existencia de algn problema Tiene intenciones de actuar (seis meses) An no est decidido o comprometido Planea actuar (un mes) Desarrolla un plan para lograr lo que se propuso Acta, modifica comportamientos

Objetivo Personalizar el riesgo para el Paciente

Aumentar la autosuficiencia

Iniciar el cambio

4. Accin

sus Expresar el cambio

5. Mantenimiento

Practica habitualmente las Continuar con la accin conductas adquiridas (seis meses) Repasa los beneficios de la nueva conducta y se concentra en estrategias para evitar el retroceso

45

3.5

Anlisis de la poblacin en estudio

3.5.1 Epidemiologa de la obesidad Uno de los resultados ms sorprendentes de la Encuesta Nacional de Nutricin de 1999 fue el descubrimiento de una verdadera epidemia de obesidad en las mujeres adultas. Los aumentos en obesidad documentados por la encuesta se encuentran entre los mayores registrados en el mundo y llevaron a la toma de conciencia por parte de las autoridades de salud y la poblacin sobre la gravedad del problema. La ENSANUT 2006 tambin revela que el sobrepeso y la obesidad han seguido aumentando en todas las edades, regiones y grupos socioeconmicos, con lo que se colocan entre los problemas de salud pblica ms importantes (figuras 7, 8 y 9). Sin duda, uno de los hallazgos ms importantes es el aumento generalizado del sobrepeso y la obesidad en escolares, adolescentes y adultos. Mxico tiene ahora una de las ms altas prevalencias de sobrepeso y obesidad del mundo.22

Figura 7. Comparativo por regin de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares de la ENN 99 y ENSANUT 2006.22

46

Figura 8. Comparativo por regin de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres de 12 a 49 aos de edad de la ENN 99 y ENSANUT 2006.22

Figura 9. Comparativo por regin de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en hombres mayores de 20 aos entre la ENN 2000 y ENSANUT 2006.22

47

Como se puede observar en las figuras 7, 8 y 9 es evidente que la prevalencia de obesidad y sobrepeso ha ido incrementndose notoriamente en la poblacin mexicana, sobretodo en la zona centro y rea metropolitana del pas y con mayor incidencia en la poblacin infantil en edad escolar.22 Es por ello que se ha convertido en uno de los principales problemas de salud del pas y por ende es de vital importancia considerarlo como tal y proporcionar la atencin necesaria para mejorar la calidad de los servicios de salud en este rubro.

3.5.2 Obesidad en el adulto En el siglo IV a.C. Hipcrates afirm que la muerte sbita es ms comn en aquellos que son naturalmente gordos que en los delgados. El sobrepeso y la obesidad son el resultado de una compleja interaccin entre los genes y el ambiente, que se caracteriza por un desequilibrio de energa debido a un estilo de vida sedentario, un consumo excesivo de energa, o ambos. 21,
22, 23

3.5.2.1 Definicin La obesidad es una enfermedad crnica de etiologa multifactorial que se desarrolla a partir de la interaccin de la influencia de factores sociales, conductuales, psicolgicos, metablicos, celulares y moleculares. En trminos generales, se define como el exceso de grasa (tejido adiposo) en relacin con el peso. Los valores del ndice de Masa Corporal (IMC) de 30 o superiores definen a la obesidad en funcin de este indicador. En la NOM para el Manejo Integral de la Obesidad (NOM-174-SSA1-1998), est se define como la enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo, y se determina su existencia en adultos cuando el IMC es mayor de 27, y en poblacin de estatura baja (menos de 1.50 m en mujeres adultas y de 1.60 m en hombres adultos) cuando

48

el IMC es mayor de 25 (Tabla 7). Por otra parte, el sobrepeso se define como un IMC mayor de 25 y menor de 27 en poblacin adulta en general; y mayor de 23 y menor de 25 en poblacin adulta de estatura baja.23, 24

3.5.2.2 Clasificacin Desde la perspectiva anatmica, la obesidad no puede ser vista como un fenotipo homogneo. Sobre la base de la topografa del tejido adiposo es posible reconocer cuatro tipos diferentes de obesidad (Tabla 6). El exceso de grasa corporal puede localizarse indistintamente en todo el cuerpo (obesidad tipo I) o primordialmente en el tronco y el abdomen, o bien en los glteos y muslos, lo cual implica que un mismo contenido de grasa corporal puede distribuirse de manera diferente.20, 25
Tabla 6. Tipos de obesidad de acuerdo con su fenotipo.25

Tipo de obesidad I

Caractersticas fenotpicas Exceso de masa corporal o porcentaje de grasa independientemente del sitio de acumulacin. Exceso de grasa subcutnea en el tronco y en el abdomen (androide). Exceso de grasa abdominal visceral. Exceso de grasa en la regin gltea y femoral (ginecoide).

II III IV

Fuente: Bouchard C, editor. The genetics of obesity, Boca Ratn, FI: CR Press; 1994, citado en Bray.

Una manera prctica de clasificar el sobrepeso y la obesidad es utilizar el IMC. En la tabla II se sealan los puntos de corte establecidos en un informe de la OMS que se basa en el riesgo de morbilidad y mortalidad.26

49

Tabla 7. Clasificacin de la obesidad y el sobrepeso mediante el IMC, el permetro de la cintura y el riesgo asociado de enfermedad.26

Clasificacin

Tipo de obesidad

IMC

Riesgo de enfermedada en relacin con el peso y el permetro de cintura normales Hombres 102 cm Mujeres 88 cm Hombres >102 cm Mujeres >88 cm Alto Muy alto Muy alto Extremadamente alto

Segn IMC

Kg/m2

Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad I II Obesidad extrema

a

>18.5 18.5 24.9 25 29.9 30 34.9 35 39.9 40

Aumento Alto Muy alto Extremadamente alto

III

Riesgo de padecer Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensin y enfermedad cardiovascular. El permetro de cintura

aumentado puede ser un marcador para un riesgo mayor an en personas con peso normal. Adaptada de: Ppreventing and managing the global epidemic of obesity. Report of the World Health Oragnization Consultation of Obesity. Ginebra: WHO, 1997. En: National Institute of Health.

3.5.2.3 Obesidad y morbilidad En general el riesgo de mortalidad por enfermedades crnicas se ve incrementado en pacientes obesos y se intensifica con el aumento en el grado de obesidad (Tabla 8). Los obesos no solo tienen un mayor riesgo de morir sino tambin de enfermarse. 20, 27 Entre los padecimientos que se pueden presentar o exacerbarse en pacientes obesos se encuentran las enfermedades coronarias, la diabetes tipo II, hipertensin arterial, alteraciones de los ciclos ovulatorios, amenorrea, clculos renales, alteracin de la funcin respiratoria y puede ocasionar apnea del sueo; adems se le ha relacionado con la presencia de osteoartritis y gota.

50

El exceso de peso y la obesidad se consideran factores de riesgo en trminos epidemiolgicos para diversas enfermedades: 21 a) Obesidad y diabetes. b) Obesidad y trastornos vesiculares: las enfermedades de la vescula biliar (celelitiasis y colecistitis), se relacionan con el exceso de peso debido a los cambios en el metabolismo heptico, las cuales inducen a una mayor excrecin de colesterol hacia las vas biliares. Las mujeres multparas y con sobrepeso son en especial susceptibles al desarrollo de clculos vesiculares y otras enfermedades de la vescula biliar. c) Obesidad y cncer: la relacin entre exceso de peso y cncer an no est comprendida; sin embargo, la incidencia de cncer de endometrio, mama, colon y vescula biliar aumenta en mujeres obesas, en tanto que los hombres obesos sufren con ms frecuencia cncer de colon y prstata. El aumento en la produccin de compuestos estrognicos, debido a la conversin de la androstendiona en estriol en el tejido adiposo por la aromatasa, puede explicar es parte este aumento del riesgo de cncer. d) Obesidad y trastornos psicolgicos: dado que la apariencia corporal y su aceptacin en su grupo social influye en muchos casos sobre el autoestima y autoaceptacin. e) Obesidad y trastornos del sueo: se han relacionado de manera directa con la obesidad alteraciones como la apnea del sueo, al ser sta ms frecuente en los hombre, la obstruccin intermitente de las vas areas por la noche, provoca un sueo irregular y se reduce la oxigenacin. Para compensar esta situacin, aumenta la somnolencia durante el da, as como la hipoventilacin. f) Obesidad y alteraciones respiratorias: no se sabe con claridad por qu algunos obesos desarrollan falla respiratoria, pero se sabe que en ella participan el incremento de peso, el envejecimiento, la presencia de una enfermedad pulmonar adicional, as como una serie de padecimientos relacionados con la obesidad (infecciones respiratorias, tromboembolias). Cuando la funcin pulmonar se ve afectado se produce una reduccin del volumen respiratorio de reserva y el volumen residual, lo cual causa que el pulmn se colapse.

51

g) Obesidad y artrosis: el exceso de peso incrementa el riesgo de artrosis, que aumenta con la edad. Las personas obesas desarrollan tarde o temprano enfermedad articular degenerativa, u osteoartrosis. La primera articulacin en sufrir este desgaste por lo general es la rodilla, seguida por la sacro iliaca, la cadera, el tobillo, y las intervertebrales. h) Obesidad e hipertensin: el riesgo de padecer hipertensin arterial aumenta hasta tres veces en las personas con obesidad extrema (IMC de 40), hasta dos veces en las personas con obesidad moderada (IMC32.5) y 60% en las personas con obesidad leve (IMC 27.5). una situacin similar se observa en el caso de diabetes tipo 2. i) Obesidad y riesgos quirrgicos: los pacientes obesos presentan un mayor riesgo anestsico-quirrgico, cuando se comparar con sus similares en peso normal. Los problemas que se pueden presentar son: Durante la anestesia: se presentan problemas metablicos, fisiolgicos y tcnicos como dificultad para canalizar venas, para la intubacin, adems de que es ms difcil la administracin por va espinal. Alteraciones fisiolgicas sobre todo en los sistemas respiratorio, gastrointestinal, y cardiovascular. Durante el transoperatorio: se dificultan las maniobras, sobre todo en la cavidad abdominal para la apertura y cierre por el exceso de tejido adiposo, la seleccin y resolucin de rganos, y el control de la hemostasia. Durante el posoperatorio: se pueden presentar complicaciones pulmonares, de infeccin en las heridas, trombosis en el sistema venosos de las extremidades. j) Obesidad y embarazo: la obesidad con frecuencia complica el embarazo, los factores relacionados son el exceso en el consumo de alimentos, la reduccin en la actividad fsica y una cierta predisposicin gentica. Existen otros factores que se relacionan con la obesidad como postergar el primer embarazo a mayores edades, as como iniciar la gestacin con IMC mayor a 25.

52

La mujer obesa tiene el riesgo de tener un producto macrosmico (peso al nacer a 4 Kg.), de desarrollar diabetes mellitus e hipertensin arterial durante la gestacin, que de no recibir atencin puede dar lugar a preclamsia, adems suele tener ms complicaciones quirrgicas como infeccin de las vas urinarias, prdida sangunea, aspiracin y embolia pulmonar crnica adems de mayor riesgo de formacin de trombos durante la inmovilizacin. 21
Tabla 8. Determinantes y factores de riesgo de la obesidad y posibilidad de modificarlos (Adaptada de Epstein). 21

Determinantes y factores de riesgo Factores demogrficos Edad Sexo Raza Circunstancias socioeconmicas Geografa: pas de residencia, urbanizacin, industrializacin, migracin. Factores familiares Herencia polignica, gen (es) aislado (s) con efecto importante Ambientes compartidos (herencia cultural) Interaccin entre susceptibilidad gentica y exposicin ambiental Determinantes y factores de riesgo Factores personales Sobrepeso pasado o presente Edad de inicio de la obesidad Hbitos alimentarios Inactividad fsica / estilo de vida sedentario Caractersticas metablicas Factores psicolgicos Embarazo Enfermedades concomitantes o discapacidad

Modificable No No No Escasamente Escasamente

No Si Si

Modificable

Si Si Si Si Si Si Si

53

3.5.3 Fisiologa normal

3.5.3.1

Regulacin de la ingesta de alimentos

Cuando se estimulan un grupo de neuronas en animales -el centro de alimentacin que se localiza en los ncleos hipotalmicos laterales-, estos comienzan a comer vorazmente, aunque estn totalmente llenos.

Un segundo centro, un conjunto de neuronas denominado el centro de saciedad, se encuentra en los ncleos ventromediales del hipotlamo. La saciedad consiste en una sensacin de plenitud acompaada por una falta de deseo de comer. Las molculas estimuladoras en la sangre que actan sobre el hipotlamo para la disminucin del apetito e incrementar el consumo de energa incluyen varias hormonas (glucagon, colestocinina y adrenalina que actan a travs de los receptores ), glucosa y leptina, la cual es liberada por los adipocitos conforme sintetiza triglicridos. Las molculas estimuladoras que incrementan el apetito y el decremento en el consumo de energa son las siguientes: opioides, hormona liberadora de la hormona del crecimiento (HLHC), glucocorticoides, adrenalina que acta por medio de los receptores , insulina, progesterona y somalostatina. La ingestin de alimentos tambin es regulada por la distencin, en particular del estomago y duodeno. El estiramiento de estos rganos inicia un reflejo que activa el centro de la saciedad e inhibe el de la alimentacin.

3.5.3.1.1 Mecanismos aferentes Se han postulado cuatro hiptesis principales sobre los mecanismos aferentes que participan en el control de la ingesta de alimentos que no son excluyentes entre s. La hiptesis liposttica sostiene que el tejido adiposo produce una seal humoral proporcional a la cantidad de grasa y acta en el hipotlamo para disminuir la ingesta de alimento y aumentar el gasto energtico.

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La hiptesis del pptido intestinal postula que el alimento en el tubo digestivo induce la liberacin de uno o ms polipptidos que actan sobre el hipotlamo para inhibir la ingesta. La hiptesis glucosttica sostiene que el aumento en la utilizacin de glucosa en el hipotlamo produce una sensacin de saciedad. La hiptesis termosttica postula que un descenso en la temperatura corporal de un punto preestablecido estimula el apetito y un incremento sobre otro punto determinado lo inhibe. Leptina

La clonacin del gen ob/ob en los ratones, ratas y humanos atrajo la atencin en la hiptesis liposttica. Los ratones homocigticos para un gen ob defectuoso (ratones ob/ob) no se sacian despus de comer y se vuelven obesos y diabticos. El producto de este gen, que se sintetiza principalmente en las clulas adiposas, es una protena circulante que contiene 167 aminocidos y se denomin leptina, termin derivado de la palabra griega para delgado. Esta hormona acta sobre el hipotlamo para disminuir la ingesta de comida y aumentar el consumo energtico. Al parecer disminuye la actividad de las neuronas productoras de neuropptido Y, que aumenta el apetito, e incrementan la actividad de las neuronas secretoras de POMC. Otro gen db codifica para el receptor de la leptina y los ratones de la cepa db/db en los cuales este gen es defectuoso tambin se vuelven obesos, pero tienen altos niveles circulantes de leptina debido a que carecen de los receptores para sta. El gen del receptor para leptina produce varias formas alternativas divididas del receptor. La forma larga que se encuentra en el hipotlamo, media los efectos centrales de la leptina en el apetito y la regulacin energtica y es muy abundante en los ncleos arqueados. La leptina activa la enzima 3-hidroxicinasa de fosfatidilinositol en las clulas hipotalmicas, y la inhibicin de esta enzima bloquea el efecto anorexgeno de la leptina. La leptina tambin aumenta la actividad del supresor de la seal 3 de citocina (SOCS 3) en las neuronas que producen neuropptidos Y, lo cual sugiere un mecanismo de desactivacin (Figura 8).

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En los humanos, las mutaciones de desactivacin del gen para la leptina son poco frecuentes y causan obesidad que inicia en edades tempranas. A pesar de ello, en los humanos obesos con genes de leptina normales los niveles plasmticos de leptina aumentan en Procin directa con el porcentaje de grasa corporal, y existe una relacin positiva similar entre las concentraciones de la mRNA para la leptina en el tejido adiposo y el porcentaje de grasa corporal, por tanto al parecer en muchos casos la obesidad humana es como la registrada en ratones db/db.20

Figura 10.- Representacin esquemtica del mecanismo de sealizacin de la leptina en el hipotlamo. Abreviaturas: YR: Receptores Y; RLEP: receptor de leptina; NPY/AGRP: Neuronas productoras de neuropptido Y y del pptido relacionado con el gen Agouti; POMC/CART: Neuronas productoras de proopiomelaocortina y del trnscrito relacionado con cocana y anfetamina; MC4R: Receptor nmero 4 de MSH; -MSH: Fraccin alfa de la hormona estimulante melanoctica; +: estimulacin; -: inhibicin. 51

Pptidos intestinales

Las hormonas gastrointestinales con supuesta accin inhibidora en la ingesta de alimentos son el polipptido liberador de gastrina, glucagn, somatostatina, y colecistocinina (CCC), estos representan un control a corto plazo, comida a comida, de la ingesta.

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Glucosa

Es probable que la actividad del centro de saciedad en los ncleos ventromediales en parte est regulada por la utilizacin de glucosa en las neuronas de dicho centro. Se postul que su actividad disminuye cuando la utilizacin de la glucosa es baja y por consiguiente, cuando la diferencia en la concentracin arteriovenosa de glucosa es pequea. En estas condiciones, la actividad del centro de alimentacin no mantiene oposicin y el sujeto est hambriento. Cuando la utilizacin es alta, la actividad de estos glucosatos aumenta, se inhibe el centro de la alimentacin y el individuo se siente saciado.

3.5.3.1.2 Otros factores que afectan la ingesta de alimento La ingesta de alimentos aumenta en el clima fro y disminuye en el clido, existe poca evidencia de ello. La distencin del tubo digestivo inhibe el apetito y las contracciones del estmago vaco (contracciones por hambre) lo estimulan; sobre todo en los humanos, los factores culturales, el ambiente y las experiencias previas relacionadas con la visin, olfato y sabor del alimento tambin influyen en la ingesta.

3.5.3.2 Funcionamiento y fisiologa normal del hgado y la vescula biliar

El hgado es la glndula con mayor peso en el cuerpo, cercano a 1.4Kg. en un adulto de talla promedio. Se localiza en el plano inferior al diafragma y ocupa gran parte del hipocondrio derecho y una porcin del epigastrio, en la cavidad abdominopelvico. La vescula biliar es un saco en forma de pera situado en una depresin de la cara posterior del hgado. Tiene 7-10cm de longitud y habitualmente cuelga del borde anterointerior del hgado.28

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3.5.3.2.1 Anatoma El hgado est cubierto casi completamente por el peritoneo visceral. El ligamento falciforme del hgado lo dividen dos lbulos principales: el derecho grande, y el izquierdo ms pequeo. Las partes de la vescula biliar son el fondo amplio, que se proyecta hacia abajo del borde inferior del hgado, el cuerpo o porcin central, y el cuello, que es la parte ahusada.28

3.5.3.2.2 Caractersticas histolgicas

Los lbulos del hgado se componen de numerosas unidades funcionales, llamadas lobulillos, que consisten en clulas epiteliales especializadas, los hepatocitos, dispuestas en lminas ramificantes e irregulares conectadas unas con otras, alrededor de una vena central. En lugar de capilares, el hgado posee grandes espacios epiteliales con revestimiento de endotelio, los sinusoides, por los cuales circula la sangre. Adems contienen fagocitos fijos, las clulas reticuloendoteliales estrelladas (de Kupffer), que se encarga de la destruccin de leucocitos y eritrocitos viejos, bacterias y otros materiales extraos en la sangre venosa que proviene del jugo digestivo. La bilis que secretan los hepatocitos, pasa a los canalculos biliares que vierten en los conductillos biliares. De ellos, pasa a las vas biliares en la periferia de los lobulillos. Estos conductos se fusionan y en ltima instancia forman los conductos hepticos derecho e izquierdo, los cuales se unen y salen del hgado como conducto heptico comn, ms adelante, este ltimo se une al conducto cstico que proviene de la vescula biliar y forma el conducto coldoco.28

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3.5.3.2.3 Funciones y composicin de la bilis Cada da, los hepatocitos secretan 800 a 1000ml de bilis, la cual es un lquido de color amarillo, pardusco o verde oliva. Su pH es de 7.6-8.6 y est compuesto principalmente por agua y cidos biliares, sale biliares, colesterol, el fosfolpido lecitina, pigmentos biliares y diversos iones. Las sales biliares, que son de sodio y de potasio de los cidos biliares, participan en la emulsin, es decir, el desdoblamiento de grandes glbulos de lpidos en una suspensin de microgotas de casi 1micrometro de dimetro, as como la absorcin de los lpidos despus de la digestin. Las diminutas microgotas de lpidos poseen una gran rea de superficie- lo cual permite que la lipasa pancretica logre ms rpidamente la digestin de los triglicridos. El colesterol se vuelve soluble en la bilis gracias a las sales biliares y la lecitina. Regulacin de la secrecin de bilis

Aumenta la liberacin de bilis mientras continen la digestin y absorcin en el intestino delgado, entre comidas, despus de que ha ocurrido gran parte de la absorcin, la bilis fluye hacia la vescula biliar para su almacenamiento. Tras las comidas, diversos estmulos neurales y hormonales promueven la sntesis y liberacin de bilis: 1. Los impulsos parasimpticos que se transmiten por las fibras del nervio Vago (X). 2. La presencia de cidos grasos y aminocidos en el quimo que llega al duodeno estimula, en ciertas clulas enteroendocrinas duodenales la secrecin de la hormona colecistocinina (CCC) en la sangre. 3. La CCC origina la contraccin de la pared de la vescula biliar lo cual hace que la bilis almacenada pase al conducto cstico y de este al coldoco. Adems causa la relajacin del esfnter de la ampolla de Vater, lo cual permite el flujo de la bilis al duodeno. 4. La secretina, tambin estimula la secrecin de carbonato en la bilis por los hepatocitos.28

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3.5.3.2.4 Funciones del hgado Metabolismo de los carbohidratos. Cuando la glucemia es baja, el hgado puede desdoblar glucgeno en glucosa que libera con el torrente sanguneo. Si la glucemia es alta, como ocurre justo despus de una comida, el hgado convierte la glucosa en glucgeno y triglicridos para su almacenamiento. Metabolismo de los lpidos. Los hepatocitos almacenan ciertos triglicridos; desdoblan los cidos grasos para generar ATP; sintetizan lipoprotenas, que transportan cidos grasos, triglicridos y colesterol hacia las clulas y desde estas; sintetizan colesterol, y lo usan en la produccin de sales biliares. Metabolismo de las protenas. Los hepatocitos desaminan los aminocidos de modo que puedan utilizarse para la produccin se ATP o convertirse en carbohidratos o grasas. Procesamiento de frmacos, hormonas y otras sustancias. Excrecin de bilirrubina. Sntesis de sales biliares. Almacenamiento. Adems de glucgeno, el hgado almacena ciertas vitaminas y minerales. Fagocitosis Activacin de la vitamina D.

3.5.3.3 Funcionamiento y fisiologa normal del pncreas

3.5.3.3.1 Anatoma El pncreas es una glndula retroperitoneal de unos 12-15cm de longitud y de 2.5cm de espesor, situada en el plano posterior a la curvatura mayor del estomago. Consta de cabeza, cuerpo y cola; se conecta al duodeno, generalmente por 2 conductos. La cabeza es la porcin expandida del rgano cerca de la curva del duodeno, mientras que en plano superior a ella y al a izquierda estn el cuerpo o porcin central y la cola de forma ahusada.

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Las secreciones pancretica pasan de las clulas secretoras del pncreas a pequeos conductos, que en ltima instancia se unen para formar 2 de gran calibre, que vacan las secreciones en el intestino delgado. El mayor de los 2 es el conducto pancretico o de wirsung. En la mayora de las personas, este conducto se une al coldoco del hgado y la vescula biliar, con el cual entra al duodeno en la ampolla de Vater.

Esta se abre en una prominencia de la mucosa, la llamada papila duodenal, unos 10cm en sentido distal al esfnter pilrico. El menor de los 2 conductos pancreticos, el de Santoroni, se vaca en el duodeno unos 2.5cm con sentido proximal a la ampolla de Vater. 28

3.5.3.3.2

Caractersticas histolgicas

El pncreas se compone de pequeos grupos de clulas epiteliales glandulares, de las cuales casi 99% est dispuesto en grupos llamados acinos, que constituyen la porcin exocrina de la glndula. Las clulas de los acinos secretan una mezcla de liquido y enzimas digestivas, el jugo pancretico. El 1% restante de las clulas de las clulas est organizado en los grupos llamados islotes de Langerhans, porcin endocrina del pncreas. Dichas clulas secretan glucagn, insulina, somatostatina y polipptido pancretico. 28

3.5.3.3.3 Composicin y funciones del jugo pancretico Cada da el pncreas produce 1200 a 1500 ml del jugo pancretico, lquido transparente e incoloro formado en su mayor parte de agua, algunas sales, bicarbonato de sodio y varias enzimas. El bicarbonato de sodio le confiere pH levemente alcalino (7.1-8.2), que amortigua el jugo gstrico acido en el quimo, detiene la accin de la pepsina y crea el pH apropiado para el efecto de las enzimas digestivas en el intestino delgado. Entre las enzimas del jugo pancretico, se incluye la amilasa pancretica, que desdobla carbohidratos, varias enzimas proteolticas a saber, tripsina, quimiotripsina, carboxipeptidasa y elastasa; la lipasa pancretica, que es la principal enzima en la digestin de Triglicridos en adultos, y la ribunocleasa y desoxirribunocleasa, que se encarga de desdoblar cidos nucleicos. 28

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De igual modo que la pepsina gstrica se produce en forma inactiva (pepsinogeno) lo mismo ocurre con las enzimas proteolcas del pncreas. Dado su estado inactivo, no digieren las clulas pancreticas mismas. La tripsina se secreta en forma inactiva llamada tripsingeno. Adems, las clulas acinares pancreticas secretan al inhibidor de la tripsina, protena que se combina con la tripsina formada accidentalmente en el pncreas o en el jugo pancretico y bloquean su actividad enzimtica. Cuando el tripsingeno llega a la luz del intestino delgado, tiene contacto con una enzima de las clulas en borde en cepillo, la enterocinasa, que separa una parte de la molcula de tripsingeno para formar la quimiotripsingeno, procarboxipeptidasa, proelastasa para producir quimiotripsina, carboxipeptidasa y elastasa respectivamente.

3.5.3.3.4 Regulacin de las secreciones pancreticas Las secreciones pancreticas, estn reguladas por mecanismos neurales y hormonales, como sigue: 1. Durante las fases ceflica y gstrica de la digestin gstrica, se transmiten impulsos parasimpticos al pncreas x el nervio vago (X). 2. Esos impulsos estimulan el aumento de la secrecin de enzimas pancreticas. 3. El quimo cido, entra al intestino delgado. 4. En respuesta a los cidos grasos y aminocidos, algunas clulas eteroendocrinas del intestino delgado secretan colecistocinina (CCC) en la sangre. Ante la presencia del quimo acido, otras clulas eteroendocrinas de la mucosa del intestino delgado liberan secretina en la sangre. 5. La secretina estimula el flujo de jugo pancretico, que contiene grandes cantidades de iones bicarbonato. La colecistocinina estimula la secrecin del jugo pancretico con alto contenido de enzimas digestivas.28

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3.5.3.3.5 Funcin endocrina Dispersos entre los acinos exocrinos, estn 1 a 2 millones de diminutos grupos de tejido endocrino, los islotes de Langerhans. Tipos celulares en los islotes de Langerhans

Cada islote de Langerhans incluye 4 tipos de clulas secretoras de hormonas clulas A (clulas A), que comprenden casi el 20% secretan glucagon; 2) clulas B (clulas B), las cuales abarcan el 70%, secretan insulina; 3) clulas Delta (clula D) que corresponde cerca del 5%, que secretan somatostatina 4) clulas F, que conforman el resto, secretan el polipptido pancretico. El glucagon aumenta la glucemia, mientras que la insulina tiene el efecto opuesto. La accin de la somatostatina es paracrina, de inhibicin de la secrecin de insulina y glucagn de las clulas y cercanas, adems que al parecer desacelera la absorcin de nutrientes del tubo digestivo. El polipptido pancretico inhibe la secrecin de somatostatina, las concentraciones de la vescula biliar y la secrecin de enzimas digestivas pancreticas.

Regulacin de la secrecin del glucagon e insulina

La glucemia regula la secrecin de insulina y glucagn mediante sistemas de retroalimentacin negativa: 1. La hipoglucemia estimula la liberacin de glucagn de las clulas de los islotes de Langerhans. 2. El glucagn acta en los hepatocitos, donde acelera la conversin de glucgeno en glucosa (glucogenlisis) y promueve la formacin de glucosa a partir del cido lctico (lactato) y ciertos aminocidos (gluconeognesis). 3. Los hepatocitos liberan ms rpidamente la glucosa a la sangre, con lo que incrementa la glucemia. 4. Si continua el incremento del nivel de glucosa en sangre, la hiperglucemia inhibe la liberacin de glucagn (retroalimentacin negativa).

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5. Al mismo tiempo, estimula la liberacin de la insulina de las clulas , de los islotes de Langerhans. 6. La insulina acelera la difusin facilitada de la glucosa al interior de las clulas, acelera tambin la conversin de la glucosa en glucgeno (glucognesis); aumenta la captacin de aminocidos por las clulas y la sntesis de protenas; agiliza la sntesis de cidos grasos (lipognesis), y desacelera la glucogenlisis y gluconeognesis. 7. Disminuye la glucemia 8. Si continua la cada de la [sangunea] de glucosa, la hipoglucemia inhibe la liberacin de insulina (retroalimentacin negativa) 28

3.5.3.4 Funcionamiento y fisiologa normal del hipotlamo

El hipotlamo es una pequea parte del diencfalo localizada en el plano inferior al tlamo. Se compone de una docena o ms de ncleos, en cuatro regiones principales: La regin mamilar, adyacente al mesencfalo, es la ms posterior del hipotlamo. Incluye los cuerpos mamilares y el ncleo hipotalmico posterior. Los cuerpos mamilares son 2 proyecciones pequeas y redondas que sirven como estaciones de relevo para reflejos relacionados con la olfacin. La regin tuberosa, la ms amplia del hipotlamo, comprende los ncleos dorsomedial, venromedeial y arqueado, as como el infundbulo, en forma de tallo, que une la hipfisis con el hipotlamo. La encima media es una regin levemente protuberante que envuelve al infundbulo. La regin supraptica se sita en el plano superior al quiasma ptico, punto de cruzamiento de los nervios pticos, y contiene los ncleos suprapticos, hipotalmico anterior, paraventricular y supraquiasmatico. Los axones de los ncleos suprapticos y paraventricular forman el fascculo hipotalmico-hipofisario, que llega por el infundbulo al lbulo posterior de la hipfisis.

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Es frecuente que la regin preptica, anterior a la supraptica, se considera parte del hipotlamo porque participa con este en la regulacin de ciertas actividades

atmicas. Esta regin contiene los ncleos prepticos medial y lateral. Las funciones principales del hipotlamo son las siguientes: 1. Regulacin del sistema nervioso autnomo por intermediacin del sistema nervioso autnomo, el hipotlamo es un regulador importante de actividades viscerales, lo que incluye la frecuencia cardiaca, movimiento de los alimentos por el tubo digestivo y contraccin de la vejiga. 2. Regulacin de la hipfisis. 3. Regulacin de las emociones y comportamiento. 4. Regulacin de la ingesta de alimentos y bebidas. El hipotlamo regula la ingesta de alimentos y bebidas mediante 2 centros. El centro de la alimentacin es el origen de la sensacin de hambre, cuando se han ingerido alimentos suficientes, ocurre la estimulacin del centro de la saciedad, que inhibe al centro de la alimentacin. El hipotlamo tambin contiene el centro de la sed. Si el aumento de la presin osmtica estimula ciertas clulas del hipotlamo, estas producen la sensacin de sed. La ingesta de agua restaura la presin osmtica normal, con lo que se interrumpe el estimulo y se alivia la sed. 5. Regulacin de la temperatura corporal. 6. Regulacin de los ritmos circadianos y del estado de conciencia.

3.5.3.4.1 Funcin del hipotlamo en la regulacin del apetito La regulacin del apetito depende de la interaccin de dos reas: un centro de alimentacin lateral en el ncleo del fascculo medial del proencfalo, y un centro de saciedad en el ncleo ventromedial. Aunque se han implicado a ms de una docena de pptidos hipotalmicos (Tabla 9 y 10), que parecen participar en la regulacin del apetito, an no es posible relacionar estos pptidos con la operacin de las reas de saciedad y de hambre. 29, 30
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Tabla 9.- Principales neuropptidos asociados a la homeostasis de la energa.52

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Tabla 10. Principales polipptidos hipotalmicos que parecen participar en la regulacin del apetito por alimento.52

Aumento en la ingesta de alimento: Neuropptido y orexina A y orexina B MCH grelina Disminuye la ingesta de alimentos : MSH- CART CRH MCH: hormona concentradora de melatonina; MSH-; hormona estimulante de los melanocitos ; CART: transito regulado por cocana y anfetamina; CRH: hormona liberadora de corticotropina Un polipptido importante es neuropptido Y. es un polipptido que contiene 36 residuos de aminocidos y una relacin cercana con el polipptido pancretico. Se encuentra en muchas partes del cerebro y el sistema nervioso autnomo. En el hipotlamo es el mediador del aumento del apetito y el incremento de la ingesta de alimentos. El RNA mensajero (RNAm) para el neuropptido Y que est en el hipotlamo aumenta duramente la alimentacin y disminuye duramente la saciedad. Este pptido ejerce su efecto mediante tres receptores conocidos Y1 y Y5, todos unidos con protenas G. la activacin del receptor Y5 aumenta la ingesta, aunque las situacin es compleja, porque la activacin del receptor Y2 tiene un efecto inhibitorio evidente. La eliminacin del gen para el neuropptido Y en ratones ob/ob con diferencias de leptina determina que coman menos y gasten ms energa que los controles ob/ob con genes intactos para el neuropptido Y. la acumulacin de malonil- CoA en los tejidos inhibe la ingesta de alimento. Esta sustancia se produce a partir del acetil CoA y se transforma en cidos grasos mediante la sintasa de cidos grasos. En animales de experimentacin, la acumulacin de malonil CoA induce un deseo en el apetito, prdida de peso y una rpida disminucin en las reservas adiposas. Los derivados de la propiomelanocortina (POMC), en especial la Hormona Estimulante de los melanocitos ( MSH), disminuye la ingesta de alimentos. Existen cuatro receptores ya establecidos para estos derivados: MC1-R, que participa en la pigmentacin de la piel; MC2-R, que actan en la produccin suprarrenal de glucocorticoides; MC3-R, el cual se relaciona con el control en la secrecin en las glndulas cebceas; y MC4-R, que media los efectos en el apetito.
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El polipptido grelina se produce en el estmago y se une con el receptor del secretagogo de hormona del crecimiento (GHS) en la hipfisis. No obstante tambin se encuentra en el hipotlamo y existen receptores para GHS en varias partes del tallo enceflico. Cuando se administra en forma sistemtica o intraventricular, la grelina aumenta el peso corporal. La grelina circulante disminuye la ingesta y aumenta durante el ayuno.

3.5.3.5 Funcionamiento y fisiologa normal del tejido adiposo

Es un tejido conectivo laxo en el cual las clulas, llamadas adipocitos se especializan en el almacenamiento de triglicridos o grasas.se encuentra en la capa subcutnea profunda en relacin con la piel, que circunda el corazn y riones, en la mdula sea amarilla de huesos largos y como acojinamiento alrededor de articulaciones y detrs del globo ocular. Su funcin es reducir la perdida de calor por la piel, sirve como reserva de energa, brinda sostn y protege. Produce una hormona llamada leptina que suprime el apetito y puede tener efecto permisivo en la actividad de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y gonadotropinas (Figura 9).28

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Figura 11.- Principales adipokinas secretadas por el adipocito. Abreviaturas: ZAG: glicoprotena Zinc-2; TNF : factor de necrosis tumoral alfa; PAI-I: Inhibidor de la activacin del plasmingeno nmero 1.50

3.5.3.6 Hormonas implicadas en la regulacin del peso corporal

Las principales hormonas que regulan el peso corporal son aquellas implicadas en la digestin de los alimentos, estas se presentan de manera resumida en la tabla 11.
Tabla 11. Principales hormonas que regulan la digestin.52

Hormona Secretina

Estimulo y sitio de secrecin El quimo cido que entra al intestino delgado estimula la liberacin de las clulas S enteroendocrinas en la mucosa de dicho rgano.

Acciones Efectos principales: Estimula la secrecin de jugo pancretico y bilis con alto contenido de carbonato. Efectos menores: Inhibe la secrecin de jugo gstrico, promueve el crecimiento y mantenimiento normales del pncreas, e intensifica los efectos de la CCC.
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Colecistocinina (CCC)

Las protenas parcialmente digeridas (aminocidos), triglicridos, y cidos grasos que llegan al intestino delgado estimulan la secrecin de CCC de varias clulas CCC enteroendocrinas en la mucosa de esa vscera, la CCC tambin ce libera en el encfalo.

Efectos principales: Estimula la secrecin de jugo pancretico rico en enzimas digestivas, causa la expulsin de bilis de la vescula biliar y la apertura del esfnter de Oddi en la ampolla de Vater e induce la saciedad (sensacin de llenado satisfactorio). Efectos menores: Inhibe el vaciado gstrico, promueve el crecimiento y mantenimiento normales del pncreas e intensifica los efectos de la secretina

3.5.3.7 Metabolismo de los lpidos Existen diferentes tipos de lpidos en el organismo, los cuales cumplen una funcin especfica en el mismo y por lo tanto se pueden encontrar en mayor o menor proporcin dependiendo de su utilidad e importancia para el correcto funcionamiento del cuerpo (Tabla 12).
Tabla 12. Composicin y caractersticas de los complejos lipoproteicos mayores.35

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3.5.3.7.1 Metabolismo de las lipoprotenas. Existen tres vas para el transporte de las lipoprotenas en el organismo: a) Va exgena (Figura 12): Transporta los lpidos de la dieta desde el intestino a sus diferentes destinos metablicos en diversos tejidos. Los triglicridos, colesterol y fosfolpidos que provienen del intestino son ensamblados en los quilomicrones (QM) que contienen la apo B 48 sintetizada en el intestino; esta es una apoprotena B ms corta que la B100 de origen heptico. Los QM adems contienen apo A-I, A-II y A-IV y son vertidos desde el intestino a la linfa para alcanzar luego el torrente sanguneo. En la circulacin son hidrolizados por el sistema de la lipasa lipoproteica (LPL) del endotelio vascular. Los QM a medida que circulan van perdiendo TG y van hacindose ms pequeos y densos, enriquecindose ms en colesterol, transformndose en remanentes de QM. Adquieren a su vez desde las HDL apo CII que es el activador de la LPL y apo E que es imprescindible para la unin a receptores hepticos que no reconocen a la apo B48 al no contener la regin para ser reconocida por el receptor. Estas partculas son retiradas de la circulacin por el hgado utilizando los receptores para LDL y en menor proporcin por un sistema de receptores distinto denominados LRP-1 (LDL receptor-related protein ) el que acta en conjunto con el proteinglicano de superficie celular (PG). Casi todos los TG que son transportados por los QM son utilizados en los tejidos extrahepticos, mientras que casi todo el colesterol es entregado al hgado. Una pequea proporcin de los remanentes de QM son extrados por tejidos perifricos.

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Figura 12. Va exgena para el transporte de lipoprotenas en el organismo.35

b) Va endgena (Figura 13): Es un sistema mediado por apo B 100 de sntesis heptica que forma parte de la estructura de las VLDL, IDL y LDL. Esta va se inicia en el hgado donde primero se ensamblan y luego se secretan las lipoprotenas de muy baja densidad( VLDL). La sntesis heptica de estas lipoprotenas aumenta con la ingestin de grasa e hidratos de carbono. Las VLDL transportan triglicridos hacia los tejidos perifrcos (tejido adiposo y msculo), y colesterol hacia las suprarrenales y membranas plasmticas. El colesterol es transportado en las VLDL como colesterol esterificado y colesterol libre. Las VLDLs provenientes del hgado al entrar en la circulacin intercambian con las HDL apo C-I, apo C-II activador de la LPL, apo C-III inhibidor de la LPL y apo E que modula la unin de las VLDL con receptores en la superficie celular. En la circulacin las VLDL s son hidrolizadas por la LPL en la superficie endotelial de diversos tejidos, perdiendo triglicridos y se convierten en partculas ms pequeas denominadas remanentes. Una proporcin de ellas es captada por el hgado, otros tejidos y el resto entra en la llamada cascada lipoltica de las lipoprotenas VLDL- IDL LDL en el compartimento plasmtico, todas estas lipoprotenas comparten la presencia de apo B100 en su estructura, ligando para
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el receptor de apo B/E heptico. La LPL y LH dan cuenta del ncleo cargado de TG de estas partculas remanentes, que se transforman en IDL, al quedar cargadas con apo B100 y apo E. El receptor heptico que reconoce a las IDL es el receptor para LDL, llamado tambin receptor apo B / apo E . La apo E cumple un rol modulador para la unin de las lipoprotenas que la transportan con el receptor apo B/apoE. La presencia de apo E es muy importante para el reconocimiento de la partcula IDL por el receptor heptico para apo B/apo E que permite incorporarla en el hgado y proseguir el metabolismo. Las ratas transgnicas, con ausencia de genes funcionales para codificar la apo E, no pueden metabolizar estas partculas al no ser reconocidas por el receptor heptico y no ser internalizadas al interior del hepatocito y por consiguiente se acumulan en el plasma. Una proporcin de IDL en el plasma sigue perdiendo triglicridos y toman el curso hacia LDL las que a su vez, son aclaradas por el sistema de receptores hepticos para LDL en su mayor parte y las otras son procesadas por otros pasos en los cuales incluso no median receptores. Las LDL constituyen los principales transportadores del colesterol plasmtico hacia los tejidos. Sin embargo el 75% de la captacin de las LDL ocurre en el hgado, el resto en las suprarrenales y tejido adiposo. Para que el proceso se realice es esencial la presencia de apo B 100 y de receptores para su reconocimiento. Una vez en el interior de la clula la partcula es desarmada en sus componentes proteicos y lipdicos, el colesterol libre en exceso, es reesterificado por acil-CoA-colesterol aciltransferasa (ACAT) para el almacenamiento intracelular.

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Figura13. Va endgena para el transporte de lipoprotenas en el organismo.35

c) Va para el transporte del colesterol desde la periferia al hgado -va reversa- (Figura 14). Es un sistema mediado por apo AI, contenido en las HDL, utilizado en el transporte del colesterol desde la periferia hacia el hgado. Este sistema est interconectado con la va exgena y endgena del transporte de lpidos. Sirve de reservorio circulante para apoprotenas : apo C-I, apo C-II y apo E. Las partculas HDL derivan de precursores complejos aportados por el hgado e intestino. La va se inicia cuando las HDL nacientes, provenientes del hgado o intestino delgado incorporan CL desde las membranas celulares. En este proceso la lecitin -colesterol - acil transferasa (LCAT) esterifica el CL con cidos grasos provenientes de la posicin C- 2 de la lecitina que son transferidos al C-3-OH del colesterol libre. Al incorporar colesterol la partcula HDL se transforma de discoidal en esfrica HDL2 y luego en HDL3 y vuelve nuevamente al hgado donde es incorporada mediando receptores especficos para apo A-I. Los macrfagos tambin va receptores incorporan a las HDL y estas captan colesterol y apo E en el interior de ellos. La presencia de apoE en las HDL facilita posteriormente la captacin por los receptores hepticos y su catabolismo. La funcin principal de las HDL s es el intercambio de colesterol libre y su
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esterificacin. Las HDL al captar el colesterol de las membranas celulares, reducen el colesterol almacenado dentro de las clulas al momento que este se desplaza para reemplazar el colesterol retirado de las membranas.

El CE de las HDL a su vez puede ser transferido a las LDL y VLDL mediante la accin de la enzima asociada, denominada protena de transferencia para steres de colesterol( CETP) La ventaja de este paso es permitir mediante un doble mecanismo de receptores para LDL y HDL devolver colesterol al hgado. Esta va de transporte retrgrado de colesterol es un mecanismo importante en la prevencin de la aterognesis.31, 32, 33, 34, 35
Figura14. Va para el transporte del colesterol desde la periferia al hgado (va reversa).35

3.5.4 Fisiopatologa

Entre la diversidad de factores que contribuyen a la etiologa de la obesidad estn los genticos, los ambientales, los nutricios y la actividad fsica, entre otros.

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3.5.4.1 Factores genticos (Figura 15)20, 36, 37 El descubrimiento en humanos del llamado gen de la obesidad o gen ob ha cambiado la nocin de la funcin de la herencia sobre el desarrollo de la obesidad. Este gen codifica la protena leptina en las clulas adiposas.

La leptina acta a nivel del hipotlamo e influye en el apetito y el balance energtico. Cuando hay deficiencia de leptina, la saciedad se encuentra alterada, lo cual trae como consecuencia un hambre constante que conduce al consumo excesivo de alimentos. Sin embargo, la mayora de las personas obesas no tienen una deficiencia de leptina. Se ha especulado que la leptina aumenta cuando se ha incrementado el tamao de los adipocitos en un esfuerzo por suprimir el apetito e inhibir el almacenamiento de grasa. Los sujetos obesos con concentraciones elevadas de leptina circulante pueden ser resistentes al efecto de saciedad que normalmente imparte la leptina. Esta situacin se asemeja a la de resistencia a la insulina en la diabetes.

Figura 15.- Causas potenciales de obesidad por alteraciones de genes que se expresan en el tejido adiposo. HSL: lipasa hormono-sensible; PPARg: receptores activados por proliferadores de peroxisomas de tipo gamma; UCPs : protenas desacoplantes de la fosforilacin oxidativa; TNFa: factor de necrosis tumoral alfa. 51

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3.5.4.2 Factores metablicos18, 20, 25, 26 Se ha postulado que una anormalidad metablica bsica podra incrementar el almacenamiento energtico en el tejido adiposo y producir obesidad por varios caminos: a) la desviacin preferente de los sustratos energticos hacia la sntesis y el almacenamiento de los triglicridos; b) el aumento de la eficiencia para degradar los carbohidratos, los cidos grasos y los aminocidos, y almacenar la energa adicional en forma de triglicridos en el tejido adiposo; c)una mayor tendencia para efectuar trabajo fisiolgico, lo que da por resultado una situacin en la que se requiere menos energa y el exceso de sta se convierte en triglicridos que se almacenan en el tejido graso, y d) la inhibicin de la movilizacin de la energa almacenada en forma de triglicridos en el tejido adiposo.

3.5.4.3 Las clulas adiposas18, 20, 25, 26 La llamada teora del adipocito postula la existencia de periodos crticos para la reproduccin de las clulas adiposas en la vida del humano por mucho tiempo, los estudios de investigacin fundamentaron tres periodos crticos en la gnesis de estas clulas: el ltimo trimestre de la gestacin, los primeros dos aos de vida y la adolescencia. Estos periodos se caracterizan por una hiperplasia del tejido adiposo, as como por la existencia de factores genticos, endocrinos, metablicos y alimentarios que provocan una superproduccin de clulas grasas.

A partir de esta teora se explicaba la presencia de la obesidad durante la vida adulta de individuos que haban sido nios o adolescentes obesos. Sin embargo se han identificado adultos obesos que no lo fueron durante la niez o la adolescencia y que presentan mayor nmero de clulas adiposas.

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3.5.4.4

Factores del sistema nervioso central18, 20, 25, 26

Los mecanismos bsicos que regulan el ingreso de energa o el acto de comer se localizan en el encfalo. Se sabe que la destruccin del ncleo ventromedial del hipotlamo en animales de experimentacin causa hiperfagia, hiperinsulinismo y obesidad, en tanto que la estimulacin elctrica del llamado centro de la saciedad trae consigo el cese de la ingestin de alimentos. En el humano, los tumores, las lesiones o las infecciones en esta zona causan obesidad. An no se ha establecido si las anormalidades anatmicas o funcionales ms sutiles, de carcter gentico o adquiridas, son culpables de algunas obesidades humanas.

3.5.4.5 Factores endocrinos18, 20, 25, 26 El desequilibrio hormonal primario al afectar el comportamiento alimentario, el gasto de energa o ambos, da por resultado un balance energtico positivo, con el consiguiente almacenamiento de energa en el tejido adiposo. Entre las alteraciones endocrinas que se asocian con el desarrollo de obesidad se encuentran: el Sndrome de ovarios poliqusticos, el hiperinsulinismo, el Sndrome de Cushing y el hipotiroidismo, entre otros; pero estos ocupan un sitio pequeo en la prevalencia de obesidad en la poblacin. En la mayora de los casos estos desarreglos son ms consecuencias que causas de la obesidad.

3.5.4.6 Factores nutricios18, 20, 21, 25, 26 De manera esencial lo que influye en el desarrollo de obesidad es la cantidad y calidad de los alimentos; los sujetos obesos tienden a abusar de alimentos ricos en lpidos que favorecen su depsito en forma de grasa corporal.

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3.5.4.7 El estilo de vida De manera general una vida sedentaria, con mnima actividad fsica, un consumo excesivo de alimentos ricos en energa son los causantes de un desequilibrio en el manejo energtico del organismo ya que la energa consumida es mayor al gasto energtico y por ende sta tiende a acumularse en el tejido adiposo.

3.5.4.8 Otros factores El entorno social del individuo as como alteraciones psicolgicas pueden llevar a que este adopte malos hbitos alimentarios y que llegue a generar conductas en las cuales encuentra a los alimentos como un refugio para evadir su realidad y sentir satisfaccin al estar satisfecho.

Tambin existen algunos medicamentos que pueden generar el aumento de peso en ciertos individuos predispuestos para esta enfermedad (Tabla 13).
Tabla 13.- Efecto de los neurolpticos sobre el peso corporal. ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina).49

Neurolpticos Antidepresivos

Aumentan de peso Heterocclicos Mirtazapina ISRS (>6 meses) Clozapina Olanzapina Quetiapina Fenotiazinas Litio = cido valprico > carbamacepina

No afectan el peso Venlafaxina Duloxetina Nefazodona ISRS (<12 semanas) Haloperidol Aripripazol Ziprasidona Lamotrigina

Disminuyen de peso Bupropin Fluoxetina

Antipsicticos

Moduladores afectivos Otros

Topiramato

Benzodiacepinas

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3.6

Alternativas teraputicas

Todo paciente obeso sea o no candidato a la farmacoterapia o al tratamiento quirrgico debe someterse a un tratamiento bsico que incluya asesora, restriccin energtica, terapia conductual y actividad fsica. La meta es integrar comportamientos positivos alimentacin y de actividad fsica en la vida del enfermo. de

En 1992, Van Itallie, quien estableci y dirigi un centro de investigacin sobre obesidad en estados unidos recomend que se contemplen con todo cuidado los siguientes factores:

1. Individualizar el programa con base en el peso inicial, la preferencia por ciertos alimentos, los problemas mdicos y la historia diettica del candidato. 2. Considerar la combinacin de programas que incluyan una dieta hipoenergtica equilibrada, as como ejercicio y modificaciones en la conducta o psicoterapia de forma individualizada. 3. Comentar con el paciente el papel de los alimentos en su estilo de vida para reducir de peso de manera inocua y efectiva. 4. Determinar la composicin corporal del paciente al inicio del tratamiento y en varias ocasiones en el transcurso del programa, con el fin de asegurar la mxima prdida del tejido adiposo y la mnima prdida de masa muscular, as como motivar al paciente. 5. Ensear al paciente opciones para la preparacin de sus alimentos, con el mnimo consumo de grasa y aceite. 6. Establecer metas realistas de reduccin de peso. 7. Promover la moderacin en la ingesta de ciertos alimentos en lugar de eliminar su consumo. 8. Hacer ver al paciente que la obesidad es un problema de por vida, que para su control requiere de atencin y tratamiento en forma continua.

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3.6.1 Alimentacin20

Se deben utilizar dietas hipoenergticas equilibradas, en las que la restriccin est basada en el clculo de la recomendacin energtica del paciente y en pruebas de ensayo error, con el fin de encontrar la cantidad de energa total que el individuo requiere para bajar de peso y mantener esa condicin. Se recomienda que la dieta no aporte menos de 1000 a 1200 Kcal, para no comprometer el aporte de algunos nutrimentos.

En el caso de las dietas podemos seguir dos conductas: 1. La recomendacin de dietas muy restringidas en un principio, con el fin de obtener un rpido descenso inicial de peso y de esta forma motivar al paciente. Ms adelante, incrementar en forma gradual el consumo energtico hasta alcanzar el equilibrio donde se igualen el gasto y el consumo. 2. La recomendacin de dietas poco restringidas al inicio, con el fin de que el sujeto no experimente sensaciones de angustia y ansiedad por las limitaciones a su alimentacin habitual. De manera paulatina, disminuir la densidad energtica de la dieta hasta alcanzar el equilibrio ideal.

La eleccin de una u otra estrategia se har en funcin directa de la condicin y el tipo de personalidad del paciente. Dietas hipoenergticas ms empleadas55

Se ha definido dieta hipoenergtica como la que tiene un aporte energtico menor que el requerimiento. Como el requerimiento es una caracterstica individual cuyo valor es desconocido a menos que se mida y adems cambia de un da a otro, no se puede usar y es necesario, en vez de ello, partir del valor de la recomendacin (IDR) que en el caso de la energa esencialmente corresponde con el promedio de requerimientos encontrados en individuos con las mismas caractersticas de edad, sexo, actividad fsica y estado fisiolgico. Se sugiere consultar las IDR del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y

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Nutricin Salvador Zubirn 2001. La meta de ingestin se tendr que ir modificando conforme a la respuesta obtenida.

De acuerdo con los principios nutriolgicos la dieta de cualquier persona sana debe ser completa, suficiente, equilibrada, variada, adecuada a cada individuo y que se pueda compartir con la comunidad, por lo menos la ms inmediata (familia). Estas reglas se aplican tambin al paciente obeso con la nica excepcin de que en vez de suficiente sea hipoenergtica; en otras palabras, la dieta del paciente obeso tendr que ser completa, equilibrada, variada, adecuada, susceptible de compartirse y suficiente en todos los nutrimentos excepto en energa. No obstante, con frecuencia se utilizan dietas hipoenergticas desequilibradas. o Dietas hipoenergticas equilibradas

Una dieta completa y equilibrada supone la presencia de alimentos de los tres grupos en proporciones normales; desde el punto de vista de las fuentes de energa, las proporciones generales que sealan las recomendaciones del INCMNSZ 2001 y que concuerdan con muchas otras son: Hidratos de carbono: ~55 a 63% (no ms de 10% de sacarosa total y el resto como polisacridos en alimentos ricos en fibra). Por diversas razones, conviene dar preferencia a alimentos con ndice glicmico bajo. Triacilgliceroles: 25 a 30% (cidos grasos saturados 7%, monoinsaturados 13% y poliinsaturados 7% con una relacin n-6/n-3 de 3); y Protenas: 12 a 15% (2/3 de origen vegetal).

Se puede elevar las protenas hasta 25% y reducir las grasas, pero a no menos de 20% para asegurar el aporte de cidos grasos esenciales y de vitaminas liposolubles. El dficit energtico mximo aconsejable para el adulto es de 500 a 1,000 kcal/da. En adultos de estatura promedio, parece razonable iniciar con una dieta de ~1,000 a 1,200 kcal/da, valor
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que con toda seguridad est por debajo del requerimiento personal y posiblemente por debajo del gasto basal. Es de esperarse que con una dieta as no haya deficiencias de vitaminas y nutrimentos inorgnicos y no sea necesario agregar suplementos durante por lo menos varios meses; conviene sin embargo vigilar la posibilidad de deficiencias de hierro, cinc, folatos y piridoxina. Si se opta por dietas con menos de 1,000 kcal/da, es muy conveniente administrar vitaminas y nutrimentos inorgnicos ya que difcilmente los contiene en cantidades seguras; por lo general, no se recomiendan dietas con menos de 800 kcal/da. Se recomienda prescribir la dieta con base en equivalentes de alimentos. o Dietas hipoenergticas desequilibradas

A pesar de que la lgica nutriolgica no las recomendara, es un hecho que las dietas desequilibradas son muy populares, tal vez por su connotacin un tanto mgica y por su carcter focal. Existe una gran variedad de ellas y de los desequilibrios propuestos. Todas son hipoenergticas y por lo tanto pueden ser efectivas, pero fomentan o reducen el consumo de los distintos alimentos, fuentes energticas y componentes en la dieta. Unas favorecen el consumo de protenas y otras lo hacen con las grasas o los hidratos de carbono; si un componente aumenta, los dems disminuyen en consecuencia; no es raro que estas distorsiones afecten el aporte de vitaminas y nutrimentos inorgnicos. Las dietas desequilibradas ms importantes son:

A) Dietas pobres en hidratos de carbono

Son muy populares y existen varias modalidades; todas son cetognicas. La creencia de que la cetosis reduce la sensacin de hambre est muy difundida, pero en realidad no se ha demostrado. Estas dietas son altas en protenas y grasas y pobres en hidratos de carbono que aportan apenas el 20% o menos de la energa total. Generalmente son pobres en vitamina C y otros nutrimentos y tienen efectos colaterales como nusea, fatiga, hipotensin arterial, hipercalciuria e hiperuricemia.

83

Hay una variante extremadamente alta en protenas (40 a 45% del aporte energtico total) y pobre en grasas e hidratos de carbono, lo que resulta en densidad energtica baja, pero es deficiente en hierro y vitaminas A, C y BI y aporta un exceso de colesterol y cidos grasos saturados.

B) Dietas pobres en grasas y proteinas y altas en hidratos de carbono

Contienen poca protena (0.5 g/kg) y grasas (10% o menos del aporte energtico). Se basan en cereales, verduras y frutas, prescinden de lcteos (excepto leche descremada) y de grasa de mesa, son reducidas en azcar y sal y deficientes en hierro, vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales. Actualmente se usa una variante con 20 a 30% de aporte de grasa que al parecer da buenos resultados.

C) Ayuno

El ser humano puede tolerar el ayuno, pero para ello hace un esfuerzo metablico que tal vez slo sea aceptable cuando el ayuno es inevitable. Se ha usado el ayuno total intermitente sobre todo en obesos con diabetes mellitus tipo 2. Al principio produce diuresis y da la sensacin de eficacia. Adems de sus inconvenientes en trminos de bienestar, produce una importante prdida de masa magra (el nitrgeno urinario cae hasta el mnimo obligatorio, a pesar de lo cual en 15 das se habrn perdido unos 150 g de nitrgeno que equivale a ms de 950 g de protenas) que luego es difcil recuperar. La administracin de ~100 g diarios de hidratos de carbono reduce notablemente la prdida de nitrgeno; si se agrega 55 g de protenas el balance de nitrgeno se corrige en unas tres semanas. Por supuesto, en el ayuno se debe administrar vitaminas, nutrimentos inorgnicos y cidos grasos indispensables. Se ha propuesto un ayuno modificado que incluye 100 a 175 g de protenas (400 a 700 kcal) que tiene muchos seguidores. Las protenas se administran como carnes, huevo o frmulas especiales. Produce prdidas de 1.5 a 2.3 kg por semana, pero el consenso actual es que no se debe mantener por ms de 16 semanas.
84

3.6.2

Actividad fsica16, 17, 20

Ejercicio fsico y prdida de peso

Para conseguir un dficit energtico de 600 a 700 kcal diarias (tpico de una dieta hipocalrica moderada) se necesitaran unos 90-120 minutos diarios de ejercicio fsico, difcil para la condicin habitual del paciente obeso.

No obstante, el resultado en cuanto a prdida de peso es mximo cuando se asocia un ejercicio fsico moderado a la dieta hipocalrica.

La disminucin de la masa muscular caracterstica de muchos obesos los predispone a sufrir sobrecargas del aparato locomotor que dificultan la prctica de ejercicio de forma regular. Por esta razn, los ejercicios contra resistencia dirigidos a fortalecer la musculatura son el primer paso para conseguir la adaptacin progresiva de estos pacientes a la prctica de ejercicio sin que existan riesgos musculoesquelticos.

Subrayemos el gran impacto a largo plazo del ejercicio fsico en los planes de adelgazamiento, de tal forma que aquellos individuos que ms se ejercitan mantienen mejor el peso perdido al cabo de 6 -12 meses.16

Cmo acta el ejercicio. Respuestas metablicas

Aunque la aplicacin de los conceptos metablicos a la utilizacin de las distintas fuentes energticas durante el ejercicio puede parecer simple, el caso de los obesos es especial dadas sus dos principales caractersticas antropomtricas: incremento en el peso total junto con un componente magro o muscular reducido. Esta situacin hace que estos pacientes tengan una baja capacidad de adaptacin al ejercicio, lo que hace que la utilizacin de las vas anaerbicas (glucosa) sea la predominante desde estadios muy precoces.

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Por ello, la potenciacin muscular necesaria durante las primeras semanas de ejercicio no persigue un efecto metablico directo (utilizacin predominante de la grasa), sino un efecto estabilizador musculoesqueltico que permita afrontar cargas progresivamente mayores de ejercicio sin que supongan una intensidad elevada, y por lo tanto metablicamente anaerbicas.16

Recomendaciones en el paciente obeso

Mantngase activo diariamente y de forma regular. Practique ejercicio dinmico y a intensidad aerbica. Mantenga su musculatura con un buen tono. Haga estiramientos todos los das. Evite el ejercicio en ambientes extremos. Haga el ejercicio siempre progresivamente. En cualquier caso, disfrute con el ejercicio!16

3.6.3 Aspectos psicolgicos

Existen diversas escuelas psicolgicas que proponen tcnicas para la modificacin de hbitos alimentarios de los obesos, entre ellas, las que han informado tener mejores resultados son las que utilizan los principios de Skinner, basados en lo que se ha llamado condicionamiento operante, donde se postula que nuestra conducta opera en funcin del medio ambiente y genera respuestas que retroalimentan nuestros sentidos, reforzando as una conducta a pesar de que no exista una demanda orgnica. Las terapias de conducta en el obeso deben estar encaminadas directamente a: 1. Controlar la ingestin de alimentos, en funcin de cundo, cmo, dnde y cunto alimento se consume. 2. Fomentar la actividad fsica con el fin de incrementar el gasto de energa y promover un balance negativo de sta.

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La tcnica propuesta por Skinner para la modificacin de la conducta sugiere la bsqueda de tres condiciones para que la terapia sea exitosa: 1. Los antecedentes de la conducta. Qu sucedi antes que normo la conducta alimentaria?, la (s) respuesta (s) a esta interrogante nos ayudar a eliminar, modificar o reforzar las conductas alimentarias presentes. 2. La respuesta conductual. Qu sucede en el transcurso de la conducta alimentaria (ingestin) que la modula?, ello nos permitir proponer actividades que normen una conducta positiva hacia la alimentacin.

3.6.4 Tratamiento farmacolgico38, 39

El tratamiento farmacolgico no es muy recomendable pero en algunos casos es conveniente como parte de un programa integral de prdida de peso. Existen cuatro tipos principales de medicamentos que tratan de estimular la prdida de peso: a)los que promueven la disminucin en la ingestin energtica; b)los que reducen la absorcin intestinal; c) los que disminuyen el depsito corporal de grasa, y d)los que propician el gasto energtico (Tabla 14).

Otro de los inconvenientes de usar la terapia medicamentosa es que se pueden generar problemas ms graves tanto por su ingesta inadecuada o sin supervisin mdica como por la posibilidad de que se presenten int5eracciones medicamentosas debido a que la gran mayora de los pacientes reciben otro tipo de medicacin para controlar otros problemas de salud ocasionados por el mismo sobrepeso o por otras causas, esto se puede apreciar ms claramente en la tabla 15.

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Tabla 14. Principales frmacos usados en el tratamiento de la obesidad.20

Grupo

Ejemplos

Anfetamnicos

Mecanismo de accin y/o efecto deseado para el tratamiento de la obesidad Sulfato de Disminucin de la anfetamina ingestin energtica Sulfato de a nivel del sistema dextroanfetamina nervioso central

Efectos secundarios

Marcas Seguridad disponibles en costo Mxico

No anfetamnicos

Anfepramona Clobenzorex Desfenfluramina Dietilpropion Fenproporex Mazindol

Irritabilidad, insomnio, nerviosismo, euforia, resequedad bucal, visin borrosa, taquicardia, bradicardia, sudoracin excesiva, elevacin de la tensin arterial. Crean dependencia y tolerancia. Disminucin de la Irritabilidad, ingestin energtica insomnio, nerviosismo, euforia, resequedad bucal, visin borrosa, taquicardia, bradicardia, sudoracin excesiva, elevacin de la tensin arterial.

No disponibles Baja. Costo en Mxico elevado, no atacan las causas de la obesidad.

Tenuate dospan Asenlix Diomeride Neobest Ifa Diety , Lebil IfaRedicccing-S Diestet , Solucaps

Baja, costo elevado, no atacan las causas de la obesidad.

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Fentermina Sibutramina

Colecistoquinina

Interfieren con la recaptacin de serotonina, noradrenalina en la terminacin nerviosa presinptica, por lo que elevan las concentraciones de stas en el encfalo. Disminucin de la ingesta energtica. Envo de seales No estudiados tempranas de saciedad.

Antibiticos Antihiperlipidemicos

Neomicina

Inhibidores de la lipasa

Disminucin de la Esteatorrea, cambio Gemicina absorcin de lpidos en el tubo digestivo Colestiramina que pueden ser irreversibles Polister de sacarosa Orlistat Inhibe las lipasas Esteatorrea, goteo Xenical gstricas y anal pancreticas, por lo que disminuye la fragmentacin de las grasas dietticas en molculas ms pequeas, dificultando as su absorcin.

Desconocida, solo se administra por va parenteral Baja. Interfieren con la absorcin de vitaminas. Desconocida por ser reciente, costo elevado.

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Hipoglucemiantes Biguanidas orales

Metformina

Inhibidor Acarbosa de glucosidasa

Frmacos tiroides

que

afectan

la Triyodotironina

Reduccin de la salida de glucosa heptica sobre todo por inhibicin de la gluconeognesis. Disminuye la hiperlipidemia Inhibe la glucosidasa en el borde en cepillo de las clulas del intestino y de este modo disminuye la absorcin de almidones y disacridos. Estimulacin de la liplisis.

Trastornos gastrointestinales.

Baja. Impide la absorcin de algunos nutrimentos.

Flatulencia, diarrea y calambres abdominales.

Elevacin de la Novotiral tensin arterial, Cynoplus taquicardia, Cynomel sensacin de inquietud, sudoracin excesiva.

Baja. La prdida de peso est dada principalmente por tejido muscular. Desconocida.

Agonista adrenrgico

Efedrina

Inductor de termognesis

la Mareo, insomnio, Redotex agitacin, temblor, estreimiento.

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Diurticos

Espironolactona Prdida de peso. Amilorida Clorhidrato de furosemida Clortalidona Bumetanida Plantago psylium Picosulfato de sodio Sen , sensido Cassia acutifolia Prdida de peso por incremento en el peristaltismo, aumento de la osmolaridad intestinal, que aumenta la velocidad de vaciamiento gstrico.

Laxantes

Deshidratacin, Aldactone prdida de Bidiuren electrolitos. Pueden Frusamil provocar dao renal. Anidil Drenural , Durin Diarreas Agiolax Mucilax , Psilumax Anara , Laxoberon Bekunis Senokot

Nula. La disminucin de peso se debe a la prdida de agua, que se recupera rpidamente. Poca. Puede provocar deshidratacin y mala absorcin de nutrimentos.

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Tabla 15. Principales interacciones de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la obesidad. 39, 40

Medicamento empleado para tratar la obesidad Anfepramona

Medicamento con el que interacta Anestsicos voltiles Clonidina

Efecto

Mecanismo

Recomendacin

Riesgo de arritmias

Administrar con precaucin. Administrar con precaucin Administrar con precaucin

Inhibe los efectos de la clonidina Estimulantes del Potenciacin del efecto Sinergismo Sistema Nervioso anorexgeno Central Fenotiazina Inhibe el efecto de la Antagonismo anfepramona Guanetidina Inhibe los efectos de la guanetidina Hipoglucemiantes Alteracin de los niveles orales de glucemia Hormonas tiroideas Potenciacin del efecto Sinergismo anorexgeno Insulina Dexfenfluramina Anestsicos generales Alteracin de los niveles de glucemia Riesgo de paro cardiaco La dexfenfluramina puede depletar catecolaminas cuando se usa crnicamente

Administrar con precaucin Administrar con precaucin Administrar con precaucin Administrar con precaucin

Administrar con precaucin Administrar con precaucin el anestsico en pacientes que reciben Dexfenfluramina. Si la asociacin no puede ser evitada debe disponerse de un equipo de resucitacin cardiaca de inmediato.

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Inhibidores de la Cefalea, rigidez de la nuca, Efecto aditivo Monoacetil colapso. Alteraciones Oxidasa (IMAO) neurolgicas, crisis hipertensiva. Muerte.

Evitar la administracin conjunta. Suspender el IMAO 14 das antes de la administracin de la dexfenfluramina; aguardar 14 das luego de suspender la dexfenfluramina para administrar el IMAO.

Dietilpropin Fentermina

Alimentos Brimonidina

Evitar cerveza, chocolate y vermut Riesgo en el aumento de los efecto de los efectos de la brimonidina

Efecto IMAO La fentermina produce acumulacin intraneuronal de catecolaminas que pueden liberarse y potenciar los efectos de la brimonidina Evitar la administracin de la brimonidina antes de los 14 das de suspendida la administracin del IMAO.

Esmolol

Riesgo de hipertensiva

crisis

Glimepirida, gliquidona glisentida Metoxamina

Riesgo de hipoglucemia y Aumento del riesgo de hipertensin y de estimulacin cardiaca. Riesgo de jaqueca, arritmias cardiacas, vmitos e hipertermia.

Evitar la administracin conjunta. Aguardar dos emanas despus de terminar la administracin de IMAO antes de iniciar el tratamiento con esmolol. Ambas drogas poseen efecto Administrar con precaucin. hipoglucemiante Fentermina produce acumulacin intraneuronal de catecolaminas que pueden liberarse y potenciar los efectos de metoxamina. Evitar la administracin conjunta. Aguardar dos o tres semanas luego de culminar la administracin de IMAO para iniciar la administracin de metoxamina. La dosis inicial debera reducirse a no ms de un dcimo de lo usual.
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Rilmenidina Triprolidina

Mazindol

Insulina

Sibutramida

Analgsicos opioides anfetaminas Onorexgenos centrales

Riesgo de reduccin de la Evitar la administracin actividad antihipertensiva. conjunta. Riesgo de prolongacin e Efecto aditivo Evitar la administracin intensificacin de los conjunta. efectos anticolinrgicos y depresores del SNC. Las necesidades de Administrar con precaucin en insulina pueden estar pacientes con diabetes mellitus. disminuidas en pacientes con diabetes mellitus con el uso de estas sustancias junto con el rgimen diettico y prdida de peso. Posible incremento de la Ambas drogas deprimen el Evitar la administracin y depresin del SNC. SNC. conjunta. Posible incremento de los Toxicidad aditiva. Evitar la administracin efectos farmacolgicos e conjunta. indeseables de ambas drogas. No se inhibe la supresin Puede administrarse de la ovulacin. conjuntamente. Posible variacin Pueden administrarse en forma significativa de la concomitante. concentracin de la sibutramina. Reduccin del efecto de Inhibicin de la absorcin de Evitar la administracin acarbosa. la acarbosa. conjunta.

Anticonceptivos orales Cimetidina

Colestiramina

Acarbosa

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Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) Alfa tocoferol

El alfa tocoferol es absorbido Administrar separadamente. por la resina y se elimina con las heces. Atorvastatina Concentraciones sricas Reduccin de la absorcin La respuesta teraputica frente a levemente reducidas de la intestinal de la atorvastatina. la administracin conjunta de atorvastatina. estas drogas es mayor que la obtenida con cada droga por separado. Bendroflumetiazida Disminuye la Administrar 1 hora despus o 6 biodisponibilidad de la horas antes de la bendroflumetiazida. bendroflumetiazida. Bisoprolol Bloqueantes adrenrgicos Serivastatina Reduccin del antihipertensivo. Reduccin del antihipertensivo. efecto Administrar con 2 o 3 horas de intervalo entre ambas drogas. efecto Reduccin de la absorcin Administrar con 2 o 3 horas de intestinal del bloqueante. intervalo entre ambas drogas.

Posible reduccin de la biodisponibilidad del AINE Disminuye la absorcin de alfa tocoferol

La reina absorbera al AINE Administrar los frmacos con en el tracto gastrointestinal. una hora de diferencia

Puede ocurrir aumento o La administracin conjunta Administrar serivastatina como disminucin de los efectos de estas drogas disminuye la mnimo 1 hora despus de la de la serivastatina. absorcin de la serivastatina ingesta de colestiramina. por fijacin a la resina. Cuando se administra con el intervalo adecuado existen sinergismos de efecto farmacolgico.

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Clofibrato

Reduccin de los niveles Reduccin de la absorcin Administrar con 2 o 3 horas de del clofibrato. intestinal del clofibrato. intervalo. Reduccin de biodisponibilidad de clorotiazida. la la Administrar la clorotiazida 4 horas antes de la ingestin de colestiramina. Si es necesario ajustar la dosis de los diurticos. Administrar las drogas por lo menos con 2 horas de intervalo. Administrar la digoxina 1 hora antes o 4 horas despus de la ingestin de la colestiramina. No suspender bruscamente la colestiramina. Ajustar la dosis de la digoxina. Administrar la digoxina 1 hora antes o 4 horas despus de la ingestin de la colestiramina. Administrar los diurtico tiazidicos 4 horas antes de la ingestin de colestiramina. Si es necesario, ajustar la dosis de los diurticos.

Clorotiazida

Clortalidona Digitoxina

Dioxina

Diurticos tiazidicos

Ergocalciferol

Reduccin de la absorcin de la clortalidona. Reduccin de la biodisponibilidad oral de la digoxina y de su vida media. Riesgo de toxicidad digitlica ante la supresin brusca de la colestiramina. Reduccin de la biodisponibilidad oral de la digoxina. Reduccin de la absorcin de los diurticos tizidicos que alcanza una disminucin del 85 % en la toma conjunta y el 35% tras 4 horas de intervalo. Reduccin de los efectos teraputicos del ergocalciferol.

La colestiramina absorbe la digoxina en el tracto gastrointestinal. Tambin interfiere con la circulacin enteroheptica de la digoxina. La colestiramina digoxina en gastrointestinal. La colestiramina clorotiazida en gastrointestinal. absorbe la el tracto absorbe la el tracto

La resina absorbe el Administrar ambas drogas con el ergocalciferol en el intestino. mayor intervalo posible o utilizar el ergocalciferol parenteral. Como antdoto de la absorcin de ergocalciferol, administrar la resina en forma rpida tras la ingestin misma.
96

Espironolactona Fenilbutazona Meloxicam Polister de sacarosa Acarbosa

Orlistat

Alimentos

Riesgo de acidosis hiperclormica. Reduccin de la absorcin de fenilbutazona. Disminucin del efecto del AINE. Falla de sacarosa en correccin oral de la hipoglucemia. El orlistat inhibe la absorcin del betacaroteno y del acetato de alfatocoferol contenidos en suplementos nutricionales.

Administrar con precaucin. Administrar las drogas por lo menos con 2 horas de intervalo. Aumento de la eliminacin Administrar con precaucin. del AINE. La acarbosa retrasa la Utilizar glucosa para corregir la absorcin de la sacarosa. hipoglucemia. La grasa excretada con las heces arrastra parte de las sustancias liposolubles ingeridas. Podra tomarse en cuenta esta interaccin en pacientes que sean sometidas a tratamientos o que sufran de deficiencias de estas vitaminas. El acetato de vitamina no es afectado por el orlistat. Administrar con precaucin. Reducir las dosis de los hipoglucemiantes si es necesario. Administrar con precaucin. Ajustar la dosis del pravastatn si es necesario.

Hipoglucemiantes orales

Pravastatn

Acarbosa

Anticidos, colestiramina, enzimas digestivas.

Reduccin de la glucemia La prdida de peso resultante en pacientes diabticos. del tratamiento con orlistat mejora el manejo metablico de la glucemia por el organismo. Aumento del efecto Aumento de la hipolipemiante del biodisponibilidad del pravastatn y de su pravastatn. concentracin plasmtica (alrededor de 30%). Reduccin del efecto de Inhibicin de la absorcin de acarbosa. acarbosa.

Evitar la conjunta.

administracin

97

Dexketoprofeno y Posible potenciacin del Las prostaglandinas Administrar con precaucin. ketoprofeno efecto hipoglucemiante. participan en la regulacin de Monitoreo de la glucemia. la glucemia. El dexketoprofeno inhibe su sntesis. Dimemorfano Alteracin en la regulacin Administrar con precaucin. de la glucemia.

Etodolac

Posible potenciacin del Las prostaglandinas Administrar con precaucin. efecto hipoglucemiante. participan en la regulacin de Monitoreo de la glucemia. la glucemia. El etodolac inhibe su sntesis. Aumento del hipoglucemiante. efecto Sinergismo. Administrar con precaucin. Ajustes de las dosis de una o ambas drogas. Evitar la administracin conjunta

Triyodotironina

Otros hipoglucemiantes orales e insulina. Anticoagulantes orales Antidepresivos tricclicos

Insulina

Protirrelina

Riesgo de hemorragia. Potenciacin del efecto anticoagulante. Arritmias cardiacas. Administrar con precaucin. Aumento del efecto teraputico de los antidepresivos tricclicos. Antagonismo es relacin Las hormonas tiroideas son Administrar con precaucin. al efecto hipoglucmico de hiperglucemiantes. Ajustar la dosis de la insulina si la insulina. es necesario. Inhibicin de la respuesta Antagonismo. No asociar. de TSH a la protirrelina.

98

Efedrina

Bisoprolol bloqueantes adrenrgicos

Desflurano

y Con simpaticomimticos - y -adrenrgicos se observa prdida del efecto teraputico de ambas drogas, pueden incrementarse el riesgo de hipertensin y bradicardia excesiva. Riesgo de arritmias cardiacas.

Antagonismo -adrenrgico Evitar la que permite compensar los conjunta. efectos manifestados adrenrgicos de los simpaticomimticos.

administracin

Levobunolol

Plantago psyllium

La administracin Efecto aditivo. conjunta tpica oftlmica produce disminucin de la presin ocular. Anticoagulantes Reduccin del efecto El P. psyllium se absorbe a orales anticoagulante. los anticoagulantes y disminuye su accin. Calcio, zinc, cobre Riesgo de deficiencia de Los preparados de P. psyllium y magnesio estos minerales. modifican la absorcin de minerales. Cumarnicos Riesgo de reduccin del Interferencia en la absorcin efecto de derivados de los derivados cumarnicos. cumarnicos. Digoxina y Riesgo de reduccin del Interferencia con la absorcin digoxina efecto de ambos. de los cardiotnicos.

Preferible remplazar la efedrina por la fenilefrina o la metoxamina (u otro vasopresor con poca actividad estimuladora del miocardio) en caso de necesitar un vasoconstrictor durante la intervencin. Asociacin til en teraputica.

Administrar con precaucin, con intervalo de 3 horas entre ambas drogas. Administrar con precaucin. Dar suplemento mineral de ser necesario. Administrar con precaucin. Monitorear la respuesta a los cumarnicos. Administrar con precaucin. Monitorear la concentracin de los cardiotnicos.
99

Diurticos ahorradores potasio. Hetercidos cardiotnicos Picosulfato de sodio Diurticos

Aumento de srico.

del

potasio La planta y el extracto acuoso Monitorear la potasemia. son ricos en potasio.

Riesgo de reduccin del Interferencia con la absorcin efecto de los de los cardiotnicos. cardiotnicos. Mayor prdida de potasio. Riesgo de hipopotasemia. Disminuye el efecto del picosulfato.

Administrar con precaucin. Monitorear la concentracin de los cardiotnicos. Administrar con precaucin.

Antibiticos

Administrar con precaucin.

100

3.6.5 Tratamiento quirrgico23, 41

Estar indicado exclusivamente en los individuos adultos con obesidad severa e ndice de masa corporal mayor de 40, o mayor de 35 asociado a comorbilidad importante y cuyo origen en ambos casos no sea puramente de tipo endcrino. Deber existir el antecedente de tratamiento mdico integral reciente, por ms de 18 meses sin xito; salvo ocasiones cuyo riesgo de muerte, justifique el no haber tenido

tratamiento previo.

La indicacin de tratamiento quirrgico de la obesidad, deber ser resultado de la decisin de un equipo de salud multidisciplinario; conformado, en su caso, por; cirujano, anestesilogo, nutrilogo, endocrinlogo, cardilogo y psiclogo, esta indicacin deber estar asentada en una nota mdica. Todo paciente con obesidad severa, candidato a ciruga, no podr ser intervenido quirrgicamente sin antes haber sido estudiado en forma completa, con historia clnica, anlisis de laboratorio y gabinete, valoracin nutriolgica, cardiovascular, anestesiolgica y cualquier otra necesaria.

Las tcnicas quirrgicas autorizadas para el tratamiento de la obesidad sern de tipo restrictivo: derivacin gstrica (bypass gstrico), con sus variantes, gastroplasta vertical con sus variantes y bandaje gstrico con sus variantes (Tabla 16).

El mdico tratante deber comprobar, ser especialista en ciruga general o ciruga gastroenterolgica, haber recibido adiestramiento en ciruga de obesidad, conocer el manejo integral del paciente obeso y comprometerse junto con el equipo multidisciplinario a hacer seguimiento del paciente operado.23

101

3.6.5.1 Tipos de operaciones baritricas

Esta ciruga puede efectuarse usando una tcnica abierta tradicional (se realiza una pequea incisin de 20-25 cm en medio del abdomen) o laparoscpica (se practican varias incisiones de 2-5 cm, que permiten la introduccin de una cmara e instrumental en el abdomen).

Clasificacin

Malabsortivos Restrictivos Combinados

De acuerdo al mecanismo de la disminucin de peso:

Primarios

Tipos de procedimientos de ciruga baritrica

o Gastroplasta vertical en banda o Banda gstrica o Gastroplasta anillada o Banda gstrica ajustable por laparoscopa (LAGB) o Bypass gstrico en Y de Roux o Derivacin biliopancretica (BPD) o BPD con switch duodenal (BPD/DS) o Staged restrictiva y procedimientos malabsortivos Secundarios o Restriccin gstrica reversa o Modificacin de Bypass gstrico en Y de Roux o Modificacin de BPD o Modificacin de BPD/DS o Conversin de LAGB a Bypass gstrico en Y de Roux o Conversin de LAGB a BPD o BPD/DS

102

 En investigacin o Bypass gstrico con LAGB o Procedimientos robticos o Tcnica de Endoscopa (oral)-asistida o Baln gstrico o Fijacin gstrica o Fijacin del nervio vago o Bloqueo del nervio vago o Gastreoctoma en manga

Caractersticas de las intervenciones quirrgicas ms usuales

Banda gstrica ajustable

La banda gstrica reduce el tamao de la abertura desde el esfago hasta el estmago, lo que disminuye la cantidad de alimentos que puede ingerirse sin problemas. El cirujano puede ajustar el tamao de esta abertura hinchando o deshinchando la banda a travs de un puerto de ajuste colocado en la pared del abdomen, justo debajo de la piel (figura 16). La banda puede extraerse cuando se desee.

Figura 16.- Esquematizacin del procedimiento quirrgico de una banda gstrica ajustable.52

103

Bypass gstrico en Y de Roux

Se reduce para siempre el tamao del estmago hasta una bolsa del tamao de un huevo. La bolsa se vuelve a unir al intestino, lo que evita 5 cm de intestino (figura 17). El tamao de la bolsa y de la conexin de sta con el intestino restringen la cantidad de alimentos ingerida.

Figura 17. Esquematizacin del procedimiento quirrgico de Bypass.52

104

Tcnica

Ventajas

Inconvenientes Fcil de sabotear. Mala calidad de vida si hay frecuentes vmitos. Recuperacin del peso a largo plazo. Los de la gastroplstia. Manipulacin del reservorio.

Complicaciones

Resultados

No alteraciones en la Gastroplstia de la vertical anillada o fisiologa digestin y bandeada absorcin. Sencilla. Fcil reconversin. Las de la Banda ajustable gastroplstia. Va laparoscpica. Rpida recuperacin.

Bypass gstrico

Buena calidad de vida. Mnimas limitaciones de la ingesta. No mal nutricin ni deficiencias severas de vitaminas/minerales. Posibilidad de acceso laparoscpico. Bypass largo o corto segn el IMC.

Exclusin parcial de la cavidad gstrica. Sndrome de dumping no deseable. No til en picoteadores. Poco til en supersuperobesos.

Fstulas del PSP 50% reservorio gastrogstricas. Estenosis banda/anillo. Inclusin banda. Coste elevado. PSP 50% Dilatacin o hernia gstrica. Erosin o inclusin de la banda. Trastornos motores esofgicos. Migracin de la banda. Fstula. PSP 60-75% Estenosis anastomosis gastroyeyunal. lcera marginal. En algunos casos ferropenia, y deficiencia de vitamina B12.

Posibles indicaciones IMC 35-45. Jvenes. Alta capacidad de colaboracin.

Igual gastroplstia.

que

IMC 40-59 No picoteadores

105

Malabsortivas

No restriccin alimentaria. Buena calidad de vida. Escasa reganancia de peso. Posibilidad de va laparoscpica.

Diarreasesteatorrea. Sndrome de dumping. lcera marginal. Contraindicada en enfermedad heptica.

Mal absorcin de PSP 70-85% vitaminas y minerales. Hiperparatiroidismo secundario. Colelitiasis.

A partir de IMC > 45. Muy til en supersuperobesos (IMC >60).

Tabla 16.- Ventajas, inconvenientes, resultados e indicaciones de diferentes tcnicas quirrgicas. Porcentaje de sobrepeso perdido (PSP) medio a 5 aos.46

106

Complicaciones de la ciruga baritrica precoces y tardas46 Complicaciones precoces (dentro de los 7 primeros das tras la intervencin: Dehiscencia de la sutura Infeccin de la herida quirrgica Absceso intraabdominal Oclusin intestinal Hemorragia digestiva Rotura del bazo Neumona Tromboembolismo pulmonar Infeccin urinaria Defuncin

Complicaciones tardas Estenosis anastomosis Comunicacin gastro-gstrica lcera boca anastomtica Colelitiasis Eventracin Vmitos (>3 veces por semana) Diarreas Sndrome de dumping no deseable Mal absorcin Desnutricin

El dumping suele ser una de las complicaciones ms comunes en los pacientes con Bypass, que es la principal ciruga baritrica practicada. La funcin del estmago, es la de actuar como un reservorio, iniciar el proceso digestivo y liberar el contenido de alimentos al intestino de una manera controlada. Cuando el estmago sufre alteraciones por una ciruga se tienen diferentes efectos en este vaciamiento gstrico.

107

El Sndrome de Dumping se puede clasificar, dependiendo de los sntomas y el tiempo con el cual se presenten, en:

Temprano Tardo
Ambos ocurren por un vaciamiento rpido de grandes cantidades de slidos y lquidos con gran osmolaridad al duodeno.

En los pacientes con bypass la falta del ploro que es como una puerta que controla, aumenta la velocidad del vaciamiento gstrico. Dumping temprano

Ocurre entre 30 a 60 minutos despus de comer debido a un vaciamiento rpido del estmago al intestino, como consecuencia llega lquido en exceso intestino para diluir las altas concentraciones de lo ingerido, eso genera vasodilatacin con consecuente sensacin de mareo, distensin y dolor abdominal. Dumping tardo

Se presenta de 1 a 3 horas despus de la comida, generalmente es la consecuencia de la absorcin de carbohidratos en intestino con lo que se aumenta la glucosa en sangre, esto trae como consecuencia la secrecin inmediata de insulina, al ser este proceso muy rpido genera una baja de glucosa acelerada que se manifiesta con mareo, dolor de cabeza, sudoracin, palpitaciones, sueo. Los alimentos que causan dumping son de dos tipos: azcares, como el azcar de mesa, miel, chocolates, refrescos, jugos, cajeta; y grasas, como alimentos fritos, capeados, mayonesas, aderezos.

108

El manejo del dumping consiste en: Evitar el consumo de dichos alimentos Realizar seis comidas de pequeo volumen en el da Elegir alimentos con alto contenido en protenas Beber fuera de las comidas principales Comer lentamente masticando bien y descansando antes de levantarse de la mesa.43

Otra de las posibles complicaciones que se pueden considerar de vital importancia, sobre todo en los pacientes con Bypass, es el hecho de que por tener una restriccin en el tamao de su estmago e intestino van a presentar una consecuente disminucin del rea disponible para la absorcin de algunos frmacos; esto se puede reflejar una disminucin de la eficacia teraputica de los medicamentos (Tabla 17).

109

Frmaco Enalapril

Posible (s) sitio (s) de absorcin Cuidados y sugerencias Se hidroliza a su forma activa, enalaprilato, Puede mostrar una disminucin de su en el estmago; se absorbe en el intestino actividad; considerar otro Inhibidor de la delgado.a Enzima Convertidora de Angiotensina. Probablemente se absorbe en el estmago porque se requiere un medio cido para su absorcinb Probablemente en estomago y la primera porcin del intestino delgado presente para una absorcin rpida y completa.c Lenta e incompletamente absorbido en duodeno.d Su absorcin probablemente puede ser insignificante; considerar otros agentes alternativos. Monitorear y aconsejar a los pacientes sobre la disminucin de la eficacia.

Ketoconazol

Lamotrigina

Metformina

Tartrato de metoprolol

Niacina

Incrementar el monitoreo de la glucosa sangunea; los requerimientos del frmaco pueden disminuir conforme la prdida de peso. Hay indicios de que se absorbe rpida y Monitorear la presin sangunea; los completamente, en estmago y duodeno.e requerimientos de medicacin pueden disminuir conforme ocurre la prdida de peso. f Se absorbe primariamente en duodeno. Administrar con un bocadillo bajo en grasa para maximizar la absorcin. Estmago.g Monitorear la disminucin de la eficacia; cambiar la tableta por una que se desintegre en la boca no incrementa la absorcin (sin embargo es absorbida en el estmago).

Olanzapina

Fumarato de quetiapina

No se conoce el sitio exacto de absorcin, Monitorear el descenso de la eficacia. pero probablemente presente una rpida absorcin en estmago y duodeno.h
110

Ramipril

No se conoce el sitio de absorcin; se ha documentado una disminucin en la absorcin en pacientes con esteatorrea y mal absorcin.i

Simvastatina

Zolpidem

Considerar otros agentes; monitorear la presin sangunea en el periodo postoperatorio; las necesidades de antihipertensivos pueden disminuir conforme ocurre la disminucin de peso. No se conoce el sitio de absorcin, pero Considerar otros agentes; monitorear los debe de ser hidrolizado a su forma activa lpidos sricos. en el estmago.j Se absorbe rpida y completamente; la Puede incrementarse el tiempo de absorcin se ve afectada por la comida.k absorcin, resultando en un retraso de su efecto; tomar con el estmago vaco.

Tabla 17.- Seleccin de agentes con una potencial disminucin de la absorcin en pacientes quienes sufrieron una ciruga baritrica.56

111

3.7

Manejo teraputico

En el caso de individuos con comorbilidades (hipertensin, hipercolesterolema, diabetes mellitus tipo II), stas deben tratarse antes y/o durante el periodo de prdida de peso.20, 23

3.7.1 Manejo del paciente con enfermedades cardiovasculares20, 42

Se denomina ateromatosis al conjunto de lesiones abultadas hacia la luz arterial. Este proceso corresponde en la clnica a las siguientes entidades nosolgicas:

1. La cardiopata isqumica. Se refiere a la obliteracin gradual del calibre de las arterias coronarias y corresponde a las formas clnicas de: insuficiencia coronaria, infarto del miocardio y angina de pecho. 2. La enfermedad vascular cerebral. Se refiere al mismo fenmeno, pero cuando ste ocurre en las arterias cartidas y cerebrales; las formas clnicas corresponden a los accidentes cerebrovasculares, sean por trombosis o tromboembolia, ataques transitorios de isquemia y hemorragia. 3. Enfermedades vasculares perifricas. Se derivan del mismo fenmeno de estrechamiento arterial de los grandes vasos. Corresponden a las formas clnicas de la angiopata obstructiva, la trombosis mesentrica, la nefropata vascular y la claudicacin intermitente en los miembros inferiores. 4. La degeneracin de las paredes arteriales.

112

3.7.1.1 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. (ICC)

La insuficiencia cardiaca congestiva es una anormalidad en la que el corazn es incapaz de bombear suficiente sangre para mantener los requerimientos del organismo. Las causas subyacentes de la ICC son cardiopata arterioesclertica, cardiopata hipertensiva, valvulopata cardiaca, miocardiopata dilatada y cardiopata congnita. Los medicamentos utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva se resumen en la siguiente tabla (Tabla 18).

La insuficiencia cardiaca puede presentarse ya que el corazn es insuficiente para poder llevar por todo el organismo a la sangre, teniendo que hacer un gran esfuerzo contra la resistencia que le ofrece un cuerpo con obesidad. La ateroesclerosis es el endurecimiento de las arterias, que junto con la obesidad y el exceso de grasa circulante en la sangre, ocluye ms rpidamente y de manera ms importante todas las arterias, especialmente las arterias coronarias.

La obesidad provoca que las venas, especialmente de los miembros inferiores, tengan que hacer un gran esfuerzo para llevar la sangre de la periferia al corazn y cada vez se van haciendo ms insuficientes presentndose la insuficiencia venosa que se manifiesta con las varices ya que cada vez se van debilitando ms y ms las paredes de las venas.18

113

Tabla 18. Medicamentos utilizados para el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 18

Grupo Vasodilatado res

Subgrupo

Ejemplos

Mecanismo de accin Inhiben la enzima que convierte la angiotenasina I (ECA) en el potente vasoconstrictor angiotensina II

Efectos adversos Hipotensin postural, insuficiencia renal, hipopotasemia y tos seca persistente.

Inhibidores de Captoprilo la ECA Enalaprilo Fosinoprilo Lisinoprilo Quinaprilo

Relajantes del Hidralacina musculo liso Isosorbida Minoxidilo Nitroprusiato de sodio

Diurticos

Bumetanida Furosemida Hidroclorotiazida Metolazona

La dilatacin de los vasos venosos disminuye la precarga del corazn al aumentar la capacidad venosa; reducen la resistencia arterial sstematica y la poscarga. Los diurticos reducen Hipovolemia la congestin pulmonar y el edema perifrico por disminucin del volumen plasmtico y en consecuencia el retorno venoso al corazn. Inhiben de modo reversible la ATP- asa de sodio/potasio de la membrana de la clula cardiaca. Intoxicacin digitlica que conduce a taquicardia ventricular; arritmia congestiva, fibrilacin ventricular, y por ltimo bloqueo completo del corazn. Anorexia, nauseas y vomito. Cefalea, fatiga
114

Ionotrpicos negativos

Glucsidos cardiacos

Digitoxina Digoxina

Esto aumenta la concentracin intracelular de sodio que favorece el transporte de calcio hacia el interior de la clula. La mayor concentracin intracelular de calcio

incrementa la fuerza confusin, visin de contraccin durante borrosa. la sstole.

Agonistas adrenrgicos

Dobutamida Estimulacin de los receptores adrenrgicos para generar efecto ionotrpico positivo y vasodilatacin. Aumenta CAMp intracelular, activando la cinasa de protena, se fosforila y aumenta la entrada de calcio favoreciendo la actividad contrctil. Inhibidores de Amrinona Son inhibidores de la la Milrinona fosfodiesterasa que fosfodiesterasa aumenta la concentracin intracelular de CAMp.

3.7.1.2 Tratamiento de la angina de pecho.

La angina de pecho es un dolor caracterstico en el trax consecutivo a insuficiencia del flujo sanguneo coronario, que a su vez se debe a la incapacidad para satisfacer la demanda de oxgeno del miocardio. El desequilibrio entre la demanda y el consumo de oxgeno puede ser resultado de espasmo del msculo liso vascular u obstruccin de los vasos sanguneos por lesiones aterosclerticas. Los frmacos empleados para el manejo de la angina de pecho se presentan a continuacin en la tabla 19; y en la tabla 20 se encuentra una propuesta de la terapia combinada para pacientes con angina de pecho y algunos otros padecimientos.

115

Tabla 19. Frmacos empleados para el manejo de pacientes con angina de pecho. 18

Grupo Nitratos orgnicos

Ejemplos Mecanismo de accin Nitroglicerina Inducen la relajacin del msculo Dinitrato de liso vascular a travs de la isosorbida conversin de los iones de nitrito intracelulares en xido ntrico, que a su vez activa la ciclasa de guanilato y aumenta el nivel de cGMP dentro de las clulas, lo cual favorece la desfosforilacin de la cadena ligera de miosina e induce la relajacin del msculo liso vascular. Bloqueadores Propanolol Suprimen la activacin de los adrenrgicos receptores , del corazn, tambin reducen el trabajo cardiaco al disminuir el gasto y ocasionar una ligera cada de la presin arterial.

Efectos adversos El principal es la cefalea, aunque tambin pueden causar hipotensin postural, eritema facial y taquicardia.

Bloqueadores Nifedipina del canal de Verapamilo calcio Diltiacem

Inhiben la entrada de calcio a las clulas cardiacas y del msculo liso de los lechos arteriales coronarios y sistmicos. Y con ello causan vasodilatacin.

Broncoconstriccin, arritmias, disfuncin sexual, alteraciones del metabolismo (disminucin de la glucogenlisis y secrecin de glucagon). Eritema facial, cefalea, hipotensin y edema perifrico, estreimiento.

Tabla 20. Tratamiento de la angina de pecho en pacientes con otras enfermedades acompaantes.18

Enfermedad acompaante Ninguna

Medicamentos utilizados en el tratamiento de la angina Bloqueadores canal de calcio del

Nitratos de accin Bloqueadores prolongada Infarto del Nitratos de accin Bloqueadores miocardio reciente prolongada Asma, EPOC Nitratos de accin prolongadaa Nitratos de accin Bloqueadores prolongada Diabetes Nitratos de accin prolongada Insuficiencia renal Nitratos de accin Bloqueadores a crnica prolongada a Medicamentos de segunda eleccin Hipertensin

Bloqueadores canal de calcio Bloqueadores canal de calcio Bloqueadores canal de calcio Bloqueadores canal de calcio

del

del del del

116

3.7.1.3

Tratamiento de la hipertensin

La hipertensin se define como el incremento sostenido de la presin diastlica por arriba de 90 mm Hg junto con la elevacin sostenida de la presin sistlica (>140 mm Hg). La hipertensin es resultado del aumento del tono del msculo liso en los vasos perifricos que producen mayor resistencia arteriolar y disminucin de la capacidad del sistema venoso. Existen factores ambientales como el estilo de vida con estrs, gran consumo de sodio, obesidad y tabaquismo, que predisponen a los sujetos a sufrir hipertensin.

Existe una relacin muy estrecha entre la hipertensin arterial y la obesidad, siendo sta uno de los factores ms importantes para el desarrollo de la hipertensin arterial. En las personas menores de 45 aos, el riesgo es mucho ms alto. Aproximadamente el 50 % de los hipertensos son obesos. En la tabla 21 se observan los frmacos ms utilizados para el tratamiento de la hipertensin arterial, se indican algunos ejemplos, su mecanismo de accin y los posibles efectos adversos de los mismos. En la tabla 22 se menciona tambin la combinacin de estos frmacos antihipertensivos con algunos otros utilizados para el tratamiento de enfermedades concomitantes a la hipertensin arterial.
Tabla 21. Frmacos empleados para el tratamiento de la hipertensin arterial.18

Grupo Diurticos

Subgrupo De asa Tiazidicos Conservadores de potasio

Ejemplos Bumetanida Furosemida Hidroclorotia cida Espironolacto na Triantereno

Mecanismo de accin Disminuyen la presin arterial mediante el aumento inicial de la excrecin de sodio y agua, disminuyendo el volumen extracelular, lo que tiene como resultado una reduccin de gasto cardiaco.

Efectos adversos Hipopotasemi a, hiperuricemia, hiperglucemia.

117

Bloqueadores adrenrgicos

Atenolol Labetalol Metoprolol Nadolol Propanolol Timolol

Inhibidores de la ECA

Benaceprilo Captoprilo Enalaprilo Fosinoprilo Lisinoprilo Moxiprilo Quinaprilo Ramiprilo

Atenan la presin arterial por reduccin de gasto cardiaco. Tambin disminuyen la liberacin de renina por riones con lo que aminora la formacin de angiotensina II y la secrecin de aldosterona. Suprimen la actividad de la enzima conversora de angiotensina I hacia la angiotensina II con mayor potencia vasoconstrictora; tambin disminuyen la velocidad de inactivacin de la bradicina. Con ello se produce vasodilatacin. Bloquean selectivamente el receptor de angiotensina I con lo que produce vasodilacin y suprime la secrecin de aldosterona. Suprimen la entrada de calcio al unirse a los canales de tipo L del corazn y el msculo liso de los vasos coronarios y perifricos. Esto ocasiona relajacin del msculo liso y dilatacin de las principales arteriolas.

Fatiga, letargo, insomnio, reduccin de HDL (lipoprotenas de alta densidad)

Tos seca, erupcin cutnea, fiebre, disgeusia, hipotensin e hiperpotasemi a.

Antagonistas de la Angiotensina II

Losartn

Similares a los inhibidores de la ECA. Fetotxico.

Bloqueadores Difenilalquiladel canal de minas calcio Benzodiacepin as Dihidropiridin as

Verapamilo Diltiacem Nifedipino Anlodipina Felodipina Laradipina Nicardipina

Estreimiento, mareo, cefalea y sensacin de fatiga.

118

Bloqueadores de los receptores adrenrgicos

Prazosn Oxazosn Terazosn

Suprimen de forma Taquicardia competitiva a los refleja y receptores sncope. adrenrgicos 1. Disminuyen la resistencia vascular perifrica y la presin arterial al relajar al msculo liso arterial y venoso. Agonista del receptor adrenrgico 2 que disminuye la actividad adrenrgica de origen central Retencin de sodio y agua. Sedacin y resequedad de la mucosa nasal. Se convierte a Sedacin y metilnoradrenalina a mareos. nivel central y reduce la actividad adrenrgica a ese nivel, con lo que disminuye la resistencia perifrica total y la presin arterial. Relajan el msculo Taquicardia liso vascular con lo refleja, que disminuye la retencin de resistencia y por tanto sodio, cefalea, la presin arterial. nausea, sudoracin, arritmia y angina.

Adrenrgicos de accin central

Otros Clonidina

Alfametildopa

Vasodilatador es

Hidralacina

119

Tabla 22. Tratamiento de la hipertensin en pacientes con enfermedades adjuntas. 18

Enfermedad Medicamentos comnmente utilizados en el tratamiento de la concurrente hipertensin Angina de Diurticosa Bloqueadores Inhibidores de Bloqueadores pecho la ECAa de canales de calcio Diabetes Inhibidores de Bloqueadores (dependiente de la ECA de canales de insulina) calcio Hiperlipidemia Inhibidores de Bloqueadores la ECA de canales de calcio Insuficiencia Diurticos Inhibidores de Evitar el cardiaca la ECA verapamiloa congestiva Infarto previo Diurticosa Bloqueadores Inhibidores de Bloqueadores la ECA de canales de calcioa Insuficiencia Diurticos Bloqueadores Inhibidores de Bloqueadores renal crnica a la ECAa de canales de calcio Enfermedad Diurticos Inhibidores de Bloqueadores pulmonar la ECAa de canales de crnica, asma calcio a Frmacos alternos

3.7.2 Dislipidmias

Las dislipidmias son enfermedades asintomticas, detectadas por concentraciones sanguneas anormales de colesterol, triglicridos y/o colesterol HDL. Su aterogenicidad se debe, principalmente, a dos mecanismos: primero, al acumulo en el plasma de partculas (como las lipoprotenas que contienen la apoprotena B) que tienen la capacidad de alterar la funcin del endotelio y depositarse en las placas de ateroma y segundo, a una concentracin insuficiente de partculas (como las lipoprotenas de alta densidad) que protegen contra el desarrollo de la aterosclerosis.

120

Los Factores de Riesgo Coronario pueden ser: Modificables: Tabaquismo, Hipertensin Arterial, Diabetes, Obesidad central, Menopausia y Sedentarismo. No modificables: Edad, Sexo, antecedentes familiares de cardiopata isqumica prematura. Historia de cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral ateroesclertico o enfermedad vascular perifrica, Aneurisma de Aorta abdominal. Presencia de sndrome metablico Obesidad central o abdominal (IMC 27, cintura 102 cm Hombre y 88cm Mujer) TG 150 mg/dL C- HDL < 40 mg/dL P/A >130/85 Intolerancia a la glucosa (ITG), glicemia en ayunas > 110 mg/dL

Los principales frmacos utilizados para el tratamiento de las dislipidmias se describen a continuacin en la tabla 23.

Tabla 23. Frmacos utilizados para el tratamiento de las dislipidmias.18

Grupo

Subgrupo

Ejemplos Fluvastatina Lovastatina Simvastatina Pravastatina Atorvastatina

Mecanismo de accin Inhiben la enzima clave para la biosntesis del colesterol, que cataliza el paso de HMG a mevalonato, en forma competitiva y reversible. La reduccin de colesterol en el plasma aumenta la sntesis de receptores para LDL, aumentando la extraccin plasmtica de estas partculas en los heterozigotos de HCF.

Efectos adversos Hepatotoxicidad, Miopata con mialgia y artralgia.

Inhibido- Estatinas res de la hidroxime tilglutaril coenzima A reductasa (HMGCoA reductasa)

121

Resinas

Colestiramin a Colestipol

Secuestran sales biliares en el lumen del leon y aumentan la excrecin de esteroles fecales. En el hgado estimulan la sntesis de cidos biliares a partir de colesterol, disminuyen el colesterol en el hepatocito, aumentan la sntesis de colesterol, aumentan el nmero de receptores para LDL y el catabolismo de LDL.

Fibratos

Gemfibrozilo Bezafibrato Ciprofibrato Fenofibrato Etofibrato

Hay evidencias que demuestran un aumento del catabolismo de las lipoprotenas ricas en triglicridos, relacionado con la mayor actividad de la lipasa lipoproteica y de la lipasa heptica por una parte, y una disminucin de la secrecin de VLDL por otra al disminuir la sntesis de triglicridos en el hgado. En el tejido adiposo disminuyen la liplisis.

No tienen toxicidad sistmica, pero son mal toleradas y alteran la absorcin de otros frmacos y aumentan la produccin heptica de VLDL y triglicridos, constipacin, altera la absorcin de vitaminas, folatos y ortros frmacos. Molestias gastrointestinales, cefalea, ansiedad, vrtigo, alteraciones del sueo, mialgia alteraciones de la libido, aumento del apetito, alopeca.

Acipimox

Omega 3

Algunos efectos Aumenta la actividad de la cutneos. lipasa lipoproteica, inhibe la liplisis, la produccin de VLDL, aumenta el catabolismo heptico de precursores de LDL y disminuyen el aclaramiento de apo A-I y la sntesis de apo A-II . Efectos sobre la Reducen triglicridos, aunque coagulacin. elevan el colesterol LDL; tambin elevan el HDL.

122

3.7.3 Diabetes mellitus tipo II

La diabetes mellitus tipo II, es una enfermedad caracterizada por un aumento de glucosa circulante en sangre en condiciones basales, producida por la lesin de clulas beta pancreticas, que produce una disminucin de la secrecin de insulina, y por una resistencia de los tejidos a la captacin de glucosa, motivada por la insulino resistencia. La relacin entre obesidad y diabetes es muy antigua, pero hoy se define como el factor de riesgo ms importante en la Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente (DMNID) o diabetes mellitus tipo II. Se puede decir que un 70-80 % de pacientes afectos de DMNID, son obesos, aunque la DMNID no se de en todos los casos de obesidad, ni que todos los obesos tengan que padecerla.

Lo que s es importante, es que el riesgo de padecer DMNID es tres veces mayor en personas obesas y en una edad media de la vida (a edades ms avanzadas disminuye esta proporcin).

La DMNID aparece cuando los requerimientos de insulina son superiores a la secrecin normal de insulina y en individuos que tienen la predisposicin a ella. En individuos obesos se presenta con frecuencia lo que llamamos resistencia insulnica, que es la incapacidad de captacin de glucosa en los tejidos, que a su vez est mediada por la insulina. Por lo tanto, al haber un dficit de captacin de glucosa por los tejidos, aumentar la glucosa circulante provocando un aumento de insulina por el pncreas para compensar.

El tratamiento farmacolgico de la DMNID y la resistencia a la insulina tiene como base cuatro grupos principales de frmacos, estos grupos, as como los frmacos representativos, se presentan en la tabla 24.

123

Tabla 24. Frmacos utilizados como hipoglucemiantes orales en el tratamiento de la diabetes. 18

Grupo

Ejemplos Tolbutamida Gliberida Glipicida Glimoprida

Sulfanilureas

Biguanidas

Metformina

Inhibidor glucosidasa

de Acarbosa

Repaglinida

Mecanismo de accin Estimulacin de la liberacin de insulina de las clulas del pncreas, reduccin de las concentraciones sricas de glucagon e incremento de la unin de insulina a tejidos efectores y receptores. Reduccin de la salida de glucosa heptica sobretodo por inhibicin de la gluconeognesis. Disminuye la hiperlipidemia Inhibe la glucosidasa en el borde en cepillo de las clulas del intestino y de este modo disminuye la absorcin de almidones y disacridos. Se fija a los canales de potasio sensibles al ATP de las clulas pancreticas , lo que ocasiona la liberacin de insulina.

Efectos adversos Hipoglucemia, trastornos gastrointestinales, prurito, nauseas y anemia.

Prdida de peso, trastornos gastrointestinales.

Flatulencia, diarrea y calambres abdominales.

Hipoglucemia.

124

Metodologa

Se implement un plan de Atencin Farmacutica en pacientes con obesidad en una clnica especializada de un Hospital privado del Distrito Federal que cumple con los requisitos de infraestructura y personal capacitado necesario.

Se conocieron los parmetros de inclusin de los pacientes en los distintos programas de reduccin de peso que maneja la clnica, para poder comparar con los lineamentos nacionales e internacionales para el manejo de la obesidad.

Se eligieron dos grupos de pacientes, con un grado de obesidad de moderado a grave (IMC MAYOR DE 27) y que pudiesen presentar o no un riesgo mayor en su salud debido a las complicaciones propias de la obesidad, que se encontraban en tratamiento, en el periodo de junio a diciembre del ao 2009, con ciruga y suplementos alimenticios y dieta. De aqu se manejaron dos grupos: el grupo de pacientes bajo tratamiento quirrgico que incluyo 270 pacientes sometidos a ciruga entre 2007 y 2009 y quienes aun reciben seguimiento de su terapia de manera continua; y un grupo de pacientes tratados con suplementos alimenticios y dieta que est conformado por 132 pacientes activos. Se incluyeron tanto hombres como mujeres con edades variadas desde menores de 20 aos hasta mayores de 70 aos que pudiesen presentar o no comorbilidades propias de la obesidad como hipertensin, diabetes, etctera.

Se caracteriz a la poblacin de ambos grupos segn edad, gnero, e IMC, para posteriormente hacer un anlisis de cada grupo de pacientes en ambos tratamientos y la comparacin entre ellos.

Se revisaron los expedientes clnicos de todos estos pacientes para conocer su historia clnica, evaluacin nutricional, psicolgica y mdica, as como las posibles comorbilidades y manejo de las mismas.

125

Una vez revisados los expedientes se obtuvieron los datos sobre la medicacin inicial y actual de los pacientes, con ello se busco detectar la presencia o posibilidad de que se generarn RAM, PRM y/o RNM, as como las posibles interacciones entre los medicamentos indicados a dichos pacientes. Para este ltimo punto se utilizan los programas: Thomson e Interdrugs, que son bases de datos que nos permiten conocer si existen o no interacciones entre los medicamentos indicados al sistema.

Durante el desarrollo del programa de Atencin farmacutica se realiz el seguimiento telefnico de los pacientes quirrgicos para conocer la evolucin de la prdida de peso y de sus posibles comorbilidades y complicaciones de la ciruga; este seguimiento tambin nos permiti resolver dudas sobre la medicacin (sobre todo la administracin conjunta de multivitamnicos con algunos medicamentos), trayendo consigo la consecuente evaluacin del cumplimiento y el apego al tratamiento.

Otra actividad desarrollada fue el consejo farmacutico acerca de los horarios de la toma de medicamentos, as como algunos consejos sobre un fenmeno comn en pacientes con Bypass, el dumping. El consejo farmacutico tambin se encauso en el periodo de recuperacin post-quirrgico de algunos pacientes con medicacin especial, es decir con medicamentos cuyas caractersticas de liberacin requeran una administracin adecuada y vigilada para evitar posibles sobredosis y exacerbacin del efecto de los mismos. Lo que trajo consigo el pedir apoyo al servicio de farmacia de dicho hospital, quienes comentaron de la existencia de ciertas recomendaciones para la administracin de algunos medicamentos con caractersticas especiales de liberacin. Basado en dicho documento se genero una lista con los medicamentos ms usados por los pacientes quirrgicos y que podran ser administrados errneamente en el periodo de recuperacin post-quirrgica; esta lista incluye algunas recomendaciones para el cambio de presentacin o de frmaco que le permitir al mdico tomar la mejor decisin sobre el tratamiento farmacolgico de estos pacientes en dicho periodo. Todas las actividades descritas anteriormente se resumen brevemente en la figura 18.

126

Figura 18.- Diagrama de flujo de la metodologa de trabajo para la implementacin de un programa de Atencin Farmacutica en pacientes obesos.

Conocer los diferentes tratamientos ofertados en la Clnica, as como los criterios de inclusin de cada uno.

Elegir un grupo de pacientes activos de cada uno de los diferentes programas.

Revisar los expedientes de dichos pacientes para obtener sus datos de edad, gnero, IMC, presencia o no de comorbilidades y la posible medicacin.

Caracterizar a las poblaciones de estudio y detectar los posibles PRM, RNM y/o RAM.

Realizar el seguimiento del tratamiento de los pacientes quirrgicos para conocer su situacin de salud actual , evaluar los resultados de la ciruga y determinar el uso de medicamentos

Realizar el consejo farmaceutico en lo que respecta a la manera en que deben tomar los pacientes algunos medicamentos, como los multivitamnicos.

Efectuar la lista de medicamentos con posibles problemas en su administracin durante el periodo de recuperacin de la ciruga bariatrica.

127

RESULTADOS

Los resultados obtenidos durante la implementacin del programa de Atencin Farmacutica a los pacientes con obesidad, se muestran en las siguientes figuras, en donde es claro observar las caractersticas de la poblacin, as como los problemas que presentaban tales pacientes.

128

Tabla 25.- Caractersticas generales de los pacientes de ambos tratamientos para bajar de peso.

TRATAMIENTO

MASCULINO

FEMENINO

EDAD

IMC INICIAL

COMORBILIDADES

CARACTERSTICA SUPLEMENTOS 55 n 77n 42.14 12.55 32.63 5.28 88

QUIRRGICOS

112n

158n

41.02 11.69

42.71 7.66

181

129

Figura 19. Grfico de la distribucin del gnero en los pacientes de estudio del programa de ciruga baritrica.

41% 59%

MASCULINO

FEMENINO

Figura 20. Grfico de la distribucin de las edades de los pacientes en el programa de ciruga baritrica.

1% 5% 14% 4% 15%
MENORES DE 20 AOS 20-30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 MAYORES DE 70 AOS

31%

30%

130

Figura 21. Grfico de la distribucin de los pacientes quirrgicos que haban recibido un tratamiento previo para bajar de peso.

43% 57%

NO SI

Figura 22. Grfico de la distribucin de medicamentos anorexgenos que tomaron los pacientes quirrgicos antes de asistir a la clnica.

REDOTEX 5%

RADUCTIL 12%

ESBELCAPS 1%

OTROS 50%

XENICAL 12%

ECTIVA 6% ACOMPLIA 4%

ANFETAMINAS

10%

131

Figura 23. Grfico de la distribucin de las principales comorbilidades que presentaban los pacientes del grupo de ciruga baritrica.

10% 13% 12%

5% 25%

ICC HIPERTENSIN DEPRESIN DIABETES 17%

18%

HIPOTIROIDISMO
DISLIPIDEMIA HIPERURICEMIA

Figura 24. Grfico de la distribucin del gnero en los pacientes de estudio del programa de suplementos.

42%

58%

MASCULINO FEMENINO

132

Figura 25. Grfico de la distribucin de las edades de los pacientes en el programa de suplementos.

1% 2% 6% 17%

16%

MENORES DE 20 AOS 20-30 31 - 40

28% 30%

41 - 50 51 - 60 61 - 70 MAYORES DE 70 AOS

Figura 26. Grfico de la distribucin de los pacientes del programa de suplementos que haban recibido un tratamiento previo para bajar de peso.

33%

SI 67% NO

133

Figura 27. Grfico de la distribucin de medicamentos anorexgenos que tomaron los pacientes del programa de suplementos antes de asistir a la clnica.

REDOTEX 12%

RADUCTIL 12%

OTROS 53% XENICAL 9%

ESBELCAPS 7%

AUROFOX 2%

ECTIVA 5%
Figura 28. Grfico de la distribucin de las principales comorbilidades que presentaban los pacientes del grupo de suplementos.

6% 20%

25%

HIPERTENSIN DEPRESIN DIABETES HIPOTIROIDISMO DISLIPIDEMIA HIPERURICEMIA

18% 12%

19%

134

Figura 29. Grfico de la comparacin de la distribucin de edades de los pacientes de ambos programas para bajar de peso.

P O R C E N T A J E

SUPLEMENTOS

35 30 25 20 15 10 5 0

QUIRURGICOS

QUIRURGICOS SUPLEMENTOS

EDAD

Figura 30. Grfico de la comparacin de las principales comorbilidades en pacientes de ambos grupos de tratamiento para bajar de peso.

QUIRURGICOS P O R C E N T A J E 25 20 SUPLEMENTOS

15
10 5 0 SUPLEMENTOS QUIRURGICOS

135

Figura 31. Grfico de la distribucin de la frecuencia de los principales problemas de la terapia detectados durante el seguimiento de los pacientes.

18%

20% 62%

RNM NECESIDAD RNM EFECTIVIDAD PRM

136

Tabla 26.-Principales problemas de la terapia medicamentosa detectados durante el seguimiento de la terapia de los pacientes.

Problema detectado RNM necesidad

Tipo Problema de salud no tratado

RNM efectividad PRM

Descripcin El paciente no recibe la lista de multivitaminicos o la olvida y no los toma despus de su ciruga. Efecto de medicamento El paciente contina tomando ursofalk an seis meses despus de la innecesario ciruga y esto est contraindicado. Inefectividad cuantitativa El paciente presenta anemia por la deficiente absorcin del hierro debido a la modificacin anatmica por la ciruga (bypass gstrico). Posibilidad de efectos adversos El paciente tom algn medicamento para bajar de peso que contena sibutramina y despus de un tiempo de consumirlo presentan incremento de la presin arterial y sntomas de depresin. Caractersticas personales El paciente sometido a bypass gstrico mostrar disminuida en cierta medida la absorcin de diversos medicamentos que se absorben a nivel de estmago y la primera porcin del intestino (yeyuno). Incumplimiento El paciente deja de tomar los multivitaminicos por referir que no le hacen falta pues se siente bien, o manifestando que no los compra porque no los encuentra donde vive o en Mxico y estn muy caros. Administracin errnea de un Durante el periodo de recuperacin del postoperatorio el paciente contina medicamento con su tratamiento previo, sin embargo el medicamento no siempre es administrado de manera correcta, es decir algunos medicamentos son triturados, macerados o masticados debido a la restriccin de la va oral por la ciruga, lamentablemente muchos de estos medicamentos son de liberacin controlada y tienen recubrimiento entrico y por lo tanto se ve alterado su efecto en el paciente. El paciente olvida como debe tomar los multivitaminicos para no afectar la absorcin del hierro. Adems el mdico confa en que el paciente sigue las instrucciones y no las ha olvidado pues se le entregaron por escrito. Interacciones Los pacientes polimedicados presentan mayor nmero de interacciones farmacolgicas adems de no seguir un orden adecuado en los horarios de administracin de los medicamentos.
137

Tabla 27.-Recomendaciones de medicamentos que no deben ser triturados para su administracin en el periodo de recuperacin del postoperatorio de la ciruga baritrica.

Nombre comercial Principio activo Nifedipino Adalat CC Adalat Retard Adalat OROS

Forma farmacutica Comprimidos de liberacin prolongada. Tabletas de liberacin prolongada.

Allegra

Fexofenadina

Grageas de liberacin prolongada.

Recomendaciones para su administracin Los comprimidos y tabletas de nifedipino deben deglutirse enteros con un poco de lquido, no deben morderse, triturarse o partirse. Proteger de la luz. Buscar otra alternativa de antihipertensivo en solucin inyectable, como verapamilo; o en tabletas como el amlodipino. Suspender en el periodo postoperatorio inmediato vigilando la presin arterial y reiniciar el tratamiento lo ms pronto posible. Deben deglutirse enteras y evitar su administracin junto con los alimentos. Buscar otro antihistamnico en jarabe o suspender la administracin hasta la completa recuperacin y aseguramiento de funcionalidad de la va oral. Se deben deglutir enteras con un poco de agua, en el periodo postoperatorio se puede administrar Diltiazem en tabletas y vigilar los valores de tensin arterial. No se pueden masticar, triturar o partir, se podra suspender hasta la completa recuperacin de la utilidad de la va oral. Vigilar los niveles de colesterol.
138

Angiotrofin Retard

Diltiazem

Tabletas de liberacin prolongada.

Bezalip Bezalip Retard

Bezafibrato

Tabletas de liberacin prolongada.

Corpotasin LP

Cloruro de potasio

Tabletas de liberacin prolongada.

Dabex SR

Metformina

Tabletas de liberacin prolongada.

Se pueden utilizar otras de las presentaciones como lo son en tabletas efervescentes o en polvo. Mantener vigilados los niveles de este electrolito. Se puede utilizar otra presentacin de metformina u otro hipoglucemiante que pueda ser triturada para su fcil administracin en el periodo de recuperacin. Mantener vigilados los niveles sanguneos de glucosa. En caso de que la hiperglucemia sea muy elevada el medico puede considerar la administracin de insulina. No se deben triturar, masticar o partir. Se puede utilizar verapamilo en solucin inyectable. Mantener bajo vigilancia los valores de tensin arterial. No triturar ni masticar, se recomienda la utilizacin de otro antidepresivo cuya presentacin no sea en comprimidos de liberacin prolongada, se pueden utilizar algunos en forma inyectable. Se puede suspender el tratamiento durante el periodo postoperatorio y reiniciarlo en cuanto se restablezca la utilidad de la va oral. Isorbid AP no se puede triturar o masticar, se puede utilizar otra presentacin en nebuizaciones o tabletas sublinguales para lograr el efecto.

Dilacoran Retard

Verapamilo

Tabletas recubiertas de liberacin prolongada.

Efexor XR

Venlafaxina

Cpsulas de liberacin prolongada.

Isorbid AP

Isosorbida

Cpsulas de liberacin prolongada.

139

Logimax

Felodipino/metoprolol

Tabletas de liberacin prolongada.

Lopresor Retard Lopresor R

Metoprolol

Tabletas recubiertas de liberacin prolongada.

Paxil CR

Paroxetina

Tabletas de liberacin prolongada.

Plendil

Felodipino

Tabletas de liberacin prolongada.

La tableta debe ser tomada entera con un poco de agua sin partirse, masticarse o triturarse. Se puede pensar en utilizar otro agente antihipertensivo durante el periodo postoperatorio. Se ingerirn sin masticar o triturar. Se puede elegir una presentacin alternativa para su administracin durante el periodo postoperatorio hasta la completa recuperacin de la utilidad de la va oral. Deben administrarse como una sola dosis diaria, no deben ser trituradas ni masticadas. Puede utilizarse otro antidepresivo que se administre por va intravenosa. Se debe tener cuidado en su manejo durante las primeras horas de recuperacin del postoperatorio. Las tabletas deben tomarse por la maana y deglutirse con agua; no deben dividirse, triturarse o masticarse. Vigilar los valores de tensin arterial en el postoperatorio y en caso necesario buscar otro agente antihipertensivo o bien reiniciar la terapia en cuanto se recupere la va oral.

Profenid

Ketoprofeno

Comprimidos de liberacin prolongada.

En caso de que el dolor sea muy intenso se podr utilizar en forma inyectable, en caso contrario evaluar su administracin despus del periodo de recuperacin, o bien utilizar otros analgsicos.
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Rantudil Retard

Acemetacina

Cpsulas de liberacin prolongada.

Secotex

Clorhidrato de tamsulosina

Cpsulas de liberacin prolongada.

Seloken Zok

Metoprolol

Grageas de liberacin prolongada.

Deben deglutirse completas, de preferencia con un poco de alimento, si las molestias del paciente no son muy fuertes se puede continuar el tratamiento hasta que la va oral se haya recuperado. Las cpsulas no deben romperse ni masticarse. Se puede utilizar otro gstageno de depsito en solucin inyectable. El mdico puede evaluar suspender el tratamiento hasta la recuperacin de la utilidad de la va oral. Se ingerirn sin masticar o triturar. Se puede elegir una presentacin alternativa para su administracin durante el periodo postoperatorio hasta la completa recuperacin de la utilidad de la va oral. Se ingerirn sin masticar o triturar. Se puede elegir una presentacin alternativa para su administracin durante el periodo postoperatorio hasta la completa recuperacin de la utilidad de la va oral. Se puede utilizar otro relajante muscular en caso necesario, de lo contrario el mdico evaluar la posibilidad de reiniciar el tratamiento hasta la completa recuperacin de la utilidad de la va oral. Se puede utilizar en su presentacin en solucin o bien evaluar la posibilidad de reiniciar el tratamiento hasta la completa recuperacin de la va oral.

Selopres Zok

Metropolol/hidroclorotiazida Tabletas de liberacin prolongada.

Sirdalud MR

Tizanidina

Cpsulas de liberacin prolongada.

Tafil AF

Alprazolam

Tabletas de liberacin prolongada.

141

Triacor

Felodipino/ramipril

Tabletas de liberacin prolongada.

Virlix

Diclorhidrato de cetirizina

Tabletas de liberacin prolongada. Grageas de liberacin prolongada.

Voltaren retard

Diclofenaco sdico

Wellbutrin

Anfebutamona

Tabletas de liberacin prolongada.

Deben ingerirse enteras con suficiente cantidad de lquido, no deben dividirse, molerse o masticarse. Vigilar la Tensin arterial y en caso necesario utilizar otro agente antihipertensivo o bien el mdico evaluar la posibilidad de reiniciar el tratamiento hasta la completa recuperacin de la va oral. Deben tomarse con bastante lquido, evitando morderlas, triturarlas o partirlas. Si se requiere se puede utilizar otra presentacin en solucin. Las grageas no deben partirse, triturarse o masticarse. En caso necesario se puede utilizar otra presentacin para administracin tpica o intravenosa, en caso contrario considerar reiniciar la terapia hasta la completa recuperacin de la va oral. Las tabletas de anfebutamona se deben deglutir enteras sin ser trituradas o partidas. El mdico evaluar la necesidad de utilizar otro agente antidepresivo o bien reiniciar el tratamiento hasta la completa recuperacin de la va oral.

142

Tabla 28.- Principales interacciones medicamentosas detectadas en las terapias de los pacientes de estudio, principalmente en los pacientes quirrgicos.

Frmaco a Acarbosa

Frmaco b Bloqueantes beta (atenolol, metoprolol)

Mecanismo de la interaccin Los betabloqueantes pueden inducir hipoglucemia en diabticos tratados con insulina o hipoglucemiantes. Los bloqueantes beta cardioselectivos como el atenolol son menos riesgosos. El propanolol debe ser descartado. Se debe monitorear la glucemia del paciente. El uso aumenta el riesgo de hipoglucemia por efectos aditivos sobre el descenso de la misma. Monitorear la glucemia al iniciar o discontinuar la acarbosa, ajustando la dosis. El uso de anticidos que contienen hidrxido de aluminio en forma simultnea con alopurinol disminuyen la efectividad del mismo por disminucin de su absorcin. Administrar los anticidos por lo menos tres horas despus de la toma del alopurinol. El uso concomitante puede aumentar el riesgo de sangrado. El mecanismo estra relacionado a la inhibicin del metabolismo del acenocumarol por el alopurinol. Monitorear el rin (razn internacional normalizada) al comenzar o discontinuar el tratamiento con alopurinol y ajustar la dosis del acenocumarol. Se han reportado reacciones de hipersensibilidad con la asociacin de captopril y alopurinol. A pesar que esta interaccin se ha presentado con captopril y no con enalapril, se sugiere controlar la aparicin de reacciones de hipersensibilidad (Stevens Johnson, erupciones cutneas, espasmo coronario) cuando se administran juntas. El uso de alopurinol con diurticos tiazdicos en pacientes con funcin renal alterada puede aumentar el riesgo de reacciones de hipersensibilidad (sndrome de Stevens Jonhson, erupciones de piel). Monitorear la aparicin de estas reacciones.
143

Hipoglucemiantes orales (glimepirida, metformina) Alopurinol Frmacos alcalinizantes (calcio, magnesio)

Acenocumarol

Lisinopril, enalapril

Clortalidona, hidroclorotiazida

Clorpropamina

Anmlodipino

Cafena

Bloqueantes beta (metoprolol, atenolol)

Clonazepam

Aine (naproxeno, aspirina, ketorolaco)

La administracin de alopurinol a pacientes tratados con clorpropamina puede aumentar el efecto hipoglucemiante de esta sulfonilurea. Ambos frmacos compiten por el mecanismo de excrecin renal; por ende, su administracin conjunta prolonga la vida media y efecto teraputico de ambos frmacos. Se recomienda realizar un estricto control de los niveles de glucemia en estos pacientes. Aumenta la accin estimulante de la cafena en el SNC, por elevar la concentracin plasmtica, al disminuir su clearance por el Citocromo CYP1A2. Se debe reducir o evitar la cafena y monitorear los efectos txicos. Aunque la asociacin de los bloqueantes beta y amlodipino es til en la teraputica de la HTA y angina de pecho, su asociacin presenta efectos cardiovasculares aditivos que pueden provocar disminucin de la funcin cardaca o hipotensin arterial grave. Se debe monitorear adecuadamente la funcin cardiaca, sobre todo en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca. Los bloqueantes calcicos no dihidropiridnicos (verapamilo y diltiazem) inhiben el metabolismo de las benzodiacepinas, aumentando sus concentraciones plasmticas y toxicidad (depresin del SNC, sedacin). En caso que esta administracin sea necesaria se recomienda ajustar la dosis de benzodiacepinas y monitorear los signos de toxicidad. La administracin de un aine junto con un bloqueante clcico puede producir una disminucin en el efecto antihipertensivo. Adems, se ha observado aumento del riesgo de sangrado intestinal con verapamilo y diltiazem. Monitorear la presin arterial, y en pacientes tratados con verapamilo y diltiazem controlar la aparicin de signos o sntomas de sangrado intestinal.

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Aspirina

Riopan

Furosemida

Aines (indometacina, ketorolaco, diclofenaco) Enoxaparina

Telmisartan Calcio

La utilizacin de calcio, aluminio, o magnesio aumentan la eliminacin renal de los salicilatos por alcalinizacin de la orina. Evaluar la necesidad de ajustar la dosis de aspirina. Al suspender el tratamiento monitorear los signos de toxicidad por salicilatos y reajustar la dosis de aspirina. El uso de furosemida con aspirina en dosis mayores a 650 mg/da puede reducir el efecto diurtico debido principalmente a competencia a nivel de la secrecin tubular de cidos por el rin y adicionalmente por la inhibicin de prostaglandinas vasodilatadoras renales. Evitar las dosis mayores a las mencionadas en pacientes que utilizan furosemida, o en su defecto ajustar la dosis de esta ltima. El uso conjunto de dos aine puede aumentar el riesgo de sangrado digestivo por efecto aditivo del dao sobre la mucosa gstrica. Monitorear signos de sangrado gastrointestinal. El uso concomitante de aine y heparinas de bajo peso molecular puede incrementar la posibilidad de sangrado gastrointestinal y la produccin de hematoma epidural y espinal en caso de anestesia o puncin a este nivel. Se recomienda una vigilancia extrema de los signos y sntomas de sangrado, suspender los AINEs varios das antes de una intervencin quirrgica programada, y en pacientes que requieran analgesia ver la posibilidad de cambiar estos por paracetamol u opioides. El mdico debe saber que el riesgo de sangrado puede no ser reflejado enteramente por el tiempo parcial de tromboplastina. Su uso simultneo puede producir antagonismo del efecto hipotensor. Monitorear la presin arterial y ajustar la dosis. La utilizacin de calcio, aluminio, o magnesio aumentan la eliminacin renal de los salicilatos por alcalinizacin de la orina. Evaluar la necesidad de ajustar la dosis de aspirina. Al suspender el tratamiento monitorear los signos de toxicidad por salicilatos y reajustar la dosis de aspirina.
145

Clopidogrel

Valsartan

Insulina

Deflazocor

El uso de ambas drogas puede aumentar el riesgo de sangrado por efecto aditivo sobre la agregacin plaquetaria. Monitorear signos de sangrado. Puede disminuir la efectividad del valsartan por inhibicin de las prostaglndinas vasodilatadorea renales y natriurticas. Monitorear la funcin renal, el ionograma y la presin arterial durante el tratamiento combinado, ajustando la dosis del antihipertensivo. El uso combinado de insulina con dosis de aspirina mayores a 650 mg/da puede potenciar el efecto hipoglucemiante de la insulina con mayor riesgo de hipoglucemia. Monitorear la glucemia y/o rotar la aspirina por paracetamol. La administracin concomitante aumenta el riesgo de dao a la mucosa gstrica por efecto aditivo sobre la misma. Monitorear signos y sntomas de dao digestivo, en especial sangrado gastrointestinal. El uso de diurticos tiazidicos con aspirina puede reducir el efecto diurtico y antihipertensivo debido principalmente por la inhibicin de prostaglndinas vasodilatadoras renales. Monitorear la presin arterial y la aparicin de edemas perifricos. Los AINEs pueden disminuir los efectos antihipertensivos y natriurticos de los IECA, por inhibir la produccin de pg vasodilatadoras renales y natriurticas. La administracin de aine e IECA puede producir una marcada bradicardia debida a hipercalemia y sincope con t picuda. Se debe tener cuidado al administrar aine junto con IECA, especialmente en pacientes predispuestos (pacientes geritricos, hipertensos, diabticos, con enfermedad cardaca isqumica y enfermedad auricular degenerativa) o con nefropatas preexistentes. Se debe monitorear la presin arterial y la funcin cardiovascular a fin de determinar la efectividad de los IECA.
146

Hidroclorotiazida

Enalapril

Beta bloqueantes (atenolol, propanolol, bisoprolol, metoprolol)

Warfarina

Fluoxetina

El empleo de aine conjuntamente con bloqueantes beta puede provocar un incremento en la presin arterial, probablemente por inhibir la produccin de prostaglndinas vasodilatadoras renales. Monitorear la presin sangunea y, eventualmente, ajustar la dosis del betabloquenate. El uso concomitante de la warfarina con aine, puede modificar el rin y por lo tanto el riesgo de sangrado es mayor ya que tambin estos frmacos predisponen a las alteraciones ulcerativas e inflamatorias del tracto gastrointestinal y pueden desplazar a la warfarina de sus sitios de unin proteica. Monitorear el rin y riesgo de sangrado digestivo; ajustar dosis de ser necesario. La coadministracin de inhibidores de la recaptacin de serotonina y aine aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal. Monitorear al paciente por signos de sangrado.

Sertralina Hipoglucemiantes (glimepirida, glibenclamida)

La coadministracin de sertralina y aine aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal. Monitorear clnicamente. El uso de aine aumenta el riesgo de hipoglucemia debido al desplazamiento del hipoglucemiante de su unin proteica y en algunos casos por inhibicin del metabolismo de las sulfonilureas. Monitorear la glucemia y ajustar la dosis. Su uso simultneo puede producir antagonismo del efecto hipotensor. Monitorear la presin arterial y ajustar la dosis. El uso prolongado de dosis mayores de 500 mg de aspirina puede producir deficiencia de vitamina c por interferir en la absorcin y la captacin celular de la misma. Se recomienda suplementar con cido ascrbico (100 - 200 mg/da) a los pacientes que reciben aspirina en dosis altas y por tiempos prolongados.

Candesartan Vitamina c

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Acenocumarol

Bumetanida

Dexametasona

Magnesio

Espironolactona

Levofloxacino

El uso de ambas drogas puede aumentar el riesgo de sangrado por efecto aditivo sobre la agregacin plaquetaria. Monitorear signos de sangrado. Disminuye el efecto diurtico e hipertensivo de la buemtanida; por disminuir la produccin de prostaglndinas vasodilatadoras renales. La severidad es moderada y de aparicin tarda. Debe controlarse la presin arterial y el peso del paciente, as como la disminucin de la diursis y la aparicin de edema. El uso de corticoides con aspirina puede producir aumento del riesgo de sangrado gastroointestinal por efecto aditivo sobre la mucosa gstrica. Adems, puede disminuir las concentraciones de aspirina por aumento de su clearance. Monitorear signos y sntomas de sangrado digestivo. La utilizacin de calcio, aluminio, o magnesio aumentan la eliminacin renal de los salicilatos por alcalinizacin de la orina. Evaluar la necesidad de ajustar la dosis de aspirina. Al suspender el tratamiento monitorear los signos de toxicidad por salicilatos y reajustar la dosis de aspirina. El uso de espironolactona con furosemida a dosis mayores a 650 mg/da puede reducir el efecto diurtico por inhibicin de las pg vasodilatadoras renales. Evitar dosis mayores a las mencionadas, o en su caso, ajustar la dosis de espironolactona. La administracin concomitante con un aine puede aumentar el riesgo de convulsiones con antecedentes. El probable mecanismo involucrado es la inhibicin de GABA.

148

Ibuprofeno

Lisinopril

Felodipino Diltiazem

Indapamina

El uso de ibuprofeno con aspirina puede disminuir la efectividad como antiagregante plaquetario (dosis de 81, 100 o 325 mg/da) debido a competencia por el sitio de unin a cox-1. Se recomienda en pacientes que reciben aspirina como antiagregante y utilizan ibuprofeno espordicamente, ingerir la aspirina 30 minutos antes u 8 horas despus de la toma de ibuprofeno. Si es necesario un tratamiento antipirtico o incrementar el efecto analgsico, no es racional asociar ambas drogas. En este caso se puede aumentar la dosis del antiinflamatorio respectivo o adicionar paracetamol tanto en un paciente que toma aspirina como en aquel que toma ibuprofeno. Aunque diversos estudios sugieren la interaccin entre la aspirina y el enalapril, el mdico debe considerar los beneficios, y riesgos de combinar ambos agentes. Con dosis de 81 mg a 325 mg/da de aspirina no se observan efectos sobre la presin arterial en pacientes hipertensos tratados con IECA. Su uso simultneo puede producir antagonismo del efecto hipotensor. Monitorear la presin arterial y ajustar la dosis. Puede aumentar el riesgo de sangrado digestivo por inhibicin de la agregacin plaquetaria mediada por ADP que puede generar el diltiazem que se suma al efecto del antiagregante de la aspirina. Monitorear signos de sangrado gastrointestinal. La administracin de aine a pacientes tratados con indapamina puede disminuir su efecto diurtico y antihipertensivo. Esto se debera a la inhibicin de la sntesis de prostaglndinas vasodilatadoras renales mediada por los aine. En estos pacientes se recomienda controlar la tensin arterial, el peso, la formacin de edemas y la diuresis.

149

Atenolol

Frmacos alacalinizantes (calcio, riopan)

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE`s) (indometacina, celecoxib, ketorolaco, diclofenaco)

Pioglitazona

Se puede observar si se asocian una disminucin en la eficacia del atenolol, debido a un descenso en la absorcin de este. Se debe instruir a los pacientes de no ingerir atenolol al mismo tiempo con compuestos que contengan calcio, aluminio o magnesio. El atenolol deber administrarse dos horas antes o 6 horas despus de cualquier compuesto que contenga aluminio, calcio o magnesio La administracin de un aine junto con un beta bloqueante puede producir una disminucin del efecto antihipertensivo con aumento de los valores de presin arterial por interferir con la produccin de pg vasodilatadoras renales y natriurticas. Monitorear la presin arterial y ajustar la dosis del bloqueante beta. Los betabloqueantes pueden inducir hipoglucemia en diabticos tratados con insulina o hipoglucemiantes. Los bloqueantes beta cardioselectivos como el atenolol son menos riesgosos. El propanolol debe ser descartado. Se debe monitorear la glucemia del paciente. El uso de anticidos en forma simultnea con atenolol disminuye la efectividad del mismo por disminucin de su absorcin. Administrar el atenolol por lo menos 2 horas antes o 6 horas despus de la toma de los anticidos. Los bloqueantes beta adrenrgicos pueden disminuir el efecto broncodilatador de los agonistas beta. Este efecto es ms marcado con los bloqueantes beta no selectivos. Monitorear clnicamente. El empleo concomitante de bloquentes beta y disoxina puede provocar efectos cardacos aditivos (prolongacin del tiempo de conduccin A-V, bradicardia). Monitorear las concentraciones sricas de digoxina y el electrocardiograma.

Magnesio

Salbutamol

Digoxina

150

Metformina

Anmlodipino

El uso de bloqueantes beta con hipoglucemiantes orales puede aumentar el riesgo de hipoglucemia y disminuir los sntomas asociados a la misma por sus efectos sobre el metabolismo de la glucosa y a nivel cardiovascular secundario al bloqueo b2. Este efecto est relacionado principalmente con el uso de bloquenate beta no selectivos como el propanolol, siendo mucho menos frecuente con bloqueantes selectivos b1. Evitar el consumo de bloqueantes adrenrgicos beta no selectivos, y en caso de utilizar bloqueantes selectivos b1, monitorear la glucemia cuidadosamente y ajustar la dosis del hipoglucemiante. Aunque la asociacin de anmlodipino y betabloqueantes son tiles en la teraputica de la hipertensin arterial y la angina de pecho, su asociacin presenta efectos cardiovasculares aditivos que pueden provocar disminucin de la funcin cardaca o hipotensin arterial grave. Se debe monitorear adecuadamente la funcin cardaca, sobre todo en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardaca. Aumenta el riesgo a sufrir, tardamente, colelitiasis; por incrementar la eliminacin biliar de colesterol. No se recomienda esta coadministracin. El uso con estatinas aumenta el riesgo de miopata o rabdomiolisis. Su aparicin puede ser tarda pero severa. Se debe controlar al paciente si es necesaria la administracin conjunta, buscando la aparicin de mialgias, calambres, aumento de la creatinfosfoquinasa. El tratamiento se debe discontinuar ante la aparicin o sospecha de miopata o rabdomiolisis.

Bezafibrato

Ezetimiva

Estatinas (simvastatina,pravastatina, atorvastatina, rosuvastatina)

Glimepirida

El uso aumenta el riesgo de hipoglucemia por desplazamiento del hipoglucemiante de su unin proteica. Monitorear la glucemia y ajustar la dosis.

151

Bisoprolol

Aines (diclofenaco, ketorolaco)

Puede producir reduccin de la eficacia teraputica del beta bloqueante por bloqueo de los AINEs de la sntesis de prostaglndinas vasodilatadoras y natriurticas. Monitorear la presin arterial y ajustar la dosis del antihipertensivo en caso de ser necesario. El uso de bloqueantes beta con hipoglucemiantes orales puede aumentar el riesgo de hipoglucemia y disminuir los sntomas asociados a la misma por sus efectos sobre el metabolismo de la glucosa y a nivel cardiovascular secundario al bloqueo b2. Este efecto esta relacionado principalmente con el uso de bloquenate beta no selectivos como el propanolol, siendo mucho menos frecuente con bloqueantes selectivos b1. Evitar el consumo de bloqueantes adrenrgicos beta no selectivos, y en caso de utilizar bloqueantes selectivos b1, monitorear la glucemia cuidadosamente y ajustar la dosis del hipoglucemiante. Puede producir reduccin de su efecto diurtico y antihipertensivo. El mecanismo de este efecto se debera a la disminucin de la sntesis de pg vasodilatadoras renales por parte de los aine. Controlar la funcin renal y signos clnicos de retencin de lquidos (edemas, disnea). En uso conjunto, aumenta el riesgo de sangrado por disminucin de la funcin plaquetaria. Controlar sntomas de sangrado. Por un mecanismo an no aclarado, la atorvastatina disminuye la accin teraputica del clopidogrel. Se recomienda controlar la eficacia teraputica del clopidogrel.

Metformina

Candesartan

Aines (ketorolaco, diclofenaco, indometacina, celecoxib)

Clopidogrel

Nimesulida Atorvastatina

152

Enoxaparina, acenocumarol

Aines (diclofenaco, ketorolaco)

Cloruro de potasio

Telmisartan

Digoxina

Neomicina

La administracin de clopidogrel y anticoagulantes podra incrementar el riesgo de sangrado al potenciarse sus acciones farmacolgicas. Los anticoagulantes no deben ser usados junto con el copidogrel, al menos que el beneficio teraputico supere el riesgo de hemorragias. Si estos frmacos se administran conjuntamente se recomienda controlar la aparicin de la hemorragia. Se han reportado casos de aumento de sangrado gstrico. Su probable mecanismo seria la disminucin de la funcin plaquetaria. Controlar signos de sangrado digestivo. El uso concomitante de sales de potasio aumenta el riesgo de hipercalemia. Evitar la asociacin, caso contrario, monitorear estrechamente el ionograma. Los aminoglucsidos pueden disminuir la efectividad de los digitalicos. Se sugiere monitorear la respuesta al tratamiento. La administracin intravenosa de digoxina evita esta interaccin. Los anticidos disminuyen la absorcin de digoxina. En caso de administracin simultnea de ambos frmacos se deben monitorear las concentraciones de digoxina en plasma. Esta interaccin puede evitarse si se administran ambas drogas con al menos dos horas de separacin entre las mismas. Puede aumentar el riesgo de toxicidad digitlica secundaria a la hipocalemia que produce el diurtico. Monitorear el potasio durante el tratamiento combinado y administrar suplementos del mismo en caso de ser necesario o considerar el uso de diurticos ahorradores de potasio. El empleo concomitante de bloqueantes beta y digoxina puede provocar efectos cardiacos aditivos (prolongacin del tiempo de conduccin A-V, bradicardia). Deben monitorearse los niveles de digoxina, la frecuencia cardaca y el electrocardiograma.
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Omeprazol, magnesio

Hidroclorotiazida

Metoprolol

Espironolactona

Fluoxetina

La espironolactona produce un aumento en los niveles plasmticos de digoxina al disminuir su clearance renal y desplazarla de sus sitio de unin tisular. Monitorear los niveles sricos de digoxina y los sntomas de intoxicacin digitlica (nuseas, vmitos, arritmias cardiacas) en pacientes que estn recibiendo esta combinacin. Debe tenerse en cuenta que la espironolactona y sus metbolitos pueden interferir en la determinacin srica de digoxina por radioinmunoensayo pudiendo dar una falsa elevacin de sus niveles plasmticos. La administracin de fluoxetina a un paciente bajo tratamiento con digoxina, puede aumentar la concentracin libre de esta ltima por competencia con la unin a protenas plasmticas. Aumento del riesgo de toxicidad por digoxina (nuseas, vmitos, arritmias). Monitorear el posible aumento en los niveles de digoxina y signos o sntomas de toxicidad. La fluoxetina inhibe el metabolismo oxidativo del diltiazem, aumentando su concentracin plasmtica y potenciando los efectos adversos del bloqueante clcico. Monitorear los efectos adversos del diltiazem (nuseas, efectos cardiovasculares, edemas) y reducir su dosis si es necesario. En caso de administracin conjunta, puede observarse potenciacin del efecto hipolipidemiante de la estatina, as como el incremento de los efectos indeseados (rabdomiolisis y/o miopata). Este efecto se debe a una inhibicin del metabolismo microsomal por parte del diltiazem. Monitorear los niveles de creatinfosfoquinasa plasmtica y sntomas de miopata. En caso de incremento marcado de creatinfosfoquinasa suspender la estatina. Enalapril produce acidosis lctica hipercalemica. Se debe evitar el uso de metformina y enalapril en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa.
154

Diltiazem

Fluoxetina

Simvastatina

Enalapril

Metformina

Nimesulida

En administracin conjunta se observa una disminucin del efecto teraputico de los IECA, probablemente por la accin inhibitoria de la nimesulida sobre la sntesis de prostaglndinas vasodilatadoras y natriurticas renales. Monitorear la presin arterial y los parmetros de funcin renal. Ajustar la dosis de los IECA. Los IECA pueden aumentar los efectos adversos txicos de las sales de hierro por va intravenosa, (nauseas, vmitos e hipotensin). Monitorear clnicamente ante la posible aparicin de efectos adversos del hierro.

Hierro

Riopan, calcio

El uso de anticidos que contienen calcio, aluminio, magnesio, en forma conjunta con enalapril, puede disminuir la concentracin srica de enalapril. Alejar el mayor tiempo posible la administracin de ambos frmacos, monitorear su efecto teraputico. La hipotensin postural severa se puede presentar cuando se asocian IECA con terapia diurtica es debida a la vasodilatacin y deplecin de volumen intravascular. La hipotensin de la primera dosis es comnmente observada en pacientes con deplecin de sodio o hipovolemia debida a diurticos o restriccin de sodio. Esta respuesta hipotensora es usualmente transitoria. La combinacin de estas drogas generalmente mejora el control de la presin arterial y puede reducir los efectos adversos de la terapia diurtica sobre el magnesio y el potasio. Comenzar con dosis baja de IECA a la noche, y controlar la presin arterial durante 4 horas luego de la dosis inicial a fin de descartar una respuesta hipotensora severa. Controlar la presin, la retencin hdrica y el peso corporal durante dos semanas luego del ajuste de la dosis.

Hidroclorotiazida

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Naproxeno, ketorolaco, ibuprofeno

Los AINE pueden disminuir los efecto antihipertensivos y natriurticos de los IECA, por inhibir la produccin de prostaglandinas vasodilatadoras renales y natriurticas. La combinacin de aine e IECA puede producir una marcada bradicardia debida a hipercalemia, y sincope con t picuda. Se debe tener cuidado al administrar AINE junto con IECA, especialmente en pacientes predispuestos (pacientes geritricos, hipertensos, diabticos, con enfermedad cardaca isqumica y enfermedad articular degenerativa) o con nefropatas preexistentes. Se debe monitorear la presin arterial y la funcin cardiovascular a fin de determinar la eficacia de los IECA. La hipotensin postural severa se puede presentar cuando se asocian IECA con terapia diurtica es debida a la vasodilatacin y deplecin de volumen intravascular. La hipotensin de la primera dosis es comnmente observada en pacientes con deplecin de sodio o hipovolemia debida a diurticos o restriccin de sodio. Esta respuesta hipotensora es usualmente transitoria. La combinacin de estas drogas generalmente mejora el control de la presin arterial y puede reducir los efectos adversos de la terapia diurtica sobre el magnesio y el potasio. Comenzar con dosis baja de IECA a la noche, y controlar la presin arterial durante 4 horas luego de la dosis inicial a fin de descartar una respuesta hipotensora severa. Controlar la presin, la retencin hdrica y el peso corporal durante dos semanas luego del ajuste de la dosis.

Furosemida

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Espironolactona

Potasio

Felodipino

Calcio

Metoprolol

Fenofibrato

Ezetimiba

Los IECA disminuyen los niveles sricos de aldosterona, pudiendo causar una retencin de potasio. El uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio con IECA produce un incremento en los niveles sricos de potasio de 1 a 1.5 mEq/ml, pudiendo causar importantes arritmias cardacas y muerte por hipercalemia. Aunque usualmente este aumento de potasio es transitorio deben monitorearse los niveles sricos para detectar que dicha elevacin no persista, especialmente en pacientes diabticos y ancianos. Los IECA son capaces de disminuir los niveles de aldosterona provocando una retencin de potasio. Se ha reportado hipercalemia y arritmias debidas a la ingesta de potasio junto con IECA. En los pacientes con disfuncin renal o que reciben suplementos de potasio se ha observado el aumento de la calemia dentro de los 2 a 4 das, generalmente son transitorios. Los pacientes en tratamiento con IECA deben ser alertados sobre el uso de dietas ricas en potasio, as como sales de potasio o suplementos. Las sales de calcio pueden disminuir el efecto teraputico de los bloqueantes clcicos. Monitorear el descenso o aumento de los efectos teraputicos de los bloqueantes clcicos, segn se inicie, aumente o discontine respectivamente los suplementos clcicos. La combinacin puede producir bradicardia, hipotensin severa y/o disminucin de la funcin cardaca sobre todo en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, arritmias, o estenosis artica, todo esto por adicin de efectos a nivel cardiovascular. Monitorear cuidadosamente la funcin cardaca en especial en pacientes con riesgo de insuficiencia cardaca. El fenofibrato administrado junto con la ezetimiba aumenta las concentraciones de esta ltima y aumenta la excresin biliar del colesterol, incrementando el riesgo de colelitiasis. Reducir la dosis de ezetimiva al administrarla junto con el fenofibrato.

157

Simvastatina

Tanto el fenofibrato como la simvastatina pueden provocar miopata y rabdomiolisis. Monitorear clnicamente los niveles de creatinfosfoquinasa plasmtica. Se recomienda una dosis diaria de simvastatina no mayor a 10 mg. El uso con (inhibidores de la HMG Co-A reductasa ) estatinas aumenta el riesgo de miopata o rabdomiolisis. Su aparicin puede ser tarda pero severa. Se debe controlar al paciente si es necesaria la administracin conjunta, buscando la aparicin de mialgias, calambres, aumento de la creatinfosfoquinasa (cpk). El tratamiento se debe discontinuar ante la aparicin o sospecha de miopata o rabdomiolisis. El gemfibrozil puede aumentar los niveles plasmticos de rosiglitazona. Monitorear clnicamente y ajustar la dosis del hipoglucemiante. El uso conjunto puede disminuir la efectividad del hipoglucemiante. Monitorear la glucemia y ajustar la dosis. El uso de glibencalmida con anticoagulantes orales, puede aumentar el riesgo de sangrado por desplazamiento de la unin proteica del anticoagulante. Monitorear el RIN (Razn Internacional Normalizada) al iniciar, durante el tratamiento y al discontinuar la sulfonilurea y ajustar la dosis del anticoagulante. Puede aumentar el riesgo de hipoglucemia por desplazamiento de la glibenclamida a su unin proteica. Monitorear loa valores de glucemia durante el tratamiento combinado. El uso con tiazidas puede disminuir la efectividad del hipoglucemiante por la hiperglucemia que produce el diurtico y la prdida de potasio que interfiere con la accin de las sulfonilureas aumenta la resistencia a la insulina y disminuye la liberacin de la misma. Monitorear la glucemia y ajustar la dosis del hipoglucemiante.

Gemfibrozilo

Rosuvastatina

Rosiglitazona

Glibenclamida

Levotiroxina Acenocumarol

Magnesio

Hidroclorotiazida

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Ketorolaco

Riopan

Psyllium

Glimepirida

Metoprolol

Omeprazol

Heparina

Acenocumarol

Se han registrado casos de hipoglucemia en pacientes bajo tratamiento con sulfonilureas, debido a una disminucin del metabolismo de estas y desplazamiento de las protenas ligadoras. Este efecto se observa mayormente en sulfonilureas de primera generacin (clorpropamina, tolbutamida, glibenclamida). Se sugiere monitorear la glucemia y eventualmente reducir la dosis de las sulfonilureas en pacientes que reciban aine en forma crnica. Puede aumentar el riesgo de hipoglucemia por aumento de la biodisponibilidad del hipoglucemiante. Evitar la coadministracin, caso contrario, monitorear la glucemia y ajustar la dosis. El psyllium podra aumentar el efecto hipoglucemiante con los hipoglucemiantes. Monitorear los niveles de la misma y ajustar la dosis del hipoglucemiante. Los bloqueantes beta pueden inducir hipoglucemia en diabticos tratados con insulina o hipoglucemiantes orales. Los betabloqueantes selectivos como el atenolol son menos riesgosos. El propanolol debe ser descartado. Se debe monitorear la glucemia del paciente. El uso de frmacos que sean inhibidores enzimticos moderados del sistema Citocromo P450 2c8/9 pueden aumentar los niveles plasmticos de glimepirida. Se sugiere monitoreo estricto de glucemia. El riesgo del uso con otros anticoagulantes (heparinas, heparinoides, antiagregantes plaquetarios) no ha sido claramente establecido por lo que se recomienda no utilizarlos concomitantemente a menos que el beneficio de la asociacin sea mayor que el riesgo aumentado de sangrado. De utilizarse conjuntamente monitorear signos de sangrado y coagulacin.

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Hierro

Omeprazol

Al aumentar el pH gstrico, por efecto del omeprazol, puede reducirse la absorcin de hierro, generando una menor biodisponibilidad, con menor eficacia teraputica del hierro. Se recomienda control de efectividad de hierro y ajuste eventual de dosis. Se puede observar una disminucin en la eficacia del hierro, debido a una disminucin en la absorcin de este. La administracin conjunta de sales de hierro con compuestos que contengan magnesio, al o Calcio no es recomendable. Si esta asociacin no puede ser evitada se recomienda administrar el hierro al menos una hora antes o dos horas despus de estos compuestos. Los compuestos que contienen hierro y folato alteran la absorcin de suplementos con zinc. El uso de sales de hiero oral en forma simultnea con mofloxacino disminuye la efectividad del mismo por disminucin de su absorcin. Evitar la coadministracin, caso contrario, administrar el mofloxacino por lo menos 4 horas antes u 8 horas despus de la administracin del hierro y monitorear la efectividad de la quinolona. Puede aumentar la absorcin de hierro. En caso de ser necesario , considerar la administracin simultnea para aumentar la biodisponibilidad de hierro. La coadministracin con sales de hierro oral puede disminuir la efectividad de la hormona tiroidea por disminucin de su biodisponibilidad oral. Separar la toma de ambas drogas lo mximo que sea posible y monitorear los valores de TSH.

Calcio

Zinc Mofloxacino

Vitamina c

Levotiroxina

160

Levofloxacino

Zestoretic (lisinopril/hidroclorotiazida)

Riopan

Ramipril

Irbesartan

Meloxicam Sertralina

Aspirina Levotiroxina Metformina, rosiglitazona, pioglitazona

El uso de sales de hierro oral en forma simultnea con levofloxacino disminuye la efectividad del mismo por disminucin de su absorcin. Evitar la coadministracin, caso contrario, administrar el levofloxacino por lo menos dos horas antes o despus de la toma de hierro. Puede aumentar los efectos adversos producidos por las sales hierro (nauseas, vmito e hipotensin) especialmente si se administran por va parenteral. Monitorear los efectos adversos. El uso de anticidos que contienen magaldrato en forma simultnea con hierro disminuye la efectividad del mismo por disminucin de su absorcin. Evitar la coadministracin, caso contrario, administrar el hierro por lo menos una hora antes o 2 horas despus de la toma de los anticidos. Estas utilizadas en forma parenteral pueden expresar ms efectos adversos que cuando se los administra concomitantemente con IECA. Monitorear clnicamente ante esta posibilidad. Su uso simultneo puede producir antagonismo del efecto hipotensor. Monitorear la presin arterial y ajustar la dosis. El irbesartan puede aumentar los niveles plasmticos de esta droga por inhibicin del Citocromo P450 2c8/9. Monitorear los efectos adversos. Su uso simultneo puede producir antagonismo del efecto hipotensor. Monitorear la presin arterial y ajustar la dosis. El uso conjunto puede disminuir la efectividad del hipoglucemiante. Monitorear la glucemia y ajustar la dosis.

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Estradiol

Riopan

Loitironina

Metformina

Lisinopril

Calcio, riopan

Metformina

Topiramato

Los estrgenos aumentan la sntesis heptica de globulina transportadora de hormona tiroidea (TBG), disminuyendo la concentracin srica de t3 y t4 libres. Esto representa una alteracin en las pruebas de laboratorio pero sin repercusin clnica. En mujeres con hipotiroidismo se recomienda el dosaje de TSH srica a las doce semanas de iniciada la estrgeno terapia; slo luego de esta determinacin se ajustar o no la d de levotiroxina. El uso de anticidos que con tienen magaldrato en forma simultnea con levotiroxina disminuye la efectividad de la misma por disminucin de sus absorcin. Evitar la coadministracin, en caso contrario, monitorear la TSH luego de iniciar o discontinuar el uso de anticidos y ajustar la dosis. La administracin concomitante con hipoglucemiantes orales puede disminuir el efecto de los mismos debido a que al inicio del tratamiento con hormonas tiroideas se puede producir hiperglucemia. Monitorear la glucemia y ajustar la dosis del agente hipoglucemiante. El uso de anticidos en forma simultnea disminuye la efectividad de los IECA por disminucin de su absorcin. Evitar la administracin concomitante, en caso contario administrar el IECA por lo menos dos horas antes o despus de la toma del anticido. En caso de asociarse se puede observar mayor riesgo de efectos adversos por topiramato e hipoglucemia debido a una reduccin en el clearence plasmtico de ambas drogas. Se sugiere monitorear estrictamente cualquier signo de hipoglucemia en caso de asociarse, debindose ajustar la dosis de metformina, y se debe vigilar la aparicin de efectos adversos del topiramato.

162

Propanolol, metoprolol

Psyllium

El uso de bloqueantes beta con hipoglucemiantes orales puede aumentar el riesgo de hipoglucemia y disminuir los sntomas asociados a la misma por sus efectos sobre el metabolismo de la glucosa y a nivel cardiovascular secundario al bloqueo b2. Este efecto esta relacionado principalmente con el uso de bloquenatesbeta no selectivos como el propanolol, siendo mucho menos frecuente con bloqueantes selectivos b1. Evitar el consumo de bloqueantes adrenrgicos beta no selectivos, y en caso de utilizar bloqueantes selectivos b1, monitorear la glucemia cuidadosamente y ajustar la dosis del hipoglucemiante. El psyllium podra aumentar el efecto hipoglucemiante con los hipoglucemiantes. Monitorear los niveles de la misma y ajustar la dosis del hipoglucemiante. El uso de glucosamina podra alterar la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glc. A pesar que los resultados no son claros, se recomienda monitorear la glc. Durante el tratamiento combinado. La coadministracin de ranitidina y metformina puede provocar una alteracin de los niveles plasmticos de ambas drogas. No hay informacin disponible de la relevancia clnica de esta posible interaccin. Monitorear a los pacientes y, eventualmente, ajustar la dosis de ambos frmacos. Esta droga produce acidosis lctica hipercalemica. Se debe evitar el uso de metformina y ramipril en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa. En caso de terapia combinada se debe evitar suspender bruscamente esta droga por riesgo de hipertensin arterial de rebote. Suspender previamente el betabloqueante.

Glucosamina

Ranitidina

Ramipril

Metoprolol

Tiazinidina

163

Meloxicam, acetamicina

Felodipino

Nifedipino

Verapamilo

Prazocin

La administracin de un aine junto con un beta bloqueante puede producir una disminucin del efecto antihipertensivo con aumento de los valores de presin arterial por interferir con la produccin de pg vasodilatadoras renales y natriurticas. Monitorear la presin arterial y ajustar la dosis del betabloqueante. Cuando la administracin del betabloqueante es oftlmica esta interaccin carece de relevancia. La combinacin puede producir bradicardia, hipotensin severa y/o disminucin de la funcin cardaca sobre todo en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, arritmias, o estenosis artica, todo esto por adicin de efectos a nivel cardiovascular. Monitorear cuidadosamente la funcin cardaca en especial en pacientes con riesgo de insuficiencia cardaca. Por suma de efectos depresores cardacos, en uso conjunto puede observarse enlentecimiento del sistema de conduccin (bloqueo a-v, bradicardia sinusal) y depresin de la contractilidad. Se recomienda monitoreo de los sntomas de insuficiencia cardiaca y control por electrocardiograma de los trastornos de la conduccin. Al asociar verapamilo y betabloqueantes puede observarse un sinrgismo en los efectos cardacos (hipotensin arterial, bradicardia, trastornos en la conduccin A-V, insuficiencia ventricular izquierdo). Debe monitorearse la funcin cardaca cuidadosamente. Uno de los principales efectos adversos de este grupo de drogas es la hipotensin ortosttica (ms frecuente con prazocin) que puede estar potenciada por la asociacin de un betabloqueante. En caso de asociar ambas drogas comenzar con dosis bajas, alertar al paciente que debe adoptar la posicin supina gradualmente (permanecer sentado unos minutos) y, en lo posible, administrar el bloqueante alfa adrenrgico en la noche antes de acostarse.

164

Nifedipino, nimodipino

Calcio

Prazocin

Las sales de calcio pueden disminuir el efecto de los bloqueantes clcicos. Se recomienda monitorear la efectividad y eventual ajuste de la dosis. Los alfa-bloqueantes pueden aumentar los efectos hipotensivos de los bloqueantes clcicos. Se recomienda monitoreo de sntomas y control frecuente de la presin arterial en uso conjunto. El bloqueo conjunto con un bloqueante dihidropiridinico puede provocar una hipotensin arterial grave o deprimir la funcin cardaca. En caso de ser necesario asociar ambas drogas debe monitorearse cuidadosamente la funcin cardaca. La administracin de pioglitazona con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretisterona provocara una prdida de la eficacia contraceptiva, por un mecanismo desconocido, que provoca el descenso de los niveles de la hormona. Se deben considerar mtodos alternativos de anticoncepcin. El uso combinado aumenta la ganancia de peso y la formacin de edema perifrico. Se recomienda el monitoreo de la aparicin de dichos efectos adversos sobre todo en pacientes con condiciones previas que puedan agravarse por este efecto (insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, ascitis, etc.) Los bloqueantes beta adrenrgicos pueden disminuir el efecto broncodilatador de los agonistas beta. Este efecto es mas marcado con los bloqueadores beta no selectivos. Monitorear clnicamente. Al asociar Verapamilo y betabloqueantes puede observarse un sinergismo en los efectos cardacos (hipotensin arterial, bradicardia, trastornos en la conduccin A-V, insuficiencia ventricular izquierdo). Debe monitorearse la funcin cardaca cuidadosamente. Disminuyen la biodisponibilidad del propanolol por alteracin del pH gstrico y disminucin del vaciamiento gstrico.
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Propanolol

Pioglitazona

Etinilestradiol

Pregabalina

Propanolol

Salbutamol, salmeterol

Verapamilo

Calcio

Sertralina Zolmitriptan

Metoclopramida

La combinacin de sertralina y propanolol puede provocar un cuadro de dolor precordial agudo. Monitorear clnicamente. El propanolol tendra un efecto inhibitorio del metabolismo del zolmitriptan con el consecuente aumento de sus niveles plasmticos. En caso de ser necesario asociar ambas drogas debe monitorearse la aparicin de efectos adversos del zolmitriptan. El uso conjunto de metoclopramida y metoprolol puede disminuir significativamente la accin del propanolol de formulacin clsica, excepto cuando el mismo se trata de la forma farmacutica de larga duracin. Los anticidos pueden disminuir los niveles sanguneos de rosuvastatina si se administran juntos. La coadministracin de estos frmacos exige tomar el anticido dos horas despus de la rosuvastatina. Se puede observar si se asocian una reversin de los efectos hipotensivos, debido a una accin antagnica. El calcio generalmente se administra para revertir la hipotensin y mejorar los defectos de la conduccin. Se debe monitorear la paciente para ver la respuesta esperada. La vitamina k puede interferir con los efectos de los anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina), debido a que la vitamina k antagoniza el efecto sobre la produccin de los factores sanguneos dependientes de la vitamina k que producen los anticoagulantes orales. Evitar la coadministracin, salvo que sea a los fines de revertir el efecto de los anticoagulantes.

Rosuvastatina

Calcio, magnesio

Verapamilo

Calcio

Warfarina

Vitamina k

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ANLISIS DE RESULTADOS

La obesidad actualmente representa uno de los principales problemas de salud en Mxico y como se muestra en la tabla 1 de resultados el nmero de pacientes cada vez es mayor pero en tratamientos ms radicales como el Bypass gstrico lo cual nos indica que la poblacin est dejando de lado el cuidado en su alimentacin y disminuyendo o eliminando la actividad fsica de su rutina diaria. Los pacientes que acuden con mayor frecuencia son mujeres ya que en nuestra sociedad est muy estereotipado el cuerpo de una mujer por lo que esto puede llegar a generar cierta vergenza de su apariencia fsica, lo que tambin las lleva a atravesar por crisis depresivas.49 En ambos tratamientos las edades promedio van de los 30 a 54 aos pero en los grficos 2 y 7 es posible percatarse que cada vez las edades de los pacientes que acuden a la clnica son ms jvenes, esto debido a que la mayora de ellos ya no tienen una convivencia como tal dentro de una familia nuclear, ya que cada vez somos ms las mujeres que incursionamos en el campo laboral y que podemos llegar a optar por dar comida rpida por la falta de tiempo para preparar un buen men que satisfaga las necesidades nutricionales tanto de la familia como de nosotras mismas. Otro punto que favorece el aumento de peso en las personas jvenes es el hecho de que los padres tratan de reponer su ausencia fsica con regalos materiales como videojuegos que los llevan a tener una vida sedentaria afectando su salud no solo en el aspecto fsico sino tambin pueden afectar su desarrollo emocional. 49 Es por todo ello que el farmacutico se debe enfocar no solo en mejorar la calidad de vida del paciente obeso sino tambin involucrarse en la prevencin de este padecimiento. Para la obtencin de muchos de los datos mostrados en las diferentes tablas y grficos se realizaron encuestas de seguimiento teraputico, el formato se muestra en el anexo III, a travs de ellas es que fue posible detectar la posibilidad de algunos RMN y PRM, as como errores en la administracin de medicamentos y sobretodo la evaluacin del cumplimiento del tratamiento ya que muchos de los pacientes haban dejado de asistir a la clnica a sus
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consultas de seguimiento. Otro aspecto de gran importancia es que este trabajo del farmacutico permiti dar a conocer nuestra profesin y lograr hacer sentir al paciente cierta confianza para externar sus dudas y comentarios e incluso en algunos casos se abrieron tanto al dialogo que fueron capaces de confesar la causa de su incumplimiento y de pedir ayuda para poder continuar con su cambio de hbitos. Como respuesta los resultados de dichas encuestas se comunicaron al resto del equipo de salud, nutrilogos, psiclogos y mdicos especialistas, para que se comunicaran o nos dieran las indicaciones necesarias para brindar la atencin solicitada por el paciente y ayudarle a resolver sus dudas o a mejorar sus terapias.4 En los grficos 3 y 8 podemos ver que los pacientes que ingresan al programa de suplementos no han tenido tantos tratamientos previos lo que es congruente ya que como lo menciona la NOM-174-SSA1-199823, Para el manejo integral de la obesidad. El procedimiento quirrgico debe ser una de las ltimas medidas para corregir el problema de obesidad grave. En los grficos 4 y 9 es posible percatarse que los pacientes consumen un gran nmero de medicamentos para bajar de peso, lo interesante es que esto no lo hacen siempre bajo la supervisin de un mdico, lo cual en ocasiones trae consigo no solo la falla del tratamiento medicamentoso sino tambin el hecho de poner en riesgo la salud de los pacientes. Otro aspecto importante es que no solo consumen medicamentos registrados, sino que consumen hasta en ms de un 50% de medicamentos milagro, es decir sin registro ante la secretara de salud y los cuales pueden ser muy nocivos para la salud, adems de no tener efectividad comprobada para la prdida de peso. Esto es un grave problema no solo en cuanto a los medicamentos anorexgenos sino en general de una gran gamma de medicamentos que no estn plenamente regulados por la secretara de salud quien sigue permitiendo que este tipo de medicamentos se distribuyan en clnicas clandestinas que ofrecen la cura para un sinfn de enfermedades; si esto contina as los pacientes no solo van a perder su dinero tratando de encontrar una solucin pronta y milagrosa de sus padecimientos sino que se pueden generar otros problemas de salud o agravar los existentes.

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ltimamente se han escuchado varios reportes de efectos adversos causados por estos supuestos medicamentos milagro pero lamentablemente solo se les da seguimiento por un momento y despus se vuelve a permitir la clandestinidad de dichos lugares y tratamientos; esto se puede observar ya que algunos de los pacientes que llegan a la clnica muestran reacciones adversas como hipotiroidismo subclnico secundario a algunos medicamentos para bajar de peso elaborados a base de hormonas tiroideas. En cuanto al consumo de medicamentos anorexgenos sin prescripcin mdica se tiene el caso de la sibutramina ya que en marzo del presente ao la COFEPRIS emiti un comunicado en el que se indica que la sibutramina no debe ser consumida sin estricta vigilancia mdica, as mismo menciona algunas situaciones medicas bajo las cuales los pacientes no deben consumir sibutramina o lo deben hacer con mucho cuidado por el riesgo que su consumo representa para la salud; como es de esperarse entre las recomendaciones se menciona que est contraindicada para pacientes que padecen enfermedades cardiacas, antecedentes de embolia, trombosis, hipertensin, calambres musculares, entre otros, la gran mayora de estos padecimientos son comorbilidades propias del exceso de peso por lo tanto la sibutramina no debera ser manejada como auxiliar en los tratamientos para la prdida de peso. El comunicado de la COFEPRIS culmina exhortando a la poblacin a que realice actividad fsica y cuide su dieta para poder contener y disminuir su problema de obesidad. En cuanto a las comorbilidades que se presentan con mayor frecuencia se observa en los grficos 5 y 10 que las principales comorbilidades son Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Hipertensin, depresin, diabetes, hipotiroidismo, dislipidemia e hiperuricemia, sin embargo en el grfico 12 es posible notar que dichas comorbilidades se presentan, en su gran mayora, en mayor porcentaje en los pacientes sometidos a tratamiento quirrgico, esto es lgico ya que la presencia de comorbilidades es otro de los criterios aplicados para la eleccin del procedimiento quirrgico.57 Debido al gran nmero de comorbilidades que puede presentar un paciente es que su manejo teraputico se hace ms complejo ya que requiere una polimedicacin la cual debe estar en constante revisin y supervisin para evitar la presencia de ciertos problemas relacionados con los medicamentos.
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Este problema se ve agravado en el caso de los pacientes quirrgicos quienes han sufrido modificaciones anatmicas como parte del tratamiento; estas modificaciones afectan principalmente el tracto gastrointestinal que es uno de los principales sitios de absorcin de medicamentos y nutrientes, en especfico la primera porcin de intestino. En el grafico 13 se muestra que efectivamente, debido a las condiciones anatmicas anteriormente descritas, es que se presentan algunos Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM) y Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) 4; estos principalmente son RNM de necesidad ya que los pacientes presentan problemas de salud debido a que no reciben o no les quedan claras las indicaciones de su medicacin despus de la ciruga. Esto se ve desglosado en la tabla nmero 2 en la que es posible percibir que sus principales problemas son debidos a la deficiencia de multivitaminicos, en comunicacin con los mdicos estos comentaban que no era posible que este problema se estuviese presentando pues aseguran se entrega una lista de los suplementos necesarios as como las recomendaciones para tomarlos, sin embargo esto parece que el paciente lo olvida y el mdico deja un poco de lado su labor de estar haciendo nfasis en la importancia de seguir estas recomendaciones para lograr una adecuada evolucin del tratamiento sin mayores complicaciones. En este caso la mayora de los PRM y RNM se presentan en los pacientes en tratamiento quirrgico ya que ellos tienen un mayor nmero de comorbilidades las cuales al ser tratadas con medicamentos aumentan la posibilidad de que se presenten estos problemas en su terapia; aunado a lo anterior estos pacientes se someten a un procedimiento quirrgico de tipo restrictivo-mal absortivo y por ello es que no solo va a disminuir la cantidad de alimentos que pueden ingerir para sentir saciedad, sino tambin genera una fuerte disminucin en la absorcin de todos los nutrientes y es por ello que deben tomar, prcticamente de por vida, suplementos alimenticios para evitar la aparicin de ciertas complicaciones como anemia, escorbuto, etc. propias de las deficiencias de dichos nutrientes como vitaminas y minerales.

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Basndose en el Tercer Consenso de Granada sobre PRM y RNM se identificaron y clasificaron estos en la tabla 2. En este caso la intervencin farmacutica consisti en hacer entrevistas telefnicas para conocer su situacin actual de salud, identificar a los pacientes con alguno o ms problemas, de ah se consultaba el expediente para conocer la fecha de su ciruga y la de su ltima consulta, con estos datos se discutan los casos con los mdicos quienes me daban la indicacin pertinente para poder resolver o disminuir la severidad de estos problemas. En otras ocasiones en las que los problemas detectados no eran como tal PRM o RMN se canalizaba al paciente directamente con el especialista indicado (nutrilogo, psiclogo, mdico bariatra).4, 58 De aqu se encontraron RNM de necesidad de dos tipos: un problema de salud no tratado y efecto de un medicamento innecesario; estos se presentan en los pacientes quirrgicos que generalmente no continan con sus consultas de seguimiento y por lo tanto no estn en contacto con su mdico para conocer los cambios que deben hacer en su medicacin ya sea para suspender un tratamiento o para iniciar otro; en estos casos al discutir los casos con los mdicos me entregaron la lista de suplementos y medicamentos generales para los pacientes de ciruga baritrica, misma que se daba a conocer a los pacientes indicando la duracin de los tratamientos y la manera correcta de tomar los medicamentos para lograr mayor eficacia y efectividad de la terapia. En algunos casos los pacientes ya presentaban un RMN de efectividad cuantitativa pues despus de no haber tomado el suplemento de hierro por un tiempo prolongado desarrollaban anemia ya que al ser reducido el tamao del estmago no se presenta ni toda el rea ni las condiciones de pH necesarias para su absorcin 59, este problema no fue resuelto del todo ya que haba pacientes en estado un tanto severo que requeran de hierro inyectable, intramuscular o intravenoso en casos muy graves, el problema es que no se haba dejado claro la importancia de este suplemento y de tomarlo correctamente en el horario indicado para lograr su efecto. Existe una presentacin de hierro en tabletas masticables, las cuales por desgracia solo se consiguen en E.U.A, al consultar su formulacin es notable que estas tabletas favorecen una absorcin muy alta de hierro pues contienen cido ascrbico el cual ayuda a imponer las condiciones de pH ideales para que se absorba una cantidad de hierro en estomago,
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tambin contienen fructoligosacaridos (FOS)60 que al llegar a la primer porcin de coln son utilizados por las bacterias de la flora normal para convertirlos en cidos lo que nuevamente impone un pH ideal para continuar con la absorcin de hierro en este nivel del tracto gastrointestinal.29 Dentro de los PRM detectados se encuentra la posibilidad de que algunos pacientes presentan o presentaron efectos adversos a causa de la ingesta de sibutramina para bajar de peso, este problema se presento en ambos grupos de pacientes y se pudo sospechar de ello porque los pacientes referan sntomas de depresin durante y despus del uso de medicamentos que contenan sibutramina; adems como se menciono anteriormente en marzo de este ao la COFEPRIS emiti un comunicado en el que alerta a el equipo de salud sobre la posibilidad de que se presenten efectos adversos a la sibutramina e incluso hace la invitacin a reducir su uso; es por ello que como farmacuticos nos corresponde ayudar a vigilar el uso racional de estos medicamentos, ya sea desde la farmacia controlando su venta o bien en los hospitales y clnicas informando y colaborando con el equipo de salud en el diseo de planes para la prdida de peso en los cuales se procure disminuir al mximo la utilizacin de este tipo de medicamentos y tambin promover cambios en el estilo de vida de la poblacin para lograr disminuir la severidad de los problemas de sobrepeso y obesidad. Las caractersticas anatmicas de los pacientes obesos ya implican un cambio en el comportamiento del organismo ante el efecto de algunos medicamentos ya que el hecho de presentar un exceso de grasa y superficie corporal modifica la farmacocintica de muchos de los medicamentos, lamentablemente no hay muchos estudios al respecto que nos indiquen como se debe realizar la posologa en dichos pacientes; aunado a esto los pacientes sometidos a bypass gstrico llevarn una modificacin anatmica bastante drstica pues como se menciono anteriormente se disminuye el tamao de estmago y se elimina la primer porcin de intestino y es en estas dos reas en donde se lleva a cabo principalmente la absorcin de casi todos los frmacos, es por ello que se deberan realizar estudios farmacocinticos en este tipo de pacientes, as como una vigilancia ms estricta del cambio en la posologa despus de la ciruga.

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Aqu se pueden presentar dos situaciones: que el paciente requiera una dosis mayor del medicamento debido a la absorcin errtica y aminorada a causa de las modificaciones anatmicas que sufri; o bien que la dosis se vea disminuida por que con la prdida de peso se van a controlar o incluso aliviar algunos padecimientos que son comorbilidades propias del exceso de peso. En este caso el farmacutico deber ser quien realice un control de la medicacin del paciente en cuanto a los cambios en la dosis indicados por el mdico y corroborarlos con algunas pruebas de laboratorio que nos permitan evaluar el estado del padecimiento y de esa manera conocer la efectividad y eficacia de la terapia; todo ello con el fin de evitar y/o prevenir el fracaso a causa de la administracin de dosis excesivas o subteraputicas. Cabe sealar que el paciente en ambos programas no es del todo cumplido con el tratamiento en general; esto engloba la terapia nutricional, fsica, psicolgica y medicamentosa a la que est sometido; basta con mencionar que los mejores resultados de prdida de peso se obtienen con bypass en comparacin con los pacientes de suplementos y dietas, esto no es porque los primeros pacientes sean ms cumplidos que los otros, sino a que el procedimiento quirrgico es una modificacin anatmica que siempre va a acompaar al paciente y aunque l no cumpla con la dieta y ejercicio su organismo no asimila los alimentos que ingiera en exceso, mientras que el paciente en el programa nutricional requiere de su voluntad para lograr su objetivo y sobre todo para mantenerse ya que la gran mayora de los pacientes abandonan el tratamiento una y otra vez, debido a la falta de conciencia de enfermedad y por ello les es ms difcil mantener la efectividad del programa de prdida de peso.57 Otro tipo de incumplimiento es el hecho de que muchos pacientes quirrgicos no toman sus suplementos pues afortunadamente su organismo no resiente tanto la disminucin en la cantidad de nutrientes y argumentan: si me siento tan bien para que me complico la vida con tomar tantos medicamentos, esto a la larga les puede causar un grave problema de salud pues la descompensacin nutricional en algunos casos llega a ser tan severa que de ser un paciente con obesidad pasan a ser manejados como pacientes con desnutricin leve a severa.

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Es por ello que el farmacutico debe emprender campaas de educacin sanitaria para informar a los pacientes sobre el hecho de que la obesidad no solo se trata de un problema de esttica sino de un problema de salud y que est en sus manos el mantener un nivel de calidad de vida aceptable, tambin es su labor mantenerse en contacto con los pacientes para que estos sientan que existe alguien ms que se preocupa por su salud y que les podamos recordar los medicamentos y cuidados que deben tener para mantener su prdida de peso y por ende un buen estado de salud. Un aspecto muy curioso e importante es que no solo los pacientes incumplen su terapia por falta de conocimiento, tambin son los mdicos quienes en ocasiones por la falta de conocimiento o por comodidad pueden incurrir en diversas fallas que ponen en riesgo la salud de los pacientes. Este es el caso de los medicamentos que son administrados durante el periodo de recuperacin postoperatorio, en la tabla 2 se menciona un PRM sobre la administracin errnea de un medicamento; lamentablemente no solo es de uno sino de muchos medicamentos que son administrados triturando, disgregando, disolviendo o dndolos al paciente para que los mastique siendo que estos se presentan como tabletas, comprimidos o capsulas de liberacin controlada o con recubrimiento entrico. Como se sabe los medicamentos que son formulados bajo estas presentaciones tienen la finalidad de enmascarar algunas propiedades organolpticas de los frmacos, protegerlos de los jugos gstricos para que lleguen intactos a su sitio de absorcin o bien, la funcin ms importante, logra liberar cada cierto tiempo una cantidad especfica de frmaco para mantener concentraciones plasmticas en un nivel que permitan un efecto duradero y prolongado.59 Si estos medicamentos son daados en su estructura, como al triturarlos, se evita que ciertos aditivos cumplan su funcin de liberar lenta y controladamente al frmaco, dejando a todo el contenido del mismo libre y listo para su absorcin lo que en algunos casos puede generar concentraciones plasmticas tan altas que son capaces de generar toxicidad o aumentar el efecto del frmaco. Esto es un grave problema pues la gran mayora de estos medicamentos son del grupo de antihipertensivos, psicofrmacos o hipoglucemiantes y si sus concentraciones plasmticas son muy elevadas pueden causar hipotensin severa, depresin grave del Sistema Nervioso Central o Hipoglucemia muy marcada, todos estos problemas pueden llegar incluso a un paro cardiopulmonar y enviar al paciente a terapia intensiva.61
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Cabe sealar que esto ya ha llegado a ocurrir es por ello que una de las principales aportaciones del programa de Atencin Farmacutica fue generar la tabla 3 en la que se indican los principales medicamentos utilizados por estos pacientes, su forma farmacutica y algunas recomendaciones de cmo administrarlos, as como sugerencias para utilizar otras presentaciones o algn otro frmaco del mismo grupo farmacolgico que pueda presentar el mismo efecto al menos en lo que se recupera la utilidad de la va oral. Otros PRM que estn muy ligados tienen que ver con la administracin errnea de los medicamentos misma que conlleva a la presencia de ciertas interacciones que van a afectar el efecto farmacolgico deseado. En este caso en la tabla 4 indic las interacciones 62,63 que se consideran ms importantes por ser las de los medicamentos ms consumidos, ya que se utilizan para atacar las principales comorbilidades de los pacientes, y las que en caso de que se presenten pueden desencadenar un problema severo de salud. Los grupos farmacolgicos de inters son hipoglucemiantes, antihipertensivos, anticoagulantes, hipolipidemiantes, uricosuicos, cido acetilsalicilico e hierro. De ellos uno de los ms importantes y de los cuales si se han presentado en mayor nmero de ocasiones las interacciones es el hierro ya que como se ha mencionado en repetidas ocasiones son varios los pacientes que presentaron anemia ferropriva la cual es debida precisamente a una disminucin en la cantidad de hierro en sangre. 64 Esta disminucin puede ser a causa de una mala absorcin del mismo propia por las caractersticas anatmicas del paciente o bien porque al ingerirse junto con otros medicamentos de carcter bsico o capaces de modificar el pH del estmago disminuyen an ms la cantidad de hierro que se puede absorber. Otros de los medicamentos que deben ser manejados con cuidado en su administracin son los hipoglucemiantes, antihipertensivos y anticoagulantes ya que si presentan interaccin en la mayora de los casos disminuyen su efecto o que nos puede llevar a hiperglucemias severas que pueden conducir a coma, infartos, o sangrado grave por las heridas quirrgicas o del tracto gastrointestinal, lo que llevara a nuestro paciente a hospitalizacin, afectando, obviamente, su calidad de vida.
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Se logr dar a conocer la importancia de llevar a cabo el seguimiento de la terapia medicamentosa de los pacientes para mejorar su calidad de vida, as mismo para poder percatarse de las posibles fallas de la misma y corregirlas a travs del consejo farmacutico para evitar que estas fallas pudiesen causar un problema ms grave que afectara la salud del paciente y que le pudiese hacer perder la confianza en el tratamiento y la institucin. Al final del trabajo realizado en la clnica se puede decir que si bien el procedimiento quirrgico es el que presenta una mejor efectividad para la prdida sostenida de peso, tambin coloca al paciente en una situacin muy delicada; ya que si no se realiza el seguimiento de su terapia y se le educa para mejorar sus hbitos y, en nuestro caso particular, la importancia de tomar todos sus medicamentos en la manera correcta; se puede correr el riesgo de un deterioro grave en su salud que los puede llevar incluso a una desnutricin severa o a incrementar sus das de estancia hospitalaria. Los pacientes que se encuentran en el programa de suplementos alimenticios deben recibir un poco ms de informacin sobre las principales comorbilidades de la obesidad y el sobrepeso, pues si bien su problema quiz sea leve, si no siguen el programa y generan conciencia de enfermedad, pueden llegar a un grado mayor de obesidad lo que les llevara a la inefectividad de este tipo de tratamientos y a disminuir su calidad de vida. Su principal problema radica en que una vez que han logrado su meta de reduccin de peso abandonan el programa, pero lo hacen solos sin pedir el asesoramiento de un especialista que los oriente sobre los cambios permanentes que deberan hacer en sus hbitos alimenticios y de rutina fsica para mantener la prdida de peso. En este caso el farmacutico debe emprender sesiones de educacin sanitaria y mantenerse en constante contacto con el paciente para que este le pueda externar sus dudas acerca de cmo debe manejar su terapia para lograr que los efectos sean permanentes. Se logr generar una lista de los principales medicamentos que presentaban algn error en la manera de administrarlos durante el periodo de recuperacin postoperatorio, esta se entreg a la coordinadora de la clnica quien a su vez la dio a conocer a los mdicos para que estos pudiesen saber cmo actuar en estos casos para asegurar la salud del paciente y evitarle un dao grave que pudiese terminar en hospitalizacin.
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Se logr iniciar la labor del farmacutico en el rea de farmacia clnica pero realizando seguimiento de pacientes ambulatorios, lo cual es hasta cierto punto muy importante pues en este tipo de pacientes no existe algn otro personal de salud encargado de vigilar la administracin de los medicamentos, como en el caso de los pacientes hospitalizados en donde esta actividad la realiza el personal de enfermera; lo cual conduce a que las terapias sean ms susceptibles de fracasar o disminuir su efectividad y eficacia pues toda la responsabilidad de la misma queda en manos del paciente, quien por motivos econmicos o de tiempo no realizan todas las actividades necesarias para lograr el xito de su tratamiento. Es por ello que el papel del farmacutico consiste en realizar recordatorios y resolver las dudas del paciente a travs del consejo farmacutico para que el paciente sienta que no est solo y que hay alguien ms que est interesado en que pueda mejorar su calidad de vida. Finalmente fue muy satisfactorio ver como todo el equipo multidisciplinario; nutrilogos, psiclogos, mdicos cirujanos y otros especialistas; colabor para la realizacin del seguimiento del paciente y para poder brindar un consejo adecuado que garantizar la resolucin de las dudas del paciente y por ende mejorar la calidad de vida del paciente. Otro de los grandes logros de este trabajo fue el hecho de dar a conocer que los farmacuticos o Q.F.B no solo nos dedicamos a tomar muestras, dispensar medicamentos o fabricarlos, sino que tambin tenemos la capacidad de participar de manera ms activa en las terapias del paciente ya que podemos dar sugerencias sobre el curso de las mismas y estar al pendiente del cumplimiento del tratamiento.

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CONCLUSIONES

Se logr dar a conocer la importancia de implementar un programa de Atencin Farmacutica en pacientes con obesidad, de los cuales se observo que los pacientes ms susceptibles son aquellos que se someten a ciruga baritrica, ya que por el tipo de tratamiento estos pacientes tienen mayor nmero de comorbilidades y despus del procedimiento se modifica la anatoma y funcin del tracto gastrointestinal, por lo que requerirn una mayor vigilancia de la efectividad de su terapia. Durante el desarrollo de este programa se brind consejo farmacutico y apoyo, en conjunto con el equipo multidisciplinario, a los pacientes; generando algunos documentos que servirn como base para evitar la aparicin de nuevos PRM y RNM, con lo cual se garantiza un buen nivel de calidad de vida del paciente obeso, asegurando tambin la prdida progresiva y sostenida de peso. Finalmente se marc la iniciativa de la participacin del farmacutico en la Atencin a pacientes ambulatorios ya que ellos son los que pueden estar ms susceptibles a fallas en su terapia por no estar en constante contacto con el equipo de salud, se espera que este sea el inicio de muchos programas de Atencin farmacutica a pacientes ambulatorios para mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.

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RECOMENDACIONES

Se debe continuar con el seguimiento de la terapia del paciente ya que a partir del presente trabajo se pudieron detectar los puntos ms frgiles que llevan a una inefectividad de la misma, como la falta de informacin tanto del personal mdico como de los pacientes. Realizar un control ms estricto en el orden de los expedientes para facilitar la consulta de datos en los mismos y evitar confusiones entre pacientes. Iniciar con sesiones de educacin sanitaria cuyos temas sean las principales comorbilidades de la obesidad y el sobrepeso, esto con la finalidad de mantener informado al paciente y lograr generar en ellos la conciencia de que la obesidad no es un problema de esttica sino de salud y que la prdida de peso no debe estar enfocada solamente a verse mejor sino a asegurar una mejor calidad de vida en el futuro. De manera general se debe dar ms y mejor informacin a la poblacin para prevenir que la obesidad y sobrepeso se presenten mejorando los servicios de medicina preventiva, controlando ms las propagandas y la venta de alimentos chatarra en las escuelas, ya que por desgracia como nos pudimos percatar cada vez las edades de los pacientes con obesidad se reducen ms y es de esperarse pues Mxico ocupa el segundo lugar en obesidad infantil en el mundo. Que la Secretara de Salud y la COFEPRIS controlen ms la venta de medicamentos y la existencia de clnicas para bajar de peso ya que en muchas ocasiones se ofrecen medicamentos o tratamientos milagrosos que no son nada seguros para los pacientes ya que les pueden no solo agravar su problema con los famosos rebotes sino que pueden tener efectos adversos que pueden ir desde un dao leve hasta otros irreversibles.
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 Que se busque una manera de poder favorecer la absorcin de hierro ya sea generando una nueva formulacin, buscando la manera de combinarlo con otro medicamento como la vitamina C, o con algn alimento que permita generar las condiciones ptimas para su absorcin en pacientes con bypass para prevenir la aparicin de anemia ferropriva o evitarles recurrir a la administracin cada cierto tiempo de hierro por va intravenosa o muscular, las cuales son muy dolorosas para el paciente.

180

9
1.

BIBLIOGRAFA

Faus, Mj. (2000) Atencin Farmacutica como una respuesta a una necesidad social Ars Pharmaceutica Espaa 41(1) ,137 143.

2.

Faus-Dader, Ma. Jos (1999) La atencin farmacutica en farmacia comunitaria; evolucin de conceptos, necesidades de formacin, modalidades y estrategias para su puesta en marcha Pharmaceutical Care Espaa 1, 52-61.

3.

(2006) Atencin Farmacutica en el entorno hospitalario: la hora de las decisiones Farm. Hospitalaria 30:6, 325-327

4.

(2007)

Tercer consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con los

Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM) Ars. Pharm. Espaa 48 (1): 5-17
5.

Faus-Dader, et.al.

(2008) Atencin farmacutica: conceptos, procesos y casos

clnicos Editorial Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica Universidad de Granada Madrid, Espaa 1-224.
6.

(2002) La entrevista farmacutica Espaa Informacin disponible en lnea en: http://dep17.san.gua.es/castellano/AT_ESPECIALIZADA/centrales/farmacia/UFPE S-WEB/profesionales/manual/CAP2.pdf 2009 Consulta realizada el 22 de Marzo de

7. 8.

Catalina Domecq

FARMACIA CLNICA

Chile

(2007) Significado de los colores Espaa Informacin disponible en lnea en: www.xtec.cat/~aromero8/acuarelas/pscologia.htm - 18k. Consulta realizada el 03 de Marzo de 2009

9.

Banda-Morales, Ma. De los Angeles (2006): Participacin del farmacutico en el proceso de educacin sanitaria en un hospital privado del DF. Licenciatura. FES-C UNAM Mxico Tesis de

10.

(2002)

Los colores en el vestir

Informacin disponible en lnea en:

www.estocolmo.se/cultura/color_oktub23.htm - 66k Consultada el 10 de Abril de 2009

11.

J. Rantucci, Melanie (1998) Gua de consejo del farmacutico al paciente Ed. Masson Espaa 281.
181

12.

C. Codina Jan, M. Tuset Creus, Et.al. (2004) Evaluacin de un programa de Atencin Farmacutica dirigido a mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral Farm. Hosp. Madrid 28(1):19-26

13.

SUPLEMENTO PARA FARMACIAS Mexicanos

Farmacopea de los Estados Unidos

14.

Martnez-Olmos JL., Baena

(2001)

La Atencin Farmacutica, requisito para

conseguir una atencin sanitaria de calidad y basada en evidencia cientfica Ars Pharmaceutica Espaa 42(1):39-52.
15.

Prez-Martnez Julio Csar (2006): Papel del farmacutico en la administracin de medicamentos por sondas entrales Tesis de Licenciatura Mxico FES-C UNAM

16.

Bellido, A. Soto, Et.al. (2008) Foro ACUA II (Abordaje y recomendaciones de Actuacin til sobre el Exceso de Peso en Atencin Primaria) Revista Espaola de Obesidad 6(4):175-197.

17.

Enrique De Miguel, Carmen Surez de Venegas (2002) Implantacin de un programa de seguimiento de personas con sobrepeso y obesidad como paso previo al seguimiento farmacoteraputico Pharaceutical Care Espaa 4: 264-274.

18.

Castillo Talavera, Antonio; Manela Gallardo Gallardo Et.al. Manual de obesidad para farmacuticos: diettica y farmacologa SEEDO Espaa

19.

The practice guide. identification, evaluation and treatement of overweight and obesity in adults (2000) National Institute of health

20.

Casanueva, Esther; Martha Kaufer- horwtz; Et.al. (2001) Nutriologa mdica edicin Ed. Medica Panamericana Mxico, D.F. 283-310

21.

Esquivel Hernndez, Rosa Isabel; Et.al.

(2000)

NUTRICIN Y SALUD

edicin Ed. El Manual Moderno Mxico 94-101

22.

Shamah Levy, Teresa; Salvador Villalpando Hernndez; Juan ngel Rivera Dommarco (2007) Resultados de nutricin de la ENSANut 1 edicin Instituto Nacional de Salud Pblica Mxico

23.

Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad.

182

24.

Calva-lvarez Mariana (2001) Psicologa de la obesidad Universidad UNIVER Mxico Informacin disponible en lnea en:

http://www.monografias.com/trabajos15/obesidad/obesidad.shtml Consultada el 29

de Abril de 2009
25.

Goldberg Kalik Arieh (2002) Obesidad Espaa Informacin disponible en lnea en:

http://www.obesidad.net/spanish2002/default.htm Consultada el 04 de Diciembre de 2010

26.

OMS

(2009)

Obesidad

Informacin

disponible

en

lnea

en:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index.html Conasultada el 25 de Enero de 2010

27.

Roche SA. (2001) Program integral para el manejo de la obesidad Informacin disponible en lnea en: http://obesidad.roche.es/ Consultada el 20 de Enero de 2010

28.

Tortora Gerard J., Sandra Reynolds G. (2006) Principios de anatoma y fisiologa 9. Edicin Editorial: Oxford Mxico 1175

29.

Ganong, William F. (2004) Fisiologa medica 19edicin Editorial El Manual Moderno Mxico 307-527

30.

Perello, Mario; Eduardo Spinedi (2004) Aspectos neuroendocrinos de la obesidad Medicina Argentina 64: 257-264

31.

Escuela de medicina curso integrado de Clnicas-Mdico-Quirrgicas - MEC-231A 2001 Apuntes de Fisiopatologa de Sistemas Nutricin: las dislipidmias

32.

(2002) Caractersticas de los casos con dislipidmias mixtas en un estudio de poblacin: resultados de la encuesta nacional de enfermedades crnicas salud pblica Mxico 44:546-553.

33.

(2004) Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias: posicin de la sociedad mexicana de nutricin y endocrinologa Revista de Endocrinologa y Nutricin Volumen 1, Nmero 1

34.

Zavala-Urzua, Carlos (2002) Dislipidemias: diagnstico y tratamiento, trastornos del metabolismo de los lipidos

35.

Paris Troyo-Barriga (2004) Obesidad y dislipidmias Gaceta Mdica de Mxico 140(2)

36.

Castro Chvez, Fernando (2005) Obesidad conceptos clnicos y teraputicos 470

183

37.

A. Bastarrachea, Ral; Shelley A. Cole (2004) Genmica de la regulacin del peso corporal: mecanismos moleculares que predisponen a la obesidad Medicina Clnica Barcelona 123(3): 104-17

38.

Daz, Monica

(2005)

Presente y futuro del tratamiento farmacolgico de la

obesidad Revista Argentina de Cardiologa Argentina 73: 2; 137-144

39.

Mycek, Harry; Richard A. Harvey; Et.al. (2004) Farmacologa 2 edicin Ed. Mc Graw Hill Mxico 475

40.

2002 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE BOLSILLO Patripel S.A. Buenos Aires, Argentina 706

41.

Torpy, Janet (2005) Ciruga baritrica The Journal of the American Medical Association 294(15):1986

42.

Bautista Castao, Inmaculada; Jess Molina Cabrillana, Et.al. (2003) Factores de riesgo cardiovascular en el sobrepeso y la obesidad. Variaciones tras tratamiento de prdida ponderal Medicina Clnica Barcelona Espaa 121 (13): 485-491

43.

SEEDO, SECO

Trptico: Consejos para el paciente sometido a ciruga

baritrica mediante Bypass gstrico

44.

Jeffrey L. Mechanick, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E., Robert F. Kushner; Et.al. (2008) American Association of Clinical Endocrinologist, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical. Guidelines for Clinical Practice for the Preoperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient Surgery for Obesity and Related Diseases 4: S109-S184

45.

K D Bruce, C D Byrne (2009) The metabolic syndrome: common origins of a multifactorial disorder Postgrad Med J 85: 614-621

46.

Rubio, Miguel A., Cndido Martnez, Et. al. (2004) Documento de ocncenso sobre ciruga baritrica Rev. Espaola de Obesidad 4: 223-249

47.

Bellido, Diego y cols. (2006) El paciente con exceso de peso: gua prctica de actuacin en Atencin Primaria Rev. Espaola de Obesidad 4 (1): 33-44

48.

Mesa Garca, Carmen; Mara Dolores Muoz del astillo (2006) Plan de cuidados estandarizado en ciruga baritrica Nure investigacin 20

184

49.

Bersh, Sonia (2006) La obesidad: aspectos psicolgicos y conductuales Revista Colombiana de Psiquiatra 35 (4): 537-546

50.

J. Argente; Et. Al.

(2006)

Mesa redonda: El tejido adiposo como glndula

endocrina. Obesidad y sndrome metablico Bol. Pediatr. 46; 269-274

51. 52.

Gil, ngel (2002) Obesidad y genes Vox Peditrica 10 (2): 40-45 Coniglio, Raul I.; Et. Al. (2004) Alteraciones en el eje hipotlamo-tejido adiposo y su relacin con el riesgo para la aterosclerosis coronaria Buenos Aires Medicina Argentina 64: 155-162

53.

Palomer, Xavier; Antonio Prez; Francisco Blanco-Vaca (2005) Adiponectina: un nuevo nexo entre obesidad, resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular Med. Clin. Barcelona, Espaa 124 (10): 388-395

54.

Brandan, Nora C.; Et. Al.

(2008)

El tejido adiposo como rgano endocrino

Universidad Nacional Del Nordeste, Facultad de Medicina, Ctedra de bioqumica Espaa

55.

Bourges Rodrguez, Hctor

(2004)

Cul es el tratamiento nutriolgico del

paciente obeso? Revista de endocrinologa y Nutricin Mxico 12; 4(3): S120S127

56.

D. Miller, April; Kelly M. Smith (2006) Medication and Nutrient administration considerations after bariatric surgery Am. J. Healt-Syst Pharm 63: 1852-1857

57.

Cortez, Manolo (2006) Ciruga baritrica laparoscopica tcnicas y complicaciones Da Vinci Editores & Cia S. en C. Colombia

58.

Peretta, Marcelo Daniel (2005) Reingeniera farmacutica. principios y protocolos de la atencin al paciente Ed. Medica Panamericana 2. Edicin Buenos Aires Argentina 742

59.

Domnech B., Jos Martnez L., Et. Al. (1998) Biofarmacia y farmacocintica Volumen II Ed. Sntesis Madrid, Espaa 129-188

60.

Bariatric Advantage (2010) Suplementos nutricionales de hierro informacin disponible en lnea en: www.bariatricadvantage.com Consultada el 10 de Febrero de 2010

61.

Katzung, Bertram G. Moderno Mxico 851

(2005)

Farmacologa bsica y clnica

Ed. El Manual

185

62. 63.

Programa electrnico para correr interacciones de Thomson Programa electrnico para correr interacciones Interacciones Farmacolgicas Medicamentos Rothlin

64.

Mazza, Joseph J. (2004) Hematologa clnica Ed. Marban Madrid, Espaa 122125

186

10

ANEXOS

ANEXO I Evaluacin del estado de nutricin20

La evaluacin del estado nutricio depende de diversos factores que influyen en la eleccin del mtodo de evaluacin (tabla 29), algunos de los criterios fundamentales para la seleccin de los indicadores necesarios para evaluar el estado nutricio son: 1. El objetivo de la evaluacin. 2. El sujeto o grupo de sujetos que sern evaluados. 3. Los recursos humanos y materiales con los que se cuenta para la realizacin de la valoracin.
Tabla 29. Mtodos de evaluacin del estado de nutricin.20

Mtodo Encuesta diettica

Objetivo Alcance Conocer las caractersticas Permite identificar de la dieta alteraciones de la dieta antes de la aparicin de signos clnicos de dficit o exceso Identificar la presencia y gravedad de los signos asociados con las alteraciones del estado nutricio Estimar proporciones corporales asociadas al estado nutricio Slo permite identificar manifestaciones anatmicas de alteraciones nutricias

Evaluacin clnica

Mtodos antropomtricos

Mtodos bioqumicos

Permite identificar alteraciones pasadas y presentes del estado nutricio, as como riesgos asociados a ste Estimar las concentraciones Permite identificar disponibles de diversos alteraciones presentes y nutrimentos o metabolitos subclnicas, as como asociados riesgos posteriores. En algunos casos permite la evaluacin funcional del estado de nutricin
187

Mtodos biofsicos

Valorar diversos aspectos Permite identificar anatmicos y funcionales alteraciones presentes y asociados al estado nutricio riesgos posteriores

Secuencia deseable de evaluacin

Caractersticas generales

Se deben incluir los datos bsicos que se mencionan a continuacin: Sexo Edad Estado fisiolgico Patrn hereditario Tipo de actividad fsica Lugar de residencia Nivel socioeconmico

Evaluacin diettica

Se deben tomar en cuenta la cantidad y calidad de los nutrientes ingeridos; para ello existen diversas tcnicas de evaluacin (tabla 30).
Tabla 30. Principales tcnicas de evaluacin diettica mediante registro de consumo.20

Tipo de registro Descripcin Ventajas Recordatorio de Descripcin detallada Poco tiempo 24 horas de todos los alimentos Fcil aceptacin y bebidas que conforman la dieta, incluyendo tcnicas de preparacin y marcas de suplementos alimenticios

Desventajas Gran capacitacin para lograr reproducibilidad No evala variaciones semanales ni estacionales No cuantifica magnitud de la racin Depende de la memoria
188

Registro directo Registro por el Mayor precisin de consumo individuo de la ingestin de alimentos en el momento que son consumidos durante 1 a 7 das, debe incluir tcnicas de preparacin y marcas de suplementos alimenticios

No apta para personas analfabetas, con incapacidad mental y nios pequeos Requiere amplia colaboracin del entrevistado

Registro de Pesar y medir los Es uno pesos o medidas alimentos al momento precisos de servirse y pesar los sobrantes, para obtener por diferencia el total ingerido

de

los

Encuestas duplicacin

Frecuencia consumo

de Se coloca una racin igual a la ingerida y se proporciona al especialista para su anlisis de Es una lista de alimentos, previamente seleccionados de acuerdo al objetivo de la evaluacin, en la cual se registra la frecuencia de su consumo

Cancelar algunas variaciones de composicin de alimentos Asocia el consumo con el o los problemas de salud til en poblaciones Barata y relativamente rpida

Poco prctico para personas que realizan comidas fuera de casa Es ms costosa que otras tcnicas Costosa

Depende de la memoria

Evaluacin antropomtrica (Tabla 31, 32, 33)

Se utilizan varios indicadores para evaluar el estado de nutricin mediante medidas especficas del cuerpo del individuo.

189

Tabla 31. Ventajas y desventajas de las tcnicas antropomtricas.20

Ventajas Relativamente baratas Rpidas Permiten generar patrones de referencia Susceptibles de expresin numrica absoluta o escalas continas No invasivas

Desventajas Slo permiten evaluar crecimiento, bajo peso, sobrepeso u obesidad No generan puntos de corte universales (variaciones genticas) Requieren de gran capacitacin, experiencia y control de calidad El equipo no siempre es porttil

Tabla 32. Medidas antropomtricas ms utilizadas.20

Indicador Estatura o longitud Peso Permetro del brazo Permetro ceflico rea muscular del brazo Fondo uterino Panculos adiposos Masa corporal

Componentes que evala Tejido de mayor inters Cabeza, columna vertebral, seo pelvis y piernas Masa corporal Todos (en particular grasa, msculo, hueso y agua) Masa corporal Muscular y graso Masa enceflica Neuronal Grasa subcutnea, msculo Muscular y hueso Masa uterina Fetal Grasa subcutnea y piel Graso

Se obtiene generalmente mediante el clculo del ndice de masa corporal, el cual se obtiene al dividir el peso en kilogramos entre el cuadrado de la estatura en metros. Una de las principales ventajas es que no requiere el uso de tablas de referencia.

Grasa subcutnea

Se puede estimar a travs de la tcnica de medicin de panculos adiposos, esta tcnica se basa en el hecho de que existe una proporcin constante entre la grasa corporal total y la grasa subcutnea; la medicin se realiza con un plicmetro calibrado.

190

Durnin y Womersley han generado una serie de ecuaciones para calcular la grasa y masa libre de grasa a partir de la determinacin de los panculos adiposos. Para ello es necesario: Registrar el sexo, la edad y el peso del sujeto (slo es til en adultos). Sumar los panculos adiposos correspondientes a los bceps, trceps, subescpula y suprailiaco. Calcular el logaritmo de la sumatoria de panculos adiposos. Calcular la densidad corporal (D) con base en las ecuaciones que aparecen en la tabla 22. Estimar la masa grasa (MG) en kilogramos, utilizando la siguiente ecuacin: MG (Kg) = (peso corporal en Kg) (4.95 / D 4.5) Por diferencia calcular la masa libre de grasa: Peso corporal (Kg) masa grasa (Kg)

Tabla 33. Ecuaciones para estimar la densidad corporal (Kg/m3).20

Edad en aos 17 19 20 29 30 39 40 49 50 y ms 17 19 20 29 30 39 40 49 50 y ms a SP: sumatoria de panculos

Ecuacin Varones D = 1.1620 0.0630 x log SPa D = 1.1631 0.0632 x log SP D = 1.1422 0.0544 x log SP D = 1.1620 0.0700 x log SP D = 1.1715 0.0779 x log SP Mujeres D = 1.1549 0.0678 x log SP D = 1.1599 0.0717 x log SP D = 1.1423 0.0632 x log SP D = 1.1333 0.0612 x log SP D = 1.1339 0.0645 x log SP

La tcnica recomendada para medicin de los panculos adiposos indica que el sujeto debe estar de pie con los pies juntos y los brazos colgando libremente a los lados del cuerpo.

191

Se debe tomar el panculo entre los dedos pulgar e ndice, procurando no tomar tejido muscular, abrir las ramas del calibrador y colocarlas justamente en el punto medio del panculo por arriba de los dedos; esperar de 2 a 3 segundos y medir. Se realiza por duplicado y se considera aceptable si la diferencia entre las mediciones es menor o igual a 2 mm. Panculo Tricipital: cara posterior del brazo izquierdo a nivel del punto medio entre el acromion del omplato y la cabeza del radio. El punto se marca con el brazo flexionado 90 por el codo y con la palma orientada hacia la parte anterior del cuerpo. Panculo Bicipial: en la parte media frontal del brazo izquierdo, directamente arriba de la fosa cubital. Panculo Suprailiaco: atrs de la lnea media axilar, inmediatamente arriba de la cresta iliaca en forma oblicua. Panculo Supraescapular: justo abajo y lateralmente al ngulo externo del hombro izquierdo, con el hombro y brazo relajados.

rea muscular del brazo

Es ms recomendable que el permetro del brazo para estimar la masa muscular; se calcula: =
2 4

en mm2

Donde: AMB: rea muscular del brazo PB: permetro del brazo PT: panculo adiposos tricipital : 3.1416

192

Mediciones especiales

Se llevan a cabo en ciertas etapas de la vida o cuando el individuo presenta condiciones fisiolgicas determinadas. Permetro ceflico Para nios menores de 2 aos. Fondo uterino Para evaluar el estado de nutricin del feto y de la madre. ndice cintura / cadera Se calcula dividiendo el permetro de la cintura entre el de la cadera. Los riesgos de que existan complicaciones como diabetes, hipertensin arterial y otros, se establecen con base en los siguientes puntos de corte: Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto < 0.73 0.73 0.8 >0.8

Evaluacin clnica

El mdico debe hacer una inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; procurando buscar manchas, edemas, as como evaluar el estado de las encas, ojos, y piel.

Evaluacin bioqumica

Se deben realizar anlisis de laboratorio para conocer los niveles de los principales indicadores del estado de salud y nutricin del individuo. Algunos de estos indicadores son: biometra hemtica, triglicridos, colesterol, cido rico, glucosa, entre otras.

193

Evaluacin del gasto y requerimientos energticos

El principal indicador utilizado es el clculo del Gasto energtico basal (GEB). El gasto basal energtico es el mnimo de energa para que el cuerpo realice las funciones vitales de mantenimiento que no se detienen.

Desde 1914, Harris y Benedict desarrollaron formulas que han tenido gran aceptacin en la prctica clnica. stas son:

Para hombres: GEB (Kcal/da) = 65.5 + 13.75 (peso en Kg) + 5.08 (estatura en centmetros) 6.78 (edad en aos)

Para mujeres: GBE (Kcal/da) = 655.1 + 9.56 (peso en Kg) + 1.85 (estatura en centmetros) 4.68 (edad en aos)

194

ANEXO II NORMA Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.Secretara de Salud. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-174-SSA1-1998, PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LA OBESIDAD. JAVIER CASTELLANOS COUTIO, Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y Fomento Sanitario y Subsecretario de Regulacin y Fomento Sanitario, con fundamento en lo dispuesto en los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 3o. fracciones I, II, III, VII, XVI, XXII y XXIII, 13, apartado A, fraccin I, 27 fraccin III, 32, 45, 46 y dems relativos de la Ley General de Salud; 3o. fraccin XI, 40 fracciones I, XII, 41, 43, 44, 45, 46 y 47, fraccin I de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin; 10 fraccin IV del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica; 28, 31, fraccin III, del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin; 6o., fraccin XVII y 23, fraccin III, del Reglamento Interior de la Secretara de Salud, me permito ordenar la publicacin en el Diario Oficial de la Federacin de la siguiente Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad. CONSIDERANDO Que con fecha 7 de diciembre de 1998, en cumplimiento del acuerdo del Comit y de lo previsto en el artculo 47, fraccin I, de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, se public en el Diario Oficial de la Federacin el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta das naturales posteriores a dicha publicacin, los interesados presentaran sus comentarios a la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud. Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comit, fueron publicadas previamente a la expedicin de esta Norma en el Diario Oficial de la Federacin, en los trminos del artculo 47, Metrologa y Normalizacin.
195

fraccin III, de la Ley Federal sobre

Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y Fomento Sanitario, se expide la siguiente: Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad. PREFACIO En la elaboracin de esta Norma Oficial Mexicana participaron las dependencias e instituciones siguientes: SECRETARIA DE SALUD Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica Direccin General Adjunta de Epidemiologa Coordinacin de Salud Mental SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL SECRETARIA DE MARINA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS

TRABAJADORES DEL ESTADO ESCUELA DE DIETETICA Y NUTRICION COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON FACULTAD DE SALUD PUBLICA Y NUTRICION UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA Departamento de Salud INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION DR. SALVADOR ZUBIRAN ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA HOSPITAL GENERAL DE MEXICO COLEGIO MEDICO JALISCIENSE DE NUTRICION CLINICA Y TERAPEUTICA EN OBESIDAD

196

COLEGIO DE CIRUJANOS PLASTICOS ESTETICOS Y RECONSTRUCTIVOS DE SINALOA, A.C. COLEGIO MEXICANO DE NUTRIOLOGOS, A.C. SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGIA DE LA OBESIDAD, A.C. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE MIEMBROS DE FACULTADES Y ESCUELAS DE NUTRICION, A.C. INDICE 0. Introduccin 1. Objetivo 2. Campo de aplicacin 3. Referencias 4. Definiciones 5. Disposiciones Generales 6. Disposiciones Especficas 7. Del manejo mdico 8. Del manejo nutricio 9. Del manejo psicolgico 10. De la infraestructura y equipamiento 11. Medidas preventivas 12. De la publicidad 13. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 14. Bibliografa 15. Observancia de la norma 16 Vigencia 0. Introduccin La obesidad, incluyendo al sobrepeso como un estado premrbido, es una enfermedad crnica caracterizada por el almacenamiento en exceso de tejido adiposo en el organismo, acompaada de alteraciones metablicas, que predisponen a la presentacin de trastornos
197

que deterioran el estado de salud, asociada en la mayora de los casos a patologa endcrina, cardiovascular y ortopdica principalmente y relacionada a factores biolgicos, socioculturales y psicolgicos. Su etiologa es multifactorial y su tratamiento debe ser apoyado en un grupo multidisciplinario. Dada su magnitud y trascendencia es considerada en Mxico como un problema de salud pblica, el establecimiento de lineamientos para su atencin integral, podr incidir de manera positiva en un adecuado manejo del importante nmero de pacientes que cursan con esta enfermedad. Por ello la presente Norma Oficial Mexicana, de conformidad con la legislacin sanitaria aplicable y la libertad profesional en la prctica mdica, procura la proteccin del usuario de acuerdo con las circunstancias en que cada caso se presente. Es necesario sealar que para la correcta interpretacin de la presente Norma Oficial Mexicana de conformidad con la aplicacin de la legislacin sanitaria, se tomarn en cuenta, invariablemente, los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal mdico a travs de la cual, los profesionales, tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud habrn de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten stos. 1. Objetivo La presente Norma Oficial Mexicana establece los lineamientos sanitarios para regular el manejo integral de la obesidad. 2. Campo de aplicacin La presente Norma Oficial Mexicana, es de observancia general en los Estados Unidos Mexicanos y sus disposiciones son obligatorias para los profesionales, tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, as como en los establecimientos de los sectores pblico, social y privado, que se ostenten y ofrezcan servicios para la atencin de la obesidad, el control y reduccin de peso, en los trminos previstos en la misma.

198

3. Referencias Para la correcta aplicacin de la presente Norma es necesario consultar las siguientes normas oficiales mexicanas: 3.1 NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. 3.2 NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico. 3.3 NOM-178-SSA1-1998, Que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin a pacientes ambulatorios. 4. Definiciones Para los efectos de esta Norma, se entender por: 4.1 Atencin Mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. 4.2 Establecimiento para el manejo nutricio de la obesidad, a todo aqul de carcter pblico, social o privado, cualesquiera que sea su denominacin o rgimen jurdico, que se dedique al manejo del sobrepeso y la obesidad en pacientes ambulatorios, adems de lo relacionado con otras reas de la nutricin si fuera el caso. Estos establecimientos se considerarn consultorios para los efectos sanitarios. 4.3 Comorbilidad, a los problemas relacionados con el sobrepeso y la obesidad, que aumentan cuando se incrementa sta y disminuyen o mejoran cuando es tratada satisfactoriamente: hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular, dislipidemias, diabetes tipo II, apnea del sueo, sndrome de hipoventilacin, osteoartritis, infertilidad, as como hipertensin intracraneal idioptica, enfermedad venosa de miembros inferiores, reflujo gastroesofgico e incontinencia urinaria de esfuerzo y que requieren ser enviados al especialista correspondiente segn el caso. 4.4 Dieta, al conjunto de alimentos que se consumen cada da. 4.5 Indice de masa corporal al criterio diagnstico que se obtiene dividiendo el peso entre la talla elevada al cuadrado.

199

4.6 Manejo integral, al conjunto de acciones a realizar que derivan del estudio completo e individualizado del paciente obeso, incluye el manejo mdico, nutricio, psicolgico y rgimen de ejercicio, que conducen principalmente a un cambio conductual en beneficio de su salud. 4.7 Medicamento a granel, a todo aquel medicamento que se encuentra o es entregado fuera de su envase original, y cumple con las disposiciones aplicables. 4.8 Medicamento fraccionado, a todo aquel medicamento que se encuentra o entrega, separado o en partes. 4.9 Medicamento secreto, a todo aquel medicamento cuyo envase: No tenga etiqueta; No tenga los datos de nombre genrico, forma farmacutica, cantidad y presentacin; Tenga datos que no correspondan al medicamento envasado, y No respete las normas al respecto, de la Direccin General de Insumos para la Salud, de la Secretara de Salud. 4.10 Obesidad, a la enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo. Se determina la existencia de obesidad en adultos cuando existe un ndice de masa corporal mayor de 27 y en poblacin de talla baja mayor de 25. 4.11 Sobrepeso, al estado premrbido de la obesidad, caracterizado por la existencia de un ndice de masa corporal mayor de 25 y menor de 27, en poblacin adulta general y en poblacin adulta de talla baja, mayor de 23 y menor de 25. En el caso de nios y adolescentes, remtase a la NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. 4.12 Talla baja, a la determinacin de talla baja en la mujer adulta, cuando su estatura es menor de 1.50 metros y para el hombre, menor de 1.60 metros. 4.13 Tratamiento estandarizado, al tratamiento de composicin, dosis, cantidad y tiempo, para cualquier tipo de paciente sin considerar sus caractersticas en forma individual (edad, sexo, grado de sobrepeso u obesidad, causas, patologa asociada).

200

5. Disposiciones generales 5.1 Todo paciente adulto obeso requerir de un manejo integral, en trminos de lo previsto presente Norma. 5.2 Tratndose del paciente peditrico obeso, se estar a lo previsto en la Norma Oficial Mexicana para el control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. 5.3 El tratamiento mdico-quirrgico, nutriolgico y psicolgico del sobrepeso y la obesidad, deber realizarse bajo lo siguiente: 5.3.1 Se ajustar a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica. 5.3.2 Estar respaldado cientficamente en investigacin para la salud, especialmente de carcter dietoteraputico individualizado, farmacolgico y mdico quirrgico. 5.3.3 El mdico ser el responsable del manejo integral del paciente obeso. 5.3.4 El tratamiento indicado deber entraar menor riesgo potencial con relacin al beneficio esperado. 5.3.5 Debern evaluarse las distintas alternativas disponibles conforme a las necesidades especficas del paciente, ponderando especialmente las enfermedades concomitantes que afecten su salud. 5.3.6 Se deber obtener, invariablemente, Carta de Consentimiento bajo Informacin del interesado o su representante legal, previa explicacin completa por parte del mdico, del riesgo potencial con relacin al beneficio esperado. 5.3.7 Todo tratamiento deber instalarse previa evaluacin del estado de nutricin, con base en indicadores clnicos, dietticos, antropomtricos incluyendo ndice de masa corporal, ndice de cintura cadera, circunferencia de cintura y pruebas de laboratorio. 5.3.8 Todas las acciones teraputicas se debern apoyar en medidas psicoconductuales y nutriolgicas para modificar conductas alimentarias nocivas a la salud, asimismo, se deber instalar un programa de actividad fsica, de acuerdo a la condicin clnica de cada paciente. 5.3.9 El mdico ser el nico profesional facultado para la prescripcin de medicamentos. en la

201

5.3.10 Cada medicamento utilizado deber estar justificado bajo criterio mdico, de manera individualizada. 5.3.11 Los medicamentos e insumos para la salud empleados en el tratamiento debern contar con registro que al efecto emita la Secretara de Salud. 5.3.12 No se debern prescribir medicamentos secretos, fraccionados o a granel y tratamientos estandarizados. 5.4 El mdico y el psiclogo clnico debern elaborar a todo paciente, un expediente clnico, conforme a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998, Del expediente clnico. 5.5 En el caso del nutrilogo, para el manejo nutricio, deber elaborar una historia nutricia que contenga: Ficha de identificacin, Antecedentes familiares y personales, Estilos de vida, Antropometra, Problema actual, Plan de manejo nutricio y Pronstico. 6. Disposiciones especficas 6.1 El personal profesional facultado para intervenir en el manejo integral del paciente obeso, deber cumplir los requisitos siguientes: 6.1.1 Tener ttulo profesional de mdico, nutrilogo o psiclogo legalmente expedido y registrado ante las autoridades educativas competentes. 6.1.2 Tratndose de mdico general, ser recomendable tener constancia expedida por institucin de educacin superior oficialmente reconocida, que avale un curso de capacitacin en nutricin. 6.1.3 Cuando se trate de mdico especialista, tener el permiso para ejercer, expedido y registrado por las autoridades educativas competentes. 6.1.4 En el caso de estudios realizados en el extranjero, stos debern ser revalidados ante la Secretara de Educacin Pblica. 6.2 El personal tcnico participante en el manejo integral del paciente obeso, deber tener diploma que avale sus conocimientos en enfermera, laboratorio clnico o nutricin, legalmente expedido y registrado por las autoridades educativas competentes. 6.3 La participacin del personal tcnico en el manejo integral de la obesidad ser exclusivamente en apoyo a las reas; mdica, de nutricin y psicolgica, por lo que no podr actuar de manera autnoma o realizar por s, los tratamientos.
202

6.4 Todo aquel establecimiento pblico, social o privado, que se ostente y ofrezca servicios para la atencin a la obesidad, el control y reduccin de peso, deber contar con un responsable sanitario atendiendo a lo que establezcan las disposiciones aplicables para tal efecto. 7. Del manejo mdico La participacin del mdico comprende: 7.1 Del tratamiento medicamentoso. 7.1.1 El mdico ser el nico profesional de la salud facultado para prescribir medicamento en los casos que as se requiera, en trminos de lo previsto en el presente ordenamiento. 7.1.2 Slo se podrn indicar anorexgenos u otro tipo de medicamentos autorizados para el tratamiento de la obesidad o el sobrepeso, cuando no existiere respuesta adecuada al tratamiento dietoteraputico y al ejercicio fsico, en pacientes con ndice de masa corporal de 30 o ms, sin enfermedades concomitantes graves, o en pacientes con ndice de masa corporal de 27 o ms, que tengan enfermedades

concomitantes graves. 7.1.3 El mdico tratante deber explicar al paciente qu medicamento va a ingerir, su nombre comercial y farmacolgico, dosificacin, duracin de la toma, interaccin con otros insumos, y colaterales. 7.1.4 El mdico deber expedir y firmar la receta correspondiente, de acuerdo con las disposiciones sanitarias y registrar en la nota mdica del expediente clnico. 7.2 Del tratamiento quirrgico 7.2.1 Estar indicado exclusivamente en los individuos adultos con obesidad severa e ndice de masa corporal mayor de 40, o mayor de 35 asociado a comorbilidad importante y cuyo origen en ambos casos no sea puramente de tipo endcrino. Deber existir el antecedente de tratamiento mdico integral reciente, por ms de 18 meses sin xito; salvo ocasiones cuyo riesgo de muerte, justifique el no haber tenido reacciones adversas

tratamiento previo.

203

7.2.2 La indicacin de tratamiento quirrgico de la obesidad, deber ser resultado de la decisin de un equipo de salud multidisciplinario; conformado, en su caso, por; cirujano, anestesilogo, nutrilogo, endocrinlogo, cardilogo y psiclogo, esta indicacin deber estar asentada en una nota mdica. 7.2.3 Todo paciente con obesidad severa, candidato a ciruga, no podr ser intervenido quirrgicamente sin antes haber sido estudiado en forma completa, con historia clnica, anlisis de laboratorio y gabinete, valoracin nutriolgica, cardiovascular, anestesiolgica y cualquier otra necesaria. 7.2.4 El mdico cirujano tendr la obligacin de informarle al paciente respecto a los procedimientos quirrgicos a realizar, sus ventajas y riesgos. 7.2.5 El paciente deber firmar la Carta de Consentimiento bajo Informacin, en los trminos que establece la Norma Oficial Mexicana Del expediente clnico. 7.2.6 Las tcnicas quirrgicas autorizadas para el tratamiento de la obesidad sern de tipo restrictivo: derivacin gstrica (bypass gstrico), con sus variantes, gastroplasta vertical con sus variantes y bandaje gstrico con sus variantes. 7.2.7 Las unidades hospitalarias donde se realicen actos quirrgicos para el manejo integral de la obesidad, debern contar con todos los insumos necesarios para satisfacer los requerimientos de una ciruga mayor en pacientes de alto riesgo. 7.2.8 Los diferentes tipos de instrumentos, equipos, prtesis y dems insumos a utilizar, debern estar autorizados ante la Secretara de Salud. 7.2.9 El mdico tratante deber comprobar, ser especialista en ciruga general o ciruga gastroenterolgica, haber recibido adiestramiento en ciruga de obesidad, conocer el manejo integral del paciente obeso y comprometerse junto con el equipo multidisciplinario a hacer seguimiento del paciente operado. 8. Del manejo nutricio La participacin del nutrilogo comprende: 8.1 El manejo nutricio que comprende: 8.1.1 Valoracin nutricia: evaluacin del estado nutricio mediante indicadores clnicos, dietticos, antropomtricos, pruebas de laboratorio y estilos de vida;

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8.1.2 Plan de cuidado nutricio: elaboracin del plan alimentario, orientacin alimentaria, asesora nutriolgica y recomendaciones para el acondicionamiento fsico y para los hbitos alimentarios; y 8.1.3 Control: seguimiento de la evaluacin, conducta alimentaria y reforzamiento de acciones. 8.2 La dieta deber ser individualizada, atendiendo a las circunstancias especiales de cada paciente, en trminos de los criterios mencionados en el presente ordenamiento. 9. Del manejo psicolgico 9.1 La participacin del psiclogo clnico comprende: 9.1.1 El manejo para la modificacin de hbitos alimentarios; 9.1.2 El apoyo psicolgico, y 9.1.3 La referencia a Psiquiatra, cuando el caso lo requiera. 10. De la infraestructura y equipamiento 10.1 Los establecimientos relacionados con el control y reduccin de peso, adems de lo relacionado con otras reas de la nutricin si fuera el caso, debern cumplir con los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento siguientes de acuerdo a la funcin del establecimiento. 10.2 Contar con el siguiente equipo propio para el manejo integral del sobrepeso y la obesidad: 10.2.1 Bscula clnica con estadmetro. 10.2.2 Plicmetro de metal. 10.2.3 Cinta mtrica de fibra de vidrio, y 10.2.4 Los dems que fijen las disposiciones sanitarias. 10.3 Los establecimientos hospitalarios debern poseer la infraestructura y equipamiento que al respecto sealen las disposiciones aplicables. 11. Medidas preventivas 11.1 Para el manejo integral del sobrepeso y la obesidad no se deber: 11.1.1 Instalar tratamiento por personal tcnico o personal no acreditado como mdico.

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11.1.2 Indicar dietas que originen una rpida prdida de peso (no ms de un kilogramo por semana), que ponga en peligro la salud o la vida del paciente y dietas que no tengan sustento cientfico. 11.1.3 Utilizar procedimientos que no hayan sido aprobados mediante investigacin clnica o reporte casustico, as como la prescripcin de medicamentos que no cuenten con el sanitario correspondiente. 11.1.4 Manejar tratamientos estandarizados. 11.1.5 Usar diurticos y extractos tiroideos, como tratamiento de la obesidad o sobrepeso. 11.1.6 Emplear medicamentos secretos, fraccionados o a granel. 11.1.7 Usar hormonas ante la ausencia de patologa asociada y previa valoracin del riesgo-beneficio. 11.1.8 Prescribir tratamiento farmacolgico para manejo de obesidad, en pacientes menores de 18 aos. 11.1.9 Utilizar tcnicas no convencionales para el tratamiento del sobrepeso y obesidad, en tanto no hayan sido aprobadas mediante protocolo de investigacin debidamente avalado por la Secretara de Salud, excepto como un auxiliar para la disminucin del apetito, y deber registrarse en el expediente clnico. 11.1.10 Indicar aparatos electrnicos o mecnicos como nica opcin de este tratamiento (aparatos trmicos, baos sauna). 11.1.11 Indicar productos no autorizados por la Secretara de Salud para el manejo del sobrepeso la obesidad. 11.1.12 Instalar tratamiento quirrgico mediante tcnicas exclusivamente absortivas. 11.1.13 Usar la liposuccin y la lipoescultura, como tratamientos para la obesidad. 12. De la publicidad La publicidad para efecto de esta NOM, se deber ajustar a lo siguiente: 12.1 No anunciar la curacin definitiva. 12.2 No hacer referencia a tratamientos en los que no se distinga el manejo particular.
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registro

12.3 No promover la utilizacin de medicamentos secretos y/o fraccionados. 12.4 No referirse a insumos o tratamientos que no estn respaldados cientficamente en investigacin clnica. 12.5 No sustentar tratamientos en aparatos electrnicos o mecnicos reductores de peso como nica opcin. 12.6 No promover para el manejo del sobrepeso y obesidad, anorexgenos, diurticos y extractos tiroideos, fajas de yeso, as como de inyecciones de enzimas y animocidos lipolticos. 12.7 No inducir la automedicacin. 13. Concordancia con normas internacionales y mexicanas. Esta Norma Oficial Mexicana no es equivalente con ninguna norma internacional o mexicana. 14. Bibliografa 14.1 Acuerdo Secretarial 141. SSA publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 29 de 1997. 14.2 Alvarez Cordero R. Editor husped del Simposio Internacional Treatment of the Clinically Severe Obesity, en la seccin World Progress in Surgery. World J. Surg., Vol. 22: 7, sept. 1998. 14.3 Bray, George A. Obesidad, aspectos bsicos y aplicaciones clnicas, en clnicas mdicas de Norteamrica, MacGraw-Hill Ed. vol 1, 1989, pp 95-111. 14.4 Clinical Guidelines in the Identification, Evaluation and Treatment if Overweight and Obesity in adults, NHLBI, Obesity Guidelines. 14.5 Consensus Development Conference, Statement on Gastrointestinal Surgery for severe Obesity. Ann. Int. Med., 103: 1073.7, 1985. 14.6 Donahue RP, Bloom E, Abbott RD, et al Central Obesity and Coronary Heart Disease in Men. Lancet 1987: april 11: 821-824. 14.7 Dustan HP. Obesity and Hypertension. Diabetes Care 1991; 14: 488-504. de diciembre

207

14.8 Fujioka S. Matsuzawa Y, Tokunaga K, et al. Contribution of intraabdominal Fat Accumulation to the Impairment of glucose and lipid Metabolism in Human Obesity. Metabolism 1987; 36: 54-59. 14.9 Hazuda HP, et al Obesity in mexican-american subgroups. Ams I Clin Nutr, 1991: 53: 1529. 14.10 IFSO Statement on Patient Selection for Bariatric Surgery. Obesity Surgery, 7: 41, 1997. 14.11 Jeffery RW. Population Perspectives on the Prevention and Treatment of Obesity in Minori Populations. Am I Clin Nutr 1991; 53 (6 suppl): 1621s-1624s. 14.12 Ley General de Educacin. 14.13 Ley General de Salud. 14.14 Ley General de Profesiones. 14.15 National Task Force on Preventive and treatment of Obesity. Obesity Research, 1994; 2: 571. 14.16 Obesity, Prevening and Managing the Global Epidemic: OMS, Divisin Noncommunicable diseases, Programme of Nutrition Family and Reproductive Healt, Geneva, junio 1997. 14.17 Perry MG Sears SF, Clark JC. Strategies for improving maintenance of weight loss. Diabetes Care 1993; 16: 200-9. 14.18 Ravussin E. Swinburn BA. Pathophysiology of Obesity. Lancet 1992; 340: 404408. 14.19 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica: Artculo 9o. 14.20 Reglamento Interior de la Secretara de Salud, Artculo 23. 14.21 Rosen Baum Michael, Leibel L. Rudolph, Hirsch Jules. N. England J. Med 1997; 337: 396-40714.22 Vargas Ancona, Bastarrachea Sosa, Laviada Molina, Gonzlez Barranco, Avila Rosas, Obesidad en Mxico. FUNSALUD, 1999.

208

15. Observancia de la norma La vigilancia de la aplicacin de esta Norma corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos mbitos de competencia. 16. Vigencia Esta Norma Oficial Mexicana entrar en vigor al da siguiente de su publicacin, con excepcin de los numerales: 10.2, 10.2.1, 10.2.2 y 10.2.3 que entrarn en vigor a los 90 das naturales siguientes a la publicacin de la presente Norma. Sufragio Efectivo. No Reeleccin. Mxico, D.F., a 16 de febrero de 2000.- El Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y Fomento Sanitario, Javier Castellanos Coutio.Rbrica.

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ANEXO III Encuesta de seguimiento teraputico a pacientes post-operados de bypass gstrico NOMBRE: 1) Cmo se ha sentido despus de la ciruga? 2) Peso actual 3) Realiza actividad fsica? Si a) Cul? 4) Presenta prdida de cabello y/o fragilidad en las uas? 5) Tuvo complicaciones despus de la ciruga? a) Cules? b) Cmo las resolvi? 6) Toma los multivitamnicos. Si a) Cules toma? 7) Contina tomando ursofalk? Si No Si No No Si No Si No No FECHA QX:

8) Toma algn medicamento que le haya prescrito el mdico?

a) Me podra decir el nombre y la cantidad que toma de dichos medicamentos 9) Toma algn otro medicamento cuando tiene problemas de salud leves como dolor de cabeza o resfriado? a) Cul? 10) Sus medicamentos, a) los toma juntos o deja un espacio entre ellos? b) Con que bebida ingiere sus medicamentos? 11) A presentado algn malestar que se pueda asociar a la toma de sus medicamentos? 12) En caso de olvidar tomar alguno de sus medicamentos que hace? 13) Toma alcohol o fuma en periodos cortos despus de haber tomado sus medicamentos? 14) Comentarios y/o observaciones. Si No

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ANEXO IV
Tabla 34.- Interacciones farmacolgicas de los medicamentos que consuman los pacientes de estudio.

FRMACO A ACARBOSA

FRMACO B BLOQUEANTES BETA (ATENOLOL, METOPROLOL)

MECANISMO DE LA INTERACCIN LOS BETABLOQUEANTES PUEDEN INDUCIR HIPOGLUCEMIA EN DIABTICOS TRATADOS CON INSULINA O HIPOGLUCEMIANTES. LOS BLOQUEANTES BETA CARDIOSELECTIVOS COMO EL ATENOLOL SON MENOS RIESGOSOS. EL PROPANOLOL DEBE SER DESCARTADO. SE DEBE MONITOREAR LA GLUCEMIA DEL PACIENTE. EL USO AUMENTA EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA POR EFECTOS ADITIVOS SOBRE EL DESCENSO DE LA MISMA. MONITOREAR LA GLUCEMIA AL INICIAR O DISCONTINUAR LA ACARBOSA, AJUSTANDO LA DOSIS. EL USO DE ANTICIDOS QUE CONTIENEN HIDRXIDO DE ALUMINIO EN FORMA SIMULTNEA CON ALOPURINOL DISMINUYEN LA EFECTIVIDAD DEL MISMO POR DISMINUCIN DE SU ABSORCIN. ADMINISTRAR LOS ANTICIDOS POR LO MENOS TRES HORAS DESPUS DE LA TOMA DEL ALOPURINOL.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES (GLIMEPIRIDA, METFORMINA)

ALOPURINOL

FRMACOS ALCALINIZANTES (CALCIO, MAGNESIO)

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ACENOCUMAROL

EL USO CONCOMITANTE PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE SANGRADO. EL MECANISMO ESTRA RELACIONADO A LA INHIBICIN DEL METABOLISMO DEL ACENOCUMAROL POR EL ALOPURINOL. MONITOREAR EL RIN (RAZON INTERNACIONAL NORMALIZADA) AL COMENZAR O DISCONTINUAR EL TRATAMIENTO CON ALOPURINOL Y AJUSTAR LA DOSIS DEL ACENOCUMAROL. SE HAN REPORTADO REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD CON LA ASOCIACIN DE CAPTOPRIL Y ALOPURINOL. A PESAR QUE ESTA INTERACCIN SE HA PRESENTADO CON CAPTOPRIL Y NO CON ENALAPRIL, SE SUGIERE CONTROLAR LA APARICIN DE REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (STEVENS JOHNSON, ERUPCIONES CUTNEAS, ESPASMO CORONARIO) CUANDO SE ADMINISTRAN JUNTAS. EL USO DE ALOPURINOL CON DIURTICOS TIAZDICOS EN PACIENTES CON FUNCIN RENAL ALTERADA PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (SNDROME DE STEVENS JONHSON, ERUPCIONES DE PIEL). MONITOREAR LA APARICIN DE ESTAS REACCIONES.

LISINOPRIL, ENALAPRIL

CLORTALIDONA, HIDROCLOROTIAZIDA

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CLORPROPAMINA

ALPRAZOLAM

ANTICIDOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

ANTIDEPRESIVOS (SERTRALINA,FLUOXETINA)

LA ADMINISTRACIN DE ALOPURINOL A PACIENTES TRATADOS CON CLORPROPAMINA PUEDE AUMENTAR EL EFECTO HIPOGLUCEMIANTE DE ESTA SULFONILUREA. AMBOS FRMACOS COMPITEN POR EL MECANISMO DE EXCRESIN RENAL; POR ENDE, SU ADMINISTRACIN CONJUNTA PROLONGA LA VIDA MEDIA Y EFECTO TERAPUTICO DE AMBOS FRMACOS. SE RECOMIENDA REALIZAR UN ESTRICTO CONTROL DE LOS NIVELES DE GLUCEMIA EN ESTOS PACIENTES. PEDE AUMENTAR EL RIESGO DE TOXICIDAD POR ALPRAZOLAM POR INHIBICIN DE SU METABOLISMO A NIVEL DE CITOCROMO P4503A4. MONITOREAR AL PACIENTE POR LA POSIBLE APARICIN DE EFECTOS ADVERSOS DE LA BZD. EN CASO DE APARECER LOS MISMOS REDUCIR LA DOSIS O CONSIDERAR POR ROTAR LA MISMA POR UNA BZD CON DIFERENTE MECANISMO DE ELIMINACIN. LA ADMINISTRACIN CONJUNTA INCREMENTA LOS NIVELES SRICOS DE ALPRAZOLAM DEBIDO A LA INHIBICIN DEL CITOCROMO P450 3A4. ESTO INCREMENTA EL RIESGO DE TOXICIDAD POR ALPRAZOLAM (SOMNOLENCIA, MAREOS, ATAXIA, HIPOTENSIN, DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD PSICOMOTORA). PUEDE REQUERIRSE LA DISMINUCIN EN LA DOSIS DE ALPRAZOLAM. ALTERNATIVAMENTE, SUSTITUIR POR UNA BZD CON MENOR POTENCIAL DE INTERACTUAR CON FLUOXETINA.
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DILTIAZEM

ETINILESTRADIOL

PREGABALINA

AMILORIDA

AINE (ASPIRINA, IBUPROFENO)

SE PUEDEN VER AUMENTADOS LOS EFECTOS ADVERSOS DEL ALPRAZOLAM, SECUNDARIAMENTE A INHIBICIN DEL METABOLISMO DE ESTE FRMACO A NIVEL DEL CITOCROMO P4503A4. SE SUGIERE DISMINUIR LA DOSIS EN PACIENTES QUE RECIBAN DILTIAZEM. MONITOREAR SNTOMAS DE EFECTOS ADVERSOS. EL USO DE ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS CON ALPRAZOLAM PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE TOXICIDAD DE ESTA LTIMA POR INHIBICIN DE SU METABOLISMO A NIVEL DEL CITOCROMO P4503A4. MONITOREAR AL PACIENTE POR LA POSIBLE APARICIN DE EFECTOS ADVERSOS DE LA BZD. EN CASO DE APARECER LOS MISMOS REDUCIR LA DOSIS O CONSIDERAR ROTAR LA MISMA POR UNA BZD CON DIFERENTE MECANISMO DE ELIMINACIN. SE POTENSIA EL EFECTO DEPRESOR DEL SNC. MONITOREAR EL ESTADO DE CONCIENCIA Y AJUSTAR LA DOSIS DE SER NECESARIO. EL USO CONJUNTO CON UN AINE PUEDE DISMINUIR EL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO AS COMO AUMENTAR EL RIESGO DE TOXICIDAD RENAL E HIPERCALEMIA POR DISMINUCIN DE LA SNTESIS DE PG VASODILATADORAS RENALES Y PORQUE LOS AINE PUEDEN PRODUCIR UN ESTADO DE HIPERALDOSTERONISMO HIPORENINMICO. MONITOREAR LOS VALORES DE PRESIN ARTERIAL, POTASIO Y DE FUNCIN RENAL.

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POTASIO

ENALAPRIL

METFORMINA

AMIODARONA

WARFARINA

LA ADMINISTRACIN CONCOMITANTE CON DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO PUEDE PROVOCAR HIPERPOTASEMIA POR DISMINUCIN EN EL CLEARANCE DEL POTASIO. EVITAR LA ASOCIACIN, CASO CONTRARIO, MONITOREAR EL POTASIO. LOS IECA DISMINUYEN LOS VALORES DE ALDOSTERONA Y PUEDEN CAUSAR HIPERCALEMIA. SE RECOMIENDA CONTROLAR LA CALEMIA ESPECIALMENTE EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL O GERIATRCOS, PARA EVITAR LA APARICIN DE ARRITMIAS SEVERAS Y MUERTE. PUEDE ORIGINAR UN AUMENTO DE LA CONCENTRACIN DE METFORMINA EN SANGRE. EL PROBABLE MECANISMO INVOLUCRADO ES LA DISMINUCIN DEL CLEARANCE, POR COMPARTIR EL MECANISMO DE ELIMINACIN (SECRECIN TUBULAR RENAL). MONITOREAR CLNICAMENTE Y AJUSTAR LA DOSIS. LA AMIODARONA DISMINUYE EL METABOLISMO DE LA WARFAINA DENTRO DE LA SEMANA DE USO EN FORMA CONCOMITANTE, POR LO QUE PROFILCTICAMENTE SE PUEDE REDUCIR SU DOSIS EN UN 25%, AL INICIAR LA TERAPIA CON AMIODARONA. LOS PACIENTES QUE DESARROLLAN HIPERTIROIDISMO TIENEN UN EFECTO ADICIONAL EN EL EFECTO ANTICOAGULANTE. EL EFECTO ADVERSO DETECTADO ES UN AUMENTO EN EL RIESGO DE SANGRADO. EL MANEJO CLNICO DE ESTA INTERACCIN ES EL MONITOREO DEL RIN EN
215

FORMA CONTINUA Y EL AJUSTE DE LA DOSIS DE WARFARINA. AMITRIPTILINA TIBOLONA LOS ESTRGENOS PUEDEN AUMENTAR O DISMINUIR LAS CONCENTRACIONES DE AMITRIPTILINA POR INTERFERENCIA CON EL METABOLISMO, CON LA CONSIGUIENTE PRDIDA DEL EFECTO O AUMENTO EN LA TOXICIDAD DEL ANTIDEPRESIVO. MONITOREAR AL PACIENTE Y AJUSTAR LA DOSIS. EN ALGUNOS PACIENTES PUEDE REQUERIRSE LA SUSPENCIN DE LOS ESTRGENOS O DE LA AMITRIPTILINA. SE POTENCIA EL EFECTO DEPRESOR DEL SNC. MONITOREAR EL ESTADO DE CONCIENCIA Y AJUSTAR LA DOSIS DE SER NECESARIO. PUEDE DISMINUIR EL EFECTO DE AMITRIPTILINA PROBALEMENTE POR EL AUMENTO DEL METABOLISMO HEPTICO DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLCOS. AJUSTAR LA DOSIS DEL ANTIDEPRESIVO O EN SU EFECTO DEL ANTICONCEPTIVO. LA ADMINISTRACIN CONCOMITANTE CON ANTIDEPRESIVOS TRICICLCOS PUEDE PRODUCIR AUMENTO DE EFECTOS TOXICOS DE AMBAS DROGAS. MONITOREAR LOS EFECTOS ADVERSOS Y AJUSTAR LA DOSIS.

PREGABALINA

MERCILON

HORMONAS TIROIDEAS (LIOTIRONINA, LEVOTIROXINA)

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ANMLODIPINO

CAFENA

BLOQUEANTES BETA (METOPROLOL, ATENOLOL)

CLONAZEPAM

AUMENTA LA ACCIN ESTMULANTE DE LA CAFENA EN EL SNC, POR ELEVAR LA CONCENTRACIN PLASMTICA, AL DISMINUIR SU CLEARANCE POR EL CITOCROMO CYP1A2. SE DEBE REDUCIR O EVITAR LA CAFENA Y MONITOREAR LOS EFECTOS TXICOS. AUNQUE LA ASOCIACIN DE LOS BLOQUEANTES BETA Y ANMLODIPINO ES TIL EN LA TERAPUTICA DE LA HTA Y ANGINA DE PECHO, SU ASOCIACIN PRESENTA EFECTOS CARDIOVASCULARES ADITIVOS QUE PUEDEN PROVOCAR DISMINUCIN DE LA FUNCIN CARDACA O HIPOTENSIN ARTERIAL GRAVE. SE DEBE MONITOREAR ADECUADAMENTE LA FUNCIN CARDIACA, SOBRE TODO EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA. LOS BLOQUEANTES CALCICOS NO DIHIDROPIRIDNICOS (VERAPAMILO Y DILTIAZEM) INHIBEN EL METABOLISMO DE LAS BZD, AUMENTANDO SUS CONCENTRACIONES PLASMTICAS Y TOXICIDAD (DEPRESIN DEL SNC, SEDACIN). EN CASO QUE ESTA ADMINISTRACIN SEA NECESARIA SE RECOMIENDA AJUSTAR LA DOSIS DE BZD Y MONITOREAR LOS SIGNOS DE TOXICIDAD.

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AINE (NAPROXENO, ASPIRINA, KETOROLACO)

ASPIRINA

RIOPAN

LA ADMINISTRACIN DE UN AINE JUNTO CON UN BLOQUEANTE CLCICO PUEDE PRODUCIR UNA DISMINUCIN EN EL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO. ADEMS, SE HA OBSERVADO AUMENTO DEL RIESGO DE SANGRADO INTESTINAL CON VERAPAMILO Y DILTIAZEM. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL, Y EN PACIENTES TRATADOS CON VERAPAMILO Y DILTIAZEM CONTROLAR LA APARICIN DE SIGNOS O SNTOMAS DE SANGRADO INTESTINAL. LA UTILIZACIN DE CALCIO, ALUMINIO, O MAGNESIO AUMENTAN LA ELIMINACIN RENAL DE LOS SALICILATOS POR ALCALINIZACIN DE LA ORINA. EVALUAR LA NECESIDAD DE AJUSTAR LA DOSIS DE ASPIRINA. AL SUSPENDER EL TRATAMIENTO MONITPOREAR LOS SIGNOS DE TOXICIDAD POR SALICILATOS Y REAJUSTAR LA DOSIS DE ASPIRINA. EL USO DE FUROSEMIDA CON ASPIRINA EN DOSIS MAYORES A 650 MG/DIA PUEDE REDUCIR EL EFECTO DIURTICO DEBIDO PRINCIPALMENTE A COMPETENCIA A NIVEL DE LA SECRESIN TUBULAR DE CIDOS POR EL RION Y ADICIONALMENTE POR LA INHIBICIN DE PG VASODILATADORAS RENALES. EVITAR LAS DOSIS MAYORES A LAS MENCIONADAS EN PACIENTES QUE UTILIZAN FUROSEMIDA, O EN SU DEFECTO AJUSTAR LA DOSIS DE ESTA LTIMA.

FUROSEMIDA

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AINES (INDOMETACINA, KETOROLACO, DICLOFENACO)

EL USO CONJUNTO DE DOS AINE PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE SANGRADO DIGESTIVO POR EFECTO ADITIVO DEL DAO SOBRE LA MUCOSA GSTRICA. MONITOREAR SIGNOS DE SANGRADO GASTROINTESTINAL. EL USO CONCOMITANTE DE AINE Y HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR PUEDE INCREMENTAR LA POSIBILIDAD DE SANGRADO GASTROINTESTINAL Y LA PRODUCCIN DE HEMATOMA EPIDURAL Y ESPINAL EN CASO DE ANESTESIA O PUNCIN A ESTE NIVEL. SE RECOMIENDA UNA VIGILANCIA EXTREMA DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS DE SANGRADO, SUSPENDER LOS AINE VARIOS DAS ANTES DE UNA INTERVENCIN QUIRRGICA PROGRAMADA, Y EN PACIENTES QUE REQUIERAN ANALGESIA VER LA POSIBILIDAD DE CAMBIAR ESTOS POR PARACETAMOL U OPIOIDES. EL MEDICO DEBE SABER QUE EL RIESGO DE SANGRADO PUEDE NO SER REFLEJADO ENTERAMENTE POR EL TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. SU USO SIMULTNEO PUEDE PRODUCIR ANTAGONISMO DEL EFECTO HIPOTENSOR. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS. LA UTILIZACIN DE CALCIO, ALUMINIO, O MAGNESIO AUMENTAN LA ELIMINACIN RENAL DE LOS SALICILATOS POR ALCALINIZACIN DE LA ORINA. EVALUAR LA NECESIDAD DE AJUSTAR LA DOSIS DE ASPIRINA. AL SUSPENDER EL
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ENOXAPARINA

TELMISARTAN

CALCIO

TRATAMIENTO MONITPOREAR LOS SIGNOS DE TOXICIDAD POR SALICILATOS Y REAJUSTAR LA DOSIS DE ASPIRINA.

CLOPIDOGREL

VALSARTAN

INSULINA

DEFLAZOCOR

EL USO DE AMBAS DROGAS PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE SANGRADO POR EFECTO ADITIVO SOBRE LA AGREGACIN PLAQUETARIA. MONITOREAR SIGNOS DE SANGRADO. PUEDE DISMINUIR LA EFECTIVIDAD DEL VALSARTAN POR INHIBICIN DE LAS PG VASODILATADOREAS RENALES Y NATRIURTICAS. MONITOREAR LA FUNCIN RENAL, EL IONOGRAMA Y LA PRESIN ARTERIAL DURANTE EL TRATAMIENTO COMBINADO, AJUSTANDO LA DOSIS DEL ANTIHIPERTENSIVO. EL USO COMBINADO DE INSULINA CON DOSIS DE ASPIRINA MAYORES A 650 MG/DA PUEDE POTENSIAR EL EFECTO HIPOGLUCEMIANTE DE LA INSULINA CON MAYOR RIESGO DE HIPOGLUCEMIA. MONITOREAR LA GLUCEMIA Y/O ROTAR LA ASPIRINA POR PARCETAMOL. LA ADMINISTRACIN CONCOMITANTE AUMENTA EL RIESGO DE DAO A LA MUCOSA GSTRICA POR EFECTO ADITIVO SOBRE LA MISMA. MONITOREAR SIGNOS Y SNTOMAS DE DAO DIGESTIVO, EN ESPECIAL SANGRADO GASTROINTESTINAL.

220

HIDROCLOROTIAZIDA

ENALAPRIL

BETA BLOQUEANTES (ATENOLOL, PROPANOLOL, BISOPROLOL, METOPROLOL)

EL USO DE DIURTICOS TIAZIDICOS CON ASPIRINA PUEDE REDUCIR EL EFECTO DIURTICO Y ANTIHIPERTENSIVO DEBIDO PRINCIPALMENTE POR LA INHIBICIN DE PG VASODILATADORAS RENALES. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y LA APARICIN DE EDEMAS PERIFRICOS. LOS AINE PUEDEN DISMINUIR LOS EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS Y NATRIURTICOS DE LOS IECA, POR INHIBIR LA PRODUCCIN DE PG VASODILATADORAS RENALES Y NATRIURTICAS. LA ADMINISTRACIN DE AINE E IECA PUEDE PRODUCIR UNA MARCADA BRADICARDIA DEBIDA A HIPERCALEMIA Y SINCOPE CON T PICUDA. SE DEBE TENER CUIDADO AL ADMINISTRAR AINE JUNTO CON IECA, ESPECIALMENTE EN PACIENTES PREDISPUESTOS (PACIENTES GERIATRICOS, HIPERTENSOS, DIABTICOS, CON ENFERMEDAD CARDACA ISQUMICA Y ENFERMEDAD AURICULAR DEGENERATIVA) O CON NEFROPATAS PREEXISTENTES. SE DEBE MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y LA FUNCIN CARDIOVASCULAR A FIN DE DETERMINAR LA EFECTIVIDAD DE LOS IECA. EL EMPLEO DE AINE CONJUNTAMENTE CON BLOQUEANTES BETA PUEDE PROVOCAR UN INCREMENTO EN LA PRESIN ARTERIAL, PROBABLEMENTE POR INHIBIR LA PRODUCCIN DE PG VASODILATADORAS RENALES. MONITOREAR LA PRESIN SANGUNEA Y, EVENTUALMENTE, AJUSTAR LA DOSIS DEL BETABLOQUENATE.

221

WARFARINA

FLUOXETINA

SERTRALINA

HIPOGLUCEMIANTES (GLIMEPIRIDA, GLIBENCLAMIDA)

CANDESARTAN

EL USO CONCOMITANTE DE LA WARFARINA CON AINE, PUEDE MODIFICAR EL RIN Y POR LO TANTO EL RIESGO DE SANGRADO ES MAYOR YA QUE TAMBIN ESTOS FRMACOS PREDISPONEN A LAS ALTERACIONES ULCERATIVAS E INFLAMATORIAS DEL TRACTO GASTRINTESTINAL Y PUEDEN DESPLAZAR A LA WARFARINA DE SUS SITIOS DE UNIN PROTECA. MONITOREAR EL RIN Y RIESGO DE SANGRADO DIGESTIVO; AJUSTAR DOSIS DE SER NECESARIO. LA COADMINISTRACIN DE INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y AINE AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO GASTROINTESTINAL. MONITOREAR AL PACIENTE POR SIGNOS DE SANGRADO. LA COADMINISTRACIN DE SERTRALINA Y AINE AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO GASTROINTESTINAL. MONITOREAR CLNICAMENTE. EL USO DE AINE AUMENTA EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA DEBIDO AL DESPLAZAMIENTO DEL HIPOGLUCEMIANTE DE SU UNIN PROTEICA Y EN ALGUNOS CASOS POR INHIBICIN DEL METABOLISMO DE LAS SULFONILUREAS. MONITOREAR LA GLUCEMIA Y AJUSTAR LA DOSIS. SU USO SIMULTNEO PUEDE PRODUCIR ANTAGONISMO DEL EFECTO HIPOTENSOR. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS.

222

VITAMINA C

ACENOCUMAROL

BUMETANIDA

DEXAMETASONA

EL USO PROLONGADO DE DOSIS MAYORES DE 500 MG DE ASPIRINA PUEDE PRODUCIR DEFICIENCIA DE VITAMINA C POR INTERFERIR EN LA ABSORCIN Y LA CAPTACIN CELULAR DE LA MISMA. SE RECOMIENDA SUPLEMETAR CON CIDO ASCRBICO (100 - 200 MG/DA) A LOS PACIENTES QUE RECIBEN ASPIRINA EN DOSIS ALTAS Y POR TIEMPOS PROLONGADOS. EL USO DE AMBAS DROGAS PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE SANGRADO POR EFECTO ADITIVO SOBRE LA AGREGACIN PLAQUETARIA. MONITOREAR SIGNOS DE SANGRADO. DISMINUYE EL EFECTO DIURTICO E HIPERTENSIVO DE LA BUEMTANIDA; POR DISMINUIR LA PRODUCCIN DE PG VASODILATADORAS RENALES. LA SEVERIDAD ES MODERADA Y DE APARICIN TARDA. DEBE CONTROLARSE LA PRESIN ARTERIAL Y EL PESO DEL PACIENTE, AS COMO LA DISMINUCIN DE LA DIURSIS Y LA APARICIN DE EDEMA. EL USO DE CORTICOIDES CON ASPIRINA PUEDE PRODUCIR AUMENTO DEL RIESGO DE SANGRADO GASTROOINTESTINAL POR EFECTO ADITIVO SOBRE LA MUCOSA GSTRICA. ADEMS, PUEDE DISMINUIR LAS CONCENTRACIONES DE ASPIRINA POR AUMENTO DE SU CLEARANCE. MONITOREAR SIGNOS Y SNTOMAS DE SANGRADO DIGESTIVO.

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MAGNESIO

ESPIRONOLACTONA

LEVOFLOXACINO

IBUPROFENO

LA UTILIZACIN DE CALCIO, ALUMINIO, O MAGNESIO AUMENTAN LA ELIMINACIN RENAL DE LOS SALICILATOS POR ALCALINIZACIN DE LA ORINA. EVALUAR LA NECESIDAD DE AJUSTAR LA DOSIS DE ASPIRINA. AL SUSPENDER EL TRATAMIENTO MONITPOREAR LOS SIGNOS DE TOXICIDAD POR SALICILATOS Y REAJUSTAR LA DOSIS DE ASPIRINA. EL USO DE ESPIRONOLACTONA CON FUROSEMIDA A DOSIS MAYORES A 650 MG/DA PUEDE REDUCIR EL EFECTO DIURTICO POR INHIBICIN DE LAS PG VASODILATADORAS RENALES. EVITAR DOSIS MAYORES A LAS MENCIONADAS, O EN SU CASO, AJUSTAR LA DOSIS DE ESPIRONOLACTONA. LA ADMINISTRACIN CONCOMITANTE CON UN AINE PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE CONVULSIONES CON ANTECEDENTES. EL PROBABLE MECANISMO INVOLUCRADO ES LA INHIBICIN DE GABA. EL USO DE IBUPROFENO CON ASPIRINA PUEDE DISMINUIR LA EFECTIVIDAD COMO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO (DOSIS DE 81, 100 O 325 MG/DA) DEBIDO A COMPETENSIA POR EL SITIO DE UNIN A COX-1. SE RECOMIENDA EN PACIENTES QUE RECIBEN ASPIRINA COMO ANTIAGREGANTE Y UTILIZAN IBUPROFENO ESPORDICAMENTE, INGERIR LA ASPIRINA 30 MINUTOS ANTES U 8 HORAS DESPUS DE LA TOMA DE IBUPROFENO. SI ES NECESARIO UN TRATAMIENTO ANTIPIRTICO O INCREMENTAR EL EFECTO ANALGSICO, NO ES RACIONAL ASOCIAR AMBAS DROGAS. EN ESTE
224

CASO SE PUEDE AUMENTAR LA DOSIS DEL ANTIINFLAMATORIO RESPECTIVO O ADICIONAR PARACETAMOL TANTO EN UN PACIENTE QUE TOMA ASPIRINA COMO EN AQUEL QUE TOMA IBUPROFENO. LISINOPRIL AUNQUE DIVERSOS ESTUDIOS SUGIEREN LA INTERACCIN ENTRE LA ASPIRINA Y EL ENALAPRIL, EL MDICO DEBE CONSIDERAR LOS BENEFICIOS, Y RIESGOS DE COMBINAR AMBOS AGENTES. CON DOSIS DE 81 MG A 325 MG/DA DE ASPIRINA NO SE OBSERVAN EFECTOS SOBRE LA PRESIN ARTERIAL EN PACIENTES HIPERTENSOS TRATADOS CON IECA. SU USO SIMULTNEO PUEDE PRODUCIR ANTAGONISMO DEL EFECTO HIPOTENSOR. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS.

FELODIPINO

DILTIAZEM

PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE SANGRADO DIGESTIVO POR INHIBICIN DE LA AGREGACIN PLAQUETARIA MEDIADA POR ADP QUE PUEDE GENERAR EL DILTIAZEM QUE SE SUMA AL EFECTO DEL ANTIAGRGANTE DE LA ASPIRINA. MONITOREAR SIGNOS DE SANGRADO GASTROINTESTINAL.

225

INDAPAMINA

ATENOLOL

FRMACOS ALACALINIZANTES (CALCIO, RIOPAN)

AINES (INDOMETACINA, CELECOXIB, KETOROLACO, DICLOFENACO)

LA ADMINISTRACIN DE AINE A PACIENTES TRATADOS CON INDAPAMINA PUEDE DISMINUIR SU EFECTO DIURTICO Y ANTIHIPERTENSIVO. ESTO SE DEBERIA A LA INHIBICIN DE LA SNTESIS DE PG VASODILATADORAS RENALES MEDIADA POR LOS AINE. EN ESTOS PACIENTES SE RECOMIENDA CONTROLAR LA TENSIN ARTERIAL, EL PESO, LA FORMACIN DE EDEMAS Y LA DIURESIS. SE PUEDE OBSERVAR SI SE ASOCIAN UNA DISMINUCIN EN LA EFICACIA DEL ATENOLOL, DEBIDO A UN DESCENSO EN LA ABSORCIN DE ESTE. SE DEBE INSTRUIR A LOS PACIENTES DE NO INGERIR ATENOLOL AL MISMO TIEMPO CON COMPUESTOS QUE CONTENGAN CALCIO, ALUMINIO O MAGNESIO. EL ATENOLOL DEBER ADMINISTRARSE DOS HORAS ANTES O 6 HORAS DESPUS DE CUALQUIER COMPUESTO QUE CONTENGA ALUMINIO, CALCIO O MAGNESIO LA ADMINISTRACIN DE UN AINE JUNTO CON UN BETA BLOQUEANTE PUEDE PRODUCIR UNA DISMINUCIN DEL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO CON AUMENTO DE LOS VALORES DE PRESIN ARTERIAL POR INTERFERIR CON LA PRODUCCIN DE PG VASODILATADORAS RENALES Y NATRIURTICAS. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS DEL BLOQUEANTE BETA.

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PIOGLITAZONA

MAGNESIO

SALBUTAMOL

DIGOXINA

LOS BETABLOQUEANTES PUEDEN INDUCIR HIPOGLUCEMIA EN DIABTICOS TRATADOS CON INSULINA O HIPOGLUCEMIANTES. LOS BLOQUEANTES BETA CARDIOSELECTIVOS COMO EL ATENOLOL SON MENOS RIESGOSOS. EL PROPANOLOL DEBE SER DESCARTADO. SE DEBE MONITOREAR LA GLUCEMIA DEL PACIENTE. EL USO DE ANTICIDOS EN FORMA SIMULTNEA CON ATENOLOL DISMINUYE LA EFECTIVIDAD DEL MISMO POR DISMINUCIN DE SU ABSORCIN. ADMINISTRAR EL ATENOLOL POR LO MENOS 2 HORAAS ANTES O 6 HORAS DESPUS DE LA TOMA DE LOS ANTICIDOS. LOS BLOQUEANTES BETA ADRENRGICOS PUEDEN DISMINUIR EL EFECTO BRONCODILATADOR DE LOS AGONISTAS BETA. ESTE EFECTO ES MS MARCADO CON LOS BLOQUEANTES BETA NO SELECTIVOS. MONITOREAR CLNICAMENTE. EL EMPLEO CONCOMITANTE DE BLOQUENTES BETA Y DISOXINA PUEDE PROVOCAR EFECTOS CARDACOS ADITIVOS (PROLONGACIN DEL TIEMPO DE CONDUCCIN AV, BRADICARDIA). MONITOREAR LAS CONCENTRACIONES SRICAS DE DIGOXINA Y EL ELECTROCARDIOGRAMA.

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METFORMINA

ANMLODIPINO

BETAMETASONA

CALCIO

EL USO DE BLOQUEANTES BETA CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA Y DISMINUIR LOS SNTOMAS ASOCIADOS A LA MISMA POR SUS EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y A NIVEL CARDIOVASCULAR SECUNDARIO AL BLOQUEO B2. ESTE EFECTO ESTA RELACIONADO PRINCIPALMENTE CON EL USO DE BLOQUENATE BETA NO SELECTIVOS COMO EL PROPANOLOL, SIENDO MUCHO MENOS FRECUENTE CON BLOQUEANTES SELECTIVOS B1. EVITAR EL CONSUMO DE BLOQUEANTES ADRENRGICOS BETA NO SELECTIVOS, Y EN CASO DE UTILIZAR BLOQUEANTES SELECTIVOS B1, MONITOREAR LA GLUCEMIA CUIDADOSAMENTE Y AJUSTAR LA DOSIS DEL HIPOGLUCEMIANTE. AUNQUE LA ASOCIACIN DE ANMLODIPINO Y BETABLOQUEANTES SON TILIS EN LA TERAPUTICA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Y LA ANGINA DE PECHO, SU ASOCIACIN PRESENTA EFECTOS CARDIOVASCULARES ADITIVOS QUE PUEDEN PROVOCAR DISMINUCIN DE LA FUNCIN CARDACA O HIPOTENSIN ARTERIAL GRAVE. SE DEBE MONITOREAR ADECUADAMENTE LA FUNCIN CARDACA, SOBRE TODO EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE INSUFICIENCIA CARDACA. EL USO DE CORTICOSTEROIDES PUEDE DISMINUIR EL EFECTO HIPERCALEMIANTE DE LA VITAMINA D. MONITOREAR LA EFECTIVIDAD DE LA VITAMINA.

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BEZAFIBRATO

EZETIMIVA

ESTATINAS (SIMVASTATINA,PRAVASTATINA, ATORVASTATINA, ROSUVASTATINA)

GLIMEPIRIDA

BISOPROLOL

AINES (DICLOFENACO, KETOROLACO)

AUMENTA EL RIESGO A SUFRIR, TARDIAMENTE, COLELITIASIS; POR INCREMENTAR LA ELIMINACIN BILIAR DE COLESTEROL. NO SE RECOMIENDA ESTA COADMINISTRACIN. EL USO CON ESTATINAS AUMENTA EL RIESGO DE MIOPATA O RABDOMIOLISIS. SU APARICIN PUEDE SER TARDA PERO SEVERA. SE DEBE CONTROLAR AL PACIENTE SI ES NECESARIA LA ADMINISTRACIN CONJUNTA, BUSCANDO LA APARICIN DE MIALGIAS, CALAMBRES, AUMENTO DE LA CREATINFOSFOQUINASA. EL TRATAMIENTO SE DEBE DISCONTINUAR ANTE LA APARICIN O SOSPECHA DE MIOPATA O RABDOMIOLISIS. EL USO AUMENTA EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA POR DESPLAZAMIENTO DEL HIPOGLUCEMIANTE DE SU UNIN PROTEICA. MONITOREAR LA GLUCEMIA Y AJUSTAR LA DOSIS. PUEDE PRODUCIR REDUCCIN DE LA EFICACIA TERAPUTICA DEL BETA BLOQUEANTE POR BLOQUEO DE LOS AINE DE LA SNTESIS DE PG VASODILATADORAS Y NATRIURTICAS. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS DEL ANTIHIPERTENSIVO EN CASO DE SER NECESARIO.

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METFORMINA

BUDESONIDA

CALCIO

BUMETANIDA

DIGOXINA

EL USO DE BLOQUEANTES BETA CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA Y DISMINUIR LOS SNTOMAS ASOCIADOS A LA MISMA POR SUS EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y A NIVEL CARDIOVASCULAR SECUNDARIO AL BLOQUEO B2. ESTE EFECTO ESTA RELACIONADO PRINCIPALMENTE CON EL USO DE BLOQUENATE BETA NO SELECTIVOS COMO EL PROPANOLOL, SIENDO MUCHO MENOS FRECUENTE CON BLOQUEANTES SELECTIVOS B1. EVITAR EL CONSUMO DE BLOQUEANTES ADRENRGICOS BETA NO SELECTIVOS, Y EN CASO DE UTILIZAR BLOQUEANTES SELECTIVOS B1, MONITOREAR LA GLUCEMIA CUIDADOSAMENTE Y AJUSTAR LA DOSIS DEL HIPOGLUCEMIANTE. EL USO DE CORTICOIDES PUEDE DISMINUIR EL EFECTO HIPERCALCEMIANTE DE LA VITAMINA D. MONITOREAR LA EFECTIVIDAD DE LA ASPIRINA. FAVORECE LA APARICIN DE TOXICIDAD DIGITLICA POR FAVORECER EL DIURTICO LA PRDIDA DE POTASIO Y MAGNESIO. LA SEVERIDAD ES MODERADA Y LA APARICIN TARDA. SI SE DECIDE LA TER4APUTICA CONJUNTA DEBEN CONTROLARSE ESTRICTAMENTE LOS NIVELES DE ELECTROLTOS PLASMTICOS Y LA APARICIN DE NUSEAS, VMITO O ARRITMIAS. PUEDE SER NECESARIA LA REPOSICIN DE ELECTROLITOS.

230

NEOMICINA

ENALAPRIL

EN ADMINISTRACIN CONJUNTA CON DIURTICOS DE ASA, SE POTENCIA EL RIESGO DE OTOTOXICIDAD. EL RIESGO APARECE CON EL USO DE ALTAS DOSIS O PERIODOS PROLONGADOS DE ADMINISTRACIN O CON ALTERACIN DE LA FUNCIN RENAL. EVITAR ESTA ASOCIACIN O EVENTUALMENTE MONITOREAR LA FUNCIN RENAL Y AUDITIVA. LA HIPOTENSIN POSTURAL SEVERA SE PUEDE PRESENTAR CUANDO SE ASOCIAN IECA CON TERAPA DIURTICA ES DEBIDA A LA VASODILATACIN Y DEPLECIN DE VOLMEN INTRAVASCULAR. LA HIPOTENSIN DE LA PRIMERA DOSIS ES COMUNMENTE OBSERVADA EN PACIENTES CON DEPLECIN DE SODIO O HIPOVOLEMIA DEBIDA A DIURTICOS O RESTRICCIN DE SODIO. ESTA RESPUESTA HIPOTENSORA ES USUALMENTE TRAN SITORIA. DISCONTINUAR EL DIURTICO 2 O 3 DAS PREVIOS A LA ADICIN DE IECA. LA COMBINACIN DE ESTAS DROGAS GENERALMENTE MEJORA EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL Y PUEDE REDUCIR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA DIURTICA SOBRE EL AMGNESIO Y EL POTASIO. COMENZAR CON DOSIS BAJA DE IECA A LA NOCHE, Y CONTROLAR LA PRESIN ARTERIAL DURANTE 4 HORAS LUEGO DE LA DOSIS INICIAL A FIN DE DESCARTAR UNA RESPUESTA HIPOTENSORA SEVERA. CONTROLAR LA PRESIN, LA RETENCIN HDDRICA Y EL PESO CORPOAL DURANTE DOS SEMANAS LUEGO DEL AJUSTE DE LA DOSIS.
231

IBUPROFENO

CANDESARTAN

AINES (KETOROLACO, DICLOFENACO, INDOMETACINA, CELECOXIB)

CARISOPRODOL

OMEPRAZOL

CEFTRIAXONA

CALCIO

DISMINUYE EL EFECTO DIURTICO E HIPERTENSIVO DE LA BUEMTANIDA; POR DISMINUIR LA PRODUCCIN DE PG VASODILATADORAS RENALES. LA SEVERIDAD ES MODERADA Y DE APARICIN TARDA. DEBE CONTROLARSE LA PRESIN ARTERIAL Y EL PESO DEL PACIENTE, AS COMO LA DISMINUCIN PUEDE PRODUCIR REDUCCIN DE SU EFECTO DIURTICO Y ANTIHIPERTENSIVO. EL MECANISMO DE ESTE EFECTO SE DEBERA A LA DISMINUCIN DE LA SNTESIS DE PG VASODILATADORAS RENALES POR PARTE DE LOS AINE. CONTROLAR LA FUNCIN RENAL Y SIGNOS CLNICOS DE RETENCIN DE LQUIDOS (EDEMAS, DISNEA). ESTA DROGA PUEDE DISMINUIR EL METABOLISMO DEL CARISOPRODOL (POR SER INHIBIDOR DEL CITOCROMO P450 2C19) Y EN CONSECUENCIA AUMENTAR LOS NIVELES PLASMTICOS DE ESTE Y SUS EFECTOS. SE RECOMIENDA CONTROLAR CLINICAMENTE AL PACIENTE. EL USO CONJUNTO CON SOLUCIONES O RPODUCTOS QUE CONTENGAN CALCIO PUEDE FAVORECER EL PRECIPITADO DE SALES DE CALCIO-CEFTRIAZONA EN RIN Y PULMN. NO DEBEN ADMINISTRARSE SOLUCIONES O PRODUCTOS QUE CONTENGAN CALCIO HASTA 48 HRS DESPUS DE SUSPENDIDA LA CEFTRIAXONA.

232

CLONAZEPAM

OMEPRAZOL

PRIMIDONA

VERAPAMILO

LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES INHIBEN EL EMTABOLISMO DEL CLONAZEPAM, AUMENTANDO SUS CONCENTRACIONES PLSMATICAS Y TOXICIDAD (DEPRESION DEL SNC, SEDACION). SE RECOMIENDA CONTROLAR LA APARICION DE TOXICIDAD, Y SI ES NECESARIO UTILIZAR OTRA BZD CUYO METABOLISMO NO SE VEA AFECTADO POR LA PRIMIDONA ES UN FUERTE INDUCTOR DEL CITOCROMO P450 3A4 POR LO TANTO AUMENTA EL METABOLISMO DE ESTA DROGA QUE ES SUSTRATO DE LA ENZIMA. MONITOREAR CLNICAMENTE Y AJUSTAR LA DOSIS. LOS BLOQUENATES CALCICOS NO DIHIDROPIRIDINICOS (VERAPAMILO Y DILTIAZEM) INHIBEN EL METABOLIISMO DE LAS BZD, AUMENTANDO SUS CONCENTRACIONES PLASMTICAS Y SU TOXICIDAD (DEPRESIN DEL SNC, SEDACIN). EN CASO QUE ESTA ASOCIACIN SEA NECESARIA SE RECOMIENDA AJUSTAR LA DOSIS DE BZD Y MONITOREAR LOS SGNOS DE TOXICIDAD. SE PUEDEN VER AUMENTADOS LOS EFECTOS ADVERSOS DEL CLONAZEPAM, SECUNDARIAMENTE A INHIBICIN DEL METABOLISMO DE ESTE FRMACO. SE SUGIERE DISMINUIR LA DOSIS EN PACIENTES QUE RECIBAN DILTIAZEM. MONITOREAR SNTOMAS DE EFECTOS ADVERSOS.

DILTIAZEM

233

PREGABALINA

SE POTENSIA EL EFECTO DEPRESOR DEL SNC. MONITOREAR EL ESTADO DE CONCIENCIA Y AJUSTAR LA DOSIS DE SER NECESARIO EN USO CONJUNTO, AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO POR DISMINUCIN DE LA FUNCIN PLAQUETARIA. CONTROLAR SNTOMAS DE SANGRADO. POR UN MECANISMO AN NO ACLARADO, LA ATORVASTATINA DISMINUYE LA ACCIN TERAPUTICA DEL CLOPIDOGREL. SE RECOMIENDA CONTROLAR LA EFICACIA TERAPUTICA DEL CLOPIDOGREL.

CLOPIDOGREL

NIMESULIDA

ATORVASTATINA

ENOXAPARINA, ACENOCUMAROL LA ADMINISTRACIN DE CLOPIDOGREL Y ANTICOAGULANTES PODRA INCREMENTAR EL RIESGO DE SANGRADO AL POTENSIARSE SUS ACCIONES FARMACOLGICAS. LOS ANTICOAGULANTES NO DEBEN SER USADOS JUNTO CON EL COPIDOGREL, AL MENOS QUE EL BENEFICIO TERAPUTICO SUPERE EL RIESGO DE HEMORRAGIAS. SI ESTOS FRMACOS SE ADMINISTRAN CONJUNTAMENTE SE RECOMIENDA CONTROLAR LA APARICIN DE LA HEMORRAGIA. AINES (DICLOFENACO, SE HAN REPORTADO CASOS DE AUMENTO DE KETOROLACO) SANGRADO GSTRICO. SU PROBABLE MECANISMO SERIA LA DISMINUCIN DE LA FUNCIN PLAQUETARIA. CONTROLAR SIGNOS DE SANGRADO DIGESTIVO.

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CLORAZEPATO

OMEOPRAZOL

EL OMEPRAZOL DISMINUYE EL METABOLISMO HEPTICO DEL CLORAZEPATO, AUMENTANDO SU CONCENTRACIN PLASMTICA Y EL RIESGO DE TOXICIDAD (DEPRESIN DEL SNC, DISARTRIA, SEDACIN). UTILIZAR OTRO FRMACO PARA DISMINUIR LA CIDEZ GSTRICA.

CLORTALIDONA

NAPROXENO, DICLOFENACO

LA ADMINISTRACIN DE AINE A PACIENTES TRATADOS CON CLORTALIDONA PUEDE DISMINUIR SU EFECTO DIURTICO Y ANTIHIPERTENSIVO. ESTO SE DEBERA A LA INHIBICIN DE LA SNTESIS DE PG VASODILATADORAS RENALES MEDIADA POR LOS AINE. EN ESTOS PACIENTES SE RECOMIENDA CONTROLAR LA PRESIN ARTERIAL, EL PESO, LA FORMACIN DE EDEMAS Y LA DIURESIS.

CALCIO

SE PUEDEN OBSERVAR SI SE ASOCIAN UN SNDROME LECHE-ALCAL, DEBIDO A LA INHIBICIN DE LA EXCRESIN RENAL DE CALCIO. SE DEBE EVITAR LA INGESTA EXCESIVA DE CUALQUIER FORMA DE CALCIO, MIENTRAS DURE LA TERAPIA CON CLORTALIDONA. SE DEBEN MONITOREAR LOS NIVELES DE CALCIO Y/O LA FUNCIN PARATIROIDEA SI LA TERAPIA DE REEMPLAZO CON CALCIO ES NECESARIA.

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LISINOPRIL, ENALAPRIL

GLIBENCLAMIDA

LA HIPOTENSIN POSTURAL SEVERA SE PUEDE PRESENTAR CUANDO SE ASOCIAN IECA CON TERAPA DIURTICA ES DEBIDA A LA VASODILATACIN Y DEPLECIN DE VOLMEN INTRAVASCULAR. LA HIPOTENSIN DE LA PRIMERA DOSIS ES COMUNMENTE OBSERVADA EN PACIENTES CON DEPLECIN DE SODIO O HIPOVOLEMIA DEBIDA A DIURTICOS O RESTRICCIN DE SODIO. ESTA RESPUESTA HIPOTENSORA ES USUALMENTE TRAN SITORIA. LA COMBINACIN DE ESTAS DROGAS GENERALMENTE MEJORA EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL Y PUEDE REDUCIR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA DIURTICA SOBRE EL AMGNESIO Y EL POTASIO. COMENZAR CON DOSIS BAJA DE IECA A LA NOCHE, Y CONTROLAR LA PRESIN ARTERIAL DURANTE 4 HORAS LUEGO DE LA DOSIS INICIAL A FIN DE DESCARTAR UNA RESPUESTA HIPOTENSORA SEVERA. CONTROLAR LA PRESIN, LA RETENCIN HDDRICA Y EL PESO CORPOAL DURANTE DOS SEMANAS LUEGO DEL AJUSTE DE LA DOSIS. EL USO DE TIAZIDAS PUEDE DISMINUIR LA EFECTIVIDAD DEL HIPOGLUCEMIANTE POR LA HIPERGLUCEMIA QUE PRODUCE EL DIURTICO Y LA PRDIDA DE POTASIO QUE INTERFIERE CON LA ACCIN DE LA SULFONILUREA. MONITOREAR LA GLUCEMIA Y AJUSTAR LA DOSIS DE GLIBENCLAMIDA.

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CLORURO DE POTASIO

TELMISARTAN

COLESTIRAMINA

DOXEPINA

EL USO CONCOMITANTE DE SALES DE POTASIO AUMENTA EL RIESGO DE HIPERCALEMIA. EVITAR LA ASOCIACIN, CASO CONTRARIO, MONITOREAR ESTRECHAMENTE EL IONOGRAMA. LA COLESTIRAMINA DISMINUYE LA CONCENTRACIN PLSMATICA Y EFICACIA TERAPUTICA DE LA DOXEPINA, PROBABLEMENTE AL INTERFERIR CON SU ABSORCIN INTESTINAL. SEPRAR LA TOMA EL MAYOR TIEMPO POSIBLE Y MONITOREAR LA EFICACIA DE LA MISMA Y AJUSTAR LA DOSIS. EL USO CONCOMITANTE DE AMBAS DROGAS LLEVA A LA DISMINUCIN DE LA ABSORCIN DE LA PRIMIDONA DEBIDO A LA FIJACIN DE LA DROGA A LA RESINA. ADMINISTRAR PRIMIDONA AL MENOS UNA HORA ANTES O SEIS HORAS DESPUS DE LA COLESTIRAMINA. LA COLESTIRAMINA DISMINUYE LA EFICACIA DE LA LEVOTIROXINA, PROBABLEMENTE AL INTERFERIR CON SU ABSORCIN INTESTINAL. SI LA ADMINISTRACIN DE ESTOS FRMACOS ES NECESARIA, SE DEBE ADMINISTRAR LA LEVOTIROXINA 1 HORA ANTES O 4 HORAS DESPUS DE LA COLESTIRAMINA, SE RECOMIENDA MONITOREAR LA FUNCIN TIROIDEA, Y SI ES NECESARIO, AJUSTAR LA DOSIS DE LEVOTIROXINA. EL USO CON CORTICOIDES PUEDE DISMINUIR EL EFECTO HIPERCALCEMIANTE DE LA VITAMINA D. MONITOREAR LA EFECTIVIDAD DE LA VITAMINA.

PRIMIDONA

LEVOTIROXINA

DEXAMETASONA

CALCIO

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INSULINA

GLIBENCLAMIDA

DIAZEPAM

DILTIAZEM

FLUOXETINA

DURANTE EL TRATAMIENTO PUEDEN REQUERIRSE CAMBIOS EN EL ESQUEMA TERAPUTICO EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO CON CORTICOIDES, YA QUE ESTOS AUMENTAN LOS NIVELES PLASMTICOS DE GLUCOSA. MONITOREAR LA GLUCEMIA Y AJUSTAR LA DOSIS DE INSULINA. LOS CORTICOIDES AUMENTAN LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSA CIRCULANTE POR EL PLASMA POR LO QUE SE PUEDE REQUERIR UN AUMENTO EN LA DOSIS DE LAS SULFONILUREAS. MONITOREAR LA GLUCEMIA Y AJUSTAR LA DOSIS SE PUEDE VER PROLONGADA LA EFICACIA DEL DIAZEPAM, SECUNDARIAMENTE A INHIBICIN DEL METABOLISMO DE ESTE FRMACO. SE SUGIERE DISMINUIR LA DOSIS A LA MITAD EN PACIENTES QUE RECIBAN DILTIAZEM. MONITOREAR SNTOMAS DE EFECTO EXCESIVO DEL DIAZEPAM. EL METABOLISMO DEL DIAZEPAM DEPENDE DEL CITOCROMO P450, PUDIENDO SER INTERFERIDO POR LA FLUOXETINA. ESTE EFECTO PUEDE RESULTAR EN UN INCREMENTO DE LAS CONCENTRACIONES SRICAS DE DIAZEPAM, PUDIENDO PRODUCIR EXACERBACIN DE LOS EFECTOS DE LA BENZODIAZEPINA. MONITOREAR AL PACIENTE ANTE LA POSIBILIDAD DE APARICIN DE LOS EFECTOS ADVERSOS MENCIONADOS Y AJUSTAR LAS DOSIS DE UNA O AMBAS DROGAS.

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DICLOFENACO

METOTREXATO

KETOROLACO

HIDROCLOROTIZIDA

TELMISARTAN

SE HA REPORTADO SEVERA TOXICIDAD DEL METOTREXATO EN PACIENTES QUE RECIBAN DICLOFENACO POR COMPETENCIA EN LA ELIMINACIN TUBULAR. LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES SON HEMATOLGICAS Y GASTROINTESTINALES. EN CASO DE SER NECESARIO AMBOS TRATAMIENTOS, MONITOREAR EFECTOS ADVERSOS EVENTUALES Y AJUSTAR LAS DOSIS DEL METOTREXATO. SU USO SIMULTNEO PUEDE PRODUCIR ANTAGONISMO DEL EFECTO HIPOTENSOR. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS. PUEDE PRODUCIR REDUCCIN DE SU EFECTO DIURTICO Y ANTIHIPERTENSIVO. EL MECANISMO DE ESTE EFECTO SE DEBERA A LA DISMINUCIN DE LA SNTESIS DE PG VASODILATADORAS RENALES POR PARTE DE LOS AINE. CONTROLAR LA FUNCIN RENAL Y SIGNOS CLNICOS DE RETENCIN DE LQUIDOS (EDEMAS, DISNEA). SU USO SIMULTNEO PUEDE PRODUCIR ANTAGONISMO DEL EFECTO HIPOTENSOR. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS.

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ENALAPRIL

LOS AINE PUEDEN DISMINUIR LOS EFECTO ANTIHIPERTENSIVOS Y NATRIURTICOS DE LOS IECA, POR INHIBIR LA PRODUCCIN DE PG VASODILATADORAS RENALES Y NATRIURTICAS. LA COMBINACIN DE AINE E IECA PUEDE PRODUCIR UNA MARCADA BRADICARDIA DEBIDA A HIPERCALEMIA, Y SINCOPE CON T PICUDA. SE DEBE TENER CUIDADO AL ADMINISTRAR AINE JUNTO CON IECA, ESPECIALMENTE EN PACIENTES PREDISPUESTOS (PACIENTES GERIATRICOS, HIPERTENSOS, DIABTICOS, CON ENFERMEDAD CARDACA ISQUMICA Y ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA) O CON NEFROPATAS PREEXISTENTES. SE DEBE MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y LA FUNCIN CARDIOVASCULAR A FIN DE DETERMINAR LA EFICACIA DE LOS IECA.

FUROSEMIDA

DEBIDO A QUE LOS AINE DISMINUYEN LA RPODUCCIN DE PG VASODILATADORAS RENALES, EL EFECTO DIURTICO Y ANTIHIPERTENSIVO DE LOS DIURTICOS DE ASA PUEDEN DISMINUIR. SE SUGIERE MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL, CONTROL DE PESO Y EVALUAR LA PRESENCIA DE EDEMAS O CAMBIOS EN LA CLASE FUNCIONAL EN PACIENTES QUE RECIBAN AMBOS TRATAMIENTOS.

240

ESPIRONOLACTONA

NIMODIPINO

GLIBENCLAMIDA

DIGOXINA

NEOMICINA

LOS AINE PUEDEN SER CAUSA DE HIPERCALEMIA POR INDUCIR UN HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINMICO. LOS AINE PRODUCEN UNA DISMINUCIN EN EL EFECTO DIURTICO DE LA ESPIRONOLACTONA POR INHHIBIR LA SNTESIS DE PG VASODILATADORAS RENALES, AUMENTA EL RIESGO DE HIPERCALEMIA Y POSIBLE NEFROTOXICIDAD. PUEDE PRODUCIR REDUCCIN DE LA EFICACIA TERAPUTICA DEL BLOQUEANTE CLCICO, POR BLOQUEO DE LOS AINE DE SNTESIS DE PG VASODILATADORAS RENALES Y ANTRIURTICAS. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTA LA DOSIS DEL ANTIHIPERTENSIVO DE SER NECESARIO. SE HAN REGISTRADO CASOS DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO CON SULFONILUREAS, DEBIDO A UNA DISMINUCIN DEL METABOLISMO DE ESTAS Y DESPLAZAMIENTO DE LAS PROTENAS LIGADORAS. SE SUGIERE MONITOREAR LA GLUCEMIA Y EVENTUALMENTE REDUCIR LA DOSIS DE LAS SULFONILUREAS EN PACIENTES QUE RECIBAN AINE EN FORMA CRNICA. LOS AMINOGLUCSIDOS PUEDEN DISMINUIR LA EFECTIVIDAD DE LOS DIGITALICOS. SE SUGIERE MONITOREAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO. LA ADMINISTRACIN INTRAVENOSA DE DIGOXINA EVITA ESTA INTERACCIN.

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OMEPRAZOL, MAGNESIO

LOS ANTICIDOS DISMINUYEN LA ABSORCIN DE DIGOXINA. EN CASO DE ADMINISTRACIN SIMULTNEA DE AMBOS FRMACOS SE DEBEN MONITOREAR LAS CONCENTRACIONES DE DIGOXINA EN PLASMA. ESTA INTERACCIN PUEDE EVITARSE SI SE ADMINISTRAN AMBAS DROGAS CON AL MENOS DOS HORAS DE SEPARACIN ENTRE LAS MISMAS.

HIDROCLOROTIAZIDA

PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE TOXICIDAD DIGITLICA SECUNDARIA A LA HIPOCLEMIA QUE PRODUCE EL DIURTICO. MONITOREAR EL POTASIO DURANTE EL TRATAMIENTO COMBINADO Y ADMINISTRAR SUPLEMENTOS DEL MISMO EN CASO DE SER NECESARIO O CONSIDERAR EL USO DE DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO.

METOPROLOL

EL EMPLEO CONCOMITANTE DE BLOQUEANTES BETA Y DIGOXINA PUEDE PROVOCAR EFECTOS CADICOS ADITIVOS (PROLONGACIN DEL TIEMPO DE CONDUCCIN AV, BRADICARDIA). DEBEN MONITOREARSE LOS NIVELES DE DIGOXINA, LA FRECUENCIA CARDICA Y EL ELECTROCARDIOGRAMA.

242

ESPIRONOLACTONA

FLUOXETINA

DILTIAZEM

FLUOXETINA

LA ESPIRONOLACTONA PRODUCE UN AUMENTO EN LOS NIVELES PLASMTICOS DE DIGOXINA AL DISMINUIR SU CLEARANCE RENAL Y DESPLAZARLA DE SUS SITIO DE UNIN TISULAR. MONITOREAR LOS NIVELES SRICOS DE DIGOXINA Y LOS SNTOMAS DE INTOXICACIN DIGITLICA (NUSEAS, VMITOS, ARRITMIAS CARDIACAS) EN PACIENTES QUE ESTN RECIBIENDO ESTA COMBINACIN. DEBE TENERSE EN CUENTA QUE LA ESPIRONOLACTONA Y SUS METBOLITOS PUEDEN INTERFERIR EN LA DETERMINACIN SRICA DE DIGOXINA POR RADIOINMUNO ENSAYO PUEDIENDO DAR UNA FALSA ELEVACIN DE SUS NIVELES PLASMTICOS. LA ADMINISTRACIN DE FLUOXETINA A UN PACIENTE BAJO TRATAMIENTO CON DIGOXINA, PUEDE AUMENTAR LA CONCENTRACIN LIBRE DE ESTA LTIMA POR COMPETENCIA CON LA UNIN A PROTENAS PLASMTICAS. AUMENTO DEL RIESGO DE TOXICIDAD POR DIGOXINA (NUSEAS, VMITOS, ARRITMIAS). MONITOREAR EL POSIBLE AUMENTO EN LOS NIVELES DE DIGOXINA Y SIGNOS O SNTOMAS DE TOXICIDAD. LA FLUOXETINA INHIBE EL METABOLISMO OXIDATIVO DEL DILTIAZEM, AUMENTANDO SU CONCENTRACIN PLASMTICA Y POTENSIANDO LOS EFECTOS ADVERSOS DEL BLOQUEANTE CLCICO. MONITOREAR LOS EFECTOS DAVERSOS DEL DILTIAZEM (NUSEAS, EFECTOS CARDIOVASCULARES, EDEMAS) Y REDUCIR SU DOSIS SI ES NECESARIO.
243

SIMVASTATINA

DOMPERIDONA

PROPAFENONA

EN CASO DE ADMINISTRACIN CONJUNTA, PUEDE OBSERVARSE POTENSIACIN DEL EFECTO HIPOLIPIDEMIANTE DE LA ESTATINA, AS COMO EL INCREMENTO DE LOS EFECTOS INDESEADOS (RABDOMIOLISIS Y/O MIOPATA). ESTE EFECTO SE DEBE A UNA INHIBICIN DEL METABOLISMO MICROSOMAL POR PARTE DEL SILTIAZEM. MONITOREAR LOS NIVELES DE CREATINFOSFOQUINASA PLASMTICA Y SNTOMAS DE MIOPATA. EN CASO DE INCREMENTO MARCADO DE CREATINFOSFOQUINASA SUSPENDER LA ESTATINA. EL USO INCREMENTA EL RIESGO DE CARDIOTOXICIDAD (PROLONGACIN DEL Q-T, ARRITMIAS, TORCIN DE PUNTA), POR EFECTOS ADITIVOS A NIVEL DE LA PROLONGACIN DEL Q-T. NO DEBEN SER COADMINISTRADOS. LA PRIMIDONA ES UN FUERTE INDUCTOR DEL CITOCROMO P450 1A2 Y UN FUERTE INDUCTOR DEL CITOCROMO P450 3A4 POR LO TANTO AUMENTA EL METABOLISMO DE ESTA DROGA QUE ES EL SUSTRATO DE LAS ENZIMAS. LOS ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y LA LEVOMEPROMAZINA INTERFIEREN MUTUAMENTE EN SU METABOLISMO. AL ADMINISTRAR ESTOS FRMACOS EN FORMA CONJUNTA SUS CONCENTRACIONES PLASMTICAS PUEDEN AUMENTAR Y DE ESTA FORMA INCREMENTAR SU TOXICIDAD. MONITOREAR SIGNOS DE TOXICIDAD Y AJUSTAR DOSIS.

DOXEPINA

PRIMIDONA

LEVOMEPROMAZINA

244

GLIBENCLAMIDA

LITIO

DULOXETINA

PROPANOLOL, METOPROLOL

ZOLMITRIPTAN

ENALAPRIL

METFORMINA

EL USO DE ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS PUEDE INCREMENTAR EL EFECTO DE LAS SULFONILUREAS. SE SUGIERE MONITOREO DE LA GLUCEMIA. PUEDE AUMENTAR LOS EFECTOS NEUROTXICOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLCOS PROBABLEMENTE POR DISMINUIR EL UMBRAL CONVULSIVO. MONITOREAR TRASTORNOS COGNITIVOS, ATAXIA, TEMBLOR Y CONVULSIONES, EN ESPECIAL EN GENTE MAYOR. EL USO CONCOMITANTE DE BLOQUEANTES BETA CON METABOLIZADOS A NIVEL DEL CITOCROMO P4502D6 (BETAXODOL, CARVEDILOL, LABETALOL, PINDOLOL, PROPANOLOL, TIMOLOL) PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS DE LOS MISMOS POR INHIBISIN DEL EMTABOLISMO. MONITOREAR LA APARICIN DE FECTOS ADVERSOS AL INICIAR, AUMENTAR O DISCONTINUAR EL USO DE DULOXETINA. LA ADMINISTRACIN DE ZOLMITRIPTN (AGONISTA 5HT IB/D) CON INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (DULOXETINA) PUEDE OCASIONAR DEBILIDAD, HIPERREFLEXIA E INCOORDINACIN Y SNDROME SEROTONRGICO. EVITAR LA COADMINISTRACIN, CASO CONTRARIO, MONITOREAR AL PACIENTE POR LA APARICIN DE DICHOS EFECTOS ADVERSOS. ENALAPRIL PRODUCE ACIDOSIS LCTICA HIPERCALEMICA. SE DEBE EVITAR EL USO DE METFORMINA Y ENALAPRIL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL MODERADA A SEVERA.

245

NIMESULIDA

HIERRO

RIOPAN, CALCIO

HIDROCLOROTIAZIDA

EN ADMINISTRACIN CONJUNTA SE OBSERVA UNA DISMINUCIN DEL EFECTO TERAPUTICO DE LOS IECA, PROBABLEMENTE POR LA ACCIN INHIBITORIA DE LA NIMESULIDA SOBRE LA SNTESIS DE PG VASODILATADORAS Y NATRIURTICAS RENALES. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y LOS PARMETROS DE FUNCIN RENAL. AJUSTAR LA DOSIS DE LOS IECA. LOS IECA PUEDEN AUMENTAR LOS EFECTOS ADVERSOS TOXICOS DE LAS SALES DE HIERRO POR VA INTRAVENOSA, (NAUSEAS, VMITOS E HIPOTENSIN). MONITOREAR CLNICAMENTE ANTE LA POSIBLE APARICIN DE EFECTOS ADVERSOS DEL HIERRO EL USO DE ANTICIDOS QUE CONTIENEN CALCIO, ALUMINIO, MAGNESIO, EN FORMA CONJUNTA CON ENALAPRIL, PUEDE DISMINUIR LA CONCENTRACIN SRICA DE ENALAPRIL. ALEJAR EL MAYOR TIEMPO POSIBLE LA ADMINISTRACIN DE AMBOS FRMACOS, MONITOREAR SU EFECTO TERAPUTICO. LA HIPOTENSIN POSTURAL SEVERA SE PUEDE PRESENT<AR CUANDO SE ASOCIAN IECA CON TERAPA DIURTICA ES DEBIDA A LA VASODILATACIN Y DEPLECIN DE VOLMEN INTRAVASCULAR. LA HIPOTENSIN DE LA PRIMERA DOSIS ES COMUNMENTE OBSERVADA EN PACIENTES CON DEPLECIN DE SODIO O HIPOVOLEMIA DEBIDA A DIURTICOS O RESTRICCIN DE SODIO. ESTA RESPUESTA HIPOTENSORA ES USUALMENTE TRAN SITORIA. LA
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COMBINACIN DE ESTAS DROGAS GENERALMENTE MEJORA EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL Y PUEDE REDUCIR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA DIURTICA SOBRE EL AMGNESIO Y EL POTASIO. COMENZAR CON DOSIS BAJA DE IECA A LA NOCHE, Y CONTROLAR LA PRESIN ARTERIAL DURANTE 4 HORAS LUEGO DE LA DOSIS INICIAL A FIN DE DESCARTAR UNA RESPUESTA HIPOTENSORA SEVERA. CONTROLAR LA PRESIN, LA RETENCIN HDDRICA Y EL PESO CORPOAL DURANTE DOS SEMANAS LUEGO DEL AJUSTE DE LA DOSIS. NAPROXENO, KETOROLACO, IBUPROFENO LOS AINE PUEDEN DISMINUIR LOS EFECTO ANTIHIPERTENSIVOS Y NATRIURTICOS DE LOS IECA, POR INHIBIR LA PRODUCCIN DE PG VASODILATADORAS RENALES Y NATRIURTICAS. LA COMBINACIN DE AINE E IECA PUEDE PRODUCIR UNA MARCADA BRADICARDIA DEBIDA A HIPERCALEMIA, Y SINCOPE CON T PICUDA. SE DEBE TENER CUIDADO AL ADMINISTRAR AINE JUNTO CON IECA, ESPECIALMENTE EN PACIENTES PREDISPUESTOS (PACIENTES GERIATRICOS, HIPERTENSOS, DIABTICOS, CON ENFERMEDAD CARDACA ISQUMICA Y ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA) O CON NEFROPATAS PREEXISTENTES. SE DEBE MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y LA FUNCIN CARDIOVASCULAR A FIN DE DETERMINAR LA EFICACIA DE LOS IECA.

247

FUROSEMIDA

ESPIRONOLACTONA

LA HIPOTENSIN POSTURAL SEVERA SE PUEDE PRESENTAR CUANDO SE ASOCIAN IECA CON TERAPA DIURTICA ES DEBIDA A LA VASODILATACIN Y DEPLECIN DE VOLMEN INTRAVASCULAR. LA HIPOTENSIN DE LA PRIMERA DOSIS ES COMUNMENTE OBSERVADA EN PACIENTES CON DEPLECIN DE SODIO O HIPOVOLEMIA DEBIDA A DIURTICOS O RESTRICCIN DE SODIO. ESTA RESPUESTA HIPOTENSORA ES USUALMENTE TRAN SITORIA. LA COMBINACIN DE ESTAS DROGAS GENERALMENTE MEJORA EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL Y PUEDE REDUCIR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA DIURTICA SOBRE EL AMGNESIO Y EL POTASIO. COMENZAR CON DOSIS BAJA DE IECA A LA NOCHE, Y CONTROLAR LA PRESIN ARTERIAL DURANTE 4 HORAS LUEGO DE LA DOSIS INICIAL A FIN DE DESCARTAR UNA RESPUESTA HIPOTENSORA SEVERA. CONTROLAR LA PRESIN, LA RETENCIN HDDRICA Y EL PESO CORPOAL DURANTE DOS SEMANAS LUEGO DEL AJUSTE DE LA DOSIS. LOS IECA DISMINUYEN LOS NIVELES SRICOS DE ALDOSTERONA, PUDIENDO CAUSAR UNA RETENCIN DE POTASIO. EL USO CONCOMITANTE DE DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO CON IECA PRODUCE UN INCREMENTO EN LOS NIVELES SRICOS DE POTASIO DE 1 A 1.5 mEq/L, PUDIENDO CAUSAR IMPORTANTES ARRITMIAS CARDACAS Y MUERTE POR HIPERCALEMIA. AUNQUE USUALMENTE ESTE AUMENTO DE POTASIO ES TRANSITORIO DEBEN MONITOREARSE LOS NIVELES
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POTASIO

ESCITALOPRAM

NAPROXENO

ESOMEPRAZOL

ATORVASTATINA

SRICOS PARA DETECTAR QUE DICHA ELEVACIN NO PERSISTA, ESPECIALMENTE EN PACIENTES DIABTICOS Y ANCIANOS. LOS IECA SON CAPACES DE DISMINUIR LOS NIVELES DE ALDOSTERONA PROVOCANDO UNA RETENSIN DE POTASIO. SE HA REPORTADO HIPERCALEMIA Y ARRITMIAS DEBIDAS A LA INGESTA DE POTASIO JUNTO CON IECA. EN LOS PACIENTES CON DISFUNCIN RENAL O QUE RECIBEN SUPLEMENTOS DE POTASIO SE HA OBSERVADO EL AUMENTO DE LA CALEMIA DENTRO DE LOS 2 A 4 DAS, GENERALMENTE SON TRANSITORIOS. LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO CON IECA DEBEN SER ALERTADOS SOBRE EL USO DE DIETAS RICAS EN POTASIO, AS COMO SALES DE POTASIO O SUPLEMENTOS. EL USO CONCOMITANTE DE UN AINE CON INHIBIDORES SEROTONRGICOS ESPECFICOS, PUEDE ESTAR RELACIONADO A UN MAYOR RIESGO DE SANGRADO POR EL TUBO DIGESTIVO. MONITOREAR SIGNOS DE SANGRADO DIGESTIVO. EL ESOMEPRAZOL ACTA INHIBIENDO LA GLICOPROTENA P DE EXTRUCCIN DE DROGAS. ESTO CONDUCE A UN AUMENTO EN LA BIODISPONIBILIDAD Y TOXICIDAD DE LA ESTATINA SI SE ADMINISTRA CONJUNTAMENTE. MONITOREAR SIGNOS DE TOXICIDAD POR ATORVASTATINA (HPATICA Y MUSCULAR) Y EVENTUALMENTE REDUCIR LA DOSIS DURANTE EL PERODO DE TRATAMIENTO CON ESOMEPRAZOL.

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HIERRO

ANSIOLITICOS (LORAZEPAM, ALPRAZOLAM)

ESPIRONOLACTONA

VALSARTAN, IRBESARTAN

AL AUMENTAR EL pH GSTRICO, POR EFECTO DEL ESOMEPRAZOL, PUEDE REDUCIRSE LA ABSORCIN DE HIERRO, GENERANDO UNA MENOR BIODISPONIBILIDAD, CON MENOR EFICACIA TERAPUTICA DEL HIERRO. SE RECOMIENDA CONTROL DE EFECTIVIDAD DE HIERRO Y AJUSTE EVENTUAL DE D. ALGUNAS BENZODIAZEPINAS TIENEN UN AMPLIO METABOLISMO HEPTICO QUE INVOLUCRA AL CITOCRMO 3A4, CITOCROMO QUE ES INHIBIDO POR ALGUNOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES, INCLUIDO EL ESOMEPRAZOL. EN ESTOS CASOS SE PRODUCE UN AUMENTO DE LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS, UNA PROLONGACIN DE LA VIDA MEDIA Y UN AUMENTO DEL VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCIN. SE RECOMIENDA OBSERVAR AL PACIENTE POR SI APARECEN SIGNOS DE TOXICIDAD NERVIOSA (DEPRESIN DEL SNC, SEDACIN, ATAXIA, MAREOS, DEBILIDAD, DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD COGNITIVA O DE LA PERFORMANCE MOTORA) Y AJUSTAR LA DOSIS. SE PUEDE OBSERVAR HIPERCALEMIA, DEBIDO A EFECTOS ADITIVOS SOBRE LA EXCRESIN DE POTASIO. SE RECOMIENDA CONTROLAR LOS NIVELES DE POTASIO MIENTRAS DURA LA TERAPIA CONCOMITANTE.

250

NAPROXENO

POTASIO

FELODIPINO

CALCIO

METOPROLOL

LOS AINE PUEDEN CAUSAR HIPERCALEMIA POR INDUCIR UN HIPOALDOSTERONISMO HIPORRNINEMICO. LOS AINE PRODUCEN UNA DISMINUCIN EN EL EFECTO DIURTICO DE LA ESPIRONOLACTONA AL DISMINUIR LA SNTESIS DE PG VASODILATADORAS RENALES, AUMENTA EL RIESGO DE HIPERCALEMIA Y POSIBLE NEFROTOXICIDAD. SI SE ADMINISTRAN CONJUNTAMENTE, SE RECOMIENDA MONITOREAR LA EFECTIVIDAD DIURTICA, LA FUNCIN RENAL, EL IONOGRAMA Y LA APARICIN DE EDEMAS. EL USO DE DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO CON SUPLEMENTOS DE POTASIO AUMENTA EL RIESGO DE HIPERCALEMIA, ESPECIALMENTE EN PACIENTES CON DISFUNCIN RENAL. EVITAR LA COADMINISTRACIN DE SUPLEMENTOS DE POTASIO EN PACIENTES QUE RECIBEN ESPIRONOLACTONA. LAS SALES DE CALCIO PUEDEN DISMINUIR EL EFECTO TERAPUTICO DE LOS BLOQUEANTES CLCICOS. MONITOREAR EL DESCENSO O AUMENTO DE LOS EFECTOS TERAPUTICOS DE LOS BLOQUEANTES CLCICOS, SEGN SE INICIE, AUMENTE O DISCONTINE RESPECTIVAMENTE LOS SUPLEMENTOS CLCICOS. LA COMBINACIN PUEDE PRODUCIR BRADICARDIA, HIPOTENSIN SEVERA Y/O DISMINUCIN DE LA FUNCIN CARDACA SOBRE TODO EN PACIENTES CON DISFUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA, ARRITMIAS, O ESTENOSIS ARTICA, TODO ESTO POR ADICIN DE EFECTOS A NIVEL
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CARDIOVASCULAR. MONITOREAR CUIDADOSAMENTE LA FUNCIN CARDACA EN ESPECIAL EN PACIENTES CON RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDACA. FENOFIBRATO EZETIMIBA EL FENOFIBRATO ADMINISTRADO JUNTO CON LA EZETIMIBA AUMENTA LAS CONCENTRACIONES DE ESTA LTIMA Y AUMENTA LA EXCRESIN BILIAR DEL COLESTEROL, INCREMENTANDO EL RIESGO DE COLELITIASIS. REDUCIR LA DOSIS DE EZETIMIVA AL ADMINISTRARLA JUNTO CON EL FENOFIBRATO. TANTO EL FENOFIBRATO COMO LA SIMVASTATINA PUEDEN PROVOCAR MIOPATA Y RABDOMIOLISIS. MONITOREAR CLNICAMENTE LOS NIVELES DE CREATINFOSFOQUINASA PLASMTICA. SE RECOMIENDA UNA DOSIS DIARIA DE SIMVASTATINA NO MAYOR A 10 MG. LA ASOCIACIN DE FEXOFENADINA CON ANTICIDOS LLEVA A UNA DISMINUCIN EN LA ABSORCIN Y BIODISPONIBILIDAD DE LA FEXOFENADINA. ADMINISTRAR LA DROGA ALEJADA DE LOS ANTICIDOS LA CAFENA PRESENTA EFECTOS CONTRARIOS SOBRE EL SNC Y PUEDE REDUCIR EL EFECTO ANSIOLTICO Y SEDANTE DEL FLUNITRAZEPAM. MONITOREAR LA RESPUESTA A LA BZD. LA REBOXETINA PUEDE INCREMENTAR LOS EFECTOS ANTICOLINRGICOS DE LA FLUOXETINA.

SIMVASTATINA

FEXOFENADINA

FRMACOS ALCALINIZANTES (CALCIO, RIOPAN)

FLUNITRAZEPAM

CAFEINA

FLUOXETINA

REBOXETINA

252

LEVOMEPROMAZINA

LA ADMINISTRACIN DE LEVOMEPROMAZINA A PACIENTES TRATADOS CON FLUOXETINA AUMENTA EL RIESGO DE CARDIOTOXICIDAD (PROLONGACIN DEL INTERVALO Q-T, TORSIN DE PUNTA Y PARO CARDACO). SE RECOMIENDA NO ADMINISTRAR LEVOMEPROMAZINA CON FRMACOS QUE PROLONGUEN EL INTERVALO Q-T, COMO LA FLUOXETINA.

PROPANOLOL, METOPROLOL

LA FLUOXETINA PUEDE INHIBIR EL METABOLISMO DEL PROPANOLOL MEDIANTE EL CITOCROMO P450 2D6, INCREMENTANDO EL RIESGO DE PARO CARDACO. CONSIDERAR REALIZAR UN ELECTROCARDIOGRAMA ANTES DE LA ADMINISTRACIN DE FLUOXETINA.

FUROSEMIDA

METFORMINA

LA ADMINISTRACIN DE FUROSEMIDA Y METFORMINA PUEDE AUMENTAR LAS CONCENTRACIONES SRICAS DE METFORMINA Y EL CONSECUENTE RIESGO DE HIPOGLUCEMIA. MONITOREAR LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE Y SIGNOS O SNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA (IRRITABILIDAD, TEMBLORES, DIAFORESIS, TAQUICARDIA, CONFUSIN).

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INDOMETACINA, NAPROXENO

LOS AINE PUEDEN CAUSAR HIPERCALEMIA POR INDUCIR UN HIPOALDOSTERONISMO HIPORRNINEMICO. LOS AINE PRODUCEN UNA DISMINUCIN EN EL EFECTO DIURTICO DE LA ESPIRONOLACTONA AL DISMINUIR LA SNTESIS DE PG VASODILATADORAS RENALES, AUMENTA EL RIESGO DE HIPERCALEMIA Y POSIBLE NEFROTOXICIDAD. SI SE ADMINISTRAN CONJUNTAMENTE, SE RECOMIENDA MONITOREAR LA EFECTIVIDAD DIURTICA, LA FUNCIN RENAL, EL IONOGRAMA Y LA APARICIN DE EDEMAS. LOS ANTICIDOS DISMINUYEN LA BIODISPONIBILIDAD DEL GABAPENTIN Y SU CONSECUENTE EFICACIA. SE RECOMIENDA LA TOMA DE GABAPENTIN CON 2 HRS DE DIFERENCIA DEL ANTICIDO, PARA NO DISMINUIR LA EFICACIA DEL ANTICONVULSIONANTE. EL USO CON (INHIBIDORES DE LA HMG CoA REDUCTASA ) ESTATINAS AUMENTA EL RIESGO DE MIOPATA O RABDOMIOLISIS. SU APARICIN PUEDE SER TARDA PERO SEVERA. SE DEBE CONTROLAR AL PACIENTE SI ES NECESARIA LA ADMINISTRACIN CONJUNTA, BUSCANDO LA APARICIN DE MIALGIAS, CALAMBRES, AUMENTO DE LA CREATINFOSFOQUINASA (CPK). EL TRATAMIENTO SE DEBE DISCONTINUAR ANTE LA APARICIN O SOSPECHA DE MIOPATA O RABDOMIOLISIS.

GABAPENTIN

CALCIO

GEMFIBROZILO

ROSUVASTATINA

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ROSIGLITAZONA

GLIBENCLAMIDA

LEVOTIROXINA

ACENOCUMAROL

MAGNESIO

HIDROCLOROTIAZIDA

EL GEMFIBROZIL PUEDE AUMENTAR LOS NIVELES PLASMTICOS DE ROSIGLITAZONA. MONITOREAR CLNICAMENTE Y AJUSTAR LA DOSIS DEL HIPOGLUCEMIANTE. EL USO CONJUNTO PUEDE DISMINUIR LA EFECTIVIDAD DEL HIPOGLUCEMIANTE. MONITOREAR LA GLUCEMIA Y AJUSTAR LA DOSIS. EL USO DE GLIBENCALMIDA CON ANTICOAGULANTES ORALES, PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE SANGRADO POR DESPLAZAMIENTO DE LA UNIN PROTEICA DEL ANTICOAGULANTE. MONITOREAR EL RIN (RAZON INTERNACIONAL NORMALIZADA) AL INICIAR, DURANTE EL TRATAMIENTO Y AL DISCONTINUAR LA SULFONILUREA Y AJUSTAR LA DOSIS DEL ANTICOAGULANTE. PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA POR DESPLAZAMIENTO DE LA GLIBENCLAMIDA A SU UNIN PROTEICA. MONITOREAR LOA VALORES DE GLUCEMIA DURANTE EL TRATAMIENTO COMBINADO. EL USO CON TIAZIDAS PUEDE DISMINUIR LA EFECTIVIDAD DEL HIPOGLUCEMIANTE POR LA HIPERGLUCEMIA QUE PRODUCE EL DIURTICO Y LA PRDIDA DE POTASIO QUE INTERFIERE CON LA ACCIN DE LAS SULFONILUREAS AUMENTA LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y DISMINUYE LA LIBERACIN DE LA MISMA. MONITOREAR LA GLUCEMIA Y AJUSTAR LA DOSIS DEL HIPOGLUCEMIANTE.

255

KETOROLACO

SE HAN REGISTRADO CASOS DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO CON SULFONILUREAS, DEBIDO A UNA DISMINUCIN DEL METABOLISMO DE ESTAS Y DESPLAZAMIENTO DE LAS PROTENAS LIGADORAS. ESTE EFECTO SE OBSERVA MAYORMENTE EN SULFONILUREAS DE PRIMERA GENERACIN (CLORPROPAMINA, TOLBUTAMIDA, GLIBENCLAMIDA). SE SUGIERE MONITOREAR LA GLUCEMIA Y EVENTUALMENTE REDUCIR LA DOSIS DE LAS SULFONILUREAS EN PACIENTES QUE RECIBAN AINE EN FORMA CRNICA. PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA POR AUMENTO DE LA NIODISPONIBILIDAD DEL HIPOGLUCEMIANTE. EVITAR LA COADMINISTRACIN, CASO CONTRARIO, MONITOREAR LA GLUCEMIA Y AJUSTAR LA DOSIS. EL PSYLLIUM PODRA AUMENTAR EL EFECTO HIPOGLUCEMIANTE CON LOS HIPOGLUCEMIANTES. MONITOREAR LOS NIVELES DE LA MISMA Y AJUSTAR LA DOSIS DEL HIPOGLUCEMIANTE. LOS BLOQUEANTES BETA PUEDEN INDUCIR HIPOGLUCEMIA EN DIABTICOS TRATADOS CON INSULINA O HIPOGLUCEMIANTES ORALES. LOS BETABLOQUEANTES SELECTIVOS COMO EL ATENOLOL SON MENOS RIESGOSOS. EL PROPANOLOL DEBE SER DESCARTADO. SE DEBE MONITOREAR LA GLUCEMIA DEL PACIENTE.

RIOPAN

PSYLLIUM

GLIMEPIRIDA

METOPROLOL

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EL USO DE FRMACOS QUE SEAN INHIBIDORES ENZIMTICOS MODERADOS DEL SISTEMA CITOCROMO P450 2C8/9 PUEDEN AUMENTAR LOS NIVELES PLASMTICOS DE GLIMEPIRIDA. SE SUGIERE MONITOREO ESTRICTO DE GLUCEMIA. ACENOCUMAROL EL RIESGO DEL USO CON OTROS HEPARINA ANTICOAGULANTES (HEPARINAS, HEPARINOIDES, ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS) NO HA SIDO CLARAMENTE ESTABLECIDO POR LO QUE SE RECOMIENDA NO UTILIZARLOS CONCOMITANTEMENTE A MENOS QUE EL BENEFICIO DE LA ASOCIACIN SEA MAYOR QUE EL RIESGO AUMENTADO DE SANGRADO. DE UTILIZARSE CONJUNTAMENTE MONITOREAR SIGNOS DE SANGRADO Y COAGULACIN. PIOGLITAZONA, ROSIGLITAZONA, EL USO CON TIAZIDAS PUEDE DISMINUIR LA HIDROCLOROTIAZIDA METFORMINA EFECTIVIDAD DEL HIPOGLUCEMIANTE POR LA HIPERGLUCEMIA QUE PRODUCE EL DIURTICO Y LA PRDIDA DE POTASIO QUE INTERFIERE CON LA ACCIN DE LAS SULFONILUREAS AUMENTA LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y DISMINUYE LA LIBERACIN DE LA MISMA. MONITOREAR LA GLUCEMIA Y AJUSTAR LA DOSIS DEL HIPOGLUCEMIANTE.

OMEPRAZOL

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CELECOXIB, ACETAMICINA, MELOXICAM, KETOROLACO, IBUPROFENO, INDOMETACINA

MEPREDNISONA

CALCIO

EL CELECOXIB (Y LOS AINE EN EGENERAL) PUEDE DISMINUIR LA EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA Y DIURTICA DE LOS DIURTICOS DE ASA Y TIAZDICOS POR LA DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN DE PG VASODILATADORAS RENALES Y POSIBLEMENTE POR MODIFICACIONES EN EL INTERCAMBIO DE CLORO A NIVEL DISTAL. DEBE MONITOREARSE LA PRESIN ARTERIAL Y LA DIURESIS DURANTE EL TRATAMIENTO COMBINADO, ESTANDO ATENTO A LA APARICIN DE EDEMAS O DISMINUCIN DEL RITMO DIURTICO. SU ADMINISTRACIN CONJUNTA PUEDE PROVOCAR HIPOPOTASEMIA POR PRDIDA DE POTASIO ADITIVA. MONITOREAR EL IONOGRAMA AL INICIAR O DISCONTINUAR EL TRATAMIENTO CON PREDNISONA. EL USO CON SUPLEMENTOS DE CALCIO PUEDE PRODUCIR HIPERCALCEMIA AL REDUCIR LA ELIMINACIN RENAL DEL MISMO, ADEMS PUEDE PREDISMPONER A LA APARICIN DEL SNDROME DE LECHE Y ALCALINOS (HIPERCALCEMIA, ALACALOSIS METABLICA E INSUFICIENCIA RENAL). EVITAR LA INGESTA DE GRANDES DOSIS DE SUPLEMENTOS DE CALCIO O ALIMENTOS RICOS EN EL MISMO CONCOMITANTEMENTE CON TIAZIDAS Y MONITOREAR LA CALCEMIA EN FORMA PERIDICA.

258

METOTREXATO

RAMIPRIL, LISINOPRIL

PROPANOLOL

PUEDE AUMENTAR LA TOXICIDAD DEL MTX POR DISMINUCIN DE SU CLEARANCE A NIVEL DEL SISTEMA SECRETOR DE CIDOS RENAL. MONITOREAR LA TOXICIDAD (MIELOSUPRESIN) DEL MTX DURANTE EL TX COMBINADO. LA HIPOTENSIN POSTURAL SEVERA CUANDO SE ASOCIAN IECA CONTERAPA DIURTICA ES DEBIDA A LA VASODILATACIN Y DEPLECIN DEL VOLMEN INTRAVASCULAR. LA HIPOTENSIN DE LA PRIMERA DOSIS ES OBSERVADA COMUNMENTE EN PACIENTES CON DEPLECIN DE SODIO O HIPOVOLEMIA DEBIDA A DIURTICOS O RESTRICCIN DE SODIO. ESTA RESPUESTA HIPOTENSORA ES USUALMENTE TRANSITORIA. LA COMBINACIN DE ESTAS DROGAS GENERALMENTE MEJORA EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL Y PUEDE REDUCIR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA DIURTICA SOBRE EL MAGNESIO Y POTASIO. COMENZAR CON DOSIS BAJAS DE IECA EN LA NOCHE, Y CONTROLAR LA PRESIN ARTERIAL DURANTE 4 HRS LUEGO DE LA DOSIS INICIAL A FIN DE DESCARTAR UNA RESPUESTA HIPOTENSORA SEVERA. CONTROLAR LA PRESIN, LA RETENCIN HDRICA Y EL PESO CORPORAL DURANTE 2 SEMANAS LUEGO DEL AJUSTE DE LA DOSIS. PUEDE POTENSIAR EL EFECTO HIPERGLUCEMIANTE DE LAS TIAZIDAS Y AUMENTAR LOS VALORES DE TRIGLICRIDOS POSIBLEMENTE POR EL EFECTO DEL PROPANOLOL SOBRE EL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS. EVITAR ESTA ASOCIACIN EN DIABTICOS O CON HIPERTRIGLICERIDEMIA
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HIERRO

OMEPRAZOL

CALCIO

ZINC

MOFLOXACINO

PREVIA, CASO CONTRARIO, MONITOREAR LA GLUCEMIA Y LOS LPIDOS. AL AUMENTAR EL pH GSTRICO, POR EFECTO DEL OMEPRAZOL, PUEDE REDUCIRSE LA ABSORCIN DE HIERRO, GENERANDO UNA MENOR BIODISPONIBILIDAD, CON MENOR EFICACIA TERAPUTICA DEL HIERRO. SE RECOMIENDA CONTROL DE EFECTIVIDAD DE HIERRO Y AJUSTE EVENTUAL DE D. SE PUEDE OBSERVAR UNA DISMINUCIN EN LA EFICACIA DEL HIERRO, DEBIDO A UNA DISMINUCIN EN LA ABSORCIN DE ESTE. LA ADMINISTRACIN CONJUNTA DE SALES DE HIERRO CON COMPUESTOS QUE CONTENGAN Mg, Al O Ca NO ES RECOMENDABLE. SI ESTA ASOCIACIN NO PUEDE SER EVITADA SE RECOMIENDA ADMINISTRAR EL HIERRO AL MENOS UNA HORA ANTES O DOS HORAS DESPUS DE ESTOS COMPUESTOS. LOS COMPUESTOS QUE CONTIENEN HIERRO Y FOLATO ALTERAN LA ABSORCIN DE SUPLEMENTOS CON ZINC. EL USO DE SALES DE HIERO ORAL EN FORMA SIMULTNEA CON MOFLOXACINO DISMINUYE LA EFECTIVIDAD DEL MISMO POR DISMINUCIN DE SU ABSORCIN. EVITAR LA COADMINISTRACIN, CASO CONTRARIO, ADMINISTRAR EL MOFLOXACINO POR LO MENOS 4 HORAS ANTES U 8 HORAS DESPUS DE LA ASMINISTRACIN DEL HIERRO Y MONITOREAR LA EFECTIVIDAD DE LA QUINOLONA.

260

VITAMINA C

LEVOTIROXINA

LEVOFLOXACINO

ZESTORETIC (LISINOPRIL/HIDROCLOROTIAZID A)

RIOPAN

PUEDE AUMENTAR LA ABSORCIN DE HIERRO. EN CASO DE SER NECESARIO , CONSIDERAR LA ADMINISTRACIN SIMULTNEA PARA AUMENTAR LA BIODISPONIBILIDAD DE HIERRO. LA COADMINISTRACIN CON SALES DE HIERRO ORAL PUEDE DISMINUIR LA EFECTIVIDAD DE LA HORMONA TIROIDEA POR DISMINUCIN DE SU BIODISPONIBILIDAD ORAL. SEPARAR LA TOMA DE AMBAS DROGAS LO MXIMO QUE SEA POSIBLE Y MONITOREAR LOS VALORES DE TSH. EL USO DE SALES DE HIERRO ORAL EN FORMA SIMULTANA CON LEVOFLOXACINO DISMINUYE LA EFECTIVIDAD DEL MISMO POR DISMINUCIN DE SU ABSORCIN. EVITAR LA COADMINISTRACIN, CASO CONTRARIO, ADMINISTRAR EL LEVOFLOXACINO POR LO MENOS DOS HORAS ANTES O DESPUS DE LA TOMA DE HIERRO. PUEDE AUMENTAR LOS EFECTOS ADVERSOS PRODUCIDOS POR LAS SALES HIERRO (NAUSEAS, VMITO E HIPOTENSIN) ESPECIALMENTE SI SE ADMINISTRAN POR VA PARENTERAL. MONITOREAR LOS EFECTOS ADVERSOS. EL USO DE ANTICIDOS QUE CONTIENEN MAGALDRATO EN FORMA SIMULTNEA CON HIERRO DISMINUYE LA EFECTIVIDAD DEL MISMO POR DISMINUCIN DE SU ABSORCIN. EVITAR LA COADMINISTRACIN, CASO CONTRARIO, ADMINISTRAR EL HIERRO POR LO MENOS UNA HORA ANTES O 2 HORAS DESPUS DE LA TOMA DE LOS ANTICIDOS.

261

RAMIPRIL

ESTAS UTILIZADAS EN FORMA PARENTERAL PUEDEN EXPRESAR MS EFECTOS ADVERSOS QUE CUANDO SE LOS ADMINISTRA CONCOMITANTEMENTE CON IECA. MONITOREAR CLNICAMENTE ANTE ESTA POSIBILIDAD.

IBUPROFENO

METOPROLOL

LA ADMINISTRACIN DE UN AINE JUNTO CON UN BLOQUEANTE BETA PUEDE PRODUCIR UNA DISMINUCIN DEL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO CON AUMENTO DE LOS VALORES DE PRESINA RTERIAL POR INTERFERIR CON LA PRODUCCIN DE PG VASODILATADORAS RENALES Y NATRIURTICAS. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS DEL BLOQUEANTE BETA.

INDAPAMINA

CALCIO

SE PUEDEN OBSERVAR SI SE ASOCIAN UN SNDROME LECHE-ALCAL, DEBIDO A LA INHIBICIN DE LA EXCRESIN RENAL DE CALCIO. SE DEBE EVITAR LA INGESTA EXCESIVA DE CUALQUIER FORMA DE CALCIO, MIENTRAS DURE LA TERAPIA CON INDAPAMINA. SE DEBEN MONITOREAR LOS NIVELES DE CALCIO Y/O LA FUNCIN PARATIROIDEA SI LA TERAPIA DE REEMPLAZO CON CALCIO ES NECESARIA.

262

INDOMETACINA

METOTREXATO

KETOROLACO

IRBESARTAN

MELOXICAM

SERTRALINA

ASPIRINA

EL USO AUMENTA EL RIESGO DE TOXICIDAD POR METOTREXATO DEBIDO A UN AUMENTOS DE SUS NIVELES PLSMATICOS SECUNDARIO A UNA DISMINUCIN DE SU CLEARANCE RENAL POR COMPETENCIA EN LA SECRESIN TUBULAR DE CIDOS. SE RECOMIENDA NO ADMINISTRAR AINE DENTRO DE LOS DIEZ DAS DE LA UTILIZACIN DE ALTAS DOSIS DE METOTREXATO (QUIMIOTERPICAS), CASO CONTRARIO, AS COMO EN USO DE DOSIS BAJAS (INMUNOSUPRESORAS) UTILIZAR CON PRECAUCIN Y MONITOREAR LA APARICIN DE EFECTOS ADVERSOS DEL METOTREXATO. EL USO SIMULTNEO DE KETOROLACO CON OTRO AINE AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE EL RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS DIGESTIVOS (LCERA, HEMORRAGIA DIGESTIVA, PERFORACIN) POR EFECTO ACUMULATIVO. NO DEBEN COADMINISTRARSE. SU USO SIMULTNEO PUEDE PRODUCIR ANTAGONISMO DEL EFECTO HIPOTENSOR. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS. EL IRBESARTAN PUEDE AUMENTAR LOS NIVELES PLASMTICOS DE ESTA DROGA POR INHIBICIN DEL CITOCROMO P450 2C8/9. MONITOREAR LOS EFECTOS ADVERSOS. SU USO SIMULTNEO PUEDE PRODUCIR ANTAGONISMO DEL EFECTO HIPOTENSOR. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS.
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KETOROLACO

METOTREXATO

TELMISARTAN

LAMOTRIGINA

PRIMIDONA

EL USO AUMENTA EL RIESGO DE TOXICIDAD POR METOTREXATO DEBIDO A UN AUMENTOS DE SUS NIVELES PLSMATICOS SECUNDARIO A UNA DISMINUCIN DE SU CLEARANCE RENAL POR COMPETENCIA EN LA SECRESIN TUBULAR DE CIDOS. SE RECOMIENDA NO ADMINISTRAR AINE DENTRO DE LOS DIEZ DAS DE LA UTILIZACIN DE ALTAS DOSIS DE METOTREXATO (QUIMIOTERPICAS), CASO CONTRARIO, AS COMO EN USO DE DOSIS BAJAS (INMUNOSUPRESORAS) UTILIZAR CON PRECAUCIN Y MONITOREAR LA APARICIN DE EFECTOS ADVERSOS DEL METOTREXATO. SU USO SIMULTNEO PUEDE PRODUCIR ANTAGONISMO DEL EFECTO HIPOTENSOR. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS. LA PRIMIDONA INDUCE EL MATABOLISMO HEPTICO DE LA LAMOTRIGINA, DISMINUYENDO SU EFICACIA. ES NECESARIO AUMENTAR LA DOSIS DE ESTA DROGA AL ASOCIARLA A INDUCTORES ENZIMTICOS COMO EL PRIMIDONA O LA FENITONA. EN ESTOS CASOS SE RECOMIENDA UNA DOSIS INICIAL DE 50 MG DIARIOS EN LAS PRIMERAS DOS SEMANAS, SEGUIDAS DE 50 MG DOS VECES POR DA EN LA TERCERA O CUARTA SEMANA, AUMENTANDO 100 MG DIARIOS CADA DOS SEMANAS HASTA LLEGAR A UN TOTAL DE 300 A 500 MG ADMINISTRADOS EN DOS DOSIS DIARIAS.

264

LEVOMEPROMAZINA

CALCIO

OLANZAPINA, QUETIAPINA

LITIO

LEVOTIROXINA

METFORMINA, ROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONA

LA ADMINISTRACIN DE ANTICIDOS QUE CONTIENEN CALCIO Y LEVOMEPROMAZINA DISMINUYE LA EFECTIVIDAD DE ESTA LTIMA. LOS ANTICIDOS POR UN MECANISMO DE QUELACIN, INTERFIEREN CON LA ABSORCIN DE LEVOMEPROMAZINA, DISMINUYENDO SU BIODISPONIBILIDAD. LA ADMINISTRACIN CONJUNTA DE ESTOS FRMACOS DEBE EVITARSE. EN CASO DE SER NECESARIA, SU ADMINISTRACIN DEBE ESTAR SEPARADA POR UN MNIMO DE 4 HORAS. LA ADMINISTRACIN DE LEVOMEPROMAZINA Y ANTIPSICTICOS QUE PROLONGAN EL INTERVALO Q-T AUMENTA EL RIESGO DE CARDIOTOXICIDAD (PROLONGACIN DEL INTERVALO Q-T, TORSIN DE PUNTA Y PARO CARDACO). SE RECOMIENDA NO ADMINISTRAR LEVOMEPROMAZINA CON FRMACOS QUE PROLONGUEN EL INTERVALO Q-T, COMO ESTOS ANTIPSICTICOS. LA ADMINISTRACIN DE LEVOMEPROMAZINA Y LITIO AUMENTA EL RIESGO DE DEBILIDAD, DISQUINECIA, SNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES, ENCEFALOPATA Y DAO CEREBRAL. SE RECOMIENDA CONTROLAR LA APARICIN DE TOXICIDAD Y MONITOREAR LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DE LITIO EN LOS PACIENTES. EL USO CONJUNTO PUEDE DISMINUIR LA EFECTIVIDAD DEL HIPOGLUCEMIANTE. MONITOREAR LA GLUCEMIA Y AJUSTAR LA DOSIS.

265

ESTRADIOL

LOS ESTRGENOS AUMENTAN LA SNTESIS HEPTICA DE GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONA TIROIDEA (TBG), DISMINUYENDO LA CONCENTRACIN SRICA DE T3 Y T4 LIBRES. ESTO REPRESENTA UNA ALTERACIN EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO PERO SIN REPERCCISIN CLNICA. EN MUJERES CON HIPOTIROIDISMO SE RECOMIENDA EL DOSAJE DE TSH SRICA A LAS DOCE SEMANAS DE I NICIADA LA ESTROGENO TERAPIA; SLO LUEGO DE ESTA DETERMINACIN SE AJUSTAR O NO LA D DE LEVOTIROXINA.

RIOPAN

EL USO DE ANTICIDOS QUE CON TIENEN MAGALDRATO EN FORMA SIMULTNEA CON LEVOTIROXINA DISMINUYE LA EFECTIVIDAD DE LA MISMA POR DISMINUCIN DE SUS ABSORCIN. EVITAR LA COADMINISTRACIN, EN CASO CONTRARIO, MONITOREAR LA TSH LUEGO DE INICIAR O DISCONTINUAR EL USO DE ANTICIDOS Y AJUSTAR LA DOSIS. LA ADMINISTRACIN CONCOMITANTE CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES PUEDE DISMINUIR EL EFECTO DE LOS MISMOS DEBIDO A QUE AL INICIO DEL TRATAMIENTO CON HORMONAS TIROIDEAS SE PUEDE PRODUCIR HIPERGLUCEMIA. MONITOREAR LA GLUCEMIA Y AJUSTAR LA DOSIS DEL AGENTE HIPOGLUCEMIANTE.

LOITIRONINA

METFORMINA

266

LISINOPRIL

CALCIO, RIOPAN

LITIO

OLANZAPINA, QUETIAPINA

LOSARTAN

POTASIO

METFORMINA

TOPIRAMATO

EL USO DE ANTICIDOS EN FORMA SIMULTNEA DISMINUYE LA EFECTIVIDAD DE LOS IECA POR DISMINUCIN DE SU ABSORCIN. EVITAR LA ADMINISTRACIN CONCOMITANTE, EN CASO CONTARIO ADMINISTRAR EL IECA POR LO MENOS DOS HORAS ANTES O DESPUS DE LA TOMA DEL ANTICIDO. POR MECANISMO DESCONOCIDO, LA ASOCIACIN ENTRE EL LITIO EN ADMINISTRACIN CRNICA Y LA OLANZAPINA, PUEDE GENERAR SNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES Y DAO CEREBRAL. SE RECOMIENDA EL MONITOREO DE SIGNOS DE TOXICIDAD CLNICA Y DISCONTINUAR LA ASOCIACIN. PUEDE AUMENTAR EL EFECTO HIPERCALMICO DEL LOSARTN. EVITAR LA ASOCIACIN, CASO CONTRARIO MONITOREAR EL IONOGRAMA Y SIGNOS DE HIPERCALEMIA. EN CASO DE ASOCIARSE SE PUEDE OBSERVAR MAYOR RIESGO DE FECTOS ADVERSOS POR TOPIRAMATO E HIPOGLUCEMIA DEBIDO A UNA REDUCCIN EN EL CLEARENCE PLASMTICO DE AMBAS DROGAS. SE SUGIERE MONITOREAR ESTRICTAMENTE CUALQUIER SIGNO DE HIPOGLUCEMIA EN CASO DE ASOCIARSE, DEBIENDOSE AJUSTAR LA DOSIS DE METFORMINA, Y SE DEBE VIGILAR LA APARICIN DE EFECTOS ADVERSOS DEL TOPIRAMATO.

267

PROPANOLOL, METOPROLOL

EL USO DE BLOQUEANTES BETA CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA Y DISMINUIR LOS SNTOMAS ASOCIADOS A LA MISMA POR SUS EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y A NIVEL CARDIOVASCULAR SECUNDARIO AL BLOQUEO B2. ESTE EFECTO ESTA RELACIONADO PRINCIPALMENTE CON EL USO DE BLOQUENATE BETA NO SELECTIVOS COMO EL PROPANOLOL, SIENDO MUCHO MENOS FRECUENTE CON BLOQUEANTES SELECTIVOS B1. EVITAR EL CONSUMO DE BLOQUEANTES ADRENRGICOS BETA NO SELECTIVOS, Y EN CASO DE UTILIZAR BLOQUEANTES SELECTIVOS B1, MONITOREAR LA GLUCEMIA CUIDADOSAMENTE Y AJUSTAR LA DOSIS DEL HIPOGLUCEMIANTE. EL PSYLLIUM PODRA AUMENTAR EL EFECTO HIPOGLUCEMIANTE CON LOS HIPOGLUCEMIANTES. MONITOREAR LOS NIVELES DE LA MISMA Y AJUSTAR LA DOSIS DEL HIPOGLUCEMIANTE. EL USO DE GLUCOSAMINA PODRA ALTERAR LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y LA TOLERANCIA A LA GLC. A PESAR QUE LOS RESULTADOS NO SON CLAROS, SE RECOMIENDA MONITOREAR LA GLC. DURANTE EL TRATAMIENTO COMBINADO.

PSYLLIUM

GLUCOSAMINA

268

RANITIDINA

LA COADMINISTRACIN DE RANITIDINA Y METFORMINA PUEDE PROVOCAR UNA ALTERACIN DE LOS NIVELES PLASMTICOS DE AMBAS DROGAS. NO HAY INFORMACIN DISPONIBLE DE LA RELEVANCIA CLNICA DE ESTA POSIBLE INTERACCIN. MONITOREAR A LOS PACIENTES Y, EVENTUALMENTE, AJUSTAR LA DOSIS DE AMBOS FRMACOS. ESTA DROGA PRODUCE ACIDOSIS LCTICA HIPERCALEMICA. SE DEBE EVITAR EL USO DE METFORMINA Y RAMIPRIL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL MODERADA A SEVERA. EN CASO DE TERAPIA COMBINADA SE DEBE EVITAR SUSPENDER BRUSCAMENTE ESTA DROGA POR RIESGO DE HIPERTENSIN ARTERIAL DE REBOTE. SUSPENDER PREVIAMENTE EL BETABLOQUEANTE. LA ADMINISTRACIN DE UN AINE JUNTO CON UN BETA BLOQUEANTE PUEDE PRODUCIR UNA DISMINUCIN DEL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO CON AUMENTO DE LOS VALORES DE PRESIN ARTERIAL POR INTERFERIR CON LA PRODUCCIN DE PG VASODILATADORAS RENALES Y NATRIURTICAS. MONITOREAR LA PRESIN ARTERIAL Y AJUSTAR LA DOSIS DEL BETABLOQUEANTE. CUANDO LA ADMINISTRACIN DEL BETABLOQUEANTE ES OFTLMICA ESTA INTERACCIN CARECE DE RELEVANCIA.

RAMIPRIL

METOPROLOL

TIAZINIDINA

MELOXICAM, ACETAMICINA

269

FELODIPINO

NIFEDIPINO

VERAPAMILO

LA COMBINACIN PUEDE PRODUCIR BRADICARDIA, HIPOTENSIN SEVERA Y/O DISMINUCIN DE LA FUNCIN CARDACA SOBRE TODO EN PACIENTES CON DISFUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA, ARRITMIAS, O ESTENOSIS ARTICA, TODO ESTO POR ADICIN DE EFECTOS A NIVEL CARDIOVASCULAR. MONITOREAR CUIDADOSAMENTE LA FUNCIN CARDACA EN ESPECIAL EN PACIENTES CON RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDACA. POR SUMA DE EFECTOS DEPRESORES CARDACOS, EN USO CONJUNTO PUEDE OBSERVARSE ENLENTECIMIENTO DEL SISTEMA DE CONDUCCIN (BLOQUEO A-V, BRADICARDIA SINUSAL) Y DEPRESIN DE LA CONTRACTILIDAD. SE RECOM IENDA MONITOREO DE LOS SNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA Y CONTROL POR ELECTROCARDIOGRAMA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN. AL ASOCIAR VERAPAMILO Y BETABLOQUEANTES PUEDE OBSERVARSE UN SINRGISMO EN LOS EFECTOS CARDACOS (HIPOTENSIN ARTERIAL, BRADICARDIA, TRASTORNOS EN LA CONDUCCIN AV, INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQ). DEBE MONITOREARSE LA FUNCIN CARDACA CUIDADOSAMENTE.

270

PRAZOCIN

MINOCICLINA

HIERRO

CALCIO

UNO DE LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE ESTE GURPO DE DROGAS ES LA HIPOTENCIN ORTOSTTICA (MS FRECUENTE CON PRAZOCIN) QUE PUEDE ESTAR POTENCIADA POR LA ASOCIACIN DE UN BETABLOQUEANTE. EN CASO DE ASOCIAR AMBAS DROGAS COMENZAR CON DOSIS BAJAS, ALERTAR AL PACIENTE QUE DEBE ADOPTAR LA POSICIN SUPINA GRADUALMENTE (PERMANECER SENTADO UNOS MINUTOS) Y, EN LO POSIBLE, ADMINISTRAR EL BLOQUEANTE ALFA ADRENRGICO EN LA NOCHE ANTES DE ACOSTARSE. EL USO DE SALES DE HIERRO EN FORMA ORAL JUNTO CON TETRACICLINAS DISMINUYE LA EFECTIVIDAD DE AMBAS DROGAS POR DISMINUCIN DE SU ABSORCIN. EVITAR LA COADMINISTRACIN, CASO CONTRARIO, ADMINISTRAR EL HIERRO POR LO MENOS 3 HORAS ANTES O 2 HORAS DESPUS DE LA TOMA DE LAS TETRACICLINAS. SE OBSERVAR UNA DISMINUCIN EN LA EFICACIA DE LA MINOCICLINA AL ASOCIARSE, DEBIDO A UNA REDUCCIN EN LA ABSORCIN DE MINOCICLINA. DE SER POSIBLE ADMINISTRAR OTRO ANTIBITICO, O BIEN CAMBIAR LA TERAPIA CON ANTICIDOS A INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES O ANTAGONISTAS H2. SI LA ASOCIACIN NO SE PUEDE EVITAR SE RECOMIENDA ADMINISTRAR LA TETRACICLINA AL MENOS 2 HORAS ANTES O 4 A 6 HORAS DESPUS DE LA ADMINISTRACIN DE CALCIO.
271

ZINC

ESTE CATIN DIVALENTE FORMA CON CUALQUIER TETRACICLINA QUELATOS INSOLUBLES INCAPACES DE SER ABSORBIDOS. POR ELLO, INDUCE UNA MENOR BIODISPONIBILIDAD DE LA TETRACICLINA (HASTA UN 50 % MENOS) Y PRDIDA DE SU EFICACIA ANTIBITICA. AS MISMO, EL ZINC QUELADO TAMBIN ES INACTIVO PUES NO SE ABSORBE. SE RECOMIENDA INGERIR LA TETRACICLINA 2 HORAS ANTES O 3 HORAS DESPUS DEL ZINC. EL USO CONCOMITANTE DE ANTICIDOS Y MISOPROSTOL GENERA UNA DISMINUCIN EN LA EFECTIVIDAD DEL MISOPROSTOL. EL MODAFINILO TIENE UN LEVE EFECTO INDUCTOR SOBRE EL CITOCROMO P450 3A4 QUE METABOLIZA ESTA DROGA, QUE LLEVA A UN AUMENTO DE RIESGO DE PRDIDA DE LA EFECTIVIDAD DE LA MISMA. SE RECOMIENDA TENER EN CUENTA ESTA POSIBILIDAD Y EN CASO DE SOSPECHAR DE MENOR ACTIVIDAD TERAPUTICA AJUSTAR LA DOSIS SEGN SEA NECESARIO. LA QUELACIN PRODUCIDA AL ASOCIARSE ESTA DROGA CON COMPUESTOS QUE CONTENGAN CALCIO ALTERA LA ABSORCIN DEL ANTIMICROBIANO. DEBE ADMINISTRARSE EL MOFLOXACINO AL MENOS 4 HORAS ANTES U 8 HORAS LUEGO DE INGERIR ANTICIDOS.

MISOPROSTOL

CALCIO

MODAFINILO

ZOLPIDEM

CIPROLFOXACINO, LEVOFLOXACINO, MOFLOXACINO

CALCIO, ZINC

272

METFORMINA

SUCRALFATO

CORTISONA

EN PACIENTES DIABTICOS, TRATADOS CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES, LA ADMINISTRACIN DE CIPROFLOXACINA PUEDE MODIFICAR LA GLUCEMIA PUDIENDOSE PRESENTAR TANTO HIPOGLUCEMIA COMO HIPERGLUCEMIA. MONITOREAR LA GLUCEMIA EN ESTOS PACIENTES. CUALQUIER MIEMBRO DE ESTE GRUPO DE ANTIBITICOS FORMA QUELATOS CON EL ALUMINIO DEL SUCRALFATO IMPIDIENDO SU ABSORCIN; BAJO ESTAS CIRCUNSTANCIAS LOS NIVELES PLSMATICOS Y LA EFECTIVIDAD DE LA QUINOLONA RESULTAN INFERIORES. EVITAR EL USO DE SUCRALFATO DURANTE LA TERAPIA CON QUINOLONAS; DE NO SER POSIBLE ADMIN ISTRAR LA QUINOLONA DOS HORAS ANTES O SEIS HORAS DESPUS DEL SUCRALFATO Y CONTROLAR AL PACIENTE PARA QUE CUMPLA ESTRICTAMENTE ESTE INTERVALO. SE HA REPORTADO UN INCREMENTO EN EL RIESGO DE RUPTURA TENDINOSA, POR LO QUE LAS FLUOROQUINOLONAS DEBEN SER DISCONTINUADAS SI EL PACIENTE EXPERIMENTA DOLOR, TENDINITIS O RUPTURA DEL TENDON. ESTO SE PUEDE PRODUCIR DURANTE O POSTERIORMENTE AL TRATAMIENTO CON QUINOLONAS. EVITAR EL EJERCICIO.

273

NAPROXENO

LASILACTON

LOS AINE PUEDEN CAUSAR HIPERCALEMIA POR INDUCIR UN HIPOALDOSTERONISMO HIPORRNINEMICO. LOS AINE PRODUCEN UNA DISMINUCIN EN EL EFECTO DIURTICO DE LA ESPIRONOLACTONA AL DISMINUIR LA SNTESIS DE PG VASODILATADORAS RENALES, AUMENTA EL RIESGO DE HIPERCALEMIA Y POSIBLE NEFROTOXICIDAD. SI SE ADMINISTRAN CONJUNTAMENTE, SE RECOMIENDA MONITOREAR LA EFECTIVIDAD DIURTICA, LA FUNCIN RENAL, EL IONOGRAMA Y LA APARICIN DE EDEMAS. PUEDE DISMINUIR LA EFECTIVIDAD DEL VALSARTAN POR INHIBICIN DE LAS PG VASODILATADORAS RENALES Y NATRIURTICAS. MONITOREAR LA FUNCIN RENAL, EL IONOGRAMA Y LA PRESIN ARTERIAL DURANTE EL TRATAMIENTO COMBINADO, AJUSTANDO LA DOSIS DEL ANTIHIPERTENSIVO. EL USO CONCOMITANTE DE NEOMICINA Y ANTICOAGULANTES ORALES, AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO, DEBIDO A UNA POSIBLE INHIBICIN DE LA SNTESIS DE VITAMINA K O A UNA MALA ABSORCIN INTESTINAL DE LA MISMA. MONITOREAR EL RIN Y AJUSTAR LA DOSIS. LAS SALES DE CALCIO PUEDEN DISMINUIR EL EFECTO DE LOS BLOQUEANTES CLCICOS. SE RECOMIENDA MONITOREAR LA EFECTIVIDAD Y EVENTUAL AJUSTE DE LA DOSIS.

VALSARTAN

NEOMICINA

WARFARINA

NIFEDIPINO, NIMODIPINO

CALCIO

274

PRAZOCIN

PROPANOLOL

OMEPRAZOL

ACENOCUMAROL

BROMAZEPAM

LOS ALFABLOQUEANTES PUEDEN AUMENTAR LOS EFECTOS HIPOTENSIVOS DE LOS BLOQUEANTES CLCICOS. SE RECOMIENDA MONITOREO DE SNTOMAS Y CONTROL FRECUENTE DE LA PRESIN ARTERIAL EN USO CONJUNTO. EL BLOQUEO CONJUNTO CON UN BLOQUEANTE DIHIDROPIRIDINICO PUEDE PROVOCAR UNA HIPOTENSIN ARTERIAL GRAVE O DEPRIMIR LA FUNCIN CARDACA. EN CASO DE SER NECESARIO ASOCIAR AMBAS DROGAS DEBE MONITOREARSE CUIDADOSAMENTE LA FUNCINCARDACA. EL USO CONCOMITANTE PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE SANGRADO POR INHIBICIN DEL METABOLISMO DE ACENOCUMAROL A NIVEL DEL CITOCROMO P4502C9. MONITOREAR EL RIN LUEGO DE INICIAR O SUSPENDER EL TRATAMIENTO CONJUNTO Y AJUSTAR LA DOSIS DEL ANTICOAGULANTE. PUEDE AUEMNTAR EL NIVEL PLASMTICO DE BZD, FAVORECIENDO SU TOXICIDAD; POSIBLEMENTE POR INHIBIR EL METABOLISMO HEPTICO MEDIADO POR CITOCROMO P450 3A4. (CONTROLAR LA APARICIN DE SIGNOS DE TOXICIDAD (SEDACIN, VRTIGO, ATAXIA, DEBILIDAD MUSCULAR, DEPRESIN SENSORIAL). SE DEBE AJUSTAR LA DOSIS DE BZD SI ES NECESARIA LA TERAPA CONJUNTA O SUSTITUIRLA POR UNA QUE PRESENTE METABOLISMO POR GLUCURONIZACIN (LORAZEPAM).

275

WARFARINA

EL USO DE OMEPRAZOL EN DOSIS DE 20 MG/DA, EN PACIENTES ANTICOAGULADOS, PROVOCA UNA DISMINUCIN DEL TIEMPO DE PROTOMBINA CERCANO AL 11%, CON EL AUMENTO DEL RIESGO DE SANGRADO. EL MANEJO CLNICO DE ESTA INTERACCIN ES EL CONTROL AJUSTADO DEL TIEMPO DE PROTOMBINA Y EL RIN DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES. EL MECANISMO PROBABLE, SERA UNA DISMINUCIN DEL METABNOLISMO DE WARFARINA.

METOTREXATO

POR INHIBICIN DEL OMEPRAZOL DE LA BOMBA DE PROTONES DEL RION, SE GENERA UN BLOQUEO EN LA SECRESIN TUBULAR ACTIVA DEL MTX. ESTO SE TRADUCE EN UN AUMENTO DE SU CONCENTRACIN PLASMTICA CON RIESGO DE TOXICIDAD (LEUCOPENIA, DIARREA). DISCONTINUAR EL OMEPRAZOL DURANTE LA ADMINISTRACIN DEL MTX, CASO CONTRARIO, MONITOREAR AL PACIENTE Y AJUSTAR LA DOSIS.

PARACETAMOL

ZOLMITRIPTAN

EL PARACETAMOL PUEDE INCREMENTAR LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DE ZOLMITRIPTAN. SE RECOMIENDA MONITOREAR SIGNOS DE TOXICIDAD POR ESTE LTIMO.

276

PAROXETINA

SIBUTRAMINA

LA COADMINISTRACIN PRODUCE UN INCREMENTO DEL RIESGO DE SINDROME SEROTONRGICO (HIPERTENSIN, HIPERTERMIA, MIOCLONUS Y ALTERACIONES EN EL ESTADO DE CONCIENCIA) POR EFECTOS FARMACOLGICOS ADITIVOS QUE RESULTAN EN UNA EXCESIVA ESTIMULACIN SEROTONRGICA. EVITAR LA ADMINISTRACIN DE SIBUTRAMINA CON OTROS AGENTES SEROTONRGICOS COMO LA PAROXETINA. LA ADMINISTRACIN DE PIOGLITAZONA CON ANTICONCEPTIVOS QUE CONTENGAN ETINILESTRADIOL O NORETISTERONA PROVOCARA UNA PRDIDA DE LA EFICACIA CONTRACEPTIVA, POR UN MECANISMO DESCONOCIDO, QUE PROVOCA EL DESCENSO DE LOS NIVELES DE LA HORMONA. SE DEBEN CONSIDERAR MTODOS ALTERNATIVOS DE ANTICONCEPCIN. EL USO COMBINADO AUMENTA LA GANACIA DE PESO Y LA FORMACIN DE EDEMA PERIFRICO. SE RECOMIENDA EL MONITOREO DE LA APARICIN DE DICHOS EFECTOS ADVERSOS SOBRE TODO EN PACIENTES CON CONDICIONES PREVIAS QUE PUEDAN AGRAVARSE POR ESTE EFECTO (INSUFICIENCIA CARDIACA, SNDROME NEFRTICO, ASCITIS, ETC.)

PIOGLITAZONA

ETINILESTRADIOL

PREGABALINA

277

PREGABALINA

TOPIRAMATO

PROPAFENONA

WARFARINA

PROPANOLOL

SALBUTAMOL, SALMETEROL

VERAPAMILO

CALCIO

SERTRALINA

SE POTENSIA EL EFECTO DEPRESOR DEL SNC. MONITOREAR EL ESTADO DE CONCIENCIA Y AJUSTAR LA DOSIS DE SER NECESARIO EL USO CONJUNTO DE LA PROPAFENONA CON ANTICOAGULANTES ORALES AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO. EL MECANISMO POSIBLE SERA UNA DISMINUCIN EN LE CLEARANCE DE WARFARINA. AS, LA DOSIS DE ANTICOAGULANTES ORALES DEBE SER AJUSTADA AL TIEMPO DE PROTOMBINA Y AL RIN. LOS BLOQUEANTES BETA ADRENRGICOS PUEDEN DISMINUIR EL EFECTO BRONCODILATADOR DE LOS AGONISTAS BETA. ESTE EFECTO ES MS MARCADO CON LOS BLOQUEADORES BETA NO SELECTIVOS. MONITOREAR CLNICAMENTE. AL ASOCIAR VERAPAMILO Y BETABLOQUEANTES PUEDE OBSERVARSE UN SINRGISMO EN LOS EFECTOS CARDACOS (HIPOTENSIN ARTERIAL, BRADICARDIA, TRASTORNOS EN LA CONDUCCIN AV, INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQ). DEBE MONITOREARSE LA FUNCIN CARDACA CUIDADOSAMENTE. DISMINUYEN LA BIODISPONIBILIDAD DEL PROPANOLOL POR ALTERACIN DEL pH GSTRICO Y DISMINUCIN DEL VACIAMIENTO GSTRICO. LA COMBINACIN DE SERTRALINA Y PROPANOLOL PUEDE PROVOCAR UN CUADRO DE DOLOR PRECORDIAL AGUDO. MONITOREAR CLNICAMENTE.

278

ZOLMITRIPTAN

METOCLOPRAMIDA

QUETIAPINA

OLANZAPINA

RAMIPRIL

CALCIO

RIOPAN

MEPREDNISONA

EL PROPANOLOL TENDRA UN EFECTO INHIBITORIO DEL METABOLISMO DEL ZOLMITRIPTAN CON EL CONSECUENTE AUMENTO DE SUS NIVELES PLASMTICOS. EN CASO DE SER NECESARIO ASOCIAR AMBAS DROGAS DEBE MONITOREARSE LA APARICIN DE EFECTOS ADVERSOS DEL ZOLMITRIPTAN. EL USO CONJUNTO DE METOCLOPRAMIDA Y METOPROLOL PUEDE DISMINUIR SIGNIFICATIVAMENTE LA ACCIN DEL PROPANOLOL DE FORMULACIN CLSICA, EXCEPTO CUANDO EL MISMO SE TRATA DE LA FORMA FARMACUTICA DE LARGA DURACIN. SU COADMINISTRACIN AUMENTAN EL RIESGO DE CARDIOTOXICIDAD (PROLONGACIN DEL INTERVALO Q-T, TORSIN DE PUNTA Y PARO CARDACO) POR EFECTOS ADITIVOS DE LA PROLONGACIN DEL INTERVALO Q-T. EVITAR LA COADMINISTRACIN. ESTAS UTILIZADAS EN FORMA PARENTERAL PUEDEN EXPRESAR MS EFECTOS ADVERSOS QUE CUANDO SE LOS ADMINISTRA CONCOMITANTEMENTE CON IECA. MONITOREAR CLNICAMENTE ANTE ESTA POSIBILIDAD. EL USO DE ANTICIDOS EN FORMA SIMULTNEA CON CORTICOIDES PUEDE DISMINUIR LA BIODISPONIBILIDAD DEL MAGALDRATO. SEPARAR LA ADMON DE AMBOS FRAMACOS.

279

CALCIO

ROSUVASTATINA

CALCIO, MAGNESIO

EL USO CONCOMITANTE DE HIDRXIDO DE ALUMINIO CON COLECALCIFEROL, EN PACIENTES CON HEMODILISIS, AUMENTA LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DE ALUMINIO, PROVOCANDO TOXICIDAD POR EL MISMO (CAMBIOS DE PERSONALIDAD, CONVULSIONES Y COMA). EL MECANISMO RPOBABLE SERA UN AUMENTO EN LA ABSORCIN DE ALUMINIO. EVITAR LA COADMINISTRACIN DE COLECALCIFEROL Y ANTICIDOS CON ALUMINIO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL, CASO CONTRARIO, MONITOREAR LOS SIGNOS DE TOXICIDAD ALUMNICA. LOS ANTICIDOS PUEDEN DISMINUIR LOS NIVELES SANGUNEOS DE ROSUVASTATINA SI SE ADMINISTRAN JUNTOS. LA COADMINISTRACIN DE ESTOS FRMACOS EXIGE TOMAR EL ANTICIDO DOS HORAS DESPUS DE LA ROSUVASTATINA. LA COADMINISTRACIN DE SERTRALINA Y ZOLMITRIPTAN PUEDE DESENCADENAR UN CUADRO DE DEBILIDAD, HIPERREFLEXIA, E INCOORDINACIN. MONITOREAR CLNICAMENTE. LA COADMINISTRACIN DE SERTRALINA Y METOCLOPRAMIDA AUMENTA EL RIESGO DE PRESENTAR SNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES (TEMBLOR, RIGIDEZ MUSCULAR). MONITOREAR CLNICAMENTE Y AJUSTAR LA DOSIS. LA ADMINISTRACIN DE SERTRALINA Y AINE AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO GASTROINTESTINAL. MONITOREAR CLNICAMENTE.
280

SERTRALINA

ZOLMITRIPTAN

METOCLOPRAMIDA

KETOPROFENO

SIBUTRAMINA

WELLBUTRIN

SUCRALFATO

CALCIO

VERAPAMILO

CALCIO

EL USO SIMULTNEO AUMENTA LOS NIVELES DE PAROXETINA POR INHIBICIN DEL METABOLISMO DE LA MISMA A TRAVS DEL CITOCROMO P450 2D6. LA COMBINACIN DE LOS 2 FRMACOS DEBE SER INICIADA CON CUIDADO A PARTIR DE LAS DOSIS MS BAJAS DE PAROXETINA DENTRO DE SU RANGO TERAPUTICO. SI SE COMIENZA A ADMNISTRAR WELLBUTRIN A UN PACIENTE EN TRATAMIENTO CON PAROXETINA, DEBE CONSIDERARSE LA REDUCCIN EN LAS DOSIS DE ESTA MISMA. SE PUEDE VER SI SE ASOCIAN UNA DISMINUCIN EN LA EFECTIVIDAD DEL SUCRALFATO, DEBIDO A UNA DISMINUCIN DE LA DISMPONIBILIDAD DEL SUCRALFATO PARA UNIRSE A LA ULCERA. SE SUGIERE NO ADMINISTRAR LOS COMPUESTOS QUE CONTENGAN CALCIO, MAGNESIO O ALUMINIO 30 MIN ANTES O DESPUS DE LA ADMINISTRACIN DEL SUCRALFATO. SE PUEDE OBSERVAR SI SE ASOCIAN UNA REVERSIN DE LOS EFECTOS HIPOTENSIVOS, DEBISO A UNA ACCINA NATAGNICA. EL CALCIO GENERALMENTE SE ADMINISTRA PARA REVERTIR LA HIPOTENSIN Y MEJORAR LOS DEFECTOS DE LA CONDUCCIN. SE DEBE MONITOREAR LA PACIENTE PARA VER LA RESPUESTA ESPERADA.

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WARFARINA

VITAMINA K

LA VITAMINA K PUEDE INTERFERIR CON LOS EFECTOS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (ACENOCUMAROL, WARFARINA), DEBIDO A QUE LA VITAMINA K ANTAGONIZA EL EFECTO SOBRE LA PRODUCCIN DE LOS FACTORES SANGUNEOS DEPENDIENTES DE LA VITAMINA K QUE PRODUCEN LOS ANTICOAGULANTES ORALES. EVITAR LA COADMINISTRACIN, SALVO QUE SEA A LOS FINES DE REVERTIR EL EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES.

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