El proceso del parto y la manera de sentirlo son diferentes para cada mujer.

Es imposible predecir cmo reaccionar tu cuerpo ante el nacimiento de tu primer hijo, lo que es seguro son las distintas etapas que componen un parto natural:

Etapa 1. Trabajo de parto: el trabajo de parto empieza con contracciones regulares que dilatan el cuello del tero. Esta etapa finaliza cuando el cuello est totalmente abierto, en torno a los 10 centmetros. Cada parto es diferente, por eso el trabajo de parto puede desarrollarse progresivamente sin contracciones perceptibles durante varios das, pero tambin puede acelerarse en un par de horas y con contracciones muy fuertes. Etapa 2. Empuje y nacimiento del beb: esta etapa representa el evento principal, el nacimiento del beb. En ella, tendrs una sensacin intensa de presin y estiramiento, las contracciones se harn ms lentas (cada 3 a 5 minutos), mientras la cabeza del beb toma posicin en la boca de la vagina. Una vez sale la cabeza del beb, los hombros y el resto del cuerpo le siguen con facilidad. La duracin promedio del empuje y el nacimiento del beb es de una a dos horas, pero el tiempo es muy variable de una mujer a otra. Etapa 3. Expulsin de la placenta: la eliminacin de la placenta comienza inmediatamente despus del nacimiento del beb y termina cuando la placenta se separa de la pared del tero y es expulsada a travs de la vagina. Es la etapa ms corta, pues dura entre 10 minutos y una hora. En ella, experimentars an algunas contracciones, pero mucho menos dolorosas que las anteriores.

Etapas del Parto

Sin duda, usted ha escuchado historias de amigas que estuvieron en labor de parto durante das, o de alguna familiar que con costo tuvo tiempo de llegar al hospital. Ambos, son casos poco comunes. La verdad es que, la labor de parto demora alrededor de 12 a 14 horas para una madre primeriza, y algunas horas menos para aquellas que ya han tenido hijos. El parto tiene tres etapas. La primera etapa se divide en tres fases -temprana, activa y de transicin- y termina con la dilatacin completa del cuello del tero. La segunda etapa es la de expulsin, que culmina con el nacimiento del beb. La tercera, contempla la expulsin de la placenta.

Primera Etapa
Es generalmente la ms larga de todo el parto y empieza cuando el cuello del tero empieza a dilatar para finalizar cuando el mismo est totalmente abierto. Al inicio de la misma podr observar una pequea cantidad de mucosidad teida de sangre (denominada la muestra). Al trmino de esta etapa las contracciones se vuelven ms fuertes y duraderas. Se pueden diferenciar 3 fases en esta etapa: Fase Temprana: Esta fase, que puede ser la ms larga de su parto, se caracteriza por contracciones lentas, constantes y suaves que duran de 30 a 60 segundos cada una y ocurren con una frecuencia que puede ir desde los 5 minutos hasta los 30 entre una y otra. Durante esta fase el cuello se adelgaza y dilata entre 2 y 5 centmetros. La cabeza del beb baja ms dentro de su pelvis. Esta etapa tiene una duracin promedio de 8 horas para mams primerizas, pero puede ser significativamente ms corta o ms larga. Fase Activa: Sus contracciones sern ms fuertes, con menos espaciamiento entre una y otra (cada 3 a 5 minutos) y con una duracin mayor cada una (de 45 a 60 segundos). El cuello se adelgaza por completo y se dilata entre los 5 y los 8 centmetros, lo cual permite que la cabeza del beb descienda an ms. Podra sentir una sensacin de dolor en el recto a causa de la presin que ejerce la cabeza de su beb, as como malestar en sus piernas. En promedio, esta fase dura entre 3 y 4 horas para la mam primeriza. Fase de transicin: es la ms corta pero tambin la ms intensa de su parto. Podra experimentar una combinacin de algunos sntomas como nuseas, vmito, temblores, irritabilidad, dolor de espalda, sudoracin y fros. Tendr contracciones fuertes, posiblemente con picos alternados, con intervalos de 1 a 3 minutos y con una duracin de 60 a 90 segundos. El cuello terminar de dilatarse por completo, y la cabeza del beb empezar a moverse hacia abajo a travs del canal de nacimiento. Esta etapa podra durar entre 15 y 90 minutos o an ms.

Segunda Etapa
Esta etapa representa el evento principal -el nacimiento. Durante la misma tendr una sensacin intensa de presin y estiramiento, lo cual posiblemente le provoque una urgente sensacin de pujar. Sus contracciones se harn ms lentas -cada 3 a 5 minutos- mientras la cabeza de su beb toma posicin en la boca de la vagina (coronacin). Una vez que la cabeza sale, los hombros y el resto del cuerpo le siguen ms fcilmente. El recin nacido deja or su primer llanto, lo cual le permite empezar a respirar por s mismo. En un primer parto, esta etapa toma 2 horas o un poco ms, pero las mams que ya han tenido uno o ms bebs previamente pueden esperar un tiempo mucho ms corto.

Tercera Etapa
Esta etapa final empieza despus de que el beb ha nacido y termina cuando la placenta se separa de la pared del tero y es expulsada a travs de la vagina. Es la ms corta y puede tomar alrededor de 20 minutos. Experimentara an algunas contracciones, pero se dar cuenta de que son mucho menos dolorosas.

INTRODUCCIN
El parto es el proceso fisiolgico nico con el que la mujer finaliza su gestacin a trmino, en el que estn implicados factores psicolgicos y socioculturales. Su inicio es espontneo, se desarrolla y termina sin complicaciones, culmina con el nacimiento y no implica ms intervencin que el apoyo integral y respetuoso del mismo. A continuacin pasare a desarrollar los distintos cambios que sufre la mujer y por los pasos que ella atraviesa para dar a luz a su hijo. Dentro de estos pasos hablare sobre "la fisiologa del parto; sus contracciones; el Feto; Causas del Parto; Periodo de Parto Normal; Anestesia Obsttrica; Cuidados de Enfermera en la Dilatacin y en la Expulsin de feto; etc..

Objetivo: Dar a conocer lo importante que es la atencin oportuna y la participacin, del personal de enfermera hacia la paciente durante el trabajo de parto

PARTO NORMAL
El parto es el trnsito del contenido de la gestacin desde la cavidad uterina hacia el exterior del organismo materno. El trabajo de parto se caracteriza por la aparicin de contracciones uterinas rtmicas y progresivamente intensas que implican: dilatacin del cuello uterino. Expulsin del feto a travs de la vagina y la vulva. Expulsin de los anexos fetales.

El parto se clasifica segn su duracin: Parto a trmino: es el que ocurre entre las 37 y 42 semanas de gestacin. Parto pretermino: es el que ocurre entre las 28 y las 37 semanas de gestacin. Parto postermino: cuando el parto ocurre despus de las 42 semanas de gestacin. El parto se clasifica segn su finalizacin en: Parto eutcico: es el parto normal y es el que se considera que se inicia de forma espontnea en una gestante con un feto a trmino en presentacin ceflica flexionada, posicin de vrtice y termina tambin de forma espontnea, sin que aparezcan complicaciones en su evolucin. Parto distcico: cuando se necesitan maniobras o intervenciones quirrgicas para la finalizacin del parto. El parto se clasifica segn el comienzo en: Parto espontneo: cuando el feto presenta diversas variedades de presentacin diferentes a la vrtice y no es necesario realizar maniobras quirrgicas para su expulsin. Parto inducido- estimulado: cuando es necesario inducir las contracciones del trabajo del parto mediante medicacin exgena.

Podemos hacer las variaciones que queramos. Ejemplo: parto pretermino inducido distcico.

Elementos que intervienen en la fisiologa del parto

Motor El motor del parto es el tero, que a travs de unas contracciones caractersticas, provoca la dilatacin del cuello uterino (crvix), desde dentro hacia fuera. Complementariamente, la contraccin de la musculatura abdominal de la madre puede contribuir al proceso. La mujer puede reforzar la fuerza expulsiva de la contraccin, empujando con la musculatura abdominal, que se conoce con el nombre de "pujo" (voluntarias). La contraccin uterina es el resultado de las contracciones acompasadas de las fibras miometriales. Las fibras musculares uterinas van a ser capaces de adquirir una disposicin que provoca que se produzcan las contracciones caractersticas del parto y adems unas van de un sentido a otro y de otro sentido a otro. Hacen que se expulse el feto. Tambin el segmento inferior influye. El tero cuando se hace cesrea se hace en el segmento inferior ( no es igual que la cicatriz que nosotras vemos por fuera), es la apertura por dentro. Las fibras miometriales se contraen involuntariamente. En la contraccin uterina se produce un acortamiento y engrosamiento transitorio de la fibra muscular lisa uterina. Despus de la contraccin uterina persiste cierto grado de retraccin o acortamiento, ya que la fibra miometrial no se relaja por completo al final de la contraccin. El cuello uterino est formado por fibras musculares, tejido conectivo y colgeno. Con las contracciones, la pared del cuerpo uterino se engrosa y se acorta progresivamente y hace que las fibras del istmo y del crvix se deslicen hacia arriba y hacia los lados, todo esto hace que esta zona se adelgace y ample formndose el segmento inferior (separacin entre cuerpo y cuello del tero), lo que provoca el borramiento y la dilatacin del cuello uterino. Las contracciones del parto aumentan en intensidad y frecuencia progresivamente y se presentan de forma rtmica. Las contracciones del parto se caracterizan por su regularidad dentro de un patrn de frecuencia (ej., dos contracciones cada 10 minutos), los

intervalos se acortan de forma gradual y su intensidad y duracin aumentan. Los elementos que hay que valorar en las contracciones uterinas son ( parmetros de la contraccin): Duracin: tiempo que transcurre desde que se inicia una contraccin hasta que finaliza. Se expresa en segundos. Intensidad: grado de contraccin del tero. Es la diferencia entre el tono basal y el tono de cme de la contraccin ( que es el periodo de mxima intensidad. Tanto la intensidad como el tono basal se expresa en mm de Hg. Intervalo: determina ritmo y frecuencia. Desde que acaba una contraccin hasta que empieza la siguiente. Tono basal: es la presin uterina valorada en un momento en que no exista contraccin. Es el punto de partida que aunque es sin contraccin lo consideramos 20 mm de Hg. Las contracciones del parto son involuntarias e intermitentes. En la fisiologa del parto las contracciones tienen un ascenso de 50 segundos, una mxima intensidad breve, y una relajacin de inicio rpido, posteriormente lento. El canal del parto. El canal: son las estructuras que delimitan el trayecto que realiza el feto en su salida. Cuando decimos que un feto est encajado es que ha entrado en la pelvis, es la presentacin fetal. Decimos que la presentacin es libre cuando no se ha encajado. Se distingue: canal seo: es la pelvis. Formada por cuatro huesos: dos huesos iliacos o coxales, el sacro y el cccix. Estn unidos entre s por ligamentos y se articulan a nivel de la snfisis del pubis, las articulaciones sacroiliacas, y las articulaciones sacrococcgeas. El canal seo es irregular en sus dimensiones. La entrada al mismo la constituye el estrecho superior de la pelvis, con un dimetro de 11 cm. Ms abajo se encuentra la excavacin plvica, con el estrecho medio. Aqu el dimetro es de 12 cm. Y el estrecho inferior con un dimetro que oscila entre 9-11 cm, segn la posicin del hueso cccix. Considerando que el dimetro de la cabeza fetal es de 10 cm, pequeas variaciones congnitas o adquiridas en la anatoma de la pelvis determinarn distocias mecnicas que habr que resolver por va vaginal o abdominal.

Canal blando: consta de los siguientes elementos:

segmento uterino inferior: se va formando desde el final del embarazo y culmina en el periodo de dilatacin. el crvix: durante la fase de dilatacin se va a producir primero su desplegamiento longitudinal (borramiento) y luego su apertura transversal (dilatacin), hasta permitir el paso de la cabeza fetal. la vagina: a medida que desciende la presentacin, la vagina se va distendiendo, permitiendo el paso fetal. msculos del perin: ya en el estrecho inferior, la presentacin alcanza los msculos del suelo plvico, ejerciendo sobre ellos un empuje vertical que va a producir tanto su dilatacin radial como su elongacin axial.

Trabajo de parto falso

La aparicin de contracciones uterinas breves e irregulares-tanto en intervalo como en duracin-sin cambios cervicales se denomina trabajo de parto falso o falsa labor. A menudo resulta conflictivo, en especial durante los das finales del embarazo, decidir si se ha comenzado el trabajo de parto o la aparicin de ciertos signos es una falsa alarma, en especial si se sienten contracciones que no aumenten en intensidad y frecuencia.[] Las contracciones leves previas a las verdaderas contracciones del trabajo de parto son normales y llevan el nombre de contracciones de Braxton Hicks. Adems de ser contracciones leves, son espordicas, no tienen un patrn definido y tienden a desaparecer con el descansar, cambiar de posicin, baos tibios y la hidratacin.[] Es importante realizar un correcto diagnstico del inicio de la fase activa del parto, ya que un error en el mismo puede conducir a una serie de intervenciones en el parto que no son necesarias.

El feto
Es el objeto del parto. Para que el parto transcurra con normalidad es muy importante el tamao del feto y que ste adopte en el interior del tero una determinada posicin o esttica fetal. Para que se produzca el parto el feto debe estar en actitud de flexin. esttica fetal: se refiere a la forma en que se halla situado el feto en el interior del tero materno. La esttica fetal est determinada por los parmetros de actitud fetal, situacin fetal, posicin y presentacin fetal. La esttica fetal se determina mediante las maniobras de palpacin

abdominales denominadas maniobras de Leopold. O bien ecogrficamente. Actitud fetal: se refiere a la relacin que guardan entre s las diferentes partes fetales: cabeza, tronco y extremidades. La actitud normal del feto es de flexin, para ocupar el menor espacio dentro del tero materno. Situacin fetal: se refiere a la relacin que guarda el eje mayor del feto con el eje de la madre. La situacin correcta para que el feto pueda descender a travs del canal del parto es la longitudinal, en esta situacin coinciden el eje materno y el eje fetal. Adems existen otras dos variedades de situacin fetal que se presentan con poca frecuencia: la situacin transversa, en la que el eje fetal forma un ngulo de 90 en relacin al eje materno y la situacin oblicua ( ladeado) en la que el eje fetal forma un ngulo de ms o menos 45 con el eje materno. Posicin fetal: se refiere a la relacin que adopta el dorso fetal con el de la madre. Es donde tiene el feto la espalda con respecto a la madre. Se dice que el feto est en una posicin de dorso derecho o izquierdo segn se halle situado el dorso fetal en la parte derecha o izquierda del cuerpo materno. Ms frecuente el izquierdo que el derecho. Presentacin fetal: se refiere a la parte del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna. Es la parte del feto que entra primero en la pelvis. Existen diferentes variedades de presentacin que reciben el nombre de: ceflica cuando el feto presenta la cabeza, podlica cuando el feto presenta las nalgas puras, nalgas y pies, pies o rodillas y presentacin de hombro (transversa). La ms frecuente es la ceflica. Existen varias variedades de presentacin ceflica segn el grado de flexin que presente la cabeza con referencia al trax, denominndose de mayor a menor flexin: occipucio, sincipucio, frente y cara. La variedad de presentacin ceflica ms frecuente es la de occipucio. DIMENSIONES FETALES La cabeza es la parte del feto con mayor tamao y por lo tanto puede ser la ms difcil de expulsar. De esta hay que tener en cuenta: Las suturas y fontanelas: SUTURAS -sagital entre los dos huesos parietales

-metpica o medio-frontal -coronaria -lambdoidea FONTANELAS

entre los dos huesos frontales entre los frontales y parietales entre los parietales y el occipital

-Mayor, anterior, frontal o bregmtica: se sita entre la suturas metpica, sagital y coronaria. Tiene forma romboidal. -Menor, posterior, occipital o lambdoidea: surge de la unin con la sutura sagital y las dos suturas lambdoidea y posee una forma triangular. -Temporales o de Casseiro: La antero-lateral surge de la unin del temporal, esfenoides, parietal y frontal. La postero-lateral est en la unin del parietal, Occipital y temporal. La cabeza fetal no es completamente rgida y aunque no puede aumentar ni disminuir de tamao, si puede amoldar ligeramente sus dimetros y a fin de adaptarlos a los de la pelvis materna. Las principales modificaciones adaptativas son llevadas a cabo por las diferentes posiciones adoptadas por el feto durante el parto. Las dimensiones del crneo fetal se dividen en tres grupos: Dimetros antero-posteriores Dimetros transversos Dimetros de los planos y permetros

DIMETROS ANTERO-POSTERIORES
SUBOCCIPITO-BREGMATICO U OBLICUO MENOR Desde la regin suboccipital hasta el bregma (9,5 cm)

FRONTO-OCCIPITAL O RECTO

Desde la protuberancia del occipital hasta la raz de la nariz (12 cm)

MENTO-OCCIPITAL U OBLICUO MAYOR Desde el mentn hasta el punto ms distante del occipital (13,5 cm)

SUBMENTO-BREGMATICO O HIOBREGMATICO

Desde el punto ms bajo del mentn al bregma (9,5 cm)

DIMETROS TRANSVERSOS
BIPARIETAL O TRANSVERSO MAYOR Desde una eminencia parietal hacia la otra (9,5 cm)

BIEMPORAL O TRANSVERSO MENOR

Se calcula como la mayor distancia entre las suturas coronarias (7,5-8 cm)

DIMETROS DE PLANOS Y PERMETROS

SUBOCCIPITO-BREGMATICO Va desde los dimetros suboccipitobregmatico y parietales (29 cm) Pasa por los dimetros fronto-occipital y biparietal (34 cm) Va desde el dimetro mento-occipital. (38 cm)

FRONTO-OCCIPITAL

MENTO-OCCIPITAL

Las dimensiones de la cintura y caderas fetales se centran en el dimetro biacromial que es el de mayor tamao y oscila entre 10-12 cm. Los hombros poseen un permetro de 38 cm aunque por su consistencia en principio se adaptan al canal de parto.

Causa del Parto

El inicio del trabajo del parto es multifactorial y, aunque se desconoce la causa exacta, los factores ltimos del inicio del parto son 5: uterinos: distensin abdominal, aumento en la produccin de prostaglandinas 2 (PGE 2), aumento de los receptores de oxitocina, todo ello hace que se desencadenen las contracciones uterinas. El feto a trmino ejerce presin sobre el cuello uterino, la vagina e indirectamente, estimulan la fibra muscular uterina. Se produce un aumento de la produccin de ACTH (hormona pituitaria adrenocorticotrpica) en la hipfisis materna, que determina un aumento en la produccin de cortisol en las glndulas suprarrenales del feto, lo que causa una modificacin de los niveles de produccin hormonal de la placenta, con el consiguiente aumento de estrgenos y descenso de la progesterona. En la decidua hay un aumento en la produccin de prostaglandinas, debido al aumento de estrgenos, provocndose as el inicio de las contracciones La modificacin que supone el aumento de estrgenos, hace variar la relacin de equilibrio existente entre estrgenos y progesterona y determinan un aumento en la produccin de oxitocina, verdadero desencadenante de las contracciones uterinas. El amnios posee receptores de la oxitocina y participa en el aumento de las prostaglandinas, el lquido amnitico maduro que contiene mucha

prostaglandina E2, provinente del rin fetal; el factor activador de las plaquetas originado en el pulmn, tambin pasa al lquido amnitico y estimula la produccin de prostaglandinas. La contraccin uterina acta de forma traumtica sobre la decidua y el amnios, a esta accin traumtica responden, con un incremento de la liberacin de prostaglandinas aumentando a su vez la contractilidad uterina, hasta desencadenar el parto. placenta y anexos (son cordn y membranas (amnios y corion): contribuyen a la formacin de prostaglandinas. Tanto el amnios como la decidua poseen receptores especficos para la oxitocina, que contribuyen a la formacin de prostaglandinas de importante efecto contrctil. Feto: la influencia del feto en el desencadenamiento del parto tiene lugar por medio de su propia secrecin de oxitocina (hipfisis fetal), ante situacin de hipoxia fetal. Gestante: el papel de la madre en el comienzo del parto tiene lugar fundamentalmente a travs del reflejo de Fergusson: la estimulacin por distensin del cuello uterino y del tercio superior de la vagina, igual que la estimulacin del pezn, genera un reflejo ascendente por va espinal que alcanza el hipotlamo y la hipfisis posterior, induciendo all la secrecin de oxitocina. Esto provoca la contraccin, con lo que la presentacin presiona en el cuello y as se cierra el reflejo. A medida que avanza el parto, el descenso de la cabeza ir incrementando la presin, con lo que las descargas de oxitocina y las contracciones sern ms frecuentes y ms intensas. El reflejo de Fergusson provoca el mantenimiento y progresin de la dinmica uterina. Crvix: la estimulacin del cuello provoca una descarga de prostaglandinas uterinas capaces de provocar dinmica uterina. Esto explica el efecto activador de las contracciones que pueden tener maniobras como el tacto exploratorio cervical o el despegamiento de las membranas o maniobra de Hamilton ( se separan a ambos lados del segmento inferior y as se acomodan las membranas en el endocrvix y se provocan las contracciones uterinas).

Periodo del parto normal

1) Periodo prodrmico (prdromo es inicio). Sus caractersticas son:

disminucin de la altura uterina maduracin del cuello inicio de la actividad uterina regular

Durante la gestacin, el tapn mucoso o limos separan el contenido de la gestacin del exterior. Si la mujer no ha sido explorada antes este tapn mucoso sigue hasta este momento y es en este periodo cuando lo expulsa, esto significa que el crvix se ha movilizado, favorece el inicio de la dilatacin. A veces por los tactos vaginales se pierde antes.. La expulsin del tapn mucoso cervical puede ocurrir de diferentes maneras, expulsndolo entero que forma un molde del canal cervical o bien desledo en los exudados de la vagina, apareciendo entonces como un moco sanguinolento, ms o menos espeso y que la mujer puede no percibir. En este momento el crvix madura, se moviliza e incluso se produce acortamiento. Los sntomas que pueden aparecer son difusos: diarrea, vmitos, sudoracin del labio superior, edema ( estos sntomas se pueden presentar o no y no en todas las mujeres). 2) Periodo de dilatacin.

Se inicia cuando se establecen contracciones regulares y finaliza cuando hay una dilatacin completa del cuello uterino. Las fuerzas que actan en este periodo son las contracciones uterinas. Es el periodo ms extenso del parto y en l se distinguen dos fases: la fase de latencia y la fase activa. Fase de latencia:

Se produce el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino (se acorta hasta que desaparece) y se inicia la dilatacin. En las primparas en el periodo de dilatacin, primero borran y luego dilatan, en las multparas el borrado y dilatacin ocurre a la vez. Es la fase ms larga. La dilatacin del cuello uterino progresa de forma lenta hasta alcanzar 2-3 cm, esta fase puede durar hasta 12 horas. Normalmente una vez que el cuello uterino alcanza los 3 cm est totalmente borrado. Las contracciones no suelen alcanzar el umbral del dolor. Fase activa:

Las contracciones son ms frecuentes (2/10 minutos) y dolorosas. Es una fase de duracin variable que est en relacin con la paridad ( es ms rpida en las multparas dilatan 1,5 cm/hora, mientras que las

primigestas dilatan 1 cm/hora), la presentacin ( si es occipucio es ms rpida) y la amniorexis ( rotura de la bolsa que puede ser fisiolgica o provocada por el explorador) Finaliza la fase activa con dilatacin completa (se produce unas subfases en funcin del ritmo de la dilatacin: primero aparece una aceleracin respecto a la fase de latencia, se pasa de 2 a 4 cm; luego el ritmo se acelera an ms ( fase de velocidad mxima) pasando de 4 cm a 6 cm y en la cual baja mucho la presentacin; finalmente desde los 9 cm a la dilatacin completa ( 10 cm), el proceso se enlentece ( fase de desaceleracin), que en todo caso es la ms breve de las tres).

Las modificaciones fisiolgicas en el periodo de dilatacin son: Formacin del segmento inferior: al final de la gestacin comienza a formarse el segmento inferior en el istmo. Con el trabajo del parto, se adelgaza y ampla hasta quedar totalmente definida en el periodo de dilatacin. Borramiento del cuello uterino: el cuello uterino tiene un canal de 1-2 cm de longitud con dos orificios, uno interno y otro externo. Con las contracciones este canal se acorta y desaparece quedando slo el orificio cervical externo, proceso que se denomina borramiento. Esta modificacin ocurre al mismo tiempo que la formacin del segmento inferior. Dilatacin del cuello uterino: con las contracciones uterinas y la presin ejercida por la bolsa de aguas o el feto, el orificio cervical externo se dilata (ensancha) progresivamente hasta alcanzar los 10 cm o

dilatacin completa. En las multparas la dilatacin y el borramiento del cuello uterino ocurre de forma simultnea. Formacin de la bolsa de aguas: en el polo inferior de la pelvis, por delante de la presentacin fetal queda retenida cierta cantidad de lquido amnitico en las membranas ovulares que, con la presin ejercida por las contracciones, se vuelve prominente y adquiere forma de bolsa. Durante el periodo de dilatacin se suele producir la rotura espontnea de las membranas ovulares, con la consiguiente salida de lquido amnitico. Este suceso se denomina amniorrexis espontnea, cuando la rotura la realiza artificialmente, recibe el nombre de amniotoma o amniorrexis artificial. En ocasiones la rotura de estas membranas se produce antes de iniciarse el parto y entonces se denomina, rotura prematura de membranas, sin embargo cuando la gestacin es a trmino debe denominarse rotura de membranas anteparto. Clnica del periodo de Dilatacin Contracciones dolorosas.

Calambres en las extremidades. (porque el feto cada vez desciende ms y comprime terminaciones nerviosas). Sudoracin en el labio superior. Temblores en miembros inferiores.

Sensacin de pujo al final (en el momento que la presentacin apoya en el estrecho inferior da la sensacin de pujo). Aumento del flujo sanguinolento vaginal ( con crvix borrado y dilatacin adecuada). Una vez que la mujer alcanza la dilatacin completa, comienza el periodo expulsivo. 3) Periodo expulsivo.

Comienza con la dilatacin completa y termina con la expulsin del feto. Para que el periodo expulsivo vaya bien es necesario que el feto realice movimientos adaptativos al atravesar el canal seo y el canal blando. Son muy importantes los dimetros. Para que ocurra de manera fisiolgica el feto realizar movimientos adaptativos: Entrada en el estrecho superior. Flexin.

Descenso. Rotacin interna. Deflexin. Rotacin externa. Expulsin de los hombros.( primero el anterior y luego el posterior)

Sistemtica asistencial: Proteccin del perin: Pretende acomodar la curvatura y distensin del perin a la presentacin y la salida lenta y progresiva de la misma para evitar desgarros. El orificio anal debe taparse con una gasa para evitar la contaminacin del perin y de las manos del asistente.

Salida de la cabeza fetal. Limpieza de las secreciones de boca y nariz. Se liberan o seccionan posibles circulares de cordn. Ayudar la rotacin externa de la cabeza.

Extraccin de los hombros, traccionando desde la cabeza del feto primero hacia abajo y luego hacia arriba y eventual alumbramiento medicamentoso ante la salida del hombro anterior. A continuacin sale el resto del feto en bloque.

Clnica del Periodo Expulsivo Contracciones intensas (porque son las que verdaderamente ayudan al feto a seguir la trayectoria), que se presentan con menor frecuencia. Aparicin de pujos.

Abombamiento del perin (la sensacin de pujo abomba el perin y es en este momento cuando se realiza la episiotoma, porque as no se sangra tanto). En un feto prematuro la episiotoma se hace siempre y amplia y rpida, para que el feto salga cuanto antes, hay que evitar el estrs fetal. Protusin y dilatacin del ano.

Congestin de la vulva. (la vulva cambia de color por xtasis venoso por la presencia del feto). Visualizacin de la presentacin. Es importante la proteccin del perin con la mano contraria a la que sujeta la presentacin. 4) Periodo de alumbramiento.

Se inicia al terminar la salida del feto y finaliza con la salida de la placenta y membranas ovulares. Las fuerzas que actan en este periodo son las

contracciones uterinas y la prensa abdominal de la mujer. La duracin mxima es de 30 minutos. Tiene dos periodos: Desprendimiento: de la placenta y membranas. Con el nacimiento del nio el tero se vaca y sufre retraccin para adaptarse a su menor contenido. Se produce una brusca disminucin de su tamao y un aumento de su grosor. Como consecuencia del acortamiento del cuerpo uterino, hay una importante reduccin de la zona de insercin de la placentaria. Como la placenta carece de elasticidad, tiene que doblarse, con lo que se produce la separacin y se forma un hematoma entre la placenta y la decidua del tero. El desprendimiento se produce a nivel de la decidua, quedando una parte de ella en el tero, a partir de la cual se regenerar el endometrio. Cuando la placenta est casi totalmente desprendida, se inicia el desprendimiento de membranas, que se produce por las contracciones del tero y por la traccin que ejerce la placenta. El desprendimiento de la placenta se identifica cuando se observan los siguientes signos: Aparicin de sangre oscura en la vagina. Descenso del cordn umbilical. Modificaciones del fondo del tero. Exteriorizacin placentaria. Cuando sale el feto y se corta el cordn, queda una pinza hacia abajo, el desprendimiento de la placenta hace que esa pinza descienda hacia abajo y se produce una ligera hemorragia (hemorragia del alumbramiento). Para que salga la mujer debe empujar un poco. La matrona debe elevar el cordn ( sin tirar) con una mano por encima del abdomen, se aprieta el abdomen un poco para ayudar. No se agarra la placenta, se deja que fluya, poniendo las manos por debajo, dejando que caiga por su propio peso. Cuando termina de salir hay que comprobar que las membranas estn ntegras, que los cotiledones estn completos. Existe un punteado blanquecino que son calcificaciones de la placenta, se hace vieja (en la cara materna. Cuando estos punteados son zonas ms amplias en la cara fetal, son infartos (en la cara fetal se inserta el cordn). Expulsin: de la placenta y membranas. Su expulsin se produce como consecuencia de la presin ejercida por las paredes del tero, en el proceso de reduccin de su tamao, por las contracciones uterinas y por la prensa abdominal de la mujer.

Despus del nacimiento del nio se produce una contraccin tnica del tero, seguida de fuertes contracciones rtmicas que permiten la formacin de las ligaduras vivientes de Pinard, mecanismo por el cual se cierran las boquillas vasculares de la zona de insercin placentaria, formndose as el globo de seguridad de Pinard. Este es un mecanismo fisiolgico que asegura la hemostasia en el lecho placentario. El tero inmediatamente despus del alumbramiento presenta a la palpacin un grado de contractilidad intenso, se halla situado dos traveses de dedo por debajo del ombligo, ligeramente desplazado a la derecha y su tamao y consistencia se asemejan a las de un puo cerrado. Al dcimo da el tero ha regresado a la snfisis del pubis. A la semana entre el ombligo y snfisis pbica. Otros mecanismos de hemostasia son la activacin fisiolgica de los mecanismos de coagulacin durante e inmediatamente despus de la separacin de la placenta y el recubrimiento con un capa de fibrina de la zona de insercin placentaria.

Anestesia Obsttrica
Se utiliza para el tratamiento del dolor durante el parto. Existen varios tipos: Anestesia local: consiste en la infiltracin de anestsico local en la zona de la vagina, vulva y perin. Se infiltra la zona donde se va a realizar la episiotoma. Se utiliza para poder realizar la episiotoma y la episiorrafia. El anestsico ms utilizado es la Scandicana. La complicacin ms frecuente es el hematoma. Bloqueos regionales: esta anestesia consiste en la inyeccin de anestsicos locales para bloquear un grupo de nervios que inervan una regin del cuerpo. Se clasifican en: Bloqueo pudendo: consiste en la infiltracin de anestesia en los nervios pudendos a su paso por las espinas citicas de la pelvis.

La anestesia se puede efectuar por dos vas: transvaginal o transperineal. Se realiza con la mujer en posicin de litotoma. Produce analgesia que se extiende a genitales, rea rectal y cara interna de muslos y glteos. Elimina dolor en porcin inferior de vagina y perineo, no alivia el dolor de las contracciones uterinas. Anestesia raqudea (intradural): Consiste en la introduccin de anestesia local en el espacio intradural. Bloquea los nervios de la mitad inferior del cuerpo a nivel del sexto u octavo pares dorsales, por debajo del diafragma. No es una tcnica de analgesia obsttrica. Se utiliza preferentemente en cesreas ya que es de accin rpida. Acta sobre la dinmica uterina (incluso detencin). Asegurar que no aparezca hipotensin (compresin de la cava). La gestante debe estar en ayunas. Anestesia epidural (extradural): consiste en la introduccin de anestesia local en el espacio extradural, bloqueando as los nervios raqudeos. La aguja penetra en los espacios lumbares, atraviesa el ligamento amarillo y se detiene en el espacio extradural sin penetrar en la duramadre. A travs de la aguja se puede introducir un catter, lo que permite administrar ms anestesia. El anestsico ms utilizado es la bupivacaina. Las ventajas de la epidural son: elimina totalmente el dolor de las contracciones durante los periodos de dilatacin y expulsivos. las contracciones no se inhiben, al no tener dolor la madre, favorece la dinmica uterina y la dilatacin. madre despierta, por lo que permite que la mujer participe activamente en el parto. puede acortar periodo de dilatacin. habitualmente la mujer conserva el reflejo de pujo.

Las desventajas de la epidural son: Hipotensin materna: se atribuye a una disminucin relativa de la volemia. Al producirse una hipotensin, la mujer tiende a compensar sta

disminuyendo el aporte de oxgeno al feto, lo que puede provocar un sufrimiento fetal. Tambin se observa el sndrome de hipotensin en decbito supino a causa de la inactivacin del sistema simptico por la anestesia epidural. Si la madre es hipotensa para evitar ms hipotensin se pauta prefundir Ringer. Anestesia percibidle a los 10-20 minutos. Madre en cama.

Periodo expulsivo puede alargarse (incluso acabar en parto instrumental por falta de sensacin de pujo). La puncin se hace entre L4-L5. Hay que decirle a la mujer que es muy importante que se est quieta aunque tenga contraccin. Debe estar en decbito lateral o sentada. La regin insensibilizada es de cintura hacia abajo.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA DILATACIN

1) Registrar datos. 2) Ducha, enema, rasurado. El rasurado se hace slo donde se va a realizar la episiotoma porque es ms asptico. El enema para evitar que el feto se manche y porque cuanto ms desocupado est el recto, mayor espacio de la vagina para el feto. 3) 4) Dieta absoluta. Venoclisis y anlisis.

5) Monitorizacin cardiotocogrfica. Para ver cmo est el feto, las contracciones (intensidad, frecuencia). Cmo reacciona el feto ante estas contracciones. 6) Animar deambulacin.

7) Animar cambios de posicin en cama cuando tenga puesta medicacin o no pueda andar por alguna causa o prescripcin. 8) 9) Elevar cabecera de la cama. Contacto fsico.

10) Mantener limpia la cama (el lquido amnitico fluye en cada contraccin). 11) Mantener limpia la zona perineal.

12) Vaciado de vejiga. En el caso de que se utilice anestesia epidural, la paciente no se da cuenta de que tiene ganas de orinar, por lo que cada cierto tiempo hay que estar pendientes para evitar xtasis urinario y porque la vejiga vaca favorece el descenso de la presentacin 13) Ayudar en respiracin y relajacin. Se pueden dar dos circunstancias: mujer que ha asistido a los cursos de preparacin al parto por lo que conoce lo que va a pasar y sabe mecanismos para paliarlo. Est preparada y tiene sus nociones y sabe hacer ejercicios de respiracin (tiene que respirar poco, sin llenar los pulmones para que el diafragma no oprima el tero y duela menos. A estas mujeres slo hay que guiarlas). Mujer que no ha ido a los cursos, no sabe, es la primera vez que oye los ejercicios de respiracin, por lo que es mejor tranquilizarla y decirla que cuanto ms relajada est el dolor ser menor. No es el momento de aprender. 14) Gasa mojada para labios (o vaselina). Porque se secan las mucosas e incluso se tapona la nariz. 15) nimos. 16) Fomentar ayuda de acompaante. 17) Informar de la evolucin. 18) Tactos vaginales ( s pero los justos para evitar infecciones) 19) Vigilancia continua del estado madre y feto: Hidratacin. Signos vitales maternos. Estado fetal.

Color del lquido amnitico. En una presentacin de nalgas, el color del lquido amnitico no es valorable porque en cada contraccin hay expulsin de meconio. Contracciones.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PERIODO EXPULSIVO. 1) 2) 3) 4) Preparacin mesa, instrumental. Posicin correcta para el pujo. Ayudar a elegir posicin deseada. Proporcionar ambiente seguro (luz, calor, ruidos).

5) Direccin suave pero firme (a pesar de que la parturienta pierda el control). 6) 7) 8) Elogiar los esfuerzos. Vigilancia continua del estado madre y feto. Atencin al recin nacido.

Lesiones del canal blando del parto

En el momento del parto es frecuente que la zona perineal sufra daos que pueden ser ms o menos importantes. Existen una serie de factores que pueden influir en su aparicin: el masaje perineal prenatal, la paridad, la posicin en el expulsivo, el profesional que asiste el parto, la prctica o no de episiotoma, la macrosoma fetal, el tiempo de duracin del expulsivo y la analgesia epidural. Tambin son ms frecuentes las lesiones si se trata de un parto instrumental, particularmente si se usan frceps. La posicin en el expulsivo determina en gran medida el posible trauma perineal:

En la posicin lateral se consiguen ms perins intactos (66,6%). Se practican ms episiotomas en la posicin semisentada o en decbito supino que en cualquier otra posicin, sobre todo en mujeres multparas. En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se producen menos episiotomas, aunque esto se encuentra contrarrestado, en parte, por un aumento de los desgarros perineales de segundo grado, as como de laceraciones y desgarros labiales. Asimismo, se producen escasos desgarros de tercer grado, y de los que aparecen, existe una incidencia siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo (cuclillas, rodillas o de pie) que en las verticales con apoyo (taburete o silla de partos). Una mayor cantidad de traumatismos perineales (>53%) y la tasa ms baja de perins intactos (<42%) se dan en la posicin de cuclillas para las multparas. Tambin en multparas se produce la tasa ms alta de desgarros de tercer grado (3,2 comparado con el 0,9% del total).

Por tanto, las posiciones menos lesivas para el perin en el expulsivo son la posicin lateral o las posiciones verticales con apoyo. Sin embargo, puesto que en las revisiones efectuadas los resultados no son concluyentes, se debe dejar a la mujer elegir la postura en la que se encuentre ms cmoda. La episiotoma Segn la OMS (1996), el uso indiscriminado de episiotomas tiene efectos perjudiciales y, por tanto, se

aconseja su uso restringido en el parto normal. Un porcentaje del 10% de episiotomas sin que se produzcan lesiones en la madre o el beb sera un buen objetivo a alcanzar. Entre los beneficios de esta prctica se encuentra el hecho de que previene el traumatismo perineal de la zona anterior, y entre sus inconvenientes:

Mayor lesin perineal y sus secuelas. No previene la debilidad de la musculatura del suelo plvico y sus secuelas. No protege al feto de la asfixia intraparto. Aumenta la prdida sangunea de la mujer. Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales posteriores. Aumenta el riesgo de lesin al esfnter anal. Incrementa los problemas de cicatrizacin y el dolor en los primeros das posparto.

En funcin de los datos anteriores, se recomienda el uso restrictivo de la episiotoma nicamente en las indicaciones maternas o fetales siguientes: Riesgo de prdida del bienestar fetal. Parto vaginal complicado. Cicatrices de mutilacin de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado anteriores mal curados.

Conclusin
En los ltimos tiempos, la enfermera ha avanzado de manera rpida y significativa. Se ha expresado y cuestionado ideas generales, a la vez se han adquirido nuevos conocimientos cientficos que se han aplicado a los cuidados que las enfermeras dan a los pacientes.

Unos de los puntos en los cuales se han desarrollado es el parto, los campos de la prctica de la enfermera se han hecho ms finos, separados y adecuados a las necesidades e intereses en cada una de las mujeres embarazadas.

Caso clnico
Ingresa paciente de 28 aos de edad con embarazo de 40 semanas, al servicio de Maternidad del Hospital Delicia Concepcin Masvernat, derivada desde Guardia, con contracciones uterinas irregulares en frecuencia e intensidad, que se presentan cada 4 a 5 minutos. El crvix se encuentra formado y con dilatacin de un centmetro. La embarazada refiere dolor tipo clico localizado en la regin lumbar y en la parte media del abdomen; se observa en ella ansiedad, temor y llanto. El Obstetra solicita la internacin de la paciente hasta comenzar el periodo de trabajo de parto, luego se la derivara a la sala de parto. Valoracin Gladis, 28 aos, casada, primer hijo, reside en la ciudad de Concordia, ama de casa. Lleva un embarazo de 40 semanas de gestacin. Su motivo de ingreso al servicio de maternidad es por dolor tipo clico localizado en la parte media del abdomen y en la regin lumbar. La paciente manifiesta ansiedad y llanto. El medico tratante indica: Oxitosina 1 UI en 500 cc de S Dextrosa 5% Control de signos vitales (T A) c / 2 hs. Enema de evacuacin. Diagnstico 1) Dolor relacionado con contracciones, estiramiento del crvix y canal de parto, manifestado con inquietud. Objetivos: 1) 2) 3) Disminuir el dolor. Tranquilizar a la paciente. Disminuir la ansiedad.

Planificacin

Ayudar en respiracin y relajacin

Controlar la duracin, intervalo, intensidad y tono basal de las contracciones. Controlar las constantes vitales c / 2 hs. Administrar medicacin segn prescripcin medica.

Ejecucin Se motiva a inhalar y exhalar (inspiracin profunda y exhalacin lenta); a realizar ejercicios pasivos( flexin y extensin de miembros inferiores y superiores) y activos (se hace deambular a la paciente por su habitacin) Se controla duracin, intervalo, intensidad y tono basal de las contracciones. Se controla los signos vitales segn indicacin ( Tensin arterial; Frecuencia cardiaca; frecuencia respiratoria; temperatura corporal) Se administra la oxitosina segn prescripcin medica, y se aumentara la dosis segn medico indique. Evaluacin Paciente a la cual se logra disminuir el dolor, se logra tranquilizar. Diagnstico 2) Dficit de conocimiento relacionado con la falta de preparacin para parto, manifestado con temor a lo desconocido. Objetivos: 1) 2) Ensear los procedimientos de trabajo de parto. Disminuir el temor.

Planificacin Ensear los procedimientos del trabajo de parto. Ensear la manera de respiracin durante el parto Mostrar el material que se utilizara Presentacin de equipo interdisciplinario

Ejecucin

Se realizo higiene, rasurado, colocacin de va parenteral, etc...

Se le enseo la manera de respiracin correcta, antes y durante el trabajo de parto, (inspiracin profunda y la exhalacin lenta). Se mostr a la paciente los materiales a usar durante el parto.

Se presento a Obstetras, anestesilogo, neonatologo, enfermeras, etc. Evaluacin La paciente incorpora favorablemente los procedimientos enseados y se logra disminuir el temor. Diagnstico Alto riesgo de infeccin relacionado con herida quirrgica, manifestado con hipertermia Objetivo: Disminuir la hipertermia Lograr los parmetros normales de termorregulacin, Disminuir el riesgo de infeccin de la herida quirrgica

Planificacin Realizar procedimientos para disminuir la hipertermia Realizar higiene perineal Controlar las constantes vitales c/ 2hs Se controla c/ 2hs la evolucin de la herida quirrgica Ensear a la paciente sobre su auto cuidado; una vez de alta

Ejecucin Se realiza bao en cama, con paos fros, se coloca a la paciente en una habitacin clida o fresca; se le pone vestimenta suelta de algodn. Se higieniza la zona perineal, utilizando yodo povidona, apsitos, gasas, guantes; S. fisiolgica. Se controla los S.V. de la paciente segn indicacin. Se controla la herida quirrgica y se observa su evolucin, se anota.

 Se ensea a la paciente que los puntos de la episiotoma se caen despus de 7 das de la incisin, que se debe de lavar con agua jabonosa (si tiene pervinox mejor y si no con jabn neutro) colocarse en el bid del bao y que haga correr el agua jabonosa por toda la zona perineal sin frotar, que enjuague con agua limpia (sin jabn); el secado debe de hacerse con una toalla que sola ella use y que se debe de secar por golpe no por arrastre; si la paciente posee un secador de pelo que lo utilice siempre en frio. Evaluacin Se logra disminuir la hipertermia y se llega a los parmetros normales de termorregulacin.