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Item n 96 : Mningites infectieuses et mningo-encphalites chez l'enfant et chez l'adulte

OBJECTIFS TERMINAUX
II. Diagnostiquer une mningite infectieuse. II. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. III. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

POUR COMPRENDRE
Mningite = inflammation des mninges - habituellement infectieuses (trs rares mningites noplasiques, inflammatoires [Behcet, sarcodose, lupus], chimiques, mdicamenteuses) - le plus souvent virales (entrovirus +++) et bnignes (sauf VIH, polio) - plus rarement bactriennes, de pronostic redoutable (mortalit, squelles) mais amlior par une prise en charge prcoce optimale (antibiothrapie, corticodes et ranimation) - exceptionnellement fongiques (cryptocoque chez l'immunodprim). Mningo-encphalite = - lsions crbrales surajoutes (ou parfois isoles : encphalites pures, sans mningite associe) pouvant tre : infectieuses, dues la multiplication microbienne post-infectieuse, d'origine immune, inflammatoire - responsables de symptmes (troubles de vigilance, signes de localisation) distinguer des complications neurologiques (empyme, abcs) des mningites bactriennes graves - avec des tiologies particulires (HSV, Listeria, BK) impliquant une conduite tenir spcifique.

MNINGITES INFECTIEUSES CHEZ L'ENFANT ET CHEZ L'ADULTE I DIAGNOSTIqUER UNE MNINGITE INFECTIEUSE

1. Diagnostic positif
1-1. Facile cliniquement devant une forme typique Dbut brutal. Malaise gnral, fivre, frissons. Syndrome mning : cphales violentes + photophobie + vomissements + raideur mninge (raideur de nuque, signes de Kernig et de Brudzinski inconstants). Parfois purpura voquant en premier lieu un mningocoque, a fortiori en cas de forme fulminante (les infections invasives mningocoque peuvent comporter soit un sepsis isol avec ou sans purpura, soit une mningite, soit les deux combins). 1-2. Parfois plus difficile Forme en deux temps (notamment pour les infections invasives mningocoque) avec tableau initial mimant une virose banale (fivre, malaise, rash) Forme du nourrisson : fivre ou hypothermie, troubles du comportement (agitation, somnolence), refus d'alimentation, fixit du regard, hypotonie plutt que raideur de nuque ; un stade tardif convulsions et troubles de la conscience. Formes frustes, attnues par une antibiothrapie intercurrente. Formes btardes : tableau psychiatrique, ou de pseudo AVC du sujet g 1-3. Les examens complmentaires 1-3-1. Ponction lombaire (PL) raliser en urgence si : Sauf - anomalie connue de l'hmostase - traitement anticoagulant efficace - suspicion clinique d'un trouble majeur de l'hmostase (= saignement actif) - instabilit hmodynamique - risque lev d'engagement crbral, savoir : signes de localisation neurologiques troubles de vigilance (Glasgow 11)
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pilepsie focale ou gnralise (pilepsie hmi-corporelle avant l'ge de 5 ans) ces situations imposant une imagerie (TDM en gnral) pour exclure une contre-indication la PL. tude cytologique, chimique (glucose, protines, lactates), et microbiologique avec systmatiquement examen direct avec coloration de Gram et culture. Si le plateau technique le permet : PCR virales (entrovirus, HSV), PCR bactriennes (spcifique de N. meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes, ou PCR universelle base sur la dtection de fragments du gne codant pour lARNr16S). Selon le contexte : antigne soluble pneumocoque dans le LCR, recherche de BK (coloration de Ziehl, culture sur Loewenstein, PCR spcifique), recherche de cryptocoque (coloration l'encre de Chine, antigne spcifique, culture sur Sabouraud), dpistage VIH. Normales : - cellules : < 5/mm3 (10 chez le nouveau-n) - globules rouges < 5/mm3 (intrt de l'preuve des trois tubes avec claircissement du liquide en cas de ponction traumatique, mais aspect inchang en cas d'hmorragie crbro-mninge) - glycorachie : environ 2/3 de la glycmie (intrt de la mesure concomitante).
F96-1 : Conduite tenir selon les rsultats du LCR Cellules > 10/mm3 Polynuclaires 50 % Mningite bactrienne Antibiothrapie Glycorachie/glycmie < 0,5 Tuberculose, listriose Examen direct Lymphocytes 50 % Glycorachie/glycmie 0,5 Mningite virale Pas dantibiotique Observation 48-72 h ; sassurer de la ngativit de lexamen direct et du LCR Encre de chine + Cryptococcose Amphotricine B ou fluconazole Listriose Amoxicilline + gentamicine Amoxicilline gentamicine antituberculeux Ngatif Mningo-encphalite herptique EEG, scanner, PCR-LCR, aciclovir IV

Puis adapter sur examen direct, culture, antibiogramme

Gram +

Anomalies selon le contexte : - L'aspect macroscopique et les paramtres cytochimiques orientent fortement le diagnostic. - Cependant des atypies sont possibles : cellularit normale mais examen direct positif la phase initiale d'une mningite bactrienne (mningocoque, pneumocoque) cellularit prdominance de polynuclaires neutrophiles de certaines mningites virales (entrovirus). - Des rgles d'aide la discrimination entre mningite bactrienne et virale sont disponibles sur Internet (rgle de Hoen, Bacterial Meningitidis Score, Meningitest). 1-3-2. Autres Hmocultures devant tout sepsis grave : - si possible avant toute antibiothrapie (mais ceci ne doit pas retarder le traitement d'urgence du purpura fulminans) - a fortiori en cas de contre-indication la PL. Culture d'une biopsie cutane en cas de purpura. Procalcitonine srique (probabilit de mningite bactrienne trs faible si taux < 0,5 ng/ml). Fonction rnale et bilan des dfaillances selon le contexte (hmostase, groupe, gazomtrie artrielle).

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2. Diagnostic tiologique
2-1. En faveur d'une mningite bactrienne Sepsis marqu, signes de gravit, obnubilation 2-1-1. Mningite pneumocoque Premire cause bactrienne ; 20-30 % de mortalit ; moindre prvalence de lantibiorsistance ces dernires annes (de faon plus marque chez l'adulte). Terrain favorisant : brches ostomninges post-traumatisme crnien, infections ORL, immunodpression (VIH), thylisme, splnectomie, drpanocytose, personnes ges, exceptionnels dficits immunitaires. Tableau franc et brutal ; formes comateuses, et/ou avec signes de focalisation frquentes et graves. Purpura possible mais trs rare. : diplocoques Gram positif au direct ; antigne positif. LCR 2-1-2. Mningite mningocoque Deuxime cause bactrienne ; mortalit de 10 % ; srogroupe B prdominant en France. Terrain favorisant : 1re enfance et adolescence (2 pics de frquence), contage sans prophylaxie, sjour en zone d'endmie, exceptionnels dficits immunitaires. Dbut brutal, syndrome mning franc, purpura frquent soit dlimit soit extensif ou fulminans. : diplocoques Gram ngatif. LCR 2-1-3. Mningite Listeria monocytogenes Terrain favorisant : immunodpression, (greffe, corticothrapie, cancer), alcoolisme, ge > 60 ans ou < 1 mois. Dbut progressif (plusieurs jours) ; atteinte rhombencphalique (atteinte des paires crniennes ou syndrome crbelleux) ; mningo-encphalites frquentes (Cf. infra). : clair, panach ou purulent ou prdominance lymphocytaire. LCR 2-1-4. Mningite Haemophilus influenzae Prvalence effondre de 90 % depuis la vaccination anti-Haemophilus des nourrissons. chez l'adulte : facteurs de risque brche ostomninge, neurochirurgie, otite, sinusite. Rare 2-1-5. Streptocoque du groupe B le nouveau-n (70 % des cas), transmission dans la filire gnitale. Chez Facteurs de risque : accouchement avant la 37e semaine, rupture prmature des membranes. 2-1-6. Mningite tuberculeuse Terrain : immunodprim (VIH, anti-TNFa, corticothrapie au long cours), sujet g ou en provenance dun pays haute endmie. Dbut progressif, hyponatrmie (par SIADH), hypoglycorachie ; mningo-encphalite frquente (Cf. infra). : possible dveloppement d'une hydrocphalie ; granulomes diffus (IRM). TDM 2-2. En faveur d'une mningite aigu virale : HSV - mningite isole, parfois contemporaine de rcurrence gnitale ; bnigne - mningo-encphalite, grave (Cf. infra). : HIV - mningite de primo-infection, tantt isole, tantt associe d'autres symptmes - importance du dpistage (incluant antignmie p24/ charge virale) devant une mningite d'tiologie inconnue a fortiori avec facteur de risque. Entrovirus : - cas sporadiques toute l'anne et petites pidmies souvent estivales chez l'enfant et l'adulte jeune - parfois prodromes digestifs, souvent mningite isole - volution bnigne et brve.

II

IDENTIFIER LES SITUATIONS D'URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE

1. la phase initiale
1-1. Identifier les situations devant faire prescrire une antibiothrapie prcoce avant la ponction lombaire Purpura fulminans : avant l'arrive l'hpital, tout patient prsentant un purpura fbrile comportant au moins un lment ncrotique ou ecchymotique > 3 mm de diamtre doit immdiatement recevoir une 1re dose d'antibiotique actif, si possible IV, dfaut IM, quel que soit son tat hmodynamique : - ceftriaxone ou en cas d'indisponibilit cfotaxime - ou dfaut amoxicilline. en charge hospitalire impossible dans les 90 minutes. Prise Contre-indication la ponction lombaire (Cf. supra). 1-2. Identifier les critres d'admission en ranimation Purpura extensif.
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Score de Glasgow 8. Signes neurologiques focaux. Signes de souffrance du tronc crbral. de mal convulsif. tat Instabilit hmodynamique.

2. Tout au long de la prise en charge


2-1. Dpister et traiter une dfaillance hmodynamique Surveillance toutes les heures pendant au moins les 24 premires heures. Remplissage vasculaire inotropes. 2-2. Dpister et traiter un sepsis non contrl de contrle (aprs imagerie) en cas : PL - d'volution dfavorable aprs 48-72 h de traitement bien conduit - dagent infectieux difficile radiquer (par exemple pneumocoque avec CMI de la cphalosporine utilise > 0,5 mg/l). Recherche d'un foyer ORL collect : - sinusite bloque relevant d'un drainage - otite ncessitant la paracentse. 2-3. Dpister et traiter des convulsions Traitement d'une crise convulsive et prvention des rcidives par antipileptiques conventionnels. revanche, anti-convulsivants en prvention primaire des crises non recommands. En 2-4. Dpister et traiter une complication neurologique Examen clinique, Imagerie crbrale (IRM ou dfaut TDM avec injection) la recherche d'une complication intracrbrale (dme, empyme) en cas : - de signes neurologiques nouveaux, crise(s) convulsive(s) paralysie majoration des cphales troubles de vision - d'volution dfavorable (fivre > 38 C, troubles de conscience, cphales intenses) aprs 72 h de traitement - d'augmentation rapide du primtre crnien chez le petit enfant. Importance du traitement prcoce de toute hypertension intracrnienne - correction d'une PA basse (remplissage vasculaire inotropes) - rduction de la pression intracrnienne : surlvation de la tte ( 20-30) sdation ventilation mcanique mannitol (bolus unique en situation immdiatement menaante). 2-5. Dpister et traiter une hypoacousie profonde la clinique et au moindre doute par un test auditif adapt l'ge. Par diagnostic prcoce permet la mise en place d'implant cochlaire uni- ou bilatral, avant une ossification cochlaire qui interdirait dfinitivement Un cette correction auditive.

III ARGUMENTER L'ATTITUDE THRAPEUTIqUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT


1. Mningites bactriennes
Le traitement repose sur les principes suivants : 1-1. La morbi-mortalit des mningites bactriennes est amliore par une antibiothrapie prcoce ; celle-ci doit tre instaure dlai en cas de purpura fulminans (cf. supra). Sans Sinon au plus tard dans les trois heures, et si possible dans l'heure suivant l'arrive l'hpital.

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1-2. L'antibiothrapie initiale doit tre module selon le contexte : donnes de l'examen direct du LCR, ge du sujet, terrain
Examen direct positif Suspicion de pneumocoque (cocci Gram +) Suspicion de mningocoque (cocci Gram -) Suspicion de listriose (bacille Gram +) Suspicion de H. influenzae (bacille Gram -) Suspicion dE. coli (bacille Gram -) Si enfant de moins de 3 mois Sans arguments en faveur dune listriose Antibiotique (par voie parentrale) Cfotaxime ou ceftriaxone avec ajout possible de vancomycine chez l'enfant* Cfotaxime ou ceftriaxone Amoxicilline + gentamicine Cfotaxime ou ceftriaxone Cfotaxime ou ceftriaxone + gentamicine Examen direct ngatif ou PL impossible Cfotaxime ou ceftriaxone avec ajout possible de vancomycine chez l'enfant* + gentamicine Cfotaxime ou ceftriaxone + amoxicilline + gentamicine

Si enfant de moins de 3 mois Avec arguments en faveur dune listriose

* l'ajout possible de vancomycine chez l'enfant est justifi par la prvalence plus leve sur ce terrain de souches de pneumocoque de sensibilit diminue aux C3G (cfotaxime ou ceftriaxone)

1-3. Dans de nombreuses situations, l'antibiothrapie initiale doit tre associe une corticothrapie immdiate (bnfice sur la mortalit et les squelles notamment auditives) Diagnostic prsum de mningite bactrienne de l'adulte et du nourrisson (de 3 12 mois) jusqu'aux rsultats microbiologiques (arrter les corticodes si le diagnostic de mningite bactrienne est exclu). Mningites de l'adulte, pneumocoque ou mningocoque. Mningites du nourrisson et de l'enfant pneumocoque ou Haemophilus influenzae. La corticothrapie est contre-indique en cas d'immunodpression. Le schma repose sur la dexamthasone injectable, dbuter avant ou de faon concomitante l'antibiothrapie, et rpter toutes les 6 heures pendant 4 jours. 1-4. L'antibiothrapie ultrieure doit tre adapte ds que possible aux donnes des cultures et de l'antibiogramme
Bactrie, sensibilit Streptococcus pneumoniae CMI amoxicilline < 0,1 mg/l CMI amoxicilline 0,1 mg/l Neisseria meningitidis CMI amoxicilline < 0,1 mg/l CMI amoxicilline 0,1 mg/l Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae (= streptocoque B) Escherichia coli Haemophilus influenzae
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Traitement antibiotique1 (toujours par voie parentrale) De prfrence amoxicilline, ou maintien C3G, en diminuant la dose Cfotaxime ou ceftriaxone Amoxicilline ou maintien C3G Cfotaxime ou ceftriaxone Amoxicilline en association la gentamicine les 7 premiers jours Amoxicilline Cfotaxime ou ceftriaxone, en association la gentamicine les 2 premiers jours chez le nourrisson de moins de 3 mois Cfotaxime ou ceftriaxone

Dure totale 10 14 jours1 10 14 jours1 4 7 jours2 21 jours 14 21 jours 21 jours 7 jours

plutt 10 jours en cas dvolution rapidement favorable (dans les 48 premires heures) et de pneumocoque sensible la cphalosporine de 3e gnration utilise (CMI < 0,5 mg/l); 2 plutt 4 jours en cas dvolution rapidement favorable.

1-5. Le suivi initial est essentiellement clinique, sans PL de contrle sauf situation particulire (cf. supra) 1-6. Un bilan est ncessaire Toute mningite bactrienne justifie une consultation de rvaluation au dcours (vers J15) pour dpistage et prise en charge d'ventuelles squelles (neurologiques, auditives). Toute mningite pneumocoque implique la recherche d'une brche osto-durale par l'interrogatoire (antcdents de traumatisme crnien), la clinique (otorrhe ou rhinorrhe chronique, claire, unilatrale, favorise par l'antflexion de la tte, et riche en glucose) et si ncessaire par imagerie (TDM ou IRM). En cas de brche, une vaccination anti-pneumococcique est recommande. Si la brche ne se tarit pas spontanment, une fermeture est ncessaire,
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mningites bactriennes rcurrentes impliquent un dpistage d'un terrain gntique favorisant. Les mningites de l'adulte doivent faire rechercher selon les situations un facteur favorisant : thylisme chronique, immunodpression Les checs vaccinaux (mningites srotype en principe couvert par une vaccination antrieure) doivent faire l'objet d'une investigation, pouvant Les correspondre un dficit immunitaire. 1-7. La prvention des cas groups implique des mesures spcifiques N. meningitidis Pour - Isolement respiratoire - Dclaration obligatoire - Chimioprophylaxie (rifampicine ; ciprofloxacine ou ceftriaxone en cas de contre-indication ou de rsistance la rifampicine) vaccination (si srogroupe A, C, Y, W135) pour les contacts rapprochs. H. influenzae Pour - Chimioprophylaxie (par rifampicine). L. monocytogenes Pour - Dclaration obligatoire - Enqute alimentaire.

2. Mningites virales
Souvent bnignes, elles relvent : - d'un seul traitement symptomatique : antalgiques antipyrtiques notamment chez le jeune enfant, le sujet g et l'pileptique (fivre mal tolre voire pileptogne) D'aucune mesure prventive. particulier : la mningite de primo-infection VIH : traitement anti-rtroviral possible. Cas

MNINGO-ENCPHALITE CHEZ L'ENFANT ET CHEZ L'ADULTE OBJECTIFS TERMINAUX


I. Diagnostiquer une mningo-encphalite. II. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. III. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

DIAGNOSTIqUER UNE MNINGO-ENCPHALITE


1. Diagnostic positif
1-1. Cliniquement : le tableau associe : Syndrome infectieux : fivre, myalgies, signes propres l'agent infectieux. Signes neurologiques pouvant associer : - syndrome mning (cphales, raideur de nuque, photophobie) - troubles de la conscience (de l'obnubilation au coma profond) - crises convulsives focalises ou gnralises - signes de localisation varis : dficits moteurs (mono ou hmiplgie, paralysies des nerfs crniens, mylites), troubles des fonctions suprieures (troubles du comportement, dsorientation), mouvements anormaux (dystonies, myoclonies d'action, tremblements). Frquentes formes atypiques, incompltes ou progressives. 1-2. Examens complmentaires 1-2-1. Ponction lombaire Prcde d'une imagerie la recherche d'une contre-indication, en cas de signe de localisation, de coma (Glasgow 11) ou de crises convulsives. Permettant d'liminer une mningite purulente. gnral : pliocytose avec lymphocytose ( 5 lments/mm3) ; hyperprotinorachie modre ou absente. En normal dans < 10 % des cas. LCR 1-2-2. Microbiologie stratgie diagnostique 3 niveaux (par ordre de frquence) a t propose, le passage de l'un l'autre tant dcid sur la ngativit des Une recherches l'tape antrieure. ct de l'examen bactriologique standard du LCR, des hmocultures, et dun dpistage VIH, le premier niveau recherche HSV, VZV et Mycoplasma pneumoniae. second niveau dtecte des micro-organismes comme entrovirus, EBV, CMV, Chlamydiae Le
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troisime niveau dtecte des microorganismes comme influenzavirus, Rickettsies, Le 1-2-3. Imagerie du systme nerveux central avec injection ou mieux IRM, plus sensible et plus prcoce. TDM 1-2-4. lectro-encphalogramme Anomalies non spcifiques : ralentissement de l'activit, dcharges pileptiques (environ 1/3 des cas). Aspect de dcharges priodiques d'ondes lentes trs vocateur d'encphalite herptique.

2. Diagnostic tiologique
2-1. Mningo-encphalite herptique Fivre leve, troubles du comportement avec hallucinations, troubles mnsiques, crises convulsives. = mningite lymphocytaire. LCR Imagerie = lsions hypodenses fronto temporales uni- ou bilatrales. : anomalies non spcifiques ou plus vocatrices (ondes lentes priodiques). EEG Diagnostic confirm par la positivit de la PCR-HSV dans le LCR (positivation dcale jusqu' 4 jours aprs le dbut clinique, d'o 2e ponction lombaire souvent ncessaire). 2-2. Mningo-encphalite listrienne Dbut parfois progressif, syndrome mning atypique, terrain favorisant, atteinte du tronc crbral (cf. supra). typiquement clair, panach, avec hyperprotinorachie et hypoglycorachie. LCR Diagnostic confirm par la positivit de la culture ou de la PCR dans le LCR (examen direct positif bacilles Gram + dans 40 % des cas). 2-3. Mningo-encphalite tuberculeuse Terrain particulier : dficit immunitaire, sujet originaire de zone d'endmie Dbut progressif sur plusieurs jours ou semaines : - fivre modre, sueurs, altration de l'tat gnral - troubles de l'humeur ou du comportement - syndrome mning - volution vers troubles de la conscience, obnubilation, signes neurologiques focaux. : typiquement lymphocytaire avec hypoglycorachie et hyperprotinorachie. LCR Hyponatrmie frquente (par SIADH). Diagnostic reposant sur la positivit du LCR (cultures ou PCR), l'examen direct aprs coloration de Ziehl tant exceptionnellement positif. 2-4. Mningo-encphalites associes a d'autres pathologies infectieuses (Cf. items correspondants) Paludisme grave Plasmodium falciparum (neuro-paludisme) : importance du dpistage chez tout voyageur fbrile au retour de zones impaludes. Mningo-encphalite de la leptospirose grave, habituellement associe une atteinte hpato-rnale. Mningo-encphalite de la maladie de Lyme, d'volution plutt chronique et de survenue dcale par rapport aux manifestations cutanes. Neurosyphilis. Neurobrucellose. Mningo-encphalites bactries intracellulaires typiquement associes des signes respiratoires (mycoplasme, Chlamydiae, Legionella, Coxiella burnetii) ou cutans (Rickettsia). Mningo-encphalites post-virales (entrovirus, virus de la rougeole, de la rubole, des oreillons, de la grippe). Mningo-encphalite VIH. Mningo-encphalite de la rage. 2-5. Mningo-encphalite prsume infectieuse : Environ 50 % des mningo-encphalites demeurent d'tiologie non prcise avec les outils diagnostiques actuels.

II

IDENTIFIER LES SITUATIONS D'URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE

1. Prendre en compte selon le contexte les 4 tiologies disposant d'un traitement spcifique efficace alors que
l'volution naturelle est trs proccupante
Mningo-encphalite herptique : prendre en compte tant que l'hypothse n'est pas leve. Listriose : prendre en compte tant que l'hypothse n'est pas leve. Tuberculose : sur terrain particulier, avec un dbut clinique le plus souvent progressif. Neuro-paludisme : seulement en cas d'impaludation possible P. falciparum.

2. Identifier les indications a la ranimation


Idem mningites : Cf. supra.

3. Dpister et traiter les convulsions et les complications neurologiques


Idem mningites : Cf. supra.
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III ARGUMENTER L'ATTITUDE THRAPEUTIqUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT


1. la phase initiale, prendre en compte systmatiquement les risques HSV et Listeria :
Devant toute mningo-encphalite aigu ou subaigu, associer : Vis--vis de HSV : - aciclovir IV (14 21 j) pour toute mningo-encphalite lymphocytaire normoglycorachique - tant que l'hypothse n'est pas leve (PCR tardive ngative, autre tiologie retenue). Vis--vis de Listeria : - amoxicilline + gentamicine (ou cotrimoxazole en monothrapie en cas de contre-indication) (Cf. Tableau 1, 21 jours) - si suspicion de listriose (ge suprieur 50 ans, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencphalique avec atteinte des paires crniennes), tant que l'hypothse n'est pas leve.

2. Certains contextes ncessitent un traitement anti-infectieux spcifique (Cf. Items correspondants)


Traitement antituberculeux (quadrithrapie initiale, dure totale > 12 mois). Traitement d'un paludisme grave P. falciparum. Traitement d'une infection bactrie intracellulaire.

3. Les traitements symptomatiques sont calqus sur ceux de la mningite : Cf. supra 4. La prvention des cas groupes impose des mesures spcifiques
Listeria monocytogenes : Cf. mningite Tuberculose - Dclaration obligatoire, - Enqute dans l'entourage (Cf. Item spcifique).

Pour en savoir plus


E. Pilly 2012. Confrence de consensus SPILF 2008. Instruction DGS du 27 janvier 2011 relative aux infections invasives mningocoque.

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