Historia Clnica Psicolgica

1. Anamnesis
1.1. Datos Generales 1. Filiacin (nombre, edad, sexo, ocupacin, grado de instruccin, lugar de procedencia, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, religin, etc.) 2. Motivo de consulta 3. Informante 4. Referente 5. Fechas de estudio 1.2. Problema Actual 1. Tiempo de duracin 2. Forma de Inicio 3. Sntomas principales 4. Relato 5. Antecedentes clnicos 1.3. Historia Personal 1. Gestacin 2. Nacimiento 3. Niez 4. Escolaridad 5. Pubertad y adolescencia 6. Vida sexual 7. Hbitos e intereses y actitudes 1.4. Historia Familiar 1. Dinmica Familiar 2. Particularidades de la familia 3. Herencia 4. Pautas de crianza 5. Datos de filiacin de padres, hermanos y parientes 1.5. Historia Socio-Econmica y Ocupacional 1. Lugar de residencia 2. Tipo de vivienda (alquilada, propia, prestada) 3. Actividad laboral (estabilidad en el trabajo) 4. Interaccin laboral (Cmo se lleva con los dems) 5. Aos de servicio, calificaciones, ascensos, etc. 6. Situacin econmica

2. Examen Psicopatolgico
2.1. Caractersticas Generales del Comportamiento 1. Apariencia Fsica a. Vestimenta (status, profesional, laboral, etc.) b. Arreglo personal c. Higiene (descuidada, limpieza extrema, etc.) d. Caractersticas antropomrficas e. Estado nutricional f. Sexo y Edad g. Raza y antecedentes tnicos h. Contacto Ocular 2. Conciencia y niveles de alerta a. Conocimiento de s mismo y del ambiente b. Excitabilidad (insomnio, agitacin, mana y delirio) c. Depresin (modorra, somnolencia, sopor, estupor, coma) d. Letargia: sueo prof. y contin. 3. Expresin emocional a. Gestos, mmicas, expresin facial b. Postura corporal c. Tono de voz d. Reacciones vegetativas e. Estado de nimo (calidad, estabilidad, reactividad, intensidad y duracin) 4. Motricidad (Movim. gruesos y finos) a. Posturas (fuerza muscular, tensin, cambios de postura) b. Movimientos psicomotores (lenguaje, gesticulacin expresiva, ilustrativa simblica) c. Movimient. que expresan afecto d. Movimientos complejos anormales (estupor, excitacin, acciones impulsivas, violencia, insensibilidad) 5. Actitud colaboradora

2.2. Exploracin de los procesos cognoscitivos 1. Atencin y concentracin 2. Procesos perceptuales: Exploracin: a. Sensibilidad somtica (frocalor, doloroso-vibratorio, etc.) b. Percepcin olfatoria y gustativa (olores y sabores) c. Percepcin visual (movimientos oculares, agudeza visual, formas, colores, reconocimientos de objetos, figuras, signos, smbolos) d. Percepcin auditiva (localizacin espacial de los sonidos, discriminacin de ruidos y melodas, reconocimiento de palabras y frases) e. Percepcin tctil (discriminacin de formas, tamaos y texturas, palpitacin y reconocimiento de objetos, etc.) 3. Orientacin a. Temporal (hora, da, mes, ao) b. Espacial (distrito, ciudad, pas) c. Personal (nombre, profsn., rol) 4. Memoria a. Olvidos b. Amnesia (ausencia de recuerdos) c. Amnesia antergrada (olvidos recientes, sndrm de Korsakoff) d. Amnesia retrgrada (olvidos pasados: leves: das o semanas, severos: recuerdos familiares o profesionales importantes) e. Amnesia lacunares o selectivas (recuerda solo episodios) f. Hipomnesia (dificultad para evocar informacin)

Hipermnesia (aumento exagerado de la capacidad de evocacin) h. Paramnesia (falseamientos o distorsiones de la memoria. Expresa situaciones como si ya los hubiera vivido) i. Confabulacin (llena lagunas amnsicas con inventos) j. Pseudologa fantstica (narracin falseada para llamar la atencin) k. Falsificacin retrospectiva (deforma hechos pasados) l. Ecmnesia (revive el pasado en el presente demencia senil) 5. Lenguaje y pensamiento a. Lenguaje (alteraciones en habla o dilogo) b. Pensamiento (literal, fantasioso, etc.) c. Prejuicio (por influencia familiar o colectiva / religiosos) d. Supersticiones (pensamiento mgico, hechicero, etc.) e. Ideas sobrevaloradas (juicios prevalentes) 6. Inteligencia a. Rendimiento acadmico b. Calificaciones c. Preferencias en cuanto a Asignaturas d. Orden de mrito en aos de estudio e. Ascensos laborales 2.3. Exploracin de la vida afectiva, el carcter y las actitudes 1. Estados de nimo 2. Afectos y sentimientos 3. Rasgos caracterolgicos (patrones de comportamiento estables) 4. Actitudes

g.

3. Adm. Pruebas Psicolgicas

3.1. Segn el criterio de uso 1. Para verificacin de un estudio 2. Para profundizar el estudio 3. Para cuantificar resultados obtenidos 3.2. Segn el rea a evaluar 1. Inteligencia general a. Test de Raven b. WAISS c. WISC-R-III d. WIPPSI e. Test Stanford Binet f. Escala Minds Intel. Mltiples 2. Inteligencia emocional a. Cuest. Int. Emoc. Goleman b. Test. Habilidades de la I.E. 3. Personalidad a. Proyectivas (Figura Humana, Familia, rbol, Lluvia, TAT, etc) b. Psicomtricas (16 PF Eysenk, BarOn, MMPI, Cattell, etc.) 4. Neuropsicolgico (lesin cerebral) a. Test Gestlico Visomotor (Bender) b. Test Bentor c. Figura del Rey 5. mbito Clnico (Psicopatolgicos) a. Trastornos con deterioro cognoscitivo b. Trastornos del humor c. Trastornos de ansiedad 6. Campo Educativo a. Madurez escolar b. Atencin c. Test Vocacional d. Aprendizaje 7. Campo Organizacional a. Habilidades sociales b. Actitudes c. Tolerancia a la frustracin d. Destrezas

4. Resultado: El Informe Psicolgico

4.1. Datos de Filiacin 1. Nombre 2. Edad 3. Lugar y fecha de nacimiento 4. Escolaridad 5. Composicin familiar 6. Posicin ordinal entre hermanos 7. Informante 4.2. Motivo de Consulta 4.3. Datos de la Evaluacin 1. Fecha de evaluacin 2. Lugar de evaluacin 3. Hora de inicio 4. Hora de fin 5. Duracin 6. Examinador 7. Instrumentos utilizados 4.4. Observacin de conducta 4.5. Interpretacin de los resultados 4.6. Conclusiones 4.7. Recomendaciones

5. Tratamiento: Diseo de Intervencin Psico Teraputica