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de Familia. Hospital San Jorge. Huesca. de Toxicologa. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.
El misterio que ha rodeado siempre a estos enigmticos seres surgidos en la Era Primaria sigue generando temor en el personal de urgencias encargado del tratamiento de las lesiones producidas por mordedura de serpiente. Afortunadamente se trata de una patologa poco frecuente en nuestro medio, que slo en ocasiones origina envenenamientos de gravedad. De las 13 especies de ofidios que pueblan la Pennsula ibrica, slo 5 son venenosas. Estas especies quedan englobadas en 2 grandes familias: Colubridae y Viperidae.
Tabla I.
Oval (Natrix maura en actitud defensiva triangula la cabeza para parecer una vbora) Redondeada Redonda (salvo la culebra de cogulla) Grandes, y las escamas supralabiales en contacto con el ojo Aglifa (sin dientes preparados para la inoculacin de veneno) u opistoglifa (2 colmillos posteriores, al final de la arcada superior externa, que contactan con la glndula del veneno y que por tanto pueden inocular veneno)
Escamas Denticin
Esbelto y longilneo Lisas y sin dibujo en zigzag (excepto el gnero Natrix, que tiene las escamas carenadas y el dibujo en zigzag)
Cola Forma
Escama ventral anal Doble Reproduccin Ovpara (el gnero Coronella puede ser tambin ovovivpara) Rpida, gil, agresiva en ocasiones y fundamentalmente diurna
Actitud
Culebra lisa meridional (Coronella girondica) Similar a la anterior pero con el vientre con manchas oscuras a modo de tablero de ajedrez. Presenta la misma actitud defensiva que la especie anterior. Distribuida por toda la Pennsula. Culebra de Esculapio (Elaphe longissima) Cabeza estrecha, con hocico romo. Puede medir hasta 200 cm. Buena trepadora, veloz y arborcola. Denticin aglifa, no venenosa. Distribuida por el Pirineo y la Cordillera Cantbrica. Culebra de escalera (Elaphe scalaris) En el dorso presenta 2 lneas longitudinales oscuras unidas por bandas transversales a modo de escalera. Distribuida por toda la Pennsula y Menorca.
Atencin urgente
Culebra bastarda (Malpolon monspessulanus) Cabeza estrecha y puntiaguda, con grandes escamas supraoculares que dan expresin de enfado. Agresiva al sentirse molestada, suele erguirse como una cobra en actitud amenazante. Puede medir hasta 250 cm. Especie venenosa (denticin opistoglifa). Distribuida por toda la Pennsula.
Triangular Respingona Vertical Pequeas, las escamas supralabiales estn separadas del ojo por varias filas de pequeas escamas Solenoglifa (2 grandes colmillos que en reposo permanecen plegados en el paladar y que en el ataque se hacen anteriores, sistema de inoculacin muy especializado)
Familia Viperidae
Tan slo 3 especies de vbora se encuentran en la Pennsula, y todas ellas son venenosas. El veneno presenta actividad cardiotxica, hemotoxicidad, citotoxicidad y un cierto grado de neurotoxicidad. Los principales rasgos de esta familia se muestran en la tabla II. A continuacin se sealan los principales rasgos diferenciales de las especies ibricas de esta familia: Vbora spid (Vipera aspis) Hocico ligeramente levantado (2-3 escamas apicales). Distribucin exclusiva por todo el Pirineo. Vbora de Seoane (Vipera seoanei) (fig. 4) Presenta de forma caracterstica una sola fila de escamas entre el ojo y las supralabiales, y un hocico plano. Distribucin exclusiva por toda la cornisa cantbrica y Galicia. Vbora hocicuda (Vipera latastei) (fig. 5) Hocico prominente a modo de cuernecillo (hasta 7 escamas apicales). Distribuida por el resto de la Pennsula.
Denticin
Cuerpo Forma Escamas dorsales Macizo, robusto y corto Carenadas (con forma de quilla de barco) Con dibujo de zigzag en el dorso
Cola Forma Escama ventral anal Reproduccin Actitud Corta y muy marcada Simple Ovovivpara Lenta, pacfica, crepuscular y nocturna
Culebra de collar (Natrix natrix) Presenta en el cuello un collar amarillento con una marca negra en el dorso que parece simular un enganche, con un halo anaranjado que rodea a la pupila y con grandes escamas supralabiales amarillentas. Si se siente molestada silba y adopta una actitud intimidatoria. De vida semiacutica, puede medir hasta 200 cm. Distribuida por toda la Pennsula. Culebra viperina (Natrix maura) Iris amarillento-anaranjado orlado en negro, con una banda amarilla que rodea el cuello y con supralabiales que no destacan por su tamao. Presenta manchas oscuras en el dorso simulando el zigzag de las vboras. Vida acutica. Distribuida por toda la Pennsula y las Islas Baleares.
Atencin urgente
No existe envenenamiento. Ausencia de reaccin local o sistmica. Tan slo hay la marca de los colmillos Envenenamiento ligero. Hay edema local moderado sin sintomatologa sistmica
Observacin del paciente un mnimo de 6 h en urgencias, no necesario el ingreso. Limpieza de la herida, antibioterapia, profilaxis antitetnica, analgesia (inicio o continuacin de las medidas iniciadas desde el medio extrahospitalario). Nunca hay que emplear el suero antiofdico Observacin del paciente en urgencias de 6 a 12 h, para control de evolucin (edemas, alteraciones neurolgicas). Analticas para control hemtico. Limpieza de la herida, antibiticos, profilaxis antitetnica, analgesia (inicio o continuacin). Tampoco en este caso est indicado el empleo de suero antiofdico Ingreso del paciente para mejor control del cuadro de envenenamiento. Tratamiento antibitico, analgsico, profilaxis antitetnica; podra necesitar ciruga (desbridamiento de zonas de necrosis perilesionales) y podra ser necesario el uso de suero antiofdico (Viper Fav)
Grado I
Grado II
Envenenamiento moderado. Hay edema local marcado, se puede producir equimosis, linfangitis, adenopatas, dolor intenso y adems manifestaciones sistmicas leves (nuseas y vmitos, mareos, diarreas) Envenenamiento grave. Edema regional que puede llegar a desbordar la extremidad, dolor muy intenso y sintomatologa sistmica grave (rabdomilisis, CID, fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria, shock, hemlisis, trastornos neurolgicos)
Grado III
Ingreso inmediato en la unidad de cuidados intensivos. Control estricto. Tratamiento igual a grado II, pero el suero antiofdico es obligatorio en este caso. El vial de 4 ml se diluye en 100 ml de suero fisiolgico, y se inicia la perfusin a una velocidad de 15 gotas/min y bajo estricto control mdico. Tiempo de administracin, 1 h. Puede ser necesaria la administracin de ms viales
equimosis, linfangitis, adenopatas, parestesias y alteraciones hematolgicas que marcarn el fallo de los distintos rganos afectados. El grado de envenenamiento que el paciente vaya presentando se determinar con la escala que se recoge en la tabla III, pero depender de una serie de factores, ligados por un lado al ofidio y por otro al propio paciente.
Intencionalidad y nmero de mordeduras: ni siempre se inocula veneno, ni se inocula la misma cantidad en cada mordedura. Integridad del aparato inoculador: puede que los colmillos estn ausentes, que slo tenga uno o que presente varios (momento previo al recambio de los colmillos ms viejos).
Lesin de grado III, con edema de toda la extremidad y que se extiende hasta el trax, necrosis cutnea local y evolucin complicada con insuficiencia renal aguda.
(Imagen por cortesa del Dr. Benjamn Climent.)
Atencin urgente
Vendaje compresivo de la zona y elevacin (con o sin frula). Crioterapia (no directa sobre la piel). Dieta absoluta (salvo medicacin). Puede administrarse fluidoterapia de mantenimiento, evitando siempre la extremidad afectada. Frmacos: profilaxis antitetnica, o inicio de la misma si no es correcta. Tratamiento antibitico, pues se trata de una herida sucia, de eleccin amoxicilina-cido clavulnico oral (eritromicina o clindamicina si existen alergias). Analgesia, evitando la administracin de cido acetilsaliclico. Ante una reaccin anafilctica el modo de actuacin sera similar al que se lleva a cabo ante cualquier otra causa. Sedacin ligera si el cuadro de ansiedad del paciente fuese considerable (lorazepam, 1 mg sublingual). Es imprescindible que el paciente llegue al servicio de urgencias con una lista de todas las medidas llevadas a cabo para evitar errores posteriores (repeticin de dosis, evolucin del grado de envenenamiento). Otras tcnicas, como el empleo de torniquetes o la realizacin de cortes en la zona de la mordedura y succin posterior, deben evitarse y no se recomiendan.
(Vipera aspis, V. ammodytes y V. berus), obtenido del suero de caballos que han sido inoculados con dosis progresivamente mayores del veneno de estas especies. Su administracin es exclusivamente intravenosa (tabla III). No es preciso realizar una prueba de hipersensibilidad previa, como ocurra con el suero que anteriormente se empleaba (Ipser Europe Pasteur). Pero al igual que ocurra con ste, siempre hay que vigilar la aparicin de una reaccin anafilctica durante la administracin y prevenir la aparicin de reacciones por inmunocomplejos en las semanas posteriores, empleando para ello dosis decrecientes de corticoides. J
Tratamiento hospitalario
El antiofdico Viper Fav es un suero polivalente purificado frente al veneno de las 3 especies ms comunes en Europa
Con los datos recogidos de la anamnesis del episodio, podra identificarse el agente causal.
Bibliografa recomendada
Martn MC, Nogu S, Munn P, De Ua J. Envenenamiento por mordeduras de serpiente. Med Integral. 2002;40:287-97. Martn Sierra MC, Nogu Xarau S, Munn Mas P. M o r d e d u ras de serpiente. Jano. 2004;1525:161-8. Nogu S. Intoxicacin por plantas, setas y picaduras y mordeduras de animales. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna. 14. ed. Madrid: Ediciones Harcourt S.A. 2000. p. 3010-5. Warrell AD. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. B Med J. 2005;331:1244-7.