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ORIGINAL

Estudio descriptivo de los trastornos conductuales en el deterioro cognitivo leve


M. Baquero, R. Blasco, A. Campos-Garca, M. Garcs, E.M. Fages, M. Andreu-Catal
DESCRIPTIVE STUDY OF BEHAVIOURAL DISORDERS IN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT Summary. Introduction. Mild cognitive impairment (MCI) is defined as an abnormality in cognitive function not provoking a noticeable disability in activities of daily living in the affected person. In a group of patients with MCI, we propose to observe and to quantify the presence of behavioral disorders, using the neuropsychiatric inventory (NPI). Patients and methods. NPI is a known instrument in evaluation of this kind of disorders in patients with dementia, and it is a semi structured interview with a relevant informer or relative to the patient. NPI was applied to a series of 100 cases (61 women and 39 men) of MCI, diagnosed as usual in our settings. Mean age was 74.3 10 years, and mean MEC (Spanish modified version of MMSE) 25.57 4.2 (over a maximum of 35 points). Results. Most prevalent disorder was depression, in 36 % of cases, and other frequent findings were irritability (35%), anxiety (24%) and apathy (19%). In some cases, agitation (4%), abnormal motor behavior (3%) and delusions (1%) were detected. Hallucination, desinhibition and euphoria or elation were not detected in this series. Conclusion. Data show a certain similarity with occidental culture environment, globally considered. The presence of behavioral and psychological disorders in patients with MCI could be a marker for later development of dementia. NPI can be a usable tool when detection and evaluation of these symptoms is required. [REV NEUROL 2004; 38: 323-6] Key words. Alzheimer. Anxiety. Dementia. Depression. Mild cognitive impairment. Neuropsychiatric symptoms.

INTRODUCCIN Las quejas sobre la funcin cognitiva de los pacientes son un motivo creciente de demanda de atencin neurolgica en las consultas ambulatorias de Neurologa [1]. Algunas de estas quejas son meramente subjetivas o, a veces, estn refrendadas por un informador fiable, sin que puedan constatarse por test psicomtricos, en lo que se ha dado en llamar, segn propuesta del Grupo de Estudio de Neurologa de la Conducta y Demencias (GENCyD) de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN), alteracin cognitiva [2]. Otro grupo de pacientes, por otra parte, s presenta una alteracin apreciable en los test psicomtricos, y se catalogara, segn el mismo grupo, como deterioro cognitivo ligero (DCL). Finalmente, otro grupo de pacientes llega a presentar, adems, evidencias de demencia, es decir, sus dficit cognitivos, refrendados convenientemente por la pertinente evaluacin neuropsicolgica, conducen al paciente a una situacin de menoscabo en sus funciones laborales o sociales. El DCL, de este modo, se define en un sentido prctico en la clnica, a partir de los conceptos ms antiguos de deterioro cognitivo asociado a la edad, segn lo define el DSM-IV, o la IPA y la OMS, o la CIE-10 [3-5], que, a su vez, trataban de definir en sentido operativo el grupo de pacientes que se puede identificar, tanto en la clnica como en estudios poblacionales, a partir de la presencia de ciertos trastornos cognitivos evidenciables con la valoracin neuropsicolgica adecuada, cuya situacin funcional no permite el diagnstico de demencia.

Recibido: 31.05.03. Aceptado: 03.11.03. Unidad de Neuropsicologa y Demencias. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia, Espaa. Correspondencia: Dr. Miguel Baquero. Unidad de Neuropsicologa y Demencias. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Fe. Avda. Campanar, 21. E-46009 Valencia. E-mail: baquero@mail.ono.es. Este trabajo se present en el II Congreso Internacional de Neuropsicologa en Internet, 1-31/5/2003. URL: http://www.serviciodc.com/congreso/ 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

El DCL es un grupo patolgico, como se evidencia a partir de las tasas anuales de evolucin a demencia, generalmente superiores al 10% [6-8]. Por tanto, resulta de inters encontrar elementos que puedan identificar dentro de este grupo algunos rasgos asociados con el desarrollo de demencia, sobre todo en la actualidad, cuando se dispone de algunas posibilidades teraputicas que pueden incidir favorablemente en la evolucin de las demencias degenerativas desde sus primeras fases. Se evidencia tambin que los primeros sntomas de las enfermedades demenciantes se producen en pacientes todava no dementes, y que en una fase anterior a la demencia se consideran como DCL. Las enfermedades que producen demencia suelen asociar tambin sntomas conductuales y psicolgicos, que en algunas ocasiones dominan el cuadro clnico en determinadas fases de la enfermedad, y son una fuente significativa de incapacidad para el paciente y de incomodidad para sus cuidadores. Estos sntomas pueden presentarse con anterioridad a los cognitivos, aunque sea ms frecuentessimultneamente, y tambin de presentacin posterior. Para valorarlos, se han desarrollado varios instrumentos, entre los cuales merece destacarse el inventario neuropsiquitrico (NPI), una entrevista estructurada a un informador fiable, que ha demostrado su validez en mbitos culturales variados y situaciones clnicas distintas [9-14]. Interesa, pues, la descripcin de los sntomas no cognitivos que asocia el DCL y su posible evaluacin, por una parte, como predictores de la evolucin a demencia de los sujetos que puedan encontrarse en esa situacin, y, por otra, como elementos clnicos importantes, susceptibles de intervencin teraputica directa sobre ellos, mejorando de este modo la situacin del paciente y su adaptacin al entorno. El objetivo de este trabajo es la descripcin de los sntomas no cognitivos, detectados mediante el NPI, en pacientes con DCL, diagnosticado segn los criterios operativos del GENCyD [15], en una serie consecutiva de casos procedentes de la prctica clnica comn en consultas ambulatorias externas de Neurologa.

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M. BAQUERO, ET AL PACIENTES Y MTODOS Se trata de una serie de pacientes procedentes de la Consulta Externa de Neurologa del Hospital Universitario La Fe de Valencia, que se han valorado mediante un protocolo de evaluacin neuropsicolgica y funcional. Se catalog de DCL, con la aplicacin de los criterios del GENCyD, a aquellos pacientes con evidencias de trastorno en alguna rea cognitiva (memoria, atencin-concentracin, lenguaje, funciones visuoespaciales y funciones ejecutivas), pero que carecan de afectacin funcional relevante; es decir, sus actividades de la vida diaria, instrumentales y avanzadas, no se encontraban alteradas significativamente. En los pacientes con estos criterios que disponan de un informador fiable, se requiri de ste su colaboracin para la valoracin de los sntomas no cognitivos mediante el NPI. ste es un instrumento corriente en la evaluacin de trastornos de este tipo en pacientes con demencia, que recoge los datos analizados mediante una entrevista semiestructurada a un informador fiable del entorno del paciente. La entrevista la realiz personal experimentado en su uso. Se aplic este instrumento a una serie de 100 pacientes (61 mujeres y 39 varones) diagnosticados de DCL en nuestra Unidad. La edad media de la muestra fue de 74,3 10 aos, con un intervalo de edad de 65-86 aos.
Delirio Act. motora Agitacin Apata Ansiedad Irritabilidad Depresin Figura. Sntomas no cognitivos encontrados en el grupo de pacientes con deterioro cognitivo leve mediante el uso del inventario neuropsiquitrico. No se encontraron alucinaciones, desinhibicin ni euforia.

RESULTADOS En un 62% de los casos exista trastorno conductual o psicolgico. No hubo diferencias en la presentacin de estos sntomas segn sexos, ya que se encontraron en el 61% de las mujeres y en el 64% de los varones. El trastorno ms prevalente fue la depresin, en un 36% de casos, seguido de irritabilidad (35%), ansiedad (24%) y apata (19%). Poco frecuentes, pero presentes en algn caso, estuvieron la agitacin (4%), la actividad motora aberrante (3%), y el delirio (slo un caso). No se encontraron alucinaciones, desinhibicin o euforia en este grupo de pacientes. Los resultados se ilustran en la figura.

Tabla I. Comparacin de los porcentajes de deteccin de sntomas neuropsiquitricos de nuestro estudio con estudios tipo similares en poblacin con demencia en EE.UU. (Mega et al [20], hospitalaria, y Lyketsos et al [21], poblacional) y Girona (Vilalta et al [13], hospitalaria). Mega et al Depresin Irritabilidad Ansiedad Apata Agitacin Actividad motora Delirio 38 42 48 72 60 38 22 10 36 90 Lyketsos et al 32,3 27 21,5 35,9 30,3 16 18 10,5 12,7 74,6 Vilalta et al 35 38 27 56 29 30 19 14 24 Presente estudio 36 35 25 19 4 3 1 0 0 62

DISCUSIN Alucinaciones Ya en la primera descripcin de la enfer- Desinhibicin medad de Alzheimer, el caso de Auguste D, que describi el Dr. Alois Alzheimer, Total se destac que los sntomas no cognitivos eran prominentes [16]. Desde el punto de vista cualitativo, se sabe que las enfermedades neurodegenerativas que llevan a la demencia tambin son causa de determinados sntomas no cognitivos, y que stos tambin son expresin de aqullas, como los cognitivos, aunque son los sntomas cognitivos los que permiten definir la enfermedad clnicamente y son la base actual del diagnstico clnico. Sin embargo, a la hora del estudio cuantitativo de estas alteraciones en pacientes con trastornos cognitivos, diversas cuestiones metodolgicas han motivado importantes limitaciones en el mismo. Fundamentalmente, estas cuestiones han sido la definicin de los sntomas psicolgicos y conductuales concretos y el desarrollo de un instrumento de deteccin y medida que pudiera usarse en diversos contextos y permitiera una exploracin homognea de las distintas situaciones. Por ello, las cifras que refieren distintos estudios pueden variar mucho [17]. Muchos estudios, adems, se disean con una visin opuesta al nuestro: se definen como casos los que presentan trastornos psiquitricos y se intenta valorar la presencia de trastornos cognitivos [18]. Por otra parte, desde el punto de vista neurolgico, es ms relevante la identificacin de los casos con trastornos cognitivos, fundamentalmente aquellos que puedan ser expresin de enfermedades neurodegenerativas. Los criterios de demencia han sido y

son muy tiles en la clnica y en la investigacin, pero es evidente que, en muchos casos, determinados sntomas son expresin de enfermedades neurodegenerativas cuando estos criterios de demencia no se cumplen, si bien se cumplirn en un futuro. Por ello, se ha generalizado el uso del concepto de DCL, el cual tiene varias definiciones. Nosotros usamos la definicin del GENCyD de la SEN, que impulsa el uso prctico en la clnica de este diagnstico [15]. En este grupo nos hemos propuesto analizar la presencia de trastornos no cognitivos. Para ello, hemos usado el NPI, desarrollado por Cummings et al [9] y que en menos de 10 aos ha conseguido una amplia aceptacin en mltiples mbitos culturales; adems, se ha validado en nuestro entorno, tanto en su forma estndar [13] como en su versin como cuestionario autoaplicado en el informador [19]. En este sentido, nuestros datos coinciden en lneas generales con los descritos previamente para mbitos de la cultura occidental en general. En la comparacin con los datos sobre series de pacientes con demencia que se muestra en la tabla I, se puede evidenciar que la ansiedad, la irritabilidad y el trastorno depresivo tienen una frecuencia similar en el DCL y en la demencia [13,20,21].

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DETERIORO COGNITIVO LEVE


Tabla II. Comparacin de los porcentajes de deteccin de sntomas neuropsiquitricos de nuestro estudio con el estudio de tipo similar, en casos con deterioro cognitivo leve, reclutados en un estudio de tipo poblacional en EE.UU. Lyketsos et al [21] Depresin Irritabilidad Apata Agitacin Ansiedad Act. motora aberrante Delirio Desinhibicin Alucinaciones Euforia 20,1 14,7 14,7 11,3 9,9 3,8 3,1 3,1 1,3 0,6 Presente estudio 36 35 19 4 24 3 1 0 0 0

En cambio, con el devenir de la demencia, aumenta la frecuencia de aparicin de otros sntomas, como la apata, el delirio, la agitacin o la conducta motora aberrante, que no eran tan frecuentes, o incluso aquellos, como las alucinaciones, la desinhibicin o la euforia, que no se encontraron en nuestro estudio. Es particularmente interesante la comparacin de nuestros datos con los obtenidos en el estudio de Lyketsos et al [21], que es de base poblacional (Tabla II). En general, las cifras son coincidentes con algunas matizaciones, lo que implica que la presentacin es similar en nuestro medio a la de otros de mbi-

to occidental en general. Ellos encuentran una menor prevalencia de sntomas, globalmente considerados (43% frente al 62%). En cuanto a los sntomas aislados, nuestra serie tiene unos valores superiores en depresin, ansiedad, irritabilidad y apata, que son los ms frecuentes. Posiblemente, esto se explique por el tpico sesgo de seleccin, ya que los pacientes con estos sntomas suelen acudir ms a las consultas. Esta variacin tambin se encuentra en los casos de demencia entre las series clnicas y las poblacionales, como se muestra, en este caso para la demencia, en la tabla I, donde en el estudio poblacional detecta un 75% de positivos y la serie hospitalaria alcanza el 90%. Por contra, en nuestra serie, la cifra de agitacin es menor, lo que puede representar una genuina variacin de las manifestaciones clnicas de esta enfermedad, atribuible al entorno social diferente donde se expresan los casos, habida cuenta que estos sntomas se exponen a una valoracin social y familiar. Finalmente, la presencia de los sntomas menos usuales, en general, es menor en nuestra serie, lo que podra ser debido tambin a sesgos de seleccin o, incluso, al propio azar. Muy probablemente, la existencia de trastornos conductuales y psicolgicos en pacientes con DCL puede ser un factor predictivo del desarrollo ulterior de demencia. Adems, puede intentarse activamente su deteccin, ya que en su mayora son susceptibles de una aproximacin teraputica, farmacolgica o no farmacolgica. Nuestra contribucin puede ayudar en el anlisis de esta situacin clnica, desde el enfoque prctico actual. Las discretas peculiaridades encontradas en nuestra serie, comparada con otra de mbito occidental, obtenida esta ltima de modo metodolgicamente irreprochable, requerirn confirmacin en otros estudios. El NPI, por otra parte, demuestra de nuevo que puede ser una herramienta til en la deteccin y evaluacin de estos trastornos.

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ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES EN EL DETERIORO COGNITIVO LEVE Resumen. Introduccin. El deterioro cognitivo leve (DCL) se define como una alteracin de las funciones cognitivas que no motiva una disfuncin notable en las actividades corrientes del afectado. En un grupo de pacientes con DCL nos proponemos observar y cuantificar la presencia de trastornos de la conducta, mediante el inventario neuropsiquitrico (NPI). Pacientes y mtodos. El NPI es un instrumento corriente en la evaluacin de este tipo de trastornos en pacientes con demencia, consistente en una entrevista semiestructurada a un informador fiable del entorno del paciente. Se aplic este instrumento a una serie de 100 pacientes (61 mujeres y 39 varones) diagnosticados de DCL en nuestra unidad. La edad media de la muestra fue de 74,3 10 aos, y la puntuacin media del MEC, 25,57 4,2. Resultados. En un 62% de los casos exista un trastorno conductual o psicolgico. El trastorno ms prevalente fue la depresin, en un 36% de los casos, seguido de irritabilidad (35%), ansiedad (24%) y apata (19%). Presentes en algn caso, estuvieron la agitacin (4%), la actividad motora aberrante (3%) y el delirio (slo un caso). No se encontraron alucinaciones, desinhibicin o euforia en este grupo de pacientes. Conclusin. Los datos encontrados coinciden en lneas generales con los descritos previamente para mbitos de la cultura occidental en general. La existencia de trastornos conductuales y psicolgicos en pacientes con DCL podra ser un factor predictivo del desarrollo ulterior de demencia. El NPI puede ser una herramienta til en la deteccin y evaluacin de estos trastornos. [REV NEUROL 2004; 38: 323-6] Palabras clave. Alzheimer. Ansiedad. Demencia. Depresin. Deterioro cognitivo leve. Trastornos neuropsiquitricos.

ESTUDO DESCRITIVO DAS PERTURBAES COMPORTAMENTAIS NA DETERIORAO COGNITIVA LIGEIRA Resumo. Introduo. A deteriorao cognitiva ligeira (DCL) define-se como uma alterao das funes cognitivas que no motiva uma disfuno notvel nas actividades correntes do afecto. Num grupo de doentes com DCL propusemos observar e quantificar a presena de alteraes do comportamento, mediante o inventrio neuropsiquitrico (NPI). Doentes e mtodos. O NPI um instrumento corrente na avaliao deste tipo de alteraes em doentes com demncia, que consiste numa entrevista semi-estruturada a um informador fivel do ambiente do doente. Aplicou-se este instrumento a uma srie de 100 doentes (61 mulheres e 39 homens) com diagnstico de DCL na nossa unidade. A idade mdia da amostra foi 74,3 10 anos, e a pontuao mdia do MEC 25,57 4,2. Resultados. Em 62% dos casos existia perturbao comportamental ou psicolgica. A perturbao mais prevalente foi a depresso, em 36% dos casos, seguida de irritabilidade (35%), ansiedade (24%) e apatia (19%). Presentes em alguns casos estiveram a agitao (4%), a actividade motora aberrante (3%) e o delrio (um caso s). No se encontraram alucinaes, desinibio ou euforia neste grupo de doentes. Concluso. Os dados encontrados coincidem em linhas gerais com os descritos previamente para mbitos da cultura ocidental em geral. A existncia de perturbaes comportamentais e psicolgicas em doentes com DCL poderia ser um factor predictivo do desenvolvimento posterior de demncia. O NPI pode ser uma ferramenta til na deteco e avaliao destas perturbaes. [REV NEUROL 2004; 38: 323-6] Palavras chave. Alzheimer. Ansiedade. Demncia. Depresso. Deteriorao cognitiva leve. Perturbaes neuropsiquitrica.

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