REPOSIO VOLMICA

Dr. Adriano Carvalho Mdico do CTI HC UFMG Especialista em Medicina de Cuidados Intensivos

Objetivo:
Manter Dbito Cardaco adequado, mantendo presses de enchimento dos ventrculos acima de nveis crticos.
Depleo do volume intravascular reduz o dbito com prejuzo da perfuso de rgos alvo.

Situaes de depleo intravascular :

Choque hipovolmico Snd. Resposta Inflamatria Sistmica (Aumento da permeabilidade capilar) Portanto: Na grande maioria das situaes de choque so necessrias infuses de grandes volumes para o suporte hemodinmico.

FISIOLOGIA
Homem 70 Kg gua corporal 42 litros Fluido intracelular 28 litros Fluido extracelular Interstcio 11 litros Plasma 3 litros

Membrana Celular: Permevel gua mas no eletrlitos (bomba Na+/K+). Membrana Capilar: Permevel a solutos, exceto protenas: plasma teor protico maior que interstcio.

Osmolalidade: 280 mOsm/L em cada compartimento. Fluido intersticial & plasma: 80% da osmololalidade por Na+ e ClPresso Onctica: 28 mmHg.Exercida por protenas no plasma (Albumina)

HIPOVOLEMIA GRAVE
Conseqncias: Queda dbito cardaco Hipoperfuso celular Queda liberao O Acidose ltica Falncia bomba-membrana Perda funo celular Falncia orgnica / morte

Objetivos
Minimizar n clulas danificadas Restaurar perfuso tecidual e liberao O com presteza

Momento da Reposio no Trauma

Ressuscitao antes do controle da hemorragia: elevao da PA e deslocamento trombo formado.

Hipotenso permissiva: reposio volmica mnima at controle do foco sangrante. Considerar: Rapidez do transporte. No aceitvel em TCE, trauma fechado, idosos, patologias crnicas.

Avaliao da Hipovolemia: FC, PA, perfuso capilar, FR, diurese, nvel de conscincia no so confiveis (perda 20-30% volume circulante sem taquicardia significativa). Deve-se contar com monitorizao invasiva.

SOLUES DE REPOSIO VOLMICA CRISTALIDES Solues de pequenas partculas inicas/aninicas. Hipotnicas (SGI-5%); isotnicas (Ringer, SF-0,9%); hipertnicas (NaCl 7,5%). Distribuem-se livremente no meio extracelular (atravessam membrana vascular): 3/4 interstcio, 1/4 espao vascular (1 fase).

Ex.: 1,5 - 2,0 L fluido repe 0,45 L perda sangnea. Requerida reinfuso 4 - 6 X dficit vascular (perda para interstcio).

Reposio interstcio: ressuscitao eficaz. Ringer Lactato superior a SF-0,9%: composio eletroltica similar ao plasma; lactato fonte de NaHCO(controle acidose). SF-0,9% - excesso de Cl-: acidose hiperclormica. SGI distribui-se por toda gua corporal: ineficaz na reposio volmica.

Soluo Hipertnica NaCl: Soluo 7,5% = 2.400 mOsm/L. Aumento volume vascular muito superior ao volume infundido: gua intracelular para extracelular.

Estimula contratilidade miocrdica; reduz resistncia vascular perifrica. Eficcia estabelecida: TCE; queimados. Caso hemorragia ainda nocontrolada: aumento do sangramento. Monitorizar hipernatremia: habitualmente transitria, grave na desidratao intensa.

COLIDES
Solues de partculas de tamanho suficiente para exercer presso onctica pela membrana capilar. Maior persistncia vascular. Mais usados: Albumina; amido hidroxietlico; dextran; gelatina. Partculas < 5 kDa: difuso livre; > 25-30 kDa no atravessam membrana.

Princpio de Starling: solues coloidais deslocam gua extravascular para espao vascular. Expanso volmica maior que o volume infundido (3 X superior a igual volume de cristalide). Menor edema tecidual.

Riscos/inconveninentes: anafilaxia, coagulopatias, imunossupresso, agravamento deficit intersticial, maior custo.

Albumina: - Extrao pool plasma humano esterilizado. PM uniforme: 65-69 kDa. Custo muito elevado. Soluo 5% isoonctica; 20-25% hiperoncticas: expanso espao vascular. Hiperpermeabilidade capilar (sepse): interstcio.

Indicaes limitadas: 1) ps-Tx heptico com hipoalbuminemia - controle ascite e edema. 2) Indicada soluo coloidal e intolerncia a outros colides.

Colides Sintticos Polmeros ampla faixa PM: molculas maiores - pequeno poder onctico; molculas menores perdem-se por filtrao renal / difuso intersticial. Menor custo que albumina.

Indicao bsica: resposta hemodinmica insatisfatria > 2 L cristalides.

Dextran: - Longos polmeros de glicose; PM variado. Dextran 70 / 6%; Dextran 40 / 10% (soluo salina ou SGI). Dextran 40: hiperonctico - maior expanso vascular / excreo renal mais rpida que Dextran 70. Estvel a temperatura ambiente.

60% Dextran 40 excretado 6 horas; 70% 24 horas. Aumenta viscosidade urinria: risco de leso tubular na desidratao grave ou IRA. Efeitos antitrombticos: papel profiltico de TEP e teraputico em processos isqumicos. Mais de 1,5 g/Kg: distrbio hemorrgico; limitar a 1-1,5 L/24 H em quadros hemorrgicos ou perioperatrio.

Reaes anafilactides: leves (raras reaes graves).

Amido Hidroxietlico
Polmeros de amilopectina (derivado de D-glicose: maior resistncia amilase). PM varivel. Apresentao tpica no Brasil: soluo AHE 6% PM mdio - 200 kDa - em SF0,9%; 309 mOsm.

Depurao plasmtica plena em 2 dias (1/2 vida = 17 H). Excreo renal: 50% (restante: interstcio). AHE alto PM (450 kDa): coagulopatia. AHE mdio PM: menor efeito sobre coagulao - administra-se at 33ml/Kg/dia. No antignico: raras reaes, leves. Sem efeito adverso sobre funo renal.

Aumento volume plasmtico: 70230% volume infundido. Presso coloidosmtica elevada: 2-5 dias. Ao hemodinmica equivalente ou superior albumina (elevao PVC, DC, VS).

Gelatinas: Polipeptdeos derivados de colgeno bovino, com modificaes qumicas. PM suficiente para reteno intravascular. 80% molculas < 20 kDa: rpida excreo renal; persistncia vascular apenas 2-3 horas. Maior freqncia reaes anafilticas que demais colides. Pequeno efeito sobre a coagulao

CRISTALIDES VERSUS COLIDES

Polmica h mais de meio sculo. Consenso: Cristalides requerem maior volume para ressuscitao e no tm reaes anafilactides.

Pr-cristalides: 1) Repe volume intersticial, junto com volemia 2) Na hiperpermeabilidade capilar comum no doente crtico - colides podem passar para o interstcio. 3) Custo muito inferior ao das solues coloidais.

Pr-colides: 1) Hemodiluio com cristalides (protenas plasmticas, fatores da coagulao, eritrcitos): risco de maior sangramento. 2) Maior persistncia vascular dos colides seria o maior benefcio.

Falta estudo prospectivo controlado, aleatrio, demonstrando diferenas relevantes entre 2 grupos de solues em sobrevida. Bom estudo de metaanlise (reviso de literatura) considerou sobrevida e edema pulmonar: no demonstrou diferenas significativas entre cristalides e colides. Pacientes de trauma, porm, tiveram menor mortalidade ressuscitados com cristalides.