tat, islam et sida en Indonsie : un pineux mnage trois

Laurence Husson *

LIndonsie, quatrime puissance dmographique et premier pays musulman du monde, avec 202 millions dhabitants en 1998, reconnat officiellement moins de 900 cas de VIH-sida. Les experts internationaux, quant eux, estiment leur nombre 25 000 ou 30 000 (soit une prvalence de 0,03 / par rapport la population totale en 1997), laissant augurer que lpidmie est encore un stade prcoce [Unaids, 1998]. Dautres chiffres plus catastrophiques ont cependant t annoncs pour lan 2 000 (entre 750 000 et 2,5 millions), mais peut-tre vaut-il mieux sen tenir aux estimations diffuses par le ministre du Bien-tre public (en charge de la politique de la Rpublique dIndonsie vis--vis du sida) de 600 000 cas escompts en lan 2 00 ; ceci sans perdre de vue que ces chiffres officiels tiennent certes compte de faits pidmiologiques, mais quils comportent aussi des enjeux politiques, voire financiers, quand ils sadressent aux bailleurs de fonds internationaux. Le dcalage reste donc norme entre le nombre de cas dtects et les projections court terme. Mdecins et associations locales reconnaissent en outre que des milliers de personnes meurent du sida en Indonsie sans que la cause relle de leur dcs soit identifie. Ce flou concernant la prvalence du sida dans larchipel trahit lampleur des difficults, contraintes et rticences, des autorits vis--vis du problme, dans un contexte global assez alarmant si lon se rfre au rapport de lOnusida, lequel, en dcembre 1997, valuait 6,4 millions le nombre de porteurs du VIH dans la seule rgion Asie-Pacifique. lchelle mondiale, un sropositif sur quatre sera donc asiatique, dici lan 2 000. Ces projections amnent sinterroger sur la situation et lattitude de lIndonsie vis--vis du sida. Dans cet article, nous tenterons dvaluer le retard pris par lIndonsie dans sa lutte contre le virus, en identifiant tout un ensemble de facteurs, tels que les idologies manifestes, les pratiques culturelles locales, mais aussi les priorits politiques et conomiques du pays qui ont fait obstacle une relle prise en charge officielle de la maladie. Lanalyse des rponses apportes au sida dmontrera que ce dernier est encore, aux yeux de ltat indonsien, une maladie nouvelle et droutante, et que la principale difficult a t de reconnatre quelle se transmettait par voie

Charge de recherche au CNRS, Migrinter-Tide, Poitiers. Cet article a t ralis dans le cadre du programme Sida-SHS du CNRS. Du mme auteur, voir Husson [1998] ; Blanc, Husson (d.) [ paratre].

Autrepart (12), 1999 : 53- 71

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sexuelle, par injection de drogue ainsi que par transfusion sanguine. Ltat indonsien a voulu croire, pendant prs de dix ans, que sa population serait pargne, et ce au nom de la religion dominante et de lidologie nationale; celles-ci envisagent en effet la sexualit comme une harmonieuse rpartition des rles masculin et fminin dans le cadre strict du mariage, en vue de crer une famille modle, deux enfants uniquement. Or, depuis juillet 1997, date de lavnement de la svre crise conomique et politique qui secoue le pays, lpineuse question du sida et de sa prvention ltat estime encore culturellement inacceptable de promouvoir sur le plan national lusage du prservatif a t relgue en arrire-plan. Nous mesurerons limpact de cette crise qui, dores et dj, a provoqu un recul de la prvention et une nette augmentation des risques dinfection, alors quil devient financirement impossible de soigner les malades. La maladie de lAutre Quand le sida fit son apparition dans larchipel, il ne fut pas immdiatement peru comme une MST, transmise par voie htrosexuelle. La presse, largement contrle par ltat, prsenta le sida dabord comme une maladie dtrangers et de touristes, puis, surtout, comme une maladie dhomosexuels, et ceci dautant plus que le discours officiel cautionne lide que le sida est une punition divine condamnant tout comportement immoral ou contre nature . Cest ainsi que, dans une premire priode, de 1983 1987, durant laquelle aucune sropositivit sur le territoire national ne fut rvle, propos et mesures restrent assez confus. La presse indonsienne commentait lvolution mondiale de la maladie dans ses pages internationales et relatait les rares prises de position nationales. Ainsi, fin 1983, le ministre de la Sant dclarait que la meilleure faon de se protger tait dviter les homosexuels et de ne pas frquenter de touristes trangers . En 1985, le docteur Arjatmo, de luniversit Indonesia, allait jusqu avancer que certains facteurs gntiques pourraient protger les Indonsiens . Un an plus tard, le ministre de la Sant pouvait encore affirmer que le sida avait pargn lIndonsie [Jakarta Jakarta, 13 novembre 1987]. En 1987 cependant, un touriste nerlandais mourait Denpasar (Bali) ; ce dcs tait suivi quelques mois plus tard par celui dun Australien, puis dun Canadien, dans la capitale, Jakarta. Ces morts trangres marqurent les esprits. Bali, le ple touristique par excellence de larchipel, devenait alors lle la plus vulnrable du pays, du fait de la grande promiscuit entre population locale et trangers , selon un responsable de lhpital de Denpasar [Nation Warned on the Spread of Aids Virus , The Jakarta Post, 1er fvrier 1988]. Mais cette crainte manant dun mdecin restait abstraite. Dirigeants, mdias et opinion publique pouvaient encore rver sinon dune invulnrabilit nationale, du moins dun sida allogne cantonn aux trangers. Mme si, ds 1988, comme nous le commenterons par la suite, les premiers cas de VIH nationaux furent dpists, les regards et les esprits restrent braqus sur les malades trangers, ainsi que le rvlent les quelques faits suivants.

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Figure 1 - Est-ce que vous apportez le sida, << Mister >) ?

Traduction : e< Est-ce que vous apportez le sida, Mister (terme anglais d e politesse pour sadresser un tranger) ? )> Source :AiiJSdmutuku, recueil de dessins humoristiques d e Mufid Aziz Sudibja sur le thme du sida, Ford Foiindation/Project Concern International/Hotline surdbaya, Yayasan Karsa Kreatif 1326, Jakarta, 1996, p. 26.

Fin 1992, certaines prostitues du quartier rserv de Dolly, Surabaya, sengagrent par crit ne plus avoir de rapports avec les trangers, ceci afin dviter la propagation du virus, mais surtout de rassurer la clientle locale. Les statistiques officielles de juin 1993, recensant 139 cas de sropositivit dans larchipel indonsien, prcisaient que 44 des 46 sropositifs dpists en Irian Jaya (la partie indonsienne de lle de Papouasie Nouvelle-Guine) taient des pcheurs de nationalit thae.

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En 1993, le jour de la constitution de lOrganisation nationale de lutte contre le sida sous les auspices du ministre du Bien-tre public mais compose de reprsentants des ministres de lducation et de la Culture, de la Sant, de la Jeunesse et des Sports, des Femmes, des Services sociaux, des Affaires religieuses et de la Population , le ministre de la Sant, Sujadi, dclarait que le problme du sida dpassait le strict cadre de la sant. Selon lui, il concernait surtout le ministre du Travail et de la Main-duvre ainsi que les services de limmigration, puisque des travailleurs trangers taient responsables de lintroduction du virus dans le pays [ Government to Clamp Down on Misleading Info about Aids , The Jakarta Post, 24 juin 1993]. En novembre 1995, ctait au tour des autorits religieuses en gnral, et des oulmas en particulier, de proposer des mesures pour freiner lexpansion du sida [ Moslem Ulemas come up with Suggestions to Curb Aids , The Jakarta Post, 30 octobre 1995]. Lors dune runion du Conseil des oulmas indonsiens (MUI 1), une centaine de sages convinrent que le retour des comportements religieux formerait le meilleur rempart contre la maladie . Des membres plus radicaux de la branche du MUI de Java-Est (bastion dun certain traditionalisme musulman) suggrrent que les autorits devaient exiger un certificat Aids-free de tout tranger entrant en Indonsie, en particulier aux points dentre touristique. Cette proposition resta sans effet, dans la mesure o le pays tire une part importante de ses revenus du tourisme ( lpoque environ 2 % du PNB). En 1986, anne o le ministre de la Sant dclarait quil ntait pas ncessaire de dtecter le virus du sida dans les stocks des banques du sang nationales, puisque la vraie menace pidmiologique du pays tait lhpatite B , la premire mesure prise a t de cesser toute importation de sang en provenance de pays fortement touchs par la maladie, comme les tats-Unis. La croyance en un sang national sain a persist jusquen 1992, date laquelle un dcret ministriel a rendu obligatoire le dpistage de la syphilis et du VIH dans les banques de sang. Ces tests ont confirm la faible prvalence du VIH lchelle nationale : depuis 1992, seules 28 sropositivits ont t rvles sur prs de 3 millions de dons [Unaids, 1998 : 20]. Cette mesure et ce rsultat, certes, trs rassurants, ne doivent cependant pas masquer une ralit : ces tests ne sont effectus que dans les quelques rares grands centres de transfusion sanguine de larchipel. Nombre dhpitaux nen sont pas dots et, dans la plupart des cas, les patients peuvent sestimer extrmement chanceux de se voir transfuser avec une aiguille strile, un sang compatible Le virus, quelque niveau que ce soit, individuel, national et international, est toujours envisag comme un mal venant de ltranger. Un mdecin de la fondation prive Mitra Indonesia dnonait, en avril 1997, la non-confidentialit pesant sur les noms des malades, mais ne stonnait pas que la question de la nationalit des malades ne ft pas perue comme une forme possible de stigmatisation ou de discrimination. Ainsi, dans les statistiques officielles recensant le nombre de malades,

1 Le MUI, constitu en 1975, rassemble des oulmas de toutes tendances et a la possibilit dmettre des fatwa, arrts juridiques, propos des grands problmes de socit.

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citoyens indonsiens et trangers sont distingus [ Improved Information Needed to Fight Aids , The Jakarta Post, 15 avril 1997]. Lide dun virus sans frontire simposa cependant. Cest pourquoi, en octobre 1996, lAssociation des nations du Sud-Est asiatique (Asean) tenta de mettre au point une politique commune de lutte contre le sida. Les pays membres saccordrent pour incriminer les migrations de travail clandestines, qualifies de cause principale de la propagation du virus dans la rgion, mais trop complexes pour tre traites lchelle nationale. Elles font dsormais, sur le papier, lobjet dun programme commun entre le sultanat de Brunei, lIndonsie, la Malaisie, les Philippines, Singapour et la Thalande [ ASEAN Discusses Aids Problems , The Jakarta Post, 9 octobre 1996]. En dpit de cette focalisation sur les trangers contamins , les services de sant indonsiens ne pouvaient plus ignorer que la population locale tait, elle aussi, touche par lpidmie. Lpidmie est aussi indonsienne En juin 1988, la presse indonsienne rvla la sropositivit de deux prostitues indonsiennes Surabaya. Situe lextrme est de Java, cette ville denviron 3 millions dhabitants est la fois la deuxime agglomration et le deuxime port du pays, derrire Jakarta. Elle est rpute abriter le plus grand nombre de prostitus des deux sexes du pays, et la municipalit reconnat officiellement six red-light districts , auxquels sajoutent de trs nombreux lieux de prostitution informelle. Quatre annes plus tard, la municipalit de Surabaya dcida dentreprendre une campagne de dtection du virus parmi le groupe suppos risque des prostitues et des travestis et testa 400 personnes. Elle rvla la sropositivit de quatre autres professionnel(le)s du sexe. Ce qui ne manqua pas de dclencher une vague de panique, car les mdias sattachrent dmontrer que les prostitues reprsentaient un risque pour la socit dans son ensemble du fait de leurs multiples clients. Autant il avait sembl facile aux lecteurs des mdias de penser quils se protgeraient du sida en vitant de frquenter les trangers, puis les homosexuels, autant il devenait droutant denvisager quune anodine relation sexuelle avec une prostitue pt savrer mortelle. Devant la baisse spectaculaire de la frquentation des lieux de plaisir, les proxntes de la ville signifiaient en toute bonne foi leur tonnement aux journalistes du principal quotidien rgional, du fait que leurs employes avaient droit, tous les samedis, une piqre obligatoire dantibiotiques [Surabaya Post, 27 novembre 1991] ! Le gouvernement indonsien qui, entre 1990 et 1993, a fait tester 45 800 personnes, rvlant ainsi dix nouveaux cas, a mis en place, en 1993, un programme de dpistage massif auprs des groupes risque [ Government expands Blood Tests in Combatting Aids , The Jakarta Post, 10 juin 1993 ; Jakarta Jakarta, 15 fvrier 1992] en vue de contenir la progression de la maladie dans le pays . Cest ainsi que 150 000 tests furent effectus parmi les catgories de personnes les plus exposes : prostitues, homosexuels, htesses de botes de nuit, masseuses, prisonniers, routiers et marins. Six cas de sropositivit furent galement dpists parmi le contingent de 800 soldats indonsiens envoys en mission au Cambodge. La presse nationale extra-

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Figure 2 - Campagne dinformation

Traduction : I,e volontaire, perplexe, se deinande quel groupe choisir comme cible de sa campagne dinformation, tandis que le <, monstre sida , stonne, puisque, lui personnellement, n e se pose pas , ce type d e question. Sous-entendu, il sattaque 21 tout le monde. Source : AIDS dimataku, recueil d e dessins humoristiques d e Mufid Aziz Sudibja sur le thme du sida, Ford Foundationkrojcct Conccrn International/Hotline Surabaya, h y a s a n Karsa Kreatif 1326, Jakarta, 1996, p. 44.

polait, alors que le nombre rel des sropositifs en Indonsie avoisinait les 20000 30000 personnes [TheJakarta Pust, 14 fvrier 19931. E n fvrier 1992, le ministre de la Sant, Adhyamata, tait oblig de reconnatre publiquement quaucune province dIndonsie ntait pargne par la maladie >> [JakaflaJakarta; 15 fvrier 19921.
< (

2 [In ouvrage sur lhistoire et le dveloppement de la prostitution en Indonsie [Hull, Sulistyaningsih, Jones, 19971 dmontre quelle joue un rle non ngligeable dans lconomie indonsienne. Les auteurs estiment entre 140000 et 230000 le nombre de prostitues << formelles , dont le produit annuel se situe entre 1,2 et 3,3 milliards de dollars IJ, soit entrc 0,8 et 2,4 9 du IIB indonsien de 1996. Et ces chiffres devraient tre 6 multiplis par deux si lon pouvait prendre en compte ka prostitution clandestine ou occasionnelle.

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Les facteurs de risque dans larchipel sont multiples. Mais parmi eux, deux favorisent en effet une rapide propagation du virus : lextrme mobilit gographique de la population dune part, et lampleur et la diversit de lindustrie du sexe dautre part 2. Dune faon gnrale, il faut considrer, dans larchipel indonsien, que la propagation des maladies vnriennes a t facilite, tout au long de lhistoire de ce dernier, par le commerce et lexploitation de ses ressources naturelles qui ont occasionn de nombreux mouvements internes et externes de population, essentiellement vers les zones de dveloppement conomique. lpoque coloniale dj, louverture de lconomie aux investissements, en entranant des grands travaux dinfrastructure, le dveloppement des plantations, des mines, des ports et des villes, a provoqu dimportants dplacements de main-duvre masculine indigne , chinoise, mtisse et europenne 3, et a provoqu lexpansion des MST. De la mme manire, de nos jours, la rvolution des transports, lexode rural, lessor de lurbanisation et lindustrialisation, comme, de faon plus gnrale, les dplacements de plus en plus frquents de personnes la recherche de nouvelles sources de revenu, loin de chez elles et donc moins soumises la pression sociale de leur groupe dorigine alors quelles sont en ge dtre sexuellement actives favorisent la propagation du VIH. De plus, lIndonsie compte un trs grand nombre de personnes qui travaillent dans le secteur des transports, et qui, ici comme ailleurs, se rvlent trs vulnrables. Les professionnelles du sexe ellesmmes sont trs mobiles (la plupart oprent loin de leur lieu dorigine pour rester anonymes et dmnagent frquemment, de ville en ville, dle en le, vers des sites de transmigration , des nouvelles zones dexploitation des ressources agricoles ou minires, des camps militaires, etc.), ce qui renforce le risque dans cet archipel trs morcel. la fragmentation gographique sajoutent la faiblesse et lingale rpartition des structures sanitaires, qui contribuent entretenir le flou concernant la prvalence du VIH et, donc, freiner toute action. Des statistiques pidmiologiques dficientes Depuis 1987, les chiffres officiels sont actualiss chaque mois afin dtre communiqus lOMS. Ces chiffres sont la base de toutes les campagnes de prvention. Pourtant, ces statistiques ne refltent absolument pas la ralit de lpidmie. Il faut dire que le systme de collecte de donnes lchelle nationale ne se base pas sur un vritable rseau de surveillance ayant au pralable dfini clairement des populations sentinelles . Ce fait est dsormais reconnu par le ministre de la Sant, bien oblig dadmettre que la collecte des donnes est encore trs imparfaite, tant lchelon des services de sant provinciaux que dans les cliniques locales. Les mdecins doivent dclarer tout cas de sropositivit ou de sida ladministration provinciale qui devra confirmer ou infirmer le diagnostic. Mais tous ces services de sant sont loin de pouvoir remplir de faon gale cette fonction, faute de personnel ou dquipement adquat. Par ailleurs,

3 Ainsi, la main-duvre urbaine dans les annes 1920-1930 comprenait-elle plus de 40 % de migrants circulaires ou temporaires masculins, donne susceptible daccrotre la demande et loffre en matire de prostitution [Hugo, 1980].

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certains mdecins, qui se sentent tenus par le secret professionnel ou qui estiment que ltat de sant de leur patient est dsespr, sabstiennent de toute dclaration. Il arrive galement que des mdecins reoivent en consultation des patients prsentant tous les symptmes du sida sans quils puissent les aider, ni mme les conseiller, et encore moins les soigner, et ce par manque dinformation et de formation. Il est galement vraisemblable que de nombreux cas ne sont tout simplement pas soigns, car non identifis, ou jugs dsesprs, soit dun point de vue clinique, soit dun point de vue financier Cest ainsi que lOrdre des mdecins reconnat que des centaines de cas par an ne sont ni diagnostiqus, ni comptabiliss. La population rurale et urbaine dfavorise, quant elle, a plus volontiers recours la mdecine traditionnelle, juge plus accessible et meilleur march. Dans les faits, la majorit des ruraux indonsiens nont pas accs linformation, ni aux services. Le dpistage, la prvention et les soins ne concernent que quelques-unes des grandes agglomrations indonsiennes, pour ne pas dire seulement Jakarta, Surabaya et Denpasar (Bali). En dehors des grandes villes, les mdecins nont pas lexprience du sida et sont mme parfois encore effrays lide dtre confronts un patient atteint du sida [Tom Wright, 1996]. Il faut aussi noter quen Indonsie, la majorit des tests sont effectus dans la phase symptomatique de la maladie, voire lors de sa phase terminale, ceci pour plusieurs raisons : peu osent se soumettre spontanment au test ; nombreux sont encore ceux qui vitent les centres de dpistage de peur dtre discrimins. En outre, ne sont pas dtects tous ceux qui, pour des raisons financires, ne peuvent accder aux soins. Par ailleurs, un certain nombre de mesures ont t prises pour parer une extension des maladies vnriennes en surveillant le principal groupe (ou bouc missaire) incrimin : les prostitues. Toutefois, ces mesures inspires des dispositions prises ds les annes 1850 par les colonisateurs nerlandais savrent elles aussi partielles [Husson, 1999]. La prostitution est en effet un phnomne mouvant et polymorphe, et seules les prostitues formelles cantonnes dans des quartiers rservs sont soumises des examens de sant rguliers. Or, depuis lindpendance, en 1945, les donnes statistiques tires de ces visites mdicales ne sont plus centralises. De nombreuses et rcentes tudes ont cependant t conduites Jakarta, Surabaya et Bali, auprs de professionnelles du sexe [Thorpe, Ford, Fajans, Wirawan, 1991 ; Wirawan, Fajans, Ford, 1993 ; Joesoef, Linnan et alii, 1997 ; Endang, Sedyaningsih-Mamahit, 1997]. Il ressort de ces enqutes une sroprvalence au VIH faible, malgr des taux de MST levs, une connaissance ingale des risques et un usage modr du prservatif. La prostitution dite informelle, de loin la plus considrable numriquement parlant, et la plus expose au risque, chappe quant elle toute collecte de statistiques et tout suivi mdical 4.

4 Or, outre la recrudescence de la prostitution informelle suscite par la crise conomique, en divers points de larchipel, bordels officiels, salons de massages et autres lieux de plaisirs ont t victimes de la vindicte populaire et/ou dassociations musulmanes rclamant leur fermeture. Chasses, leurs employes sont venues grossir, dans un climat dpre concurrence, les rangs des prostitues dites informelles .

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Les bulles sont rdiges en balinais, la traduction indonsienne figure en bas du dessin. Je11de mot sur le ternie << sarong > qui ddsigne la fois le vtement traditionnel malais, mais aussi, dans le langage , courant, le prservatif. Traduction : larrire-plan, un <caf filles x populaire. I,e personnage de gauche : Jutilise toujours un sarong cpand je vais voir les filles dc mauvaise vie. , Le personnage de droite : << Aie, ae, ae, , tu te trompes ! Il ne sagit pas de ce genre de sarong-l. , Le chien : << Tiens, voil ce quil faut utiliser , pour se prmunir du sida ; moi aussi, jen fais wage lorsque jai des aventures. .. >>
<(

Source : Bali d mata Snmprpt, recueil de caricatures de Wayan Sadha, parues dans 1English Corner du i Bali Pnst, Penerbit BR Denpasar, 1994, p. 62.

Enfin, les structures sanitaires sont loin dtre de qualit gale dans tout larchipel. Les les priphriques savrent infiniment moins bien quipes que Java. Diagnostic, soins et enregistrement du nombre de cas ne se font pas la mme faon Java et lextrieur d e Java. Ces ingalits de dveloppement contribuent brouiller les donnes. II est donc, ce jour, impossible d e brosser un tableau clair et exhaustif de lextension tant des MST que du VIH-sida dans larchipel, et il faut se contenter d e donnes parcellaires.

Une pidmie en progression

Lexamen des statistiques officielles, qui ne sont ni fiables ni exhaustives, simpose nanmoins car elles rvlent les difficults du pays vis--vis du problme.

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Figure 4 Rpartition des cas de VIH-sida par provinces Provinces Jakarta Irian Jaya Riau Bali Java-Est Sumatra-Sud Sumatra-Nord Java-Centre Java-Ouest Kalimantan-Centre Moluques Sulawesi-Sud Kalimantan-Est Yogyakarta Kalimantan-Ouest Kalimantan-Sud Sulawesi-Nord Petites les de la Sonde occidentales Sumatra-Ouest Petites les de la Sonde orientales Timor-Est Aceh Lampung Total VIH + 148 131 102 35 35 32 24 20 11 19 16 8 10 3 4 4 1 0 2 1 1 1 1 609 Sida 95 80 7 18 8 1 3 3 11 0 3 1 0 3 0 0 2 2 0 0 0 0 0 227 Total 243 211 109 53 43 33 27 23 22 19 19 9 10 6 4 4 3 2 2 1 1 1 1 846 Dcs 44 35 3 6 7 1 2 2 8 0 2 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 113

Source : ministre de la Sant, Rpublique dIndonsie, mars 1999.

Le tableau indique que 23 des 27 provinces indonsiennes sont touches. Les statistiques rvlent que trois dentre elles sont particulirement affectes : la capitale, Jakarta, lIrian Jaya et Riau. Il aurait t tonnant que Jakarta, mgalopole cosmopolite et industrieuse de 10 millions dhabitants, creuset de toutes les populations de larchipel, narrive pas en tte de liste des provinces les plus touches par le virus. Ou faut-il penser que cest parce quelle bnficie des meilleures infrastructures mdicales quelle est la province o le dpistage est le plus efficace ? La plus orientale des provinces indonsiennes, lIrian Jaya, riche en ressources minires et trs peu peuple, affiche des taux levs de contamination, dus la prsence de marins-pcheurs thas tablis depuis une dizaine dannes dans cette rgion. Ces derniers auraient transmis le virus des prostitues indonsiennes qui, elles-mmes, auraient contamin des Papous. Lpidmie thae en Irian a fait lobjet dtudes dtailles, grce au soutien financier et logistique dAusaid et du rseau Path (Program for Appropriate Technology in Health). Lpidmie dans la province de Riau, quant elle, sexplique par le statut de zone franche de sa capitale : Batam. Mi-touristique, mi-industrielle, cette zone a connu

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Figure 5 Rpartition par nationalit Nationalit indonsienne trangre inconnue VIH + 422 170 17 Sida 193 44 0 Total 615 214 17

Source : ministre de la Sant, Rpublique dIndonsie, mars 1999.

un dveloppement sans prcdent, qui a attir migrants, prostitues et touristes transfrontaliers. En dpit des craintes des autorits indonsiennes, lintense frquentation touristique de Bali plus de 2,5 millions de touristes par an ne semble pas avoir provoqu un accroissement du nombre de malades. Faut-il y voir le fruit de bonnes et prcoces campagnes de prvention locales ou bien la marque de la vigilance des touristes, majoritairement originaires des pays de lOCDE ? Ou fautil penser que les autorits indonsiennes, souhaitant prserver la manne touristique, minorent les statistiques ? Ces trois hypothses se conjuguent vraisemblablement. Les autres provinces recenses affichent des chiffres encore modestes, faute dun systme de sant adapt. Mais il est certain que le virus a gagn des provinces recules, o il a t introduit par le biais de travailleurs trangers (pcheurs, marins) et de nationaux mobiles (routiers, marins, prostitues, migrants) et que, des ctes et des ports, il gagne lintrieur des terres, gnralement moins dveloppes. Pour linstant, et de faon thorique, neuf provinces ont t dfinies comme lieux sentinelles : Jakarta, Java-Ouest, Centre et Est, Bali, Yogyakarta, Riau, Sumatra-Nord ainsi que les petites les de la Sonde occidentales, dans lattente de pouvoir tendre ce rseau de surveillance aux 18 autres. En mars 1999, le pays avait recens 609 sropositifs, 227 cas de sida dclars, soit 846 personnes, et reconnaissait officiellement 113 dcs par sida. Le critre de nationalit montre que 73 % taient Indonsiens et 25,3 % trangers. Parmi ces derniers figurent nombre de Thas (136 marins-pcheurs dpists dans les provinces dIrian Jaya, de Riau, de Sumatra-Sud et Nord et Kalimantan). Il faut cependant prciser que le nombre de travailleurs immigrs indonsiens et dtudiants dans les mirats arabes unis, la Malaisie, Singapour ou la Core excde largement celui des trangers prsents dans larchipel (prs de 1 700 000 travailleurs migrants lgaux, ainsi que plus de 2 500 000 clandestins, selon lOIT, en 1998). Il est par ailleurs ambigu que ces malades non indonsiens apparaissent dans les statistiques nationales, puisque tout tranger contagieux est cens tre immdiatement expuls, tout particulirement en cas de sida. Plus que la nationalit, lge est un facteur essentiel du problme. Le tableau de la figure 6 rvle que moins de 1 % des personnes infectes sont mineures, et quelles ont vraisemblablement t contamines vers lge de 10 ans. Peut-tre faut-il y voir la marque des mariages denfants prpubres et de la prostitution infantile, relativement frquents. Les adolescents, de par leur nombre, leur pouvoir de contestation politique et leur aspiration plus de liberts dites occidentales , tendent devenir le futur groupe risque. Or, leurs aspirations et

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Figure 6 Rpartition par tranches dge Tranches dge 1 1-4 5-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 ge inconnu VIH + 1 2 0 49 332 128 37 6 1 53 Sida 2 0 1 8 61 108 48 7 2 0 Total 3 2 1 57 393 236 85 13 3 53

Source : ministre de la Sant, Rpublique dIndonsie, mars 1999.

leurs comportements, en particulier sexuels, tendent nier les valeurs de lordre tabli. Cest pourquoi la sexualit avant le mariage savre un sujet politiquement beaucoup plus sensible que les autres formes de sexualit extraconjugale, dont la prostitution. Les campagnes nationales ludent totalement la question. Ni ducation sexuelle, ni incitation au port du prservatif ne sadressent encore directement aux adolescents.
Figure 7 Rpartition par sexe

Sexe masculin fminin inconnu Total

VIH + 338 249 22 609

Sida 193 44 0 237

Total 531 293 22 846

Source : ministre de la Sant, Rpublique dIndonsie, mars 1999.

Les 30-39 ans forment le groupe qui cumule le plus de cas de sida dclar, tandis que les plus nombreux cas de sropositivit ont t dpists dans la tranche des 20-29 ans. Globalement, la tranche des 20-39 ans savre la plus touche avec plus de 74 % des cas recenss. Cette tranche sexuellement trs active, en ge de procrer et en pleine possession de sa force de travail, risque fort dtre dcime. Ce tableau montre que 62,7 % des cas de VIH-sida enregistrs concernent des hommes et 34,6 % des femmes. Mme si ces donnes ne correspondent qu un pourcentage trs restreint du nombre de sujets infects et ne peuvent donc se tra-

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Figure 8 Rpartition du nombre de cas de VIH et de sida selon le mode de transmission Mode de transmission htrosexuel homosexuel par injection de drogue transfusion sanguine hmophilie transmission prinatale inconnu 478 35 3 0 1 3 89 VIH + Sida 142 71 3 3* 1 3 14 Total 620 106 6 3 2 6 103

* dont 2 contaminations lors dune transfusion sanguine ltranger. Source : ministre de la Sant, Rpublique dIndonsie, mars 1999.

duire en termes dpidmiologie, on constate cependant que lcart encore trs marqu il y a peu entre le nombre dhommes et de femmes infects tend diminuer. Le nombre de femmes contamines augmente en effet et il y a tout lieu de craindre que cette tendance saccentue. Il est urgent pour cette raison de mobiliser les femmes dans leur ensemble. Si les prostitues ont t les premires cibles des campagnes de prvention, il faut dsormais sadresser tout particulirement aux femmes maries qui se sentent protges par leur statut , aux fiances et autres petites amies , susceptibles tout moment dtre infectes par un compagnon volage : la frquence du multipartenariat et du recours aux services des prostitues nest en effet plus dmontrer. Lexamen des statistiques concernant les modes de transmission confirme largement ce risque. Si lon se rfre aux modes de transmission du virus tels quils sont tablis par le ministre de la Sant indonsien, les transmissions par voie htro- (73,28 %) ou homosexuelle (12,52 %) reprsentent elles deux 85,8 % des cas de contamination, largement favorise par une industrie du sexe florissante. 12,7 % des modes de contamination demeurent inconnus. Ce pourcentage de personnes ne sachant pas comment elles ont contract le virus est lev et ncessiterait de plus amples investigations. Les injections de drogue demeurent un phnomne extrmement marginal 5 et ne semblent pas, pour linstant, nourrir dinquitudes, la diffrence de la

5 Il a t admis pendant des annes que les injections de drogue ne faisaient pas partie de la culture indonsienne. Cette hypothse est confirme par les statistiques officielles, qui attestent que sur 764 cas dtects de VIH-sida, deux seulement concerneraient des drogus par injection. Les ONG ne partagent cependant pas cette opinion. Dune part, en novembre 1997, un rapport du rseau Asian Harm Reduction avancait les chiffres de 30 000 40 000 utilisateurs de drogues injectables. Depuis lavnement de la crise, cette mme ONG atteste la prsence sur le march dune plus grande varit de drogues injectables ainsi quun rajeunissement et une augmentation alarmante du nombre de toxicomanes. Dautre part, transexuels et prostitues ont parfois recours, dans un but esthtique, aux injections de silicone, souvent effectues de faon collective avec la mme seringue.

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Malaisie, de la Thalande ou de la Chine du Sud. Cependant, labsence totale de cas de contamination par transfusion sanguine sur le territoire indonsien nest gure plus crdible que les 846 cas de VIH positif et de sida dtects. Quand on sait que, faute de moyens et dinformation, la mme aiguille non strilise pique une douzaine de patients daffile dans la plupart des dispensaires et mme des hpitaux de larchipel, on peut tre certain que le sang des donneurs nest pas test systmatiquement, en dpit des risques levs de transmission de lhpatite B, pour ne mentionner quelle. Les cas de transmissions prinatales, non dtectes jusquen 1994, commencent apparatre dans les statistiques. Mais ces chiffres sont loin dtre exhaustifs, car un grand nombre de femmes enceintes accouchent encore la maison ou dans de rudimentaires dispensaires, sans bnficier daucun suivi mdical. Des tudes ont pourtant relev de trs forts taux de MST dans larchipel. Ainsi 25 40 % des femmes qui consultent les services du Planning familial (KB) Jakarta et Yogyakarta souffrent de MST [Inside Indonesia, 1997]. Les antennes du KB distribuent pourtant lchelle nationale des moyens de contraception environ 24 millions de personnes, mais le prservatif est la moins prise des mthodes (3,6 millions dutilisateurs, contre 7,67 millions de femmes ayant recours aux piqres contraceptives parfois effectues la chane , 7,3 millions la pilule et 5,3 au strilet) [Sima Gunawan, 1995]. Lexamen des statistiques nationales montre que lpidmie longtemps invisible et sous-estime est en passe dentrer dans une phase critique. Quelles ont t les mesures prises par les pouvoirs publics pour endiguer le pril ? Des entraves morales et idologiques la prvention Pour tre suivie deffet, toute bataille contre le sida doit se mener sur plusieurs fronts (lducation, la sant, lconomie, la politique, la religion), et ltat est amen y jouer un rle central ; de sa stratgie dpend le succs ou lchec. Or chaque tat distille implicitement ou non son idologie en matire de valeurs et de droits. Dans bien des contextes, morale et sida sont encore troitement lis puisqu la maladie sont associes les notions de promiscuit ou de dviances sexuelles et quelle se voit mme attribuer certains espaces ; ces reprsentations influent invitablement sur les politiques gouvernementales. Ceci est particulirement perceptible en Indonsie, o le discours moral entourant la maladie est extrmement complexe. Ltat indonsien, bureaucratique et autoritaire, qui conduit une politique dencadrement de la population trs efficace, a men tambour battant des campagnes dalphabtisation, de vaccination, de propret urbaine qui ont port leurs fruits. Lexemple le plus parlant du pouvoir de contrle de ltat sur les citoyens rside dans les succs du Planning familial indonsien, qui pourtant, lors de son lancement au dbut des annes soixante, sest vu condamner par plusieurs organisations musulmanes, et na obtenu ses premiers succs quaprs que le prsident Suharto en personne sest mis le soutenir trs explicitement. Ltat aurait pu, de la mme manire, mobiliser efficacement la population propos du sida, mme sil est vrai que rgir la sexualit des individus est infiniment plus ardu que

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Figure 9 - Le sida est u?ie mnldirtion divine

Traduction : Chomme : << Le sida est la maldiction divine pour tous ceux qui scartent de la religion. La grenouille : Monsieur, quand un bb est infect, est-ce alors une maldiction hrditaire I , , Source :AZDS nimatah, recueil de dessins humoristiques dc Mufid Aziz Sudibja sur le thme du sida, Ford FoundationlProject Concern International/Hotline Surabaya, Yayasan Karsa Kreatif 1326, Jakarta, 1996, p. 24.
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contrler les naissances. Or il a peu agi en raison des rticences des ministres de lducation et des Religions 5 lgard de toute forme dducation sexuelle. CIndonsie a dailleurs attendu sept ans aprs la rvlation du premier cas dinfection pour laborer une stratgie gouvernementale d e lutte contre le sida. Lidologie dominante en matire de moralit publique et de comportements << dviants >> semble avoir tu dans luf toute vellit d e prvention. Le Conseil des oulmas indonsiens a en effet refus une campagne nationale incitant au port du prservatif, arguant de c< limmoralit >> et de la << permissivit >> inscrites dans une telle dmarche. L e ministre du Bien-tre public estime dailleurs que la religion et le retour aux valeurs morales sont le meilleur moyen dendiguer la contagion. Le gouvernement na pour linstant pas dfini de politique claire et a mme parfois opt pour des positions ambigus. Ainsi, en 1995, le prsident de

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la Commission nationale contre le sida dclarait en public quil avait t prouv scientifiquement que les prservatifs ne protgeaient nullement du sida. Un dbat sest ensuivi, amplement comment par les mdias. Les dtracteurs du prservatif inventrent pour loccasion le concept de kondomisasi (de langlais condom), terme trs pjoratif synonyme de socit permissive et de murs condamnables. On imagine aisment que de tels dbats ont desservi la cause des ONG. Partant du principe que plus de 80 % des malades ont contract la maladie en se livrant des pratiques sexuelles immorales et que le virus est une punition divine , le MUI a jug que lincitation gnralise au port du prservatif favoriserait les relations sexuelles hors mariage et banaliserait la prostitution. En dcembre 1995, un membre minent de lICMI (Association des intellectuels musulmans, cration du prsident Habibie), Amir Hamzah, allait mme jusqu affirmer que les campagnes internationales de prvention contre le sida taient infiltres par des sionistes . Le mouvement sioniste pouvait, selon lui, tirer parti de ces campagnes, puisque les plus grandes usines de prservatifs, amricaines ou allemandes, taient la proprit dhommes daffaires juifs [INIS Newsletter, 1998, XV : 34] ! Des sermons le vendredi dans les mosques, des panneaux affichant des sourates du Coran lentre des quartiers rservs, devaient inciter les fidles bannir toute relation sexuelle pr et extramaritale. Le refus oppos au basketteur amricain Magic Johnson de se rendre en Indonsie pour soutenir la lutte contre le sida, du fait justement de sa sropositivit, a t largement mdiatis, ractivant ainsi le dbat propos dun ventuel dpistage imposer tout tranger pntrant sur le territoire indonsien. Ces attitudes xnophobes ont t vivement critiques par les principaux bailleurs de fonds internationaux ; et, depuis, les autorits indonsiennes se sont amendes. Mais certains volontaires engags dans la lutte contre le sida dnoncent encore les propos de certains officiels qui contredisent les consignes nationales, censes encourager le dpistage volontaire et anonyme, la confidentialit des rsultats et la prise en charge du malade. Il semble en effet que mesures discriminatoires, quarantaines, tests forcs, non-confidentialit des rsultats, surveillance policire de malades soient encore de mise. Devant cette difficile mise en place dune politique nationale thique et cohrente, ce sont les ONG au nombre dune cinquantaine qui, en Indonsie, ont pris les devants, en menant, grce des financements trangers, des campagnes de prvention actives sadressant aux groupes risque des prostitues, des travestis, des homosexuels et des routiers. Il faut cependant souligner que lapprciable travail effectu par ces ONG se limite certaines villes, notamment Jakarta, Yogyakarta, Bandung, Surabaya, Semarang, Denpasar, Manado, Ujung Pandang, Kupang, Merauke et Riau. Outre les ONG, les mdias avec laval du ministre de lInformation et tout particulirement la presse crite ont t les relais dinformation les plus efficaces pour la population (de janvier 1996 fin 1998, dans les deux quotidiens nationaux Kompas et Suara Pembaruan, nous avons dnombr une moyenne de six articles mensuels, et cinq dans le quotidien en langue anglaise The Jakarta Post).

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Mais, dune faon gnrale, le discours sur le sida continue de stigmatiser les groupes risque. Qui plus est, trop darticles de presse, en mettant laccent sur les cas de sida tranger et sur ceux des Papous dIrian Jaya (Indonsiens, mais noirs de peau et avec lesquels les Indonsiens de souche malaise, majoritaires, ne veulent pas sidentifier), perptuent le mythe dun sida qui ne concernerait que les autres, les trangers, les prostitues, les homosexuels, les primitifs , mais non les Malais, et encore moins les bons musulmans . Pour amliorer la prvention, il serait souhaitable que des tudes sur les comportements sexuels soient menes, en toute objectivit et sans censure. Il faudrait galement que les hommes, de par leur rle prminent dans la famille indonsienne, deviennent la cible prioritaire de ces campagnes. Des sances dinformation pourraient galement sadresser tous les personnages officiels et publics, ainsi quaux mdecins, singulirement dmunis face au syndrome. La chute du prsident Suharto, qui a provoqu un profond mouvement de rformes, laissait esprer des changements positifs en matire de prvention. Mais la fin du miracle asiatique a terni cet espoir. Sida et crise montaire asiatique La trs srieuse crise financire que traverse lIndonsie depuis le mois de juillet 1997 oblige le gouvernement mettre en sourdine la question du sida et sa prvention. Or, les faillites en cascade, laccroissement du chmage (deux millions de sans-emploi en plus entre juillet et dcembre 1997), le taux dinflation trs lev (30 % environ durant les douze derniers mois), le retour des immigrs renvoys de leur pays daccueil, eux aussi branls par la crise, ont dores et dj provoqu une srieuse recrudescence de la prostitution. Cest ainsi que lONG Socit indonsienne des enfants libres , base Yogyakarta, dclarait au Jakarta Post, le 26 juillet 1998, que, selon ses propres valuations, le pays comptait prs de 650 000 prostitues, dont 150 000 dclares, contre seulement 70 000 en 1996. Donne plus inquitante encore, 30 % de ces dernires auraient moins de 18 ans. Ce pourcentage lev est mettre en relation avec la dscolarisation qui a jet dans la rue des dizaines de milliers denfants dont les parents, acculs par la crise, ne peuvent tout simplement plus payer la scolarit. Depuis lavnement de la crise montaire, la Socit indonsienne des enfants libres aurait dnombr plus de 100 entres en prostitution par mois. Dans la mesure o les risques pris par les prostitu(e)s varient en fonction du degr dinformation, dducation, de pauvret, et du type de clientle frquente, il est craindre que lentre massive sur le march du sexe des victimes de la crise conomique ne conduise les intresses brader leurs services auprs de clients rendus moins assidus et plus conomes (prestations moins chres, la sauvette , sans hygine, ngociation du prservatif, etc.). Prcisons quen octobre 1997, lors de la premire dvaluation de la monnaie indonsienne, le cot du prservatif pouvait dj reprsenter plus du tiers du prix de la prestation dune prostitue de dernier rang. La crise inquite galement le planning familial. Cest ainsi que le ministre indonsien de la Population dclarait en juin 1998 que le prix des contraceptifs avait t multipli par cinq , ce qui laissait craindre une explosion de la natalit

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[Contraceptifs trop chers en Indonsie , quilibres et Populations, juinjuillet 1998, 41 : 7 ; Enfants de la crise ? , Sciences humaines, novembre 1998, 88], en particulier parmi les 33 millions de couples fertiles, dont 27 millions en 1998 participaient activement des programmes de contrle des naissances. Outre le problme de la natalit, cette augmentation du cot des prservatifs risque aussi daccrotre la propagation des MST et les contagions par le VIH. La dvaluation de la monnaie locale se rpercute quant elle ncessairement sur le cot dj trs lev des traitements. Quand on sait que le traitement mdical dun patient atteint du sida revenait 164 millions de roupiah (70 000 dollars) par an en 1996, il est clair que ces traitements ne sont dsormais plus accessibles quiconque. titre indicatif, en mars 1998, lAdovi avait augment de 108 %, lHivid de 356 %, tandis que lInvirase, le Coxivan et le Norvir, dj hors de prix avant la crise, ntaient tout simplement plus prsents sur le march indonsien [ Penanggulangan Aids diterpa krisis , Suara Karya, 2 avril 1998]. Le gouvernement incite donc la population consommer des mdicaments traditionnels, souvent plus efficaces que ceux imports . Nombre de malades doivent se contenter de tisanes mdicinales, damulettes et de formules magiques et trouver un rconfort dans la religion : apprendre vivre selon les principes 3A , adat, alam dan Allah (tradition, nature et Dieu), ainsi que le prnent les gurisseurs, chaque jour plus nombreux ouvrir des officines et promettre des miracles. Un problme de priorits Les perspectives dvolution de lpidmie de sida dans larchipel indonsien, bien quencore incertaines, ont manifestement de quoi inquiter. Dune faon gnrale, les experts occidentaux se montrent pessimistes, estimant que lpidmie en Indonsie, avec cinq ans dcart, se dveloppe sur le mme schma que lpidmie thae, trs tudie, voire que lpidmie indienne. Les experts indonsiens ne partagent pas ce point de vue et veulent encore esprer que lpidmie pourra tre contenue, grce une harmonieuse collaboration entre ONG et gouvernement. Mais, comme au sein du gouvernement lui-mme une politique claire na pas t dfinie, il est permis de penser que les objectifs des ONG et du gouvernement vont encore diverger. Le 2 dcembre 1998, 28 oulmas dIndonsie, de Thalande, de Singapour, de Malaisie, des Philippines et de Brunei ont, quant eux, sign Jakarta une dclaration commune. Parmi les quinze mesures suivre, en accord avec lislam, figurent le droit au prservatif au sein dun couple mari dont lun des conjoints est malade, lautorisation de mariage entre sropositifs, la prohibition de leuthanasie et de lavortement, lobligation faite aux oulmas de soutenir les campagnes nationales de prvention condition quelles ne sopposent pas aux prceptes de lislam. Les mariages entre sropositifs et srongatifs sont par contre dconseills et le retour aux valeurs religieuses prconis, une fois encore, comme la meilleure arme [ Ulema Asean keluarkan fatwa masalah HIVAids , Suara Karya, 5 dcembre 1998]. Lpidmie semble certes encore un stade prcoce si lon en croit les statistiques officielles, mais chacun reconnat que celles-ci ne sont pas crdibles. En dpit de toutes les recommandations de lOMS et de lOnusida, les autorits ont

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tard ragir nergiquement au tout dbut de linfection. Tout laisse penser que, durant prs de dix ans, priode au cours de laquelle la maladie est reste quasi invisible et a eu tout loisir de se propager dautant que larchipel cumule un grand nombre de facteurs de risque , les rares mesures prises lchelle nationale ont t insuffisantes. LIndonsie, il est vrai, est confronte plusieurs problmes de sant majeurs : lhpatite B, qui se transmet selon le mme mode que le sida et dont lIndonsie dtient le plus fort taux asiatique , la tuberculose, en recrudescence constante ces dernires annes et, depuis peu, des carences alimentaires, propres favoriser toutes les formes dinfections. En outre, le pays affronte une grave crise conomique et politique, ce qui oblige les autorits redfinir ses priorits. Il est craindre que, dans un tel contexte et malgr les terribles consquences, long terme, de la maladie sur le dveloppement, le sida ne soit pas reconnu comme une des toutes premires proccupations du pays.

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