Facultad de Salud Pblica y Nutricin

SIMPOSIO DEL REA DE FORMACIN EN NUTRIOLOGA CLINICA Y ESPECIALIZACIN EN NUTRIOLOGA CLNICA

La Formacin del Nutrilogo Clnico en Mxico y Latinoamrica

Niveles de Formacin Prctica Profesional Especializacin en Nutriologa Clnica en Mxico FELANPE MC Mara Dolores Flores Sols NC Nutriloga Clnica Certificada Hospital General Dr. Miguel Silva SSM Morelia Michoacn

Niveles de Formacin
Tcnico en Nutricin Dietista Licenciado en Nutricin, Licenciado en Nutricin y Diettica, Licenciado en Nutricin y Ciencia de los Alimentos. Especialidad en Nutriologa Clnica Maestra en Ciencias, Nutricin (Humana, Clnica) Doctorado en Nutricin

 Ha trabajado para establecer el perfil profesional y los campos profesionales del licenciado en nutricin. En la ltima revisin la Comisin Tcnica y de Desarrollo docente seala que el Licenciado en Nutricin es un profesional capaz de brindar atencin nutriolgica a individuos sanos, en riesgo o enfermos, as como a grupos de los diferentes sectores de la sociedad; de administrar servicios y programas de alimentacin y nutricin; de proponer, innovar y mejorar la calidad nutrimental y sanitaria de productos alimenticios.

Campos profesionales
Nutricin Clnica Nutricin Poblacional Tecnologa Alimentaria Servicios de Alimentos Campos transversales
Investigacin Educacin Administracin Asesora

Nutricin Clnica
Se caracteriza por la evaluacin y atencin nutriolgica de individuos sanos, en riesgo o enfermos a travs del diseo, implementacin y evaluacin del plan de cuidado nutricio. Las actividades que realiza el nutrilogo van desde la promocin, prevencin, tratamiento, control y rehabilitacin de la nutricin y alimentacin. Se desarrollan en unidades y servicios de salud del sector pblico y del privado.

En Estados Unidos de Amrica y Europa

Se realiza una formacin universitaria de dietista y luego se especializan en las diferentes reas como es la nutricin artificial. A partir de este enfoque se evidencia que la educacin del Nutricionista Clnico responde a las demandas de la sociedad en nutricin y alimentacin mediante el establecimiento de una relacin dialctica con la ciencia, lo que va a incidir de manera esencial sobre la forma en que debe estructurarse la educacin para lograr la ptima calidad en la preparacin del futuro profesional, que debe sustentarse en los descubrimientos y mtodos ms novedosos de la ciencia relacionadas con la esfera de trabajo que corresponda, como en este caso es la Educacin en la Nutricin Clnica.

 European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) American Dietetic Association (ADA), Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (FELANPE) Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE), Sociedad Brasileira de Nutricin Parenteral y Enteral (SBNPE), Sociedad Argentina de Nutricin (SAN), han aportado con sus cursos avanzados y sus investigaciones a adiestrar al equipo multidisciplinario de Soporte Nutricional.

 Aunque en el terreno de la prctica profesional de la nutricin artificial persiste la tendencia a la alta especializacin, en el terreno de la investigacin sobre el proceso saludenfermedad predomina un abordaje multicausal. Esta orientacin demanda estudios de posgrado en campos del conocimiento ms amplios que sustenten y fortalezcan su capacidad formativa y propicien investigaciones inter y multidisciplinarias

http://www.insp.mx/Portal/prog-academ/OfertaAcademica/nut_clinica/fundamentacion.php

Informacin para flyer de Doctorado en Nutricin Clnica

Mayo 2010

Objetivo: Desarrollar entre sus estudiantes las actitudes, competencias y habilidades necesarias para convertirse en lderes con alto sentido humano y biotico, mediante un enfoque interdisciplinario que estimule la investigacin original significativa para contribuir a la construccin de nuevos modelos tericos en el rea de la Nutricin Clnica.

Dirigido a: Mdicos y profesionales de la Salud con Maestra en Nutricin Clnica, Nutricin, Ciencias, Ciencias de la Salud, Epidemiologa, Epidemiologa Clnica y reas afines.

Estructura curricular: El programa est compuesto de 5 semestres de materias curriculares obligatorias. Se imparte de forma intensiva y presencial en los meses de enero y agosto (de lunes a viernes de 8:00 a 18:00). El resto del ao los alumnos realizan actividades de investigacin. Esta modalidad permite al participante realizar los estudios doctorales en tiempos especficos y continuar sus actividades laborales.

Fecha de Inicio: Agosto 2010

Plan de estudios Tercer semestre - Nutrigenmica y metabolmica - Anlisis de datos - Seminario tutorial de investigacin II

Primer semestre - Evolucin, gentica humana y salud - Mtodos de investigacin en nutricin clnica - Mtodos epidemiolgicos
Segundo semestre - Fisiologa y bioqumica de la nutricin - Anlisis estadstico avanzado -Seminario tutorial de investigacin I

Cuarto semestre - Neurobiologa - Seminario tutorial de investigacin III

NUTRICIN ARTIFICIAL
La alimentacin artificial se define como el procedimiento teraputico que permite cubrir las necesidades bsicas del organismo no satisfechas por la ingestin oral. Adems, ayuda a inducir respuestas metablicas y fisiolgicas predecibles y tiles en la evolucin de una persona enferma.

INJURIA E INANICION

INANICIN
EFECTO
INDIVDUOS SANOS : 10 DAS
PAC. HOSPITALIZADO: 5 DAS

MASA CORPORAL o ALTERACION FUNCIONAL

o DEPLECIN

o CICATRIZACIN DE HERIDAS o COMPLICACIONES o RESPUESTA AL TRATAMIENTO

o RESPUESTA INMUNE

INANICION POR AYUNO SIMPLE Campos de Concentracin M. Ghandi

ALTERACIONES METABLICAS
Como respuesta a mediadores endgenos
Edo. Hipermetablico

(Hipercatablico)

Homeostasis metablica

Cascada de alteraciones metablicas

Deteriora el estado nutricional

Estancia hospitalaria y el riego de Morbi-mortalidad. Estas alteraciones metablicas dependen de:

Patologas previas
Patologas asociadas

Estado Nutricional previo

Edad, Gnero
Souba WW Wilmore D. 2006 Trujillo EB, Robinson MK and et 2006

1 de c/ 2 pacientes Desnutrido

ALTERACIONES METABLICAS
Sepsis Glucgeno heptico se agota en 12 24 hrs. Oxidacin de glucosa Resistencia a la insulina Trauma Lesin o Injuria

SIRS/ MDO
Gasto energtico

Citoquinas (IL1, IL6 y FNT)

Utilizacin de cidos grasos

Hiperglicemia

H. contra reguladoras (catecolaminas y cortisol, glucagon)

Catabolismo proteico
Desgaste Muscular y visceral

Liplisis
Sntesis de protenas de fase aguda

< Captacin glucosa perifrica

Buttgereit, F el al. Bioenergetic of inmune function: fundamental and therapeutic aspect. Inmunol Today. 2006.

OBJETIVO
Que la Terapia Nutricia vaya ms all de simplemente alimentar. Nutrir e inducir una respuesta metablica y fisiolgica que mejore la evolucin del paciente debe ser siempre nuestro objetivo

Propsito Nutricional
Proteger al individuo de los efectos de la inanicin, por lo cual se proveen nutrientes esenciales por esta va .

NUTRICIN ARTIFICIAL
1.-NUTRICIN ENTERAL (NE) 2.-NUTRICIN PARENTERAL PERIFERICA (NPP)
3.-NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL (NPT)

EVALUACIN NUTRICIONAL
La impresin clnica es subjetiva, y no permite la evaluacin prospectiva de las acciones nutricionales que se realizan. Por ello es importante ser objetivos con tcnicas simples, las alteraciones de la composicin corporal y de parmetros bioqumicos relacionados al estado nutricional.

El estado nutricional condiciona la evolucin y pronostico de los pacientes.

Evaluacin Nutricional
Evaluacin Nutricia: Parmetros de laboratorio

Nutricin Enteral
Es el suministro de nutriente directamente en el estomago, duodeno o yeyuno.
Vas de Administracin: * Va oral Complementos/Suplementos *Sondas: nariz/ boca (oro-Gstrica) nariz/ estomago nariz/ duodeno nariz/ yeyuno * Gastrostoma * Yeyunostoma

Objetivos Nutricin Enteral

Prevenir la desnuticin Aumentar los procesos de reparacion tisular Inmunoestimular Prevenir complicaciones Disminuir la morbimortalidad Evitar convalescencia prolongada Reducir los das de hospitalizacin y abatir costos Mejorar la calidad de vidas

SITIOS DE ABSORCION DE NUTRIENTES

Nutricin Enteral
Indicaciones:
Alteraciones extra digestivas Padecimiento esfago-gstrico Fstula de bajo gasto Pre y postoperatoriode resecciones esofagicas, gstricas y colnicas Quimioterapia Desnutricin leve Trastornos Neurolgicos EPOC Politrauma Neoplasias

Contraindicaciones:
Intestino corto Diarrea grave Obstruccin intestinal Fstulas o ileostomas de alto gasto Isquemia intestinal Sobrecrecimiento Bacteriano Insuficiencia de mas de dos rganos Hemorragia del tubo digestivo Rechazo del paciente o del representante legal.

Las Frmulas a usar

Gastrostoma

Botones

Cuidados Generales
Verificar la instalacin adecuada de la sonda por medio de Rayos X. Lavado de manos antes de manipular la formula Lavar los frascos o bolsas especiales para la nutricin. Colocar al paciente en posicin semifowler y decbito lateral derecho (SNG y SNY) Verificar que el equipo este limpio Administrar la nutricin en bolos

Complicaciones
Instalacin de la Sonda: Tipo y calidad de sonda, experiencia de quien la coloca. Infusin de la Nutricin: Diarrea, Distencin abdominal, vmito, Dolor abdominal. Infecciosas o Spticas: No adecuados cuidados de las sondas y de la interaccin droga-nutriente Metablicas: Sobrehidratacin/Deshidratacin, hiperglucemia/hipoglucemia, altos azoados. Nutricias: Hierro, oligoelementos, flor, vit. K.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

DIARREA NUSEA Y VMITO DISTENSIN ABDOMINAL, FLATULENCIA, CLICOS. CONSTIPACIN INTOLERANCIA A LA GLUCOSA HIPOGLUCEMIA ALTERACIONES DE ELECTROLITOS HIPERCAPNIA

Nutricin parenteral (NPT) es una tcnica teraputica donde se administran nutrientes por va intravenosa. Se denomina (NPP) Nutricin Parenteral Perifrica a la administracin endovenosa de nutrientes con una osmolaridad total inferior a 800-900 mOsm/L.

VAS DE ACCESO

Vena subclavia (central) Vena yugular (central) Vena humeral (perifrica y central) Vena Femoral (perifrica y central)

INJURIA Y SOPORTE NUTRICIONAL

OSMOLARIDAD
(mosm1xV1)+(mOsm2xV2)+./volumen total
Solucin
Dextrosa al 5% Dextrosa al 10% Dextrosa al 20%

Osmolaridad
253 mOsm/L 505 mOsm/L 1010 mOsm/L

Dextrosa al 50%
Aminocidos 5% Aminocidos al 8% Aminocidos al 8.5%

2525 mOsm/L
500 mOsm/L 770 mOsm/L 776 mOsm/L

Aminocidos al 10%
Lpidos al 10% Lpidos al 20%
Productos en el Mercado en Mxico

975 mOsm/L
345 mOsm/L 270 mOsm/L

Para calcular la Osmolaridad aproximada tendremos en cuenta los macronutrientes (Hidratos de Carbono, Lpidos, Protenas) 1 g de Glucosa 1 g de Lpidos 1 g de AA 1 g N = (6,25 g de AA) = 6mOsm = 3mOsm = 7mOsm = 43.75mOsm

Carga osmolar de los principios inmediatos.

Diferencias ms importantes NPP / NPT

Perifrica:
Gran volumen <800 mOsm / L. VCT 20- 75% HC. hasta 2.2 mg / Kg/ min Usar glucosa al 10% Protenas hasta 1- 1.5g / kg. Lpidos hasta 1 g / kg.
Electrlitos incrementan la osmolaridad de la solucin. Vitaminas todas Oligoelementos necesidades fisiolgicos

Central:
Volumen necesario >800 mOsm / L. VCT 20 - 100% HC. hasta 5 mg / Kg. / min Usar glucosa al 50%
Protenas cubrir las necesidades

Lpidos hasta 2.5 g / kg. Na. 2 mEq. / kg. + reposiciones K. 2 mEq. / kg. + reposiciones
Mg, Fosforo, Calcio necesario. Vitaminas todas Oligoelementos todos y suplementacin

Indicaciones de Nutricin Parenteral Perifrica

Pacientes con un estado de desnutricin moderado, que requieren de apoyo nutricio por menos de un periodo de 10 das. Falta de un acceso venoso central Como complemento a una insuficiente o limitada dieta enteral u oral.

Cuando la NP central no esta justificada debido a un relacin negativa: riesgo- beneficio.

Aporta hasta el 75% del GET

LA DESNUTRICIN ES MAS COSTOSA QUE LA OBESIDAD

1987 National Medical expenditure Survey USA ( 18-65 anos) Marinos Elias Satellite Symposium 29th ESPEN CONGRESS 2007

Catabolismo Persistente
Masa Muscular
Protena Visceral MASA CORPORAL MAGRA Funcin Orgnica Respuesta Inmune

Infecciones

FOM
PERDIDA DEL 30% DE MCM

Nutricin Clnica

El desarrollo de tcnicas de soporte nutricional ha venido

a mejor la calidad de vida de muchos pacientes. Sobre todo aquellos sometidos a tcnicas de diagnstico y tratamiento agresivos o en los que no es posible mantener un adecuado aporte de nutrientes mediante la Nutricin Enteral y/o alimentacin oral.

Seguimiento Antropomtrico :
En paciente grave se realizara dos veces por semana.

A travs de permetros y panculos adiposos conocemos como se encuentran las reservas corporales y agua retenida independientes del peso, La antropometra bien realizada y la valoracin mdica nos da un panorama objetivo del xito del apoyo nutricio que se ha ofrecido al paciente.

Calculo de Nutricin Parenteral

Estimacin de los requerimientos Energticos:
Formula de H y B: (Metabolismo Basal) H= 66.47 + 13.75 (peso) + 5 ( talla ) - 6.77 (edad) M= 655.1 + 9.56 (peso) + 1.85 ( talla ) - 4.67 (edad)
Factor de Estrs o de Lesin: Infeccin: Leve 1.2, Moderada 1.4, Grave 1.6 Ciruga: Menor 1.1, Mayor 1.2 a 1.3 Trauma: Esqueltico 1.35, TCE 1.6- 1.9 Quemaduras: 40% SC 1.5, 100%SC 1.9

Monitoreo Hemodinmico durante la NPP

IMPACTO QUE SE HA TENIDO HOSPITAL GENERAL DR. MIGUEL SILVA, SSM.

APOYO NUTRICIO ENERO DIC-2009 NPT PAC. NPT 237 1177 NPP PAC. 486 NPP 1828 PAC. NE 1673

Promedio de Estancia Hospitalaria y mortalidad, en pacientes bien nutridos vs alto riesgo de malnutricin

20 15 10 5 0

Estancia Hospitalaria en numero de dias

Indice de mortalidad (en porcentajes)

Bien nutridos - 52%de los pacientes Alto riesgo de desnutricin - 48% de los pacientes

Pacientes Quirrgicos Desnutridos, Sin Cncer (18% Ciruga Vascular, 4% Vascular Menor, 13%Abdominal)

50 40 30 20 10
Indices de Complicaciones Postoperatorias

Tiempo Promedio de Hospitalizacion

Desnutridos Bien nutridos

La nutricin adecuada es un requisito esencial para conseguir un tratamiento ptimo, y tiene efectos beneficiosos en la recuperacin del paciente y en su calidad de vida.

Todos los pacientes tienen derecho a recibir los requerimientos nutricionales adecuados que se precisen durante la estancia hospitalaria

Todos los indicadores son tiles, si se tiene idea clara de sus ventajas y sus limitaciones.
El buen estado nutricional en el paciente hospitalizado es un buen indicador de calidad asistencial del hospital

La identificacin de pacientes en riesgo nutricio debe ser seguido por un plan teraputico adecuado. Necesidad de establecer plan teraputico nutricional al alta.

Garantizar que todo paciente ingresado en un hospital del sector pblico, privado o social del mundo reciba una atencin nutricional oportuna, completa, suficiente y de calidad, proporcionada por profesionales de la Salud Capacitados, que prevenga el riesgo de la desnutricin hospitalaria y reduzca el nmero y la severidad de las complicaciones relacionadas con el proceso de la enfermedad que llev al paciente a hospitalizarse, adems de mejorar su Calidad de Vida, su sobre-vida y reducir los costos relacionados con la atencin de la enfermedad en estos hospitales. Adems de detectar aquellos casos en que el sobrepeso y obesidad estn incrementando el riesgo de complicacin hospitalaria o al egreso del paciente.

FELANPE
Congregar asociaciones o sociedades mdicas, de enfermera, farmacuticas, nutricionistas y dems profesionales del rea de la salud, que ejerzan la especialidad de la Terapia Nutricional y Metabolismo. Para incentivar y estimular el estudio, pesquisas, educacin continua y formacin de profesionales en Nutricin Clnica Colaborar con el Poder Pblico de los pases miembros y entidades vinculadas a los asuntos de Salud, en la evaluacin y solucin de los problemas relativos a la Nutricin Clnica. Mantener intercambios tcnicos, cientficos y asociativos internacionales. Velar por la tica y calidad tcnica del ejercicio profesional de la Terapia Nutricional.

Declaracin internacional de Cancn sobre el Derecho a la Nutricin en los Hospitales realizado en Cancn-Mxico, Mayo 2008. Conclusiones muy valiosas para el manejo del Soporte Metablico Nutricional como: La atencin nutricional no es una opcin, es una necesidad impostergable para todo paciente, el soporte nutricional es obligatorio para todo paciente malnutrido o en riesgo. Todo paciente hospitalizado debe ser evaluado dentro de las primeras 24 a 48 horas, con un mtodo de tamizaje validado, y de acuerdo a su resultado deber ser derivado para evaluacin nutricional formal. El cuidado nutricional del paciente hospitalizado y la administracin del soporte nutricional requieren de la implementacin de guas de prctica clnica que contemplen el mtodo de tamizaje nutricional en todos los hospitales, existencia de manual de dietas, las mismas deben estar a disposicin de los profesionales del Servicio del Alimentacin y de todo el personal del Hospital,. Manual de procedimientos en el soporte nutricional y metablico, minimizar costos, as como costo-efectividad, costo-eficacia, costobeneficio, en donde la Nutriloga (o) Clnica(o) colabore en todo lo relacionado con la Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo.

 La Nutricin Artificial o la aplicacin del Soporte Metablico Nutricional implica riesgos de maleficencia, es decir dao al paciente con

aquellos profesionales de la nutricin inexpertos, ya que es un tratamiento tecnolgico,

farmacolgico, con penetracin corporal que debe proporcionar cantidades definidas de nutrientes en forma artificial con respecto a la situacin clnicam actual, evolucin del paciente, as como los objetivos y metas del tratamiento.

Especializacin en Nutriologa Clnica en Mxico

El programa Educativo de Especializacin en Nutriologa Clnica (ENC) FaSPyN,UANL Registro -Direccin General de Profesiones de la SEP y reconocido por el Comit Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS), de la Secretaria de Salud y por el Programa Nacional de Posgrados de Calidad (PNPC) de CONACYT enero 2010.

Objetivo del programa

Formar especialistas con conocimientos, habilidades y actitudes que los posibiliten para el ejercicio profesional e investigacin de alto nivel en Nutriologa Clnica. 3 ejes acadmicos 9 asignaturas 2800 horas
340 hrs. tericas 2460 hrs. prcticas

157 crditos 2 aos

www.faspyn.uanl.mx/posgrado

Eje Acadmico
ATENCIN NUTRICIONAL 2400hrs 120 crditos
CONOCIMIENTO AVANZADO

Primer semestre

Segundo semestre

Tercer semestre

Cuarto semestre

Trabajo de

Atencin

Nutricional

400hrs. 32 crditos
INVESTIGACIN

Tpicos de Nutricin I

Tpicos de Nutricin II

Salud y Enfermedad I

Salud y Enfermedad II

80hrs 5crditos

Investigacin Cientfica

Seminario de Investigacin I

Seminario de Investigacin II

Seminario de Investigacin III

reas en Campos clnicos

Ciruga General

Pediatra:
Preescolares y lactantes UCIP Cx peditrica

Medicina Interna
Servicio e nefrologa Servicio de oncologa Consulta de especialidades de Medicina Interna

Campos clnicos
Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez Unidades Medicas de Altas Especialidades del IMSS delegacin Nuevo Len INCMNSZ, Servicio de nefrologa y metabolismo mineral Hospital Infantil de Mxico, Federico Gomez
Centro Oncolgico Estatal,ISSEMyM Hospital General Dr. Miguel Silva Morelia. Michoacn. SSM Centros de Atencin del Adulto Mayor Texas Womans University. Centros u hospitales que se visitan cada intercambio:
Dep. of Nutrition & Food Sciences and Parkland Campus of TWU and Texas Christian University. Medical Center of Lewisville, Dallas,TX Presbyterian Hospital of Denton Tx Zale Lipshy University, Dallas Tx Texas Christian University

Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE, Mxico DF Instituto Nacional de Cancerologa

Logros

Experiencias

FUNSALUD-FNN, KELLOGGS, CONACYT, Participacin en el programa como profesores

4 Especialistas en Nutricin Clnica de FaSPyN, 1 mdico con Doctorado en Geriatra y Gerontologa de la FaSPyN 5 Mdicos con subespecialidad de la Fac. de Medicina y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzalez
Jefe de enseanza de Ciruga general Jefe del Centro Universitario contra el cncer Mdicos especialistas en Medicina Interna
Subespecialidad en nefrologa Endocrinologa

Profesor de Pediatra.
Doctorado gastroenterologa peditrica

Experiencias

Logros
Participa en las sesiones clnicas de los servicios, tanto en exposicin de casos, revisin de artculos y temas de exposicin. El estudiante de la ENC entra al rol de exposicin junto con los residentes mdicos. Se realizan guardias los fines de semana y das festivos. Y responde a las interconsultas en menos de 24hrs

Reflexiones ms significativas
El enfrentamiento al reto del ambiente hospitalario con un equipo de especialistas mdicos, enfermeras y dietistas; todos con una carga muy fuerte de trabajo, donde no es clara el convencimiento de la necesidad de un especialista en nutriologa clnica; demanda al Nutrilogo Clnico:
Actitud de Responsabilidad Tolerancia a la frustracin Tenacidad Extrovertido Comunicacin efectiva

es la clave para un aprendizaje mas significativo.

Reflexiones ms significativas
Es claro que los nutrilogos activos y con experiencia clnico-hospitalario y con reconocimiento en su Institucin laboral, Existen! Estamos en busca de ellos a nivel nacional e Internacional. Pues juntos podemos consolidar y posesionar al nutrilogo clnico en un nivel ms alto de lo que se encuentra. Desde el punto de vista laboral, social y disciplinar.

Conclusin
El nutrilogo clnico tiene un gran campo y retos para incorporarse con el equipo de salud. Las actividades de atencin nutriolgica han llevado al estudiante a aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes que lo ubican en una posicin de toma de decisiones del manejo nutricio de pacientes hospitalizados dando un soporte al mdico especialista cabe destacar que sta sinergia est supeditada al desenvolvimiento del nutrilogo y la capacidad del mdico de reconocer el valor de la asesora nutriolgica para la mejor toma de decisiones que impacten en la pronta recuperacin del paciente.

gracias
floresmariadolores@yahoo.com.mx nutricion59@yahoo.com.mx