EL ABC DEL MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA EN EL CONSULTORIO

Dr Enrique Villarreal Castellanos Neumlogo Pediatra Monterrey NL

EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA

La decisin del Tratamiento se basa en las siguientes preguntas
1.- Que tan severa es la crisis? 2.- Que medicamentos se pueden usar ? 3.- Cuales son las dosis optimas y que va de administracin ? 4.- Cuando se requiere manejo ms agresivo ?

EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA Que tan severa es la crisis ?

Como evaluamos la severidad de la crisis Asmtica ?

Severidad de la exacerbaciones del asma GINA 2007

Parmetros Disnea Leve Al hablar Lactante: Llanto ms suave y cortoDificultad para alimentarse Prefiere estar sentado Frases cortas Puede estar agitado Aumentada Edad < 2meses 2 a 2 meses 1 a 5 aos 6 a 8 aos FR normal <60xmin <50xmin <40xmin <30xmin Usualmente Fuertes 100-200 Edad 2 a 2 meses 1 a 2 aos 2 a 8 aos FC normal <160 x min <120 x min <110 x min Puede estar presente 10-25mm Hg 60- 80% Suele estar presente >25mm Hg adultos 10-40mHg nios 60% del previsto o % del mejor persona <100L/min adultos Respuesta <2hr <60mm Hg Posible cianosis >45mm Hg posible IR <90% La ausencia sugiere fatiga de msculos respiratorios Usualmente Habitualmente fuertes >120 Movimiento torcico paradjico Ausentes Bradicardia Moderado En reposo Lactante: Deja de alimentarse, inclinado hacia adelante Palabras sueltas Usualmente agitado Aumentada Usualmente agitado >30x min Adormecido o confuso Grave PR Inminente

Habla con Estado de conciencia FR FR normal en nios despiertos

Uso de msculos accesorios y retracciones supra esternales Sibilancias FC

Usualmente no Moderadas a menudo solo al final de la espiracin <100

Gua para determinar los lmites del pulso normal en nios

Pulso paradjico

Ausente <10mm Hg >80%

FEP despus de broncodilatador % del previsto o % del mejor personal PaO2 y/o PaCO2 en aire ambiente SaO2 % En aire ambiente

>60mm Hg <45mm Hg >95% 91-95%

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Existe algo menos complicado ? Ms practico y clnico ?

Valoracin Clnica del Asma

Puntuacin

Variables
Cianosis o PaO2 mmHg S. Respiratorios Inspiratorios Uso de Msculos Accesorios Sibilancia espiratoria Funcin cerebral

0
No 70-100 en 02 21% Normal No No Normal

1
en O 2 al 21% <70 en O2 21% Desiguales o ausentes Moderado Moderada Deprimido o agitado

2
en O2 al 40% < 70 en O2 40% Disminuidos Mximo Marcada Coma

Una puntuacin de 0 a 4 Crisis Leve

Una puntuacin de 5 a 7 Crisis Moderada Una puntuacin de 7 Crisis Severa y PCR inminente
Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure: preliminary report on childhood status asthmaticus. Am J Dis Child 1972; 123:227228

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Recordar que solo las crisis leves y moderadas se pueden tratar en el consultorio Un parmetro muy til y sensible para detectar a los pacientes graves es la oximetra de pulso Una oximetra < de 90% al aire ambiente es crisis grave y debe tratarse en la sala de Urgencias.

Oximetra de Pulso

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Que medicamentos se pueden usar ?

- agonista de accin rpida - Bromuro de Ipratropio - Corticoesteroides

Agonistas
Son los medicamentos ms utilizados en la crisis asmticas El ms utilizado y efectivo es el Albuterol/ Salbutamol La forma ms util y efectiva es la inhalada por micronebulizacin o IDM+Espaciador *En la crisis no se deben usar por VO

Agonistas
Los broncodilatadores inhalados 2 -Agonstas de corta accin pueden ser administrados por: Dispositivo de dosis medida y espaciador o Nebulizador. Varios estudios han demostrado un grado equivalente de broncodilatacin con los 2 mtodos.La dosis equivalente necesaria para producir boncodilatacin con 2.5mg de salbutamol nebulizado es de 6 a 12 disparos del dispositivo de dosis medida
Algunos pacientes como los nios, ancianos y asmticos agitados con asma severa no podrn coordinarse con los dispositivos de dosis medida y requerirn de nebulizacin.
-Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma.
J Pediatr 1993;123:3137. -Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:835 41.

Agonistas

-Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma.
J Pediatr 1993;123:3137. -Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:835 41.

Agonistas
Los broncodilatadores inhalados 2 Agonstas de corta accin pueden ser administrados por: - Dosis frecuentes c/15-20 minutos ( 2.5-5mg:0.5-1cc de salbutamol) + 4cc de SS. - Nebulizacin continua ( De l0-15 a 40-80mg/h de salbutamol).

La revisin del grupo Cochrane publicada en 2003 compara dosis intermitentes vs continua de 2-agonistas; 157 estudios fueron incluidos con 461 pacientes:
La Tx con B2 agonistas continua la admisin hospitalaria. Los pacientes con obstruccin severa del flujo areo fueron los ms beneficiados. Mejoraron el VEF1 y PEF. No hubo diferencias significativas en la FC, TA, incidencia de temblor y nivel de k+

Camargo, Jr et al. Continuous versus intermittent betaagonists for acute asthma. The Cochrane Databasem of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Article No.:CD001115. DOI:10.1002/14651858.CD001115.

Salbutamol
Tx. de Exacerbaciones de asma aguda: Nebulizacin c/20 minutos x 3 dosis (10% alcanza el pulmn)

Cada dosis: 0.15mg/kg/dosis=0.03ml/kg/dosis

Dosis mnima 0.5ml------Dosis mxima 1.0ml. <15Kg-------2.5mg(0.5ml) >15Kg-------5.0mg(1ml)

Heinrich A. Werner, MD: Status Asthmaticus in Childrean:A review. CHEST 2001; 119:19131929.

Un nuevo Broncodilatador Levalvuterol (Xopenex)

Menos admisiones con 1.25mgs(36vs45%) comparado con Salbutamol 2.5mgs(p=0.02) Por c/10 txs con Levalbuterol se previno un intrenamiento Se requirieron menos txs de intensificacin comparado con Salbutamol.(10vs16.5%) Se redujo 9% el internamiento anual por crisis asmtica ahorrando aprox. 180mil Dls Demostr seguridad en el tx de la crisis asmtica en nios 3 veces ms caro
Carl J. J Pediatrics 2003, Kercsmar J Pediatrics 2003

Bromuro de Ipratropio
Sal cuaternaria de Amonio, produce broncodilatacin por otra va. (colinergica) Potencia el efecto broncodilatador sin aumentar efecto adverso.(sinergismo: ms y ms tiempo) Dosis: 20-40 ugs/kg/dosis Presentacin: 200ugs/ml Combinado: 500ugs Ipr / 2.5mgs Salbutamol Dosis prctica: < 10kgs- 0.5ml + 2ml Fisio c/15min X 6 > 10Kgs/ 1ml + 2ml Fisio c/15min X 6
NEJM 1998#339

Bromuro de Ipratropio

Ipratropium Controversia
Tiene valor agregar BI al Salbutamol en Crisis Asmtica? Los protocolos con dosis nicas no muestran diferencia Dosis: 20-40cmg/kg/dosis Presentacin: 200mcgs/ml (500mcgs)
Agregar BI a Beta Agonistas en dosis mltiples reduce 30-60% las hospitalizaciones Los pacientes ms severos se benefician ms
Chest 2002#121 J pediatr 2001#138- NEJM 1998#339

Corticoesterides
Mltiples efectos: Contrarresta la infamacin, aumenta respuesta a beta-agonista Se deben usar en todo paciente con crisis moderada-severa, o que no responden a beta agonistas y/o Ipratropio Inicia efecto a los 30min y efecto mximo 6hr. Se pueden usar IM,IV, u oral Los ms utilizados: Metilprednisolona Hidrocortisona Prednisona
Cochrane Database, 2003

Corticoesteroides
Metilprednisolona: 2mg/kg (max 80) inicial. 1-2mg/kg da (c/6hr). Hidrocortisona: 10mg/kg (max 250) inicial. 6-10 mg/kg/da (c/8hr).
Prednisona:2mg/kg (max 80) inicial. 2mg/kg/da (c/12hr).

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Cuando se requiere manejo ms agresivo?

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Nios >2 aos cualquiera de las siguientes indica un episodio de asma severo:

Incapacidad para completar frases en una respiracin o falta de aliento al hablar o alimentarse. FC> 120 en >5 aos o > 130 de 2 a 5 aos. FR > 30 X min > 5 aos y > 50 x min de 2 a 5 aos.
Cualquiera de las siguiente indican una situacin de riesgo para la vida:

Hipotensin. Fatiga. Trax silencioso. Cianosis. Pobre esfuerzo respiratorio. Confusin o coma.
Cox RG et al.Pediatr Pulmonol 1991; 11:120126 Dworkin G, et al.J Pediatr 1989; 114(4 pt 1):545549 Pirie J, Cox P, Johnson D, et al.Pediatr Emerg Care 1998; 14:104108

Evolucin
85-95% mejoraran con este esquema
Si no mejoran o empeoran, continuar tx y Hospitalizar. El paciente est en crisis severa refractaria o Status Asmtico.

Ahora que le hago? - Ms Beta Agonistas - Sulfato de Magnesio - Heliox

- Aminofilina - Montelukast iv - Vent mec/BiPap

Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998; 79:405410 Rowe BH et al. Intravenous magnesium sulfate treatment of acute asthma in the emergency department: a systematic review of the literature. Ann Emerg Med 2000;36:18190.

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