ANEMIA FERROPNICA La anemia ferropnica (AF) se define como aquella producida como consecuencia del fracaso de la funcin hematopoytica

medular al no disponer de la cantidad necesaria de hierro (Fe) para la sntesis de hemoglobina (Hb). Es la enfermedad hematolgica ms frecuente de la infancia, con un importante papel del pediatra de Atencin Prima ria (AP) en su sospecha, deteccin y tratamiento. La ferropenia (FP) consiste en la disminucin de los depsitos sistmicos de Fe; por s sola (FP sin AF) es capaz de producir efectos nocivos sobre el nio. Si esta situa cin se agrava o se mantiene en el tiempo, se desarrollar AF, con mayor repercusin s obre el organismo. Metabolismo del hierro Ingesta Contienen Fe una gran variedad de frutos secos, semillas, legumbres, verduras y fr utas, lo que constituye el Fe vegetal o no hemo. El Fe hemo o animal se encuentra, sobre todo, en carnes rojas, hgado y yema de huevo, pero tambin en pescados y otr as carnes. La leche de vaca (LV) y la de mujer (LM) son relativamente pobres en contenido frrico (0,5-1 mg/L). Las frmulas adaptadas de inicio enriquecidas en Fe poseen ~7-9 mg/L, y una cantidad algo superior las de continuacin, ~10-13 mg/L. Absorcin Alrededor del 10% del presente en los alimentos, en forma de complejos frricos (F e no hemo) en torno a un 3-8% y como parte del grupo hemo (Hb y mioglobina) entr e un 15-30%, pues este ltimo se absorbe mucho mejor. Su biodisponibilidad en los alimentos tiene mayor importancia que el Fe total ingerido en la dieta. El Fe de la LM se absorbe 2-3 veces mejor que el contenido en la LV. La acidez gstrica re duce la forma frrica (Fe+++) a ferrosa (Fe++), con absorcin posterior predominante a nivel duodenal. En el interior del enterocito, se oxida y se une a la apoferr itina para formar ferritina. Factores que aumentan la absorcin: aumento de la ing esta de Fe, forma ferrosa, sustancias reductoras en la dieta como la vitamina C, hipoxia tisular, aumento de la eritropoyesis y reduccin de las reservas sistmicas de Fe. Factores que disminuyen la absorcin: presencia en la dieta de sustancias formadoras de sales insolubles con el mismo (fitatos, oxalatos, fosfatos, carbon atos, cidos biliares, taninos), de metales divalentes que poseen el mismo mecanis mo de absorcin (cinc, cobre, cadmio, cobalto, manganeso, plomo) y la administracin de quelantes. Transporte plasmtico La ferritina enterocitaria se reduce nuevamente en el polo vascular a forma ferr osa y apoferritina. La forma ferrosa pasa a sangre y se une en su mayor parte a una betaglobulina, la transferrina, aunque una pequea proporcin est unida a la apof erritina para constituir la ferritina srica. La transferrina posee dos sitios act ivos de unin para el Fe. Prdidas Por heces, orina y piel, fundamentalmente por descamacin celular. Se calcula en u nos 0,3-0,5 mg/d en el nio. Fisiopatologa Se distinguen tres estadios sucesivos, de intensidad creciente sintomtica, en el dficit de Fe: 1) ferropenia latente: se inicia el vaciamiento de los depsitos frricos del SRE, p rimero en hgado y bazo y, despus, en mdula sea, de curso asintomtico. 2) ferropenia sin anemia: aumenta el dficit de Fe, con mayor afectacin de los dato s analticos, aunque sin afectacin del hemograma, y aparicin de sintomatologa atribui ble al dficit de las enzimas tisulares que contienen Fe, pero sin clnica de anemia . 3) anemia ferropnica: mayor afectacin de las anomalas previas y alteraciones hemato lgicas propias, as como sintomatologa de anemia. Hasta hace unos aos, tenamos el concepto de que la manifestacin clnica de la carenci a frrica era la anemia, pero actualmente est ampliamente confirmado que los sntomas iniciales afectan fundamentalmente a las funciones cerebral, digestiva e inmuno lgica, y que todas mejoran cuando se corrige la FP antes de que se corrija la ane mia.

FACTORES DEPENDIENTES DE LA VITAMINA K La vitamina K o Naftoquinona es una vitamina liposoluble, con propiedades antihe morrgicas y es esencial para la formacin de la protrombina (factor II) y de otros tres factores: proconvertina (factor VII), factor antihemoflico B (factor IX) y f actor Stuart (factor X), mediando en la sntesis del componente gamma-carboxigluta milo esencial para el correcto funcionamiento de estos factores. La vitamina K e sta en altas concentraciones en los alimentos vegetales de hojas verdes, as como en productos lcteos y carnes en donde, se absorbe en el intestino delgado y se al macena en el hgado, adems es absorbida y sintetizada por la flora endgena que habit a en el intestino delgado, pero no en el colon. En esta ltima vscera se absorbe en forma pasiva, la vitamina K2 de origen bacteriano (menaquinona) y la mayor part e de la vitamina K1 que encontramos en la dieta proviene de los vegetales verdes (filoquinonas). Despus de su absorcin y transporte la vitamina K en presencia de O2 y CO2 se convierte, en los microsomas hepticos, en un epxido activo y acta como cofactor de la carboxilacin de los residuos de cido glutamico que contienen las pr otenas del complejo protrombnico. La vitamina K reducida, puede ser utilizada de nuevo en la reaccin de la carboxil asa. Debido a que la vitamina puede ser reciclada de forma eficaz, los requerimi entos dietticos diarios son muy bajos. Encontramos tres causas de dficit de vitamina K: una mala nutricin, la mala absorc in intestinal y prdida de los sitios de almacenamiento debido a una enfermedad hep atocelular. Para medir el dficit de vitamina K en la sangre se mide el tiempo de protrombina ( TP) en una fase una prueba que determina los niveles plasmticos y l a actividad de los factores I; II; V; VII y X midiendo el tiempo de formacin del coagulo en el tubo de ensayo. Al ocurrir un dficit de vitamina K, descienden los niveles en el plasma de todas las protenas y del complejo protombnico ( Factores II, IX, X; de las protena C y S) . Estas dos protenas poseen propiedades anticoagulantes, la protena C es activada por la trombina, que acta sobre los factores VII y X, inhibiendo eficazmente la f ijacin de Xa a las plaquetas y la conversin de protrombina en trombina. La protena S, acta como cofactor en esta reaccin. La administracin parentenal de 10 mg de vitamina K restablece los niveles en el hg ado y permite una sntesis. Las Hemorragias pueden tratarse con plasma fresco o si no se conoce la causa del dficit se inyecta mensualmente. FACTORES DE LA COAGULACION II Protrombina:Se convierte en trombina por la accin del factor Xa. La trombina c ataliza la formacin de fibrina a partir de fibringeno. IX Factor Christma: Convertido en IXa por el XIa. El complejo IXa-VII-Ca2+ activ a al factor X. Su ausencia es la causa de la hemofilia B. VII Proconvertina: Participa en la va extrnseca, forma un complejo con los factore s III y Ca2+ que activa al factor X. X Factor Stuart-Prower: Activado por el complejo IXa-VIII-Ca2+ en la va intrinsec a o por VII-III-Ca2+ en la extrnseca, es responsable de la hidrlisis de protrombin a para formar trombina. SNDROME DE DESFIBRINACIN (COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA [CID]) Se define por la formacin anmala de derivados del fibringeno, debida, fundamentalmen te, a un exceso de protelisis y que, biolgicamente, traduce dis-minucin del nmero de plaquetas, de la tasa de fibringeno, de los ndices de protrombina y de los factor es V y VIII. Clnicamente, se traduce por una importante ditesis hemorrgica que a ve ces hace peligrar la vida del paciente. Entre los factores desencadenantes de este sndrome, tenemos exceso de tromboplast ina, (neoplasias, traumatismos extensos, hemolisis y lesin endotelial), por enzim as proteolticas (tripsina y venenos), por toxinas, bacterias y obsttricos (lquido amn itico, placenta previa). Etiopatogenia Este sndrome se caracteriza por una activacin generalizada de la coagulacin a nivel de los pequeos vasos, debido a la masiva produccin de trombina, producindose un co

nsumo de factores y de plaquetas y una activacin secundaria de la fibrinolisis. La CID puede estar desencadenada por una serie de procesos muy heterogneos, entre lo s que con ms frecuencia pueden producirla se encuentran: Sepsis (meningococco, es tafilococo), complicaciones obsttricas( desprendimiento de placenta, placenta pre via), enfermedades neoplsicas, leucemias, inmunocomplejos circulantes. Clnica y Diagnstico Clnicamente se manifiesta con sangrados cutneos y mucosos, o por heridas quirrgicas , fiebre, hipoxia, coma, fallo renal, y un alargamiento de todos los tiempos de la coagulacin, trombopenia e hipofibrinogenemia. Existe un aumento importante de los PDF y dmeros D. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en el etiolgico principalmente y sustitutivo con transfusin de Plasma fresco congelado concentrados de plaquetas, fibringeno. El tratamiento con heparina , si bien se ha demostrado til en las CID crnicas, sigue suponiendo gran controversia en la CID aguda. ENFERMEDAD HEPATOCELULAR Hay una disminucin de los factores sintetizados por el hepatocito (excepto el VII I). Clnicamente es menos florida, y se detecta en las analticas de coagulacin en do nde hay alargamiento de TP con TTPA normal, y aumento de los PDF y Dmero-D. El tratamiento se realiza con vitamina K o Plasma fresco congelado. En situacion es de gravedad. Por otro lado, se requiere una enfermedad heptica prolongada para que se alteren protenas como la albmina y los factores de coagulacin. Cuando se altera la sntesis d e los factores de coagulacin se manifiesta en las pruebas de coagulacin, particula rmente en el tiempo de protrombina, que aumenta.

INHIBIDORES ADQUIRIDOS Se trata de anticuerpos dirigidos contra ciertos determinantes antignicos de los factores de la coagulacin especficos. Se han descrito tres tipos de anticuerpos: a utoanticuerpos, aloanticuerpos y xenoanticuerpos. Los aloanticuerpos mas comunes son aquellos que suergen en pacientes con deficie ncias hereditarias de factores de la coagulacin que son tratados con protenas reco mbinantes o nativas. Son distintos a los autoanticuerpos que suergen de forma es pontanea en personas sin coagulopatias hereditarias. Los xenoanticuerpos se desa rrollan en pacientes que se exponen a factores de coagulacin de origen animal. Los autoanticuerpos aparecen de forma frecuente en pacientes mayores y son atrib uidos a uana perdida de la vigilancia inmunolgica por anticuerpos anti-idiotipico s. Se pueden detectar ttulos bajos de autoanticuerpos dirigidos contra el factor VIII en pacientes sanos. Generalmente estn dirigidos contra el sitio activo del f actor, aunque tambin se han descrito los inhibidores contra otros sitios, lo que condiciona un acortamiento notable de la vida media. Por otro lado, se pueden ob servar autoanticuerpos, llamados inhibidores espontaneos, responsables de produc ir manifestaciones hemorrgicas y alteraciones en las pruebas de coagulacin. Los pa cientes afectados pueden sufrir otras enfermedades de naturaleza autoinmune como el Lupus Eritematoso sistmico, aunque frecuentemente se trata de pacientes previ amente sanos. Tambien se puede asociar a otras enfermedades como cncer, exposicin a algunas drog as como penicilina ( inhibidores contra F VIII Y XII) estreptomicina o gentamici na (inhibidor contra factor V), isoniazida (inhibidor contra factor XIII). Algun os anticuerpos se encuentran en el posparto inmediato. INHIBIDORES CONTRA FACTOR VIII Los anticuerpos adquiridos contra el factor VIII son poco frecuentes, mientras l a mayora aparecen en pacientes mayores sin antecedentes de enfermedades concomita ntes. Tambin se asocian a LES, asma, embarazo y enfermedades neoplsicas. Se han de scrito 40 casos de inhibidores contra factor VIII en asociacin a cncer. Los mas co munes son: leucemia linfoctica crnica, aunque se han descrito asociacin con tumores

solidos y otras enfermedades oncohematologicas. INHIBIDORES CONTRA EL FACTOR VON WILLEBRAND La deficiencia de von Willebrand (FvW) puede ser congnita o adquirida. Las causa s de deficiencia adquirida incluyen defectos en la sntesis o liberacin, absorcin de la protena por superficies celulares (neoplasias) degradacin mecnica o proteoltica. Los casos inmunolgicos incluyen aloanticuerpos y autoanticuerpos contra FvW. El diagnostico debe ser sospechado en pacientes con episodios de hemorragia de a paricin sbita, especialmente en sitios mucocutaneos como tracto gastrointestinal o genitourinario. INHIBIDORES CONTRA EL FACTOR V Este tipo de inhibidores son raros, ocurren de forma espontanea en pacientes de la tercera edad, muy frecuentemente en pacientes que han sido sometidos reciente mente a procedimientos quirrgicos. Otras asociaciones encontradas es la exposicin a aminoglusidos, transfusiones y e nfermedades malignas. Los inhibidores contra el factor V frecuentemente son anti cuerpis IgG policlonales. El diagnostico se sospecha con base en un TTPa y TP prolongados los cuales no co rrigen con la adiccin de plasma normal. Se puede observar niveles muy bajos de fa ctor V en pacientes con anticoagulante lupico, con inhibidores especficos contra el factor V. INHIBIDORES CONTRA PROTROMBINA Y TROMBINA Los anticuerpos dirigidos contra protrombina ocurren en pacientes con anticoagul ante lupico y algunos pueden formar complejos con protrombina que acelera su acl aracin de la circulacin. Las manifestaciones hemorrgicas son raras y la presencia d e hemorragia ocurre solamente en los casos en los que se desarrolla hipoprotromb inemia grave. Por otro lado, los anticuerpos dirigidos contra la trombina se aso cian a hemorragias. El anticuerpo descrito es un IgG que se une a la trombina pe ro no a la protrombina. La hemorragia generalmente es de tipo mucocutanea y en s itios de puncin. INHIBIDORES CONTRA FACTOR XIII Posteriormente a la activacin por la trombina y calcio, el factor XIII estabiliza la molecula de fibrina. Los anticuerpos interfieren con la actividad del factor XIII. Las manifestaciones hemorrgicas ocurren debido a que el coagulo recin forma do es frgil, sufriendo lisis temprana. El diagnostico debe sospechar en aquellos pacientes con manifestaciones hemorrgicas y tiempos de coagulacin normales. El dia gnostico se debe confirmar con la observacin de que los coagulos formados por la recalcificacin del plasma del paciente son solubles en 5M de urea o acido monoclo roacetico al 1%. BIBLIOGRAFIA 1. GUYTON, Arthur. HALL, Jhon. FISIOLOGA MDICA. Decimoprimera Edicin. Tomo uno. E.E.U.U. Editorial Elsevier. 2. LLANIO Raimundo. Propedutica Clnica y Semiologa Medica. Editorial EcMed. Cuba 2004.