TECNOLOGA, TICA Y MEDICINA

1. BIOTICA: NACIMIENTO Y DESARROLLO La medicina es una de las primeras profesiones que estuvo sujeta a regulaciones jurdicas o leyes morales: Ya en el S XVIII a.c., en Mesopotamia, encontramos el Cdigo de Hammurabi que legisla sobre los honorarios y la responsabilidad civil del mdico En los S. V y IV a.c., Hipcrates (uno de los padres de la medicina y de la tica mdica) y sus seguidores redactaron el Juramento Hipocrtico, que recoge valores morales como el respeto por la vida, no hacer dao nunca, beneficiar siempre al paciente, ser reservadoy que en 1948 fue reconocido por la Asociacin Mdica Mundial (AMM) como base deontolgica para la profesin mdica. En la era cristiana Maimnides (mdico, telogo y filsofo nacido en Crdoba, Espaa, en el ao 1135) redacta los principios morales y las virtudes necesarias para que el mdico pueda cumplir su delicada misin, que son recogidos en la Oracin de Maimnides y que tuvieron una gran influencia durante toda la Edad Media y el Renacimiento Pero las grandes catstrofes que la humanidad ha padecido y las investigaciones llevadas a cabo sobre personas sin su consentimiento y con muy poca preocupacin por su bienestar, han hecho que se reflexione a cerca de los valores morales y que se cuestionen desde el punto de vista tico las aplicaciones de la ciencia. A mediados del S XX, tras las atrocidades cometidas por algunos mdicos de la Alemania Nazi en la Segunda Guerra Mundial, el tribunal de Nuremberg publica el Cdigo de Nuremberg (1947) que ha servido como documento fundamental de la tica moderna y entre cuyos 10 principios destaca el requisito imprescindible de obtener el consentimiento voluntario de los pacientes que tomen parte en la investigacin. En ese mismo ao de 1947, la AMM inicia la elaboracin de un documento que recoja las obligaciones y los principios de los mdicos que realizan investigacin y que finalmente vio la luz en 1964 en la Declaracin de Helsinki (que ha sufrido mltiples revisiones en los aos posteriores, la ltima en 2000) Estos principios se han incorporado a las leyes o regulaciones de muchos pases y organizaciones internacionales. El crecimiento exponencial del conocimiento cientfico fundamentalmente durante la segunda mitad del S. XX, ha convertido a la medicina (y a la biologa en general) en una poderosa herramienta de control y manipulacin del ser humano, ha ampliado la esperanza de vida y mejorado su calidad, pero se ha debilitado la relacin mdicopaciente. El nacimiento de la biotica es, en buena medida, consecuencia del espectacular desarrollo que han tenido las ciencias biomdicas en la segunda mitad del S. XX El trmino biotica es utilizado por primera vez en el ao 1971 por el onclogo V. R. Potter concebido como un puente entre humanistas y cientficos. La medicina es el campo en el que los avances cientficos tienen un impacto ms inmediato sobre un gran nmero de personas. Los mdicos deben ser cientficos y 1

humanistas, con slidos principios morales y centrados en todo aquello relacionado con el bien integral del paciente, es decir con las esferas biolgica, psicolgica y social del ser humano Desde entonces este trmino ha sido objeto de mltiples definiciones En 1974 Daniel Callaham, defini a la biotica como la aplicacin de la teora tica a los dilemas provocados por la prctica de la medicina moderna, especialmente los creados por la aplicacin de nuevas tecnologas Una importante tarea de la biotica es, por tanto, armonizar el uso de las ciencias biomdicas y sus tecnologas con los derechos humanos. Todo mdico debe ser capaz de aprovechar adecuadamente la tcnica y la ciencia en beneficio del enfermo. El propsito fundamental de la medicina es proporcionar a los seres humanos, desde el momento de su concepcin hasta su muerte, salud, en toda su magnitud y la expectativa de vida que le permita su constitucin gentica y los accidentes implicados en el vivir(Mc Farle Burnet , Premio Nobel de Medicina 1952) 2. PRINCIPIOS DE LA BIOTICA: Los avances sociales, tecnolgicos y en conocimientos han generado una visn de los derechos de los pacientes, en particular del derecho a la salud, que est provocando una actitud defensiva por parte de los profesionales sanitarios que se ven atrapados en el dilema entre su necesidad de apoyarse en los avances cientficos y el imperativo de respetar escrupulosamente, y al mismo tiempo, los principios de la biotica formulados por primera vez en el Informe Belmont: autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia. 2.1. AUTONOMA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO El nacimiento del principio de autonoma ha cambiado el centro de la toma de decisiones desde el mdico al paciente y ha reorientado la relacin mdico-paciente hacia una relacin ms equilibrada, pasando a un segundo plano al paternalismo mdico que caracteriz la moral hipocrtica. La autonoma del paciente representa el derecho del mismo a tomar sus propias decisiones de forma intencional, sin restriccin ni coercin por parte del mdico, y con completo conocimiento sobre cuales sern las consecuencias. Ello implica necesariamente el cumplimiento de dos premisas: - el consentimiento informado: es posible tomar una decisin autnoma, intencional y aceptando las consecuencias si no contamos con una completa y veraz informacin? Toda intervencin mdica preventiva, diagnstica y teraputica slo habr de llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la informacin adecuada. Cuando proceda, el consentimiento debera ser expreso y la persona interesada podr revocarlo en todo momento y por cualquier motivo, sin que esto entrae para ella desventaja o perjuicio alguno.( Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos, Art. 6.1) la proteccin de los individuos con dficits o disminucin de su autonoma mediante la adopcin de medidas especiales que protejan sus derechos e

intereses. De conformidad con la legislacin nacional, se habr de conceder proteccin especial a las personas que carecen de la capacidad de dar su consentimiento. ( Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos, Art. 7) 2.2. BENEFICENCIA (NO MALEFICENCIA) El principio de beneficencia y la no maleficencia estn ya recogidos en el Juramento Hipocrtico y consiste en la obligacin tica de aumentar al mximo los beneficios y reducir al mnimo los daos que el paciente pueda recibir como consecuencia de cualquier acto mdico. Este principio puede ser considerado como la norma tica fundamental de la medicina que obliga a los clnicos e investigadores a establecer limites y normas que regulen la aplicacin de los conocimientos y mtodos cientficos 2.3. JUSTICIA: Este principio se fundamenta en la necesidad de dar a cada uno lo que le corresponde En el marco de la atencin a la salud podramos distinguir dos tipos de justicia: - Justicia individual o particular, entendida como la actuacin del mdico encaminada a mejorar la salud de su paciente - Justicia comunitaria o social, entendida como la distribucin equitativa de los bienes (siempre escasos) en una comunidad. Tambin conocida como Justicia distributiva de cuya existencia debe responder el Estado El problema actual es equilibrar el principio de autonoma con los de beneficencia (no paternalista) y justicia. La aplicacin consecuente de estos principios puede llevar a la aparicin, cada vez ms frecuente, de problemas ticos relacionados con los avances tecnolgicos tanto diagnsticos como teraputicos. El elevado coste de estos recursos conlleva necesariamente una utilizacin selectiva de los mismos, lo que implica la necesidad de decidir quienes pueden beneficiarse de ellos y quienes no. Por otro lado, el abuso de tecnologas de alto coste conlleva tambin problemas a la hora de un justo reparto de los recursos. Baste sealar un solo dato: el 90% de los recursos destinados a la investigacin y desarrollo en salud a nivel mundial son acaparados por el 10% de la poblacin 3. DESARROLLO CIENTFICO Y TECNOLGICO Y PROBLEMAS TICOS EN MEDICINA Cmo armonizar campos aparentemente tan dispares como la ciencia, la tcnica, la tica y los derechos humanos? Las nuevas posibilidades generan ambivalencia: por un lado se consideran el origen de grandes beneficios como el aumento de la esperanza de vida y la mejora de la calidad de la misma y, por otro, son el punto de partida de nuevas posibilidades de abuso. La ciencia y la aplicacin de la misma por parte del ser humano sobre otros seres humanos de manera irresponsable, parece no tener lmites y, as como se puede causar el bien tambin hay un infinito potencial para el mal.

No es extrao, por tanto, que en muchas ocasiones, la biotica se pueda entender como una reaccin contra los excesos de la ciencia y la tecnologa en sus aplicaciones en el mbito de la medicina. Las nuevas tecnologas inciden sobre todos los procesos y situaciones vitales. Algunos de los avances cientficos y tecnolgicos responsables del surgimiento de la biotica y que an hoy - incluso ms que nunca - siguen suscitando polmica, son: a. Investigacin con seres humanos La investigacin es un imperativo moral para los profesionales sanitarios. El progreso de la medicina se basa en la investigacin, la cual, en ltimo trmino, tiene que recurrir en muchas ocasiones a la experimentacin en seres humanos, no slo para encontrar respuestas a las preguntas que plantean los problemas de salud y encontrar nuevas tecnologas, sino tambin para confirmar la eficacia y seguridad de las ya existentes. Por otra parte, todos los mdicos que trabajan en la clnica tienen que apoyar su actuacin y sus decisiones en los resultados de la investigacin. Ejemplo: El Dr. Garca, mdico de familia del CS de x ha recibido una propuesta de la empresa zzz para colaborar en un proyecto de investigacin sobre un nuevo frmaco para el tratamiento de la hipertensin arterial. Se trata de un ensayo clnico de fase III para el que le piden que incluya a 20 pacientes de su cupo y a cambio le ofrecen 300 por su colaboracin Qu cuestiones ticas debera valorar el Dr. Garca antes de tomar una decisin? - Es muy necesario, importante y aleccionador para todo clnico participar en alguna ocasin en la investigacin pero existen ciertos riesgos en esta decisin. Hay que diferenciar claramente la funcin del mdico-clnico de la del mdicoinvestigador aunque estas dos funciones recaigan en el mismo profesional: ante un conflicto, la funcin del clnico, cuya principal responsabilidad es la salud del paciente, debe prevalecer sobre el investigador (responsable de la generacin de conocimientos) es decir, el inters del paciente prevalece siempre por encima de los intereses de la ciencia y de la sociedad (ppio. de beneficencia-no maleficencia) El mdico debe cerciorarse siempre de que el EC ha sido revisado y aprobado por un comit de tica Debe conocer cual es el objetivo del estudio y su justificacin cientfica y social: o Sern relevantes los resultados que se obtengan del estudio o estamos sometiendo a los pacientes a un riesgo, por mnimo que sea, para conseguir unos resultados insignificantes para la clnica (Ser significativa la disminucin de la TA que consigamos) o Tendr un valor social relevante.

Se justificar el incremento del gasto de los recursos en funcin de los beneficios obtenidos (ppio de justicia) Se beneficiar de los resultados del estudio la poblacin que participa en el mismo (Qu valor social pude tener una investigacin sobre un frmaco para el tratamiento del Parkinson en Sudfrica?) La DdH de 200 La investigacin slo se justifica si existen posibilidades razonables de que la poblacin sobre la que se investiga podr beneficiarse de los resultados La compensacin o retribucin (econmica, en especias, coautora en la publicacin..) nunca puede generar conflicto de intereses en el mdico a la hora de proporcionarle al paciente el mejor tto posible, ni inducirle a ocultar informacin al paciente sobre su inclusin en el EC con el fin de conseguir incluir el nmero de pacientes solicitados Es imprescindible el consentimiento informado del paciente? Podra obviarse en aquellos casos en los que el EC suponga un riesgo leve o se estudien procedimientos habituales en la clnica? o El principio de autonoma obliga a que el profesional ofrezca al paciente toda la informaron para que este pueda tomar una decisin, incluyendo la posibilidad de retirar el consentimiento en cualquier momento del estudio y si que esto tenga consecuencias en la continuidad de su asistencia). o Por otro lado, este mismo principio legitima moralmente la participacin de un individuo en una investigacin aun cuando el estudio no le beneficie directamente (EJ: EC FI en sujetos sanos, aqu entraramos en otros problemas ticos como si es lcito la compensacin por la participacin) En este caso es imprescindible obtener el consentimiento informado donde quede claro la decisin del paciente y, sobre todo, la adecuada informacin sobre sus beneficios y sus riesgos. Qu se va a utilizar en el grupo control? Placebo o el mejor tto disponible o La DdH: deber aplicarse a todos los paciente- incluidos los del grupo control si lo hubiera- el mtodo diagnostico o teraputico de mayor eficacia comprobada No excluye el uso de placebo cuando no existe otro mtodo dco o teraputico: Pero, Cules son los mejores mtodos, los existentes en el mundo en general o los disponibles en el lugar donde se realiza la investigacin? es lcito no brindar un tto efectivo a los pacientes que participan en un ensayo, al cual igualmente no accedera de no realizarse la investigacin? Es lcito proporcionar a los pacientes un frmaco slo dentro del EC y que luego no est disponible para ellos? o Existe alguna ventaja en la comparacin con placebo Los estudios son ms baratos y ms rpidos Permiten una mejor evidencia de los efectos secundarios Si comparamos dos frmacos entre si puede ocurrir que uno demuestre mayor efecitivada que el otro pero que ninguno demuestre ser efectivo frente a placebo

La FDA sigue requiriendo estudios comparados con placebo (aunque existan mejores tratamientos disponibles) previamente a la aprobacin de nuevos frmacos Qu va a pasar cuando acabe el estudio con aquellos pacientes que han participado y se han beneficiado del nuevo frmaco? Respeto a la confidencialidad de los datos: la informacin recogida debe hacerse annima y se debe garantizar el almacenamiento y la transmisin de los datos de forma segura Comunicacin de los resultados : Se debe de exigir transparencia y declaracin de intereses tanto por parte de los autores como de los editores... la publicacin de los resultados negativos de un producto para que se conozcan antes de repetir la investigacin con otros pacientes. b. Uso de tcnicas diagnsticas de alta y costosa tecnologa i. La ciencia ha generado un gran desarrollo tecnolgico que ha puesto al alcance del mdico un gran poder. Nuevos medicamentos, pruebas diagnsticas de alta sensibilidad y especificidad, tcnicas de imagen con aplicaciones revolucionarias en el campo de la ciruga ii. El hecho de que una tcnica est disponible no significa necesariamente que pueda ser utilizada. iii. En que medida se ve afectada la relacin mdico-paciente por procedimientos mdicos altamente tecnificados que pasan por alto la necesidad de informes del propio paciente? iv. n que medida se ve afectada la autocomprensin humana por la diagnosis y los tratamientos tcnicos altamente cualificados? c. Eutanasia vs prolongacin forzada de la vida i. En estos casos el criterio de beneficencia entra en contradiccin con el de no-maleficencia e incluso, en muchas ocasiones, con el de autonoma y justicia ii. Hoy la medicina dispone de mltiples medios para mantener indefinidamente la vida del paciente aun a pesar de no tener ninguna esperanza de restablecer su salud iii. Por otra parte, el enorme incremento de la esperanza de vida condiciona que un sector de la poblacin se vea abocada a padecer enfermedades crnicas hoy por hoy incurables, que le condenan a sufrimientos asociados a la discapacidad y dependencia que conllevan iv. Existen ya muchas voces que reivindican el derecho a una muerte digna como alternativa a una vida de sufrimientos y sin esperanzas v. Cundo cesa la vida humana?

d. Aborto i. Cundo comienza la vida humana? ii. En que momento del desarrollo debera considerarse a los seres humanos como persona y por lo tanto no ser objeto de manipulacin tecnolgica sin su consentimiento? iii. Hasta que punto la mujer tiene derecho a controlar su propio cuerpo cuando est embarazada? iv. e. Reproduccin asistida i. Cules son los derechos de las madres de alquiler y de los padres donantes de semen? f. Transplante de rganos i. Qu tipo de transplantes son permisibles? Brazo, corazn cerebro, de animales ii. En que medida debera permitirse la simbiosis humano mquina? Brazo , corazn, cerebros.. iii. g. Dao Iatrognico i. Las nuevas tecnologas, al ser aplicadas, pueden conducir a la aparicon de daos iatrognicos, lo que ira en contra del principio de no maleficencia. Hoy, la decisin profesional del mdico puede afectar a la vida del paciente como nunca.,el mdico se encuentra en muchas ocasiones en una encrucijada al tener que decidir si utilizar o no un recurso diagnstico o teraputico til pero potencialmente peligroso h. Manipulacin gentica y el Proyecto Genoma Humano i. Uno de los temas de mayor controversia en la actualidad es el Proyecto Genoma Humano (PGH) en cuanto a sus incontables posibilidades en el campo de su aplicacin a la medicina frente a las graves transgresiones a la tica que puede conllevar. De hecho, este proyecto, ha destinado el entre el 3% y el 9% de su presupuestos a estudiar las aplicaciones ticas, legales y sociales de los avances que se produzcan. ii. Cmo puede influir en su aceptacin social y laboral la identificacin del riesgo a padecer una enfermedad en un individuo concreto? iii. Qu carga psicolgica puede suponer para un individuo, hasta ese momento sano, el conocer el diagnstico de una enfermedad futura? iv. Qu riesgos podra implicar la manipulacin gentica en un individuo con el objetivo de evitarle la aparicin de una enfermedad? v. La introduccin de nuevos individuos en la naturaleza podra ocasionar la aparicin de catstrofes de proporciones epidmicas? vi. Debera limitarse la investigacin gentica a las cels. somticas o tambin podra permitirse con cels. Germinales? vii. Cules son los lmites apropiados para el sondeo gentico en el mbito laboral? y en las compaas de seguros?

i. Sistemas de informacin y procesamiento de datos i. Desde la antigedad la transmisin del conocimiento influy en el desarrollo de las ciencias. Durante siglos el conocimiento cientfico se ha transmitido mediante distintos escritos y esto ha permitido ampliar el conocimiento y el progreso de la medicina (DOCUMENTO 2) ii. Con los avances en la tecnologa de la comunicacin y la informacin surge el conflicto entre el derecho individual y el de la sociedad. La tradicional confidencialidad mdica se enfrenta con el derecho de la sociedad a disponer de la informacin y con el uso que de esta se hace desde los medios de comunicacin e incluso desde los organismos competentes. (ejemplo: sida, gripe aviar) j. Aspectos ticos de la comunicacin del conocimiento: i. transparencia y declaracin de intereses tanto por parte de los autores como de los editores,. ii. Se debe exigir la publicacin de los resultados negativos de un producto para que se conozcan antes de repetir la investigacin con otros pacientes. iii. Existen unos lmites a la confidencialidad del paciente? Cundo es posible que la enfermedad del paciente amenace la salud de otras personas?

4. CONCLUSIONES 4.1. Existe una estrecha relacin entre la biotica y el avance cientfico y tecnolgico 4.2. El mdico del futuro requerir menos ciencia y ms tica en sus actuaciones?: ambas son imprescindibles Tanto la investigacin cientfica como la prctica mdica son actividades esencialmente ticas. Una gran formacin cientfica sin una slida formacin tica sera tan peligrosa como la existencia de una gran formacin tica desprovista del conocimiento profundo de los avances cientficos y tcnicos. 4.3. Tanto la formacin tica como la cientfica comportan rasgos fundamentales: se asientan sobre una gran capacidad de raciocinio e incertidumbre 4.4. Reforzar la tica de la investigacin es una necesidad, no slo en los pases occidentales, sino especialmente en los pases en desarrollo. 4.5. Poner nfasis en la voluntariedad y confidencialidad de los anlisis genticos. 4.6. El desarrollo de la tecnologa, en su aplicacin a la practica mdica, puede llevar a la vulneracin de los principios de la biotica, fundamentalmente los de beneficencia y justicia, en detrimento de los beneficios que se pretende alcanzar.

4.7. El inters y el bienestar de la persona debe tener prioridad con respecto al inters de la ciencia o de la sociedad. 4.8. profesionalismo, honestidad, integridad y transparencia en la adopcin de decisiones 4.9. El nfasis esencial de la biotica debe estar puesto e la reafirmacin del derecho a la salud y en el acceso a la misma en igualdad de condiciones. 4.10. Retorno al Humanismo en Medicina y salvaguarda de los valores fundamentales de la profesin mdica: la deontolgica y el cdigo tico.