Pronstico en Kinesiologa: conceptos, implicancias para la prctica y temas metodolgicos.

Antonio Lpez Surez.1,2 Mximo Escobar Cabello.1

Resumen: el pronstico funcional es una competencia profesional til para predecir el curso evolutivo de una disfuncin del movimiento, estimando magnitud de cambios y tiempo requerido para que stos ocurran. En este artculo se analizan conceptos, implicancias profesionales y temas metodolgicos relacionados al pronstico. El ejercicio de esta competencia tiene implicancias en la comunicacin con el usuario, en la definicin de metas y plazos y en la gestin de la prctica profesional. El pronstico est estrechamente relacionado al diagnstico y a la intervencin seleccionada para una disfuncin. El razonamiento clnico basado en reconocimiento de patrones y en el proceso hipottico-deductivo son dos estrategias utilizadas para establecer un pronstico funcional. Existen mltiples factores pronsticos, los cuales pueden modificar el curso clnico de una disfuncin y, por tanto, deben ser incorporados en el anlisis para la toma de decisiones. La investigacin orientada al pronstico debe cumplir con criterios de calidad para obtener conocimiento vlido que pueda ser incorporado al razonamiento profesional, entre los cuales el diagnstico preciso, el tiempo de inicio y extensin del seguimiento son elementos claves. El uso de la evidencia cientfica para establecer pronstico funcional requiere habilidades de lectura crtica especficas y la aplicacin de herramientas que pueden guiar el razonamiento para la toma de decisiones clnicas. Palabras clave: pronstico, prctica, competencia, diseos de investigacin. Abstract: The functional prognosis is a professional ability useful to predict the potential evolution of a movement dysfunction, estimating the changes magnitude and the required amount of time for them to occur. This article discusses concepts, professional implications and methodological issues related to the prognosis. The practice of this competence has implications in the communication with the customer, at the moment of defining goals and deadlines and management of professional practice. The prognosis is closely related to the diagnosis and the selected intervention for the determined dysfunction. The clinical reasoning based on pattern recognition and the hypothetic-deductive process are two strategies used to establish a functional prognosis. There are multiple prognostic factors, which can change the clinical evolution of a dysfunction and, therefore, must be included in the analysis to take decisions. The research oriented to prognosis must meet criteria of quality to obtain valid knowledge that can be incorporated into the professional reasoning, among accurate diagnosis; starting time and followup extension are keys aspects. The use of the scientific evidence to establish functional prognosis requires skills of specific critical reading and the application of tools that can drive the reasoning for clinical decisions making.

Key words: prognosis, practice, competence, research design.

1 2

: Departamento de Kinesiologa, Universidad Catlica del Maule. : Departamento de Kinesiologa, UMCE.

Introduccin.
Juan B., de 64 aos, finaliza el plan inicial de kinesiologa post-artroplasta total de rodilla derivada de una proceso artrsico avanzado. Complet 4 semanas de electroterapia y ejercicio teraputico, logrando marcha con asistencia de un bastn (un mes previo a la ciruga caminaba con 2 bastones slo al interior de la casa). Don Juan siente que ha avanzado bastante, pero sus expectativas de recuperacin funcional son altas. l sabe que al cabo de varios meses se podrn observar los resultados definitivos. En este marco, el paciente hace 2 preguntas al kinesilogo: 1. podr caminar sin uso de bastn? 2. en cunto tiempo ms lograr estar de alta?

Este relato muestra un paciente que intenta obtener informacin para saber si se cumplirn sus expectativas de recuperacin; es decir, est solicitando un pronstico funcional. Sin embargo, el pronstico es un tipo de accin no incorporada formal y sistemticamente en la prctica habitual del kinesilogo. An as, probablemente es un hecho trivial establecer dilogo profesional en el cual se expresan aseveraciones relativas al pronstico, pero sin hacer uso de estrategias y mtodos explcitos que sustenten la habilidad de realizar una prediccin de eventos clnicos en el futuro. Con relacin a los currculos de formacin, stos habitualmente no consideran la adquisicin de conocimientos y destrezas especficas que habiliten al egresado para realizar pronstico en Kinesiologa. La tradicin demuestra que el nfasis ha estado bsicamente en la evaluacin y el tratamiento; de hecho, acerca de estos tpicos existe abundante literatura que apoya el trabajo docente. Sin embargo, la evolucin profesional ha promovido que esta competencia sea incorporada en modelos de prctica que sustentan la toma de decisiones en el proceso de razonamiento clnico. As por ejemplo, para la World Confederation for Physical Therapy (1) pronosticar est explcito dentro del perfil de actuacin profesional y se encuentra asociado estrechamente al diagnstico y plan de intervencin. Estimar tasas y plazos de recuperacin conlleva fuertes implicancias a nivel social, debido a que la consecuencia natural es que el profesional y usuario (junto a sus redes de apoyo familiar y/o institucional) deban considerar los costos asociados al pronstico establecido. La informacin relacionada al pronstico de una disfuncin del movimiento es til no slo para establecer el curso probable de evolucin, sino tambin para tomar decisiones respecto a la intervencin pertinente, para educar a usuarios y pacientes acerca de su estado y tambin para

focalizar esfuerzos en grupos vulnerables (2). Generar conocimiento respecto al tema requiere disear e implementar estudios en base a estrategias efectivas para la identificacin de variables predictoras y su efecto terico en una respuesta o desenlace. Adems, el uso de la evidencia cientfica disponible sobre este tpico supone dominios tcnicos particulares para aplicar esta informacin a la toma de decisiones en la prctica clnica. En tal contexto, este artculo tiene como propsitos aportar con un marco conceptual acerca del pronstico en Kinesiologa, discutir implicancias y desafos de la aplicacin de este conocimiento a la prctica profesional y describir estrategias metodolgicas pertinentes y criterios de calidad para estudios de pronstico.

Conceptos asociados al pronstico.

Las acciones profesionales derivadas del diagnstico son el pronstico y plan de intervencin respecto a la condicin de salud que motiv la participacin del Kinesilogo (2,3). En trminos amplios, pronosticar es realizar una prediccin del curso futuro de una condicin blanco. De acuerdo a la definicin de la American Physical Therapy Association (2), el pronstico se entiende como la determinacin del nivel ptimo de mejora que puede ser obtenida a travs de la intervencin y la cantidad de tiempo requerido para alcanzar dicho nivel (traduccin propia). Se trata, entonces, de un acto deliberativo en el cual la informacin aportada por el diagnstico es clave para la toma de decisiones (1-3). Esto implica, adems, tener especial consideracin de los aspectos particulares del caso, lo cual derivada principalmente del anlisis de la historia clnica y de la informacin obtenida por el kinesilogo sobre la base de la interaccin con el paciente. En sntesis, el pronstico responde a las siguientes preguntas: cunto y en qu plazo se puede esperar una recuperacin de la funcin? y cul es el plan de intervencin que corresponde implementar? Es oportuno hacer notar la distincin entre los conceptos de prediccin y pronstico, lo cual deriva en un uso diferencial de los trminos segn la disciplina en cuestin. La prediccin alude a la capacidad de determinar con exactitud las caractersticas esenciales y tiempo de ocurrencia de un evento. Equivale a establecer con precisin y certeza (si es que esto fuese posible) cunto y en qu plazo se recuperar cierta disfuncin. Por su parte, pronosticar implica anticipar la ocurrencia de un evento, pero sin establecer con precisin sus caractersticas ni fijar con certeza el momento de su manifestacin. En ciencias, en particular en la perspectiva de la

investigacin emprico-analtica, a mayor capacidad de prediccin, es mayor el valor cientfico que se le reconoce a la disciplina implicada. Sin embargo, en ciencias de la salud, la ocurrencia de un evento es ms bien un asunto de probabilidades y no de certeza absoluta. Por cierto, existen limitaciones objetivas e insalvables que impiden que en nuestro campo de accin seamos capaces de comprometer predicciones del curso futuro de eventos complejos. Lo razonable es optar por realizar pronstico en tanto declaracin de probable evolucin de un fenmeno de disfuncin del movimiento, concientes de la existencia inevitable de grados variables de incertidumbre. Asumida esta distincin conceptual, en este escrito prediccin o predictor(es) se usar como equivalente a pronstico, considerando la nomenclatura corriente utilizada para ambos trminos en los procedimientos estadsticos. Desde una perspectiva epidemiolgica, es til distinguir entre historia natural e historia clnica (4). La historia natural est referida al curso espontneo (sin manipulacin externa) que sigue a la aparicin de una disfuncin del movimiento. As, por ejemplo, existe abundante informacin cientfica respecto a la evolucin natural de la prdida de movimiento y funcin posterior a una injuria muscular determinada. Por su parte, la historia clnica describe la evolucin una vez implementadas estrategias o intervenciones especficas. Lo esperable es que la historia clnica implique beneficios para el paciente en los plazos y grado de recuperacin funcional. Sin embargo, esto no es necesariamente as; sabemos que la evolucin clnica puede ir en sentido de la recuperacin total, parcial, seguir un curso similar a la historia natural o mostrar un agravamiento de la disfuncin.

Significado en el Desempeo Profesional.

En ciencias clnicas, el conocimiento asociado al pronstico puede tener aplicaciones para mejorar la comprensin de los fenmenos de salud-enfermedad; apoyar la toma de decisiones respecto a la intervencin; identificar grupos de riesgo y predecir resultados derivados de la intervencin (4,5). Respecto a la accin profesional del Kinesilogo, la perspectiva contempornea del modelo de prctica establece competencias vinculadas a las siguientes acciones: a) Examinacin y Evaluacin; b) Diagnstico; c) Pronstico; d) Intervencin; y e) Evaluacin de Resultados. (1,2)

De acuerdo con lo anterior, se espera que un buen desempeo en esta competencia impacte positivamente el diseo del plan de tratamiento y, por ende, la efectividad del mismo. En concreto, establecido el pronstico funcional, el profesional est en condiciones de lo siguiente: Comunicar el pronstico al usuario. Establecer tcnicas y estrategias de intervencin. Establecer plazos para intervencin y reevaluacin. Definir criterios de finalizacin de la intervencin. As, por ejemplo, si el pronstico establece que existirn cambios mnimos en la disfuncin de base y en un plazo extenso, el plan de intervencin deber contemplar estrategias acordes a esta conclusin, considerando aspectos no slo tcnicos, sino tambin sociales y de gestin de la accin profesional.

Factores pronsticos.
En la prctica, una vez identificada una disfuncin del movimiento se requiere establecer un curso de evolucin clnica. Para ello se necesita considerar diversos factores pronsticos, los cuales se entienden como caractersticas o atributos que pueden modificar el curso clnico de una condicin de inters. Los factores pronsticos se deben integrar en la estimacin de distintas tasas de recuperacin o para anticipar diferencias en los resultados finales; por tal razn tambin se les considera como predictores (6). Existen mltiples factores de esta ndole, lo cuales pueden ser clasificados en varias categoras (figura 1). En muchos estados de disfuncin, caractersticas personales como edad, gnero y atributos de otro orden impactan el curso evolutivo o probabilidad de xito de una intervencin. Asimismo, tipo y magnitud de una disfuncin son un punto base para el anlisis del pronstico debido a que indican caractersticas especficas y grado de alteracin del movimiento comprometido. Por su parte, el estado de salud-enfermedad genera condiciones dismiles de acuerdo a, por ejemplo, presencia de injurias o enfermedades asociadas o coexistentes con la disfuncin, lo cual puede alterar la evolucin y respuesta teraputica. Respecto al contexto, se puede mencionar la red de apoyo familiar y social, elementos ambientales como caractersticas arquitectnicas del hogar y de construcciones relevantes para el caso. Por ltimo, como se discutir en detalle posteriormente, la efectividad de una intervencin obedece tanto a componentes intrnsecos (idiosincrticos del paciente) como extrnsecos (interaccin con el

paciente), pues existen personas ms o menos reactivas al efecto de una terapia en particular, lo que tambin puede condicionar el pronstico de la disfuncin. Como seala Beatti P. (6), es necesario destacar que los factores pronsticos no tienen una relacin causal con el resultado final de recuperacin del movimiento o la funcin, pero s ejercen influencia en cuanto a las probabilidades de que se expresen tiempo y magnitud de recuperacin. As, en muchos casos un atributo personal como el gnero o edad pueden favorecer el curso clnico de una condicin de inters, pero esto no significa que expliquen la manifestacin del evento anticipado (por ejemplo: logro de marcha independiente, reintegro laboral, autonoma en actividades de la vida diaria, entre otros). Con relacin al rendimiento (grado de certeza o incertidumbre) asociado a la competencia pronosticar, las condiciones cambian drsticamente segn el tipo de disfuncin, evidencias disponibles y contexto en que opera el ejercicio del pronstico. Por ejemplo, ante una disfuncin del movimiento de magnitud leve, bien descrita y comprendida en trminos de experiencia clnica e informacin cientfica disponible, que afecta adems a una persona en estado de salud conservada, es probable que exista mayor chance de pronstico acertado en comparacin con el mismo ejercicio de estimacin aplicado a una persona que, con similares caractersticas de disfuncin, se encuentra en situacin de enfermedad crnica asociada a coexistencia de otras disfunciones comparativamente menos descritas o conocidas y, por tanto, con mayor cantidad de variables que pueden modificar el curso evolutivo.

Habilidades de razonamiento para pronosticar.

Para obtener desempeos efectivos en esta competencia, es necesario hacer uso de habilidades y mtodos que puedan facilitar el pronstico funcional. Una alternativa es el razonamiento basado en el reconocimiento de patrones tpicos en presentacin y respuesta, sobre lo cual el clnico establece relaciones entre tipo y grado de disfuncin con un cierto potencial de recuperacin previamente observado. Este razonamiento es intuitivo y automatizado, cuyo ncleo tiene una base experiencial y, por tanto, es propio del experto (7). Dicha estrategia no sigue un proceso cognitivo paso a paso, con una secuencia preestablecida. Su limitacin es que tiende a omitir informacin proveniente de estudios clnicos y su grado de efectividad es difcil de determinar. Otro mtodo es usar una taxonoma que determine niveles y grados, con secuencias bidireccionales condicionadas segn los datos clnicos disponibles. As, se puede describir a priori

una secuencia de eventos de este tipo: si existe deterioro en funcin de sistemas corporales, esto puede conducir a limitacin funcional en actividades, lo cual a su vez puede determinar restriccin en participacin en tareas vitales o significativas para la persona (8). Esto responde a un razonamiento hipottico-deductivo debido a que se pone a prueba (contrastacin con mediciones clnicas) supuestos que intentan combinar grados de alteracin de la funcin con componentes o niveles comprometidos. Por tanto se pre-visualizan relaciones potenciales que operan como base de estimacin de la recuperacin funcional. Por ejemplo, en casos en que existe slo un nivel afectado, con magnitud de disfuncin leve segn datos clnicos, es razonable anticipar una recuperacin funcional a corto plazo y de rango amplio. Este tipo de razonamiento necesariamente debe ser contrastado con informacin especfica que respalde el comportamiento o evolucin anticipada por el procedimiento deductivo.

En el marco del modelo funcin-disfuncin (9), se puede predecir el curso evolutivo de estados de funcin y disfuncin segn las cualidades particulares de movimiento y salud coexistentes. As, si una injuria deriva en una disfuncin severa en estructuras y sistemas corporales relacionados con el movimiento, ste se ver afectado en forma sustancial (movimiento negativo), lo cual permite pronosticar que la condicin de disfuncin no slo ser permanente sino que tal vez progresiva. Se observa en este caso, un razonamiento que tambin obedece a hiptesis y deducciones derivadas de un modelo que ofrece una perspectiva sustentada en tres ejes de interaccin en el cual convergen distintos estados de movimiento, funcin y salud. Otra alternativa es la aplicacin de un razonamiento basado en el anlisis del desbalance subyacente a una disfuncin del movimiento (10). Si una disfuncin est condicionada por la presencia de variables que denotan cargas excesivas para el sistema, unido a asistencias insuficientes o en proceso de instalacin, el clnico puede monitorizar traductores (indicadores del desbalance). Haciendo uso nuevamente de razonamiento hipottico-deductivo, es posible confirmar sistemticamente el estado del desbalance segn la interaccin de cargas-asistenciastraductores para usar esta informacin como base de estimacin de la recuperacin. Por ejemplo, en caso de una sobrecarga ventilatoria moderada en un nio con obstruccin bronquial, es distinta la prediccin del curso clnico si las cargas estn en su punto crtico versus si estn en franca retirada. Este tipo de anlisis supone el monitoreo seriado y dinmico de una disfuncin del movimiento, otorgando al profesional una herramienta adicional de estimacin de la tasa y tiempo de recuperacin segn el comportamiento de indicadores clnicos. Cualquiera sea el proceso cognitivo en cuestin, estar condicionado por la complejidad de la disfuncin analizada y es probable que, si el caso lo amerita, los procesos de razonamiento

consideren fuertemente factores contextuales, derivando en un pronstico funcional de carcter flexible y dinmico. Adems, con el objeto de potenciar el rendimiento del pronstico, es recomendable contrastar dicho resultado o producto con la informacin cientfica disponible, lo cual el clnico deber ponderar en cada situacin (6,10). En otra seccin de este escrito se analizar qu tipo de herramientas y aplicaciones aporta la evidencia cientfica al desempeo profesional en el pronstico de disfunciones del movimiento.

Estructura metodolgica en estudios de pronstico.

Los estudios de pronstico obedecen al desafo de establecer qu factores o variables pueden influir en el curso o evolucin clnica de una disfuncin del movimiento (4-6). Esto implica seleccionar un diseo metodolgico pertinente para este tipo de preguntas de investigacin (Figura 2). Sobre lo anterior, un primer aspecto importante es que el diagnstico de la condicin debe ser preciso y fiable; luego, que el seguimiento debe iniciarse en un momento equivalente para todos los participantes respecto al estado evolutivo de cada cual y el tiempo de seguimiento debe ser el suficiente como para que se expresen los cambios o resultados esperados. Si algunos de estos elementos falla, las asociaciones establecidas pueden estar sesgadas o simplemente carecer de validez cientfica (11). Una de las estrategias ms utilizadas es el diseo de Cohorte debido a que ste permite el seguimiento de un grupo de personas que comparten una o ms caractersticas. En su estructura bsica est la variable respuesta o resultado, la variable predictora (potencial factor pronstico) y la definicin del tiempo necesario para que se manifieste el resultado de inters. As por ejemplo, Rosenbaum y cols. (12) implementaron un estudio de Cohorte longitudinal para describir patrones de desarrollo motor grueso en nios con parlisis cerebral de distintos grados de severidad. En esta investigacin se realiz un seguimiento de 4 aos de duracin, obteniendo mediciones anuales con la Gross Motor Function Measure en pacientes de 1 a 13 aos de edad. Este estudio describi curvas de comportamiento del desarrollo motor, lo cual permite predecir logros a partir de la clasificacin de severidad. De este modo se pudo establecer que para esta muestra, nios con parlisis cerebral de grado leve (Nivel I) logran, en promedio, a la edad de 4.8 aos el 90% del puntaje mximo esperado segn la GMFM; asimismo, en casos de grado severo (Nivel V), este potencial se expresa prematuramente, a la edad de 2.7 aos. Esto indica que a mayor severidad, el lmite superior de progreso en desarrollo motor se expresa antes y que, posteriormente, las probabilidades de evolucin positiva son escasas (12). Este tipo de informacin cientfica puede

ayudar al clnico a definir el pronstico funcional de nios con parlisis cerebral y, en este marco, establecer metas y plazos de la intervencin. Por otra parte, los diseos experimentales tambin permiten generar informacin acerca de pronstico y factores pronsticos. Vale recordar que estos diseos prospectivos parten con una cohorte que puede ser dividida en grupos y que el investigador asigna algn tipo de intervencin para luego observar el efecto sobre una o ms variables resultado. Por tanto, este tipo de estrategia metodolgica abre la posibilidad de estudiar qu factores o variables potencian o limitan los efectos de la intervencin en estudio. Wright y cols. (13), en base a un ensayo clnico aleatorizado, se propusieron diferenciar pacientes con distintas probabilidades de responder a la intervencin por osteoartritis de cadera en base al anlisis de factores pronsticos derivados de datos extrados de test y mediciones clnicas. Con este enfoque, los autores lograron establecer que aquellos pacientes cuya evaluacin inicial mostr dolor unilateral, intensidad de dolor moderada, edad menor o igual a 58 aos, valores inferiores a 25.9 segundos en un test de marcha en velocidad en 40 m y una duracin de sntomas menor a 1 ao, tienen mayor probabilidad de responder exitosamente a un plan de intervencin consistente en terapia manual y ejercicios multimodales (13). Con relacin a la estructura de los diseos de investigacin en estudios de pronstico y factores pronsticos, Hayden y cols. (14) plantearon un modelo que permite distinguir etapas o fases del conocimiento generado en investigacin clnica y aplicada respecto al pronstico (Figura 3). En una primera etapa (exploratoria), los estudios se enfocan a identificar potenciales factores pronsticos, aportando bsicamente a la generacin de evidencias para plantear hiptesis relativas al rol de ciertas variables para predecir un resultado o evolucin de la disfuncin; luego le sigue una fase en la cual se confirman asociaciones independientes (prediccin) entre un factor pronstico y el resultado de inters, para lo cual se usan estrategias metodolgicas que controlan asociaciones alternativas y, por ltimo, es posible investigar para comprender los mecanismos que explican dichas asociaciones (fase explicativa). Es importante visualizar que esta ltima etapa depende, en gran medida, de la informacin acumulada en las dos previas y que se enfoca a determinar mecanismos, vas o procesos que explican el efecto de los factores pronsticos sobre el resultado o evolucin de la disfuncin en estudio. Los autores sealan, adems, que el apoyo terico para cada una de las fases deriva de fuentes de conocimiento diversas como las ciencias bsicas, estudio de mecanismos fisiopatolgicos, la propia observacin clnica, estudios descriptivos, entre otras (14).

Uso de la evidencia cientfica.

Con el creciente inters por contar con recursos relacionados al pronstico, ha aumentado la investigacin que intenta generar conocimiento acerca de los plazos y grados de recuperacin de la funcin. Para hacer uso juicioso de la evidencia disponible, fundamento de la Prctica Basada en la Evidencia, es necesario desarrollar habilidades para aplicar pautas o criterios que faciliten la evaluacin de la informacin presentada en un artculo cientfico (15-19). Con relacin a la calidad de los estudios de pronstico, se han propuesto diversos criterios para la discriminacin de posibles sesgos y as establecer validez interna de un reporte de investigacin de esta naturaleza (ver Tabla). Para incorporar evidencias aportadas por la investigacin clnica al proceso de razonamiento para la toma de decisiones, se pueden utilizar las reglas de prediccin clnica. Estas derivan del anlisis estadstico del comportamiento de ciertos hallazgos clnicos que luego son usados como predictores respecto a la probabilidad de ocurrencia de un evento. Las reglas de prediccin clnica cuantifican la contribucin de ciertas variables para el diagnstico, pronstico o probabilidad de respuesta para una intervencin en un paciente o grupo de pacientes (18, 21,22). Los procedimientos estadsticos que generan este recurso generalmente estn basados en modelos de regresin mltiple, ya sea lineal o logstica (23). En suma, este recurso puede aplicarse tambin a la estimacin de rango de cambios en la recuperacin funcional o resultado que se desea pronosticar. Con este enfoque metodolgico, Hicks y cols. (24), con un diseo de Cohorte, estudiaron 54 pacientes con dolor lumbar para identificar variables (caractersticas clnicas y personales) de los participantes con el fin de pronosticar la respuesta a un programa de ejercicio de estabilizacin lumbar durante 8 semanas combinado con trabajo en casa. De esta forma se estableci que la probabilidad de xito del programa de ejercicio aumenta en casos de menor edad, test de elevacin de la extremidad y de inestabilidad en prono (-), ausencia de movimientos aberrantes y de hipermovilidad lumbar y no evitar el miedo. Un dato adicional es que la prediccin es ms robusta en la presencia de 3 ms de las variables sealadas. A partir de estos resultados, los autores plantean que estas variables predictoras son tiles para estimar la probabilidad de respuesta positiva de pacientes con dolor lumbar a una intervencin de este tipo. Como se puede apreciar, el uso de reglas de prediccin clnica constituye una herramienta para complementar el proceso de toma de decisiones en circunstancias en que existe informacin cientfica suficiente como para seleccionar la mejor opcin de intervencin y de esta manera hacer uso efectivo de la evidencia disponible en pos de un mejor resultado clnico. Si bien este es un

10

desafo complejo, lo que se espera es potenciar la determinacin del pronstico funcional para evitar costos innecesarios al usuario y, por otro lado, contar con fundamentos para explorar intervenciones alternativas o decidir la derivacin a otros profesionales.

Conclusiones.
El pronstico es una accin profesional que implica estimar nivel y tiempo necesario para que se alcance un cierto grado de recuperacin funcional. Dentro del modelo de prctica analizado, ste se encuentra estrechamente relacionado con el diagnstico y plan de intervencin. Esta competencia permite al kinesilogo contar con recursos adicionales para comunicarse y educar al usuario, establecer intervencin en trminos de tipo de solucin teraputica pertinente, plazos y metas a cumplir. El pronstico, adems, tiene implicancias profesionales importantes en cuanto a decisiones clnicas y a gestin de la intervencin, considerando indicadores costo-beneficio y satisfaccin de las expectativas de los pacientes y sus familias. Para desempearse en esta competencia, existen distintas estrategias de razonamiento clnico que apoyan la determinacin de un pronstico. Algunas no consideran necesariamente la informacin cientfica disponible, en cambio otras lo hacen con mayor claridad. Un desafo latente es usar la evidencia cientfica para potenciar las estrategias de razonamiento y arribar a un mejor pronstico funcional. La investigacin acerca de pronstico y factores pronsticos intenta establecer relaciones entre variables resultado y predictoras, enfatizando en satisfacer un tiempo de seguimiento acorde con la evolucin clnica de la disfuncin en estudio. En este marco, los diseos de Cohorte y experimentales cumplen con tales requisitos, por ende permiten generar informacin til para establecer pronstico y especificar el rol que juegan ciertos predictores o factores pronsticos. Para aplicar la evidencia cientfica al pronstico, el clnico necesita aplicar guas que faciliten la evaluacin de la calidad de estudios de esta naturaleza, con el fin de hacer juicios crticos respeto a la validez y relevancia de la informacin en beneficio de una adecuada toma de decisiones.

11

Bibliografa: 1. World Confederation for Physical Therapy. Position Statement. WCPT guidelines for physical therapist professional entry-level education. 2007. 2. American physical therapist association (APTA). Guide to physical therapist practice (second Edition). Phys Ther 2001; 1:9-744. 3. Lpez S., Gonzlez A., Crisstomo S., Ach E., Escobar M. Diagnstico en Kinesiologa: implicancias para la formacin e investigacin. UCMaule-Revista acadmica, 2010; N 38, Julio 2010. 4. Fletcher R. Fletcher S., Wagner E. Epidemiologa Clnica. Aspectos fundamentales. Ed. Masson, 2a Edicin, Barcelona, Espaa. 2003. 5. Sackett D., Haynes B., Guyatt M., Tugwell P. Epidemiologa Clnica. Ciencia bsica para la medicina clnica. Ed. Mdica Panamericana, 2 Edicin, Ciudad de Mxico, Mxico. 1994. 6. Beattie PF., Nelson RM. Evaluating research studies that address prognosis for patients receiving physical therapy care: a clinical update. Phys ther. 2007; 87:1527-1535. 7. Vaz Carneiro A. O raciocinio clnico. Qual a sua natureza? Pode ensinar-se? Rev port cardiol 2003; 22(3): 433-443. 8. Jette AM. Toward a common language for function, disability, and health. Phys ther. 2006:86:726 734. 9. Maureira H. Funcin y disfuncin del movimiento humano: un modelo epistemolgico de kinesiologa. Documentos en Kinesiologa. Departamento de Kinesiologa, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Catlica del Maule, Talca, 2007.

10. Lpez S., Pinochet R., Crisstomo S., Vliz C., Escobar M. Patokinesiologa:un modelo de
estudio de la disfuncin del movimiento. UCMaule [Revista Acadmica] Julio 2008; Julio 34:57-71. 11. Egger M., Smith G., Altman D. Systematic reviews in health care. Meta-analysis in context. BMJ Publishing Group, 2001. 12. Rossembaun PL., Walter SD., Hanna SE. Prognosis for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA, 2002; 288(11): 1357-1363. 13. Wright AA., Cook CE., Flynn TW., Baxter GD., Abbott JH. Predictors of response to physical therapy intervention in patients with primary hip osteoarthritis. Phys Ther. 2011; 91:510-524. 14. Hayden JA., Ct P., Steenstra I.A., Bombardier C. (for the QUIPS- LBP Working Group). Identifying phases of investigation helps planning, appraising, and applying the results of explanatory prognosis studies. J Clin Epi 2008, 61: 552-560. 15. Sackett DL. Spine. Evidence-based practice. 1998; 23: 1085-1086.

12

16. Altman DG. Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. BMJ, 2001; 323:224-8. 17. Hayden J., Ct P., Bombardier C. Evaluation of the quality of prognosis studies in systematic reviews. Ann Intern Med. 2006; 144:427-437. 18. Portney LG., Watkins MP. Foundations of clinical research. Applications to practice. Ed. Prentice Hall, 3rd edition, New Jersey, USA, 2008. 19. Von Elm E., Altman DG., Egger M., Pocock SJ., Gotzsche PC., Vandenbroucke JP. Declaracin de la iniciativa STROBE (strengthening the reporting of observational studies in epidemiology): directrices para la comunicacin de estudios observacionales. Gac Sanit. 2008; 22(2):144-50. 20. Lpez A. Gua para una lectura crtica de artculos cientficos. Rev Kinesiologa, 2002; N 62: 47-49. 21. Beatti PF., Nelson RM. Prediction clinical rules: what are they and what do they tell us. Aust J Physio, 2006; 52: 157-163.
22. Beneciuk JM., Bishop MD., George SZ. Clinical Prediction Rules for Physical Therapy Interventions: A Systematic Review. Phys Ther 2009; 89: 114-124.

23. Machin D., Campbell MJ. Walters SJ. Medical statistics. A textbook for the health sciences. Ed.
Wiley, 4th edition, London-England, 2007. 24. Hicks GE., Fritz JM., Delitto A., MacGill SM. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining wich low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86: 1753-62.

13

Caractersticas personales

Tipo y magnitud de Disfuncin del Movimiento

PRONSTICO

Contexto: social, familiar, otros

Efectividad intervencin

Estado salud-enfermedad

Figura 1: factores pronsticos respecto a la evolucin de disfunciones del movimiento humano.

Figura 2: Representacin esquemtica de diseos de estudio de pronstico y factores pronsticos.

Abreviaciones: FP: factores pronsticos; To: tiempo cero, de inicio del seguimiento de cada participante en el estudio; Tf: tiempo de finalizacin del seguimiento para cada participante en el estudio.

14

Estudios Explicativos de Pronstico (Foco en los Factores) Fase I:

Exploracin

Identificar Asociaciones

Fase II:
Probar Asociaciones Independientes
Confirmacin

Fase III:
Comprensin Mecanismos de Pronstico

Comprensin

Figura 3: Estructura y fases de estudios de pronstico.

Reproducida con permiso de Elsevier desde: Hayden JA., Ct P., Steenstra I.A., Bombardier C. (for the QUIPS- LBP Working Group). J Clin Epi 2008, 61: 552-560 (ref.13).

15

Tabla: Componentes y criterios para evaluar la calidad de estudios sobre pronstico.*

Componente del estudio
Muestra

Criterio de calidad
Representativa de la poblacin objetivo Adecuada descripcin de criterios diagnsticos Caractersticas adecuadamente descritas Reclutada en un punto comn de inicio de la disfuncin Suficiente en extensin Objetivo Vlido (no sesgado) Claramente definido y pertinente Verificable para todos o alta proporcin de pacientes Claramente definido y con medicin vlida (si corresponde) Disponible para todos o alta proporcin de pacientes Adecuado para el diseo de estudio Variables predictoras continuas analizadas correctamente Ajustes estadsticos para todos los factores pronsticos

Seguimiento de pacientes Resultado (outcome)

Factores pronsticos

Anlisis de datos

* Modificada desde: Hayden J., Ct P., Bombardier C. Ann Intern Med. 2006; 144:427-437 (ref.16).

16