INFECCION URINARIA Y EMBARAZO. Revisin para el manual de diagnostico y tratamiento en Obstetricia y Perinatologia. Dr. Jose Jaime Miranda Albert.

Profesor instructor. Fac. E. Cabrera La infeccin del tracto urinario (ITU), es una complicacin mdica comn del embarazo caracterizada por un proceso inflamatorio determinado por la invasin y multiplicacin de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el rin. Entre el 3-8% de mujeres embarazadas, presentan en la orina un nmero significativo de bacterias (bacteriuria asintomtica), an sin exhibir sntomas. Cerca de 40 % de gestantes portadoras de bacteriuria asintomtica no tratada pueden desarrollar infecciones sintomticas en vejiga o riones (cistitis aguda o pielonefritis). Ambas son encontradas en aproximadamente 1% de embarazadas. BACTERIURIA ASINTOMTICA. Se define como la presencia de dos urocultivos consecutivos positivos, con el mismo germen, con recuento de colonias de 100 000/mL, en ausencia de sintomatologa. Incidencia: 3 a 10%, dependiendo del nivel socio-econmico de las pacientes. Se piensa que el origen de las bacterias es el rin. Alrededor de 20 % evolucionan hacia la cistitis aguda y 40% de pacientes no tratadas desarrollan pielonefritis aguda. Por algunos autores se preconiza su pesquisaje en todas las embarazadas, dada la frecuencia (2-10 %) que alcanza en algunas cohortes estudiadas Diagnstico Mediante un cuidadoso interrogatorio se exploran los antecedentes que orienten hacia el diagnstico: sintomatologa urinaria de la infancia, sndromes febriles sin etiologa precisada, constipacin, litiasis renal, inmunodepresin, antecedentes de parto pretrmino, recin nacidos de bajo peso, rotura prematura de las membranas o infecciones urinarias en embarazos anteriores. Ante la sospecha de infeccin en cualquiera de sus formas se indicar examen microscpico directo del sedimento urinario para comprobar bacteriuria o leucocituria. Se impone la toma de muestra de orina para urocultivo. Es el nico que define la bacteriuria asintomtica Amoxicilina 250 a 500 mg c 8h/ x 10 das

Trimetoprim +Sulfametoxazol 160-800 mg oral c/ 12 hrs. x 10 das Cefalexina 250 a 500 mg c/6 hrs. oral x 10 das.

CISTITIS AGUDA. Llamada tambin infeccin urinaria baja, se caracteriza por polaquiuria, disuria y dolor plvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El diagnstico se logra mediante el cultivo de orina, aunque hay controversia con respecto al nmero de colonias. El tratamiento es similar al de la bacteriuria asintomtica. PIELONEFRITIS AGUDA Es la forma ms grave de presentacin de la infeccin del tracto urinario. La pielonefritis aguda es una seria enfermedad sistmica aguda a partir de una infeccin del tracto urinario superior, principalmente de la pelvis renal, que tambin puede comprometer el parnquima renal, capaz de provocar una sepsis materna, el trabajo de parto y parto pre-trmino. Afecta al 2 % de las gestantes y recurre en el mismo embarazo en 23 % de quienes la padecen. Resultado de la invasin y colonizacin de grmenes pigenos que se encontraban generalmente en uretra y vejiga,su cuadro clnico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), escalofros intensos y, en 85% de los casos, dolor en regin costolumbar. La mayora de las infecciones urinarias altas se producen en los dos ltimos trimestres de la gestacin (67%). 20% ocurre en el puerperio. La pielonefritis sobreviene entre el 1-2% en pacientes sin antecedentes de bacteriuria y hasta en 40% de las pacientes que la han tenido y no han recibido tratamiento. Los microorganismos observados con ms frecuencia son: (E. coli (95%), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Enterobacter) Diagnostico. Tiene en cuenta los antecedentes, el cuadro clnico y los exmenes complementarios. Puede haber historia de infeccin urinaria, constipacin, diabetes, litiasis renal, trastornos inmunolgicos, y/o antecedentes obsttricos de restriccin del crecimiento intrauterino, parto pre-trmino, rotura prematura de membranas u otro, as como la presencia de sintomatologa que refiere la gestante (cuadro de aparicin sbita, nauseas, vmitos, fiebre elevada, dolor lumbar, uni o bilateral, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria). Examen fsico. Maniobra puo-percusin: Dolorosa en las fosas lumbares. Puntos pieloureterales: Dolorosos. Exmenes complementarios. Cituria: Leucocituria: ( 20000 x mL), piuria, bacteriuria y cilindruria. Urocultivo. Es el examen complementario que diagnostica la infeccin urinaria (ms de 100.000 colonias x ml de orina). Antibiograma. No siempre es necesario, pero nos aporta la sensibilidad del germen. Hemograma completo. Anemia o leucocitosis.

Hemocultivo. Ecografa renal. Est indicada para diagnstico de afecciones renales previas (descartar malformaciones o afecciones obstructivas) Conducta: Ingreso hospitalario en sala de Obstetricia. Reposo: decbito lateral Alimentacin adecuada, ofreciendo abundantes lquidos, favorecer el vaciamiento vesical y una diuresis mayor de 30 ml/h. Corregir las anomalas anatomo-funcionales asociadas, en caso de existir. Mantener higiene adecuada. Determinar signos vitales cada 6-8 horas. Eliminar los focos infecciosos a otros niveles (orofaringe, vas digestivas). Seleccionar un frmaco que alcance el rin en concentraciones adecuadas y que se excrete por va renal en forma activa, inocuo en el embarazo. Uso de analgsicos, antiemticos y/o antiespasmdicos por va oral o parenteral(dimenhidrinato, dipirona, paracetamol). Antibioticoterapia. Su uso esta indicado despus de haber tomado muestra para cultivo de orina. Deben ser administrados por va parenteral.

Ante este diagnstico, debe comenzarse antibiticoterapia emprica con uno de los siguientes esquemas: Ampicilln 1 a 2 g IV c/6h x 48 horas + gentamicina (1.5 mg/Kg c/8hrs) x 48 hrs., ( 5 mg/Kg/24 hrs.,apasar en 2 h, en suero glucosado. Continuar con: 750-1500 mg IV/IM c/ 8hrs x 48 hrs., continuar con: 2-4 g /da x 48 horas, continuando con: 1-2 g /24 horas x 48 horas, continuando con: Ampicilln o amoxacilina 500-1000 mg cada 6-8 hrs. hasta completar 14 das de tto. 250-500 mg oral 2 v/da hasta 10-14 das. Cefazolina 1 g IM c/hrs x 8 das Ceftriaxona 1g IM / da por 72 a 96 hrs.

Cefuroxima Cefazolina Ceftriaxona

Sulfametoxazol 800/160 mg c/12 h x 10-14 das +Trimetropn Debe existir una respuesta clnica con lisis febril en 48 hrs. Si sta no ocurre, reevaluar los resultados de los cultivos y el cambio de esquema antibitico. Se preconiza la profilaxis de recadas con un antibitico oral diario al acostarse por el resto del embarazo y 2 primeras semanas del puerperio, mediante: - trimethoprim/sulfamethoxazole: 1 tableta (160/800 mg); - o amoxicilina 250 mg. Si contracciones o prdida de gleras sanguinolentas, sospechar trabajo de parto pretrmino. Control clnico y de cituria a la semana del egreso.

Instruir a la paciente sobre regresar si recidiva de sntomas o intolerancia al tto. oral. Otras alternativas: Cuando persisten los sntomas a pesar del tratamiento adecuado debe pensarse en un factor predisponente (prctica sexual inadecuada, malformacin, litiasis, obstruccin por reflujo de las vas urinarias). El seguimiento del caso se lleva a cabo mediante citurias y cultivos de orina mensuales hasta tres meses despus de su negativizacin. INFECCIN URINARIA EN EL PUERPERIO. La mujer que padece bacteriuria en el embarazo, frecuentemente la presenta en el puerperio. En este periodo, se citar a la consulta de purperas y se mantendr en estudio no menos de tres meses. Se le explica y orienta sobre las manifestaciones de infeccin urogenital y la importancia de la teraputica antimicrobiana. Las pacientes con infecciones recidivantes se estudiarn de forma integral dos meses despus del parto para descartar defectos anatmicos de las vas urinarias y otros factores predisponentes.