Climate Rio

SEMERGEN DoC
Documentos Clnicos SEMERGEN

R E A D E L A M U J E R
Climaterio
de los contenidos SEMERGEN Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin podr ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrnico, mecnico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright. Edicomplet 2008 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin podr ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrnico, mecnico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright.
I.S.B.N.: 978-84-87450-19-8 Depsito Legal: M-29321-2008
Coordinacin Tcnica y Editorial
EDICOMPLET
Capitn Haya, 60. 28020 Madrid. Tel.: 91 749 95 02 Anton Fortuny, 14-16 Edif. B, 2 2. 08950 Espluges de Llobregat (Barcelona). Tel.: 93 320 93 30 Fotocomposicin y Fotomecnica: Siglo Digital, S.L. Impresin: Hermanos Gmez, S.L.
SEMERGEN DoC
R E A D E L A M U J E R
Climaterio
no de los objetivos fundamentales de una sociedad cientfica es facilitar la formacin e investigacin del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La
Formacin Mdica Continuada, debido a su rpido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atencin Primaria este hecho es an ms evidente, debido al gran espectro de reas competenciales del mdico general/de familia. Las sociedades cientficas, basndose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formacin a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor cientfico. ste es el objetivo que persiguen los Documentos Clnicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aqu presentamos. Por primera vez, la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), a travs de sus mltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clnicos, que a modo de Guas Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnstico, manejo y tratamiento de mltiples reas competenciales del mdico general/de familia. La elaboracin de este material no es obra fcil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, adems de una gran labor de sntesis, consenso y, lo que an es ms importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta prctica para el mdico general/de familia, que de esta manera tendr la seguridad y respaldo de la opinin de los especialistas de Atencin Primaria en las diversas reas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definicin que les ha llevado a la creacin de una herramienta de enorme utilidad. As como agradecer a Esteve su inestimable colaboracin en la consecucin de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en versin electrnica y en papel, son vivos y dinmicos, por lo que estn abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en funcin de los continuos avances que se produzcan en las distintas reas. Es nuestro deseo que los Documentos Clnicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de Espaa.
JULIO ZARCO RODRGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN
ndice
INTRODUCCIN
SNTOMAS VASOMOTORES
PATOLOGA UROGINECOLGICA
13
OSTEOPOROSIS
23
RIESGO CARDIOVASCULAR, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y MENOPAUSIA 29
CNCER DE MAMA
37
OTRAS NEOPLASIAS
49
CAMBIOS DERIVADOS DEL ENVEJECIMIENTO
61
SNTOMAS PSICOLGICOS
69
ACTIVIDADES PREVENTIVAS
75
INDICADORES DE CALIDAD
81
NDICE DE DIAPOSITIVAS
87
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria http://www.semergen.es/semergendoc/
Consejo Editorial
Federico E. Prez Agudo Equipo de Atencin Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Grupo de Formacin Pregrado y Universidad de SEMERGEN Dulce Ramrez Puerta Centro de Salud Los Fresnos (Madrid) Representante de SEMERGEN en la Comisin Nacional de la Especialidad Ana Mara de Santiago Nocito EAP Carmen Calzado, rea 3 (Madrid) Directora docente de la Ctedra SEMERGEN-Universidad de Alcal de Henares (Madrid) Miembro de la Comisin Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria
Coordinadora Editorial
Mercedes Abizanda Gonzlez Centro de Atencin Primaria Vila Olmpica - PAMEM (Barcelona) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN Presidenta de SEMERGEN Catalunya
Autores
Jos Manuel Bentez Moreno Centro de Atencin Primaria Vila Olmpica - PAMEM (Barcelona) Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN Carme Bertral Lpez rea Bsica de Salud Cardona - ICS (Barcelona) Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN Francisco Jos Brenes Bermdez rea Bsica de Salud Llefi - ICS (Badalona) Coordinador del Grupo de Trabajo de Nefrologa y Vas Urinarias de SEMERGEN Vicepresidente de SEMERGEN Catalunya Antonio Hormigo Pozo Centro de Salud Puerta Blanca (Mlaga) Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN Teresa Mart Vila Centro de Atencin Primaria Vila Olmpica - PAMEM (Barcelona) Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN Magda Miralles Pieyro Centro de Atencin Primaria Vila Olmpica - PAMEM (Barcelona) Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN Sandra Moreno vila rea Bsica de Salud Llefi - ICS (Badalona) Grupo de Trabajo de Nefrologa y Vas Urinarias de SEMERGEN Noem Prez Len rea Bsica de Salud Llefi - ICS (Badalona) Grupo de Trabajo de Nefrologa y Vas Urinarias de SEMERGEN Luisa Prez Miras Centro de Atencin Primaria Vila Olmpica - PAMEM (Barcelona) Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN Antonia Rodrguez Hernndez Centro de Salud San Jos (Las Palmas de Gran Canaria) Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN Aurelio Senz Gutirrez Hospital Universitario La Paz (Madrid) Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Alberto Sacristn Rubio Centro de Salud Ibiza, rea 1 (Madrid) Grupo de Trabajo de Osteoporosis de SEMERGEN Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN Miquel del Val Violas Centro de Atencin Primaria Vila Olmpica - PAMEM (Barcelona) Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN Carmen Valds Llorca Centro de Salud Alcobendas (Madrid) Grupo de Trabajo de Osteoporosis de SEMERGEN
Introduccin
Introduccin
La menarquia, el embarazo o el climaterio son situaciones fisiolgicas de cambio, en las que la primera representa el comienzo del ciclo reproductivo y la ltima, el cierre. Climaterio viene del griego "climacter", que significa escalera, y es una etapa del desarrollo humano a la que internacionalmente se le han marcado unos lmites que consideran que se inicia a los 35 aos y termina a los 65, aunque existen otras corrientes de pensamiento que consideran el climaterio como la etapa de la vida en la que se inicia el agotamiento de la funcin ovrica. Podemos dividir el climaterio en tres etapas: los primeros diez aos (35 a 45 aos) el climaterio temprano; los segundos diez (45 a 55 aos) el climaterio perimenopusico, y los ltimos diez (55 a 65 aos) el climaterio tardo. Durante la fase de climaterio perimenopusico se inician una serie de sntomas debidos a la disminucin de la produccin de hormonas femeninas (estrgenos y progestgenos), en el cual el 90% de las mujeres presentan alteraciones en su menstruacin tanto en frecuencia (atrasos o adelantos de la menstruacin), como en intensidad del sangrado (menstruaciones escasas o abundantes). Asimismo pueden iniciarse otros sntomas, unos relacionados con la disminucin de los niveles de estrgenos (sntomas vasomotores, trastornos urogenitales, osteoporosis) y otros relacionados con el envejecimiento (riesgo cardiovascular, cncer de mama, otras neoplasias, envejecimiento del
sistema nervioso central, de los vasos sanguneos, cambios endocrinos, renales, pulmonares, etc.). No todas las mujeres van a padecer esta sintomatologa, ya que depender de diversos factores (hereditarios, dieta, estilo de vida, medio social y actitudes culturales). Durante este periodo debe tenerse especial cuidado, ya que la mujer contina siendo frtil y podra quedarse embarazada. La menopausia es el cese de la menstruacin confirmado tras 12 meses de ausencia de la misma (descartadas otras causas), que aparece hacia los 51-52 aos por trmino medio. Puede ser natural o prematura. La menopausia prematura es la que aparece antes de la fecha que debera ocurrir asociada a ciruga (histerectoma con extirpacin de los ovarios), quimioterapia, radioterapia o funcionamiento anormal de los ovarios (sndrome de fallo ovrico prematuro, por ejemplo). El climaterio no se trata de ninguna enfermedad y la mujer que transita por esta etapa debe ser informada por los profesionales de la Atencin Primaria de los cambios que se producirn y si fuera necesario algn tratamiento se realizar una eleccin individualizada del mtodo tomando en cuenta sus antecedentes personales y la intensidad de los sntomas. Mercedes Abizanda Gonzlez Coordinadora
SEMERGEN DoC
SEMERGEN DoC
Sntomas vasomotores
Sntomas vasomotores
Antonio Hormigo Pozo
1. ltimas evidencias
En el tratamiento de los sntomas vasomotores de la menopausia han aparecido, en los ltimos aos, nuevas informaciones que han creado cierto escepticismo entre los profesionales, a la hora de abordarlos. Desde la introduccin como tratamiento en 1947 del Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS) han existido distintos estudios que han modificado la visin que se tena de esta posibilidad teraputica que culmin con la aparicin del estudio Writing Group for the Womens Health Iniciative Investigators (WHI) en el ao 2002 y el estudio Million Women Study.Breast cancer and hormone-replacement (MWS) en el ao 2003, que llevaron a la publicacin de la limitacin del uso del THS por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre Restricciones de las indicaciones teraputicas de la Terapia Hormonal de Sustitucin en la menopausia en 2004. Reconociendo lo existente actualmente en la bibliografa, los estrgenos, con o sin progestgenos, es la opcin ms eficaz para paliar los sofocos y las sudoraciones nocturnas de intensidad moderada/severa. Las reciente revisiones del tratamiento con THS (Cochrane n4, 2007), respecto a distintos aspectos potenciales del mismo, concluyen, tras proponerse como objetivo de estudio los efectos clnicos a largo plazo, que en mujeres sanas el tratamiento hormonal continuo combinado aument significativamente el riesgo de tromboembolia venosa o eventos coronarios tras un ao de tratamiento, de accidente cerebro vascular tras 3 aos de tratamiento, de cncer de mama tras 5 aos de tratamiento y colecistopata. La THS con estrgenos solos a largo plazo tambin produjo un aumento signi-
ficativo del riesgo de accidente cerebrovascular y de colecistopata. En general, los nicos beneficios estadsticamente significativos de la THS fueron la reduccin de la incidencia de fracturas y de cncer de colon con el tratamiento a largo plazo. Entre las mujeres relativamente sanas mayores de 65 aos tratadas con THS continua combinada, hubo un aumento significativo de la incidencia de demencia. Entre las mujeres con enfermedades cardiovasculares, el uso a largo plazo de tratamiento continuo combinado aument significativamente el riesgo de tromboembolia venosa. Existe una slida evidencia que indica que la terapia estrognica sin oposicin, en dosis moderadas y elevadas, se asocia a un aumento de los ndices de hiperplasia endometrial, de sangrado irregular y del consiguiente incumplimiento con el tratamiento. El uso de una terapia secuencial con progesterona se asocia a una reduccin de la tasa de hiperplasia y a un mayor ndice de cumplimiento; y existen menos probabilidades de sangrado irregular. Como conclusiones, los revisores Cochrane plantean que el tratamiento hormonal no se indica para el tratamiento de rutina de la enfermedad crnica, necesitndose ms pruebas acerca de la seguridad del tratamiento hormonal para el control de los sntomas menopusicos, aunque el uso a corto plazo parece ser relativamente seguro en mujeres jvenes y sanas. Revisiones sistemticas realizadas por la colaboracin Cochrane: tratamiento hormonal a largo plazo para mujeres perimenopusicas y posmenopusicas (mayo de 2005) y terapia de reemplazo estrognico por va oral versus placebo para el tratamiento de los sofocos (nmero 1 de 2007), concluyen que la terapia de reemplazo hormonal por va oral es sumamente efectiva para aliviar los sofocos y las sudoraciones nocturnas.
SEMERGEN DoC
SEMERGEN DoC
Las distintas guas de prctica clnica existentes sobre menopausia (Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, Fisterra, Servicio Vasco de Salud, etc.) incluyen a la THS como la alternativa teraputica ms eficaz, si bien en todas se hacen referencias al aumento de riesgo de cncer de mama en mujeres tratadas con THS combinada continua (estrgenos y progestgenos) y que este riesgo es mayor conforme aumenta la duracin del tratamiento. Sobre la enfermedad cardiovascular se ha observado en las pacientes tratadas con THS un incremento del riesgo de infarto de miocardio (para la terapia combinada), tromboembolismo venoso, especialmente en el primer ao de uso, y de infarto cerebral isqumico. Los progestgenos solos han demostrado en ensayos clnicos aleatorizados (ECA) eficacia frente a placebo en la disminucin de los sntomas vasomotores y podran ser una alternativa en aquellas mujeres que estuvieran contraindicados los estrgenos. Dentro de los tratamientos hormonales est la tibolona, esteroide sinttico con una dbil actividad estrognica, progestagnica y andrognica, cuyo uso est muy extendido, a pesar de que los ECA realizados sobre su eficacia son de escasa calidad y con resultados no definitivos. Entre los tratamientos no hormonales se encuentran los antidepresivos, y frmacos neuroendocrinos como clonidina, gabapentina y veralipride. Los ECA que incluan estos frmacos presentaban un nmero reducido de pacientes y durante un tiempo corto, inferior a 12 semanas, recomendado por la FDA, por lo que su utilidad es bastante limitada. En el caso del veralipride ha sido retirado del mercado por las reacciones psiquitricas adversas y neurolgicas. Existen una serie de tratamientos denominados alternativos (fitoterapia, vitamina E, homeopata, etc.) que han presentado un importante crecimiento, por los problemas de seguridad de la THS, aunque hemos de sealar que, en la mayora de los mismos, existen datos poco concluyentes de eficacia y, sobre todo, de seguridad, ya que muchos son presentaciones realizadas en herbolarios, fuera del control de los laboratorios farmacolgicos. De entre ellos merece analizar el grupo de la fitoterapia y dentro de sta los fitoestrgenos, que avalados por mltiples estudios epidemiolgicos, sobre todo en poblacin asitica, han sugerido un efecto beneficioso en el alivio de los sntomas vasomotores de la menopausia, al observarse una menor prevalencia de sofocos entre estas mujeres. El Consenso de Fitoterapia realizado en 2006 en Espaa concluye, tras revisin sistemtica de los distintos ECA, que existen multitud de ensayos clnicos que avalan, con un nivel de evidencia B, la eficacia de las isoflavonas para el tratamiento de los sofocos. No obstante, tambin hay algn ensayo que no ha encontrado eficacia superior a placebo. Debemos sealar que de esta revisin se desprende que los resultados son muy dispares como consecuencia de la metodologa realizada, existiendo diferentes criterios de inclusin, productos de composicin variable desde el punto cuantitativo y cualitativo, diferencias en la duracin de los ensayos y dis-
tintos sistemas de medida de los sntomas vasomotores para evaluar su eficacia. De otras plantas, como la Cimicifuga racemosa, con propiedades estrognicas, no se conoce su mecanismo de accin y los estudios existentes son de duracin escasa, 6 semanas, y con resultados contradictorios; adems han sido asociadas, en uso prolongado, con la aparicin de fallo heptico y hepatitis autoinmune, sin que exista evidencia concluyente de que sta sea la causa del dao heptico en estos pacientes. La utilizacin de tcnicas de relajacin y acupuntura han demostrado en ECA disminucin de la sintomatologa vasomotora frente a placebo sin significacin estadstica.
2. Introduccin
El perodo llamado posmenopusico est condicionado por el cese definitivo del funcionamiento ovrico (ausencia de menstruacin). De hecho, el ovario posmenopusico no dispone de folculos y su secrecin de hormonas est prcticamente abolida. Esta poca se caracteriza fundamentalmente por una falta de estrgenos (hipoestrogenismo) que condiciona la aparicin de unos sntomas caractersticos. Simultneamente al descenso de estrgenos, el hipotlamo y la hipfisis reaccionan incrementando su produccin de gonadotropinas, FSH (hormona foliculoestimulante) y LH (hormona luteinizante) para generar un estmulo mayor sobre el ovario, con el fin de que ste secrete ms estrgenos. Los sntomas vasomotores (sofocos, sudores...) tienden a aparecer poco a poco y aumentan a medida que disminuyen los estrgenos en sangre. Estos sntomas pueden comenzar antes del cese definitivo de las menstruaciones y aumentan de intensidad cuando se produce la menopausia (cese de la funcin ovrica) y, al contrario de lo que sucede con otras manifestaciones de la menopausia, que se incrementan con el tiempo, se mantienen durante un perodo de dos o tres aos y despus disminuyen progresivamente hasta desaparecer por completo. Su mecanismo de produccin no se conoce con precisin. Su aparicin parece estar relacionada con las bruscas variaciones hormonales tpicas de esta poca. Constituyen la queja ms comn y frecuente que refieren las mujeres, y por la que suelen acudir al mdico en busca de ayuda. Estas sofocaciones afectan al 80% de las mujeres menopusicas, y a un 25-50% de ellas les duran 5 aos o ms. Son bastante variables en fre-
Sntomas vasomotores
Tabla 1. Evaluacin de la intensidad de los sofocos TIPOS Ligeros Moderados Graves TIEMPO 1-2 minutos 5 minutos 12 minutos CALOR Normal Intenso Intenso SUDOR Ligero Medio Medio PIEL Ligero Medio Medio Nuseas, vrtigo, palpitaciones OTROS SNTOMAS
cuencia, intensidad y duracin. Las mujeres perciben estas sofocaciones como una sensacin sbita de calor intenso en cara, cuello y pecho, que se acompaa de enrojecimiento cutneo difuso o localizado, episodios de sudoracin y a veces de aceleracin del ritmo cardaco. Su duracin es muy variable - de segundos a minutos -, con inicios y finales sbitos que se pueden repetir varias veces al da e incluso por la noche, lo que se traduce en dificultad para conciliar el sueo (insomnio). Tras los sofocos suelen presentarse escalofros y sudoracin profusa. Aunque estos sofocos no son peligrosos pueden provocar muchas molestias a las mujeres, hasta el punto de que a muchas de ellas les impide realizar sus actividades diarias con normalidad. Los sofocos afectan fundamentalmente a la mujer perimenopusica, es decir, puede sufrirlos una mujer que todava tiene la menstruacin; y, por supuesto, puede tener sofocos una mujer que est ya en la posmenopausia, tanto natural como quirrgica, o sometida a otros procesos, como la quimioterapia. No hay que olvidar que las mujeres pueden padecer sofocos durante su vida frtil, no siendo infrecuente que una mujer durante el embarazo o el puerperio se queje de sofocos. La mayora de las mujeres tienen sofocos (entre un 60-80%), siendo lo comn que se mantengan durante dos aos; las mujeres con menopausia quirrgica padecern sofocos ms intensos y ms duraderos. Un 5% de ellas tendr sofocos hasta los 75-80 aos de edad. Pueden existir mujeres con un solo sofoco al mes, frente a otras que padezcan uno cada media hora. La mayora de ellas tienen sofocos espordicos y moderados; sin embargo, la estadstica dice que entre un 10 y un 15% de mujeres padece sofocos frecuentes y severos. A lo largo del tiempo los sofocos varan, en ocasiones se presentan inicialmente por la noche, aunque despus suceden tambin de da. Su frecuencia va disminuyendo progresivamente. Un sofoco puede durar entre 3 y 6 minutos; en ocasiones pueden ser de menor duracin, aunque
tambin se han descrito sofocos de ms de 30 minutos. La mayora de las veces este tipo de episodios se mantiene entre 6 meses y 2 aos. Con frecuencia la aparicin de los sofocos es espontnea, pero pueden existir factores desencadenantes que los provoquen, tales como estrs, temperatura hmeda y caliente, un espacio cerrado, o la ingestin de caf, alcohol y comida con especias. Existen muchas teoras acerca del motivo o motivos desencadenantes de la aparicin de los sofocos, pero la realidad es que no se conocen todava. Las secuencias clnicas que caracterizan a los sofocos parecen responder a una alteracin del centro regulador de la temperatura, situado en la zona cerebral hipotalmica. Un factor desconocido debe activar el mecanismo de la prdida de calor que va acompaado de una dilatacin de los vasos sanguneos y sudor; posteriormente se estimula el mecanismo de conservacin del calor con vasoconstriccin y escalofros. Los estrgenos son estabilizadores del centro termorregulador y la deprivacin estrognica crea una deprivacin opioide con inestabilidad termorreguladora. Varios neurotransmisores estn envueltos en la va termorreguladora; la norepinefrina es responsable de bajar el centro termorregulador, los estrgenos actan estimulando la sntesis de norepinefrina e impiden su degradacin mediante la inhibicin de la actividad monooxidasa, el consiguiente aumento de la actividad alfa 2 adrenrgica que ocurre, es el disparador de los sofocos. Esta conexin de los sofocos con la norepinefrina explica la accin retardada de los estrgenos sobre
Tabla 2. Diagnstico diferencial de los sntomas vasomotores Hipertiroidismo Ansiedad Tumores carcinoides Feocromocitoma Epilepsia enceflica Deprivacin alcohlica Reaccin insulnica a la diabetes Toma de frmacos: Nitroglicerina Nifedipino Niacina Vancomicina Calcitonina Etanol Glutamato sdico Disulfiran Hormona liberadora de corticotropina
SEMERGEN DoC
SEMERGEN DoC
los sofocos. Estos deben administrarse 2 a 4 semanas antes de que su efecto sobre los sofocos sea mximamente alcanzado, ya que actan indirectamente y deben alterar el metabolismo central de la norepinefrina. La serotonina tambin est asociada con los sofocos, y los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina pueden ser una alternativa usada en la atenuacin de los sofocos. Mujeres de diferentes grupos tnicos experimentan sofocos con diferentes prevalencias, as las mujeres asiticas, y sobre todo las japonesas, experimentan pocos sofocos, siendo esto tan importante que no existe vocablo en japons para nombrar los sofocos. Es conveniente evaluar la intensidad de los sofocos, para lo que podemos utilizar el esquema recogido en la tabla 1. Tambin debemos plantearnos ante todo sofoco realizar un diagnstico diferencial con algunas enfermedades y toma de frmacos (tabla 2).
3. Tratamiento de los sntomas vasomotores

Antes de comenzar un tratamiento farmacolgico debemos conocer la frecuencia e intensidad de los sofocos y la repercusin de stos en la vida diaria de la mujer y el desarrollo de sus actividades. En muchos casos los sntomas son leves, con escasa duracin y no requerirn tratamiento, indicndole a la mujer una serie de consejos de modificacin de hbitos de vida, tales como mantener la temperatura del cuerpo lo ms fresca posible, beber bebidas fras, usar ropa ligera, evitar comidas especiadas o con picantes, mantener un peso adecuado, realizar ejercicio de forma regular, evitar caf, alcohol y tabaco, reducir el estrs y realizar respiraciones pausadas. Siguiendo las directrices del consenso de expertos (I Consenso Multidisciplinar en Fitoterapia Ginecolgica) debemos indicar que en el mercado espaol hay una gran variedad de preparados a partir de isoflavonas, distinguindose principalmente dos grandes grupos: las especialidades farmacuticas publicitarias (EFP) y los suplementos nutricionales. Se aconseja la eleccin de EFP con registro de medicamento y controlado por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios, lo que garantiza parmetros de calidad, seguridad y eficacia, as como la dosis anunciada. Adems su adquisicin en establecimientos farmacuticos tambin garantizan la dispensacin por un farmacutico que podr instruirle para una mayor efectividad y seguridad del tratamiento.
to de los sntomas cardiovasculares de la menopausia, sofocos y sudoraciones nocturnas, de intensidad moderada y/o severa. La revisin sistemtica realizada por la colaboracin Cochrane, comparando la THS con placebo, concluyen que es eficaz para reducir la frecuencia e intensidad de los sntomas vasomotores, presentando una reduccin media de la frecuencia de los sofocos del 75% (IC 95%: 64,3-82,3) y una disminucin de la intensidad de los sofocos del 87% (OR= 0,13; IC 95%:0,07-0,23). Debemos resear la posibilidad de aparicin de posibles efectos secundarios en el tratamiento con THS como mastalgia, distensin abdominal, nuseas, aumento de peso y hemorragia uterina atpica. Como ya hemos indicado en las evidencias, los estudios WHI y MWS sobre la seguridad a largo plazo, han concluido en el riesgo de desarrollar cncer de mama, endometrio y eventos cardiovasculares, que ha generado la nota informativa de la Agencia Espaola de Medicamentos de 2004 el beneficio/riesgo del THS es favorable para el tratamiento de los sntomas climatricos que afecten negativamente a la calidad de vida, siempre que se utilice la dosis mnima eficaz, durante el tiempo de tratamiento ms corto posible. Destacamos que en las mujeres tratadas durante ms de 5 aos se observ que el riesgo de tromboembolismos y eventos coronarios aumentaba ya en el primer ao, el de ictus tras dos aos y el riesgo de cncer de mama aumentaba a partir del 3er ao de tratamiento. Tibolona Esteroide sinttico con dbil actividad estrognica, progestagnica y andrognica, de uso bastante frecuente, a pesar de que los ECA sobre su eficacia son de escasa calidad y con resultados no definitivos, enfrentado a placebo mejora los sntomas vasomotores, y frente a THS fue inferior en la reduccin de los sofocos en un ECA y en otro no se encontraron diferencias significativas. Entre sus secundarismos se encuentran dolor abdominal, aumento de peso, cefalea y posibilidad de sangrado posmenopusico. Se ha relacionado con un incremento del cncer de mama y es desconocida su relacin a largo plazo respecto a cncer de endometrio y eventos cardiovasculares. Progestgeno Frente a placebo, en algunos ECA, han demostrado eficacia en la reduccin de sntomas vasomotores y, aunque son utilizados en raras ocasiones, pueden representar una opcin en mujeres con contraindicacin de
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento hormonal
Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) La terapia con estrgenos solos o asociados a progestgenos es la opcin ms eficaz para el tratamien-
10
Sntomas vasomotores
estrgenos, tromboembolismo venoso y cncer de mama, aunque sus efectos secundarios de sangrado vaginal y aumento de peso pueden limitarlos.
al igual que en toda mujer con tumores hormonodependientes.
Plantas medicinales Tratamiento no hormonal

Entre los tratamientos no hormonales se hallan los antidepresivos y frmacos de accin sobre sistema neuroendocrino, como la clonidina, gabapentina y veralipride (recientemente retirada). Los distintos ECA de estos frmacos presentan una serie de limitaciones, como escaso nmero de mujeres y tiempo de seguimiento corto, por lo que su utilidad es limitada y no tienen aprobada, en su ficha tcnica, esta indicacin teraputica.
Tratamientos alternativos
Los potenciales problemas detectados con la THS han llevado a la aparicin de productos fitoterpicos, que salvo algunos que son especialidades farmacuticas publicitarias, no existen datos de su seguridad, principio activo y cantidad del mismo presente en su composicin, encontrndose en farmacias y herbolarios sin necesidad de receta mdica. Fitoestrgenos Se encuentran presentes en frutas, cereales, legumbres y vegetales, y sobre todo, en los granos de soja. Tienen una actividad estrognica dbil con una afinidad por los receptores estrognicos de 100 a 100.000 veces menor. Entre los fitoestrgenos nos encontramos con las isoflavonas, que son las que poseen mayor actividad estrognica (se encuentran principalmente en la soja) y los lignanos que se encuentran en cereales, legumbres y frutas. Estas sustancias vienen avaladas por estudios en poblaciones asiticas en las que se han relacionado los posibles beneficios del consumo de la soja con el alivio de los sntomas vasomotores de la menopausia, al observarse en ellas una menor incidencia de sofocos. De la revisin sistemtica de los ECA se desprende en el Consenso de Fitoterapia realizado en 2006 en Espaa, que existen multitud de ensayos clnicos que avalan, con un nivel de evidencia B, la eficacia de las isoflavonas para el tratamiento de los sofocos. Aunque para otros autores no son concluyentes, los fitoestrgenos respecto a placebo en la disminucin de los sofocos, sobre todo debido a la existencia de diferencias metodolgicas en su realizacin. En la actualidad no se encuentran inconvenientes al uso alimentario de la soja, salvo la alergia a la misma. La utilizacin de isoflavonas purificadas plantea situaciones de diferente ndole, al no presentar una composicin estndar y en muchos casos, al no tratarse de medicamentos y no seguir los controles necesarios previos a su comercializacin. Respecto a sus posibles efectos secundarios se han descrito molestias gastrointestinales del tipo nuseas, flatulencia, diarrea y estreimiento. No se han detectado cambios en endometrio a corto plazo, aunque existen estudios que s presentan a largo plazo hiperplasia de endometrio. En pacientes con cncer de mama, por su posible efecto estrognico, se desaconseja su uso,
Cimicifuga racemosa Presenta efectos estrognicos, pero se desconoce el componente activo y su posible mecanismo de accin. Sus estudios son de duracin inferior a 6 meses y con resultados muy dispares, no demostrando de forma concluyente su eficacia en el tratamiento de los sofocos. Los datos publicados por la Agencia Americana, de Reino Unido y Canad llevaron a la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios a la emisin de una nota pblica, en julio de 2006, con la necesidad de preguntar a los pacientes con aparicin de lesin heptica aguda sin etiologa clara, por el posible consumo de esta planta y notificar cualquier posible reaccin heptica a los centros de farmacovigilancia.
Utilizacin de otras plantas Distintos tratamientos fitoterpicos conteniendo aceite de onagra, Angelica sinensis y Panax ginseng se han utilizado en el tratamiento de los sofocos, pero ningn ensayo ha demostrado un efecto superior a placebo. La Angelica ha presentado interacciones con anticoagulantes, existiendo la posibilidad de sangrado. El aceite de onagra ha presentado interacciones con anticonvulsivantes y antidepresivos triciclicos. Se desaconseja la administracin de ginseng con los IMAO, la warfarina y los hipoglucemiantes, y se ha descrito un aumento del riesgo de sangrado al interactuar el ginseng con los AINE y la aspirina.
Otros tratamientos
Se han utilizado diferentes tratamientos: homeopata, tcnicas de relajacin y acupuntura, no presentando resultados concluyentes respecto a placebo en los ensayos analizados. Para concluir, debemos resear que la eficacia de todos los productos utilizados para el tratamiento de los sntomas vasomotores es difcil de evaluar y establecer, ya que existe una resolucin natural de los mismos y presentan una respuesta elevada a placebo, en algunos casos superior a 50%, en los distintos ensayos clnicos analizados; esto nos hace plantear para el futuro que los tratamientos utilizados para el control de los sntomas vasomotores sean evaluados con ensayos clnicos rigurosos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo.
SEMERGEN DoC
11
SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota informativa extracto de la raz de Cimicifuga racemosa y lesiones hepticas 2006/06. Madrid: AEMPS;2006. Disponible en http://www.agemed.es (Alertas). Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Restricciones de las indicaciones teraputicas de la Terapia Hormonal de Sustitucin en la menopausia. Nota informativa 2004/01. Madrid: AEMPS; 2004. Disponible en http://www.agemed.es Alertas). Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Suspensin de comercializacin de veralipride (Agreal). Comunicacin sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios 2005/11. Madrid: AEMPS;2005. Disponible en http://www.agemed.es (Alertas). Consenso multidisciplinar en fitoterapia ginecolgica. Mlaga: Sociedad Espaola de Ginecologa Fitoterpica: 2006. Farquar CM, Marjoribanks J, Lethaby A, Lamberts Q, Suckling JA and the Cochrane HT Study Group. Tratamiento hormonal a largo plazo para mujeres perimenopusicas (revisin Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford , Update Software Ltd. DisIponible en: http://www.update-software.com. Grupo de trabajo de menopausia y postmenopausia. Gua de prctica clnica sobre la menopausia y postmenopausia. Barcelona: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, Asociacin Espaola para el estudio de la Menopausia, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano: 2004. Hickey M, Davis SR, Sturdee DW. Treatment of menopausal symptons: what shall we do now?. Lancet 2005;366(9483):409-21. Huntley A, Ernst E. Soy for the treatment of perimenopausal symptons, a systematic review. Maturitas 2004;47:1-9. Krebs E, Ensrud K, MacDonald R, Wilt T. Phytoestrogens for treatment of menopausal symptons: a systematic review. Obstet Gynecol 2004; 104(4):824-36. MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Terapia de reemplazo estrognico por va oral versus placebo para el tratamiento de los sofocos (revisin Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford , Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. Morris E, Rymer J. Menopausal symptons. Clin Evid 2004;12:1-17. MWS. Breast cancer and hormone-replament theraphy in the million women study. Lancet 2003;362:419-27. Utilizacin de fitoestrgenos en el tratamiento de los sntomas asociados a la menopausia. Boletn teraputico andaluz 2004;20(3):9-12. WHI. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288:321-33.
12
Patologa uroginecolgica
Francisco Jos Brenes Bermdez Noem Prez Len Sandra Moreno vila
2. Introduccin
En la mujer el tracto urinario inferior y el genital presentan un origen embriolgico comn; se caracteriza por presentar una dependencia a la actividad de las hormonas sexuales femeninas, fundamentalmente estrgenos y progesterona. No podemos evaluar por separado ambas estructuras, al presentar como vemos una serie de coincidencias que hacen que tengan una actividad en ocasiones sinrgica. Con la edad, coincidiendo con el climaterio, se aprecia un aumento de los trastornos del tracto urinario inferior que clnicamente se manifiestan con cuadros de: Infecciones urinarias, sobre todo repetitivas. Inestabilidad del detrusor vesical: debilidad de la musculatura plvica con urgencia e incontinencia urinaria. Prurito vaginal, dolor con el coito con una disminucin de la actividad sexual, con aparicin de prolapso. La vagina, uretra, vejiga y la musculatura del suelo plvico presentan receptores de estrgenos y progestgenos. El principal estrgeno producido por el ovario es el 17 B estradiol; en la mujer posmenopusica los estrgenos circulantes (estrona) se producen en el tejido adiposo, a partir de la dehidroepiandrosterona producida por las glndulas adrenales. Sabemos, como se ha comentado, que la aparicin del climaterio en la mujer aumenta la incidencia de patologas urogenitales, aunque existe diversidad de opiniones respecto a la repercusines que generan en el tracto urogenital femenino, los cambios hormonales que se producen durante el climaterio. Algunos estudios epidemiolgicos encuentran una relacin entre la menopausia y la deficiencia estrognica
Estudios de cohortes en mujeres han demostrado que las pacientes posmenopusicas presentaban una incidencia de incontinencia urinaria (IU) dos veces mayor que antes de la menopausia. La disminucin de los estrgenos circulantes en la menopausia origina atrofia del epitelio vaginal, uretral y vesical, as como disminucin del tono de la musculatura perineal, lo que podra favorecer la aparicin de hiperactividad vesical e incontinencia urinacia de esfuerzo (IUE). Raz y cols. en un estudio realizado en mujeres posmenopusicas con ITU (infecciones del tracto urinario) recurrentes, demostraron que la administracin de estradiol disminua de manera significativa el nmero de episodios de ITU y la poblacin vaginal de enterobacterias, a la vez que aumentaba la de Lactobacillus, y concluyeron que la estrogeneizacin de la mucosa vaginal promueve el establecimiento de la flora vaginal normal. Con la menopausia disminuye el deseo sexual y la frecuencia del coito, pero no se altera la capacidad de presentar placer con las relaciones sexuales. Los estrgenos, tanto por va oral como intravaginal, solos o asociados a gestgenos, han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los sntomas vaginales. Una revisin Cochrane concluy que el estradiol por va intravaginal en cremas, supositorios, vulos o anillos, es efectivo para el alivio de los sntomas de la atrofia vaginal.
SEMERGEN DoC
13
SEMERGEN DoC
con la aparicin de sntomas del tracto urinario inferior (STUI). Otros no encuentran esta relacin y sugieren que dichos cambios son implcitos a la presencia de otras alteraciones crnicas y al envejecimiento. La menopausia es un hecho inevitable, pero no deben serlo sus consecuencias, por lo que todos los mdicos sin ninguna excepcin debemos mitigar con nuestra intervencin los efectos de esta situacin que en gran medida es fisiolgica. En este captulo valoramos aquellas situaciones clnicas uroginecolgicas que puedan relacionarse con el climaterio y que son las ms prevalentes en la mujer, como son; la IU, las ITU, la atrofia vaginal y las disfunciones sexuales (DS). Analizaremos algunos artculos y opiniones entorno al climaterio, como un posible obstculo en el normal y continuo desarrollo de la mujer.
Por otro lado, estudios de cohortes en mujeres han demostrado que las pacientes posmenopusicas presentaban una incidencia de IU dos veces mayor que antes de la menopausia.
Por qu aparece la IU en la mujer?

Es debida a diferentes causas, que varan segn la edad y el tipo de incontinencia que predomine. En la mujer joven con IUE se ha visto que el nmero de partos es el factor de riesgo ms importante en la disfuncin del suelo plvico y en la subsiguiente aparicin de incontinencia. Por otro lado, en mujeres mayores de 80 aos predomina la IUU, debido a una inestabilidad del msculo detrusor de la vejiga. Estudios epidemiolgicos han implicado la deficiencia de estrgenos que acontece en la menopausia en la etiologa de STUI. Esto es debido a que existen receptores estrognicos en diversas estructuras del tracto urinario inferior, que se han puesto de manifiesto mediante estudios inmunohistoqumicos. Estos receptores se localizan en: El epitelio de la base vesical y de la uretra. El tejido conectivo y el msculo estriado de las estructuras de soporte perineales. La disminucin de los estrgenos (figura 1) circulantes en la menopausia origina atrofia del epitelio vaginal, uretral y vesical, as como disminucin del tono de la musculatura perineal, lo que podra favorecer la aparicin de hiperactividad vesical e IUE. Se ha visto que los estrgenos afectan a la continencia por algunos de los siguientes mecanismos:
3. Incontinencia urinaria y climaterio

La ICS (International Continence Society) en 2002 define la IU como toda prdida involuntaria de orina. En 2003, Minassian, partiendo de la definicin propuesta por la ICS en 2002, realiza un metaanlisis revisando 35 estudios sobre prevalencia a nivel mundial. En dicho estudio encuentra una prevalencia media de IU en mujeres de un 27,6%. En el mismo estudio observa dos picos de mxima prevalencia: Entre los 40 y 50 aos predomina la IU de esfuerzo (IUE). A partir de los 80 aos predomina la IU de urgencia (IUU). Considerando mujeres de todas las edades encuentra que la IUE pura representa un 50% del total, un 32% se atribuye a IU mixta (IUM) y un 14% IUU. Los estudios realizados en poblaciones de mujeres posmenopusicas proporcionan un porcentaje de IU de hasta el 73%, siendo el porcentaje de pacientes cuya incontinencia es motivo de preocupacin de hasta un 33%.
Hipoestrogenismo
Atrofia mucosa uretral Disminucin de la integridad vascular del tracto urinario inferior (submucosa) Disminucin colgeno Disminucin de la sensibilidad del msculo liso uretral a la estimulacin alfa-adrenrgica
INCONTINENCIA URINARIA
Figura 1. Efecto del hipoestrogenismo de la incontinencia urinaria
14
Incrementan la resistencia uretral. Aumentan el umbral de sensibilidad de la vejiga. Incrementan la sensibilidad de adrenoreceptores en el msculo liso uretral. Promueven la relajacin mediada por adrenoreceptores del msculo detrusor. A nivel vesical, afectan directamente la funcin del detrusor a travs de modificaciones en los receptores muscarnicos y por inhibicin del movimiento extracelular de iones de calcio dentro de la clula muscular. El estradiol reduce la amplitud y la frecuencia de contracciones rtmicas espontneas del detrusor. A nivel uretral mejoran el ndice de maduracin del epitelio escamoso uretral. Parece ser que los estrgenos incrementan la presin del cierre uretral y mejoran la presin de transmisin a la uretra proximal, acciones que promueven la continencia. Los estrgenos influyen en la sntesis del colgeno tipo 1 del tejido conectivo del sistema urogenital bajo. La disminucin del nivel de estrgenos se sigue de una prdida de parte del tejido conectivo de los ligamentos pelvianos, afectando principalmente los uterosacros y los transversos, producindose una prdida de soporte del tejido conectivo vaginal y vesical con separacin de la unin uretrovesical y su ngulo posterior y disminuyendo la resistencia y la presin uretral debido a la atrofia del urotelio de modo que cualquier aumento brusco de la presin abdominal favorecer la prdida involuntaria de la orina. Esta prdida de colgeno es ms rpida en el primer ao de la posmenopausia y se mantiene durante los siguientes aos a un ritmo ms lento, alcanzando el 30% a los 5 aos. La deficiencia de estrgenos puede causar sntomas de urgencia miccional por hiperactividad vesical, secundaria a alteracin de la funcin del msculo detrusor e IUE por prdida de colgeno de las estructuras de sostn.
Es til la terapia hormonal sustitutiva en el tratamiento de la IU?

Dados los efectos fisiopatolgicos de la deficiencia de estrgenos en el tracto urinario inferior, desde 1940 se ha empleado la terapia estrognica, tanto por va vaginal como transdrmica, en el tratamiento de la IU en pacientes posmenopusicas. Sartori estudi el efecto del tratamiento hormonal (estrgenos ms progestgenos) sobre la incontinencia de estrs en 30 mujeres posmenopusicas con test urodinmicos, antes y despus del tratamiento, y encontr una mejora evidente: 46% se curaron y el 43% mejoraron notablemente. Pero la mayora de los estudios no corroboran dichos resultados. Samsioe y cols. reportaron mejora de la IUU e IUM con el uso de estriol; pero no encontraron diferencias con el placebo en la IUE.
En una revisin Cochrane, realizada en noviembre de 2002 a partir de 28 ensayos clnicos que comparaban el tratamiento de la incontinencia con estrgenos versus placebo en mujeres posmenopusicas, se concluy que las hormonas estrognicas pueden ayudar a curar o mejorar la IU en las mujeres, especialmente la de urgencia, pero el tratamiento combinado de estrgeno y progestgeno puede empeorarla. En 2005 se public un estudio en la revista JAMA realizado por la Escuela de Medicina de la Universidad de Wayne y del Hospital de Mujeres Hutzel de Detroit (Estados Unidos), en el que los autores concluyen que el tratamiento contra la IU basado slo en estrgenos o en su combinacin con progestgenos empeora y eleva el riesgo de incontinencia urinaria en mujeres posmenopusicas. Se realiz un estudio para determinar los efectos durante un ao de la THS en la incidencia y gravedad de los sntomas de la IUE. Analizaron 27.347 mujeres posmenopusicas de edades comprendidas entre 50 y 79 aos con IUE y se realizaron tres brazos de tratamiento: estrgenos conjugados, estrgenos ms progestgenos y placebo. Los cientficos descubrieron que la THS elev la incidencia de todos los tipos de IU. Los riesgos fueron mayores para la IUE con tratamiento con estrgenos en monoterapia. As pues, los resultados mostraron que la THS no ofrece proteccin contra ningn tipo de IU sino que ambos tipos de terapia incrementan el riesgo de IU y empeoran la existente. Como se ha visto, el papel de los estrgenos en el tratamiento de la IUE es muy controvertido y existen pocos ensayos clnicos aleatorizados y controlados que confirmen sus beneficios. Sin embargo, combinados con otros tratamientos para la incontinencia como los alfa adrenrgicos o los ejercicios del suelo plvico s parecen ser ms eficaces que el placebo.
Riesgo-beneficio de la terapia hormonal sustitutiva

La THS tericamente aporta beneficios en las patologas urogenitales, pero no debemos olvidar que comporta una serie de riesgos sobre los que existe controversia en la literatura. As en la incontinencia urinaria, dados los riesgos asociados a este tipo de terapia hormonal, deben considerarse alternativas ms vlidas y con menos efectos secundarios para su tratamiento, como la rehabilitacin de la musculatura del suelo plvico mediante ejercicios de Kegel y tera-
SEMERGEN DoC
15
SEMERGEN DoC
pias dirigidas a la acomodacin vesical. Considerando en una segunda opcin nicamente beneficioso el tratamiento con preparados vaginales de estrgenos, sobre todo, en mujeres con vejiga hiperactiva.
Por lo que podemos afirmar que...

La IU en la mujer es debida a muchas causas, como se ha dicho anteriormente, que dependen del tipo de incontinencia y de la edad. La IUE se debe a la alteracin de las estructuras de sostn del suelo plvico y el factor de riesgo ms importante, tal y como se ha visto en numerosos estudios, es el nmero de partos. Por otro lado, la IUU ap arece en la vejiga hiperactiva, por inestabilidad del msculo detrusor, y es ms caracterstica de la mujer anciana. La deficiencia de estrgenos que ocurre en la menopausia puede agravar tanto la IUE, por disminucin en la sntesis de colgeno secundaria a la deprivacin estrognica, como la IUU, ya que los estrgenos a nivel vesical, afectan directamente la funcin del detrusor. Todo esto nos podra llevar a pensar que la THS, podra ser un arma teraputica eficaz en la batalla contra la IU en la mujer posmenopusica. Pero como hemos revisado existe una gran controversia en cuanto a sus beneficios, por lo que hoy en da el tratamiento de la IU se centra en la rehabilitacin de la musculatura plvica, con los ejercicios de kegel, el tratamiento farmacolgico y, en ltima instancia, la ciruga reparadora.
4. Infecciones del tracto urinario y climaterio

El pico de incidencia de ITU no complicadas en mujeres se observa en las edades de mxima actividad sexual, generalmente entre los 18 y los 39 aos. Los factores de riesgo asociados a la ITU son diversos y dependen fundamentalmente de: la edad, de los hbitos sexuales y de las condiciones fisiolgicas y anatmicas del tracto urinario. En mujeres jvenes el principal factor de riesgo es el coito. En mujeres ancianas ingresadas en instituciones sanitarias, el principal factor de riesgo es el sondaje vesical y el estado funcional de su aparato urinario. Las ITU recurrentes, definidas generalmente en la bibliografa como 3 episodios de ITU en los ltimos 12 meses o 2 episodios en los ltimos 6 meses, constituyen un problema clnico comn, especialmente en mujeres jvenes sexualmente activas, en embarazadas, en mujeres posmenopusicas y en pacientes con patologa urolgica subyacente. El dficit de estrgenos en la menopausia altera la flora vaginal normal, disminuyendo la poblacin de Lactobacillus y aumentando la poblacin de E. coli y otros uropatgenos, aumentando as la frecuencia de ITU.
Raz y cols., en un estudio realizado en mujeres posmenopusicas con ITU recurrentes, demostraron que la administracin de estradiol disminua de manera significativa el nmero de episodios de ITU y la poblacin vaginal de enterobacterias, a la vez que aumentaba la de Lactobacillus, y concluyeron que la estrogeneizacin de la mucosa vaginal promueve el establecimiento de la flora vaginal normal. Lactobacillus, microorganismo predominante en la vagina premenopusica, protege a la vagina de la colonizacin por uropatgenos, interfiere la adherencia de los mismos al epitelio vaginal, al bloquear sus receptores por mecanismos de exclusin o desplazamiento, e inhibe la multiplicacin de estos uropatgenos mediante la produccin y excrecin de H2O2, cido lctico y bacteriocinas. Segn otra revisin publicada en 2001, cuyo objetivo era evaluar el efecto de la terapia estrognica en la prevencin de las infecciones urinarias recurrentes en la mujer posmenopusica, se encontr que la administracin vaginal de estrgenos reduca las recurrencias de ITU en la mujer posmenopusica. Por otro lado, recientes estudios observan que la administracin de estrgenos va oral no reduce el nmero de IU, ni previene las ITU recurrentes. En las mujeres posmenopusicas sin patologa urolgica subyacentes que presentan ITU recurrentes, con una frecuencia superior de 3 al ao, se puede realizar profilaxis antimicrobiana emprica o aplicar cremas vaginales de estrgenos. En pacientes con menos de 3 episodios anuales se aconseja realizar autotratamiento de cada episodio de cistitis. En pacientes menopusicas con ITU recurrentes secundarias a patologa urolgica (IU, cistocele, residuo postmiccional,), el tratamiento depender de la etiologa. Si sta no se puede corregir y las ITU recurrentes son sintomticas, estar indicada la profilaxis con dosis bajas de antibiticos durante 6-12 meses.

Existe controversia en la literatura: no hay datos concluyentes de la eficacia de los estrgenos por va oral en las ITU de repeticin, por lo que para tratar las ITU recurrentes se aconseja como primera opcin el tratamiento antibitico y como profilaxis alternativa en mujeres posmenopusicas los estrgenos va intravaginal.
16
5. Disfuncin sexual en la mujer durante el climaterio

La DS femenina se define como la aparicin de alteraciones de la excitacin y del deseo sexual, o la presencia de dolor durante la fase de excitacin o el orgasmo. Durante el climaterio se producen, como hemos comentado anteriormente, una serie de cambios hormonales que pueden ser causa de alteraciones en la respuesta sexual en la mujer. La funcin sexual en la mujer presenta una dependencia hormonal de los estrgenos y de los andrgenos. Con la menopausia disminuye el deseo sexual y la frecuencia del coito, pero no se altera la capacidad de presentar placer con las relaciones sexuales. El dficit de estrgenos que aparece con la menopausia, genera en la vulva una prdida de tejido adiposo y de colgeno, en la vagina se produce adelgazamiento y disminucin de la elasticidad de la pared y prdida de los pliegues, ante pequeos traumatismos es ms fcil la aparicin de sangrado y lceras en el epitelio vaginal. Distintos estudios indican que son los estrgenos fundamentalmente los responsables de la vascularizacin genital, de la lubricacin de la vagina y de su integridad estructural. Los andrgenos mejoran la relajacin del msculo liso vaginal, fisiolgicamente intervienen en la aparicin del deseo, de las fantasas y los pensamientos sexuales. La deficiencia andrognica se relaciona con la aparicin de DS con disminucin del deseo, la excitacin y el orgasmo. Los estrgenos no parece que intervengan en el deseo sexual, su dficit est ms relacionado con disminucin en la excitacin por su repercusin en el flujo sanguneo y la lubricacin vaginal, induciendo a coitos dolorosos que indirectamente pueden ocasionar una disminucin del deseo. No todas las mujeres presentan alteraciones significativas en su funcin sexual en el climaterio, un 30-40% de las mujeres presentan alteraciones y algunos autores indican incluso que en un 10% se aprecia una mejora de su actividad sexual. Es muy importante que la evaluacin de una DS la valoremos en su contexto, no debe compararse con la actividad sexual de una mujer en el perodo de su mayor capacidad reproductiva. Los valores comparativos debemos siempre realizarlos, sabiendo cul era su actividad sexual antes del climaterio. Un elevado nmero de mujeres mantiene una actividad sexual activa an en edades avanzadas. En mujeres > 50 aos un tercio presenta alteraciones en la esttica del suelo plvico, aparece DS en el 44,5%, sta se manifiesta con dispauremia en el 27%, trastorno de la excitabilidad genital en el 16,6%, deseo sexual hipoactivo en el 14,3% y anorgasmia en el 10,8%. Si se comparan estos datos con mujeres normales, no existe una diferencia significativa, por lo que no se relaciona la presencia de alteraciones plvicas con la aparicin de DS.
La disminucin del nivel de estrgenos es la causa de DS en la mujer durante el climaterio?

Es un error pensar que el mero hecho de la disminucin de los niveles de estrgenos y de testosterona son los nicos motivos que pueden generar DS en la mujer, no debemos olvidarnos de la importancia que los factores emocionales ejercen en el buen desarrollo de el amor, el erotismo y la lujuria. La deprivacin estrognica disminuye la lubricacin, pero no es imprescindible para alcanzar la excitacin, si la sequedad vaginal produce dolor con el coito, debemos aconsejar la utilizacin de lubricantes. Presenta una mayor relacin en la aparicin de DS durante el climaterio, la experiencia sexual previa y si stas han sido placenteras, es ms difcil que durante esta etapa vital no se alcance tambin la satisfaccin sexual. Las mujeres que mantienen la actividad sexual despus de la menopausia presentan menos atrofia vulvar y vaginal que las que presentan abstinencia sexual. En muchas mujeres de 50 o ms aos se produce una falta de relaciones sexuales e inters por el sexo.
Qu DS es la ms frecuente en la mujer durante el climaterio?

Entre las mujeres que acuden a consultas de terapia sexual la causa ms frecuente es por falta de deseo. El 41% de las mujeres con deseo sexual hipoactivo presentan al menos otro trastorno sexual aadido, el ms frecuente son los trastornos que afectan a la excitacin sexual y el orgasmo.
Cmo debemos tratar a las mujeres con DS durante el climaterio?

Algunos autores propugnan como tratamiento de la falta de deseo sexual en la mujer el uso concomitante de testosterona junto a estrgenos, al mostrar ms beneficio que el uso aislado de estrgenos. La testosterona por va transdrmica ofrece mayor seguridad, con menos efectos hepticos y alteraciones lipdicas, por lo que se aconseja en aquellas mujeres con deficiencia andrognica. El nico tratamiento aprobado por la FDA como terapia andrognica en mujeres posmenopusicas es el estratest, combinacin de metitestosterona y estrgenos por va oral a dosis de 1,252,50 mg/da.
SEMERGEN DoC
17
SEMERGEN DoC
Por s solos estos tratamientos hormonales no consiguen solucionar los problemas de deseo sexual, stos pueden ser tiles si se acompaan de una terapia sexual en pareja. No siempre la mujer y el hombre coinciden en sus apetencias y visiones respecto a la sexualidad, as vemos como: la mujer puede desear ms intimidad, su sexualidad es ms receptiva, difusa y perturbable; en el varn, su sexualidad es ms orientada y centrada en el coito y en el orgasmo, es una sexualidad ms urgente y menos perturbable que en la mujer. La respuesta sexual masculina tambin cambia con la edad por distintos factores, que pueden ser por medicamentos y disminucin de los niveles de testosterona, y se manifiestan con: Disminucin de la capacidad para conseguir la ereccin. Disminuye la eyaculacin y puede aparecer eyaculacin precoz. Tras la eyaculacin la ereccin se pierde ms rpidamente. Las mujeres perciben muchas veces esta falta de inters sexual de su pareja como una disminucin de la capacidad de atraccin que generan en sus compaeros, crendoles una sensacin de fracaso, cuando en muchas ocasiones es el hombre el que se encuentra ante esta tesitura, al perder una parte de su ego masculino, que en un elevado tanto por ciento se fundamenta en la relacin sexual.
6. Atrofia genital durante el climaterio

Uno de los aspectos que deben ser valorados en toda mujer perimenopusica es la atrofia genital, directamente relacionada con la deprivacin estrognica (secundaria a la prdida de la funcin ovrica). La atrofia de los genitales externos provoca prurito, vul vovaginitis y sequedad vaginal. La vagina de la mujer joven se caracteriza por tener una gran cantidad de capas celulares. Como se ha comentado, cuando llega la menopausia, con la disminucin de los estrgenos, el epitelio de la mucosa vaginal se adelgaza y se escoria con facilidad y puede llegar a producir dispareunia y prurito. Al mismo tiempo, la atrofia de la mucosa la hace ms vulnerable frente a los grmenes saprofitos que forman parte de la flora normal de la vagina, producindose vulvovaginitis. El frotis vaginal refleja estos cambios aunque no en todos los casos. A los 10 aos de producirse la menopausia, aproximadamente un 40% de los frotis muestran actividad estrognica dbil o intermedia y slo en un 60% aparecen frotis atrficos en los que han desaparecido completamente las clulas superficiales, no quedando ms que las clulas basales y parabasales. Los estrgenos, tanto por va oral como intravaginal, solos o asociados a gestgenos, han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los sntomas vaginales. La mayor eficacia del tratamiento por va vaginal y las bajas dosis de estrgenos administradas por esta va, sin que exista aumento significativo de hiperplasia o proliferacin endometrial, tanto en tabletas, cremas, vulos o anillos vaginales, aconsejan su utilizacin frente a la terapia sistmica. Una revisin Cochrane concluy que el estradiol por va intravaginal en cremas, supositorios, vulos o anillos es efectivo para el alivio de los sntomas de la atrofia vaginal. Si utilizamos estrgenos vaginales para la vaginitis atrfica sintomtica las dosis recomendada son: vulos de estriol (0,5 mg) diariamente durante 2-3 semanas y posteriormente un vulo 2 veces a la semana. El tiempo durante el cual podemos aplicar estos tratamientos no est bien definido, se aconseja emplearlos durante 1-2 aos, coincidiendo con el tiempo de duracin de los estudios existentes. Otra forma estrognica es el promestrieno (diter-estradiol) disponible en cremas para aplicacin intravaginal con una pauta similar a las otras formas de estrgenos.

La THS con estrgenos indirectamente mejora la sexualidad en el climaterio, al aliviar la sequedad y atrofia genital. No mejora aspectos como el deseo sexual, aunque no podemos recomendar su uso por va sistmica explcitamente para esta patologa por su coste beneficio y el riesgo de complicaciones. Con la edad en algunas mujeres se ha descrito un dficit de testosterona que puede aparecer durante el climaterio, con el uso de andrgenos mejoran aspectos como: aumento del deseo sexual, frecuencia y mayor actividad sexual. No debemos olvidar los efectos secundarios de este tratamiento al presentar en un alto porcentaje sobre el perfil lipdico, hiperglicemia, hirsutismo y alteraciones hepticas. Antes de indicar el uso de parches de testosterona en alteraciones del deseo sexual en mujeres, se debe valorar distintos aspectos que puedan influir sobre la respuesta sexual, como son: aspectos afectivos, emocionales, educacionales y de relacin de pareja.
18
En la vulva se produce atrofia de los labios mayo res y menores, lo que permite, en mujeres delgadas, observar la hendidura vulvar desde el exterior. Con frecuencia la mucosa vulvar, al tiempo que se atrofia, se hace blanquecina y sus rugosidades desaparecen, lo cual produce prurito vulvar. El perin tambin se relaja, pues, como se sabe, los msculos perineales conservan su funcin y su tono por la accin de los estrgenos. Otro tanto ocurre con los ligamentos del tero, en especial, los retinculos que se relajan y atrofian. La consecuencia de todo esto es que la mujer se hace propensa a los prolapsos y descensos de los genitales, con sntomas tales como tenesmo vesical, disuria, incontinencia urinaria, etc. El tero se atrofia y se reduce su tamao y el endometrio deja de menstruar y se atrofia. Un problema relativamente frecuente en esta edad de la vida es el prolapso de tero. Los ligamentos que sostienen el tero a la pared de la pelvis se atrofian con el dficit estrognico, lo cual, unido a la debilidad del suelo plvico, favorece el prolapso de dicho rgano. Despus de los 35 aos de edad los ovarios disminuyen de tamao y de peso y se atresian. No slo se empequeecen sino que su superficie se arruga. Hacia los 55 60 aos no son mayores que una almendra. La trompa se atrofia y se retrae progresivamente y el ligamento suspensorio del ovario tambin se retrae, por lo que ste se eleva en la fosa ilaca.
7. Resumen y conclusiones
Podemos afirmar que existe una gran variabilidad sobre la cuestin de recomendar o no el uso de terapia hormonal sustitutoria para el tratamiento de las patologas del tracto urinario en el climaterio. La deficiencia estrognica se ha relacionado con un gran nmero de patologas urolgicas. La utilizacin de una terapia de reemplazo hormonal y la respuesta del mismo no siempre ha sido beneficiosa. En las infecciones urinarias y la vaginitis atrfica parece ser efectivo el uso de terapia estrognica vaginal, tambin puede ser beneficiosa en aquellas situaciones con sntomas irritativos del tracto urinario inferior, aunque muchos autores piensan que se debe a su efecto sobre la atrofia genital ms que sobre su accin en el tracto urinario. No se ha encontrado una relacin directa con el uso de estrgenos con patologas como la IUE, e incluso se han descrito mayor incidencia con su uso. Adems debemos valorar que este tipo de tratamiento necesita un uso alargado en el tiempo para que se alcance la mejora teraputica.

Los estrgenos por va sistmica no deben ser indicados para esta patologa, debido a su elevado riesgo y ser menos eficaces que la administracin de estrgenos por va tpica. Se aconseja el uso de estradiol por va vaginal, como terapia de la atrofia vaginal.
SEMERGEN DoC
19
SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffith D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and Urodynamics 2002(21);167. Andreu A. Patogenia de las infecciones del tracto urinario. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23(Supl.4):15-21. Andrew Hextall. Oestrogens and lower urinay tract function. Maturitas 36(2000);83-92. Bachmann GA, Ebert GA, Burd ID. Vulvovaginal complaints. En: De Lobo RA. Treatment of the postmenopausal women. Basic and clinical aspects. Baltimore: lippinincort Willians & Wilkins.1999;195201. Bachmann GA. Female sexuality during the menopause. On Manegement 2000;(Suppl 5):1-25. Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I, Giovannucci E, Glasser DB. Rimm EB. Sexual function in men older than 50 years of age: Results from the health professionals follow-up study. Ann Intern Med 2003;139(3);161-168. Cabello F. Disfuncin sexual femenina. El prolapso genital y la incontinencia urinaria: repercusin sobre la sexualidad. En III Congreso Nacional de Suelo Plvico (seccin suelo plvico de la SEGO) Cdiz 15-18 marzo 2006. Cabello F. Estado actual del tratamiento farmacolgico del deseo sexual hipoactivo en la mujer. Sexologa Integral 2007;4(1):33-40. Cardozo L, Lose G, McClish D. A Systematic Review of Estrogens for Recurrent Urinary Tract Infections: Third Report of the hormones and Urogenital therapy (HUT) Committe Int Urogynecol J (2001)12:1520. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L. Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1998; 92:722-7. Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Villero J, Nohales F, Julia MD. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Maturitas 2005 Nov 15;52 Suppl 1:S46-52. Cheng-Yu Long MD, Cheng-min Liu MD, Shih Cheng Hsu MD, Yung-Hung Chen MD, Chin-Hu Wu MD, Eing-Mei Tsai MD. A randomized comparative study of the effects of oral and topical estrogen theraphy on the lower urinary tract of hysterectomized postmenopausal women. Fertility and Sterility. Vol 85, No. 1, January 2006. Coutado Mndez A. Gua de manejo de la menopausia. Guas clnicas Fisterra.com. 2004;4(9). Daz Morf J. Insuficiencia andrognica y disfunciones sexuales femeninas en mujeres pre y posmenopusicas. Psiq Biol 2002;9(6):233-60. Dugal R, Hesla K, Sordal T, Aase KH, Lilleeidet O, Wickstrom E. Comparison of usefulness of Estradiol vaginal tablets and Estriol vagitories for treatment of vaginal atrophy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:293-7. Dwyer PL, OReilly M. Recurrent urinary tract infections in the femele. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14:537-43. Galhardo CL, Soares JM Jr, Simoes RS, Haidar MD, Rodriques de Lima G, Baracat EG. Estrogen effects on the vaginal pH, flora and cytology in late postmenopause after a long period without hormone therapy. Clin Exp Obstet Gynecol 2006;33(2):85-9. Giuliano F, Allard J, Compaigne S, Alexandre L, Droupy S, Bernab J. Vaginal Physiological changes in a model of arousal in anesthetized rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2001;281:R140-9. Handa VL, Harvey L, Cundif GW, Siddique SA, Kjerulff KH. Sexual function among women with urinary incontinente and pelvis organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004;191(3):751-6. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, Handa VL, Barnabei VM, Iglesia C, et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005;293:935-48. Hernndez Snchez M. Revisin bibliogrfica climaterio y menopausia. Algunos aspectos generales. Facultad de ciencias mdicas 2005. Ingrid E, Nygaard MD. Urogynecology and pelvis floor dysfunction. Obstetrics and Gynecology Clinics 1998;25(4). Kim CM, Jeon MJ, Chung DJ. Kim Risk factors for pelvic organ prolapse. Int. J Gynaecol Obstet 2007 Apr 2. Lomato A, Garca E, Snchez J. Incontinencia urinaria. Comportamiento de los estrgenos Universidad Nacional 2006;409-37. Lpez-Olmos J. Sexualidad tras la menopausia: influencia del tratamiento hormonal sustitutivo en las disfunciones de la mujer. Clin Invest Gin Obst 2003;30(7):212-21. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinente as a worldwide problem. Int J Gynaecol Obstet 2003 Sep; 82(3):327-38. Moehrer B, Hextall A, Jackson S. Estrgenos para la incontinencia urinaria en mujeres (Revisin Cochrane traduci-
20
da). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007. Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Munariz R, Rodrguez-Villalba R, Puigvert A, Pomerol JM. Tratamiento de la disfuncin sexual femenina. Rev Int Androl 2004;2(1):28-36. Omar J. Influencia del climaterio y la terapia hormonal de reemplazo sobre la sexualidad femenina. Rev Chil Obstet Ginecol 2006;7(2):142-52. Otn TM, Acholes D, Hughes JP. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996;335:46874. Otn TM, Besser R, Forman B, Fritsche TR, Nicolle LE. Acute uncomplicates cistitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Clin Infect Dis 2004;39:75-80. Pigrau C, Graus, Pahissa A. Estrategia teraputica de las infecciones urinarias recurrentes. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Zambon Group. Barcelona, 2002;69-94. Pigrau-Serrallach C. Infecciones urinarias recurrentes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23(Supl.4):28-39. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl Med 1993;329:7536. Rechberger T, Donica H, Baranowski W, Jakowicki J. Female urethral stress incontinence in terms of connective tissue biochemistry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991-1993;49:187. Rekers H, Drogendijk AC, Valkenburg HA, Riphagen F. The menopause, urinary incontinence and other symptoms of the genitourinary tract. Maturitas 1992;15:101-11. Robinson D, Cardozo LD. The role of estrogenes in female coger urinary tract dysfunction. Urology 2003 Oct;62(4 Suppl):45-51. Salinas Casado J, Virseda Chamorro M, Tebla del Pino F, Vzquez Alba D, Adot Zurbano JM. Incontinencia urinaria en la menopausia. Arch Esp Urol 2000;53:349-54. Samsioe G, Jansson I, Melstrom D, Svandborg A. The ocurrence, nature and treatment of urinary
incontinence in a 70- years-old female population. Maturitas 1985;7:335-42. Santoro N. The menopause transition: an update. Human Reproduction Update, Volume 8, Number 2, March 2002(6);155-60. Sartori MG, Batacat EC, Ggirao MJ, Goncalves WJ, Sartori JP, de Lima G.: Int J Gynaecol Obstet 1995;49:165-9. Skouby SO. Climateric medicine. European Menopause and Andropause Society (EMAS) statements on postmenopausal hormonal therapy. Maturitas 2004;48:19-25. Smith P, Heimer G, Norgren A, Ulmsten U. Localization of steroid hormone receptors in the pelvic muscles. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;50:835. Stenberg A, Heimer G, Ulmsten U, Cnattingius S. Prevalence of genitourinary and other climateric symptoms in 61 - year-old women. Maturitas 1996;24:31-6. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women Cochrane Database Syst. Review 2006 Oct 18;(4):CD001500. Swanson SG, Drosman S, Helmond FA, Stathopoulos VM. Tibolone for the treatment of moderate to severe vasomotor symptoms and genital atrophy in postmenopausal women: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Menopause 2006 NovDec;13(6):917-25. Velsquez N, Fernndez-Michelena M. Efectos poco publicados de los estrgenos: Revisin. Rev Obstet Ginecol Venez, 2004:64(3)139-53. Young SB, Pingenton DM. A practical approach to perimenopausal and postmenopausal urinary incontinente. Obstet Gynecol Clin NorthAm 1994,21:357-79.
SEMERGEN DoC
21
Osteoporosis
Osteoporosis
Carme Bertral Lpez
La osteoporosis es una enfermedad metablica sea que, en su progresin silente, conduce a problemas de discapacidad en la poblacin por las consecuencias asociadas a sus principales problemas, sobre todo derivados del riesgo de fracturas importantes. A pesar de su alta prevalencia en la poblacin general, todava es una patologa no afrontada en todas sus dimensiones desde la consulta de los mdicos de Atencin Primaria. Actualmente, la evidencia del beneficio del tratamiento, tanto preventivo como de la propia osteoporosis, est fuera de toda duda, luego hay que afrontar la prevencin y el tratamiento desde la Atencin Primaria.
El mdico de familia debe mantener una actitud activa en la deteccin de los factores en riesgo (tabla 3) de padecer la enfermedad para implementar las medidas oportunas para prevenir, diagnosticar e iniciar el tratamiento, as como los controles evolutivos de la enfermedad. Se dispone de tratamientos preventivos no farmacolgicos y de varias alternativas farmacolgicas que han demostrado ser eficaces en la prevencin secundaria de las fracturas (Fx) vertebrales. Es razonable administrar cualquiera de ellas, junto con calcio y vitamina D. Como no hay estudios comparativos, la eleccin del tratamiento depender de las caractersticas de cada paciente, del perfil de tolerancia y cumplimiento teraputico, de los efectos adversos, de los beneficios aadidos, de las preferencias y el coste que representan.
2. Definicin
La osteoporosis se define como un trastorno del esqueleto, caracterizado por un
Tabla 3. Factores de riesgo de osteoporosis MAYORES Edad > 65 aos Fractura vertebral previa Fractura por fragilidad Antecedente familiar de fractura OP Tratamiento con corticoides sistmicos > 3 m Facilidad de cadas Hipogonadismo Menopausia precoz < 45 aos
OP: Osteoportica; m: meses.
MENORES Hipertiroidismo Artritis reumatoide Tabaquismo Alcoholismo IMC < 19 Sedentarismo
SEMERGEN DoC
23
SEMERGEN DoC
Remodelado seo/Calidad sea

Fisiologa Calidad sea Recambio seo
Recambio insuficiente:
Hipermineralizacin, acumulacin de microfisuras
DMO y riesgo de fractura

Porcentaje de fracturas vertebrales (%)
35 30 25 20 15 10 5 0
2x
-1DE
-5
-4
-3 -2 -1 Puntuacin T
Recambio excesivo:
Hipomineralizacin, amicrolesiones
WATTS, asbmr 2001. Figura 3. DMO y riesgo de fractura.
Figura 2. Relacin entre remodelado y calidad sea.
compromiso de la resistencia sea que predispone a un incremento del riesgo de fractura. La resistencia del hueso queda reflejada por la integracin de la densidad sea y la calidad del hueso. La mayor prdida de hueso ocurre en los primeros 5 aos tras la menopausia (10-15% de su masa sea). Algunos investigadores indican que los valores de la densidad mineral sea (DMO) de un hueso determinado no aporta informacin acerca del pico de masa sea adquirida, la masa sea perdida, ni la calidad del hueso, sino que ofrece simplemente datos puntuales. En la figura 2 se muestra que la relacin existente entre el remodelado y la calidad sea no es sencilla. Como se aprecia en la grfica, el recambio seo aumenta hasta alcanzar un valor mximo asociado a un pico de calidad sea, pasado el cual sta disminuye. El recambio seo insuficiente o excesivo se traduce en la aparicin de anomalas patolgicas en el hueso. El diagnstico de la osteoporosis requiere la presencia de varios elementos clnicos, as como la confirmacin mediante pruebas complementarias (tabla 4); p el patrn oro de las cuales es la Densitometra sea (DMO). En Atencin Primaria es bsica la realizacin de
RX de columna para la deteccin de fracturas que pueden pasar desapercibidas y que ya dan el diagnstico de osteoporosis establecida. En la figura 3 puede observarse la relacin que permite estimar el riesgo de fractura de un paciente determinado en funcin de sus valores densitomtricos en la clnica diaria. La grfica indica que el riesgo de fractura prcticamente se duplica por cada desviacin tpica de disminucin de la DMO. Los resultados de la densitometra (DXA) se interpretan de acuerdo con unos parmetros ampliamente consensuados (tabla 5): T-score: nmero de desviaciones estndar con respecto al valor medio de la DMO en una poblacin de 20-39 aos del mismo sexo. Z-score: nmero de desviaciones estndar con respecto al valor medio de la DMO en una poblacin de la misma edad y del mismo sexo.
Tabla 4. Elementos en el diagnstico de la osteoporosis
Historia clnica y familiar + examen fsico DIAGNSTICO DE OSTEOPOROSIS Analtica y Rx. Densitometra
Tabla 5. Diagnstico por DXA segn la T-score NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS DMO - 1 DE de la T-score DMO - 2,5 DE < DMO < -1 DE de la T-score DMO - 2,5 DE de la T-score
24
Osteoporosis
3. Tratamiento no farmacolgico
Ejercicios para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopusicas (revisin Cochrane)
La funcin del ejercicio en la prevencin de la prdida sea en mujeres posmenopusicas contina siendo poco clara. El valor del ejercicio como intervencin para la prevencin de prdida sea posmenopusica es todava un tema controvertido. El propsito de la revisin sistemtica era examinar la efectividad del ejercicio para prevenir la prdida sea en mujeres con osteoporosis posmenopusica. Se estableci la conclusin de que el tratamiento con ejercicios, en particular el ejercicio con carga, parece ser efectivo para aumentar la densidad sea en la columna lumbar y la cadera en las mujeres posmenopusicas. Por el momento, no est claro el resultado del ejercicio en la densidad sea de la mueca. En base a los resultados de un estudio, el ejercicio no parece prevenir las fracturas en las mujeres posmenopusicas durante los dos primeros aos de su prctica cotidiana. Los ejercicios aerbicos, con carga y de resistencia son efectivos para aumentar la DMO de la columna en las mujeres posmenopusicas. La caminata es tambin efectiva para la cadera. La calidad de la informacin de los ensayos en el metanlisis fue mala, particularmente en las reas de ocultamiento de la asignacin y cegamiento.
Raloxifeno Es un modulador selectivo de los receptores estrognicos. A nivel seo inhibe la resorcin sea y disminuye la actividad de los osteoclastos sin alterar la mineralizacin. Se administran 60 mg/da, a cualquier hora y sin requisitos especiales de administracin. Indicado para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis. Los estudios MORE y CORE demuestran que aumenta la DMO y reduce el riesgo de Fx vertebral. Tambin reduce el riesgo de cncer de mama, datos que se confirmaron tambin en el estudio STAR en mujeres posmenopusicas con alto riesgo de cncer de mama. Sin riesgos a nivel de endometrio. Puede producir sofocos, calambres y trombosis venosa. Contraindicado en trombosis venosa profunda.
Bifosfonatos
La bsqueda de nuevas molculas de bifosfonatos ha hecho que aparecieran molculas como Tiludronato, Ibandronato, Clodronato, Pamidronato, Zolendronato, con pautas intermitentes, semanales, mensuales y trimestrales. Bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides (revisin Cochrane) Los bifosfonatos son efectivos en la prevencin y tratamiento de la prdida sea inducida por corticoides en la columna lumbar y cuello femoral. A partir de los resultados de este anlisis no pueden establecerse conclusiones acerca de su eficacia en la prevencin de fracturas, aunque los cambios en la densidad sea se correlacionan con el riesgo de fractura. Etidronato Inhibe tanto la resorcin como la mineralizacin. Se administra en ciclos quincenales cada 3 meses a dosis de 400 mg/da. Debe tomarse 2 horas antes o despus de las comidas, con agua y nunca junto con el calcio. Indicado en enfermedad de Paget y en tratamiento de la osteoporosis. Tiene efecto positivo sobre la DMO lumbar y de fmur. Disminuye el riesgo de Fx vertebral pero no de cadera. Puede producir osteomalacia.
4. Tratamiento farmacolgico
Clasificacin de frmacos antiosteoporticos (tabla 6)
Antirresortivos
Estrgenos TES (Terapia Estrognica) THS (Terapia Hormonal Sustitutiva) Inhiben la resorcin y el turnover seo en la menopausia. Prcticamente la nica indicacin actual de la THS es la menopausia sintomtica en la mujer informada, con valoracin rigurosa de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en cortos perodos de tiempo, con controles ecogrficos y nunca superar el ao de tratamiento. En osteoporosis no est justificado su uso. Estudios HERS y WHI observaron incrementos del 29% en los episodios cardiovasculares, as como un aumento progresivo del carcinoma de mama invasivo.
SEMERGEN DoC
25
SEMERGEN DoC
Tabla 6. Frmacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis INHIBIDORES DE LA RESORCIN SEA Estrgenos Raloxifeno (SERMs) Bifosfonatos Etidronato Alendronato Risedronato Ibandronato Calcitonina ESTIMULADORES DE LA FORMACIN SEA Teriparatide (hormona paratiroidea) DESACOPLADORES DEL REMODELADO SEO Ranelato de estroncio Alendronato Inhibe la resorcin sea sin producir osteomalacia. Se administra 10 mg diarios o 70 mg semanal, con agua y no debe comer ni acostarse en 30 minutos. Indicado en el tratamiento de la osteoporosis. Pueden producir esofagitis, gastritis, duodenitis, as como lceras en estos tres territorios y est contraindicado en acalasia, estenosis esofgicas, hipocalemia. Risedronato Inhibe el remodelado seo. Se administra 5 mg/da o 35 mg/semana. Tambin debe seguir las normas de administracin para no producir lesiones gastroesofgicas. Indicado en prevencin y tratamiento de osteoporosis, osteoporosis por corticoides, osteoporosis del varn y enfermedad de Paget. Los estudios VERT y HIP demuestran que aumenta la DMO, reduce el riesgo de Fx vertebral, no vertebral y de cadera. Puede producir esofagitis, gastritis, duodenitis, as como lceras en estos territorios, y est contraindicado en acalasia, estenosis esofgicas, hipocalcemia. Ibandronato Inhibe la resorcin sea. Se administra 2,5 mg/da o 150 mg/mes, a primera hora de la maana y una hora antes del desayuno o de la primera bebida del da. Tomar con agua y no comer ni acostarse en una hora. Se deben seguir las normas de administracin para no producir lesiones gastroesofgicas: no chupar ni masticar los comprimidos. Indicado en tratamiento de osteoporosis. Los estudios BONE y MOBILE demuestran que aumenta la DMO y reduce el riesgo de FX vertebral. Puede producir esofagitis, disfagia, as como lceras en estos territorios y est contraindicado en hipocalcemia. Calcitoninas Es una hormona que acta como agente antirresortivo produciendo un descenso de la actividad osteoclstica. Se recomienda la administracin de calcitonina de salmn intranasal a dosis de 200 UI, slo cuando hay dolor y no ms de 3 meses. Est indicada en la enfermedad de Paget, osteoporosis posmenopusica e hipercalcemias. El estudio PROOF demostr que previene la aparicin de nuevas Fx vertebrales. Efectos secundarios: rinitis, epistaxis, nuseas, vmitos y, a veces, pueden desarrollar ac. anticalcitoninas. Calcio y vitamina D El calcio es un mineral con efecto inhibidor sobre el remodelado seo a travs de la supresin de la PTH. Las dosis recomendadas de ingesta diaria son de 1.200 mg de Ca y 800 UI de vitamina D. Se han publicado muchos estudios sobre la utilidad del Ca y la vitamina D para prevenir y tratar la osteoporosis, favoreciendo el crecimiento y desarrollo del pico de masa sea y disminuyendo el riesgo de fracturas. Efectos secundarios como el estreimiento, litiasis renal, nuseas, vmitos y cefalea. Contraindicado en hipercalcemias. Calcio y vitamina D para la osteoporosis inducida por corticosteroides (revisin Cochrane) Este metanlisis demostr una prevencin clnicamente y estadsticamente significativa de la prdida sea a nivel de la espina dorsal lumbar y antebrazo, con vitamina D y calcio, en pacientes tratados con corticosteroides. Por lo expuesto, es preciso que todos los pacientes que han comenzado a recibir corticosteroides deben recibir tratamiento profilctico con calcio y vitamina D.
26
Osteoporosis
Suplementos de calcio para mejorar la densidad mine ral sea en nios (revisin Cochrane) Vitamina D y anlogos para la prevencin de fracturas asociadas con la osteoporosis senil y posmenopusica (revisin Cochrane) Las personas mayores dbiles que viven en instituciones pueden presentar menos fracturas de cadera y no-vertebrales si reciben vitamina D con suplementos de calcio. La efectividad de la vitamina D sola en la prevencin de fracturas es incierta. No existen pruebas de alguna ventaja de los anlogos de la vitamina D comparados con la vitamina D. El calcitriol puede estar asociado con una mayor incidencia de efectos adversos. La dosis, frecuencia y va de administracin de la vitamina D en las personas mayores requieren investigacin adicional.
Estimuladores de la formacin sea

Teriparatide (PTH) El teriparatide es un agente osteoformador que estimula al osteoblasto, aumentando la masa sea y la resistencia sea, reduciendo el riesgo de Fx que ello conlleva. Se usa por va subcutnea a dosis de 20 mcg/da durante 18 meses. Es en general bien tolerado, el mayor evento observado fue el de calambres en los miembros inferiores.
Desacopladores del remodelado seo

Ranelato de estroncio Promueve la formacin sea, activando los osteoblastos y adems inhibe la resorcin. Se administra va oral a dosis de 2 mg/da. Indicado para el tratamiento de la osteoporosis. Tres estudios han demostrado su eficacia FIRST, SOTI y TROPOS, disminuyendo el riesgo de Fx perifrica y de cadera. Efectos secundarios: nuseas, diarreas, cefaleas y trombosis venosa. Ranelato de estroncio para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis posmenopusica (revisin Cochrane) La revisin muestra que hay pruebas de nivel de plata (www.cochranemsk.org) que indican que 2 g diarios de ranelato de estroncio para el tratamiento de la osteoporosis, en mujeres posmenopusicas, durante tres aos, disminuye las fracturas de columna y reduce levemente las fracturas que no se localizan en la columna. La mayora de las mujeres no padece efectos secundarios que puedan provocar la interrupcin del
ranelato de estroncio. Sin embargo, otra investigacin demuestra que los daos podran incluir la posibilidad de cogulos sanguneos y convulsiones, prdida de la memoria y la conciencia. Es un frmaco nuevo, por lo que es necesario conocer sus beneficios y daos. Beneficios del ranelato de estroncio. En mujeres posmenopusicas que presentan osteoporosis: el ranelato de estroncio reduce las fracturas de columna, 13 de cada 100 mujeres que tomaban ranelato de estroncio presentaron fracturas de columna; 21 de cada 100 mujeres que tomaban placebo presentaron fracturas de columna, el ranelato de estroncio puede reducir las fracturas que no son de columna; 10 de cada 100 mujeres que tomaban ranelato de estroncio presentaron fracturas que no eran de columna, 12 de cada 100 mujeres que tomaban placebo presentaron fracturas que no eran de columna; el ranelato de estroncio aumenta la densidad mineral sea; en 1 de 3 mujeres que tomaban ranelato de estroncio se registr un aumento de la densidad mineral sea en la columna y la cadera. Daos del ranelato de estroncio. En mujeres posmenopusicas que presentan osteoporosis, el ranelato de estroncio no provoc efectos secundarios que las hicieran interrumpir el frmaco, el ranelato de estroncio no produjo efectos secundarios graves, infecciones en el estmago, dolor lumbar o muerte. Se aument la diarrea, 6 de cada 100 mujeres que tomaban ranelato de estroncio presentaron diarrea; 4 de cada 100 mujeres que tomaban placebo presentaron diarrea. Otra investigacin muestra que los daos podran incluir la posibilidad de cogulos sanguneos, convulsiones, prdida de la memoria y la conciencia. Se desconoce la causa de estos efectos secundarios neurolgicos. Esta revisin posee varias limitaciones, como la dificultad de interpretar el cambio en la densidad mineral sea debido a los aspectos especficos del estroncio en los huesos y el seguimiento incompleto de algunas pacientes en los ensayos individuales. Deben estudiarse con ms detenimiento los efectos secundarios vasculares y neurolgicos potenciales.
SEMERGEN DoC
27
SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O'Connell DL. Vitamina D y anlogos para la prevencin de fracturas asociadas con la osteoporosis senil y postmenopusica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Robinson V, Kemper HC, et al. Ejercicios para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopusicas (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Chesnut CH et altri. J Bone Miner Res 2004;19:12419.FT Bonviva 150 mg comp. Roche 2006. Cranney A, Welch V, Adachi JD, Homik J, Shea B, Surez-Almazor ME, et al. Calcitonina para el tratamiento y prevencin de la osteoporosis inducida por corticosteroides (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Haguenauer D, Welch V, Shea B, Tugwell P, Wells G. Fluoruro para tratar la osteoporosis (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). Homik J, Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R, et al. Bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Homik J, Surez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcio y vitamina D para la osteoporosis inducida por corticosteroides (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: h t t p : / / w w w. u p d a t e - s o f t w a r e . c o m . (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Marcus y Majumder. The Nature of Osteoporosis 2001. National Institutes of Health (USA) Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy, 2001. O'Donnell S, Cranney A, Wells GA, Adachi JD, Reginster JY. Ranelato de estroncio para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: h t t p : / / w w w. u p d a t e - s o f t w a r e . c o m . (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). Ortega Cabezas A. Diagnstico de la osteoporosis. En: Abizanda Gonzlez M. Manejo de la osteoporosis en Atencin Primaria. SEMERGEN, 2005. Winzenberg TM, Shaw K, Fryer J, Jones G. Suplementos de calcio para mejorar la densidad mineral sea en nios (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).
28
Riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular y menopausia

Miquel del Val Violas
La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la primera causa de mortalidad de las mujeres en los pases desarrollados, hasta tal punto que supera la mortalidad conjunta por las siete siguientes causas de muerte y la producida por todas las neoplasias malignas. En Europa, la primera causa de mortalidad en las mujeres es la enfermedad cardiovascular, en el 55% de los casos, mientras que nicamente un 43% de la mortalidad en el varn se debe a este motivo. Las tasas de morbilidad y mortalidad son muy bajas antes de los 40 aos, siendo casi inexistente la ECV en mujeres premenopusicas. Sin embargo, en la menopausia, a partir de los 55 aos, y a medida que se incrementa la edad, esta ventaja se pierde gradualmente y la incidencia de la patologa cardiovascular tiende a asemejarse entre mujeres posmenopusicas y varones de igual edad, hasta llegar a igualarse alrededor de los 75 aos. Este incremento del riesgo se observa especialmente tras la menopausia quirrgica y en mujeres con menopausia precoz, cuyo riesgo parece ser mayor que en mujeres con menopausia tarda. Esta evidencia, sustentada por numerosos estudios observacionales, hizo sospechar que los cambios hormonales de la menopausia podran determinar un incremento de la tasa de eventos cardiovasculares. Como explicacin a este hecho se sugiri que los estrgenos tendran un papel protector ante la mortalidad coronaria y otros eventos cardiovasculares. Su descenso tras la menopausia implicara un incremento del
riesgo cardiovascular (RCV) en las mujeres que igualara el riesgo con respecto a los varones, riesgo que podra atenuarse con la terapia hormonal sustitutiva (THS). Sin embargo, los estudios realizados en los ltimos aos, relacionando ECV, RCV y THS no han demostrado un descenso en la morbimortalidad por causa cardiovascular en relacin a la terapia sustitutiva, ni en mujeres previamente sanas (prevencin primaria) ni en pacientes con antecedentes de patologa coronaria comprobada (prevencin secundaria). A la luz de estos hechos cabe, pues, plantearse los siguientes interrogantes: 1. Existen diferencias ligadas al sexo en lo que se refiere a la importancia de cada uno de los diversos factores de RCV? 2. La menopausia supone una factor de riesgo cardiovascular per se? 3. Cul es el papel de la THS con respecto a la prevencin de las ECV?
2. Los factores de riesgo cardiovascular

A falta de datos actualizados, se asume que los factores de riesgo cardiovascular son similares en ambos sexos, an teniendo en cuenta que la mayor parte del conocimiento en este mbito est basado en estudios efectuados predominantemente en varones. La tasa de inclusin de mujeres en estudios sobre prevencin de enfermedad coronaria y cardiopata isqumica ha oscilado alrededor del 20-30%. En los estudios ms recientes, esta situacin est siendo modificada, lo que posiblemente conducir a un mejor conocimiento de la enfermedad cardiovascular en la mujer.
SEMERGEN DoC
29
SEMERGEN DoC
Tabla 7. Factores de riesgo mayores Hbito tabquico Hipertensin arterial Elevacin del colesterol total o del cLDL Bajos niveles de HDL Diabetes mellitus Edad avanzada sndrome metablico, en el que se conjugan factores de riesgo como la HTA, DM y la obesidad abdominal. En el caso especfico de la mujer menopusica, se asume que la mujer con obesidad, diabetes e hipertensin posee un mayor RCV que el varn de similares caractersticas, cosa que ya qued de relieve en el estudio de Framingham. Tanto en el varn como en la mujer, la diabetes (DM) es uno de los ms importantes factores de riesgo cardiovascular. Existen claras diferencias en cuanto al riesgo que supone la DM. Las mujeres diabticas sufren un riesgo de padecer un ECV entre 3 y 7 veces mayor que las que no lo son. Este incremento es superior al de los varones, que se sita, en 2-3 veces. Las cifras bajas de HDL tambin son un buen marcador de riesgo cardiovascular, en especial de enfermedad coronaria, ms en la mujer y en mayores de 65 aos que en los varones e igualmente sucede con la hipertrigliceridemia. Diversos estudios han aportado informacin sobre la incidencia de FRCV en funcin del sexo. Quiz sea interesante un estudio realizado en la poblacin de un ABS urbana de Barcelona (tablas 9 y 10) (2.248 pacientes, de los cuales 940 eran mayores de 55 aos, 511 mujeres y 429 varones) y con resultados globales consistentes con el anlisis de los factores de RCV en Espaa segn la base de datos de mortalidad del Servicio de
Clsicamente se clasifican los FRCV en tres grandes grupo (tabla 7). Los factores de riesgo mayores son aqullos cuya relacin con la enfermedad cardiovascular ha sido bien establecida por diversos estudios (tabla 8), entre los que cabe destacar el Framingham Heart Study, y que, adems de ser independientes unos de otros, son aditivos, de manera que el riesgo global puede calcularse a partir de la suma del riesgo atribuible a cada uno de ellos. Los factores de riesgo predisponentes son aqullos que empeoran los factores causales. As, por ejemplo, los efectos adversos de la obesidad se ponen an ms de relieve si se expresan en funcin de un aumento del permetro abdominal, que resulta un indicador de insulinoresistencia y por tanto favorece la aparicin de diabetes. Tambin es conocida la asociaciacin entre obesidad e hipertensin arterial. Cabe mencionar que el sedentarismo y la obesidad han sido propuestos como factores de riesgo causales por la AHA. Finalmente, los factores de riesgo condicionales son los que han sido asociados a un incremento del RCV, pero cuya contribucin cuantitativa, causal o independiente no est plenamente documentada.
3. Diferencias ligadas al sexo

La tensin arterial y la resistencia a la insulina son factores primordiales a valorar, puesto que confieren un RCV aumentado. Este hecho podra explicarse por el
Tabla 8. Otros factores de riesgo FACTORES PREDISPONENTES Obesidad (IMC 30) Obesidad abdominal (permetro > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres) Sedentarismo Historia familiar de cardiopata isqumica prematura Caractersticas tnicas Factores psicosociales
FACTORES DE RIESGO CONDICIONALES Hipertrigliceridemia Partculas de LDL pequeas Homocistena elevada en suero Lipoprotena (a) elevada en suero Factores protrombticos (fibringeno) Marcadores inflamatorios (protena C reactiva)
30
Tabla 9. Factores de RCV segn edad y sexo (expresado en % del total)
70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 > 55 aos poblacin general
Tabaco
HTA
DLP
DM
Adaptado de Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo en Atencin Primaria- Rev Esp Cardiol 2005;58(4):367-73.
Enfermedades Cardiovasculares, dependiente del Centro Nacional de Epidemiologa, dado que permite un anlisis de los datos estratificados por edad y sexo. Dicho trabajo mostr diferencias entre varones y mujeres en lo que se refiere a factores de riesgo cardiovascular. Segn estos datos, la mujeres mayores de 55 aos presentan una mayor prevalencia de hipercolesterolemia y tambin de
hipertensin arterial. La tasa de diabetes es muy parecida en ambos sexos y los varones son ms fumadores que las mujeres en este grupo de edad, si bien es cierto que el consumo de tabaco se va igualando progresivamente. Por otro lado, aunque son datos que no quedan reflejados en el estudio, sabemos que
Tabla 10. ECV segn edad y sexo (expresado en % del total)
30 25 20 15 10 5 0
hombres mujeres hombres mujeres hombres mujeres hombres mujeres Algn evento CV Cardiopata isqumica Enfermedad Arteriopata EEII cerebrovascular
> 55 aos poblacin general
Adaptado de Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo en Atencin Primaria Rev Esp Cardiol 2005;58(4):367-73.
SEMERGEN DoC
31
SEMERGEN DoC
las mujeres posmenopusicas tienden ms a la obesidad que los varones del mismo grupo de edad, y el sedentarismo es mayor en las mujeres que en los hombres a cualquier edad. El mismo estudio tambin analiza las tasas de ECV, que son mayores para los varones, pero tal como ya se ha mencionado, corren de forma paralela con las de las mujeres y con tendencia a igualarse (tablas 9 y 10). El hecho de que en muchos estudios las tasas de ECV en varones sigan siendo mayores que en las mujeres, pero en cambio la mortalidad sea superior en stas ltimas, ha llamado la atencin de algunos autores, que proponen varias hiptesis para explicarlo. En primer lugar, se postula que existe una escasa representacin femenina en los estudios sobre el riesgo cardiovascular. Asimismo existe, dicen estos autores, una baja estimacin del RCV real en la mujer, por cuanto la mayor parte de los estudios epidemiolgicos estn realizados en poblaciones de menos de 65 aos, edades en las que la incidencia de ECV es mucho menor en la mujer que el varn. Por estos motivos no sera posible tener datos fiables de la prevalencia real de los FRCV. Tambin se aduce que existe una baja percepcin del RCV en la mujer, tanto por parte de sta como de los profesionales sanitarios, que conllevara una baja identificacin del riesgo y por tanto una infrautilizacin de mtodos diagnsticos y tratamientos especficos en la mujer, e incluso un retraso en la hospitalizacin tras un ECV. Esto propiciara una mayor mortalidad en las mujeres. Pero adems, la forma de presentacin de los ECV (hablamos de sndrome coronario agudo SCA bsicamente) puede diferir en su forma de presentacin en un grupo de mujeres en un porcentaje no despreciable de casos con respecto a la clnica tpica. En este grupo, que incluye mujeres mayores, con DM, HTA y/o insuficiencia cardaca, el ECV sera especialmente infradiagnosticado y, por tanto, la mortalidad sera mayor. Finalmente, algunos autores han propuesto que podran existir diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas entre hombres y mujeres que condicionaran una diferen-
te respuesta a los tratamientos frente a los FRCV y los ECV. Esta situacin podra estar condicionada por diferencias en la composicin corporal y la distribucin de la grasa, menor peso corporal y menor tamao de los rganos y por factores hormonales. En cualquier caso existe un consenso general en la mayor parte de los autores sobre el hecho de que, tanto el riesgo cardiovascular como la morbimortalidad por ECV estn infraestimados en las mujeres y, puesto que en la mayor parte de las publicaciones la poblacin estudiada es predominantemente masculina, se requieren ms ensayos con mujeres para determinar si los protocolos clnicos deben ser diferentes en ellas que en los varones. Ya han aparecido diversas iniciativas en este sentido. As en 1999 se public la primera Guide to Preventive Cardiology for Women, que tuvo una segunda edicin en 2004 (Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women), y que recoga datos en cuanto a FRCV similares a los anteriormente expuestos. Esta gua, avalada por la AHA, propona una clasificacin del riesgo en mujeres ligeramente distinta (segn se aprecia en la tabla 11). Asimismo propona intervenciones basadas en la evidencia, a fin de reducir el riesgo cardiovascular de las mujeres. Tambin se han puesto en marcha otras campaas (Go Red for Women de la American Heart Association, Women at Heart de la Sociedad Europea de Cardiologa, o en nuestro mbito la creacin del Grupo de Trabajo en Enfermedades Cardiovasculares en la Mujer de la Sociedad Espaola de Cardiologa) que reflejan el creciente inters y la necesidad de profundizar en este problema.
Tabla 11. RCV en mujeres GRUPO DE RIESGO RIESGO GLOBAL (FRAMINGHAM) (RCV ABSOLUTO A 10 AOS) EJEMPLOS CLNICOS Enfermedad coronaria establecida Enfermedad cerebrovascular Enfermedad arterial perifrica Aneurisma artico abdominal Diabetes mellitus Enfermedad renal crnica Enfermedad cardiovascular subclnica Sndrome metablico Varios factores de riesgo Niveles extremos en algn FR Antecedentes familiares de ECV precoz Puede incluir mujeres con algunos FR, sndrome metablico o 1 o ningn FR Niveles ptimos de FR Estilo de vida cardiosaludable
Alto riesgo
> 20%
Riesgo intermedio
10-20%
Bajo riesgo Riesgo ptimo
< 10% < 10%
Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women Circulation 2004;109;672-93.
32
No hay que olvidar tampoco los grandes estudios (PEPI, WHI, HERS) sobre la THS y sus efectos, realizados y publicados en los ltimos aos, y cuyas conclusiones han venido a cuestionar algunos de los conceptos comnmente aceptados hasta hace no demasiado tiempo, ocasionando controversias que siguen vivas todava, y que han permitido no slo revisar aspectos relacionados con la salud cardiovascular, sino tambin con muchos otros mbitos de la salud global de la mujer menopusica.
4. Diferencias ligadas a la menopausia

Un artculo publicado en The Lancet en 1998 sugera que el incremento de RCV en la menopausia no deja de ser un mito y que, en realidad, el aumento de mortalidad, fundamentalmente atribuible a cardiopata isqumica en la mujer a partir de los 50 aos, era perfectamente explicable por el factor edad. Diversos autores abogan por esta hiptesis, y de hecho los anlisis de los datos de mortalidad por cardiopata isqumica demuestran que las tasas de mortalidad por este motivo corren paralelas en hombre y mujeres segn avanza la edad. Este mito podra tener su origen en observaciones, segn las cuales las mujeres con menopausia precoz, bien de origen natural o bien quirrgica, sufriran una mayor mortalidad coronaria y tambin en algunos estudios que demuestran un incremento del RCV (perfil lipdico, HTA, DM) a partir de la instauracin de la menopausia. La tabla 11 muestra resultados de un estudio realizado entre mujeres pre y posmenopusicas, en el que se aprecia que, en lo referente a los FRCV, slo existen diferencias estadsticamente significativas en cuanto se
refiere a las cifras de colesterol total y LDL, as como de ApoB. En lo que se refiere a la morbimortalidad, se public en 1987 un trabajo que inclua una cohorte de 121.700 mujeres de 30 a 55 aos, a las que se efectu un seguimiento durante 6 aos, y se evalu el tipo de menopausia, la edad de inicio, su evolucin y otros factores de riesgo cardiovascular. Los autores concluyeron que las mujeres con una menopausia natural y que nunca haban tomado THS no tenan ningn incremento de enfermedad coronaria con respecto a las mujeres premenopusicas. Mujeres sometidas a ooforectoma bilateral, en cambio, parecan tener un riesgo mayor, que el uso de estrgenos en la posmenopausia haca decrecer. Un metaanlisis, realizado a partir de 18 estudios y recientemente publicado, demostr que no haba una relacin clara entre la menopausia y la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, haba una modesta relacin entre la menopausia temprana y la enfermedad cardiovascular. El efecto era ms pronunciado para las mujeres con una menopausia artificial que para las mujeres con una menopausia natural. Por tanto, debemos concluir que existe un leve incremento en cuanto a los FRCV e incluso en lo que se refiere a morbimortalidad en la menopausia, ms significativo en menopausias precoces y sobre todo en menopausia artificial. Sin embargo, no hay evidencia actual de que la menopausia sea en s misma un factor de riesgo independiente.
Tabla 12. FRCV en mujeres pre y posmenopusicas VALORES MEDIOS, AJUSTADOS POR EDAD Colesterol total (mmol/L) Colesterol LDL (mmol/L) Colesterol HDL (mmol/L) Triglicridos (mmol/L) Apolipoprotena A (mg/dL) Apolipoprotena B (mg/dL) Glucosa (mmol/L) Insulina (pmol/L) TA sistlica (mmHg) TA diastlica (mmHg) PREMENOPUSICAS POSMENOPUSICAS DIFERENCIA % (n=93) (n=93) 5,89 3,78 1,58 1,16 1,53 0,89 5,56 45,7 120,8 67,7 6,48 4,32 1,64 1,16 1,56 1,06 5,55 44,9 120,6 68,6 10% 14% 3,70% 0% 1,90% 8,20% -0,01% -1,80% -0,16% 1,30% SIGNIFICACIN ESTADSTICA p < 0,001 p < 0,001 ns ns ns p < 0,05 ns ns ns ns
ns: no significacin estadstica Peters H, Westendorp IC, Hak AE, Grobbee DE, Stehouwer CD, Hofman A. et al. Menopausal status and risk factors for cardiovascular disease. Journal of Internal Medicine 1999;246:521-8.
SEMERGEN DoC
33
SEMERGEN DoC
5. Recomendaciones prcticas
Resulta difcil responder a la pregunta de si la mujer menopusica requiere un seguimiento ms estricto que la premenopusica. Los datos disponibles, como ha quedado dicho anteriormente, ponen de relieve algunas diferencias entre las mujeres pre y posmenopusicas, ms relevantes en el caso de menopausias precoces o artificiales. Sin embargo, y a efectos prcticos, los mtodos de clculo del RCV utilizados en nuestro mbito no tienen en cuenta esta variable, sino que toman en consideracin slo la edad de la mujer, independientemente de la presencia o no de la menopausia y de la edad y mecanismo de su instauracin. De esta manera no podemos cuantificar el impacto de la menopausia sobre el RCV en nuestra prctica cotidiana. A falta de mayor informacin, parece sensato ser ms estrictos en el cumplimiento de los objetivos (tabla 13), en especial en mujeres con ms factores de riesgo y en la educacin en hbitos cardiosaludables (dieta, ejercicio fsico, abstencin.
6. THS y ECV
El uso de la THS parte del conocimiento de la accin de los estrgenos en diversos rganos. En lo que se refiere al sistema cardiovascular, los estrgenos ejercen un factor positivo sobre los FRCV, tales como incremento de HDL, descenso de los niveles de LDL y del colesterol total. Por otra parte, tienen un efecto beneficioso sobre la coagulacin, aunque aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. Asimismo tienen un efecto vaso-protector. Con estas premisas de
verosimilitud biolgica, los estrgenos fueron utilizados, entre otros motivos, para prevenir el incremento de RCV que su descenso en la menopausia podra propiciar. Estudios observacionales vinieron a confirmar la hiptesis del beneficio cardiovascular obtenido por el uso de los estrgenos en las mujeres posmenopusicas. No obstante, un anlisis detallado de dichos estudios, demostr la existencia de importantes sesgos en la seleccin de las mujeres usuarias de estrgenos y en la evaluacin de los resultados obtenidos. Un metaanlisis posterior, corrigiendo estos sesgos, no pudo confirmar la existencia de un beneficio cardiovascular con la THS; al contrario, sugiri que exista un discreto aumento de RCV en las usuarias de THS manifestado como una mayor frecuencia de enfermedad coronaria, trombosis venosa y accidente vascular cerebral. El estudio PEPI (Postmenopausal Estrogen/ Progestin Interventions), publicado en 1995, valor los efectos que los diversos tratamientos hormonales tenan sobre los FRCV (tensin arterial sistlica, niveles de insulina, HDL y LDL, fibringeno). Concluy que los cambios eran positivos para estos factores de riesgo cardiovasculares, siendo la combinacin de estrgenos conjugados equinos con progesterona natural micronizada, la que produca efectos ms favorables. Pero los estudios que ms controversias han producido sin duda han sido WHI (Womens Health Iniciative) y HERS (Heart Estrogen/progestin Replacement Study). El
Tabla 13. Objetivos de control Relacionados con los factores de riesgo mayores Mantener TA alrededor de 120/80 Mantener niveles de lpidos: cLDL < 100 mg/dl; cHDL >50 mg/dl; Tg < 150 mg/dl Mantener niveles de HbA1c < 7% en mujeres con diabetes Relacionados con los hbitos Abstencin tabaco Actividad fsica 30 min/da moderada Rehabilitacin cardiaca en mujeres con reciente SCA Dieta cardiosaludable Mantenimiento/reduccin de peso (IMC 18,5-24,9 kg/m2) Evaluacin y tratamiento de los cuadros depresivos asociados si es el caso Suplementos dietticos de omega-3 en mujeres de alto riesgo podran ser tiles Suplementos de cido flico en mujeres de alto riesgo y niveles elevados de homocistena podran ser tiles Frmacos preventivos AAS o clopidogrel en mujeres de alto riesgo Beta-bloqueantes en mujeres con antecedentes de IAM IECA en mujeres de alto riesgo ARA-II en mujeres de alto riesgo con IC o FE < 40% intolerantes a IECA Warfarina en mujeres con FA, para mantener INR 2-3
34
primero de ellos, con dos ramas distintas (estrgenos + progestgenos en mujeres con tero intacto y estrgenos solos en pacientes histerectomizadas), evalu el uso de la THS en pacientes relativamente sanas, mientras que HERS estuvo dirigido a una poblacin con antecedentes de patologa coronaria. A pesar de las mltiples crticas que ambos han recibido, tanto metodolgicas como de potencia estadstica, parece existir un consenso amplio en que los resultados indicaran: La estimacin del impacto absoluto indica que el riesgo atribuible a la THS ser de: 7 episodios coronarios cada 10.000 mujeres/ao, 8 accidentes cerebrovasculares y 18 eventos tromboemblicos. Este riesgo atribuible, aunque importante en trminos relativos, no lo es si manejamos las cifras absolutas. Entre las mujeres que reciben THS por otras razones (p. ej. sntomas menopusicos), pero con otros factores de riesgo de eventos tromboemblicos venosos, se debe desestimar la THS, porque hay pruebas de que la THS presenta un mayor riesgo de que ocurran estos eventos. Existen pruebas slidas acerca de que, tanto la THS con estrgeno solo como la combinada, aumentan significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular.
La THS no reduce el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria establecida. No existe evidencia para recomendar el uso de THS para la prevencin primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares Dichas conclusiones, avaladas por dos revisiones Cochrane publicadas recientemente son extensivas a otros estudios similares, como EPAT, ESPRIT, WAVE, EVTET, WEST No tenemos constancia de ensayos metodolgicamente aceptables publicados sobre el papel que pudieran tener los fitoestrgenos sobre la morbimortalidad por ECV. De hecho, hay constancia de que las isoflavonas de la soja no tienen ninguna influencia sobre la TA o los niveles de colesterol. En todo caso, es un terreno an muy poco explorado, y se requeriran ensayos controlados para evaluar la utilidad de los fitoestrgenos en la menopausia y especficamente su efecto sobre la ECV y los FRCV.
SEMERGEN DoC
35
SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
American Heart Association. Women and cardiovascular diseases: statistics. Statistical fact sheetpopulations [citado Dic 2005). Disponible en: www.americanheart.org/downloadable/heart/110900 0876764FS10WM05REV.DOC) Atsma F, Bartelink ML, Grobbee DE, van der Schouw YT. Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis. Menopause 2006 MarApr;13(2):265-79. Baena Dez JM, del Val Garca JL, Toms Pelegrin J, Martnez Martnez JL, Martn Peacoba R, Gonzlez Tejn I, et al. Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo en Atencin Primaria. Espaa y Miquel Oller Colom. Rev Esp Cardiol 2005;58(4):367-73. Colditz GA, Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ, Rosner B, Speizer FE, and CH Hennekens. Menopause and the risk of coronary heart disease in women. (NEMJ) Volume 316:1105-10. Farquhar CM, Marjoribanks J, Lethaby A, Lamberts Q, Suckling JA and the Cochrane HT Study Group. Tratamiento hormonal a largo plazo para mujeres perimenopusicas y posmenopusicas Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. Gabriel Snchez R, Carmona L, Roque M, Snchez Gmez LM, Bonfill X. Terapia de reemplazo hormonal para la prevencin de enfermedades cardiovasculares en mujeres posmenopusicas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998; 280(7):605-13. Humphrey LL, Chan BK, Sox HC. Postmenopausal hormone replacement therapy and the primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2002;137:273-84. Lidn RM. Enfermedad cardiovascular en la mujer. Cardiovasc Risk Factors. 2005;14:112-21. Marrugat J, Sala J, Aboal J. Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares en la mujer. Rev Esp Cardiol. 2006;59(3):264-74. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, ChandraStrobos N, Fabunmi RP, et al. Wenger and Christine L. Williams Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women Circulation 2004;109;672-93. Mosca L, Ferris A, Fabunmi R, Robertson RM. Tracking womens awareness of heart disease. An American Heart Association National Study. Circulation. 2004;109:573-9. Mosca L, Grundy SM, Judelson D, King K, Limacher M, Oparil S, et al. Guide to Preventive Cardiology for Women. Circulation 1999;99;2480-4. Murga Eizagaechevarria N, Pedreira Prez M, Mazn Ramos P, Alonso Garca A . Temas de actualidad en cardiologa clnica y extrahospitalaria. Un nuevo proyecto: enfermedad cardiovascular en la mujer (Rev Esp Cardiol 2006;59 (Supl 1):99-104. Nanette KW. Situacin actual de la prevencin hormonal de la enfermedad coronaria en la menopausia. Rev Esp Cardiol 2003;56(1):1-8. Scott M. Grundy, Richard Pasternak, Philip Greenland, Sidney Smith, Jr and Valentin Fuster Assessment of Cardiovascular Risk by Use of MultipleRisk-Factor Assessment Equations : A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American College of Cardiology Circulation 1999;100;1481-92. Stramba-Badiale M, G Priori S. Genderspecific prescription for cardiovascular diseases? European Heart Journal (2005) 26;1571-72. The American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 1998. Diabetes Care. 1998;21:S23-32. Tunstall-Pedoe H. Myth and paradox of coronary risk and the menopause. Lancet 1998;351:1425-7. Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.
36
Cncer de mama
Cncer de mama
Antonia Rodrguez Hernndez
Biopsia selectiva del ganglio centinela
La eficacia y seguridad de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC), en enfermas con cncer de mama (CM) indican que sta presenta una eficacia tcnica superior al 90% en los grupos con experiencia y una dedicacin especial a la ciruga mamaria. Asimismo se confirma que la combinacin del marcaje isotpico con el colorante incrementa esta eficacia en la deteccin del ganglio centinela. Las caractersticas clnicas de la enferma influyen decisivamente en el resultado de la tcnica, lo que obliga a una correcta seleccin de las pacientes para la prctica quirrgica de la BSGC. En lo referente a la seguridad de la BSGC, la ausencia de estudios aleatorios no permite actualmente conocer el impacto de esta tcnica en la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad, si bien en las experiencias no aleatorias no se ha demostrado un incremento del fracaso axilar. Los resultados de estos trabajos, desde el punto de vista de la evidencia cientfica, consideran la biopsia selectiva del ganglio centinela una alternativa vlida a la linfadenectoma axilar en enfermas con cncer de mama, atendiendo a su eficacia tcnica y concordancia histolgica (nivel de evidencia II.3). Se consideran como indicacin para esta tcnica aquellas mujeres con carcinomas menores de 5 cm (T1-T2), preferentemente menores de 3 cm, y sin afectacin clnica axilar (N0).
La experiencia del equipo y su curva de aprendizaje constituyen las variables ms importantes en la eficacia tcnica y la concordancia del ganglio centinela axilar en enfermas con cncer de mama (nivel de evidencia II.3) La curva de aprendizaje en la fase de validacin de la biopsia selectiva del ganglio centinela requiere la realizacin de 30 a 50 casos con linfadenectoma (LA) simultnea (nivel de evidencia II.3). La utilizacin combinada de istopo y colorante para el marcaje del ganglio centinela incrementa de forma significativa la eficacia tcnica y la concordancia del ganglio centinela axilar en enfermas con cncer de mama (nivel de evidencia II.3). El abandono de la linfadenectoma axilar sistemtica en enfermas con cncer de mama, y la instauracin de la biopsia selectiva de ganglio centinela, exige una deteccin igual o superior al 90% con una incidencia de falsos negativos igual o inferior al 5% (nivel de evidencia III). Las complicaciones postoperatorias de la biopsia selectiva del ganglio centinela axilar son menores que las registradas en pacientes con cncer de mama sometidas a linfadenectoma axilar (nivel de evidencia II.2).
Mamografas y cribados
La publicacin de la nueva revisin Cochrane sobre el cribado de cncer de mama (CM) mediante mamografa ha iniciado un nuevo perodo de discusin y reflexin sobre este cribado. Los autores de dicha revisin se han reafirmado en la falta de eficacia del cribado mamogrfico, mientras que la actualizacin de la revisin de los estudios suecos y dos nuevas revisiones sistemticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality para la US
SEMERGEN DoC
37
SEMERGEN DoC
Tabla 14. Modelo de Gail sobre factores de riesgo Edad Edad en el primer alumbramiento Edad de la menarquia N de familiares de 1er grado con CM N de biopsias de mamas previos Al menos una biopsia con hiperplasia atpica
www.nci.nih.gov. 2003
Preventive Services Task Force, y por un grupo de trabajo bajo los auspicios de la IARC, que han tenido muy en cuenta las discusiones sobre los aspectos metodolgicos de los ensayos discutidos en los ltimos aos, se han reafirmado en la eficacia del cribado mamogrfico. No obstante, sigue abierto el debate sobre la efectividad y las recomendaciones en mujeres menores de 50 aos. El debate actual ha puesto sobre la mesa aspectos como la mejor medida de los beneficios de un ensayo sobre cribado o los potenciales efectos adversos del cribado en forma de sobrediagnstico o sus repercusiones sobre el tratamiento. Asimismo, nos reafirma en la necesidad de introducir cribados de beneficio demostrado y discutir e informar a la poblacin sobre estos beneficios, pero tambin sobre los riesgos y las incertidumbres del cribado del cncer.
2. Epidemiologa
Las expectativas que se crearon a lo largo de los aos 50 no se han cumplido. Tanto el diagnstico precoz como la evolucin de los tratamientos no han reflejado una mejora de la tasa de supervivencia a 5 aos, en los ltimos 15-20 aos. En 1975 se desarrollaron ms de 500.000 casos de cncer en el mundo y en el ao 2000 han sido ms de 1.000.000 los casos nuevos.
3. Incidencia
El CM es el cncer ms frecuente en el sexo femenino en los pases desarrollados, siendo la tercera causa de muerte general y la primera causa por cncer en la mujer, encontrndonos un aumento de incidencia en los ltimos aos, sin aumento de la mortalidad.
Se calcula que en Europa aparecern unos 130.000 nuevos casos al ao (lo que correspondera a un 20-25% de todos los cnceres de las mujeres). Segn datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, cada ao se diagnostican en Espaa entre 2.0003.000 nuevos casos, siendo la incidencia de CM en 2003 de 15.979 casos. Segn la misma fuente, 1 de cada 20 mujeres desarrollar un CM antes de los 75 aos. La tasa de incidencia en todos los pases se incrementa desde los aos 60 a razn del 1-2% anual. La incidencia del cncer de mama en Espaa se sita en: Tasa bruta por 100.000 mujeres el 49,12 (60,7-36,0), IC 95% Tasa estandarizada (poblacin mundial) al 36,26 (43,7-29,4), IC 95% El modelo de Gail (tabla 14) se ha desestimado para nuestra poblacin despus del estudio de Pastor Climente IP y cols. (Clin Transl Oncol 2005), tras la aplicacin del mismo a la poblacin valenciana, concluyendo que nicamente el 40% de las mujeres con diagnstico de CM habran sido identificadas como de alto riesgo mediante este mtodo. Podramos decir que los factores de riesgo ms importantes son (tabla 15): sexo, edad, historia familiar, origen tnico. En segundo lugar tendramos: menarquia, edad del primer embarazo, patologa mamaria benigna e ingesta de grasas y en tercer lugar: menopausia, obesidad y tratamientos estrognicos. La lactancia puede tener efecto protector en premenopusicas, pero se anula en posmenopusicas y esto hoy es discutible. Algu-
Tabla 15. Factores de riesgo para cncer de mama FACTORES PRINCIPALES Edad Mutaciones genticas (BRCA1; BRCA-2) Cncer de mama en familiares 1er grado Historia personal de cncer de mama Alta densidad mamogrfica posmenopusica (radiolgica) Hiperplasia atpica confirmada por biopsia OTROS FACTORES DE RIESGO Menarquia precoz < 12 aos Menopausia tarda > 55 aos Nulpara o primer hijo > 30 aos No lactancia Obesidad tras la menopausia Uso prologando de THS Alta ingesta de alcohol
www.cancer.org. 2005
38
Cncer de mama
nos factores de riesgo multiplican su efecto, historia familiar e hiperplasia atpica, pero esto no es aplicable a todos. Para una adecuada seleccin, es mejor tener en cuenta, junto a factores de riesgo, la clnica, sntomas, etc. Aproximadamente el 8% de todos los casos de cncer de mama son hereditarios. La mitad de los casos se atribuyen a la mutacin en dos genes de susceptibilidad de cncer de mama: el BRCA1 y BRCA2. Se presenta con ms frecuencia en mujeres premenopusicas y de manera preferentemente bilateral.
4. Mamografa
La mamografa suele clarificar la naturaleza de la lesin y puede detectar otras lesiones ocultas en cualquiera de las dos mamas. Se deben obtener dos/tres proyecciones diferentes de cada mama con imgenes de compresin o magnificadas si fueran necesarias. La
sensibilidad de la mamografa para cncer de mama palpable no es ms del 82% y disminuye en mujeres premenopusicas (Donegan WL). En consecuencia, unas imgenes mamogrficas sospechosas son altamente indicativas de malignidad, pero unas imgenes normales no excluyen el cncer si existe sospecha clnica. Algunos clnicos prefieren la realizacin previa de una PAAF a la mamografa, dependiendo de la experiencia con los resultados, pero es aconsejable realizar primero la mamografa para evitar una alteracin de la imagen radiolgica por un posible hematoma (tabla 16). Utilizada para el screening, puede reducir la mortalidad del cncer de mama en un 33%. Nos puede dar el diagnstico, la presencia de multicentricidad o de lesiones sincrnicas (ver algoritmos de toma de decisin I, II, III y IV).
Algoritmo de toma de decisin (I). Ndulo benigno
NDULO < 1 cm (no palpable) DENSIDAD BAJA CONTORNO NTIDO ECOGRAFA QUSTICO SLIDO
< 30 aos
> 30 aos NO FIBROADENOMA DEMOSTRAR ESTABILIDAD
FIBROADENOMA
Adaptado de la Gua Valenciana de Ciruga.
Algoritmo de toma de decisin (II). Ndulo probablemente benigno
NDULO > 1 cm (no palpable) BORDE NTIDO DENSIDAD HOMOGNEA/HETEROGNEA CONTORNO VISIBLE TOTAL O PARCIALMENTE ECOGRAFA QUSTICO < 30 aos FIBROADENOMA PALPABLE PAAF
SLIDO > 30 aos NO PALPABLE CONTORNO VISIBLE
SEMERGEN DoC
39
SEMERGEN DoC
Tabla 16. Recomendaciones de las distintas guas y sociedades sobre el uso de mamografa CNCER DE MAMA Programa Actividades Preventivas y Prevencin Salud (PAPPS) Si hay un programa poblacional de cribado, coordinarse con el mismo. Si no existe programa, pero se pueden pedir mamografas, realizar mamografa cada 2 aos en mujeres > 50 aos. Canadian Task Force (CTF) Examen clnico y mamografa cada 1-2 aos en mujeres entre 50-69 aos, no hay beneficio para ensear maniobras autoexploratorias a esta edad. Evitar mamografas en < 50 aos, evitar a esta edad la enseanza de maniobras autoexploratorias de la mama. En mujeres entre los 40-49 aos, con riesgo medio de sufrir cncer de mama, no hay datos para incluir o no la realizacin de mamografa. Se debera informar de los riesgos y beneficios que supone la realizacin de la misma y decidir con la misma a qu edad desea iniciar dicha maniobra diagnstica (esto no es vlido para mujeres ya diagnosticadas, con riesgo alto, sintomticas). Tampoco hay evidencias para incluir en esta edad la enseanza de maniobras autoexploratorias de la mama, dichas maniobras tampoco son recomendables en mujeres menores de 40 y mayores de 70. American Academy of Family Physicians (AAFP) Mamografa cada 1-2 aos desde los 40 aos. Tambin recomienda explicar riesgos y beneficios de la mamografa antes de tomar la decisin de realizarla. No encuentra evidencias suficientes para recomendar o no la enseanza de la autoexploracin mamas American Cancer Society (ACS) Exploracin clnica (realizada por un profesional sanitario) cada 3 aos entre los 20 y 39 aos y anual a partir de esa edad. Mamografa anual a partir de los 40 aos y sin importar la edad siempre y cuando la mujer no tenga problemas graves o crnicos de salud. En mujeres con riesgo elevado de cncer mama, se debe comenzar antes o hacer pruebas adicionales. No recomienda la autoexploracin mamaria a partir de los 20 aos. Si la mujer desea realizarlo se le debe informar sobre los beneficios y limitaciones del autoexamen de los senos y ensearle a realizarlo. American College of Radiology (ACR) Recomienda mamografa anual y exploracin clnica desde los 40 aos. Cdigo europeo contra el cncer Recomienda realizar una mamografa a partir de los 50 aos. US Preventive Sevice Task Force (USPSTF) Recomienda mamografa cada 1-2 aos, desde los 40 aos hasta los 70. No hay evidencias suficientes para recomendar o no la exploracin clnica de la mama como nica prueba, ni la enseanza de la autoexploracin mamaria. American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG) Examen clnico anual desde los 40 aos. Mamografa cada 1-2 aos entre los 40-49. Mamografa anual desde los 50 aos. Recomienda la enseanza de la autoexploracin mamaria.
American College of Physicians (ACP) Mamografa cada 2 aos entre los 50-74. Evitar mamografas en: - Menores de 50 aos (excepto si muestran gran ansiedad o insisten en controles ms intensos) - Mayores de 75 aos Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa (SEGO) Recomienda entre los 35-39 aos mamografa anual. Entre los 40-49 aos mamografa cada 2 aos. A partir de los 50 aos, mamografa anual.
National Cancer Institute (NCI) Mamografa cada 1-2 aos comenzando a los 40 aos o antes o con mayor frecuencia si factores de riesgo. American College of Preventive Medicine (ACPM) Entre los 40-50 aos no indicios suficientes para recomendar o no la realizacin de mamografas, a partir de los 50 aos mamografas cada 1-2 aos.
40
Cncer de mama
Algoritmo de toma de decisin (III). Ndulo probablemente maligno
NDULO DE CUALQUIER TAMAO ALTA DENSIDAD CONTORNO IRREGULAR CON O SIN CALCIFICACIONES PAAF BENIGNA o NO CONCLUYENTE REPETIR PAAF o CIRUGA
MALIGNA CIRUGA
Algoritmo de toma de decisin (IV). Ndulo maligno
TUMOR ESPICULADO + MICROCALCIFICACIONES + ENGROSAMIENTO DE PIEL + RETRACCIONES DE PIEL O PEZN BIOPSIA/CIRUGA

5. Mortalidad
La mortalidad relativa en Europa en 1990-92 vara del 15/100.000 mujeres en los pases del sur, al 29/100.000 en los del norte. Representa el 19% de las muertes por cncer en las mujeres y aproximadamente 1/3 de la tasa de incidencia. Esta mortalidad ha ido incrementndose durante este siglo en todos los pases; sin embargo en las dos ltimas dcadas parece que la mortalidad se detiene e incluso disminuye, probablemente debido al aumento de empleo de la mamografa en los programas de deteccin precoz y a la gran labor en investigacin y diversificacin teraputica que se ha desarrollado.
mamarios se clasifican en: tumores ductales y tumores lobulillares, tumores del pezn y otros tumores de mama (clasificacin de la American Joint Comit on Cncer (AJCC)): Ductal: intraductal, infiltrante con componente intraductal, infiltrante, comedn, inflamatorio, medular con infiltracin linfoctica, mucinoso (coloide), papilar, oscirro, tubular y otros. Lobular: in situ, infiltrante con componente predominante in situ, infiltrante. Pezn: enfermedad de Paget, enfermedad de Paget con carcinoma intraductal, enfermedad de Paget con carcinoma ductal infiltrante. Otros: carcinoma no diferenciado.
6. Clasificacin del cncer de mama

Hay que considerar la labor del anatomo-patlogo dentro de la Oncologa, en cuanto al diagnstico y tratamiento del CM se refiere, por eso exponemos aqu la clasificacin.
Clasificacin TNM de los tumores de mama

El sistema TNM se basa en la valoracin de tres componentes (tablas 17, 18, 19 y 20): T: extensin del tumor primario. N: ausencia o presencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales. M: ausencia o presencia de metstasis a distancia. La adicin de nmeros a estos tres componentes indica la extensin de la enfermedad maligna de la forma siguiente: T0/T1/T2/T3/T4 - N0/N1/N2/N3 - M0/M1.
Clasificacin histolgica o celular

Debemos recordar el esquema general del lobulillo mamario, del conductillo intralobulillar y de los conductos interlobulillares, pues en base a ello los tumores
SEMERGEN DoC
41
SEMERGEN DoC
Tabla 17. Clasificacin de los tumores segn T T TX T0 Tis T1 TUMOR PRIMARIO No se puede evaluar el tumor primario No existen signos de tumor primario Carcinoma in situ: carcinoma intraductal o carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget del pezn sin tumor Tumor de dimetro mximo menor o igual a 2 cm Tla Dimetro mximo menor o igual a 0,5 cm Tlb Dimetro mximo mayor de 0,5 cm, pero menor o igual a 1 cm Tlc Dimetro mximo mayor de 1 cm, pero menor o igual a 2 cm Tumor de dimetro mximo mayor de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm Tumor de dimetro mximo mayor de 5 cm Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared del trax o a la piel T4a Extensin a la pared torcica T4b Edema (incluida la piel de naranja), o ulceracin de la piel de la mama, o presencia de ndulos cutneos satlites confinados a la misma mama T4c 4a y 4b conjuntamente T4d Carcinoma inflamatorio Tabla 18. Clasificacin de los tumores segn N N NX N0 N1 N2 N3 GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales No se demuestran metstasis ganglionares regionales Metstasis en ganglios axilares homolaterales mviles Metstasis en ganglios axilares homolaterales fijados a otro ganglio o a otra estructura Metstasis en ganglios mamarios internos homolaterales Tabla 19. Clasificacin de los tumores segn M M MX M0 M1 METSTASIS A DISTANCIA No puede valorarse la presencia de metstasis Ausencia de metstasis Existencia de metstasis a distancia (incluye ganglios supraclaviculares) Tabla 20. Clasificacin por etapas Etapa O Etapa I Etapa IIa Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1, N2 Cualquier N N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
T2 T3 T4
Etapa IIb
Etapa IIIa
Etapa IIIb Etapa IV
42
Cncer de mama
7. Tratamiento actual
Cncer ductal de mama in situ (CDIS)
Opciones de tratamiento para las pacientes con CDIS (tabla 21): Ciruga conservadora de la mama y radioterapia, con tamoxifeno o sin ste. Mastectoma total, con tamoxifeno o sin ste. Ciruga preservadora de la mama sin radioterapia. En estos momentos se est realizando un ensayo clnico nacional muy numeroso, para comparar la ciruga preservadora y el tamoxifeno con radioterapia o sin ella.
Cncer de mama en estados I, II, IIIA y operable IIIC

Opciones de tratamiento: Terapia primaria: tratamiento loco-regional: Terapia preservadora de la mama (tilectoma, radiacin del seno y clasificacin quirrgica de la axila). Mastectoma radical modificada (extirpacin de toda la mama y diseccin axilar de nivel I-II) con reconstruccin de la mama o sin ella. BSGC (Biopsia Selectiva del Ganglio Linftico Centinela) est en evaluacin clnica ahora. Radioterapia adyuvante postmastectoma en los tumores con ganglios axilares positivos: Para 1-3 ganglios: funcin incierta para la radiacin regional (ganglios infraclaviculares y supraclaviculares, ganglios mamarios internos, ganglios axilares y pared torcica). Para > 4 ganglios o complicacin extraganglionar: se recomienda la radiacin regional. Terapia sistmica adyuvante: el grupo internacional de expertos ha propuesto una clasificacin de riesgo en tres estados para las
Carcinoma lobular in situ (CLIS)

Opciones de tratamiento para pacientes con CLIS Observacin despus de la biopsia de diagnstico. Tamoxifeno para reducir la incidencia de cncer de mama en el futuro. Participacin en ensayos clnicos en curso para la prevencin del CM. Mastectoma profilctica bilateral total, sin diseccin del ganglio linftico axilar.
Tabla 21. Toma de decisiones del CDIS

El paciente tiene carcinoma ductal in situ (DCIS)
El manejo depende del grado nuclear y del tamao del DCIS
El DCIS tiene un grado nuclear bajo o intermedio y tamao a 2,5 cm en la mamografa o biopsia Las opciones de tratamiento son: - Mastectoma simple + reconstruccin - Reseccin amplia
El DCIS tiene un grado nuclear bajo o intermedio y es > 2,5 pero a 5 cm en la mamografa o biopsia Las opciones de tratamiento son: - Mastectoma simple + reconstruccin - Reseccin amplia
El DCIS tiene un grado nuclear alto Las opciones de tratamiento son: - Mastectoma simple + reconstruccin - Reseccin amplia
El paciente se somete a una mastectoma simple + reconstruccin
El paciente se somete a una reseccin amplia Valorar mrgenes y tamao de la lesin
El paciente se somete a una mastectoma simple + reconstruccin
Los mrgenes son negativos y la extensin total del DCIS es a 2,5 Radioterapia y seguimiento, o solamente seguimiento
Los mrgenes son negativos y la extensin total del DCIS est entre < 2,5 pero < que 5 cm Radioterapia y seguimiento
Los mrgenes son positivos Realizar una masectoma simple + reconstruccin
Los mrgenes son negativos Radioterapia y seguimiento. Para lesiones de alto grado < a 0,5 cm se debe considerar la omisin de radioterapia
Tomado de: www.acssurgery.com
SEMERGEN DoC
43
SEMERGEN DoC
Tabla 22. Categoras de riesgo para mujeres con cncer de mama y ganglios negativos RIESGO BAJO: TIENE RIESGO INTERMEDIO: RIESGO ALTO: TIENE POR TODOS LOS RIESGO CLASIFICADO ENTRE LO MENOS 1 DE LOS FACTORES ENUMERADOS LAS OTRAS 2 CATEGORAS FACTORES ENUMERADOS Tamao del tumor Estado de RE o RP Grado del tumor 1 cm Positivo Grado 1 1-2 cm Positivo Grado 1-2 > 2 cm Negativo Grado 2-3
RE: receptor de estrgeno; RP: receptor de progesterona.
pacientes con ganglios linfticos axilares negativos. Esta clasificacin, ligeramente modificada, se describe en la tabla 22. La clasificacin original del grupo internacional de expertos requera tambin que las mujeres tuvieran 35 aos de edad o ms para ser incluidas en el grupo de bajo riesgo e inclua a las mujeres de 35 aos de edad y ms jvenes en el grupo de alto riesgo, basndose segn su propia admisin en indirecta. Tradicionalmente, ciertas histologas poco comunes, como la tubular, medular y mucinosa, tambin se han relacionado con pronsticos favorables y pueden considerarse como factores de bajo riesgo. Algunas otras caractersticas tumorales, que podran resultar tiles en el pronstico de la enfermedad de ganglios negativos, comprenden la fraccin de proliferacin del tumor (fase S) y el grado de expresin del oncogn HER2/neu. Como quiera que decidamos caracterizar los tumores con ganglios negativos, la de los ensayos clnicos
indica que varios tipos de terapias adyuvantes s presentan beneficios para ciertos subconjuntos de pacientes que tienen estos tipos de tumores. Se puede decir lo mismo de las mujeres con cncer de mama y ganglios positivos. Lo que se ve claramente despus de revisar los resultados de muchos ensayos sobre el tratamiento del cncer de mama es que los regmenes de hormonoterapia y de quimioterapia, por lo general, ofrecen el mismo beneficio proporcional a las mujeres, sin importar el estado de los ganglios linfticos axilares. La seleccin de la terapia se debe basar en el conocimiento del riesgo particular de recada equilibrado con los riesgos del tratamiento adyuvante a corto y largo plazos. Este enfoque debe permitir que los clnicos ayuden a las mujeres a determinar si los
Tabla 23. Opciones de tratamiento sistmico adyuvante para mujeres con cncer de mama y ganglios axilares negativos GRUPO DE PACIENTE Premenopusica, RE-positivo o RP-positivo BAJO RIESGO Ninguno o tamoxifeno RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO
Tamoxifeno y quimio- Quimioterapia y tamoxifeno, quimioteterapia, tamoxifeno rapia y ablacin o anlogo de la solo, ablacin ovri- GnRH*, quimioterapia con tamoxifeno ca, anlogo de la y ablacin ovrica o GnRH*, ms ablaGnRH* cin ovrica sola o con tamoxifeno o GnRH solo o con tamoxifeno Quimioterapia
Premenopusica, RE-negativo o RP-negativo Posmenopusica, RE+ o RP+ Posmenopusica, RE-negativo o RP-negativo > 70 aos
__
Ninguno o tamoxifeno
Tamoxifeno + quimio, Tamoxifeno solo
Tamoxifeno y quimioterapia, tamoxifeno solo Quimioterapia
Ninguno o tamoxifeno
Tamoxifeno solo, tamoxifeno y quimioterapia
Tamoxifeno; considerar quimioterapia si RE- negativo o RP-negativo
RE: receptor de estrgeno; RP: receptor de progesterona. * Esta opcin de tratamiento est en evaluacin clnica.
44
Cncer de mama
Tabla 24. Opciones de tratamiento para mujeres con cncer de mama y ganglios axilares positivos GRUPO DE PACIENTES Premenopusica, RE-positivo o RP-positivo TRATAMIENTOS Quimioterapia y tamoxifeno, quimioterapia con ablacin ovrica/anlogo de la GnRH*, quimioterapia con tamoxifeno y ablacin ovrica/anlogo de la GnRH*, ablacin ovrica solo o con tamoxifeno GnRH solo o con tamoxifeno Quimioterapia
Premenopusica, RE-negativo o RP- negativo Posmenopusica, RE-positivo o RP-positivo Posmenopusica, RE-negativo o RP- negativo > 70 aos
Tamoxifeno y quimioterapia, tamoxifeno solo Quimioterapia Tamoxifeno solo, considerar quimioterapia si receptores (-)
* Esta opcin de tratamiento est en evaluacin clnica.
beneficios esperados de un tratamiento son razonables en su situacin particular. Las opciones de tratamiento presentadas ms adelante deben modificarse de acuerdo con las caractersticas de la paciente y el tumor (tablas 23 y 24).
Cncer de mama en estado IIIB, inoperable IIIC, IV, recurrente y metastsico

La administracin de terapia multimodal con intento curativo es el tratamiento estndar para las pacientes con enfermedad en estado clnico IIIB. La ciruga inicial suele limitarse a una biopsia para permitir la determinacin histolgica, los ndices del Receptor de Estrgeno (RE) y del Receptor de Progesterona (RP) y la sobreexpresin del receptor humano del factor de crecimiento epidrmico 2 (HER2/neu). El tratamiento inicial con quimioterapia con base en antraciclina o la terapia con base en taxano es la norma. Para las pacientes que responden a la quimioterapia neoadyuvante, la terapia local podra consistir en mastectoma total con diseccin de los ganglios linfticos axilares seguida de radioterapia postoperatoria a la pared torcica y a los linfticos regionales. La terapia preservadora de mama puede considerarse una posibilidad en las pacientes que responden bien parcial o completamente a la quimioterapia neoadyuvante. La terapia sistmica posterior puede consistir en ms cursos de quimioterapia. La hormonoterapia debe administrarse a las pacientes cuyos tumores tienen receptores estrognicos positivos o de estado desconocido.
rrente o metastsico, se debe realizar otra vez la clasificacin para evaluar la diseminacin de la enfermedad. La documentacin citolgica o histolgica de la enfermedad recurrente o metastsica debe obtenerse cuando sea posible. Al seleccionar la terapia se debe tomar en cuenta el estado de los RE y de RP, as como la positividad del HER2/neu al presentarse la recurrencia y el tratamiento aplicado previamente, si se conoce. Los ndices de RE pueden cambiar en el momento de la recurrencia. Si se desconoce el estado del RE y del RP o si ste es positivo, entonces el sitio o los sitios de recurrencia, el intervalo sin enfermedad, la respuesta al tratamiento anterior y el estado menopusico de la paciente sern tiles en la seleccin de la quimioterapia o de la terapia hormonal.
Cncer de mama loco-regional recurrente

Las pacientes con recurrencia loco-regional, pueden sobrevivir a largo plazo con la terapia apropiada. Un ensayo clnico indic que entre 10 y 20% de las pacientes tendrn enfermedad recurrente localmente en la mama entre 1 y 9 aos despus de la ciruga de preservacin, acompaada de radioterapia. Solamente entre 9 y 25% de las pacientes que se sometieron a ciruga preservadora del seno ms radioterapia tendrn metstasis distantes o enfermedad local extensa que impida la mastectoma al momento de la recurrencia. Debe pensarse en que las pacientes con recurrencia locorregional reciban ms tratamiento local, como una mastectoma, por ejemplo. En una serie, la tasa estadstica
Cncer de mama en estado IV, recurrente y metastsico

A menudo, el cncer recurrente de mama responde a terapia a pesar de que el tratamiento rara vez cura en este estado de la enfermedad. Sin embargo, las pacientes con recadas ubicadas en la pared torcica y la mama pueden sobrevivir a largo plazo con el empleo de la terapia apropiada. Antes de tratar el cncer recu-
SEMERGEN DoC
45
SEMERGEN DoC
de recada a los 5 aos de las pacientes que recibieron tratamiento para la recurrencia infiltrante despus de la preservacin del seno y la radioterapia inicial fue de 52%. La recurrencia local en la pared torcica despus de una mastectoma suele ser precursora de una propagacin amplia de la enfermedad, pero en un subconjunto de pacientes, puede ser el nico sitio de recurrencia. Para las pacientes que integran este subconjunto, la ciruga o la radioterapia pueden ser curativas. Las pacientes que presentan una recurrencia a la pared torcica < 3 cm, recurrencia ganglionar mamaria interna y axilar (no supraclavicular, lo cual tiene una supervivencia ms precaria) y un intervalo sin enfermedad > 2 aos antes de la reseccin, tienen la mejor posibilidad de supervivencia prolongada. La tasa de supervivencia sin enfermedad (DFS) en una serie de pacientes en esta situacin fue de un 25% a los 5 aos, y de 15% a los 10 aos. La tasa de control local y regional fue de 57% a 10 aos. Debe pensarse en administrar terapia sistmica a las pacientes que tienen recadas locorregionales debido al alto riesgo de metstasis posterior. No hay estudios aleatorios controlados disponibles para guiar la atencin de la paciente en esta situacin.
8. Terapia sistmica
Radioterapia
La radioterapia tiene una funcin principal en la paliacin de la metstasis sintomtica localizada. Se suele indicar para la metstasis sea dolorosa, la metstasis inextirpable del sistema nervioso central (por ejemplo, cerebral, menngea y vertebral), la obstruccin bronquial y las lesiones de la pared torcica o lesiones fungosas o dolorosas del seno. La radioterapia debe administrarse tambin despus de la ciruga para descompresin de metstasis intracraneales o vertebrales y despus de la fijacin de fracturas patolgicas. Algunos ensayos clnicos estn investigando cul es el mejor programa de fraccionamiento de la dosis de radiacin. El estroncio 89, un radionclido administrado sistmicamente, puede ofrecer paliacin de la metstasis sea difusa.
Enfermedad en estado IV o metastsica

El tratamiento de la enfermedad sistmica tiene fines paliativos. El tratamiento tiene por objeto mejorar la calidad de vida y prolongarla. Aunque la supervivencia mediana observada ha sido de 18 a 24 meses, algunas pacientes pueden vivir mucho tiempo. De las pacientes tratadas con quimioterapia sistmica en una sola institucin entre 1973 y 1982, 263 pacientes, o sea 16,6%, lograron respuestas completas. De esas, 49 pacientes, o 3,1% del grupo total, permanecieron en remisin completa por ms de 5 aos y 26 pacientes, 1,5%, todava estaban en remisin completa a los 16 aos. El tratamiento para el cncer metastsico de la mama suele comprender la hormonoterapia, la quimioterapia o ambas, con trastruzumab (herceptina) o sin ella. La radioterapia, la ciruga o ambas estn indicadas para las pacientes con metstasis sintomtica limitada.
Hormonoterapia
La hormonoterapia debe tomarse en cuenta, por lo general, como el tratamiento inicial en el caso de una paciente posmenopusica con enfermedad recin diagnosticada o metastsica si el tumor de la paciente es RE-positivo, RP-positivo o se desconoce el RE o el RP. La terapia hormonal se recomienda especialmente si la enfermedad de la paciente afecta solo huesos o el tejido blando y cuando la paciente ha dejado de recibir terapia adyuvante antiestrognica o ha estado sin recibir esta terapia por ms de 1 ao. Las pacientes cuyos tumores tienen RE positivos o de estado desconocido con metstasis seas o de tejido blando solamente y que han recibido un antiestrgeno durante el ltimo ao deben recibir hormonoterapia de segunda lnea. Algunos frmacos de hormonoterapia de segunda lnea que se utilizan para tratar a las mujeres posmenopusicas son los inhibidores selectivos de aromatasa, como el anastrozol o el letrozol, o exemestano; el acetato de megestrol; los estrgenos; los andrgenos y el regulador bajo de RE fulvestrant.
Complicaciones de la linfadenectoma (LA)

Seroma. Constituye la complicacin ms frecuente tras LA y precisa mltiples revisiones en consulta externa para su control y tratamiento. La realizacin de una BSGC disminuye significativamente la aparicin de esta complicacin y la sobrecarga en el rea de consulta externa debido a la baja morbilidad de la tcnica. Linfedema. Se trata de la complicacin ms importante tras la linfadenectoma y constituye la principal causa de absentismo laboral e invalidez tras la ciruga del cncer de mama. El linfedema es excepcional tras la realizacin de una BSGC. Sndrome doloroso axilar. Constituye una sintomatologa frecuente tras la seccin del nervio intercostobraquial durante la LA. Se caracteriza por dolor en la regin axilar acompaado de hipoestesias, hiperestesias o quemazn local.
Bisfosfonatos
Se debe considerar el uso de bisfosfonatos para reducir la morbilidad esqueltica en pacientes con metstasis sea. Los resultados de ensayos aleatorios de pamidronato y clodronato en pacientes con enfermedad metastsica sea mostraron una disminucin en la morbilidad esqueltica. El
46
Cncer de mama
Tabla 25. Frmacos individuales que han mostrado actividad en el cncer metastsico de la mama Antraciclinas Taxanos Frmacos alquilantes Fluoropirimidinas Antimetabolitos Alcaloides vinca Platino
zolendronato ha mostrado ser tan eficaz como el pamidronato.
Quimioterapia citotxica
Las pacientes cuyos tumores han evolucionado mientras reciben hormonoterapia deben recibir quimioterapia citotxica. Las que tienen tumores con receptores hormonales negativos y aqullas con metstasis viscerales tambin deben recibir frmacos citotxicos. No se sabe con certeza si la quimioterapia de frmaco nico, o la quimioterapia de combinacin es preferible para el tratamiento de primera lnea. En estos momentos no hay ninguna informacin que apoye la superioridad de ningn rgimen en particular. Se puede utilizar frmacos nicos (tabla 25) o combinaciones en sucesin para las pacientes que tienen recadas.
9. Controversia
Necesidad de un debate sobre los beneficios y los riesgos del cribado
La visin unvocamente positiva de los efectos del cribado parece que va llegando a su fin. Debemos plantear un debate abierto en la sociedad en el que sea posible dar a conocer los aspectos positivos y los negativos del cribado de cncer de mama y de otros cnceres. Slo de esta manera podremos ofrecer a las mujeres afectadas la oportunidad de decidir, de forma consciente e informada, acerca de su participacin en los programas de cribado. En este contexto, las recomendaciones del Consejo de tica dans parecen el camino ms razonable para avanzar en este debate, evitando la confusin. Una consecuencia posible de esta opcin es una reduccin en la participacin en los programas de cribado. Es un riesgo que nos parece que se debe aceptar y que es ms honesto frente a la sociedad: presentar el balance entre los beneficios y riesgos y no quedar a la contingencia de cualquier publicacin con repercusin meditica. Precisando nuestra posicin, continuamos considerando que el cribado dirigido a la poblacin de mujeres entre 50 y 69 aos presenta ms beneficios que riesgos y una relacin coste-efectividad aceptable. Por
otro lado, continuamos siendo escpticos respecto al balance de beneficios y riesgos en el cribado en las mujeres menores de 50 aos, como confirman los resultados del seguimiento a largo plazo de los estudios suecos; en este grupo de edad, la consideracin ponderada entre el mdico y la mujer debe ser la base de la decisin del cribado. Para terminar, no se debe olvidar que una de las caractersticas que definirn la prevencin en el futuro es el creciente nfasis en la responsabilidad individual en la decisin de participar en las actividades preventivas. El planteamiento efectuado aqu puede servir para incardinarse en esta tendencia, pero siempre recordando que los beneficios del cribado slo se pueden evaluar de forma efectiva, tanto en calidad del proceso como en resultados en el contexto de programas poblacionales, cuya vigencia sigue siendo necesaria. La conclusin de este debate no debe ser, en ningn caso, que lo que se cuestiona es nicamente el programa de cribado y, por tanto, la alternativa es el cribado oportunista. Lo que est en cuestin es el beneficio de la deteccin temprana mediante mamografa, y esto es lo que debemos discutir y sobre lo que se debe ofrecer datos ponderados a las mujeres, a los profesionales sanitarios y a los medios de comunicacin. La indemnidad de los ganglios es un factor fundamental para establecer el pronstico de la enfermedad; el grado de diferenciacin, tasa de receptores hormonales y estado menstrual, son parmetros que deben ser considerados en el tratamiento de las pacientes con cncer de mama en nuestra poblacin. Deben realizarse estudios multicntricos de esta ndole para poder definir, como pas, el comportamiento del cncer de mama sin afeccin axilar y de esta manera tener un panorama completo de nuestra poblacin.
SEMERGEN DoC
47
SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
Apuntes del Diplomado en Senologa. Tema 69. Prevencin hormonal del cncer de mama. Dr. Prats. Berg CD, Swain SM: Results of Concomitantly Administered Chemoradiation for Locally Advanced Noninflammatory Breast Cancer. Semin Radiat Oncol 1994;4(4):226-35. Bonilla F, Provincia M, Cubedo RR. BRCA1 y BRCA2: Genes de susceptibilidad para el cncer de mama y ovario. Oncologa, 1996;19(9):361-7. Borrsa JM, Espinsa JA, Castellsba X. Servei de Prevenci i Control del Cncer. Institut Catal dOncologia. Servei dEstudis. Institut Municipal dAssistncia Sanitria. Buzdar A, Douma J, Davidson N, Elledge R, Morgan M, Smith R, et al. Phase III, multicenter, doubleblind, randomized study of letrozole, an aromatase inhibitor, for advanced breast cncer versus megestrol acetate. J Clin Oncol 2001;19(14):3357-66. De Moulin D. A short history of Breast Cancer. Martinus Nijhobb.Boston 1983. Gros D. Les seins aux fleurs rouges Stock. Paris, 1993. Gros D. El pecho al descubierto. Ed. La Campana. Barcelona, 1988. Gruhn JG. Breast Cancer. The evolution of concepts. Field & Wood, Medical Periodicals Pennsylvania, 1994. Hernndez Bronchud M. Predisposicin hereditaria al cncer de mama evaluacin del riesgo gentico y recomendaciones para el seguimiento clnico de los casos de alto riesgo. Med Clin 1996;107:3837. Hortobagyi GN, Theriault RL, Lipton A, Porter L, Brayney D, Sinoff D, et al. Long-term prevention of skeletal complications of metastatic breast cancer with pamidronate. Protocol 19 Aredia Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol 1998;16(6): 2038-44. Kuukasjrvi T, Kononen J, Helin H, Holli K, Isola J. Loss of estrogen receptor in recurrent breast cancer is associated with poor response to endocrine therapy. J Clin Oncol 1996;14(9):2584-9. Lara PC, Aguilar J, Apolinario RR. Quimioprevencin del cncer de mama con tamoxifeno. Oncologa, 1994;17(11):479-91. Osorio A, Robledo JM, San Romn, Albertos J, Andrade J, Barabash A, et al. Anlisis molecular del gen BRCA1 en 15 familias espaolas con cncer de mama y/o ovario. Oncologa, 1996;19(9):38891. Paterson AH, Powles TJ, Kanis JA, McCloskey, E, Hanson J, Ashley S. Double-blind controlled trial of oral clodronate in patients with bone metastases from breast cancer. J Clin Oncol 1993;11(1):59-65. Perry MC, Kardinal CG, Korzun AH, Ginsberg SJ, Raich PC, Holland JF, et al. Chemohormonal therapy in advanced carcinoma of the breast: Cancer and Leukemia Group B protocol 8081. J Clin Oncol 1997;5(10):1534-45. Pluchinotta A. I. Secoli della Senologia. Del Bisturi al Farmaco,1995. Pluchinotta A. Incanto e anatomia del seno. Edizioni Charta. Milano, 1997. Pluchinotta A. Storia illustrata dalla Senologia. Fra sciencia e mito. Ciba Geigy Ediciones. Radford DM, Zehnbauer BA. Cncer mamario hereditario. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Vol 2/1996. Sledge GW, Neuberg D, Bernardo P, Ingle JN, Martino S, Rowinsky EK, et al. Phase III trial of doxorubicin, paclitaxel, and the combination of doxorubicin and paclitaxel as front-line chemotherapy for metastatic breast cancer: an intergroup trial (E1193). J Clin Oncol 2003;21(4):588-92. Ueno NT, Buzdar AU, Singletary SE, Ames FC, McNeese MD, Holmes FA, et al. Combined-modality treatment of inflammatory breast carcinoma: twenty years of experience at M. D. Anderson Cancer Center. Cancer Chemother Pharmacol 1997;40(4):321-9. Yalom MA History of the Breast. Harper Collins Publishers, London, 1997.
48
Otras neoplasias
Otras neoplasias
Alberto Sacristn Rubio
Cncer de crvix
El cncer de crvix sigue siendo, a nivel mundial y a pesar de ser tericamente prevenible, uno de los tumores ms frecuentes entre las mujeres. En el campo de la salud pblica es una de las patologas ms interesantes en la actualidad por varias razones: La historia natural del cncer de crvix ha mostrado claramente que ste no se desarrollar en ausencia de una infeccin persistente del virus del papiloma humano (VPH). As pues, el virus del papiloma humano es reconocido por primera vez en la historia como una causa necesaria (aunque no suficiente) de un cncer humano. La implicacin de un virus en la etiologa de un cncer debera romper moldes conceptuales en el marco de una epidemiologa tradicional habituada desde sus comienzos a clasificar el cncer en el grupo de enfermedades no transmisibles. El modo de transmisin del VPH es predominantemente sexual, aunque el cncer de crvix no ha sido clasificado por el momento como una enfermedad de transmisin sexual, los resultados de los estudios cientficos muestran que cumple con el perfil caracterstico de stas. La implicacin de un virus en el desarrollo del cncer ha abierto las puertas al desarrollo de vacunas profilcticas contra el VPH. En la actualidad disponemos de dos vacunas: una tetravalente y otra bivalente.
Segn la evidencia existente hasta el momento, el objetivo final de la vacunacin es la prevencin primaria de las patologas causadas por el VPH. stas son, fundamentalmente, el cncer de cuello uterino, adems del de ano, vulva, vagina y probablemente pene y orofaringe; y en el caso de la vacuna tetravalente la prevencin tambin de las verrugas genitales y la papilomatosis respectivamente. Podemos concluir siguiendo las recomendaciones del Grupo de Consenso de las Sociedades Cientficas Espaolas publicado en enero de 2007 que: - La vacunacin debe ser prioritaria en nias con edades comprendidas entre los 9 y 14 aos con objetivo de cobertura universal. - El segundo objetivo debera ser la prolongacin de edad de vacunacin a mujeres hasta los 26 aos. - Como tercer objetivo debera considerarse recomendar la vacunacin a nios de entre 9 y 13 aos, teniendo muy presente que su eficacia no est demostrada, aunque s su inmunogenicidad y que la vacunacin a nios es coste/eficaz slo en el caso de no conseguir la cobertura descrita en nias. Las polticas de cribado de cncer de cuello uterino aplicadas a las poblaciones vacunadas deben ser, una vez reordenadas y redefinidas, mantenidas. Conclusin. La prueba de Papanicolau convencional es el nico mtodo para el cribado de cncer de crvix que ha demostrado que reduce la incidencia y la mortalidad. El test del ADN del VPH como prueba complementaria a la citologa en mujeres de alto riesgo, mejorara la eficacia. La vacunacin no eliminar la necesidad de continuar con el cribado poblacional, debindose mantener los protocolos habituales en las poblaciones no vacunadas.
SEMERGEN DoC
49
SEMERGEN DoC
Debido a que una fraccin de cnceres de cuello de tero (+/- 30%) est producida por tipos no incluidos en la vacuna, obliga a que se siga protegiendo con el cribado a las mujeres vacunadas. Pero en este grupo de mujeres debern adecuarse las polticas de cribado, probablemente podrn iniciarlo ms tarde (30-35 aos) y con intervalos entre controles ms largos (5 aos).
Cncer de endometrio
El carcinoma endometrial se relaciona directamente con unos factores ambientales asociados a la occidentalizacin del estilo de vida, como la obesidad y la vida sedentaria. La prevalencia de la obesidad en mayores de 55 aos es de 33,9% de las mujeres en Espaa. Las mujeres premenopusicas con obesidad se relacionan con ms ciclos anovulatorios. Es, por esto, que el endometrio se ve afectado en mayor medida por la influencia de los estrgenos con ausencia de la progesterona (ciclos anovulatorios) y por la transformacin perifrica de androstendiona a estrona. Como consecuencia existe una mayor proliferacin endometrial. Segn una publicacin reciente, Xu y cols., las mujeres con mayor peso presentan 3 veces ms riesgo de neoplasia endometrial, incluso encuentran datos significativos de que no es necesario superar el umbral del sobrepeso para entrar en el grupo de riesgo. Por otro lado, Trentham-Dietz y cols. aportan datos epidemiolgicos que apoyan que la reduccin de peso corporal tendra efectos beneficiosos en la incidencia de este cncer.
2. Carcinoma endometrial
Es la neoplasia maligna ginecolgica ms frecuente y la cuarta ms comn en mujeres despus del cncer de mama, el colorrectal y el de pulmn. El cncer de endometrio es ms frecuente en los pases industrializados, en los que la ingesta de grasas con la dieta es elevada. La edad de mxima incidencia se encuentra entre los 60-70 aos.
El factor de riesgo ms significativo es la obesidad, que incrementa el riesgo entre 3 y 10 veces. El cncer endometrial es ms frecuente en mujeres en una situacin que tiende a producir una ausencia de oposicin a la funcin de los estrgenos (altos niveles circulantes de estrgenos con niveles bajos o ausentes de progesterona), como el tratamiento sustitutivo con estrgenos, obesidad (hay evidencias de aumento del riesgo con un aumento del ndice de masa corporal mayor a 25, asociado a la transformacin en grasa perifrica de androstenodiona a estrona), sndrome del ovario poliqustico, nuliparidad, menopausia tarda, tumores secretores de estrgenos, anovulacin u oligoovulacin, la utilizacin de algunos frmacos (tamoxifeno) y enfermedades crnicas (HTA, DM, hipotiroidismo, cirrosis heptica). Las mujeres con antecedentes de radioterapia plvica o con historia personal o familiar de cncer de mama u ovario tienen un mayor riesgo. Un pequeo porcentaje de casos pueden ser hereditarios. Como factores protectores son el uso de anticonceptivos orales combinados y el tabaco (relacionado con la disminucin de estrgenos). El 75-80% son adenocarcinomas. Los sarcomas representan aproximadamente un 5% de todas las neoplasias malignas uterinas, e incluyen los tumores mesodrmicos mixtos, leiomiosarcomas y sarcomas del estroma endometrial. Ms del 90% de las pacientes con carcinoma endometrial presentan un sangrado endometrial anormal (p. ej., sangrado posmenopusico, metrorragia recurrente premenopusica). Aproximadamente 1/3 de las mujeres con sangrado posmenopusico presentan carcinoma endometrial. Otros sntomas son leucorrea, dolor plvico, sntomas urinarios, o intestinales.
Tabla 26. Estados del cncer de endometrio segn la Federacin Internacional de Obstetricia y Ginecologa (FIGO), abreviada ESTADO I II III IV EXTENSIN Tumor limitado al cuerpo uterino Afecta a cuerpo y cuello uterino sin extensin fuera de tero Tumor que se extiende fuera del tero pero dentro de la pelvis Tumor extendido fuera de la pelvis o que invade la mucosa rectal o vesical % DE CASOS 75 11 11 3 SUPERVIVENCIA A LOS CINCO AOS 85% 60% 35% 10%
50
Otras neoplasias
El procedimiento diagnstico definitivo es la obtencin de una muestra de tejido endometrial, mediante biopsia o legrado por aspiracin. La ecografa transvaginal con medicin del grosor endometrial (por encima de 15 mm justifica la realizacin de otras pruebas) tambin puede ser til. La determinacin del CA-125 puede ser til para la afectacin extrauterina. Una vez realizado el diagnstico histolgico de cncer endometrial, la valoracin previa al tratamiento incluye estudio de la bioqumica srica, pruebas de funcin heptica, recuento de leucocitos, radiografa de trax y ECG. La TC abdominal y plvica puede ayudar al diagnstico cuando se sospecha extensin extrauterina o metastsica. El estadiaje se basa en la diferenciacin histolgica del tumor (grado) y los hallazgos quirrgicos, incluyendo la profundidad de la invasin, la afectacin cervical (glandular o del estroma) y la presencia de metstasis extrauterinas a los anexos, ganglios linfticos y cavidad peritoneal (tabla 26). El pronstico depende del aspecto histolgico del tumor y su grado, la edad de la paciente (las mujeres mayores tienen peor pronstico) y la extensin metastsica. En conjunto, el 63% de las pacientes no presentan evidencia de cncer despus de 5 aos del tratamiento. Muy pocas pacientes con cncer limitado al tero tienen recurrencias. El tratamiento recomendado segn el estado sera: Estado I: ciruga con histerectoma y de anejos. Estado II: si afecta al cuello uterino se realiza ciruga con radioterapia preoperatorio. Estado III: ciruga con radioterapia. Estado IV: tratamiento sintomtico con ciruga, radioterapia y progestgenos.
3. Carcinoma ovrico
El cncer de ovario constituye la segunda neoplasia maligna ginecolgica ms frecuente, la de mayor mortalidad y la cuarta causa de muerte por cncer en mujeres en Estados Unidos. En Espaa las tasas son inferiores a las europeas, aproximadamente 1 de cada 70
mujeres desarrolla un cncer de ovario y 1 de cada 100 muere a causa del mismo. El cncer ovrico afecta predominantemente a mujeres perimenopusicas y posmenopusicas. La edad de mxima incidencia es entre los 40-60 aos. La incidencia es mayor en los pases industrializados, en los que la ingesta de grasas con la dieta es elevada. Los antecedentes de nuliparidad, infertilidad, gestacin tarda y menopausia tarda incrementan el riesgo. Agentes externos (exposicin al asbesto), uso prolongado de clomifeno, el uso de anticonceptivos orales disminuye el riesgo de forma significativa, multiparidad, lactancia. La historia personal o familiar de cncer de endometrio, mama o colon tambin aumentan el riesgo. Probablemente < 5% de los cnceres de ovario estn relacionados con el gen BRCA de herencia autosmica dominante. Los tumores ovricos constituyen el grupo ms diverso histolgicamente. El 80% de los casos son tumores epiteliales: serosos (50%) y mucinosos (15%). El cncer de ovario se extiende por invasin directa, por implantacin intraperitoneal a partir de la exfoliacin de clulas malignas a la cavidad peritoneal, por diseminacin linftica a la pelvis y regin paraartica y, menos comnmente, por va hematgena al hgado o pulmn. La mayora de las pacientes (75%) se presentan con un estado avanzado de la enfermedad, muchas con sntomas vagos e inespecficos como dispepsia, distensin abdominal, anorexia por saciedad precoz, dolores abdominales y dorsalgias. De forma precoz, el hallazgo ms frecuente es una masa anexial, generalmente slida, irregular y fija. La paciente puede permanecer asintomtica hasta descubrirse una masa abdominal en una exploracin plvica rutinaria o hasta que la enfermedad es avanzada. En la evolucin pueden aparecer dolor plvico,
Tabla 27. Estados del cncer de ovario segn la FIGO, abreviada ESTADO I II III Limitado a los ovarios Tumor que se extiende a la pelvis Tumores con implantes peritoneales fuera de la pelvis, adenopatas inguinales o para-articas Metstasis a distancia, como derrame pleural, metstasis hepticas intraparenquimatosas o adenopatas supraclaviculares EXTENSIN SUPERVIVENCIA 90% 80% 20%
IV
< 5%
SEMERGEN DoC
51
SEMERGEN DoC
anemia, caquexia y distensin abdominal debida a crecimiento ovrico o a acumulacin de lquido asctico. En la tabla 27 se describe el estadiaje segn la FIGO. Los efectos funcionales de los tumores de clulas germinales y del estroma incluyen hipertiroidismo, feminizacin y virilizacin. Sin embargo, los quistes funcionales benignos son frecuentes en mujeres jvenes; la ecografa vaginal o una reexploracin al cabo de 6 semanas ayudan a diferenciar los quistes de los tumores. Deben cuantificarse los marcadores tumorales para las neoplasias malignas de clulas germinales, incluyendo la subunidad de la gonadotropina corinica humana (HCG), la LDH, la -fetoprotena (AFP) y el marcador tumoral (CA 125). La combinacin de la ecografa transvaginal y el CA-125 mejora el rendimiento diagnstico con supervivencia del 58-79% y valor predictivo positivo del 27-50%. El tratamiento de eleccin es la ciruga completa con quimioterapia aadida en estados localizados. No es recomendable las pruebas de cribado excepto en mujeres con antecedentes familiares de cncer de ovario o sndrome de cncer de mama y ovario.
4. Cncer de crvix
El cncer de crvix es la tercera neoplasia maligna ginecolgica ms frecuente, y la octava ms comn en mujeres en Estados Unidos. La media de edad para el desarrollo de cncer cervical es aproximadamente 50 aos; sin embargo, puede afectar a mujeres de hasta 20 aos de edad y presenta una incidencia mxima en torno a los 60-70 aos. La infeccin por papilomavirus humano y el desarrollo de neoplasia cervical estn fuertemente relacionados. La infeccin por los tipos 16, 18, 31, 33, 35 y 39 del VPH incrementa el riesgo de neoplasia. Sin embargo, existen otros factores que parecen contribuir a la transformacin maligna. Por ejemplo, el tabaquismo est asociado con un riesgo aumentado de neoplasia cervical intrepitelial CIN y de cncer cervical. Otros factores son: multiparidad, uso de anticonceptivos a largo plazo y posiblemente tambin est relacionado con infecciones crnicas de crvix, factores dietticos e infecciones por Chlamydia. Las clulas precursoras (displasia cervical, CIN) desarrollan un cncer cervical invasivo en el plazo de unos
aos. La CIN grado I, II y III corresponde respectivamente a una displasia cervical leve, moderada y severa. La CIN III, que incluye la displasia severa y el carcinoma in situ, es poco probable que regrese espontneamente y, si no se trata, puede atravesar la membrana basal transformndose en un carcinoma invasivo. El carcinoma de clulas escamosas supone del 80 al 85% de todos los cnceres cervicales; el adenocarcinoma representa la mayor parte del resto. Los sarcomas y los tumores neuroendocrinos de clulas pequeas son raros. El cncer cervical invasivo generalmente se disemina por extensin directa a los tejidos circundantes y la vagina, o por va linftica a los ganglios plvicos y paraarticos que drenan el crvix. La diseminacin hematgena tambin es posible. La CIN suele ser asintomtica y se descubre mediante una tincin de Papanicolau anormal. Las pacientes con cncer cervical en estado precoz, generalmente consultan por sangrado vaginal irregular, ms a menudo postcoital, aunque tambin puede ser intermenstrual, o bien por menometrorragia. Las pacientes con cncer cervical ms extenso o en estado avanzado pueden presentar flujo vaginal maloliente, sangrado vaginal irregular o dolor plvico. Otras manifestaciones en estados tardos de la enfermedad son: uropata obstructiva, dolor de espalda, y edema de miembros inferiores. Ms del 90% de los casos asintomticos precoces de CIN pueden ser detectados de forma preclnica mediante exploracin citolgica con tincin de Papanicolaou obtenida directamente del crvix. Consiste en una triple toma (fondo de saco vaginal posterior, material endocervical y crvix uterino). Es la prueba de cribado de eleccin, con una sensibilidad del 47-62% y una especificad del 60-95%. Aproximadamente el 50% de pacientes con cncer cervical nunca se han realizado una citologa, o no se la han hecho desde hace ms de 10 aos. Las
Tabla 28. Indicaciones de la citologa
Mujeres con edad comprendida entre 25-65 aos. Al principio, dos citologas con periodicidad anual y despus cada 3-5 aos. A mujeres > 65 aos sin citologa previa en los ltimos 5 aos se realizarn dos citologas con periodicidad anual y si son normales, no se propone ms intervencin. No realizar cribado a mujeres que no han tenido relaciones sexuales o con histerectoma total.
52
Otras neoplasias
Tabla 29. Clasificacin citolgica NEGATIVA PARA LESIN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD Organismos Tricomonas vaginales Hongos (Candida) Flora sugestiva de vaginosis bacteriana Bacterias compatibles con Actinomyces Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple Otros hallazgos no neoplsicos (opcional) Cambios celulares reactivos asociados a: Inflamacin Radiacin Dispositivo intrauterino Clulas glandulares posthisterectoma Atrofia CLULAS EPITELIALES ANORMALES Clulas escamosas Clulas escamosas atpicas (ASC) De significado indeterminado (ASCUS) No puede excluir lesin escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H) Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL): Incluye: cambios por virus del papiloma humano/displasia leve/neoplasia cervical intrepitelial (CIN I) Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) Incluye: cambios por displasia moderada y severa, carcinoma in situ CIN II, CIN III Carcinoma escamoso Clulas glandulares Clulas glandulares atpicas (AGC) Clulas glandulares atpicas, posible neoplasia Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS) Adenocarcinoma pacientes con alto riesgo de neoplasia cervical son las que con menos probabilidad se someten a control regularmente. En la tabla 28 se describen las indicaciones de la citologa. En el transcurso de los aos ha surgido una serie de modificaciones conceptuales con respecto a la interpretacin de los resultados de la citologa, permaneciendo en la actualidad la clasificacin citolgica de Bethesda (2001) que se recoge en la tabla 29. El test del ADN del VPH es ms sensible y menos especfico que la citologa. En la actualidad se est evaluando como prueba de cribado. En mujeres de alto riesgo mejorara su eficacia; siempre sera como una prueba complementaria a la citologa. Algunas sociedades cientficas la recomiendan a partir de los 35 aos, asociada a citologa. Las lesiones cervicales sospechosas deben biopsiarse directamente. Si no existe una lesin claramente invasiva, puede utilizarse la colposcopia para identificar las reas que requieren biopsia y para localizar la lesin. Los resultados de la colposcopia pueden correlacionarse clnicamente (valorando los cambios de coloracin caractersticos, el patrn vascular y los mrgenes) con los resultados de la citologa. La biopsia dirigida por colposcopia generalmente proporciona una evidencia clnica suficiente para un diagnstico adecuado. Si la evaluacin colposcpica no es satisfactoria o concluyente, es necesaria una biopsia por conizacin cervical que se realiza mediante excisin con lazo elctrico (LEEP, Loop Electrical Excision Procedure), lser o bistur fro. Si la lesin cervical es invasiva, se realiza un estadiaje en funcin de la exploracin
SEMERGEN DoC
53
SEMERGEN DoC
fsica con una valoracin metastsica mediante cistoscopia, sigmoidoscopia, pielografa iv y radiologa torcica y esqueltica. En la enfermedad en estado precoz (IB o menor) la nica prueba adicional necesaria suele ser la radiografa de trax. La TAC o RM de abdomen y pelvis son opcionales; sus resultados no pueden utilizarse para determinar el estado clnico. El carcinoma invasivo de clulas escamosas generalmente permanece limitado a nivel local o regional durante un tiempo considerable; las metstasis a distancia aparecen tardamente. Las tasas de supervivencia a los 5 aos son de un 80 a 90% para el estado I, de 50 a 65% en estado II, del 25 al 35% en estado III y de 0 a 15% para el estado IV. Cerca del 80% de las recurrencias se manifiestan en 2 aos. Los factores pronsticos desfavorables incluyen la afectacin de ganglios linfticos, tamao y volumen elevados del tumor, invasin profunda del estroma cervical, invasin del espacio vascular y caractersticas histolgicas neuroendocrinas. En mujeres con lesin cervical preinvasiva o carcinoma microinvasivo de clulas escamosas, la conizacin-biopsia mediante LEEP, lser, bistur fro o crioterapia suelen constituir un tratamiento adecuado. Menos comnmente es necesaria una histerectoma para tratar la enfermedad cervical preinvasiva. Debido a la progresin del tumor por extensin directa o va linftica, el tratamiento debe incluir los ganglios linfticos regionales. La radioterapia o la ciruga pueden ser adecuadas. La preservacin de los tejidos sanos circundantes tambin es uno de los objetivos del tratamiento. El tratamiento quirrgico primario se reserva para pacientes con una extensin limitada del tumor. Las pacientes con lesiones microinvasivas (definidas como tumores que invaden como mximo 3 mm de profundidad desde la membrana basal, sin invasin del espacio vascular y con mrgenes negativos en la conizacin cervical), deben tratarse mediante histerectoma extrafascial. El riesgo de recidiva y de metstasis linfticas ganglionares en estas pacientes es < 1%. No est indicada la diseccin linftica plvica. Las pacientes en estado IA2, IB o IIA pueden tratarse con histerectoma radical, incluyendo la diseccin bilateral de los ganglios linfticos plvicos y la extirpacin de todos los ligamentos adyacentes (cardinal, uterosacro) y los parametrios, o con radioterapia. La tasa de curacin a los 5 aos en mujeres con estado IB o IIA es del 85 al 90% con cualquiera de estos tratamientos. Las ventajas del tratamiento quirrgico son: una duracin relativamente corta del tratamiento, la posibilidad de obtener datos quirrgicos para el estadiaje, la preservacin de los ovarios en mujeres jvenes y el evitar la estenosis vaginal y otras complicaciones tardas de la radioterapia. Las principales complicaciones de la ciruga (p. ej., la formacin de fstulas ureterovaginales o vesicovaginales) se producen en < 1% de las pacientes. Si durante la ciruga se evidencia una extensin extracervical del tumor, la radiacin postoperatoria puede prevenir la recidiva local.
Las ventajas de la radioterapia son la menor morbilidad con respecto a la ciruga mayor, la posibilidad de tratamiento ambulatorio y la accesibilidad para las pacientes no candidatas a ciruga. La radioterapia aplicada externamente reduce el tamao tumoral y acta sobre los ganglios linfticos regionales; este tratamiento debe seguirse de braquiterapia cervical (aplicaciones radiactivas locales, generalmente utilizando cesio), que destruye el tumor primario. Las complicaciones agudas mayores son la proctitis y cistitis por radiacin. Las complicaciones tardas aparecen ocasionalmente y son fundamentalmente la obstruccin intestinal y la formacin de fstula rectovaginal o vesicovaginal. Para las pacientes con carcinoma en estado IIB, III o IV el tratamiento de eleccin es la radioterapia. Muchas de las lesiones avanzadas requieren dosis elevadas. El ndice de fracaso de la terapia en tumores de gran tamao y en estados avanzados en la pelvis es del 40%, con un riesgo sustancial de metstasis linfticas plvicas y paraarticas y de metstasis a distancia. El uso de la quimioterapia como elemento sensibilizador para la radioterapia, que permite limitar la enfermedad a la pelvis, parece que mejora la supervivencia. Antes de la radioterapia puede establecerse el estadiaje quirrgico para evaluar los ganglios linfticos paraarticos y aumentar el campo de radiacin a esta zona cuando est indicado. En los tumores limitados a la pelvis y que afectan al recto o la vejiga, puede plantearse la exenteracin o vaciado plvico (excisin de todos los rganos plvicos). Sin embargo, inicialmente suele intentarse la radioterapia. La exenteracin es el tratamiento de eleccin para el cncer recurrente o persistente confinado a la parte central de la pelvis tras la radioterapia convencional. La tasa de curacin es del 50% de los casos. Las mejoras recientes introducidas en esta intervencin son la urostoma continente, la anastomosis rectal anterior baja sin colostoma, la creacin de una alfombra omental para cerrar el suelo plvico, la reconstruccin vaginal con colgajos miocutneos de msculo oblicuo o recto abdominal y la mejora en los cuidados perioperatorios. Los pacientes con enfermedad metastsica ms all de los ganglios linfticos regionales o con enfermedad no resecable recurrente son tratados con quimioterapia sistmica. La quimioterapia sistmica no se considera curativa. Las metstasis a distan-
54
Otras neoplasias
cia externas al campo de radiacin parecen responder mejor a quimioterapia que el tumor plvico central previamente irradiado. Los frmacos citotxicos producen una remisin objetiva en slo un 25 a 30% de las pacientes. Los ms activos son el cisplatino y la ifosfamida. La reciente aparicin de vacunas profilcticas es una nueva opcin para la prevencin de las infecciones por el VPH. En la actualidad, se dispone de dos vacunas profilcticas, ambas estn elaboradas con VirusLike Particles (VLP) del fragmento L1 de la cpside del VPH, inmunognico, no oncognico: Una de ellas incluye VLP de los tipos 6, 11, 16 y 18, utiliza una sal de aluminio como adyuvante, siendo el esquema de vacunacin recomendado de tres dosis intramusculares a los 0, 2 y 6 meses. La eficacia de esta vacuna fue evaluada en 4 ensayos clnicos de fase II y III, que incluyeron un total de 20.541 mujeres de 16 a 26 aos de edad reclutadas y vacunadas sin cribado previo para la presencia de infeccin por VPH. Los resultados publicados, describen, a los cinco aos de seguimiento, una eficacia mantenida del 96% (95% IC, 84-100) frente a la infeccin persistente de VPH, una proteccin del 100% frente a CIN 1 y una eficacia del 100% (95% IC, 12-100) frente a CIN 2-3 con confirmacin histolgica. Este parmetro fue definido por las agencias reguladoras internacionales (FDA, OMS, EMEA) como nico marcador clnico subrogado del cncer cervical y, por tanto, requisito imprescindible para autorizar la indicacin de la vacuna en la prevencin del cncer de cuello. Recientemente se ha comunicado, con un seguimiento de 18 meses, una proteccin del 100% (95% IC, 56-100) frente a VIN 2-3, VaIN 2-3 y verrugas genitales. Asimismo, se han presentado datos prometedores de reactividad cruzada de esta vacuna para los tipos -45, 31, 52 y 58 del VPH filogenticamente prximos a los cubiertos por la vacuna. Actualmente se estn realizando estudios para demostrar que previene la enfermedad causada por dichos tipos de VPH, asimismo estn en mar-
cha estudios de eficacia en varones adultos y en poblaciones especiales (pacientes inmunosuprimidos, portadores de VIH, etc.), as como de administracin concomitante con otras vacunas. Los resultados de los estudios de inmunogenicidad de la vacuna tetravalente tambin demuestran que la respuesta inmunitaria de nios y nias de 9 a 15 aos es significativamente superior a la de las mujeres adultas jvenes (16 a 23 aos). Un subgrupo de mujeres vacunadas que recibi una dosis de esta vacuna, cinco aos despus de la vacunacin, mostr una rpida e intensa respuesta mnsica que exceda el nivel de anticuerpos observados un mes despus de la vacunacin inicial. Esta observacin indica la presencia de memoria inmunolgica y permite anticipar que la capacidad protectora de la vacuna ser de duracin muy prolongada. La evidencia cientfica ha hecho posible que la FDA de Estados Unidos, el Advisory Comit on Immunization Practices (ACIP), la OMS y el Comit de Expertos de la EMEA (CHMP), la Comisin Europea y el Ministerio de Sanidad espaol aprobaran la comercializacin de la vacuna tetravalente y recomendaran la administracin rutinaria de tres dosis de esta vacuna a nias de 11-12 aos, ampliando la recomendacin de licencia al perodo entre 9 y 26 aos. La segunda vacuna desarrollada incluye VLP de los tipos 16 y 18, utiliza como adyuvante AS04 (sal compuesta de aluminio y MPL), un lipopolisacrido, al que se ha atribuido un incremento de la respuesta inmunognica. La pauta de vacunacin recomendada
Tabla 30. Estados del cncer de vagina segn la FIGO ESTADO O I II III IV Carcinoma in situ Tumor limitado a la vagina Tumor con invasin de los tejidos subvaginales sin alcanzar la pared plvica Tumor que afecta a la pared plvica Tumor extendido fuera de la pelvis verdadera o que invade la mucosa rectal o vesical EXTENSIN SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS 100% 70% 50% 20% < 10%
SEMERGEN DoC
55
SEMERGEN DoC
Tabla 31. Estados del cncer de vulva segn la FIGO ESTADO I II III IVA IVB TNM T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T1-3N1M0 T1-3N2M0 T4N1-2M0 T1-4N1-2M1 CARACTERSTICAS CLNICOPATOLGICAS Limitado a vulva o perin, < 2 cm de dimetro, ganglios negativos Limitado a vulva o perin, > 2 cm de dimetro, ganglios negativos Tumor de cualquier tamao con diseminacin a uretra inferior o ano o ganglios unilaterales afectos Tumor que invade a uretra superior, mucosa vesical o huesos plvicos o ganglios bilaterales afectos Metstasis a distancia, incluyendo los ganglios plvicos tico es de 60 a 65 aos. Las pacientes con antecedentes de infeccin por el papilomavirus humano o de cncer cervical o vulvar, presentan un mayor riesgo. La exposicin al dietilestilbestrol en la vida intrauterina se asocia con el desarrollo de adenocarcinoma de clulas claras de la vagina en mujeres jvenes; la edad media al diagnstico en este tumor, poco frecuente, es de 19 aos. La mayora (85%) de los cnceres vaginales son epidermoides. El resto son adenocarcinomas, melanomas y sarcomas. El sarcoma vaginal ms frecuente es el sarcoma botrioides (rabdomiosarcoma embrionario), que tiene su pico de incidencia alrededor de los 3 aos de edad. El cncer vaginal puede diseminarse: 1) localmente por extensin directa a los tejidos paravaginales, la vejiga o el recto, 2) a travs de los ganglios linfticos inguinales en las lesiones de la parte inferior de la vagina, 3) a travs de los ganglios linfticos plvicos desde las lesiones de la parte superior y 4) por va hematgena. El sntoma ms frecuente es el sangrado vaginal anormal, que puede ser poscoital, intermenstrual o posmenopusico. Las pacientes tambin pueden presentar flujo vaginal acuoso o dispareunia. Las fstulas vesicovaginales o rectovaginales son manifestaciones tardas del cncer vaginal. Unas pocas pacientes son asintomticas y la lesin puede descubrirse durante una exploracin plvica rutinaria o por una tincin de Papanicolaou anormal. La puncin-biopsia generalmente proporciona el diagnstico, pero ocasionalmente se necesita una excisin local amplia con anestesia local. La mayora de las lesiones aparecen en el 1/3 superior de la vagina en la pared posterior. El sistema de estadiaje es clnico y se basa principalmente en la exploracin fsica y endoscpica y la Rx esqueltica (tabla 30).
incluye tres dosis intramusculares a los 0, 1 y 6 meses. Los resultados en fase II publicados describen, a los 4-5 aos de seguimiento, una eficacia del 100% (95% IC, 30-100) frente a la infeccin persistente de VPH y una proteccin del 100% (95% IC, 42-100) frente a CIN. La vacuna bivalente -16/-18 ha mostrado resultados preliminares sugiriendo un cierto grado de proteccin cruzada frente a infeccin para los tipos -31 (54,5% de eficacia) y -45 (94,2% de eficacia) del VPH. Ambas vacunas han demostrado un alto grado de aceptacin y aplicabilidad, no describen efectos secundarios apreciables, locales o generales, que hayan provocado abandonos en proporcin significativa en las mujeres vacunadas. El seguimiento de estas cohortes (45 aos) ha permitido establecer que la inmunogenicidad provocada por la vacuna se sita muy por encima de la producida por la infeccin natural, con niveles estables por el momento, pero no es posible predecir hoy, con la informacin disponible, si ser necesario administrar dosis de recuerdo. Estudios de proyeccin matemtica, testados con otras vacunas ya comercializadas, sitan la duracin de la respuesta sobre los 15 aos. Estas vacunas son estrictamente profilcticas: las mujeres VPH + pueden ser vacunadas, no siendo necesario cribado previo a la vacunacin. Los datos disponibles describen que el curso de su presencia viral no est modificado por la vacuna, aunque se ha detectado, en estas mujeres, que la vacuna genera un incremento de su tasa de anticuerpos 38. La eficacia en hombres no ha sido evaluada, pero ensayos en curso aportarn datos al respecto. Desconocemos el grado de proteccin que la vacuna pueda ofrecerles o su capacidad de alterar la transmisibilidad del VPH.
5. Carcinoma vaginal
El cncer vaginal supone un 1-2% de las neoplasias malignas ginecolgicas. La media de edad al diagns-
56
Otras neoplasias
Los factores pronsticos adversos son el tamao grande y la pobre diferenciacin del tumor primario. El tratamiento depende de la localizacin y estado de la lesin. En la mayor parte de los tumores vaginales primarios, es preferible el tratamiento con radioterapia, generalmente combinando radiacin externa y braquiterapia. En el caso de un tumor vaginal pequeo localizado en el 1/3 superior, puede realizarse una histerectoma radical con vaginectoma superior y diseccin de los ganglios linfticos plvicos. Si la radioterapia est contraindicada por fstula vesicovaginal o rectovaginal, est indicada la exenteracin plvica primaria.
exploradora, histerectoma abdominal total, salpingooforectoma bilateral y estadiaje quirrgico, que incluye lavados de la pelvis, gotieras abdominales y recesos diafragmticos. Tambin deben realizarse biopsias mltiples del peritoneo abdominal y plvico, omentectoma y diseccin de ganglios linfticos plvicos y paraarticos. La ciruga citorreductora est indicada en la enfermedad en estados avanzados. El tratamiento postoperatorio, idntico al del cncer de ovario, suele ser necesario. La radioterapia externa plvica y abdominal es til en pacientes seleccionadas.
6. Cncer de las trompas de Falopio

El cncer primario de trompas es raro. La edad media de las pacientes es de 50 a 60 aos. Los factores de riesgo no estn bien definidos, aunque la salpingitis crnica y otros trastornos inflamatorios (como la tuberculosis) son posibles patologas con un papel etiolgico. Las pacientes tienen, en ocasiones, antecedentes remotos de infertilidad. Ms del 95% de los cnceres de las trompas de Falopio son adenocarcinomas papilares serosos y un pequeo porcentaje est constituido por sarcomas. El patrn de extensin es similar al del cncer de ovario. El cncer tubrico puede diseminarse por extensin directa, por siembra peritoneal o por va linftica. El estadiaje es similar al que se utiliza para el cncer ovrico. La mayor parte de pacientes consultan por molestias abdominales o plvicas vagas, como malestar, distensin abdominal o dolor, o por una masa. Menos de 1/3 de las pacientes presentan al diagnstico hidrops tubrico (hidrosalpinx), manifestado por la trada de dolor plvico, flujo acuoso copioso y masa anexial. El diagnstico y el tratamiento son quirrgicos. El tratamiento de eleccin consiste en una laparotoma
Cncer de vulva
De los tumores ginecolgicos el 3-4% son carcinomas de vulva. La edad mediana supera los 65 aos de edad. Se sospecha que los virus del papiloma humano y el herpes simple tipo II juegan un papel importante en la gnesis de este cncer. Otros factores de riesgo son la hipertensin, la obesidad, la diabetes mellitus, la arteriosclerosis, menopausia precoz y nuliparidad. El 90% de los casos son carcinomas epidermoides. El 5-10% son melanomas y el resto son adenocarcinomas, basaliomas y sarcomas. La clnica ms frecuente es la presencia de una masa vulvar palpable en el contexto de un cuadro de prurito vulvar crnico. Pueden existir adenopatas inguinales o femorales. En la tabla 31 se establecen los estado segn la FIGO. El tratamiento es fundamentalmente quirgico. El papel de la quimioterapia es muy limitado.
SEMERGEN DoC
57
SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
Ambros RA, Kurman RJ. Combined assessment of vascular and myometrial invasion as a model to predict prognosis in stage I endometrioid adenocarcinoma of the uterine corpus. Cancer 1992;69 (6)1424-31. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. Atlanta, Ga: American Cancer Society 2006. Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Path 2002;55:244-65. Buitrago F, Vergeles-Blanca JM, Gaspar Cardeosa G. Cncer de cuello uterino. FMC. 4(5)1997;291-300. Castellsagu X, Daz M, De Sanjos S, Muoz N, Herrero R, Franceschi S, et al. Worldwide human Papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors: implications for screening and prevention. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 303-15. Clifford GM, Gallus S, Herrero R, Muoz N, Snijders PJ, Vaccarella S, et al. IARC HPV Prevalence Surveys Study Group. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalencesurveys: a pooled anaysis. Lancet. 2005;366:991-8. Corpus uteri. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer 2002;267-73. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000;355(9213):1404-11. Cuzick J, Maryrand MH, Ronco G, Snijders P,Wardle J. New dimensions in cervical cancer screening. Vaccine 2006; 24(Supl 3): S3/90-8. Dark GG, Bower M, Newlands ES, Paradinas F, Rustin GJ. Surveillance policy for stage I ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol 1997;15(2):620-4. de Sanjos S, Alejo M, Combilla N, Culubret M, Tarroch X, Badal JM, et al. Historia de cribado en mujeres con cncer infiltrante de cuello uterino. Gac Sanit 2006;20:166-70. Documento de Consenso Sociedades Cientficas. Vacunas Profilcticas frente al VPH. Madrid, 31 de enero de 2007. Feldman S. How often should we screen for cervical cancer? NEJM 2003;349:1495-6. Follen M, Richards-Kortum R. Emerging technologies and cervical cancer. J Natl Cancer Inst 2000;92(5):363-5. Horwich A, Sleijfer DT, Fossa SD, Kaye SB, Oliver RT, Cullen MH, et al. Randomized trial of bleomycin, etoposide, and cisplatin compared with bleomycin, etoposide, and carboplatin in good-prognosis metastatic nonseminomatous germ cell cancer: a Multiinstitutional Medical Research Council/European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial. J Clin Oncol 1997;15(5):1844-52. HPV vaccine. Advisory Committee on Immunization Practices. Centers for Disease Control and Prevention. (Acceso 02.11.06). Disponible en: http://www.cdc.gov/nip/ACIP/minutes/aci p-minjun06.pdf http://bethesda2001.canncer.gov/terminology.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ http://www.nlm.nih.gov/ http://www.oncolink.org/ Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of low-grade squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomized trial. The Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) Group. J Natl Cancer Inst 2000;92(5):397-402. Koutsoky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Barr E, lvarez FB, et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347:1645-51. Kulasingam S, Myers E. Potential health and economic impact of adding a human papillomavirus vaccine to screening programs. JAMA 2003;290:781-9. Larson DM, Johnson KK, Reyes CN Jr, Broste SK. Prognostic significance of malignant cervical cytology in patients with endometrial cancer. Obstet Gynecol 1994;84(3):399-403. Low JJ, Perrin LC, Crandon AJ, Hacker NF. Conservative surgery to preserve ovarian function in patients with malignant ovarian germ cell tumors. A review of 74 cases. Cancer. 2000; 89(2):391-8. Lurain JR, Rice BL, Rademaker AW, Poggensee LE, Schink JC, Miller DS. Prognostic factors associated with recurrence in clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol. 1991;78(1):63-9. Ovary. In: American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer 2002;275-84. Puig Tintor LM, Corts J, Castellsague X, Torn A, Ordi J, De Sanjose S, et al. Prevencin del cncer de cuello uterino ante la vacunacin frente al virus del papiloma humano. Prog Obstet Ginecol, 2006; 49 Supl 2:5-62. Randall ME, Filiaci VL, Muss H, Spirtos NM, Mannel RS, Fowler J, et al. Randomized phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin and cisplatin
58
Otras neoplasias
chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2006;24(1):36-44. Recommended Inmunization Schedules for persons aged 0-18 years.United States,2007.CDC;MMWR,January 5, 2007/ 55 (51); Q1-Q4. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/ preview/mmwrhtml/ mm551a7.htm Schlecht NF, Kulaga S, Robitaille J, Ferreira S, Santos M, Miyamura RA, et al. Persistent human papillomavirus infection as a predictor of cervical intraepithelial neoplasia. JAMA. 2001;286:3106-14. Segelov E, Campbell J, Ng M, Tattersall M, Rome R, Free K, et al. Cisplatin-based chemotherapy for ovarian germ cell malignancies: the Australian experience. J Clin Oncol 1994;12(2):378-84. Steren A, Nguyen HN, Averette HE, Estape R, Angioli R, Donato DM, et al. Radical hysterectomy for stage IB adenocarcinoma of the cervix: the University of Miami experience. Gynecol Oncol 1993;48(3):355-9. Takeshima N, Hirai Y, Tanaka N, Yamawaki T, Yamauchi K, Hasumi K. Pelvic lymph node metastasis in endometrial cancer with no myometrial invasion. Obstet Gynecol 1996;88(2):280-2. The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses. National Cancer Institute Workshop. JAMA 1989;262(7):931-4.
Thigpen JT, Brady MF, Homesley HD, Malfetano J, DuBeshter B, Burguer RA, et al. Phase III trial of doxorubicin with or without cisplatin in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2004;22(19):3902-8. Trentham-Dietz et al. Int J Epidemiol. 2006;35:151-8. Van Diest PJ, Holzel H. Cervical cancer. A sexually transmitted disease? (editorial). J Clin Path 2002;55:241-2. Van Leeuwen FE, Benraadt J, Coebergh JW, Kiemeney LA, Gimbrere CH, Otter R, et al. Risk of endometrial cancer after tamoxifen treatment of breast cancer. Lancet. 1994;343(8895):448-52. Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Ault KA, Giuliano AR, et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised doubleblind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol. 2005;6:271-8. Xu et al. Int J Epidemiol. 2006;35:151-66.
SEMERGEN DoC
59
Cambios derivados del envejecimiento

Teresa Mart Vila Luisa Prez Miras
Envejecer es un proceso continuado, que se inicia al nacer y que acaba con la muerte; a partir de los 2830 aos nuestra actividad metablica cambia y los procesos catablicos pasan a dominar sobre los anablicos. Una de las etapas del envejecimiento femenino es el climaterio. Lo que mejor define el envejecer es la prdida de vitalidad que tiene lugar a lo largo de la vida; esto implica un aumento progresivo de la vulnerabilidad ante cualquier forma de agresin, y conduce, en ltimo trmino, a la muerte, incluso en ausencia de enfermedad.
Tendencia progresiva a la aparicin de zonas de pigmentacin, especialmente en las partes ms expuestas. Xerosis difusa, disminucin de la humedad y de la temperatura. Aumento de la reactividad vascular, flush y eritema, aparicin de telangiectasias. Alteraciones pilosas y distrofias ungueales. Empeora la imagen corporal y existe mayor facilidad para claudicar ante cualquier forma de agresin: heridas ante pequeos traumas, desarrollo de enfermedades cutneas propiamente dichas, acceso de agentes txicos o infecciosos, etc.
Sistema osteoarticular
Las modificaciones en este sistema son responsables de la prdida de estatura que acompaa al envejecimiento.
Cambios morfolgicos
Prdida de masa sea, con la consecuente reduccin en la altura de los cuerpos vertebrales; tendencia a la osteoporosis, deformaciones seas y cifoescoliosis. Cartlago articular de menor elasticidad, con superficie ms fina y friable, aparicin de pequeas fisuras. Prdida de viscosidad del lquido sinovial. Aumento de la rigidez de los tendones
1. Cambios en la configuracin general del cuerpo

Constituye el ejemplo ms visible del miento fisiolgico. A este cambio de imagen yen esencialmente los cambios que tienen piel, faneras, sistema osteoarticular, grasa muscular. envejecicontribulugar en y tejido
Cambios funcionales
Peor capacidad del esqueleto para realizar su funcin de sostn modificndose la estructura del cuerpo. Facilidad progresiva para la fractura tras un traumatismo; disminucin en las propiedades elsticas del cartlago articular.
Piel
Tendencia a la atrofia, con adelgazamiento de dermis y epidermis. Prdida de elasticidad, colgeno y disminucin de fibras elsticas. Aumento de arrugas y pliegues.
SEMERGEN DoC
61
SEMERGEN DoC
Disminucin de la capacidad del cartlago para soportar sobrepeso sin presentar fisuras y erosiones. Limitacin de la capacidad funcional de los tendones.
Efectos de los cambios

Disminucin de estatura. Prdidas, del orden de 1 cm por dcada, a partir de los 40-50 aos. La disminucin de altura total durante el proceso de envejecimiento puede estar entre 2,5 y 7,5 cm. Aparicin de espolones seos en las vrtebras. Osteoporosis y, por lo tanto, mayor riesgo de fracturas. Mayor frecuencia de problemas inflamatorios en las articulaciones y deformidades de stas. Tendencia a la flexin de las rodillas y caderas. El movimiento es ms lento y puede verse limitado. La marcha puede volverse inestable con pobre balanceo de los brazos. La fatiga se presenta fcilmente. La fuerza disminuye (al disminuir la masa muscular) y la resistencia puede verse aumentada debido a los cambios en las fibras musculares. Se produce una redistribucin del tejido adiposo que tiende a perderse en la periferia, y a acumularse en el abdomen, en las mujeres el aumento de peso llega hasta los 70 aos y posteriormente lo van perdiendo. Las prdidas de masa muscular son una constante, quizs con la nica excepcin del diafragma. Estas prdidas reciben el nombre de sarcopenia, especialmente intensa despus de los 65 aos, y vienen condicionadas por tres factores: la cantidad de msculo preexistente, el mantenimiento o no de actividad fsica regular y el estado nutricional. La consecuencia ms importante de la prdida muscular es su repercusin en las necesidades energticas, que se calcula que van a ir disminuyendo en 100 kcal/dcada.
la limitacin para la retencin de sodio a nivel de los tbulos renales facilita la deshidratacin. Menor tolerancia al ejercicio, que se traducen en prdidas que son siempre ms acusadas en situaciones de sobreesfuerzo. Disminucin de respuesta a la reduccin de los niveles de oxgeno o al incremento de los niveles de dixido de carbono.
Cambios en el aparato cardiovascular

Morfolgicos
Reduccin en el nmero de clulas sinusales. Mayor grosor de la pared del ventrculo izquierdo. Aumento de las reas de fibrosis. Aumenta el colgeno intersticial y existen depsitos de tejido amiloide. Menor nmero de miocitos y de mayor tamao. Prdida de receptores adrenrgicos. Calcificaciones valvulares y subvalvulares. Degeneracin mixoide de las valvas auriculoventriculares. El engrosamiento de la pared arterial confiere una mayor rigidez al vaso, prdida de luz vascular y aumento de la poscarga, debido al aumento progresivo en los contenidos de steres de colesterol y de fosfolpidos, al aumento de los depsitos de calcio y a la prdida de propiedades elsticas que se produce en la arteria.
Cambios en los sistemas de regulacin

Tienen una gran trascendencia los cambios fisiolgicos referidos a los diferentes sistemas de regulacin de la homeostasis. Se producen cambios importantes en los receptores, cuya respuesta tiende a alterarse cualitativa (reduccin de la sensibilidad ante el estmulo) y cuantitativamente (menor nmero). Los efectos de estos cambios son: Facilidad para la hipotensin ortosttica por la progresiva prdida de sensibilidad de los barorreceptores a partir de la segunda mitad de la vida. Mayor sensibilidad a los golpes de calor. Dificultad del anciano para presentar fiebre alta por alteracin de la termorregulacin. La sensacin de sed va a estar igualmente amortiguada; lo que junto a alteraciones en la secrecin y respuesta de la hormona antidiurtica; y,
Funcionales
Peor respuesta betaadrenrgica, que conlleva una limitacin progresiva para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio. Aumento de la tensin arterial sistlica y la poscarga. Alargamiento de la sstole mecnica a expensas de un enlentecimiento en la fase de relajacin, se acorta la distole y existe mayor dificultad para el llenado ventricular y la perfusin coronaria. Probable prdida de la contractilidad durante el ejercicio. Modificaciones en los niveles de hormonas reguladoras. Aumentan: catecolaminas y pptido atrial natriurtico. Disminuyen: renina, angiotensina, al-
62
dosterona y la produccin de xido ntrico por las clulas endoteliales.
Clnicas
Valvulopatias como puede ser insuficiencia mitral o, ms importante, la estenosis artica degenerativa , problema clnico habitual por encima de los 80 aos. Hipertensin arterial. La tensin arterial sistlica aumenta progresivamente a lo largo de la vida, mientras que la diastlica lo hace, tan slo, hasta los 50-55 aos. Insuficiencia cardiaca. Cardiopata isqumica. Trastornos del ritmo, sobre todo enfermedad del seno. Arritmias supraventriculares y trastornos de conduccin. Enfermedad arterial perifrica. Enfermedad venosa.
Aparato respiratorio
Morfolgicos
Aumento de la rigidez traqueal por calcificacin de los cartlagos. Cambio del tono, volumen y calidad de la voz (ms lenta, dbil y ronca). Disminucin del nmero y actividad de los cilios. Aumento en nmero y tamao de las glndulas mucosas de los bronquios. Prdida del resorte elstico y de la elasticidad pulmonar. Reorganizacin de la arquitectura alveolar, aplanamiento de los alvolos y prdida de superficie pulmonar. Cambios en la caja torcica (aparato de sostn del pulmn): cifosis, prdida de tono y masa muscular y calcificacin de los cartlagos costales que limitan la distensibilidad. Cambios circulatorios: arterioesclerosis de los vasos bronquiales, prdida de pequeos vasos perifricos y espesamiento de la ntima, lo que facilita la aparicin de enfisema.
Disminuye el consumo mximo de oxgeno. Disminucin progresiva de la capacidad de difusin. Atenuacin del reflejo de la tos. Todas estas modificaciones se ven acentuadas por la patologa local acompaante, el tabaquismo o exposicin a ambiente txico. Las prdidas funcionales respiratorias, junto con las modificaciones de la caja torcica, los compromisos de espacio intratorcico creados por la patologa digestiva o cardiovascular y, tambin, las consecuencias de cualquier tipo de trastorno en los sistemas neurorreguladores de la respiracin situados a nivel del sistema nervioso central, juegan un muy importante papel en la mecnica ventilatoria del individuo. Los cambios contribuyen a limitar la funcin respiratoria y a reducir la capacidad defensiva ante agresiones externas.
Aparato digestivo
Conviene diferenciar entre lo que es el tubo gastrointestinal propiamente dicho, iniciado en la boca, y los rganos complementarios: hgado, va biliar y pncreas exocrina, totalmente distintos en cuanto a morfologa y funcin.
Tubo gastrointestinal
Morfolgicos
Tendencia a la atrofia de las glndulas salivares con su correspondiente reduccin en la produccin de saliva; existe dificultad para reconocer los sabores y la masticacin, reducindose la ingesta calrico. Prdidas frecuentes de piezas dentarias. Menor potencia masticadora. Tendencia a la atrofia y a la desdiferenciacin funcional de toda la mucosa gstrica e intestinal. Reduccin del nmero de glndulas mucosas intestinales. Tendencia a la aparicin de divertculos, especialmente a nivel colnico, aunque tambin pueden darse a nivel esofgico o del intestino delgado.
Funcionales
No se modifica el volumen y la capacidad pulmonar total. Disminuyen la capacidad vital (CV) y el volumen de reserva espiratorio. Disminuyen el volumen espiratorio mximo por segundo (VEMS) y la relacin VEMS/CV. Aumentan el volumen residual, la capacidad funcional residual y el espacio muerto. Aumenta la dificultad para conseguir un flujo espiratorio adecuado. Aumentan la compliance pulmonar y disminuye la torcica. Descenso progresivo de la PO2 arterial (0,42 mmHg/ao), ms acusado en supino.
Funcionales
Menor produccin de saliva. Prdida progresiva en la funcin motora de esfago, estmago e intestino. En el esfago se produce reflujo
SEMERGEN DoC
63
SEMERGEN DoC
gastroesofgico, mayor incidencia de hernia hiatal y mayor riesgo de esofagitis. En el estmago, se traduce en un retraso en el vaciamiento de los lquidos y, en el intestino, en una tendencia progresiva al estreimiento. Disminucin de la secrecin gstrica, presencia de gastritis atrfica y dificultad para absorber hierro y vitamina B12. Limitaciones frecuentes y variables en la capacidad absortiva de diversas sustancias. Disminucin de la concentracin de receptores para la vitamina D. Limitacin en la distensibilidad del fundus gstrico, por prdida en la capacidad de relajacin de su musculatura lisa debida a la menor liberacin de xido ntrico que ocurre en el envejecimiento. Todo ello produce mayor riesgo en la aparicin de ulcus. Desnutricin y diarrea por la proliferacin bacteriana que produce malabsorcin y incontinencia fecal por alteraciones en la sensibilidad, mayor incidencia de colitis isqumica y incremento de cncer de colon.
rulares dando lugar a glmerulos avasculares. Prdidas en el tono muscular de la vejiga. Trabeculacin de la mucosa vesical y prdida de su elasticidad. Aumento progresivo del tamao de la prstata, con prdida del tejido noble e hiperplasia glandular.
Funcionales
Reduccin del flujo renal (10% por dcada), comprometiendo selectivamente en fases iniciales a la cortical. Aumento de la fraccin de filtracin. Disminucin progresiva de la cuanta del filtrado y del aclaramiento de creatinina. Disminucin en la capacidad para concentrar y, posteriormente, diluir orina. Aumento en el umbral de reabsorcin de glucosa. Disminucin en la capacidad para reabsorber sodio. Prdidas en la capacidad funcional de la vejiga. Prdida de la actividad secretora del epitelio prosttico. Todo lo anterior determina una disminucin progresiva en la cuanta de filtrado y una reduccin del aclaramiento de creatinina, sin que tenga lugar un aumento paralelo en los niveles de la creatinina srica, debido a la reduccin en su produccin endgena. Los tbulos renales van viendo limitada su capacidad, primero para concentrar y luego para diluir orina, con aumento del umbral de reabsorcin de la glucosa y con una mayor facilidad para la infeccin. Igualmente, a nivel tubular se reduce de manera progresiva la capacidad para retener sodio. La trascendencia clnica de las limitaciones funcionales del rin en el curso del envejecimiento sera: Disminucin de la funcin renal en situaciones de sobrecarga, prdida paralela en su capacidad de depurar determinadas sustancias y, entre ellas, gran cantidad de frmacos cuya eliminacin se produce por esa va. Mayor tendencia a la deshidratacin, sobre todo hipernatrmica. Mayor riesgo de hiperpotasmia por disminucin de la renina y la aldosterona. Las enfermedades renales ms frecuentes son: Insuficiencia renal, aguda y crnica Enfermedades vasculares Glomerulonefritis aguda
Hgado
Disminucin progresiva de tamao y peso. Prdida de hepatocitos, con menor nmero de mitocondrias y aumento de lipofuscina. Menor aporte sanguneo. Apenas prdidas funcionales. La consecuencia clnica es la acumulacin de metabolitos activos y el retraso en la regeneracin heptica.
Va biliar
No modificaciones morfolgicas ni funcionales. Mayor incidencia de colelitiasis. Ausencia de cambios estructurales, tendencia a la dilatacin de sus conductos y pequeas ectasis ductales. La consecuencia clnica es una mayor intolerancia a la glucosa.
Sistema nefrourolgico
El envejecimiento renal constituye el prototipo mximo de paralelismo entre prdidas anatmicas y funcionales por la reduccin progresiva del flujo vascular que acaece a todo lo largo de la vida.
Morfolgicos
Reduccin en el volumen y peso del rin. Despoblacin nefronal progresiva, ms acusada en la cortical. Hacia los 70 aos se ha perdido el 10% de los glomerulos funcionantes. Reduccin progresiva de la superficie de filtracin de la membrana basal del glomrulo. Aumento de tejido mesangial. Aparicin de microdivertculos en la porcin distal del tbulo. Establecimiento de comunicaciones directas entre arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglome-
64
Sndrome nefrtico Mayor tendencia a infecciones urinarias y lesiones renales por reflujo Los cambios ms significativos en la vejiga son la prdida de elasticidad y del tono muscular. Ello debilita el suelo de la pelvis y el esfnter vesical y existe mayor tendencia a la incontinencia. Hay tambin modificaciones en la mucosa vesical, con tendencia a la trabeculacin y a la formacin de divertculos. Son cambios, poco significativos en condiciones de normalidad pero que, en presencia de cualquier alteracin aadida, van a favorecer la retencin de orina y, tambin, las posibilidades de infeccin y de incontinencia. Existe mayor incidencia de cnceres urinarios (prstata y vejiga).
observa en una prdida de memoria reciente, con dificultad para nuevos aprendizajes y prdida de la inteligencia fluida. En el campo del comportamiento, lo ms llamativo es la prdida progresiva de recursos para adaptarse al medio y un enlentecimiento, en general, a todos los niveles. En relacin con el sueo se reduce el nmero de horas de sueo total y tambin las de sueo profundo, as como el tiempo de movimientos oculares rpidos (sueo REM) y aumenta el nmero de despertares.
Sistema nervioso central

Los cambios que tienen lugar en el SNC en relacin con el envejecimiento son muy complejos, a los morfolgicos y funcionales habra que aadir las modificaciones producidas en los sistemas neurohormonales y de neurotransmisin, los cambios relacionados con las funciones neurolgicas propiamente dichas (funciones motora y sensitiva) y los cambios relacionados con las funciones intelectuales, afectivas, comportamiento e incluso aquellos otros relacionados con aspectos ms fcilmente mesurables, como pueden ser los cambios en los patrones y caractersticas del sueo.
Sistema endocrino
Con la edad, tienen lugar mltiples cambios en la produccin, accin y eliminacin de las diferentes hormonas. Suceden cambios a nivel de los receptores, con tendencia a las prdidas cualitativas y cuantitativas de los mismos, y se modifica tambin, en muchos casos, su comportamiento postreceptor.
Morfolgicos
Aumento de clulas cromfobas de la hipfisis. Tendencia a la aparicin de microadenomas en hipfisis, tiroides y suprarrenales. Prdida progresiva de tejido glandular y su sustitucin por fibrosis (tiroides, suprarrenales, gnadas). Menor nmero de islotes de Langerhans del pncreas, pero de mayor tamao. Prdida de receptores a todos los niveles.
Morfolgicos
Prdida de peso del cerebro (10%, entre los 20 y 90 aos). Aumento del tamao de los surcos interhemisfricos y de los ventrculos cerebrales. Fibrosis, calcificacin y osificacin de las meninges. No es correcto hablar tanto de prdidas neuronales sino de un encogimiento neuronal. Se tratara de una retraccin de la neurona con prdida parcial de su capacidad funcional, que va compensndose en parte al fenmeno de neuroplasticidad. Aumento progresivo de hallazgos-problema: cuerpos de Lewy, ovillos neurofibrilares, placas seniles, degeneracin granulovacuolar, distrofia neuroaxonal que, en muchos casos, se asocian a determinadas alteraciones neurolgicas, como Parkinson o demencia.
Funcionales
Cambios en el comportamiento y respuesta a la ADH (hiponatremia, situacin comn en el anciano). Aumento en la produccin de FSH y LH por reduccin en la produccin y secrecin de hormonas sexuales en el climaterio. Modificaciones muy variables en el comportamiento prolactina. Modificaciones mnimas de los niveles sricos de ACTH, TSH y GH. Los niveles perifricos de T3, T4 tienden a mantenerse dentro de los lmites de la normalidad, es posible que exista cierto descenso en su secrecin, pero se compensara con una peor eliminacin.
Funcionales
Prdidas de interpretacin compleja en todos los sistemas de neurotransmisin (dopaminrgico, neuroadrenrgico, serotoninrgico, acetilcolnico y aminrgico). Cambios en el rea somatosensorial: prdidas en la sensibilidad vibratoria, discriminativa y tctil. Prdidas en la capacidad de coordinacin y de control muscular. Desde el punto de vista intelectual-cognitivo, se
SEMERGEN DoC
65
SEMERGEN DoC
Menor produccin y eliminacin de cortisol. Menor produccin de aldosterona y de renina. Menor produccin de andrgenos suprarrenales, cuyo paradigma es la DHEA. Aumento de la resistencia perifrica a la insulina, mantenindose las tasas de su secrecin. Esto explica el aumento de individuos diabticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre los adultos mayores, y tambin aumento de alteraciones derivadas de este factor de riesgo, como la cardiopata isqumica o la enfermedad vascular perifrica. Aumento de los niveles de pptido atrial natriurtico. Menor produccin de eritropoyetina. Aumento en la produccin y en los niveles de colecistokinina. hormona producida en el aparato digestivo con accin saciadora y disminucin de su aclaramiento renal, lo que juega un papel en la anorexia de la persona mayor. Aumento de los niveles de leptina (pptido hormonal favorecedor de la anorexia y con accin catablica) y citokina (factor de necrosis tumoral producido por los adipositos) en paralelo al descenso correspondiente de los de testosterona. Disminucin de los niveles de testosterona. Descenso de la vitamina D, a la que cada vez se considera en mayor medida una hormona clave para mantener una buena integridad sea.
piel. Los que mayor mortalidad provocan en varones son: pulmn, prstata, colon-recto, estmago y vejiga urinaria; en mujeres, los tumores que provocan mayor mortalidad son los de mama, colon-recto, estmago, pulmn y ovario.
rgano reproductor femenino

Para las mujeres, la menopausia es un signo obvio de envejecimiento. Para una mujer, los cambios de la vejez involucran cambios de los niveles hormonales, cambios fsicos y psicolgicos. Las paredes vaginales se vuelven menos elsticas, menos arrugadas y ms delgadas. La vagina se vuelve ms pequea y atrfica. Hay atrofia de los labios y las secreciones se vuelven escasas y acuosas. Existe mayor incidencia de irritacin de genitales externos, que junto con la vaginitis atrfica puede provocar dispareunia. Los msculos pbicos pierden tono y la vagina, el tero o la vejiga se pueden prolapsar, lo que puede contribuir a aumentar el riesgo de problemas como incontinencia. Los microorganismos vaginales normales cambian y aumenta del riesgo de infecciones vaginales por levaduras. Hay cambios en el tejido mamario, as como cambios en la libido y en su respuesta sexual; pero el envejecimiento no impide que la mujer sea capaz de tener o disfrutar de las relaciones sexuales. Muy a menudo factores como la disponibilidad de un compaero, sntomas de sequedad vaginal y factores psicolgicos y sociales afectan la respuesta sexual de la mujer, ms que los cambios directos por el envejecimiento.
Neoplasias
Es indudable que con la edad se produce un incremento de la incidencia de cncer, especialmente a partir de la sexta dcada. En cuanto a las neoplasias ms frecuentes en mayores de 65 aos, encontramos en los hombres el cncer de prstata, pulmn, colorrectal, vejiga urinaria, estmago y piel; y en las mujeres, el cncer de mama, colon-recto, estmago cuerpo uterino y
66
Lectura recomendada
Cassel CHK, Leipzig RM, Cohen HJ, Larson EB, Meir DE. Geriatric medicine. 4 ed. Nueva York, Springer 2003. Gil Gregorio P. Bases fisiolgicas del envejecimiento cerebral. Rev mult Gerontologa 2000:10(2)66-91. Guilln Llera F, Ruiprez Cantera I. Manual Salgado. Alba de geriatra, 3 ed. Salvat, Barcelona, 2002. Hazzard WR, Blass JP, Halter JH, Ouslander JG, Tinetti M. Principles of geriatric medicine and gerontology. McGraw Hill, 5 ed. Nueva York 2003. Manual Merk de Geriatra. Ed Handcourt. 2 edicion 2001. Morley JE, Armbrecht HJ, Coe RM, Vellas B. The science of geriatics. Springer Publishing Company. New York, 2000. Morley JE. Hormones and aging process. J Am Geriatr Soc 2003:51:S333-S337. Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ. Geriatra en atencin primaria, 3 ed. Aula Mdica, Madrid, 2002. Ribera Casado JM, Gil Gregorio P. Coleccin Clnicas geritrcas.Vols 1-20. Editores Mdicos. Madrid, 1985-2004. Tratado de Geriatra. SEGG, 2006.
SEMERGEN DoC
67
Sntomas psicolgicos
Sntomas psicolgicos
Jos Manuel Bentez Moreno Magda Miralles Pieyro
1. Introduccin
Las manifestaciones clnicas que tienen lugar durante el climaterio se relacionan directa o indirectamente con el declinar estrognico, de manera que suelen aparecer cambios fsicos y psicosociales. Dentro de los primeros, destacaremos las modificaciones a nivel del rea urogenital, los trastornos vasomotores (sofocos) y la disminucin de la masa sea. Los cambios psicosociales comprenden un amplio abanico de sntomas de intensidad y duracin variable. En este captulo intentaremos hacer una revisin de las evidencias actuales sobre dichos sntomas, que suelen estar presididos por un estado anmico depresivo, frecuentemente con irritabilidad, labilidad emocional, nerviosismo, intranquilidad, trastornos del sueo, cansancio y la aparicin de dolores, que a menudo carecen de una base orgnica demostrable, as como trastornos del deseo sexual. Las condiciones personales y ambientales de adaptacin a esta etapa de la vida de la mujer van a influir de forma significativa en sus manifestaciones clnicas de tipo psicolgico. Hay una serie de cuestiones que repercuten de forma decisiva en el estado de salud y en la percepcin que de dicho estado tiene la propia mujer. As, la aparicin de la menopausia (con los diferentes significados que tiene segn los modelos socioculturales), la posible existencia de enfermedades osteomusculares, la relativamente comn incontinencia de orina, la paulatina disminucin sensorial, por citar algunos, son elementos que van a tener su impacto ne-
gativo en la calidad de vida de cualquier mujer, y esto junto con la gradual percepcin del propio envejecimiento y otros factores que citaremos a lo largo del captulo se traduce en la posibilidad de caer en un permanente estado disfrico. La atencin (escucha activa, actitud emptica, bsqueda de enfoques que favorezcan la adaptacin) a la mujer que acude a nuestras consultas de Atencin Primaria con estas quejas psquicas, suele tener un efecto beneficioso sobre tales sntomas y adems nos permitir seleccionar de una forma coherente aquellos casos que precisen de tratamiento antidepresivo y/o ansioltico.
Las diferencias de gnero en el predominio de la depresin aparecen a partir de la menarquia, continan con la edad reproductiva y se disipan despus de la perimenopausia. As, aquellos perodos de fluctuaciones o de inestabilidad hormonales estrognicas (premenstrual, posparto y perimenopausia) se han asociado a una vulnerabilidad creciente para la depresin entre mujeres susceptibles. Durante el climaterio hay mujeres que experimentan ansiedad y depresin, pero lo ms probable es que ciertas estructuras de la personalidad predispongan a algunas mujeres al sndrome menopusico. Se sabe que los ataques de pnico son ms frecuentes en las mujeres que en los hombres; los verdaderos ataques de pnico parecen asociarse con acontecimientos negativos de la vida durante el ltimo ao, y pueden ser relativamente comunes entre mujeres posmenopusicas, relacionndose tambin con comorbilidad mdica. El sedentarismo y la obesidad parecen asociarse con un incremento de la ansiedad
SEMERGEN DoC
69
SEMERGEN DoC
en mujeres posmenopusicas, por lo que los profesionales de Atencin Primaria deberemos insistir en el desarrollo de la actividad fsica como intervencin en las mujeres posmenopusicas. Estos perodos de fluctuaciones hormonales se han asociado a un predominio e incremento de enfermedad psiquitrica subyacente, de manera especial la presencia de disforia premenstrual, depresin puerperal y sntomas depresivos durante la perimenopausia. Se ha especulado que los esteroides sexuales: estrgenos, progestgenos, testosterona y dehidroepiandrostendiona (DHEA) ejercen una modulacin significativa en el funcionamiento cerebral, posiblemente por interacciones con los mltiples sistemas neurotransmisores. Parece lgico pensar que las alteraciones de estas hormonas pueden interferir con el humor y el comportamiento. Por otra parte, existen datos que sugieren que las terapias hormonales podran promover la remisin de sntomas depresivos, segn se ha demostrado en estudios con pacientes que sufrieron depresin posparto y trastornos depresivos perimenopusicos. Son numerosos los estudios que ponen en evidencia que los estrgenos resultan esenciales en la neurobiologa y el funcionamiento ptimo del cerebro femenino, ya que al incrementar el flujo sanguneo cerebral actan como agente antiinflamatorio y potencian la actividad de las sinapsis neuronales, ejerciendo efectos neuroprotector y neurotrfico directos sobre el tejido cerebral. El declive de esta hormona durante la menopausia y en el perodo que le sigue puede producir importantes problemas emocionales y cognitivos que acompaan a esta fase de la vida de la mujer. Los estudios clnicos han demostrado que los efectos de los estrgenos sobre el SNC no se limitan a su accin protectora a nivel vasomotor, sino que su deficiencia- se relaciona con alteraciones psquicas como la depresin, cambios del comportamiento y disfunciones cognitivas, as como disminucin del deseo y de la respuesta sexual. Sin embargo, otros autores concluyen que el ciclo natural de la menopausia no se caracteriza por prdida objetiva de memoria y se mantiene la controversia sobre la relacin cierta entre la sintomatologa depresiva y los perodos perimenopusico y posmenopusico. Muchos signos y sntomas de varios trastornos del nimo se han atribuido a la deficiencia estrognica que tiene lugar durante el climaterio, sin embargo se discute que no hay sntomas psicolgicos especficos de la menopausia. Parece ser que los estrgenos ejercen un papel excitatorio en el SNC, en tanto que la progesterona ha demostrado un efecto inhibitorio. Las mujeres menopusicas con trastornos depresivos importantes pueden responder a dosis ms bajas de antidepresivos cuando a dicho tratamiento se le aade un estrgeno. Hay indicios prometedores de que el uso de estradiol (particularmente estradiol transdrmico) puede aliviar la depresin perimenopusica, as como el uso de una combinacin de estrgenos y de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) para la depresin durante el perodo posmenopusico y el aporte de testosterona para mejorar el
bienestar psicolgico y aumentar la libido entre mujeres con menopausia inducida. Sin embargo, cuando se revisa el papel de los estrgenos en el tratamiento de la depresin en mujeres climatricas y posmenopusicas, se observa que la literatura adolece de muchos defectos metodolgicos, ya que incluye a mujeres de diferentes edades, hay diversidad de estrgenos considerados, se incluyen en dichos estudios a mujeres con otras enfermedades psiquitricas concurrentes, etc. Hay pocos estudios controlados sobre el uso de los estrgenos y su papel en el devenir de la enfermedad depresiva. La Cimicifuga racemosa, Actaea racemosa o Black cohosh es una planta medicinal de la que se utiliza el rizoma, sus componentes activos son glucsidos triterpnicos. El mecanismo de accin parece ser el de actuar como modulador selectivo de los receptores estrognicos, con afinidad por los receptores beta. Las dosis recomendadas de extracto de Black cohosh (empleada hace siglos entre los indios norteamericanos para aliviar las molestias del climaterio y menstruales) son de 40 a 80 mg diarios. Al menos se precisa un tratamiento de entre 4 a 12 semanas antes de que los beneficios teraputicos se hagan evidentes. Los efectos adversos ms frecuentemente observados en ensayos clnicos son nuseas y vmitos, cefalea, mareo, mastodinia y ganancia de peso, sin que se hayan detectado interacciones medicamentosas. Recientemente se han descrito algunos casos de hepatotoxicidad sin que se haya podido establecer con certeza una relacin de causalidad. El uso de la terapia hormonal sustitutiva para tratar los sntomas afectivos y cognitivos no es apoyado claramente por los datos empricos. Sin embargo, cuando dichos trastornos se acompaan de sntomas menopusicos, incluyendo las sofocaciones, los estrgenos tienen su indicacin y pueden contribuir a alcanzar las mximas ventajas de otras terapias.
3. Trastornos del estado de nimo y de ansiedad en la mujer durante el climaterio

Desde la perspectiva de un modelo psicolgico, los trastornos del estado de nimo son una respuesta a algo que le ocurre al individuo. El modelo biomdico, sin embargo, sostiene que dichos trastornos son manifesta-
70
Sntomas psicolgicos
ciones de una alteracin en el cerebro del individuo. En el caso de la depresin durante el climaterio vemos que ambos modelos tienen cabida, ya que a la teora de la depresin como la prdida del objeto o como consecuencia de la prdida de refuerzos, se suma la evidencia incontestable de que en los episodios depresivos mayores existe un componente biolgico, apoyndose en su naturaleza sindrmica, su respuesta a los frmacos y la evidencia de la implicacin gentica en la depresin. El climaterio es una etapa de la vida de la mujer en que se producen cambios importantes: Cambios en la estructura familiar. Los hijos, si los tiene, se van haciendo mayores y aportan nuevas preocupaciones al seno de la familia. Tradicionalmente, la madre es el elemento de la pareja que se suele implicar de una forma ms comprometida en todos los problemas de sus hijos. Esto comporta un gasto energtico considerable (lo que podramos denominar factura psicolgica). Despus, esos hijos pueden independizarse y abandonar el hogar familiar, lo que favorece en la pareja de progenitores la aparicin de lo que se denomina el sndrome del nido vaco. Sin embargo, en los ltimos aos asistimos con frecuencia a un fenmeno contrario, es decir, que el o la joven siguen conviviendo con los padres (a veces incorporando a su pareja como nuevo elemento de la familia), de manera que se da el fenmeno del sndrome del nido repleto, con frecuencia sobresaturado, al encontrarse la mujer al cargo de sus hijos y nietos. La enfermedad y muerte de los progenitores. Es muy frecuente que la mujer durante el climaterio tenga que hacer frente a nuevos retos, como el cuidado de sus progenitores o de otras personas mayores del entorno familiar, erigindose en la cuidadora principal durante el en ocasiones, prolongado camino que va de la enfermedad a la muerte. A ese inmenso desgaste fsico y mental habr que sumarle el posterior duelo y, a menudo, el sentimiento de vaco que le queda a la mujer, quien por otra parte se ve obligada a continuar cubriendo sus actividades laborales y domsticas. La instauracin de enfermedades crnicas, bien sea en ella o en su pareja. El estrs de la vida cotidiana: posibles conflictos generacionales con los hijos, obligaciones domsticas y laborales, etc.
4. Variables demogrficas y psicosociales

El trastorno depresivo mayor puede ser el resultado de un acontecimiento vital adverso, sobre todo si significa la prdida (parcial o completa) de una relacin
humana. El duelo es una situacin que provoca un estrs intenso y suele acompaarse de la semiologa caracterstica del trastorno depresivo mayor. Tales sntomas depresivos deben considerarse una respuesta normal ante una prdida significativa para la mujer, y merecern el diagnstico de duelo no complicado, siempre que se manifiesten en los tres primeros meses de la prdida. No obstante, lo que los profesionales de la Atencin Primaria solemos encontrar en nuestras consultas es a una mujer, en su etapa climatrica, que manifiesta directa o indirectamente un malestar psquico, compuesto de sntomas tanto de ansiedad como de depresin, sin que forzosamente cumpla los criterios establecidos para ningn diagnstico de los reconocidos en las clasificaciones internacionales (DSM-IV-TR y CIE-10). As, veremos, respecto a la depresin: Mujeres que por su situacin social, familiar, de pareja presentan sntomas depresivos de forma reactiva. Mujeres con una enfermedad orgnica, a la que se suma un cuadro depresivo. Mujeres con sntomas depresivos como manifestacin de una depresin mayor u otro trastorno mental. A la hora de abordar un trastorno del estado de nimo, tendremos que considerar en qu contexto familiar (y/o laboral) aparece dicha sintomatologa, ya que las relaciones familiares ambivalentes, de abuso, de rechazo o muy dependientes, pueden representar un riesgo de trastorno depresivo mayor. En dichos casos, tendra que contemplarse la terapia de familia como complementaria de la terapia individual y farmacolgica. Aunque nos pueda parecer que no existe conflicto familiar, se recomienda informar a la familia sobre la naturaleza de la enfermedad y solicitar su apoyo. Hay variables culturales que pueden dificultar la identificacin de un cuadro depresivo, ya que la manifestacin de los sntomas puede estar sujeta a variaciones en funcin de la cultura a la que la mujer pertenezca. La barrera lingstica dificulta sobremanera el acercamiento diagnstico y teraputico. En ocasiones, puede haber una marcada tendencia a experimentar los sntomas en el espectro somtico y psicomotor. La respuesta a la medicacin tambin puede variar en diferentes grupos tnicos. El tratamiento farmacolgico de la depresin y de la ansiedad en este grupo de edad, entre las mujeres, no suele requerir unas precauciones especiales. Los ISRS, ampliamente conocidos en la actualidad, son
SEMERGEN DoC
71
SEMERGEN DoC
los antidepresivos de eleccin, especialmente sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram. Los antidepresivos de accin dual (venlafaxina, mirtazapina y duloxetina) tienen indicacin cuando los anteriores no hayan dado el resultado teraputico esperado, o cuando a la depresin se le asocien intensos sntomas ansiosos (mirtazapina) o una clnica florida de dolores de incierto origen (duloxetina). En cualquier caso, convendr considerar la posible comorbilidad mdica y las potenciales interacciones medicamentosas, aspecto ste que no podemos abordar en esta obra por la limitacin de espacio y por no ser el objeto principal de este captulo. En cuanto a los ansiolticos benzodiacepnicos, clonacepan, clorazepato dipotsico, lorazepam y alprazolam son los frmacos de eleccin. Conviene, no obstante, antes de instaurar un tratamiento farmacolgico, revisar todas aquellas sustancias que la mujer pueda ingerir y que tengan un potencial efecto ansigeno (caf, t, colas, mate, extractos tiroideos, etc.), al tiempo que se revisan las condiciones en que duerme (higiene del sueo) y cualquier otro hbito que pueda resultar nocivo para su estado anmico. En ocasiones, la simple correccin de stos puede suponer una sustancial mejora del estado del humor y de la ansiedad. El mdico de familia puede instaurar dichos tratamientos y seguir la evolucin de las pacientes que, en su mayora, se encontrarn mejor tras unas 4-6 semanas de terapia farmacolgica y de una atenta escucha por parte del profesional sanitario, siendo pocos los casos que requerirn derivacin al centro de salud mental (tabla 32).
5. Tratamientos psicosociales
Las intervenciones psicosociales pueden resultar de gran utilidad en el manejo del trastorno depresivo. Ci-
tamos slo aquellas intervenciones que han demostrado ser ms efectivas en el tratamiento de los trastornos afectivos durante el climaterio. a) Terapia cognitivo-conductual: su fundamento estriba en que las creencias irracionales y actitudes distorsionadas hacia uno mismo, el entorno y el futuro perpetan los estados de nimo depresivos. Su objetivo ser la minimizacin de los sntomas depresivos, trabajando en la correccin de dichas creencias y actitudes. b) Terapia interpersonal: es una terapia centrada en el duelo, en los conflictos sobre la funcin desempeada por la mujer en esta etapa de la vida, en abordar la transicin a nuevas funciones: pareja, familia, trabajo, relaciones sociales; en evitar el aislamiento y en mejorar las habilidades sociales. Esta terapia procura facilitar el duelo y el reconocimiento de los estados de nimo que ste comporta. c) Terapia de pareja: los problemas de pareja y familiares son comunes en el curso de los trastornos del estado de nimo, pudiendo ser tanto un desencadenante como una consecuencia de stos. Diferentes ensayos clnicos han puesto de manifiesto que esta terapia es un medio eficaz para minimizar los sntomas depresivos, as como el riesgo de recadas. La eficacia de este tratamiento depende de que exista malestar conyugal, ya que se ha comprobado en algn estudio que las pacientes con depresin y con problemas de pareja respondan mejor a la terapia de pareja que a la terapia cognitiva; y a la inversa, aquellas pacientes con depresin, sin problemas de pareja, respondan mejor a la terapia cognitiva.
Tabla 32. Criterios de derivacin/consulta al centro de salud mental SNTOMAS DEPRESIVOS Cuando la paciente lo pida expresamente Riesgo de suicidio Apoyo familiar/social insuficiente Patologa dual (alcohol u otras adicciones) Aparicin de sntomas psicticos Antecedentes de episodios depresivos anteriores Sospecha de trastorno bipolar Cuando no obtengamos respuesta al tratamiento instaurado Cuando tengamos dudas diagnsticas SNTOMAS ANSIOSOS Crisis de pnico difcil de contener Riesgo de auto o heteroagresividad Ansiedad debida a adiccin a drogas Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Comorbilidad psiquitrica Cualquier trastorno de ansiedad que interfiera significativamente la vida de la mujer Dudas diagnsticas
72
Sntomas psicolgicos
d) Terapia de grupo: hay datos que sugieren que la terapia de apoyo en grupo resulta til en el trastorno depresivo mayor y en aquellos casos de mujeres en situacin de duelo o con factores de estrs (ejemplos: mujer cuidadora principal de familiares mayores enfermos, mujer cuidadora de nietos pequeos), ya que pueden mejorar al verbalizar en
grupo sus experiencias, sus temores y obtener beneficio al saber que otras mujeres han superado problemas similares a los suyos. Todo ello puede traducirse en un reforzamiento de su red de apoyo y de su autoestima.
SEMERGEN DoC
73
SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
Aloysi A, Van Dyk K, Sano M. Womens Cognitive and Affective. Health and Neuropsychiatry. The Mount Sinai J Med 2006 Nov;73(7):967-75. Bauer MS, Frazer A. Trastornos del estado de nimo. En Frazer A, Molinoff P, Winokur A. Bases biolgicas de la funcin normal y patolgica del cerebro. Espaxs, S.A., Barcelona, 1996: 337-63. Epperson CN, Wisner KL, Yamamoto B. Gonadal steroids in the treatment of mood disorders. Psychosom Med. 1999 Sep-Oct;61(5):676-97. Genazzani AR, Monteleone P, Gambacciani M. Hormonal influence on the central nervous system. Maturitas. 2002 Aug 30;43 Suppl 1:S11-7. Grigoriadis S, Kennedy SH. Role of strogen in the treatment of depression. Am J Ther, 2002 NovDec;9(6):503-9. Halbreich U, Kahn LS. Role of estrogen in the aetiology and treatment of mood disorders. CNS Drugs. 2001;15(10):197-817. Henderson V W. The Neurology of menopause. Neurologist. 2006 May;12(3):149-59. Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatria, ciencias de la conducta, psiquiatra clnica. 8 edicin. Ed. Mdica Panamericana. Madrid, 1999. Mahady GB, Fabricant D, Chadwick LR, Dietz B. Black cohosh: an alternative therapy for menopause? Nutr Clin Care 2002 Nov-Dec;5(6):283-9. Randsell LB, Wells CL, MAnore MM, Swan PD, Corbin CB. Social physique anxiety in postmenopausal women. J Women Aging 1998;10(3):19-39. Richardson TA, Robinson RD. Menopause and depression: a review of psychologic function and sex steroid neurobiology during the menopause. Prim Care Update Ob Gyns. 2000 Nov 1;7(6):215-23. Snchez Lpez MP, directora Mujer y salud. Familia, trabajo y sociedad. Daz de Santos. Madrid, 2003;240. Shepherd JE. Effects of estrogen on congnition mood, and degenerative brain diseases. J Am Pharm Assoc (Wash), 2001 Mar-Apr;41(2):221-8. Smoller JW, Pollack MH, WassertheilSmoller S, Barton B, Hendrix SL, Jackson RD, et al. Prevalence and correlates of panic attacks in postmenopausal women: results from an ancillary study to the Womens Health Initiative. Arch Intern Med. 2003 Sep 22;163(17):2041-50. Soares CN, Poitras JR, Prouty J. Effect of reproductive hormones and selective estrogen receptor modulators on mood during menopause. Drugs Aging 2003;20(2):85-100. Steiner M, Dunn E, Born L. Hormones and mood: from menarche to menopause and beyond. J Affect Disord. 2003 Mar;74(1):67-83. Vanaclocha B, Caigueral S. Posible hepatotoxicidad del rizoma de cimicfuga. Rev Fitoterapia, 2006;6(2):129-35
74
Actividades preventivas
Carmen Valds Llorca
aparato digestivo, al sistema endocrino, se hacen ms patentes en esta etapa de la vida de la mujer, llegando a condicionar en muchos casos su calidad de vida, percibindose como falta de salud lo que le origina dependencia y motivo de consulta en los servicios sanitarios.
2. Actividades preventivas 1. ltimas evidencias

Segn recientes encuestas poblacionales, en Espaa, cada ao alcanzan el periodo menopusico alrededor de 250.000 mujeres, manifestndose al cesar la menstruacin durante un ao de manera definitiva. Ocurre alrededor de la quinta dcada de la vida, y se vivencia de manera distinta por cada mujer sin expresar patrones clnicos determinados. En trminos generales, cuanto antes ocurre esta circunstancia, las consecuencias que se derivan de la deprivacin estrognica precoz sern mayores tal y como veremos ms adelante. Una buena preparacin en el periodo premenopusico y las actividades preventivas realizadas antes de la instauracin de la fase amenorreica propiamente dicha, pueden modificar y disminuir de manera decisiva las alteraciones producidas en este periodo. De entre las manifestaciones ms frecuentes que encontramos en el periodo posmenopusico, se consideran ms importantes las cardiovasculares, seguidas de las derivadas de la afectacin del metabolismo seo, como es la osteoporosis, y la patologa tumoral, especialmente el cncer de mama. Pero no por menos importantes debemos de olvidar la sintomatologa vasomotora, que se considera el sntoma ms frecuente entre los motivos de consulta y que afecta a la gran mayora de las mujeres en esta edad. Asmismo la patologa urolgica, los trastornos de la esfera psquica, los cambios derivados del envejecimiento que afectan al sistema nervioso central, al Se entiende como prevencin aquel conjunto de medias encaminadas a reducir la incidencia de las enfermedades mediante intervenciones concretas, que estn basadas en intervenciones concretas y puntuales basadas en conocimientos cientficos. Existen tres niveles de prevencin dependiendo de la fase de la enfermedad en la que se acte: Prevencin primaria, donde se acta en la fase prepatognica de la enfermedad y en este periodo es donde la educacin sanitaria es fundamental para modificar los estilos de vida que segn los estudios epidemiolgicos son donde ms se influye en la aparicin de la enfermedad. Prevencin secundaria, se intenta diagnosticar la enfermedad en el periodo patognico, donde se aprecian alteraciones clnicas, analticas o de otra ndole, pero todava es asintomtica. Est basada en las tcnicas de screening con el objeto de detectar individuos en estas poblaciones que presentan una predisposicin a padecer enfermedades. Prevencin terciaria, se realiza en la fase patognica de la enfermedad cuando las manifestaciones clnicas, tanto signos como sntomas clnicos,
SEMERGEN DoC
75
SEMERGEN DoC
son patentes y lo que pretende es la progresin de la misma evitando asimismo las consecuencias de la invalidez, o de las secuelas originadas por la enfermedad. Es lgico entender que la actuacin correcta se desarrolla desde la prevencin primaria y para ello se establecen medidas generales para todas las enfermedades. En el caso de la prevencin secundaria las medidas van encaminadas a la deteccin de enfermedades o de grupos de riesgo donde se proponen tcnicas de screening dirigidas a la poblacin subsidiaria de padecer la enfermedad.
Morbimortalidad en el periodo menopusico

Dentro del periodo menopusico existen diversas patologas que no estn en relacin con el envejecimiento y s con la deprivacin estrognica y los cambios hormonales. De entre las patologas ms relevantes y que suponen causa de mortalidad durante este periodo se encuentran: Enfermedad coronaria (mayor que en el cncer de mama desde los 55 aos) Cncer de mama Cncer de pulmn ECV Y de entre las causas que aportan ms morbilidad durante este periodo nos encontramos con: Sntomas vasomotores Hipertensin arterial Hipercolesterolemia Diabetes Osteoporosis Sndrome depresivo Alteraciones dermatolgicas
Asimismo, los hbitos txicos han experimentado un crecimiento en la poblacin femenina y especialmente en este periodo, como consecuencia del cambio de rol de la mujer, y su incorporacin al mercado laboral, destacando el tabaco como responsable del cncer de pulmn, el alcohol como predisponente al carcinoma de mama, sndrome metablico, osteoporosis. Por otro lado, el aumento en el consumo de frmacos, siendo en muchos casos del grupo farmacolgico de los ansiolticos, hipnticos, diurticos, con efectos sobre la actividad de la vida diaria, sintomatologa vesical, etc. El control de la vacunacin que segn los expertos se considera olvidado en este periodo, debe ser atendido tambin de manera habitual, actualizando su calendario, recomendando la vacunacin antigripal segn calendario de cada CCAA y atendiendo a los factores de riesgo individuales. La vacunacin antineumoccica de igual forma y revacunacin antitetnica segn el estado vacunal previo. Revisar los rganos de los sentidos tiene especial importancia en este periodo, ya que existe prdida de audicin y de agudeza visual, predisponiendo a las alteraciones del equilibrio e incrementando el nmero de cadas con el consiguiente riesgo de fracturas.
Sintomatologa vasomotora
Es la sintomatologa ms frecuente de la menopausia, afectando a un gran nmero de mujeres, entre un 60-80%. Puede comenzar antes incluso de la desaparicin de la menstruacin y son ms frecuentes al inicio de este periodo, disminuyendo con el tiempo. En algunas mujeres son de carcter moderadointenso, 15%, afectando a su ritmo de vida, pero en la gran mayora de los casos la afectacin es leve y es aqu donde las actividades realizadas para disminuir su intensidad son mas evidentes, tales como evitar ropas apretadas que dificulten la circulacin sangunea, ropa ligera, comidas poco copiosas que permitan una rpida digestin, bebidas frescas y evitar los txicos. Por otro lado, se han valorado terapias alternativas representadas por la fitoterapia representada por las isoflavonas, con un dudoso nivel de eficacia en la poblacin caucsica, pero que en el caso de la poblacin asitica, donde la incidencia de esta sintomatologa es claramente inferior, se atribuye al hecho de estar desde la infancia introducidas en la dieta habitual.
Actividades preventivas en el periodo menopusico

Existen actividades preventivas de tipo general que pueden representar un gran cambio con slo modificar determinados comportamientos y cambios en los estilos de vida; con ello influimos de manera decisiva en la aparicin de la sintomatologa en este periodo. Los hbitos dietticos, elevando el consumo de fibra, reduciendo el de grasas y aumentando los lcteos en esta etapa en los casos en que por sus antecedentes se requiera suponen una opcin acertada para evitar la aparicin de sintomatologa cardiovascular, cerebrovascular, cncer y osteoporosis por citar algunos ejemplos. El ejercicio fsico diario moderado, acorde con las caractersticas propias de cada paciente, se relaciona con disminucin del peso corporal, evitando la obesidad, mejorando el perfil lipdico, diabetes y adems provoca un aumento de la musculatura y de la agilidad corporal, protegiendo de las cadas y evitando las fracturas que experimentan un incremento especialmente a esta edad.
Sintomatologa urogenital
El periodo menopusico supone un
76
aumento de los sntomas del tracto urinario inferior, con aumento de las infecciones urinarias, alteracin de la musculatura del detrusor de la orina, lo que origina fenmenos de incontinencia urinaria. Asimismo sobre el tracto ginecolgico existe disminucin de la libido, dispareunia y alteracin de epitelio vaginal con atrofia, generando prurito y sequedad vaginal, pero la capacidad de respuesta sexual no se altera. Las medidas preventivas van encaminadas a evitar las infecciones urinarias de repeticin con medidas de aumento del consumo de lquidos, evitar el estreimiento, la humedad que genera la incontinencia y que favorece las recidivas. Respecto a la alteracin de la musculatura del detrusor, deben realizarse ejercicios encaminados a fortalecer la musculatura del perin, ejercicios de suelo plvico. En el caso de la alteracin de la libido, o ms correctamente llamada disfuncin sexual, no se ha visto en relacin con la deprivacin estrognica, siendo necesario en esta etapa recurrir a terapias de pareja o aumento de la estima para encontrarse con una vida sexual plena.
Sintomatologa sea
Una de las consecuencias ms comunes del periodo posmenopusico es la afectacin de tejido seo, manifestndose como enfermedad osteoportica que se produce como consecuencia de la deprivacin hormonal que sufre la mujer tras retirada de la menstruacin, donde los estrgenos juegan un papel fundamental en la prevencin de la prdida de masa sea. Esta prdida es mayor en el periodo inmediatamente posterior al cese de la funcin ovrica durante los primeros 5 aos, con aumento de la actividad osteoblstica y un balance seo negativo (10-15% de la masa sea) y predisposicin al riesgo de fracturas. Las actividades preventivas primarias abarcan toda una serie de recomendaciones de estilos de vida y de cambio de hbitos para incrementar el pico de masa sea, aumentando la actividad fsica con ejercicios aerbicos en carga y con resistencia, la exposicin solar suficiente con el incremento de la sntesis de vitamina D, disminucin del hbito tabquico, del consumo de alcohol, realizando una dieta equilibrada con aumento del aporte de alimentos ricos en calcio, as como en personas con tendencia a las cadas establecer recomendaciones dirigidas al control del equilibrio, vista y odo; calzado y evitar en su domicilio la existencia de objetos, muebles y otros elementos que dificulten la deambulacin.
hipertensin arterial, diabetes mellitus y edad avanzada, se consideran factores de riesgo considerables a la hora de predisponer a la enfermedad cardiovascular. Los ltimos estudios y revisiones no sugieren que la menopausia sea en s misma un factor de riesgo para el desencadenante de enfermedad cardiovascular tal y como se revisa en otro captulo de esta monografa. Sin embargo, lo que s sabemos es que determinados factores predisponen a las enfermedades cardiovasculares, con lo cual deberemos de incidir sobre estos aspectos que tambin requieren cambios y modificaciones en los estilos de vida. Las medidas preventivas ms importantes y que suponen una clara disminucin del riesgo coronario son ausencia de hbito tabquico, control estricto de la tensin arterial, control estricto del peso, no slo por las alteraciones circulatorias que se derivan de ello, sino adems porque con control de dieta + ejercicio fsico, se eliminan las situaciones de distribucin anormal de la grasa que encontramos en el sndrome metablico que conlleva a la resistencia a la insulina, alteracin del perfil lipdico, tendencia a estados proinflamatorios y a la trombosis, aumento de la eliminacin de protenas por orina, etc.; siendo la mejor medida preventiva para mejorar la supervivencia y elevar la calidad de vida.
Sintomatologa oncolgica
Cncer de mama Dentro de la patologa oncolgica ligada al periodo menopusico, la de mayor prevalencia y la que mayor mortalidad oncolgica causa es el cncer de mama, constituyndose como problema de gran magnitud sanitaria. La modificacin de determinados estilos de vida y hbitos de dieta se relaciona con una disminucin de este tipo de neoplasia, modificando las respuestas hormonales. Hay una serie de factores predisponentes: Edad Familiares en primer grado Menarquia precoz/menopausia tarda Nuliparidad Embarazo tardo ( > 30 aos) Uso de ACO THS superior 5 aos Hbitos dietticos, alcohol, grasas saturadas animales Nivel social elevado Mastopata fibroqustica Radiaciones ionizantes Portadoras de los genes BRCA 1 y BRCA 2**
Sintomatologa cardiovascular
Epidemiolgicamente la enfermedad cardiovascular se sita como la primera causa de muerte en los pases occidentales. Las tasas de morbimortalidad son inferiores antes de la menopausia para incrementarse a partir de los 55 aos, llegando a igualarse alrededor de los 75. Adems la evolucin de la cardiopata isqumica es de evolucin ms trpida, con mayor mortalidad y shock cardiognico que en el caso del varn. El hbito tabquico, la dislipemia total o elevacin de la fraccin c-LDL, as como disminucin del c-HDL,
SEMERGEN DoC
77
SEMERGEN DoC
** La disminucin en la ingesta de grasa, el consumo de alcohol y el aumento del peso corporal pueden ser considerados como factores de riesgo para el desarrollo de este tipo de cncer. Sin embargo, es necesario sealar que en personas genticamente dispuestas, los cambios en estilo de vida tambin influyen en la probabilidad de su desarrollo, siendo ste el caso de las portadoras de los genes BRCA 1 y BRCA 2. Las tcnicas empleadas en la prevencin precoz estn basadas en: Autoexploracin mamaria. No muy aconsejable salvo entrenamiento previo porque puede inducir a falsos positivos, generando alarma (sensibilidad 20-70%). Exploracin por el mdico de las mamas y de la zona axilar y especialmente en caso de especialista en ginecologa supone la deteccin de tumoraciones aunque, en general, es menos sensible que la mamografa (sensibilidad 50-70%). Cribado mediante mamografa. Los beneficios que ocasiona en pacientes comprendidas entre los 5065 aos, que en el caso de antecedentes de riesgo se adelanta la edad, y las ltimas campaas incluso extendiendo a la edad hasta los 69 aos, son indiscutibles (sensibilidad 75-89%, especificidad 82-89%); disminuyendo ante la presencia de mamas con mayor densidad y datos de reduccin de la mortalidad por el uso de esta tcnica en un 40% frente a los datos de no uso de la misma. Periodicidad bienal salvo excepciones donde prevalece el criterio mdico para repeticin de la prueba. Cncer de crvix La reduccin de la mortalidad por este proceso se ha reducido de manera significativa debido a la instauracin de las tcnicas de cribado citolgico de manera regular en todas las pacientes desde el comienzo y mientras dure la actividad sexual. La relacin entre el cncer de crvix y el virus del papiloma humano, cuya transmisin es exclusivamente sexual, est bien documentada. Las medidas de prevencin se debern centrar en mujeres con mltiples contactos sexuales, con antecedentes de historia por infeccin de este virus y antecedentes de otras enfermedades de transmisin sexual. Cncer de endometrio La incidencia mxima de este tipo de neoplasia se alcanza entre los 70-80 aos, asocindose a hbitos de vida como el sedentarismo y la obesidad, con lo que actividades encaminadas a aumentar el ejercicio fsico de manera moderada y de acuerdo con la edad y situacin fsica de la paciente suponen un beneficio frente a este proceso. Cncer de ovario Es una neoplasia de alta prevalencia en mujeres mayores de 50 aos. No existe ninguna medida exploratoria ni de screening que haya demostrado aumento en la deteccin de esta patologa en fases precoces de
la enfermedad que, por otro lado, se caracteriza por una fase preclnica muy dilatada. Respecto a las medidas de prevencin primaria indicadas se basan fundamentalmente en la dieta pobre en grasas, la anticoncepcin oral a altas dosis, la ligadura tubrica no realizndose de manera profilctica algunas de ellas como resulta evidente.
Otros cnceres ginecolgicos

En las neoplasias de slpinx, vulva y vgina, mucho ms infrecuentes, no se ha demostrado ninguna tcnica de las usadas que sea determinante para establecer programas de cribado, slo la inspeccin y exploracin rutinaria ginecolgica habitual. En el caso del cncer de vulva, existe la sospecha de que el virus del papiloma humano y el herpes simplex de tipo II, as como la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, menopausia precoz y nuliparidad son factores que entraan riesgo de padecer esta patologa. Cncer colorrectal En el periodo comprendido entre los 50 y los 65 aos se encuentra esta patologa que representa el tercer lugar en la incidencia y mortalidad en la poblacin femenina. En relacin a las actividades preventivas, del mismo modo que en otros tipos de cnceres, las medidas higinico-dietticas han sido un factor a tener en cuenta para la prevencin del cncer, en el colorrectal suponen un potente factor protector la disminucin del hbito tabquico, la dieta rica en fibra y pobre en grasas, bajo consumo de carnes rojas y ejercicio fsico adecuado, con buen control del peso. En las pacientes con antecedentes de historia familiar de poliposis mltiple, enfermedad inflamatoria intestinal o radiaciones ionizantes, antecedentes de cncer de ovario, mama o endometrio, se recomienda el cribado mediante la endoscopia y con deteccin de sangre oculta en heces. Cncer de pulmn Epidemiolgicamente supone el segundo tumor ms prevalente tras el de mama, con un gran incremento reciente por el aumento del consumo tabquico en la poblacin femenina, siendo en algunos pases la mayor causa de mortalidad por cncer. Este hecho est descrito por los efectos sinrgicos que presentan estrgenos + tabaco, haciendo a la poblacin femenina ms susceptible a la carcinogsis. La poblacin de riesgo se estima en mujeres de > 50 aos y fumadoras de ms de 20 cigarrillos da, pero no existen medidas de deteccin precoz dado la escasa sintomatologa que pre-
78
senta en estados iniciales. As pues todas las medidas irn dirigidas a las actividades de prevencin primaria, como es el consejo antitabaco impartido en las consultas de Atencin Primaria, estableciendo programas para la deshabituacin que conllevan la adhesin del paciente al cambio de hbito. Cncer de piel Por aumento de la exposicin solar, donde muchas de las lesiones premalignas experimentan un crecimiento mayor en esta edad, siendo necesaria la vigilancia peridica de las mismas.
ciones donde realmente se necesite tratamiento antidepresivo y/o ansioltico. Adems la obesidad y el sedentarismo contribuyen de forma importante al incremento de las situaciones depresivas, con lo cual la actividad fsica y la reduccin de peso sern medidas favorecedoras frente a dichas alteraciones.
Sintomatologa sistema nervioso central

Las alteraciones a este nivel estn basadas en las prdidas de coordinacin y control muscular, a nivel intelectual existe un deterioro con prdida de la memoria reciente, dificultad para el aprendizaje, as como la dificultad para adaptarse a situaciones nuevas. Cuando la gravedad de los sntomas nos alerte se requerir control por atencin especializada; se derivar a la paciente, pero en el caso de presentar sintomatologa leve se suministrar apoyo y tcnicas para reforzar la memoria, as como ayuda con terapia para afrontar las situaciones de cambios que se generan en esta etapa, dando herramientas para saber afrontar estas situaciones sin que aparezcan sntomas de ansiedad.
Sintomatologa de la esfera psquica

La aparicin del periodo menopusico tambin conlleva alteraciones del estado emocional que en muchas ocasionas afectan al comportamiento social de la mujer, manifestndose como irritabilidad, trastorno del sueo, intranquilidad, astenia y sintomatologa pocas veces relacionada con trastornos orgnicos. Adems, la situacin familiar, por la que pasa la mujer en este periodo, no siempre contribuye a lograr una estabilidad emocional dado que se producen cambios en la estructura de la familia que requieren adaptaciones a esta nueva fase de su vida. Por esta circunstancia muchas veces la mujer, en este periodo, consulta por alteraciones poco relacionadas con una patologa determinada y es en este momento con la atencin, la escucha activa, asertividad y empata, conseguiremos actitudes y posiciones que favorezcan la adaptacin y se valorar aquellas situa-
SEMERGEN DoC
79
SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
Baena Dez JM, del Val Garca JL, Toms Pelegrn J, Martnez Martnez JL, Martn Peacoba R, Gonzlez Tejn I, et al. Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo en Atencin Primaria. Espaa y Miquel Oller Colom. Rev Esp Cardiol 2005;58(4):367-73. Bauer MS, Frazer A. Trastornos del estado de nimo. En Frazer A, Molinoff P, Winokur A. Bases biolgicas de la funcin normal y patolgica del cerebro. Espaxs, S.A., Barcelona, 1996:337-63. Borrsa JM, Espinsa JA, Castellsba X. Servei de Prevenci i Control del Cncer. Institut Catal dOncologia. Servei dEstudis. Institut Municipal dAssistncia Sanitria. Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Villero J, Nohales F, Julia MD. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Mauritas 2005 Nov 15;52(Suppl 1)S 46-52. Colditz GA, Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ, Rosner B, Speizer FE, et al. Menopause and the risk of coronary heart disease in women. NEMJ Volume 316:1105-10. Gil Gregorio P. Bases fisiolgicas del envejecimiento cerebral.Rev mult Gerontologa 2000:10(2)66-91. Gonzlez SP, Lanchares JL. Prevencin y Menopausia; en Ginecologa y Obstetricia Clnica 2003;4(4):216-30. Guilln Llera F, Ruiprez Cantera I. Manual Salgado. Alba de geriatra, 3 ed. Salvat: Barcelona 2002. Hazzard WR, Blass JP, Halter JH, Ouslander JG, Tinetti M. Principles of geriatric medicine and gerontology. McGraw Hill, 5 ed. Nueva York 2003. HernndezBronchud M. Predisposicin hereditaria al cncer de mama evaluacin del riesgo gentico y recomendaciones para el seguimiento clnico de los casos de alto riesgo. Med Clin 1996;107:383-7. Hickey M, Davis SR, Sturdee DW. Teatrement of menopausial symptoms: what shall we do now? Lancet 2005;366(9483):409-21. Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatria, ciencias de la conducta, psiquiatra clnica. 8 edicin. Ed. Mdica Panamericana. Madrid 1999. Manual Merk de Geriatra. 2 edicion. Ed Handcourt 2001. Mosca L, Grundy SM, Judelson D, King K, Limacher M, Oparil S, et al. Guide to Preventive Cardiology for Women. Circulation 1999;99;2480. National Institutes of Health (USA) Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy, 2001. Otn TM, Acholes D, Hughes JP. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996;335:468. Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ. Geriatra en atencin primaria, 3ed. Aula Mdica. Madrid, 2002. Richardson TA, Robinson RD. Menopause and depression a review of psychology function and sex steroid neurobiology during the menopause. Prim Care Update Ob Gyns 2000 Nov 1;7(6):215-23. Santoro N. The menopause transition: an update. Human Reproduction Update, Volume 8, Number 2, March 2002(6);155-60. Stenberg A, Heimer G, Ulmsten U, Cnattingius S. Prevalence of genitourinary and other climateric symptoms in 61 year-old women. Maturitas 1996;24:31-6. Van Diest PJ, Holzel H. Cervical cancer. A sexually transmitted disease? J Clin Path 2002;55:241-2.
80
Indicadores de calidad
Aurelio Senz Gutirrez
1. Introduccin
La evolucin y desarrollo del concepto de calidad aplicado a la salud obliga a incorporar indicadores que permitan conocer el nivel de calidad que alcanza determinada actuacin sanitaria, tanto a lo largo de su desarrollo como en el resultado conseguido sobre la salud. El principal objetivo de este anlisis es poder llevar a cabo un seguimiento de la calidad a lo largo del tiempo, sirviendo de base para el desarrollo de ciclos de mejora continua de la calidad (o ciclos PDCA), elemento fundamental de los modernos sistemas de gestin de la calidad. Siguiendo este razonamiento, la Joint Commission lnternational Acreditation (JCIA), organizacin que promueve la demostracin de una mejora continua y sostenida en las organizaciones sanitarias, mediante la aplicacin de indicadores y estndares de consenso, aporta tres definiciones de indicador: Elemento de medicin de la actuacin de sistemas o procesos a travs del tiempo. Valor estadstico que indica la condicin o direccin de la realizacin de un proceso o el logro de resultados a lo largo del tiempo. Variable de medicin (o caracterstica) utilizada para establecer el grado de cumplimiento de un objetivo de calidad. La JCIA habla de indicadores haciendo referencia a procesos, resultados y objetivos de calidad, entendiendo que lo ms operativo para la mejora continua, es consi-
derar la calidad de procesos y resultados en base a una estructura sanitaria establecida. Por otra parte, es difcil establecer indicadores que permitan valorar la repercusin real de nuestras actividades sanitarias sobre el estado de salud de la poblacin, siendo preciso para ello, estudios difciles de llevar a cabo, dadas las mltiples variables que influyen en el resultado. Por este motivo, en la mayor parte de ocasiones, nos limitamos a definir indicadores de cmo estamos desarrollando nuestro proceso. Para que un indicador sirva de herramienta de medida de la calidad, ha de ser vlido, fiable, sensible y especfico: Su valor se ha de corresponder con lo que realmente queremos medir (validez). Aplicando el proceso de medicin ms de una vez, se deben obtener valores similares (fiabilidad). Deben tener capacidad para detectar variaciones de la dimensin o aspecto de la calidad que pretendemos medir (sensibilidad). Deben medir slo la cualidad que deseamos medir y no otra (especificidad). Recomendaciones a tener en cuenta y que pueden servir de ayuda a la hora de disear indicadores, son: Redactar el enunciado del indicador, considerando la dimensin o el aspecto relacionado con la calidad que se va a medir o monitorizar. Definir y aclarar los trminos que puedan inducir a error. Concretar la poblacin diana a la que se refiere el indicador. Explicar el formato del indicador: ratio, razn, proporcin, indicador centinela Indicar la fuente posible de datos. Describir factores que puedan influir en la variacin del indicador.
SEMERGEN DoC
81
SEMERGEN DoC
Una vez construido el indicador, se puede proponer un estndar, definido como el nivel de actuacin considerado aceptable de una organizacin o individuo respecto a un criterio determinado. La consecucin de este nivel traduce la buena calidad en el sistema. La fijacin de un estndar para un indicador determinado, no siempre resulta sencillo, ya que en la mayor parte de las ocasiones, se trata de un valor relativo que depende de mltiples factores. Estos factores van desde los referidos a la poblacin atendida y a su entorno, hasta los referidos a las caractersticas del Equipo de Atencin Primaria, como puede ser su tiempo de funcionamiento. As, cualquier estndar referido a coberturas, vara dependiendo del tiempo en que se viene desarrollando determinada actividad. Teniendo en cuenta estas consideraciones, a continuacin proponemos a manera de ejemplo una serie de indicadores basados en los conocimientos actuales recogidos en este texto. Nuestro objetivo no es definir de forma exhaustiva todos los indicadores cuya medida determina la calidad de la actuacin sanitaria ante la menopausia, sino animar al diseo de indicadores que sirvan de base para la mejora de esta actividad en cada uno de los distintos mbitos de actuacin.
Al menos 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patolgicas que la justifiquen (aclaracin 1) Ms de 6 meses sin menstruacin, con clnica sugestiva (aclaracin 2) Ms de 6 meses sin menstruacin con cifras de FSH en sangre superiores a 35 mU/ml Nmero de mujeres con diagnstico de menopausia en su historia clnica Dimensin de la calidad: este indicador expresa el rigor con el que se ha realizado el diagnstico de acuerdo a los criterios enunciados, sirviendo, por tanto, para evaluar la Calidad cientfico tcnica del mismo. Aclaraciones y/o excepciones: Aclaracin 1: Se considera suficiente la anotacin en la historia clnica de que no existe patologa acompaante que justifique el periodo de amenorrea. Aclaracin 2: Se entiende como clnica sugestiva, la presencia de uno o varios sntomas vasomotores y/o vaginales de los que han demostrado asociacin causal con la disminucin de estrgenos en la menopausia. En este caso quedan excluidas, aquellas mujeres que presentan una menopausia secundaria a patologa subyacente o a tratamiento (medicamentoso o quirrgico). Poblacin diana: mujeres del mbito en el que se realiza la evaluacin o monitorizacin, en cuya historia consta el diagnstico de menopausia. Formato y estndar: se trata de una proporcin cuyo resultado se expresa en %. El estndar propuesto ha de encontrarse en torno al 100%, ya que en aquel porcentaje de casos en los que no se cumple el criterio, el diagnstico sera cuestionable. Fuente de datos: historia clnica.
2. Propuesta de indicadores en el manejo del climaterio

Criterio 1: diagnstico de menopausia
Segn la OMS se define la menopausia natural como: cese permanente de la menstruacin, determinado de manera retrospectiva, despus de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patolgicas que la justifiquen. Hay autores que consideran suficiente, en ausencia del criterio anterior, la presencia de clnica sugestiva que acompaa a un periodo sin menstruacin de ms de 6 meses. Otros aaden como criterio suficiente para el diagnstico, la existencia de un periodo de 6 meses sin menstruacin, acompaado de cifras de FSH en sangre superiores a 35 mU/ml (aconsejando esta determinacin hormonal nicamente en mujeres menores de 40 aos con signos y sntomas de menopausia o en casos de duda diagnstica). Indicador: Nmero de pacientes en cuya historia clnica consta de forma expresa la existencia de una o varias de las siguientes circunstancias:
Criterio 2: valoracin de sintomatologa asociada

La terapia hormonal sustitutiva (THS) por va oral es sumamente efectiva para aliviar los sofocos y las sudoraciones nocturnas. Las distintas guas de prctica clnica actuales avalan la THS como la alternativa teraputica ms eficaz, si bien existe consenso en cuanto al mayor riesgo de padecer cncer de mama en mujeres tratadas con THS combinada continua (estrgenos y progestgenos), riesgo que va en relacin
82
directa con la duracin del tratamiento. De ah la importancia de que toda paciente menopusica tenga realizada una evaluacin de la intensidad de los sntomas, antes de considerar la prescripcin de THS. Indicador: Nmero de pacientes menopusicas que presentan sofocos y en los que se encuentra registrada en historia una evaluacin de la intensidad de los mismos en el ltimo ao (aclaracin 1) Nmero de pacientes menopusicas que presentan este sntoma
Dimensin de la calidad: cientfico tcnica. Aclaraciones y/o excepciones: Aclaracin 1: con objeto de poder valorar los distintos factores mayores de riesgo clasificados de acuerdo al esquema visto en el captulo de osteoporosis, en toda historia clnica debe constar: Edad y edad de menopausia. Antecedentes familiares de fractura por osteoporosis. Antecedentes personales de cadas y fracturas. Antecedente de tratamiento con corticoides sistmicos. No se considera cumplido el criterio si falta alguno de los 4 apartados. Aclaracin 2: asimismo, para determinar otros factores menores de riesgo, en toda historia clnica debe constar: Consumo de tabaco Consumo de alcohol Sedentarismo No se considera cumplido el criterio si falta alguno de los 3 apartados. Poblacin diana: mujeres con menopausia. Formato y estndar: se trata de una proporcin cuyo resultado se expresa en %. El estndar propuesto ha de encontrarse en torno al 100% Fuente de datos: historia clnica.
Dimensin de la calidad: calidad cientfico-tcnica. Aclaraciones y/o excepciones: seguiremos la clasificacin propuesta en el captulo de Sntomas vasomotores de este texto (tabla 1). Poblacin diana: mujeres menopausias que presentan este cuadro sintomtico. Formato y estndar: se trata de una proporcin cuyo resultado se expresa en %. El estndar propuesto ha de encontrarse en torno al 100% Fuente de datos: historia clnica.
Criterios 3 y 4: evaluacin de factores de riesgo asociados

En la osteoporosis, actualmente existen evidencias del beneficio tanto de las prcticas preventivas como de su tratamiento. Para ello es necesaria la implicacin por parte del mdico de familia, tanto en la deteccin de los factores de riesgo, como en la prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad y de los problemas derivados. Indicadores: Nmero de historias clnicas de pacientes con menopausia en las que consta de forma expresa (aclaracin 1): Edad y edad de menopausia Antecedentes familiares de fractura por osteoporosis Antecedentes personales de cadas y fracturas Antecedente de tratamiento con corticoides sistmicos Nmero total de historias clnicas de pacientes con menopausia Nmero de historias clnicas de pacientes con menopausia en las que consta de forma expresa (aclaracin 2): Consumo de tabaco Consumo de alcohol Sedentarismo Nmero total de historias clnicas de pacientes con menopausia
Criterio 5: actividades de prevencin primaria

Como hemos visto, factores de riesgo para la aparicin de osteoporosis y sus complicaciones son, entre otros: hbito tabquico, consumo de alcohol y vida sedentaria. Se debe dar consejo sobre hbitos de vida saludable a toda paciente con menopausia. Indicador: Nmero de historias clnicas de mujeres con menopausia, en las que consta expresamente haber recibido consejo sobre hbitos de vida saludable (aclaracin 1) Nmero de pacientes menopusicas historiadas.
SEMERGEN DoC
83
SEMERGEN DoC
Dimensin de la calidad: calidad cientfico-tcnica. Aclaraciones y/o excepciones: se considera vlida la anotacin en la historia clnica, tanto por el mdico como por la enfermera, de la descripcin del consejo, siempre y cuando se haga referencia a la prevencin de osteoporosis y sus complicaciones. Poblacin diana: mujeres con menopausia. Independientemente de si tienen hbito tabquico, consumen alcohol o llevan una vida sedentaria, ya que son factores que se pueden adquirir, aunque de momento no se presenten. Formato y estndar: se trata de una proporcin cuyo resultado se expresa en %. Aunque el estndar debiera situarse en torno al 100%, hay que tratar de definir un estndar realista, alcanzable y en consonancia con el tiempo de funcionamiento del equipo e inicio de la actividad. Este ejemplo es ilustrativo de la dificultad que plantea la determinacin de un estndar, que en este caso sera muy distinto considerando los siguientes supuestos: Un centro que inicia ahora su actividad no tiene an historiadas pacientes con menopausia. En este caso ,se podra proponer un estndar muy prximo al 100%. Un centro que comenz su actividad hace tiempo, en el que la prctica totalidad de mujeres menopusicas estn historiadas, pero que acaban de adoptar un protocolo de prevencin de complicaciones relacionadas con este problema. En este ltimo caso, es lgico que el estndar para el primer ao de actividad, se establezca en lmites bajos, dependiendo de las previsiones de consulta de este grupo de mujeres en ese periodo. Fuente de datos: historia clnica.
Formato y estndar: se trata de una proporcin cuyo resultado se expresa en %. El estndar ha de situarse en torno al 100%, ya que en caso contrario, existira un porcentaje de mujeres en las que no habra constancia de esta informacin, de vital importancia en un tratamiento cuyos efectos secundarios pueden ser importantes. Fuente de datos: historia clnica.
Criterio 7: actividades de prevencin secundaria

El cncer de mama es el cncer ms frecuente en el sexo femenino en los pases desarrollados, siendo una de las principales causas de muerte en general y la primera causa de muerte por cncer en la mujer, por ello diversas guas y distintas sociedades cientficas aconsejan la realizacin de mamografas peridicas en mujeres mayores de 40 - 50 aos hasta cumplir los 70. Indicadores: Mujeres entre 50 y 70 aos a las que se ha realizado una mamografa en los ltimos 2 aos (aclaracin 1) Mujeres entre 50 y 70 aos Dimensin de la calidad: calidad cientfico tcnica. Aclaraciones y/o excepciones: debe existir constancia del informe radiolgico en la historia clnica. Poblacin diana: mujeres entre 50 y 70 aos. Formato y estndar: se trata de una proporcin cuyo resultado se expresa en %. Para establecer este estndar en un determinado entorno, se podra tomar como referencia los datos de cobertura de los programas de Deteccin Precoz de Cncer de Mama en las distintas comunidades autnomas, en los que se incluye la realizacin de una mamografa cada 2 aos a las mujeres con edades comprendidas entre los 50 y 69 aos. Fuente de datos: historia clnica.
Criterio 6: tratamiento con THS

Antes de iniciar una THS, se ha de realizar una valoracin exhaustiva de los factores de riesgo cardiovascular, controles ecogrficos y, por supuesto, acompaarse de amplia informacin a la paciente. Indicadores: Pacientes en tratamiento con THS y consentimiento informado archivado en su historia clnica (aclaracin 1) Pacientes en tratamiento con THS Dimensin de la calidad: calidad cientfico tcnica. Aclaraciones y/o excepciones: en este apartado se podran incluir, en caso de existir un procedimiento consensuado de consentimiento informado en el centro, el cumplimiento de los criterios establecidos en el mismo. Poblacin diana: pacientes en tratamiento con THS.
84
Criterios 8 y 9: cacinoma endometrial

El carcinoma endometrial es la neoplasia ginecolgica ms frecuente y la cuarta ms comn en las mujeres, despus del cncer de mama, del cncer colo-rectal y del cncer de pulmn. Es ms frecuente en pases desarrollados en los que el consumo de grasa es mayor, de hecho el factor de riesgo ms significativo es la obesidad. Hoy da hay evidencias de un riesgo aumentado cuando el ndice de masa corporal es mayor de 25. Algunos autores aportan datos que indican un efecto beneficioso de la reduccin de peso sobre la incidencia del cncer de endometrio. Indicadores: Nmero de mujeres mayores de 35 aos que tienen anotado en historia el IMC actualizado en los ltimos dos aos (aclaracin 1) Mujeres mayores de 35 aos Nmero de mujeres con IMC > 25, con controles peridicos de peso y que reciben consejo diettico (aclaracin 2) Mujeres con IMC > 25
Dimensin de la calidad: calidad cientfico tcnica. Aclaraciones y/o excepciones: Aclaracin 1: no se considera vlido si no se puede identificar la fecha del clculo de IMC. Aclaracin 2: se entiende como control peridico, cuando en la historia clnica consta peso, IMC y consejo sobre alimentacin en los ltimos dos meses, salvo si se ha previsto la cita tras un periodo ms amplio, constando as en la historia. Poblacin diana: Indicador 8: Mujeres > 35 aos Indicador 9: Mujeres con IMC > 25 Formato y estndar: se trata de una proporcin cuyo resultado se expresa en %. Para la determinacin de un estndar, son vlidos los mismos razonamientos que indicamos en el indicador 5, referido a los consejos sobre hbitos de vida saludable. Fuente de datos: historia clnica.
SEMERGEN DoC
85
SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
Antoanzas A, Magalln R. Medicin de la Calidad: criterios, normas, estndares, requisitos, indicadores. En: Saturno PJ. Tratado de Calidad Asistencial en Atencin Primaria. Dupont Farma, 1997. Tomo II. 71-107. Aranaz JM, Leutschera E, Gea MT, Vitaller J. El aseguramiento y la acreditacin sanitaria. Qu opinan sobre la acreditacin los directivos sanitarios espaoles - Rev Calidad Asistencial 2003;18(2):107-14. Argimon Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin clnica y epidemiolgica. 2 edicin. Barcelona: Harcourt, 1999. Davins J. Construccin y anlisis de indicadores para monitorizar la calidad. En: Saturno PJ. Tratado de Calidad Asistencial en Atencin Primaria. Dupont Farma, 1997. Tomo II. 249-68. Gonzlez Macas J, Riancho Moral JA. Osteoporosis, concepto, epidemiologa, etiologa, manifestaciones clnicas y complicaciones. Medicine, 2006; 9(60):3873-9. Joint Commission Internacional Accreditation. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales. Barcelona: Viena Serveis Editorials, S L, 2001. Landa Goi J, Ruiz de Adana R. Alteraciones Ginecolgicas. En: Martn Zurro A. Atencin Primaria, conceptos, organizacin y prctica clnica. 5 edicin: Elservier-Espaa, S.A., 2003;106997. Laparte Escorza C, Garca Manero M, Galn Ugartemendia MJ. Menopausia. Medicine. 2002; Volumen 08; Num. 81:4349-52. Maz E. La difusin de resultados y la mejora continua de la asistencia sanitaria. Rev Calidad Asistencial 2001;16:86-9.
86
ndice de diapositivas
ndice de Diapositivas
SNTOMAS VASOMOTORES
3-11
TRASTORNOS UROGENITALES
12-22
OSTEOPOROSIS
23-35
RIESGO CARDIOVASCULAR
36-46
CNCER DE MAMA
47-59
OTRAS NEOPLASIAS
60-69
CAMBIOS RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO
70-75
SNTOMAS PSICOLGICOS
76-89
ACTIVIDADES PREVENTIVAS
90-99
Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan, pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de procedencia, SEMERGEN DoC en Climaterio.
http://www.semergen.es/semergendoc/
SEMERGEN DoC
87
SEMERGEN DoC
7600710

Climate Rio

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Climate Rio

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

SEMERGEN DoC

Documentos Clnicos SEMERGEN

I.S.B.N.: 978-84-87450-19-8 Depsito Legal: M-29321-2008

Coordinacin Tcnica y Editorial

JULIO ZARCO RODRGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN

RIESGO CARDIOVASCULAR, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y MENOPAUSIA 29

CAMBIOS DERIVADOS DEL ENVEJECIMIENTO

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria http://www.semergen.es/semergendoc/

Antonio Hormigo Pozo

3. Tratamiento de los sntomas vasomotores

al igual que en toda mujer con tumores hormonodependientes.

Plantas medicinales Tratamiento no hormonal

Por qu aparece la IU en la mujer?

3. Incontinencia urinaria y climaterio

Es til la terapia hormonal sustitutiva en el tratamiento de la IU?

Riesgo-beneficio de la terapia hormonal sustitutiva

Por lo que podemos afirmar que...

4. Infecciones del tracto urinario y climaterio

Riesgo-beneficio de la terapia hormonal sustitutiva

5. Disfuncin sexual en la mujer durante el climaterio

La disminucin del nivel de estrgenos es la causa de DS en la mujer durante el climaterio?

Qu DS es la ms frecuente en la mujer durante el climaterio?

Cmo debemos tratar a las mujeres con DS durante el climaterio?

6. Atrofia genital durante el climaterio

Riesgo-beneficio de la terapia hormonal sustitutiva

Riesgo-beneficio de la terapia hormonal sustitutiva

MENORES Hipertiroidismo Artritis reumatoide Tabaquismo Alcoholismo IMC < 19 Sedentarismo

Remodelado seo/Calidad sea

DMO y riesgo de fractura

WATTS, asbmr 2001. Figura 3. DMO y riesgo de fractura.

Figura 2. Relacin entre remodelado y calidad sea.

Tabla 4. Elementos en el diagnstico de la osteoporosis

Estimuladores de la formacin sea

Desacopladores del remodelado seo

Riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular y menopausia

Riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular y menopausia

2. Los factores de riesgo cardiovascular

3. Diferencias ligadas al sexo

Riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular y menopausia

Tabla 9. Factores de RCV segn edad y sexo (expresado en % del total)

Tabla 10. ECV segn edad y sexo (expresado en % del total)

> 55 aos poblacin general

Bajo riesgo Riesgo ptimo

< 10% < 10%

Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women Circulation 2004;109;672-93.

Riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular y menopausia

4. Diferencias ligadas a la menopausia

Riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular y menopausia

Algoritmo de toma de decisin (I). Ndulo benigno

> 30 aos NO FIBROADENOMA DEMOSTRAR ESTABILIDAD

Adaptado de la Gua Valenciana de Ciruga.

Algoritmo de toma de decisin (II). Ndulo probablemente benigno

SLIDO > 30 aos NO PALPABLE CONTORNO VISIBLE

Algoritmo de toma de decisin (III). Ndulo probablemente maligno

Algoritmo de toma de decisin (IV). Ndulo maligno

TUMOR ESPICULADO + MICROCALCIFICACIONES + ENGROSAMIENTO DE PIEL + RETRACCIONES DE PIEL O PEZN BIOPSIA/CIRUGA

6. Clasificacin del cncer de mama

Clasificacin TNM de los tumores de mama

Clasificacin histolgica o celular

Etapa IIIb Etapa IV

Cncer de mama en estados I, II, IIIA y operable IIIC

Carcinoma lobular in situ (CLIS)

Tabla 21. Toma de decisiones del CDIS

El paciente se somete a una mastectoma simple + reconstruccin