AMOICA

ASOCIACIN DE MOTOTAXISTAS DE ICA

FUNDADA 23 DE SETIEMBRE DEL 2011 INSCRITO REGISTRO PUBLICOS PARTIDA N 11064002

Fecha:

FICHA REGISTRAL UNICA DE SOCIOS DECLARACIN JURADA

N............ Ley N

27444 Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Regin Provincia Distrito Fecha Emisin Fecha Caducidad DNI Telfono Fijo Telfono Celular E mail Religin Direccin Actual Referencias Regin Provincia Distrito Seguro Salud NO SI SIS ESSALUD Seguridad Vial NO SI PNP Municipio II Primaria Incompleta Primaria Completa III N Brevete Menor
Fecha Expedicin

GRADO DE INSTRUCCIN Secundaria Incompleta Secundaria Completa LICENCIA DE CONDUCIR Categora

Superior Incompleta Superior Completa

Fecha Vencimiento

Municipalidad N Brevete Auto Fecha Expedicin IV Soltero Casado Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Regin DNI V Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Regin DNI Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Regin DNI Categora
Fecha Vencimiento

ESTADO CIVIL Conviviente Divorciado Provincia

Fecha Emisin

Separado Viudo

Lugar de Nacimiento Distrito

Fecha Caducidad

CARGA FAMILIAR Provincia

Fecha Emisin

HIJOS N...

Lugar de Nacimiento Distrito

Fecha Caducidad

Provincia
Fecha Emisin

Lugar de Nacimiento Distrito

Fecha Caducidad

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Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Regin DNI Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Regin DNI Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Regin DNI Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Regin DNI VI

Provincia
Fecha Emisin

Lugar de Nacimiento Distrito

Fecha Caducidad

Provincia
Fecha Emisin

Lugar de Nacimiento Distrito

Fecha Caducidad

Provincia
Fecha Emisin

Lugar de Nacimiento Distrito

Fecha Caducidad

Provincia
Fecha Emisin

Lugar de Nacimiento Distrito

Fecha Caducidad

PROPIETARIO DE VEHCULO MENOR

N....

PLACA AO COLOR Seguro Vehicular NO SI Soat Fecha Emisin Permiso de Circulacin NO SI Fecha Emisin USO VEHICULO PROPIO PLACA AO COLOR Seguro Vehicular NO SI Soat Fecha Emisin Permiso de Circulacin NO SI Fecha Emisin USO VEHICULO PROPIO

N CENSO TIPO MOTOR COMBUSTIBLE Afocat Fecha Caducidad EMPRESA Fecha Caducidad FAMILIAR( ALQUILER N CENSO TIPO MOTOR COMBUSTIBLE Afocat Fecha Caducidad EMPRESA Fecha Caducidad FAMILIAR( ALQUILER

TERCERO( )

TERCERO( )

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PLACA AO COLOR Seguro Vehicular NO SI Soat Fecha Emisin Permiso de Circulacin NO SI Fecha Emisin USO VEHICULO PROPIO PLACA AO COLOR Seguro Vehicular NO SI Soat Fecha Emisin Permiso de Circulacin NO SI Fecha Emisin USO VEHICULO PROPIO

N CENSO TIPO MOTOR COMBUSTIBLE Afocat Fecha Caducidad EMPRESA Fecha Caducidad FAMILIAR( ALQUILER N CENSO TIPO MOTOR COMBUSTIBLE Afocat Fecha Caducidad EMPRESA Fecha Caducidad FAMILIAR( ALQUILER

TERCERO( )

TERCERO( )

Encuesta: Estara De acuerdo en cambiar el sistema de combustin de su vehculo menor de gasolina a Gas Natural? Si NO Contar con un Registro de socios, familiares y vehculos menores, para un mejor control e informacin para las necesidades de la asociacin. De acuerdo con la ley especial de vehculo menor N 27189, su reglamentado como es el Decreto Supremo 055 2010- MTC y los estatutos, Dicho registro sern sus datos actualizados una vez al ao por parte de la asociacin o a solicitud de uno de los socios, interesados. Todo lo expuesto lo he declarado bajo juramento y efectu esta declaracin en honor a la verdad, al amparo de la Ley N 27444, de procedimiento Administrativo General, a cuyos alcances me someto en caso que mi versin fuera falsa. Para mayor constancia firmo la presente, con mi rbrica usual y mi huella digital.

...... Ral Calle Lagos Presidente

...... ......... Luis Martnez Pereyra Firma del Socio Secretario de Actas Nombres.... DNI.... . Patricia Pasache Palacios Asistencia Social

.. Eduardo Huayanca Gutirrez Fiscal

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