Anlise funcional da interao profissional-paciente em odontopediatria The patient-professional relationship functional analysis in the pediatric dentistry

Daniele Pedrosa FIORAVANTE1 Maria Rita Zoga SOARES1 Jocelaine Martins da SILVEIRA2 Norma SantAnna ZAKIR1

Resumo
O artigo visou identificar o padro de interao entre odontopediatras e crianas atendidas em uma clnica do beb de uma universidade pblica brasileira. Participaram do estudo duas crianas consideradas pelos dentistas cooperativas, duas consideradas opositoras em relao ao procedimento e os profissionais que as atenderam. Um inventrio foi aplicado a fim de excluir crianas com problemas comportamentais em grau clnico. As interaes entre criana e odontopediatra foram filmadas e os dados foram analisados, medindo-se a freqncia das respostas de cooperao e no-cooperao, no decorrer de quatro procedimentos. Observou-se que os comportamentos cooperativos das crianas se relacionam com as chamadas condutas positivas dos profissionais, enquanto os comportamentos opositores estiveram fortemente associados s ditas condutas negativas dos odontopediatras. Os resultados foram discutidos considerando os comportamentos das crianas e dos profissionais em pontos crticos para execuo dos procedimentos e para o bem-estar do paciente. Unitermos: anlise funcional; crianas; metanlise; odontopediatra; psicologia clnica.

INTERAO PROFISSIONAL-PACIENTE EM ODONTOPEDIATRIA

Abstract
The aim of this article was to identify the interaction patterns of four dyads pediatric dentristry - pacient during ten minutes of a clinical procedure. Professionals were required to indicate a cooperative and an opponent child, concerning the treatment. Childrens behaviors were assessed so that clinical referred children could be excluded from the study. The data were video recorded and the interactions were evaluated. As a result, it was seen that the professionals positive attitudes were most related to the cooperative behavior, while the negative attitudes were associated to an opponent pattern. Results were discussed considering patients well-being and some points about the procedure. Uniterms: functional analysis; children; meta-analysis; pediatric dentistry, psychology clinical.

Universidade Estadual de Londrina, Centro de Cincias Biolgicas, Departamento de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento. Rodovia Celso Garcia Cid, Pr 445, km 380, Campus Universitrio, Caixa Postal 6001, 86051-990, Londrina, PR, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: D.P. FIORAVANTE. E-mail: <danifio@sercomtel.com.br>. Universidade Federal do Paran, Setor de Cincias Humanas, Letras e Artes, Departamento de Psicologia. Curitiba, PR, Brasil.

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O contexto odontolgico detm muitos eventos aversivos, de modo que o medo de dentista constitui uma queixa freqente em grande parte da populao mundial (Thom, Sartory & Johren, 2000). O ambiente do consultrio odontolgico pode eliciar ansiedade e pode tambm relacionar-se a padres de comportamentos operantes de fuga ou esquiva. Berge, Veerkamp e Hoogstraten (1999) e Stokes e Kennedy (1980) consideram que essa aversividade do contexto odontolgico atinge especialmente a criana, que fica exposta a uma situao que, dependendo do procedimento odontolgico em execuo ou da habilidade dos profissionais, provoca dor, ansiedade e medo. A aversividade no contexto odontolgico pode estar relacionada no-cooperao - apresentada por mais de 25% de crianas em tratamento odontopeditrico -, que pode ser entendida como comportamentos de fuga e esquiva emitidos pela criana, que dificultam ou impedem a realizao dos procedimentos pelo dentista (Possobon, Moraes, Costa Jr. & Ambrosano, 2003). Sabe-se que a ansiedade do paciente odontolgico relaciona-se ao prolongamento de cerca de 20% na durao do tratamento, oferecendo riscos que transcendem a esfera odontolgica (Ambrosano, Costa Jr., Moraes & Possobon, 2004). A identificao das variveis comportamentais relacionadas administrao do tratamento odontolgico pode minimizar aspectos desnecessariamente aversivos no contexto da odontopediatria. Essas variveis podem ser observadas tanto no comportamento da criana quanto no do profissional. Todavia boa parte da pesquisa comportamental nesse contexto tem-se debruado sobre o comportamento da criana, promovendo sua alterao de modo a viabilizar a interveno odontolgica (Moraes, 1999). H trabalhos destinados a avaliar o efeito de estratgias para modificar o comportamento da criana (Allen, Loiben, Allen & Stanley, 1992; Allen, Stark, Rigney, Nash & Stokes 1988; Ingersoll, Nash & Gramber, 1984; Melamed, Hawes, Heiby & Glick, 1975; Stark et al., 1989), e os resultados so medidos em termos da melhora na sua colaborao. Berge et al. (1999) indicam que a postura do profissional (e no somente o comportamento da criana) tambm interfere na execuo dos procediEstudos de Psicologia I Campinas I 24(2) I 267-277 I abril -.junho 2007

mentos. Segundo os autores, o manejo inadequado dos instrumentos odontolgicos, a utilizao de coero e a negao dos sentimentos infantis inibem os comportamentos colaborativos da criana e potencializam o medo do tratamento odontolgico (Prins, Weerkamp, Horst, Jong & Tan, 1987; Weinstein, Getz, Ratener & Domoto, 1982). Weinstein et al. (1982) e Weinstein (1986) observaram que o fornecimento prvio de informao, o direcionamento da conduta e a compreenso das reaes emocionais da criana facilitaram a aquisio e a manuteno de comportamentos colaborativos com o tratamento, ao passo que diminuram as reaes indicativas de medo, como chorar, gritar ou protestar. Moraes e Gil (1991) lembram, porm, a existncia de situaes em que a rebeldia da criana exige atitudes invasivas por parte do dentista, as quais abrangem, segundo a Academia Americana de Odontopediatria (1996), desde estratgias de controle pela voz at o uso de restries fsicas. Christiano e Russ (1998), no entanto, alertam para o fato de esse ltimo procedimento expor a criana por muito mais tempo estimulao aversiva, sem promover comportamentos de colaborao por parte dela. possvel que a identificao e o manejo de variveis comportamentais relacionadas tanto ao odontopediatra quanto criana sejam um passo importante na reduo da aversividade do contexto odontolgico (Costa Jr. & Coutinho, 2000). De modo geral, os odontopediatras manifestam a vontade de melhorar e expandir seus conhecimentos sobre manejo do comportamento de crianas, e, nesse sentido, a odontologia tem buscado subsdios junto psicologia no intuito de definir um conjunto de estratgias para o manejo de comportamentos de pacientes que apresentam dificuldades em enfrentar um tratamento odontolgico (Allen, Stanley & McPherson, 1990). Costa Jr. (2001) sugere que uma proposta para estudar o comportamento dos profissionais de sade, no contexto do atendimento clnico, deveria incluir a anlise funcional do comportamento de todos os indivduos envolvidos na situao. Isso, porm, parece no estar sendo efetivamente realizado, j que poucos autores analisam o quanto o comportamento do profissional tambm afetado funcionalmente pela

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conduta das crianas (Prins et al., 1987; Weinstein et al., 1982). O mtodo utilizado pelo analista comportamental, a Anlise Funcional do Comportamento, pode ser empregado no estudo da interao entre odontopediatra e criana em um contexto odontolgico (Meyer, 1997). O presente estudo visou analisar funcionalmente a interao entre o profissional e o paciente em odontopediatria. Os objetivos deste estudo foram: a) verificar quais comportamentos dos profissionais funcionariam como possveis variveis presentes no contexto odontolgico e contribuiriam para aumentar a probabilidade de emisso de determinadas respostas por parte das crianas; b) identificar quais comportamentos das crianas provavelmente levariam a uma alterao no ambiente do profissional, funcionando como varivel independente modificao do comportamento desse ltimo.

Participantes
Solicitou-se a participao de dois profissionais de odontologia do sexo feminino (P1 e P2), com idades de 26 e 32 anos, que estivessem cursando a especializao em odontopediatria da Universidade Estadual de Londrina. Cada uma delas indicou duas crianas do sexo masculino, consideradas respectivamente cooperativas e opositoras no que concerne realizao do procedimento clnico. As crianas selecionadas tinham idades entre um ano e meio e quatro anos. P1 atendeu a duas crianas. A primeira delas, com quatro anos de idade, foi considerada cooperativa e submetida a procedimentos preventivos3. A segunda criana, com um ano e meio de idade, e considerada opositora, foi submetida remoo de splintagem4. P2, por sua vez, atendeu a duas outras crianas, sendo a primeira delas considerada cooperativa, e a segunda opositora. Ambas tinham quatro anos de idade e foram submetidas a procedimentos preventivo3.

Mtodo
Este trabalho foi realizado na clnica odontolgica para atendimento ao pblico infantil - Beb Clnica - da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Tanto suas etapas quanto o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos e aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa da UEL, processo nmero 031/05. Esse termo deveria ser assinado por todos os participantes ou por seus responsveis, visando fornecer informaes sobre os vrios aspectos da pesquisa bem como solicitar a divulgao dos seus resultados. Fundada em 1983, a Beb Clnica da Universidade Estadual de Londrina constitui-se o primeiro centro brasileiro de odontologia para bebs. Atualmente atende, de segunda a sexta- feira, crianas de zero a cinco anos de idade, servindo de campo de estgio acadmico de graduao e ps-graduao, alm de prestador de servios comunidade de Londrina e regio.

Instrumentos
Os equipamentos utilizados foram: filmadora, trip e vdeo-cassete, destinados gravao e posterior categorizao das sesses de observao. Walker Problem Behavior Identification Checklist (WPBIC) (Walker, 1976): traduzido para o portugus por Silvares (s/d), identifica a necessidade de atendimento psicoterpico no que se refere amostra em questo. Uma pontuao ponderada de 60 ou mais remonta existncia de um problema clnico em uma ou mais das reas mensuradas pelo instrumento, a saber: impulsividade, isolamento, ateno instvel, relaes perturbadas com os pares e imaturidade. Seu objetivo foi efetuar uma avaliao do comportamento infantil, identificando e descartando da pesquisa crianas que necessitem de ajuda psicolgica. Protocolo de Registro dos Comportamentos da Criana Durante a Realizao do Procedimento Clnico - adaptado da escala OSBD - Observation Scale of

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Procedimentos preventivos englobariam a escovao, o uso do fio dental, a aplicao de flor ou a observao da condio dentria geral, por exemplo. um procedimento indolor (Borges, 1999). A remoo de splintagem abrange a retirada de um splint, ou seja, de um aparelho odontolgico utilizado para prevenir a movimentao ou deslocamento de dentes, pores fraturadas ou partes mveis. um procedimento indolor (Ferreira, Carvalho, Mitsudo & Bergamo, 2006).

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Behavioral Distress (Jay, Ozolins, Elliot e Caldwell, 1983): composto por oito categorias comportamentais definidas operacionalmente, que incluam respostas verbais ou motoras da criana indicadoras de oposio durante a realizao do procedimento odontolgico (chorar, choramingar, comportar-se de modo nervoso, agredir fisicamente, gritar, movimentar-se at a imobilizao, fugir e protestar). Outras sete categorias indicativas de comportamentos cooperativos tambm foram operacionalmente definidas: falar, responder verbalmente, solicitar informao, buscar suporte emocional, olhar, olhar para outro estmulo e auxiliar na execuo do procedimento clnico. O instrumento era respondido pelos odontopediatras com base numa escala likert de quatro pontos (menos freqente a mais freqente), no intuito de verificar a freqncia de comportamentos concorrentes ou cooperativos no que se referia a tal contexto. Quadro para Categorizao das Condutas dos Profissionais: elaborado pela equipe de pesquisa com base tanto na observao do contexto odontopeditrico quanto na adaptao de protocolos j existentes para avaliao dos comportamentos de diferentes profissionais da rea da sade (Ambrosano et al., 2004; Gongora & Silvares, 1998). Assim, incluiu-se a descrio operacional de seis diferentes condutas dos profissionais consideradas positivas: descrio do procedimento e do funcionamento do equipamento, fazer perguntas, fantasiar, oferecer conforto emocional ou contato fsico, elogiar, distrair a criana com outro assunto ou estmulo. Outras cinco condutas consideradas negativas tambm foram descritas operacionalmente, abrangendo a crtica/restrio verbal, a restrio/imobilizao fsica, as ordens/direcionamentos, o deixar a criana sozinha e o falar com outras pessoas sobre a criana como se ela no estivesse presente. Tais categorias foram submetidas calibrao, a fim de atestar a clareza de suas definies.
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Quadro para Categorizao das Condutas das Crianas: de modo semelhante ao descrito na Tabela 1, o presente instrumento serviu para uma melhor identificao da freqncia das condutas das crianas emitidas durante a realizao dos procedimentos odontolgicos (Tabela 2). Tambm com base em observaes especficas ao contexto odontopeditrico em questo e em algumas categorizaes j existentes (Ambrosano et al., 2004; Gongora & Silvares, 1998; Jay et al., 1983), esta Tabela continha a descrio operacional de seis condutas das crianas consideradas cooperativas, tais como falar, responder verbalmente, solicitar informao, buscar suporte emocional, olhar para a execuo do procedimento e auxiliar na execuo do procedimento, bem como de outras seis categorias de comportamentos opositores, incluindo o chorar e o choramingar, o comportar-se de modo nervoso, o agredir fisicamente, o fugir ou movimentar-se at a imobilizao e o protestar. Tal quadro foi submetido calibrao, sendo o registro da freqncia de cada uma dessas respostas efetuado por duas observadoras com base na descrio e nos exemplos fornecidos acima.

Procedimentos
Inicialmente foi feito contato com a instituio Beb Clnica da Universidade Estadual de Londrina, atravs da coordenadora do curso de especializao em odontopediatria. Essa primeira visita teve o intuito de explicar os objetivos do trabalho bem como solicitar a autorizao para que ele se efetuasse. O trabalho iniciou-se mediante a explicitao dos objetivos da pesquisa para os membros da clnica, esclarecendo a necessidade de participao de dois voluntrios, cujo horrio de atendimento fosse compatvel com o da equipe de pesquisa, a fim de viabilizar a coleta de dados. Foi requisitada a eles a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Solicitou-se que cada um dos profissionais, mediante experincia de atendimento anterior, indicasse uma criana considerada cooperativa e uma considerada opositora em relao aos procedimentos odontolgicos. Desse modo, foi efetuado o contato com as mes dessas crianas, explicitando-se os objetivos

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A Tabela 1 teve como objetivo orientar a avaliao das condutas dos profissionais durante a realizao dos procedimentos odontolgicos j mencionados. Seu registro era efetuado por duas observadoras que, com base na descrio e nos exemplos fornecidos acima, calcularam a freqncia de emisso dessas condutas durante o perodo de durao de cada uma das filmagens.
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Tabela 1. Comportamentos dos profissionais categorizados quanto emisso de condutas positivas/negativas durante o tratamento odontolgico infantil. Categorias profissionais Condutas positivas Descrio do procedimento e do funcionamento do equipamento Fazer perguntas Verbalizaes que descrevem o que ele ou a criana est fazendo, o que est acontecendo no momento, ou os comportamentos encobertos envolvidos na situao. Comentrios descritivos ou reflexivos expressos em forma de pergunta e que no direcionam ou criticam o comportamento da criana. Utilizar objetos mgicos ou de personagens do cotidiano da criana no intuito de atribuir um carter ldico ao procedimento Comportamentos verbais, ou no, nos quais se demonstra que compreende os sentimentos da criana, e se utiliza de afetividade com ela, tais como beijos, abraos e carinhos (no incluindo contato fsico no intuito de imobilizao). Verbalizaes dirigidas criana que expressam apreciao ou aprovao por seu comportamento ou caracterstica fsica. Fazer comentrios no relativos os procedimentos clnicos ou chamar ateno da criana para objetos/situaes/ pessoas no envolvidas no mesmo Que dente mais lindo! Exemplos Agora eu vou pegar a escovinha! Acho que voc est com medo! Acho que voc vai gostar do morango, n?! Aperta o nariz para a cadeira mgica subir. Agora eu vou pegar o Bob Esponja!

Fantasiar

Oferecer conforto emocional ou contato fsico

Elogiar

Distrair a criana com outro assunto/ estmulo Condutas Negativas Crtica/restrio verbal

Vamos ficar bem bonito que aquela tia vai filmar! Olha s meu nariz de palhao!

Verbalizao que salienta um aspecto negativo da criana ou limita de alguma forma seu comportamento, apontando algo que no deve ser feito. Segurar alguma parte do corpo da criana durante a execuo do procedimento utilizando, ou no, de materiais e equipamentos apropriados para isto. Ordem, pedido ou sugesto, que indica qual comportamento esperado da criana direta ou indiretamente. Solicitar que a criana permanea sozinha na cadeira, e deixar o lugar para buscar equipamentos ou conversar com outras pessoas. Conversar com a me da criana ou com outros profissionais durante a execuo do procedimento clnico, sem explicar a esta o contedo do dilogo.

T doido! No morde o dedo da tia!

Restrio/imobilizao fsica

Ordens/direcionamentos Deixar a criana sozinha

Segura a girafa pra tia. Deixa o boco bem aberto, t? Fica quietinho que a tia j volta, t?
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Falar com outras pessoas sobre a criana como se ela no estivesse presente

Olha, voc t vendo este dente aqui? (dirigido para a me).

da pesquisa e requerendo-se a participao de seus filhos mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Cada uma das mes respondeu individualmente ao Walker Problem Behavior Identification Checklist (Walker, 1976). O instrumento foi aplicado mediante uma entrevista face a face com os responsveis pela pesquisa. Pretendia-se, assim, identificar crianas que necessitassem de ajuda psicolgica, descartando-as da pesquisa e encaminhando-as para atendimento psicotera-

putico no Ncleo de Psicologia Clnica da Universidade Estadual de Londrina. Posteriormente seleo dos participantes, cada uma das dades foi submetida a uma sesso de filmagem de suas interaes no decorrer da realizao do procedimento odontolgico. A fim de padronizar a coleta de dados observacionais, optou-se por restringir cada gravao aos dez minutos iniciais dos procedimentos, em funo de ser essa a durao de alguns dos atendimentos.
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Tabela 2. Comportamentos das crianas categorizados quanto cooperao/oposio diante do tratamento odontolgico. Categorias infantis Comportamento cooperativos Falar Emisso de comportamento verbal espontneo durante a execuo do procedimento (no incluindo temtica de protestos). Emisso de comportamento verbal em resposta a estmulo verbal emitido pelo profissional. Questo verbal em que a criana pede informaes acerca do procedimento. Solicitao verbal ou no de abrao, beijo, colo ou outro tipo de consolo do prprio profissional ou de outra pessoa. Olhar dirigido para a execuo do procedimento ou para os equipamentos utilizados. Comportamento verbal, ou no, da criana que indique sua participao ativa na realizao do procedimento. Deixa que eu seguro a girafa! Exemplos Tambm tem uma escova l na minha casa!) Voc vai lembrar a tia de te dar um desenho? (profissional) Sim! (criana) Para qu serve isso? Eu vou l com a minha me!

Responder verbalmente

Solicitar informao Buscar suporte emocional Olhar para a execuo do procedimento Auxiliar na execuo do procedimento Comportamentos Opositores Chorar/choramingar Comportar-se de modo nervoso Agredir fisicamente

Evocao de lgrimas e sons tpicos no verbais. Manifestaes fsicas ou faciais de apreenso no que concerne realizao do procedimento clnico. Aes que incluem emisso de comportamentos fsicos contra outras pessoas ou objetos, como morder, chutar, beliscar ou dar tapas. Expresso vocal aguda de alta intensidade, sem emisso de palavras. Deixar a cadeira ou movimentar-se sobremaneira antes do trmino do procedimento clnico. No seguimento das atividades propostas pelo profissional, ou emisso de comportamento verbal em recusa ao mesmo.

Anh, anh, anh!

Gritar Fugir ou movimentar-se at a imobilizao Protestar

Pra! T doendo!

Aps a realizao e filmagem de cada um dos procedimentos odontolgicos, solicitou-se que o profissional preenchesse o Protocolo de Registro dos Comportamentos da Criana Durante a Realizao do Procedimento Clnico (Jay et al., 1983). Esse instrumento foi aplicado a fim de aferir a freqncia de comportamentos opositores ou cooperativos emitidos pelas crianas durante tal perodo de tempo, e verificar se realmente correspondiam s denominaes cooperativa ou opositora que lhes foram inicialmente atribudas. Ou seja, somou-se a pontuao obtida nas escalas likerts para cada um dos comportamentos infantis opositores, comparando-a com a pontuao total obtida nas escalas likerts para os comportamentos cooperativos. Nos casos em que a pontuao foi maior para os comportamentos opositores,
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a criana era considerada opositora, e quando essa soma foi maior em relao aos comportamentos cooperativos, a criana foi considerada cooperativa. Caso o resultado do instrumento no corroborasse a denominao fornecida pelo odontopediatra, a criana era descartada da pesquisa, porm continuava a ser submetida a atendimento odontolgico. Duas observadoras previamente treinadas mediante a anlise de trechos de interaes de dades profissional-paciente no participantes da pesquisa procederam a categorizao dos comportamentos dos profissionais e das crianas, registrando a freqncia de cada uma das respostas em questo, de acordo com a descrio e com os exemplos fornecidos nos quadros para Categorizao das Condutas dos Profissionais e das Crianas (Ambrosano et al., 2004; Gongora & Silvares, 1998; Jay et al., 1983).

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Aps a categorizao de todos os comportamentos profissionais e infantis, calculou-se o ndice de fidedignidade para determinar a fidedignidade do material. Para tal fim, tomou-se o registro total de ambas as observadoras para cada uma das categorias especificadas, dividindo-se o valor de menor freqncia pelo de maior freqncia e multiplicando-se o resultado por cem. Nos casos em que o ndice de fidedignidade foi inferior a 80%, efetuou-se nova classificao, repetindo-se o clculo para a nova categorizao. Conduziu-se uma anlise funcional dos comportamentos das odontopediatras e seus pacientes.

das condutas de adeso, no houve diferena acentuada (apenas 30%). Em relao s categorizaes dos comportamentos das crianas verificou-se uma discrepncia de 163% entre os comportamentos cooperativos das crianas cooperativas e opositoras, com vantagens para as primeiras. Acerca das respostas de oposio, as observaes no permitiram sequer o clculo dessa estimativa, visto que seus ndices correspondem a zero para as crianas cooperativas e 53 para as opositoras. O emprego isolado do Protocolo de Registro dos Comportamentos da Criana Durante a Realizao do Procedimento Clnico no permitiu identificar aspectos mais sutis da interao odontopediatra-paciente. Assim, considera-se que uma anlise fundamentada na observao direta do comportamento da dade poder indicar o modo como profissionais e pacientes influenciaram seus comportamentos reciprocamente (Meyer, 1997). No que se refere categorizao da interao odontopediatra-paciente, por sua vez, observa-se que a freqncia de condutas positivas da P1 com a criana cooperativa (total de 27 respostas) maior do que com a criana opositora (total de 12 respostas). Dessas, constata-se ainda que para a primeira criana so feitas sete descries, 14 perguntas e seis utilizaes de fantasia, enquanto para a segunda so efetuadas apenas seis descries, trs perguntas e trs elogios (Figura 1).
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Resultados e Discusso
Com relao coleta de dados observacionais, uma informao de destaque refere-se durao dos procedimentos odontolgicos. Embora a categorizao tenha se limitado aos dez minutos iniciais de cada procedimento odontolgico, observou-se que para os sujeitos cooperativos tais procedimentos duraram aproximadamente dez minutos, enquanto para as crianas opositoras atendidas pela P1 e P2 os procedimentos atingiram respectivamente 18 e 14 minutos. Ou seja, observa-se um acrscimo de 40% e 80% no tempo de realizao das intervenes clnicas para as crianas opositoras, representando intervalos duas e quatro vezes maiores do que os encontrados em pesquisas efetuadas por Ambrosano et al. (2004). De acordo com esses mesmos autores, constata-se que acrscimos na durao dos procedimentos deixam o tratamento mais dificultoso e aumentam o estresse do paciente e do profissional. No presente estudo, por exemplo, observou-se uma freqncia mais elevada de comportamentos opositores por parte das crianas opositoras, acrescida a um menor nmero de interaes positivas dirigidas a elas. Um outro aspecto que merece ser destacado se refere ao Protocolo de Registro dos Comportamentos da Criana Durante a Realizao do Procedimento Clnico, mediante o qual se observou que as crianas consideradas no cooperativas apresentaram uma mdia 100% maior de comportamentos opositores do que as consideradas cooperativas. Entretanto, acerca

22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Freqncia

DE

FP F CC E DI CR RI OD DS FO Categorias de comportamentos dos profissionais P1 X criana opositora P1 X criana cooperativa P2 X criana opositora P2 X criana cooperativa

Figura 1. Freqncia das respostas de P1 e P2 com relao s crianas cooperativas e opositoras no decorrer de dez minutos de procedimento.

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J as condutas negativas de P1 apresentam-se numericamente iguais tanto para o sujeito cooperativo quanto para o opositor (total de nove respostas). Todavia essas diferem em seu contedo, j que para o primeiro so realizadas cinco ordens ou direcionamentos e mais quatro respostas de interao com outras pessoas, e para o segundo so efetuadas cinco restries fsicas e imobilizaes (uma a cada intervalo de dois minutos, e correspondendo total durao deles), duas ordens ou direcionamentos, e duas condutas dirigidas s demais pessoas. Para P2, por sua vez, verifica-se que o total de condutas positivas dessa profissional corresponde a 57 respostas dirigidas criana cooperativa, e a apenas 28 direcionadas criana opositora. Entretanto para a primeira so efetuadas 20 descries, 18 perguntas, dez utilizaes de fantasia, cinco elogios, duas distraes e duas respostas de conforto ou contato fsico, ao passo que para o sujeito opositor so emitidas nove descries, dez perguntas, oito utilizaes de fantasia e uma distrao. Desse modo, constata-se que dentre as condutas positivas das profissionais mais freqentemente empregadas esto o fazer perguntas, correspondendo a 45 respostas de um total de 124 e a descrio do procedimento e do funcionamento do equipamento, que representa outras 42 condutas desse mesmo total. Observando-se ainda que muitas vezes essas perguntas visavam confirmao de que a criana tinha conhecimento acerca das intervenes a serem efetuadas, considera-se que o presente artigo corrobora as observaes de Weinstein et al. (1982, 1986) de que o fornecimento prvio de informao facilita a aquisio e a manuteno de comportamentos colaborativos com o tratamento. Ao analisar as condutas negativas da P2, verificam-se apenas nove respostas no que concerne criana cooperativa, e 38 no que se refere opositora. Dessas, so observados oito direcionamentos ou ordens, e apenas uma interao dirigida a outra pessoa para o sujeito cooperativo; e oito crticas, 15 restries ou imobilizaes fsicas, 14 direcionamentos ou ordens e uma resposta de deixar a criana opositora sozinha. Conclui-se que os padres negativos foram numericamente maiores para a criana opositora atendida pela P2, enquanto para P1 no houve diferena no total de condutas negativas dirigidas criana
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cooperativa ou opositora. Tal constatao poderia ser explicada, porm, pelo tipo de interveno ao qual o sujeito opositor atendido por P1 foi submetido. Ele foi imobilizado durante todo o perodo de interveno, no demandando que lhe fossem feitas ordens para que se comportasse de modo apropriado, ou mesmo crticas acerca de seus padres no coniventes com o tratamento. Sabe-se que muitas vezes a restrio fsica justifica-se quando a criana no adere a outra estratgia comportamental menos aversiva. Entretanto nenhuma tentativa diversa foi efetuada para o presente caso. Cabe destacar aqui, como o fazem Christiano e Russ (1998), que esse procedimento de imposio da restrio fsica expe a criana estimulao aversiva, o que, no entanto no garante a promoo de comportamentos de colaborao. Isso pode ser exemplificado tanto pelo fato de o menino chorar durante todo o perodo de interveno quanto por apresentar uma baixa taxa de comportamentos cooperativos. Suas respostas de cooperao consistiram em olhar a execuo do procedimento, ou seja, possivelmente a nica resposta de cooperao vivel na situao de imobilizao. Importante ressaltar, porm, que a idade dessa criana (um ano e meio), mesmo sendo inferior das outras, no justifica sua imobilizao, uma vez que a prtica clnica dentro desse mesmo contexto odontolgico demonstra que pacientes de cerca de dez ou onze meses de idade j se submetem ao controle de conduta mediante a voz do profissional, quando submetidos a procedimentos indolores. Verifica-se que das 80 respostas de cooperao apresentadas, predominam as categorias descritas como auxiliar na execuo do procedimento (30 auxlios) e olhar para a execuo do procedimento (21 olhares). Alm disso, observa-se que desse total de respostas, 40 so emitidas pelo sujeito cooperativo (cinco falas, 11 respostas verbais, duas solicitaes de informao, seis olhares e 16 auxlios) e 18 pelo opositor (trs falas, uma resposta verbal, quatro solicitaes de informao, trs olhares e sete auxlios) atendido por P2, enquanto para P1 esses ndices correspondem a um total de 18 (uma fala, duas respostas verbais, oito olhares e sete auxlios) e quatro condutas positivas (quatro olhares) respectivamente (Figura 2).

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Prins et al. 1987; Weinstein (1986) e Weinstein et al. (1982), segundo as quais as condutas positivas do profissional (fornecimento de informao, compreenso das reaes emocionais, uso de fantasias, entre outros) facilitam a aquisio e a manuteno de comportamentos colaborativos com o tratamento, enquanto os padres negativos (manejo inadequado, utilizao de coero e negao dos sentimentos da criana) potencializam as reaes de medo, tais como gritos, choros e protestos. Isso parece ocorrer devido ao fato de que os comportamentos positivos dos profissionais provavelmente contribuam para o estabelecimento de um ambiente agradvel para as crianas, no sendo preciso se esquivar com choros, gritos ou outros comportamentos opositores. Ao contrrio, elas parecem se sentir confortveis e, desse modo, mais dispostas a falar, perguntar e colaborar, funcionando como conseqncia reforadora positiva para aquelas respostas do profissional. Uma vez que as crianas no se oponham realizao do procedimento odontolgico, eliminam alguns dos fatores que poderiam funcionar como estmulos antecedentes para a emisso de comportamentos profissionais considerados negativos, e que englobariam a crtica ou a restrio fsica e/ou verbal, por exemplo. De maneira oposta, quando a criana coopera com o procedimento odontolgico, seu padro parece funcionar como ocasio que aumentaria a probabilidade de emisso de comportamentos positivos dos profissionais em relao a ela. Assim, sendo elogiada ou acariciada, a criana tem seu comportamento cooperativo reforado positivamente, tendendo a desempenh-lo de modo semelhante em situaes anlogas futuras. Uma outra conseqncia benfica dessa interao cooperativa dos profissionais e das crianas tornar o contexto da clnica odontolgica menos estressante para ambos (Christiano & Russ, 1998). Considerando o efeito na criana, o contexto odontolgico apresentaria, nesse caso, poucos eventos eliciadores de comportamentos respondentes de ansiedade e medo e poucos eventos sinalizadores para operantes de fuga ou esquiva. Verificou-se que ambas as crianas atendidas pela P2 demonstram um ndice mais elevado de comportamentos colaborativos do que as atendidas pela
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Figura 2. Freqncia das respostas das crianas cooperativas e opositoras com relao a P1 e P2 no decorrer de dez minutos de procedimento.

A Figura 2 evidencia ainda os comportamentos concorrentes das crianas atendidas. No se verifica resposta de oposio emitida pela criana cooperativa, enquanto 39 so emitidas pelo sujeito opositor (11 choros/choramigos, 15 gritos e 13 fugas/movimentaes) no que concerne a P1. Com relao a P2, por sua vez, tambm no so constatadas condutas negativas provenientes da criana cooperativa, ao passo que se observam 14 comportamentos concorrentes advindos da criana opositora. Desses, um se remete ao choro/choramingo, um agresso fsica e 12 fuga/movimentao. Assim, de um total de 53 respostas de oposio, observaram-se 25 tentativas de fuga ou movimentaes at a imobilizao e 15 gritos. Essas respostas so, talvez, as que mais dificultam a realizao dos procedimentos, ampliando sua durao e expondo a criana por muito mais tempo estimulao aversiva (Christiano & Russ,1998).

INTERAO PROFISSIONAL-PACIENTE EM ODONTOPEDIATRIA

Anlise funcional das interaes profissional-paciente

Verificou-se que, de maneira geral, as crianas cooperativas, ao interagirem com os odontopediatras, receberam um maior nmero de condutas positivas por parte das profissionais quando comparadas s no cooperativas. Esse dado coaduna-se s afirmaes de

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P1, visto que a primeira tambm emite um nmero maior de condutas positivas do que a segunda. Do ponto de vista de uma anlise funcional, seria possvel levantar a hiptese de que os comportamentos opositores das crianas, dada uma possvel no habituao ao contexto odontolgico, funcionariam como eventos antecedentes a aumentar a probabilidade de emisso de condutas negativas de P1 e P2, tais como crticas e restries fsicas ou verbais, na tentativa de cont-las. Cessando momentaneamente a realizao do procedimento odontolgico, as respostas de choros ou gritos emitidas pelas crianas tendem a ser mantidas em funo de suas conseqncias reforadoras negativas. J as condutas negativas por parte dos profissionais, longe de levar cooperao por parte das crianas, tendem a se constiturem eventos antecedentes emisso de comportamentos opositores por parte dessas crianas, culminando no que Schrepferman e Snyder (2002) denominaram escalada de comportamentos coercitivos. Por fim, como o profissional consegue executar todo o procedimento clnico - ainda que sob forte oposio das crianas -, seu comportamento, dadas tais conseqncias positivas, apresenta certa probabilidade de emisso em um contexto semelhante futuro. Alm disso, o prprio comportamento opositor da criana poderia ser entendido como um estmulo aversivo do qual o odontopediatra acaba por se livrar ao fim da realizao do procedimento clnico, tendo, assim, seu comportamento reforado tambm negativamente.

paciente (Moraes, 1999). Do ponto de vista prtico, os dados indicam que as condutas cooperativas ou positivas das crianas podem ser fomentadas seja por meio do comportamento do profissional seja pelo da criana. Aparentemente, cada situao de interao no cooperativa deve ser avaliada de modo singular. O presente estudo tratou da relao funcional entre os comportamentos de odontopediatras e seus pacientes, identificando-os em categorias. Estudos subseqentes podero isolar as categorias do comportamento do odontopediatra, tratando-as no como comportamentos, mas como eventos ambientais a serem manipulados experimentalmente. Um planejamento da conduta do odontopediatra com a criana, com a finalidade de prevenir suas respostas opositoras, pode ser esboado nesse momento. Sugere-se um uso mais intensivo de alguns dos procedimentos j adotados em odontopediatria, como: a) O emprego de estratgias ldicas de distrao da criana; b) O uso de estratgias ldicas para familiarizao da criana com o ambiente e com os procedimentos a serem adotados e c) A manipulao de variveis, como a presena (ou ausncia) da me na sala de atendimento odontolgico. Todavia so necessrios estudos futuros que avaliem a efetividade dos procedimentos aqui sugeridos, uma vez que possvel que crianas excessivamente opositoras com relao ao tratamento odontolgico estejam tambm sob controle de outras variveis no diretamente relacionadas a esse contexto. Assim, talvez um trabalho psicolgico prvio ou concomitante ao tratamento odontolgico, e que atue na identificao e manipulao desses fatores, se mostre efetivo para esses casos extremos nos quais a adoo de estratgias por parte dos profissionais possa se mostrar insuficiente.

Consideraes Finais
Aparentemente, as variveis dos profissionais no so as nicas responsveis pelos comportamentos das crianas durante a interveno, uma vez que eles tambm tiveram seu comportamento influenciado pelas condutas dessas crianas (Prins et al., 1987; Weinstein et al., 1982). As caractersticas do procedimento clnico adotado, a familiaridade com a clnica e com o odontopediatra so exemplos de outros possveis fatores que influenciam a cooperao da criana. Os dados aqui discutidos se focam em um desses fatores - a interao entre o odontopediatra e seu
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Recebido em: 18/10/2005 Verso final reapresentada em: 25/7/2006 Aprovado em: 15/8/2006
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