ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA

DR.CLAUDIO PINTO M.

Anestesia

Anestesia

Definicin:
Anestesia es un acto mdico controlado en el que se usan frmacos para :
Eliminar de la sensacin tctil y dolorosa de un paciente de todo o partes del cuerpo. y en la que puede o no haber perdida del estado de conciencia !

Por lo tanto las intervenciones quirrgicas pueden ser llevadas a cabo sin que el paciente sienta dolor ni que se activen los mecanismos de defensa del organismo. (Hipotension,
bradicardia,nauseas etc.)

Tipos de anestesia
Anestesia

Anestesia General

Anestesia Regional

Anestesia Intravenosa

Anestesia inhalatoria

Anestesia Balanceada En la Columna Vertebral

periferica

Sistema Nevioso Central (SNC)

Anestesia espinal

Anestesia Epidural

Bloqueo especifico de nervios perifericos

Bloqueo de manojos de nervios (=plexos)

Anestesia Regional

Principios Bsicos de Anestesia General

HIPNOTICO

Estabilidad Hemodinamica

ANESTESIA
ANALGESICO Relajante muscular

Necesidad de inconciencia, necesidad de analgesia, necesidad de relajacin muscular

Obje0vos
Los Obje0vos de la anestesia general son 4: Anestesia: Corresponde a la prdida de conciencia del paciente; se ob0ene con anestsicos inhalatorios o intravenosos esta perdida de conciencia puede ser Supercial, intermedia o PROFUNDA, es slo esta, la que permite la realizacin de una ciruga. Analgesia: El paciente no debe estar slo dormido, sino que adems el acto quirrgico no debe provocarle ningn 0po de dolor, la analgesia se consigue con agentes Inhalatorios (xido nitroso) o con opiceos. Relajacin muscular: No es necesaria en todas las cirugas (Cx de abdomen,neurocirugia etc.) y para los pacientes que estn intubados para tolerar el respirador mecnico. Control de la hemodinamia : Disminucin a niveles no peligrosos de las respuestas vagales

Hipnsis
Agentes Intravenosos :
Barbituricos
Thiopenthal o Penthotal

Benzodiazepinas
Midazolam

Imidazoles - Etomidato ALQUILFENOLES

_ PROPOFOL .

Agentes Inhalatorios :
Oxido Nitroso . Isoorano Sevoorano Desorano

ANALGESICOS
La Analgesia es producida por los Opiaceos . Remifentanil ( Ul0va) Metadona Demerol Morna . Sufentanyl . Alfentanyl (rapifen) Fentanyl

Relajantes Musculares
Es producida por Bloqueadores Neuromusculares . Atracurium (Tacrium) Vecuronio (Norcuron) Pancuronium (Pavulon Mivacurium (Mivacron) Rocuronio (Esmeron ) Suxamethonium (Succinilcolina)

Desventajas de la Anestesia General

El paciente es incapaz de comunicarse Riesgo de despertar intraoperatorio Desproteccin de la va area con posibilidad de aspiracin pulmonar. Neumona por aspiracin. Efectos secundarios indeseables de los frmacos usados como nauseas y vomitos .

FASES DE LA ANESTESIA

GENERAL

INDUCCION ANESTESICA .

Mantencion Anestesica!

Despertar o Reversion .

Anestesia General

Anestesia Inhalatoria

Induccin y/o mantencin de anestesia por anestsicos inhalatorios

Anestesia Intravenosa

Induccin y/o mantencin de la anestesia con anestsicos intravenosos (TIVA, IVA)

Anestesia Balanceada

Induccin de la anestesia con hipnticos IV, aumentada con inhalacin de oxido nitroso o anestsicos inhalatorios, analgesia con un opioide

Anestsicos Inhalatorios

Isoflurano

Desflurano

Halothano

Anestesia Inhalatoria
Pre-requisitos tcnicos: Fuente de gas Vaporizador Limpieza de Aire Instrumentos de medicin - oxigeno inhalado - oxigeno exhalado Sistema de anestesia estrecho

Anestsicos Inhalatorios
Ventajas: Efectos anestsicos buenos
Fcil de controlar Barato (cuando se usan las sustancias ms antiguas) Usada rutinariamente Desventajas: No recomendable en induccin (mucho tiempo hasta el comienzo de la accin, estado de excitacin pronunciado) Nauseas y vmitos postoperatorios severos Recuperacin prolongada Polucin de la capa de ozono por los fluorocarbonos Contaminacin de las salas de operaciones con gas

Propofol
Sustancia: Efecto: Uso: Importancia:
2,6 di-isopropylphenol Hipntico induccin & mantencin de anestesia general Sedacin durante UCI Usado frecuentemente

Ventajas:
Rpido comienzo de la accin, rpida eliminacin del plasma, fcilmente controlable, hipntico, no acumulable menos PONV

Desventajas:
No produce analgesia, disminucin de la presin arterial, dolor en el sitio de inyeccin.

Anestesia TotaI Endovenosa

8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 4 6

Propofol concentration (g/ml)

Bolus

Endovenous Anaesthetics Anesthesia level

10

12

14

16

18

20

Time (minutes)

Anestesia Total Endovenosa. Concepto.

La anestesia total intravenosa ( TIVA ) es una tcnica que u0liza solo frmacos

intravenosos ( i.v ), para la induccin y el mantenimiento anestsico, evitando cualquier 0po de anestsico inhalatorio.

TIVA. Ventajas
Mnima depresin cardiovascular. Ausencia de desencadenante de hipertermia maligna.

Menor incidencia de nauseas y vmitos postoperatorio. Evita efectos deletreos de los agentes voltiles, ej. Hepatotoxicidad

TIVA. Desventajas
Son necesarias mayores dosis de agentes i.v. . Excepto TIVA TCI total. Debido a la variacin interindividual la respuesta a la dosificacin de los i.v. es variable, de forma que la recuperacin anestsica no es fcilmente predecible. Excepto TIVA TCI. El despertar intra operatorio es una de las mayores inquietudes de la TIVA, sin embargo la introduccin de la monitorizacin de la profundidad anestsica, ej. el BIS, AEP, parece haber solucionado este problema.

Ventajas/Desventajas (1)
TIVA VIMA

Inducion de anestesia Adultos Mantencin de anaetesia Adultos Inducion de anestesia Nios sobre 1 mes Mantencin de anestesia Nios sobre 1 mes Nios menores a 1 mes Recuperacion Despertar lcido Rapidez en recuperacin Nauseas Vomitos
++ = superior + = ventajoso

++

--

++ ++ ++ ++ ++ + +
o = no ventajosos o desventajoso

++ ++ + --- = desventajoso - - = inferior

Ventajas/Desventajas
TIVA Sedacin a largo plazo ++ sobre 7 dia, ms VIMA no usado

Sedacion en anestesia regional Controlabilidad Duracin de accin

++ ++ ++

-++ -

Acumulacin biolgica relevante Eliminacion Peligro de adiccion

No hay ++ +

++ = superior

+ = ventajoso

o = no ventajosos o desventajoso

- = desventajoso

- - = inferior

Ventajas/Desventajas

TIVA Dolor en inyeccin Manipulacin almacenamiento Costos -Contaminacion Ambiental no ++ Mayor Iguales

VIMA -+ Iguales Mayor

++ = superior

+ = ventajoso

o = no ventajosos o desventajoso

- = desventajoso

- - = inferior

PARA ENTENDER CONCEPTOS .

TIVA
T I V A = Total Intravenus Anestesia! ! ! Toda Anestesia va endovenosa programada en Masa es considerada una TIVA! ! Para hacer una Tiva necesitamos solo un equipo de jeringa y graduar las! concentraciones con las que van a trabajar!

Administracin de Propofol

8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Propofol concentration (g/ml)

Bolus

Continous Infusion Anesthesia level

Therapeutic Range

Time (minutes)

TCI = Total control infusion

TCI = Al concepto de TIVA , se agregaron modelos Farmacocine0cos (FK) que dependen de las constantes Farmacocine0cas de la Droga y de el ndice de masa corporal del individuo Lo que permite entregar una can0dad de droga mucho ms exacta dependiendo de la variacin interindividual de cada paciente.

Objetivo de Mantencin Anestsica

8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 4 6

Propofol concentration (g/ml)

Bolus

Anesthesia Level

Therapeutic Range

10

12

14

16

18

20

Time (minutes)

T C I Efecto
Para evitar la sobredosicacion de droga se incorpor un sodware que incluye las variables de la Edad ,peso, estatura , genero del Paciente y modelos farmacocine0cos que se encargan de regular las concentraciones de Droga entregada segn la profundidad anestesica qe determine el Anestesista.

Modelo TRI compartamental

k= Porcion de droga intercambiada enttre compartimientos por unidad de tiempo .

Sitio Efecto

Segundo Compartimiento (Organos altamente perfundidos Cerebro musculos , corazon)

k12

Compartimiento Central (Sangre o Plasma)

k13

Tercer compartimiento (Organos de baja irrigacion como el tejido adiposo)

k31

k21

k10

Eliminacion

 Propofol

Qumica de Propofol

Propiedades Qumicas
Color: amarillo plido. Solubilidad: insoluble en agua, soluble en solventes orgnicos. Formulacin: Propofol 1 % 2 % Aceite de soya. Lecitina de huevo. Acido oleico. Glicerol Hidrxido de sodio y agua.

Estabilidad y compa0bilidad
Almacenamiento: entre 4 y 25 C, Caducidad: 3 aos. No con0ene agentes an0microbianos. Se deben respetar las mximas condiciones de asepcia. No debe ser mezclado con otras soluciones excepto, dextrosa 5 % cloruro de sodio 0,9 %.

Mecanismos de accin
El mecanismo de accin de sus efectos hipn0cos es desconocido. Algunas evidencias sugieren que el propofol puede aumentar la depresin del SNC mediada por el GABA, o cido, gamaaminobuorico, neurotransmisor de sinapsis inhibitorias.

Mecanismos de accin

V1= cerebro, corazn, riones.! V2= msculo! V3= piel, grasa.!

Mecanismos de accin
El metabolismo es por gluco y sulfoconjugacin hep0ca, eliminandose los productos de degradacin en un 88 % por el rin.

Duracin de Accin

Tiempo de induccin: 30-40`` Duracin de Accin: 4-6`

Farmacocin0ca de propofol

Consideraciones especiales
Ancianos: el volumen central y el clearence est disminuido en 25 % de pacientes jvenes. Nios: el volumen central en nios de 4 a 7 aos es mayor (0,72 l/kg) que en adultos (0,42 l/ kg). Insuciencia renal y hep0ca: pacientes con dao renal y/o hep0co no han demostrado diferencias en las propiedades farmacocin0cas de propofol Disminuye la presion arterial producto de una pronunciada disminucion de la ac0vidad cardiovascular

Consideraciones especiales
El propofol produce una disminucin de la presin intraocular del 30 al 40 % durante la induccin. Puede ser u0lizado en pacientes sensibles a la hipertermia maligna o en miopa0as. Aparecen rash cutneos en el 0.2 % de los pacientes. No afecta ni a la coagulacin ni a la funcin hematolgica. Puede u0lizarse en portadores de porria hep0ca asintom0ca

Indicaciones

1. 2. Mantencin de la anestesia. Induccin anestsica.

3. Sedacin en paciente some0do a ven0lacin mecnica.

El perl del inductor ideal

Corta vida media dependiente del contexto. 4 minutos. 1,2 6 min. 3,5 min Velocidad de acceso y salida de la biofase elevada (Keo). t1/2Keo (min) corto.

Induccin Anestsica
Los factores determinantes en la dosis requerida para induccin son: Gravedad. ASA. Edad Premedicacin.

Formas de Infusin
Manual: con jeringa infundiendo un volumen (carga de droga/0empo). Infusin con0nua. Infunde una can0dad de droga por unidad de 0empo de acuerdo a un programa asociado a la droga. peso, edad, sexo, estatura

TCI. Target controlled infusin. Infunde una can0dad de droga por unidad de 0empo en base a un programa que considera variables peso, edad, sexo, estatura, volmenes de distribucin variable y constantes determinantes.

Sistema de Infusin TCI Primea.

Primea, diseada por Anestesistas!

Dr. Servin. F; Director Eurosiva. Hospital Bichat AP, Paris Dr. Cazalaa, J. Hospital Necker, Paris

Dr. Levron, J. Saint Michel Sur Orge, Paris

 Por qu infusin TCI ?

Si, los factores determinantes en la Fc/Fd de propofol son: Da los mismo usar infusin con0nua a TCI. ???? la edad, el sexo, la estatura, los volumenes compa0mentales, etc.

Componentes de un sistema TCI

Vida media sensible al contexto

CE

50 (min)

Por Qu un nuevo keo ?

-T.Schnider public estudios pk/pd* que entregan un tiempo de efecto mximo (time to peak effect) de 1,6 min y no de 6 min como est en el Diprifusor (Anesthesiology 1999) (Ver grfico 1) - Este valor de tiempo de efecto mximo (1,6 min) est relacionado con un KeO de 1,21 min - valor incorporado a Primea. - En TCI efecto el uso del antiguo keo puede provocar una sobredosificacin en el paciente. *Farmacocinticos/farmacodinmicos

Estudio Evolucin de Bis y Time to Peak Efect

Graco 1!
100

females, 53 y.o., 60 kg, 160 cm, propofol 100 mg, no opioid.

Indice Bis

80

60

Bolus
40

Tiempo de efecto mximo detectado alrededor de 2 min, tiempo incluido en la Base Primea
Marker BIS

20

0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0

Estudios de Struys y Schnider entregan un time to peak effect de 1,7 min (incorporada en la Base Primea)

Implicancias del Keo

Keo Diprifusor = 0,26 - min permite un pic de accin en 6 min. .(Anesthesiology 1991; 67:41-48) Este keo est asociado con una baja tasa metablica (pacientes ancianos). Keo de Primea = 1,21 - min permite un pic de accin en 1,6 min. Este est validado por las revisiones clnicas de Struys.(Anesthesiology 2000; 98:312-322) La masa de droga es menor con este Keo. Las implicancias asociadas a costo son evidentes.

Modelos disponibles en la Base Primea

Diversas revisiones clnicas validan los modelos para Propofol (Marsh y Schnider), Remifentanilo (Minto) y Sufentanilo (Gepts). Estos han sido incorporados en la base Primea por la amplia evidencia publicada. Puede ser usado en adultos (15 a 100 aos) con rangos de peso entre 30 y 200 kg. Para otros pacientes no hay publicaciones suficientes. (Peditricos y modelo Kataria).

TCI Beneficios Clnicos

- Mejor Estabilidad hemodinmica. - Disminucin del tiempo de despertar. - Mejor control de la profundidad de la anestesia. - Menor costo.

Modelos disponibles en la Base Primea

Propofol Marsh 1991 [57] (2001) -1 0.228 L. kg
-1

Vc K10 (min )

Propofol Schnider 1998, 1999 (1991) 4.27 L

Rmifentanil Minto 1997 [136] 5,1 - 0,0201 . (ge - 40) + 0,072 . (LBM - 55)

Sufentanil Gepts 1995 [99] 14.3 L 0.0645

0.119

K12 (min ) K13 (min ) K21 (min )

-1 -1

-1

0.112 (0.0419) 0.055

0.443 + 0.0107.(ma sse en [ (2,6 - 0, 0162. (ge - 40) + kg - 77) -1 0,0191. (LBM - 55) ] . Vc . (LBM en kg 0.0159 - 59) + 0.0062. (taille en cm - 177) 0.302 - 0.0056. (ge [ (2,05 - 0,0301 . (ge - 40) -1 en anne - 53) ] . Vc 0.196 [ 0,076 - 0,00113 . (ge {1.29 - 0. 024. (ge en anne 53)}. {18.9 - 0.391. (ge en anne -1 53)} 0.0035 0.456
-1 40) ] . Vc [ 2,05 - 0, 0301 . (ge - 40) ] . [ 9,82 - 0,0811 . (ge - 40) . 0,108 . (LBM - 55) ]-1

0.1086 0.0229 0.0245

K31 (min ) Ke0 (min )

-1

-1

0.0033 1.21

[ 0,076 - 0,00113 . (ge -1 40) ] . 5,42 0.595 0.007 . (ge - 40)

0.0013 0.112

TCI

Peso,edad,sexo,estatura.

Modelo farmacocinetic o

V2

Vc

V1

target

Variacion en la velocidad de flujo

TCI Beneficios Clnicos

- Mejor Estabilidad hemodinmica. - Disminucin del tiempo de despertar. - Mejor control de la profundidad de la anestesia. - Menor costo.

COMPAA

FRESENIUS

ASTRA ZENECA

PROPOFOL ANDROMACO

Producto

Propofol Fresenius

Diprivan

Propofol Andmaco.!

Origen Bioequivalencia Equipo Origen Equipo Nmero de bombas por equipo Utilidad Equipo

Austria equivalentes Primea Fresenius Vial 2 (propofol y remifentanilo)

Italia equivalentes Diprifusor Fresenius Vial 1 (slo propofol)

India No probado Pro tiva Claris India 1

Infusin contnua 150 drogas. TCI Sitio efecto y plasma propofol y remifentanilo

Slo TCI plasma propofol

Slo infusin contnua

Ahorro

anual

por

15.360.000.-

COMPARACIN ENTRE DIPRIVAN Y PROPOFOL GENERICO MEDIANTE INDICE BIESPECTRAL Ricke, C. Cnepa P, Pizarro F, E.U. Vidal AM. Clnica Las Condes Se randomizaron 2 grupos: Grupo D: Diprivan (Astra Zeneca), grupo P: Propofol (Fresenius). Conclusiones: Segn los parmetros estudiados, el efecto farmacodinmico de ambas formulaciones es similar

REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

Diprivan VS PROPOFOL GENRICO COMO INDUCTOR ANESTSICO De la Cuadra JC, AltermaE F. Departamento de Anestesiologa, Pon0cia Universidad Catlica de Chile. Todos los pacientes recibieron Ringer lactato 500 *L y preoxigenacin por 3 minutos antes de la induccin y fueron distribuidos aleatoriamente a uno de tres grupos: PZ (Propofol Zeneca), PF (Propofol Fresenius), PA (Propofol Abbo}). Conclusin: No se encontr diferencias clnicas estads0camente signica0vas al evaluar el uso del Propofol como inductor en las condiciones estudiadas.

Efecto comparaZvo de tres preparados de propofolmedidos mediante cambios de potenciales evocados audiZvos en la induccin anestsica Urza M, Aranda F. Hospital Gustavo Fricke, Via del Mar.

Grupo 1 (N=18 pacientes) propofol 1% marca Aztra Zneca, Grupo 2 (N=19 pacientes) propofol 1% Fresenius Kabi y Grupo 3 (N=23 pacientes) propofol 1% Abbo}.
Conclusin: En el presente estudio se evalu en un plano anestsico quirrgico (AEP <=30) de tres drogas evaluadas mediante ndice ARX, no encontrndose diferencias signica0vas en este punto. Estos resultados son corroborados con lo observado en la clnica (apnea y prdida

de reejo palpebral), no encontrndose diferencias signica0vas cuando se logran estos obje0vos. Existe evidencia en la literatura de que la Keo 0ene una importante variabilidad interindividual principalmente en la induccin, pudiendo esto explicar las diferencias que se encontraron al inicio de la induccin anestsica.

Propofol

Propofol
Propofol , agente anestsico intravenoso sedante e hipntico, que se utiliza para induccin, mantencin anestsica y sedacin Propofol produce una rpida Anestesia sin analgesia Produce una Hipnosis marcada , pero menor que las benzodiazepinas Por su estructura molecular, es una droga insoluble en agua, por lo que debe ser transportada en molculas de lpidos ( cadenas de triglicridos )

Formulacin
Propofol es insoluble en agua, por lo que debe ser transportado en lpidos
Diisopropilfenol Aceite de soya Lecitina de Huevo Acido oleico Glicerol Hidrxido de sodio Agua 1ml contiene 10 o 20 mlg. de Propofol Triglicridos LCT 18 22 tomos No recomendado para pctes. alrgicos Triglicridos MCT 10 18 tomos

 Propofol en la emulsin MCT/LCT

Agua

Micelas

Beneficios de propofol MCT/LCT Fresenius

Propofol MCT/LCT disminuye el Propofol libre en fase acuosa en un 30 a 45% Propofol MCT/LCT Fresenius man0ene la misma farmacodinamia que el Propofol LCT .

El dolor en el si0o de inyeccin es comparable entre Propofol MCT/LCT Fresenius y Propofol LCT + Lidocana. Propofol MCT/LCT Fresenius disminuye el riesgo de acumulacin de TG en mantencin y sedacin a largo plazo

Farmacocintica de Propofol ( Lo que el organismo hace con la Doga)

El tiempo de induccin del estado de anestesia es rpido, a los 30 40 segundos se evidencia efecto La duracin del efecto es corta ( 4 a 6 minutos) por su rpido metabolismo y eliminacin. Factores que influyen en la FC de Propofol son:

Edad : A mayor edad, menor consumo de propofol, por volumen central y aclaramiento ms lento.

Gnero : despertar ms rpido en el hombre por tener aclaramiento elevado y menor volumen de Distribucin

Obesos : Las dosis de mantencion deben ser mayores

INDICACION
Propofol, es un agente anestsico de corta duracin indicado para :

Induccin y Mantencin de la anestesia general

Sedacion en pacientes artificialmente ventilados en UCI

Sedacion en procedimientos quirrgicos asociada a anestesia regional

Sedacion en procedimientos Diagnsticos Endoscopia, angiografa,

Sedacion en Cx. Oftalmolgica, Dental y Mxilo facial

Fases de la anestesia General

1 .- Induccin Anestsica : se define cmo el momento en que el paciente pasa de un estado despierto conciente, a inconciente. Este estado se puede mantener slo durante el tiempo de accin que tenga la droga inductora.(4 a 6 min.)

Comparacin inductores Anestsicos

Pentotal Vida de eliminacion 10 a 11 hrs. Etomidato Propofol 3 a 5 hrs. 30 a 60 min.

Pentotal Duracin de la accin 5 a 10 minutos

Etomidato

Propofol

4 a 5 minutos 4 a 6 minutos

Mantencion anestesica
Se inicia con el fin de la induccin, hasta el momento en que termina el acto quirrgico. Existen 2 opciones de mantencion anestsica:

1.- INHALATORIA (Gases ) :

ISOFLORANO SEVOFLORANO DESFLORANO PROTOXIDO ( OXIDO NITROSO)

+ opiceo

2.-ENDOVENOSA :

- PROPOFOL

+ opiaceo

Copyright Fresenius Kabi AG

FARMACOCINETICA
PENTOTAL

PROPOFOL

VIDA : 4 6 HRS. DE ACCION MAS LENTA VOLUMEN INICIAL GRANDE (4 lts/kl ) ELIMINACION RPIDA ( POR SU VIDA ) EFECTO CORTICAL, ES UNA DROGA ESPECIFICA METABOLIZAION HEPTICA DOSIS REQUERIDAS 2.0 A 2.5 mlg/klg LIQUIDO PRESENTACION 10 MLG/ML, Y 20 MLG/ ML

VIDA :10 11 HRS. DE ACCION RPIDA VOLUMEN INICIAL MS PEQUEO (2,6 lts./kl.) ELIMINACION LENTA ( VIDA EXTENSA ) EFECTO CORTICAL ,Y DE INMOVILIDAD MEDULAR, ES MENOS ESPECIFICO METABOLIZACION VA HEPTICA DOSIS REQUERIDAS 3 A 7 MLG/KL POLVO LIOFILIZADO, DILUCION MNIMA 2,5 mlg/ml PRESENTACION 500 mlg., 1 gr.

EFECTOS SECUNDARIOS
PENTOTAL PROPOFOL

DESENCADENANTE DE FLEBITIS PORFIRIA DEPRESION DEPRESION CARDIORESPIRATORIA CARDIORESPIRATORIA AUMENTO DE LOS NAUSEAS TRIGLICERIDOS VOMITOS CEFALEA SOMNOLENCIA PROLONGADA DELIRIO

VENTAJAS DE LOS AGENTES VOLATILES

Uso Rutinario Vaporizadores disponibles en todos los pabellones Educacin de uso en las escuelas formadoras de anestesistas Buen estado anestsico en la mantencin Aprobado para su uso en nios menores de 1 ao Fcil de aplicar Proteccin cardiovascular No aumenta los Triglicridos

DESVENTAJAS
1.

ALTERACIONES PULMONARES: secreciones)

ALTERA EL CLEARENCE MUCOSILIAR (Aumento de

2.

VASOCONTRICCION HIPXICA: AUMENTA LAS COMPLICACIONES VENTILATORIAS EN EL INTRA Y POS OPERATORIO (PIP, TERAPIA CORTICOIDES)

3.

ACTA EN CENTROS NEUROLOGICOS CORTICALES, Y MEDULARES (HIPNOSIS Y PARALISIS) ESTO LOS HACE MENOS ESPECIFICOS, POR LO TANTO PRODUCE:

EXITACION , NAUSEAS VOMITOS HIPERTERMIA MALIGNA IRRITA LA VA AEREA DESPERTAR OMNIBULADO

PROPOFOL
VENTAJAS :
RPIDO INICIO DE ACCION, 30 A 40 SEGUNDOS ES UNA DROGA ESPECIFICA, ACTA SOBRE LOS CENTROS NEUROLOGICOS CORTICALES (HIPNOSIS) FACILMENTE PREDECIBLE PERMITE UNA FCIL TITULACION DISMINUYE LA PRESION INTRACRANEANA DISMINUYE LA PRESION OCULAR CORTA VIDA , 4 A 6 MINUTOS POR SER ESPECIFICA, NO ESTIMULA LAS NAUSEAS, NI VOMITOS NO SE ACUMULA NO PROVOCA HEPATOTOXICIDAD METABOLIZACION HEPATICA, ELIMINACION 80% RENAL NO HAY CONTAMINACION

DESVENTAJAS :
FLEBITIS EN EL LUGAR DE INYECCION AUMENTO DE LOS TRIGLICERIDOS EN INFUSIONES MAYORES A 70 HRS. POR SU VIDA CORTA, OBLIGA A SER USADO CON BOMBAS DE INFUSION RIESGO DE DESPERTAR INTRA OPERATORIO DISMINUYE LA PRESION ARTERIAL NO INDICADO PARA ALERGICOS AL HUEVO GRAN VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL.

TECNICA NUEVA PARA MUCHOS ANESTESIOLOGOS

METODOS DE INFUSION

QUE ES TIVA Y TCI?

TIVA ( Total Intravenus Anestesia )
es la forma de administrar anestsicos slo por va endovenosa, dnde slo la mezcla de aire y oxigeno se entrega por va respiratoria. Esta entrega de drogas se puede hacer con cualquier tipo de bombas, INCLUSO BOLOS MANUALES

TCI ( Total Control Infusion )

Es una TIVA, pero administrada con Bombas de infusin especificas que tienen softwares incorporados y que auto calculan la velocidad de infusin y la masa de droga necesaria para entregar a cada uno de los pacientes

INFUSION MANUAL
EL TENER UNA VIDA CORTA NOS OBLIGA A

EN LA PRACTICA

ES IMPOSIBLE !!!!!

Equipo para TIVA, slo con calculo de dosis y velocidad de infusin

QUE ES UN EQUIPO TCI?

NECESITAMOS UN EQUIPO QUE ENTREGUE LAS CANTIDADES EXACTAS DE DROGA QUE SE REQUIERE PARA EL OBJETIVO ANESTESICO. ESO SLO LO CONFIEREN LOS EQUIPOS TCI , ( INFUSION CONTROLADA EN EL OBJETIVO ), SE HICIERON ESTUDIOS DE LA

FARMACOCINETICA (COMPORTAMIENTO DE LA DROGA EN EL ORGANISMO), FARMACODINAMIA ( COMPORTAMIENTO DEL ORGANISMO FRENTE A LA DROGA).
TIEMPO QUE DEMORA EN: LLENAR EL VOLUMEN DE DISTRIBUCION, DISTRIBUIRSE ,Y REDISTRIBUIRSE ENTRE LOS ORGANOS , LLEGAR AL SITIO EFECTO (LUGAR EN DONDE ACTUA LA DROGA) ELIMINARSE.

CONSTRUCCION DE MODELO MATEMATICO + DATOS DEMOGRAFICOS DEL PCTE. CALCULA LA CANTIDAD DE DROGA QUE DEBE ENTREGAR, Y LAS VELOCIDADES DE INFUSION SEGN OBJETIVO ANESTESICO.

Modelo Tricompartamental

k= CONSTANTE DE
TRANSFERENCIA DE DROGA ENTRE COMPARTIMENTOS, por UNIDAD DE TIEMPO

Sitio Efecto

Segundo Compartimiento (Organos altamente perfundidos Cerebro musculos , corazon)

k12

Compartimiento Central (Sangre o Plasma)

k13

Tercer compartimiento (Organos de baja irrigacion como el tejido adiposo)

k31

k21

k10

Eliminacion

Organ perfusion
TEJIDO Composicion MASA CORPORAL(%) DEBITO CARDIACO(%)

MUY IRRIGADO

cerebro, corazn, hgado,endocrinos

10

75

MUSCULO

Musculo, piel

50

19

T.GRASO

grasa

20

MAL IRRIGADO

huesos, ligamentos,etc

20

Modelo tricompartimental.

MODELOS FK
SE CALCULO EL COMPORTAMIENTO DE LA DROGA EN 2 TIPOS DE PACIENTES JOVEN SANO AOSO VOLUMEN DE DISTRIBUCION DISMINUIDO

MODELO
MARSH

CONDICIONES
Paciente Joven hasta 50 aos y sano (ASA I, II)

DROGA
PROPOFOL

DIFERENCIA
14 lts

SCHNIDER

Paciente aoso 50 a 60 aos ASA III en adelante

PROPOFOL

4 lts

MINTO

Paciente 15 aos hacia arriba

REMIFENTANYL

GEPTS

15 aos hacia arriba

SUFENTANYL

EQUIPOS TCI
EXISTEN 2 TIPOS DE EQUIPOS TCI,
1. LOS QUE FIJAN SU OBJETIVO EN EL PLASMA (DIPRIFUSOR , ALARIS, BBRAUN) 2. LOS QUE FIJAN SU OBJETIVO EN EL LUGAR DNDE ACTA LA DROGA SITIO EFECTOR.

TCI PLASMA:

TCI SITIO EFECTO:

FRESENIUS KABI.
BASE PRIMEA ORCHESTRA TCI SITIO EFECTO, MODELO FK PARA PROPOFOL Y REMIFENTANYL

INJECTOMAT AGILIA TCI

TCI SITIO EFECTO, EQUIPO MONOCANAL, MODELO PROPOFOL

2.- Clinical dierences between two dierent PK models for propofol Pr Franois Sztark* *Department of Anaesthesiology and Intensive Care Hpital Pellegrin, University Hospital of Bordeaux (France) F-33076

TCI EFECTO

TCI EFECTO

LA CONCENTRACION EFECTO, ES LA CANTIDAD DE DROGA QUE PRODUCE EL EFECTO DESEADO EN EL PACIENTE. HIPNOTICO: CONCENTRACION DE INDUCCION DEL SUEO. ANELGESICO: CONCENTRACION DE INHIBICION DEL DOLOR

Otras ventajas de Base Primea Orchestra

Optimiza el tiempo en pabelln:

Una sla bomba

una sola programacin

2 drogas PROPOFOL Y REMIFENTANYL

Modelo Tricompartamental
K= CONSTANTE DE TRANSFERENCIA DE DROGA ENTRE COMPARTIMENTOS, X UNIDAD DE TIEMPO

Sitio Efecto

Segundo Compartimiento (Organos altamente perfundidos Cerebro musculos , corazon)

k12

Compartimiento Central (Sangre o Plasma)

k13

Tercer compartimiento (Organos de baja irrigacion como el tejido adiposo)

k31

k21

k10

Eliminacion

 POR QUE UN NUEVO KEO?

EL ANTIGUO KEO DE MARSH DE 0,26 MIN. ENTREGABA UNA CARGA DE DROGA INICIAL DEMASIADO GRANDE A LOS PACIENTES, LO QUE SE TRADUCIA EN HIPOTENSIONES SEVERAS, SOBREDOSIFICACION DEL PACIENTE, MAYOR PROFUNDIDAD ANESTESICA A LA DESEADA, Y UN COSTO ECONOMICO MAYOR ASOCIADO A LA TCNICA. THOMAS SCHNIDER, MODIFIC ESTE MODELO, INCORPORANDO NUEVOS TIEMPOS EN LAS CONSTANTES DE TRANSFERENCIA DE LA DROGA, QUEDANDO CMO RESULTADO FINAL UN KEO DE 1,21 MIN. , LO QUE SIGNIFIC, UNA MAYOR ESTABILIDAD HEMODINAMICA, MEJORA EN LA PREDICTIBILIDAD, Y UN AHORRO IMPORTANTE DE DROGA QUE SE VE REFLEJADO EN EL COSTO DE LA ANESTESIA

remifentanil

DR.CLAUDIO PINTO M.

MODELOS FK
JOVEN SANO

SE CALCULO EL COMPORTAMIENTO DE LA DROGA EN 2 TIPOS DE PACIENTES

MODELO KEO DATOS EQUIPO AOSO VOLUMEN DE DISTRIBUCION DISMINUIDO

MARSH MARSH SCHNIDER 0,26 1,21 0,456 PESO, GENERO PESO, GENERO, ESTATURA PESO, GENERO, EDAD, ESTATURA PESO, GENERO, EDAD, ESTATURA PESO, GENERO, EDAD, ESTATURA DIPRIFUSOR , ALARIS BASE PRIMEA BASE PRIMEA PROPOFOL PROPOFOL PACIENTE JOVEN, SANO PROPOFOL PACIENTE AOSO O CON PATOLOGIA IMPORTANTE AGREGADA

MINTO

REMIFENTANYL

BASE PRIMEA

GEPTS

SUFENTANYL

BASE PRIMEA

Propiedades del remifentanil

nico,opiode de accin ultra corta,rapidamente aclarado por esterasas plasmticas y
Inicio de accin rpido: t1/2ke0 = 1.3 minutos1 Rpido trmino de efecto: vida sensible a contexto= 3.65 minutos1

Fin de efecto o accin predecible, independiente de la duracin de la infusin.

1

La farmococintica no se ve alterada por la obesidad o ytrastornos hepticos y/o renales.1,2

Control intraop preciso y rpido despertar con claridad .1

1. Egan TD. Clin Pharmacokinet 1995; 29: 8094. 2. GlaxoSmithKline. Remifentanil HCl (Ultiva) Summary of Product Characteristics, June 2005.

Control intraoperatorio
Remifentanil es apropiado para un amplio rango de cirugas15 Remifentanils rapido inicio y corta duracin de accin permite una rpida titulacin a efecto. Remifentanil ofrece un manejo nico para pacientes quirrgicos al proveer :
Control ms efectivo de las respuestas intraop que alfentanil o fentanyll7,8 Ms efectivo en mantener la estabilidad hemodinmica que alfentanil y fentanyl.5,9 Ofrece control en el manejo de pacientes dificiles como i.renales o hepticos sin ajustes adicionales.10-12
1. Sneyd J et al. Br J Anaesth 2005; 94: 77883. 2. Demirbilek et al. J Clin Anesth 2004; 16: 35863. 3. Howie MB et al. Anesth Analg 2001; 92: 108493. 4. Fish W. Anaesthesiology 1999; 54: 10026. 5. Mackey J. et al. J Clin Anesth 2000; 12: 42732. 6. Egan T. Pharmacokinet 1995; 29: 8094.

7. Schuttler J et al. Anaesthesia 1997; 52: 307317. 8. Sneyd J et al. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 60514. 9. Kallar SK et al Anesthesiol 1994; 81: A32. 10. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 81220. 11. Dershwitz M et al. J Clin Anesthesia 1996; 8: 88S90S 12. GlaxoSmithKline. Remifentanil HCl (Ultiva) SPC, June 200

Recuperacin.
Remifentanil entrega una recuperacin rpida y de buena calidad.13 Recuperacin con remifentanil es ms rpida que con alfentanil y fentanyl.2,3 Remifentanil facilita una rpida extubacin y reduce la necesidad de cuidados post operatorios intermedios o avanzados.15 Remifentanil permite una evaluacin neurolgica precoz.13 El dolor post operatorio puede ser manejado efectivamente.6

1. Wilhelm W et al. Br J Anaesth 2001; 86: 449. 2. Kovac A et al. J Clin Anesth 1997; 9: 53241. 3. Bekker A et al. Anesth Analg2000; 91: 11722.

4. Park G et al. Eur J Anaes 2000; 17: 11119. 5. Eberhart L et al. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 10714. 6. Minkowitz H. Can J Anesth 2000; 47: 52228.

Preparacin
Disponible como polvo liofilizado para ser reconstitudo disponible en frasco-ampollas 1mg, 2mg y 5mg Para reconstituirlo se agrega el diluyente y debe agitarse bien. Despus de reconstitudo diluir hasta la cantidad y dilucin final. 50g/ml es la dilucin y concentracin recomendadad para adultos.

Concentracin deseada

Remifentanil Fco ampolla de 1mg

Volumen total de diluyente requerido 20ml 40ml 100ml

Volumen del diluyente requerido para recostituirlo 3ml 5ml 10ml

Volume a agregar para dilucin final. 17ml 35ml 90ml

50g/ml

2mg 5mg

2025g/ml es lo recomendado para pediatra desde un ao en adelante hasta los 8-10 aos.

Linea de tiempo de TIVA

Remifentanil 0.25g/kg/min1 Inicio remifentanil 0.5g/kg/min1 inicio propofol 100g/kg/min1 Remifentanil: titulacion segn el artista1 Remifentanil

Propofol Morphine MORFINA 150200g/kg BOLO 40 MIN NATES FIN STOP remifentanil DE LA CX y propofol

INTUBACION

EXTUBACION

1. GlaxoSmithKline. Remifentanil HCl (Ultiva) Summary of Product Characteristics, June 200 2. Muoz HR et al. Br J Anaesth 2002; 88: 81418. 3. Minkowitz H. Can J Anesth 2000; 47: 52228.

Ahorro de hipnticos en anestesia general

Remifentanil reduce significativamente la cantidad de agentes hipnticos requeridos para mantener anestesia general.1 Las dsis de los siguientes agentes pueden verse reducidos hasta en un 75% cuendo se usan junto a remifentanil:
Isoflurane1 Thiopentone1 Propofol1 Temazepam1 Sevoflurane2

1. GlaxoSmithKline. Remifentanil HCl (Ultiva) Summary of Product Characteristics, June 2005 2. Breslin DS et al. Anaesthesia 2001; 56: 11419.

Combinando remifentanil con Isoflurane1

50% reduccion en isoflurane MAC

Sevoflurane2
Uso conjunto reduce dsis en 50% y un mejor y ms rpido despertar.

Propofol3
Reduccin de requerimientos de propofol dosis dependientes.

OJO CON AWARENESS= DESPERTAR INTRAOP!!!

1. Lang E et al. Anesthesiology 1996; 85: 72128. 2. Breslin DS et al. Anaesthesia 2001; 56: 11419. 3. Milne S et al. Br J Anaesth 2003; 90: 62329.

Reduccin del MAC de Isoflurano con Remifentanil

1.8 1.6 Isoflurane Concentration (%) 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Patient moved Patient did not move

Remifentanil Concentration (ng/ml)

Adapted from Lang E et al., Anesthesiol 1996; 85: 721 28.

DOLOR POST OPERATORIO

Debido al rapido fin de efecto del remifentanil una vez discontinuada la infusin mo hay actividad opiode residual a los 5 minutos post operatorios. La analgesia debe por tanto debe ser planificada con anticipacin.
Analgesicos deben ser administrados antes de terminar la TIVA Considerar para ello el tiempo para el efecto peak de estos(morfina 30-40 minutos)