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v
De ayer a hoy:
construccin social del enfermo.
Claudine Herzlich y
Janine Pierret +
1.- EL SOCIOLOGO Y EL PUNTO DE VISTA
DE LOS ENFERMOS
A lo largo de la ltima dcada, el punto de
vista y las concepciones del enfermo sobre su
estado. han adquirido una importancia nueva
en la sociologia de la enfermedad y de :a medi
cina. Sin duda, desde 1954 el libro de Koos,
The health of reionsville, tenia por subtulo
"What peooi thought and did about it" (1).
En 1961 aoareci The patients' views of
medica! practic de Eliot Freidson (2) y diver
sos articules s interesaban en las definiciones
profanas de la salud y de la enfermedad (3).
Pero, en !a rayor parte de los casos e! objeti
vo de los autores permanec,a bastante limitado
e instrument2l: anal izar las definiciones profa
nas frente a las de los profesionales. Se las con
sideraba esencialmente como variables interme
diarias con relacin a los comportamientos de
demanda de atencin y al funcionamiento de
las instituciones mdicas.
Hoy, el inters de los socilogos por el pun
to de vista ce los profanos se diversific: se
estudia la achesin de los enfermos al "sick
rol" (4) pero tambin sus percepciones de las
causas de su estado (5}. La nocin ms amplia
de la significcin a tribu ida a la situacin por
los actores es: en el centro de ciertos estu
dios (6} y, pcrticularmente, del anlisis de o
sos de enfermedades crnicas.
Este inters que se despierta en los socilo
gos aparece ;mbin entre los mdicos {7) y,
actitud que ,o era frecuente hace veinte aros,
stos aceptan sin condenar e! hecho de oue
la "enfermedad" del paciente no coincide con
la "enfermedad" del mdico.
A travs de estos diversos enfoques, el "pun
to de vista del enfermo" adquiere entonces po
co a poco una nueva dignidad: a la idea de .ma
percepcin profana concebida como simple
distorsin y empobrecimiento del saber m
dico, mezclado con algunas nociones tradicio
nales sin gran inters, sucede aquella de un mo
do de pensar autnomo, de una "lgica" o
de una teona profana que tiene su propia cohe
rencia y cuyo anlisis puede constituir para el
socilogo un objetivo intrinseco. A nuestro ;a
recer esta evolucin no es solamente propia de
los socilogos y debe ser relacionada con una
tendencia ms amplia que englobe tambin a !os
historiadores: inters por el lado ocuHo de ls
cosas. lo (ntimo y lo privado, el reverso anni
mo de !o leg,timo, de lo pblico y de lo ins-i
iucional, que lleven al estudio de las culturas
populares y de las practicas tradicionales. En
sociolog,a esta tendencia se sita en el contex
to del desrrollo de enfoques, en sntido am
plio, fenomenolgicos; fue tambin influencie
da por los trabajaos de los antroplogos (-3)
acerca de la diversidad de las concepciones
de la eniermedzd en otras sociedades.
Pero estas tendencias y los estudios que s
inspiran en ellas se nos aparecen marcadas p.r
limitaciones: de este modo !os trabajos antro
Centre de Recerche Mdicine, Maladi e et Scienc Sociales, CNFS-INScFM 1, :u e du 1 i No'embre, 921 '0.
Montrouce, FFANC::.

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Mdico Sociales NO 43- Alo 1988
polgicos tienen a veces tendencia a limitarse
a la enunciacin de un discurso de la sociedad
como expresin de creencias y de valores que
quedan muy sparados de la estructura social y
de los comportamientos efectivos.
Los estudios de inspiracin fenomenolgica,
al contrario, se limitan al nivel del individuo y
de sus interacciones con el sistema de atencin
y permanecen decididamente microsociolgicos
(9). En este ultimo caso, la limitacin de las
investigaciones tiende, al menos en parte, nos
parece, a una concepcin restrictiva del "fen
meno enfermedad" donde se lee adems la in
fluencia persistente del modelo mdico: la de
una enfermedad concebida esencialmente como
el nico estado de un cuerpo individual.
C5 concepcin CCU!lB la realidad de la en
fermedad como fenmeno social total, analiza
ble a este nivel: la naturaleza y distribucin de
las enfermedades son frecuent.mente caracte
rr'sticas de una poca y de una sociedad y algu
nas de ellas pudieron, por sus consecuencias,
ocasionar una distorsin completa de la evolu
cin social ( 10); el hacerse cargo de ellas mo
viliza pues una parte esencial de los recursos co
lectivos. Simblicamente, la enfermedad es una
de las encarnaciones privilegiadas de la desdi
cha individual y colectiva: de este modo exige
siempre una explicacin que supere la n1ca
bsqueda de "causas" y que enuncie al mismo
tiempo una verdad acerca del orden del mun
do y del cuerpo enfermo. Es en este sentido
que podemos decir que la enfermedad es una
"metfora" (11): el pensamiento acerca de la
enfermedad, la bsqueda del "sentido del
mal" (12) es siempre, simultneamente el pen
samiento acerca del mundo y la sociedad.
La experiencia individual de la enfermedad
y la concepcin que los profanos tienen de ella
no son separables del conjunto de estos fenme
nos macrosociales. Si es necesario considerarlos
en el nivel individual as1' como a travs de sus
efectos en la interaccin cara a -ara con el m
dico. no es posible sin embargo comprenderlos
verdaderamente ms que resituandolos en la
macroestructura. Es necesario esforzarse en
otorgar un sentido fuerte a la idea segun la cual
las concepciones que los enfermos tienen de sus
enfermedades y de sus causas, por ejemplo,
"pueden" ser muy individuales, pero ('") sern
hasta cierto punto socialmente imitadas" (13).
r pesar de un inters creciente a lo largo de
los ltimos aos, los socilogos a travs de las

diversas nociores de "conceptos profanos',

"significado de la situacin para los partici
pantes", "perspectivas o puntos de vista de los
pacientes" ( 14) buscaron ms expresar las rela
ciones que estas realidades mantienen con el
sabr y las concepciones mdicas, que analizar
precisa mente en qu forma se las puede llamar
"sociales". Queda entonces por elucid'ar cmo
las concepciones de las enfermedades individua
les, del mismo modo ademas que las de los m
dicos, traducen g nutren a la vez un discurso
colectivo que, por si solo, dibuja en su tota. li
dad la figura de la desdicha biolgica y le da
sentido. En cada una de las concepciones indi
viduales, la especificidad de la experiencia or
gnf{a, "la historia mdica" de cada uno, se
articula con los s1'mbolos y esquemas de
referencia colectivos y con las nociones deriva
das del sabr de los profesionales. Pero la his
toria social del individuo se integra tambin
a estas concepciones: su posicin y la C su
grupo en la estructura social, que lo hace reci
bir y enunciar especr'ficamente este disc:Jrsc
de todos, del cual, el suyo, a su vez, es una
parte.
El discurso colectivo y las pr<cticas que deri
van de l, lo dijimos, estjn arraigados en lo real
reJiidJd d_ e lc patologla de una poca y su res
pectiva respuesta social. Sin embargo el orden
de lo simb.lico no es el simple reflejo de la rea
lidad. "Las ideas pasan del mundo del pens
miento al mundo de los cuerpos, de la naturale
za, y se transforman en relaciones sociales" es
cribe, por ejemplo, N. Godelier al trmino de
un analisis acerca de la concepcin de las rela
ciones hombres-mujeres y de las prcticas que
derivan de ellas en una sociedad melanesia ( l5).
Del mismo modo, las concepciones que una so
ciedad se hace de sus enfermos. y que los enfer
mos mismos interiorizan y nutren a su ;ez.
orientan, organizan y legitiman las relaciones
sociales y, en cierta medida "producen" la "rea
lidad" de sus "enfermos".
Para cada enfermo, su enfermeaad y el sen
tido que le asigna son entonces consideradas
como experiencia y percepcin individual. a
la cual atribuye un status de evidencia objetiva.
C! socilogo, en lo que a l respecta, debe es
forzarse en comprender en qu medida esta
experiencia y ;ercepcin son, en realidad, COO3
IOCCIO y en que medida esta ultima trascien
de al individuo solo (16). Frente a la dificultad
de esta labor, nos pareci que el recurso a la
!
1
1
,
.
.
.
1
De ayer a n: )construccin social del enfermo
historia poda constituir una solucin al menos
parcial. Nos pareci que colocar de nuevo al en
fermo y a la enfermedad en la larga duracin
permita poner _en evidencia el doble carcter
constru(do y social del discurso sobre el enfer
mo y la enfermedad.
Hemos estudiado entonces de qu modo, en
diferentes pocas, los enfermos describen su ex
periencia de la enfermedad, dicen cmo conci
ben su estado orgnico, interpretan las causas y
percibn su lugar en la sociedad. Para compren
der esta e"olucin de la figura del enfermo, la
naturaleza de las enfermedades dominantes de
un per(odo consti tuy el modo de entrada ele
gido. En cada poca, una enfermedad domina la
realidad de la experiencia y estructura las con
cepciones colectivas. A su vez, reenva al con
junto de las condiciones de vida, valores y con
cepciones de la existencia del momento: estu
diamos entonces la enfermedad en el marco
de las epidemias (peste y clera) y de las en
fermedades infecciosas de otros tiempos, de la
tuberculosis y de la sfilis durante el siglo XI X,
del cncer y de las enfermedades crnicas que
dominan la poca moderna.
A travs de la evolucin a largo plazo, per
cibimos permanencias pero tambin reestruc
turaciones que afectan las nociones mismas
de "enfermedad" y de "enfermo". Estn liga
das tanto a la transformacin de la patologla
misma como a la evolucin de las instituciones
que se hacen crgo de ella, tanto a la dominan
cia de diversas visiones del mundo estructura
das por una significacin central, como a un
desarrollo de la medicina con sus vagabundeos,
sus tiempos fuertes, su explosin despus de
un siglo. En ccda poca, en el trmino de
nuestros anlisis, la figura del enfermo y la
concepcin que l mismo y los otros tienen de
su estado, emerg de este modo de la combina
cin de estas diferentes determinaciones.
, En dicho mtodo, un ir y venir se opera,
pues, de la sociologa a la historia y de la histo
ria a la sociolog(a. Los sociloos y los antrop
logos fueron los primeros en tomar conciencia
del hecho que !a enfermedad y la salud no se
reducen a su evidencia orgnic; mostraron que
la enfermedad no escapaba a la influencia de la
sociedad. Pero la historia, que nos muestra la
evolucin de las instituciones y de las .relacio
nes en las cuales el enfermo es el centro, as1 co
mo la diversid2d de las categor(as a travs de
las cuales es posibl e pensarlo, suministra quizs
?'
-
una de las demostr. aciones ms claras .del carc
ter social de esta construccin.
Necesitamos aclarar los l' mites d. esta ten
tativa (17). No buscamos obrar como historia
dores, descubrir o explorar fondos de archivo
u otras fuentes todava inexploradas. Nos he
mos basado esencialmente en los trabajos de
los historiadores as como en los documentos
publicados -crnicas, cartas, diarios ntimos
principalmente- donde los enfermos hablan de
su mal o en los cuales los testigos directos
los describen. Quizs inapropiadamente, consi-.
deramos estos documentos como los equiva
lentes de las entrevistas que tuvimos a lo lar
go de los ltimos veinte aos con enfermos
aquejados de afecciones diverss (18).
Al volver al pasado encontramo; el proble
ma inevitable de la fragilidad y de la desigua
dad de las fuentes segln las pocas y las cate
goras sociales. Durante ciertos periodos, los
de las epidemias, por ejemplo, prcticamente
ninguna carta o diario (ntimo del enfermo lle
g hasta nosotros, slo un testimonio colee
tivo sobre la enfermedad del cual nos esforza
mos en inferir el efecto a nivel del enfermo in
dividual. Por otro lado es frustrante para los so
cilogos ver que aquellos que hablaron acer
ca de su mal son raramente miembros de las
clases populares, sino nobles, burguess, y an
ms frecuentemente escritores, intelectuales;
la escritura fue durante siglos privativa de una
minora. Por ltimo, en nuestra sociedad, las
concepciones "profanas" de la enfermedad no
son separables del desrrollo de la medicina
que en cada poca con' tribuye a modelarlas.
Debemos entonces esforzarnos en analizar su
interaccin. Pero la relacin puede operarse
en los dos sentidos: del profesic-1al al profano
y del profano al profesional. Esto era an ms
evidente en el pasado frente a un sbr mdico
incierto.
Nuestro anlisis tiene pues un crcter esen
cialmente hipottico. La naturaleza de los dates
no permite ni el rigor demostrativo ni la sutileza
del anlisis que el socilogo puede normalmente
pretender con un material de obseracin y de
encuesta recogido con los pacientes actuales.
e
"
n una interaccin entre el entrevistador y su
objeto, sgn un objetivo determinado. Sin
embargo la conrrontacin con el pasada, y la
riqueza del material que sta _ermite rencon
trar tiene una fuerza sugestiva tal que la expe
riencia nos pareci valiosa.
2

g
gggggggg@@

Agreguemos que para los socilogos, el es
fuerzo de concentrarse en una perspectiva his
trica, si es real, n
"
os parece tener en s1 mismo
un efecto positivo: .poner en prueba nuestras
categoras de anlisis y demostrar su relati
vida d.
2. UNA PERSPECTIVA HISTORICA:
LAS ENFERMEDADES DE OTROS TIEMPOS
Y LA NOCION DE ENFERMO
Todos los anlisis actuales del enfermo
hablan de una realidad de la enfermedad
como forma de vida. Ser un enfermo no desig
na solamente un estado biolgico, sino que-defi
ne tambin la pertenencia a un status. Ser un
"enfermo" es tambin ser un "atendido" es
decir entrar en relacin con una de las institu-
cienes m-s importantes de nuestra sociedad:
la medicina. Hoy se puede vivir enfermo duran
te varios aos sin inquietar el entorno, y conser
vando una actividad y una vida social. La enfer
medad tiende entonces ms y ms frecuente
mente a devenir una identidad que debe ser asu
mida, adquirida e impuesta a los otros, y es en
l as relaciones con la medicina que esta ideii'i
dad se constituye.
Esta realidad de la enfermedad como forma
de vida y del enfermo como actor social est
bien lejos de lo que fueron durante siglos las
epidemias; fenmeno colectivo y. social que
encarn largo tiempo el mal absoluto, pero que
paradojamente fueron "enfermedades sin en
fermos". De Boccacio a Sanuel Pepys y Cha
teauJriand, de Tucdides a Manzoni o Daniel
Defo, las narraciones de las epidemias abun
dan y al leer estos testimonios nos sorprende
su aspecto repetitivo. A travs de todos, la en
fermedad aparece marcada de numerosos carac
teres. el nmero, la muerte ineludible, la debi
lidad de los instrumentos para detenerla y los
comportamientos de panico, huida o corrup
cin que la acampa an.
Toda descripcin de las grandes pestes es,
en primer Jugar,. enumeracin del nmero de
muertos. A travs de ella se percibe que la epi
demia es siepre considerada como una reali
dad colectiva: Samuel Pepys, burgus londinen
se. anota el 20 de julio en el diario que lleva du
rante "a peste de Londres, en 1665: "Me dicen
que la epidemia se expande un poco por todos
lados. Esta semana murieron 1089 persa
nas" (19). El 27 de julio: "Cuando llegu a ca
sa, v1 el boletl"n semanal. Ll egamos a un total de
1700 muertes debido a la peste" (20). El 10 de
agosto: "Mas de 3000 muertes esta semana"
(21). El 20 de septiembre: "Hay 600 muertes
mas que la ltima semana, contrariamente a
toda expectativa dado el frfo de la ltima es
toin. 7.165 muertes de la peste" (22).
Asimismo en numerosas narraciones domina
la imagen de la acumulacin de cadveres. Du
rante la ciera de 1832, Chateubriand cuenta
la peste de 1720 en Marsella y menciona "las
encrucijadas donde el pavimento estaba cubier
to de enfermos y moribundos tendidos sobre
colchones y abandonados sin asistencia. Los
cuerpos estaban tendidos a medio podrir con
vestimentas viejas cubiertas de barro; otros per
manecian de pie apoyados contra las murallas
en _la posicin en la que haban muerto" (23).
El espacio social es turbado por la cantidad
de muertos. El tiempo tambien estalla: la ac
cin de la peste es de una rapidez fulminante y
la muerte ineludible. Boccacio describe en el
Decmern la peste negra de Florencia que
comenz en Messina er. 1347: "Cuntos hom
bre. vigorosos, cuntas damas bellas, cuntos
jvenes bellos que Galeno, Hipcrates o Escu
lapio habr"an juzgado plenos de salud cenaban
a la maana con sus padres, sus compaeros,
sus amigos, pero al caer la tarde iban a cenar en
el otro mundo con sus antepasdos:: (24).
PMa el poeta Isabelino Thomas Nashe, que ade
ms muri de la peste. el encadenamiento de
la enfermedad a la muerte es tambin seguro:
"Rich men, trust not in wealth,
Gold cannot buy your health;
Physic himself must fade,
Al! things to end are made.
The plague full sift goes by.
1 am sick, 1 must die.
Lord, have merey on us!" (25) *
Hombres ricos, no confieis en la riqueza,/el oro no puee comprar vue5ra salud;/ el fsico mismo deb de
caer.! todas las coss estn hecnas para terminar./ L pi pas velozmente./ Estoy enfermo, debo morir.
Sr, rn misricordia de nostros!".
. .. " .
. . . -
r )
De ayer Q .Dy: construcci6n social del enfermo
Y en el siglo XVII, Samuel Pepys escribe
an: "La ciudcd deviene tan malsana que no s
puede contar ms que con dos dr"as de vi
da" (26).
Cuando la peste est en el lugar, es muy tar
de: no se pued ms que huir. La ciudad se
vacla.- de vivient:s, y en primer lugar de sus ri
cos y de sus poderosos. Este fenmeno se en
cuentra an en 1832, durante la clera que
se abati sobre Pans. Louis Blanc escribe:
"La mayor part de las personas ricas huyeron.
los diputados huyeron, los pares de Francia
huyeron" (27). La sociedad amenaza derrum
barse, las normas son abolidas. La peste s:
acompa con squos, bacanales y tumultos.
Chateaubrianc y otros cuentan como n
1832, se brinde :or la salud de la clera: "V:
borrachos en 1 oarrera sentados delante de la
puerta del cab.rt. :ebiendo sobre una peque
a mesa de m..erc y diciendo al elevar sus
vasos: Salud. Mor bus. Mor bus, reconocindo
los, acudi y :yeron muertos bajo la me
sa" (28). Pero!. burl a es tambien tentativa de
exorcismo: es =cesario familiarizar el miedo
y en ausencia Ce otros recursos, obrar con as
tucia con el mal. dis:utarle el espacio que quie
re apropiarse, ,rrancarle sus vr"ctimas, en pri
mer lugar los poJres. Ya que son ellos sobre to
do los que siem:re mueren. No es sorprenden
te que la burla :1 el pnico se transformen fcil
mente en clerc: se sospecha de los judtos en
la Edad Medie. generalmente an de los ex
tranjeros. Las ;xolosiones de violencia s su
ceden: se saque.. se mata. En el siglo XIX, se
vuelven contra 's rices y los mdicos acusa
dos de envener.r al pueblo. Estas reacciones
colectivas de les que dan cuenta los testimo
nios sugieren q:e ai lado de lo ineludible de
la muerte y la resignacin individual la epide
mia, amenazanco el orden social, revela !as
relaciones sociaies.
Sin embargo desde la antigedad, los hom
bres intentan luchar. Contra un enemigo tan
temible, se recurre simultneamente a todos les
medios. En el :Undo antiguo los sacrificios
a los Dioses van a la par con las tentativas de
desinfeccin y ce mantenimiento de la higie
ne pblica. Cuando reapareci la peste en Eu
ropa en el siglo X 1 V en un mundo dominado
por la Iglesia y !a fe cristiana, la enfermedad
apareci como la prueba enviada a los hombres
por la clera de Dios ... Misas, invocacin a los
santos protectore como San Roque y San Se-
25
bastin, penitencias y peregrinajes, se impo
nen pues .entre Jos recursos ms poderosos; cul
minan en el extrao paroxismo de Jos. Flage
lantes que, durante varios aos acompaan
la peste negra, recorren Europa. La piedad y
el acudir a Dios no impiden adems practicar
las ms extraas supersticiones. Daniel Defoe,
por ejemplo, enumera para Londres en 1665 .
los diversos talismanes y amuletos a los cuales
recurre la poblacin. Pero, paralelamente apa
rece la lucha colectiva de la medicina y de la
higiene, respaldada por la autoridad pblica.
Esta empresa llevar siglos: en un principio
es necesario intentar conocer el mal y ais'lar
lo. A partir de 1377, Ragusa impuso una cua
rentena a los navios. Venecia, luego Marsella,
luego todos los puertos lo imitaron. Cuando
el reflejo. inmedizto, el de la huida, concurre
a la difusin de la plaga, se descubre que es
necesario. por el contrario, encerrar los enfer
mos y cortar los lazos con ellos. Pero antes, es
necesrio conocerlos. A lo largo de los siglos
se desarrollaron los procedimientos de perita-
jes y encuestas a partir de los primeros casos
de modo que para los viajeros, lqs certificados
y patentes de salud son necesarios para su en
trada en una ciudad o en un puerto, garanti
zando a los habitantes que no llevaban la in
feccin. En seguida, cuando la peste se instala,
se los atsla: se cierran las casas donde reina
la enf ermedad secuestrando a los enfermos
y sus familias; sa impone la cuarentena a los
navtos y a toda persona que haya estado en
contacto con apestados, se construyen laza
retos.
Esta accin nos sorprende en primer lugar
por su carcter autoritario. Por todos lados
se crearon fuerzas policiales encargadas de ha
cer respetar los reglamentos y a partir del
siglo XV se otorg a las agencias y autorida
des de salud poderes dictatoriales. Nos sor
prende tambin por su carcter global: es
u na polt'tica de salud global que poco a poco
se desarroll en Europa contra la peste y de
la cual nuestras poi rticas e instituciones sani
tarias actuales llevan an la marca. Adquiere
poco a poco un caracter internacional. En el
siglo XVII las ciudades y los Estados se ad
vertt'an unos a otros el peligro de la peste. La
epidemia fue finalmente vencida en escala con
tinental. A fines del siglo XVII la peste fue
eliminada de Europa. En el siglo XIX el cle
ra va a revivir la tematica de la epidemi; en IJs
26
concepciones colectivas; sin embargo, estamos
en el fin de una configuracin del mal: la re
signacin dio lugar a la accin.
Durante la epidemia, cul es la experiencia
de los enfermos?. Qu sentimientos los domi
nan?. Qu imgenes tienen de su mal?. De he
cho, sabemos pocas cosas de esto: invadidos por
un mal fulminante, no tenian oportunidad de
l levar el diario o el "l ivre de raison" que desea
rian descubrir ciertos historiadores. Adems, su
entorno no se

prestaba casi a observarlos o a

escucharlos: las descripciones de la peste se
centran en la masa de los cadveres o en el espa
cio urbano turbado, y no en el enfermo indivi
dual. Adems, aterrorizado, cada uno se esfuer
za en huir de ellos. Boccacio es elocuente sobre
este punto: "Tal terror habia entrado en los
corazones, tanto en los hombres como en las
mujeres, que el hermano abandonaba su herma
no, el Uo su sobrino, la hermana su hermano y
frecuentemente la esposa su marido. Y lo que es
ms sorprendente y casi incre1" ble los padres y
las madres rechazaban ver y curar a sus nios
como si estos ya no les pertenecieran (29).
El enfermo es pues un condenadodominado
por un mal extranjero, un destino que sufre en
su brutalidad y su carcter irremediable. Frente
al horror de ese destino, la lucha individual no
es slo ineficaz sino tambin insensata: el en
fermo no puede ms que esperar la muerte.

Sucede incluso que l mismo la llame. Encon

tramos de ello un ejemplo particularmente
sorprendente, no a propsito de la peste, pero
si' en el caso de otra enfermedad de otros tiem
pos, tambin fuertemente connotada -sobre- el
plano simblico; la rabia. A principios del
siglo XVII un burgus de Pars, Pierre de I'Es
toile relata varias veces en su diario casos de ra
bia. Esta afeccin, ms que cualquier otra qui
zas. era concebida como la espera trgica e
irreversibl e del destino. El individuo sobre el
cual se abatl"a estaba en lo sucesivo completa
mente alienado, separado de si' mismo como de
sus familiares, sin porvenir a rai'z de que
la rabia
se pensaba, transformaba al hombre en animal
Frente a esta amenaza se asfixiaba a los rabio
sos. El carcter ineludible de este fin se impo
ni'a a todos, incluso al enfermo mismo. A veces
an antes de que los si'ntomas del mal se decla
ren, el enfermo demanda la muerte. Pierre de
I'Estoi le cita el caso de un paje que, mordido
por un perro rabioso, "rogaba a aqullos que
lo acompaaban, que lo asfixiaran lo ms dulce-
Cuade J;Mdico Sociales NO 43- Ao 1988
mente posible: lo que hicieron l lorando y con
gran pesr" (30).
Durante siglos en el occidente cristiano, esta
antigua nocin de una enfermedad-destino se
funde con la concepcin religiosa del mal: la
voluntad divina es duea del destino del hom
bre, Dios le env,a la enfermedad por sus peca
dos, con motivo de su naturaleza pecadora;
el la es advertencia y castigo. Es en estos trmi
nos que Pascal se expresa en su clebre "Prie
re pour le bn usage de la maladie'' compuesto
en 1654. cuando l .ismo estaba enfermo: "Me
haz dado la salud para serviros y yo hice un
uso profano de ella. Ahora me envi'as la enfer
medad para corregirme: no permitas que YO
use de ella para irritars por mi impaciencia.
Us mal de mi slud, y me has justamente cas
tigado; no .permitas que use mal vuestro casti
go" (31).
Pero Pascal no slo acepta el castigo; l lo
demanda como si fuera tambin el remedio de
su mal verdadero: el del alma. El pecador se
convierte en pnitente y el mal del cuerpo es
mediacin de !a redencin: "Hazme conocer
bien que los maies del cuerpo no sn otra cosa
que el castigo y la figura juntas del mal del
al ma. Pero Seor haz tambin que el los sean el
remedio heciendome considerar, en los dolores
que yo siento. el que yo no sentla en mi alma,
ya que toda enfermedad est llena de lce
ras ( . . . ) Hazmelos sentir vivamente y que los
que me queda de vida sea una penitencia con
t(nua para lavar las ofensas que yo cometi"
(32). Es en la sumisin total a la voluntad divi
na que entreve la salud.
Tanto en los hombres como en las mujeres,
tanto en los burgueses como en los grandes,
en los escritos edificantes_ y tambin en los
testimonios menos afectdos, encontramos, a
lo largo de los aos, las mismas palabras y las
mismas frases a travs de las cuales expresa
ban su mal e intentaban darle una respuesta.
=sta permanencia misma, este cracter casi ri
tualizado de !a expresin, impiden al lector de
hoy apreciar todo su sentido. La snsibilidad
moderna no siempre percibe claramente .u te
mores, qu esperanzas, qu esperas expresan o
esconden estas expresiones ra nuestros estereo
tipos. Los historiadores nos ensearon que las
emociones, los sentimientos tuvieron tambin
una historia y :que/lo que, para nosotros, no es
ms que u na frmula, puede constituir la forma
colectiva que tu1o, en una poca, la 5ibilad m
De aye
r a h ostruccio social del enfrmo
ntima. Sin embargo sabemos tambin que la fe
en la edad clsica y ms an la de las pocas
anteriores era a veces rutinaria y neligente, en
los pobres y en los campos sobi todo. Los tes
timonios muestran -y adems los pnicos y las
bacanales de la epidemia lo muestran que
existia en muchos un intenso miedo a la muerte
y el deseo de no pensar en ella: la concepcin
cristiana de la muerte tuvo sin duda, segn las
circunstancias y el medio una acogida muy de
sigual.
Es sin embargo la principal forma que orien
ta las concepciones colectivas y modela la ex
periencia individual. Ademas, el recurso a la
Iglesia calma tambin la impaciencia ya que,
contra la enfermedd. toda accin humana es
ineficaz. Los mdicos mismos acuerdan con s
to: el tratamiento mdico debe "comenzar por
la purificacin de nuestras almas" (33) escribe,
en el siglo XVII el mdico de Roven David
Jouysse. Pero sobre todo la visin religiosa res
pende a la bsqueda de sentido. En una poca
donde "morir bien" es la preocupacin ms
grande, la visin cristiana otorga a la enferme
dad una funcin psitiva de advertencia y re
dencin.
Esta concepcin tuvo sin duda su apoteosis

en Francia, en lo que el historiador Michel
.
Vovelle llam el "gran ceremonial" de la muer
te en la edad clsica (34). En este ritual colecti
vo, donde se exoresa una visin del mundo
correlativa a una visin del mal, se trasciende la
impotencia humana. El moribundo, al que no se
le oculta nada de su estado, es el primer actor
del gran espectculo de su muerte. Dominando
sus sentimientos y su debilidad, sabe segn qu
etiqueta estricta y por qu camino preciso debe
pasar del adis a ios sobrevivientes a los ejerc
cios espirituales cue lo preparan para encontrar
se con Dios. Parlelamente, el sentido del mal
2i
se revela: la separacin atroz con este mundo es
transformada, a los ojos de todos, en un feliz
retorno a Dios. Michel Vovel/e nos hace seguir
paso a paso la muerte de un cierto nmero de
grandes de este mundo en la edad clsica n
particular la de Ana de Austriay sin duda te
nemes el sentimiento de que tales rituales, una
tal puesta en escena colectiva de los sentimien
tos, de las emociones individuales eran bien
asumidas por los reyes y los principes, en los
que la vida entera era un espectculo. Sin em
bargo en el otro extremo de la escala social ,
Michel Voveile nos hace . tambin asistir a la
muerte de Catherine, "hija pobre de Nivel/e",
victima de la peste en 1633. Catherine recono
ce que est enferma, el narrador cuenta que "no
se perturb demasiado a pesar de que sab,a
que estaba condenada" (35). Decide entonces
ir al cementerio para morir y ser enterrada alli.
En el camino, improvis un ritual casi idntico
al observado durante la muerte de un principe.
Ella organiza su muerte, se despide, reza y se
confiesa frente a una asistencia admirada:
"Luego de haberse confesado, recibi arrodi
llada la Extremauncin ( ... ) levant su peque
o equipaje para encaminarse a Gental (as, se
llama el cementerio), acompaada de su her
mana,. que la ayud caritativamente hasta la
muerte. Al partir. encarg a una compaera ha
cer decir la misa en la iglesia principal en ho
nor a Santa Gertrudis, para la paz de su alma
y cuerpo; tom en una mano la vela bendita, y
el agua bendita en la otra, como una virgen
prudente yendo a encontrar a su esposo ( ... ).
Caminando por la calle, di el primer adis a
algunos vecinos . pidindoles perdn por el mal
ejemplo que les habia dado. Cuando le pregun
taran donde iba. dijo: "Me voy, al Paraso, si
Dios lo desea. Confio en su misricordia" (36).
3. LOS PROCESOS DE LA CONSTRUCCION SOCIAL
DEL STATUS DE ENFERMO
D"esarrollamos tan extensamente este anli
sis para permitirnos comprender mejor de qu
manera las conceaciones de la enfermedad y del
enfermo se afirman en la conjuncin de un
cierto estado de la patologia, de los valores y
visiones del mundo dominantes en una socie
dad, de los conocimientos mdicos y de su efi
cacia, en fin de! sistema institucional que se
hace cargo de la ;nfermedad. Pero medimos de
este modo la re!a tividad de. lo que llamamos
hoy en dia "un enfermo" y podemos entonces
considerar de q u manera se construy social
mente e! enfermo de hoy. En efecto, durante
todos los siglos dominados por la epidemia y
regulados por la visin religiosa del mal, vemos
numerosos moribundos y muertos, pero no es
seguro que veamos ya lo que nosotros llamamos
hoy "enfermos". Durante siglos, la enfermedad
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OEH1, Cl1S!1ZO !S DQUS1S CO!EC1VS. ! U
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ED1D ! 1HQOlDC1 S1HOO!1C OE ! EQ1OEH1
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DO OCS1OD COHO ! EQ1OEH! !a UEITE CO-
OO CI!S OESCl1O1D UD I1QUI OE! `OOHOIE
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OEHUElE1DO1V1OU! OSDE!EDHEDEOEU-
HD DO EDUDC1OD UD SUS ESQEC1
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OElCU!OS1S E!J OE] QElC1O1l! EDIElHO 5U COD
CD ! V1S1OD lE!1Q1OS OE!H! SU CHO1O, !O
O1C1OD ! 1HQED QUE 1EDE OE S1 H1SHO,
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QUE !OS OlOS 1EDED OE 6!. POEHS QOl SU OU
UD HOl1OUDOO HS QUE UD `EDElHO` ED E!
lC!OD ! EDElHEOO Sc CODV1ElE ED UD |OlH
CU! ! DOC1OD ES ED SU ClCEl QUlHEDE
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lDS1OI1O OESOtOV1S OE VElOOEl \HQOlD-
`CUl E! v1]E ! ESO1 ED E SD1Ol1O, QUE
C1. lEIO E! SOEl HEO1CO OUlDE HUCOO J0H-
CODS1UElOD OUlDE DO !EHQO !OS UD1COS
QO, DO QIT1C1QO LHQOCO ED ! CODSlUCC1OD OE
llH1EDOS 7ElOOElOS OE l UOElCU!OS1S, OD
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JI EDElHO UD SUS ESQEC11CO: ! 1QUl OE!
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EDElHO DO ES HdS QUE UD 7!Ol E1SEDC1!,
DES OE! S1Q!O ?`11. I HEO1C1D SE QlEOCUQO HS
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QOI E! OOHOrE SUlJEDE QUE !UEQO OE! OESllO-
SOC1EOO.
!!O OE ! HEO1CJD C!!D1C, mS OOEDOH !
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HEDOS ! CODCEOC1OD H0O1C OE! H! ES Ql1CU-
E1 OOH1D1O OE ! 1Q!ES1 SOOlE! SOC1EOO O1SH1-
!l1ZDE E1SE UD !2O 1DO1SO!UO!E 8DIE ! QEI-
DUE !EDHEDE. !S 1OES OE QECOO lEOED-
5 OD SU H!. ElO ES QlESEDC1 OE! DOHOlE
C!OD Q1ElOED SU 1HQCO. C! SED1H1EDO OE !
SUJl1EDE ED ! COSHO!OQ! HEO1C (37) DO V

HUEI1E HO16D SE lDSOlH E! EllOl QUC

DECESl1HEDE jUDO COH | E1SEDC1 OE |O
plOVOC DO QUEOE SEl CODED|OO QOl El l1U!
QJE !!HHOS GO E! `SUS OE! EDEIHO.
lEI1Q1OSO! ED!ElHO DO QUEOE SEQUJl SIEDOO
l QUE QlEC1El |O QUE ! !HHOS OO E!
|EOUCJOO l |Ul OE! QED1EDE. LUDOO ED E!
EDEIHO, DUHElOSOS EEHEDOS UQlOD UD lO!
S1IO xx SE CESIlO!I ! ClEDC1 ED ! C1EDC1
UElOD QUESOS QlOQlES1VHEDE ED SU !UQl,
SE OOEl 3COHQDOO O DO OE E1CC1, E!
ll1HE lO IUE DEC9SlJO QUE! EDElHEOO OE]l
SCEDSO OE ! JDEIVEDC1OD H0O1C, E! H0O1CO
OE SEI UD IEDOHEDO OE H5 QUE CODS1UEl
E! ED1clHO OED OE SED1lS E OOHJDOOS QOI !
UD OlH OE VJO HS QUE UD OlH OE HUEl
VO1UD1O O1V1D. zE Q1EDSD EDlEDOOS fO
E. [UEQO !.HEO1C1 D OO!O >l CQZ E
'!
E
cS5OtQD1COS QUE QUEOED SEl CODOC1OOS
VED1I B1CB2|GBDESOl

B1OUEOd y, OE SUS
EU1OOS, LOHO O1jO OUCU!: "L EDEfHE

11l |

NJSOD ' lESQUES lE!1Q1OS, 1D!HEDE

CO SE Ql de HET!S1C OE! Hl | CU!
QOl 1DEIHEO1O OE! OESBllO!1O OE !S !EES SOC1
OUlDE S1Q!OS ESUVO EHQlEDO (38).
!ES |5 DOC1ODES OE EDEfHEOO S!UO SE ED g
EDIclHECO SE EDClD ED ESOOS OE
CODllOD J1OS ! lO]O E! EDElHO SE
C'ElQOS !EQ1O!ES Ol l C1EDC1, LOD ! C1D-
OET1D1O QOl SU !UQI ED E! QlOCESO OE QlOOUCC-
C, ! CODCEQC1OD lE!Q1OS OE! H! CESQIEC1O
definiti

amente: los sntomas permiten leer a

natur a de la enfermedad y son organizados
en un saber sistemtico. Debido a esta nueva
racionalidad comienza tambin a aparecer la
homogeneidad del status de enfermo que resul
ta idntico a pesar de las diferentes formas
de padecimientos. La diversidad de los males
reenva a un lugar constante en la sociedad. Pa
ralelamente, la resignacin se borra frente al
deseo de vivir a cualquier costo y aparece la
creencia de que la medicina puede algo. La
medicina ocupa sobre todo el lugar del padre y
de la religiosa para tratar a los enfermos. Ade
ms. ser enfermo y recurrir al tratamiento m
dico se convierten en sinnimos.
A partir del siglo ?1? la enfermedad adqu ie
re tambin su sentido con relacin al trabajo.
Con el desarrollo industrial y el asalariamiento
que lo acompaa, se impone la necesida

d de te
ner una mano de obra que responda a las exi
gencias de la produccin. La salud se asimila a
la capacidad de trabajo y la enfermedad a la in
capacidad En tal contexto importa pues encon
trar los medios de conservar y restaurar la salud
cuando es amenazada. Es la concepcin que im
pulsa en Francia, a partir de la 3era Repblica
el desarrollo de las leyes sociales. indemniz. a
e in en caso de accidentes de trabajo, asisten-
.
e ia a los desocupados y seguros sociales de en
fermedad Un desarroflo del mismo :rden tuvo
lugar, pero de una manera ms precoz, en la ma
yorra de los pases occidentales. Desde enton
ces. todo asalariado con motivo de su actividad
profesional es un "asegurado' que, en caso de
enfermedad. tiene acceso a las atenciones m
dicas y derecho a dejar de trabajar A su vez,
la enfermedad misma es transformada: se ins
cribe en nuevos lazos con la colectividad y el
enfermo aparece como un personaje nuevo
sobre la escena social. Las transformaciones
de la patologra, como lo muestran la tubercu
losis y ms an la enfermedad crnica de hoy,
contribuyeron a la emergencia de una figura
29
individualizada del enfermo. En lo sucesivo,
se le reconoci un status de individuo inacti
vo
liberado de los deberes de la produccin
y aceptado como tal. Nuevos derechos y de
beres asr' como un modo de relacin original
con el conjunto social van a definirlo.
Las concepciones profanas actuales de la
enfermedad. la imagen que en nuestros dr'as
el enfermo tiene de sr' mismo y la que se tiene
de l s estructuran alrededor de estos elemen
tos y estn profundamente arraigadas en esta
realidad social {39). Hoy, para tocos nosotros,
ser enfermo es una condicin individual pero
no se piensa fuera de las relaciones que se m. n
tienen no slo con la medicina y los mdicos.
sino tambin con la familia, el entorno, el tra
bajo y las diferentes instituciones sociales.
La concepcin del enfermo sobre ;u enferme
dad es tambien concepcin de su relacin con
los otros y con la sociedad en su conjunto.
A travs del discurso sobre la enfermedad se
expresa un discurso sobre la sociedad entera.
Evaluamos pues el reduccionismo que exis
te al tratar las concepciones profanas esencial
mente en sus relaciones con las concepciones
medicas, consideradas como esquema de refe
rencia unico y obligado, y al no considerar la
figura del enfermo slo en su relacin con e!
mdico. Nuestro estudio nos muestra hasta qu
punto el enfermo puede ser situado en contex
tos muy diversos y cmo la experiencia de la
enfermedad puede tener otros contenidos.
Ahora bien, el pasado se extiende siempre en
el presente y no es necesario pues limitarnos a
analizar una realidad slo en sus condiciones
actuales. Adems, si la enfermedad est hoy de
hecho entre las manos de la medicina, sigue
siendo, en su realidad y en la imgn que se
forma de ella. un fenmeno que la desborda
en todas direcciones. A su \, z la medicina
como saber, como prctic" y cmo institu
cin, no es independiente uti riscurso colee
tivo de una poca y de s.r estructura social.
RE FERENCI AS
1 New York. Col umbi a Uni versi ty Press, 1 954.
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1 3. M. Bl axt er op. cit. , p. 59 .
.
1 4. No consideramos aqu 1 l os mat ices que separan
e stas di versas noci ones, y que sena necsari o ana
! i zar.
1 5. M Gde l i er. La producti on des grands hommes.
Par s. Fayard. 1 982, p. 347.
1 6. P Be rger. Th. Luckmnn. The social con struc
'uaoernos Meotco :octales N 43 . Jno 1988

)
tion of real ity Doubl eday, 1 960.
1 7. Este art icul o retoma la probl emt i ca as l como
ci ertas partes de un li bro que apareci en 1 984,
en las Edi ti ons Payot.
18 Pera l a poc actual .
.
nuestro mater ial se com
pone de ms de 30 entrevistas real i zadas entre
1 960 y 1 982 a enfermos con afecci ones di versa!:
1 9. S. Peyps, Journl ( 1 6601 669) . Traduci on, Pari s,
Edi ti on Gal l i mard, p 83.
20. Op ci t. p. 1 85.
2 1 . 0p. ci t. p. 1 89.
22. 0p_ cit. p 1 97.
23. Chateaubri and, Les Mmoires d Outre-Tom b,
Edi ti ons de l a Pliade p. 533.
24. Boccace. Le

Deamro Cl ub Franc;ai s du l ivre
1 953. p. 1 7.
25. Thomas Nashe ( 1 567- 1 601 ) , extracto de I nti me
of pesti l ence. Agradecemos a Mi l dred Bl axter por
habrnos hecho conocer este pema.
26. O p. ci t. p. 1 89.

27. Ci tado por R. Baehrel , " L hai ne de cl asse en

temps d' pi dmi e". Annales econom i es scits,
c ivi l istions, 1 952, 7, nO 3 p. 354.
28. Op. cit. p. 536.
29. O p. cit. p. 1 3.
30 Journal de 1 Estoi l e pour la rgna d Henri I V,
1 60 1 1 609. Pars, Gal l imard, ( p. 1 33) .
3 1 . Prire pour l e bon usg . des mal adi es, Edi t i ons A
I ' Enfant Poetc, Pars, 1 946. p. 1 1 0.
32. Op. ci t. p. 1 1 4.
33. Ci tado por J. N. Birabn, Les hommes et la peste
en F rance et dans les pays europens et mdi te
rranens Par s, La Haye, Mouton, 1 976. tome 2,
p. 83
34. M. Vovel l e. Mourir autrefois acti tuds col l ectives
devant l a mort aux XVI I e et SVI I I eme si ecl es.
Pars. Gai l i mard-Jul l i ard, 1 974.
35 Op. ci t . p. 1 0 1 .
3 6 Op ci t. p . 1 0 1 .
37 . Cf . N. D. Jewson
. "The di spari tion of rhe si ckman
from medi ca! cosmol oy", Soci ol ogy. 1 976. 1 O,
nO 2 pp. 225-244.

38 Mi chel Foucul t, Naisnce de la cl i nique, Par s,
P. U. F. , 1 963. p. 1 98.
39. La tercera parte de nuestra obra trata del enfermo
moderno v. en parti cul ar. de su evol uci n a l o l argo
de los vei nte ul ti mos aos. Es i mps i bl e abordar
este aspecto en el marco de este articul o.