RAFAEL MALFAR HABENSCHUS

CADERNO DE ESTUDOS STIMO MDULO / TERCEIRO ANO

CAMPINAS MAIO 2012

TEMA: SACRO

1)QUAIS AS POSSVEIS DISFUNES DESTE SEGMENTO As disfunes que ocorrem sobre o sacro so: Flexo Bilateral Extenso Bilateral Flexo Unilateral Direita ou Esquerda Extenso Unilateral Direita ou Esquerda Toro Direita Direita (TDD) Toro Esquerda Esquerda (TEE) Toro Direita Esquerda (TDE) Toro Esquerda Direita (TED) Toro Intrassea Direita ou Esquerda Sacro Inferior Traumtico Subluxao Anterior do Sacro

2) O QUE FIXA OU PORQUE OCORREM ESTAS DISFUNES

As flexes bilaterais so fixadas pelo espasmo dos msculos piriforme, isquiococcgeos, glteos e psoas; na disfuno, ocorre bloqueio posterior bilateral sobre os braos menores. Sobe sobre o brao maior e depois bloqueia-se subindo sobre o brao menor. Encontram-se bases sacras posteriores, apex e ngulos nfero-laterais (AIL`s) anteriores e sulco sacro mais rasos palpao. H tambm perda da lordose lombar ou at inverso da curvatura lombar e aumento do espao entre o sacro e L5. As extenses bilaterais so fixadas pelo espasmo dos msculos espinhais e hipotonia dos glteos, psoas, isquiococcgeos e elevador do ans. Na disfuno ocorre bloqueio anterior bilateral sobre os braos maiores. Desce sobre o brao menor e bloqueia-se descendo sobre o brao maior. Encontram-se bases sacras anteriores, apex e AILs posteriores e sulco sacro mais profundo palpao.

As flexes unilaterais so fixadas pelos mesmos msculos da flexo bilateral, mas apenas do lado da disfuno; a base sacra do lado da disfuno se mantm posterior, com AIL mais anterior e alta somente do lado da leso. H bloqueio subindo sobre o brao menor. As extenses unilaterais so fixadas pelos mesmos msculos da extenso bilateral, mas apenas do lado da disfuno; a base sacra do lado da disfuno se mantm anterior, com AIL mais posterior e baixa, j que ocorre bloqueio descendo sobre o brao maior. Nas TDDs ocorre rotao direita sobre o eixo direito. A base sacra esquerda se mantm anterior (sulco sacro mais profundo) e a AIL direita posterior e inferior. O piriforme esquerdo e psoas direito esto hipotnicos enquanto psoas esquerdo piriforme direito esto hipertnicos. Ocorre a presena de perna curta anatmica e L5 roda esquerda. Nas TEEs ocorre rotao esquerda sobre o eixo esquerdo. A base sacra direita se mantm anterior (sulco sacral mais profundo) e AIL esquerda est inferior e posterior. O piriforme direito e o psoas esquerdo esto hipotnicos, enquanto psoas direito e piriforme esquerdo esto hipertnicos. Presena de perna curta esquerda e L5 roda direita. Nas TDEs ocorre rotao direita no eixo esquerdo. A base sacra direita se mantm posterior (sulco sacro mais raso) enquanto AIL esquerda mais anterior e alta. Ocorre espasmo do piriforme esquerdo e do psoas direito, o ilaco direito posterioriza e L5 roda para direita. Nas TEDs ocorre rotao esquerda sobre o eixo direito. A base sacra esquerda se mantm posterior (sulco sacro mais raso) enquanto a AIL direita est mais anterior e alta. Ocorre espasmo do piriforme direito e hipotonia do psoas esquerdo, o ilaco esquerdo posterioriza e L5 roda esquerda. As disfunes intrasseas do sacro apresentam maior padro de LATERALIDADE (diferente do padro maior de rotao, nas tores) e so denominadas pelo lado que ocorre a posteriorizao, isto , em uma intrasseas direita, a base sacra direita se mantm posterior e se bloqueia com subida sobre o brao maior e depois o brao menor. A base sacra esquerda se mantm anterior e se bloqueia com a descida sobre o brao menor e depois pelo brao maior. Nas tores intrasseas podemos encontrar deslocamentos da snfise pbica j que as tenses de foras so contrrias em cada lado do osso. A disfuno do Sacro Inferior Traumtico ocorre com uma queda direta ou em p, acarretando no deslocamento inferior de todo o conjunto sacral. Essa disfuno promove grande estiramento das membranas e acarretar em disfunes secundarias de grande valia.

A Subluxao Anterior do Sacro ocorre por uma queda de costas, levando ao trauma direto do sacro com o cho e seu deslocamento para frente.

3)COMO A INERVAO E VASCULARIZAO DA REGIO

O plexo lombo sacral composto por sua parte lombar e sua parte sacral. A poro sacral do plexo lombo-sacral localiza-se fazendo face ao msculo piriforme sobre a parede posterior da pelve. Em frente a ele esto o colo plvico, os vasos hipogstricos e o ureter. Geralmente origina-se atravs de cinco razes do plexo, formadas pelas divises primrias anteriores do quinto nervo e parte do quarto nervo lombar (tronco lombo-sacral) e o primeiro, juntamente com partes do segundo e terceiro nervos sacrais. Um ramo terminal principal, que o nervo isquitico, e vrios ramos colaterais so formados pelo plexo. Cada uma das cinco razes do plexo divide-se numa diviso anterior e posterior. As quatro divises superiores posteriores juntam-se para formar o nervo fibular comum. Todas as cinco divises anteriores (L4,L5,S1,S2,S3) renem-se para formar o nervo tibial. (na coxa, os nervos tibial e fibular esto fundidos formando o nervo isquitico). A diviso posterior de S3, juntamente com ramos das divises anteriores de S2 e S3 contribuem para o plexo pudendo.

Ramos Colaterais das Divises Posteriores O nervo glteo superior (L4, L5, S1) passa acima do msculo piriforme, atravs do forame isquitico maior em direo s ndegas, onde inerva os msculos glteo mdio e mnimo e o msculo tensor da fscia lata. O nervo glteo inferior (L5,S1,S2) passa abaixo do msculo piriforme, atravs do forame isquitico maior, em direo ao msculo piriforme deixa fibras de S1 e S2. O nervo glteo medial inferior (cutneo perfurante, S2,S3) atravessa o ligamento sacro-tuberal e se distribui para a regio gltea medial inferior. O nervo cutneo posterior da coxa (isquitico menor) se constitui num ramo colateral com razes oriundas das divises anterior e posterior de S1, S2 e das divises anteriores de S2 e S3. Os ramos perineais dirigem-se para a pele da superfcie medial superior da coxa e para a pele do escroto ou lbio maior. Os

nervos glteos inferiores estendem-se para a regio gltea lateral inferior, e os ramos cutneos da coxa, para a poro posterior da coxa em direo ao lado medial. Os ramos colaterais das divises anteriores estendem-se para os msculos quadrado femoral e gmeo inferior (vindos de L4,L5 e S1) e para os msculos obturatrio interno e gmeo superior (vindos de L5,S1 e S2).

4) COMO FAZER O DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO SEGMENTO

A) TESTES ORTOPDICOS Os testes j foram descritos no mdulo de ilaco. So eles, o teste de Gaelsin, o teste de Patrick-Fabere, entre outros. Alm dos testes, interessante observarmos a mobilidade dos movimentos do sacro (associados e no associados aos ciclos respiratrios) e os pontos de referencia (descritos abaixo, no diagnstico osteoptico).

B) EXAMES COMPLEMENTARES Podemos analisar o RX e a Ressonncia Magntica (RM), em busca inicialmente de fraturas e localizao exata das mesmas, mas para analizar tambm de possvel horizontalizao, posterior ou anteriorizao sacral, sacralizao (unio/bloqueio da sacroiliaca), artroses, entre outros.

5)COMO FAZER O DIAGNSTICO OSTEOPTICO

Avaliao e Palpao dos Pontos de Referncia

Palpao do sulco sacral posterior Paciente em decbito ventral com ps para fora da maca e testa apoiandose sobre o dorso das duas mos; faremos a palpao da base do sulco sacro (encontra-se a EIPS e palpa-se um dedo acima e internamente....vale lembrar que segundo o prof. Rogrio palparemos o sulco na face interna da EIPS, sem palpar um dedo acima``)...avaliaremos se o polegar, na palpao, fica fundo ou raso; se sulco mais profundo, suspeita-se de sacro anterior e se sulco mais raso, sacro posterior; se encontrarmos sulcos rasos bilateralmente, sacro posterior bilateral (sacro em flexo bilateral);

Palpao da AIL (ngulo infero-lateral) Com polegar na fenda gltea, o dedo indicador e dedo mdio chegaro at a AIL; na palpao vamos verificar se existe uma mais anterior ou posterior (comparao bilateral); empurra-se para o solo para a identificao de anterior ou posterior; tambm avaliamos se a AIL est inferior ou superior palpando as AILs por baixo;

Testes Osteopticos

Teste de Thopson Paciente em decbito ventral prximo ao terapeuta, que se mantm homolateral ao lado a ser testado em finta anterior mirando os ps do paciente; o contato do calcanhar da mo`` e dedos sobre brao menor, EIPS e brao maior; faremos impulso para baixo e na direo dos ps, realizando uma extenso do sacro e promovendo um aumento do membro inferior; se no alongar, suspeita de disfuno sacroilaca desse lado;

Teste de Compresso do Sacro Com o mesmo contato do teste anterior, empurramos o sacro para baixo e esperamos um rebote``; se no houver esse retorno a posio inicial podemos suspeitar de uma disfuno sacral; posso fazer a manobra no sacro como um todo ou separando pelos braos e comparando bilateralmente os braos menor e maior;

Teste de Respirao de Sutherland Paciente de decbito ventral e terapeuta com regio tenar sobre a base sacra e dedos sobre o apex ou vice-versa; vamos manter as mos sobre a regio e pedir ciclos respiratrios profundos; normalmente teremos que identificar: Inspirao: base sacra posterioriza (flexo) e apex e AIL anterioriza; Expirao: base sacra anterioriza (extenso) e apex e AIL posterioriza; Teste de Quick Scanning de Gillet Paciente sentado a cavalo sobre a maca com braos cruzados em boca de jacar``; terapeuta posicionado lateralmente bloqueando o tronco do paciente com o seu trax; com terapeuta direita do paciente, abraamos o paciente e o nosso brao direito apoia-se sobre regio anterior do ombro esquerdo do paciente; com a regio dorsal das metacarpofalangicas (com punho cerrado), palpamos os braos menor (S1), istmo (S2) e brao maior (S3) e avaliamos a elasticidade local (posso avaliar globalmente primeiro); teste feito de forma rtmica sem muita imposio de fora no local;

Teste Respiratrio de Mitchell Terapeuta e paciente sentados; terapeuta atrs do paciente com dedo indicador ou polegar sobre o sulco sacral; pede-se ao paciente para fazer uma hiperlordose (extenso sacral) e observamos se ocorre a anteriorizao normal do sacro com aumento da profundidade do sulco; posteriormente, pede-se ao paciente uma flexo para frente (aumento da cifose torcica) e com isso, ocorrer normalmente flexo sacral (posteriorizao) e presena do sulco sacro mais raso; caso no ocorra o normal, suspeitamos de disfuno sacral;

Teste TFS (flexo da coluna sentado) Terapeuta sentado atrs do paciente com polegares sobre EIPS e paciente tambm sentado com os ps no cho; pede-se que o paciente que flexione o tronco e leve os braos at o cho; o normal seria a elevao das duas EIPSs sincronicamente; se um dos dois dedos subir mais que o outro, estamos diante de uma disfuno (a disfuno ocorre do lado que o polegar sobe mais); depois avaliamos os braos menores determinando se um dos dois sobe mais que o outro; fazemos o mesmo com o brao maior; Obs: o teste diferencia do Gillet em p devido ao que o paciente relatar na avaliao. Se o mesmo se queixa de dor quando se mantm em p, podemos ter

disfunes ilacas; j se a queixa de dor sentado ou ao se levantar, suspeitamos de disfuno sacral.

Teste de Flexo Lateral do Sacro Paciente em p com pernas abertas altura da pelve; terapeuta sentado atrs do paciente com dedo indicador ou polegar sobre sulco sacral ou EIPS; No exemplo, o paciente faz uma inclinao direita; neste movimento teremos, na normalidade, que identificar uma anteriorizao da base sacra direita e consequentemente anteriorizao da EIPS ou sulco mais profundo, inclinao traco-lombar para direita (concavidade direita) e rotao esquerda; desse modo teremos tambm uma posteriorizao da base sacra esquerda, com EIPS mais posterior ou sulco sacral mais raso; Exemplo de disfuno: se base sacra direita no anterioriza durante uma lateralizao direita, podemos estar diante de um bloqueio sacral posterior (flexo) direita; nesse mesmo teste, se a base sacra esquerda no posterioriza, estamos supostamente diante de um bloqueio anterior esquerda; Obs: na avaliao da AIL, se identificarmos a mesma mais superior ou inferior, estamos diante da uma disfuno de lateralidade; j ao encontrarmos AIL anterior ou posterior, temos mais suspeitas de disfuno em toro ou flexo/extenso; Obs2: na toro, o Gillet vai mostrar bloqueio do brao menor de um lado e do brao maior do outro lado; com parmetro maior de rotao e no de lateralidade (inclinao);

Teste do Lift Ginecolgico Paciente em p; terapeuta atrs ou ao lado do paciente; primeiramente pede-se ao paciente uma flexo de tronco e analisa a queixa de dor do mesmo; posteriormente, iremos fazer uma palpao por cima do pbis do paciente com as duas mos (em forma de concha) e pedir outra flexo de tronco; se dor reduzir, estamos diante de uma disfuno visceral e no estrutural. Se mantiver o nvel doloroso, no estamos diante de uma disfuno visceral e sim de alguma estrutura mecnica.

Teste de Dejarnette Paciente em decbito ventral. Palpa-se a espinhosa de L5 e pede-se o ato de tosse. O normal que o terapeuta sinta a espinhosa subir e mirar a cabea (2

tempos). Se somente sentirmos a subida, temos um bloqueio em extenso do sacro. Se sentirmos somente a ida em direo cabea, estamos diante de um bloqueio em flexo.

6)QUAIS AS FORMAS DE CORRIGIR ESTAS DISFUNES Nas tcnicas de Sutherland temos que levar em considerao 4 parmetros: a) Colocao das Cunhas: devemos colocar a primeira cunha sobre a maior disfuno (nas disfunes bilaterais, coloca-se uma cunha de cada lado) e a segunda na diagonal da primeira cunha (tores ou intrasseas). b) Abertura do Plo Articular: nas disfunes de extenso (sacro anterior e bloqueio sobre brao maior) devemos utilizar a ABDUO da perna; j nas disfunes de flexo (sacro posterior e bloqueio sobre o brao menor) utilizamos a ADUO da perna.

c) Respirao: se disfuno em extenso, deveremos ganhar ADM ou manipular no final da INSPIRAO (pois na inspirao, o sacro posterioriza), enquanto que em disfunes de flexo, deveremos ganhar ADM ou manipular no final da EXPIRAO (pois na expirao, o sacro anterioriza).
d) Direo do Impulso: se disfuno em flexo (posterior), deveremos

anteriorizar o sacro com contato sobre a base sacra (e com finta anterior mirando os ps do paciente), enquanto que nas disfunes em extenso (anterior), deveremos posteriorizar o sacro com contato sobre AIL (e em finta anterior mirando a cabea). TCNICA DE SUTHERLAND PARA EXTENSO BILATERAL Paciente em decbito ventral com cunhas colocadas acima do trocnter maior (bilateral) e mirando os ps; faz-se a abduo das duas pernas do paciente; Terapeuta em p ao lado do paciente (qualquer um dos lados) em finta anterior mirando a cabea do mesmo e com a mo interna sobre o apex (mo externa refora o apoio); Durante a inspirao, fazemos uma presso para baixo, buscando a posteriorizao do sacro, mantendo a presso durante expirao. Realiza-se 10 ciclos respiratrios.

TCNICA DE SUTHERLAND PARA FLEXO BILATERAL Paciente em decbito ventral com cunhas colocadas abaixo do trocnter e mirando a cabea do mesmo; faz-se a aduo das duas pernas do paciente, colocando uma sobre a outra; Terapeuta em finta anterior mirando os ps do paciente, com mo interna sobre o centro da base sacra (espinhosa de S1) e mo externa potencializando o apoio; Durante a expirao, pressiona-se a base sacra em dirao a maca (anterior), buscando a anteriorizao sacral; na inspirao mantm-se a presso. Realiza-se 10 ciclos respiratrios.

TCNICA DE SUTHERLAND PARA EXTENSO UNILATERAL Paciente em decbito ventral com uma nica cunha colocada superiormente e ao trocnter e mirando a direo dos ps do mesmo; faz-se a abduo da perna referente ao lado da disfuno;

Terapeuta em finta anterior mirando a cabea do mesmo e com a mo interna sobre a AIL pstero-inferior (AIL do lado da extenso) e mo externa reforando o contato; Durante a inspirao, pressiona-se a AIL para inferior e para cima, mantendo a tenso durante a expirao. Realiza-se 10 ciclos respiratrios.

TCNICA DE SUTHERLAND PARA FLEXO UNILATERAL Paciente em decbito ventral com uma nica cunha colocada inferiormente ao trocnter e mirando a direo da cabea do mesmo; faz-se a aduo da perna referente ao lado da disfuno; Terapeuta em finta anterior mirando os ps do mesmo, com a mo interna sobre a base sacra do lado em disfuno e mo externa reforando o contato; Durante a expirao, pressiona-se a base sacra em direo maca (anterior) e em direo aos ps do paciente (inferior), buscando a anteriorizao sacral; na inspirao mantm-se a presso. Realiza-se 10 ciclos respiratrios.

TCNICA DE SUTHERLAND PARA TDD Paciente em decbito ventral com a primeira cunha acima do trocnter esquerdo mirando os ps do paciente (correo da base sacra anterior esquerda); a segunda cunha fica na diagonal da primeira, portanto abaixo do trocnter direito, em direo cabea do paciente; Paciente ainda com aduo da perna esquerda (para abertura do bloqueio do brao menor esquerda) e abduo da perna direita (para abertura do bloqueio do brao maior direita); Terapeuta do lado direito do paciente, em finta anterior mirando a cabea do paciente e com apoio de pisiforme sobre a AIL direita (direcionando para a base sara esquerda); Durante a inspirao, levamos a AIL direita para anterior e para cima, alm de mantermos a presso durante a expirao. Realiza-se 10 ciclos respiratrios.

TCNICA DE SUTHERLAND PARA TEE Paciente em decbito ventral com primeira cunha acima do trocnter maior do fmur direito (corrigindo a anterioridade da base sacra direita) e mirando os

ps do paciente; a segunda cunha ficar abaixo do trocnter esquerdo, mirando a cabea do paciente (na diagonal da primeira cunha); Paciente ainda dever estar com perna direita em aduo (j que o lado direito desceu e bloqueou no brao curto) e perna esquerda em abduo (j que lado esquerdo desceu e bloqueou no brao longo); Terapeuta do lado esquerdo do paciente, em finta anterior miando a cabea do mesmo, com contato sobre a AIL esquerda (direcionando para a base sacra direita); Durante a inspirao, levamos a AIL esquerda para anterior e para cima, alm de mantermos a presso durante a expirao. Realiza-se 10 ciclos respiratrios.

TCNICA DE SUTHERLAND PARA TDE Paciente em decbito ventral com primeira cunha abaixo do trocnter direito, mirando a cabea do paciente (correo da flexo unilateral direita), enquanto a segunda cunha permanece acima do trocnter esquerdo, mirando os ps do paciente (diagonal da primeira cunha); Deveremos tambm aduzir a perna direita (devido ao bloqueio subindo do brao menor) e abduzir a perna esquerda (bloqueio subindo do brao maior); Terapeuta em finta anterior mirando os ps do paciente, ao lado direito do mesmo; contato da mo interna sobre a base sacra direita e mirando a AIL esquerda; mo externa potencializa o primeiro contato; Durante a expirao, empurra-se mo para baixo e inferior e na inspirao mantm-se a tenso.

TCNICA DE SUTHERLAND PARA TED Paciente em decbito ventral com primeira cunha abaixo do trocnter esquerdo (corrigindo a flexo unilateral esquerda), mirando a cabea do paciente, enquanto segunda cunha acima do trocnter direito, mirando os ps do paciente; Deveremos aduzir perna esquerda (correo da flexo e bloqueio do brao menor esquerda) e abduzir a perna direita (corrigir o bloqueio no brao maior direita); Terapeuta em finta anterior mirando os ps do paciente, ao lado esquerdo do mesmo; contato da mo interna sobre a base sacra esquerda e mirando a AIL direita; mo externa potencializa o primeiro contato;

Durante a expirao, empurra-se mo para baixo e inferior e na inspirao mantm-se a tenso.

Tcnicas Diretas

THRUST DIRETO PARA EXTENSO BILATERAL Paciente em decbito ventral com leve abduo das pernas. Terapeuta ao lado da maca, em finta anterior mirando a cabea do paciente altura dos glteos. Faz-se a palpao do apex (que est posterior) com o pisiforme da mo interna e reforo com a mo externa. Durante a inspirao ganha-se o slack e no final da mesma, faz-se o thrust para a maca e para cima.

THRUST DIRETO PARA FLEXO BILATERAL Paciente em decbito ventral com ligeira aduo. Terapeuta ao lado da maca, em finta anterior mirando os ps do paciente altura das ultimas costelas. Faz-se a palpao da espinhosa de S1 (que est posterior) com o pisiforme da mo interna e reforo da mo externa. Durante a expirao ganha-se o slack e no final da mesma, faz-se o thrust para a maca e inferior.

THRUST DIRETO PARA EXTENSO UNILATERAL Paciente em decbito ventral com leve abduo da perna do lado da disfuno. Terapeuta ao lado da disfuno, em finta anterior mirando a cabea do paciente altura dos glteos. Faz-se a palpao da AIL (que est posterior e baixa) com o pisiforme da mo interna e reforo com a mo externa. Durante a inspirao ganha-se o slack e no final da mesma, faz-se o thrust para a maca e para cima.

THRUST DIRETO PARA FLEXO UNILATERAL Paciente em decbito ventral com ligeira aduo da perna do lado da disfuno. Terapeuta ao lado da maca, em finta anterior mirando os ps do paciente altura das ultimas costelas. Faz-se a palpao da base sacra em flexo (que est posterior) com o pisiforme da mo interna e reforo da mo externa.

Durante a expirao ganha-se o slack e no final da mesma, faz-se o thrust para a maca e inferior.

THRUST DIRETO PARA TDD Paciente em decbito ventral. Terapeuta do lado direito do paciente, em finta anterior mirando a cabea do mesmo altura do glteo. Faz-se a palpao da AIL direita com o pisiforme da mo interna e reforo da mo externa. O thrust ser dado durante o final da inspirao e na direo da base sacra esquerda, para a maca e para cima.

THRUST DIRETO PARA TEE Paciente em decbito ventral. Terapeuta do lado esquerdo do paciente, em finta anterior mirando a cabea do mesmo altura do glteo. Faz-se a palpao da AIL esquerda com o pisiforme da mo interna e reforo da mo externa. O thrust ser dado durante o final da inspirao e na direo da base sacra esquerda, para a maca e para cima.

THRUST DIRETO PARA TDE (base sacra D posterior e AIL E ntero-superior) Paciente em decbito ventral com leve aduo da perna direita. Terapeuta direita do paciente em finta anterior mirando os ps do mesmo, altura das ltimas costelas. Contato da mo interna (pisiforme e hipotenar) sobre a base sacra direita (posterior) e reforo da mo externa. Durante o final da expirao, thrust para anterior (maca) e inferior, em direo a AIL esquerda. THRUST DIRETO PARA TED (base sacra E posterior e AIL D ntero-superior) Paciente em decbito ventral com leve aduo da perna esquerda. Terapeuta esquerda do paciente, em finta anterior mirando os ps do paciente altura dasltimas costelas. Contato d mo interna (pisiforme e hipotenar) sobre a base sacra esquerda (posterior) e reforo da mo externa. Durante o final da expirao, thrust para anterior (maca) e inferior, em direo a AIL direita.

THRUST DIRETO PARA TORO DIREITA (base sacra D posterior e AIL E posterior) Paciente em decbito ventral. Terapeuta esquerda do paciente, em finta anterior mirando os ps do mesmo, altura das ltimas costelas. Contato da mo direita (externa) sobre a AIL esquerda e mo esquerda (interna) sobre a base sacra

direita. O thurst pode ser realizado tanto na inspirao como na expirao, com contrao dos peitorais, empurrando a AIL esquerda para a maca (anterior) e para cima, enquanto base sacra direita empurrada para a maca (anterior) e para baixo.

THRUST DIRETO PARA TORO ESQUERDA Paciente em decbito ventral. Terapeuta direita do paciente, em finta anterior mirando os ps do mesmo, altura das ltimas costelas. Contato da mo esquerda (externa) sobre a AIL direita e mo direita (interna) sobre a base sacra esquerda. O thurst pode ser realizado tanto na inspirao como na expirao, com contrao dos peitorais, empurrando a AIL direita para a maca (anterior) e para cima, enquanto base sacra esquerda empurrada para a maca (anterior) e para baixo.

THRUST DIRETO PARA TORO INTRASSEA (1 TEMPO) O primeiro tempo semelhante toro, isto , em uma toro intrassea esquerda, a base sacra esquerda est posterior e manipularemos como descrito na tcnica acima. THRUST DIRETO PARA TORO INTRASSEA (2 TEMPO) (o apex inclina para o lado da posterioridade, isto , por exemplo toro E = base sacra E posterior, base sacra D anterior e Apex E) No segundo tempo, paciente se mantm em decbito ventral, mas terapeuta agora permanece homolateral disfuno, isto , do lado esquerdo, em finta anterior mirando os ps do paciente, altura das ltimas costelas. Mo esquerda (superior) palpa a base sacra esquerda, empurrando-a para a maca (anterior) e para inferior, enquanto mo inferior (direita) palpa a lace lateral da AIL esquerda, empurrando-a para medial (na direo da AIL direita). O thrust realizado por contrao dos peitorais, posteriorizando a base sacra esquerda e girando-a no sentido anti-horrio.

Lumbar Roll e Semidiretas

THRUST COM LUMBAR ROLL PARA EXTENSO UNILATERAL (Ex: Extenso Unilateral Direita)

Paciente em decbito lateral esquerdo; terapeuta em finta anterior mirando a cabea do paciente, de frente ao mesmo (ao lado esquerdo da maca); faz-se extenso da perna inferior (esquerda) e flexo da perna superior (direita), com rotao de tronco at S1; gira-se todo o corpo do paciente, facilitando a visualizao do local em disfuno; faz-se a palpao com a mo superior (direita) sobre o peitoral do paciente, controlando a rotao do tronco e efetivando o slack, enquanto mo inferior (esquerda) faz contato de pisiforme sobre a AIL direita (posterior); o thrust realizado durante a inspirao, anteriorizando e superiorizando a AIL, com dedos direcionados para a base sacra homolateral.

THRUST COM LUMBAR ROLL PARA FLEXO UNILATERAL (Ex: Flexo Unilateral Direita) Paciente em decbito lateral esquerdo; terapeuta em finta anterior mirando a cabea do paciente, de frente ao mesmo (ao lado esquerdo da maca); faz-se extenso da perna inferior (esquerda) e flexo da perna superior (direita), com rotao de tronco at S1; gira-se todo o corpo do paciente, facilitando a visualizao do local em disfuno; faz-se a palpao com a mo superior (direita) sobre o peitoral do paciente, controlando a rotao do tronco e efetivando o slack, enquanto mo inferior (esquerda) faz contato de pisiforme sobre a base sacra direita (posterior); o thrust realizado durante a expirao, anteriorizando a base sacra direita.

THRUST COM LUMBAR ROLL PARA TDD Paciente em decbito lateral esquerdo com AIL direita posterior para cima. Terapeuta em finta anterior mirando a cabea do paciente, ao lado esquerdo da maca (de frente ao paciente); mantm perna esquerda em extenso e perna direita em flexo, alm da rotao de tronco at S1; faz-se a rotao do tronco como um todo e contato de antebrao do terapeuta com a AIL direita; thust realizado, na direo da base sacra esquerda, anteriorizando a AIL direita.

THRUST COM LUMBAR ROLL PARA TEE Paciente em decbito lateral direito com AIL posterior para cima. Terapeuta em finta anterior mirando a cabea do paciente, de frente para o paciente (ao lado direito da maca); deixamos perna de baixo (direita) do paciente em extenso e perna de cima (esquerda) em flexo; fazemos uma rotao de tronco superior at a chegada no ponto de S1; a partir desse momento, faz-se uma rotao total do corpo do paciente e contato de antebrao do terapeuta sobre a AIL esquerda do paciente; direciona-se o antebrao para a base sacra direita anterior;

thrust realizado na direo da base sacra direita buscando anteriorizar a AIL esquerda.

THRUST SEMIDIRETO PARA TDE Paciente em decbito lateral esquerdo com perna inferior (esquerda) em extenso e perna direita (superior) em flexo, alm da rotao do tronco at S1; faz-se a rotao do corpo do paciente como um todo, facilitando a visualizao da disfuno; terapeuta em finta anterior mirando a cabea do paciente, de frente ao mesmo (lado esquerdo da maca) com perna inferior sobre perna do paciente para a realizao do kick; o contato da mo superior (direita) sobre o peitoral do paciente, enquanto mo inferior (esquerda) com contato indexal sobre o sulco sacral direito, com dedos mirando para a AIL esquerda. O thrust realizado anteriorizando a base sacra direita e buscando posteriorizar a AIL esquerda, associando o kick com antep acima do joelho do paciente, facilitando a anteriorizao da base sacra.

THRUST SEMIDIRETO PARA TED Paciente em decbito lateral direito com perna inferior (direita) em extenso e perna esquerda (superior) em flexo, alm da rotao do tronco at S1; faz-se a rotao do corpo do paciente como um todo, facilitando a visualizao da disfuno; terapeuta em finta anterior mirando a cabea do paciente, de frente ao mesmo (lado direito da maca) com perna inferior sobre perna do paciente para a realizao do kick; o contato da mo superior (esquerda) sobre o peitoral do paciente, enquanto mo inferior (direita) com contato indexal sobre o sulco sacral esquerdo, com dedos mirando para a AIL direita. O thrust realizado anteriorizando a base sacra esquerda e buscando posteriorizar a AIL direita, associando o kick com antep acima do joelho do paciente, facilitando a anteriorizao da base sacra.

Msculo Energia

MSCULO ENERGIA PARA TDD Paciente sentado no meio da maca com pernas 90 sem encostar ao cho; iniciando a correo da base sacra esquerda anterior, pedimos a rotao esquerda do tronco do paciente e que o mesmo deite sobre a maca (em decbito semi ventral). Terapeuta se mantm em finta anterior mirando os ps do paciente do lado esquerdo da maca; segurando ambas as pernas do paciente, com auxilio das

prprias coxas, buscamos duas barreiras motoras, a primeira atravs da base sacra esquerda (com flexo do quadril) e a segunda para a AIL direita que est posterior e inclinada para a direita, que buscaremos atravs da rotao superior das pernas. Fazemos 3 ciclos de contrao pedindo ao paciente que faa uma rotao inferior das pernas. Depois buscamos as duas novas barreiras motoras e repetimos as contraes.

MSCULO ENERGIA PARA TEE Paciente sentado no meio da maca com pernas 90 sem encostar ao cho; iniciando a correo da base sacra direita anterior, pedimos a rotao direita do tronco do paciente e que o mesmo deite sobre a maca (em decbito semi ventral). Terapeuta se mantm em finta anterior mirando os ps do paciente do lado direito da maca; segurando ambas as pernas do paciente, com auxilio das prprias coxas, buscamos duas barreiras motoras, a primeira atravs da base sacra direita (com flexo do quadril) e a segunda para a AIL esquerda que est posterior e inclinada para a esquerda, que buscaremos atravs da rotao superior das pernas. Fazemos 3 ciclos de contrao pedindo ao paciente que faa uma rotao inferior das pernas. Depois buscamos as duas novas barreiras motoras e repetimos as contraes.

MSCULO ENERGIA PARA TDE Paciente sentado no meio da maca com pernas a 90 sem encostar ao cho; iniciando a correo da base sacra direita posterior, pedimos a rotao esquerda do tronco do paciente e que o mesmo deite sobre a maca (em decbito dorsal). Terapeuta se mantm em finta anterior mirando os ps do paciente do lado direito da maca; o paciente manter perna esquerda em extenso sobre a maca enquanto perna direita ficar em extenso, porm com pequena flexo do quadril (perna ficar fora da maca); buscaremos duas barreiras motoras, a primeira atravs da base sacra direita (com flexo do quadril) e a segunda para a AIL esquerda que est anterior e superior. Fazemos 3 ciclos de contrao pedindo ao paciente que faa uma elevao da perna (abduo). Depois buscamos as duas novas barreiras motoras e repetimos as contraes.

MSCULO ENERGIA PARA TED Paciente sentado no meio da maca com pernas a 90 sem encostar ao cho; iniciando a correo da base sacra esquerda posterior, pedimos a rotao direita do tronco do paciente e que o mesmo deite sobre a maca (em decbito dorsal). Terapeuta se mantm em finta anterior mirando os ps do paciente do lado

esquerdo da maca; o paciente manter perna esquerda em extenso sobre a maca enquanto perna direita ficar em extenso, porm com pequena flexo do quadril (perna ficar fora da maca); buscaremos duas barreiras motoras, a primeira atravs da base sacra esquerda (com flexo do quadril) e a segunda para a AIL direita que est anterior e superior. Fazemos 3 ciclos de contrao pedindo ao paciente que faa uma elevao da perna (abduo). Depois buscamos as duas novas barreiras motoras e repetimos as contraes.

Tcnicas de Kettler

KETTLER PARA TDD Paciente sentado no meio da maca com pernas a 90 sem encostar ao cho; terapeuta em frente ao paciente, agachado; mo esquerda do terapeuta sobre patela direita do paciente (empurrando ela para trs), enquanto mo direita do terapeuta sobre regio popltea esquerda do paciente (puxando ela para frente); braos do paciente esticado, aumento da lordose e rotao do tronco para a direita (todos esses parmetros aumentam a disfuno). Pede-se ao paciente que inspire e na expirao, o mesmo roda o tronco para a esquerda, fazendo uma cifose torcica (flexo sacral), enquanto o terapeuta puxa a perna direita para a frente e empurra a esquerda para trs. Repete-se o ciclo at ganho da disfuno sacral.

KETTLER PARA TEE Paciente sentado no meio da maca com pernas a 90 sem encostar ao cho; terapeuta em frente ao paciente, agachado; mo direita do terapeuta sobre patela esquerda do paciente (empurrando ela para trs), enquanto mo esquerda do terapeuta sobre regio popltea direita do paciente (puxando ela para frente); braos do paciente esticado, aumento da lordose e rotao do tronco para a esquerda (todos esses parmetros aumentam a disfuno). Pede-se ao paciente que inspire e na expirao, o mesmo roda o tronco para a direita, fazendo uma cifose torcica (flexo sacral), enquanto o terapeuta puxa a perna esquerda para a frente e empurra a direita para trs. Repete-se o ciclo at ganho da disfuno sacral.

KETTLER PARA TDE

Paciente sentado no meio da maca com pernas a 90 sem encostar ao cho; terapeuta em frente ao paciente, agachado; mo esquerda do terapeuta sobre patela direita do paciente (empurrando ela para trs), enquanto mo direita do terapeuta sobre regio popltea esquerda do paciente (puxando ela para frente); braos do paciente esticado, aumento da cifose e rotao do tronco para a direita (todos esses parmetros aumentam a disfuno). Pede-se ao paciente que inspire e na expirao, o mesmo roda o tronco para a esquerda, fazendo uma lordose lombar (extenso sacral), enquanto o terapeuta puxa a perna direita para a frente e empurra a esquerda para trs. Repete-se o ciclo at ganho da disfuno sacral.

KETTLER PARA TED Paciente sentado no meio da maca com pernas a 90 sem encostar ao cho; terapeuta em frente ao paciente, agachado; mo direita do terapeuta sobre patela esquerda do paciente (empurrando ela para trs), enquanto mo esquerda do terapeuta sobre regio popltea direita do paciente (puxando ela para frente); braos do paciente esticado, aumento da cifose e rotao do tronco para a esquerda (todos esses parmetros aumentam a disfuno). Pede-se ao paciente que inspire e na expirao, o mesmo roda o tronco para a direita, fazendo uma lordose lombar (extenso sacral), enquanto o terapeuta puxa a perna esquerda para a frente e empurra a direita para trs. Repete-se o ciclo at ganho da disfuno sacral. Outras

BOMBEIO DO SACRO Paciente em decbito dorsal; terapeuta em finta anterior perpendicular ao paciente; lateralizamos o paciente e colocamos mo inferior abaixo do sacro enquanto mo superior apoia-se sobre as duas EIAS, buscando a aproximao das mesmas; o paciente vai fazer uma abduo + rotao externa de ambas as pernas (com unio pelas faces plantares dos ps); pedimos a inspirao e tracionamos o sacro inferiormente; durante a expirao, pedimos que o paciente faa a extenso das pernas e dorsiflexo dos ps no final, enquanto o terapeuta traciona ainda mais o sacro.

FUNCIONAL DO SACRO

Paciente em decbito dorsal com pernas em extenso; terapeuta sentado mirando a cabea do paciente; pede-se uma lateralizao do corpo ao paciente e colocamos a mo sobre o sacro (sulcos sacrais sobre 3 e 4 dedos, enquanto apex apia-se sobre palma da mo). Pedimos ciclos respiratrios e o normal sentir a palma da mo perdendo a tenso no sacro na inspirao e durante a expirao a tenso se reduzir nos dedos. Caso haja alterao, buscaremos os maiores parmetros entre flexo/extenso, rotao direita/esquerda e inclinao direita/esquerda e manteremos nessa posio durante os ciclos respiratrios at que consigamos melhores e reduzir a tenso fascial local.

TEMA: HRNIAS DISCAIS

1) QUAIS AS POSSVEIS DISFUNES DESTE SEGMENTO (QUAIS OS

TIPOS DE HRNIAS) Encontramos 5 tipos de hrnias: Anterior Medial Interna Externa

Foraminal

2)ETIOLOGIA DAS HRNIAS Podemos apresentar um quadro de hrnia discal devido (ao):

Fator gentico: alteraes do colgeno (COL9A2 e COL9A3) acarretando em destruio das proteoglicanas e alteraes nos vasos que irrigam o disco; Degenerao Ocupacional: destruio progressiva do disco devido a sobrecarga imposta pela ocupao do individuo; Fator ocupacional: alteraes no disco devido m postura no trabalho, podendo levar e quadros crnicos (ms posturas durante longos perodos da vida) ou agudos (movimento de esforo excessivo podendo acarretar em uma herniao imediata ao movimento); tabagismo: o fumo pode acarretar na destruio vascular e com isso promover uma degenerao do disco;

3)QUAIS AS CARACTERISTICAS CLNICAS DE CADA TIPO DE HRNIA? As hrnias anteriores afetaro o ligamento comum vertebral anterior e no apresentar grandes sintomatologias, j que esse ligamento no apresenta grande inervao. a hrnia menos frequente. As hrnias mediais tambm so raras mais com sintomatologia bilateral j que afetar a medula espinhal. O paciente mantm uma posio antlgica de flexo (retificao da lordose) e dor lombar em faixa. Tanto o teste de Laseg quanto o teste de Neri so positivos. No devemos manipular esse tipo de disfuno; As hrnias internas so aquelas que se deslocam pelo saco dural, mas ainda no chegaram ao forame de conjugao. So as mais frequentes e apresenta como sinais clnicos a dor lombar maior que a dor irradiada para os membros, postura antlgica direta (inclinao para o lado da disfuno) e dor flexo, extenso,

lateroflexo e rotao contralateral. O teste de Laseg positivo, enquanto o teste de Neri negativo. Devemos fazer a manipulao com rotao homolateral. As hrnias externas so aquelas que j ultrapassaram a raiz e o forame de conjugao. Os sinais encontrados so a posio antlgica cruzada (inclinao contralateral disfuno), dor irradiada aos membros maior que a dor lombar e dor extenso, lateroflexo e rotao homolateral. O teste de Laseg negativo e o teste de Neri positivo. Devemos fazer a manipulao com rotao contralateral. As hrnias foraminais so aquelas localizadas no forame de conjugao. No h posio antlgica do tronco, mas somente uma semiflexo do membro inferior do lado da disfuno. A rotao e a lateroflexo homolateral causam dor e esta vem principalmente ao caminhar. Testes de Laseg e Neri positivos. Devemos manipular em lateralidade.

4) COMO A INERVAO E VASCULARIZAO DA REGIO

A inervao discal feita por: Nodo Sino Vertebral de Luscka

O nodo um ramo da raiz anterior e inerva a face posterior do corpo vertebral e do disco, ligamento vertebral comum posterior e as artrias do forame de conjugao; Raiz Anterior Inerva parte anterior do disco intervertebral e o ligamento vertebral comum anterior; Raiz Posterior Inerva as facetas articulares posteriores, ligamento interespinhoso e msculos posteriores profundos.

A vascularizao do disco muito pobre, se fazendo presente apenas na superfcie externa do anel fibroso e fazendo com que o disco se nutra por difuso.

5) COMO FAZER O DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO SEGMENTO

A) TESTES ORTOPDICOS

Teste de Lasegue O paciente colocado comodamente deitado e relaxado. Testa-se, primeiramente, o lado assintomtico ou menos sintomtico e, depois o lado afetado. Com uma mo apoiando o calcanhar, eleva-se, vagarosamente, o membro inferior at mais ou menos 40 graus. Quando h neurite esta manobra reproduz a dor do paciente, ou seja, dor originria da regio lombar ou gltea irradiando-se para o membro inferior no territrio do nervo citico, muitas vezes acompanhada de parestesia. Se houver muita dor a manobra deve ser interrompida antes do seu final e ter maior valor semiolgico. Alm dos 40 graus, a manobra deixa de ter especificidade e comea a existir movimentao da pelve associada flexo do quadril, surgindo dor originria de outras estruturas. O sinal de Lasegue s considerado positivo se reproduzir dor espontnea do paciente. Para torn-lo mais especifico faz-se, primeiro, a flexo do quadril com o joelho fletido. No dever haver dor. Se for mantida a flexo do quadril e estender-se vagarosamente o joelho, haver desencadeamento da sintomatologia. A dorsiflexo passiva do p, tambm, agrava a dor.

Teste de Neri

Com o paciente em decbito dorsal, fazemos a flexo cervical e esperamos que o paciente relate dor lombar e nos membros inferiores. Isso ocorre pelo estiramento das meninges e da medula espinhal.

B) TESTES NEUROLGICOS Devemos fazer a busca dos territrios dolorosos das razes (sensibilidade), alm da ao dos reflexos e fora muscular:

L4 reflexo do patelar, sensibilidade na face medial do p e teste de fora sobre o tibial anterior (dorsiflexo do p); L5 reflexo sobre o tibial posterior e os extensores dos dedos, sensibilidade sobre regio anterior do p, e fora dos extensores dos dedos (dificuldade de andar com os calcanhares); S1 reflexo do Aquiles, sensibilidade sobre regio lateral do p, e fora sobre os fibulares (dificuldade de andar na ponta do p).

Obs: o reflexo para as razes S2, S3 e S4 dada pelo reflexo superficial do nus e funo motora de contrao do esfncter anal.

C) EXAMES COMPLEMENTARES Rx: avaliao e busca de fraturas vertebrais ou sacroiliacas que levaro ao acometimento dos discos; alm das fraturas, identificamos a reduo dos espaos entre os discos (possvel degenerao discal) e desvios osseos exacerbados que tambm podem agredir o disco. Ressonncia Magntica: auxilia na busca e localizao exata das hrnias. Eletroneuromiografia: auxilia na busca de disfunes musculares de origem radicular (por compresso de raiz nervosa).

6)COMO FAZER O DIAGNSTICO OSTEOPTICO Alm da identificao da hrnia atravs dos testes ortopdicos, neurolgicos e exames complementares, podemos analisar alguns outros quesitos como a presena de alguma outra disfuno somtica associada (ERS ou FRS). Para isso faremos uma avaliao j descrita em mdulos anteriores como o teste de Mitchell. Devemos ter em mete as seguintes situaes: Em uma FRS esquerda associada a hrnia discal direita, no poderemos manipular; j em uma FRS esquerda com protuso discal direita, manipulamos em lateralidade de direita para esquerda, fechando a desimbricao. Em uma ERS esquerda com hrnia discal esquerda, manipulamos em lateralidade da direita para a esquerda, abrindo a imbricao; na ERS esquerda associada hrnia discal direita, manipulamos em rotao para a direita.

7) QUAIS AS FORMAS DE CORRIGIR ESTAS DISFUNES

(DIFERENCIAO DO TRATAMENTO DE CADA TIPO DE HRNIA) Para hrnias internas LUMBAR ROLL COM CITICA PARA CIMA (PARA FISSURA SUPERIOR OU INFERIOR) Paciente em decbito lateral e terapeuta de frente para o mesmo em finta anterior mirando a cabea do paciente; vamos fazer uma lumbar roll tradicional porm no slack, bloqueamos a alavanca inferior (da pelve) e potencializamos a alavanca superior com a rotao de tronco; o thrust realizado potencializando ainda mais a alavanca superior.

EM SEDESTAO TCNICA DE FREYTTE (PARA FISSURA SUPERIOR)

Paciente sentado cavalo sobre a maca com mos atrs do pescoo; terapeuta atrs do paciente e ligeiramente contralateral disfuno; busca-se o slack fazendo-se a rotao do troco contralateramente disfuno, depois a lateralizao para abertura da mesma e por fim, a flexo do tronco; o thrust realizado para frente.

PULL MOVE COM CITICA PARA BAIXO (PARA FISSURA INFERIOR) Posicionamento semelhante a LumbarRoll; porm utilizaremos maior alavanca superior de rotao, alm da palpao sobre a faceta articular de L4 e L5. No thrust alm da alavanca, utiliza-se a trao direta para rotao dessas vrtebras.

Para hrnias externas LUMBAR ROLL (FISSURA INFERIOR) Com disfuno para cima e realizao igual lumbar roll mas sem uso da perna na hora do thrust. EM SEDESTAO PUSH MOVE (CITICA PARA CIMA) Semelhante a Lumbar Roll porm com grande rotao da alavanca superior. Contato indexal sobre faceta imbricada e thust com peitoral.

Para hrnias foraminais

LUMBAR ROLL (CITICA PARA CIMA) EXEMPLO DE DISFUNO ESQUERDA Paciente em decbito lateral direito e terapeuta ao lado direito da maca em finta anterior mirando a cabea do paciente; posio normal de lumbar roll, porm o slack dado na tentativa de abrir a faceta imbricada (antebrao direito para baixo) e thrust potencializa a abertura associada rotao da pelve.

LUMBAR ROLL EM LATERALIDADE (CITICA PARA BAIXO) SEDESTAO EM ROTAO CONTRALATERAL

Outras Tcnicas: ESTIRAMENTO DO NERVO CITICO Paciente em decbito dorsal com membros inferiores estendidos e terapeuta homolateral disfuno em finta anterior mirando os ps do dor irradiada; neste momento associa-se a flexo da cervical ativamente e pede-se o movimento de flexo e extenso dos dedos do p. Faz-se movimentos por 5 segundos e ganha-se um pouco mais de elevao do membro inferior. Repete o ciclo at o ganho da amplitude de movimento normal do paciente.

8) CASO CLNICO

Paciente do sexo masculino, branco, 1,53 m e 57 kg, com 8 anos, apresenta queixa de dor anterior no quadril E h 15 dias e sem nenhum quadro traumtico. Na ressonncia magntica foi encontrado uma degenerao anterior da cabea do fmur E, ilaco E mais baixo, e escoliose com convexidade lombar E e torcica D. Na Escanometria ssea foi evidenciado uma perna curta anatmica E com 2 cm de diferena entre os membros. Na avaliao osteoptica foi identificado uma anterioridade do ilaco E, rotao interna do fmur E e ps planos bilateralmente. Tambm encontrei um sacro em TEE. Todos os dados encontrados condizem com os dados encontrados no exame de imagem. O tratamento inicial consistiu na manipulao semidireta do sacro, modificando a toro que existia, manipulao do ilaco anterior e tambm da rotao interna do fmur E. Alm disso, utilizei de tcnicas musculares na regio torcica e lombar e tambm da regio dos adutores da coxa E, buscando reduo das hipertonias existentes. Na segunda sesso, aps 5 dias, mantive as tcnicas para os tecidos moles e fiz a manipulao das NSRs encontradas na lombar e torcica.

Mantenho tratamento do paciente, porm agora utilizando de tcnicas para melhora postural e fortalecimento dos msculos intrnsecos do p. Obs: aps a primeira sesso, foi indicado o uso de uma palmilha de correo e o paciente vem utilizando de maneira consistente a mesma.

9)REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS APOSTILA ESCUELA DEL MADRID.

MOORE, KL.; DALLEY AF. Anatomia Orientada para a Clnica. Editora Guanabara Koogan, 5 Edio, 2007. RICARD, F. Tratamento Osteoptico da Caixa Torcica. Editora Saber e Sade, 1 Edio, 2009. BUCKUP, K. Testes Clnicos para Patologia ssea, Articular e Muscular. Editora Manole, 2 Edio, 2002. HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia Principios e Prtica. Editora Artmed, 3 Edio, 2003. KENDALL, FP.; McCREARY, EK.; PROVANCE, PG. Msculos: Provas e Funes. Editora Manole, Quarta Edio, 1995. WEINER, WJ.; GOETZ, CG. Neurologia Para o No-Especialista. Editora Santos, 4 Edio, 2003. TOMAS, H. Neurologia Para Ortopedistas Guia e Diagnstico Para Nveis Neurolgicos, 1998.