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TROMBOEMBOLISMO VENOSO Se debe considerar a la enfermedad tromboemblica como una entidad nica, con un espectro que se extiende desde

la trombosis venosa profunda(TVP) disatal asintomtica, hasta el tromboembolismo pulmonar(TEP) fatal. En EEUU tiene una incidencia de 1 por 1000 hab. Aproximadamente 600.000 pacientes por ao desarrollan TEP y se reportan 60.000 muertes anuales debido a sta enfermedad. El TEV es una patologa frecuente, cuya incidencia aumenta con la edad, es la cuarta causa de mortalidad intrahospitalaria y la ms prevenible. Se calcula en la Repblica Argentina unos 6000 episodios anuales de TEP fatal, habitualmente con otras condiciones predisponentes graves, pero tambin afectando individuos por lo dems, saludables. El TEP es la primera causa de muerte en ciruga ortopdica, de la va biliar y en obstetricia. Se origina habitualmente en las venas del plexo sleo (TVP distal). Un tercio de estas trombosis crece por encima del nivel de la vlvula popltea (TVP proximal). La actividad fibrinoltica espontnea disuelve 1/3 de las TVP distales pero, es insuficiente en ausencia de tratamiento anticoagulante en la mayora de las TVP proximales. La capacidad embolgena de las TVP distales es menor al 25% y alcanza al 50% en las proximales. Desde el punto de vista clnico, el objetivo ms importante para los mdicos es reconocer los subgrupos de pacientes que tienen significativo riesgo de TEV agudo. La profilaxis no solo salva vidas, disminuye la probabilidad de secuelas altamente incapacitantes como el sndrome postflebitico o la enfermedad pulmonar crnica por hipertensin pulmonar. El desarrollo del TEV depende de la presencia de factores de riesgo (Tabla1)

Tabla 1 FACTORES DE RIESGO FRECUENTES CLNICOS v Edad ( el lmite en ciruga se considera 40 aos) v Antecedentes d TVP/TEP v Neoplasia Activa v Parlisis o inmovilizacin de miembros inferiores(ACV/Traumas) v Obesidad (ndice de masa corporal > 30) v Varices de miembros inferiores v Insuficiencia cardiaca congestiva v Infeccin spsis v Infarto agudo de miocardio v Terapia hormonal estrognica * Embarazo / Puerperio v Catter venoso Central v Viajes de mas de 4 hs *Anticonceptivos de 3 generacin (mini dosis de estrgenos) reemplazo post-menopausia. Alta dosis de progestgenos, hiperestimulacin ovrica. Tamoxifeno, fosfestriol (Ca. De prstata) QUIRRGICOS

v Tiempo de ciruga > 30 minutos v Anestesia general v Ciruga de Trax, Abdomen y Plvis v Ciruga Ortopdica mayor de miembros inferiores.

FACTORES DE RIESGO NO FRECUENTES v Sndrome mieloproliferativo (Policitemia Vera no controlada, trombocitemia) v Trombocitopenia inducida por heparina v Sndrome Nefrtico v Enfermedad inflamatoria intestinal v Hiperviscosidad, deshidratacin v Enfermedad de Behcet v Hemoglobinuria paroxstica nocturna

TROMBOFILIA Estados de hipercoagulabilidad congnitos y Adquiridos v Factor V Leiden Resistencia a la protena C activada v Protrombina 20210 v Dficit de protena C v Dficit de protena S v Dficit de antitrombina v Incremento del factor VIII coagulante (>150%) v Raros: deficiencia del cofactor II, deficiencia de plasminogeno, disfibrinogenemia, dficit de factor XII, v Anomalas Venosas congnitas

DIAGNOSTICO El diagnstico clnico de TEV es inseguro por lo inespecfico de los sntomas y signos. Si bien debe siempre acompaarse de un mtodo objetivo para su confirmacin, permite realizar una probabilidad pre-test de acuerdo a los siguientes parmetros: a) Alta probabilidad : Caractersticas clnicas clsicas sin diagnstico diferencial obvio y con al menos un factor de riesgo. Correlacin con mtodo objetivo: 80%. b) Baja probabilidad: Hallazgos clnicos atpicos, con diagnstico diferencial y sin factores de riesgo. Correlacin con mtodo objetivo: 5%.

c) probabilidad intermedia : Los que no entran en las categoras anteriores. Correlacin con mtodo objetivo: 23% Tabla 2 Diagnstico de TVP Invasivos No invasivos Venografia Pletismografia de impedancia Ultasonografia con compresin y Doppler color RMN Dimeros D

El gold Standard es la flebografa convencional (el nico seguro para TVP distales), pletismografa de impedancia y ultrasonido venoso (US) (frecuentemente asociado con Doppler y color). Los Dmeros D-D determinados cuantitativamente por tcnicas de ELISA, si son menores a 500 ug/ml tienen alta sensibilidad pero moderada especificidad para descartar TEV. Los Dmeros D-D son frecuentemente positivos en postoperatorios, trauma y cncer, lo que limita su valor en este contexto. En los ltimos aos el US ha sido el mtodo ms utilizado para diagnstico, por lo que se acompaa un algoritmo para su empleo (tabla 3):

Tabla 3

Ultrasonido venoso

Probabilidad clnica pre-test

Probabilidad clnica post-test 100% 96% 63% 1% 5%

Conducta

Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Baja Baja

Alta Intermedia

Tratamiento Tratamiento Flebografa (si Dmeros D-D elevados, puede tratarse) No tratar Ultrasonido seriado obviarse si D-D normales)

Intermedia (Puede

Negativo

Alta

24%

Ultrasonido seriado o Flebografa

El US seriado consiste en la repeticin del procedimiento a los das 3 y 7 de uno con resultado negativo. Menos del 1% de los pacientes positivizan el test despus de la semana y menos del 1% de los US persistentemente negativos tienen un nuevo episodio clnico de TEV durante los siguientes 6 meses, sin tratamiento anticoagulante

Diagnstico de TVP recurrente Este es un diagnstico particularmente difcil por lo que se recomienda realizar US al trmino del perodo de anticoagulacin que se haya decidido para tener como

referencia. Aproximadamente el 40 % de los pacientes normalizan el resultado a los 3 meses. Un nuevo episodio clnico en la misma extremidad, con US positivo, hace diagnstico de recurrencia. En caso de quedar con US positivo luego del episodio inicial, el diagnstico se hace por la demostracin de extensin a otros segmentos venosos o un aumento en el dimetro del segmento previamente comprometido. En este caso, los dmeros D-D positivos pueden ayudar a discriminar el episodio como agudo. En caso de duda, un US seriado sin cambios posibilidad de recurrencia. Resonancia Magntica: Permite estudiar trombosis de venas ilacas y de la vena cava, seria superior a la impedancia en el diagnstico de recurrencia, ya que existen cambios en la seal del trombo de acuerdo a la concentracin de metahemoglobina que aumenta cuanto ms viejo sea el trombo. Su limitacin es el costo. Pletismografia de Impedancia: y sin tratamiento, aleja la

Detecta

incremento

de

la

resistencia

al

flujo

venoso

profundo

de

extremidades inferiores proximales. El cambio de volumen de sangre es medido por impedancia de la pantorrilla, a travs de electrodos que se encuentran alrededor. Se insufla un manguito y luego de una desuflacin rpida, el cambio proporcional de la impedancia en los siguientes 3 segundos es usado para medir la obstruccin al flujo. Es de difcil ejecucin en pacientes parapljicos y no se puede realizar en pacientes con yesos o trauma de miembros inferiores.

Puede dar falsos positivos en pacientes con alta presin venosa (ICC, insuficiencia venosa previa) o aumento de la presin intratoracica (EPOC, ARM). Los falsos Negativos se dan en relacin a trombosis venosa distal, oclusin parcial de la vena. Es de utilidad en la TVP recurrente, debido a la rpida normalizacin luego del primer episodio. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Incluye una variedad de desordenes msculo esqueltico: Desgarros y distensiones musculares Linfangitis u obstruccin linftica

Insuficiencia venosa Ruptura de quiste de Balers Celulitis Anomalas de las rodillas

PROFILAXIS La profilaxis es el mtodo ms efectivo para reducir las graves complicaciones del TEV. Se debe instituir teniendo en cuenta los grados de riesgo del paciente (tabla4): Tabla 4

BAJO RIESGO

Anestesia general de < 30 o local Ciruga en pacientes < 40 aos Ciruga menor o laparoscpica en pacientes <40 aos(sin otros factores de riesgo) Ciruga Urolgica: <30, RTU prstata, Cx. Endourolgica, Cx. de testculo. Artroscopia sin otros factores de riesgo, ablacin de material de osteosintesis, con anestesia locoregional. Ciruga ortopdica peditrica o de miembro superior. Ciruga benigna. Ciruga de tejidos blandos y cuello. ginecolgica: legrado, histeroscopa, Cx de mama

MODERADO RIESGO

Antetesia general >30 Ciruga en pacientes >40 aos sin otros factores de riesgo Ciruga mayor o menor en pelvis sin otros factores de riesgo, Cx. complicada ej. Apendicectoma complicada

Ciruga general en paciente <40 aos con anticonceptivos orales Ciruga urolgica: adenomectoma de prstata transvesical, incontinencia urinaria femenina, trasplante renal Ciruga ginecolgica abierta: histerectoma, miomectoma, plstica tubaria, cncer de mama

IAM, internacin en cuidados intensivos sin otro factor de riesgo Factor clnico de riesgo ms reposo o inmovilidad(yeso en pacientes con TVP previa, embarazo ms reposo y vrices importantes) Ciruga laparoscpica con pneumoperitoneo y en posicin de trendelemburg invertida en paciente >40 aos y >30 Quemados ALTO RIESGO Ciruga mayor en pacientes >60 aos, sin otros factores de riesgo Ciruga mayor en pacientes >40 aos con otro factor de riesgo Internacin en pacientes clnicos con factor de riesgo Ej.: Insuficiencia cardaca o respiratoria Pacientes obsttricas de riesgo Ciruga torcica mayor Ciruga vascular reparadora con injuria venosa Ciruga Ginecolgica: prolapso cuello de tero Ciruga de vejiga reconstructiva MUY ALTO RIESGO Ciruga general mayor en pacientes con: 1) Neoplasia 2) Antecedente de TVP / TEP 3) Trombofilia Ciruga ortopdica mayor de miembros inferiores: artroplastia de cadera o rodilla, fractura de cadera o pelvis / politrauma mayor ACV isquemico con hemiplejia / dao medular agudo que provoque paraplejia

Tabla 5 INCIDENCIA DE TROMBOSIS DE ACUERDO AL NIVEL DE RIESGO RIESGO TVP DISTAL TVP PROXIMAL BAJO MODERADO ALTO MUY ALTO 2% 10-20% 20-40% 40-80% 0,4% 2-4% 4-8% 10-20% 0,2% 1-2% 2-4% 4-10% 0,002% 0,1-0,4% 0,4-1% 1-5% TEP CNICO TEP FATAL

METODOS DE PROFILAXIS ANTITROMBTICA

MEDIDAS GENERALES

Menor duracin del acto quirrgico Ciruga temprana para acortar el tiempo de inmovilidad Reducir el trauma de tejidos y venas en la ciruga Prolija hemostasia en la ciruga para disminuir el sangrado local Anestesia peridural o regional Rpida movilizacin y egreso hospitalario Autotransfusin de sangre, especialmente en ciruga ortopdica mayor Mayor balance de fluidos, adecuada hidratacin Suspensin de anovulatorios o terapia hormonal con estrgenos en pacientes con antecedentes de TVP entre 4 a 6 semanas previo a la ciruga programada

METODOS MECNICOS Medias elsticas compresivas graduadas No es necesario que llegue hasta el muslo. Aumenta el flujo venoso

en un 20% sobre el basal del paciente. Reduce 64% la TVP con riesgo moderado para ciruga, potencia los mtodos farmacolgicos. Contraindicadas en pacientes con enfermedad arterial perifrica o diabetes con neuropata perifrica

Compresin mecnica intermitente Cada compresin dura 10 segundos x minuto a 35-40 mmHg. Puede aumentar el flujo 180 y 240 % sobre el flujo basal. Es muy til en pacientes con riesgo de sangrado en los que est contraindicado el uso de drogas anticoagulantes.

Se debe colocar en quirfano previo a la ciruga y no retirarlo hasta que el paciente deambule normalmente o por un mnimo de 5 das. Desventajas: caro, necesita personal capacitado no se puede utilizar en pacientes con isquemia perifrica por enfermedad vascular arterial. Filtro de Vena Cava inferior removible

Indicado en pacientes de muy alto riesgo y contraindicacin para el uso de anticoagulantes (tabla6). Tambin se considera el uso de estos dispositivos cuando existen complicaciones durante la anticoagulacin (Sangrado significativo que requiere > 2 U GRS /24 Hs en ausencia de excesiva anticoagulacin, trombocitopenia inducida por heparina, trombos libres flotando en las iliacas o vena cava inferior, TEP recurrente con hipertensin pulmonar). Existen filtros transitorios (se los debe extraer a los 20 das) y filtros permanentes (Greenfield Stainless Steel, Greenfield Titanium, Vena tech, Birds Nest, Simon Nitinol). Requiere un servicio de hemodinamia capacitado. Alto riesgo de

retrombosis lo que obliga a reiniciar anticoagulacin en el menor tiempo posible. Otro riesgo que presentan estos dispositivos es la posibilidad que se desprendan de su anclaje y migren hacia cavidades derechas o la arteria pulmonar.

Tabla 6 CONTRAIDICACIONES DE ANTICOAGULACIN

ABSOLUTAS 1) Sangrado activo 2) ACV hemorrgico reciente 3) Historia de reaccin alrgica a heparinas(broncoespasmo, urticaria, anafilaxis) 4) Trombocitopenia inducida por heparina 5) Ditesis hemorrgica 6) Patologa intracraneal (hematoma subdural, etc

RELATIVAS 1) Reciente ciruga mayores (< 5 das) biopsia de rganos. 2) Ulcera gastroduodenal o del tubo digestivo activa. 3) Trauma mayor reciente

METODOS FARMACOLGICOS Heparina no fraccionada (clcica o sdica) Son glicosaminoglicanos extrados de intestino de cerdo o de pulmn

1) HEPARINAS

bovino, actan inhibiendo los factores IIa y Xa por la antitrombina III. Dosis: 5000 U cada 8 o 12 hs. No requiere monitoreo. Mantener hasta la completa deambulacin. No es efectiva en pacientes de alto o muy alto riesgo.

Heparina no fraccionada ajustada al KPTT Se usa en pacientes de alto o muy alto riesgo. Dosis: 7500 U cada 12hs. Requiere control de KPTT a las 4 hs de la inyeccin. Ajustar la dosis de heparina para llevar el KPTT 5 a 7 seg. por encima del valor mximo normal del reactivo utilizado. Promedio 10.000 a 20.000 U por da. Heparina de bajo peso molecular (HBPM) Las distintas HBPM poseen caractersticas farmacolgicas diferentes por lo que los resultados de una no se pueden extrapolar a las otras. Potencia la inhibicin predominante del factor Xa, por medio de la antitrombina III. Ventajas: biodisponibilidad cercana al 10% por va subcutnea, actividad anti Xa que permite una sola dosis diaria. No requiere monitoreo de la coagulacin. Mejor relacin costo-beneficio en pacientes de alto o muy alto riesgo. A pesar de las dosis fijas de las HBPM, deber considerarse en cada paciente edad, peso y funcin renal. Dosis: 2 hs pre-operatorio con anestesia general y luego 1 x da (2500 a 3500UAXa/da). (Tabla 7) Dosaje de heparinemia: se consideran niveles adecuados de anti Xa 0,2 a 0,4 U AntiXa. No est recomendado el monitoreo sistemtico de las HBPM, excepto en pacientes de muy alto riesgo con insuficiencia renal y obesos. Realizar recuento de plaquetas c/ 72 hs durante 7 a 10 das por el riesgo de trombocitopenia inmune asociada a la heparina. Tabla 7 DOSIS RECOMENDADAS INDICACIN Ciruga General VENTAJA DOSIS RECOMENDADA

Se aplica una vez por da y Enoxaparina: 20 mg hasta produce menos hematomas 2 hs. antes de la ciruga y en el sitio de inyeccin luego 20 mg /da. Nadroparina 0,3 ml 2 hs antes de la ciruga y luego 0,3 sc/ da

Ciruga Ortopdica

No requiere monitoreo ms efectiva que las bajas dosis de HNF y warfarina en cx de rodilla

Enoxaparina 20 mg 12 hs antes de la ciruga y continuando 12 hs despus . Nadroparine 40 U/kg comenzando 2 hs antes de la cx y diariamente 60U/kg por 3 das.

Politraumatismo

Ms efectiva que HNF

Enoxapaina 40 mg da

2) ANTICOAGULANTES ORALES (WARFARINA ACENOCUMAROL): Inhiben la formacin de los factores K dependientes (II, VII, IX, X) son ms econmicos que las HBPM, nico mtodo de profilaxis oral. La dosis usada es equivalente a las utilizadas como tratamiento anticoagulante (RIN entre 2 y 3). Tiene el riesgo de hemorragia potencialmente mortal si no es correctamente monitorizada. Requiere controles de coagulacin frecuentes,

interaccin con numerosas drogas. Necesita interconsulta con Hematologa para el manejo de la anticoagulacin.

3) AGENTES ANTIPLAQUETARIOS: AAS , dipiridamol y la ticlopidina han demostrado poca efectividad en la prevencin de la TVP. Dextran: polmero de la glucosa, interfiere en la agregacin plaquetaria y en el proceso de la estabilizacin de la fibrina. Disminuye significativamente el TEP en pacientes con moderado riesgo. Est contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal por producir sobrecarga de volumen. Riesgo de reaccin anafilctica y requiere administracin endovenosa.

TRATAMIENTO DE LA TVP El objetivo fundamental es prevenir la extensin del trombo, el TEP y restaurar el flujo venoso y de las vlvulas venosas para prevenir el sndrome postrombtico. Heparinas: 1) Heparinas No fraccionadas Utilizar tanto heparina endovenosa como subcutnea para llevar el KPTT a 1,5 a 2,5 veces el valor de control o el lmite superior del KPTT normal. (Tabla 8) Heparina IV. Bolo 80 U/kg. Infusin continua 18 U/ kg/h. Alternativo: Heparina SC 17500 U c/12hs post bolo IV. Ajustar a la 6a hora para mantener APTT x 1.5-3 el valor normal. En caso de requerimiento mayor de 40000 U/da regular la dosis por heparinemia (0.2-0.4 U/ml por tcnica de neutralizacin con sulfato de protamina o 0.3-0.7 U-ml por medicin de Anti-Xa). En la misma situacin, verificar nivel plasmtico de ATIII.

Existen publicados varios nomogramas para la regulacin de la dosis de heparina IV, segn peso (dosis media 500 UI/kg/d) y segn resultado de APTT, pero deben en este ltimo caso ser adaptados a la sensibilidad de la cefalina empleada. Tratamiento mnimo 5 das. Recurrencias: Menor al 5%. Hemorragia mayor: 1%. Trombocitopenia : 1% . 2) Heparinas de bajo peso molecular. De ellas, enoxaparin, nadroparin, reviparin, tinzaparin y dalteparin han sido empleadas en TVP con similar eficacia y seguridad respecto al grupo control con HNF. Las dosis son individuales para cada droga pero oscilan en las 200 U/kg/da SC. En el caso del enoxaparin, dosis: 1 mg/kg SC cada 12 hs o 1,5 mg/kg SC cada 24 hs. En los ltimos aos ha quedado validado el tratamiento ambulatorio de la TVP con HBPM.

Tabla 8 Dosis Inicial

NOMOGRAMA PARA INFUSIN DE HEPARINA INTRAVENOSA 80 U / Kg Bolo, luego 18U / Kg/h 80 U / Kg Bolo, aumentar 4U/kg/h 40 U / Kg Bolo, aumentar 2 U/kg/h Repetir KPTT 6 hs 6hs

KPTT < 35 (< 1,2 x control) KPTT 35-45 (1,2-1,5 x contro)l KPTT 46-70 (1,5-2,3 x control) KPTT 71-90 (2,3-3,0 x control) KPTT >90 (2,3-3,0 x control)

No cambiar

Dia siguiente

Disminuir infusin 2 U / kg/h

6hs

Suspender 1 hora, luego disminuir 3 U/kg/h

Anticoagulantes Orales: Acenocumarol Warfarina RIN 2-3 iniciados desde el 1 al 2 da de la heparinizacin. Se debe superponer 4 a 5 das ya que la prolongacin temprana del RIN refleja la reduccin del Factor VII, mientras que la formacin de trombo o propagacin del mismo depende de la disminucin de protrombina(factor II) Hs ) y factor X (ambos con vida media 40 a 60

Tratamiento Tromboltico: SK, UK y t-PA se han utilizado en TEV. Los dos primeros, se emplean en infusiones prolongadas, mayores de 12 hs, especialmente en TVP, lo que si bien produce mayor frecuencia de recanalizacin que la HNF, cuadruplica la incidencia de hemorragia. En TVP slo se indican ante isquemia por flegmasia dolens. No hay diferencias entre tratamientos por va IV o dirigidos por catter local. Procedimientos Quirrgicos: La trombectoma- generalmente asociada con la confeccin de una fstula A-Vcomparte la indicacin en TVP proximales severas con los agentes trombolticos. La embolectoma comparte la indicacin en TEP masivos con la aspiracin del mbolo por catteres especiales y con las drogas fibrinolticas. En caso de hipertensin pulmonar por TEP crnico no resuelto en ramas mayores o en el tronco de la arteria pulmonar, algunos grupos recomiendan tromboendarterectoma.

DURACIN DE LA ANTICOAGULACIN

Tromboembolismo Venoso Sintomtico

SI

NO

Aislado distal

Proximal

Previo tromboembolismo 1 mes de Acenocumarol /warfarina 3 meses de Acenocumarol / Warfarina Si el factor de riesgo se resolvi

NO Factores de Riesgo para TEV

SI

Factores de Riesgo para TEV

Continuos

Transitorios

Continuos

Transitorios

Indefinida Anticoagulacin o ms de 6 meses si los factores de riesgo resuelven

3 meses de Acenocumarol / Warfarina

Indefinida Anticoagulacin

Todos los episodios fueron con factores de riesgo transitorios

SI

NO

3 meses de Acenocumarol / Warfarina

6 meses de Acenocumarol / Warfarina

COMPLICACIONES DE LA ANTICOAGULACIN

Sangrados: Es la complicacin ms frecuente y varia entre un 2 y 5%.

Con el uso de Acenocumarol o Warfarina el riesgo de sangrado aumenta en mayores de 65 aos, ACV previo o sangrado gastrointestinal. Si a stas situaciones se agrega antiagregantes plaquetarios aumentan las posibilidades de sangrado. RIN < 3: investigar lesiones subyacentes que expliquen el sangrado. suspender la RIN excesivamente alto sin manifestaciones de sangrado: anticoagulacin controlar con RIN seriado. RIN > 6 con sangrado: suspender anticoagulacin administrar Vitamina K . Reversin de la anticoagulacin: Orales (Warfarina, Acenocumarol): Plasma fresco congelado. La vitamina K puede darse va oral puesto que la tasa de absorcin intestinal es del 50% al 70%. La va parenteral se reserva para aquellos casos en que la via oral es ineficaz(mala absorcin) Cuando se administra por va IM el pico plasmtico se produce a las 2 hs y se mantiene en los niveles alcanzados por mas de 30 hs, en cambio, luego de la administracin oral, el pico se logra a las 4 hs y retorna a los valores basales entre 18 y 30 hs. El uso de 10 mg de vit K parenteral, revertir el efecto del dicumarnico, pero si se desea iniciar ste tratamiento se encontrar una resistencia relativa al menos por 10 a 15 das. Por tal motivo se recomienda menores dosis de hit K Va Oral (entre 1 y 2 mg). Heparinas ( No fraccionada Clcica o sodita y HBPM) : Sulfato de Protamina 1000 UI neutralizan 1000 UI de heparina. Debe administrarse IV lenta ya que puede generar reacciones de hipersensibilidad. Trombocitopenia: Es de origen autoimune, aparece entre el 5 y 15 da de tratamiento con heparina, se debe sospechar cuando disminuye un 50% el recuento de plaquetas con respecto al basal o < de 100.000 / mm3. Tratamiento: suspender la heparina, utilizar anticoagulantes orales o filtro de la VCI. Vitamina K (IM, IV, SC, VO) o

Osteoporosis inducida por heparina: Puede aparece luego de 30 das del uso de heparinas, es menor con la

utilizacin de HBPM. Sndrome Post-trombotico: Se asocia con hipertensin venosa, causado por incompetencia valvular y en menor grado por obstruccin residual. Se manifiesta con dolor, quemazn y ocasionalmente ulceracin de la piel de la pierna, puede aparecer inmediatamente o con una latencia de hasta 10 aos. Tratamiento : medias de compresin gradual.

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