Medicin de la Tensin Arterial

Errores ms comunes
Andrs Cuesta Zambrana
Departament dInfermeria Septiembre, 2004
Carles Balaguer Pastor

(Correccin de estilo y traduccin, diciembre de 2008)

Departament dInfermeria

Andrs Cuesta Zambrana Profesor Titular de Escuela Universitaria Corresponsable de la materia de Fundamentos de Enfermeria Departament dInfermeria Universitat de Valncia.

Es propiedad del autor. Edita: UNIVERSITAT DE VALNCIA - ESTUDI GENERAL Desito legal: ISBN:

MATERIA A UTILIZAR

(De izquierda a derecha)

OSCILMETRO, ESFIGMOMANMETRO DE MERCURIO, FONENDOSCOPIO, ESFIGMOMANMETRO ANEROIDE, DISTINTOS TAMAOS DE MANGUITOS Y CINTA MTRICA.

AGRADECIMIENTOS A mi compaera en la docencia Da Amparo Benavent Garcs, por su incomparable apoyo y correccin del texto. A mi antiguo alumno (como l quiere que le llame) Ramn Ruiz, por su colaboracin. A mi alumna Ana Gmez, por ofrecerse como modelo fotogrfica. 3

ndice
1. Introduccin 6

2. Definicin de la presin arterial

3. Clasificacin y definicin de los mtodos de medicin de la presin arterial 8

3.1. Qu hacemos cuando medimos la presin arterial? . . . . . . . .. 9 3.2. Descripcin de cada mtodo aadiendo las principales fuentes de error o sus limitaciones ... 9

4. El mtodo auscultatorio para la toma de la presin arterial

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4.1. Descripcin del procedimiento........... 12 4.2. Fuentes de error: internas o del sujeto y externas o del proceso........ 13 4.2.1. Causas internas que ocasionan error en la medida de la presin arterial 14 4.2.2. Causas externas que ocasionan error en la medida de la presin arterial .. 17 4.3. Recomendaciones de las comisiones de la American Heart Association y de la Cardiac Society of Great Britain and Irelanda para la medida de la presin arterial siguiendo un criterio uniforme . .. 20 4.3.1. Justificacin de las citadas recomendaciones .... 22 4.3.2. Cuando la auscultacin de los sonidos de korotkoff es muy baja o nula ..25

5. El mtodo oscilomtrico para la toma de la presin arterial

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5.1. Descripcin del procedimiento .. 27 5.2. Fuentes de error ... 28 5.3. Recomendaciones 28

6. Oscilometra

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6.1. ndices oscilomtricos aproximados ..29 6.2. Representacin grfica ... 30

7. Conclusin

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8. Bibliografa 9. Anexos

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Anexo I ... 39 Anexo II: Tamao del manguito ideal, segn criterio europeo y de So Paulo ....40 Anexo III: Medicin de permetros ...41 Anexo IV: Ancho del manguito ...............42 Anexo V: Comprobacin de la medida de un aneroide con otro de mercurio ......43 Anexo VI: Normas de colocacin del manguito aceptadas por las Comisiones internacionales .... 45 Anexo VII: Nivel de manmetro en relacin con la visin del observador 46 Anexo VIII: Oscilmetro como aneroide y observacin de la columna de mercurio ...47 Anexo IX: Lugares de medicin oscilomtrica en miembro superior .48 Anexo X: Lugares de medicin oscilomtrica en miembro inferior 49

1. Introduccin
Quin no ha tomado la tensin arterial durante el ejercicio profesional? Esta tcnica es una de las que ms se realizan en la profesin de enfermera, Tanto en la valoracin general de un individuo, como en puertas de urgencias, plantas de medicina interna, plantas de ciruga, unidad de cuidados intensivos, reanimacin, consultas de enfermera en atencin primaria, etc. Su utilidad es manifiesta. La elevada frecuencia con que llevamos a cabo esta tcnica se debe al tipo de la informacin que nos aporta, contribuye a la identificacin del estado del patrn denominado Actividad Ejercicio (Gordon). Adems no podemos olvidar que la tensin arterial es una constante vital y, por tanto, un indicador de la situacin en que se encuentra una persona en relacin a su supervivencia. Por tanto, un Diplomado Universitario en Enfermera no puede afirmar que desconoce esta tcnica o que la realiza incorrectamente, pues quedara en entredicho su capacidad profesional para el ejercicio de la enfermera. Si observamos cmo llevan a cabo la medicin de la presin arterial los sanitarios, nos sorprender la cantidad de variaciones en el proceso que aplican algunos de ellos de modo discrecional. Esta circunstancia ha de ser corregida debido a la importancia que el valor obtenido tiene para la supervivencia del sujeto, y esto nos obliga a controlar todos los factores que intervienen en la medicin y que pueden ser causa de error. En esta tcnica se conjugan elementos de discrecionalidad a la hora de valorar la presin arterial de los usuarios; Por ello debido a la importancia de esta tcnica a nivel profesional y de seguridad del usuario, es necesario ser conscientes de la gran cantidad de elementos que influyen en la determinacin errnea de una medida de estas caractersticas. Contamos con una extensa bibliografa, gracias a la cual podemos identificar los factores que provocan errores y la forma de minimizar su efecto. En este trabajo presentamos la definicin y descripcin de los mtodos para la obtencin de la presin arterial, sealando su grado de precisin, identificando las fuentes de error y la manera de minimizar su efecto y frecuencia. Por ser los mtodos auscultatorio y oscilomtrico los ms utilizados dedicaremos la mayor parte de este trabajo a su estudio.

Todos ellos son mtodos que el enfermero debe conocer, dado que su utilizacin puede serle necesaria en cualquier momento del ejercicio profesional y del ciclo vital del individuo. Utilizamos los trminos de presin arterial y tensin arterial, ya que, desde el punto de vista de la Fsica, coinciden en esta medicin en concreto.

2. Definicin de la presin arterial

Cuando medimos la presin arterial, estamos observando la presin que ejerce la sangre sobre la pared de la arteria y la reaccin de dicha arteria ante la citada presin en mm Hg. Por tanto, teniendo en cuenta estos dos factores, la presin de la sangre y la presin de los vasos, se pueden considerar distintas variables:

Presin sistlica: la que ejerce el corazn en su movimiento de sstole y transmite a la sangre que circula por las arterias. Presin diastlica: presin mnima del movimiento de sstole cardaco. Tambin representa la resistencia que ofrecen los vasos al paso de la sangre. Presin diferencial o de pulso: diferencia entre la presin sistlica y diastlica. Cuando disminuye esta diferencia representa una dificultad circulatoria al paso de la sangre por las arterias. Presin media dinmica: media de ambas presiones, sistlica y diastlica, aunque su cifra no es una media aritmtica autntica, si no que se representa como 1/3 de la sistlica ms 2/3 de la diastlica. [8] Cada una de estas presiones tiene un significado para el mantenimiento de la homeostasis del organismo. As, por ejemplo, un aumento desmesurado de la presin sistlica puede romper una arteria y provocar una hemorragia.

Un aumento de la presin diastlica viene provocada por una dificultad circulatoria que conlleva a un aumento de la resistencia al paso de la sangre. Una presin diferencial o de pulso disminuida muestra que los valores de la presin sistlica y de la diastlica se aproximan, provocando un colapso circulatorio. Su valor en adultos es de 40 mm Hg, aproximadamente. Una presin media disminuida afecta directamente a la funcin renal, ya que, para que el rin trabaje de forma satisfactoria, deber mantenerse una presin media de 70 mm de Hg. Esta media en el adulto es de 100 mm Hg aproximadamente, pudiendo aumentar con la edad a cifras de 110 o 120 y a 130 mm Hg por la arterioesclerosis.

3. Clasificacin y definicin de los mtodos de medicin de la presin arterial

Los mtodos de medicin de la presin arterial se pueden clasificar en: M. del Cambio de color capilar. M. del Pulso. M. Auscultatorio. M. Oscilomtrico. M. Ultrasnico / Doppler. M. Intraarterial o Directo. Todos y cada uno de estos mtodos tienen limitaciones y tambin su utilidad, pero no por eso vamos a dejar de mencionarlos, ya que su conocimiento nos amplia las posibilidades de la medicin de la Presin Arterial segn el momento en que nos encontremos y la precisin que se necesite obtener de dicha medicin.

3.1. Qu hacemos cuando medimos la presin arterial?

En la medicin de la presin mxima y mnima que ejerce la sangre a su paso por las arterias podemos utilizar mtodos internos y externos. Internos como el catter intraarterial y externos como el manguito de goma. Cuando usamos el manguito de goma, tomamos la tensin en comparacin, ya que medimos la presin que hay dentro de dicho manguito cuando observamos una serie de ruidos en la arteria que se colapsa, tambin el aspecto que toma la piel al cambio de irrigacin sangunea arteriocapilar o la sensacin que sentimos al presionar la arteria con nuestros dedos al tomar el pulso arterial, descubriendo la permanencia o ausencia del mismo en funcin de la presin de dicho manguito. Tomando como base las observaciones que hemos manifestado, podemos describir cada mtodo y sus limitaciones, de la siguiente manera

3.2. Descripcin de cada mtodo aadiendo las principales fuentes de error o sus limitaciones
MTODO DE CAMBIO DE COLOR CAPILAR. Consiste en dejar isqumica la zona distal de un miembro con la aplicacin de presin por medio del manguito de goma, midiendo la presin de dicho manguito con un anemmetro de mercurio o aneroide. [11] Procedimiento: Se eleva la presin del manguito hasta que la zona distal del miembro est plida. Despus se baja lentamente la presin de dicho manguito hasta observar que la piel de dicha zona distal se sonrosa. La cifra que observamos en el esfigmomanmetro en el momento del cambio de color. Representa la PRESIN MEDIA DINMICA. MTODO DEL PULSO. Consiste en hacer desaparecer y aparecer de nuevo el pulso de una arteria que ha sido colapsada con un manguito de goma. Procedimiento: Se coloca un manguito de goma alrededor de un miembro mientras se observa el pulso en su zona distal (por debajo del manguito). Se eleva la presin del manguito hasta que desaparezca el pulso y posteriormente se baja lentamente la presin observando el momento en que vuelve a observarse el pulso. La cifra que aparece en el esfigmomanmetro en ese momento representa la PRESIN MXIMA.
[50]

MTODO AUSCULTATORIO. Consiste en hacer desaparecer los sonidos del pulso tras colapsar una arteria con un manguito de goma y, posteriormente volverlos a escuchar determinando la tensin arterial mxima y mnima segn la naturaleza de dichos sonidos. Es el mtodo mas usado y tambin el mas investigado, por tanto profundizaremos en l ms adelante. [3] MTODO OSCILOMTRICO. Consiste en observar las oscilaciones que se manifiestan en un oscilmetro al colapsar una arteria y posteriormente determinamos la tensin mxima y mnima en funcin de las caractersticas de las oscilaciones. Es un mtodo menos exacto que el anterior, pero por su utilidad en algunos casos especiales, analizaremos las equivalencias de los sonidos del mtodo anterior con las amplitudes oscilomtricas de ste. [23] MTODO ULTRASNICO/DOPPLER. Este mtodo utiliza el ultrasonido para determinar las presiones mxima y mnima de la sangre a su paso por las arterias. Los valores quedan registrados digitalmente y solamente se utiliza en servicios especializados por su elevado precio. [14, 48] Procedimiento: Se coloca la sonda arterial sobre la arteria a observar y por efecto Doppler se mide el valor de la tensin arterial mxima y mnima. El efecto Doppler se basa en la variacin de la frecuencia de la onda debida al movimiento relativo entre el emisor y el observador . MTODO DIRECTO O INTRAARTERIAL. Consiste en medir la presin mxima, mnima y media dinmica de la sangre al paso por la arteria canalizada a travs de un transductor que hace transformar dichas presiones en dgitos observables. Es necesario heparinizar las vas para su correcto funcionamiento. Es el nico mtodo exacto, pero es el ms traumtico. Slo se utiliza en monitorizaciones en Unidades de Cuidados Intensivos.

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Los mtodos ms utilizados y que vamos a tratar a continuacin ms extensamente son el auscultatorio y el oscilomtrico. Ambos mtodos se utilizan de una forma exhaustiva en la prctica asistencial, sobre todo en enfermera aunque es una tcnica que tambin utiliza el mdico pero suele delegarla al profesional enfermero. De los dos mtodos a los que hemos reducido este trabajo, el auscultatorio, por ser el mtodo externo menos traumtico, es el ms usado, el ms exacto, el ms estudiado e investigado. Por tanto, como mtodo externo en el que se toma el valor de la presin arterial por comparacin a la presin que existe en un manguito de goma, es necesario establecer unas normas para poder respetar los principios de la fsica y as poder conocer todas las situaciones que pueden alterar los valores medidos para poder corregirlos. Vamos a proponer un procedimiento para la medicin de la Presin Arterial, que est de acuerdo con las Recomendaciones de las Comisiones de la American Heart Association and Cardiac Society of Great Britain and Ireland [1], y lo comentaremos detalladamente.

4. El mtodo auscultatorio para la toma de la presin arterial [30, 34, 35, 38, 46]
Consiste en colocar un manguito de goma, que est introducido dentro de una camisa de tela, alrededor de una extremidad, fijndolo entre si con correas o con velcro, posteriormente elevando la presin del aire contenido en la citada bolsa de goma, consigue que presione al miembro y a las arterias que suministran riego sanguneo a la extremidad, observando por audicin con un fonendoscopio los sonidos que se originan por los cambios de rgimen laminar a rgimen turbulento de la sangre que circula por las arterias de dicha extremidad. Midiendo en mm Hg la presin que se origina en el interior de dicho manguito.

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4.1. Descripcin del procedimiento

1) Medicin del permetro de ambos brazos para la eleccin de la anchura del manguito adecuado (ancho del manguito ideal = permetro del brazo en cm x 0,4). Si no disponemos de varios manguitos, debemos aplicar el aumento o reduccin que plantea la tabla segn el ancho del manguito utilizado en relacin al permetro medido. 2) Colocacin del individuo para valorar la presin arterial en decbito supino o en sedestacin con el brazo a explorar a la altura del esternn y apoyado (sin tensin muscular). 3) Ajustar el manguito de goma, vaco de aire, en el tercio medio del brazo. [20] 4) Palpar el pulso braquial. (Para colocacin del fonendoscopio). 5) Cerrar la llave de la pera de goma y elevar rpidamente la presin del manguito, 30 mm Hg por encima de la desaparicin del pulso radial. 6) Colocar la campana con membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial. 7) Abrir suavemente la llave de la pera de goma, dejando bajar la presin de 2 a 3 mm Hg por segundo y 1 mm Hg por latido del pulso en las bradicardias. 8) Escuchar atentamente los sonidos que determina de la sangre por la arteria: Sonidos de Korottkoff. [53, 2, 52, 22] Primero: Sonido de toque tenue, corresponde a la mxima. Segundo: Sonido soplante. Tercero: Desaparece el soplo y se escucha el sonido de toque fuerte y vibrante. Cuarto: Cambio de tono, pasa el sonido de fuerte a apagado. Representa la 1 mnima. Siendo utilizada cuando el 5 sonido es 0. Quinto: Comienzo del silencio. No hay sonido. Representa la 2 min. Es la ms utilizada. 9) Anotar las cifras obtenidas del brazo de mayor presin (puesto que debe tomarse en ambos brazos la primera vez y dejar como brazo patrn el de mayor presin) en la grfica en forma de segmento o en cifra como un quebrado; sealando como numerador la mxima y como denominador la mnima. Proponemos que esta ltima tcnica sea la que se utilice ya que deberemos aproximar la cifra de presin al milmetro y no al centmetro como se realiza en algunos servicios.

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4.2. Fuentes de error: internas o del sujeto y externas o del proceso

Como las variables que entran a formar parte del proceso son muchas, enumeraremos las que tienen mayor relevancia al indicar las cifras de presin. Son internas del sujeto aquellas que por su situacin o patologa tiene y pueden modificar las cifras medidas en la tensin arterial: Estado basal del paciente o usuario al que se le toma la tensin arterial. Vaciamiento de la vejiga urinaria previa a la toma de presin. Variacin del volumen circulante de sangre. Estrechamientos o estenosis congnitas o patolgicas de las arterias. Alteracin de la elasticidad de las arterias. Variacin del ritmo cardaco con la consiguiente modificacin de los valores de presin en cada latido. Extrasstoles. Cambios de posicin. Permetros de los miembros en los que se mide la tensin arterial. Son externas aquellas que entran a formar parte del proceso y que el observador no tiene en cuenta por desconocimiento o precipitacin en la medicin de la presin arterial: Colocacin del manguito. Colocacin del fonendoscopio. Colocacin del paciente o cliente. Tamao adecuado del manguito. Mtodo y aparato utilizado. No considerar los estados del individuo al tomar la tensin arterial.

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4.2.1. Causas internas que ocasionan error en la medida de la presin arterial [36, 30] (1) ARRITMIAS En las arritmias la PA varia en funcin del llenado del ventrculo, por tanto cada contraccin tendr una PA distinta. Como lo que necesitamos conocer es la media hemodinmica, tomaremos la PA tres veces con un intervalo de 5 minutos y anotaremos la media de todas las mediciones realizadas. [2] (2) EXTRASSTOLES Tras la pausa compensadora de una extrasstole se produce una mayor PA debido a un llenado excesivo del ventrculo. Por tanto haremos como en el caso anterior, la tomaremos tres veces despreciando la PA ms alta puesto que el resto de tomas sern prcticamente iguales. [2] (3) FIBRILACIN AURICULAR Una fibrilacin auricular se manifiesta como una arritmia en el pulso. Por lo tanto, actuaremos con el mismo procedimiento descrito anteriormente para las arritmias . [2] (4) VACO AUSCULTATORIO El vaco auscultatorio es una anomala que aparece en algunos hipertensos, que consiste en la desaparicin del segundo sonido de korottkoff, dejando en su lugar un espacio sordo, mantenindose el resto de sonidos. Esta anomala puede llevarnos al error de tomar el tercer sonido de Korottkoff como primero y por tanto una tensin diferencial menor de la que le corresponde al individuo. Para evitar dicho error, disponemos de la Norma Internacional que lo subsana. [22, 2] f) Elevar rpidamente la presin del manguito hasta 30 mm Hg por encima de la desaparicin del pulso. (5) ESTENSIS ARTICA Cuando existe una estenosis artica pasa a turbulento el rgimen laminar de la sangre a su paso por las arterias, por lo que es audible. Esta patologa hace que el quinto sonido de Korottkoff se alargue hasta que la presin mnima o diastlica sea cero. Para conocer la presin mnima debemos utilizar el cuarto sonido de Korottkoff. [2]

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(6) INSUFICIENCIA ARTICA Esta patologa se caracteriza por el flujo retrgrado de sangre desde la aorta al ventrculo izquierdo, produciendo un sonido como en el caso anterior. [2] (7) MANGUITO INADECUADO AL PERMETRO DEL BRAZO Ms ancho de lo que corresponde, PA ms baja. Ms estrecho de lo que corresponde, PA ms alta. El manguito correspondiente o adecuado sera: = permetro del brazo en cm. x 0,4. Como no se dispone de manguitos de tantas anchuras, se aplica la reduccin o aumento en funcin del permetro del brazo que corresponda, segn tabla adjunta. [2, 18]

NO DISPONER DEL MANGUITO ADECUADO AL PERMETRO DE LA EXTREMIDAD Los criterios que se han barajado al observar que el permetro del brazo influa en la exactitud de la cifra de la tensin arterial han sido los que se exponen en el cuadro 1. Estos criterios se aproximan a la solucin del problema, pero no son suficientes, ya que pensar que segn la edad los nios tienen el mismo desarrollo, es una utopa. Para un nio recin nacido que ha pesado 3 Kg, la tensin arterial media es de 50 o 52 para la sistlica y 25 a 30 para la diastlica, siendo la presin media dinmica entre 35 y 40 mm Hg. A los cuatro aos la presin arterial media es de 85 / 60 ; a los seis aos es de 95 / 62 y a los doce aos es de 108 / 67. Pero, a pesar de la edad, estos valores pueden modificarse en funcin del desarrollo del nio, por eso proponemos medir el permetro del brazo del nio para elegir el manguito correspondiente, y no por la edad. Tambin se incurre en un error considerable si se aplican las normas establecidas para el adulto aunque tampoco son demasiado exactas. Y aunque la tercera opcin se aproxima ms a la solucin, ya que emplea el criterio que proponemos, hacer la seleccin del manguito en relacin al permetro del brazo y no por otro motivo, tampoco es lo suficientemente exacto. Por ello vamos a exponer la tabla calculada en funcin de los datos obtenidos a partir de multiplicar la 15

longitud del permetro del brazo a valorar por el coeficiente 0,4; Este coeficiente surge de la investigacin, pero la Dra. en Enfermera Da Edna Apparecida Moura Arcuri de la Universidad de So Paulo de Brasil, Profesora de Enfermera Mdico-quirrgica, en su tesis doctoral demuestra que el coeficiente es 0,38 en lugar de 0,4 como hemos asumido en Europa. (Vase Anexo I y Anexo II)

Cuadro 1: Permetro del brazo y anchura del manguito

NIOS EDADES Menores de 1 ao Entre 1 y 3 aos Entre 4 y 8 aos ANCHURA DEL MANGUITO Manguito de 2,5 cm. de ancho. Manguito de 5 cm. de ancho. Manguito de 8 cm. de ancho.

ADULTOS PERMETRO DEL BRAZO De 26 a 33 cm De 33 a 41 cm Mas de 41 cm ANCHURA DEL MANGUITO Manguito de 12 cm de ancho. Manguito de 15 cm de ancho. Manguito de 18 cm de ancho.

NIOS Y ADULTOS PERMETRO DEL BRAZO De 4 a 8 cm De 10 a 16 cm De 18 A 24 cm De 26 a 34 cm De 36 a 42 cm Mas de 44 cm ANCHURA DEL MANGUITO Manguito de 2,5 cm de ancho. Manguito de 5 cm de ancho. Manguito de 8 cm de ancho. Manguito de 12 cm de ancho. Manguito de 15 cm de ancho. Manguito de 18 cm de ancho.

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El clculo es complejo, debido a que la Presin arterial mxima o sistlica, con el manguito de 12 cm, corresponde un permetro de brazo de 30 cm. Para el manguito de 15 cm, corresponde un permetro de brazo de 36 cm. Para el manguito de 18 cm, corresponde un permetro de brazo de 46 cm. Por otro lado, para la Presin arterial mnima o diastlica, con el manguito de 12 cm, corresponde un permetro de brazo de 30 cm. Para el manguito de 15 cm, corresponde un permetro de brazo de 38 cm. Para el manguito de 18 cm, corresponde un permetro de brazo de 44 cm.

S/12 ! x = (30,490 y) / 0,9552 S/15 ! x = (36,427 y) / 1.5722 S/18 ! x = (46,594 y) / 2.3532

D/12 ! x = (30,153 y) / 1,4002 D/15 ! x = (37,523 y) / 2.4995 D/18 ! x = (45,424 y) / 3.7191

y = permetro del brazo del paciente/cliente. x = cantidad en milmetros que se restarn o sumarn a la cifra obtenida en la exploracin. (Vase Anexo I)

4.2.2. Causas externas que ocasionan error en la medida de la presin arterial [36, 30] (1) FALTA DE CALIBRACIN DEL APARATO S no est calibrado el aparato, es imposible predecir el error, y saber si es por defecto o por exceso, por tanto es necesario que peridicamente se manden los aparatos de toma de tensin a revisar por un tcnico especializado. [2] (2) MANGUITO SUELTO O NO AJUSTADO AL PERMETRO DEL BRAZO Si est flojo el manguito al hincharse, este adquiere forma de globo o redondeada, producindose un acortamiento de la zona de presin y por tanto nos da un error por exceso de la PA. Se subsana el error apretando y ajustando el manguito a la superficie del brazo.

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(3) MANGUITO NO COLOCADO EN LA CARA INTERNA DEL BRAZO O SOBRE LA ARTERIA Si la bolsa de goma est colocada lejos de la arteria que debe comprimir para impedir el paso de la sangre, previamente tiene que comprimir otros tejidos y esto hace que aumente la cifra de la PA, por tanto nos dar cifras superiores a las que en realidad tiene la arteria. Esto se subsana haciendo coincidir los tubos de goma del manguito con la cara interna del brazo. No importa que estn por la parte superior o inferior. (4) MANGUITO COLOCADO SOBRE LA MANGA DE LA CAMISA Dependiendo de lo que comprima dicha camisa, nos producir errores por exceso o por defecto. Tambin quedan amortiguados los sonidos al apoyar el fonendoscopio y se escucha peor. Se debe quitar la manga para que el brazo permanezca desnudo. (5) INDIVIDUO A EXPLORAR, MAL COLOCADO Ojo al decbito lateral!. Hay que tener en cuenta la posicin del individuo a explorar en funcin de la altura en que se encuentra la bolsa que presiona la arteria y situacin del corazn. As, si tomsemos la PA a una persona sentada y con los brazos dejados caer a los lados del cuerpo, sta sera ms alta de la real y si elevamos los brazos por encima de la cabeza ocurre el efecto contrario, o sea la PA es ms baja. En decbito lateral, si tomamos la PA en el brazo de abajo, esta saldr ms alta y si la tomamos en el brazo que est encima del cuerpo, su PA ser ms baja. Se subsanar colocando al individuo de forma correcta, sentado con el brazo apoyado a la altura del corazn o en decbito supino. (6) FUGAS DE PRESIN EN BOLSA O TUBOS Dependiendo de la prdida, tanto si es escasa como abundante, podremos determinar la PA o no. Por ello, se cambiar el sistema de bolsa y tuberas de goma por otros nuevos. (7) FONENDOSCOPIO MAL COLOCADO EN LOS ODOS Si se colocan hacia atrs las olivas del fonendoscopio, perdemos audicin. Las olivas del fonendoscopio deben colocarse en direccin al conducto auditivo externo, es decir, hacia adelante.

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(8)

OBSERVADOR

SIN

COLOCACIN

DE

OJOS

EN

EL

PLANO

HORIZONTAL DEL MENISCO DEL MERCURIO Si no colocamos el plano de visin a la misma altura del menisco del mercurio, apreciaremos cifras por defecto o por exceso, segn estemos situados ms altos o ms bajos respectivamente. Hay que colocarse en el plano. (Vase Anexo VII) (9) OBSTRUCCIN DE LA VLVULA DEL TUBO DE CRISTAL DEL MERCURIO O FALTA DE STE En ambos casos la PA es menor a la real, debido a que en el primer caso el aire se comprime al no tener salida y no deja subir la columna de mercurio y en el segundo caso, la falta de mercurio dar cifras inferiores a las normales ya que se debe partir de cero en presin negativa. (10) EXCESIVA PRESIN AL FIJAR LA CAMPANA DEL FONENDOSCOPIO Al colocar la campana del fonendoscopio sobre la arteria hacemos excesiva presin deformndola y por tanto se oyen los sonidos turbulentos de la sangre, dando como error tensiones mnimas ms bajas. Se debe colocar suavemente. (11) COLOCACIN DEL FONENDOSCOPIO DEBAJO DEL MANGUITO El volumen que ocupa el fonendoscopio debajo del manguito hace que se produzca una zona de ms presin que seguir deformando la arteria a pesar de que el manguito ya no lo haga y por lo tanto alargar el tiempo de audicin del sonido arterial, dando presiones mnimas ms bajas de la real. No se debe colocar debajo del manguito. (12) FALTA DE AUDICIN DE LA PERSONA QUE TOMA LA TENSIN En los casos en que el enfermero tenga un defecto auditivo, debe utilizar aparatos con lectura digital y electrnicos. (13) CAMPANA DEL FONENDOSCOPIO DEMASIADO FRA La impresin que le produce al sujeto la frialdad de la campana del fonendoscopio, hace que le suba su PA. Es recomendable calentar con el aliento el fonendoscopio.

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(14) VELOCIDAD DE DESINSUFLACIN MUY RPIDA Si es muy rpida no podemos determinar exactamente la PA mx. ni la mn.. Hay que bajar la presin segn dice la norma internacional, es decir, Bajar la presin a una velocidad de 2 a 3 mm Hg por segundo y en las bradicardias 1 mm Hg por pulsacin sistlica. (15) PRESIN EXCESIVA DE INSUFLACIN DEL MANGUITO El estmulo de dolor que se produce hace que la PA se eleve, por tanto no es la medida hemodinmica que queremos encontrar. Para ello aplicaremos la presin que indica la norma internacional: f) Elevar rpidamente la presin del manguito hasta 30 mm Hg por encima de la desaparicin del pulso.

4.3. Recomendaciones de las comisiones pertenecientes a la American Heart Association y de la Cardiac Society of Great Britain and Ireland para la medida de la presin arterial siguiendo un criterio uniforme [47, 1]
a) Calibracin del aparato. En los aparatos de mercurio se comprueba el nivel de mercurio y la vlvula de salida de aire al final del tubo de vidrio. Los aneroides se comprueban tomando como base uno de mercurio. Se conectan con una conexin en Y teniendo que dar en ambos la misma cifra de tensin. (Vase Anexo V) b) Colocacin del individuo, sentado o acostado con la extremidad sin contraccin de la musculatura del miembro a utilizar y toda la zona en que se coloque el manguito debe permanecer en el plano de la bomba impelente, o sea el corazn. c) En estado basal. Relajado, tranquilo, despus de un sueo reparador y con la vejiga urinaria vaca. d) Eleccin del manguito adecuado, segn permetro de la extremidad en cm. El manguito ideal es el permetro de la extremidad en cm por 0.4. (Vase tabla de conversin Anexo I).

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e) Colocacin del manguito en el tercio medio de la extremidad, dejando espacio para el fonendoscopio, que se colocar sobre la arteria. El fonendoscopio no tiene que rozar con el manguito y menos colocarlo debajo. Las gomas del manguito aparecern por la cara interna de la extremidad, por la parte proximal o por la distal, ambas colocaciones son correctas. Aconsejndose por la Cardiac Society of Great Britain and Ireland, que las gomas salgan por la parte proximal para evitar el roce con el fonendoscopio que podra ser una fuente de error. [53] (Vase Anexo VI) f) Elevacin rpida de la presin del manguito hasta 30 mm Hg por encima de la desaparicin del pulso. g) Colocacin del fonendoscopio sobre la arteria en la que hemos detectado el pulso previamente. h) Bajada de la presin a una velocidad de 2 a 3 mm Hg por segundo y en las bradicardias 1 mm Hg por pulsacin o latido sistlico. [2] i) Determinacin de la presin sistlica con el primer sonido de Korottkoff. j) Determinacin de la presin diastlica con el cuarto o quinto sonido de Korottkoff. k) La determinacin del 4o o el 5o sonido de Korottkoff para la presin mnima o diastlica, viene establecido en el caso que entre el 4 y 5 sonidos haya ms de 10 mm Hg, se anotarn ambas como mnimas. Si hay menos de 10 mm Hg. cualquiera de las dos son aceptables. En las normas de la Conselleria de Sanitat de Valncia para los programas de hipertensin, se aconseja utilizar como mnima el 5o sonido de Korottkoff. l) La primera toma de PA en un individuo deber hacerse en ambas extremidades, dejando como extremidad patrn para posteriores controles la extremidad de mayor tensin. m) El observador situar los ojos en el plano horizontal al menisco del mercurio. (Vase Anexo VII)

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4.3.1. Justificacin de las citadas recomendaciones a) Calibracin del aparato. Para utilizar cualquier sistema de medida ste debe estar debidamente contrastado, ya que en caso contrario no podemos tener certeza de aquello que medimos o pesamos. Este contraste pasa por considerar que la utilizacin repetida de cualquier aparato de medida puede alterar sus cifras con el tiempo. Por tanto, en un esfigmomanmetro de mercurio o aneroide tambin puede ocurrir este proceso de uso y por ello es necesario contrastar o validar los valores que muestra peridicamente. En el caso que nos ocupa, sera conveniente contrastarlo cada mes o cada ms tiempo segn su utilizacin. En la prctica se observa que los esfigmomanmetros de mercurio son ms fiables, ya que slo es necesario comprobar que no han perdido mercurio (que el menisco del mercurio sin presin se encuentra en la lnea del 0) y que la salida de aire que tiene el tubo en la parte superior sea permeable para evitar la presin de compresin de aire que pueda existir en el mismo. Por ello siempre comprobamos los aneroides con uno de mercurio, para validarlo. [53] b) Colocacin correcta del individuo. Sabemos por la Fsica que la presin de un lquido en un extremo de una tubera ser igual, mayor o menor a la ejercida por una bomba impelente en funcin del plano en que se encuentre dicha bomba y donde est situado el medidor de presin. As, si la presin de salida es x y el medidor de presin est en un plano ms alto, la presin medida es menor que en la salida de la bomba, ya que resta de esa presin el propio peso del lquido que bombeamos. Ocurrira lo contrario si el medidor de presin estuviera en un plano inferior al de la bomba, ya que se sumara la presin que ejerce el propio peso del lquido circulante, por tanto la medicin de presin sera mayor que a la salida de la bomba. Esto traducido a la presin arterial, nos obliga a situar el esfigmomanmetro o aparato de medida de la presin en el mismo plano del corazn, que es el de la bomba impelente. Por ello se colocar al individuo sentado o acostado pero siempre el aparato en el plano del corazn. [6, 33] c) En estado basal. La presin arterial se modifica continuamente en el organismo bien por estmulos fsicos, emocionales o qumicos. As si realizamos ejercicio fsico veremos modificada la cifra de tensin arterial y si nos enfadamos tambin al igual que si hemos ingerido o inhalado algn 22

producto que estimule nuestro sistema nervioso. Como el objetivo que perseguimos al medir la presin arterial es determinar la presin media hemodinmica, debemos acercarnos lo ms posible al estado basal o de reposo completo y sin drogas que lo modifiquen. [4, 12, 16, 17, 24, 27, 45] d) Eleccin del manguito adecuado. A lo largo de toda la bibliografa se observa como los distintos autores recomiendan utilizar anchuras de manguitos en funcin de la edad y corpulencia del individuo, as como tambin el largo de la bolsa de goma que debe ocupar el 80% del permetro del brazo [49]. Parece ser, por los distintos estudios realizados, que al medir la presin arterial es ms determinante el ancho del manguito que la longitud, en relacin al permetro del brazo. Por ello para validar la cifra medida es suficiente con que la bolsa de goma se encuentre colocada directamente sobre la arteria y la fijacin del manguito sea rgida. El manguito ideal es el permetro de la extremidad en cm. por 0.4. Para ello hemos realizado una tabla de conversin con las variaciones observadas tanto en la presin sistlica como en la diastlica en funcin del permetro del brazo y con un mismo manguito [7]. El clculo se ha realizado en funcin de los manguitos de 12 - 15 y 18 cm. de ancho que son los que se utilizan ms frecuentemente en los adultos. As mismo y siguiendo el mismo criterio, hemos realizado los ajustes para los manguitos peditricos de 2,5 5 - 8 cm. Anlisis desarrollado en captulo a parte. (Vase Anexo I) e) Colocacin del manguito en el tercio medio de la extremidad. Al medir el permetro del brazo lo hacemos por su parte media o ms voluminosa, por tanto el manguito debe estar colocado lo ms prximo al permetro medido. Y como hemos indicado anteriormente, es necesario que la goma del manguito est colocada sobre la arteria, sin importar su posicin. De ah las recomendaciones de la Cardiac Society of Great Britain and Ireland. f) Elevacin rpida. Si paramos de insuflar aire dentro del manguito dejamos llegar ms sangre arterial a la zona ms distal del miembro, con ello amortiguamos los sonidos de Korottkof y por tanto disminuimos la audicin de los mismos. Pero si elevamos la presin del manguito muy por encima de la presin sangunea, tambin modificamos la cifra obtenida. De ah la recomendacin de elevar la presin del manguito hasta 30 mm Hg por encima de la desaparicin del pulso. 23

g) Colocacin del fonendoscopio. El fonendoscopio capta los sonidos mejor en funcin de la proximidad, por eso lo colocaremos sobre la arteria, en la que previamente hemos detectado. h) Bajada de la presin. Al bajar la presin del manguito y segn sea el ritmo cardaco estaremos atentos al paso debido de la sangre. Por eso se considera que una velocidad de 2 a 3 mm Hg por segundo y 1 mm Hg por pulsacin o latido sistlico en las bradicardias, es lo adecuado para que no se nos escape el paso de la primera gota de sangre que es capaz de superar la presin del manguito. i) Determinacin de la presin sistlica con el primer sonido de Korottkoff. j) Determinacin de la presin diastlica con el cuarto o quinto sonido de Korottkoff. Se ha denominado siempre como el dilema de la presin diastlica [53], ya que tanto el cuarto sonido como el quinto se aproximaban bastante a la presin medida por el mtodo directo o intraarterial. Pero al realizar estudios estadsticos se observ que el quinto sonido era el ms exacto. De todos modos la OMS [53] aconseja anotar los valores observados tanto en el cuarto como en el quinto sonido. k) La determinacin del 4 o el 5 sonido de Korottkoff para la presin mnima o diastlica, viene establecido por la premisa que establece que Si entre el 4o y 5 sonidos hay ms de 10 mm Hg, se anotarn ambas como mnimas. Si hay menos de 10 mm Hg. cualquiera de las dos son aceptables [49, 22]. En las normas de la Conselleria de Sanitat de Valncia para los programas de hipertensin, aconseja utilizar como mnima el 5 sonido de Korottkoff. En este caso hay que tener en cuenta las anomalas que modifican el quinto sonido de Korottkoff, ya que slo en esos casos la mnima o diastlica disminuye enormemente. l) Al tomar por primera vez a un individuo la PA deber hacerse en ambas extremidades, dejando como extremidad patrn para posteriores controles la extremidad de mayor tensin. Hay que tener en cuenta que los dimetros de las arterias pueden ser distintos en uno y otro brazo y al modificar el caudal se modifica la presin total. Acordmonos del principio de Pascal. [42]

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m) El observador se colocar situando los ojos en el plano horizontal al menisco del mercurio. Como el menisco del mercurio es redondeado, veremos su parte ms alta en el plano horizontal para compararlo con la graduacin impresa en el tubo de vidrio. Por tanto si las posiciones del observador son bajas, ve cifras ms altas y al revs, si las posiciones son altas el observador visualiza cifras menores. [53] (Ver anexo VII)

4.3.2. Cuando la auscultacin de los sonidos de Korottkoff es muy baja o nula [18, 2] Cuando la auscultacin es muy baja o nula y por tanto no podemos distinguir los sonidos de Korottkoff, podemos y debemos utilizar las maniobras de Moser. stas consisten en: 1) Elevar la extremidad del usuario al que vamos a tomar la presin, colocar el manguito y realizar un masaje en direccin a la circulacin venosa. A continuacin elevamos rpidamente la presin del manguito. 2) Con el manguito lleno a presin, le indicamos al usuario que baje la extremidad hasta apoyarla sobre la mesa o la cama, segn los casos, y abra y cierre la mano o realice movimientos de flexin y extensin del pie de 8 a 10 veces. 3) Le indicamos al usuario que se quede quieto y empezamos a abrir la llave de la pera de goma para bajar la presin del manguito. Nos sorprenderemos de la audicin de los sonidos de Korottkoff, ya que sern fuertes y perfectamente audibles. Realizando estas maniobras se pueden escuchar tensiones que eran imposibles de realizar por el mtodo tradicional. En algunos casos, la anomala denominada VACO AUSCULTATORIO, desaparece ya que se suele restablecer la audicin del segundo sonido. El aumento de presin que podramos intuir al realizar dichas maniobras es despreciable y por tanto se da por buena la cifra obtenida.

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5. El mtodo oscilomtrico para la toma de la presin arterial

Este mtodo oscilomtrico consiste en observar la oscilacin, con una caracterstica peculiar que se produce en la aguja de un oscilmetro que a la vez es esfigmomanmetro en el momento correspondiente a la presin mxima, mnima y media dinmica. Teniendo como referencia los sonidos detectados por el procedimiento de toma de tensin por el mtodo auscultatorio, las equivalencias de los movimientos que realiza la aguja del oscilmetro con los sonidos de Korottkoff, son los que siguen [23]: Sonido 1er sonido 2 sonido 3er sonido 4 sonido 5 sonido KOROTTKOFF TENUE SOPLANTE FUERTE Y VIBRANTE CAMBIO DE TONO DESAPARECE SONIDO OSCILOMTRICO FRANCA OSCILACIN AUMENTA AMPLITUD AMPLITUD MXIMA PMD-Io DISMINUYE AMPLITUD DESAPARECE LA F.O.

La Franca Oscilacin (F.O.) es aquella en la que al producirse la oscilacin, esta sobrepasa el eje virtual de la aguja en reposo. Las oscilaciones que se producen al ir disminuyendo la presin que devuelve a su sitio de origen, no se tienen en cuenta, ya que son producidas por los impactos pulstiles que se estrellan contra el manguito, pero que no han conseguido pasar la barrera de dicho manguito. Slo se considerar F.O. cuando sea capaz de superar hacia atrs el lugar donde estaba la aguja anteriormente (eje virtual), ya que esta caracterstica es la presentada por la oscilacin cuando la sangre a travs de la arteria es capaz de superar la presin del manguito y continua su curso. [23, 39] El 3er sonido de Korottkoff, correspondiente a fuerte y vibrante, es equivalente a la oscilacin ms amplia siendo a su vez el ndice Oscilomtrico y la Presin Media Dinmica. La presin media dinmica corresponde a la mxima ms dos veces la mnima dividido entre tres. O sea 1/3 de la Sistlica ms 2/3 de la Diastlica. [8] PMD = mx + 2 mn 3

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Esta presin media tiene un valor importante, ya que segn la Fisiologa es necesario una presin media de 70 mm Hg. para un funcionamiento renal adecuado . Se considera normal para un adulto 100 mm Hg. de presin media. En las personas mayores es normal 110 mm Hg y 130 mm Hg corresponde a la arterioesclerosis [13]. En los nios menores de un ao la P.M. es de 63 mm Hg. [25, 47]

5.1. Descripcin del procedimiento [23]

1) Colocar al individuo en posicin decbito supino. Cualquier otra posicin modifica las amplitudes oscilomtricas. 2) Colocar el manguito alrededor de la zona de la extremidad a valorar. (Mediante este mtodo es posible tomar valores de tensin arterial en las distintas zonas de las extremidades por donde pasa una arteria importante). Se coloca el manguito sobre las siguientes arterias:

Miembro superior (Vase Anexo VIII) Arteria humeral = Tercio medio del brazo. (F.1) Arteria braquial = Antebrazo, debajo de la flexura del codo. (F.1) Arteria radial = Antebrazo, encima de la mueca. (F.1) Arteria del pulgar = Alrededor de la mano. (F.1)

Miembro inferior (Vase Anexo IX) Arteria femoral = Tercio medio del muslo. (F.1) Arteria popltea = Alrededor de los gemelos. (F.1) A. tibial posterior = Encima del tobillo. (F.1) Arteria pedia = Alrededor del pie. (F.1)

3) Poner el oscilmetro a 0 (Llave lateral del oscilmetro). 4) Cerrar la llave de la pera de goma y dejar ligeramente abierta la llave que hay inmediatamente debajo de la palanca que tiene el oscilmetro. 5) Insuflar rpidamente aire hasta 30 mm Hg por encima de la desaparicin del pulso distal.

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6) Apretar completamente la palanca que hemos indicado anteriormente, observar la oscilacin mientras va disminuyendo la presin del manguito, soltar la palanca cuando se produzca la F.O. y anotar la presin que indica. Corresponde a la Presin Mxima. Seguir apretando la palanca hasta que deje de aparecer la oscilacin denominada Franca Oscilacin, soltar la palanca de nuevo y anotar la cifra donde se detenga la aguja. Corresponde a la Presin Mnima.

5.2. Fuentes de error

La mayora de los errores que se cometen por este procedimiento, suelen referirse a la falta de habilidad o prctica en reconocer la Franca Oscilacin y por tanto, soltar la palanca rpidamente para observar la presin mxima o sistlica. Tambin en la presin Mnima o Diastlica existe la dificultad de reconocer la desaparicin de la Franca Oscilacin, y por tanto se suele soltar la palanca rpidamente para observar la lectura de dicha presin. Otra fuente de error es colocar al cliente / paciente en otra posicin que no sea decbito supino.

5.3. Recomendaciones
Es necesario destacar que el presente mtodo es insustituible en situaciones tales como: Toma de tensin en lugares que sera imposible por el mtodo auscultatorio. En estados de Shock. En hemorragias intensas. En hipotensiones no audibles con el fonendoscopio, a pesar de realizar las maniobras de Moser.

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6. Oscilometra
Esta tcnica tiene por finalidad valorar el caudal de sangre que circula por la arteria principal del miembro a valorar, as como tambin, el estado de elasticidad que las arterias tienen y representarlo grficamente por medio de una campana de Gauss, construida con los datos obtenidos en la toma de tensin por el mtodo oscilomtrico. Se puede colocar el manguito en los mismos sitios que hemos indicado para la toma de PA, con la particularidad de que tenemos que fijarnos en: 1) Donde empieza la F.O. 2) Cual es la oscilacin mxima (en mm) 3) Donde termina la F.O. 4) Calcular la PMD PMD = (mx + 2 mn) /3

6.1. ndices oscilomtricos aproximados [8]

EXTREMIDADES SUPERIORES:

ART. HUMERAL ART. BRAQUIAL ART. RADIAL ART. DEL PULGAR

4 - 16 mm Hg 3 - 12 " 1 - 10 " 0,2 - 2 "

EXTREMIDADES INFERIORES:

ART. FEMORAL ART. POPLTEA ART. TIBIAL POSTERIOR ART. PEDIA

4 - 16 mm Hg 3 - 12 " 1 - 18 " 0,2 - 1 "

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6.2. Representacin grfica

EJEMPLO: 170 / 80 Io = 30 mm Hg. Arteria braquial izquierda.

PMD = 170 + 2 80 = 110 3 De esta manera se representara la oscilometra correspondiente a cualquiera de las arterias de las extremidades. La posicin del individuo a observar ser la de DECUBITO SUPINO

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7. Conclusin
Una vez enunciados los distintos errores que se pueden cometer en la toma de Presin Arterial, las Normas Internacionales para la toma de Presin Arterial y los protocolos para la citada toma, basndose en las propias normas establecidas internacionalmente, esperamos que esta tcnica tome una nueva dimensin en el ejercicio profesional y deje de ser una rutina ms de las actividades habituales que realizan los profesionales de enfermera. Las tensiones tomadas en las pruebas que se realizan en bicicleta ergomtrica, siempre tienen valores superiores a los reales, ya que se toma con el manguito colocado por debajo de la aurcula y se utiliza el mismo manguito para todos los deportistas, con la consiguiente diferencia de medidas antropomtricas segn el deporte realizado. A pesar del citado error, como se valoran las diferencias de tensin en los distintos tiempos de esfuerzo, todas las tomas arrastran el mismo error y por tanto lo que vale es la diferencia o incremento [37]. Cuando se trata de tomar la tensin en U.C.I. o en servicios de Cardiologa, todos los errores que se cometan tienen una mayor relevancia, porque pueden dar lugar a cambios de dosis de medicamentos por parte del mdico, que podran comprometer la vida del paciente y ser nosotros los responsables. Por habitual que sea la prctica de esta medida no es menos importante que otras tcnicas, ya que la tensin arterial es un parmetro vital de tal importancia, que sus valores se tienen en cuenta como factores de riesgo en el Infarto de Miocardio. Aconsejamos y reiteramos que la tensin arterial ha de ser considerada como lo que es, una constante vital de extrema importancia y por tanto su medicin se har con el mximo rigor.

Para que se tenga una referencia estadstica de cmo vara la presin arterial con la edad, a continuacin exponemos la estadstica de Hunter:

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ESTADSTICA DE HUNTER (Basada en un estudio realizado a 545.000 personas sanas.)

Edad Aos 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Pres. Sist. media 120 121 122 123 125 127 129 131 134

Pres. Dias. media 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Pres. Dif. 41 41 41 41 42 43 44 45 47

P.M.D.

92,6 93,6 94,6 95,6 97 98,3 99,6 101 102,6

VALORES EXTREMOS NORMALES DE LA PRESIN SISTLICA EN RELACINA LA EDAD. Edad 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Lim. Inf 100 102 103 104 106 108 110 112 115 Media 120 121 122 123 125 127 129 131 134 Lim. Sup. [9] 137 138 140 142 144 146 148 151 154

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Una ltima reflexin, despus de haber estudiado cada una de las situaciones que pueden provocar un error en la toma de tensin arterial, tenemos la obligacin de cambiar nuestros mtodos tales como meter el fonendoscopio debajo del manguito, fijarnos en el tamao del manguito apropiado para cada cliente, en aplicar la tabla de reducciones o incrementos si el permetro del miembro superior o inferior no se corresponden con el ancho del manguito a utilizar, tambin en la posicin que adopta el cliente en el momento de tomar la tensin, ya que puede ser motivo de un gran error. Como ejemplo, se puede indicar que cualquiera que sea el tamao o envergadura en decbito lateral de una persona, no es igual tomar la tensin arterial en el brazo que tiene atrapado con el cuerpo que en el brazo que tiene apoyado sobre el cuerpo ya que en el brazo de abajo se dan tensiones mayores que la propia y en el brazo de arriba aparece una cifra de tensin ms baja. Al colocarlo en decbito supino veramos las diferencias con las otras dos tomas en decbito lateral, encontrando una cifra intermedia correspondiente a la presin hemodinmica del individuo.

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8. Bibliografa
[1] Baguena Candela, R. La presin Arterial. Conceptos fundamentales, tcnica de su determinacin. Valencia: Editorial Saber. 1954. p. 48. [2] Moser, Marvin. Variaciones y causas de error en la medicin de la presin arterial. Monografa. Editado por Merck Sharp & Dohme. 1975. p.7. [3] Prez, A. Papel educativo de la enfermera ante pacientes hipertensos. Rol. n 10. 1979. p. 8. [4] Velzquez, P M. Hipotensores. Rol. n 19 y 21. 1980. p. 52 y 26. [5] De la Cruz ,R; Martinez, V. Mrgenes de error en la medicin de la tensin arterial con esfigmomanmetro. Rol. n 38.1981. p. 68. [6] Ruiz, V; Llcer A. Estudio de las variaciones de la tensin arterial en las posiciones de sentado y decbito durante 10 minutos de reposo. Rol. n 51. 1982. p. 23. [7] Lagrue, G; Bernard D. Hipertensin arterial. Enfermera Cientfica. n 4-5. 1982. p. 331. [8] Brunner. Enfermera Prctica. Madrid: Editorial Interamericana.1982. p. 983. [9] Baltestini, L. La Hipertensin. Rol. No 56. Ao 1983. p. 36. [10] Hill, M; Fink, J W. Crisis Hipertensiva: rapidez y precaucin como lneas maestras. Nursing. n 7. Vol. 1. 1983. p. 16. [11] Evans, M J. Sugerencias para determinar con rapidez la tensin arterial en los nios. Nursing. n 8. Vol. 1. 1983. p. 41. [12] VVAA. Antihipertensivos. Nursing. n 8. Vol. 1. Ao 1983. p. 51. [13] Guyton, A C. Tratado de Fisiologa Mdica. Mxico: Interamericana. 1984. p. 1263. [14] Seaman, D. Puede confiar en los monitores automticos de tensin arterial? Nursing. n 9. Vol. 3. 1985. p. 42. [15] Bueno, I; Lorente, M. Estudio y seguimiento de la presin arterial. Enfermera Cientfica. n 40-41.1985. p. 57. [16] Moore, L; Pulliam, C B. Gua rpida sobre el uso de los antihipertensivos. Nursing. n 8. Vol. 4.1986. p. 34. [17] Hogan, P; Bell, S. Cmo actuar ante la hipertensin postanestsica. Nursing. N10. Vol. 4.1986.p. 44. 34

[18] Guirao, J; Camao, R. Repercusin sobre los valores tensionales, tras aplicar las maniobras de Moser. Enfermeria Cientfica. n 56. 1986. p. 22. [19] Serrano, J. Hipertensin en el viejo. Estudio y prevalencia. Enfermera Cientfica. n 56. 1986. p. 28. [20] Du Gas, B W. Tratado de Enfermera Prctica. Mxico: Interamericana. 1986. p. 793. [21] Roca-Cusachs, A; Sort, D; et al.. La hipertensin arterial. Barcelona: ICIFarma. 1986. p. 59. [22] Rudy, S F. Haga una lectura fiable de la tensin arterial. Nursing. n 2. vol. 5. 1987. p. 16. [23] Cuesta, A; Camao, R. Estudio comparativo en la medida de la tensin arterial, por auscultacin y oscilometra. Enfermera Cientfica n60-61. 1987 . p. 4. [24] Gutirrez, C. Comunidad e Hipertensin. Enfermera Cientfica. n 64-65. 1987. p. 71. [25] VVAA. Cuidados cardiolgicos en enfermera. Coleccin Nursing Photobook. Madrid: Doyma. 1987. p. 159. [26] Espaol RA, Jimnez M I. Hipertensin. Estudio epidemiolgico en consultas de Enfermera. Rol. n 118. 1988. p. 21. [27] Hill, M. Diurticos en la hipertensin leve: Son an la mejor eleccin? Nursing. n 4. vol. 6. 1988. p.42. [28] McGowan, A. Cuando el paciente presenta hipotensin qu ocurre? qu debe hacer?. Nursing. n 5. vol 6. 1988. p. 22. [29] Jimnez, M A; Martn, J M. Estudio epidemiolgico de tensin arterial en poblacin infanto-juvenil gaditana. Enfermera Cientfica. n 72. 1988. p. 4. [30] Garca J. Hipertensin arterial: un ejemplo de Educacin Sanitaria en la comunidad adulta. Enfermera Cientfica. n 80. 1988. p. 22. [31] Maes, V M; Arnal, B E. Estudio sobre la hipertensin. Rol. n 129. 1989. p. 58. [32] Carmona, M D. Educacin para la Salud del hipertenso y su familia. Rol. n 126. 1989. p. 49. [33] Burke, L. Descubrir la causa de la hipotensin ortosttica. Nursing. n 2. vol. 7. 1989. p. 68.

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[34] Ordieres, P; Villanueva F. Protocolo de Enfermera de hipertensin arterial. Enfermera Cientfica. n 85. 1989. p. 38. [35] Herrero, M. Registro tensional: tcnica, errores y consecuencias. Enfermera Cientfica. n 93. 1989. p. 4. [36] Kozier. Enfermeria Fundamental. Conceptos, procesos y practica. Madrid: Interamericana Mc GrawHill. 1989. p. 1182. [37] Fernndez, T; Snchez, C. Modificaciones de la presin arterial diastlica durante la prueba de esfuerzo. Enfermera Cientfica. n 100-101. 1990.p. 43. [38] VVAA. Constantes vitales: cuidados de enfermera ante presin arterial. (Fichero de protocolos). Enfermera Cientfica. n 103.1990. p. (fichero). [39] VVAA. Constantes vitales: cuidados de enfermera ante el pulso. Onda arterial. (Fichero de protocolos). Enfermera Cientfica n 104.1990.p. (fichero). [40] VVAA (Liga espaola para la lucha contra la hipertensin arterial). Consenso para el control de la Hipertensin Arterial en Espaa. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Ao 1990. p. 64. [41] Lozano, L. Cardiologa preventiva. Rol. n 157.1991. p. 23. [42] Ferrer, A; Conde, C. Diferencias en la toma de tensin arterial. Rol. n 155156.1991. p. 79. [43] Teplitz, L. Emergencia! Crisis hipertensiva. Nursing. n 1. Vol. 9.1991. p. 9. [44] Phoenix, J. Hipotensin. Cmo investigar este ominoso signo. Nursing. n 7. vol. 9.1991. p. 10. [45] Huertas, M; Ruiz, P. Anlisis de las fluctuaciones de presin arterial en pacientes traumatolgicos. Enfermera Cientfica. n 112-113.1991. p. 9. [46] Pizarro, J; Lucena, L. Diagnstico de HTA. Sistemas de registro y control ambulatorio continuo. Hygia. n 17. 1991. p. 5. [47] Perry y Potter. Tcnicas y procedimientos bsicos. Interamericana McGraw-Hill. Madrid. 1991. p. 546 [48] Garca Rey, J; Prez Laudo, J A. Monitores de presin arterial no invasivos. Rol. n 165. 1992. p. 79. [49] VVAA. Apuntes sobre Hipertensin Arterial. (Apuntes elaborados por el personal del Centro de Salud Fuente de San Luis, con una amplia bibliografa.) Valencia: Centro de Salud Fuente San Lus. 1992. p.65.

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[50] Wieck, L; King, E M. Tcnicas de enfermera. Manual ilustrado. Madrid: Interamericana. 1992. p. 1177. [51] Sorrentino. Enfermera prctica. Madrid: Mosby/Doyma. 1994. p. 510. [52] Perry y Potter. Fundamentos de enfermera. Teora y prctica. Madrid: Mosby/Doyma. 1996. p. 1267. [53] ETOBrien, Beevers, D, G; Marsall, H, J. ABC de la Hipertensin. Barcelona: Ancora S. A. 1996. p. 79.

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9. Anexos

38

ANEXO I Realizados los clculos pertinentes, la tabla para adultos queda como sigue: cm/B 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 S /12 11 9 7 5 3 0 -2 -4 -6 -8 - 10 - 12 - 14 - 16 - 18 - 21 - 22 - 24 - 27 - 29 - 31 - 33 D/12 7 6 4 3 2 0 -1 -3 -4 -6 -7 -9 - 10 - 11 - 13 - 14 - 16 - 17 - 18 - 20 - 21 -22 S/15 10 9 8 7 5 4 3 2 0 -1 -2 -4 -5 -6 -7 -9 - 10 - 11 - 12 - 14 - 15 - 16 D/15 7 6 5 5 4 3 2 1 1 0 -1 -2 -3 -3 -4 -5 -6 -7 -7 -8 -9 - 10 S/18 11 10 10 9 8 7 6 5 5 4 3 2 1 0 -1 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 D/18 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 1 1 0 0 -1 -1 -2 -2 -3 -3 -4 -4

Realizados los clculos pertinentes, la tabla para nios queda como sigue: cm/B 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 S /2,5 1 0 -1 -1 -2 D/2,5 1 0 -1 -1 -2 S/5 2 1 0 -1 -2 -3 D/5 2 1 0 -1 -1 -2 S/8 3 2 1 1 0 -1 -2 D/8 2 2 1 1 0 -1 -1

39

ANEXO II: TAMAO PAULO

DEL MANGUITO IDEAL, SEGN CRITERIO EUROPEO Y DE

SO

Permetro
4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62

Criterio 0,4 1,6 2,4 3,2 4 4,8 5,6 6,4 7,2 8 8,8 9,6 10,4 11,2 12 12,8 13,6 14,4 15,2 16 16,8 17,6 18,4 19,2 20 20,8 21,6 22,4 23,2 24 24,8

Criterio 0,38 1,52 2,28 3,04 3,8 4,56 5,32 6,08 6,84 7,6 8,36 9,12 9,88 10,64 11,40 12,16 12,92 13,68 14,44 15,20 15,96 16,72 17,4 18,24 19 19,76 20,52 21,28 22,04 22,8 23,56

40

ANEXO III: MEDICIN DE PERMETROS

Permetro del brazo

Permetro de la pierna

Permetro del muslo

41

ANEXO IV: ANCHO DEL MANGUITO

Se mide el ancho de la cmara de goma.

42

ANEXO V: COMPROBACIN DE LA MEDIDA DE UN ANEROIDE CON OTRO DE MERCURIO

43

Aneroide con una y dos salidas.

44

ANEXO VI: FORMAS DE COLOCACIN COMISIONES INTERNACIONALES

DEL MANGUITO ACEPTADAS POR LAS

Gomas saliendo por abajo. (Esta colocacin es la clsica.)

Goma saliendo por arriba. (Esta colocacin se aconseja para que las gomas no rocen con el fonendoscopio y as evitar ruidos parsitos.)

45

ANEXO VII: NIVEL DE MANMETRO EN RELACIN CON LA VISIN DEL OBSERVADOR

46

ANEXO VIII: MERCURIO

OSCILMETRO

COMO ANEROIDE Y OBSERVACIN DE LA COLUMNA DE

UTILIZACIN DE UN OSCILMETRO COMO ANEROIDE

COLOCACIN DE LOS OJOS DEL OBSERVADOR A NIVEL DEL MENISCO DE MERCURIO

47

ANEXO IX: LUGARES DE MEDICIN OSCILOMTRICA EN MIEMBRO SUPERIOR

Mano. Arteria del pulgar.

Mueca. Arteria radial.

Antebrazo. Arteria braquial.

Brazo. Arteria humeral.

48

ANEXO X: LUGARES DE MEDICIN OSCILOMTRICA EN MIEMBRO INFERIOR

Pie. Arteria pedia

Tobillo. Arteria tibial posterior.

Pierna. Arteria popltea.

Muslo. Arteria femoral.

49