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INTRODUCCIN

La administracin de frmacos de forma simultnea es una situacin frecuente en la prctica clnica diaria dado que las propias enfermedades a menudo implican la utilizacin de varios frmacos o porque los pacientes sufren diversas afecciones concomitantes que deben tratarse con medicamentos. Al utilizar varios agentes teraputicos de forma conjunta, se presenta el problema de saber si para un paciente determinado, una combinacin especfica de frmacos tiene la posibilidad de presentar algn tipo de interaccin y, si la hay, cmo aprovecharla en beneficio del paciente, buscando una mayor eficacia del tratamiento o cmo intentar evitarla o controlarla si los efectos derivados de la interaccin son adversos. Es comn considerar interacciones farmacolgicas slo las perjudiciales (adversas), pero en la teraputica moderna existen numerosos ejemplos de interacciones beneficiosas, cuyo conocimiento es la base de la politerapia racional.

El presente trabajo pretende ofrecer una breve visin de conjunto de las bases farmacolgicas de produccin de las interacciones entre frmacos, revisar aquellos factores que pueden favorecer su aparicin, describir en forma tabulada las interacciones adversas con relevancia clnica y ofrecer algunas recomendaciones para identificarlas y prevenirlas.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Las interacciones farmacolgicas ocurren cuando hay 2 o ms frmacos presentes en el organismo y uno de ellos aumenta o disminuye la accin del otro. Entre ellos se produce una accin.

Las interacciones farmacolgicas se pueden dar y clnicamente slo son aceptables cuando son frmacos que se administran con objetivos diferentes. La OMS no autoriza que se den diferentes frmacos para un mismo tratamiento. Hay excepciones, ej: tuberculosis, infecciones por grmenes mltiples, SIDA...

Las interacciones farmacolgicas en un mismo objetivo se deberan tratar poco. Se pude tratar con un antiinflamatorio y con un antibacterianos de forma diferente. Ej: meningitis bacteriana, porque se incrementa la permeabilidad y los vasos pueden dejar pasar los frmacos.

Se han de conocer las interacciones farmacolgicas porque pueden ser positivas o negativas. La interaccin puede ser directa o indirecta. Las interacciones farmacocinticas tienen que ver con un aumento o disminucin de la concentracin del frmaco en el organismo (en el lugar de accin).

Las interacciones farmacodinmicas tienen que ver con el aumento o disminucin de la accin farmacolgica y, por lo tanto, de la respuesta y efecto farmacolgico. Estn relacionadas con el proceso de la accin farmacolgica.

CONCEPTO: Se denomina

interaccin farmacolgica a toda aquella

modificacin que se produce sobre la farmacocintica, el mecanismo de accin o el efecto de un frmaco, debido a la administracin concomitante d otros frmacos, alimentos, bebidas o contaminantes ambientales.

CLASIFICACIN

Existen muchas formas de clasificar las interacciones segn el criterio que se utilice para ello, de tal manera que se pueden estratificar de la siguiente manera:

1. Segn el sentido de la interaccin:

A. Interacciones de sinergia: Cuando existe una interaccin que produce efectos sinrgicos, significa que se incrementa el efecto del frmaco; esta sinergia puede ser de dos tipos: de sumacin o de potenciacin. El primer caso se presenta usualmente cuando los medicamentos o sustancias tienen el mismo mecanismo de accin. El segundo caso se da cuando los frmacos producen el mismo efecto por mecanismos de accin diferentes.

B. Interacciones de antagonismo: En las interacciones de antagonismo se produce una disminucin del efecto de los frmacos. Desde el punto de vista clnico el peligro que comportan es la ineficacia de uno o de los dos frmacos implicados en la interaccin.

2. Segn las consecuencias que produzcan: A. Interacciones benficas: Se caracterizan porque son interacciones cuyo objetivo es potenciar la accin de un medicamento con la administracin de otro.

B. Interacciones banales: Son aquellas que no tienen importancia clnica. Sera el caso de los AINES con los alimentos.

C. Interacciones perjudiciales: Se presentan cuando las repercusiones clnicas de dichas interacciones son adversas. Pueden darse cuando se antagoniza el efecto de un frmaco por otra sustancia y el resultado no ayuda al paciente o cuando dichos efectos se potencian para producir efecto txico o emperorar un efecto adverso.

3. Segn la naturaleza pueden clasificarse en:

A. Interacciones farmacodinmicas: son las que se producen sobre el mecanismo de accin de un frmaco. Tal es la situacin cuando se combinan antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y esteroides que pueden aumentar las complicaciones gstricas por aumento en la produccin de cido clorhdrico y disminuir la produccin de moco protector.

B. Interacciones farmacocinticas: son las que se producen cuando interfieren en la absorcin, distribucin, unin a protenas, metabolismo o eliminacin de un medicamento. Esto tiene importantes implicaciones en especial cuando se trata de medicamentos que tienen ndice teraputico estrecho (intervalo de concentraciones asociadas a una mxima eficacia teraputica y con la mnima incidencia en la aparicin de efectos txicos), ya que pequeos cambios en la concentracin plasmtica puede dar lugar a efectos adversos y txicos cuando se aumentan las concentraciones y a prdida del efecto teraputico cuando se disminuyen.

C. Interacciones biofarmacuticas: son aquellas que interfieren en la integridad, liberacin y solubilizacin entre otros, de la forma farmacutica del medicamento. Ejemplo de este tipo de interaccin es el nitroprusiato de sodio ya que puede ser degradado con la luz solar.

4. Segn su repercusin clnica pueden ser:

A. Interacciones muy graves. B. Interacciones graves. C. Interacciones leves. D. Interacciones sin trascendencia.

5. Segn la frecuencia de aparicin son:

A. Interacciones muy frecuentes. 1 en 10 o 1:100 B. Interacciones frecuentes. 1:1000 a 1:10000 C. Interacciones de baja frecuencia. 1:10000 o 1:100000 D. Interacciones raras. 1:1000000

6. De acuerdo con la significancia clnica:

A. Interacciones de significancia clnica alta: Interaccin bien documentada, aquella que resulta peligrosa para la vida del paciente y antagoniza notablemente la respuesta farmacolgica.

B. Interacciones de significancia clnica moderada: Interaccin que necesita ms estudios que la soporten y los posibles efectos sobre la salud del paciente y teraputico son pocos.

C. Interacciones de significancia clnica baja: Interaccin en la cual existe escasa bibliografa y posibles efectos sobre la salud del paciente son remotos y probabilidad de interaccin es baja.

MECANISMOS POR LOS CUALES SE PRESENTAN LAS INTERACCIONES FARMACOLGICAS:

1. Interacciones farmacodinmicas: son aqullas en las que un frmaco determinado causa una alteracin en la relacin concentracin-efecto de otro frmaco cuando se administran conjuntamente. La expresin clnica de las interacciones farmacodinmicas se traduce en forma de potenciacin del efecto de alguno de los frmacos implicados (interaccin de carcter aditivo) o, por el contrario en una disminucin del efecto farmacolgico (interaccin de carcter antagnico). Muchas de las interacciones farmacodinmicas se producen por interferencias en el mecanismo de accin, entre los que mencionaremos a las siguientes:

a) Sistemas de transmisin.

Son aquellas interacciones que ocurren en

los espacios sinpticos. Ejemplos de estos pueden ser las sinapsis noradrenrgicas, gabrgicas. dopaminrgicas, serotoninrgicas, colinrgicas o

b) Canales inicos: Muchos medicamentos pueden bloquear canales inicos, ya sea de potasio, sodio, calcio, entre otros. Las interacciones farmacodinmicas pueden darse entre medicamentos y sustancias que se antagonicen entre s o que ejerzan un efecto sinrgico sobre los canales.

c) Regulacin

hormonal:

Igualmente

los

medicamentos

pueden

interaccionar produciendo alteraciones metablicas y hormonales. Por ejemplo, los corticoides reducen el consumo de glucosa en tejidos perifricos produciendo una tendencia a la hiperglucemia que puede llegar a antagonizar el efecto de la insulina o de los antidiabticos orales.

d) Regulacin de la homeostasis: Ejemplos de este tipo de interaccin son los diurticos (pueden reducir el flujo renal porque inducen la perdida de Na) con los AINES (disminuyen la sntesis de

prostaglandinas importantes en la regulacin de la funcin renal) lo cual puede precipitar la aparicin de una insuficiencia renal.

2. Interacciones farmacocinticas: son llamadas ADME, son aquellas en las que los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de un frmaco resultan modificados por la administracin concomitante de otro u otros frmacos. Por tanto, un adecuado conocimiento de las caractersticas farmacocinticas de los

medicamentos es una herramienta til para intentar conseguir una interaccin cuyos efectos pueden ser beneficiosos o para intentar evitar el desarrollo de una interaccin adversa. A continuacin se explica cada una de estas interacciones en sus diferentes procesos:

a. Interacciones de absorcin: interacciones ocurridas durante el proceso por el que los frmacos atraviesan alguna de las barreras corporales para poder entrar en el organismo. dos tipos de consecuencias:

Modificar la cantidad del frmaco que se absorbe ya sea incrementando o disminuyendo la cantidad de frmaco que llega al sitio de accin.

Modificar la velocidad de absorcin. Si la velocidad de absorcin disminuye la consecuencia puede ser un retardo en la aparicin de la accin del frmaco.

b. Interacciones de distribucin: se realiza a travs del torrente circulatorio unido en distinta proporcin a determinadas protenas plasmticas hasta alcanzar su lugar de accin o para ser conducido a los rganos en los cuales tendr lugar su metabolismo y excrecin. La mayora de las veces estn implicadas glicoprotena cida en estos procesos. la albmina y la

c. Interacciones en el metabolismo: son las que con mayor frecuencia tienen repercusin clnica. Se producen por la capacidad de algunos frmacos de inducir o inhibir las enzimas encargadas del metabolismo de otros frmacos, tienen lugar fundamentalmente en los sistemas enzimticos localizados en el hgado, el ms implicado e importante es el sistema de isoformas del citocromo P-450 (CYP). Por lo general la iniciacin del proceso de induccin se da entre los 2 a 7 primeros das y puede durar entre 15 das a un mes dependiendo de los medicamentos.

Las consecuencias clnicas de la induccin enzimtica pueden ser de dos tipos:

La duracin del efecto del frmaco inducido, es ms corta lo que obliga a replantearse la dosis.

La produccin de metabolitos es ms rpida lo que puede llevar a la saturacin del sistema encargado de su eliminacin y por lo tanto a su acumulacin en plasma, que puede llegar a alcanzar

concentraciones txicas.

d. Interacciones de eliminacin: Estas interacciones se producen fundamentalmente a nivel renal, ya que rin es el rgano

fundamental excretor de los frmacos y sus metabolitos a travs de sus tres mecanismos bsicos: la filtracin glomerular, la reabsorcin tubular y la secrecin tubular, aunque tambin pueden en menor medida afectar a la excrecin biliar

A travs de la filtracin glomerular se elimina la fraccin libre, es decir, la fraccin del medicamento que no est unido a protenas; por

tanto los frmacos que reducen el flujo renal podran disminuir esta eliminacin.

En el tbulo renal el proceso de reabsorcin por difusin pasiva depende del grado de ionizacin de los frmacos que se encuentren en la luz tubular y por lo tanto los cambios en el pH de la orina facilitan o reducen la reabsorcin tubular.

3. Interacciones fsico-qumicas: Estas dependen de los compuestos de los frmacos. Ellas pueden ocurrir entre un frmaco y una solucin o entre dos o ms frmacos que se encuentren en la misma solucin. Son clasificadas como de carcter fsico y de carcter qumico. La primera se puede presentar cuando hay una incompatibilidad de solubilidad la segunda se puede dar cuando se produce un cambio de pH que puede afectar al otro. Cuando existen cambios en las caractersticas de la solucin que se va a administrar o que ya se est administrando, en cuanto a color, presencia de precipitados o turbidez hace necesaria la inmediata suspensin de la administracin. Ejemplo de interacciones de este tipo es la dilucin de la Anfotericina B en solucin salina la cual inactiva el medicamento, por tanto se debe administrar en Dextrosa.

4. Interacciones con alimentos: Los alimentos contienen numerosas sustancias que pueden interaccionar con los frmacos no slo en el momento de la absorcin sino tambin en su distribucin, su metabolismo y su eliminacin.

La velocidad de vaciamiento gstrico puede estar disminuida por algunos tipos de alimentos: comidas muy calientes o con alto contenido en grasa. Esta disminucin del vaciamiento, produce retraso en la absorcin, y por consiguiente un efecto ms retardado. Existen muchos

medicamentos que ven

reducida su absorcin por la ingesta

concomitante de alimentos, ejemplos de ellos son: captopril, carbidopa, cefradina, cloroquina, didanosina, digoxina, doxiciclina, fenitona,

isoniazida, minociclina, paracetamol, penicilamina y sulfonamida entre otros.

Hay frmacos cuya absorcin y, por lo tanto, su biodisponibilidad aumenta cuando se administran junto con alimentos. Los mecanismos encontrados son: los alimentos pueden favorecer una mayor solubilidad en el estmago, un incremento en la disolucin, una reduccin de la fijacin a protenas o al aumento del flujo esplcnico que contribuye a una mayor absorcin.

Algunos ejemplos de frmacos que al ser administrados con alimentos se aumente su absorcin son: Ciclosporina, nitrendipino, espironolactona, nitrofurantona,

griseofulvina,

ibuprofeno,

itraconazol,

propranolol, tramadol.

5. Interacciones con plantas medicinales: La gran diversidad de productos, su gran utilizacin por parte de los pacientes, y la falta de comunicacin al mdico hace que esta interaccin sea cada vez ms tenida en cuenta. Un ejemplo importante es el Hipericum perforatum o Hierba de San Juan que es una de las plantas medicinales ms utilizadas. Este es un inhibidor enzimtico de los isoenzimas CYP3A4, CYP1A2 y CYP2C9 lo que da lugar a disminucin de las

concentraciones plasmticas de otros frmacos, que sean sustratos de estas enzimas, con la consiguiente reduccin de sus efectos.

6. Interacciones con otras sustancias: El alcohol puede producir numerosas interacciones. Las interacciones producidas por el alcohol se pueden dividirse en dos clases:

a. Las que se producen por modificaciones en el metabolismo, por ejemplo, el metronidazol inhibe la aldehdo deshidrogenasa que es una enzima que cataliza la reaccin de oxidacin del acetaldehdo, que es el primer producto de metabolismo del alcohol, e impide su transformacin en cido actico, la acumulacin de acetaldehdo da lugar a un cuadro clnico muy tpico y muy molesto para el paciente conocido como efecto antabuse que cursa con: nuseas, vmitos, sudoracin profusa, taquicardia, etc. Otros frmacos que producen similar cuadro son: tinidazol, cefalopsorinas, isoniazida, etc.

b. Las que se producen por el efecto del alcohol sobre el SNC. El uso concomitante de medicamentos con acciones depresoras del SNC, como son los opioides, benzodiazepinas, tricclicos, entre fenotiazinas, otros, puede

antihistamnicos,

antidepresivos

potenciar dicho efecto llevando al paciente al coma.

BIBLIOGRAFIA

http://canal-h.net/webs/sgonzalez002/Farmaco/INTERACCIONES.htm FARMACOLOGIA GENERAL: INTERACCIONES ENTRE DROGAS. MalgorValsecia INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Dr. Rubin Lubomirov Histrov Dr. Pedro Guerra Lpez Universitat de les Illes Balears: Concha Zaforteza y Jaime Alberto Nicolau INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Prof. Dra. Alicia Consolini Ctedra de Farmacodinamia. Fac. Ciencias Exactas. UNLP. Argentina. PPT