ANALES MEDICOS

Volumen Volume

50

Nmero Number

Octubre-Diciembr October-December

2005

Artculo:

Sndrome de ahogamiento

Derechos reservados, Copyright 2005: Asociacin Mdica del American British Cowdray Hospital, AC

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Caso clnico

ANALES MEDICOS

Vol. 50, Nm. 4 Oct. - Dic. 2005 pp. 177 - 183

Sndrome de ahogamiento
Salvador Manrique Guzmn,* Claudia I Olvera Guzmn,** Francisco Rodrguez Valencia,* Jos Javier Elizalde Gonzlez***
RESUMEN El sndrome de ahogamiento se define como el proceso de experimentar paro respiratorio por inmersin en lquido. Afecta principalmente a gente joven, previamente sana. Se desconoce la etiologa especfica, pero se sabe que est asociado a eventos secundarios como ingestin de alcohol o drogas, traumatismos craneoenceflicos y cualquier alteracin del estado neurolgico. La incidencia de mortalidad general en Mxico en el ao 2000 fue de 2,692 casos, de los cuales slo cinco ocurrieron en alberca y la causa fue el descuido. La fisiopatologa depende de la duracin de la inmersin, cantidad y caractersticas del lquido aspirado, as como de la severidad de la hipoxemia. El tratamiento est basado en el pronto restablecimiento de la ventilacin, la correccin de la hipoxemia y el manejo integral del edema pulmonar. Palabras clave: Ahogamiento, inmersin, edema pulmonar. ABSTRACT The drowning syndrome is defined as the process of experiencing respiratory impairment from submersion or immersion in a liquid, mainly characterized to affect previously healthy young people. The specific etiology is unknown, but it is associated to alcohol, drugs and head trauma. The general incidence in Mexico in 2000 was 2.692 cases and only five happened inside a pool, associated mainly to negligence. The pathophysiology depends on the duration of the submersion, amount and characteristics of aspirated liquid and severity of the hypoxemia. The treatment is based on the reestablishment of the ventilation, correction of the hypoxemia and handling of pulmonary edema. Key words: Drowning, inmersion, pulmonary edema.

INTRODUCCIN En la literatura, la definicin de ahogamiento es confusa o no existe. Modell lo define como la supervivencia de, por lo menos, 24 horas despus de una inmersin en medio lquido. 1,4 En el Primer Congreso Mundial sobre Ahogamiento se defini como el proceso de experimentar dao respiratorio por inmersin en lquido. Se sugiri abandonar el trmino casi ahogamiento, por slo ahogamiento. 2 Cuando se habla de ahogamiento, generalmente se trata de pacientes jvenes previamente sanos, como en el caso que aqu se presenta y, aunque todava se desconoce

exactamente el mecanismo por el cual sucede esto, existen diversas teoras. Principalmente se relaciona con el nivel de atencin que se proporciona en lugares de riesgo como las albercas. La incidencia del ahogamiento es proporcional al descuido. Se habla de factores como la juventud y el no saber nadar. 3 Una vez que se conozca ms profundamente la fisiopatologa, se tendrn a la mano ms herramientas para un mejor tratamiento y manejo teraputico. 3 Epidemiologa Generalmente ocurre en nios y adolescentes. El 80% de los casos evolucionan de manera satisfactoria.5 El cuadro I muestra las estadsticas en Mxico en el ao 2000.6 Etiologa El ahogamiento puede ser de origen primario, si la causa es desconocida, o secundario cuando se pre-

* Asociacin Mdica. Centro Mdico ABC. * * Medicina Crtica. Centro Mdico ABC. *** Educacin e Investigacin. Centro Mdico ABC.

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Recibido para publicacin: 10/11/05. Aceptado para publicacin: 25/11/05. Correspondencia: Dr. Salvador Manrique Guzmn Aristteles 213, Col. Polanco, 11550 Mxico, D.F. Tel: 55 15 74 24/7595. E-mail: manriquemd@yahoo.com

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Cuadro I. Estadsticas del Instituto Mexicano de Salud Pblica en el ao 2000. Se muestran las causas de muerte secundaria a ahogamiento. Causa Ahogamiento e inmersin mientras se est en la baera Ahogamiento e inmersin consecutivos a cada en la baera Ahogamiento e inmersin mientras se est en una alberca Ahogamiento e inmersin consecutivos a cada en una alberca Ahogamiento e inmersin mientras se est en una alberca, vivienda Ahogamiento e inmersin mientras se est en una alberca, escuelas, otras instituciones y reas administrativas pblicas Ahogamiento e inmersin mientras se est en una alberca, reas de deporte y atletismo Ahogamiento e inmersin mientras se est en aguas naturales Ahogamiento e inmersin posterior a cada en aguas naturales Otros ahogamientos y sumersiones especificados Ahogamiento e inmersin no especificados Muertes (n) 5 4 30 12 5 1 6 555 120 267 1,687

sentan posterior a traumatismos craneoenceflicos, consumo de alcohol o drogas, hipotermia, barotrauma (deportes de inmersin) y prdida del conocimiento asociado a epilepsia, diabetes, sncope, arritmias y sndrome de QT largo debido a la mutacin en uno de los cinco genes que codifican para los canales inicos cardiacos.3,4,7 Los factores culturales tambin estn incluidos; por ejemplo, los coreanos sumergen la cara en agua con el propsito de limpiar los senos paranasales y pulmones, lo que aumenta el riesgo de ahogamiento.5,9 Fisiopatologa La fisiopatologa depende de la duracin de la inmersin, la cantidad y caractersticas del lquido aspirado, as como de la severidad de la hipoxemia. En modelos experimentales con perros se encontr que con 2.2 mL/kg aspirados, la PaO2 desciende a 60 mm de Hg en tres minutos. Si se aspiran 2.5 mL/kg de lquido, aumentan los cortocircuitos intrapulmonares de 10 a 75%.5 La piedra angular de la fisiopatologa es la hipoxemia y los trastornos secundarios a sta: acidosis metablica, edema cerebral e insuficiencia renal. Aproximadamente 90% de las vctimas aspiran lquido hacia la va area; en el 10% restante, el problema es debido a la apnea generada. El volumen y la composicin del lquido determinan la base fisiolgica de la hipoxemia. La aspi-

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racin de agua dulce altera las propiedades tensoras del factor tensoactivo pulmonar y vuelve inestable a los alvolos, provocando un descenso en la relacin ventilacin/perfusin (V/Q). Algunos alvolos se colapsan provocando atelectasias, lo que produce un cortocircuito intrapulmonar verdadero o absoluto, mientras que otros estn mal ventilados y provocan un cortocircuito relativo. El agua dulce en los alvolos es hipotnica, por lo que se absorbe y redistribuye rpidamente por todo el organismo.2,10 El agua de mar es hipertnica, lo que tiende a atraer lquido adicional del plasma al pulmn, por lo que los alvolos estn llenos de lquidos pero persisten perfundidos. Independientemente del tipo de agua, el edema pulmonar puede ser secundario a procesos como desplazamientos de volumen, modificaciones de permeabilidad capilar o hipoxemia cerebral, que causa edema pulmonar neurognico que contribuye a la alteracin en la relacin ventilacin/ perfusin (V/Q).2,10 La contaminacin profusa del agua con bacterias o partculas puede complicar el cuadro. Las partculas pueden obstruir los bronquios ms pequeos y los bronquiolos respiratorios. El agua macroscpicamente contaminada aumenta el riesgo de infeccin pulmonar grave. En 60% de los casos de ahogamiento se aspira tambin lodo, arena y vegetacin acutica, pero la repercusin clnica es desconocida. Algunos autores recomiendan

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el uso profilctico de antibiticos ante la posibilidad de la aspiracin de microorganismos.2,10 Despus de la reanimacin y en el momento en que se analiza la sangre, las concentraciones de electrlitos sricos son normales o casi normales. nicamente se observan alteraciones significativas en 15% de las personas que no pueden ser reanimadas y slo rara vez en los que son reanimados. Lo anterior sugiere que se aspira una cantidad pequea de lquido o que el lquido se redistribuye en los alvolos rpidamente. Cuando se aspira una gran cantidad de volumen, en el caso del agua de mar se produce hipovolemia, lo que concentra los electrlitos extracelulares; mientras que, en el caso de agua dulce, se produce hipervolemia aguda. Si se aspira agua suficiente como para que el plasma quede intensamente hipotnico y el paciente cursa con hipoxemia, las membranas de los eritrocitos pueden romperse y aumentar la hemoglobina plasmtica, as como las concentraciones sricas de potasio.11 El edema cerebral (inicialmente astroctico) secundario a la hipoxemia presenta microvacuolizacin como uno de los primeros pasos en la cascada de daos. En un estudio cuantitativo con espectroscopia 1H-magntica, en el que se utiliz a N-acetilaspartato (NAA) como marcador neuronal, creatinina (Cr) como marcador de energa metablica, lactato (Lac) como marcador citoplsmico y glutamina (Gln) como marcador mitocondrial, se observ que despus de un ahogamiento haba aumento del lactato (debido al metabolismo anaerbico) y disminucin de N-acetilaspartato (hasta un 25%), as como de creatinina.12 La hipercapnia, que se asocia con apnea o hipoventilacin o ambas, se observa alterada en la gasometra con menos frecuencia que la hipoxemia. Mientras que la hipoxemia debida a la mezcla pulmonar de sangre venosa persiste, la hipercapnia se corrige ms rpidamente con la ventilacin mecnica y con mejora de la ventilacin minuto. La acidosis metablica persiste en la mayora de los pacientes.13 Las alteraciones de la funcin cardiovascular, que se atribuyen a la hipoxemia, son breves cuando existe un tratamiento rpido y adecuado. Son poco frecuentes las anormalidades en la funcin renal y generalmente son secundarias a hipoxemia o hemoglobinuria.3-5,7,10,12

Clasificacin En 1997, Szpilman propuso una clasificacin en seis grupos con base en la gravedad y severidad (Cuadro II).8 Grado 1: Incluye pacientes que aspiran poca cantidad de lquido, suficiente para provocar irritacin de las vas areas superiores y causar tos. La cantidad de lquido que penetra no es suficiente para ocasionar alteracin en el intercambio alveolocapilar. Grado 2: Incluye pacientes que aspiran una cantidad moderada de lquido, suficiente para alterar el intercambio alveolocapilar. Grado 3: Edema agudo pulmonar sin hipotensin arterial. Grado 4: Edema agudo pulmonar con hipotensin arterial. Grado 5: Apnea. Grado 6: Paro cardiorrespiratorio. Cabe mencionar que esta clasificacin estara ms completa y til si dentro de sus parmetros se considerara la cantidad aproximada o exacta de lquido aspirado en mL/kg de peso. Tratamiento Se debe de iniciar el tratamiento con lo ms sencillo, lo cual consiste en sacar inmediatamente del agua a la vctima y ventilarlo, inmovilizar la columna cervical ante la posibilidad de traumatismo y, si existe, corregir la hipotermia. Se administra oxgeno al 100%, posteriormente se ajusta de acuerdo a la gasometra arterial u oximetra de pulCuadro II. Clasificacin de Szpilman y mortalidad asociada a cada grado.4 Severidad Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Grado 6 Mortalidad (%) 0.0 0.6 5.2 19.4 44.0 93.0

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Cuadro III. Criterios de hospitalizacin. Sntomas o signos Tos Broncoespasmo Gasometra arterial anormal (pH < 7.20) Saturacin de oxgeno baja (< 80%) Radiografa de trax patolgica Cianosis Apnea inicial Necesidad de reanimacin Asintomtico con antecedentes de inmersin breve o dudosa Hospitalizacin. Observacin Unidad de Terapia Intensiva

Hospitalizacin mnimo 24 horas

Observacin 4-6 horas Posterior alta *

* Si la radiografa de trax y la gasometra arterial son normales.

so. Si la va area est comprometida o existe alguna indicacin, se debe intubar al paciente e iniciar asistencia mecnica ventilatoria (AMV) con la adicin de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) segn se requiera, aunque existen estudios en los que se ha utilizado exitosamente la administracin continua con presin positiva a travs de ventilacin mecnica no invasiva.14 Tambin se ha utilizado la oxigenacin mediante dispositivos de membrana extracorprea.15 Las indicaciones para intubar e inicio de la asistencia mecnica ventilatoria son: apnea, dificultad respiratoria grave, hipoxemia refractaria al oxgeno. Si es necesario realizar maniobras de reanimacin cardiopulmonar, est contraindicado realizar compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) porque pueden ocasionar reflujo y aspiracin del contenido gstrico. La hipotermia es un tema de discusin, ya que por un lado favorece el pronstico al disminuir el metabolismo cerebral secundario a hipoxemia; pero, por otro, la hipotermia es un factor de riesgo porque tambin causa arritmias mortales.9 Si se presenta broncoespasmo, est indicado el uso de broncodilatadores. La monitorizacin electrocardiogrfica facilitar un rpido tratamiento de las arritmias cardiacas. Se recomienda que sean analizados los electrlitos sricos, la funcin renal y el estado cerebral. El pH arterial de los pacientes con ahogamiento corresponde a una acidosis metablica significativa que

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puede deprimir la funcin cardiaca y que se debe tratar con soluciones intravenosas, bicarbonato de sodio (cuando el pH es menor de 7.20) y mantenimiento de la presin arterial media con aminas vasoactivas. Si el paciente se encuentra hemodinmicamente inestable, est indicada la colocacin de un catter de flotacin pulmonar y la evaluacin con ecocardiografa transesofgica. La prdida masiva de lquido hacia el pulmn (edema pulmonar) puede provocar hipovolemia. El uso de antibiticos profilcticos no est indicado hasta comprobar un foco infeccioso.9 El edema cerebral puede aparecer sbitamente dentro de las primeras 24 horas, tal y como ocurri con nuestro paciente y es causa importante de muerte. Su tratamiento no parece mejorar la supervivencia y tampoco parece eficaz el control de la presin intracraneana. Si el paciente presenta edema cerebral, es necesario hiperventilarlo, llevando la PaCO2 a niveles de 30-35 mm de Hg y administrar manitol (1-2 g/kg) o furosemide (1 mg/kg, por va intravenosa, cada cuatro a seis horas). Si existen convulsiones, se debe iniciar la aplicacin de difenilhidantona. No se recomienda administrar glucocorticoides de rutina. Puede ser necesario sedar y paralizar al paciente para disminuir el consumo de oxgeno y facilitar el control de la presin intracraneana. 2,4,14,15 El cuadro III muestra los criterios de hospitalizacin u observacin en los pacientes con ahogamiento.

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Prevencin La prevencin consiste en identificar antecedentes o factores de riesgo, como son convulsiones, alcohol y drogas. Como el ahogamiento es comn en nios, la vigilancia debe ser permanente, tambin debe serlo en el caso de personas con inexperiencia en la natacin, al igual que en los deportes acuticos. Todo sujeto que se encuentre cerca de donde hay agua tiene un riesgo potencial. Las medidas de cuidado personal deben ser parte integral de la educacin en reas de albercas pblicas o privadas.2,3,16 PRESENTACIN DE UN CASO Hombre de 21 aos de edad sin antecedentes de importancia quien inici su padecimiento actual el da 15 de julio del 2002 en Cancn, Quintana Roo, donde sufri inmersin en una alberca particular. Despus de 20 minutos desde la ltima vez en la que se le vio, se le encontr ciantico y sin respiracin. Fue asistido en el lugar por varias personas y personal paramdico, los cuales logran restablecerle la respiracin, aunque sta era irregular y con expectoraciones de caractersticas asalmoneladas. Fue llevado al hospital en estado de estupor y con huellas de vmito, por lo que se decidi someterlo a intubacin orotraqueal. Se inici asistencia mecnica ventilatoria con el paciente bajo sedacin. Se le coloc catter subclavio derecho sin complicaciones y se practic fibrobroncoscopia flexible con la que se observ inflamacin y sangrado del tercio medio de la trquea, ocasionados por trauma durante la intubacin. Se dren abundante material serohemtico y restos alimenticios de ambos bronquios. Se tom radiografa de trax que evidenci edema pulmonar. Al efectuar la valoracin neurolgica inicial al momento de su ingreso hospitalario, el paciente se encontraba en estupor, con pupilas de 4 mm y escaso reflejo fotomotor y consensual, fondo de ojo con bordes moderadamente borrados (papiledema grado II) y ausencia de pulso venoso. Con base en estos datos clnicos se sugiri la presencia de edema cerebral grado I-II. La valoracin cardiolgica evidenci ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdico, con segundo ruido

acentuado. El electrocardiograma odarobale FDP :rop mostr datos de bloqueo de rama derecha del haz de his. Los resultados de creatininfosfocinasa (CPK) fueron 90 U. VC ed AS, cidemihparG Se mantuvo con sedacin continua para su manejo con asistencia mecnica ventilatoria. Se le adarap ministraron diurticos de asa y osmolar, citoprotector cerebral, antimicrobianos (triple esquema), acidmoiB arutaretiL :cihpargideM antifngicos, antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, nitroglicerina y aminas sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c presoras. Se le realiz una tomografa axial computada de crneo que mostr edema cerebral difuso sin desplazamiento de la lnea media. Su evolucin fue satisfactoria. Fue posible extubarlo y se mantuvo con oxgeno suplementario a travs de mascarilla facial. En el control radiogrfico se observ neumotrax apical izquierdo de 15% y opacidad heterognea confluente en ambos hemitrax que se interpret como neumona intersticial bilateral y se coloc tubo pleural izquierdo. Despus aument el trabajo respiratorio; esto se asoci radiolgicamente a opacidades bilaterales y se catalog como neumona por Candida, por lo que se inici tratamiento con anfotericina liposomal. Fue trasladado a la Ciudad de Mxico hemodinmicamente estable, sedado con escala de sedacin de Ramsay de 4-5 a su ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva. Se le coloc catter de flotacin que demostr gasto e ndice cardiaco normales, por lo que se descart insuficiencia cardiaca y se confirma el edema pulmonar de origen no cardiognico. La PEEP fue aumentada hasta 15 cm de H2O con lo que se logr mejorar la relacin PaO2IFiO2 (Cuadro IV). Continu hemodinmicamente estable. Con el paciente bajo sedacin, se realizaron estuCuadro IV. Parmetros respiratorios durante la asistencia mecnica ventilatoria (AMV). Da 1 12 296 37 2 12 317 40 3 14 757 40 4 10 293 45

Parmetro edigraphic.com PEEP (cm H2O) PaO2IFiO2 PCO2 (mm Hg)

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Figura 1. A: Radiografa de trax a su ingreso con infiltrado difuso generalizado. B: Radiografa de trax con mejora de los infiltrados hasta el tratamiento con asistencia mecnica ventilatoria. C: Radiografa de trax al egreso.

dios de potenciales evocados y electroencefalograma, reportados normales. El cuarto da despus de su ingreso, fue posible extubar al paciente; neurolgicamente se encontraba con Glasgow de 15 y sin datos de dficit neurolgico. Se realiz resonancia magntica de crneo la cual fue normal. El cuadro IV muestra la evolucin de los parmetros respiratorios y el manejo con presin positiva. Mediante una prueba de funcin respiratoria se registr una restriccin pulmonar moderada. Fue dado de alta hospitalaria al noveno da de su ingreso; hemodinmicamente se encontraba estable con neumotrax resuelto (Figura 1), sin datos de infeccin y neurolgicamente ntegro. El seguimiento en consulta externa ha mostrado que su estado es favorable. Hasta el da de hoy no ha sufrido complicaciones. CONCLUSIONES

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El sndrome de ahogamiento carece de una etiologa del todo conocida, lo que nos limita a formular una estrategia teraputica. Se sugiri abandonar el trmino de casi ahogamiento, por slo ahogamien-

to. Los factores de riesgo para esta entidad son principalmente el descuido, por lo que se debe insistir en que la mayora de los casos ocurren en individuos jvenes previamente sanos. La evolucin de la enfermedad depende en gran manera del mecanismo fisiopatolgico desencadenante; desde el punto de vista hemodinmico, existe diferencia entre el ahogamiento en agua dulce o agua salada. Se cuenta con una clasificacin de acuerdo a la severidad y mortalidad, pero si sta fuera modificada de acuerdo con los mL/kg aspirados, sera

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ms objetiva y fidedigna, lo que sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c pudiera aprovecihpargidemedodabor manejo teraputico diricharse para crear lneas de gido ms concretamente al problema desencadenante. Es un evento altamente evitable y se pueden tomar muchas medidas preventivas. Si es corregido en forma temprana, el pronstico es favorable y las secuelas pueden ser reducidas al mnimo. El seguimiento del caso presentado ha demostrado una evolucin satisfactoria sin evidencia de daos secundarios a la hipoxemia.
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