Nota: como el original era un pdf, protegido por segundas personas, tuve que copiarle y transformarlo en un documento Word.

Quiero con esto sealar y aclarar que adolece de muchas faltas de correccin y alineacin, pero nada insuperable para quien quiera leerlo; dado que contiene conceptos y citas dignas de tomarse en cuenta, especialmente por los cirujanos en formacin o jovenes, y por los mdicos en general que, sin duda deben hacer un alto en el camino, y sentarse un momento a refexionar sobre lo que hacen, si lo hacen bien y que pueden mejorar. Dicho lo anterior espero sa til y divertido para muchos.

Principios bsicos en la formacin de todo cirujano

Dr. Moiss Caldern Abbo

Jefe, Departamento de Ciruga de Corazn y Asistencia Circulatoria. Profesor de Posgrado, Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza, Centro Mdico Nacional "La Raza", IMSS, Mxico Investigador Nacional Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa. Secretara de Educacin Pblica, Mxico Cirujano Cardiotorcico y Vascular Asociado, Hospital ngeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de Mxico, Mxico

McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDR MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN F SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para informacin sobre los valores normales.

FILOSOFA QUIRRGICA. Principios bsicos en la formacin de todo cirujano Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS O 2001, respecto a la primera edicin por McGraw-Hill INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies Cedro Nm. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06450, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 736 ISBN 970-10-3336-1 1234567890 09876543201 Impreso en Mxico Printed in Mxico
Esta obra se termin de imprimir en Marzo del 2001 en Litogrfica Ingramex Centeno Nm. 162-1 Col. Granjas Esmeralda Delegacin Iztapalapa 09810 Mxico. D.F Se tiraron 1500 ejemplares

A MI ESPOSA E HIJAS

quienes han permitido que les robe tantas horas y me han apoyado incondicionalmente
A MIS PADRES Y HERMANO

por el ejemplo de trabajo, modestia y honestidad

A Mis AMIGOS por todo su apoyo

A MIS DETRACTORES

por hacerme crecer

A TODOS AQUELLOS PACIENTES

que me han tenido confianza y que me recuerdan diariamente el compromiso A ANDONI, "EL CIRUJANO" con quien conoc la verdadera dimensin de la ciruga Un agradecimiento muy especial al Lie. Valerio Negri Previo por su valiosa colaboracin como Coordinador Editorial de esta obra

Prlogo
Felicito al Dr. Moiss Caldern Abbo por la preparacin de esta excelente obra, con la que nos recuerda las cualidades y atributos por los cuales debe luchar todo cirujano. En esta poca en que la medicina es altamente tecnolgica e impersonal, es importante que reflejemos los nobles ideales y los valores humansticos que caracterizan a nuestra profesin como exponente de lo mejor. Aunque en realidad no existe el mdico o el cirujano ideal, el concepto es de gran impacto en la mente de todas las personas. En virtud de que la medicina se halla estrechamente relacionada con los procesos universales bsicos, como la vida, la muerte, el nacimiento, la edad, los sufrimientos y la incapacidad, tanto el mdico como el cirujano son vistos como sujetos que contienen poderes especiales. A travs de la historia, las curaciones exitosas se han considerado como estados sumamente heroicos, en tanto que las situaciones deshonestas o incompetentes han sido objeto de stiras y del ridculo. Durante el siglo XX, el cirujano tuvo una funcin central en la profesin de la salud. Con el advenimiento de la ciruga a corazn abierto, el trasplante de rganos y otros notables procedimientos quirrgicos, el cirujano virtuoso adquiri una imagen poderosa y sofisticada. Las adulaciones pblicas llegaron al mximo en 1967, cuando el Dr. Christian Barnard realiz el primer trasplante de corazn. A partir de entonces, los trasplantes de corazn y otras operaciones "heroicas" se han vuelto sistemticas. Ms an, la ciruga en general se ha visto sometida a una "revolucin de mnima invasin", y muchos procedimientos se han efectuado a travs de las denominadas incisiones en "ojo de cerradura". Aunque ahora los cirujanos no son por completo el centro de atencin como antes, siguen salvando innumerables vidas y restaurando la existencia de alta calidad en numerosos pacientes. Ya hacia el siglo XXI, los avances en telecomunicaciones y en tecnologa de la informacin han dado lugar a la globalizacin de la especialidad quirrgica y a promover universalmente su excelencia. Al estandarizarse los programas vii
viii Prlogo

de capacitacin, el proceso de transformacin de los estudiantes de medicina hacia cirujanos por completo calificados se ha vuelto semejante en cualquier parte del mundo. Los cirujanos actuales tienen numerosos recursos inigualables para efectuar su trabajo. Sus beneficios provienen no slo de los grandes avances tecnolgicos, sino tambin del inaudito grado de transparencia, libertad poltica y democracia. Aunque la ciruga ha sufrido muchos cambios desde sus humildes comienzos, el perfil del cirujano ideal se ha modificado muy poco. Segn el ms famoso cirujano del Renacimiento, Ambroise Par, los cinco deberes del cirujano

consisten en: eliminar lo superfluo, restablecer lo desviado, separar lo que ha crecido junto, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos naturales. Esta lista an es aplicable en la actualidad. El cirujano ideal debe ser diestro tanto en el arte como en el oficio de la ciruga. Ha de ser experto en anatoma, en la toma de decisiones, como comunicador y como lder o como seguidor. El dominio de la ciruga depende de desear el xito as como de disciplina, persistencia y responsabilidad. Otros requerimientos esenciales consisten en tiempo, espacio, herramientas adecuadas y aos de prctica. Para resistir las situaciones de presin de vida o muerte y la necesidad de tomar decisiones urgentes, el cirujano debe mantenerse concentrado, calmado y seguro bajo toda circunstancia. Un aspecto importante de este aplomo mental es su capacidad para alejarse de las preocupaciones o de los problemas personales y enfocarse por completo en el caso que tiene en sus manos. Sus expresiones deben ser controladas y deliberadas, con atencin especial al ahorro de movimientos y amabilidad de trato. En la sala de operaciones, todos los sentidos fsicos deben estar continuamente alertas. Tambin es indispensable un sentido de proporcin: debe estar consciente de aspectos importantes, pero no debe perder tiempo tratando de perfeccionar pequeos detalles que han tenido poco impacto en el bienestar del paciente. Al tomar cualquier decisin clnica, el cirujano debe preguntar si eso es lo que quisiera el paciente. Aunque a veces ocurren errores de juicio, pueden ser de gran enseanza; permitir arrepentimientos excesivos puede distraer la atencin para el siguiente paciente. El dominio de la ciruga es un proceso a lo largo de la vida que depende de autoevaluacin y educacin continuas. El cirujano debe estar enterado de los desarrollos ms recientes asistiendo a talleres, aprendiendo de maestros reconocidos y estudiando la literatura mdica. Debe tener una mente abierta y la buena voluntad de preguntar cualquier cosa. A la vez, debe llevar una vida equilibrada y evitar "sobrevaluaciones patolgicas de conocimiento como meta de s mismo, lo que causa prdida de vnculos sociales, corrupcin moral progresiva, (y) deshumanizacin..." En su novela de 1872, Middlemarch, George Elliot estamp la carrera de un cirujano cuyos elevados ideales y determinaciones para efectuar una "gran labor" son afectados gradualmente por "pequeas elecciones, al parecer sin importancia, efectuadas en su diario devenir con la gente". A pesar de su exce Prlogo
ix

lente capacitacin mdica y nobles ambiciones, su vida profesional se debilita por defectos de carcter y juicio. Al final, su contribucin ms duradera para la humanidad es un tratado sobre la gota. Para la verdadera vida del mdico, una representacin literaria de este tipo puede proporcionarle valiosos modelos a seguir (o moralejas). Un eminente cirujano cardiovascular que me sirvi como modelo fue el Dr. Alfred Blalock, mi maestro en la Johns Hopkins Medical School, en Baltimore. Junto con la Dra. Helen Taussig, cardiloga pediatra, el Dr. Blalock abri el camino para el tratamiento quirrgico de la cardiopata congnita. Recuerdo un desastroso da durante mi capacitacin cuando dos nios murieron en la sala de operaciones y otro en la sala de pediatra. Yo me hallaba muy deprimido y supuse que el Dr. Blalock tambin estaba desalentado. Fui a verlo y le dije: "Hoy ha sido un da pesado para usted, cancelamos el programa de maana? Tal vez preferira descansar un da." El de inmediato contest: "Dentn, sta no es la forma de enfrentar la adversidad. Debe seguir trabajando. No hemos hecho nada equivocado; es la forma en que se desarrollan las situaciones, ms all de nuestro control. Debe programarme un da pleno de cirugas para maana, y las realizaremos. Esta tarde ir a jugar nueve hoyos de golf. Despus de esto tendr una mente clara." Nunca he olvidado la forma en que el Dr. Blalock manej esa situacin. Como un atleta, el fue entrenado para hacer frente a la victoria o al fracaso. Aunque no fue indiferente por la muerte de sus tres pequeos pacientes, rechaz ser flaqueado o desanimado. En las palabras de Bill Longmire, otro discpulo del Dr. Blalock, la mayor parte del

xito del Dr. Blalock se debi a su "gran capacidad para relacionarse con los dems, su genuino inters en los asuntos de las personas que lo rodeaban, su facilidad para conversar y comunicarse con la gente en todas las etapas de la vida, y su sentido del humor". Ahora, ms que en cualquier otro momento de la historia, los mdicos estn bajo el escrutinio pblico. Son de vital importancia la integridad y la impecabilidad. El objetivo debe ser servir, no la gloria personal o las compensaciones. Cualesquiera que sean los cambios que el siglo XXI traiga a la profesin de cirujano, los valores de cuidado y compasin deben seguir siendo la base para la prctica quirrgica. Dentn A. Cooley, M.D. Cirujano en Jefe Texas Heart Institute Houston, Texas

Introduccin
El valor ms importante de un libro es ser ledo y sancionado

Por qu filosofa quirrgica? Es comn que los filsofos escriban sobre medicina y que muchos mdicos hablen de filosofa, pero es una realidad que con el pasar de los siglos, de generacin en generacin, las escuelas de medicina y de muchas especialidades mdicas den por entendido que sus alumnos estn enterados sobre la filosofa de la profesin, que es algo "implcito" o ya visto. Sin embargo, en el decenio de 1990, auge de las quejas, demandas y procesos medicolegales, los acadmicos y las diferentes autoridades sociales y jurdicas trataron a posteriori que los mdicos fuesen ms cautos, crticos, cuidadosos de todo detalle y humanitarios. Acaso el aliviar el dolor no es un oficio eminentemente humanitario? Las materias de historia y filosofa de la medicina se han vuelto slo trmites curriculares. Se supone que la prctica diaria implica la conjuncin de largos y complejos procesos cognoscitivos, el anlisis, la sntesis, la deduccin y la aplicacin de destrezas y del mtodo cientfico. Sin embargo, en muchos casos se desconoce o se ha olvidado la teora del conocimiento, cmo se desarroll el pensamiento moderno, qu es la ciencia, y no se toma en cuenta el sentido comn. Muchos mdicos repiten en forma constante aquel aforismo ahora popular: "quien desconoce la historia est destinado a repetirla", pero al parecer las palabras quedan en el aire, ya que para la colectividad suena aburrido. Hacer mdicos y formar especialistas lleva mucho ms que largas horas de estudio e interminables jornadas hospitalarias. Es un proceso tan complejo que ha sido motivo de mltiples estudios sociolgicos, psicolgicos e incluso antropolgicos. A inicios del tercer milenio se lleva a cuestas la herencia cultural de los ltimos 50 aos del siglo XX: una sociedad conocedora y ms demandante, el xi
xii Introduccin

mximo desarrollo tecnolgico de la historia, la medicina corporativa y administrada por costos, y el establecimiento de normas y procesos de calidad universales. Tales cambios conducen al cirujano a evolucionar en forma paralela y a convertirse en partcipe, conocedor y progresista, en especial en estos tiempos nuevos y difciles en que hacer filosofa quirrgica (en su amplio sentido) es parte crtica y fundamental de la praxis mdica.

No existe el cirujano perfecto, pero cada uno debe vivir siempre el deseo y el compromiso de lograr la excelencia, sobre todo por la naturaleza de la profesin y por el dao potencial que pueden causar la ignorancia, el abuso de confianza, la impericia y la negligencia. Se han acabado los tiempos del protagonista medieval semidivino y del shaman. Los cirujanos de hoy y de siempre deben mantener su lugar como individuos racionales y dignos miembros de la sociedad; mdicos primero, y luego estudiosos, humanistas, sensibles, amables, pacientes, crticos, buenos tcnicos, investigadores y preocupados por transmitir lo poco o lo mucho de sus conocimientos a las generaciones futuras. Del simio al hombre del renacimiento pasaron millones de aos, y dicha evolucin debe seguir vigente en cada uno de nosotros. En este libro se pretende de manera simple recordar quin es el cirujano y quin debe ser a partir de conceptos simples, desde la formacin bsica hasta la carrera por la excelencia. Tanto el autor como los colaboradores, a quienes les estoy eternamente agradecido por la distincin y la importancia que le dan a la obra, consideramos el tema sensible, interesante y de mucho valor, en especial para aquellos mdicos en formacin dentro de las especialidades quirrgicas y para especialistas jvenes, sin que de ninguna manera queden excluidos los cirujanos formados en quienes el proceso de aprendizaje siempre estar vigente. Sin el afn de divagar en el tema, se incluyen en el texto algunas pginas de filosofa clsica, de manera simple y concreta, con el fin de resumir o refrescar el proceso que llev a la consolidacin del pensamiento moderno. De igual forma, el lector encontrar algunos temas con cierto entorno socioantropolgico del profesional de la salud, los cuales se han considerado interesantes y progresistas. Fuera de las letras donde se resume la experiencia de reconocidas autoridades mdicas y quirrgicas nacionales e internacionales, el libro no se conforma en un entorno de superioridad o soberbia, sino como la expresin del deseo de superacin de muchos de nosotros. Dr. Moiss Caldern Abbo Noviembre de 2000

Contenido
PROLOGO ................................................................................. vii
Dr. Dentn A. Cooley INTRODUCCIN ................................................................................. xi Dr. Moiss Caldern Abbo 1. ALEXIS CARREL. HISTORIA DE UN CIRUJANO .............................. 1 Dr. Roberto Anaya-Prado Dr. Luis H. Toledo-Pereyra 2. LA CIRUGA COMO UN ESTILO DE VIDA .......................................... 15 Dr. Joaqun S. Aldrete 3. TICA QUIRRGICA ......................................................................... 33 Dr. Moiss Caldern Abbo 4. EL RESIDENTE DE CIRUGA ............................................................. 39 Dr. Humberto Martnez
5. LO QUE EL INTERNISTA ESPERA DEL CIRUJANO .........................

45 Dr. Bernardo Tanur T. 6. EL CIRUJANO VISTO POR EL ANESTESILOGO ............................... 51 Dr. Jorge Romero Borja
7. LO QUE LA ENFERMERA QUIRRGICA SABE Y ESPERA DE UN CIRUJANO .............................................................................. 57

Enf. Diana Tapia Chvez

xiv Contenido

8. EL CIRUJANO Y EL PACIENTE CRITICO ..................................... 63

Dr. Moiss Caldern Abbo 9. LA MUJER CIRUJANO ........................................................................ 67 Dr. Manuel Quijano Narezo 10. EL CIRUJANO INVESTIGADOR......................................................... 71 Dr. Miguel ngel Mercado 11. EL CIRUJANO COMO INNOVADOR: VENTRICULOPLASTIA DE REDUCCIN ................................................................................. 75
Dr. Randas J. V. Batista 12. EL CIRUJANO COMO EDITOR ................................................................ 89

Dr. Guillermo Len Lpez 13. EL CIRUJANO COMO INVENTOR ...................................................... 97 Dr. Thomas J. Fogarty 14. DESCUBRIMIENTOS QUIRRGICOS ................................................. 109 Dr. David Laskv Marcovich 15. EL CIRUJANO DE TRASPLANTES ...................................................... 123 Dr. Alberto Juff Stein Dr. Jos Cuenca Castillo 16. EL IMPACTO DE LA MNIMA INVASIN ........................................... 133 Dr. Moiss Caldern Abbo 17. FILOSOFA DE LA CIRUGA MINIINVASIVA ..................................... 137 Dr. Alejandro Weber Snchez 18. EL RETIRO DEL CIRUJANO .............................................................. 147
Dr. Rafael Muoz Kapellmann 19. CIRUGA CORPORATIVA COMO EMPRESA DE CALIDAD .................. 153

Dr. Moiss Caldern Abbo 20. INTERNET PARA EL CIRUJANO ........................................................ 169 Dr. Mark M. Levinson 21. PRIMAS QUIRRGICAS ..................................................................... 187 Dr. Moiss Caldern Abbo
Contenido xv

22. MXIMAS QUIRRGICAS DE LOS GRANDES CIRUJANOS ................ 193 Dr. Moiss Caldern Abbo 23. DE LOS DICHOS POPULARES ........................................................... 195
Dr. Moiss Caldern Abbo 24. DE FILOSOFA, CIENCIA Y OTRAS COSAS ......................................... 197

Dr. Moiss Caldern Abbo 25. DE LA TEORA DEL CONOCIMIENTO A LA CIENCIA MODERNA .. 207 Dr. Moiss Caldern Abbo 26. DEL SIMIO A LA MODERNIDAD ........................................................ 215 Dr. Moiss Caldern Abbo 27. BREVE COROLARIO SIMIANO .......................................................... 227
Dr. Jos Caldern Abbo 28. COMO UN SISTEMA DE SALUD AGRAVIA AL CIRUJANO ................. 233

Dr. Alfred Burgess Valdz Dr. Moises Calderon Abbo 29. HOMO HABILIS: LIBRES PENSAMIENTOS ACERCA DEL CIRUJANO ................................................................................... 237 Lie. Valerio Negri Previo 30. DE LOS CIRUJANOS ........................................................................... 245 Dr. Moiss Caldern Abbo

Colaboradores

DR. JOAQUN S. ALDRETE Profesor Emrito de Ciruga. Escuela de Medicina. Universidad de Alabama en Brimingham, Estados Unidos DR. ROBERTO ANAYA-PRADO Cirujano General y Cirujano de Trasplantes. Jefe, Departamento de Ciruga General. Profesor adjunto de Ciruga, Hospital General La Raza, IMSS DR. RANDAS J. V. BATISTA Jefe del Departamento de Ciruga de Corazn. Hospital NS Graas, Curitiba. Hospital AC, Curitiba. Hospital Vita, Curitiba, Pr, Brazil. Heart Institute, Rio, Brazil

DR. ALFRED BURGESS VALDEZ

Especialista en Ciruga General. Adscrito al Departamento de Ciruga del Hospital Escandan, Mxico. Jefe de reas Quirrgicas, Hospital Angeles de las Lomas. Profesor Adjunto del Diplomado de Posgrado en Ciruga de Mnima Invasin. Hospital Angeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de Mxico, Mxico DR. JOS CALDERN ABBO Especialista en Psiquiatra. Director de la Unidad de Trastornos de la Personalidad, Caro Center, Caro, Michigan. Miembro del Comit de Asuntos Etnicoraciales, Asociacin Americana de Psicoanlisis. Miembro del Comit Cultural de la Asociacin del Pensamiento Psicoanaltico. Consultor para "Msica Viva International", Detroit, Michigan, Estados Unidos
xvii
Colaboradores

DR. MOISS CALDERN ABBO

Jefe, Departamento de Ciruga de Corazn y Asistencia Circulatoria. Profesor de Posgrado, Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza, Centro Mdico Nacional "La Raza", IMSS, Mxico. Investigador Nacional Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa, Secretara de Educacin, Mxico. Cirujano Cardiotorcico y Vascular Asociado, Hospital Angeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de Mxico, Mxico DR. JOS CUENCA CASTILLO Cirujano Cardiovascular. Departamento de Ciruga Cardiotorcica y Programa de Trasplante de rganos Torcicos. Hospital Juan Canalejo, La Corua, Espaa DR. THOMAS J. FOGARTY Professor of Surgery. Stanford University School of Medicine. Stanford, California. Resident, University of Oregon. Medical Staff President, Stanford Medical Center. Director, Cardiovascular Surgery Program at Sequoia Hospital, Redwood City, CA.

DR. ALBERTO JUFFE STEIN

Jefe del Departamento de Ciruga Cardiotorcica y Director del Programa de Trasplantes de rganos Torcicos. Hospital Juan Canalejo, La Corua, Espaa

DR. DAVID LASKY MARCOVICH

Departamento de Ciruga General, Centro Mdico ABC. Departamento de Ciruga Experimenta Karl Storz-Brimex II, Centro Mdico ABC. Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General. Miembro Fundador de la Asociacin Mexicana de Ciruga Laparoscpica. Miembro de la Federacin Latinoamericana de Ciruga. Miembro de la Asociacin Latinoamericana de Ciruga Endoscpica. Profesor asociado del curso de Ciruga General, Centro Mdico ABC. Inventor de Instrumental Mdico DR. GUILLERMO LEN LPEZ Editor de la Revista Cirujano General, Mxico

DR. MARK M. LEVINSON

Chief, Cardiothoracic Surgery, Hutchinson Hospital, Hutchinson, Kansas. Founder and Editor-In-Chief The Heart Surgery Forum[tm] Multimedia

Journal and Internet Web Site. Moderator of the OpenHeart-L, MIDCABForum, CongenitalForum and ChestForum listServs, and the International Email Registry for Cardiovascular Specialists
Colaboradores xix DR. HUMBERTO MARTNEZ

Residente de Ciruga Cardiaca. Instituto Nacional de Cardiologa "Dr. Ignacio Chvez", Mxico DR. MIGUEL NGEL MERCADO Jefe del Departamento de Ciruga General. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, Mxico DR. RAFAEL MUOZ KAPELLMANN Miembro Honorario de la Asociacin Mexicana de Ciruga General, Mxico Lie. VALERIO NEGRI PREVIO Coordinador Editorial. Divulgador de la Ciencia. Grupo Inovamed, Mxico DR. MANUEL QUIJANO NAREZO Miembro Honorario de la Asociacin Mexicana de Ciruga General, Mxico DR. JOS ROMERO BORJA Anestesilogo Cardiovascular. Director Mdico del Instituto Cardiovascular Mexicano, A. C, Mxico

DR. BERNARDO TANUR T.

Ex Presidente de la Asociacin de Medicina Interna de Mxico. Ex Presidente del Consejo Mexicano de Medicina Interna. Profesor de la Faculatad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Actual Presidente de la Academia de Ciencias Mdicas del Instituto Mexicano de Cultura. Actual Presidente del Cuerpo Mdico, Centro Mdico American British Cowdray, Mxico

ENF. DIANA TAPIA CHAVEZ

Enfermera Quirrgica Titular. Programa de Trasplantes. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza". Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico

DR. LUIS H. TOLEDO-PEREYRA

Cirujano de Trasplantes. Jefe, Michigan Transplant Institute. Jefe, Surgical Research Institute. Jefe, Borgess Medical Center, Kalamazoo, Michigan. Profesor adjunto de Ciruga, Michigan State University, Easts Lansing. Profesor adjunto de Historia de la Medicina, Departamento de Historia, Western Michigan University, Kalamazoo, Michigan
xx Colaboradores

DR. ALEJANDRO WEBER SNCHEZ

Director del Diplomado de Ciruga Laparoscpica Avanzada, Ex Presidente (Fundador) de la Asociacin Mexicana de Ciruga Laparoscpica, Hospital Angeles de las Lomas, Mxico

Las condiciones que debe haber en un cirujano son cuatro: La primera, ser letrado; la segunda, ser experto; la tercera, ser ingenioso; la cuarta, saber aceptar. Pero en principio tambin se requiere que el cirujano sea letrado no slo en los conceptos de la ciruga, sino tambin de la medicina, tanto en la teora como en la prctica. Debe saber aceptar y ser cauto del peligro; evitar malas curaciones y prcticas. Debe ser amable con sus pacientes, propio con sus compaeros y sabio en sus predicciones.

Debe de ser puro, sobrio, piadoso y caritativo; no codicioso ni extorsionador por dinero; debe aceptar la paga modesta de acuerdo al trabajo realizado, a los medios del paciente, a los resultados y a su propia dignidad. Cuy de Chauliac, 1363 Fundador de la ciruga didctica

1
Alexis Carrel: historia de un cirujano
DR. ROBERTO ANAYA-PRADO DR. LUIS H. TOLEDO-PEREYRA Introduccin Existen hombres de nuestro siglo que, llevados durante su vida hasta el pinculo de la gloria intelectual y cientfica por su gran inteligencia y profunda cultura, se ven sepultados una vez ms, despus de su muerte, bajo la mortaja del silencio. En un tiempo clebres, sus nombres y trabajos parecen haberse borrado de todas las memorias. Alexis Carrel (1873-1944), gran cientfico, filsofo y cirujano, cuya obra mereci a Francia el premio Nobel de fisiologa y medicina en 1912 por sus innovaciones en las suturas vasculares, los trasplantes y la preservacin de tejidos vivos, penetr los umbrales de la filosofa con dedicado afn. Durante su vida recibi de igual suerte los ms altos honores de la profesin mdica, as como el desdn de sus colegas por su libro: Man, the Unknown. Emigr a Estados Unidos siendo an un joven cirujano, lugar donde crey que encontrara el apoyo que no haba encontrado en Francia para sus investigaciones. Su trabajo contribuy en forma importante a los avances de la ciruga, en particular para el trasplante de rganos. Fue considerado un hroe por su trabajo quirrgico en el campo de batalla, durante la Primera Guerra Mundial, y paradjicamente fue acusado de ser colaborador de los nazis durante la Segunda Guerra Mundial. Muchos de sus sueos en Estados Unidos los pas en la ciudad de Nueva York, pero durante el verano viva en la isla rural de Saint-Gildas, en las costas de Britania, en el Canal ingls. Critic al materialismo de su poca, pero disfrut las comodidades que el dinero le brind. Un hombre de contradicciones, valioso de ser estudiado por su perspectiva holstica del hombre a travs del mtodo cientfico de observacin, y por sus contribuciones a la ciruga. 1
2 Filosofa quirrgica

El propsito de este captulo es poner de relieve la obra del sabio pensador, del cientfico de un materialismo tentacular, y de sus contribuciones ms relevantes a la medicina y la ciruga. Vida familiar y escolar temprana Alexis Carrel (Marie Joseph Auguste) naci el 28 de junio de 1873 en Sainte Foy Lyon, un suburbio de Lyon, en Francia, donde comienzan las provincias de la Francia meridional. Descendiente de una familia cuyos antepasados se remontan hasta fines del siglo XVI (se encuentran varios regidores y directores de Hospitales de Lyon entre ellos, como Jacques Jacquet, que fue rector del Hospital General en 1590), Carrel se form dentro del catolicismo y el atavismo, lo que condicion su carcter y conducta, esta poderosa influencia de la herencia

de la que nadie se ve libre. Su padre, Alexis Carrel Billard, fabricante de textiles, contrajo matrimonio en 1871 con Anne Marie Ricard. De esta unin nacieron tres hijos: Auguste (Alexis), Pierre y Margante. La familia dejaba en los veranos el apartamento que habitaba en la calle del Este, en Lyon, para reunirse con la abuela, la seora Ricard, en la campestre y vieja casona de Sainte Foy, que contaba con un florido jardn, un lago con peces y estaba rodeada de rboles, a los que sola trepar el joven Alexis. Sin embargo, el seor Carrel Billard muere vctima de una neumona, tardamente descubierta, dejando viuda a la seora Carrel a los 25 aos de edad y con tres nios pequeos. Lionesa de buena cepa, libre de los prejuicios del estrecho espritu burgus, sin desfallecimiento supo hacer frente a las consecuencias de la prueba que se le presentaba, con tal temple de espritu que mereci el ttulo de madre admirable. La seora Carrel posea una fortuna personal y decidi entregarse por completo a la educacin de sus hijos. Alexis, sensible y dotado de una sutil intuicin contaba con cinco aos cuando muri su padre. Consagrada particularmente a l, su madre procura darle lo mejor de s misma, obrando con maternal ternura para moldearlo a su imagen. Cuando Alexis ingres al colegio, entr al externado Saint Joseph, de los padres jesutas, donde curs todos sus estudios. Aos ms tarde, sealara que fue tratado pobremente durante esos aos, pero no dio mayores explicaciones. Desde nio mostr gran inters por la biologa, lo que fue fomentado por su familia. A los 12 aos de edad realiz su primera comunin. Era un alumno disciplinado, manifestaba cierta tendencia a la independencia y a la meditacin. De aspiraciones claustrales, amaba la soledad, lo que no impeda que compitiera con los fuertes. Carrel se dio cuenta de que era pequeo para su edad, y por ello sufri desde entonces, lo que dio origen a una susceptibilidad irritable. Sus aos de estudio transcurrieron dentro de un ritmo, no precisamente montono, pero s inmodificable. Su cuerpo se desarrollaba con ejercicios simples: caminatas, bicicleta de ruedas de madera, y equitacin en un picadero. Todo desperta1.
Alexis Carrel: historia de un cirujano 3

ba la contemplativa curiosidad del joven Alexis: el florecer de una rosa, el canto de un cuco que anunciaba la lluvia, las zumbadoras abejas y el gran silencio que cubre el casero de Sainte Foy. Los domingos, Alexis asista a la primera misa con sus tos, donde se mostraba recogido, ciertamente, pero quizs ms sensible al mstico olor del incienso. Obtuvo dos ttulos de bachiller: uno en letras a los 17 aos (1889), y otro en ciencia (1890), ambos de la Universidad de Lyon. Carrel era un hombre robusto, de talla ms bien pequea, de tez morena y ojos vivaces, uno azul y el otro marrn, y fuerte personalidad. Al hablar gesticulaba dramticamente y siempre mostraba gran energa. Su vestimenta siempre fue elegante y a la moda. Era temperamental y se deprima al experimentar situaciones desconocidas; hombre de una pieza y de alma recta, aunque algunos consideraban su autoconfianza como egocentrismo, era amable y emptico con sus amigos. Carrel asuma sus responsabilidades y rehusaba adherirse al conformismo que afectaba a la ciencia misma. Su vida interior era rica, y necesitaba sentirse libre para realizarse con plenitud. Conoci a su esposa, Anne Marie de la Mairie, en Lourdes, Francia, y trabajaron juntos en su laboratorio en Lyon. Enfermera de profesin, le ayud en su trabajo incansablemente, a lo largo de toda su carrera. Era viuda del Mrquez de la Mairie, muerto en 1909, con quien tuvo un hijo, Elliot. Se uni en matrimonio con Alexis Carrel en 1913 cuando l tena 40 aos de edad, y no tuvieron hijos. Anne, de nacimiento Anne-Marie de la Motte, perteneca a una familia relacionada con la aristocracia francesa y del rea de Britania, donde los Carrel vivieron sus ltimos aos. Era una mujer independiente, de regia voluntad, con presencia autoritaria. Carrel mantena un departamento en Nueva York, donde viva y trabajaba durante nueve meses al ao, en forma muy similar a su

vida de soltero. Pasaba los veranos con su esposa en Francia. Anne expresaba su disgusto por el ambiente de Estados Unidos, y prefera quedarse en la Isla de Saint-Gildas. Con frecuencia, buscaba excusas para quedarse en Francia. Aunque pasaron gran parte de su vida de casados separados, se mantuvieron devotos entre s hasta la muerte de Carrel en 1944. Despus de 1945, ella vivi en Argentina con un sobrino, y trabaj como asistente en cirugas de crnea. Encontr felicidad ayudando a los pobres y a los nios en la comunidad sudamericana de Cumbrecita, y fue de gran ayuda en la organizacin de las notas de su esposo y en su publicacin pstuma. Carrera de medicina A los 17 aos, Alexis deba elegir una profesin. Su curiosidad le encamin por la ciruga, y se inscribi en la Facultad de Medicina, en la Universidad de Lyon, con la audaz ambicin de explorar terrenos desconocidos. Present los exmenes impuestos, prepar los sucesivos concursos de hospital, y el 27 de octubre de 1893 fue recibido como externo nmero dos, sobre 57 candidatos. Carrel
4 Filosofa quirrgica

ingres de inmediato a la Cruz Roja por rdenes del doctor Gangolphe, y luego pas al hospital de la Antigualla. Interrumpi sus estudios por un ao de servicio militar (en Chasseurs Alpins), y los reanud en 1895. Ms tarde fue nombrado interno en la promocin de 1896, reafirmando desde entonces su personalidad. Fue directo al objetivo, "sin intrigas, sin protecciones", ensimismado en lo referente a sus proyectos, completamente personales. El 25 de febrero de 1898 Carrel fue admitido como ayudante de anatoma en el laboratorio de la Facultad, dirigido por el profesor Testut. La prodigiosa destreza del alumno sorprendi al maestro. Discpulo de Farabeuf, el joven Carrel adquiri en la medicina operatoria, excepcional maestra: precisin, visin y ligereza de mano. Obtuvo el grado de mdico en 1900, a la edad de 27 aos. Vida profesional De 1900 a 1902, Carrel sirvi como profesor en la Universidad de Lyon, donde ense anatoma y ciruga experimental. Su inters por las suturas vasculares provino del asesinato en Lyon, del Presidente de la Repblica, Sadi Carnot, en junio de 1894. "Se hubiera salvado si se le hubiera sabido recoser los vasos del cuerpo tan bien como los otros tejidos", dijo entonces Carrel con conviccin a sus colegas. Dos aos despus realizaba sus primeras experiencias. No haba logrado encontrar agujas suficientemente finas ni hilo bastante delgado para salir airoso en las anastomosis de arterias y venas. La seora Carrel, interrogada por su hijo, le dijo: "deberas ir a Assada, la mercera de la calle de Jean-deTournes". Alexis sigui su consejo y, una vez provisto de este utensilio, con miras a futuros trabajos, tom lecciones de bordado, con una famosa costurera, la seora Lecomte, quien le ense esa extraordinaria habilidad manual. Pero a despecho de las esperanzas que daba a su mtodo, Carrel fue objeto de muchas burlas. En 1901, siendo alumno del profesor Poncet, present su tesis de doctorado sobre bocio canceroso, pero encall en los concursos de la clnica y afront los de ciruga. Entre tanto, procur romper la monotona trabajando en un dispensario con su amigo Emille Gallois. En 1902, Carrel introdujo una tcnica revolucionaria de ciruga vascular, conocida como anastomosis vascular terminoterminal, an llamada anastomosis de Carrel. Se haba realizado investigacin antes de la innovacin de Carrel, aunque los experimentos por lo general fracasaban cuando las paredes vasculares se daaban, lo que creaba cogulos sanguneos. Carrel pudo identificar las causas y dise mtodos para corregirlos. Utiliz pequeas suturas de seda, similares a las suturas ms grandes usadas por Halsted, un eminente cirujano. Adems, Carrel cubra tanto la aguja como la seda con vaselina, lo cual sellaba el sitio de puncin de la vena y evitaba el dao a las paredes del vaso sanguneo. Su mtodo de suturar los extremos de los vasos sanguneos se llam
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triangulacin, debido al uso de tres puntos iniciales de sutura. Al ejercer presin sobre dos de los puntos, l poda suturar la vena en lnea recta, excepto por cambios menores. Esta tcnica se sigue usando en la actualidad. Sus investigaciones no se centraron slo en la ciruga vascular. Como cirujano public ms de veinte trabajos sobre numerosos temas, incluyendo tcnicas de ciruga gstrica. Carrel no estaba interesado en establecer una prctica privada en Lyon, sino en continuar realizando ciruga experimental en su laboratorio. Crea que su mayor ventaja estaba en explorar tcnicas mdicas en ciruga, y no en operar a pacientes como lo hacan los dems. El establecimiento mdico francs estaba sujeto a una amplia red de patrocinios, sistema que Carrel rehusaba reconocer. Esta reticencia fue parcialmente la causa de que fuese rechazado como candidato al puesto de cirujano en el Hospital de Lyon. Aunque estaba calificado para ello, haba otro candidato ms antiguo, quien ocup el puesto. Carrel no tena paciencia en su bsqueda por una plaza oficial y se deprimi al darse cuenta de que no se abrira otra plaza en un futuro cercano. No abrigaba esperanzas respecto a la actitud reaccionaria de la comunidad cientfica francesa hacia sus investigaciones. Cuntas luchas! Cuntos conflictos ntimos atormentaban el alma de este joven sublevado, en una poca en que la poltica y el anticlericalismo hacan la atmsfera cada da menos respirable! En Lyon tuvo un encuentro con jvenes misioneros, que le hizo jugar con la idea de establecer una comuna de migrantes franceses en Canad. As, Carrel y otros inmigrantes que se haban desilusionado de Francia encontraran la felicidad en aquel pas ms joven. Carrel en Amrica Alexis Carrel parti del puerto de Burdeos rumbo a Amrica, el 15 de mayo de 1904, y desembarc en Quebec el 29 de mayo del mismo ao. Conoca a los doctores Francois y Aldelstan Martigny. Francois introdujo al cirujano francs a la comunidad mdica canadiense. Aunque Carrel particip en el Congreso mdico francs en Montreal, no se materializ oferta alguna para unirse al profesorado de las universidades de McGill o Laval. Aldelstan Martigny escribi a un conocido en la Universidad de Chicago, explicndole la situacin de Carrel y recomendndolo para una plaza. La carta result en una invitacin del Jefe de Departamento de Fisiologa de dicha Universidad, George Steward, para que Carrel se uniera al laboratorio de fisiologa Hull. Carrel pronto se desilusion del ambiente mdico de Estados Unidos, donde los cirujanos se mantenan econmicamente mediante la prctica privada. La universidad no tena suficientes recursos para su dedicacin a la ciruga experimental. En su diario escribi: "Practicar la medicina en Estados Unidos es perseguir la ms vil de las empresas; mis amigos me urgen a quedarme aqu, pero esta vida no me satisface." Consideraba ftil al jefe de cirujanos, y no cooperaba con l. Empez a trabajar con Charles Guthrie, un fisilogo ciruja6
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no del Departamento de Fisiologa. Juntos experimentaron en perros, con trasplantes vasculares y de rganos, publicando rpidamente parte de su trabajo. Con todo ello, Carrel empez a ser tomado en cuenta por el medio. Tanto Carrel como Guthrie no estaban satisfechos en la Universidad de Chicago, y se fueron despus de un periodo relativamente corto de dos aos. Guthrie se convirti en el jefe del Departamento de Fisiologa y Farmacologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Washington, en St. Louis, en 1906. Aunque Guthrie intent continuar colaborando con su colega, Carrel no estaba de acuerdo con sus sugerencias. Para entonces, Carrel haba iniciado correspondencia con el famoso neurocirujano estadounidense Harvey Cushing. En 1906, Cushing y el director de la Escuela de Medicina Johns Hopkins,William H. Welch, recomendaron al joven cirujano francs con Simn Flexner, director entonces del Instituto Rockefeller de investigacin mdica. Flexner, director pionero, invit a Carrel como jefe de la divisin de ciruga experimental, y lo acept ese ao. Su percepcin negativa de la comunidad mdica y cientfica estadounidense sufri un cambio drstico,

y afirm que Estados Unidos era el pas ms importante en el fomento de la investigacin cientfica, comentario que fue recibido de manera desfavorable en Europa. Carrel avanz desde entonces firmemente en su carrera en el Instituto, obteniendo la plaza de asistente en 1907, y la posicin de asociado en el ao de 1908. Fue nombrado miembro asociado en 1909, y miembro en 1912. Su laboratorio se encontraba en el piso superior del Instituto, y el quirfano estaba provisto de tragaluces, lo cual produca resplandor en la tradicional sala blanca. Para contrarrestar este efecto, Carrel mand pintar de negro el quirfano, y l y sus asistentes vestiran batas negras. Fue acremente criticado por el efecto ritualista que produca su ambiente. Carrel disfrut de una vida social activa en Nueva York; a menudo cenaba en el Club Century con un grupo de amigos cercanos; entre ellos se encontraban Frederich Coudert, un abogado; Frederick Woodbrige, presidente de la Universidad Columbia; el juez Benjamn Cardoso (quien llegara a ser juez de la suprema corte); Charles Butler, Walter Price, y dos filsofos franceses: Henry Bergson y Emil Boutroux. Entre tanto, el Instituto a menudo era visitado por eminentes cirujanos, quienes solicitaban a Carrel una demostracin. En 1912, Carrel recibi el premio Nobel por su trabajo e investigacin en ciruga vascular. Pudo haber causado una controversia, ya que se opona a que Francia recibiera crdito por su trabajo. Venturosamente, el ministro norteamericano represent a Carrel en Estocolomo, quien diplomticamente reconoci la herencia francesa del galardonado, lo cual apacigu a todos los involucrados. Sus aos en el Instituto Rockefeller incluyeron trabajos en ciruga vascular, trasplante de rganos, cultivo de tejidos y preservacin de vasos sanguneos. Experiment con diversos mtodos para preservar los vasos y registr los resultados cuando los reimplantaba en animales. Describi sus hallazgos en Latent
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Life of Arteries, que fue publicado en el Journal of Experimental Medicine, en 1910. En 1911 public su trabajo Surgery of Aorta, en el que presupuso correctamente los avances que la ciruga cardiaca alcanzara en el futuro, como la reparacin de vlvulas. Su investigacin sobre trasplante de rganos identificaba dos metas: la mejor tcnica para trasplantar rganos, y cmo hacerlo con xito. Su extraordinaria habilidad le permiti alcanzar la primera meta, pero era un misterio cuando el rgano no segua funcionando. Identific tres tipos de trasplantes: autoplstico (rgano reemplazado en el mismo animal), homoplstico (rgano colocado en un animal de la misma especie), y heteroplstico (rgano colocado en un animal de otra especie). Limit sus estudios al trasplante de rin y extremidades. Los trasplantes ms exitosos fueron los autoplsticos. En su trabajo sobre trasplantes renales identific el "rechazo" por el husped, pero no pudo identificar la causa del mismo. Debido a que su trabajo implicaba el uso de animales, fue criticado por los antiviviseccionistas, quienes lograron que se pasara una resolucin que exiga que Flexner aprobara todo experimento realizado en animales. En 1908, Ross Harrison cultiv clulas de anfibios en su laboratorio. En 1909, Carrel envi a su asociado Montrose Burrows a que aprendiera la tcnica. Luego Carrel y Burrows tuvieron xito con los cultivos de clulas de animales de sangre caliente. Carrel se entusiasm con la idea de que esta tcnica pudiera ser utilizada para mantener rganos in vitro, para luego usarlos como repuestos de rganos enfermos o daados. Las noticias sobre los cultivos exitosos de clulas fueron difundidas por la prensa, y el pblico en general las consider increbles. Sin embargo, muchos experimentos similares llevados a cabo en otros laboratorios no tuvieron el mismo xito. Quiz porque no siguieron exactamente los mtodos de Carrel. A medida que su notoriedad aumentaba, presentaba sus resultados en seminarios. En uno de ellos, en Pars, los investigadores franceses se burlaron de su trabajo, argumentando que lo que vean eran slo signos de clulas en decadencia. Entonces Carrel continu criticando a la comunidad mdica francesa, mientras su reputacin creca.

En los decenios de 1920 y 1930, muchos de sus experimentos en cncer y virus eran fundamentados en su trabajo de cultivo de tejidos. Public numerosas investigaciones sobre el sarcoma en ratas y aves, y en 1931 recibi el premio Nordhoff-Jung por su investigacin en cncer. Sus experimentos con ratones fueron innovadores y ambiciosos; su estudio dur tres aos, en el decenio de 1930, e incluy el uso de ms de 12 mil ratones. En su resumen publicado en 1936, demostr que algunos factores ambientales, como la nutricin, podran reemplazar a los factores genticos. Los aos restantes en el Instituto los dedic al cultivo de rganos. Su colaboracin con Charles Lindbergh en perfusin de rganos fue un gran paso en su obra. Este famoso aviador norteamericano busc a Carrel en 1930, despus de que la hermana mayor de su esposa muriera vctima de una enfermedad cardiaca. Ella tena una vlvula cardiaca defectuosa debido a fiebre reumtica.
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Entonces los mdicos no tenan forma de parar el corazn el tiempo suficiente para operarlo. Lindbergh fue recomendado con Carrel, precisamente por su trabajo con un dispositivo especial, y quera ayudarle al cirujano investigador con los problemas mecnicos. Lindbergh careca de capacitacin especial en investigacin mdica, pero tena un dominio intuitivo de la mecnica. La primera aventura incluy el problema de lavar los glbulos rojos en suspensin, lo cual resolvi despus de modificar una centrfuga. Luego desarroll un frasco para cultivo de tejidos, y despus trabajaron en una bomba de perfusin. Lindbergh tambin dise una bomba de vidrio esterilizable para hacer circular lquido de cultivo a travs de un rgano extirpado, el llamado "corazn mecnico". Mantena vivos los rganos durante das, o incluso semanas; aunque este periodo no se consideraba suficiente para la investigacin prctica, fue el fundamento de los dispositivos posteriores. Lindbergh se mud a Europa en 1935, pero mantuvo una estrecha amistad con Carrel. A menudo, pasaban juntos sus vacaciones de verano en la isla de Saint-Gildas. De hecho, fueron coautores del libro Culture of Organs, publicado en 1938. Despus de la muerte de Carrel, Lindbergh le escribi a un amigo: "personalmente, considero a Carrel como uno de los grandes hombres de su tiempo, no importa si su filosofa era correcta o equivocada en algunos aspectos, estaba pensada con cuidado y expresada con valor". Pasaron algunos aos antes de que Lindbergh volviera a enfocarse en las investigaciones biomdicas. En 1964 fue requerido para crear la bomba de perfusin para el Instituto Naval de Investigacin Mdica. Aunque el aparato funcion, no se utiliz porque operaba manualmente. El trabajo de Lindbergh con Carrel queda como un testamento de su ingenioso intelecto mecnico. Por su parte, Simn Flexner aprendi con los aos a manejar al famoso cirujano, logrando una relacin mutuamente satisfactoria. Sin embargo, en 1935, Flexner se retir, con muchos de sus compaeros que haban trabajado en el Instituto desde su fundacin. El nuevo director fue Herbert Spencer Gasser, anteriormente profesor de fisiologa y director de los laboratorios de fisiologa en la Escuela de Medicina de la Universidad de Cornell. Su estilo gerencial enfatizaba el detalle administrativo, lo cual ejerci presin sobre la relacin entre Carrel y Gasser. Este ltimo no aument el apoyo financiero para el laboratorio de Carrel y tampoco le satisfacan los informes anuales del investigador. Al acercarse Carrel a la edad de retiro (65 aos), la tensin entre ambos haba aumentado. Gasser apoyaba una edad obligatoria para el retiro, lo cual fue aprobado por el consejo ejecutivo. As, Carrel fue obligado a retirarse en 1939, pero lo que ms le afect fue la decisin de Gasser de disolver la divisin de ciruga experimental. Carrel continu entonces su carrera de escritor, en la que se incluye un artculo exitoso sobre alimentacin al seno materno, publicado en Reader's Digest. El Dr. Simn Flexner escribi despus del retiro de Carrel: "la carrera que usted est dejando es uno de los grandes logros de nuestro periodo en el campo de la medicina experimental y la prctica, y ha
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trado una gran distincin al Instituto Rockefeller". La ltima fase de su carrera la desarroll no en su pas adoptivo, sino en el hogar que l haba rechazado tantos aos atrs, Francia. El retorno de Carrel a Francia Carrel regres a Francia en 1914, al inicio de la Primera Guerra Mundial. Inmediatamente fue llamado a servicio activo como mayor del ejrcito francs, pero en su puesto administrativo no se aprovech todo su potencial. Gracias a la ayuda de un eminente estadounidense, James Hyde, fue asignado al Hospital Temporal Nm. 21 en Compiegne, una ciudad dentro de los lmites del frente de batalla, 40 millas al noroeste de Pars. Aunque nominalmente estaba supervisado por el Servicio de Salud francs, el hospital reciba apoyo econmico del Instituto Rockefeller. Las circunstancias empeoraron las actividades negativas de los cirujanos militares franceses hacia Carrel, y en consecuencia hacan caso omiso de todas sus recomendaciones. Entonces, a Carrel le preocupaba el mtodo para tratar los heridos en los campos de batalla. La mayor parte de las muertes de guerra se deban a infecciones. Incluso las heridas leves se infectaban y causaban muertes. Esto se not an ms claramente durante las guerras modernas debido a la presencia de bacterias en las trincheras. La antisepsia era un procedimiento aceptado en los hospitales, y redujo drsticamente las muertes por infeccin, tan comunes en lo pasado. Adems de la limpieza y el debridamiento de la herida, se trataba con una solucin que mataba las bacterias causantes de la infeccin. El Dr. Dakin, cirujano ingls, cre una solucin antisptica muy fuerte (solucin neutra de hipoclorito de calcio) que no era daina para el paciente. Carrel dise entonces un mtodo mediante el cual esta solucin humedeca continuamente la herida. El mtodo Carrel-Dakin redujo en forma notable el nmero de muertes debidas a infecciones no fatales. Ms tarde, Carrel hizo un recuento de sus experiencias, en forma muy semejante a las de Cushing, en su libro The Treatment of lnfected Wounds (1916), que escribi con la ayuda de George Dehelly. Su mtodo fue aceptado por el establecimiento mdico, gracias al xito obtenido en sus pacientes, excepto por la mayora de los cirujanos franceses. En 1917, Carrel regres a Estados Unidos para capacitar cirujanos en el hospital de demostracin de guerra, localizado en los terrenos del Instituto Rockefeller. Este hospital tena un doble propsito: capacitar cirujanos militares en el tratamiento de las heridas, y a cirujanos civiles en el tratamiento del traumatismo. Cuando Carrel regres a Francia, su principal preocupacin fue la ciruga abdominal y el tratamiento del choque. En 1918, el hospital donde trabajaba fue bombardeado por la ofensiva alemana y trasladado a Noisiel. Debido a que su investigacin sobre el tratamiento del choque requera de animales, el laboratorio Rockefeller fue mudado a Saint-Cloud, que tena el espacio necesario y ya no dependa directamente del hospital. Una vez firmado
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el armisticio, y tras su recuperacin en Londres, Carrel escribi: He pasado los aos ms terribles de mi vida no debido a la guerra, sino porque he tenido que vivir en una atmsfera de incompetencia, vanidad y celos que hicieron intiles todos los esfuerzos. Se dio cuenta que junto a los avances tcnicos segua habiendo prdida de vidas. Se puso en contacto entonces con el ministerio de Salud Pblica para establecer un hospital de campo, pero ya como civil; sin embargo, no tuvo xito y plane regresar a Nueva York en 1940. Durante su viaje, Alemania invadi a Francia y sta se colapso. Su esposa se haba quedado ah para ayudar en los esfuerzos de la guerra, y Carrel estaba muy preocupado, ya que no saba nada de ella. Un telegrama le inform que su esposa estaba a salvo en su hogar, en Saint-Gildas. En 1941 regres a la Francia ocupada pasando por Espaa. Carrel acept entonces un nombramiento como director de la Fundacin para el Estudio de los Problemas Humanos, bajo el gobierno de Petain. Este Instituto promova un enfoque interdisciplinario hacia una verdadera ciencia del hombre. Psiclogos, socilogos y economistas, por nombrar slo a algunos,

se involucraron en la exploracin del bienestar humano. El bienestar de los nios fue un componente importante del Instituto. Se llevaron a cabo estudios de nutricin y se establecieron normas sobre la estatura y peso de los nios. El enfoque radical de Carrel no era aceptado por la comunidad mdica, por lo que empleaba slo a cientficos jvenes para trabajar. La propaganda alemana influy de manera negativa en la opinin norteamericana sobre Carrel. Ellos vean la cooperacin con el gobierno de Petain como colusin con los nazis. Su uso de las instalaciones francesas, patrocinada por el Instituto Rockefeller, hizo an ms spera la opinin pblica estadounidense contra Carrel. En realidad, l no tena una posicin privilegiada en la Francia ocupada; de hecho, sufri carencia de alimentos como el resto de la poblacin en Pars, y se debilit debido a las malas condiciones. Se sinti decepcionado porque no reciba noticias de sus amigos norteamericanos, y pens que se haban olvidado de l. El ltimo golpe ocurri despus de la liberacin de Pars, en 1944. El nuevo ministro de Salud Pblica en el gobierno de DeGaulle acus pblicamente a Carrel de haber cooperado con los nazis, aunque nunca se hicieron cargos formales. Meses despus, Carrel enferm y muri de neumona el 5 de noviembre de 1944 (cuadro 1-1). Carrel filsofo El origen de gran parte de la notoriedad que rodeaba a Carrel fue su trabajo en un campo radicalmente diferente a la ciencia: la filosofa. Sus colegas crean que si se era cientfico no se poda ser filsofo. Carrel demostr que estaban equivocados, y en 1935 escribi Man, the Unknown. Este libro se convirti en uno de los ms difundidos internacionalmente. Su trabajo comprenda la culminacin de sus pensamientos y conocimientos adquiridos durante toda su vida. Harvey Cushing escribi a Arnold Klebs expresando su opinin sobre
I. Alexis Carrel: historia de un cirujano 11 Cuadro 1-1. Cronologa de la vida de Alexis Carrel 1873 Nace en Sainte Foy, Lyon, Francia 1889 Se grada como bachiller en Letras en la Universidad de Lyon 1890 Se grada como Bachiller en Ciencias en la Universidad de Lyon 1898 Trabaja en el laboratorio del anatomista JLTestut 1901 Recibe el grado de Doctor en Medicina por la Universidad de Lyon 1904 Emigra a Canad y trabaja con Francois Martigny; ese mismo ao recibe una posicin en la Universidad de Chicago 1906 Es aceptado por Simn Flexner para trabajar en el Instituto Rockefeller 1912 Recibe el premio Nobel por sus trabajos en las anastomosis vasculares 1913 Se une en matrimonio con Anne-Marie de la Mairie 1914 Regresa a Francia y se une a los esfuerzos mdicos en la Primera Guerra Mundial. Desarrolla la solucin Carrel-Dakin 1917 Trabaja en el Instituto Rockefeller en Estados Unidos, en el hospital de demostracin de guerra 1931 Recibe el premio Nordhof-Jung por sus investigaciones en cncer 1934 Disea la bomba de perfusin con Charles Lindbergh 1935 Publica Man, the Unknown 1938 Publica, junto con Charles Lindbergh, The Culture ofOrgans 1939 Se retira a la edad de 65 aos 1941 Trabaja en Francia y ayuda en los esfuerzos mdicos en la Segunda Guerra Mundial. Ese mismo ao es nombrado regente del Institute of Man 1944 Muere de neumona, pocos meses despus de firmado el armisticio de la Segunda Guerra Mundial

esta obra: lo que puedes sacar de l despus de hojearlo casualmente, es que es el tipo de libro que un hombre puede sentirse tentado a escribir cuando alcanza la edad madura, pero que mejor debera resistir la tentacin. Siendo an un joven estudiante de medicina, sus pensamientos ya se ocupaban del significado de la vida y de la muerte. Una vez escribi en su diario despus de ver a un paciente moribundo: todo en la vida es inseguro; una cosa s es segura, fatalmente segura: la muerte. Tom la decisin entonces de alcanzar la meta ms alta en su profesin: estar activo durante toda su vida para contribuir al avance del conocimiento. Antes de recibir su grado de mdico escribi: esta vida que busco tan afanosamente no es nada, nada absolutamente por s misma; es necesario encontrar, a cualquier costo, los medios para utilizarla, de

hacer algo realmente til por m mismo". Este era el germen de su ambicin. Carrel no aprobaba la sociedad de su poca. La tecnologa desarrollada para entonces haba llevado a la humanidad a un ambiente industrializado que fomentaba la enfermedad y la vida insalubre. Sin embargo, afirmaba que, mediante la administracin adecuada de la ciencia, sta podra alcanzar una gran felicidad y liberarse as de la enfermedad bajo el liderazgo de la lite intelectual. La ciencia haba visto al hombre a travs de sus partes, en vez de verlo como un todo orgnico. Estos fragmentos de conocimiento no se encontraban
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integrados. Consideraba que todo el cuerpo era la cuna de las energas mentales y espirituales del hombre. Su popularidad surgi de sus aseveraciones de que las cosas podran mejorarse. Sus crticos lo atacaban por su simplificacin de la sociedad moderna y falta de empleos concretos de "cmo mejorar las cosas". Carrel se alej del mtodo cientfico cuando afirm la existencia del alma (Dios), el poder de la oracin para sanar y el fenmeno psquico. Expres su opinin en una amplia variedad de temas, incluyendo el poltico (el gobierno engaaba a la gente), la educacin (todos los nios deban ser examinados y puestos en el sistema educativo de acuerdo a sus habilidades) y el sexo (privacin sexual como estmulo intelectual). Carrel concluy que antes de que este conocimiento integral pudiera mejorar a la sociedad moderna, se requeran estudios extensos y profundos. En 1902 Carrel hizo una peregrinacin al Santuario de Lourdes en el sur de Francia, que lo motiv profundamente. Qued sorprendido cuando una joven mujer, Marie Bailly, que supuestamente sufra de peritonitis tuberculosa, san despus de una inmersin en una de las fosas de agua. No comprendi entonces lo que haba sucedido, pero aceptaba que haba sido milagroso. Las notas de este viaje, ms tarde fueron organizadas por su esposa y publicadas en 1950, bajo el titulo de Voy age to Lourdes. En 1944 se edit Prayer, que fue publicada en ingls en 1948. En este libro Carrel describa su creencia en el poder de la oracin para sanar. Reflexions on Life tambin se bas en las notas de Carrel, organizadas por su viuda, quien escribi la introduccin. All, Carrel revela sus pensamientos sobre las leyes fundamentales de la vida humana, entre stas la conservacin de la vida, la propagacin de la raza y el desarrollo de la mente:
mientras desobedezcamos estas reglas, la sociedad moderna continuar decayendo. Si usamos el mtodo cientfico para entender al hombre y seguimos las leyes universales, la humanidad podr entrar a una nueva era de desarrollo. BIBLIOGRAFA Carrel A. Man, the Unknown. New York. Harper & Brothers Publishers, 1935. Carrel A. Reflections on Life. New York. Hawthorn Books Inc., 1953. Cole WS, Charles A. Lindbergh and the Battle Against American Intervention in World War II. New York. Harcourt Brace Jovanovich, 1974. Cowdry EV (ed). Human Biology and Racial Warfare. New York. Paul B. Hoeber, Inc.. 1930. Duke M. The Development of Medical Techniques and Treatments from Leeches to Heart Surgery. Madison, CT. International Universities Press, 1991. DuNouy PL. Biological Time. New York. The MacMillan Company, 1937. Durkin JT. Hope for our Time. Alexis Carrel on the Man and Society. New York. Harper & Row, 1965. Flexner JT. An American Saga: the Story of Helen Thomas and Simon Flexner. Boston: Little, Brown, 1984. Fox R. Spare parts. Organ Replacement in American Society. New York. Oxford University Press, 1992.
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La ciruga como un estilo de vida
DR. JOAQUN S. ALDRETE Introduccin Uno de los mayores privilegios en la vida del mdico consiste en ser cirujano; al mismo tiempo, cuando se acepta participar de este privilegio, viene consigo una enorme responsabilidad, ya que el paciente y sus familiares depositan en l su confianza y sus esperanzas de curacin del padecimiento, a travs de la intervencin quirrgica, que implica riesgo, dolor y por lo general una cicatriz permanente. Adems, el cirujano tiene otro privilegio: dedicarse al cuidado de pacientes que necesitan de su atencin, a veces de manera urgente. En este captulo se han agrupado en secuencia los factores comunes que pueden incluirse dentro de la gran variedad de personalidades que comprenden a los cirujanos. Para ello, ha sido necesario seguir una cronologa ms o menos comn de las etapas en la vida de la mayora de los mismos. Proceso de seleccin de una carrera en ciruga Cuando a la edad de 8 aos este autor cursaba el tercer ao de primaria, la abuela materna, que era maestra de escuela primaria y quien dedic los ltimos aos de su vida a ensearle a leer, a escribir y a pensar, le dio dos fotografas para que las pusiera en la recmara; una era del aviador pionero Francisco Sarabia, la otro era el retrato del Dr. Gustavo Baz Prada. Ella entonces sugiri dos carreras, y el primer impulso de quien esto escribe fue decidir seguir la carrera del aviador Francisco Sarabia, pero pronto descubri que l haba fa15
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llecido cuando su avin cay en el Ro Potomac, despus de haber establecido el rcord de tiempo de vuelo entre la Ciudad de Mxico y Washington, DC. A partir de esto, la inclinacin de este autor consisti en seguir el ejemplo del Dr. Gustavo Baz, quien era Secretario de Salud bajo el gobierno del presidente Avila Camacho, pero el cual, adems, era uno de los cirujanos mexicanos de mayor prestigio. La abuela hizo notar que aparte de atender y operar a muchos enfermos, el Dr. Baz, como funcionario de esa dependencia, tena la oportunidad de planear programas que en lo futuro beneficiaran a los ciudadanos. Muchos aos despus esta visin del Dr. Baz result de gran importancia para mejorar la medicina mexicana, traducida en una elevada atencin mdica para los pacientes. La abuela, profesora Julia Quintero, falleci en noviembre

de 1944, pero dej vivos estos conceptos y entonces este autor decidi sin titubeos que tratara de llegar a ser cirujano. As pues, despus de cursar los estudios elementales y de preparatoria, ingres a la escuela de medicina, con el nico objetivo de convertirse en cirujano. Y a pesar de todo, 55 aos despus sigue pensando que uno de los mayores privilegios consiste en llegar a ser cirujano. La mayora de las personas toman una decisin objetiva y racional en cuanto a la eleccin de carrera, pero se considera que debe haber 50% de factor de atraccin intuitiva para seleccionar de manera adecuada una profesin. La mayora de los estudiantes de medicina que deciden seguir una carrera en ciruga, lo hacen durante los ltimos dos aos de la escuela. Sin embargo, varios cirujanos muy distinguidos tomaron la decisin antes de ingresar a la escuela de medicina, y algo muy importante es que ninguno de ellos ha expresado arrepentimiento o siquiera duda por esta decisin prematura. Proceso de capacitacin para ser cirujano Afortunadamente, en los ltimos 20 aos ha sido imprescindible la capacitacin para poder ser cirujano; en la mayor parte de los pases consiste en programas bien regulados y acreditados de adiestramiento. Despus de terminar la residencia en ciruga, el mdico presenta un riguroso examen de competencia regido por los Consejos de ciruga general y de otras especialidades. Sin lugar a dudas, sta es la mejor manera de garantizar al paciente la competencia profesional del cirujano, certificada por uno o varios de estos Consejos. En este sentido, la prctica de la ciruga implica siempre una competencia, que debe ser verdadera, justa y cordial entre cirujanos. Esto da comienzo con la eleccin de la etapa de residencia, para lo cual se deben efectuar exmenes de admisin en los que se compite para ingresar a la especialidad pretendida y a la institucin ms deseable. Para ello, se deben llenar ciertos requisitos de adiestramiento establecidos que garantizan que todos los individuos completen la etapa de residencia, que sean competentes para ejercer su profesin de cirujanos y que logren pasar el examen requerido por el Consejo correspondiente. Uno de los privilegios personales ms gratificantes como residente du2.
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rante siete aos, y como miembro del Consejo de seleccin de residentes de la Escuela de Medicina de la Universidad de Alabama, en Birmingham, Estados Unidos, en los ltimos 30 aos ha sido la oportunidad de observar a casi 200 cirujanos que por lo menos durante cinco aos efectuaron su residencia; de ellos, 98% an practican su profesin en todos los estados de este pas, y muchos son lderes de su comunidad quirrgica; 35% se han dedicado a la docencia, capacitando as a otros aspirantes. A travs de los aos, la experiencia ha demostrado lo difcil que resulta seleccionar a los candidatos debido a sus diferentes personalidades, aunque la informacin de cada uno dependa de percepciones, que a veces no son exactas. Los requisitos y las decisiones se fundamentan en la experiencia personal del examinador y el aprovechamiento acadmico del candidato. En Estados Unidos se requieren tambin datos objetivos, como el examen de aptitud escolar (Scholastica Aptitude Test, SAT) al que se somete la mayora de los estudiantes de secundaria, el cual es requisito para ingresar a las universidades de ms competitividad. De los estudiantes, tal vez 99.9% logren los mejores resultados del examen, y slo 0.1% sean designados como National Merit Scholar Finalist. Al graduarse de los cuatro aos de pregrado (preparatoria) con las mejores calificaciones (10 a 12% de los alumnos), son clasificados como Gradate with Honors, Cum Laude o Summa Cum Laude. En las escuelas de medicina de Estados Unidos se elige a 10% de los graduados para la asociacin de honor llamada Alpha Omega Alpha (AOA). Si en la residencia que se tiene a cargo hay candidatos con esos honores de la escuela de medicina, es casi un augurio de una persona que va a distinguirse en la especialidad. En los 30 aos que el autor ha estado a cargo de esta residencia, ha habido slo tres mdicos con estos honores, pero 10% de los residentes tambin han

sido nominados para la asociacin AOA al graduarse de sus escuelas de medicina; de hecho, 70% de los miembros del departamento en que labora el autor han tenido esta distincin. Sin embargo, la realidad es que la mayor parte de los candidatos para residencia en ciruga no gozan de estos honores, por lo cual la seleccin depender de las calificaciones obtenidas, las cartas de referencia de sus profesores de la escuela de medicina y de la entrevista personal (30 min) efectuada por tres o cuatro miembros de la facultad; adems, dos de los residentes platican con el candidato durante una hora, y cada uno de los cinco o seis que hacen la entrevista, da una opinin escrita acerca del candidato. Con la informacin recolectada, un Comit de admisin hace la seleccin de los solicitantes por orden, pero la decisin final para elaborar esa lista la efecta el director del programa de la residencia, generalmente el jefe del departamento. La lista es solicitada por una organizacin nacional llamada Residency Matching Program. Esta se elabora en orden de preferencias de las instituciones solicitadas. La Residency Matching Program coteja de manera imparcial las mejores selecciones del solicitante y de la institucin participante para efectuar la designacin definitiva.
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En las entrevistas personales se ha tratado de definir no slo la capacidad intelectual del candidato, sino tambin su rigor, diligencia y persistencia, as como la motivacin para ser cirujano. Tambin se califica su intelecto en relacin con conocimientos tericos, su memoria, y organizacin mental, sus cualidades y su habilidad para tomar decisiones de manera objetiva y ordenada. Aunque son muchos aspectos para una entrevista que dura menos de una hora, son un factor de gran importancia para la seleccin. Un factor que siempre se ha tratado de conocer es si el candidato tiene afinidad por asistir a este programa y sentir tambin esa afinidad, lo que anteriormente se clasific como atraccin intuitiva. Una vez que los candidatos han sido aceptados, la institucin tiene la responsabilidad de capacitarlos como cirujanos, por lo menos durante cinco aos (en Estados Unidos), para que adquieran la habilidad de ejercer como cirujanos generales. Hay tres principios para la enseanza de la ciruga: 1. Adquisicin de conocimientos tericos. Esto se obtiene por lectura cotidiana y organizada; asistencia a eventos tericos; reflexin de lo aprendido con tutores y compaeros; llevar a cabo un proceso de decisin lgica y organizada para hacer el diagnstico y tratamiento del trastorno que afecta al paciente. 2. Adquisicin de destreza manual. Aprender a dominar los principios de la tcnica quirrgica, lo cual requiere repeticin y ms repeticin, y utilizar un aprendizaje lgico imitando rituales que existen en muchos quirfanos. 3. Formar valores morales, aunque algunos de stos se hayan adquirido desde edad ms temprana en el ambiente del hogar, sobre todo influidos por los padres y la familia inmediata. En la escuela de medicina y en la residencia tambin se ejerce cierta influencia en estos aspectos, principalmente por imitacin de los valores morales de los profesores que han sido modelos para el alumno. Por ltimo, una influencia adicional en el residente es la afluencia cada vez mayor de la mujer cirujana. Con ella se refrenda el cambio, la habilidad y la presencia femenina. Se reconoce a la mujer profesional, que adems debe combinar su horario para cumplir como cirujana, esposa y madre. Esto tambin ha sido motivo de influencia en la relacin cirujano-paciente. Seleccin de una de las mltiples especialidades de la ciruga La especialidad de la mayor parte de los cirujanos es la general, que en realidad es la bsica para todos, o por lo menos donde adquieren los conocimientos fundamentales. En ella no slo se aprenden los mtodos operatorios bsicos, sino mucho ms importante, los principios para efectuar el diagnstico correcto y despus decidir el mtodo teraputico apropiado, la intervencin quirrgi 2.
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ca requerida, o evitar o posponer la operacin. Por lo anterior, se considera que es un grave error tratar de realizar una especialidad quirrgica sin haber cursado por lo menos uno o dos aos de residencia en ciruga general. Estos aos bsicos le proporcionan al cirujano los elementos necesarios para convertirse en un cirujano completo, capaz de ver al enfermo como un ser integral, de tomar decisiones basadas en un anlisis objetivo, y con la posibilidad de evitar ser slo un tcnico al que otro mdico le indique cundo operar y qu tipo de operacin debe realizar. Las especialidades quirrgicas reconocidas por los Consejos y que requieren capacitacin y certificacin son las siguientes: ciruga general, ortopdica, urolgica, neurolgica, otorrinolaringolgica, cardiotorcica, peditrica, plstica y reconstructiva. Otras ms recientes o desarrolladas que requieren certificado de competencia son: ciruga vascular perifrica, traumtica y de cuidados crticos, y ms recientemente ciruga oncolgica; en los aos prximos tal vez se certifique la ciruga pancretica, la hepatobiliar y la ciruga de la mano. Recientemente, otras organizaciones o asociaciones han tratado de iniciar especialidades de ciruga laparoscpica y endoscpica; sin embargo, estas dos actividades son parte de la capacitacin del cirujano general, por lo cual no es necesario formar una nueva subespecialidad. En poca reciente, especialistas de otras reas no quirrgicas iniciaron procedimientos de penetracin que hasta hace unos cuantos aos se desconocan. Este es el caso de la radiologa con tcnicas de penetracin, mediante la cual se pueden detener sangrados, tratar aneurismas de la aorta abdominal, infundir sustancias esclerosantes para detener sangrados, reducir lesiones hepticas luego de causar isquemia total de vasos nutricios, y efectuar drenajes percutneos de abscesos localizados. Con estas tcnicas, los gastroenterlogos no cirujanos pueden extirpar clculos del coldoco, efectuar esfinterotomas y gastrostomas percutneas, drenajes transendoscpicos y transgstricos de seudoquistes del pncreas que a menudo son acumulaciones semilquidas en los espacios parapancreticos. Todas estas intervenciones por no cirujanos estn en evolucin; sin embargo, el cirujano debe ser la figura central en estos nuevos procedimientos que con frecuencia dan lugar a complicaciones, en especial a perforaciones viscerales que, sin lugar a dudas, necesitan la atencin de un cirujano para su tratamiento. Cada subespecialidad quirrgica se deriva de la experiencia enfocada a un rgano o a un sistema de rganos, lo cual la convierte en una tcnica mucho ms segura, con la que se pueden brindar mejores cuidados. Sin embargo, siempre habr la necesidad de cirujanos generales para tratar a pacientes de poblaciones rurales o de pequeas ciudades que no requieren ser trasladados a un centro de tercer nivel. Estos mdicos tal vez no tengan experiencia quirrgica para atender casos raros y difciles, pero s la suficiente para brindar atencin de calidad. El concepto de regionalizacin es la manera ms apropiada de mejorar el cuidado de los pacientes que son operados en hospitales de tercer nivel, donde
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hay mayores y ms econmicos resultados, ya que en estos centros el concepto de volumen incrementa la calidad y disminuye los costos. Sin embargo, esto no ser posible por lo menos en el futuro cercano, ya que la regionalizacin interfiere con el derecho o la libertad constitucional del paciente como ciudadano de un pas, para elegir dnde recibir cuidados mdicos. Tal vez estos derechos y libertades podran recomendarse para el mdico que desea obtener una plaza para capacitarse como cirujano, aunque esto se nulifica por la naturaleza de la competencia y seleccin para obtenerla. Lecciones aprendidas del Dr. W. J. Mayo (1863-1939), percibidas por el Dr. J. W. Kirklin en 1986 La originalidad debe ser suplementada por el aprendizaje. Se requiere un gran esfuerzo para desarrollar cualquier empresa. Control y disciplina son esenciales para desarrollar una labor. Experiencia y trabajo continuados facilitan la excelencia en el cuidado de enfermos,

en su enseanza y en su investigacin. Se necesitan anhelos y sueos para lograr un objetivo. Los sueos y los anhelos deben poderse modificar por la realidad. Caractersticas de las personalidades que logran sus metas con xito Ensayan mentalmente sus acciones y su participacin en eventos. En vez de buscar excusas, buscan soluciones. Buscan la manera de sobrepasar sus lmites establecidos y no se sienten satisfechos con sus logros. Sienten un compromiso emocional con su trabajo, lo que da por resultado intensidad para llevarlo a cabo. Cuando hacen frente a decisiones arriesgadas, siempre consideran las "peores circunstancias" y proceden a tomar los riesgos necesarios, pero con confianza y prudencia. Los primeros 15 aos de prctica profesional Una vez que se completa la residencia para cirujano, el siguiente paso son los exmenes necesarios para obtener el certificado de competencia del Consejo pertinente. Al mismo tiempo se inicia el proceso para obtener un puesto donde ejercer la prctica profesional. Debe notarse que el cirujano que termina su residencia satisfactoriamente pero fracasa al obtener su certificado como especialista, tendr notables dificultades para ejercer la profesin de cirujano, y quiz nunca llegue a lograrlo sin esta certificacin. En Mxico y en Estados Unidos, este requerimiento es indispensable para lo futuro.
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Para el cirujano joven, recin egresado de la residencia en estos pases, la obtencin de trabajo es muy diferente. En los 39 aos de trabajo del autor en Estados Unidos, ha observado que los cirujanos jvenes bien capacitados no tienen problemas para conseguir trabajo. Durante los 29 aos de docencia en la Universidad de Alabama, en Birmingham, cada ao ha recibido cartas de cirujanos que piden los nombres de los residentes que estn por terminar esta etapa y que quieren ser considerados para empleo. Al platicar con los residentes que vienen a pedir su opinin en bsqueda de la mejor opcin, ya que casi siempre tienen ms de dos ofrecimientos, puede notarse que en este pas tienen la oportunidad de escoger con preferencia la ciudad o lo regin donde pretenden iniciar su prctica, y los ingresos requeridos en los primeros aos, aunque a veces con ciertas limitaciones. En la actualidad (1999), los residentes en su ltimo ao de capacitacin reciben un salario mnimo de 35 000 dlares anuales. Los salarios obtenidos en general, en los primeros tres aos de prctica, varan de 85 000 a 150 000 dlares anuales. En Mxico la situacin es muy diferente; desde 1985 ha estado en contacto con muchos cirujanos jvenes, con quienes ha tenido la oportunidad de platicar sobre este tema. Manifiestan que por lo menos 70 a 50% de los cirujanos que egresan de una residencia no saben dnde van a encontrar trabajo. El autor recuerda que en 1959, al terminar la carrera de medicina, experiment un estado de frustracin al no encontrar trabajo como cirujano, y la nica opcin era ser ayudante de un cirujano establecido. Por supuesto, en esa poca las residencias de ciruga apenas empezaban a estructurarse. Nunca he olvidado esa sensacin de fracaso e incertidumbre, que por desgracia prevalece en algunos cirujanos jvenes mexicanos recin egresados de su residencia. Finalmente, la mayora de ellos encuentran trabajo y se adaptan a lo que se les ha podido ofrecer. Pero ese sentimiento de seguridad y optimisimo de los jvenes cirujanos en Estados Unidos no se ha podido observar en los mexicanos. Los puestos laborales existentes en Estados Unidos para iniciarse como cirujano son variados. Prctica privada de tiempo completo, por lo general en un grupo compuesto por dos a 10 cirujanos que de ordinario trabajan en una ciudad de 5 000 a 250 000 habitantes. Su prctica quirrgica la realizan en varios hospitales, y se les ofrece un salario inicial como el ya mencionado, durante sus tres a cinco

aos de residencia. Este salario aumenta y se les invita a ingresar como socios del grupo. Adems de tener prestaciones (que incluyen seguros de vida, de salud y de retiro), los gastos incurridos en su prctica se descuentan de los ingresos al grupo, y con frecuencia se les de un incentivo predeterminado si hay ingresos significativos para el mismo. Prctica salarial en una organizacin nacional o local, incluyendo los servicios mdicos de los Hospitales de Veteranos, de las Fuerzas Armadas y de Hospitales Municipales para atender pacientes indigentes. Estos empleos, ofre22
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cidos a cirujanos jvenes, son de mayor demanda en ciudades grandes y en regiones geogrficas deseables. Pero siempre hay un nmero mayor de puestos disponibles en ciudades pequeas y menos deseables. Las ventajas son la garanta del salario, mayor remuneracin, y las prestaciones sociales ya mencionadas. En los aos ltimos se han presentado oportunidades salariales similares ofrecidas por la Health Maintenance Organization, que contrata la atencin mdica de grandes grupos de "consumidores" (pacientes) que son atendidos por sus "proveedores" mdicos y cirujanos asalariados. Posiciones de tiempo completo en instituciones acadmicas generalmente relacionadas con una escuela de medicina. Estas posiciones son competidas, dependiendo del prestigio de esas instituciones. Para ello requieren una capacitacin prolongada, pero ofrecen al cirujano joven una verdadera posibilidad de ser, no slo un cirujano clnico excelente, sino tambin un docente idneo y con posibilidad de llegar a ser investigador clnico o de las ciencias bsicas relacionadas con la ciruga. Las otras dos cualidades que se buscan y se juzgan deseables consisten en aprender a ser administrador apto, capaz de crear nuevos programas, y saber "manejar personalidades" as como formar a otros cirujanos. En resumen, se tiene la posibilidad de ser un lder que encabece una unidad, una seccin o una divisin, o el puesto ms alto de un departamento acadmico de ciruga. Los emolumentos son un salario garantizado, a veces con incentivos para motivar la productividad clnica. Estas posiciones ofrecen al cirujano joven las oportunidades de convertirse en un acadmico prominente con la nica satisfaccin de ser formador y maestro de cirujanos; de crear nueva informacin y mtodos para mejorar el tratamiento quirrgico, as como de llegar a ser un verdadero experto en su especialidad. Adquirir gran experiencia por haber operado a numerosos pacientes con el mismo trastorno patolgico y obtener un ttulo justificado de experto, slo se logra en instituciones acadmicas que pueden concentrar el trabajo quirrgico difcil en uno o dos cirujanos que se dedican casi exclusivamente a un tipo de operaciones especficas. En los diez ltimos aos, en Estados Unidos ha disminuido la costumbre de establecer la prctica individual de cirujano, por lo general en una poblacin pequea, o en un barrio o colonia de una ciudad ms grande; abrir una oficina o consultorio, contratar a sus propios empleados, y pagar la renta y los dems gastos sin tener que compartir los ingresos de los pagos hechos por los pacientes atendidos. Establecer la prctica individual, pero tener uno o ms socios de la misma especialidad que comparten los gastos de oficina, consultorio, administracin, ausencias o posiciones tampoco es muy atractiva, ya que los cirujanos jvenes buscan una posicin asalariada segura. Obviamente, iniciar la prctica privada en Mxico resulta ms difcil, segn la informacin que ha recibido el autor.
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Al respecto, la tendencia de los cirujanos jvenes mexicanos consiste en obtener un empleo de asalariado en una de las instituciones del pas, como IMSS, ISSSTE, Secretara de Salud, Petrleos Mexicanos, instituciones bancadas y pensiones. Adems, establecer la prctica privada limita la posibilidad de tener pacientes con seguro mdico o con la capacidad variable de pagar los honorarios del cirujano. En muchos casos se ha observado que los jvenes

trabajan como ayudantes de cirujanos establecidos, quienes les pagan directamente o les indican cunto deben cobrar al paciente por su servicio como ayudantes. Este periodo puede prolongarse por varios aos antes de que el cirujano joven llegue a establecerse por s mismo. La docencia en Mxico se obtiene por participacin activa en una institucin oficial en la que haya residencia aprobada para capacitar cirujanos. Los jefes de los servicios son cirujanos establecidos y con gran experiencia, y adems hay cirujanos de "mediana edad" y jvenes que participan en la enseanza de los residentes en capacitacin. Las residencias de este tipo existen en todas las capitales de los Estados, pero la gran concentracin se halla en la Ciudad de Mxico. El autor ha tenido la oportunidad de conocer a cirujanos jvenes capacitados en el hospitales del IMSS, como La Raza y Siglo XXI; en el Hospital Picacho de Petrleos Mexicanos, y en los ltimos 10 aos a residentes egresados del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn. En opinin personal todos estos cirujanos jvenes estn muy bien preparados, tienen gran entusiasmo por iniciar su prctica y la mayora se han establecido como cirujanos y trabajan en muchas ciudades de la provincia mexicana. Cerca del 40% de ellos participan actualmente en la capacitacin de cirujanos jvenes y claramente todos sirven con devocin a la comunidad donde viven y trabajan. Debe hacerse notar que los cirujanos actuales, dedicados a la docencia en las instituciones gubernamentales mencionadas, merecen no slo el mayor respeto y admiracin, sino tambin la gratitud de todos los mexicanos, ya que sus actividades son poco remuneradas; de hecho, en muchos casos tienen que sacrificar ingresos sin dejar las actividades docentes para dedicarse a la prctica privada. En contraste con la docencia en Estados Unidos, los cirujanos acadmicos reciben salarios mejor remunerados, con prestaciones adecuadas y tiempo para atender congresos y viajes de estudio. Aunque los ingresos de este grupo de cirujanos docentes quiz sean menores que los de la prctica privada, esta diferencia no es de gran importancia. Personalmente, el autor siente gran respeto y admiracin por sus colegas cirujanos acadmicos de Mxico, quienes imparten la ctedra a un costo personal traducido no slo en salarios reducidos, sino en tiempo que podran dedicar a actividades ms lucrativas. Una vez que el cirujano joven se establece en su prctica, trata de aumentar el volumen de enfermos, procura seguir aprendiendo, realiza nuevas tcnicas y da seguimiento a sus pacientes institucionales y privados, ya que es la nica manera de evaluar los resultados quirrgicos obtenidos a largo plazo.
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El cirujano joven, de 30 a 45 aos de edad, trata de mantenerse muy activo, creciendo siempre profesionalmente; sigue aprendiendo y trata de establecer una reputacin basada no slo en los buenos resultados de sus operaciones, sino tambin en el reconocimiento de su trato personal a los enfermos; evita la arrogancia y la desconsideracin con sus pacientes, sus colegas y los empleados que trabajan en su entorno, y que de alguna manera forman parte de su equipo de atencin de la salud. Un cirujano joven y establecido siempre debe tratar a sus pacientes y familiares con calma y humildad, y contestar todas las preguntas. Siempre debe sentirse agradecido y dar las gracias personalmente a quienes participan en el acto quirrgico, en la sala de cuidados intensivos y en el piso donde se encuentran los enfermos que han sido operados por l. El cirujano siempre es el lder del equipo, y debe ser quien ponga el ejemplo de dedicacin y profesionalismo al que cada paciente tiene derecho. Durante esta etapa de su vida profesional, el cirujano debe obtener su afiliacin a las asociaciones de la especialidad. En Mxico, la Asociacin Mexicana de Ciruga General, el Captulo Mexicano del Colegio Americano de Cirujanos y las sociedades de los hospitales donde labora; de esta manera empezar a participar en forma activa en los programas cientficos y servir en los comits de organizacin en estas asociaciones. En su vida personal, los primeros 15 aos de actividad profesional, posteriores

a la residencia, tendr privaciones de tiempo para dedicar a su familia; deber distribuir el poco tiempo personal que le queda para mejorar su educacin fuera de la ciruga; seguir aprendiendo, y se mantendr informado sobre actividades culturales que enriquezcan su vida, como literatura, historia, msica, y muchas ms. En los primeros cinco aos debe definirse y establecerse claramente como especialista en la rama de la ciruga a la que est dedicado. En ocasiones habr conflicto entre la especialidad y la familia; sin embargo, esto no significa regresin en su vida profesional, por lo cual deber adaptarse. Estas actividades deben hacerse en comunin con las de su familia. Es esencial pasar tiempo de buena calidad para escuchar a los hijos, la pareja y los padres. Por lo menos una semana cada ao debe hacer un viaje de placer, pero tambin de aprendizaje, dedicado exclusivamente a uno o a varios de los hijos sin la participacin del cnyuge, pues en general la esposa es la que siempre atiende a los hijos; en una semana de su ausencia aprender a darse cuenta del valor infinito del cuidado maternal de los hijos, y a la vez tendr la oportunidad de conocerlos mejor sin la mediacin siempre presente de la esposa. Los padres deben hablar y escuchar a sus hijos como adultos manteniendo un dilogo, y no un monlogo; los nios desde muy temprana edad saben comunicar sus sentimientos y sus ideas si se les brinda esta oportunidad. Cada fin de semana el cirujano padre debe dedicar una o dos horas a platicar con los hijos o a realizar una actividad en compaa de ellos. No cuenta el comer, ir al cine o a un espectculo deportivo. Debe haber contacto y preocupacin en cuanto a lo que a los hijos les gusta hacer y lo que les interesa a ellos,
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no al padre. El pretexto de que est muy ocupado y por ello les compra juguetes, no es excusa ni sustitucin del tiempo personal que los padres deben dedicar a los hijos. En los siguientes 10 a 15 aos, las cosas en general mejoran y es tiempo de seleccionar y adquirir una casa propia para el bienestar familiar y para compartir con la familia, siempre poniendo atencin a los deseos e intereses de los hijos. Esa es la nica manera de establecer una comunicacin libre y sincera con ellos y evitar problemas en aos subsecuentes. Los siguientes 15 aos (de los 45 a los 65 aos de edad) El cirujano ya debe estar establecido, con una actividad intensa, ya que la competencia profesional nunca cesa. Tendr una prctica estructurada y tal vez estable, y aunque los ingresos son necesarios, no son lo ms importante ni el objetivo de la vida, por lo que puede adaptarse a limitaciones monetarias, siempre y cuando tenga una situacin familiar estable y una participacin satisfactoria en su prctica profesional. En 1982, a la edad de 46 aos, el autor tuvo la oportunidad de establecerse seis meses en la Universidad de Pittsburgh con el fin de prepararse para iniciar el programa de trasplantes hepticos en la Universidad de Alabama. Aunque laboraba como profesor titular y haba logrado una situacin econmica cmoda, a travs de la amistad de muchos aos en Pittsburgh con Tom Starzl y con el antiguo deseo de iniciar ese programa, eligi trabajar en ese lugar como miembro ordinario. Obtuvo residencia y alimentacin en la pensin de estudiantes del hospital y trabajaba 12 a 14 horas al da. Ese ao se hicieron 62 trasplantes hepticos en aquel pas y tuvo la oportunidad de participar en 22 de ellos. Extraaba enormemente a su esposa y su hijo, as como su trabajo en Birmingham como cirujano establecido. Pero esos meses de trabajo interno, parecidos a la residencia y con la ausencia de las comodidades a las que se haba acostumbrado en los ltimos 14 aos, le hicieron reflexionar que el estado de satisfaccin y de aprendizaje es ms importante que el xito monetario. Esta situacin lo convenci que si esto fuera necesario, l y su familia podran vivir con mucho menos recursos financieros, siempre y cuando existiera el afecto y la armona familiar, as como el entusiasmo de estar trabajando por una causa importante.

El cirujano entre los 45 y los 50 aos de edad Con frecuencia tendr la oportunidad de servir en posiciones de responsabilidad y respeto, y quiz de poder, pero nunca debe dejar de sentirse agradecido y privilegiado por ello. Para desempearlas con xito, no debe olvidar la humil 26
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dad y las limitaciones que siempre ocurren a pesar de ocupar sitios privilegiados. Nunca se ha de olvidar que los logros obtenidos son producto del esfuerzo, pero que otros colegas han brindado la oportunidad de desarrollo. Se habr de estar consciente de los esfuerzos de la familia, la cual ha dado incondicionalmente todo su apoyo. Tampoco debe olvidarse que al llegar a esas posiciones se tiene el deber y la responsabilidad de dar oportunidades similares a colegas y asociados jvenes, sin ningn otro inters que el de ayudar. La lista de las personas de las que el autor ha recibido ayuda y oportunidades durante su carrera profesional sera interminable, y sin lugar a dudas mucho ms larga que la de personas que han sido tan amables en comunicarle que tambin recibieron una oportunidad originada por sus acciones. Llegar a jefe o lder de una unidad quirrgica de cualquier tipo es un honor, pero al mismo tiempo una enorme responsabilidad, ya que en primer lugar se deben dar a los enfermos las mejores atenciones posibles, y en segundo trmino brindar a los cirujanos bajo su responsabilidad los mejores recursos posibles para poder atender a esos pacientes. En una posicin de liderazgo en una institucin se adquiere la responsabilidad inherente. Desde el punto de vista personal, el cirujano maduro deber seguir reservando un poco de su tiempo para su familia. Los hijos estarn en la adolescencia y necesitarn la comunicacin de dilogo; cuando eso se logra, produce un gran placer ver su desarrollo. Asimismo, uno puede aprender de los hijos adolescentes, pero para lograr esto es esencial establecer ese dilogo desde los primeros aos de su vida. El cirujano maduro deber seguir participando activamente en las asociaciones profesionales; promover la educacin continua del cirujano y participar en ello, y aspirar a ser elegido como miembro oficial de la mesa directiva de alguna o de varias asociaciones. Cuando el cirujano llegue a los 55 o 60 aos de edad, deber hacer una reflexin sobre el futuro y un anlisis honesto de s mismo. Los logros en ciruga rara vez se alcanzan despus de los 60 aos de edad, aunque hay excepciones. Por ello, este autoanlisis determinar la satisfaccin de haber sido cirujano por muchos aos. Puede pretenderse e incluso convencer a otras personas de los logros, pero es imposible engaarse a s mismo. El grado de satisfaccin vara de un individuo a otro. La satisfaccin del cirujano ser que siempre fue honesto, justo y corts con sus pacientes y colegas. Los dems logros son "ganancias extra". El estado de felicidad despus de los 55 aos se puede traducir como: "estar en paz intelectual y espiritual consigo mismo y tener la fortuna de compartir esa etapa de la vida con la pareja, sobre todo si han sido afortunados de haber estado juntos y mutuamente contentos". Lo anterior es aplicable tanto a los logros como al estado de felicidad en relacin con la vida familiar. Lo fundamental consiste en tratar de hacer lo mejor, mantener la responsabilidad sobre el bienestar de la familia, y quiz ms importante, nunca haber forzado la voluntad sobre la esposa y los hijos aunque se est convencido de que era lo correcto.
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Despus de los 65 aos de edad

El envejecimiento es un proceso universal progresivo decreciente, y hasta el presente, irreversible, que ocurre en diferentes etapas de la vida, sobre todo despus de los 50 aos de edad. Este proceso puede aparecer en cada sistema orgnico de cada individuo en diferente poca, tal vez influenciado por factores ambientales y genticos. Los cambios observados ms a menudo consisten en el deterioro del sistema visual, disminucin de la agudeza auditiva, artritis degenerativa que produce limitaciones de movimiento en 40% de los individuos

entre los 60 y 70 aos. La destreza disminuye. La capacidad cognoscitiva, la atencin, los estmulos de reconocimiento y la respuesta rpida y adecuada tambin reducen de manera gradual. Muchos cirujanos suelen considerar que estn exentos de envejecer, pero sufren los mismos efectos de deterioro que el resto de la poblacin, y lo trgico es que estos cambios degenerativos pueden poner en riesgo a los pacientes tratados por quienes padecen estas limitaciones fsicas. Las dificultades cognoscitivas causan errores de decisin, de diagnstico, en las intervenciones quirrgicas y en el periodo posoperatorio. La destreza manual disminuye poco a poco con la edad, pero resulta difcil descubrirla debido a los muchos aos de prctica repetitiva en la sala de operaciones. A los 55 o 60 aos de edad el cirujano por lo general ha obtenido una posicin de respeto que genera cierta tolerancia por parte de sus colaboradores y subalternos; esto le hace creer que "l siempre piensa y hace lo correcto", lo cual es un sndrome extremadamente difcil de notar y aceptar por el cirujano. Cuando uno de sus colegas o jefes se lo hace notar, esta crtica es rechazada y adquiere una posicin defensiva. El cirujano que envejece encuentra otro difcil problema, que consiste en mantenerse al corriente de los cambios y progresos que continuamente ocurren, en particular en el aspecto tecnolgico. El mejor ejemplo y el ms reciente es la ciruga laparoscpica. En las observaciones personales del autor acerca de otros cirujanos mayores de 55 aos de edad, y en la propia experiencia, es que nunca se aprendi a efectuar colecistectomas laparoscpicas, o se realizaron con poco entusiasmo. La motivacin para aprender estas nuevas tcnicas quiz se debi a que los ingresos iban a disminuir. Estas tcnicas nuevas requieren muy buena coordinacin entre la destreza manual y la visin, condiciones que ya pueden estar deterioradas con la edad. Tener que adaptarse a la falta de percepcin de profundidad y acostumbrarse a hacer una operacin a travs de un monitor de televisin hace la ciruga laparoscpica ms complicada y difcil, en particular cuando el cirujano ha hecho con gran habilidad muchas colecistectomas con abdomen abierto; esta actitud contribuye a limitar su motivacin para aprender nuevos mtodos que ahora se efectan con gran entusiasmo y destreza por cirujanos ms jvenes. Las preocupaciones monetarias a menudo son un gran problema para el cirujano que envejece, lo cual lo obliga a tener que seguir operando a pesar de
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sus limitaciones. Obviamente, en la mayor parte de los pases, en particular Mxico y Estados Unidos, los salarios de jubilacin son muy reducidos y en e! retiro es muy difcil adaptarse a una reduccin drstica del nivel econmico previo. La alternativa para este notable problema cuando el cirujano no tiene ingresos significativos que provengan de sus ingresos profesionales consiste en^ empezar a ahorrar, de manera consecutiva y persistente, 5 a 8% de sus ingresos, empezando a la edad de 25 o 30 aos, por difcil que esto parezca. Muchos cirujanos y gente joven en general no pueden resistir la tentacin de vivir en el da presente, gastar todos sus ingresos y se rehsan planear y ahorrar para el futuro. Es un hecho que se necesita obtener un fondo de retiro adecuado que se debe iniciar a los 25 aos de edad o antes; una cuenta de ahorros que acumule todos los intereses obtenidos por ese capital invertido; de preferencia una cuenta de ahorros exenta de impuestos que no se puede sacar sino hasta que la persona cumpla 60 aos de edad, de modo que cuando se retire sus impuestos sean menos que durante su poca productiva. Para poner un ejemplo: si a la edad de 20 aos se inicia una inversin de $10 000 al ao a una tasa de 8% de inters anual, la suma llegar a casi 4.5 millones de pesos a la edad 65 aos. Pero si el ahorro de $10 000 pesos anuales se inicia a la edad de 40 aos, la acumulacin ser slo de $800 000. Estas son reflexiones que deben considerarse y acciones que deben llevarse a cabo durante la juventud del cirujano. Adems de estos importantes aspectos econmicos para el cirujano que envejece, existen otros notables factores que debe considerar al retirarse. La reduccin de actividades incluye la prdida de su autoestima, ya que ha estado

acostumbrado a ser lder, consultante y a tener la habilidad para resolver problemas de inmediato; esto ocasiona prdida de identificacin de una personalidad que ha funcionado por muchos aos con esas capacidades, ahora ausentes. Con frecuencia, el cirujano ha estado inmerso totalmente en sus actividades profesionales, y fuera de esta esfera no sabe adaptarse a funcionar como una persona retirada comn y corriente, o no quiere hacerlo sin su identificacin de cirujano. Es difcil determinar cundo deber retirarse el cirujano, ya que los individuos envejecen a diferente velocidad, por lo cual no es apropiado fijar un retiro obligatorio establecido a cierta edad cronolgica. Bsicamente, hay dos mecanismos de retiro: uno voluntario y el otro involuntario. El modo voluntario es mucho mejor, ya que un retiro involuntario es dictado por una institucin, generalmente el hospital donde opera el cirujano, y esto es penoso y difcil, pero los mdicos dirigentes del hospital tienen la responsabilidad de proteger a sus pacientes. Hasta ahora no hay pruebas ni parmetros objetivos para determinar la fecha en que deba retirarse el cirujano. Por ello, los comits de control de calidad en los hospitales deben revisar los privilegios autorizados para operar por cirujanos que lleguen a los 60 o 65 aos de edad. Al mismo tiempo, es esencial para todos los cirujanos en esta etapa de su vida profesional que inicien voluntariamente un autoanlisis de sus facultades fsicas y mentales, y
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reconozcan con honestidad y tranquilidad que hay un captulo final en cada vida, y que ellos no estn exentos. Por tanto, la pregunta importante que deben hacerse a s mismos a los 55 aos o ms no es cundo retirarse, sino empezar a reflexionar y planear para ese retiro inevitable. Se recomienda un editorial escrito brillantemente por el Dr. Rafael Muoz Kapellman, de la Ciudad de Mxico, y otro escrito por el Dr. Lazar Greenfield sobre un excelente anlisis del retiro del cirujano. Reflexiones ilativas El autor, a travs de los aos, ha tenido la fortuna de conocer a muchos cirujanos que le han enseado, inspirado y ayudado en su carrera profesional; la lista de todos ellos sera interminable, pero hay 15 que han tenido mayor impacto en su vida y que son modelo a seguir. Durante los cinco aos de capacitacin en ciruga general y ciruga gastroenterolgica en la Clnica Mayo (1962-1967) sus maestros distinguidos fueron los doctores Edward Judd, James Priestley y George Hallenbeck, as como los doctores William ReMine, Phillip Bernatz, Donald Mcllrath y Oliver Behars. Durante la etapa como estudiante de medicina (1953-1959) y al ao siguiente de la graduacin hubo dos personalidades que confirmaron y aumentaron el deseo del autor de ser cirujano, y quienes fueron su inspiracin y modelo para tratar de ser como ellos: el Dr. Jos Manuel Velasco Arce, cirujano onclogo del Memorial Hospital de la ciudad de New York, quien labor por muchos aos en el pabelln 13 del Hospital General de Mxico e imparti la ctedra de tcnica quirrgica en cadver. Bajo su tutela, el autor elabor su tesis profesional bajo el ttulo La enseanza de la tcnica quirrgica en pregraduados de la Escuela Nacional de Medicina. Gracias a sus consejos y orientacin la tesis fue aprobada con mencin honorfica. El otro maestro mexicano, amigo consejero y modelo fue el Dr. Jorge Sols Manjarrez, quien desde entonces ha mantenido la prctica privada de ms prestigio en la Ciudad de Mxico. En 1959 le pregunt al Dr. Sols qu se necesitaba para tratar ser un cirujano como l, y me contest en cinco palabras: capactate como yo lo hice. Por varios aos he considerado tambin como modelos a seguir a tres gigantes de la ciruga norteamericana: el Dr. Francis D. Moore, de Boston, Massachusetts (autor de Metabolic Care of the Surgical Patient); el Dr. Thomas E. Starzl, de Pittsburgh, Pennsylvania (inici y estableci la prctica exitosa de los trasplantes renales en 1966; public en 1994 su libro de memorias titulado The Puzzle People), y el Dr. John W. Kirklin, de Birmingham, Alabama (pionero de las operaciones a corazn abierto).

La mquina para mantener la circulacin cardiopulmonar y operar directamente en un corazn que por un tiempo ha dejado de latir fue diseada por el Dr. John Gibbon, de Filadelfia, Pennsylvania, pero la utiliz slo unas cuantas veces, con xito limitado. El Dr. Kirklin perfeccion este sistema, y en 1954 la us personalmente en los primeros 10 pacientes operados sin mortalidad.
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Otro cirujano que debe estar en esta lista es el Dr. Arnold G. Diethelm, actualmente jefe del Departamento de Ciruga de la Universidad de Alabama, en Birmingham. Entre los colegas mexicanos del autor cabe mencionar a los doctores Rubn Argero Snchez, Donato Alarcn Segovia, Vctor Gonzlez Camarena, Javier Michel Ochoa y Csar Gutirrez Samperio. Otro ms es el Dr. Hctor Orozco Zepeda, director de la divisin de ciruga del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, quien desde hace doce aos ha establecido un enlace e intercambio entre los departamentos de ciruga de Mxico y Estados Unidos, con el solo deseo de alcanzar metas semejantes y beneficiar mutuamente a los cirujanos jvenes. Este esfuerzo combinado fue apoyado por el Dr. Manuel Campuzano y despus por su sucesor, el Dr. Donato Alarcn Segovia. Estas experiencias, sensaciones, responsabilidades, satisfacciones y gozos determinan que cada da en la vida profesional del cirujano haya un reto que lo mantenga con el mismo entusiasmo y optimismo que se siente el primer da en que se inicia la residencia en ciruga y que durar hasta el ltimo da de la vida profesional. Aforismos Existen muchos aforismos producidos por cirujanos, de los cuales a continuacin se citan algunos de ellos: Asepsis, hemostasis y manejo cuidadoso de los tejidos. Primum non nocere o Lo primero es no causar dao. Los cinco mandamientos del mdico son: 1. Atiende a tus enfermos 2. No seas avaro 3. Ama a tu prjimo 4. Escucha lo que tus pacientes te estn diciendo 5. No seas estpido Durante los aos de residencia del autor en los primeros aos del decenio de 1960, los consejos de generaciones pasadas de residentes de ciruga a los bisoos eran: Cuando tengas la oportunidad de comer y dormir, hazlo, porque a lo mejor varios das podrn pasar antes de que puedas volver a hacerlo. No te metas con el pncreas. Para que un cirujano se mantenga ocupado y aumente su clientela el aforismo ha sido:
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Ser hbil, ser accesible y ser afable. Convendra creer que el orden mencionado en estos tres principios es adecuado; sin embargo, en la vida prctica estas caractersticas para tener xito debern seguir este orden: afabilidad, accesibilidad y habilidad. Las conversaciones entre cirujanos se clasifican segn el tema que se discuta: Conversaciones tontas hablan de personalidades; conversaciones divertidas pero inconsecuentes hablan de eventos; conversaciones importante hablan de ideas.

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tica quirrgica
DR. MOISS CALDERN ABBO

Introduccin La historia de la evolucin de la medicina ha sido motivo de considerable atencin, tanto por mdicos como por historiadores y filsofos; sin embargo, y en contraste, la historia de la ciruga lo ha sido en muy poco grado. Muchas de las referencias disponibles enfatizan la ignorancia de los primeros cirujanos, su mendacidad, su tosquedad y brutalidad. Todo esto existi, no hay duda; es ms, muchas de las mayores denuncias en la historia de la ciruga provienen de los mismos cirujanos. Pero estas caracterizaciones slo son una pequea parte de la escena, ya que durante todos los periodos de la historia de la ciruga han existido hombres inteligentes, brillantes, precavidos y sinceros. Ellos han observado, registrado e informado la evolucin de la ciencia, y se han preocupado por la estructuracin formal de lo que hoy se conoce como el conocimiento quirrgico moderno. Las contribuciones de estos pioneros de la ciruga se han extendido en otras dos importantes direcciones: la educacin y la tica. La tica Esta ltima, tema fundamental de estas lneas, tal vez siempre ha existido y se constituye como un principio bsico no slo de la ciruga, sino de la medicina en general. Durante los aos ltimos, y quiz como consecuencia del desarrollo de la cultura de la demanda, sobre todo en Estados Unidos y por su influencia en otros pases, ha surgido un nuevo inters acerca de la tica mdica y, como parte de ella, de la tica quirrgica. La realidad es que la tica nunca se ha olvidado o dejado a un lado; sin embargo, en estos tiempos en que las modas cambian, los derechos humanos toman rumbos distintos para los que fueron creados y la inconformidad crece,
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por lo general a expensas del dolo o de intereses econmicos, no est de ms reforzar algunos conceptos bsicos, que aunque siempre aplicados en la prctica sistemtica, ahora es tiempo de utilizarlos de manera ms explcita, aunque se tache al cirujano de realizar una medicina defensiva. La tica quirrgica puede definirse de manera prctica como el estudio disciplinado de la moralidad, lo que a su vez abarca el carcter y el comportamiento, sean buenos o sean malos. No se puede hablar de tica de la ciruga sin tomar en cuenta siempre que este servicio se brinda a un ser humano, a un paciente, el cual tiene siete derechos bsicos: tres negativos y cuatro positivos. El paciente tiene los derechos negativos de no ser privado de la vida de manera intencional o negligente por el cirujano, de no ser daado con intencin o negligencia y de no ser engaado. Tiene los derechos positivos de ser informado en forma adecuada sobre los riesgos y beneficios de la operacin, de ser tratado por un cirujano competente, de que su salud y bienestar sean valorados por encima de cualquier inters econmico, y de decidir si aceptar o no las condiciones descritas. Como resultado de las constantes crisis financieras y el deterioro de los productos de remuneracin, las poblaciones dependientes de los servicios de salud pblica crecen y los pocos afortunados protegidos por seguros de gastos mdicos mayores o por su propio patrimonio, temen que la indicacin quirrgica est basada slo en un inters econmico. Lo curioso es que ni los mismos pacientes ni las aseguradoras conocen el verdadero desgaste del mdico cada vez que realiza un procedimiento quirrgico, y que la mayor parte de las veces, la tan famosa remuneracin no se acerca ni en poco a lo que representa el trabajo realizado; sin embargo, es imprescindible y obligado aclararle al paciente que el inters del cirujano siempre es su salud. El consentimiento informado Las habilidades clnicas requeridas en el proceso del consentimiento informado no suelen ensearse ni mencionarse en las escuelas de medicina ni en los cursos de especialidad; es ms, muchos de los residentes nunca son supervisados durante sus continuas comunicaciones con los pacientes.

Es necesario entender que el paciente quirrgico tiene un papel mucho ms pasivo que el sujeto tratado en otras especialidades mdicas, pues al ser sometido a la anestesia deja de ser activamente participativo en el tratamiento, y entonces el cirujano adquiere todo el proceso de toma de decisiones. Por ello, la comunicacin preoperatoria debe ser amplia y precisa, sin dejar ningn punto en duda, aunque en muchos casos, por vergenza o ignorancia, los pacientes o familiares no emiten preguntas. Tambin es comn pensar que el mdico que refiere al paciente a ciruga habl claramente con l y con la familia, pero tal vez la informacin vertida sea diferente y se den por entendidos conceptos equivocados, por lo cual, sin
3. tica quirrgica 35

ofender la opinin del clnico o del tratante, es necesario repetir la informacin. Si se considera la ciruga como un simple oficio, podra decirse que no existe diferencia entre operar a un paciente en el quirfano, a un animal en el laboratorio de ciruga experimental o a un cadver en la morgue. Ms que un oficio, la ciruga es un proceso teraputico donde a travs de ciertas acciones se pretende aliviar el dolor y la enfermedad en un ser que per se ya est menguado fsica y emocionalmente. El proceso de la ciruga suele tener xito siempre que se cree una alianza teraputica entre el mdico y el paciente. La comunicacin es el inicio del tratamiento, y es comn que aun en casos donde los procedimientos han sido exitosos, los resultados globales sean malos si hubo falta de comunicacin entre las partes. Es consideracin del autor que el consentimiento informado representa la esencia moral de la propuesta del cirujano para formar una alianza teraputica con el paciente. Es necesario considerar a cada paciente como un individuo nico, portador de una enfermedad propia (ya que todo individuo es distinto), y que por sus caractersticas inherentes puede ser sujeto a comportamientos particulares. Por tanto, sin asustarlos o llenarlos de pnico, se les debe explicar con calma todo el proceso de la ciruga, desde la entrada al hospital; en qu consiste la anestesia, la recuperacin, las posibilidades de transfusin sangunea, el tiempo de estancia en terapia intensiva, los tratamientos especiales o la incapacidad, e incluso la forma de rehabilitacin, posibles secuelas y efectos secundarios. La otra parte crtica del proceso de consentimiento informado es conocer si el paciente y los familiares entendieron toda la informacin vertida y estn de acuerdo. Dar a conocer en forma precisa si como parte de la rehabilitacin posoperatoria son necesarias acciones indispensables y propias del paciente, y de las consecuencias resultantes si no se siguen las indicaciones. Conocer al paciente No puede olvidarse que, aunque pareciera fuera de contexto, muchas veces es necesario conocer un poco ms sobre el paciente y su entorno para no prometer u ofrecer tratamientos que por sus mismas caractersticas socioculturales no se puedan llevar a cabo. Como ejemplo, cabe mencionar que es muy poco tico realizar un trasplante de rganos a un paciente que fsica o fisiolgicamente vive en un ambiente de hacinamiento y promiscuidad, sin posibilidades de modificar su entorno; o comprometerse a realizar algn procedimiento con altsimos riesgos de hemorragia en un paciente que por causas de fe no acepta la transfusin sangunea. Muchos de los problemas en los que se involucran los cirujanos inician con la misma entrevista al paciente. Las tragedias en los quirfanos o durante el posoperatorio, a menudo son consecuencia de una mala apreciacin y mal criterio, no necesariamente de una mala tcnica quirrgica.
36 Filosofa quirrgica

Siete pasos para un manejo clnico adecuado 1. Mencionar al paciente y a sus acompaantes sobre el proceso del consentimiento informado. 2. Tratar de que el paciente y sus familiares entiendan las particularidades de la enfermedad y las diferentes alternativas de tratamiento. 3. El cirujano debe elaborar una o varias alternativas de tratamiento segn la

condicin particular del paciente. 4. El cirujano debe asistir al paciente en el proceso de entendimiento de su enfermedad y las posibles consecuencias a corto y a largo plazos sobre las decisiones que va a tomar. 5. En caso de posibles secuelas, preguntar al paciente sobre su vida, actividad y preferencias, para que de esta forma se decida entre las diferentes alternativas. 6. El cirujano debe ofrecer una recomendacin y la posibilidad de una segunda opinin. 7. El paciente toma una decisin a favor o en contra de la recomendacin del cirujano. El entorno Con respecto al entorno quirrgico, es necesario y obligado ofrecer a los pacientes las mejores condiciones fsicas donde se va a realizar el procedimiento. Se sabe que en caso de limitaciones econmicas, los cirujanos sacrifican sus honorarios para que el paciente se maneje con la mejor infraestructura fsica y se le administren los medicamentos e insumos adecuados. De no ser as, conviene orientar al paciente hacia otra opcin, ya que sacrificar la calidad del sitio y los medios donde se realizar la ciruga, a menudo lleva a resultados desfavorables. Con respecto al equipo de colaboradores del cirujano, si no se les da a conocer fsicamente, por lo menos conviene mencionarlos. Cuando se trata de una institucin escuela, se mencionar qu miembros del equipo son profesionales en formacin, bajo la direccin y supervisin directa del cirujano. Es un hecho conocido que muchas de las oportunidades para entablar una adecuada relacin mdico-paciente, hablar de la enfermedad, de las alternativas teraputicas, de los riesgos y de otros aspectos, son poco fciles de integrar cuando se trata de una situacin de extrema urgencia, en especial cuando est en peligro la vida o la integridad de un rgano o miembro. En dichas circunstancias, es obligacin del cirujano tratar de informar y explicar de la manera ms clara y lograr el consentimiento informado de inmediato. Las urgencias se asemejan a la caja de Pandora, pues en muchas ocasiones no existe siquiera diagnstico definido; por tanto, es necesario abrir el abanico de posibilidades y no fundamentar la informacin al paciente o a los familiares en exceso de confianza o soberbia basados en la propia experiencia.
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La prctica Las bases para una prctica tica se fundamentan en el adecuado juicio y criterio quirrgicos, el anlisis a conciencia de las propias limitaciones, la relacin mdico-paciente, el consentimiento informado, las directrices avanzadas y la honestidad. El paciente terminal o de alto riesgo representa un panorama diferente, ya que por su condicin, las posibilidades de mejorar o de aliviar estn menguadas; a la vez, la misma condicin emocional asociada puede llevar al paciente, a los familiares, o ambos, a tomar decisiones desesperadas. Aqu, el cirujano debe hacer uso de toda su experiencia y juicio. Habr de sopesar las posibilidades de mejora, de rehabilitacin, o ambos aspectos, antes de tomar una decisin. La investigacin clnica abre otro captulo en cuanto a la tica quirrgica. Es sabido que como parte del proceso de evolucin de la ciencia, la investigacin clnica tiene una funcin importante; sin embargo, tambin representa un riesgo notable con graves consideraciones ticas, morales y legales. Cuando se ofrece a un paciente que se someta a un tratamiento de investigacin, deben considerarse los siguientes aspectos: 1. Que sea un tratamiento de bajo riesgo y sin mayores efectos secundarios o secuelas. 2. Que si es de riesgo, sea porque no existe mejor alternativa teraputica. 3. Que el paciente no d por un hecho que como resultado recibir algn otro beneficio que no sea el mdico. 4. Que el consentimiento informado sea claro y preciso. Por ltimo, es necesario hacer mencin especial de aquel dicho popular:

"algn da podramos probar de nuestro propio chocolate", el cual se puede aplicar en dos versiones: a. Si algn da nosotros o los nuestros cayeran en desgracia o enfermedad, desearamos recibir la mxima calidad de atencin, basada en un entorno de calidad, calidez, honestidad y humanismo. b. Es frecuente que el mdico se exprese mal de otro mdico. Esto puede deberse a falta de prudencia, mala educacin, envidia, desconocimiento o mala voluntad. Sin embargo, debe recordarse que quien ejerce la ciruga siempre tiene la posibilidad de estar envuelto en una complicacin, inconformidad o demanda, en la cual, como parte del proceso, otros mdicos peritos analizarn las acciones y emitirn un laudo o juicio. Para tal efecto, tomarn en detalle toda la relacin mdico-paciente, que comprende desde el momento de conocerlo hasta el diagnstico emitido, las opiniones expresadas por el cirujano, el proceso quirrgico mismo, las visitas efectuadas y dems aspectos del proceso. Por ello, nunca debe perderse la objetividad del trabajo y la misin del cirujano. Es necesario dejar a un lado el
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ego, as como las actitudes negativas y temperamentales, y siempre mantener un comportamiento sano y profesional de compromiso.
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El residente de ciruga
DR. HUMBERTO MARTNEZ El residente de ciruga normalmente decide especializarse en ciruga general o alguna de sus ramas porque se considera una persona capaz, tenaz y perfeccionista, a quien le gusta resolver los grandes retos que representan los pacientes quirrgicos. Por ello, despus de haber considerado con detenimiento especializarse en otras disciplinas fuera del mbito quirrgico, encuentra en la ciruga la forma ideal de concluir el largo y penoso periodo de preparacin que ha recorrido para llegar a ser mdico. Estos pensamientos son planteados en forma constante por los mdicos de reciente egreso, quienes consideran que terminar como mdico general no es el final de su carrera, sino slo el principio de la misma. En ella se abren nuevas puertas y caminos para lograr el conocimiento y entendimiento de los procesos fisiolgicos y fisiopatolgicos que presentan los enfermos durante las diferentes etapas de la vida. Entre las modalidades de manejo y tratamiento que puede haber para controlar la enfermedad, el mdico se percata que hay una forma que en muchas ocasiones tiene resultados espectaculares, lo cual cambia radicalmente la historia natural de la enfermedad, y por tanto, el pronstico y la evolucin del paciente al manejar la enfermedad en el plano quirrgico, adems del plano clnico. Al analizar las caractersticas de las disciplinas quirrgicas siempre se despierta un sentido de admiracin derivado de la capacidad de conocer, ver, tocar e inclusive alterar la anatoma, as como la fisiologa de esa mquina perfecta que es el ser humano. Esto causa gran asombro en virtud de que las disciplinas quirrgicas no tienen lmites de desarrollo; esto ha permitido avances espectaculares en ciruga neurolgica, cardiaca, gastrointestinal, de trasplantes y otorrinolaringolgica,

as como en muchas otras especialidades creadas en los ltimos aos. Todas estas notables caractersticas seducen al estudiante de medicina para decidir su residencia en alguna de las ramas de la ciruga, sin tomar en cuenta, 39
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en mltiples ocasiones, que en esta disciplina se requiere gran tenacidad, y esfuerzo fsico y mental; un conocimiento profundo de anatoma, fisiologa, fisiopatologa clnica, adems de manejo excepcional de las tcnicas quirrgicas existentes y las de nuevo inicio. Pero, sobre todo, se necesita gran tolerancia al fracaso, ya que durante esta ardua capacitacin y en la vida productiva del cirujano, los resultados en muchas ocasiones no son de excelencia, como al parecer se esperaba. Por tanto, se tiene a un joven mdico emprendedor, lleno de ideas y emociones, dispuesto a sacrificar todo para tener slo el derecho de operar a un enfermo y tratar de resolverle los problemas que lo aquejan; joven que ha sido aceptado en alguno de los escasos servicios quirrgicos de alta calidad, en donde se imparte la especialidad de ciruga, y que con una mezcla de miedo y energa se enfrenta al primer da de cuatro largos aos que necesitar para convertirse en cirujano. Como en toda nueva aventura de la vida, el miedo y el nerviosismo invaden al futuro especialista al irse acercando al hospital en donde fue aceptado. Entra lleno de emocin y con paso seguro a las reas generales del nosocomio, siguiendo por los pasillos que se dirigen a la torre en donde se encuentra situado el servicio de ciruga. Al ir subiendo las escaleras y pasar piso por piso, se da cuenta que en cada uno hay un ambiente particular, relacionado estrechamente con las especialidades que privan en su interior. Por tal motivo, no es lo mismo estar en el piso de urgencias que en el de medicina interna o en el de cardiologa, y mucho menos en el de urologa. Esta variedad de ambientes, olores y humores hace que el residente de ciruga considere las grandes diferencias que existen entre los pisos destinados a los pacientes clnicos y a los pacientes quirrgicos. Con esto comprende por primera vez, que la disciplina que escogi es muy distinta a la que estaba acostumbrado con anterioridad, a pesar de haber rotado por los servicios quirrgicos en lo pasado. En ciruga prevalece una atmsfera ms rgida, llena de disciplina y de tensin, en donde el movimiento de cirujanos, residentes y enfermeras es ms dinmico. Se aprecia en seguida la personalidad del cirujano, que por lo general tiene caractersticas definidas, como suspicacia, agresividad, arrogancia y seguridad. Desde el primer instante, el joven residente percibe la atmsfera en la que vivir durante toda su vida. Los primeros das transcurren llenos de una preocupante calma, ya que todava se encuentran residentes que terminan su rotacin por el hospital; por este motivo, la carga de trabajo y las responsabilidades son reducidas hasta ese momento. Mientras tanto, el nuevo residente comienza a conocer el hospital, su manejo y a toda la gente que all labora. Una vez que se retiran los residentes de mayor jerarqua, el piso de ciruga queda a cargo de los nuevos residentes, y a partir de entonces se da cuenta en verdad de lo que significa la especialidad en ciruga. Primero percibe que la carga de trabajo siempre es excesiva, ya que constantemente ingresan pacientes y se da de alta a otros, por lo que el movimiento del piso es mucho ms dinmico que en las especialida 4.
El residente de ciruga 41

des clnicas. Los das siempre son extenuantes, comenzando por la madrugada y terminando, con suerte, temprano por la noche o tal vez muy tarde. Asimismo, el residente comienza a hacerse cargo del manejo prequirrgico y posquirrgico del individuo, con lo que no slo tiene que aprender tcnicas quirrgicas, sino que debe tener profundos conocimientos sobre diversas reas clnicas. Esto significa que debe atender en forma integral al paciente quirrgico, sin depender necesariamente de residentes de otras especialidades, por lo que en este nuevo residente comienza a gestarse en forma inmediata una sensacin de

presin constante, acompaada de gran competencia y eficacia en el manejo clnico y quirrgico. Todo ello le proporciona una vida constante de trabajo y estudio que lo mantiene estimulado para lograr su formacin profesional en el ms alto nivel competitivo, ya que se acostumbra a luchar bajo presin y a veces en situaciones desventajosas. De esta manera se crean conocimientos y formas de ser que le ayudarn de manera sustancial a saber cmo desempearse en el quirfano, donde las condiciones siempre son imprevisibles e inesperadas, y donde se requiere de un cirujano como cabeza del grupo quirrgico, capaz de analizar, razonar, reaccionar y actuar en forma rpida y artera, a pesar de lo mal que puedan estar las condiciones durante la ciruga. Una vez que el residente comienza a asimilar estas condiciones, se le asignan mayores responsabilidades con respecto de los pacientes. Dependiendo de su jerarqua, conocimientos y ritmo de estudios, primero se le permite considerar y realizar el protocolo de estudio de los enfermos, el cual es la base para un correcto anlisis que lleva a un diagnstico adecuado de la enfermedad; despus se le deja el manejo integral del sujeto, y por ltimo, se le permite realizar procedimientos quirrgicos, al principio como ayudante y poco a poco como cirujano. Desde el principio de la rotacin, el quirfano se convierte en el lugar donde pasa la mayor parte del tiempo, lo cual crea una sensacin de familiaridad y bienestar, en donde se convive largo tiempo con personas que se ven a diario. Esto permite conocer a fondo a anestesilogos, instrumentistas, circulantes, enfermeras y personal de intendencia que ah labora. Al convivir en forma tan estrecha con ellos, conociendo su vida, sentimientos, miedos, triunfos y derrotas, se comienzan a formar lazos sustanciales que los convierten en amigos entraables ms que slo en compaeros de trabajo. En muchas ocasiones surgen maestros que ensean al residente cmo comportarse en el quirfano, y le informan de pequeos trucos que le ayudarn a sobrevivir en un ambiente por dems hostil. Los das de los residentes siempre comienzan temprano en la maana, al trasladarse por los pasillos oscuros de los pabellones quirrgicos en direccin a las camas designadas a cada uno de ellos. Estas reas, de ordinario, constan de 10 a 20 camas, y segn sea la rotacin, pueden tener asignados a pacientes quirrgicos de urologa, sistema vascular perifrico, de abdomen, cabeza y cuello, trax, endocrinologa, oncologa u otros ms. Diario deben revisar con de42
Filosofa quirrgica

tenimiento a cada uno de los enfermos y observar su evolucin, ya sea prequirrgica o posquirrgica. En caso de pacientes quirrgicos, se comprueba su estado general, la evolucin del padecimiento, los estudios de laboratorio y la etapa en que se encuentra su protocolo de estudio. Es de suma importancia tener preparados a los pacientes con gran posibilidad de ciruga, as como sus estudios de laboratorio recientes, la valoracin prequirrgica cardiolgica y de anestesia, un adecuado estado de coagulacin, tipificacin y pruebas cruzadas de sangre, estado propicio de nutricin e hidratacin, medicacin preoperatoria y ayuno. En caso de pacientes posquirrgicos, es importante revisar los das de estancia posoperatoria; estado general; tolerancia o intolerancia a la va oral; evolucin, estado hemodinmico, hdrico y nutricional; balance parcial y total; heridas quirrgicas; etapa de cicatrizacin; verificar si hay acumulaciones o no las hay; infecciones o dehiscencias; si hay drenajes, permeabilizarlos y cuantificarlos, y cambiar los apsitos; en caso de necesitarse curaciones, efectuar las que sean pertinentes. Se procede a efectuar las indicaciones diarias, poniendo especial atencin a continuar la atencin mdica apropiada, as como a conservar el esquema programado de antibiticos sin olvidar escribir el nmero de das que el paciente ha estado tomando los medicamentos. Es de vital importancia para los pacientes quirrgicos mantener una adecuada atencin de lquidos y electrlitos, ya que en la mayor parte de las situaciones posoperatorias ocurren alteraciones importantes en el equilibrio hidroelectroltico y acidobsico. Tal

situacin debe atenderse de manera especfica para lograr una adecuada evolucin, con disminucin de las complicaciones. Esto implica la cuantificacin meticulosa de ingestin por va oral, por sondas entrales, por va intravenosa o por otros medios, as como la de eliminacin por sondas, drenajes, diuresis, prdidas insensibles o algo ms. Todo ello forma parte de la piedra angular en el complejo manejo de los pacientes operados en cualquiera de las intervenciones quirrgicas orgnicas. Una vez realizadas las indicaciones, el tiempo se convierte en un factor crtico, ya que en cualquier momento comienza la visita general, en la que el residente de ciruga es presentado a los pacientes de las camas asignadas. Ahora tendr que conocer y memorizar las edades; los antecedentes heredofamiliares y los no patolgicos, as como el padecimiento actual; el diagnstico, tiempo de estancia y ciruga realizada (si ya se efectu); estado de las heridas; evolucin, balances, pruebas de laboratorio, y manejo o propuestas para ello. De esta manera, el cirujano tratante decidir con mayor eficacia la conducta a seguir con el enfermo. Por lo regular, despus de la visita hay sesiones de piso, que pueden ser de revisin de casos, bibliogrficas, anatomopatolgicas o clases de temario. Estas sesiones las preparan y las exponen los mismos residentes, quienes son supervisados por los cirujanos adscritos al servicio. Al terminar, el da contina en el quirfano al entrar con el paciente a la sala de operaciones y supervisar la induccin de la anestesia; despus de esto, se prepara al enfermo y comienza
4. El residente de ciruga 43

la ciruga. Dependiendo de la jerarqua del residente, ste se coloca como primero, segundo o tercer ayudante. Una vez terminada la intervencin y despus de entregar al paciente para recuperacin o teraputica posquirrgica, se deben redactar las indicaciones y la nota posoperatoria. Estos documentos son de suma importancia en el expediente clnico, por lo que se escriben detallando en forma adecuada el diagnstico prequirrgico y el posquirrgico, la ciruga realizada, as como los nombres del cirujano, el anestesilogo y los ayudantes; los hallazgos transoperatorios; si hubo accidentes, complicaciones y cuenta de textiles; estado y pronstico del paciente; indicaciones para la enfermera; manejo de lquidos y medicamentos pertinentes.

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Lo que el internista espera del cirujano
DR. BERNARDO TANUR T. El ejercicio de la accin mdica, entendido como objetivo y proyecto, consiste en la mejora de los problemas de salud del hombre. Con toda seguridad empez desde pocas primitivas, en donde se ejercan las comunicaciones entre el sano y el enfermo a travs de procedimientos instintivos, y en donde se aprovechaban los elementos de la naturaleza como factores de alivio, como el calor, el fro, el fuego y el agua. Curiosamente, en la actualidad stos se utilizan en diversas formas con el mismo objetivo. La magia ha permanecido activa en un proceso determinante hasta nuestros das. Las condiciones circunstanciales en la historia del hombre a travs de los siglos han propiciado adelantos naturales que se han observado en la historia de la medicina. Hay diversos parteaguas sustanciales que han originado lo que es la medicina de hoy. La concepcin actual se inicia con la medicina griega, encabezada por Hipcrates,

y seguida por Galeno y Paracelso. No se concibe la percepcin de la enfermedad y su manejo sin los conceptos iniciados por estos padres de la medicina. La visualizacin del funcionamiento interior orgnico fue magistralmente expuesta por los humores hipocrticos. El interrogatorio y el examen fsico se describen en los magnficos trabajos de sus aforismos, y conforman ni ms ni menos que la historia clnica y el examen fsico practicados hoy y entonces como clave fundamental del diagnstico y el tratamiento, an como bases cardinales en el ejercicio actual de la medicina. La interpretacin formidable de Harvey, el gran salto del estudio de los tejidos iniciado por Virchow y complementado por las teoras que ya son realidades organicistas de Eppinger, hace poco en la Primera Guerra Mundial, sin 45
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dejar de reconocer los avances modernos actuales estimulados por la Segunda Guerra Mundial, han conducido a un macrocosmos ms o menos comprendido, a un microcosmos profundo a travs de los estudios microscpicos de necropsia, de los ultramicroscpicos utilizando elementos modernos sin penetracin, para as interpretar gran parte del proceso morboso. Se est entrando ya en una poca de inslitos acontecimientos que transformarn la prctica mdica, desde los trasplantes hasta la inefable clonacin. Sin embargo, he aqu lo magnfico y a la vez lo paradjico, a pesar de los inmensos y productivos avances tcnicos: todos reconocen la necesidad imperiosa de proseguir con la disciplina de efectuar una historia clnica profunda y un minucioso examen fsico a pesar de los avances cruentos y no cruentos, pues esa es la esencia fundamental del seguimiento, del tratamiento de un paciente y la base fundamental de un profesionista para transferir o no un paciente a otro facultativo para su curacin. La funcin del internista es integral y se refleja en la historia. Como ejemplos importantes, pero no nicos, son los eminentes clnicos pilares de la medicina interna que han conjuntado la labor de indagar sobre la psique y el cuerpo, y los unen a travs de los tiempos, en lo que ahora es el ejercicio de la medicina interna; ellos son el francs Charcot y el vienes Freud. En el siglo XX, y en los que vienen, no puede soslayarse la labor de acuerdo a las circunstancias histricas en que el individuo vivir; la labor de estos profesionales es imperativamente bsica para el futuro en las prximas generaciones. Sin embargo, en ninguna forma puede ser individualista; debe accionar al grupo tanto de subespecialidades como de las que no deben ser ajenas a l. Aqu la importancia de la educacin mdica, de la intelectualidad y de la inteligencia del que escudria el cuerpo y el alma, y a travs de esa exploracin define el camino para una prevencin, tratamiento y rehabilitacin del individuo que consulta. El internista espera del especialista en diferentes ramas su cooperacin para que su direccin sea la correcta, y espera del cirujano la extirpacin adecuada del proceso morboso por el arte del mismo; en este aspecto su ayuda es fundamental. En el esfuerzo por obtener la total recuperacin de la salud de un individuo, el papel del cirujano es prominente, pero tambin limitado a la accin tcnica del arte que puede ofrecer; por tanto, el clnico, llamado as en el siglo pasado, en la Europa de entonces y en la herencia que capt Argentina, es una cooperacin recproca para conjuntar tiempo, esfuerzo y criterio. Para llegar a diagnsticos certeros y poder resolverlos por el bistur mgico; no slo eso, sino para entender que la fisiopatologa de ese individuo operado se altera, a pesar de una magnfica intervencin; sino que precisamente la dualidad psicosomtica y su alteracin en uno o en otro lado persisten no slo en un posoperatorio inmediato, sino mediato e inclusive prolongado. Ah es donde vuelve a tener importancia, y necesita la comprensin del mismo cirujano, la actitud y la accin del internista, para el seguimiento ordenado de la evolucin del paciente. Trabajo de ida y vuelta.
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Talento, intelectualidad, arte y tcnica deben complementarse en el intercambio

aloptico y profesional entre el internista y el cirujano, ignorando siempre la prepotencia. Es cardinal intercalar aqu los conceptos de Jinich en su comunicacin: El
paciente y su mdico.

"El acto quirrgico, por su parte, tiene mil y un significados simblicos; diferentes para cada individuo y diferentes para cada operacin. El comn denominador es una agresin brutal, que se suma a la agresin de la enfermedad misma. Una agresin compuesta de dolor, de peligro inminente de muerte, de violacin del cuerpo propio por un individuo extrao, de mutilacin, de anestesia, es decir, de algo parecido a una muerte transitoria, aunque sin garanta de temporalidad. Ms all de este comn denominador, todo es diversidad de significados. Una orquiectoma tiene importancia bien diferente para un hombre joven que para un anciano, para el que la requiere porque tiene cncer de la prstata, que para el que tiene que sufrirla como resultado de un accidente. Una operacin que deja cicatriz en el abdomen tiene diferente relevancia para un cargador de la Merced que para una candidata a Seorita Universo. Tomemos un ejemplo concreto. Cul es el significado social de la histerectoma? Todo gineclogo con experiencia sabe que debe temer una reaccin psicolgica desfavorable si la mujer tiene antecedentes de baja tolerancia a los estmulos causantes de estrs de cualquier ndole, si en su familia hay antecedentes de depresin y otras enfermedades mentales; si tiene una historia personal de hipocondriasis, hospitalizaciones mltiples o multiciruga; si su edad es inferior a los 35 aos; si su identificacin psicolgica con el gnero femenino es deficiente; si ansia tener un hijo o ms hijos; si teme que la operacin perjudique su vida sexual; si el esposo u otros miembros importantes de la familia no ven a favor la operacin; si la relacin conyugal es deficiente o infeliz; si la operacin est en conflicto con las creencias religiosas. En presencia de uno o ms de estos factores, la probabilidad de que surja una reaccin depresiva o algn otro tipo de problema psicopatolgico posoperatorio es muy elevada. Por madura y equilibrada que sea una mujer, no dejar de experimentar un trauma psquico al ser sometida a una histerectoma. Despus de todo, su autoestima depende en gran medida de la posesin de la funcin reproductiva, tanto como en su papel central dentro de la familia. En nuestra sociedad mexicana, a pesar de la crisis que ha venido sufriendo, la mujer sigue siendo apreciada, por encima de todo, por el xito que alcance en esas dos funciones, y todava deben ser consideradas como excepcionales aquellas mujeres que sienten que su realizacin como seres humanos depende de la obtencin de logros extrnsecos de la maternidad. Para la mayora de ellas, el tero sigue siendo el smbolo primario de su identidad como mujer. La menstruacin y la potencialidad de concebir y parir
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son los elementos principales. La histerectoma, practicada en el periodo premenopusico, trae implcita la cancelacin de la posibilidad de concebir y constituye una amenaza a la vida sexual. Se ha observado que la prdida del tero da lugar, a menudo, a una verdadera reaccin de duelo, incluso en mujeres que eran vctimas de intensos sufrimientos menstruales. Estudios psicolgicos han revelado que dichos sntomas servan positivamente a la paciente, al permitirle comprobar la existencia y actividad de sus rganos genitales, de modo que la ausencia posoperatoria de dichos rganos produce sntomas que recuerdan a los del miembro fantasma de los amputados. Claro est que la histerectoma es aceptada ms fcilmente cuando se realiza para el tratamiento de una neoplasia genital: los rganos extirpados se han convertido en una parte mala e indeseable del cuerpo. Pero en cambio, surgen ahora las angustias de todo paciente que se sabe vctima de un mal que puede ser mortal: separacin de la familia y abandono irreversible de todo lo que es bueno y querido, y rico en significado."

No es posible olvidar el papel de la familia en la determinacin de la reaccin psicolgica del enfermo frente al estrs quirrgico. Volviendo al ejemplo de la histerectoma, salta a la vista la importancia de la reaccin psicolgica de la pareja. Si ste es un hombre fro, distante, poco interesado en los sentimientos y pensamientos de la enferma, o si su comportamiento revela prdida de inters sexual por su compaera, es comprensible que sta sufra una reaccin depresiva ms grave que si recibe comprensin, apoyo y muestras del inters ertico acostumbrado. De todo esto se desprende la importancia capital de que el cirujano dedique suficiente tiempo a la valoracin de este conjunto de factores y a la comunicacin con la paciente y con su pareja. De eso puede depender la calidad de vida futura de la enferma. Qu importancia tiene la personalidad del paciente en la determinacin de la naturaleza de su reaccin total a la enfermedad, a la intervencin quirrgica y al cirujano? La enfermedad significa peligro, un peligro de misteriosa cuanta e incalculables consecuencias. Frente al peligro representado por la enfermedad, el paciente reacciona de manera similar a como acostumbra reaccionar al estrs a lo largo de su vida, desde la niez. Reacciona segn su carcter. Su respuesta no es impredecible. Es el resultado lgico de la estructura de su personalidad, de los mecanismos homeostticos que ha aprendido a utilizar en sus encuentros con los agentes, real o simblicamente hostiles, del mundo que lo rodea. La reaccin primaria es la ansiedad, y al lado de ella, en grado variable segn el caso individual, la depresin, la reaccin contrafbica, la ira, la frustracin, el alejamiento de la realidad, la apata, la dependencia y el egocentrismo.
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Como en todas las actividades dinmicas y ejecutivas en el mundo actual, en particular la accin mdica, debe complementarse con un apoyo logstico de grupo. Hace poco tiempo un cirujano prominente se present a la cita de su paciente con el autor, con objeto de conjuntar esfuerzos en beneficio del paciente, con resultados extraordinarios. Esta muestra de humildad debe ser un ejemplo de madurez, constantemente superable en el ejercicio de la medicina. El internista necesita del cirujano y ste a su vez del internista. Todos realmente necesitamos de todos, para alcanzar el gran proyecto: la salud por medio de una slida unidad profesional y responsable. Bilroth, con toda seguridad, necesitara de Charcot y Freud, y viceversa.
BIBLIOGRAFA Jinich J. El Paciente y su Mdico. Mxico. Editorial JGH, 1997;107-lll.

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El cirujano visto por el anestesilogo
DR. JORGE ROMERO BORJA Cmo es el campo quirrgico: visiones personales "No recuerdo con exactitud todas las escenas que se desarrollaron en la sala de operaciones desde que comenc con la disciplina de la anestesiologa, pero s recuerdo la motivacin que me condujo a definir mi labor y mi compromiso en esta rea." La anestesiologa en la actualidad se ha ampliado y diversificado en gran medida, y en ella se ha generado lo que hoy se conoce como captulos de

subespecialidad, dirigidos tambin a manejarse como especialidades mdicas bien definidas; esto ha sido sustentado por la independencia acadmica que ha generado la gran magnitud de informacin comunicada en la literatura mundial, as como la experiencia cada vez mayor de casos poco comunes. Esta informacin, resultado del anlisis estadstico y de controles cientficos claramente establecidos, ha llevado a conclusiones que han favorecido el desarrollo de esta rea en la medicina mundial, y que hoy por hoy se puede afirmar con certeza que es un elemento primordial para efectuar procedimientos quirrgicos de alta complejidad en pacientes de alto riesgo, con resultados favorables. Ir de la mano con la evolucin tecnolgica ha sido trascendental, ya que sin ella la vigilancia del comportamiento de las variables fisiolgicas que informan acerca de lo que ocurre con un enfermo mientras es intervenido quirrgicamente, no sera posible para determinar las consecuencias que ocasiona la agresin quirrgica, y sobre todo los efectos farmacolgicos de los diferentes medicamentos que se utilizan para anestesiar a un paciente. En este concepto se 51
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debe ahondar en lo que para los otros participantes del entorno quirrgico puede significar el concepto anestesiar. El autor ha conocido a excelentes cirujanos que desconocen en gran parte lo que ocurre durante la "anestesia" de un enfermo, ya que ellos estn implicados directamente en su propsito de curar. De esto se puede adivinar o inferir lo que el concepto "anestesiar" puede significar para mdicos o paramdicos que no participan en el intento de sanar al enfermo. Para algunos slo implica que la mejor anestesia es aqulla en la que el paciente no se mueve y facilita el procedimiento al cirujano, y de la cual despierta de manera adecuada y lo ms rpidamente posible al finalizar la operacin; asimismo, la que adems no causa queja alguna o que refiera dolor u otro tipo de sufrimiento a los pacientes. Otros mdicos se han preocupado por conocer de manera ms amplia no slo el riesgo quirrgico, sino las posibilidades de presentar complicaciones. Ellos son quienes manifiestan mayor tendencia a comunicarse con el anestesilogo, pero tambin hay quienes pretenden enmascarar, diluir o racionalizar la responsabilidad que implica el compromiso de la vida de un enfermo. Otros suelen expresar una frase que puede percibirse tan simplista como: "le vamos a hacer algo muy leve, dale slo una dormidita";o bien, "atarntalo un poco mientras hago esto". Tambin hay quienes se refieren a la anestesia con cierto aire despectivo al afirmar que es la pequea ciencia de saber identificar los colores, al sealar que el anestesilogo slo se concreta a decir: "sbele al verde..., brele al amarillo o al morado..., dale un poco del blanco por la vena..., no des tanto del azul y al terminar cirrale a todo". Es evidente que se puede vivir con la influencia que proporciona la virtual seguridad de un mbito hospitalario, pero la experiencia subjetiva y la apreciacin objetiva del grupo quirrgico es lo que conduce al xito, porque la intervencin de cada participante cuenta, ya que el objetivo final es el mismo: "curar al enfermo". Es curioso, pero al pretender expresar la visin del cirujano, el autor record que en algn momento de la historia de la anestesia l fue un cirujano, que preocupado por el dolor que experimentaban los pacientes durante los procedimientos quirrgicos se dedic a la investigacin de la anestesia cuando sta an era rudimentaria. En este siglo, alrededor de los aos 1925 a 1960 se desarrollaron los hechos ms importantes relacionados con la evolucin de la anestesiologa, como el descubrimiento y la aplicacin de los gases inhalados, que desplazaron al ter y al cloroformo; el uso de la anestesia rectal con avertina; el descubrimiento de los neurolpticos y estimulantes cardiorrespiratorios, as como la maravillosa utilidad del oxgeno y la intubacin endotraqueal para ciruga de trax. El Dr. Hans Killian se enfrent a las dificultades relacionadas con la conducta y las relaciones interpersonales, polticas y sociales, del gremio mdico, que aunque hoy son criticables, se siguen repitiendo en esta rea. Hacia 1950, en Salzburgo, la Sociedad Alemana de Ciruga, encabezada por el Dr. Bauer,

no aceptaba la formacin de una nueva sociedad mdica de anestesilogos, la cual no slo demandaba autonoma, sino tambin un desarrollo propio con
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bases cientficas bien definidas en la investigacin y el conocimiento amplio de la farmacologa y la fisiologa, y que adems exiga una formacin especializada de los aspirantes para llevar a cabo esta funcin en el rea mdica. La historia relata que despus de formar una comisin para investigar y resolver esta demanda, la cual se retras varios aos, el profesor Bauer afirm, el 30 de mayo de 1950 en el informe de la comisin, celebrado en Heidelberg, lo siguiente: "El tema relacionado con la peticin de los anestesistas debe quedar aplazado por el momento, pues no existe necesidad apremiante alguna que lo justifique; adems, segn el derecho alemn, el operador sigue siendo el responsable del conjunto de la operacin, y por tanto el anestesista es un colaborador." Con esto se vislumbraba una pauta, descrita como la pretensin de mantenerse en el poder de una sociedad mdica elitista y limitada. Sin embargo, en 1952, en el congreso de cirujanos se fund oficialmente la Sociedad Alemana de Anestesiologa y se destac la edicin de las revistas cientficas Der Anasthesist (El Anestesista) y Schmerz, narkoseund anasthesie (Dolor, narcosis y anestesia). En Mxico, en 2000 se han creado la Sociedad Mexicana de Anestesiologa, AC, el Consejo Mexicano de Anestesiologa, AC, la Federacin Mexicana de Anestesiologa y la iniciativa del primer Colegio Mexicano de Anestesiologa, AC. La anestesiologa en Mxico es una especialidad reconocida y definida desde el punto de vista acadmico, pero an hay discrepancias con los cirujanos, no slo por la responsabilidad de la anestesia y el cuidado perioperatorio actual, sino por las diferencias en el costo fsico e intelectual, y sobre todo por el monetario; ms an, para algunos existe la lucha por la dignidad y el respeto al mbito quirrgico y el ejercicio mdico. Lo que el cirujano espera del anestesilogo La forma ms adecuada para evaluar este aspecto consiste en pensar, en primer lugar, en la individualidad, y luego en cmo se dirige a diferentes patrones de personalidad que se desempean en un espacio comn o en un sitio de encuentro (el quirfano). La personalidad de un cirujano general en el quirfano difiere de la de un ortopedista, un neurocirujano, un cardiocirujano, un ginecoobstetra o un pediatra, pero hay una influencia que proviene del entorno de cada disciplina y de la expectativa de los resultados de acuerdo con el tipo de enfermo. Aunque el cirujano labore en una institucin pblica o en la iniciativa privada, la atencin o el vnculo con el anestesilogo radica en la experiencia inicial obligada (capacitacin compartida durante la residencia y el trabajo laboral), en la convivencia y en la experiencia continua asociada a los resultados quirrgicos previos, as como en la familiaridad visual o el reconocimiento profesional. Sin embargo, un aspecto predominante se relaciona con el vnculo emocional asociado a la identidad personal, el que tiene preponderancia en el mbito de la medicina privada.
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El cirujano espera del anestesilogo la confianza, que en realidad se fundamenta en el grado de seguridad que tenga de s mismo, atribuible al resultado esperado, que implica un avance hacia el triunfo, motivado como un guerrero, alimentado por el deseo de victoria y empecinado en lograr el trofeo que lo identifique como un campen en la competencia. Si el resultado es satisfactorio, entonces el anestesilogo es un verdadero aliado; de lo contrario, si durante el procedimiento o despus del mismo algo resulta mal, toda relacin futura se daa, se tambalea o termina. As pues, esta conducta tendenciosa, consciente o inconsciente, es la que ms se acerca a definir la masculinidad tradicional que pretende manifestar todo cirujano, o con la cual se identifica y de alguna manera espera una comunin de amistad, sencillez, amor por el trabajo o afinidad de caracteres y propsitos comunes para que realmente se alimente el vnculo de la relacin anestesilogo-cirujano. Cmo ve el anestesilogo al cirujano

Es una verdadera oportunidad para el autor exponer esta iniciativa y un criterio relacionado con el quehacer diario en el trabajo de la medicina quirrgica. Esto se tratar de explicar, no en un sentir personal, sino como una conjuncin de pensamientos obtenidos de colegas de esta especial disciplina, que es la anestesiologa. Se procurar describir el ver, el or y el sentir de quienes conviven continuamente con cirujanos de diferentes reas y que por esa diversidad de personalidades generan distintas respuestas en su estructura humana, pero similares en su actitud en el escenario quirrgico. Tambin se tomar en cuenta la opinin del nefito o lego, quien se refiere a cuarto operatorio, quirfano o sala de operaciones. Y si se ha de mencionar el escenario, imaginaremos esta descripcin como una obra de teatro, percibida en toda su extensin desde la historia hasta el desarrollo de las formas, el anlisis y la crtica del papel de los protagonistas e intrpretes. Adems, se habr de considerar el vestuario, la musicalizacin y la escenografa, y se disfrutar el eplogo con el afn de experimentar un goce que despierta amplitud y realidad objetiva al asociarse al ejercicio de esta noble causa. Se considera que todos los mdicos experimentan una emocin de nostalgia al recordar el cundo y el cmo los identifica con esta labor que implica el placer de la conviccin. Quienes trabajan en el quirfano primero se identifican con la idea de ser mdicos, pero tambin saben que lleva implcito el anhelo de servir al prjimo con propsitos curativos; tambin se considera que el deseo de curar o aliviar el dolor humano se ha llevado a cabo de diversas formas, acordes con la magnitud y el tipo de dolor que sufre un enfermo. Adems, al involucrase en ese inters obsesivo de curar, el mdico se motiva a ser perfeccionista y se envuelve en una vorgine de emociones y de pasiones que suelen ser contradictorias, pues cuando se identifica la capacidad para curar se genera una respuesta emocional que alimenta la sensacin de poder y el exceso de dominio de la naturaleza humana, que en algn momento de la vida se
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puede expresar como prepotencia, lo cual puede desvirtuar todo esfuerzo personal y perder la causa del objetivo. Las conductas curiosamente suelen repetirse, y lo que ahora se observa en el escenario quirrgico es muy similar a lo que vieron nuestros antecesores. Debemos hacer hincapi de nuevo en la sorprendente historia del Dr. Hans Killian acerca de su experiencia mientras participaba como cirujano y anestesilogo en el Hospital Friburg; el autor se percat del vnculo inseparable entre la anestesia y la ciruga a travs de esta historia personal, en la que narra la magia del anatomista que pretende reestablecer de manera agresiva la continuidad fsica (cirujano) y su preocupacin por aliviar el terrible dolor evitando al mximo el sufrimiento generado por ste (el anestesilogo), lo cual dio origen a su inters por la anestesia fundamentado en poder realizar la tarea quirrgica. Heinrich von Pfolspeundt, cirujano militar alemn en la guerra de Polonia, menciona textualmente: "Cmo se puede dormir a un hombre al cul se desea cortar, al que se pretende dormir, que est enfermo y no puede lograr el sueo?" Este ejemplo sigue configurando ahora el mismo concepto; sin embargo, lo que realmente percibe el anestesilogo es su convivencia con el cirujano. Enseguida se transcribe la opinin de varios de ellos en respuesta a la pregunta: cmo son? Fuera de la sala de operaciones son buenas personas, pero ya adentro se transforman; son demandantes, agresivos, gritones, egocntricos, difciles de tratar, necios, mandones, envidiosos, competitivos, perfeccionistas, vanidosos, obsesivos, a veces prepotentes, se sienten los jefes, no respetan la propuesta del anestesilogo, son arrogantes, menosprecian las actividades de los dems. A la pregunta de cmo podran ser, las respuestas se mencionan en seguida. Tal vez ms sencillos; lo corts no quita lo valiente; deberan tener ms dilogo con el anestesilogo; ser ms abiertos a la comunicacin; ms accesibles, menos demandantes y ms comprensivos; ms humanistas y respetuosos;

ms cultos; ms crticos de s mismos y menos de los dems. A la pregunta sobre cmo crees que el cirujano percibe al anestesilogo, las respuestas no se hicieron esperar. La mayora de los cirujanos ven al anestesilogo como un tcnico; creen que se le hacen un favor; no lo consideran del mismo nivel acadmico, a pesar de ser un mdico especialista; le hacen sentir que se le est dando una oportunidad; slo desean que se dependa de ellos; exigen preparacin y disponibilidad; creen que el anestesilogo es su empleado; subestiman su funcin y desempeo.
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Las respuestas son variadas, pero muestran que hay patrones de personalidad estereotipados, pero poco enfocados a la comunicacin y respeto de un verdadero equipo de trabajo. Integracin de los equipos de trabajo La visin para la integracin de equipos de trabajo en el quirfano depende de la comunicacin constante entre cirujanos, anestesilogos y dems participantes (circulante, instrumentista, tcnicos y asistentes administrativos), y con los dems profesionales relacionados con el sistema de atencin, para as realizar una labor de medicina perioperatoria de alta calidad y hablar un lenguaje comn fundamentado en el respeto de la individualidad, as como de la integridad personal. Es importante definir que el trabajo de grupo debe tener como consecuencia un beneficio global en todos los aspectos posibles, no estar dirigido a un solo individuo y eludir las actitudes protagnicas y egostas; no se ha de olvidar que el xito en la sala de operaciones es del grupo en su totalidad. El resultado del trabajo conjunto, donde cada elemento ha participado con su esfuerzo fsico, cognitivo y de experiencia demuestra que la competencia no se gana si cada quien no da de s un poco de su tiempo y un poco de su vida. La integracin de equipos de trabajo es relevante en la atencin de pacientes sometidos a cirugas complejas, como la cardiotorcica o la de grandes vasos, pues se requiere de personal ampliamente experimentado (cirujano ayudante, circulante, instrumentista, perfusionista, anestesilogo, especialista en terapia) que forme un todo y acte en la forma correcta como base primordial del xito. Cualquier error de uno de sus elementos repercute en la totalidad. Conclusiones Al analizar estas perspectivas respecto del trabajo del rea quirrgica se debe reflexionar sobre la riqueza que este entorno proporciona a los protagonistas, pero al mismo tiempo se habr de evaluar, como siempre, el propio comportamiento. Muchas son las exigencias que demanda el enfrentarse a retos donde se transforma toda condicin del equilibrio natural de una persona, las cuales pueden ser por completo antifisiolgicas, para luego ser recuperadas. La influencia de la tecnologa, la gran demanda de nuevos conocimientos, etc., puede llevarnos a expresar nuestras debilidades neurticas, que se acentan con las exigencias de la vida actual en cuanto a condiciones personales, familiares y sociales se refiere. Este nuevo milenio exige ms conciencia y ms conocimiento de s mismo, con una visin de las consecuencias para mejorar las acciones futuras, para reunir los esfuerzos e incrementar nuestra calidad de vida, porque todos lo merecemos.

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Lo que la enfermera quirrgica sabe y espera

de un cirujano
ENF. DIANA TAPIA CHAVEZ Desde antes de Scrates hasta nuestros das, el hombre ha intentado resolver sus problemas de existencia, lo que Eric Fromm llama las dicotomas humanas, que son conciencia del hombre desde que su razn floreci y lo hizo diferente al resto de las especies. Para l, nacer, crecer, reproducirse y morir es slo su "parte animal", y su problema de existencia tendr que ser resuelto de la mejor manera. Puede decirse que cualquier persona representa a la raza humana con todas sus caractersticas, pero su personalidad individual se determina por las peculiaridades de su carcter y el medio que le rodea durante su desarrollo. El hombre, al descubrir sus "problemas" o dicotomas, se ha esforzado por la bsqueda de soluciones a estos problemas, el dinamismo de su historia es intrnseco a la existencia de la razn, la cual lo fuerza a desarrollar y crear mediante ella un mundo en el que se sienta bien consigo mismo y sus semejantes. La ms fundamental dicotoma existencial del hombre es la de la vida y la muerte. El que tengamos que morir es un hecho inalterable, y tener conciencia de ello influye en toda nuestra vida. Todo aquello que el hombre posee lo dar por su vida. Pero el hombre sabio -dice Spinoza- "no piensa en la muerte sino en la vida". El hombre ha tratado de resolver esta dicotoma por medio de las diferentes ideologas (o religiones), ms el hombre moderno que ya no se conforma con el apoyo de la religin y se preocupa ms por resolver los conflictos de salud, retardar los efectos del envejecimiento y alargar la vida lo ms posible.
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Es aqu, en la bsqueda de soluciones, donde surgi, tal vez por necesidad, un humano diferente llamado mdico, que al principio de su historia se ocupaba de todos los malestares fsicos y espirituales del hombre, practicando todas las actividades necesarias para tales fines. Con el tiempo y la evolucin surgieron las especialidades mdicas; constituyndose la ciruga como una de las ms importantes. La ciruga como principal tarea del equipo quirrgico es una actividad compartida por todos sus miembros, los cuales, al convivir durante horas enteras de su vida en un ambiente sui generis, llegan a conocerse amplia y sinceramente, tanto en el plano profesional como en el personal. En general, los miembros mdicos de estos equipos, los cirujanos, conviven sobre todo con individuos de su misma especialidad y en menor proporcin con los de otras disciplinas. Sin embargo, el anestesilogo, el personal de enfermera y el equipo paramdico tiene la oportunidad de trabajar y compartir con cirujanos de todas las especialidades. Como enfermera quirrgica, la autora considera que al laborar tan cerca de estos "personajes" tan respetados tiene la autoridad -y si el gremio le permite hablar en su nombre- de poder mostrar una perspectiva general de la personalidad y el mundo en que viven y conviven tan msticos seres humanos. En Mxico, afortunadamente, la instrumentista quirrgica es primero enfermera titulada; sin embargo, en otros pases es considerada slo como tcnico capacitado para manejar instrumentos y sin licencia para participar en el acto quirrgico directamente. La enfermera quirrgica, al haber cursado una preparacin y una prctica muy cerca de los enfermos, tiene la misma idea, tica y filosofa compartidas que el mdico, y conoce el sentir de sus pacientes, incluso mejor que este ltimo. Pero tambin conoce el sentir de "los cirujanos". Tiene la oportunidad de convivir con cirujanos pediatras, ginecoobstetras, traumatlogos, ortopedistas y otorrinolaringlogos, as como cirujanos cardiovasculares y plsticos, neurocirujanos, y muchos ms. No es el objetivo en este caso sealar las caractersticas de cada especialidad, porque inclusive existen ancdotas y bromas chuscas de cada una, lo que sera una tarea interesante y divertida. Tambin debe recordarse que, como en todas las profesiones, existen malos, mediocres, buenos y excelentes; por otro

lado, se har poca o ninguna diferencia en cuanto al sexo, y slo se mencionar que sigue dominando el masculino. Las caractersticas de personalidad de los cirujanos, en general, se mencionarn en el orden en que fueron apareciendo en la mente de la autora: Todos tienen vocacin de servicio. Esta caracterstica aparece en mayor o menor grado en casi todo el personal dedicado a la atencin de la salud; sin embargo, el cirujano siente una necesidad de resolver el problema del paciente tan rpido como sus manos se lo permitan. Habilidad. Esto es fundamental y la base del trabajo y el xito del cirujano; algunos causan verdadera admiracin por su destreza al verlos maniobrar,
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pero tambin existe alguno que al faltar a la regla hace pensar que equivoc la especialidad (por fortuna son muy escasos). Valores, principios y tica profesional bien definidos. Un alto porcentaje de cirujanos tiene en comn haber nacido de familias bien integradas y de altos valores individuales y sociales. "La familia trmino medio es la agencia psquica de la sociedad", dice Fromm. La tica se forma desde la infancia, los aos de escuela y se perfecciona en la prctica de quirfano. Es sabido que el mdico es el profesional al que menos se le permiten errores, y entre ellos, el cirujano los tiene simplemente prohibidos, porque adems pueden costar inmediatamente la vida del paciente, o la prdida de la funcin, y estarn a la vista del resto de su equipo; deber admitirlos y darles solucin de inmediato. Al traspolar esta caracterstica a su vida personal se tiene como resultado un ser humano maduro. Valor. Se hace aqu referencia a sus dos significados, al valor como algo preciado por sus caractersticas y al valor de la valenta, al atrevimiento que tiene el cirujano de realizar su "trabajo" en el paciente. Creatividad. El cirujano en general, y en especial el cirujano mexicano, es lder en creatividad, imaginacin e improvisacin; la rapidez con que resuelve problemas, sangrados y complicaciones es digna de admiracin. Liderazgo. Como en todo grupo humano organizado, "alguien" debe guiar al resto del equipo, y por lo general el cirujano es quien, dentro o fuera del quirfano, habr de decidir el tipo de tratamiento para el paciente y el tiempo en que debe realizarse. Perfeccionista. Afortunadamente para todos, el cirujano promedio no se conforma con que la correccin o la extirpacin que realice quede "regularmente bien", y busca siempre la perfeccin en su trabajo por la conservacin de la vida y la funcin para su paciente. Buen carcter, mal control de sus emociones. Se dice que el cirujano es uno sin guantes y otro cuando se los ha calzado, y es cierto. Si todo va bien, se conocer al ser humano ms clido, pero si algo falta o se complica se sabr por la potencia de su voz (que suele ser fuerte y muy especial). Carisma natural. Si el cirujano no lo tiene por naturaleza -que es comn- o por su atractivo fsico, lo obtiene por su valor profesional; y si an as no lo tiene, pensar que lo tiene y punto. Carcter polifactico. Es cada vez ms comn enterarse de que entre los elementos de este selecto grupo se encuentra a quien se dedica, adems de la ciruga, a otras actividades, como los deportes, la msica, la pintura, la literatura, y muchas ms. Como datos negativos (que son pocos) cabe mencionar: Desorganizacin. Podra calcularse a los cirujanos desorganizados en 70%, los cuales requieren del resto de su equipo para los detalles menores de la ciruga (sobre todo quienes trabajan en instituciones gubernamentales). Por lo contrario, el otro 30% es exageradamente organizado.
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Personalidad u "orientacin mercantil". Por motivos seguramente muy particulares, aunque no justificables, se hallan la competitividad y la situacin socioeconmica. El extremo de esta caracterstica hace creer que algunos de

estos mdicos se experimenten a s mismos como una mercanca, como un valor de cambio que pertenece a un "mercado de personalidad y prestigio", por lo que compiten encarnadamente y permiten a la sociedad interesada en sus servicios "moldear" su personalidad para hacerla atractiva al cliente, lo que puede provocar a la larga problemas de identidad y autoestima. En cuanto a las caractersticas fuera del quirfano, hay personas que traspolan todo lo que hacen y cmo lo hacen de su trabajo a su vida privada, por lo que existe una serie de hombres maduros, valientes, seguros, sin problemas de ego o autoestima, aunque tal vez de sobreestima, un poco desorganizados, carismticos, perfeccionistas, competitivos y materialistas; son en general padres y esposos amantes y proveedores de sus familias, a las que dejan mucho tiempo solas por acudir a operar y cuidar de sus pacientes. Lo antes mencionado parece, a criterio personal, un rasgo de conducta ms que de carcter, si se consideran los rasgos de conducta como acciones observables en una persona. Sin embargo, sera interesante investigar la motivacin, y en particular la motivacin inconsciente de estos rasgos de conducta, ya que ah radican la diferencia y el sentido de por qu estas personas deciden ser cirujanos. El estudio del carcter trata de las "fuerzas que motivan al hombre", y "el destino del hombre es su carcter", segn Freud. De esto puede deducirse que el cirujano tiene una conciencia social extrema, pues lo que "hace" en la vida es la forma en que pretende relacionarse con sus semejantes, y el servicio al prjimo es la mejor manera de hacerlo. El cirujano se compromete a ser "sanador" de su sociedad a travs de una actividad encaminada a transformar la realidad circundante en algo mejor para su especie. Por otra parte, el mdico cirujano en este pas lleva en su interior las mismas metas, esperanzas, desilusiones y frustraciones que el resto de los profesionales de su medio, excepto que se siente y es diferente. Aunque l se dedica a cuidar a sus semejantes, su sociedad no retribuye a su economa, ni a su bienestar y seguridad por el cambio y la mejora que quiere realizar a travs de "sanar a su gente". Todos saben que as como las enfermedades de la psique pueden somatizarse y afectar al organismo, la enfermedad o la salud fsica influyen en la psicologa y el bienestar general del individuo y su sociedad. La autora est segura de que el cirujano es un verdadero preocupado de mejorar la calidad de vida general del lugar en donde se desarrolla y vive, de modo que en el mejor de los casos este cirujano, sin perder la esperanza en su trabajo y la vida que lleva, busca alternativas para mejorar la situacin monetaria, social y cultural de su familia, en primer trmino, y tambin la de los dems. En caso de no contar con los medios y la motivacin necesarios para el progreso, caer en la mediocridad. Por tal motivo, hay cirujanos que laboran "por turno", intentando trabajar lo menos posible; operan a sus pacientes como
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un tcnico que "maneja" una mquina, y el desinters y la depresin hacen presa de ellos. En seguida se cita textualmente un prrafo de "La Bsqueda", de Alfonso Lara C, el cual es aplicable a todos los profesionistas de este tipo: Qu haces? Nada le contest Sorprendida le dijo: Y por eso te pagan? Claro -respondi satisfecha Y qu hars maana? Maana es mi da de descanso Pero de qu descansars? Pues qu no has visto? De trabajar! Y el guila pasiva continu descansando... El cirujano promedio es una persona positiva y necesaria en nuestra sociedad, por lo que puede atreverse aqu a expresar lo que la enfermera quirrgica, y la sociedad en general, espera de su cirujano. Sin que parezca romntico, a la autora le agradara pensar y comprobar que la razn de la existencia humana,

su razn de ser, es el amor, cualquier clase de "amor productivo", como lo define Fromm. El describe al hombre bueno y a la sociedad buena a travs de la mejora de cada individuo, y asegura que el siglo xx se ha distinguido por la ausencia de estas "humanitarias ideas". Por tanto, el carcter de la personalidad madura y sana es apenas considerado, aunque en el fondo el hombre normal sabe que es su respuesta a ese "ideal de la tica humanista". El hombre es un animal, pero un animal productivo. No slo puede producir, sino que debe producir si quiere vivir, y no slo debe producir cosas materiales; la "orientacin productiva" de la personalidad se refiere a una actitud, a un modo de relacionarse en todos los campos de la experiencia humana. La relacin del cirujano con el paciente, con los familiares, con sus compaeros, ya no es un trato puramente de comercio de salud, sino que debe incluir verdaderas respuestas afectivas, mentales, emocionales y sensoriales entre l y su trabajo, y entre l y sus congneres. El cirujano debe emplear todas sus fuerzas para realizar sus potenciales heredados y adquiridos que lo hacen eso: "un cirujano". Al decir debe emplear sus fuerzas significa que debe ser libre, que nadie controla sus poderes, y que adems es guiado por la razn, esa razn de la que hablaba Scrates, la que lo diferencia para bien del resto de los animales. Este cirujano producir resultados materiales prcticos, pero tambin una actitud, un modo de reaccin y orientacin hacia el mundo y hacia s mismo en el proceso de vivir. Lo que importa es el "carcter" del cirujano, no slo su xito material. Segn cita Spinoza al "Fausto" de Goethe, propone que "la nica respuesta a las preguntas del hombre es la actividad productiva". De este modo se identifica con la virtud, y al cirujano algunas veces se le ve alcanzar esta
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virtud cuando pone todos sus potenciales y su amor en su tarea diaria. Tambin dice Goethe en el "prlogo en el cielo": "El Seor dice que no es el error, sino la inactividad lo que hace fracasar al hombre". Si esto se aplica al trabajo de los cirujanos se vuelve "textualmente" cierto: la inactividad le resta prctica y habilidad, y esto lo har fracasar en forma irremediable. La enfermera desea del cirujano su propia realizacin, y a travs de ella la ayuda exacta y llena de su amor de humano que demandan sus pacientes. Adems de esperar por l, a travs de l, la enfermera espera para s, no en una espera pasiva, sino igual que l, de superacin y preparacin continua, ansiando cada nueva llamada a ciruga. Aqu sera provechoso mencionar la importancia que tiene la enfermera quirrgica dentro del equipo, suponiendo de antemano que a ella le agrada su trabajo, realizarlo bien, y que cumple con la preparacin necesaria, se cuida a s misma fsica y mentalmente para su trabajo y sus semejantes, y dems obligaciones. Adems de todas estas responsabilidades fuera del quirfano, ella tiene acciones tcnicas muy importantes, desde proporcionar el instrumento adecuado en el momento preciso hasta el control de medicamentos, injertos, y todo lo que ser necesario dentro del campo operatorio. Personalmente, la autora tambin ha experimentado y observado en otros grupos, no necesariamente quirrgicos, que mediante su trabajo se puede llegar a un estado mental llamado por los psiclogos actuales "flujo mental", y para explicarlo se cita a Daniel Goldman, doctor en filosofa, quien afirma: "Se puede argumentar que el dominio de un arte o una habilidad es estimulado por la experiencia de este estado de flujo, que la motivacin para mejorar cada vez ms en algo es al menos permanecer en estado de flujo mientras se desarrolla la tarea; durante este estado, el cerebro se esfuerza al mximo y paradjicamente no sufre mayor desgaste, sino que podra decirse que lo disfruta." Todo esto se menciona porque al parecer el flujo mental ocurre primero a travs de las manos, cuando se realiza la tarea. Las manos en ciruga tienen todo el significado real de su creacin; cuando una ciruga se lleva a cabo las acciones "fluyen" entre las manos de sus miembros; cuando estos ponen todo su potencial mental al servicio de sus manos y del fluir con sus compaeros, se produce una "magia" que da por resultado el xito total de una ciruga, cumpliendo a la vez ms de los objetivos trazados y en menor tiempo del estimado. La palabra tiempo tiene especial significado para la enfermera

instrumentista; gracias a ella la ciruga puede acortarse o alargarse; ella puede crear o destruir el estado de flujo, estado mental ptimo para el ser humano cuando se aplica completa e ntegramente con todo su ser para lograr lo que el equipo de ciruga y todos los humanos desean lograr: "el bien ser", "bien hacer", "bien estar" y "bien tener".

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El cirujano y el paciente crtico
DR.MOISS CALDERN ABBO

Con el desarrollo de las unidades de cuidados intensivos se abre el horizonte de muchos problemas quirrgicos y ofrece un nuevo abanico de opciones teraputicas a pacientes que aunque antes era posible tratar desde el punto de vista tcnico, por la magnitud del traumatismo quirrgico se haca imposible su sobrevivencia. Los cuidados crticos representan un rea fascinante y dinmica de la medicina, creada originalmente para la reanimacin del paciente moribundo; sin embargo, ahora su prctica se ha regulado y ofrece la posibilidad de tratar o prevenir en forma ordenada las diferentes fallas orgnicas que los pacientes pueden presentar. El paciente quirrgico es, hoy por hoy, uno de los que ms se ha beneficiado de los cuidados crticos, principalmente en dos sentidos: Atencin perioperatoria electiva del paciente de alto riesgo Atencin del paciente grave o complicado Gracias a los cuidados intensivos, el paciente quirrgico de alto riesgo puede ser atendido, desde el punto de vista integral, tomando en consideracin todos los aspectos fisiolgicos fundamentales, para as garantizar los mejores resultados de la operacin realizada, entre los que pueden mencionarse: Apoyo ventilatorio e inhaloterapia Apoyo nutricional Vigilancia por penetracin o sin ella para el control exacto de parmetros fisiolgicos Prevencin y tratamiento de infecciones 63
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* Control de la respuesta metablica al traumatismo quirrgico Acciones teraputicas tempranas al anticipar complicaciones Sin embargo, para muchos, la unidad de terapia intensiva es vista desde una perspectiva negativa, ya que se relaciona con el paciente crtico, moribundo y con mal pronstico. Una prctica de numerosos cirujanos consiste en manejar una serie de cuidados relacionados con el paciente crtico fuera de las unidades y por mdicos no especialistas "que se curan en salud". La realidad es que, a pesar de que es cierto que las unidades de terapia intensiva son para el manejo de pacientes crticos, es fundamental definir "de crtico a crtico"; fuera de los casos de traumatismo y urgencia, esto parte del proceso de evaluacin preoperatoria de los pacientes y de su comunicacin con los familiares. Hoy en da, muchos de los procedimientos que se han vuelto sistemticos, como la neurociruga, la ciruga de corazn abierto, la ciruga del paciente politraumatizado y los trasplantes de rganos, ofrecen muy buenos resultados clnicos gracias al tratamiento conjunto de medicina crtica, que en muchas ocasiones se inicia en forma electiva desde antes de la ciruga, se contina durante el transoperatorio y concluye en el posoperatorio inmediato y mediato. Es curioso, pero en casi todos los programas de formacin de especialistas

quirrgicos (en todas las reas) hay rotaciones formales, y la exposicin relacionada con el manejo, la rutina y los protocolos de terapia intensiva es conocida por todos, a partir de los residentes. Hay especialidades, como la ciruga cardiaca, la ciruga traumtica y la de trasplantes, en que la informacin en medicina crtica relacionada con el procedimiento es parte integral de la especialidad, pero en general, y desde hace ms de 10 aos, la terapia intensiva ya no es un rea extraa ni oscura para los cirujanos. Otro factor importante consiste en enfatizar que el paciente no requiere estar moribundo para ser buen candidato al manejo de cuidados crticos, consideracin de igual magnitud en cuanto al traumatismo quirrgico. Asimismo, si se trata de procedimientos electivos y sin accidentes ni incidentes, lo cual puede ser suficiente para que el paciente reciba un beneficio importante como parte de su evolucin y rehabilitacin posoperatoria. De igual manera, pero ahora en sentido contrario, se debe ser honesto y estar consciente de que los cuidados crticos en pacientes terminales slo prolongarn el dolor, la agona y los gastos por parte de la familia, sin beneficio prctico alguno, por lo que habr de considerarse no utilizar dichos recursos como vehculo de falsas esperanzas o en espera de un milagro. Tal vez la parte ms delicada en cuanto a la relacin que debe existir entre el cirujano y la terapia intensiva sea conocer a fondo mucha de la fisiopatologa de la evolucin posoperatoria de los pacientes y numerosos parmetros fisiolgicos para integrar su participacin de manera activa y no slo como observador. En diversos hospitales privados, la naturaleza de la patologa observada es muy variante, por lo que las unidades de cuidados intensivos son pluripotenciales, a diferencia de los hospitales institucionales o los hospitales
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escuela, donde hay unidades ex profeso para ciertas especialidades, en particular traumatismo, neurociruga, trasplantes, ciruga cardiovascular, teraputica quirrgica y teraputica mdica. En tales circunstancias, los mdicos especialistas en cuidados intensivos de teraputica pluripotencial no atienden a diario pacientes de cierta naturaleza, y en estos casos en particular, el mdico tratante tendr que participar en forma activa y en conjunto para ofrecer al paciente el mximo beneficio. De la misma forma, y aunque en repetidas partes de la presente obra se menciona que para ser buen cirujano primero se debe ser buen mdico y conocer todos los aspectos relacionados con la enfermedad que se est tratando, habr muchas situaciones en las que ser necesario recurrir a la interconsulta de otro especialista para el manejo de ciertos problemas especficos, como infectologa, hematologa, etctera. La gran diferencia entre la habilidad tcnica de cirujanos de otros pases y muchos nacionales radica en que aqullos prcticamente se dedican al ejercicio puro del trabajo en quirfano (adems de las actividades bsicas relacionadas), lo que los convierte en extraordinarios tcnicos (sin ser "operadores") que comparten siempre el manejo conjunto de los pacientes con los clnicos relacionados, a diferencia de varias escuelas (sobre todo asistenciales) de Mxico, donde la labor quirrgica del cirujano corresponde tal vez a 30% de todas sus actividades. Por ltimo, tambin es necesario que el cirujano, aunque sea a manera de visita, frecuente las unidades de cuidados intensivos y se familiarice con la nueva tecnologa y los nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos, para que cuando tenga la oportunidad de atender a un paciente no se sienta ajeno a ello ni alienado.
BIBLIOGRAFA Sinclair S. Making Doctors. Oxford. Berg-Oxford International Publishers, 1997. United Nations Organization. International Bill of Human Rights (1948). Glenn Ellen, CA. Entwhistle Books, 1981.

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La mujer cirujano
DR.MANUEL QUIJANO NAREZO

Para Carmen Gracida, cirujano Uno de los movimientos sociales del siglo XX ms representativos y el ms exitoso es seguramente el feminismo, o ms bien, la feminizacin de varios aspectos de la organizacin social y cultural. Se gest en los primeros dos decenios con las sufragistas inglesas, pero su nacimiento vido y ruidoso fue en los aos 1960. Se esgrimi el inteligente libro El segundo sexo, de Simone de Beauvoir; se habl del apartheid; de una barrera fsica y psicolgica que las marginaba; de igualdad de derechos, y queriendo revertir la idea tradicional de "la mujer al hogar, el varn a la calle a tomar decisiones", tal vez se excedieron o se desviaron en sus protestas. Pero la motivacin era justa. Los socilogos del siglo XIX, despus de Comte y Spencer, bajo la influencia de la teora evolucionista y con la ayuda de nuevas ciencias como la antropologa y la psicologa social, desarrollaron teoras, si no sustentadas en hechos, s muy sugestivas; como Bachofen, quien afirm la existencia de una etapa de predominio absoluto de las mujeres en la sociedad primitiva antes del denostado patriarcado. Jules Michelet, el historiador con alma de poeta, en su libro "La sorcire" dice que mientras el hombre primitivo se dedicaba a la caza y el combate, la mujer, con imaginacin, engendraba el sueo; para contar el tiempo observaba el cielo y el movimiento de las estrellas, o baja la vista, vea las plantas y las flores, y aprenda que podan curar a los que ella amaba. Es el conmovedor principio de las religiones, las ciencias y la medicina a donde, slo ms tarde, el hombre se acercar embozado en atuendos de astrlogo, de profeta o de sacerdote.
*Artculo tomado de Cirujano General, Vol. 21, Nm. 2; 1999;147-148. Con autorizacin. 67
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Dice Michelet que la primera religin viva y bella, el paganismo griego, principia y termina con la mujer. La Sibila, madre de la sabidura, le da encanto y aureola, y en la Edad Media, esa religin enferma y perseguida es escondida por la bruja en los bosques y la hace vivir por algn tiempo con un costo elevado, pues la pobre es aborrecida, buscada y llevada a la hoguera. Pero antes ejerce poderes que la acercan a Prometeo: sabe de pcimas y cocimientos que alivian, es la sacerdotisa de la naturaleza, la enigma de la iglesia, la que se convertir en alquimista y en hada. Paracelso, en 1527, reniega de la medicina y afirma que lo mejor lo haba aprendido de las brujas. En el siglo xx se ha concedido el voto a la mujer, se le ha admitido en poltica, en la fbrica y en la universidad, ocupa puestos en la administracin, en las aulas, en la investigacin cientfica, conduce taxis y camiones pesados, es elemento de las fuerzas armadas y la polica, obrera, agricultura, posee liderazgo y muchas cosas ms. No puede negarse que desde la Segunda Guerra Mundial ha tenido un papel primordial en la modernizacin de las fuerzas productivas. Pero el trnsito ha sido difcil y lento. El experimento social de la "igualacin" debe eliminar muchas influencias impuestas como clichs desde la ms temprana niez. El papel de hombre y el de mujer se imponen desde el inicio de la educacin. Las propias madres cobijan esperanzas distintas segn el sexo del recin nacido y actan de conformidad: son ms estrictas con las nias en lo referente a la desnudez para que a los seis aos ya manifiesten cierto pudor; se les hace ms sensibles a los juicios negativos, y se les tolera menos la desobediencia y que se muestren rebeldes. En cambio, a los varones se les estimula el comportamiento aventurero y de curiosidad; y esto contina (aunque ha decrecido en

estos das) en la adolescencia y la juventud. Las feministas militantes negarn lo anterior y propondrn ejemplos estimulantes..., que no bastan para borrar realidades antiguas y actuales: los estereotipos aceptados. Tampoco puede negarse lo incontrovertible: los hombres y las mujeres somos diferentes en muchos caracteres, desde lo anatmico hasta algunos patrones conductuales. Los embriones femeninos y masculinos son indistinguibles en las primeras etapas del desarrollo, pero en un momento dado, en los portadores de cromosomas XY, se produce un disparo de hormonas esteroides y se inicia la masculinizacin; las estructuras anatmicas que conformarn el aparato reproductor se diferencian en lo anatmico y en su resultante conducta sexual (cortejo, apareamiento y defensa territorial). Inclusive en el cerebro hay diferencias en la amgdala que regula las emociones, el hipotlamo, el hipocampo y la corteza frontal. El cuerpo calloso es ms abultado en la mujer, lo que permite mayor conexin entre los hemisferios. En los nios, el hemisferio derecho se especializa en funciones cognoscitivas espaciales ms tempranamente, pero en las nias la plasticidad dura ms tiempo y puede transferir funciones de uno a otro hemisferio. Es posible que algunos comportamientos especficos, como la defensa de las cras por la hembra y la agresividad de los machos tengan su explicacin en centros o circuitos neuronales; pero, definitivamente, la inteli9.
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gencia que es producto de la funcin de muchos circuitos, regiones y funciones del cerebro, no puede ser ms desarrollada o eficaz en un gnero que en otro. Como en la poca actual la fuerza fsica no es un factor determinante para ejercer la mayor parte de los oficios y profesiones, la mujer participa en casi todas las actividades. La ciencia ha sido un campo propicio para su insercin, porque tiende cada vez ms a realizarse mediante cuadros impersonales y equipos interdisciplinarios. En las ciencias de la salud es un hecho consumado: en el mundo entero, ms de 50% de los estudiantes de medicina y odontologa pertenecen al sexo femenino, y lo mismo ocurre en antropologa, qumica y biologa. En medicina, la mujer haba favorecido algunas especialidades tradicionales, como oftalmologa, radiologa, dermatologa y, por razn que se consideraba natural, la ginecologa y la psicoterapia. En los ltimos aos se ha superado lo tradicional y ha entrado a disciplinas como la ortopedia y la urologa, que parecan fuera de su cuadro de eleccin. Ya no hay espacios reservados; el modelo de dominio patriarcal dej de existir; la mujer no necesita del camuflaje, el disfraz y el ingenio que tuvo que utilizar Sor Juana para sobrevivir. Hace dos aos, Humberto Arenas e Irma Snchez realizaron una interesante encuesta sobre la prctica de la ciruga general en Mxico; aplicaron un cuestionario de 57 puntos a 1 655 cirujanos de todo el pas, y aparte de muchos datos de inters acadmico y sociolgico encontraron que slo 4% de ellos eran del sexo femenino. A qu se debe esto? Es comn que se pregunte si el cirujano requiere de atributos especiales y si stos son innatos o pueden desarrollarse. El primer atributo necesario es una inteligencia despierta, y de manera complementaria una preparacin slida en las bases tericas y prcticas del oficio. En otras palabras, aun antes de la vocacin y del temperamento especiales, el cirujano debe trabajar consciente y persistentemente su propia capacidad. Pero tal vez s existan atributos innatos indispensables para ejercer un oficio difcil y serios compromisos. Primeramente audacia, lo que permite enfrentarse a problemas vitales y existenciales de cualquier ndole, con valor y entereza. En segundo lugar una capacidad de decisin rpida pero reflexiva que contemple casi de un vistazo muchas eventualidades. En tercer lugar un amor por lo objetivo, tanto en el planteamiento como en los resultados de cualquier cuestionamiento. En cuarto lugar, fortaleza fsica para soportar el largo adiestramiento, las pesadas guardias y las agotadoras sesiones operatorias. Podra agregarse otra cualidad, inherente al temperamento innato: la capacidad de guardar la calma en situaciones de estrs intenso y tener paciencia para realizar los tiempos difciles con parsimonia y delicadeza. Por ltimo, el cirujano debe tener entre sus caractersticas innatas cierto don de mando que, sin llegar a los extremos del autoritarismo o del

despotismo, antes comunes y autopropiciados, le permita siempre, durante la intervencin, ser el jefe del equipo, como lo sera un capitn de barco o de un avin, en donde la unidad de mando es indispensable. Pues bien, todas esas caractersticas de temperamento y carcter no son ajenas al sexo femenino y causa extraeza que, hasta ahora, el nmero de
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mujeres cirujanas haya sido bajo, pues inclusive, entre sus caractersticas peculiares podran mencionarse otras: mayor paciencia, delicadeza en ciertas maniobras, tendencia al perfeccionismo, menor tendencia al "ah se va" y mayor sentido de responsabilidad en sus quehaceres. Al no estar confinadas al mbito domstico y reducidas a la fecundidad, las mujeres participan en actividades econmicas de la familia, superando el sentimiento secular de humillacin, la presencia femenina de todos los terrenos es un hecho definitivo. Su dedicacin a algunas disciplinas que se crean exclusivas del hombre es palmario; se pas del asombro a la duda, a la costumbre, a la aceptacin... Se llegar a la preferencia? Abierta la brecha no debe extraarnos que lleguen a la cpula.

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El cirujano investigador
DR. MIGUEL NGEL MERCADO Cmo avanza el conocimiento quirrgico y cmo se hace la investigacin? Cules son los criterios para validarla? Es comparable en cantidad y calidad con el resto de la comunidad cientfica mdica? Cmo se hace la investigacin quirrgica en nuestro pas? Preguntas complejas y amplias en todos aspectos, difciles de contestar en cualquiera de sus contextos. Tradicionalmente, la comunidad cientfica (nacional e internacional) ha mantenido una actitud despectiva hacia la actividad cientfica del cirujano. Se considera al cirujano investigador como el invasor de un territorio en el cual no tiene cabida. La actividad de investigacin realizada por cirujanos invariablemente es desmeritada y menospreciada. Por otra parte, los mismo cirujanos devalan en su mbito al cirujano investigador. Francis D. Moore reclam alguna vez: "El cirujano investigador es alguien que no sabe suficiente biologa molecular y las reglas bsicas de investigacin como para ser aceptado como cientfico o investigador, y alguien que no opera lo suficiente como para ser reconocido por los cirujanos." Esto es particularmente cierto en pases en desarrollo, en donde, por razones obvias, se hace ms importante la actividad asistencial que la de investigacin. M. Burnet sealaba que: "La investigacin es un juego intelectual que debe ser equiparado con el deporte organizado e impulsado con un espritu competitivo." Recientemente, Barker (1997) realiz un anlisis de las principales aportaciones quirrgicas en la segunda parte del siglo. Analiz los aspectos profesionales y de investigacin de cirujanos como Rupert E. Billingham, Alfred Blalock, Charles Huggins, John H. Gibbon Jr, Joseph Murray, Thomas Starzl y otros brillantes cirujanos. Nadie puede negar que estas aportaciones han tenido un impacto extraordinario en la ciencia mdica, lo que hace a la investiga* Artculo tomado de Cirujano General, Vol. 21, Nm. 2; 1999;147-148. Con autorizacin. 71
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cin quirrgica tan importante como el descubrimiento de agentes infecciosos, teraputicos, o ambos, as como de mecanismos fisiopatognicos. Sin embargo, Horton (1996) hace un anlisis crtico de la investigacin quirrgica, que en alguna parte llega a ser peyorativo, comparando la investigacin quirrgica con la pera cmica, con nuevas preguntas y pocas respuestas. De acuerdo con este autor, la mayor parte de la investigacin quirrgica corre el riesgo de

diluirse con el tiempo y tal vez de desaparecer sin ninguna repercusin. Al hacer un anlisis de trabajos publicados en nueve revistas internacionales de alto impacto quirrgico, encontr que slo 7% fueron estudios prospectivos, controlados y aleatorios, en tanto que cerca de 75% de los estudios publicados correspondieron a series de casos o casos aislados, y slo 18% correspondi a experimentacin en animales. La mayor parte de los trabajos quirrgicos en todos los pases se fundamentan en series de casos. Las series de casos resuelven en muchas ocasiones algunos cuestionamientos; por ejemplo, historia natural de un padecimiento o complicacin. Son estudios rpidos, fciles, econmicos y suelen generar hiptesis, que por desgracia no siempre se prueban. Son comunes las conclusiones en este tipo de estudios que sealan "...se requieren estudios prospectivos, controlados y aleatorios... "; "...se requiere de observaciones a largo plazo... ", lo cual se traduce en resultados no planeados (no vlidos en algunas circunstancias), con riesgo (confusin) y por definicin, de un valor cuestionable. Es necesario mencionar que los estudios prospectivos, controlados y aleatorios son complejos de realizar en ciruga: las tcnicas quirrgicas son variables, con cirujanos diversos y hospitales con infraestructura variada. La aceptacin de algunos de estos estudios por los comits de tica es compleja, y las condiciones en que se desarrollan tambin lo son. Hay situaciones en donde el desarrollo de un protocolo de esta naturaleza resulta complicado de realizar y justificar, como el que compara operaciones de utilidad comprobada con otras alternativas. La aceptacin de la ciruga laparoscpica o asistida con video ha producido un escenario susceptible de este tipo de anlisis que, sin embargo, es afectado de manera notable por la influencia de intereses paramdicos y de mercadotecnia que expanden la indicacin de los procedimientos, la va de abordaje, y el uso de instrumentos y accesorios determinados. Cuando se analiza la ciruga laparoscpica con estricto rigor cientfico, los estudios prospectivos, controlados y al azar muestran que sta es "un desarrollo tcnico fascinante para los cirujanos, pero con relacin a la evolucin y manejo general de las enfermedades, es un avance pequeo despus de una investigacin financiera considerable. Slo la colecistectoma y tal vez el tratamiento de la enfermedad por reflujo tengan algn sitio". Alan Johnson contina: "...la ciruga laparoscpica no es ms fcil, rpida, econmica o segura..., puede ser mejor el resultado esttico, pero la diferencia no importa mucho...; debe clasificarse como un lujo costoso ms que una revolucin quirrgica... " (Johnson, 1997). Las reflexiones anteriores son producto de los pocos estudios prospectivos, controlados y aleatorios que se hacen. Resulta paradjico, entonces, cmo los
10. El cirujano investigador 73

mismos cirujanos no promueven la realizacin de estudios que categricamente anulen estas consideraciones. No obstante, un decenio despus de su introduccin, la ciruga laparoscpica tiene un sitio prcticamente definido en el armamentarium teraputico. La prctica sostenida impone su utilizacin, y en estos tiempos resulta anacrnico y obsoleto la realizacin de estudios prospectivos, controlados y al azar que comparen la colecistectoma abierta con la laparoscpica. Otro acontecimiento complejo en la investigacin quirrgica lo constituye la realizacin de protocolos financiados. Esto hace que subrepticiamente se cree un sesgo en la interpretacin de datos, que apoyan prcticamente en forma invariable la hiptesis del grupo o compaa que respalda el proyecto. Este tipo de estudios son necesarios por distintos motivos, pero no deben ser considerados como investigacin estricta y representativa, y mucho menos elevar a rango de investigadores a los que la practican. De hecho, algunos de ellos excluyen de su anlisis curriculares este tipo de protocolos. Es muy importante mantener la sutil lnea que separa la investigacin altruista de aqulla que tiene fines lucrativos, de mercadotecnia y financieros. En las residencias quirrgicas es muy importante dar a la investigacin la misma trascendencia que se le d a la capacidad y la habilidad. Promover la colaboracin de expertos en epidemiologa de distintas reas produce una

mejora importante en el diseo de protocolos, y por ende su utilidad futura. El cirujano ha tenido, tiene y tendr siempre un lugar importante en el mbito de la asistencia, la investigacin y la docencia. Es nuestro deber seguir promoviendo la investigacin quirrgica a la medida de nuestras capacidades y limitaciones para diferenciarnos definitivamente de los barberos del siglo pasado, como lo seala Santilln-Doherty (1994).
BIBLIOGRAFA Barker CF. Science, specialization and the American Surgical Association. Ann Surg 1997;226:211-8. Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet 1996;347:984. Johnson A. Laparoscopic surgery. Lancet 1997;349:631-35. Santilln-Doherty P, Mercado MA. Ciencia vs tcnica vs mercadotecnia: El caso de la ciruga endoscpica videoasistida. Rev Gastroenterol Mx 1994:59:13-16.

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El cirujano como innovador
VENTRICULOPLASTIA DE REDUCCIN
DR. RANDAS J. V. BATISTA

El principio de la ventriculoplasta de reduccin se fundamenta en las observaciones del autor sobre la manera cmo funciona la naturaleza y el largo periodo de investigacin, adems de los 12 aos de residencia en ciruga cardiaca y general en "pases del primer mundo". A su regreso a Brasil, el autor inici su prctica en instalaciones muy deficientes y por completo distintas. Pens exactamente en este principio, ya que careca de las instalaciones del primer mundo para ayudar a los pacientes muy enfermos. No cabe duda que la madre de las invenciones es la necesidad! Veamos lo que significan estas observaciones acerca de cmo funciona la naturaleza. Por ejemplo, las naranjas (fig. 11-1), las manzanas (fig. 11-2) y las fresas (fig. 11-3) parecen siempre las mismas, sin importar sus tamaos. As tambin los corazones (fig. 11-4). Obsrvese todo lo anterior en la figura 11-5. En una ocasin una serpiente de coral mat a un bfalo, y al caer ste mat a la serpiente. Se extrajeron ambos corazones y se efectuaron cortes transversales que parecan exactamente iguales, excepto por sus tamaos (fig. 11-6). Esta similitud se volvi ms convincente cuando se observaron del mismo tamao mediante una computadora (fig. 11-7). A partir de entonces se dio inicio a la diseccin cardiaca en todo tipo de animales y se not que todos tienen en comn una proporcin constante entre su masa muscular y su dimetro. Incluso se lleg a formular la siguiente constante: M = 4.R3 (en donde M = masa muscular cardiaca; R = radio del corazn). Por ejemplo, el corazn de la serpiente de coral tiene 1 cm de dimetro y 5 g de 75
76 Filosofa quirrgica Fig. 11-1. Aunque las naranjas sean de diferentes tamaos, parecen iguales. Fig. 11-2. Las manzanas parecen siempre las mismas. 11. El cirujano como innovador 77 Fig. 11-3. Fresas semejantes de diferentes tamaos. Fig. 11-4. Sin importar el tamao, los corazones parecen iguales. 78 Filosofa quirrgica Fig. 11-5. Similitudes fsicas sin importar los tamaos. Fig. 11-6. Corte transversal de dos corazones de diferente tamao. Fig. 11-7. Similitud de los corazones de la figura anterior vistos a travs de la imagen de computadora.

msculo. En comparacin, el corazn humano es cinco veces de mayor dimetro pero contiene 100 veces ms masa muscular, y el del bfalo es 10 veces de mayor dimetro y tiene 1 000 veces ms masa muscular. Esto dio a conocer que los corazones aumentan de tamao en direccin lineal y desarrollan su masa muscular en forma exponencial (fig. 11-8). As es precisamente como funciona la ciruga, en cantidades tan pequeas (al cubo). De hecho, es mucho ms sencillo reducir 1 cm el ventrculo que aumentar 1 kg de msculo. El cirujano cardiaco no tiene 1 kg de msculo para agregar a un corazn deficiente, pero s puede reducirlo. El efecto de funcionamiento del corazn es el mismo. En corazones normales, la cavidad del ventrculo izquierdo slo existe cuando stos laten, y se han observado y medido con ecocardiograma y angiografa. Sin embargo, cuando se han separado corazones de animales se ha notado que la cavidad ventricular es slo una cavidad virtual (fig. 11-9). Ahora obsrvese un corazn anormal (fig. 11-10,B). A este corazn se le denomin "corazn de buey", debido a que en las radiografas de trax se ha irradiado tanto como el corazn de ese animal (fig. 11-10,A). Vanse unos cortes transversales del ventrculo izquierdo de ambos corazones (fig. 1l-11,AB). Parecen iguales? Por supuesto que no! Para que el corazn enfermo parezca normal, slo se hace una de dos cosas para resolver el problema: se aumentan 3.5 kg al corazn enfermo o se disminuye su dimetro. Como ahora es imposible aadir 3.5 kg de msculo, se sigue el camino ms sencillo, o sea, reducir su dimetro (fig. 11-11,CD) Se esperara un funcionamiento normal slo en corazones con morfologa normal, esto es, con proporcin normal entre dimetro y masa muscular. As es como piensa la naturaleza!
11. El cirujano como innovador 79 80 Filosofa quirrgica 5 000g 500 g 5 cm 10 cm Fig. 11-8. Aumento proporcional de los corazones de la serpiente de coral, del hombre y del bfalo.

Muchos cientficos de pases del primer mundo han recurrido al autor para recabar informacin de sus pacientes. Ellos efectuaban asas de presin de volumen, antes y despus de la operacin, usando catteres especiales introducidos directamente en la punta del ventrculo izquierdo (fig. 11-12). El corazn antes de la operacin (fig. 11-12, asa de la derecha) usaba mucha energa para producir muy poco trabajo, y despus de reducir el ventrculo, el nuevo corazn (fig. 11-12, asa de la izquierda) efectuaba el mismo trabajo pero con menos energa; esto es, se volva ms eficiente. El profesor Paul Lunkenheimer, de Mnter, Alemania, midi la tensin de la pared con agujas especiales introducidas directamente en el miocardio. Estas agujas (n = 6) se conectaron con alambres a una computadora (fig. 11-13).
Fig. 11 -9. Cavidad ventricular en un corte de corazn de animal. 11. El cirujano como innovador 81 Fig. 11-10. A, Corazn de buey; B, corazn anormal.

El profesor Lunkenheimer reuni la informacin de 80 pacientes en la que hubo notable cada de la tensin en la pared despus de la operacin (WT = 1,5XPXD/H, donde WT = tensin de la pared ventricular; P = presin intraventricular; D = dimetro del ventrculo izquierdo; H = espesor del ventrculo izquierdo). Todos estos investigadores fueron muy importantes para la realizacin de este trabajo, ya que carecamos de condiciones para efectuar lo que haban hecho. Tambin hubo muchos cirujanos que vinieron a observar este procediFig. 11-11. Cortes transversales de corazones. A, Un corazn normal; B, un corazn enfermo; C y D, disminucin del dimetro de los mismos. 82 Filosofa quirrgica Fig. 11-12. Grfica que muestra la presin de volumen medida con catteres especiales. Asa derecha, Antes de la operacin. Asa de la izquierda, Despus de reducir el ventrculo. Cl = ndice cardiaco; EF = fraccin de eyeccin; SV = volumen sistlico; SW = trabajo sistlico; PVA = relacin presin-volumen.

0 20 40 60 80 100 110 20 40 60 80 100 Fig. 11-13. Grfica de computadora de la tensin de la pared del miocardio antes y despus de la operacin. I I . El cirujano como innovador 83

miento y el seguimiento de los pacientes despus de la operacin. A su vez, el autor visit a muchos de tales investigadores para llevar a cabo el procedimiento en sus hospitales y operar a algunos enfermos que le haban llamado diciendo que queran venir a Brasil, pero que se les haba rechazado. Esto fue con el fin de ir a sus ciudades y realizar all la operacin, para as ensear a sus cirujanos cmo hacerlo y que finalmente stos ayudaran a otros pacientes en sus entidades. Los resultados mejoraron y se han efectuado muchos simposios a travs de estos aos. Las respuestas ms recientes son stas: La primera universidad en reconocer este trabajo fue The New York State University of Buffalo. El profesor Salerno empez a aplicar este concepto de inmediato. Se sabe que ha operado a 45 pacientes con 85% de supervivencia hospitalaria, 60% de ellos clase I NYH regresaron al hogar. Los profesores P. McCarthy y R. Starling, de la Cleveland Clinic, tambin vinieron a Brasil para recolectar informacin de los pacientes a los que haban dado seguimiento. Ellos haban utilizado la sonda de Swan-Ganz (fig. 11-14). Aplicaron este concepto en 75 pacientes con 100% de supervivencia hospitalaria y 95% de supervivencia a un ao, ms 80% de clase I NYH A. Sus resultados son comparables a los de trasplante de corazn si ste ocurre, pero si se compara con la lista de espera, entonces los resultados del trasplante de corazn son peores (slo 70% de supervivencia a un ao) (fig. 11-15). Esos autores excluyeron a todos los pacientes con arteriopata coronaria. El profesor R. Dowling, del Jewish Hospital de Louisville, Kentucky, obtuvo los mismos resultados. Luego surgi una duda acerca de si estos resultados fueron buenos por la plastia de la vlvula mitral y no por la reduccin del volumen ventricular. Esta duda condujo a tratar una serie de pacientes de manera diferente. Primero se efectu plastia mitral, se elimin la derivacin y se evalu el resultado: en todos los pacientes empeor el funcionamiento ventricular y 80% requirieron inotrpicos para suspender la derivacin. Luego se olvid la derivacin y se llev a cabo una reduccin del volumen ventricular. El funcionamiento ventricular mejor y slo 20% de los sujetos requirieron inotrpicos. La fraccin de eyeccin siempre mejor. Esta serie de 20 pacientes demostr que la mejora del funcionamiento ventricular se debi slo a la reduccin de su dimetro (fig. 11-16). El profesor H. Frazier, del Texas Heart Institute, logr eliminar en dos pacientes un dispositivo de asistencia ventricular izquierda mediante la aplicacin del concepto de reduccin del dimetro del ventrculo izquierdo. Propuso dejar el resto de los ventrculos en el dispositivo de asistencia ventricular izquierda durante seis meses al inicio, y una vez que se restablecieran los miocitos, que se reagruparan por s mismos los organelos y volvieran a la normalidad, entonces se reducira el dimetro del ventrculo izquierdo. En Japn, el profesor H. Suma, del Tokushokai Hospital Tokyo, oper a 45 enfermos con 90% de supervivencia hospitalaria y 85% a un ao, ms 70% de clase I NYHA. La supervivencia de sujetos operados de urgencia fue slo
84 Filosofa quirrgica Fig. 11-14. Grficas que muestran los cambios de presin mediante la sonda de Swan-Ganz. 012345 6 MESES Fig. 11-15. Supervivencia actuarial. PLV/MVR = ventriculotoma parcial izquierda/recambio valvular mitral; LVDA = dispositivo de asistencia del ventrculo izquierdo; pacientes en lista de espera, trasplante. 11. El cirujano como innovador 85 86 Filosofa quirrgica Fig. 11-17. Imgenes de resonancia magntica del ventrculo. A Antes de la operacin; B despus de la operacin; C, un ao despus de sta.

de 13%. El control de estos pacientes se efectu mediante imgenes de resonancia magntica antes de la operacin (fig. 11-17,A), despus de la misma

(fig. 11-17,B) y un ao despus (fig. 11-17,C). En Berln, el profesor Konertz oper a 95 enfermos con 95% de supervivencia hospitalaria y 90% a un ao, ms 80% de clase I NYHA. La tasa de supervivencia a tres aos era la misma que a un ao. Implant de manera sistemtica desfibriladores que le permitan evaluar las arritmias de estos pacientes, de los cuales 80% tenan arteriopata coronaria. A diferencia de las experiencias de las clnicas de Buffalo y de Cleveland, el profesor G. Angelini, de Bristol, Inglaterra, ha operado a ms de 30 individuos con resultados similares. En Belgrado, el profesor S. Gradinac aplic este concepto en 46 pacientes antes de la guerra y en otros cuatro despus de la misma, con supervivencia hospitalaria de 90% y 80% de clase I NYHA. El profesor T. Yen, de Taiwan, oper a 15 sujetos con resultados similares. Lo mismo ocurri al profesor H. Tarmisi, de Indonesia, quien oper a 11 pacientes y todos regresaron al hogar con buena salud. En Brasil, este concepto se ha aplicado en muchos centros hospitalarios: En Porto Alegre, el profesor F. Luchese fue el primero en operar a personas mediante este concepto. Incluso disminuy la resistencia vascular pulmonar en dos pacientes que haban sido rechazados para trasplante de corazn. En Sao Paulo, Incor tuvo 50 pacientes con supervivencia hospitalaria de 85%. La supervivencia a cuatro aos es la misma que a seis meses (60%), y 70% son de clase I NYHA. Todos ellos han demostrado que los ventrculos aumentan de espesor despus de la operacin, lo cual logra una fraccin de eyeccin incluso mejor. Tambin han correlacionado la mortalidad al espesor de los miocitos. Esto es, a ABC
11. El cirujano como innovador 87

los miocitos con ms de 22 mieras de grosor se les considera una mortalidad significativamente ms elevada. El Dr. Bombonato tambin present buenos resultados en seis enfermos, y en fecha ms reciente demostr resultados similares durante la reunin sobre ciruga cardiaca realizada en Fortaleza. El ha trabajado en una ciudad muy pequea en el Amazonas. Todos nuestros resultados se fundamentan en 720 pacientes operados entre 1983 y 1999, de los cuales 70% fueron varones cuya edad vari entre seis meses y 95 aos, con una media de 40 aos. Esos individuos eran clase IV NYHA antes de la operacin con fraccin de eyeccin menor de 18% en ecocardiograma. Algunos de ellos llegaron a la sala de operaciones bajo masaje cardiaco. Despus de la operacin mejor su fraccin de eyeccin entre 100 y 300% mediante ecocardiografa transesofgica y angiografa digital. Despus de la operacin mejoraron en forma notable: 60% se volvieron clase I NYHA, 30% clase II y 10% clase III. La patologa ms comn fue la coronariopata en 30% de los casos; la valvular en 20%; la cardiomiopata posviral en 20%; la idioptica en 20%; la enfermedad de Chagas en 5%, y otras en 5%. Las complicaciones ms frecuentes fueron insuficiencia renal en 20%; arritmias en 15%; hemorragia en 10% y otras en 5%. La supervivencia en la sala de operaciones fue de 95%; en hospital de 85%; a un ao en 65%; a dos aos en 60%; a tres aos de 57%; a cuatro aos de 55%. De los pacientes que el autor oper en Brasil, 100% pudieron haber muerto en un plazo de seis meses. Si hubiera operado slo a los pacientes de la lista para trasplante, el resultado hubiera sido mucho mejor.
BIBLIOGRAFA Angelini GD et al. The Batista procedure for end stage heart failure. Lancet 1997:350:489. Batista RJV et al. Ventriculectomia parcial. Um novo conceito no tratamento cirrgico no tratamento de cardioptias em fase terminal. Rev Bras de Cir Cardiovasc 1996:11:1. Belloti G et al. Efeitos da ventriculectomia parcial as propriedades mecnicas, forma e geometra do VE em pacientes com miocardipatia dilatada. Arq Bras de Cardiol 1995; 67:395.

Boletn da Sociedade Bras de Cardiologa, 1995. Bolling SF et al. Early outeome of mitral valve reconstruction in patients with end-stage cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:676. Bombonato R et al. Experiencia inicial com a ventriculectomia parcial esquerda no tratamento da insuficiencia cardiaca terminal. Arch Bras Cardiologa 1996:66:189. Congresso Brasileiro de Cir Cardiaca, Porto Alegre, 1994. Dreifus G et al. Left ventricular reduction (Batista procedure): A new surgical option in dilated cardiomyopathy. Arch Mal Coeur 1997;90:1521. First Symposium "Batista Procedure". Lima, Per, 1995. Foruth Symposium "Batista Procedure". Kyoto, Japan, 1998. Frazier OH et al. Improved left ventricular function after chronic left ventricular unloading. Annals of Thoracic Surg 1996;62:675.
88 Filosofa quirrgica

Jornal Zero Hora. Outubro 1995, primeira pagina. Luchese F et al. Ventriculectomia parcial esquerda: ponte para transplante em pacientes insuficiencia cardaca refractaria e hipertensao pulmonar. Rev Bras de Cir Cardiovasc 1997;12:221. McCarthy PM et al. Early results with partial left ventriculectomy. J Thoracic Cardiovas Surg 1997:114:755. Moreira LFP et al. Existe lugar para a ventriculectomia parcial esquerda no tratamento da cardiomiopatia dilatada? Rev Bras Cir Cardiovasc 1998:13:89. Second Symposium "The Batista Procedure". Tokyo, Japan, 1996. Third Symposium "Batista Procedure". Chietti. Italy, 1997.

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El cirujano como editor
DR.

GUILLERMO LEN LOPEZ

Introduccin
La ciruga en general, y la ciruga general en particular, han tenido un desarrollo impresionante en los ltimos siglos del segundo milenio de la historia moderna de la humanidad. La ciruga es una ciencia, pero tambin un arte. Como ciencia ha evolucionado de manera vertiginosa desde aquellos tiempos en que la putrefaccin y la sepsis malograban el trabajo casi artesanal de los cirujanos barberos, hasta la postulacin y ulterior demostracin de la teora bacteriana de las infecciones, el reconocimiento de la asepsia y la antisepsia, el descubrimiento de los antimicrobianos, la anestesia, la nutricin artificial, los esteroides, los inmunosupresores, los trasplantes de rganos, y mucho ms. En gran parte de estos avances han estado involucrados los cirujanos, quienes apoyados en el mtodo cientfico han hecho que sea posible el arte de la ciruga. Por qu la ciruga es un arte? Es una pregunta que con cierta frecuencia se hace a los cirujanos. La respuesta no es fcil de comprender por los legos, y desde luego no debe entenderse la expresin "la ciruga es un arte" como una manifestacin artstica en la que una operacin, lo sustantivo de la ciruga, se debe equiparar a un cuadro pictrico, a una escultura o a un poema, aunque algunas tcnicas quirrgicas lo puedan parecer a su autor. El arte de la ciruga debe conceptualizarse como la expresin cultural que resulta del hecho cotidiano, y hasta trivial si se quiere, de la posibilidad de que un individuo, el cirujano, invada la intimidad orgnica de otro individuo, el sujeto enfermo, empleando para ello sus manos, y de esta forma irrumpir en sus tejidos, cortar, reconstruir, quitar y poner o trasplantar. Al hacer esto, el cirujano y su enfermo, el invasor y el invadido, establecen una relacin humana, plena de espiritualidad, en la que el enfermo se beneficia no slo de los conocimientos tcnicos del cirujano, sino de su capacidad de juicio y la destreza de sus manos. 89
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Para orlo en la voz de alguien ajeno por completo a la ciruga escuchemos lo que nos dice el poeta Paul Valry en su conmovedor Discurso a los Cirujanos, del 17 de octubre de 1938: "La ciruga es el arte de practicar operaciones Qu es una operacin? Es una transformacin obtenida mediante actos bien

distintos los unos de los otros, y que se siguen dentro de cierto orden hacia un fin bien determinado. El cirujano transforma el estado de un organismo. Es decir, toca a la vida; se desliza entre la vida y la vida, pero con cierto sistema de actos, una precisin de maniobras, un rigor en su seguimiento y su ejecucin, que dan a su intervencin no s qu carcter abstracto. Un artista se encuentra en vosotros en forma necesaria. No hablo de esos cuyo lpiz, pluma o cincel se ejercita en obras de arte; mas por ahora hablo de vuestro arte propio, de ese cuya materia es la carne viva, y que constituye el caso ms claro y ms directo de esta cosa inmensa y apasionante: la accin del hombre sobre el hombre. Ciruga, mano que opera, que obra, mano de obra, obra de mano. La vuestra, experta en cortes y suturas, no es menos hbil e instruida en leer, con la pulpa de su palma y de sus dedos, los textos tegumentarios, que se os vuelven transparentes: o retirada de las cavidades que explor; puede dibujar lo que toc o palp en su excursin tenebrosa. Veo en la ciruga moderna uno de los aspectos ms nobles y ms apasionantes de esa extraordinaria aventura de la raza humana que se acelera y parece exasperarse desde hace varias decenas de aos". La labor editorial del cirujano El cirujano, como todo profesional que ha cursado una licenciatura y ha obtenido un posgrado, adquiere con ello una responsabilidad: debe escribir, esto es, debe comunicar a sus colegas de profesin sus experiencias, sean stas de orden tcnico, asociadas con su quehacer quirrgico; afectivas o subjetivas, en lo que hace a su relacin con los pacientes; o bien culturales en consonancia con sus vivencias artsticas o reflexiones espirituales. Para cumplir este objetivo, escribir, cuenta con revistas, folletos, boletines y libros. Es necesario, por tanto, definir algunos conceptos bsicos que facilitarn al cirujano la escritura; ellos son: cmo escribir, cundo escribir, dnde escribir y para quin escribir. Cmo escribir Arthur E. Baue, editor por ms de 10 aos de Archives of Surgery, reflexionando sobre el tema en su insustituible artculo Reflections of a Former Editor, dice: "Primera leccin: escribir no es fcil; escribir es una disciplina que se aprende, que requiere prctica, reescribir lo escrito y editarlo." Efectivamente, escribir no es lo fcil que se cree; desde luego, no se trata de acumular en sentido lineal, de izquierda a derecha, letras, palabras, frases y oraciones, y con ello mancillar la blancura de una pgina, porque entonces la pgina en blanco ejerce un poder vengativo sobre el escritor: deja en blanco su imaginacin y le impide articular un escrito claro y coherente, lo que los escritores profesionales llaman "el terror a la pgina en blanco ".
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Escribir requiere de la infraestructura que se adquiere durante la educacin primaria y secundaria; vale decir, recordar y poner en prctica algunos elementos bsicos para elaborar un texto, como recordar que una oracin se construye con el sujeto, el verbo y el complemento; que los verbos determinan el tiempo en que se desarrolla la accin del contenido de nuestro escrito; que las ideas que contiene el texto deben separarse claramente empleando para ello, juiciosamente, el punto, la coma, el punto y coma, las conjunciones y las preposiciones. En fin, hacer uso correcto de las reglas gramaticales para que la sintaxis de nuestro escrito resulte comprensible. Si ello no es as se cometern los 10 errores capitales de un mal texto, como seala Michael Crichton en "Medical obfuscation: structure and function ": 1. Problemas con el flujo de ideas 2. Verborrea 3. Redundancia 4. Repetitividad 5. Empleo incorrecto de las palabras 6. Sintaxis deficiente 7. Abstraccin excesiva 8. Complejidad innecesaria 9. Descripcin de hechos en forma excesiva 10. Calificacin innecesaria de conceptos

Para superar estos escollos, o evitar ser vctima de ellos, el cirujano debe escribir desde su etapa de residente en capacitacin; escribir y reescribir lo que est mal. Por ello es til la participacin en sesiones bibliogrficas, en las que se adquiere la capacidad de sntesis, o bien el desarrollo de temas monogrficos, donde se aprende a elaborar ideas; pero sobre todo, buscar la asesora de cirujanos de mayor experiencia para que critiquen la forma y el contenido de nuestro trabajo. Escribir no es fcil, pero se puede lograr con esfuerzo, estudio y disciplina. Es cierto, nadie nos ensea a escribir, pero si leemos lo que otros escriben aprenderemos, tal vez primero copiando el estilo de ellos, tanto en los aspectos tcnicos y mdicos como en los de cultura general, para despus desarrollar un estilo propio. Quiz lo que ms distinga a un escritor cirujano sea el estilo, es decir, la forma personal e inconfundible de estructurar sus textos. Pero, cmo lograr un estilo propio, personal e inconfundible? A este respecto es til recordar lo que en 1984 escribieron Lois y Selma de Bakey sobre este aspecto: Un buen escrito debe reunir los siguientes ingredientes: 1. Originalidad, confiabilidad y validez 2. Desarrollo coherente y lgico 3. Correccin gramatical, concisin y claridad
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4. Ritmo, cadencia y gracia 5. Lectura accesible No se trata de producir en cada escrito una obra de arte del ms depurado estilo, o la pieza gramatical impecable; no, se debe buscar escribir un texto que no atente contra las ms elementales reglas ortogrficas del idioma en que se haga; que su lectura sea comprensible para cualquier lector, inclusive para los no cirujanos, y sobre todo que se logre con ello transmitir el mensaje al lector. Es importante recordar, sin intencin de sobrevaluar o demeritar la correccin gramatical de un texto, que el estilo, la sintaxis y la gramtica son el ropaje que cubre el contenido cientfico del mensaje, pero que jams lo sustituir. Justificar el trabajo. Por decirlo de otra forma, son la herramienta que permitir enviar el mensaje. La ciruga, como ciencia y disciplina que utiliza el mtodo cientfico, debe ceirse a una serie de reglas o normas para lograr que el cirujano publique sus artculos. Estas reglas o normas estn contenidas en los denominados "requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomdicas" (o "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals"). Antes de 1978 no existan criterios uniformes respecto a la forma de enviar a las revistas biomdicas los originales de un trabajo cientfico; los haba, pero de manera dispersa y a veces contradictoria. Cada revista o publicacin estableca su normatividad, que poda diferir mucho o poco de la de otras revistas, lo que ocasionaba al escritor mdico la necesidad de adaptar su escrito al estilo de cada publicacin, sobre todo cuando un trabajo era rechazado en una revista y lo enviaba a otra, con la consecuente necesidad de adaptarlo a los requisitos de esta ltima. As pues, en enero de 1978, un pequeo grupo de editores de revistas mdicas generales se reuni en Vancouver, Columbia Britnica, para establecer pautas con respecto de los manuscritos enviados a sus revistas. El grupo se ha conocido como Grupo de Vancouver. Su objetivo principal fue uniformar los requisitos para preparar los manuscritos enviados a revistas biomdicas, incluyendo normas para las referencias bibliogrficas desarrolladas por la National Library of Medicine de Estados Unidos. Cabe decir que con el transcurrir de los aos, este grupo se expandi hasta constituirse en el hoy llamado Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, cuyas oficinas y sede se ubican en el College of Physicians, en Independence Mal W., Sixth St. At Race, Philadelphia, PA 19106-1572, United States of America. Es importante indicar que estos requerimientos son instrucciones para los autores acerca de la forma de preparar sus manuscritos, para que los editores de las revistas participantes en el acuerdo no les devuelvan sus trabajos para

cambios en el estilo y la forma antes de considerarlos para su publicacin. En resumen, estos requisitos uniformes facilitan la labor del escritor mdico y la del editor para la publicacin de sus trabajos cientficos y la edicin de las revistas con dichos trabajos. Como no es propsito de este captulo describir los requisitos, se pueden sintetizar enunciando que ofrecen una gua de cmo
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preparar el manuscrito desde el punto de vista tcnico, y de las diferentes secciones que debe contener el texto, como pgina inicial o del ttulo, autores, resumen, palabras clave, introduccin, mtodos, aspectos ticos, estadstica, resultados, comentarios, agradecimientos y referencias. Cundo escribir Con cierta frecuencia se escucha a los cirujanos decir: "yo no escribo ni publico porque ya todo est escrito y publicado; no tengo nada que decir". Si esto fuera verdadero, no existira la ciencia: matemticas, filosofa, biologa, etc., ni las artes: literatura, msica, pintura. De ser operante esa aseveracin, despus de los griegos, los romanos y los renacentistas no hubieran producido el arte y la ciencia de la que somos testigos todos los hombres. Como dice Toledo-Pereyra: "Cuando el cirujano finalmente desarroll su profesin, el deseo ocasional de expresin se transforma en un inters genuino. Reconoce la necesidad de informar sus observaciones. Observaciones basadas en la experiencia de sus resultados y las dificultades en el manejo de sus casos. Identifica principios tericos de utilidad en la prctica diaria. Valora claramente las ventajas asociadas con el uso de artculos para referencia posterior." Es decir, siente la necesidad de escribir y editar para comunicarse con sus semejantes de profesin: los cirujanos. Sin embargo, se piensa que no es sino hasta que desarrolla su profesin, en lo individual, cuando debe empezar a escribir; en este momento indudablemente se encuentra en su plena madurez como hombre y como cirujano, y lo que escriba ser entonces el producto de la experiencia de sus resultados y de las dificultades en el manejo de sus casos, o sea, la esencia pura de su conocimiento y de su arte. No! El debe empezar a escribir, editar y publicar desde el momento en que decide ser cirujano, pues como afirma Arthur E. Baue: "Mi consejo a los cirujanos jvenes y viejos es colocar palabras sobre la hoja en blanco, escribir, borrar, reescribir, volver a borrar y volver a escribir otra vez. La literatura quirrgica necesita de todas las contribuciones, informes e ideas." Por lo anterior, no estamos de acuerdo con el antiguo aforismo que malogr a tantos individuos en su potencial literario: "Slo hay que escribir cuando se tenga algo nuevo que decir...", pues entonces tendramos que aceptar, con resignacin, que no hay nada nuevo bajo el sol. Desde luego, tambin debemos aceptar que no todo lo que se escribe es novedoso, abre nuevas rutas en el camino del conocimiento o es de tal impacto que resulte un hito, no slo en la literatura quirrgica, sino en el devenir de la humanidad, pero s que se requiere de un buen nmero de artculos o trabajos antes de que se produzca ese chispazo de genialidad o de perseverancia que se traduce en una obra maestra. Por ejemplo, cuntos artculos se escribieron y publicaron antes del clebre: Molecular structure of nuclei acids: structure for deoxyribose nuclei acid, de James Watson y Francis Crick? A semejanza de la msica, en la que existieron cientos o miles de compositores que antecedieron al genio de Amadeus Mozart o de Ludwig van
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Beethoven; de la pintura, como Miguel ngel Buonarroti, o de la literatura, como Miguel de Cervantes Saavedra, la ciencia, la medicina y la ciruga requieren de lo que tcnicamente se denomina "masa crtica"; masa crtica de escritores y editores que est formada por todos aqullos que escribimos o escribiremos artculos relacionados con la ciruga. Dnde escribir Una vez que el cirujano se convence de que puede y debe escribir, enfrenta otra cuestin: dnde publicar? Por fortuna, en Mxico, y a pesar de las crisis econmicas recurrentes, hay una slida infraestructura constituida por ms de medio centenar de publicaciones mdicas peridicas que cubren desde los aspectos

generales de la medicina hasta reas de temas especializados y que se editan regularmente. Empero, el trnsito de estas publicaciones, desde la primera: El Mercurio Volante, editada en 1772 bajo la direccin del Dr. Jos Ignacio Bartolache, doctor del Claustro de la Real Universidad de Mxico, hasta las actuales, no ha sido fcil. Y no se crea que la falta de recursos econmicos es el principal obstculo para su supervivencia; el primero ha sido la resistencia por parte del mdico para escribir artculos cientficos, a pesar de que diariamente escribe historias clnicas y notas mdicas. En el fondo de esta actitud se pueden identificar ciertos atavismos, como informacin deficiente acerca del mtodo cientfico; temor a la crtica por parte de los colegas, y cierto sentimiento de inferioridad de que lo que se escribe adolece de originalidad, trascendencia e inters para otros. En el cirujano, en particular, esto adquiri proporciones casi espectaculares al sumarse la nocin de que a semejanza de lo que el aforismo popular sentencia en el "zapatero a tus zapatos", en el caso del cirujano el de "cirujano a la sala de operaciones", y la imagen de alguien que opera, opera y opera, sin hacer otra cosa, termin por convencer al propio cirujano que as debera ser, transformndolo en un sujeto que va de sala de operaciones en sala de operaciones, sin posibilidad de informarse, estudiar y menos de escribir. Merced al esfuerzo de algunos cirujanos que lograron superar el mito y demostraron que adems de "operador" el cirujano poda ser al mismo tiempo investigador, artista y escritor, un buen nmero de ellos, aunque no los suficientes, hoy en da escriben, y lo hacen bien; emplean el mtodo cientfico en su diario quehacer, y adems son autores exitosos. En forma colateral han ayudado a derribar otro mito: que en Mxico existen demasiadas revistas mdicas. Algunas voces que se autoproclamaban profticas, adems de censurar que en Mxico se editan ms de medio centenar de publicaciones, mediocres segn su opinin, presagiaban la desaparicin de la mayor parte de stas. No comprenden que igual que otras actividades del quehacer humano, se requiere de espacios editoriales donde los mdicos, los cirujanos entre ellos, publiquen sus experiencias, desarrollen su talento, practiquen el arte de la literatura mdica, maduren sus habilidades intelectuales, mejoren la calidad de su escritura, la
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concepcin y el desarrollo de la investigacin, hasta alcanzar niveles de excelencia que les permitan no slo publicar en las revistas nacionales, sino inclusive en las internacionales del ms alto prestigio. En dnde van a encontrar este terreno propicio, sino en las revistas biomdicas mexicanas? As pues, el cirujano debe escribir, reescribir y volver a escribir, seleccionando la revista con la audiencia apropiada para entender y para beneficiarse con su mensaje. Para quin escribir Un ltimo punto de reflexin sera que la respuesta, por inslita que parezca, es: para sus lectores! Por qu resulta pueril tanto la pregunta como la respuesta? Quiz se deba a que todos piensan que el tringulo equiltero que forman: autor-editor-lector es un tringulo armonioso, en el cual los editores publican lo mejor de los autores y ello satisface plenamente a los lectores, y todos felices, en una versin moderna del paraso literario biomdico. Esto no es as, o cuando menos no totalmente. En ocasiones los autores olvidan que lo que escriben deber interesarle a sus posibles lectores. Por otra parte, los lectores a veces adoptan una actitud receptiva, sin un pice de crtica para lo que leen; en otras, los editores slo acumulan artculos carentes de inters o repetitivos, sin orden, olvidando que en una revista la ltima pgina deber ser tan interesante como la primera. Se podr argir: la revista biomdica no es una revista de modas, de automviles de lujo; es un producto cientfico, y es suficiente con cumplir con los criterios que la ciencia establece para ello. Tal vez esto era cierto antes de la explosin de la informtica, del correo electrnico y de Internet; ahora es tal la competencia que no slo el mensaje es importante, sino tambin la forma o el medio en que ese mensaje es enviado. As pues, una revista debe ser tan interesante y atractiva para el lector que resista

ser leda a partir de su ltima pgina hacia la primera; que sea rica visualmente, equilibrando texto e imagen, y que adems cumpla con los criterios cientficos y tcnicos que le otorgarn su carcter de revista biomdica de calidad. El cirujano editor deber pensar en qu tipo de lectores tendr su artculo; si considera que su contenido es lo suficientemente atractivo que despertara en l mismo un inters verdadero como lector. No se trata, por supuesto, de adornar el artculo con fotografas inslitas, o con cuadros de colores; se trata simplemente de que el artculo est bien escrito, sea congruente y conciso, y que su mensaje sea claro y preciso. Si el cirujano escritor editor logra esto, tal vez no gane un premio Nobel de medicina, pero habr cumplido con el objetivo de escribir y trascender en el arte de la ciruga. BIBLIOGRAFA
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Filosofa quirrgica

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El cirujano como inventor
DR. THOMAS J. FOGARTY Inventor, empresario, presidente corporativo: no todo es lo mismo Con el fin de comentar la funcin del cirujano como inventor, es importante aclarar los trminos relacionados con las creaciones de valor relativo para la tecnologa y su uso final en la mercadotecnia mdica. Los trminos inventor y empresario con frecuencia se usan de manera intercambiable. De hecho, deben describir a dos individuos diferentes con distintas capacidades y talentos. El Diccionario de Webster define al inventor como "una persona que inventa, en especial una que crea algn nuevo procedimiento, dispositivo, mquina o mejoras". Existe una gran diferencia entre un "inventor" y un "empresario". Este ltimo es descrito como "aquel que organiza, maneja y asume los riesgos de un negocio o empresa". Un corolario a la descripcin del diccionario es la versin "Fogarty", que extiende la definicin bsica de "empresario" para incluir "individuo capaz de crear valores en forma repetida en diferentes situaciones". Tanto el empresario como el inventor crean valores. Sin embargo, los mecanismos y la manera de poner en prctica la creacin de valores son diferentes en ambos. Aunque el empresario y el inventor ofrecen una perspectiva que podra

calificarlos individualmente como buenos dirigentes del proceso, la capacidad de cada uno para funcionar en ambas situaciones es poco comn. Para mayor confusin, tambin suelen usarse en forma intercambiable los trminos "empresario'' y "presidente corporativo". Como lo sugiere el nombre, el presidente corporativo es el principal conductor que maneja al personal y los procesos de una compaa. (El ttulo se ha dividido en el diccionario en sus componentes: "jefe", el de mayor importancia; el principal; la cabeza; el de mayor influencia; el lder. "Ejecutivo", persona nombrada para administrar los intereses de la corporacin, la compaa, etc.; oficial de ms alto rango.) Segn el ejemplo mencionado de inventor y empresario, aunque un individuo puede 97
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combinar las funciones de empresario y presidente corporativo, estas disciplinas ms a menudo son manejadas por distintos individuos, ya que cada uno tiene diferentes perspectivas, capacidades y poder. Un empresario elige aquello que es correcto y suele ser un visionario. Un buen presidente corporativo hace lo correcto y lo pone en prctica. En cuanto a los inventores, es interesante reconocer que no son capaces de funcionar como presidentes corporativos, y distinguirlos por sus atributos y contribuciones positivos. Papel del mdico inventor Puede haber diferentes grados de participacin en la creacin de un dispositivo quirrgico, un tratamiento o un procedimiento, los cuales varan desde simplemente plantear una idea, plantear una idea y dejar el desarrollo a otros, hasta plantear una idea y personalmente dirigir su proceso en todas las etapas de desarrollo hasta que culmine en un "producto" viable. Los mdicos pueden ser inventores, empresarios, presidentes corporativos o una combinacin de todos ellos. El cirujano "tpico" con una idea creativa (no obstante los grandes cirujanos inventores y empresarios cuyas contribuciones han sido altamente reconocidas) por lo general encaja en la categora de "inventor". El proceso de invencin a menudo es instigado con una simple pregunta: "Por qu no se hace algo mejor (ms resistente, ms rpido, ms nuevo), o se propone una tcnica diferente a cualquiera intentada previamente?" Los inventores crean un producto o un procedimiento que cubre esas necesidades. Esta creacin puede ocurrir en forma accidental, ser desarrollada por frustraciones de la antigua tecnologa y por lo tanto derivarse de una "necesidad" personal, o ser el primer paso de un patrn empresarial proveniente de intentos conscientes por "producir un mejor artculo". La funcin del mdico, por lo regular, consiste en identificar y evaluar el valor clnico del invento. El puede ser esencial para el proceso y, como tal, de gran importancia, pero a menudo no es el verdadero inventor segn las leyes de patente. El autor considera que es importante entender las razones por las que los mdicos en general no son malos empresarios (como en "no bienes" en vez de "no riqueza") ni inventores. Han demostrado sus conocimientos, tenacidad y conduccin negociando con xito el arduo caminar a travs de los aos de elevada capacitacin mdica competitiva para convertirse en doctores. Lgicamente, podra suponerse que pudieran ser los empresarios ideales, celosos de su misin para mejorar el estado mdico y quirrgico de sus pacientes, y por lo general con gran confianza en su actitud y su accin. Pero la gran experiencia educacional para prepararlos en su carrera profesional en el campo de la medicina, de hecho ha inhibido sus instintos empresariales. En esencia, como mdicos, adquieren una rgida disciplina. Durante su capacitacin han aprendido a "no daar", un credo que en la actualidad puede desmotivar de manera pasiva y desalentar la
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bsqueda de nuevos remedios, tratamientos o tcnicas. Mantienen su seguridad slo haciendo las cosas que hacan antes. Esta actitud promueve una mentalidad que puede frustrar la aventura de exploracin ms all de lmites repetitivos establecidos. Este es un aspecto vital para entender por qu los mdicos,

en general, son reactores en vez de activadores. Durante el proceso de desarrollo ocurren acontecimientos tecnolgicos adversos. Es lamentable, pero cierto, que el precio pagado en este intento aparezca en la contabilidad del paciente y en la propia del mdico. La segunda explicacin acerca de esta inactividad inventiva y empresarial se relaciona con el tema del tiempo. Durante la capacitacin se requiere asimilar una enorme cantidad de conocimientos de manera muy rpida. Esa obtencin y sobrecarga de informacin no da la oportunidad para inquirir premisas bsicas. Si se tomara tiempo para analizar, evaluar y considerar alternativas en forma crtica, no se regresara a la escuela de medicina los siguientes aos. Asimismo, el tiempo de prctica del mdico despus de la capacitacin est comprometido, utilizado como debiera ser por el compromiso de largas horas dedicado al cuidado del paciente. En general, simplemente se carece de tiempo para inventar. En marcado contraste son empresarios, innovadores del cambio, motivados en lo interno para preguntarse de manera constante "por qu", y entonces activamente se toman tiempo para desarrollar novedades o contestar alternativas. Los empresarios son personalidades creativas que combinan el valor de lo pasado con una conviccin invencible de que pueden configurar la tecnologa para cubrir las necesidades del mercado. En tono con su medio, los empresarios reconocen oportunidades y entonces llevan a cabo las conexiones necesarias para efectuar soluciones sencillas. La confianza de sus acciones finalmente crea la armona a partir de la discordia, llena necesidades o resuelve problemas. A diferencia de los mdicos que, como grupo, son conservadores (los cirujanos de ordinario menos que los otros especialistas), los empresarios son agresivos y tienen fe en sus anlisis de posibles mercados, e impulsan sus ideas en forma confiable y certera hacia conclusiones exitosas. A menudo hacen frente al ridculo, dudan de s mismos y tienen dificultades financieras. Los mdicos, por lo general, no estn adaptados para enfrentar estas presiones adicionales y por tanto, no se involucran en la aventura empresarial. Sin embargo, a ese puado de mdicos interesados en explorar su potencial empresarial se les debe aconsejar que busquen caractersticas comunes orientadas a la meta de todo empresario y que traten de cultivar esas cualidades. Los empresarios con xito son audaces, inquietos, oportunistas, seguros, convincentes y valientes. Asimismo, los empresarios no son conformistas ni convencionales; no se les desalienta ni intimida con facilidad; son afortunados, adversos al riesgo y no temen al fracaso. Sin embargo, odian el fracaso con impertrrita pasin. Por otra parte, los inventores pueden compartir algunas de las virtudes del empresario. De hecho, la mayora de aqullos que tienen xito se apasionan
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con sus inventos, pero muchos ms, en especial los mdicos, no tienen experiencia, manera de conducirse, tiempo, recursos financieros, contactos o los medios para comprender y negociar todos los pasos que deben llevarse a cabo para que su idea funcione y sea rentable. Sin embargo, el desarrollo necesario para mejorar servicios mdicos, dispositivos y tcnicas puede brindar a los mdicos grandes oportunidades para llevar a cabo inventos significativos, si no en el campo empresarial, al menos de impacto en su especialidad. Quienes conocen y entienden mejor lo anterior pueden influir de manera ms concluyente en los avances tecnolgicos futuros. Inventar algo: dnde y cmo empezar Proceso creativo para convertirse en inventor mdico: "As que usted quiere hacer esto mejor." Cmo empezar? Antes de comentar el proceso de desarrollo de una nueva tecnologa, es importante aclarar adems dos trminos: idea e invencin. Aunque a menudo se usan errneamente de manera indistinta, en realidad hay importantes distinciones funcionales. Una "idea" es slo un pensamiento que virtualmente no sirve para nada a menos que se ponga en prctica. Al escuchar una "buena idea", cada uno de nosotros, en un momento o en

otro, se ha reprochado a s mismo: "Ya lo haba pensado!"Tener el pensamiento o la idea puede ser satisfactorio para uno mismo, pero de nada le sirve a nadie. "Inventar" es comprobar el pensamiento llevndolo a cabo de manera funcional: el producto de la idea funcional comprobada es la "invencin". La comprobacin del pensamiento puede ser patentable o puede no serlo, pero es el elemento crtico de "inventar". Puede decirse de manera inequvoca que la idea de un buen producto o servicio es el paso fcil. Para que una "idea brillante" tenga xito tiene que sobrevivir al proceso de desarrollo. La va del desarrollo, que es bastante congruente con todas las nuevas tecnologas mdicas, incluye diversos pasos, desde el concepto hasta el modelo, el diseo y su construccin, el prototipo, la prueba de trabajo, las regulaciones, prueba en cadver, durabilidad, fases de prueba en animales, y finalmente el uso clnico en el hombre y el anlisis de resultados. El desarrollo completo del proceso debe acompaarse de una afluencia previsible, firme y significativa de fondos econmicos, as como repeticin continua del producto y del proceso para que tenga xito. Los retos para el proceso en desarrollo se relacionan con la capacidad de cada quien para sobrepasar las inevitables barreras que se hallan a lo largo de este caminar. Como ejemplo, algunos factores importantes que disuaden el desarrollo de dispositivos quirrgicos incluyen: confusin sobre los objetivos, presiones, temor al fracaso, barreras durante la lucha, burocracia acadmica e incapacidad para comprender los requerimientos de regulacin. A este autor le gustara proporcionar algunos consejos sabios que a menudo ofrece a los mdicos al comentar el tema de los "inventos".
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Primero: "Si no sabe dnde est, no sabr a dnde ir." Conozca la tecnologa ya existente y las alternativas propuestas. Segundo: "Piense joven, considere lo imposible." Las mejores ideas por lo regular son sencillas y sin complicaciones, pero a veces se eliminan las posibles alternativas debido a que parecen imposibles o poco probables. Se debe ser prudente para pensar como un nio que no sabe que algo es imposible, y por lo tanto trabajar sin cansancio para hacer que algo funcione, sin limitarse por las barreras y las limitaciones impuestas por adultos ms experimentados. A menudo, las buenas escuelas de ingeniera de diseo ensean a los estudiantes a liberarse ellos mismos de sus limitaciones preestablecidas y consideran todas las opciones sin importar qu tan poco probables puedan ser. No descartan cualquier probable solucin. Recurdese que lo que pareca imposible e improbable aos atrs ahora es una realidad. Considrese el aeroplano, la miniaturizacin computadorizada de cualquier cosa, los viajes espaciales, la clonacin, las experiencias quirrgicas de la realidad virtual y mucho ms, para nombrar slo algunos de los inventos nunca antes soados que son ahora nuestra diaria realidad. Estar abiertos a todas las posibilidades y rodearse de gente que tiene la actitud de "puedo hacerlo". Los ingenieros de diseo del autor comparten estas "actitudes de todo es posible", las cuales le han sido de extrema importancia para crear con xito nuevas tecnologas. Tercero: "Quienes dicen esto no puede hacerse no deben interponerse en el camino de aquellos que lo hacen." Tener confianza en su idea y no desalentarse por los inevitables contratiempos y desalientos que tratarn de coartar su ambicin. Apropese del famoso comercial de los tenis Nike: "Slo hazlo!" Cuarto: "Si no sabe a dnde ir, cualquier camino lo llevar." Sepa lo que quiere llevar a cabo. Elabore un plan y estudie todo acerca del procedimiento correcto y sgalo. Quinto (y tal vez ste el consejo ms importante): "Compruebe, compruebe y compruebe." Si desea patentar su idea, primero haga una investigacin de patentes para eliminar prdidas de tiempo y energa sobre algo que ya fue inventado, o evite violar una patente "cercana" ya existente. Es importante reconocer que el "mejor" concepto tal vez no sea el suyo. Puede ser la creacin de alguien ms. Invertir demasiado en las propias ideas a menudo

puede conducir al desastre. Debe reconocerse que alguien ms puede estar pensando en eso al mismo tiempo y ser capaz de llevarlo a cabo en forma ms eficaz. Este es un aspecto muy importante en la creacin de conceptos originales. Mantenga anotaciones detalladas y con fechas que comprueben todas las fases del invento. Esto determinar los derechos de su trabajo original si hubiera cambios en fechas posteriores. Sexto: "La mayor desventaja de cometer un error es no tomar ventaja de eso." Aprndase de los errores que inevitablemente se cometern a lo largo del camino creativo, pues sern sus ms valiosas lecciones. Algunos inventores
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tratarn de ocultar sus errores o fracasos, temerosos de que su idea no se escuche. Reconzcanse los errores, que establecern los parmetros para el desarrollo, pero procrese evitar el mismo error dos veces! Los errores repetidos son costosos y muy estpidos. Sptimo: "El cambio es la maquinaria del crecimiento." La repeticin y el cambio definen el producto y deben aceptarse. El inventor no debe enamorarse tanto de su diseo original que no se permitan los cambios. Debe comprender que el invento quiz necesite ser modificado y alterado durante su desarrollo. Deber aceptar los cambios necesarios. Octavo: "Inclusive si se tiene la mejor, ms novedosa y maravillosa tecnologa, si no se ha de usar no tiene valor alguno." Durante la etapa temprana del proceso, es de importancia crtica valorar la capacidad y la buena disposicin del usuario final para adaptarse a la tecnologa recientemente conceptualizada. Ese es un elemento crucial que debe tenerse en consideracin antes que se inicie el modelo prototipo. Si el usuario final es un mdico cuya situacin de vida y financiera ser afectada en forma negativa debido al uso de nueva tecnologa, no estar dispuesto a aceptarla. Si la nueva tecnologa puede proporcionar cierto ahorro de tiempo o beneficios monetarios al mdico, o es una opcin ms cmoda, mejor, menos costosa o menos cruenta para tratar a sus pacientes, ms rpidamente la adoptar. Valoracin de la tecnologa Deben seleccionarse con cuidado los puntos finales propios de la valoracin, y crear los estndares para evaluar de manera precisa y consistente el xito o el fracaso de nuevos dispositivos. El inventor mdico habr de reconocer que toda nueva tecnologa requiere valoracin cientfica inicial, educacin del cirujano y evaluacin de competencia, as como valoracin y comparacin continuas con tcnicas alternas antes de su aceptacin para uso prctico general. Deber defender su idea a travs de este a veces tan extenuante proceso de evaluacin y valoracin. Tal vez haya algn pensamiento tan bueno para la capacitacin y la educacin que le ser requerido. El mdico, como usuario "experto" de la tecnologa, se halla en posicin ideal para establecer los parmetros de la educacin y proporcionar la entrada a posibles socios de la empresa para que este elemento crtico tenga xito. Segn se mencion con anterioridad, el camino de las regulaciones para obtener la aprobacin de un producto debe ser perfectamente comprendido. Esta rea por lo regular ocasiona numerosos problemas al inventor novato. No se puede minimizar la importancia de aprender este proceso y cumplir estrictamente sus ordenamientos. Quiz se pierda una gran cantidad de tiempo y dinero en jornadas hacia un curso inapropiado, innecesario o por completo equivocado. Si se reconocen en el ltimo momento, cuando debe elegirse otro camino, pueden causar el error ms costoso. El autor ha estado involucrado en situaciones de este tipo que le han costado mucho dinero en tiempo perdido y preciosa
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energa, y le han causado estrs y diferentes grados de frustracin. Esta situacin puede ser especialmente daina si el proyecto se retrasa de manera significativa. En cualquier negocio nuevo, la investigacin y el desarrollo consumen todo el financiamiento inicial, y cualquier desviacin de los lineamientos afectar la capitalizacin futura y la duracin de la compaa. Muchas empresas que inician gastan sus fondos en trmino de tres a cuatro aos y no obtienen ms

recursos si no se han logrado a satisfaccin las expectativas de los inversionistas. Asimismo, nuevos dispositivos y tcnicas se han visto sometidos a estrictas regulaciones de valoracin por fuentes externas. Esto se relaciona con las pruebas clnicas y la capacitacin del usuario final, y con los requerimientos para el manejo de ensayos clnicos al azar a gran escala con anlisis extensos de resultados que se apegan a rgidos protocolos. Las regulaciones impuestas por el gobierno, los hospitales y las juntas de consejo pueden desalentar finalmente la capitalizacin necesaria de nuevas tecnologas prometedoras. Otros factores importantes que afectan el desarrollo y la valoracin de futuras tecnologas incluyen las influencias SDcioeconmicas, polticas, gubernamentales, educacionales, cientficas, de relaciones y funcionales. Sociedad corporativa Adems de las ideas expresadas con anterioridad, hay algunos lineamientos que deben hacerse notar a los inventores mdicos que desean comercializar su invento con un socio corporativo. Si los mdicos eligen no mercadear ellos mismos sus productos o sus ideas, sino acercarse a una compaa para que lo haga, hay numerosos factores que se deben considerar cuando se trate de determinar si habr buena unin entre las partes. Los ms crticos que se tomarn en cuenta cuando se elige asociarse a una compaa incluyen: Tamao de la compaa, capital financiero Presencia de la especialidad en el mercado Experiencia tecnolgica: diseo de ingeniera, fabricacin, capacidad de produccin Posibilidades para patentar si el producto an no tiene una patente Capacidad de mercadeo y de ventas xitos previos con la introduccin de producto, negociacin de los obstculos de las regulaciones En relacin con el tamao de la empresa, ms que acercarse a una compaa es mejor aumentar la posibilidad de encontrar un colaborador apropiado y servicial de la misma. En el proceso de evaluacin para saber si una compaa tiene el tamao, los recursos financieros y la penetracin de mercado de la especialidad con los que se obtendrn ms beneficios por el invento, una experiencia valiosa consistir en las negociaciones de la empresa. La complejidad, la intensidad del trabajo y los recursos financieros necesarios para fabricar el
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dispositivo o la tecnologa tendrn una participacin importante para decidir la asociacin con una empresa pequea o una grande. Adems, el tamao del mercado tambin influir en el tamao de la empresa. Una gran compaa tal vez no sea deseable para mercadear un producto pequeo, en tanto que una empresa menor puede tener ms expectativas para contratar un nuevo producto, pero no estar bien conectada para llevar a cabo el trabajo. Este equilibrio debe tenerse en cuenta antes de unir fuerzas con un socio corporativo para manejar el invento. En general, las grandes empresas no son buenos colaboradores para realmente innovar productos que abran nuevos mercados. reas quirrgicas de la invencin Despus de comentar las cualidades del inventor exitoso, se deben mencionar unas pocas palabras acerca de los tipos de invenciones o inventos en que los cirujanos deben estar mejor implicados para crear. Los profesionales y los administradores de los cuidados de la salud en la actualidad tienen ante s una preocupacin primaria cuando se enfrentan a la adquisicin de nueva tecnologa: el tema de lo econmico y la eficacia por el costo. En esta poca en que se tiene conciencia sobre los gastos por los cuidados de la salud, ya no es apropiado ni aceptable introducir un frmaco o un dispositivo que por "ms nuevo" o "mejor" se espera que sea fcilmente aceptado. Ms all de la evaluacin cientfica, para que los dispositivos quirrgicos sean viables en cuanto a los costos actuales del ambiente mdico, necesitarn cubrir otros criterios. No slo debern ser clnicamente eficaces, sino que deben ser fciles de usar, seguros, durables, previsibles y, ms importante an, segn se estableci antes, eficaces en costo. Si demuestran igual eficacia clnica al compararlos con las modalidades

quirrgicas ya existentes, tambin deben tener una comparacin ms favorable en cuanto a costo econmico neto ms bajo de tratamiento (incluyendo sala de operaciones, hospitalizacin y tiempo de recuperacin, adems de materiales de trabajo, por nombrar algunos de los factores que comprenden el costo neto). El producto final, ya sea dispositivo, procedimiento o servicio, debe demostrar eficacia en costo para que sea viable. Adems de lo relacionado con el costo, las nuevas tecnologas deben proporcionar por s mismas que son menos cruentas y molestas que las modalidades actuales, y equiparables o superiores a las alternativas convencionales. Las controvertidas preguntas que incluyen qu especialistas deben usar el instrumento posiblemente disponible para la especialidad que les compete, y cmo, cundo y dnde deben utilizarse los dispositivos o llevarse a cabo los procedimientos an no se contestan, pero debe considerarse cundo buscar el proceso de desarrollo total. En esta sociedad de rpido caminar, competitiva y adicta al trabajo, todos los consumidores (sean pacientes, mdicos, hospitales, etc.) desean productos y servicios que simplifiquen su vida y permitan comodidades. Aquellos avances tecnolgicos que proporcionen beneficios significativos al usuario final tendrn xito.
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El mdico inventor: cualidades para el xito El inventor debe ser capaz no slo de "proponer" una buena idea, sino tambin de expresar al posible socio la importancia clnica de la tecnologa. La idea necesita ser transmitida con claridad tratando de lograr un comn entendimiento entre las partes en cuanto al valor de ejercer la tecnologa: para el inventor, para la compaa y para el usuario final. En Estados Unidos, los inventores mdicos tambin deben hacer frente al problema de obtener la aprobacin de su tecnologa. Aunque este proceso puede ser una tarea desalentadora, recientemente la FDA autoriz actualizar la legislacin para permitir un trmite ms rpido a travs de esta rea. Las regulaciones deben ser muy bien comprendidas por el inventor, u orientarlo y aconsejarlo para que obtenga este proceso de las fuentes que tienen la informacin apropiada. El inventor debe estar convencido del valor de su idea y no sucumbir ante el desaliento o la desesperacin si fuese rechazado por una (o ms!) compaas y colegas. Debe seguir buscando otros socios hasta haber logrado un mutuo entendimiento de la posible oportunidad. Sin embargo, con el fin de "vender" su idea, el inventor debe hacer su parte y descubrir cuanto sea posible la potencialidad del mercado para su producto, con el fin de convencer a otros de la excelencia de la inversin. Por lo regular habr alguien que desee probar la idea. El inventor debe estar preparado y provisto de energa para mantener el proyecto al da. Esta advertencia es de especial importancia durante el proceso de desarrollo del producto. Siempre habr retrasos y frustraciones inevitables. El inventor verdaderamente prctico, de vez en cuando congregar a la gente, y aunque aumenten sus esperanzas, no negociar la calidad por un cambio rpido a travs del tiempo. Los inventores deben hacer del tiempo su aliado junto con todo el personal de la compaa que pueda ayudarlos a avanzar en el proyecto hacia el xito final. Tener buenos aliados en la organizacin puede proporcionarles el mpetu necesario para mantener un alto inters en la nueva tecnologa. El entusiasmo del inventor, compartido por muchos, es ms eficaz si uno estuviera presente fsicamente da con da. La cualidad final que debe poseer un inventor mdico exitoso es una inquebrantable dedicacin al proyecto. Como lo sugiere la caricatura: persevere, sin importar qu! (fig. 13-1). Sin la interaccin dedicada, responsable y entusiasta por parte del inventor, una gran idea puede fracasar y perderse. Igual que con cualquier entidad viviente, cuando el desarrollo temprano se atiende de manera cuidadosa, se alimenta con atencin personal y se le brinda la oportunidad de sobrevivir, entonces crecer a un nivel en que ser suficientemente fuerte para sobrevivir con atencin mnima.

El inventor mdico puede hacer realidad beneficios econmicos significativos. Aunque esto sea gratificante, lo de mayor importancia no es el reconocimiento de una tecnologa que pudiera llevar su nombre, ni la ganancia finan Fig.
13-1. Si usted cree en su idea, persevere con conviccin!

ciera que proviene de un invento exitoso, sino el gran sentimiento de haber sido capaz de llegar realmente a miles de vidas con un producto o servicio que les proporcionar beneficios directos. Esta es la nica forma que el autor conoce de atender a muchos ms pacientes que lo que pudiera haber logrado a travs de la prctica individual como mdico. El objetivo de todo mdico debe ser mejorar la vida de los pacientes siendo parte del proceso de mejoramiento de la tecnologa mdica. Las funciones del mdico son mltiples y variadas, y
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no son las mismas para todo, pero pueden ser gratificantes tanto para l como para los pacientes. En conclusin, el autor anima a cualquier mdico que tenga la inquietud de inventar, a "que lo haga!"
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Descubrimientos quirrgicos
DR. DAVID LASKY MARCOVICH
El hombre es el nico animal que se sabe mortal. Slo l practica la religin, slo l escribe, slo l reflexiona, slo l se empecina en su afn por dominar las fuerzas naturales, slo "l inventa". Su deseo innovador arranca del propio anhelo vital de perpetuarse, de conseguir una vida cada vez ms larga, cmoda y feliz, y se convierte, ya en nuestros das, en una actitud mental que se recrea en la propia investigacin.

En este captulo se pretende hacer un anlisis de las circunstancias que llevan al cirujano a desarrollar nuevos instrumentos y tcnicas quirrgicas, as como incorporar diversas tecnologas, que aunque hayan sido desarrolladas para otra actividad, o expresamente para uso quirrgico, pueden enriquecer, mejorar o facilitar la realizacin de procedimientos mdicos o de otra ndole. Es imposible y pretencioso mencionar la inmensa gama de descubrimientos quirrgicos, sobre todo si se trata de entenderlos desde el origen mismo del hombre; de cualquier manera, se presentan buenos ejemplos que llevarn al lector a imaginar la dinmica del desarrollo de dichos progresos, con lo que se intenta explicar la evolucin y el resultado actual, siempre con visin futura de la ciruga moderna, y haciendo patente una disculpa para aquellos descubridores y sus inventos no mencionados en

esta revisin.
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Antecedentes histricos Hay suficiente material bibliogrfico para conocer los descubrimientos, as como sus aplicaciones en los distintos terrenos del conocimiento. Como si se tratara de un gran receptculo, la medicina, y en particular la ciruga en todas sus especialidades, ha incorporado dichas innovaciones a lo largo de la historia, de tal suerte que ahora, cuando el cirujano se presenta al quirfano, cuenta con una serie de elementos que integran de manera simultnea inventos, descubrimientos y tcnicas quirrgicas, mismos que si se analizan uno a uno, reviven personajes y momentos clave en la historia de la medicina, la ciruga y de todo el saber humano. La ciruga actual involucra a profesionales de diversas especialidades, equipos simples y sofisticados, e impone programas de capacitacin que permiten amalgamar a todos estos elementos en beneficio del paciente. El cirujano, cuya existencia se hace patente desde el origen del hombre, tiene un papel preponderante en el crculo social del grupo. Incluso en la Era Primitiva, aquel "cirujano caverncola" atestigu diversas heridas entre sus congneres y tuvo oportunidad de conocer los mecanismos de produccin y evolucin de las mismas, pudiendo apreciar tanto la curacin espontnea como las complicaciones, y en caso extremo la muerte. Los antroplogos, arquelogos e historiadores han recabado suficiente informacin para que el mdico moderno y el hombre culto puedan tener conocimiento de los recursos quirrgicos y mdicos, as como del instrumental utilizado por las distintas culturas universales a lo largo de los tiempos. En su lucha por sobrevivir y tratar de dar respuesta y solucin a las situaciones de la vida, el hombre se convierte en un ser creativo, de tal forma que desde la antigedad desarrolla instrumentos y procedimientos quirrgicos generales en distintas culturas. Muchos de estos utensilios incluso ahora son ejemplo de estos procedimientos, como tatuajes, mutilaciones dentales y ritos cuyo significado es complejo, y los cuales se extendieron entre numerosas tribus de frica y Amrica, perpetrados ciegamente de generacin en generacin y que han perdido su significado original a los ojos de los pueblos, pero que aun as se siguen efectuando. Diversas civilizaciones han dejado constancia de sus recursos quirrgicos, tanto en la teora como en las aplicaciones que conjuntan el empirismo elemental y los conceptos sobrenaturales. Se sabe que los egipcios eran capaces de realizar amputaciones, ciertas operaciones de los ojos, castraciones y extraccin de litos vesicales. En la India se practicaban procedimientos para el tratamiento de fracturas, y se les atribuye el origen de la ciruga plstica con documentos en los que constan trminos para trasplante de piel y ciruga plstica de la nariz. Entre los hebreos, la enfermedad se entenda como muestra de la clera de Dios, y el sacerdocio adquiri la responsabilidad de recoger y ordenar las reglas higinicas, de tal suerte que en el libro del Levtico se incluyen instrucciones precisas sobre la higiene femenina, la separacin del enfermo del
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resto de la poblacin y la desinfeccin de materiales capaces de albergar y transmitir grmenes. A pesar de que la circuncisin es la nica tcnica quirrgica descrita de manera especfica, se han comprobado tratamientos de fracturas y heridas. Si se hace referencia a la medicina prehispnica, en Mxico se conocan "y se haban clasificado decenas de enfermedades; para su curacin se aplicaban tcnicas complejas para las que se utilizaban bistur de obsidiana, sutura con cabello humano, trepanacin de crneos e incrustaciones de dientes. En el siglo ni, a.C, en Alejandra, se estableci la sede de la Escuela de Medicina con su clebre biblioteca, que era el centro de la ciencia mdica griega; ah, el anatomista y cirujano griego Herfilo llev a cabo la primera diseccin humana pblica. La ciruga medieval se extendi desde el declive de la escuela de Alejandra

hasta principios del siglo x; en la ltima parte de ese periodo, la medicina bizantina y la rabe contribuyeron al desarrollo de la ciruga. A mediados del siglo XIII surgi en Francia un nuevo tipo de cirujanos llamados "cirujanos de bata larga", para diferenciarlos de los cirujanos barberos o "cirujanos de bata corta". En ese periodo destacaron Henri de Mondeville, cirujano del rey, quien abogaba por el tratamiento asptico de las heridas y el uso de las suturas, y Guy de Chauliac, conocido como el padre de la ciruga francesa, quien insisti en la diseccin anatmica para la formacin del cirujano y de quien se piensa que fue el primero en describir la hernia femoral (1361) y el inventor de varios instrumentos quirrgicos. Johan Gutenberg, pionero en el uso de los tipos movibles, llev a cabo experimentos de imprenta (1438) y cambi la forma de imprimir libros, logrando con ello la transmisin de informacin en forma mucho ms rpida. En el Renacimiento se produjo un cambio abrupto en el pensamiento mdico: los artistas volvieron al estudio de la anatoma humana. Leonardo Da Vinci realiz dibujos anatmicos precisos, basado en la diseccin del cuerpo humano. El anatomista belga Andr Vesalio, en su tratado de anatoma De Humani Corporis Fabrica demostr mltiples errores de anatoma de Galeno. El mdico espaol Miguel Servet fue el primero en describir la circulacin pulmonar y en explicar la digestin como fuente de energa corporal. En este periodo, el mdico y anatomista ingls William Harvey (1628) describi la circulacin de la sangre en su obra Ensayo sobre el movimiento del corazn y de la sangre. Ambroise Par, cirujano francs, utiliz con xito el mtodo de la ligadura de arterias para controlar la hemorragia, eliminando el mtodo de cauterizacin de la zona sangrante con un hierro candente, lo que facilit la amputacin de miembros. Con el descubrimiento de la anestesia (1842-1847) se elimin una gran barrera para el avance de la ciruga. El obstetra hngaro Ignaz Philipp Semmelweis demostr que la elevada tasa de mortalidad posparto se deba a agentes infecciosos transmitidos por las manos contaminadas de los mdicos.
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El cirujano britnico Joseph Lister aplic los descubrimientos de Pasteur a la ciruga y formul su teora sobre la asepsia y la antisepsia; adopt el uso del cido carblico como agente antisptico con resultados positivos en el descenso de la mortalidad causada por la infeccin de las heridas. Hacia 1819, el mdico francs Rene Thophile Hyacinthe Laennec descubri el fonendoscopio (conocido ahora como estetoscopio), que en la actualidad es el "instrumento mdico ms utilizado". William Stewart Halsted (1852-1922) cre las bases del sistema de capacitacin quirrgica actual; llev a Estados Unidos el sistema alemn; defini la necesidad de unir universidades y escuelas de medicina para capacitar mdicos y cirujanos; hizo importantes aportaciones a la ciruga de hernia inguinal y de cncer mamario; introdujo el uso de guantes de ltex en ciruga; experiment con cocana como anestsico local y regional, y se hizo adicto a la droga. El fisilogo francs Claude Bernard fund la medicina experimental; realiz importantes descubrimientos sobre las funciones del pncreas, el hgado y el sistema nervioso, conocimientos que ayudaron a Ivn Ptrovich Pavlov en el desarrollo de sus experimentos de interaccin del aparato digestivo y el sistema nervioso. Luego de revisar algunos hechos importantes, a continuacin se mencionan ejemplos del desarrollo y aplicacin de los inventos o descubrimientos en la ciruga actual. Microscopio ms ciruga equivale a microciruga Hacia el ao 1300 comenz el uso de las lentes con el fin de fabricar lupas o cristales para mejorar la visin. Debieron transcurrir 300 aos antes de que dos de estas lentes se conjugaran y dieran lugar al microscopio (hacia el ao 1600), invento que se adjudica tal vez a Hans y Zacharias Janssen, de Middelburg, en los pases bajos. En el siglo XVII, Galileo intent difundir el uso del microscopio,

pero hubo que esperar hasta 1665, cuando Robert Hooke publicara su libro Micrographia para que los cientficos se interesaran en este aparato. Anthony von Leeuwenhock trabaj en el microscopio en calidad de aficionado durante 50 aos, antes de su muerte en 1723, construyendo sus propios instrumentos, que le permitieron descubrir bacterias. Los trabajos de Alexis Carrel, que incluyeron tcnicas originales para anastomosis vasculares, trabajos pioneros para preservacin de rganos y trasplante, as como para ciruga cardiaca, y que le valieron el premio Nobel en 1912, no incluyeron el uso del microscopio. Por increble que parezca, la primera operacin realizada bajo el microscopio fue informada en 1922 por Holmgren, profesor sueco de otorrinolaringologa, quien trat un problema de odo medio. Los cirujanos no utilizaron mucho el microscopio sino hasta los aos 1950, cuando los oftalmlogos comenzaron a usarlo para algunos procedimientos. Aunque la reimplantacin de miembros se menciona en la Biblia, la primera en el mundo fue realizada en 1962 en Boston, por Ronald Malt, en un nio de 12 aos de edad que haba sido arrollado por
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un tren, y la primera reparacin de un vaso digital se efectu en 1963 por los doctores Kleinert y Kasdan, en Kentucky; ambos procedimientos se llevaron a cabo utilizando el microscopio. En la actualidad, el uso del microscopio en ciruga es cotidiano. En los ltimos aos se han puesto en prctica diversas tcnicas microquirrgicas en procedimientos de minipenetracin, mismas que se encuentran en continuo perfeccionamiento. Las engrapadoras en ciruga El primer dispositivo mecnico que us grapas (engrapadora quirrgica) fue inventado por el cirujano hngaro Homer Hltl, en 1908; su diseo incorpor tres principios que an hoy se respetan y que son: configuracin en B de las grapas al cerrar; instalacin de las grapas en dos lneas escalonadas, y manufactura de las grapas con material metlico fino. En 1924, Aladar von Petz, tambin cirujano hngaro, desarroll una engrapadora ms ligera y ms simple que la de Hltl. En 1940 se iniciaron en la Unin Sovitica los primeros programas sistemticos para el desarrollo de instrumental de grapeo quirrgico al establecerse el Instituto Cientfico para Aparatos e Instrumentos Experimentales Quirrgicos de Mosc. Como resultado, los rusos se convirtieron en los lderes de la ciruga con engrapadora al desarrollar instrumentos para ciruga pulmonar, y anastomosis vasculares y gastrointestinales. El Dr. Mark M. Ravitch, destacado cirujano pediatra del Hospital Montefiore, tuvo oportunidad de obtener un juego de engrapadoras en un almacn de desechos en Rusia, y las llev a Estados Unidos en donde la United States Surgical Corporation (USSC) y la Ethicon, Inc., mejoraron la tecnologa y avanzaron hasta lograr instrumentos desechables, e inclusive la aplicacin actual en ciruga de mnima penetracin corporal.
Los rayos X

Wilhem Conrad Rntgen (1845-1923) descubri los rayos X, a los que denomin de esta manera por el desconocimiento exacto del fenmeno que ocurra al pasar corriente elctrica a travs de un tubo de vaco y provocar la fluorescencia del cristal. Dedujo que el fenmeno deba estar relacionado con la emisin de una nueva radiacin, capaz de impresionar una placa fotogrfica a travs de un papel negro. La confirmacin experimental de su tesis sera una fotografa, la "primera radiografa lograda por Rntgen" de la sombra de los huesos de una mano. En la actualidad, los rayos X son utilizados tanto para diagnstico como para fines teraputicos en situaciones oncolgicas. Las unidades de rayos X, mejor conocidas como "departamentos de imagen", incluyen tecnologa ultrasnica, tomografa computadorizada y equipo de resonancia magntica. La radiologa de intervencin ha evolucionado en
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forma muy favorable, lo que permite la realizacin de procedimientos cruentos que en muchas ocasiones resuelven situaciones patolgicas que en otras circunstancias llevaran a los pacientes a intervenciones quirrgicas de mayor

morbilidad y mortalidad. La invencin del lser y su aplicacin en ciruga El lser es uno de los descubrimientos no debidos a la casualidad, sino al esfuerzo de la mente humana. Los principios tericos pueden fijarse en 1916, cuando Albert Einstein public su estudio sobre la teora cuntica de la radiacin. La teora de Einstein era que al actuar la luz como partculas (mantos de luz o fotones), puede interactuar con la materia y variar la energa de los electrones del interior de los tomos en tres formas: absorcin, emisin espontnea y emisin estimulada. Dicha emisin de nuevos fotones debera realizarse de manera "ordenada" o coherente, es decir, en fase con la de los fotones activadores. Los estudios de Einstein. sin embargo, no se desarrollaron sino hasta 1951, cuando el fsico H. Townes, de la Universidad de Columbia, analiz la posibilidad de ampliar las frecuencias de las microondas. En el mismo ao, en nombre de Townes, Arthur H. Nethercort propuso la construccin de un dispositivo amplificador de microondas utilizando un chorro de gas energizado. Este dispositivo ya haba sido bautizado por Townes con el nombre de MASER (microwave amplification by stimulated emission of radiation), y el primero fue construido por Townes en 1954. En 1958,Townes, en colaboracin con su cuado Arthur L. Shawlos, present un estudio en el que propona la posibilidad de construir un dispositivo capaz de generar ondas electromagnticas coherentes en las frecuencias de la luz; a partir de entonces, el MASER ptico cambi la primera letra de su nombre y se convirti en LSER, por generar luz en vez de microondas. El primer lser operacional fue obra de Theodore H. Maiman, en julio de 1960. Los primeros experimentos utilizando el lser en medicina se llevaron a cabo con lser de rub y neodinio. Los oftalmlogos lo encontraron de utilidad en ciruga de retina usando un rub sinttico de xido de aluminio situado entre dos espejos paralelos y activado con flashes electrnicos estroboscpicos. Posteriormente, el lser de argn sustituy al lser de rub para la mayor parte de los procedimientos oftalmolgicos. En la actualidad, muchos de stos se realizan con lser Nd:YAG (yttrium-aluminium-garnet; itrio-aluminio-granate) de pulsos. En 1973, el Dr. M. Bruhat, en Francia, fue el primero en utilizar lser en ciruga laparoscpica para destruir lesiones pon endometriosis. En 1974, Polanyi desarroll el micromanipulador que permiti la utilizacin del lser en microciruga, lo cual permiti a Strong realizar las primeras cirugas con lser de bixido de carbono en ciruga larngea. En la actualidad, casi todas las especialidades quirrgicas encuentran aplicaciones para el uso del lser.
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Flexibilidad para los catteres intravenosos El Dr. Fernando R. Vizcarra, quien era propietario de una unidad de urgencias peditricas y un banco de sangre en Cuernavaca, Morelos, Mxico, en 1959 propuso la necesidad de un nuevo mtodo para la administracin de lquidos de reemplazo endovenoso a travs de un sistema ms simple y tolerable que permitiese mejor la movilidad para el paciente. Para ello desarroll un nuevo sistema para cateterizacin intravenosa fundamentado en dos principios: uno en el que un catter flexible pasara a travs de la aguja introductora, y el segundo, instalando un catter flexible alrededor de la aguja. En ambos casos, una vez instalado el catter, la aguja sera desechada, quedando en la vena el catter flexible. Vizcarra obtuvo las patentes mexicana y estadounidense y fund "Equipos Mdicos Vizcarra". Lo que se inici como un negocio familiar pequeo, creci hasta ser un proveedor mundial de la ms alta calidad en dispositivos para teraputica intravenosa, los que hasta hoy se exportan a mercados de Europa, frica y toda Amrica. Instrumental y tecnologa para ciruga laparoscpica El Dr. Kurt Karl Stephan Semm (1927-), mejor conocido como Kurt Semm, ingeniero y gineclogo, es una notable personalidad actual.

A l se deben, indiscutiblemente, importantes progresos en el desarrollo de instrumental quirrgico y de entrenamiento, as como implementos de maquinaria para la realizacin de ciruga laparoscpica. Adems, con tcnicas propias, ha sido el primero en llevar a cabo diversos procedimientos quirrgicos por esta va, como la apendicectoma laparoscpica. Estos logros le han valido reconocimiento mundial y ser considerado como "el padre de la ciruga laparoscpica actual". Ciencia ficcin y ciencia real El siglo XX se caracteriz por ser el periodo en el cual se ha dado el mayor nmero de avances, tanto tecnolgicos como cientficos. Lo que Julio Verne propusiera como ciencia ficcin ya fue rebasado. Los trabajos de genios como Leonardo Da Vinci fueron superados, por lo que en la actualidad la tecnologa est mucho ms all. Basta con tomar un telfono para obtener una conexin inmediata con el otro extremo del mundo. Los medios de transporte han acortado las distancias, y es posible trasladar poblaciones enormes de un sitio al otro del mundo en forma cotidiana. La informtica en esta ltima parte del siglo toma su mxima expresin, y por supuesto, todas las otras ramas de la ciencia participan de ella, incluida, obviamente, la medicina en todas sus especialidades.
116 Filosofa quirrgica

Para todos estos cambios ha sido necesario llevar a la prctica diseos e inventos, los cuales, una vez perfeccionados, deben ser estructurados y combinarse para as lograr su aplicacin simultnea en eventos como la ciruga en todas sus variedades. Se requiere para ello la aplicacin de inventos de tipo instrumental o mecnico, perfeccionamiento de equipo electrnico, refinamiento de tecnologa ultrasnica, lser, uso de gases y otros ms. Por ello, se puede ubicar en determinado momento a varios profesionistas (ingenieros, mdicos, enfermeras) trabajando en conjunto para dar mejor atencin al enfermo, el cual puede incluso encontrarse en un sitio remoto y ser operado por un cirujano desde un quirfano virtual con la ayuda de "teleciruga". Indudablemente, ha caducado aquel adagio que dice despus de la rueda y el hilo negro nada hay nuevo bajo el sol. Los avances se dan en periodos cada vez ms cortos; lo que anteriormente requera 10 o 20 aos para surgir, ahora slo necesita meses e incluso menos tiempo. Cuando el cientfico hace contacto con esta nueva tecnologa, en forma rpida y quizs obligada tiene la necesidad de adaptarse y de nuevo crear, de manera que llegan a su mente nuevos procedimientos, instrumentos e ideas en general, por la exigencia misma de sus nuevas necesidades. Buena parte de esta "creatividad" se puede incorporar en forma automtica, lo que requiere la aplicacin de los recursos ya existentes, y por ltimo se incorporan por medio de difusin (libros, revistas, internet, etc.) al conocimiento universal. Idea, comprobacin, aplicacin y difusin La ciruga experimental como parte de la ciencia intenta demostrar hiptesis que expliquen ideas originales, y para asegurarse que dichas ideas en verdad lo son, el investigador tendr que realizar una revisin que compruebe que no han sido desarrolladas con anterioridad. De acuerdo con esto, la ciruga experimental se ajustar a los siguientes parmetros: 1. Anlisis documental exhaustivo del problema por investigar para "descartar su existencia previa". 2. Diseo del modelo o de los modelos quirrgicos experimentales necesarios. 3. Organizacin de los grupos necesarios para que la investigacin tenga valor estadstico. 4. Aceptacin de que el experimento puede demostrar que se estaba equivocado. Una vez que se cumplen los pasos citados, y en caso de obtener resultados positivos en cuanto a una investigacin determinada o un invento, habr varias posibilidades para el autor.
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Publicacin Se tiene el recurso de publicar para dar a conocer los resultados de la investigacin realizada. Los informes de caso han servido como vehculo para el desarrollo de la ciencia clnica. Las hiptesis que se sealan son la base de interrogantes que posteriormente se despejarn en el laboratorio, o bien con investigacin clnica. Por ejemplo, la publicacin de cuatro informes de caso de un nuevo trastorno hematolgico investigado por el Dr. Thomas Hodgkin, con el tiempo dio por resultado la identificacin de la enfermedad de Hodgkin. En fecha ms reciente, la publicacin de un nuevo sndrome, no descrito con anterioridad en jvenes varones homosexuales, sirvi como primera evidencia del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Un mdico inteligente y consciente es capaz de identificar casos, realizar investigacin literaria, establecer hallazgos nicos y completar un informe bien escrito en cualquier parte; todo lo que se necesita es inters, persistencia, inteligencia, pluma y papel. Los pasos a seguir para una publicacin son los siguientes. Revisin literaria Identificar la exclusividad del caso Tipo de colaboradores que intervendrn Eleccin de un formato adecuado Someter a la aprobacin de una revista Identificacin de un Taso apropiado, segn William Osler "Para que mi caso sea informado, se requiere la manifestacin acostumbrada de un trastorno poco comn o la manifestacin poco frecuente de un trastorno comn." En cuanto a la invencin de instrumentos en ciruga, la publicacin de stos no otorga valor de patente, pero puede avalar originalidad en cuanto a tiempos, sin proteger necesariamente al autor del robo de ideas, de beneficios econmicos por terceras partes, o de ambos aspectos. Las patentes Cuando se trata de un artculo indito, el autor tal vez pretenda diversas aplicaciones, que incluyan slo dar a conocer una nueva y quiz brillante idea. Al presentarla se expone en forma prematura al robo de la misma, lo que permite a alguien ms que la desarrolle y en un momento determinado la publique o la patente como propia. Por eso las patentes son de enorme importancia. Cuando la persona creativa madura un nuevo concepto y desea aplicarlo, debe iniciar trmites de patente. Este recurso es el nico que puede brindarle
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cierto grado de proteccin para as iniciar su aplicacin en el terreno planeado o para su comercializacin. Las patentes ofrecen proteccin limitada al pas que las otorga, o en el mejor de los casos a aquellos pases que aceptan reciprocidad. Obtener una patente no es tan sencillo. Lo ideal es que el autor consulte primero a un consejero legal avalado por uno o dos testigos. Desarrollar por escrito la idea que pretende patentar, y en caso necesario, presentar esquemas, fotografas y lo que se requiera. Una vez hecho esto, se llevar a cabo el denominado estudio de patente; para ello, y dependiendo de la casa de patentes, se efecta un depsito previamente establecido en dinero para iniciar la refutacin de patente, proceso mediante el cual se estudiar el mercado existente para asegurar que lo que se presenta sea original y conocer los recursos ya existentes que cubran las necesidades que se supone podr desarrollar dicho elemento. Este proceso puede tardar entre dos y ms aos. En caso de resultar positivo, o si demuestra originalidad y utilidad, entonces se otorgar la patente. Por supuesto, esto implica efectuar un segundo depsito en dinero de acuerdo con el arreglo comercial previamente establecido, el cual en muchas ocasiones puede significar una cantidad elevada. Entonces se definir un monto anual de mantenimiento de patente. En algunos pases donde se ha aprobado la patente se respetar dicha propiedad por tiempo determinado.

Enseguida, el autor procede a la comercializacin, que puede ser en la forma siguiente: Actividad particular en la cual el autor organiza y financia la creacin y mercadeo de su artculo El autor vende la patente a una firma o casa comercializadora, la cual se encarga de llevar a cabo el proyecto En asociacin y previo arreglo comercial, la persona creativa y la casa comercializadora llevan a cabo el proyecto La distancia entre concebir una idea o incluso fabricar un instrumento y tener xito es enorme, tanto en su aplicacin como en su comercializacin. Esto depender de que el creativo de ordinario no tiene la capacidad para participar en todos los aspectos requeridos en la maquinaria de crear, patentar, dar a conocer, producir en forma masiva y administrar dicha comercializacin, por lo que est fcilmente expuesto a ser presa de los grandes consorcios comerciales. Suponiendo que una de las empresas comercializadoras aceptara un arreglo con el autor (en especial si esto se aplica a instrumental mdico), muchos de estos productos requerirn aprobacin de instancias gubernamentales, como la FDA en Estados Unidos. La compaa podr obtener importantes rendimientos del producto, y por lo general el autor deber limitarse a la venta de la patente, o bien a un arreglo estipulado con la compaa, en el que se establece
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que acepta un porcentaje de ganancias. Una vez hecho esto, no exenta al producto de verse expuesto a caducar por mejoras o pequeas modificaciones que realicen otros creativos, registrndolo como "modelo de utilidad". Todo esto ser motivo de nuevas patentes. El hecho de que las grandes empresas conozcan el "saber cmo" hace que sus periodos de espera entre la patente pendiente o la investigacin de refutacin de la misma requieran menor tiempo. Por tanto, si en el mundo mdico alguien tiene creatividad, originalidad e inclusive decide aventurarse en el trabajo de desarrollar un producto, deber estar consciente de que: 1. No todo lo que a uno se le ocurre garantiza xito. 2. Existen compaas que emplean a tiempo completo gente muy calificada para el desarrollo de dichas ideas. 3. El autor independiente tendr menores posibilidades de xito si sale a la luz en forma prematura o extempornea. 4. Si la idea es realmente buena, hay riesgo de robo de la misma o de tener que conformarse con arreglos comerciales previamente establecidos si lo que se pretenda era ganancia econmica. 5. Hay bufetes de abogados dedicados a las patentes que en realidad obtendrn sus principales ganancias no de las ideas brillantes y exitosas, sino de los fracasos, y esto en general debido a arreglos de honorarios establecidos antes con los autores. No se debe menospreciar el trabajo, el esfuerzo y la creatividad; por lo contrario, debern ser promocionados y enaltecidos. El creativo no debe darse el lujo de guardar una idea por el temor al fracaso, al ridculo o al beneficio de terceros. Cuando algo parezca que tiene sentido de ser desarrollado, deber insistirse en que el principal objetivo de la creatividad es permitir que la mente se eleve hasta el lmite que el autor mismo imponga, y que el resultado ltimo de dicha aventura sea la satisfaccin personal.
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120 Filosofa quirrgica

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El cirujano de trasplantes
DR. ALBERTO JUFFE STEIN DR. JOS CUENCA CASTILLO El progreso tecnolgico en la ltima mitad del siglo xx ha sido exponencial. La medicina, como el resto de las disciplinas cientficas, se ha beneficiado de la aplicacin de estos avances: desde el descubrimiento de los antibiticos hasta la realidad virtual del milenio que inicia. El aprendizaje del mdico ha ido del sistema griego de maestro-alumno a la aplicacin de los ms avanzados mtodos audiovisuales disponibles. La difusin de los conocimientos cientficos a travs de la imagen en video, tanto grabada como directa, proporciona una visin ms dinmica de la realidad. Esto es de particular inters en el campo de la ciruga, donde las particularidades anatmicas son extremadamente importantes. Antao, las sesiones de necropsia se impartan por grandes maestros a un grupo reducido de alumnos. Ahora, la telemedicina (videoconferencias, transmisin de cirugas en forma directa, etc.) ha logrado introducir la tcnica quirrgica de un trasplante cardiaco hasta la comodidad del hogar. Lo que sigue ser participar en el apasionante primer Congreso Virtual de Cardiologa que se celebrar desde octubre de 1999 hasta abril del 2000 a travs de Internet. Tal vez ningn logro reciente de la ciruga haya llamado tanto la atencin a la sociedad, a la ciencia y a la tecnologa como los trasplantes de rganos. Lo que parece mentira es que desde el primer trasplante cardiaco realizado por el Dr. Christian Barnard en diciembre de 1967, hayan pasado menos de 35 aos y ya se est comentando la posibilidad del trasplante con rganos proveniente de animales (xenotrasplantes). Historia Desde la prehistoria, el hombre ha reconocido la importancia del corazn, como puede verse en las cuevas de Pindal, cerca de Altamira, al norte de Espa123
124 Filosofa quirrgica

a. La concepcin de Galeno del sistema vascular es curiosa, pues divida al individuo en cerebro o "espritu animal", en corazn o "espritu vital", y en hgado" o espritu natural". En el periodo del Renacimiento, Leonardo Da Vinci (1452-1519) sorprendi con sus dibujos del corazn, todava vigentes. En la Edad Media, el mdico se consideraba a s mismo como un ser elegido, segregado, privilegiado, autoritario e impune. Por otro lado, se considera la labor del cirujano como un "oficio". Durante muchos siglos, la ciruga haba sido considerada como un "arte manual" o mecnico, impropio de gente culta. Durante la Edad Media se trat de dignificar y ennoblecer la ciruga, y alcanzar determinado prestigio, como Henri de Mondeville quien dijo que "el
cirujano de noble tradicin debe ser moderadamente audaz, obrar con prudencia y sabidura y no iniciar operaciones peligrosas sin haber previsto todo lo necesario para evitar el dao ".

Clsicamente, desde la poca de Hipcrates se consider que cualquier herida en el corazn era fatal y que este rgano era intocable para los mdicos. Tuvieron que pasar muchos siglos hasta que en octubre de 1872, George Callendar. en el St Bartholomew's Hospital de Londres, abord una herida cardiaca. Los cirujanos pioneros de trasplante de principios del siglo XX han sido Alexis Carrell, Frank Mann y posteriormente Vladimir Demikhov, quienes en el laboratorio experimental describieron las mltiples tcnicas de trasplante

cardiaco heterotpico y ortotpico an vigentes. Los estudios de Lower y Shumway fueron cruciales en cuanto a preservacin e implante del corazn, con las primeras supervivencias en animales trasplantados. El 3 de diciembre de 1967, el Dr. Barnard y su equipo realizaron el primer trasplante de corazn, y se abri una nueva etapa en la ciruga cardiaca. Sin embargo, el desarrollo exponencial de los trasplantes de rganos aparece despus que Jean Borel descubriera la ciclosporina, potente inmunosupresor que controla el rechazo. Visita del Dr. Christian Barnard al Hospital "Juan Canalejo',' de la Corua El impacto humano que tuvo la visita del Dr. Barnard a este hospital fue impresionante. La gente quera tocarlo, tomar fotos, acercarse a un dolo del siglo XX. Durante su conferencia, a la que asisti todo el personal facultativo y no mdico, cont sus vivencias, dos de ellas realmente impresionantes. La primera fue que despus de realizar los primeros trasplantes, viajaba de un sitio a otro, dando un sinnmero de plticas; su actividad era muy importante. Un da, cuando iba a dar una de sus charlas, se qued dormido en la parte trasera del auto, y su chofer le dijo: "doctor lo veo muy cansado, su charla ya la he escuchado un sinnmero de veces; por qu no la doy yo, mientras usted descansa". As
15. El cirujano de trasplantes 125

lo hicieron, pero en la audiencia se encontraba el Dr. Dentn Cooley (prestigioso cardiocirujano del Texas Heart Insititute), quien se dio cuenta de lo que pasaba; cuando termin la presentacin, el Dr. Cooley levant la mano y pregunt algo especfico que el chofer no saba la respuesta. Sealando al Dr. Barnard, que estaba en el fondo de la sala, dijo: "Esa pregunta tan estpida la puede contestar hasta mi chofer que se encuentra en el auditorio". La otra vivencia llamativa fue cuando efectu un trasplante al padre del mejor amigo de su hijo, quien muri en la sala de operaciones porque el corazn donante no haba funcionado. El hijo del Dr. Barnard, que era mdico y permaneci durante todo el acto quirrgico, lo pas muy mal. Al terminar la ciruga el Dr. Barnard habl con la familia del enfermo comentndole lo sucedido; ms tarde su hijo le pregunt: "Por qu no le has puesto otra vez su corazn enfermo?, era mejor su viejo corazn, que el nuevo que no le funcion?" Esa noche, el doctor Barnard se fue pensativo y de ah naci la idea del trasplante cardiaco heterotpico (trasplante cardiaco que se realiza dejando el corazn enfermo en pacientes que viven con dos corazones). Mdico cirujano Aunque todo parece estar escrito, no parece fcil definir a priori qu es un cirujano de trasplante. Primero se tratar de definir al cirujano, para despus realizar algunas conjeturas sobre cmo se define el trmino cirujano de trasplante. El diccionario mdico enciclopdico de medicina define al cirujano como mdico que se especializa en ciruga, y al residente como cirujano que reside en el hospital. Se considera que los dos conceptos son vlidos, pues el cirujano debe estar integrado al hospital, al pie del paciente. Las capacidades profesionales del cirujano son las siguientes: Autoaprendizaje y capacidad de estudio continuado. Analizar y sintetizar la informacin. Tener capacidad negociadora. Ser creativo, innovador y emprendedor. Tener disciplina, orden y puntualidad. Conocer la estructura y las funciones del cuerpo, la mente, la familia y la comunidad. Tener la habilidad para manejar la estadstica durante la toma de decisiones. Conocer los valores humanos, la tica profesional y la deontologa mdica. Aplicar el mtodo cientfico al proceso de salud-enfermedad. Trabajar en equipo. En cuanto al cirujano de trasplantes se aplica todo lo anterior, pero no cabe duda que el trabajo en equipo es bsico. En el programa de trasplante cardiaco

126 Filosofa quirrgica

suelen estar involucradas ms de 100 personas, aunque el grupo de trabajo, da a da, sea slo de diez. El cirujano que participa activamente en el trasplante tiene carisma especial, acepta la donacin, su dedicacin es plena, as como su devocin, gran empuje, iniciativa y valor. A pesar de todo lo dicho, los verdaderos hroes muchas veces son los enfermos, en especial en aquellos hitos que hacen a la historia de la ciruga cardiaca la primera ciruga con circulacin extracorporal. Cmo es la formacin de un cirujano de trasplantes? El mdico no sale de la facultad de medicina siendo cirujano, y menos de trasplante. Es como si de pronto a un buen carpintero le dicen que tiene que ser escultor; el trasplante cardiaco es algo distinto, es nuevo; la fisiologa del donante y del receptor se desconocen; la fisiologa del corazn trasplantado, la inmunosupresin, la tcnica quirrgica, el rechazo y las infecciones no tienen nada que ver con la ciruga convencional o tradicional. Todava sorprende realizar algunas intervenciones quirrgicas, abrir al enfermo con grandes incisiones, y que se recupere y se d de alta al cuarto da. Aunque los grados de riesgo actuales predicen qu paciente tendr complicaciones, la muerte del enfermo para el cirujano representa un autntico fracaso. La suma de los fracasos, aciertos y autocrticas moldean y dan temple al cirujano. Su agresividad es canalizada para hacer bien al paciente, pero no cabe duda que la mentalidad del cirujano nada tiene que ver con la del clnico. Recurdese lo que deca el Dr. John W. Kirklin: "Existen dos causas de muerte de los enfermos: falta de conocimiento actual y error humano; aceptar que el paciente fallece por una de estas dos causas siempre es muy duro, pero es la nica forma de mejorar la tcnica y los resultados." El cirujano de trasplante est acostumbrado a una labor en equipo, y rpidamente se acostumbra a decir "nuestra experiencia" en vez de decir "mi experiencia". La importancia del protocolo y de planear meticulosamente cada intervencin quirrgica es obvia. En el quirfano, la ciruga debe ser correcta, tcnicamente perfecta y sin prisas. Siempre se dice una frase lapidaria: "El cementerio est lleno de enfermos, operados por cirujanos rpidos." Cada prdida de un paciente se vive como un fracaso al que no se acostumbra nunca, y el da que as sea, lo mejor ser retirarse y pasar el testigo a los cirujanos jvenes, que son el futuro. El cirujano de trasplantes se convertir en lo futuro en un cirujano de recambio, como el mecnico de automviles. No funciona, colocaremos una pieza nueva. Los enfermos que reciben trasplante se convertirn en un "rompecabezas", con rganos de diferentes donantes. El Dr. Diego Figueroa deca: "Mire si le trasplantamos un corazn, un hgado o la mdula sea. Al final, quin rechaza a quin?" El autor recuerda cmo un paciente (asistente tcnico sanitario de profesin), cuando se enter que haba recibido un trasplante de un corazn donan 15.
El cirujano de trasplantes 127

te proveniente de mujer, dijo: "Y ahora qu me va a pasar." No cabe duda de que el trasplante cardiaco es algo muy importante para el paciente y llega hasta lo ms profundo. La gran deuda del cirujano de trasplantes es su propia familia. La importancia de la pareja del cirujano de trasplante es crucial; sin su comprensin, apoyo y aliento continuo nunca se pudieran haber conseguido los objetivos deseados. La mujer es la verdadera herona de esta pelcula. Qu es el trasplante cardiaco? Quien comienza con el programa de trasplant cardiaco vive el primer caso con gran ilusin, emocin y entrega. Habra de imaginarse que quitar un corazn a 600 km de distancia, enfriarlo, transportarlo en una nevera, y luego implantarlo y hacerlo que funcione es vivir en cada uno de los enfermos un pequeo milagro: "el volver a latir". Pero ese milagro son los protocolos, la constancia, el estudio, la perseverancia, creer en la ciencia y en lo que se hace

todos los das. Para muchos enfermos, aceptar un nuevo corazn no es cosa fcil. El paciente cree que el corazn es el centro del amor, las fantasas y veces del alma, y trasplantar el alma son palabras mayores. Rechazo cardiaco e infeccin No cabe duda que el paciente de trasplante vive con dos incertidumbres, cundo tendr mi primer rechazo? Y cuando ste aparece, lo vive como una gran decepcin, un fracaso, la depresin. Por definicin, un rgano ajeno a nuestro organismo es rechazado por el sistema inmunitario, que es muy inteligente. La segunda interrogante es la infeccin, la obsesin del individuo con trasplante de extremar las medidas de asepsia para disminuir la incidencia de infecciones. El cirujano de trasplantes vive como propias este tipo de dificultades y apoya al paciente y a la familia en su angustia continua; cuando se ve morir a un paciente por infeccin, por rechazo, o por ambas cosas se reafirma el valor de la vida de un ser humano. Cunto vale la vida de una persona? La respuesta es clara: "Lo que uno pagara por la suya." El cirujano de trasplante enfrenta la vida de otra manera; le importan las grandes cosas, las pequeeces desaparecen. Al fallecer un paciente, despus de haber luchado por su vida, hace al cirujano decir la frase: "La vida es un cuento de idiotas." Alta mdica El alta se vive como autntica euforia; el paciente se come el mundo, su vida ha cambiado, su corazn es otro, aparece un periodo de adaptacin en la sociedad, que lo mira como si fuera una persona distinta, de otro mundo.
128 Filosofa quirrgica

Su calidad de vida cambia radicalmente, puede hacer cosas que antes no poda, como deportes; su vida sexual da un gran vuelco en oportunidades que dificultaban y empeoraban su relacin con su pareja. La calidad de vida del sujeto con trasplante es excelente, como puede comprobarse con dos ejemplos claros. Hace unos aos se public que una persona con trasplante cardiaco corri el maratn de New York, y recientemente se supo, con gran satisfaccin, de la ascensin al Aconcagua (6 959 metros) por otro paciente que tena un nuevo corazn. Donacin y trasplante No hay trasplantes si no hay donantes. Esta frase usada con cierta frecuencia es real como la vida misma. Hasta el ao 1966, en Estados Unidos, ni los ms osados cirujanos, como el Dr. Tom Starzl, hubieran podido extraer un rgano con la circulacin intacta de un paciente con muerte cerebral. Por ello, el primer trasplante cardiaco ortotpico fue realizado en Ciudad del Cabo. Al inicio de este siglo, Alexis Carrel afirm que seran adecuados los rganos de una persona fallecida accidentalmente. A pesar de ello, no fue sino hasta 1966 cuando se acept el concepto de muerte cerebral. Para entonces, el papa Po XII y la Iglesia Catlica apoyaron la donacin y apareci el Ad Hoc Committeee of the Harvard Medical School Report. Aunque Espaa es el primer pas en nmero de donantes (31.5 donantes por milln), existe todava una cantidad importante de negativa familiar, y esto se debe muchas veces a desconocimiento de lo que es la muerte cerebral y a la educacin de la poblacin, que debe comenzar a edad muy temprana. Muerte cerebral El fenmeno de la muerte tiene al menos dos dimensiones: una filosfica y otra mdica. El aspecto filosfico consiste en definir qu es la vida, y cmo se define la muerte. Fue Aristteles quien defini al ser humano como "animal racional" o dotado de logros. Hay dos tipos de muerte: la vegetativa o animal y la cortical o humana. Por otro lado, la muerte cardiopulmonar consiste en el cese irreversible de estas funciones vitales. Pero la muerte cerebral o enceflica es la detencin de las funciones cerebrales, y es la aceptada a partir de la conferencia de consenso de los Criterios de Harvard de muerte cerebral, que son: Falta de receptividad y respuesta. Ausencia de movimientos (observados durante una hora).

Apnea (ausencia de respiracin durante tres minutos sin respirador). Ausencia de reflejos (troncos enceflico y espinal). Electroencefalograma isoelctrico o plano.
15. El cirujano de trasplantes 129

Excluir que el paciente est en hipotermia (menos de 32C), o con sustancias depresoras del sistema nervioso central. Todas las pruebas anteriores deben repetirse 24 horas despus. Dichos criterios bsicos fueron modificados posteriormente, por lo que el diagnstico de muerte cerebral siempre es inequvoco. La aceptacin del concepto de muerte cerebral a veces es difcil, dado que la sociedad no comprende cmo un paciente est muerto y su corazn sigue latiendo; ver un "cadver latiendo" es lo que produce una de las causas de negativa familiar. El autor recuerda cuando le pregunt a una enfermera del equipo de trasplante si sera donante, y contest: "a m, doctor, eso me da mucho miedo". Cuando se ve morir por disnea (sensacin de asfixia) a un paciente con cardiopata terminal, entonces se entiende y se acepta trabajar a favor de la donacin y el trasplante. Ciruga experimental La actividad de un cirujano consiste en asistencia, docencia e investigacin, pero un lugar preponderante en su formacin de trasplantes es la ciruga experimental. Todo programa de trasplantes tiene tres etapas: desarrollo de los protocolos, fase de formacin de personal, donde la ciruga experimental es bsica, y por ltimo la fase clnica. Religin y trasplante Quin hubiera pensado hace 100 aos que el hombre sera capaz de cambiar el corazn de una persona con un rgano proveniente de un "cadver donante". El corazn siempre ha sido un rgano intocable, dado que en la antigedad era el centro de los sentimientos, las emociones, y de la vida para muchas civilizaciones. Siempre se dice que si la gente supiera y aceptara que el centro de las vivencias y emociones est en el cerebro, para referirse al amor se dibujara un cerebro y no un corazn, y los cirujanos cardiacos perderan la aureola de "todopoderosos" a favor de los neurocirujanos. En la actualidad, la mayor parte de las religiones aceptan la donacin y el trasplante, inclusive los Testigos de Jehov, que no aceptan la transfusin sangunea. Po XII y luego Juan Pablo II comprendieron y apoyaron la donacin de rganos y los trasplantes: "Impulso generoso del corazn; solidaridad humana y cristiana; calificacin de hecho noble, meritoria, dar la propia sangre o un rgano a aquellos hermanos que tienen necesidad de ellos." Las tres grandes religiones occidentales, judasmo, cristianismo e islamismo son favorables a las donaciones y a la utilizacin de los criterios de muerte cerebral.
130 Filosofa quirrgica

La ley del estado de Israel no exige el consentimiento de la familia para la extraccin de los rganos de un cadver, sino que los familiares slo deben ser informados, reconocer el valor tico de la donacin y que los cadveres sean tratados con respeto y los restos sean enterrados. Slo hace un ao se acept el trasplante cardiaco como teraputica en Japn, dado que la religin budista lo prohiba. Galicia y el cirujano de trasplantes Los habitantes de Galicia ven al cirujano de trasplantes como un dios, sin saber que es como los dems mortales, que trabaja, estudia y se equivoca. El autor recuerda que un paciente de un pueblo del rea rural le dijo: "Quiero que usted me vea en consulta, no un cardilogo; la razn es que usted tuvo mi corazn en sus manos y las manos dentro de mi cuerpo. No quiero ni pensar lo que su imaginacin fue capaz de procesar... " Futuro Para el futuro de los trasplantes se tendrn que descubrir nuevos inmunosupresores que controlen el rechazo cardiaco del trasplante con donante humano,

y por supuesto con donante proveniente de los animales (xenotrasplantes). Cuando esto ltimo se logre, los cirujanos de trasplantes se convertirn en cirujanos de recambio, como ya se mencion antes. La medicina entonces dar un cambio espectacular. La ciencia, la sociedad y la tica sern las que tomen las decisiones sobre hasta cundo seguir. El concepto del Dr. Starzl de "hombre rompecabezas" ser una realidad. A pesar de todo, el trasplante cardiaco sigue siendo un pequeo milagro, que se repite y se repite.
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El impacto de la mnima invasin
DR. MOISS CALDERN ABBO
Para muchas especialidades quirrgicas, las tcnicas endoscpicas y de mnima invasin han formado parte esencial del armamentario quirrgico desde hace ms de 30 aos; sin embargo, los nuevos desarrollos en la tecnologa ptica, la miniaturizacin y las engrapadoras, por ejemplo, han ampliado el horizonte de los procedimientos por mnima invasin a casi todas las especialidades, entre ellas la neurociruga y a ciruga de corazn. Se considera importante dar a conocer que muchos de estos desarrollos han provenido de un objetivo fisiolgico: disminuir el traumatismo quirrgico, y por ende lograr una menor respuesta al mismo y una recuperacin y rehabilitacin ms cortas, lo cual, desde el punto de vista real, representa una mejor calidad de atencin para el paciente (haciendo a un lado todos los comentarios sobre mercadotecnia, modas, etc.). Quien tenga la objetividad de analizar alguna de las operaciones abdominales comunes convencionales, no podr negar que gran parte de las molestias y

problemas que presentaban los pacientes intervenidos de colecistectoma, ciruga antirreflujo gastroesofagogstrico o histerectoma por va abdominal se deban principalmente al abordaje quirrgico, lo que hoy por hoy, con el advenimiento de la ciruga laparoscpica, prcticamente no existe. Tal vez el nico problema al respecto sea la resistencia al cambio. Al autor le ha tocado vivir en cuatro ocasiones el proceso del cambio. La primera fue durante la capacitacin en ciruga cardiovascular en la Universidad de Texas, donde el departamento de ciruga general, mediante sesiones documentales, de manera simple y ordenada inici ejercicios en el laboratorio de ciruga experimental y luego en el de ciruga clnica. De inmediato se establecan las guas de diagnstico y teraputicas; los manuales de procedimien133
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tos; se integraba la ciruga laparoscpica a sus sistemas diarios, y se iniciaban cursos de especialidad. La segunda ocasin de cambio fue a su regreso a Mxico, etapa en la cual se inici el establecimiento de la ciruga laparoscpica en este pas. Primero surgi la gran resistencia por parte de muchos cirujanos, tal vez debida a escepticismo e ignorancia o temor a la nueva tecnologa. Aunque las casas comerciales y algunas instituciones de salud pronto pusieron en prctica talleres y cursos de prctica con animales para capacitar a los especialistas, muchos cirujanos empezaron los procedimientos en el paciente con apoyo de otro cirujano ms experimentado, mucho tiempo antes de pasar por el laboratorio de ciruga experimental. Por ltimo, y despus de unos 10 aos, la ciruga laparoscpica se estableci formalmente en Mxico. Sin embargo, por problemas econmicos y por ignorancia desde el punto de vista administrativo, no se tom en cuenta que tres o cuatro das de hospitalizacin y quince das de incapacidad representan un monto econmico mucho mayor que el costo de los desechables para este tipo de intervenciones. Por otra parte, como no es del dominio de todos los cirujanos ni parte integral de los programas de enseanza, se ha creado una lite de cirujanos laparoscopistas que tratan de normar la prctica de la misma. El autor est de acuerdo en la intencin de vigilar y promover la calidad, pero la laparoscopia a nivel internacional es parte integral e inseparable de especialidades como la ciruga general o la ginecologa, por lo que no se debe considerar como capacitacin aparte, sino que dicha enseanza debe ser obligatoria para que al egresar se est tan capacitado en esta rea como en la ciruga convencional. La tercera vez que este autor vivi el proceso del cambio fue en circunstancias especiales, con respecto del desarrollo de la ciruga de mnima invasin. Fue en 1994, cuando despus de hacer una serie de revisiones bibliogrficas, viajes al extranjero y trabajo en el laboratorio de ciruga experimental dio inicio a la primera serie clnica en Mxico de ciruga de revascularizacin coronaria al sistema izquierdo sin circulacin extracorporal. Entonces se tena todo el sustento cientfico, y cuando se presentaron los resultados iniciales (no haba complicaciones a pesar de ser pocos pacientes) fue rpidamente "satanizado" por toda la comunidad nacional. A su entender, esto slo era cierta agresin poltica (tpica en este medio) y gran ignorancia, ya que estos esfuerzos se estaban llevando a cabo en forma paralela en varios pases, y al ignorar los procedimientos se puso en evidencia la falta de conocimiento general. La oposicin mostrada hacia este trabajo tuvo como consecuencia recortar el programa y continuar a un ritmo muy lento. Incluso se estuvo a punto de iniciar un protocolo experimental de revascularizacin coronaria por toracoscopia utilizando circulacin extracorporal por va femoral. Dada la oposicin mencionada, no se logr reunir el apoyo necesario para iniciar el proyecto mencionado. La cuarta y ltima sorpresa con respecto de la ciruga de mnima invasin ocurri hace unos dos aos, cuando la comunidad mexicana de cirujanos de corazn conocieron la explosin norteamericana hacia la ciruga coronaria a
16. El impacto de la mnima invasin 135

corazn latiendo, y la experiencia europea con ciruga toracoscpica mediante circulacin extracorporal por va femoral, e incluso la ciruga asistida por robtica. De un da al otro, olvidaron toda la agresin y oposicin a los trabajos que

se haban presentado cuatro aos antes, y ahora no slo es la ciruga de moda, sino que todo mundo es un experto en ella. Estos cortos comentarios dan a conocer varios puntos. Primero, la gran ignorancia que existe hacia lo que est pasando a nivel mundial y la direccin que est tomando el "matrimonio" de la tecnologa y la medicina. Segundo, que todos los esfuerzos de evolucin van dirigidos hacia la disminucin del traumatismo quirrgico en el paciente y a lograr una mejor y ms rpida rehabilitacin. Tercero, que en gran parte de la medicina se desconoce el verdadero impacto econmico de la prctica actual, y se piensa que la inversin y la modernizacin encarecern la atencin, en vez de hacer estudios formales sobre sta como un proceso integral que involucre a todos los acontecimientos relacionados con una operacin, desde el diagnstico, hasta el procedimiento, la recuperacin, la rehabilitacin, la reintegracin a su medio, la incapacidad y la medicacin perioperatoria. La rpida recuperacin de los pacientes sometidos a estos procedimientos ha logrado que se realicen con mayor frecuencia que la ciruga convencional, como el ejemplo de la ciruga antirreflujo por va laparoscpica. Hace aos, los gastroenterologos eran muy renuentes a referir pacientes para procedimientos tipo Nissen; sin embargo, los sorprendentes resultados que muestran estas operaciones realizadas por va laparoscpica han dado lugar a que los mdicos tratantes ya no mantengan con tratamiento mdico durante aos a los pacientes candidatos para ciruga. Asimismo, durante estos aos la medicina mexicana ha mostrado una importante capacidad de desarrollo e innovacin, despreciadas por las cpulas cientificoempresariales, negando as la posibilidad de crecimiento interno y dependiendo para ello, 100% de la industria e investigacin extranjeras. Por ltimo, este es slo el principio. Se est viviendo en la punta de un iceberg y hay que ser crticos y contemplativos en la evolucin de la ciruga hacia la teleciruga, la robtica y la miniaturizacin. Como en toda la vida del mdico, la educacin mdica continua es parte integral de la profesin y es necesaria e imprescindible la necesidad de adiestramiento o readiestramiento. No puede cubrirse el sol con un dedo y hacer odos sordos de la tormenta que se encuentra alrededor. La mejor opcin tal vez ser regresar a los libros y acercarse a las nuevas generaciones, quienes han crecido como parte de estos desarrollos tecnolgicos, y participar con ellos.
BIBLIOGRAFA Wyke A. 21st Century Miracle Medicine. New York. Plenium Trade, 1997.

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Filosofa de la ciruga miniinvasiva
DR. ALEJANDRO WEBER SNCHEZ La ciruga miniinvasiva, segn se conoce en la actualidad, es resultado de los esfuerzos continuos y eslabonados de muchas generaciones de cirujanos visionarios, quienes a pesar de las vicisitudes, de crticas e incomprensiones han anhelado curar con ciruga los padecimientos, sin producir el dao involuntario que se ocasionaba al abrir las cavidades corporales a travs de grandes incisiones en el cuerpo. Hace ms de 200 aos, el cirujano ingls John Hunter ya vaticinaba que algn da, de alguna manera, se iban a realizar las intervenciones quirrgicas sin tener que hacer grandes incisiones. Resulta fascinante hacer un anlisis de lo que ha ocurrido a travs del tiempo con esta manera de abordar al paciente que es sometido a ciruga, en especial en los ltimos aos,

en que los cambios se han dado a una velocidad vertiginosa y en los cuales nos ha tocado vivir el privilegio inmerecido, reservado a unos cuantos, de ser testigos de los grandes acontecimientos, como ste en la historia de la medicina, que ha de servir a unos, para corregir posibles errores y as evitar cometerlos de nuevo, y a otros, como ayuda y estmulo cuando el camino sea difcil. Aunque la exploracin endoscpica de la cavidad abdominal se inici desde principios de siglo XX, no es sino hasta finales del decenio de 1980 cuando ocurre una difusin explosiva, debido por una parte a los grandes avances tecnolgicos, y por otra a que la videograbacin de los procedimientos quirrgicos facilit su difusin y permiti su rpida aceptacin y expansin. A esta ciruga se le conoce con diversos nombres: laparoscpica si se practica en el abdomen, tomando el trmino de las races griegas laparo, que significa abdomen, y skopein, mirar; toracoscpica si se efecta en el trax; artroscpica si se lleva a cabo en alguna cavidad articular, y as sucesivamente. En sentido ms genrico se le conoce como ciruga endoscpica o miniinvasiva, y sobre todo, 137
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entre los pacientes es conocida como microciruga, aunque en el sentido estricto no lo sea. Al inicio slo se utilizaba con fines diagnsticos. Hipcrates haca referencia a la exploracin del recto utilizando un espejo, y por la misma poca ya se usaban espejos para exploracin ginecolgica. Sin embargo, se atribuye a Abulcasis, en el siglo x, haber efectuado el primer examen de un rgano interno, el cuello uterino, utilizando una luz reflejada. Otros instrumentos diseados con el paso del tiempo permitieron examinar los recesos nasales o la vejiga, tambin con luz artificial y espejos. En 1805, Philipp Bozzini, en Frankfurt, desarroll por primera vez un instrumento en el que se colocaba una vela cuya luz era reflejada por un espejo, al cual se podan adaptar diferentes cnulas para observar la uretra, la vejiga, el recto o la vagina. Su instrumento lamentablemente no slo no tuvo aceptacin, sino que fue condenado por la comunidad mdica de la poca; no obstante, fue la base para el futuro desarrollo de la endoscopia. En 1853, Antonin Desormeaux construy otro endoscopio verstil incorporando una lmpara de keroseno con un tubo, un espejo y una lente que condensaba la luz para observar la vejiga, el cuello uterino y el tero, y con este Pantaleoni pudo extirpar una neoplasia sangrante de la cavidad uterina. La gran limitante, en aquella poca, para el desarrollo de la endoscopia era el dao trmico que causaba la fuente de luz. A mediados del siglo XIX, el dentista Julius Bruck utiliz por primera vez un alambre "incandescente" de platino como fuente de luz interna para examinar la boca, y para disminuir el riesgo de quemadura desarroll una envoltura que baaba con agua para enfriarlo. No es de extraar que la endoscopia urolgica evolucionara antes que otras especialidades, ya que el efecto de enfriamiento que ejerca el agua en la vejiga sobre la fuente de luz aminoraba la posibilidad de quemadura visceral. El ingenio de Edison hizo posible, en 1886, adaptar un bulbo incandescente en la punta de un cistoscopio, con lo cual mejor la visin, aunque la posibilidad de lesin trmica segua existiendo. En el decenio de 1890, los sistemas pticos tambin mejoraron. El primer cistoscopio operatorio desarrollado por Nitze, en 1879, utilizaba lentes prismticas y un "conducto operatorio" a travs del cual se podan insertar dilatadores ureterales; tambin incorpor un sistema de circulacin con agua helada para prevenir lesiones trmicas a la vejiga. Para entonces, la esofagoscopia, la proctoscopia y la laringoscopia ya eran procedimientos comunes. George Kelling efectu la primera exploracin en una "cavidad cerrada", en 1901. Mediante el cistoscopio de Nitze, ante un congreso mdico en Hamburgo practic la inspeccin de la cavidad peritoneal de un perro, despus de insuflar aire en el abdomen por medio de una aguja, denominando a este procedimiento celioscopia. En ese mismo ao, el gineclogo ruso Dimitri Ott describi una tcnica para ver directamente la cavidad peritoneal insertando un espejo a travs del fondo de saco vaginal posterior. Nueve aos ms tarde, el cirujano sueco Jacobaeus efectu y public sus estudios sobre laparoscopia y toracosco 17.

Filosofa de la ciruga miniinvasiva 139

pia; con esta ltima diagnosticaba las enfermedades tpicas de la poca, como sfilis, tuberculosis, lesiones malignas y cirrosis. Desarroll un toracoscopio y un cauterio de punta caliente para el tratamiento de lesiones tuberculosas, y posteriormente un trocar por donde introduca el cistoscopio con entrada especial para el aire. Para 1925 ya haba algunos estudios acerca de la utilidad de la laparoscopia y de la absorcin del aire que se insuflaba para distender la cavidad abdominal. Los tubos o trocares para el paso del endoscopio se introducan directamente en el abdomen, con gran riesgo de lesin visceral, ya que por lo comn no se haca neumoperitoneo previo. Otto Goetze, en Alemania, y Janos Veress, en Hungra, en 1918 y 1938, respectivamente, disearon agujas que permitiran establecer el neumoperitoneo y la entrada de los trocares en forma ms segura. Tenan un obturador disparado por un resorte, el cual al atravesar el peritoneo cubra el bisel de la aguja para evitar la lesin visceral. Lo curioso es que ninguno de ellos las desarroll slo para laparoscopia, sino para radiologa diagnstica, el primero, y para el drenaje de ascitis, el segundo. En la actualidad, dicho dispositivo se sigue utilizando casi sin cambios en su estructura. Hasta 1929, estos procedimientos se efectuaban insertando un solo trocar o tubo por donde se introduca el endoscopio. Despus de ms de 20 aos, al gastroenterlogo alemn Hans Kalk se le ocurri efectuar una segunda puncin para introducir un instrumento auxiliar y as logr movilizar las vsceras, ya que casi todos estos procedimientos eran slo de naturaleza diagnstica. La endoscopia diagnstica es una cosa, pero la laparoscopia operatoria es otra totalmente diferente. El cirujano alemn Fervers, en 1933, llev a cabo la primera lisis de adherencias, pues la laparoscopia no se conceba como posibilidad teraputica. Poco despus, John Rudock public su experiencia en 500 procedimientos, a los que llam peritoneoscopias, e hizo destacar la importancia de la toma de muestras para biopsia mediante este mtodo. A pesar de todos estos adelantos, la laparoscopia era considerada por la lite mdica y quirrgica como un procedimiento realizado a ciegas, con alto riesgo y sin mucha utilidad prctica, por lo cual no era bien aceptada. Aunque las dificultades se iban venciendo una a una y se daba mayor seguridad al mtodo, exista el riesgo del aire que se introduca sin control en la cavidad abdominal por medio de jeringas; por ello, Raoul Palmer, en Francia, recalc la conveniencia de valorar y vigilar la presin intraabdominal. No fue sino hasta mediados de 1960 cuando el gineclogo alemn Kurt Semm desarroll un aparato de insuflacin automtica que registraba la presin intraabdominal y el flujo de gas, lo que aument la seguridad y redujo las complicaciones. Semm, gran innovador, tambin hizo otras contribuciones a la ciruga laparoscpica, como el desarrollo del sistema de irrigacin, un aplicador de sutura con nudo prefabricado, las tijeras de gancho, un morcelador de tejidos, y un "entrenador" para la ciruga endoscpica. Refino varias tcnicas ginecolgicas, y en 1982 efectu la primera apendicectoma laparoscpica. Curiosamente, en la ginecologa fue donde surgieron los primeros actos de la ciruga digestiva, como la
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liberacin de adherencias intestinales, la seccin de bridas oclusivas y la apendicectoma. No es raro que los gineclogos efectuaran apendicectomas, ya que movilizaban con soltura las trompas y los ovarios, en tanto que los cirujanos de aparato digestivo consideraban peligrosos estos procedimientos. Otros avances significativos que ocurrieron casi en forma simultnea fueron el progreso de las fuentes de luz y la ptica. En 1952, Fourestier construy un laparoscopio que inclua una varilla de cuarzo capaz de conducir la iluminacin desde una fuente de luz externa a la cavidad peritoneal, pero no tuvo aceptacin, pues se adujo que era frgil y costosa, por lo que fue desacreditada. Sin embargo, fue la base para el desarrollo de la transmisin de la luz por medio de la fibra ptica, que se utiliz para los endoscopios de los gastroenterlogos. Este avance elimin el riesgo de las quemaduras en las vsceras, producidas por la luz incandescente de la punta de los endoscopios. No obstante, entre 1950 y

1960, las quemaduras viscerales ocasionadas por el electrocoagulador monopolar siguieron causando morbilidad y mortalidad en laparoscopia, y fueron motivo de crtica y de demandas frecuentes, sobre todo contra los gineclogos. Entender la causa de estas lesiones condujo al uso de las pinzas bipolares, lo cual reduca los riesgos de lesin trmica; ms adelante dio lugar al uso del bistur armnico, que trabaja convirtiendo la energa elctrica en vibracin a velocidades altsimas, sin quemar, lo que ha hecho la ciruga ms segura y efectiva. En la endoscopia tambin hubo grandes avances, como el advenimiento del sistema de lentes-barra propuesto en el decenio de 1960 por el profesor ingls Harold Hopkins, quien adapt el sistema de transmisin de luz por fibra ptica. Es curioso que ste haya sido rechazado por los fabricantes de Estados Unidos, quienes no le vieron ventajas al invento; sin embargo, este sistema fue adoptado por los alemanes y dio un gran impulso a la endoscopia al mejorar la definicin y brillantez de las imgenes, sentando as las bases para el desarrollo de la laparoscopia actual. Aunque los gineclogos empleaban la laparoscopia con frecuencia, e incluso realizaban procedimientos quirrgicos de manera sistemtica, como los mencionados, para el cirujano general sigui siendo un mtodo de naturaleza eminentemente diagnstica, y su uso se limitaba a algunos hospitales en donde haba alguien interesado en el mismo. En Cuba, por ejemplo, tuvo gran desarrollo como procedimiento diagnstico, y an se sigue empleando con mucha frecuencia debido a la carencia de diversos equipos utilizados para este fin, en gran parte por la tenacidad de Raimundo Llanio, gastroenterlogo convencido del mtodo, quien logr hacer escuela y extender por toda la isla el uso y los beneficios de la laparoscopia diagnstica. Resulta interesante hacer notar que aunque en 1980 Semm realizaba 75% de los procedimientos ginecolgicos por laparoscopia, y durante sus 20 aos de experiencia haba demostrado una bajsima incidencia de complicaciones en casi 14 000 procedimientos, el mtodo era criticado acremente en los congresos y reuniones mdicas; incluso cuando Semm present su apendicectoma laparoscpica, sufri amenazas de expulsin de las sociedades cientficas a las que
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perteneca y la recomendacin de que dejara de efectuar ese tipo de intervenciones arriesgadas y sin beneficio. Para esa poca, la laparoscopia diagnstica y la ciruga laparoscpica se restringan a lo que el cirujano poda ver a travs del endoscopio. Por tanto, era difcil o imposible para los asistentes ayudar en los procedimientos, lo cual constitua una limitante muy importante para el desarrollo de tcnicas ms complejas. Con el tiempo se desarrollaron instrumentos auxiliares de la visin que se adaptaban con brazos articulados al laparoscopio; sin embargo, el problema persisti, porque la solucin resultaba poco prctica y costosa. En ese ambiente, en 1985 Filippi realiz la primera colecistectoma laparoscpica en un perro. En algunas partes del mundo haba cirujanos interesados en disminuir las molestias y los problemas de las grandes heridas quirrgicas, los cuales no estaban convencidos con el aforismo de "a grandes cirujanos... grandes incisiones", como era el decir de la poca. Algunos de ellos, como Francois Dubois, en Pars en 1982, utilizaban una tcnica de miniincisin subcostal a la que llamaban "minilaparotoma", con 1 700 casos informados con buenos resultados. Los escasos instrumentos, elementos y equipos de que se dispona entonces para el procedimiento endoscpico, y el problema de la visibilidad, que impeda la ayuda de los asistentes al cirujano, hicieron que el procedimiento de la colecistectoma laparoscpica se considerara inseguro. Sin embargo, otros crean en las posibilidades de la va de abordaje miniinvasiva. Aunque por mucho tiempo se dio crdito a Phillipe Mouret por la primera colecistectoma laparoscpica completa en humanos realizada en marzo de 1987 en Lyon, Francia, se sabe que en 1985, en Alemania, Enrich Mhe efectu una colecistectoma con ayuda de un endoscopio con conducto operatorio que l mismo haba modificado y al que llam "galloscopio". En Argentina, Aldo Kleiman, residente de ciruga,

interesado tambin en los procedimientos miniinvasivos, present un trabajo de colecistectoma en ovejas ante el Congreso Argentino de Ciruga, lo que ayud a probar que era posible hacer procedimientos quirrgicos ms complejos, aun con las dificultades a las que se enfrentaba. Con el advenimiento de tcnicas avanzadas en electrnica, el problema limitado de la visin qued solucionado. Con el desarrollo, en 1986, de una minicmara computadorizada de video que se adaptaba al endoscopio, todos en la sala de operaciones pudieron ver simultneamente el procedimiento y ayudar de manera segura y efectiva. Este ltimo adelanto permiti, sin duda, el asombroso salto de la ciruga endoscpica. El uso de cmaras y monitores de video de alta resolucin permite ver el campo operatorio con gran claridad, definicin y ampliacin, y hace mucho ms fciles y seguras las operaciones. El autor recuerda que la primera vez que tuvo la oportunidad de ver el video de una colecistectoma laparoscpica se dijo a s mismo: "este es el futuro de la ciruga..." En el transcurso de 1988, en Francia, Estados Unidos e Inglaterra se empezaron a realizar con xito las primeras colecistectomas laparoscpicas, aunque
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con resistencia por parte de la mayora de los cirujanos tradicionalistas, que la vean como un procedimiento poco factible de aplicar y con un riesgo muy elevado. Vale la pena mencionar que la experiencia de Dubois, de 63 casos de colecistectoma laparoscpica, sometidos para publicacin en 1988, fue rechazada porque la tcnica se consider "muy peligrosa para ser difundida..." Tendra que pasar un ao para que el artculo fuera aceptado. En Mxico, el 29 de junio de 1990, Leopoldo Gutirrez fue el primero en realizar en Amrica Latina la colecistectoma laparoscpica con un equipo hbrido, ya que al ser cirujano y endoscopista utiliz algunos elementos de su equipo de endoscopia y algunos otros de los equipos laparoscpicos que apenas conocan los distribuidores de las casas comerciales. Los primeros informes de este procedimiento en la literatura aconsejaban reservarlo para pacientes con bajo riesgo quirrgico, no obesos, sin patologa aguda y con mltiples restricciones, y proponan muchas ms contraindicaciones que indicaciones para el mismo. A partir de 1990, cuando las ventajas de la colecistectoma laparoscpica se hicieron evidentes, los mismos pacientes empezaron a pedir que les realizaran la intervencin con este mtodo, evitando la ciruga abierta. No tard mucho tiempo en ser catalogada en Estados Unidos como el "estndar de oro", y muchos cirujanos se vieron obligados a operar con este procedimiento aun en casos en que no hubiera convencimiento, o peor aun, sin tener la capacitacin formal ni la asistencia de los que ya haban pasado por la "curva de aprendizaje". Esto dio por resultado una incidencia mayor de lesiones de vas biliares y otras complicaciones, que los detractores del mtodo utilizaron como argumento para desacreditar el procedimiento. Sin embargo, los resultados no dejaban lugar a dudas de que era una va de abordaje con mltiples beneficios, comparada con la ciruga convencional. Para quienes la practicaban en forma sistemtica, como el autor, no caba duda que se trataba del mtodo de eleccin para la extraccin quirrgica de la vescula, aun en los casos agudos y en aqullos en los que al principio se consideraban como contraindicaciones. No se trataba de un temerario desafo a lo establecido, sino de una conviccin basada en lo que a diario suscitaba entre los pacientes, en comparacin con el procedimiento abierto; o sea, mnimo dolor posoperatorio, estancia hospitalaria mucho ms reducida, recuperacin y reintegracin ms rpida a las actividades cotidianas, un aspecto esttico superior, adems de evitar las complicaciones de la herida quirrgica y otras derivadas, como el leo posoperatorio, las complicaciones pulmonares, y as sucesivamente. Siempre hubo la posibilidad de convertir el procedimiento a ciruga abierta en cualquier momento, y cualquier avance de la tcnica miniinvasiva era considerado un logro. Haba el convencimiento de que a medida que nos familiarizbamos con el mtodo ste se volva ms fcil, y cada vez se podan lograr ms detalles, aun los que se consideraban al principio como muy difciles, como la

sutura acostumbrada en la ciruga tradicional. Era evidente que este mtodo de abordaje era ventajoso y vala la pena intentarlo siempre que fuera posible, con bajo riesgo para el paciente. Algunos, aun viendo esas ventajas, decan que
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esta ciruga era slo para unos cuantos, para una lite de pacientes que la podan pagar, ya que los primeros equipos en casi todo el mundo fueron adquiridos por particulares y no por hospitales pblicos o universitarios. Pronto se vio que esto no era as, pues al contrario de lo que se crea, demostr ser una ciruga ms econmica y de aplicaciones para toda la poblacin. Ms an, cuando la recuperacin y la reintegracin al trabajo son ms rpidas, pueden significar ahorros de gran magnitud no slo para el paciente en particular, sino para las empresas y para el mismo pas. En un estudio efectuado por el Instituto Mexicano del Seguro Social de Mxico, se demostr que con el ahorro logrado por la colecistectoma laparoscpica, en cinco aos se podra construir un hospital regional equipado, sin contar con el ahorro generado por las incapacidades. De todas estas ventajas se deriv que su uso se ampliara a mltiples procedimientos, con los mismos buenos resultados que en la colecistectoma, siempre y cuando la ciruga la efecten cirujanos capacitados y con experiencia. No slo ha habido ventajas para el paciente, sino beneficios para el cirujano, pues su visin es mucho ms clara aun en lugares poco accesibles del trax o del abdomen, sobre todo en pacientes obesos, por lo que muchas de las contraindicaciones iniciales han pasado a ser ventajas, al realizar la ciruga por el mtodo endoscpico. Cuando se hace referencia a este procedimiento en cursos y congresos se procura que los cirujanos que lo practiquen lo hagan por convencimiento de las cualidades del mtodo, y no por estar a la moda o por no quedar fuera del mercado y de las preferencias de los pacientes. Algunos de los procedimientos laparoscpicos que an no se haban efectuado en el pas fueron realizados por el autor. Con honestidad, se haca saber al paciente que aunque se tena experiencia en vescula y otras cirugas endoscpicas, sera la primera vez que se efectuara ese procedimiento en particular, y si no fuera posible siempre exista la posibilidad de cambiar a ciruga convencional. A pesar de esa advertencia, ningn paciente rechaz el procedimiento y todos quedaban satisfechos y convencidos de las bondades del mismo. Sin embargo, haba preocupacin por las posibles complicaciones. El autor recuerda a uno de sus primeros casos de hernia laparoscpica con recidiva. Estaba muy apenado, y al explicar la falla al paciente y a sus familiares, ellos mismos lo tranquilizaron comentando que en el mismo hospital haba una persona conocida que haba sido intervenida por hernia con ciruga abierta, en la cual tambin ocurri recidiva, por 4o que comprendan que eso poda pasar, pero que estaban contentos de que el procedimiento se hubiera efectuado por un mtodo menos invasivo; incluso le otorgaron permiso de intervenir de nuevo por esa va para investigar la causa de la recidiva, aunque la reparacin definitiva en este caso se hizo en forma abierta, pero se aprendi mucho. El paciente hizo una comparacin entre los dos procedimientos con su puo y letra, y efectu un balance de sus dos experiencias. A pesar de todo, favoreca al procedimiento miniinvasivo y deca que si tuvieran que volver a intervenirlo optara de nuevo por este mtodo.
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Es interesante recordar que se hacan sesiones de discusin mdica para criticar que el procedimiento se hubiera efectuado por la va laparoscopica, aun cuando el paciente se encontrara en buenas condiciones. Sin embargo, cuando haba complicaciones la crtica mdica era muy severa. Por fortuna, en los casos del autor en los que hubo complicaciones siempre se mantena informados a los pacientes de todo cuanto ocurra, por lo que existi mucha comprensin de su parte, ms que de los propios colegas. No fue as en otros casos, en los que incluso se publicaban anuncios en los peridicos estadounidenses de que si el paciente era intervenido con ciruga laparoscopica estuvieran atentos a cualquier complicacin para demandar al mdico. Estas y otras actitudes

motivaron numerosas demandas mdicas con gran perjuicio para los cirujanos. Las satisfacciones derivadas de los resultados obtenidos en los pacientes eran mucho mayores que todas las dificultades, y fueron el impulso para continuar. Al principio lo difcil no slo era la crtica, sino que adems no se dispona de experiencia ni instrumental adecuados, pero fueron vivencias muy satisfactorias, ms an si se considera que ahora se dispone de equipo e instrumentos muy desarrollados, a tal grado que en los congresos actuales de ciruga, en ocasiones se da ms importancia al rea miniinvasiva que a la ciruga abierta. Hoy se dispone prcticamente de todos los instrumentos que existen para ciruga abierta, sin considerar los avances que estos instrumentos experimentan da a da. Sin embargo, tambin hay muchos cirujanos que sin preparacin adecuada se sienten capaces de practicar intervenciones endoscpicas que terminan en tragedias, o quienes no piden ayuda a los que ya pasaron por esa curva de aprendizaje. La enseanza est cambiando en forma vertiginosa, y en los programas actuales de residencia, e incluso en los de pregrado, ya se incluye la ciruga miniinvasiva como algo que no puede ser soslayado y que cada vez se vuelve algo ms cotidiano, incluso para los mismos pacientes, a quienes ya les resulta extrao tener que ser sometidos a ciruga abierta cuando esa misma intervencin le fue practicada a algn conocido o familiar sin tener que abrirlo. Como indica Dubois : "Hoy en da es cada vez mayor la familiaridad de los cirujanos con las tcnicas de ciruga endoscpica, gracias a todos aqullos que se preocuparon por organizar la enseanza prctica, por las cirugas de demostracin, por los seminarios, por los cursos, etc. Actualmente uno puede darse cuenta de que las nuevas generaciones de cirujanos, desde su preparacin en la residencia practican en forma natural la laparoscopia y se sienten en este ambiente como peces en el agua." La enseanza de esta tcnica quirrgica tambin ha marcado un hito en la historia. A muchos cirujanos les ha tocado aprender este mtodo despus de haber terminado el periodo de residencia, y la capacitacin se llev a cabo en cursos teorico-prcticos y en los laboratorios con animales de experimentacin. Pero, sin duda, la enseanza ms importante es la que se recibe en el quirfano, de cirujano a cirujano. Esta es una experiencia singular que ha permitido compartir en la sala de operaciones lo que en otras pocas parecera
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muy difcil, o sea, demostrar una gran humildad y pedir ayuda a cirujanos con mayor experiencia en algunas tcnicas, y tambin apoyar a los colegas al iniciar su aprendizaje en ciruga miniinvasiva, lo que significa a su vez una gran enseanza para ambas partes. Hoy en da, muchas tcnicas de ciruga general, de trax, neurolgicas y de otorrinolaringologa, entre otras, se realizan por la va miniinvasiva, lo que ha dado cabida a resultados tan excelentes como los de la colecistectoma. Su desarrollo contina en forma regular y progresiva, y es impresionante atestiguar avances tecnolgicos tan formidables que hace apenas un decenio hubieran parecido imposibles, como la resolucin del video de alta tecnologa, el bistur armnico que causa menos dao a las estructuras anatmicas y es mucho ms prctico y seguro, las cmaras de tercera dimensin, la teleciruga, la robtica, el aprendizaje con realidad virtual, la ciruga acuscpica en la que el calibre de los instrumentos es cada vez menor, hasta semejar una aguja, y otras ms. Numerosos procedimientos que antes parecan imposibles ahora son factibles gracias a los avances tecnolgicos y a la tenacidad de los cirujanos. Las comunicaciones hacen que los pacientes estn cada vez mejor informados. En muchas ocasiones toman sus propias decisiones y rechazan a quienes arguyen que no es posible realizar la intervencin miniinvasiva en diferentes circunstancias, o a quienes en otros casos ilustran a sus sorprendidos cirujanos de lo que leyeron en el ltimo artculo publicado en Internet. Se comentaba que hace 150 aos, en los inicios de la anestesia, tal vez los pacientes y los mdicos eran renuentes a que se efectuara una ciruga empleando

anestesia, por los riesgos que sta pareca tener, pero ahora un cirujano que propusiera una intervencin sin anestesia sera visto como poco confiable en todos sentidos. Tal vez as ocurra a las generaciones futuras cuando se les proponga una ciruga que no sea mininvasiva, y mirarn con recelo y extraeza a quien les haga semejante ofrecimiento. Muchos de los mitos que al principio rodeaban a la ciruga endoscpica van cayendo por su propio peso. Los argumentos iniciales de que era una ciruga experimental, ms costosa y peligrosa, de la cual no haba resultados, son vencidos con los hechos obtenidos a travs de importantes estudios y de los anlisis de resultados mundiales. Tampoco es posible ignorar que esta ciruga, como todas, conlleva riesgos, y que adems de los riesgos de los procedimientos quirrgicos abiertos tiene los, propios del procedimiento endoscpico. Por ello, el cirujano debe recibir una capacitacin especializada y cuidadosa, y efectuar un anlisis detallado y un prudente juicio quirrgico lleno de humildad para discernir lo que debe hacerse por el procedimiento miniinvasivo, o cundo debe convertirse ste en ciruga convencional u optar desde el principio por ciruga abierta. Los retos de esta disciplina para el futuro incluyen el desarrollo de instrumentos y tcnicas, y la adquisicin de habilidades para su prctica. Los beneficios que ofrece son indiscutibles, pues no slo comprende la recuperacin ex 146
Filosofa quirrgica

traordinariamente rpida, con estancia hospitalaria corta y mnimo dolor para los pacientes, sino las pruebas de menor inmunodepresin, mejora significativa en cuanto a costo-beneficio, y en algunos casos, como en las hernioplastias, un futuro prometedor en cuanto a la reduccin de la recidiva. Ha sido un honor y un privilegio haber nacido en esta poca de cambio y transicin. La historia sirve para darse cuenta de que aunque en ocasiones algo pueda parecer descabellado o sin utilidad, se debe tener cuidado en desecharlo a priori, por inverosmil que pueda parecer. Por ltimo, la mayor motivacin que debe guiar al cirujano es el bienestar de los pacientes, quienes le confan su situacin. Para ello, se deber hacer un sincero esfuerzo, despus de un anlisis cuidadoso, por poner en la balanza los riesgos y los beneficios. El mdico debe estar agradecido no slo con aqullos que a lo largo de la historia han hecho de este sueo una realidad, sino con quienes fueron poniendo piedra sobre piedra, desde los cimientos, para construir este impresionante edificio de la medicina. As, la ciruga endoscpica es una realidad creciente y sus fronteras son las de la imaginacin y de los cirujanos entusiastas que la practican. Quien hable de la ciruga endoscpica como ciruga del futuro vive en el pasado...
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El retiro del cirujano
DR. RAFAEL MUOZ KAPELLMANN En 1940, el poeta Paul Valry fue invitado a dirigir la palabra a los cirujanos en la sesin inaugural del Congreso de Ciruga celebrada en el Anfiteatro de la Facultad de Medicina de Pars. He aqu algunos fragmentos de su "Discurso a los Cirujanos".
"Vuestra profesin es una de las ms ntegras que se conocen. Exige la existencia y el uso del hombre total." "Ser cirujano requiere un repertorio tan rico de facultades que la coincidencia de tantos recursos distintos en un individuo hace del cirujano un caso singularsimo y casi imposible, y contra cuya existencia sera prudente apostar. Y sin embargo, seores, vosotros sois..." "Vosotros sois los ministros ms emprendedores de la voluntad de vivir. Pero espantis tambin. Todos los das hay miradas ansiosas vueltas hacia las vuestras que desean y temen leer en ellas el pensamiento. Constituye una singularidad de vuestra condicin difundir el miedo y aportar la salud." "Habis llevado al extremo de la precisin y de la audacia aquel impulso de obrar directamente contra el mal y combatirlo a mano armada." "Las obras maestras de vuestras manos son las nicas, que yo sepa, cuyo valor se impone bajo dos aspectos: que las admiren los conocedores y que los profanos las bendigan." "El cirujano va a buscar la verdad ah donde se encuentra. Pone los ojos y las manos en la sustancia palpitante de nuestro ser. Elucidar la miseria de los cuerpos, descubrir la pobre carne dolida bajo las ms brillantes apariencias sociales, reconocer el gusano que roe la belleza, es su propio quehacer." "Ciruga, maniper, maniobra, obra de la mano. El hombre mismo de vuestra profesin, seores, pone en evidencia este hacer, porque lo propio de la mano es hacer." "La vuestra, experta en toques y suturas, no es menos hbil y ducha en leer, con la pulpa de la palma de la mano y las yemas de los dedos, los textos tegumentales que hacis transparentes; o, vuelta de las cavidades que hubo explorado, puede disear lo que palp o toc en su excursin tenebrosa. Llegar hasta decir que debe existir una relacin recproca de las ms importantes entre vuestro pensamiento y esa maravillosa asociacin de propiedades siempre presentes que nuestra mano nos ofrece." 147
148 Filosofa quirrgica "Me extraa a veces que no exista un Tratado de la Mano, un estudio a fondo de las virtualidades innmeras de esta prodigiosa mquina que a la ms matizada sensibilidad ana las fuerzas ms sutiles y dispersas." "Un antiguo que volviera de los infiernos y os viese ante vuestra grave faena, revestidos y enmascarados de blanco, fija en la frente maravillosa lmpara, rodeados de atentos levitas, actuando como en un minucioso ritual sobre un ser sumido en mgico sueo entreabierto bajo vuestras enguantadas manos, creera asistir a un sacrificio de aquellos que se celebraban entre iniciados, en los misterios de las antiguas sectas." "Pero no es el sacrificio del mal y de la muerte el que vosotros celebris con esta extraa pompa tan sabiamente ordenada? Todo esto, ingenuamente observado por un testigo de vista, hace de vosotros seres aparte y extraordinarios, a quienes se admira ms que se comprende. Hay en vosotros un artista en el estado que es menester. Hablo de vuestro arte propio, de aquel cuya materia es la carne viva y que constituye el casi ms neto y ms directo de esta cosa inmensa y apasionante: la accin del hombre sobre el hombre." "Yo veo en la ciruga moderna uno de los aspectos ms nobles y ms apasionantes de esta extraordinaria aventura de la raza humana que se acelera y que parece exasperarse desde hace una decenas de aos. Si, por una parte, hemos de comprobar en los seres y en los acontecimientos los ms graves sntomas de una civilizacin que parece pretender llegar al mayor lujo de medios para destruir y destruirse, es alentador, en cambio, volverse hacia los hombres que de los descubrimientos,

los mtodos y de los progresos tcnicos slo retienen aqullos que pueden aplicarse al alivio y a la salvacin de sus semejantes." (Termina as la cita de Paul Valry)

La obra ms bella de la creacin es el hombre, y es un extraordinario privilegio para el cirujano estar facultado para intervenir sobre las delicadas estructuras anatmicas y funciones del cuerpo humano. La ciruga es una forma noble y audaz de servir al hombre, al actuar sobre lo ms preciado y valioso que tiene:
la salud y la vida.

La ciruga es ciencia y es arte, y demanda que el cirujano rena caractersticas muy especiales y bien definidas, como vocacin, temperamento, inteligencia, valor, audacia, criterio, decisin, destreza manual, fortaleza fsica, amor al estudio, y bases morales y ticas muy slidas. Con estas caractersticas, se comprende que la ciruga se hace, empleando palabras muy sencillas, con el cerebro, con el corazn y con las manos. El cirujano debe ser un clnico y algo ms, y nunca algo menos. No debe olvidar que practica un mtodo agresivo: incide, reseca o extirpa tejidos u rganos, y si la reconstruccin no corresponde a lo requerido, las consecuencias pueden ser graves y aun fatales para el enfermo. El cirujano debe prepararse incesantemente para mantener y actualizar sus conocimientos. El no cumplir con esta obligacin fundamental lo sita en el peligroso terreno de la incompetencia. Como autor de este captulo, hablar brevemente de mi paso por la ciruga. Al recibirme en 1942, comenc a trabajar con un excelente cirujano, el ms completo de su poca, el maestro Clemente Robles, en el pabelln 7 del Hospital General de la Ciudad de Mxico. En 1947, al iniciar sus labores el muy singular
18. El retiro del cirujano 149

Hospital de Enfermedades de la Nutricin, el maestro Robles fue nombrado Jefe de Ciruga. Me llev como ayudante a la primera operacin que se hizo en ese hospital. A partir de entonces permanec como cirujano en esa institucin hasta mi retiro en 1991. Recib las enseanzas de un notable clnico, el maestro Bernardo Seplveda. En 1950 disfrut de las enseanzas y de la amistad del doctor Richard B. Cattell en la Clnica Lahey, de Boston. En el Hospital de la Nutricin tuve la oportunidad de practicar una ciruga muy demandante, que comprenda todas las operaciones de aparato digestivo, endocrinologa y hematologa. Como reto, tuve predileccin por la ciruga portocava y la reconstruccin de vas biliares. El Hospital de la Nutricin, Instituto desde 1970, es un lugar ideal para practicar la ciruga, para aprender, para ensear y para hacer investigacin. Como en toda institucin oficial, numerosos mdicos trabajan en equipo para atender a los pacientes. La identificacin con ellos no es absoluta. El xito y el fracaso se diluyen. La retribucin econmica para el mdico es mnima y todo esto obliga al cirujano a trabajar simultneamente con la clientela privada. En sta, la identificacin con el enfermo debe ser completa y la atencin muy personal. El xito y el fracaso alcanzan aqu su mxima expresin. Cuando el cirujano es joven y est adquiriendo experiencia, es inevitable que cometa errores y ocurran fracasos. Si son valorados en su justa dimensin, procurar no repetirlos. A medida que va madurando, se volver ms exigente en aspectos que garanticen resultados ptimos en su trabajo. Operar en los mejores hospitales, y seleccionar a excelentes anestesilogos y cirujanos ayudantes. El cirujano maduro ofrecer atencin de excelencia a su paciente. Lo mejor para curarlo o aliviarlo, pero nada que perjudique su salud o ponga en peligro su vida. Las complicaciones operatorias se vern con gran preocupacin y se manejarn con la mayor eficiencia. En trminos generales, es razonable suponer que la plenitud de la mayora de los cirujanos dure hasta los 65 aos de edad, cuando se inicia la ancianidad, o en forma eufemstica, la tercera edad. Posteriormente, y dependiendo el momento de cada caso particular, se iniciar inexorablemente la disminucin progresiva y persistente de las facultades mentales y fsicas, proceso imposible de evitar. Cuando esa invaluable coordinacin entre la mente, la voluntad y las manos comienza a fallar, aparecer una disminucin de la destreza para ejecutar

una operacin con la brillantez y la perfeccin de antes. Por qu debe retirarse el cirujano? Si el cirujano alcanza edades muy avanzadas no es aconsejable que siga operando en presencia de signos de decadencia. Si en la madurez ofreci magnfica atencin a sus pacientes, no podr ofrecer lo mismo cuando por la edad se han perdido facultades. El cirujano debe sacrificar su orgullo y amor propio y anteponer la seguridad del paciente abstenindose de hacer malas operaciones. Si
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persiste en seguir operando, parecera que desvirta los nobles fines que lo impulsaban en pocas anteriores. Hay cirujanos que resisten retirarse y arguyen que lo harn hasta que mueran; que operar es lo nico que saben hacer; que mientras puedan, seguirn operando, y no aceptan que sus facultades han mermado. Estas actitudes demuestran que el cirujano no pens, no se prepar oportunamente para el retiro, y la realidad lo toma totalmente desprevenido. En el caso personal del autor, desde pocos aos despus de recibirse, comenz a meditar, y muy frecuentemente, en el retiro, iniciando as una preparacin tanto desde el punto de vista anmico como econmico. Se convenci que el retiro deba ser un trance esperado, necesario y no doloroso. Slo deseaba tener la suficiente autocrtica para hacerlo en el momento oportuno. Reforzaba su intencin con observar o enterarse de lo que suceda con cirujanos que no se haban retirado oportunamente. Cundo debe retirarse el cirujano? Si se considera que la obligacin es operar bien a los pacientes, el retiro debe efectuarse antes de que la disminucin de facultades mentales y fsicas afecte la destreza para operar bien. La edad para hacerlo en el momento adecuado, naturalmente que ser distinta en cada cirujano, segn sus caractersticas personales, pero podra decirse que despus de los 65 y antes de los 70 aos de edad. Si el cirujano persiste en operar estando ya en decadencia, se presentarn situaciones francamente perjudiciales para el enfermo. Es verdaderamente penosa la actuacin del cirujano falto de facultades: manos temblorosas; visin defectuosa; dificultad para distinguir las estructuras anatmicas; torpeza al hacer cortes, suturas o nudos; lesiones de estructuras en forma inadvertida; ser presa de temor, a veces pnico, ante la produccin de una hemorragia copiosa; falta de decisiones oportunas ante situaciones de urgencia; actitud pasiva ante complicaciones; resistencia a prolongar una operacin cuando ello es necesario. En esta situacin, el cirujano est deteriorando o borrando la buena imagen que sus colegas, discpulos y pacientes tenan de l. No es justo que toda una vida profesional de buen ejercicio de la ciruga se vea opacada en sus postrimeras por insistir en seguir trabajando cuando ya no se debe. En mi caso particular, no me senta muy bien al cumplir tanto los 65 como los 70 aos, y segu operando. Pero antes de los 74 aos aparecieron manifestaciones como poca disposicin para hacer operaciones de urgencia durante el da, lo mismo que para cirugas de muy larga duracin, y sobre todo, fatiga progresiva en intervenciones muy prolongadas. En una ocasin, durante una reconstruccin de vas biliares muy difcil y que se haba prolongado por ms de cinco horas, me senta tan fatigado que ped a un cirujano joven, antiguo discpulo, que hiciera la ltima sutura del heptico izquierdo al yeyuno. La realiz perfectamente bien y la paciente evolucion de manera satisfactoria. Adems de esta llamada de atencin comenc a notar que
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mi estado emocional ante las operaciones estaba cambiando; disfrutaba menos que antes del acto de operar y me preocupaba ms de lo razonable por lo que pudiera ocurrir al enfermo. En estas condiciones decid que el momento del retiro haba llegado. Consider que la destreza y el criterio quirrgico los conservaba igual, hecho que corrobor en varias ocasiones con mis ms cercanos colaboradores quirrgicos, a preguntas ex profeso de mi parte. Tena la tranquilidad que en esa etapa final no haba yo incurrido en alguna yatrogenia con mis operados. Cmo debe o puede retirarse el cirujano?

Hay varias formas. Una de ellas es que estando operando todava bien, deje de operar o se retire en forma definitiva. Con esta decisin sacrifica su amor propio al dejar de hacer algo que ha llenado su vida profesional, antes de comenzar a hacerlo mal, y con ello daar a los pacientes. Este autor opt por esta determinacin. Nunca habl con nadie sobre el particular. Para el da que decid retirarme, escog un caso difcil y complicado. Se trataba de un paciente de 42 aos con angiodisplasia sangrante en colon derecho y litiasis vesicular. Anteriormente le haba practicado un puente coronario, reimplante de una vlvula cardiaca y reseccin de esternn por mediastinitis supurada. Tena un marcapaso instalado. El riesgo operatorio era muy elevado. El 17 de junio de 1991 le practiqu colecistectoma y colectoma derecha al amparo de una excelente anestesia administrada por el doctor Jos Manuel Prtela. La operacin sali muy bien, la evolucin fue excelente y el paciente vive en condiciones muy satisfactorias. Desde esa intervencin no he vuelto a operar, ni siquiera he entrado a un quirfano. Poco despus cerr el consultorio y no he vuelto a dar consulta. Tan convencido estaba de mi proceder, que el retiro fue un hecho muy satisfactorio y en ningn momento he aorado el acto de operar, algo que verdaderamente me fascina. El mejor halago que escuchaba era cuando un colega me deca que por qu me haba retirado, si todava estaba operando bien. El Instituto de la Nutricin distingui al autor con el nombramiento de Cirujano Emrito. Otra forma de retirarse, y que luego fue sugerida, era hacerlo paulatinamente, operando slo casos sencillos. Obviamente, es una forma decorosa de hacerlo, siempre y cuando el cirujano sacrifique su orgullo y se conforme con una ciruga inferior en calidad a la que haca anteriormente. El recuerdo de su imagen se ver afectado. Adems, tambin se presentan complicaciones y problemas en operaciones menores y las responsabilidades estn vigentes. Esta forma de retiro nunca es bien contemplada. Por ltimo, otra forma de retirarse paulatinamente consiste en que el cirujano opere en compaa de un cirujano ampliamente calificado y que sea ste quien haga los tiempos importantes o difciles de la intervencin. Con ello, el cirujano, casi responsable del enfermo, queda en calidad de incmodo ayudante. Es un asociacin profesional que difcilmente perdura. El paciente en nada
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se beneficia y por lo menos debe estar enterado y aceptar la modalidad con que ser intervenido. Si no queda enterado, el procedimiento es criticable. Para finalizar, conviene sugerir, principalmente a los cirujanos jvenes, que piensen con mucha anticipacin en su retiro y se preparen para ello en todos los aspectos necesarios. Que consideren que en esa decisin la motivacin ms importante la proporciona el enfermo, y que el orgullo del cirujano se sita despus. Que lo haga con sus facultades ntegras en forma digna, para que el recuerdo del retiro sea motivo de satisfaccin para el cirujano, y de afecto y respeto por parte de sus colegas, discpulos y pacientes.

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Ciruga corporativa como empresa de calidad
DR. MOISS CALDERN ABBO
Quiz ninguna poca en la historia de la humanidad como la actual se haba caracterizado por el enorme peso que imprimen a nuestras vidas las tendencias de cambio y la velocidad con que stas se registran. De una u otra forma, las ms de las veces amenazan con rebasar la tradicional capacidad de hacerles frente y poder prever el futuro.

As, por ejemplo, es posible observar cada vez ms una sociedad ms consciente de sus derechos y ms dirigida en cuanto a sus demandas; de ah que, pese a los esfuerzos institucionales y de las empresas privadas por dar cabal respuesta a sus necesidades, en muchas ocasiones sigue siendo un lugar comn la distancia existente entre las metas y las expectativas de satisfaccin. Lo anterior adquiere singular importancia si se considera que hoy por hoy cualquier usuario de servicios no slo cuida su eleccin por razones econmicas, sino que, en buena medida, dicha eleccin va a estar sustentada por el mayor nmero de ventajas comparativas que a manera de beneficios directos pueda obtener en el mercado. En consecuencia, de nada valdran las tareas y estrategias de anticipacin e innovacin de mtodos y sistemas llevados a cabo por quienes se dedican a brindar servicios si no se cuenta con la profunda conviccin de que el ingrediente fundamental que permitir ofrecer la mayor y mejor atencin posible es una cultura de calidad. A la luz de tales consideraciones, incrementar nuestra capacidad para atender mejor se convierte en uno de los valores de mayor peso para competir. Sin embargo, no basta con la simple intencin de incorporar nuevos recursos econmicos, humanos o de organizacin para garantizar la obtencin de mejores resultados, ya que para relacionar favorablemente esfuerzos y metas, ante todo deben considerarse aquellos elementos que intervienen en el logro o la cristalizacin de nuestra filosofa de servicio. 153
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As, el hecho de compartir una cultura de calidad no slo permite elevar nuestras capacidades, sino que de manera fundamental proporciona a nuestras actividades las ventajas comparativas necesarias para el ptimo logro de metas y objetivos en beneficio de los usuarios. Por ello, ante los nuevos escenarios caracterizados por una mayor competencia y libertad de eleccin, hoy ms que nunca se requiere de capacidad adicional para incrementar la certeza sobre el conjunto de aspectos que nos permitirn ser mejores y ms eficaces. En congruencia con lo antes expuesto, la tesis central del presente escrito da por resultado que tanto los mdicos como los hospitales y las empresas dedicadas a la prestacin de servicios de salud, igual que las organizaciones de servicios en general, tienen la obligacin moral y tica no slo de cumplir con las expectativas de los usuarios, sino de superar dichos parmetros. Tal situacin, por lo general considerada como obvia en virtud de que toda organizacin prestadora de servicios de salud suele integrarla como parte de sus actividades de programas de mejora continua, no deja de ser sintomtica del verdadero cambio que debe orientar toda misin corporativa, que consiste en poner en prctica la llamada cultura de calidad. El establecimiento de una cultura de calidad no se logra simplemente como consecuencia de rdenes y acciones ejecutivas, propias de un esquema piramidal clsico. Dicha cultura es resultado de la conciencia que haya podido arraigarse en toda la organizacin respecto del compromiso que implica la actividad realizada, lo cual presupone como premisa fundamental la existencia de un entorno donde la superacin corporativa y la de su personal sea una prctica constante. Los criterios vertidos hasta este momento representan de manera elocuente la esencia de principios bsicos sobre los que se constituy el grupo de individuos con quienes el autor comparte su trabajo, conjuntando los esfuerzos de un grupo multidisciplinario de profesionales relacionados con la salud. Antes de formar esta agrupacin, si bien compartan la filosofa y mstica de servicio que hoy los caracteriza, tambin es cierto que de manera personal e independiente, pese a esfuerzos y capacidades, estaban lejos de concretarlos. El grupo naci y se desarroll con dos premisas bsicas: La calidad no se negocia. Dar ms que el servicio. En estas circunstancias, se ha establecido un proceso denominado mejora continua de calidad, en el que participan los profesionales de todos los niveles operativos y ejecutivos, tanto del rea mdica como administrativa. Su obligacin

consiste en prestar servicios de salud de calidad, entendiendo por calidad no trabajo extra, sino trabajo a entera satisfaccin del paciente. As, es posible mencionar que la misin y el valor corporativo del grupo se definen de la siguiente manera:
19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 155

Nuestra misin Tenemos un compromiso incondicional en la prestacin de servicios de salud en medicina cardiovascular, torcica y trasplantes para la poblacin necesitada, y para la administracin del proceso a travs del cual los servicios de calidad son proporcionados en un ambiente de accesibilidad y contencin de costos. Nuestro valor corporativo Demostrar permanentemente nuestro incondicional inters por los dos grupos de individuos ms importantes para nosotros: Los pacientes y nuestros colaboradores Para cumplir con nuestra misin y valor corporativo fue necesario poner en prctica una serie de estrategias que rigen el diario actuar del grupo: 1. Prestar servicios mdicos ms all de la calidad esperada, sobrepasar las expectativas de los pacientes tanto en el mbito de sus problemas de salud como en el trato personal y humano. 2. Compromiso personal y corporativo de trabajo con: Cortesa, calidez, receptividad y empata 3. Prestar servicios de salud a precios accesibles. 4. Transformar la simple atencin a la salud en procesos protocolizados y predecibles. 5. Promover el desarrollo profesional del grupo a travs del crecimiento profesional de cada uno de los colaboradores. 6. Promover la medicina preventiva, la educacin mdica y la investigacin cientfica. 7. Contar con el respaldo econmico necesario, tanto propio como de fuentes externas, para realizar acciones altruistas. Ya a inicios del tercer milenio, cuando prcticamente toda la actividad econmica organizada tiende a la implementacin y certificacin de procesos de calidad, como el ISO 9000, los profesionales de la salud no pueden quedarse atrs. Deben mostrarse abiertos al cambio y decididos ante la organizacin de procesos y protocolos novedosos, los cuales no slo ayudarn a la contencin de costos, sino que ante todo permitirn el logro de los principios originales. Debe quedar claro que el establecimiento de procesos de calidad conducir a la excelencia mdica y administrativa, y traer como consecuencia un verdadero cambio en la atencin a las demandas de los usuarios y en beneficio de la sociedad en su conjunto. A continuacin se presentan algunos documentos como guas de diagnstico y teraputicas (cuadro 19-1), as como formas para control administrativo (cuadros 19-2 a 19-4), parte del manual de procedimientos en el que este grupo se fundamenta para su diario proceder.
156 Filosofa quirrgica Cuadro 19-1. Cardiopata isqumica I Diagnstico: Infarto agudo al miocardio Infarto agudo al miocardio (slo del tabique) Defecto cardiaco adquirido del tabique Procedimiento: Reparacin de defecto de tabique posinfarto Indicacin: Demostracin de corto circuito de izquierda a derecha a nivel ventricular, posinfarto Confirmacin de 1. Incremento de la saturacin de oxgeno en indicacin: catter en cavidades derechas 2. Curva de dilucin en catter derecho o estudio imagenolgico para demostrar el corto circuito de izquierda a derecha a nivel ventricular 3. Ecocardiograma 4. Cateterismo cardiaco (opcional) Evaluacin de riesgo y beneficio 1. Confirmar la presencia del defecto del tabique 2. Coronariografa 3. Colocar baln de contrapulsacin si es necesario

Ecocardiografa transesofgica (opcional) 1. Soporte cardiorrespiratorio 2. Soporte metablico 3. Tratamiento de arritmias Complicaciones: 1. Bajo gasto cardiaco 2. Sangrado 3. Insuficiencia renal 4. Sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda 5. Recidiva del defecto 6. Infeccin 7. Muerte Resultado 1. Mortalidad esperada de 10 a 60% dependiente de las condiciones preoperatorias 2. Alta entre siete y 21 das posoperatorios dependiendo del estado preoperatorio y las complicaciones 3. Eliminacin o disminucin del corto circuito de izquierda a derecha 4. Society of Thoracic Surgeons. Practice guidelines. Ann Thorac Surg 1995;60:53-59. 5. Hill JD, Stiles QR. Acute ischemic ventricular septal defect. Circulation 1989;79(suppl 1): 112-5. 6. Davies RH, Dawkins KD, Skillintong PD, et al. Late functional results after surgical closure of acquired ventricular septal defect. J Thorac Cardiovas Surg 1993;106:592-8. Contraindicaciones relativas: Acciones previas al procedimiento: Acciones durante el procedimiento: Acciones despus del procedimiento: 19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 157 Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atencin mdica
PROCESO: CATEGORA DIAGNOSTICA MAYOR: GRUPO RELACIONADO DE DIAGNOSTICO: CDIGO:1 AMBULATORIO ( ); HOSPITALARIO ( ); MIXTO ( ); MEDICO ( ); QUIRRGICO ( ) REQUERIMIENTOS DE ENVI AL INSTITUTO: 1. CONSULTA EXTERNA: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: Consultas Interconsultas Medicamentos Material de curacin TOTAL: 1.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: Laboratorios: Gabinetes: TOTAL:

Contina 158 Filosofa quirrgica Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atencin mdica [continuacin)
1.2. AUXILIARES DE TRATAMIENTO: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: TOTAL:

2. ADMISIN CONTINUA:
CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: Consultas: Interconsultas Horas en observacin: TOTAL: 2.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: Laboratorios: Gabinetes: TOTAL: 2.2 AUXILIARES DE TRATAMIENTO: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: TOTAL:

Contina

19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 159 Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atencin mdica (continuacin) 3. HOSPITALIZACIN: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO
UNITARIO: COSTO TOTAL:

Das de estancia Visitas mdicas Interconsultas: Alimentacin especial Sangre: Medicamentos Material de curacin TOTAL: 3.1 QUIRFANO: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO
UNITARIO: COSTO TOTAL:

Horas quirfano: Equipo especial Sangre: Medicamentos

Material de curacin TOTAL:

Contina 160 Filosofa quirrgica Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atencin mdica (continuacin)
3.2 RECUPERACIN POSQUIRURGICA CONCEPTO: Horas de recuperacin CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: Equipo especial: Sangre: Medicamentos Material de curacin TOTAL: 3.3 TERAPIA INTENSIVA: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: Das de estancia: Equipo especial: Sangre: Medicamentos Material de curacin TOTAL: Contina

19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 161

Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atencin mdica {continuacin) 3.4 HEMODINAMIA CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: Sangre: Medicamentos Material de curacin TOTAL: 3.5 AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: Laboratorios: Gabinetes: TOTAL:

Contina 162 Filosofa quirrgica

Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atencin mdica (continuacin) 3.6 AUXILIARES DE TRATAMIENTO: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: TOTAL: 4. MEDICINA NUCLEAR: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: TOTAL: 5. TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN: CONCEPTO: CANTIDAD:

COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: TOTAL: 6. FISIOLOGA: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: TOTAL: 7. RADIOTERAPIA CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: TOTAL: Contina

19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 163 Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atencin mdica {continuacin) 8. OTROS SERVICIOS:
CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: TOTAL: RESUMEN: CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO UNITARIO: COSTO TOTAL: 1. CONSULTA EXTERNA: 1.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: 1.2. AUXILIARES DE TRATAMIENTO 2. ADMISIN CONTINUA: 2.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: 2.2. AUXILIARES DE TRATAMIENTO: 3. HOSPITALIZACIN: 3.1. QUIRFANO: 3.2. RECUPERACIN POSQUIRURGICA: 3.3. TERAPIA INTENSIVA: 3.4. HEMODINAMIA: 3.5. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: 3.6. AUXILIARES DE TRATAMIENTO: 4. MEDICINA NUCLEAR: 5. TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN:
f

6. FISIOLOGA: 7. RADIOTERAPIA:

Contina 164 Filosofa quirrgico

Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atencin mdica {continuacin) 8. OTROS SERVICIOS TOTAL: ELABORO: FECHA: PARTICIPANTES: 1 Cdigo de diagnstico segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades. 9 a. Ed. Con modificador clnico. Cuadro 19-3. Paquetes de servicios para compaas aseguradoras Ciruga de corazn abierto estndar (pacientes escolares a adultos) sin comorbilidad ni complicaciones; incluye: Consulta preoperatoria Consulta posoperatoria Cinco horas de quirfano Uso de equipo de anestesia Uso de instrumental quirrgico de especialidad Paquete de circulacin extracorporal Paquete bsico de suturas Paquete bsico de anestesia (catteres y medicamentos) Paquete de autotransfusin y afresis transoperatoria Seis gasometras Seis electrlitos sricos Pruebas de compatibilidad sangunea Tres paquetes globulares Tres plasmas frescos Una afresis de plaquetas Dos das de cuidados en unidad de terapia intensiva (medicamentos y estudios bsicos) Un da de cuidados en unidad de cuidados intermedios (medicamentos y estudios bsicos) Tres das de hospitalizacin en piso (con cama extra para familiar) Paquete de admisin Honorarios mdicos de:

Cardilogo clnico Cirujano Primer ayudante Segundo ayudante Instrumentista Anestesilogo Perfusionista Tcnico de recuperacin celular Intensivista Contina

19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 165 Cuadro 19-3. Paquetes de servicios para compaas aseguradoras (continuacin) No incluye: Prtesis vasculares Prtesis cardiacas Estudios especiales Baln de contrapulsacin (ni tcnico) Medicamentos especiales Estudios histopatolgicos Inhaloterapia especializada en cuidados intermedios ni hospitalizacin Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos Bsicos Campos estriles para cubrir al paciente Incluir sbana hendida Batas estriles para los operadores Guantes estriles Campo o plstico estril para cubrir tubo del intensificador Palangana Rastrillo (o rasuradora elctrica 3 m) Banco de llaves de tres Llave de tres vas Extensin Leitung 150 (hembra-macho) Cinta umbilical Aguja de puncin Cournand Aguja de puncin directa Aguja de cardiopleja de dos vas Aguja de heparina Venoset estril Venopack estril (para torniquetes) Introductor (para vena y arteria) (6F, 7F u 8F) Jeringas de 20 ce Jeringas de 10 ce Jeringas de 3 ce Jeringas preset para gasometras (mnimo) Jeringa del inyector Compresas c/5 Gasas estriles con trama c/10 Gasas estriles sin trama c/10 Hoja de bistur nm. 15 Hoja de bistur nm. 22 SedaOT-10 Seda 00 libre Seda 00 T-5 Seda 00 T-5 atraumtica Contina 166 Filosofa quirrgica Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos [continuacin) Suturas cardiovasculares 2-0 doble armadas con perlas de tefln Dexon 000 Sutupack 0 Sutupack 00 (Catgut) Sutupack 3-0 Paquete de Sterile-Strip R 1547 Gua "J" de tefln 0.32" 0.35" de 150 cm (debe existir opcin de gua deTerumo) Gua'TdeTerumo 0.32" 0.35" de 150 cm (debe existir opcin de gua de Tefln) Catter de sones 8F (100 120 cm de largo) Juego de catteres angiogrficos (JR, JL, Pigtail) 6F, 7F u 8F Catter gua (multipropsito, JR, JL, Amplatz, Voda, etc.) Catter de Swan-Ganz 5F (en forma alterna se puede usar el de C) Catter de Cournand 7F Catter baln de contrapulsacin Introductor de gua Insuflador Stents (frulas o endoprtesis) (comnmente, una a dos) Baln de angioplastia Gua de angioplastia Llave Y de angioplastia Rotor de gua Reactivos para Hemochrn o tiempo de coagulacin activa 5000 U de heparina 20 ml de xilocana simple a 2%

Frasco de xilocana simple a 2% 5 ml (1 ce) de nitroglicerina 20 ml de medio de contraste Angiovist 50 ml de medio de contraste y extensin 300 ml de medio de contraste (Angiovist, Omnipaque) 1 000 ml de solucin fisiolgica 500 mg de hidrocortisona (Flebocortid) Electrodos para registro de ritmo cardiaco en el monitor Parches para registro de ritmo cardiaco en monitor Puntas nasales, incluye borboteador Tensoplast 10 Cinta Micropore 1 pulg Tela adhesiva 1 pulg Isodine espuma para lavado quirrgico previo Isodine solucin Paciente canalizado con solucin fisiolgica (de preferencia MS izq.) Paquete de ropa (tela o desechable) 0938 Sonda de Foley Sonda torcica Sondas de drenaje torcico 36 Fr Pleurovac (sistema de drenaje torcico) Bolsa para recoleccin urinaria de 1.5 L Ureotec Aseo del paciente Steridrape de esternn Paquete de alambre de esternn calibre 5 Lpiz electrocauterio Cera para hueso Contina 19. Ciruga corporativa como empresa de calidad 167 Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos {continuacin) Abatelenguas estril Prolenes cardiovasculares doble armados 2-0 Prolenes cardiovasculares doble armados 3-0 Prolenes cardiovasculares doble armados 4-0 Prolenes cardiovasculares doble armados 5-0 Prolenes 6-0 vasculares Prolenes cardiovasculares doble armados 7-0 Pleurovac Conector en Y Electrodos temporales de marcapaso Vicryl 0 Vicryl 2-0 Vicryl 3-0 Vicryl 4-0 Engrapadora de piel de 35 grapas Apositos estriles autoadheribles para heridas Cnula arterial 24 Fr Cnula venosa Cnula de Spencer Vent Sistema de administracin de cardiopleja Hemofiltro adulto Paquete de tubera Oxigenador de membrana Paquete de recuperacin de afresis Tubos de Hemochron Gases arteriales y electrlitos Vendas tensor Jelco 20 Clipadora automtica Ligaclip mediana Clipadora automtica Ligaclip chica Puch artico 5 mm Protector atraumtico de pinzas vasculares Buldogs desechables Parches para cauterio (placa) desechable Parche de Dacron Sistema de corazn artificial Vlvula Equipamiento, instrumental y espacios por hora Derecho de uso de sala Equipo de venodiseccin y arteriodiseccin Tijeras finas de iris Tijeras rectas Tijeras de Metzen (curvas) Pinzas para diseccin sin dientes

Pinzas para diseccin con dientes Portaagujas Separador automtico Separadores de Farabeuff Contina 168 Filosofa quirrgica Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos (continuacin) Clamps vasculares curvos pequeos Electrocauterio (aparato, placa y cable) Mango de bistur Pinzas mosquito Pinzas de anillo Pinza de cstico Flanera Jarra estril Recuperador celular Bomba de circulacin extracorporal Colchn trmico Paquete de ciruga Esterntomo elctrico Consola de baln de contrapulsacin (stand by) Generador de marcapaso temporal con caimanes Paquete anestesia para dos horas de sala Incluye: 40 ml de Sevorane, ms dos ampolletas de Diprivan, ms dos ampolletas de Tracrim, ms dos ampolletas de Fentanest, ms Dormicum, 5 mg, ms desechables fv 60 Debern tenerse listos para usarse: Carro de paro Desfibrilador Carro de anestesia con respirador Fuente de marcapaso transitorio Monitoreo Oxgeno Electrodo de marcapaso incluido en marcapaso Introductor 6F o 7F incluido en marcapaso

BIBLIOGRAFA Berwick MD. Godfrey BA, Roessner J. Curing Healthcare: New Strategies for Quality Improvement. San Francisco CA. Jossey-Bass Inc Publishers. 1990. Herzlinger R. Market Driven Healthcare. Reading Mass. Addison-Wesley Publishing Company Inc, 1997. Hoyle D. ISO 9000-Quality Systems Hand Book. 3rd ed. New York. ButterworthHeinemann Editors. 1998. Mannello T. A CQI System for Healthcare: How the Williamsport Hospital Brinbs Quality to Life. New York. Quality Resources Editors, 1995. Marszalek-Gaucher E, Ciffey JR. Transforming Healthcare Organizations: How to Achieve and Sustain Organizational Excellence. San Francisco, CA. Jossey-Bass Inc Publishers, 1990.

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Internet para el cirujano cardiotorcico
DR. MARK M. LEVINSON El Internet es el nico desarrollo de mayor importancia en las comunicaciones humanas desde el descubrimiento de la televisin en el decenio de 1940. Ningn aparato o mtodo de comunicacin haba tenido tan rpido impacto en la conducta humana que el demostrado por el sbito crecimiento del Internet. La medicina va ms all de la fertilizacin cruzada y de la comunicacin entre especialistas y colegas con un solo especialista. El Internet ha condensado el tiempo y las limitaciones de la comunicacin tradicional interpersonal, y ha permitido compartir y distribuir la informacin en una forma que no tiene precedentes. El potencial de crecimiento de Internet an es enorme, con nuevos

servicios que se han estado desarrollando con gran rapidez. Para el mdico actual es de gran importancia comprender y usar el Internet. La principal razn para volverse "instruido" en el Internet es mantenerse al da en los desarrollos ms recientes en el campo de la medicina. La rapidez de cambios y la nueva informacin se han vuelto increbles. Los mdicos que no pueden integrar nuevas ideas y tcnicas a su prctica pronto estarn trabajando por debajo de los estndares de su comunidad. Hubo un momento hace pocos aos en que muchas personas consideraron que las computadoras personales eran un juguete interesante sin propsitos verdaderos. La disponibilidad de mquinas potentes, porttiles y cmodas de usar que rivalizan con el poder de las antiguas y gigantescas computadoras, ha borrado cualquier duda de que las computadoras personales son la obsesin de unos pocos genios raros de la tcnica. Los refinamientos en velocidad y grficos, y la disponibilidad de software del sistema operativo y software comercial han permitido sistemas extremadamente tiles que ahora ayudan en casi todas las tareas de nuestra vida personal. La medicina y quienes practican la investi169
170 Filosofa quirrgica

gacin, los cuidados del paciente, o ambos aspectos, son los socios naturales de estas poderosas mquinas de datos e informacin. Para estar actualizado en el campo de la medicina o la ciruga se debe ser capaz de abrir ese gigantesco ocano de informacin que est flotando a travs de Internet. La revolucin de las comunicaciones Hasta ahora, la mayor parte de la informacin al pblico, en general flua de una fuente central, como un libro, una revista, una estacin de radio, la televisin o los peridicos. La informacin se obtena y era preparada por un equipo editorial, y el usuario la adquira en forma pasiva cuando se daba a conocer. La publicacin de la informacin era lineal, en la que el individuo no poda tener control cuando era emitida ni poda ir de un lado a otro a travs de ella. Por ejemplo, con la televisin se debe esperar hasta el momento de la transmisin y luego (en sentido tradicional) ya no se puede regresar aunque se pretenda. Esto se denomina comunicacin "de uno para muchos" y ha existido durante siglos. Internet es el primer verdadero sistema de comunicacin "de muchos para muchos". Cada persona en Internet puede leer as como enviar informacin. Cada terminal (en este caso cada persona con una computadora personal) puede enviar informacin a quien sea. Este modelo de "muchos para muchos" demostr ser una gran fuerza para distribuir informacin de todo tipo en un tiempo "rcord". Adems, Internet no es lineal. El usuario no espera que se anuncie o se distribuya la informacin, ya que sta se halla disponible en cualquier momento, de da o de noche. La informacin tiene libre acceso y toda est lista a discrecin de los usuarios. La increble velocidad a la que los usuarios pueden obtener y bajar la informacin tambin aumenta la utilidad de este modelo de comunicacin. Por ltimo, la mayor parte de la informacin es gratuita. El acceso es pblico y econmico. La mayor parte de los sitios de Internet proporcionan informacin sin cargo, y los cargos monetarios se reservan para productos y servicios prestados. Hay acceso libre a la informacin sin esperar. Estas propiedades del actual Internet son las principales razones por las que la gente cada vez ms recurre pronto a su uso para resolver sus necesidades diarias. Otro importante impacto del Internet es el rompimiento de las barreras geogrficas y de tiempo entre colegas alrededor del mundo. Ahora es tan fcil comunicarse con alguien alrededor del globo como llegar a una persona en el mismo edificio. La necesidad de viajar grandes distancias para interactuar con un colega de otro pas ha disminuido de manera considerable. Los cirujanos que antes no saban acerca de otros, ahora se hallan cerca de los colegas en el desarrollo de nuevas ideas y procedimientos. Hace slo pocos aos, se requeran muchos meses o aos para difundir nuevos desarrollos en el campo de la ciruga. Ahora, en slo unos minutos se logra una audiencia de cirujanos tan
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 171

grande como nunca antes. Ningn desarrollo en comunicaciones haba logrado estos mltiples cambios en la prctica mdica y quirrgica en casi medio siglo. Antecedentes Qu es Internet y por qu todos estn fascinados con l ahora? Para definir Internet primero se estudia su historia, luego su estructura mecnica y por ltimo su funcionamiento. Empecemos con la historia de Internet, y unas pocas definiciones que ayudarn a moverse a travs de la barrera del lenguaje relacionado con las computadoras y sus interconexiones. Internet es bsicamente una "red de redes". Una red es un grupo de computadoras que pueden transferir informacin entre ellas utilizando un protocolo comnmente comprendido. Como se ver, Internet fue creado al ofrecer un sencillo protocolo que permiti enlazar varios tipos y configuraciones para comunicarse perfectamente entre s. El origen de Internet empez con las tensiones polticas entre el gobierno democrtico de Estados Unidos y el gobierno comunista de la antigua Unin Sovitica. Esta lucha, conocida como "Guerra Fra", marc a dos rivales polticos que se hallaban uno contra otro tratando de atraer gobiernos y poblaciones hacia sus objetivos socioeconmicos. La Guerra Fra fue resultado directo de la divisin de la Europa de la posguerra y del manejo subsecuente de los recursos materiales y econmicos que sobrevivieron a las dos superpotencias. La carrera armamentista y la proliferacin de fuerzas nucleares atacantes se convirti en el quid de la Guerra Fra, con pases que desarrollaron ataques agresivos y estrategias de defensa del conflicto nuclear. En 1957, la Unin Sovitica lanz el primer satlite no tripulado para girar alrededor de la tierra denominado Sputnik. Este acontecimiento seal que la sociedad comunista estaba tcnicamente muy avanzada para controlar los cielos y convertirse en una amenaza nuclear. Estados Unidos se hallaba polticamente avergonzado por el Sputnik y preocupado por la posibilidad de un conflicto nuclear. Ese mismo ao, el gobierno de Estados Unidos respondi con la formacin de la Advanced Research Projects Agency (ARPA) como divisin del Pentgono. La ARPA tena muchas funciones, pero estaba asignada en particular para la investigacin cientfica aplicada a la defensa nacional. Uno de los proyectos desarrollados por la ARPA era la estrategia para mantener las comunicaciones entre los militares y las organizaciones de investigacin de la defensa en caso de un ataque nuclear por los soviticos. Si las comunicaciones dependan de unos pocos cables telefnicos transcontinentales, entonces el corte de un interruptor podra paralizar las defensas estadounidenses. Adems, los constructores de la defensa que trabajaban en conjunto con el Pentgono estaban utilizando preciosos y muy costosos ordenadores centrales. En este momento, las computadoras de la defensa no eran capaces de comunicarse entre s. ARPA comprendi que esos recursos computacionales tan eos172
Filosofa quirrgica

tosos y los datos militares decisivos que se estaban analizando debieran compartirse en alguna forma. En 1964, Paul Baran, ingeniero que laboraba en Rand Corporation, una firma consultora de la defensa, propuso una sola solucin para conservar las comunicaciones en caso de ataque nuclear. Su concepto era nuevo y no comprobado, pero al parecer ofreca una ventaja importante. Baran propuso que se estableciera una red de redes en la que cada estacin o terminal tuviera la misma capacidad de enviar, de recibir o de hacer una ruta de la informacin sin autoridad central alguna. Su concepto fue denominado packet switching network, debido a que la informacin primero se divide en paquetes, luego se enva por varias vas al destinatario y por ltimo se vuelve a ensamblar. La cualidad del propsito de Baran consista en que no era esencial una sola terminal para el funcionamiento del sistema. De hecho, las terminales eran iguales e independientes entre s, excepto por el protocolo comn para enviar y recibir mensajes. Todo el sistema fue concebido y desarrollado para operar con lneas telefnicas ordinarias, las cuales hacen que el sistema sea ubicuo desde el inicio.

La primera prueba de este concepto se llev a cabo en 1968 en el Laboratorio Nacional de Fsica en Inglaterra. Ms tarde, ese mismo ao, la ARPA form una red inicial de cuatro terminales que enlazaban las computadoras de los centros del proyecto de investigacin militar en la UCLA, la Universidad de California en Santa Brbara, la Universidad de Utah (Salt Lake) y el Instituto de Investigacin Stanford. Este primer esfuerzo fue denominado ARPAnet, y finalmente se convirti en la semilla que hara crecer Internet en todo el mundo. Despus de pocos aos de actividad con las conexiones ARPAnet surgi un nuevo fenmeno. En vez de compartir los valiosos datos militares, la mayor parte del trfico se convirti en mensajes personales. Este fue el nacimiento del correo electrnico o "email". En 1974 ocurri un importante avance cuando el programador Vincent Cerf y sus colegas desarrollaron un protocolo simplificado e incluso elegante para hacer redes de comunicacin entre s de diferentes tipos. Este protocolo fue nombrado Protocolo para control de transmisin (TCP o Transmission Control Protocol). Las mejoras subsecuentes hicieron posible conectar casi cualquier sistema entre s mediante los paquetes tipo TCP. Adems, se cre un sistema para reconstruccin de los paquetes, lo que permiti que la informacin tuviera mltiples vas y luego volviera a unirse en su destino. Este protocolo (IP) fue el cimiento para fundar el actual Internet y completar el sueo de Baran de tener un sistema verdaderamente indestructible que moviera la informacin a travs de las lneas telefnicas convencionales. Cuando se puso en uso el protocolo TCP/IP en estas primeras redes, los paquetes fueron enviados a travs de la siguiente conexin telefnica disponible con un encabezamiento que inclua instrucciones sobre dnde se hallaba el paquete y en qu orden se debera ensamblar. Ahora el sistema puede localizar en forma automtica la siguiente conexin telefnica abierta disponible y no tiene que esperar a que haya una
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 173

lnea abierta. El protocolo TCP/IP pronto reemplaz a todos los otros protocolos para transmisin universal de datos a redes de larga distancia. El decenio de 1980 fue monumental debido a la introduccin de las computadoras personales. Lo que una vez fue un lujo de universidades o negocios bien equipados estaba ahora en manos de los ciudadanos comunes. En el siguiente decenio proliferaron las computadoras personales en forma masiva. Esto cre una gran demanda de usuarios para compartir informacin y comunicarse entre s. El crecimiento en el nmero de usuarios de computadoras en la sociedad dio cabida al rpido desarrollo de redes durante el siguiente decenio. En 1981 se form la primera red no militar (BITnet) para conectar computadoras en la Universidad de Yale y la Universidad de la Ciudad de Nueva York. En 1984, la National Science Foundation form la NSFnet, que fue un sistema ms rpido que se incorpor a la National Aeronautics and Space Administration (NASA), al Departamento de Energa de Estados Unidos y a otras agencias del gobierno. Para entonces, el nmero total de mquinas conectadas haba crecido de las cuatro terminales originales de 1968 a ms de mil. Cada computadora en estas redes fue identificada por una direccin fsica (llamada direccin IP). Las primeras convenciones establecieron esta nomenclatura como cuatro series de tres dgitos separadas por puntos (.). Sin embargo, las personas no recordaban unir los valores numricos muy bien, por lo que era difcil identificar varias mquinas a menos que uno hiciera anotaciones detalladas. En 1983 se invent el Domain ame System, que asegur la traduccin permanente del ingls, como nombres, a valores numricos (en este caso las direcciones verdaderas de la mquina en la red). El sistema de nomenclatura permiti asignar a las mquinas un sobrenombre fcil de recordar que pudiera establecer la direccin fsica de la computadora real. Durante cada transmisin, las computadoras terminales dispersas en la red traducan estos nombres en forma silenciosa y eficaz en nmeros que permitan guiar en forma precisa la informacin sin que nadie tuviera que recordar la direccin real. Este fue uno ms de los pasos dados para hacer el uso de Internet ms agradable para el usuario.

En Estados Unidos se formaron los paquetes cambiadores de interconexin originales a larga distancia. En 1988 se agregaron las primeras terminales internacionales a esta estructura (Canad, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia). Hacia 1989 se haban conectado ms de 100 000 mquinas. En pocos aos despus, ese nmero creci rpidamente a ms de un milln de mquinas como computadoras personales y se dispuso ampliamente de modems econmicos. Bajo el estmulo del entonces senador Albert Gore, el Congreso de Estados Unidos aprob fondos para la expansin de la estructura transcontinental de alta velocidad con un otorgamiento de dos mil millones de dlares denominada National Research and Education Network Act (NREN). Las compaas a larga distancia tambin tuvieron xito comercial al expander la capacidad telefnica a larga distancia mediante cableado subterrneo de fibra ptica de alta capacidad.
174 Filosofa quirrgica

Mientras creca la estructura fsica de Internet, los programadores respondan a la necesidad de mejores software. Ya haba mucho dominio pblico o agentes de software gratuito, pero la mayora proseguan aprendiendo el uso de la interconexin o la programacin. Tambin haba mltiples formas de trasladar archivos de datos y mltiples estilos de estructuras de datos, instrumentos de bsqueda, etc. La navegacin para encontrar informacin requera cierta habilidad. El ms importante progreso en el crecimiento de Internet provino de la invencin del World Wide Web (www), en 1991, por Tim Berners-Lee, del Particle Physics Laboratory, en Cern, Suiza. Berners-Lee resolvi la principal barrera de acceso que consista en consolidar varios mtodos de localizacin y desplazamiento de datos en un sistema fcil de usar. Su ingeniosa solucin tena la ventaja de una serie simplificada de instrucciones grabadas ("controladores" o "tags") en un archivo de texto. Los controladores proporcionaban el software visual ("browsers") con suficientes instrucciones para mostrar la informacin en la pantalla segn lo especificado por el autor del archivo. Adems, los controladores podan realizar la navegacin a otros sitios de datos. En el texto de cada archivo haba controladores grabados que sealaban a otros archivos. Estos codificadores se denominaron "hot links" o simplemente "enlaces". El software de los usuarios mostraba los enlaces con un color especia y un formato subrayado. Los usuarios que vean estos enlaces saban que simbolizaban un botn. Al hacer 'clic' en la palabra resaltada se haca que las instrucciones grabadas recuperaran un archivo (file) de un lugar completamente diferente en Internet. Este nuevo archivo tambin contena enlaces, y por lo tanto invitaba al usuario a explorar an ms. Estos enlaces entretejidos y sus destinos representaban una "estructura" ("web") virtual de interconexiones, y por lo tanto el sobrenombre World Wide Web. El software inicial introducido por Berners-Lee slo poda mostrar caracteres de texto. Sin embargo, para entonces las computadoras personales tenan mucha mayor fuerza de visualizacin grfica. El siguiente salto importante en la programacin de Internet provino de un joven de 23 aos de edad llamado Marc Andressen, del National Center for Supercomputing Applications (NCSA), en Urbana, Illinois. Andressen ide un programa verdaderamente revolucionario de controladores Web llamado Mosaic (mosaico), el cual mostraba imgenes a color y sonido adems de texto. De pronto, un archivo de datos de computadora poda ser trasladado a la pantalla con la misma fuerza grfica que la cubierta frontal de una revista o una pgina de una enciclopedia. El mosaico fue un enorme acontecimiento y caus una explosin masiva en el inters de usuarios de Internet no ingenieros. Andressen se separ del NCSA, mejor su cdigo original y dio a conocer el ubicuo Navegador Netscape, un Web Browser (estructura de software visual) mejorado, ms rpido y ms robusto. El cdigo original de programacin del Mosaic fue autorizado por el NCSA para MicroSoft, quien mejor el diseo en la aplicacin competitiva Internet Explorer.
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 175

En la actualidad, estos dos derivados del mencionado Mosaic original son los principales programas de Internet. Slo en pocos aos, la adicin de grficos y sonido fue seguida por el video en movimiento y flujo de audio, concertaciones en lnea, aplicaciones telefnicas a larga distancia y mucho ms. Hacia 1998, se estim que ms de 30 millones de mquinas estaban conectadas a la red. Uso de Internet El primer paso consiste en estar conectado fsicamente a la vasta red de otras computadoras que constituyen Internet. Se deber tener una computadora con capacidad. Las mquinas actuales son muy rpidas y relativamente econmicas. Hay computadoras personales compatibles con IBM, Pentium y de muchas marcas ms con gran capacidad de memoria RAM, discos duros a partir de dos gigabytes y CD-ROM de gran capacidad de reproduccin. Los monitores de color tambin son de muy bajo costo y alta resolucin. En cada mquina est incluido el software de acceso a Internet. Tambin se incluyen copias de Web Browser, clientes de email y otros paquetes para abrir y ver archivos de datos de Internet. El siguiente objetivo ser establecer una cuenta para marcar. Deber afiliarse a un proveedor que le asigne su ruta para moverse en Internet y que le conceda acceso al mar de informacin. Muchas personas se conectan utilizando una cuenta comercial con proveedores de servicios de Internet. Estas empresas venden o rentan temporalmente su red a los usuarios que se conectan con un modem estndar. Se asigna al usuario una direccin fsica temporal para cada sesin y la entrega al terminar la sesin (todo esto se ofrece en el proceso a travs del software de conexin). Se pagar una cuota por este servicio de Internet. Los cargos varan segn el tipo de cliente: particular, empresa, red, y otros ms. Software de Internet Cuando los usuarios interactan con Internet, solicitan los servicios a una computadora conocida como "servidor". El servidor es una mquina dedicada a responder solicitudes especficas. Su accin a menudo consiste en transferir archivos de datos. El servidor permanece activo para responder a las solicitudes de informacin. El software conocido por lo comn como "deamons" corre constantemente en el servidor y responde de manera instantnea a la peticin que llega. Cada servicio de Internet (email, Web, transferencia de archivos, etc.) es controlado y operado por un software de servidor separado. El usuario casi nunca conoce la localizacin o el tipo de servidor que responde a sus peticiones. Sin embargo, debe tener un programa de software apropiado para iniciar la solicitud y el proceso de datos. Este software se conoce como "el cliente". El programa del cliente es el que interacta con el progra 176
Filosofa quirrgica

ma del servidor. Esta arquitectura (conocida como "cliente-servidor") es ubicua con cada servicio de Internet. Ejemplos de programas de cliente bien conocidos son los Web Browser (como el navegador Netscape), que localizan y solicitan los archivos Web o los programas de cliente email, como Eudora, que localiza y enva mensajes email.
Java

Despus de la invencin de World Wide Web, la explosin por el inters y la actividad sobre Internet demand un incremento de funcionalidad. Los programadores de Sun Microsystems en California desarrollaron un lenguaje de programacin para agregar funcionalidad y versatilidad al World Wide Web. Este lenguaje se haba desarrollado con anterioridad para facilitar la creacin de aplicaciones de software basadas en la red. Con pocos cambios, Java se convirti en la va ms reciente y poderosa para crear programas interactivos basados en Web. Los programas Java pequeos (llamados "applets") eran transferibles al cliente que los solicitara por la pgina Web autorizada por Java. Por tanto, los programadores podan elaborar pequeas aplicaciones nicas en sus pginas Web y transmitirlas a los usuarios "entre bastidores". Las precauciones de seguridad preparadas en lenguaje Java hicieron posible evitar la transferencia

de programas nocivos. Sin embargo, Java introdujo pginas Web para llevar a cabo muchas actividades (modelos tridimensionales, grficos animados, sonido estreo, comunicacin viva en dos formas) que antes no eran posibles. Java tambin ha permitido bsquedas sofisticadas y la entrada a informacin de bases de datos conectadas en lnea en la Web, funcin de gran utilidad para aplicaciones mdicas. Nombres de los sistemas Segn se mencion antes, el hombre suele olvidar series largas de nmeros, como las direcciones tpicas de Internet. El Domain Name System (DNS) proporciona rpida traduccin de nombres de direcciones en ingls sin que el usuario las conozca. Casi todos los programas de cliente de Internet, incluyendo los Web Browsers y los email, realizan la traduccin del nombre rpido y en silencio para mostrar la direccin fsica del destinatario en Internet. La mayora de los usuarios no necesitan saber demasiados nombres de dominio, pero son de inters y de utilidad. La mayor parte de firmas comerciales, universidades, hospitales e instituciones de investigacin han solicitado y recibido su propio nombre de dominio ordinario. Estos nombres por lo regular son abreviaturas descriptivas fciles de recordar. Adems, el sistema de nombre de dominio (DNS) se divide en grandes grupos. Los principales representan una asociacin lgica de instituciones entre s. En el cuadro 20-1 se enumeran los dominios ms comunes. Los nombres de dominio se podrn utilizar con la terminacin de alguno de estos sufijos, o con un cdigo de dos letras establecido para cada pas. Por
20. Internet para el cirujano cardiotorcico Yll Cuadro 20-1. Sufijos de los dominios comunes .com = Comercial .edu = Educacin .gov = Gobierno .org = Organizacin no lucrativa .mil = Militar

ejemplo, un lugar en Francia puede terminar con <.fr> y en Singapur con <.sg>. El resto del nombre de dominio terminar con uno de los cinco dominios mencionados en el cuadro 20-1. Las direcciones del correo electrnico empiezan con el nombre del usuario y terminan con el nombre del dominio. Ambos componentes estn separados por el smbolo @. Por ejemplo: moderador@hsforum.com. Por lo tanto, el usuario es "moderador" y el dominio es hsforum.com. En los nombres d dominio o los email no se utilizan espacios, comas(,) ni acentos, pero s se aceptan maysculas, guiones y caracteres subrayados. En muchos sistemas, el nombre del usuario corresponde al utilizado en el disco duro para archivos de email (o sea, email "box"). En virtud de que el World Wide Web es un servicio fundamental, es importante un breve comentario sobre la direccin Web. La localizacin del archivo en el servidor Web se conoce como URL (Uniform Resource Locator). Bsicamente, este trmino es una "direccin Web". Igual que en la direccin email, hay dos componentes definidos. En el cuadro 20-2 se exponen los tres componentes de la direccin Web (URL). Los protocolos para transferencia de archivo en la Web son diferentes, pero por fortuna la Web Bowser puede manejar diversos protocolos. El ms comn se llama "http" (hypertext transfer protocol) o protocolo para transferencia de texto. Este corresponde al movimiento de los documentos que han grabado los enlaces. La mayor parte de los documentos Web se mueven mediante protocolos http. Despus de la especificacin del protocolo sigue el nombre de dominio del servidor. Segn se dijo antes, el nombre de dominio es una serie de abreviaturas en ingls del nombre de la mquina a la que se solicita viajar. Las slabas de
Cuadro 20-2. Componentes de la direccin Web (URL) ProtocoloProtocoloNombre://http:/(hipertexto) Nombre de dominio separado con una coma(,) terminado con una diagonal (/)hsforum.com Via del archivo separado por una diagonal(/)learnlngCtr.html 178 Filosofa quirrgica

la abreviatura se separan por un punto(.) y terminan con el subgrupo del dominio (.com, .org, etc.). Cuando se pide un archivo, el cliente Web Browser en forma secreta realiza la bsqueda con los servidores del nombre de dominio y muestran fsicamente la direccin IP de esa mquina. La solicitud entonces es encaminada a travs de la red hacia la mquina especificada. El componente final de la URL es el nombre de la va del archivo. Este es la localizacin (o folder) en el servidor donde se encuentra el archivo solicitado. La va del archivo empieza en el folder raz especificado (donde reside el software del servidor), y se efecta bajando un folder cada vez hasta encontrar el archivo real. La mayor parte de los archivos pueden terminar con la extensin <.html>, pero esto no es necesario para la funcin de las pginas Web. Los archivos pueden terminar con cualquier extensin o con ninguna, y aun as ser datos vlidos de transferencia Web. En resumen, la formacin total de la URL est compuesta de los tres elementos separados por una diagonal; es decir, protocolo/nombre de dominio/va del archivo requerido. Como ejemplo se muestra la URL del centro de aprendizaje: http://www.hsforum.com/learningCtr.html Ahora se encuentran URL en casi todos los anuncios comerciales, de televisin o impresos, los cuales remiten a una pgina en la World Wide Web. Servicios de Internet email Uno de los servicios ms recientes e importantes a travs de Internet es el correo electrnico o "email". Brevemente, consiste en el envo de mensajes electrnicos (o notas) a un receptor. El autor prepara el mensaje utilizando un editor de texto especializado que tambin sirve para enviar y recibir las notas. Este programa es el cliente email. Los ms populares son Eudora, MicroSoft Outlook Express, Netscape Mail y Pegasus Mail. El envo y la recepcin de mensajes no slo es fcil, sino eficaz. A diferencia del telfono o de otros sistemas de mensajera, el email es conveniente. Todos los mensajes esperan hasta que el lector est listo para verlos. En ese momento, el receptor baja los mensajes de su servidor local. Los mdicos muy ocupados no siempre pueden ser interrumpidos para contestar preguntas individuales. Sin embargo, el email es el medio en que las preguntas esperan hasta que el lector tiene un momento libre. Entonces pueden leerse todos los mensajes y establecer las respuestas. Otra ventaja del email es la rapidez de viaje. El mensaje de email es un pequeo archivo digital que se mueve con gran rapidez de un sitio a otro. La mayor parte de los mensajes pueden ser transmitidos a cualquier parte del mundo en slo pocos minutos.
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 179

Hay cuatro componentes para el email bsico. Despus de completar esos caracteres, el email est listo para ser enviado a quien sea alrededor del mundo. El primer componente es la direccin del receptor, tambin conocido como direccin "Para:" o "To:". El segundo es el motivo o tema del mensaje. El tercero consiste en el cuerpo del mensaje, o aquello que se desea comunicar por escrito. El cuarto componente es el email de quien enva, conocido como direccin "De" o "From:", y a menudo lo aplica automticamente el programa de email del cliente.
ListServs

Una de las caractersticas ms verstiles del email es la creacin automtica de listas de correo, tambin conocidas como ListServs. Hay listas de receptores de email que reciben automticamente una copia de cada correo. Todo correo es dirigido al buzn de la lista, y desde ese punto el software distribuye una copia a cada suscriptor. Quienes no estn inscritos no pueden leer el correo ni enviar mensajes a la lista. En muchas listas de correo la suscripcin es gratuita y de manera automtica son admitidos quienes lo soliciten. Las listas de correo por lo regular tienen una direccin especial de email llamada "administracin" o direccin "admin". Quien enve un mensaje a la direccin admin con el tema "subscribe" ser

agregado en forma automtica a la lista. Quienquiera que enve un mensaje a la direccin de la lista estar enviando una copia a todos los dems de la lista. No se requiere interaccin humana para que esta lista avance sin tropiezos. Se agregan o se eliminan suscriptores enviando mensajes al buzn de la administracin del email. Las listas de correo son excelentes vas para comentar cualquier tema. Un ejemplo es la creacin de la OpenHeart-ListServ por The Heart Surgery Forum. Esta fue la primera lista de correo dedicada a temas de ciruga cardiotorcica. Desde su inicio en septiembre de 1995, la OpenHeart-L ha crecido a ms de 2 000 suscriptores en 70 pases. El correo proveniente de esta lista es rico en temas especficos para la prctica del cirujano, como situaciones difciles de manejar con diseccin artica, casos coronarios de alto riesgo, complicaciones infecciosas y nuevas tcnicas quirrgicas. Otras listas de correo de inters para el cirujano torcico son: PDHeart y CongenitalForum (para cardiopatas congnitas), PerfList (para perfusiones), ACHD, Cardio-L y ChestForum.
Noticias UseNet

Un servicio relacionado que depende de los mensajes email es el grupo de noticias UseNet. A diferencia de las listas de correos, no hay suscriptores. Quienquiera puede participar. El nmero de copias para duplicar es mucho ms pequeo, lo que ahorra tiempo y velocidad. Un comit central da inicio y mantiene a los grupos de noticias. Una vez creado, el grupo de noticias recibe
180 Filosofa quirrgica

mensajes de individuos, pero slo manda copias a ciertos servidores que participan en esos temas. Los envos y las respuestas slo estn disponibles por el servidor de noticias. El usuario entra al sistema, baja slo las noticias de inters y deja todo en el servidor para el siguiente usuario. La mayor parte de los temas son cubiertos por uno o ms de los 6 000 grupos de noticias disponibles en la actualidad. World Wide Web La WWW es ubicua. Sorprendentemente, contiene cualquier tema que no se haya proporcionado por muchos de los excelentes sitios Web. La Web ofrece rapidez as como impresionantes grficos a color, sonido y pelculas. El impacto en el comercio y la medicina no ha tenido precedentes. La herramienta fundamental de la Web es el "hipertexto". Este trmino significa que las palabras (o frases) que se muestran en la pantalla pueden servir como botn. Cuando se visita un sitio Web, primero se baja la "pgina de la casa" o "pgina de bienvenida". Por lo regular es un documento que enlista las principales caractersticas y servicios contenidos en ese sitio. Para viajar a travs de ste, el usuario hace "clic" en los "enlaces", los cuales son palabras o frases que funcionan como botones y sealan hacia otra fuente de informacin (de ordinario otro documento Web). En virtud de que la localizacin de los nuevos datos bsicamente es irrelevante y puede localizarse en cualquier parte de la red, estos botones sirven para proporcionar una interfase simple y sencilla que sirve para recuperar informacin de varios tipos y de diferentes lugares alrededor del mundo. El autor de este captulo, como promotor y editor del proyecto Web The Heart Surgery Forum, considera vital que todos los cirujanos cardiotorcicos inicien su interrelacin con un sitio mdico de importancia y lo exploren (cuadro 20-3).The Heart Surgery Forum es una de esas mltiples fuentes de informacin que incluye una publicacin mdica revisada contempornea, noticias sobre reuniones, trabajos, informacin pblica, las ltimas noticias, anuncios de productos, y mucho ms. Cada uno de los sitios mencionados en el cuadro 19-3 (y casi cualquier sitio WWW) ofrecer a la vez una lista de otros sitios de inters sobre el mismo tema. Hay sitios Web que slo tienen direcciones de otros sitios, y uno de ellos es Cardiology Compass. Estas listas proporcionan un punto de inicio para navegar en la Web. Una vez que se ha llegado al sitio que proporciona la clave de informacin, puede guardarse esta localizacin para referencias futuras. Para ello no se tiene

que anotar ninguna de las largas URL. El controlador Web ya se ha establecido para recordar sitios de inters. Cada controlador tiene un men que permite entrar al sitio Web que se haya guardado. En el navegador Netscape se usa BookmarksmenuSadd Bookmark. En el MicroSoft Internet Explorer se usa el men Favoritos. La prxima vez que se empiece una sesin de Internet,
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 181 Cuadro 20-3. Sitios WWW cardiotorcicos The Heart Surgery Forum http://www.hsforum.com Society of Thoracic Surgery http://www.sts.org/ American Association of Thoracic Surgery http://www.aats.org/ The International Society of Heart Lung Transplantation http://www.ishit.org/ United Network of Organ Sharing http://www.unos.org/ ECMO Home Page http://www.med.umich.edu/ecmo/ Congenital Heart Disease Resource Page http://www.csun.edu/~hcmthO11/heart/ American Heart Association http://www.amhrt.ora/ American College of Cardiology http://www.acc.org/ Cardiology Compass http://www.cardioloavcompass.com/ Canadian Adult CHD Network http://www.cachnet.org Coronary Artery Surgery Dot Com http://www.coronarv-arterv-surg.com.com

puede referirse al men Bookmarks o al men Favoritos para encontrar de nuevo un sitio familiar. La Web contiene fuentes importantes de ayuda para la prctica del cirujano cardiotorcico. Entre stas se hallan sitios Web de las principales sociedades (STS, A ATS, ESSTCVS, AHA, ACC, etc.), de importantes publicaciones (ATS, JTCVS, Heart Surgery Forum), as como de programas y residencias de cardiologa en universidades. Tambin hay numerosos sitios de educacin en diversas subespecialidades, como el procedimiento Ross, Marfans, prolapso de la vlvula mitral, reemplazos de vlvulas, marcapasos, aneurismas, y muchos ms. Los sitios de informacin general para pacientes y el pblico en general, proporcionan informacin no tcnica y ejemplos que incluyen pelculas y animaciones de procedimientos cardiacos. La mayor parte de las reuniones en la especialidad tienen una forma de registro a travs de la cual el participante puede inscribirse en la Web. Heart Surgery Forum: http://www.hsforum.com/ Este sitio Web inici en julio de 1995 y ha sido el lder en proporcionar informacin de datos y tcnicas al cirujano cardiotorcico va Internet, con ms de 15 000 archivos transferidos al da. El Heart Surgery Forum es en primer lugar un sitio Web, pero ahora tiene muchas caractersticas nuevas. Brinda una fuente de informacin central para la prctica del cirujano cardiotorcico, la cual incluye reuniones, trabajos, foros de discusin, artculos, citas literarias y mucho ms. Este foro desarroll y apoya a la OpenHeart-L, la primera y ms extensa lista de correo para el cirujano cardiotorcico. Hasta ahora la
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OpenHeart-L tiene ms de 2 000 suscriptores en 70 pases de todo el mundo. Todos los das, los participantes comentan casos que constituyen retos y las soluciones a travs de email. Otras listas de correo sustentadas por Heart Surgery Forum incluyen ChestForum y CongenitalForum. Tambin se proporcionan otras listas notables de sitios importantes de Internet. La primer parada debe ser en Heart Surgery Forum y luego a travs de los enlaces a otros sitios de inters. Heart Surgery Forum tambin fue la primera revista mdica mundial en lnea y sigue esta tradicin con su nueva publicacin trimestral impresa y en multimedia. Los nuevos manuscritos se revisan con detenimiento y se publican en el sitio Web de Heart Surgery Forum seguidos por la impresin de la revista trimestral con fotografas a todo color, pelculas y sonido en el CDROM que se incluye. Toda revisin la realiza en forma doble ciego un equipo editorial internacional a travs de email e Internet. El regreso del nuevo manuscrito puede durar semanas en vez de meses. El tiempo de publicacin es mucho ms corto que con cualquier publicacin tradicional, lo que permite la rpida y oportuna divulgacin de los ms recientes avances en el campo de la ciruga. Heart Surgery Forum fue elegido recientemente como la publicacin oficial de la nueva International Society of Minimally Invasive Cardiac

Surgery (ISMICS). Instrumentos de bsqueda Otra forma de navegar o "surfear" a travs del ocano de informacin de la WWW es empezar con un instrumento de bsqueda (Search Engine). Estos servicios consisten en una extensa base de datos de las pginas Web escogida y clasificada para fcil recuperacin. En la actualidad hay cientos de instrumentos de bsqueda, pero algunos de los medios originales an son muy populares. Los instrumentos de bsqueda realizan de manera automtica el escaneo de cada pgina Web que puedan encontrar, y la agregan a su base de datos. Las palabras clave de cada una de estas pginas se incluyen en el ndice, con lo que se hace posible buscarlas. Cuando se visita la pgina principal de cada instrumento de bsqueda, aparece un cuadro donde se puede escribir la pregunta de bsqueda. La mayor parte de los instrumentos permiten bsquedas mltiples. A menudo se dispone de una serie de instrucciones sobre cmo realizar bsquedas complejas a travs del botn o enlace cercano (como "ms", "instrucciones", "bsqueda avanzada" o "tips de bsqueda"). Las palabras en las bsquedas mltiples deben estar separadas por el signo ms (+) o por comillas (" ") alrededor de cada palabra. Los resultados de la bsqueda sern mencionados en la siguiente pgina Web. Lo que se ver es una lista de todos los sitios Web que puede elegir a criterio. Simplemente se hace clic en el enlace relacionado con la eleccin. Las bsquedas pueden ser muy potentes. La mayor parte de los temas se pueden volver a buscar con prontitud mediante una palabra clave que se intro 20.
Internet para el cirujano cardiolorcico 183 Cuadro 20-4. Instrumentos ms conocidos de bsqueda de la WWW Alta-Vista http://www.altavista.com Excite http://www.excite.com Yahoo http://www.vahoo.com Webcrawler http://www.webcrawler.com

duce en un extenso instrumento de bsqueda. Una vez que se llega a un sitio Web relevante, se buscan ms listas sobre el mismo tema. En el cuadro 20-4 se mencionan algunos de los instrumentos de bsqueda ms conocidos y ms extensos. Son sencillos de usar y muy potentes. Tambin hay algunos instrumentos de bsqueda Web especficos de medicina que clasifican slo estos sitios. Conviene colocarlos en el men controlador Bookmark o Favoritos de Web. Medicina Una de las caractersticas ms importantes de Internet para los mdicos es la presencia de las bsquedas de medicina a travs de la interfase de Internet. En lo pasado era una tarea laboriosa localizar referencias mdicas correspondientes a cierto tema. La publicacin de enlace Index Medicus fue una vez la nica fuente para encontrar los artculos publicados. En la actualidad, el contenido del ndex Medicus y el catlogo de artculos publicados que sustenta la National Library of Medicine, en Washington, DC, est disponible en lnea a travs de Internet. GratefulMed: http://igm.nlm.nih.gov/ El mejor recurso para localizar artculos en lnea es GratefulMed. Esta es la pgina a travs de la cual el usuario puede llevar a cabo bsquedas con palabras clave de la base de datos de la National Library of Medicine (NLM). El resultado de cada bsqueda consiste en una lista de posibles artculos que se apegan al tema solicitado. Los usuarios pueden hacer clic en el enlace del artculo y revisar el resumen. Cuando se estableci GratefulMed, se haca un cobro al usuario para registrarse. Para 1998, el gobierno de Estados Unidos elimin todos los pagos relacionados con el uso de GratefulMed y las bsquedas NLM en lnea. Como servicio gratuito, la oportunidad para todos de tener acceso rpido al ms grande catlogo mundial de artculos mdicos indexados ha tenido beneficios sin precedente en Internet. Ahora, mdicos, libreros y personal mdico relacionado pueden localizar las publicaciones recientes sobre cualquier tema desde la comodidad de su computadora de escritorio y la World Wide Web.
184 Filosofa quirrgica

PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gob/PubMed/ Hay varios cientos de revistas que participan en un programa para brindar versiones completas de sus trabajos publicados en la WWW. Estas revistas participan en PubMed, programa patrocinado por NLM, cuya interfase y til bsqueda tiene lugar a travs de WWW. PubMed permite al usuario buscar bases de datos y ver las versiones completas de cualquier artculo relevante localizado por el software. Servicios en lnea Ha habido una gran cobertura de prensa de los importantes servicios en lnea, en particular de los cambios sbitos sobre su inclusin a los accesos de Internet. Los servicios en lnea son como los clubes o las organizaciones privadas que distinguen la informacin especial proveniente de sus propios servidores. Para tener acceso a esta informacin, el usuario debe unirse y pagar una cuota mensual. Esto permite al usuario llamar al servicio y participar en cualquier actividad actual o bajar archivos contenidos en el servicio. Los servicios en lnea mejor conocidos son America Online (AOL), CompuServe, Prodigy y MicroSoft Network (MSN). Estas organizaciones brindan acceso a sus servicios, pero igual que Internet, todos los usuarios entran al mismo destino. De ordinario, los servicios en lnea proporcionan slo una o dos localizaciones principales que responden a la pregunta marcada. La informacin es propiedad y el usuario debe suscribirse para tener acceso. Por ejemplo, muchos de estos servicios proporcionan el software que soporta la pltica ("chat") en vivo. Esta corresponde a conversacin de tiempo real que utiliza mensajes parecidos al email. La interrelacin con famosas personalidades, estrellas de cine, polticos y otros ms puede efectuarse en vivo mediante estos servicios de "chateo". Adems, los servicios en lnea proporcionan noticias e informes deportivos agrupados, anlisis e indicadores de los valores del mercado, informacin y reservaciones de viajes, trasvasar o disponer de softwares, emails internos, y otros temas especficos para sus suscriptores. En los recientes ltimos aos, los servicios en lnea han sido forzados a hacerse cargo de la explosin de Internet. Podran dejar de ser competitivos al ofrecer a sus usuarios servicios en propiedad de sus propios servidores. Todos los servicios en lnea brindan ahora alguna "puerta de entrada" a Internet, incluyendo la va del email interno hacia Internet o desde ste. El acceso a WWW es proporcionado ahora por AOL, CompuServe, Prodigy y MSN como parte de sus cuotas mensuales. Lamentablemente, es una gran tarea para estas compaas proporcionar acceso total a Internet a insistencia de sus clientes de elegir el mismo anfitrin en la organizacin matriz. Por ello, son comunes las seales de ocupado y el enorme trfico en las horas pico de uso.
20. Internet para el cirujano cardiotorcico 185

El futuro Si Internet parece ser un fenmeno sbito, entonces es importante regresar e imaginar lo poderoso que ser despus de muchos aos de maduracin. Los paquetes de comunicacin digital estn aqu para quedarse. Los lmites no tienen fin. Cada negocio y organizacin deber proporcionar una interfase basada en Web entre su personal y el mundo. Cada hospital, prctica quirrgica, proveedor de seguros mdicos y agencia de gobierno requerir ofrecer amplios servicios y un punto de interrelacin para el cliente bsico. En poco tiempo ser muy duro sobrevivir en los negocios sin una pgina Web y una direccin email. Ms y ms personas se adhieren a la comunidad de Internet. En 1999, se estim que 35% de la poblacin en Estados Unidos estara conectada a Internet. Conforme otros pases desarrollen mejores sistemas telefnicos y los precios de las computadoras personales sigan bajando, la comunidad potencial de Internet seguir creciendo cada vez ms. El futuro tambin lleva muchos avances en la velocidad de transmisin de datos. Ahora, los modem personales ms rpidos estn limitados a 56 kilobites por segundo de velocidad de transmisin sobre las lneas telefnicas convencionales.

Sin embargo, ahora hay muchas regiones en Estados Unidos atendidas por ISDN (Integrated Services Digital Network) y antenas de recepcin de satlite que pueden bajar informacin de Internet al doble de su velocidad (128 kbs/s). Digital Services Line (DSL) brindar servicios incluso ms rpidos. Los modems de TV por cable estn entrando al mercado con velocidades de "descarga" entre 1.5 y 15 megabites/s. Las universidades han empezado a prever un proyecto de Internet 2 con cables dedicados que se conecten a computadoras de investigacin a 100 megabites/s. Estas velocidades futuras permitirn teleconferencias de video en vivo, entre grupos de mdicos y pacientes que vivan en regiones muy lejanas del planeta. Conclusin Internet ha revolucionado por completo la comunicacin humana con grandes beneficios para la prctica de los cirujanos cardiotorcicos. Las diferencias geogrficas y de tiempo entre colegas cirujanos alrededor del mundo se han eliminado por la simple transferencia del email y la va de datos digitales de la World Wide Web. El acceso al enorme ocano de la informacin ahora est disponible con un pequeo costo y a una velocidad increble, fcil de usar y verstil. La informacin y la comunicacin son los elementos fundamentales que permitirn rpidos cambios a los patrones mundiales de la prctica, con mayor beneficio para los pacientes igual que para los cirujanos.

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Primas quirrgicas
DR. MOISS CALDERN ABBO
Si t examinas a un hombre con una herida abierta en la cabeza que llega hasta el hueso, debes con tu mano tocar y explorar la herida. Si encuentras su crneo ntegro, sin perforacin alguna, le debes decir: "T, que tienes una herida abierta en la cabeza, tienes una enfermedad que yo tratar." "Papiro quirrgico de Edwin Smith " Breasted, James Henry. Traduccin al ingls. University of Chicago Press, 1930 El mdico debe tener la habilidad de decir los antecedentes, conocer el presente y visualizar el futuro; debe meditar estas cosas, y tener dos objetivos especiales en consideracin con respecto de la enfermedad. Textualmente, hacer el bien o no lastimar. El arte consiste en tres cosas: la enfermedad, el paciente y el mdico. En lo que respecta a las enfermedades, haz un hbito el ayudar, o por lo menos no causar dao. El arte tiene tres factores: la enfermedad, el paciente y el mdico. El mdico es el siervo del arte, y el paciente debe cooperar con el mdico en el combate a la enfermedad. "Epidemics I, Hippocrates" Jones WHS. Traduccin al ingls. London, William Heinemann, 1923;I,!65. Las cosas relacionadas con la ciruga son: el paciente, el operador, los instrumentos, la luz; cmo y dnde; cuntas cosas y cmo; a dnde el cuerpo y a dnde los instrumentos; el tiempo; la manera; el lugar. Adams, Francis. "The Genuine Works of Hippocrates" New York, William Wood and Company, 1929. 187
188 Filosofa quirrgica

La tercera parte del arte de la medicina es aquella que cura con la mano, como yo mismo he dicho, y en efecto, es del conocimiento comn. No excluye a los medicamentos ni a las dietas reguladas, pero es hecha casi toda con la mano. Los efectos de esta cura son ms evidentes que con cualquiera otra; a diferencia de aquellas enfermedades en las que la suerte tiene participacin importante..., pero en aquella parte de la medicina que cura con la mano, es obvio que toda la mejora se debe a esto, aun si la curacin ha sido asistida en parte mediante otros medios.

Celsus. "De Medicina" Spencer WG. Traduccin al ingls. Cambridge, Harvard Universily Press, 1938. Slo el hombre ms sabio es aqul que puede conocerse a s mismo de manera precisa. Galeno Brock AJ. En Greek Medicine, London. JM Dent & Sons, 1929. Un mdico bien preparado en los principios de la ciruga y experimentado en la prctica de la medicina es capaz por s solo de curar los males, as como un carro de slo dos ruedas puede ser til durante la batalla. Sushruta Traduccin al ingls de los textos originales en snscrito Kaviraj Kunja Lai Bhaishagratna. Calcutta, Wilkins Press, 1907. Sobre el entrenamiento de un cirujano. El preceptor debe ver que su discpulo asista a la prctica de la ciruga aun en el caso que ya haya logrado el dominio en varias ramas de la ciencia de la medicina, o la ha dominado toda. Durante todos los actos relacionados con las operaciones quirrgicas, como la incisin y la inyeccin de aceite, el alumno debe ser totalmente instruido con respecto de los canales en los que las operaciones o las aplicaciones se realizan. El alumno bien ledo pero no iniciado en la prctica de la ciruga no es competente. Sushruta Traduccin al ingls de los textos originales en snscrito Kaviraj Kunja Lai Bhaishagratna. Calcutta, Wilkins Press, 1907. Todo lo que s se lo debo slo a mi asidua lectura de los libros de los antiguos, a mi deseo de entenderlos y de apropiarme de esta ciencia; despus, he sumado las observaciones y la experiencia de toda mi vida. Albucasis Leclerc, Luciene. La Chirugie D'Albucasis. Pars. JB Baillier, 1861. Ciertamente y sobre todas las cosas, una herida debe hacerse limpia. Teodorico Traduccin del latn. Campbell E, Colton J. The Surgery of Theodoric. New York. Appleton-Century-Crofts, 1955.
21. Primas quirrgicas 189

Oh, Dios! Por qu existe tan grande diferencia entre un cirujano y un mdico? Es que los filsofos han llevado el oficio a manos de simples artesanos? O es que tantos hombres han desdeado el trabajar con sus propias manos? Y an tantos hombres afirman que es imposible para un individuo conocer ambos oficios? Pero t debes saber esto bien: que aqul que no conoce nada de ciruga no es un buen mdico, y tambin lo contrario: un hombre no ser un buen cirujano si no sabe nada del oficio. Lanfrank Lanfrank's "Science of Ciruga". Editado por The Bodleian Ashmole MS and The British Museum, 1396. Las cualidades, la manera y la formacin del cirujano. Es necesario que el cirujano sea de complexin bien proporcionada y robusta... Debe tener manos bien formadas y dedos largos. Su cuerpo no debe ser tembloroso, pero a la vez debe ser sutil... Debe saber de filosofa, de lgica y debe entender las escrituras... El cirujano no debe ser goloso, envidioso ni miserable; en contrario, debe ser cierto, humilde, placentero y hablar claro... No debe dar consejos a menos que se los pidan; debe ser piadoso con el enfermo y prometerle una cura, aunque el enfermo est desairado, y nunca decir esto a sus amigos o sirvientes... Debe rechazar curas difciles y no intervenir en casos desesperados... Al pobre debe atenderlo por su voluntad y al rico debe pedir ser recompensado... Nunca debe elogiarse a s mismo ni culpar o malhablar de los otros.

Debe vestir con virtud y estudiar el fsico. Esto le ensear la tica y lo llevar a la fama. Lanfranc Lanfrank's "Science of Ciruga". Editado por The Bodleian Ashmole MS and The British Museum, 1396. El cirujano debe tener un ojo perceptivo, ideas siempre lcidas, de naturaleza que siempre le permita actuar con rapidez y segundad. Jean Yperman A De Mets. La Chirurgie de Maitre Jehan Yperman. Pars. Editions Hippocrate, 1936.
190 Filosofa quirrgica

Lo que se requiere del cirujano. Aquel cirujano que desee operar siguiendo las reglas, debe primero frecuentar los lugares donde hbiles cirujanos operan; debe seguir cuidadosamente las operaciones; fijarlas en su memoria, y despus realizarlas al lado de estos diestros cirujanos... El cirujano debe ser, adems, moderadamente audaz; no debe discutir en presencia de hombres comunes; debe operar con prudencia y sabidura, y no debe aventurarse en ninguna operacin de la que no conozca todo lo necesario para evitar el peligro... Nunca debe involucrarse en casos desesperados. Debe dar su consejo a los pobres por slo la gracia de Dios y tratar de hacer que los ricos le paguen bien. Debe reconfortar al paciente con tales palabras que no dude en seguir sus consejos para aliviar la enfermedad... El cirujano debe trabajar para lograr una buena reputacin. Henri de Mondeville Nicaise E. Chirurgie de Maitre Henri de Mondeville. Pars. Ancienne Librairie Germer Baillire, 1893. Qu es la ciruga? La ciruga es el arte que ensea a travs de la razn, como con la operacin manual nosotros podemos curar, prevenir y mitigar enfermedades que accidentalmente nos suceden. Ambroise Par Cotes R, Du-Gard W. Traduccin de la obra en latn. The Works of that Famous Chirurgion Ambroise Par. London. Johnson, 1649. De las operaciones quirrgicas. Es mucho ms fcil felizmente lograr el conocimiento de estas cosas por la larga prctica y ejercicio, que por ms libros que leamos o escuchar las diarias plticas de los maestros. Por ms que el discurso sea perspicaz y elegante, no puede expresar vivamente nada, como lo que es sujeto fiel a la vista y a las manos. Ambroise Par Cotes R, Du-Gard W. Traduccin de la obra en latn. The Works of that Famous Chirurgion Ambroise Par. London. Johnson, 1649. La medicina interna y la ciruga estn basadas en la filosofa y no deben ser separadas, excepto durante la prctica; todo mdico debe ser un doctor en ambas medicinas. Paracelso. Masn M. Quarterly Bulletin. Northwestern University Medical School. Chicago. 1956, 30:279 . 21. Primas quirrgicas 191 Debemos por esta razn proceder con buena tcnica y conciencia en todas nuestras operaciones, que siempre son de gran consecuencia, y no las llevemos a cabo slo por la utilidad sino por ayudar a aquellos pobres pacientes, siempre con caridad hacia ellos. Fierre Franco. Nicoise E. Chirurgie de Fierre Franco de Turriers en Provence Compos en 1561. Pars. Ancienne Librairie Germer Baillire & Ca., 1895.

Son dos cosas las necesarias para formar a un gran cirujano: genio y experiencia. Uno le conduce por la ruta y el otro le rectifica; ambas le ofrecen al cirujano asistencia mutua. Sin experiencia; el genio seria infrtil; sin el genio, la experiencia slo dara beneficio estril. Pierre-Joseph Desault Bichat X. Introduction to Oeuvres Chirurgicales. Pars. Mequignon, 1801, Vol 1. En ciruga, as como en todas las ciencias y artes que tienen sus fundamentos en la observacin y en la experiencia, an permanecer por largo tiempo cierto grado de obscuridad sobre algunos puntos, que para disiparla ser necesario recurrir repetidamente a los mismos experimentos y observaciones, varindolos en diferentes formas. Antonio Scarpa. Wishart JH. Traduccin al ingls. Antonio Scarpa. A Treatise on Hernia. Edimburgh. Longman, Hurst, Rees, 1814. Durante el acopio de evidencias sobre cualquier tema mdico, slo hay tres maneras con las que podemos esperar obtenerla: A travs de la observacin de un ser viviente Mediante el examen de un cadver Realizando experimentos en animales. Astley Cooper. Copper A, Travers B. Ssurgical Essays. Phyladelpia. James Webster, 1821. El estudiante de medicina puede ser muchas veces como un diamante en bruto; pero cuando inicia teniendo a su cargo personal el cuidado de los pacientes y el que la salud y la vida de un ser humano dependan de sus cuidados, se convierte en un hombre cambiado, y de ese da en adelante su vida se convierte en un continuo ejercicio del bien. Lord Joseph Lister. Sir Rickman John Godlee. Lord Lister, Oxford..Clarendon Press, 1924. BIBLIOGRAFA Zimmerman LM, Veith I. Great Ideas in the History of Surgery. San Francisco CA. Norman Publishing 1993.

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Mximas quirrgicas de los cirujanos
DR.MOISS CALDERN ABBO
Pero especialmente yo les digo a todos los cirujanos que si se encuentran dos o ms juntos, nunca deben discutir frente al paciente, ya que esto lo asustar mucho. Hieronymus Brunschwig, 1450 Se debe proceder con ropas blancas y limpias, ya que si no estn limpias, la operacin resultar en dao. Adems, debemos lavarnos las manos antes de tratar a alguien. Heinrich vol Pfolspeundt, 1460 Tambin cudense, si se encuentran ante una herida a la que ustedes no saben cmo curar; deben referirla con voluntad a otro experimentado maestro, de esta forma no arruinarn a esta persona, como frecuentemente pasa con menos experimentados maestros quienes a travs de su negligencia llevan a las personas a la muerte. Hans von Gersdorff, 1517

Siendo cierto, la ciruga con buena razn debe preferirse a la farmacia; dada la oportunidad y la circunstancia, puede contribuir mucho a aquella parte de la medicina en la que se trata con drogas; y por el contrario, los efectos de las operaciones son claramente evidentes, obvios y ciertos. Hieronymus Fabricius ab Aquapendente, 1559 Embriagarse, andar con prostitutas y apostar no debe ser consentido por ningn cirujano, ya que como consecuencia de ello puede omitir u olvidar hoy algo concerniente a algn paciente que no pueda ser corregido maana. Wilhelm Fabry von Hilden, 1560
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Deben aprender una pieza necesaria: la humildad; no deben confiar extremadamente en su propio juicio, especialmente en casos difciles; pensar con propiedad es pedir el consejo de otros mdicos y cirujanos. Richard Wiseman, 1660 Algunos llaman a la ciruga una ciencia; otros, un arte; pero en mi opinin puede reclamar ambas apelaciones. Lorenz Heister, 1719 Si piensas que tu solucin es justa, por qu slo lo piensas? Deberas hacer un experimento. John Hunter, 1767 Hay que dejar al hombre ser honesto y realizar las cosas bien; si no, mejor que no haga nada. Marin Sims, 1878 Para lograr una cura radical para una hernia inguinal, es absolutamente esencial restaurar las condiciones del rea del defecto herniario a como se encontraba en circunstancias normales. Edoardo Bassini, 1890 Slo existe una forma de entrenar profesores universitarios capaces; una forma que ya ha sido probada prcticamente, y es que las universidades aseguren a los ms distinguidos hombres de ciencia y les proporcionen todo lo necesario para sus enseanzas. Theodor Billroth, 1894 Aquellos cirujanos que toman muchos riesgos y operan da y noche pueden mostrar una profesin excitante para quien observa desde afuera; pero no son necesariamente en cuyas manos y por preferencia nos pondramos nosotros mismos. Theodor Kocher, 1909 Si no est roto, no lo arregles. Dentn Cooley, 1989 BIBLIOGRAFA Zimmerman LM. Veith I. Great Ideas in the History of Surgery. San Francisco CA. Norman Publishing 1993.

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De los dichos populares
DR. MOISS CALDERN ABBO
En todo tipo de reunin mdica siempre hay alguien que menciona: "en mi experiencia". Y es necesario hacer saber que muchos consideran a la experiencia la continua repeticin de los errores o la mala tcnica. Andoni Vicente, 1993 El fracaso en la preparacin es la preparacin del fracaso. John Woden, 1995

Nunca dejes que por ser cirujano evite que seas un buen mdico. Daniel James Waters, 1995 La mejor operacin siempre ser aquella que se logre con xito la primera vez. Vox Populi El tiempo quirrgico empieza cuando el paciente entra al quirfano y termina cuando le das la mano antes de salir del hospital. Sergio Uhthoff, 1989 La confianza es vital; la arrogancia es mortal. Vox Populi Nunca debemos operar algo que, en caso de presentarse una complicacin, no sepamos cmo resolver. Moiss Caldern, 1997 Cuida y aprecia a tu equipo de trabajo; la ciruga no es slo cuestin del cirujano. Vox Populi Si el paciente no se siente bien, es porque est mal. Claudio Cervantes, 1984 195
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El cirujano es un individuo que tiene que tomar decisiones rpidas y vivir con las consecuencias el resto de sus das. Samuel Sentes La ciruga no es slo una profesin; es un compromiso y todo un estilo de vida y disciplina. Moiss Caldern, 1999

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De filosofa, ciencia y otras cosas
DR. MOISS CALDERN ABBO

COGITO, ERGO SUM (pienso, luego existo). Cmo se ha llegado a la cultura de hoy? Cul ha sido la evolucin del conocimiento? En las siguientes lneas se tratar de exponer de manera resumida parte del proceso. Filosofa (del griego: amor por la sabidura). Interrogante crtica y racional de los principios bsicos. La filosofa por lo comn se divide en cuatro grandes ramas: Metafsica: investiga la ltima realidad Epistemologa: estudia los orgenes, validez y lmites del conocimiento Etica: estudia la naturaleza de la moral y del juicio Esttica: investiga la belleza y las artes. La filosofa, literalmente como la acuaban los griegos, significaba la bsqueda del conocimiento per se, comprendiendo a todas las reas del pensamiento especulativo, desde las artes hasta la religin. En nuestro tiempo, el trmino se emplea de manera popular para designar algunos valores sociales, y as se habla de la "filosofa de la vida". La filosofa occidental ubica sus orgenes en la Grecia antigua, y nace de las mltiples incgnitas y especulaciones sobre la naturaleza del mundo fsico.

Filosofa griega Tales es el primer filsofo del que se tiene referencia, aproximadamente hacia el ao 580 a.C; era originario de la ciudad de Mileto, en la costa jnica de Asia 197
198 Filosofa quirrgica

Menor. Investig la astronoma, la fsica y los fenmenos meteorolgicos; defini que todos los fenmenos naturales se manifestaban como formas diferentes del agua. Generaciones posteriores lo consideraron como uno de los siete sabios de Grecia. La escuela jnica, fundada por Tales, inici con el cambio radical de la explicacin cientfica y no mitolgica de los fenmenos naturales. Alrededor del ao 530 a.C, Pitgoras fund en Crotn (sur de Italia) una escuela del pensamiento con preceptos ms msticos y religiosos identificando a la ciencia con las matemticas y expresando que todo lo material se cre a base de nmeros y formas geomtricas. La especulacin sobre el mundo material iniciado por los jnicos continu en el siglo v a.C. por Empdocles y Anaxgoras, quienes desarrollaron una filosofa parecida a la jnica, pero sustituyendo la creencia de que todo emanaba de una sola sustancia hacia la pluralidad. Si se entiende el concepto de pluralismo, se acepta que de all el paso al atomismo era natural y necesario. El atomismo se define como la teora en la que toda materia est compuesta por partculas pequeas e indivisibles, diferencindose slo por propiedades como la forma, el tamao y el peso. Los mayores exponentes del atomismo fueron Leucipo y Demcrito, a quienes se acredita la primera frmula sistemtica de la teora atmica de la materia. Hacia finales del siglo v a.C, un grupo de cultos errantes llamados sofistas recorrieron toda Grecia instruyendo a los comunes en leyes, comercio, discurso pblico y poltica. La participacin de los sofistas se consider crtica para la transformacin de la Grecia primitiva, estructurada de monarquas agrarias a democracias comerciales. Protgoras, su abanderado, promulg que "El hombre es la medida de todas las cosas". Su lnea de pensamiento indic que las ciencias naturales y la teologa son de poco o nulo valor, dado que no tienen impacto en la vida diaria; declar que las reglas ticas deben respetarse slo y cuando convengan a los intereses propios. El mximo filsofo de todos los tiempos tal vez fue Scrates; naci en el ao 469 a.C, y mantuvo un dilogo filosfico con sus discpulos hasta ser condenado a muerte en 399 a.C. A diferencia de los sofistas, Scrates se neg a aceptar remuneracin por sus enseanzas, argumentando que no posea conocimiento positivo qu aportar, slo la real necesidad de un conocimiento mayor. Sostuvo adems que la misin del filsofo era la de encaminar al individuo a pensar por s mismo en vez de ser instruido en lo desconocido. Su contribucin a la historia del conocimiento se fundament en el establecimiento de una manera de pensamiento y de vida, ms que en una doctrina sistemtica. Scrates fue sucedido por Platn, quien era un pensador ms sistemtico y positivo. Siguiendo la lnea socrtica, Platn enunci que la tica representaba la mayor virtud del pensamiento. Su teora de las ideas y su visin racional del pensamiento formaron las bases de su idealismo tico y social. El alumno ms distinguido en la academia de Platn fue Aristteles, quien inici sus estudios a
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los 17 aos y se ha ganado un lugar junto con su maestro como uno de los pensadores ms profundos y de mayor influencia en el mundo occidental. Despus de abandonar la academia, sirvi como tutor personal de Alejandro Magno. Tiempo despus regres a Atenas y fund el Liceo. Su doctrina defini conceptos y principios bsicos de muchas de las ciencias, como la lgica, la biologa, la fsica y la psicologa. Al establecer la lgica como ciencia, desarroll la teora de inferencia deductiva, representada por el silogismo. La naturaleza para Aristteles se compona

por un sistema orgnico, en el cual los integrantes por sus caractersticas podan clasificarse en clases y en especies. Estudi al alma, la esencia del cuerpo. Su clasificacin jerrquica de la naturaleza fue adoptada por mltiples telogos cristianos, judos y musulmanes durante la Edad Media. La filosofa poltica y tica de Aristteles desarrollada a partir de los principios crticos de Platn indic que los estndares del comportamiento individual y social se definen a travs del estudio cientfico de las tendencias naturales del individuo y de la sociedad, ms que como resultado de formas divinas. Interpret al arte como un medio de placer e ilustracin intelectual. Alrededor del ao 310 a.C, Zeno de Citio fund la escuela estoica, rechazando a las instituciones sociales y a los valores materiales. El estoicismo se convirti en la escuela de mayor influencia en el mundo grecorromano produciendo personalidades de la talla de Epceto y el emperador romano Marco Aurelio, conocido por su sabidura y nobleza de carcter. La doctrina estoica que ubica a todos los individuos como parte de Dios, formando as una familia universal sirvi, adems, para quebrantar barreras sociales y raciales, tendiendo el camino para una religin universal. Finalmente, su doctrina sobre la ley natural, basada en la naturaleza humana como el patrn para evaluar a la legislacin y a las instituciones, tuvo gran importancia en la definicin de los cdigos legales romanos y occidentales. Posterior al estoicismo, un grupo de sofistas, crticos del conocimiento objetivo, descubrieron que la lgica, instrumento poderoso, era capaz de destruir cualquier punto de vista filosficamente positivo; estableciendo la corriente del escepticismo. Filosofa medieval Durante la decadencia de la civilizacin grecorromana, alrededor del ao 300 de nuestra era, los filsofos occidentales giraron hacia la bsqueda de la felicidad y la salvacin eterna. El cristianismo se haba extendido entre las clases ms educadas del Imperio Romano y sustituy en las escuelas y academias a las existentes corrientes de pensamiento. El proceso de reconciliacin entre el pensamiento griego sobre la razn, y el nfasis religioso sobre las enseanzas de Cristo y de los Apstoles encontr expresin elocuente en los textos de San Agustn, quien desarroll un sistema de pensamiento que mediante extenso estudio y trabajo por fin cre la doctrina del cristianismo. Como resultado de
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dicha influencia, el pensamiento cristiano era platnico en espritu y segua a Aristteles en filosofa. San Agustn expres que la fe religiosa y la filosofa son complementarias ms que opuestas, y que el individuo debe "creer para poder entender y entender para poder creer". La nica contribucin importante a la filosofa occidental durante los tres siglos posteriores a la muerte de San Agustn se debe al estadista romano Boetio, quien en el siglo vi revivi el inters en las doctrinas griegas y romanas, particularmente en la lgica aristoteliana y en la metafsica. Alrededor del siglo XI, como resultado de los movimientos comerciales, militares y el enfrentamiento de las diferentes culturas, reapareci el inters cientfico inicindose el Renacimiento. Los trabajos de Platn, Aristteles y de muchos ms fueron traducidos por acadmicos rabes, llamando la atencin de los pensadores de Europa occidental. Filsofos musulmanes, judos y cristianos interpretaron dichas escrituras en un esfuerzo por reconciliar a la filosofa con la fe religiosa y proveer de bases racionales a sus mismas creencias. Estos trabajos establecieron los cimientos del movimiento conocido como escolasticismo. El pensamiento escolstico se preocup ms por demostrar la verdad del conocimiento previo que por descubrir nuevos principios. A esta poca pertenece el mdico rabe Avicena, quien unific las ideas neoplatnicas y de Aristteles con la doctrina religiosa musulmana. De la misma forma, el poeta judo Salomn Ben Yehuda Ibn Gabirol realiz una sntesis similar entre el pensamiento griego y el judaismo, y el filsofo escolstico y eclesistico Anselmo de Canterbury adopt los

principios agustinos de la fe de la razn combinando el platonismo y la teologa cristiana. En la misma poca, el mdico y jurista hispanorabe Averros hizo de la ciencia y de la filosofa aristoteliana la mayor influencia del pensamiento medieval. Averros fue seguido por el mdico y religioso Moiss Maimnides, una de las grandes figuras del pensamiento judaico, quien unific la ciencia aristoteliana con la religin, rechazando el concepto de que dos sistemas de ideas en conflicto pueden ser ciertas. La figura intelectual de mayor importancia en el medioevo fue sin duda Santo Toms de Aquino, monje dominico quien combin la ciencia aristoteliana y la teologa agustina formando un sistema de pensamiento que se estableci posteriormente como la filosofa principal de la Iglesia Catlica Romana. Escribi tambin sobre temas y ciencia conocidos. Sus obras primas Summa Theologica y Summa Contra Gentiles, en las que presenta una estructura sistemtica y persuasiva de ideas, an constituyen una lnea de influencia importante para el pensamiento actual. Durante los siglos xv y XVI se increment el inters cientfico acompaado por un misticismo pantestico. El prelado de la Iglesia Catlica Nicols de Cusa se anticip al trabajo del astrnomo polaco Nicols Coprnico al sugerir que la tierra se mova alrededor del Sol, desplazando al hombre de su posicin cntrica en el universo, y tambin concibi al universo como infinito e idntico a Dios.
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Filosofa moderna A partir del siglo xv, la filosofa moderna se ha caracterizado por la interaccin continua entre sistemas de pensamiento basados en la interpretacin mecanicista y materialista del universo con aquellos que afirmaron que el pensamiento humano representa a la verdad absoluta. La nueva poca seal un desarrollo radical en poltica, estructura social e intelectual. El marco de referencia medieval en el que se centraliz la persona de Dios cambi por imagen del mundo como una gran mquina en la que todas sus partes se movan en congruencia con leyes fsicas estrictas, sin propsito o voluntad alguna. Las instituciones polticas y los preceptos ticos cesaron de responder al orden religioso volvindose instrumentos prcticos del hombre. El primer gran pensador de esta poca fue el filsofo y estadista ingls Sir Francis Bacon, quien denunci la confianza del argumento verbal y critic la lgica aristoteliana. Exhort a la creacin de un nuevo mtodo cientfico basado en la generalizacin inductiva y la observacin y experimentacin; fue el pionero en la formulacin de reglas de inferencia inductiva. El trabajo del fsico italiano Galileo fue an de mayor importancia para el desarrollo de la nueva imagen del mundo. Su estudio se caracteriz por la introduccin de la aplicacin de las matemticas para la formulacin de leyes cientficas, estableciendo a la mecnica como ciencia al aplicar principios de geometra al estudio del movimiento de los cuerpos. El matemtico francs Rene Descartes sigui los pasos de Bacon y Galileo criticando las lneas existentes de pensamiento. Hizo de las matemticas el modelo ideal para la ciencia, aplicando su pensamiento analtico y deductivo a todos los campos de estudio. Su primer texto importante conocido como Essais philosophiques se public en 1637. Descartes decidi reconstruir el conocimiento humano mediante la aplicacin del "fundamento absoluto", con el que rechaza la certidumbre de cualquier creencia, incluso la de su misma existencia, y halla prueba de su ser en el mismo acto de dudarla: "Cogito, ergo sum" (pienso, luego existo). Dentro del mismo marco histrico, el filsofo holands Baruch Spinoza construy un riguroso y preciso sistema de pensamiento que ofreci solucin al constante problema de "la mente y el cuerpo", conflicto eterno entre la religin y la ciencia. Tratando de demostrar que Dios, la sustancia y la naturaleza eran idnticos lleg a la conclusin pantesta de que todas las cosas son modos de Dios. Naci y fue educado como judo, y fue excomulgado por los rabinos locales como consecuencia de sus posturas poco ortodoxas,

exilindose de Amsterdam en 1656. John Locke, una de las figuras de mayor influencia del pensamiento britnico, continu la tradicin iniciada por Bacon, dando al empirismo un marco de referencia sistemtico, como fue expuesto en su obra "Essay concerning human understanding", publicada en 1690. Locke atac fuertemente el sentir racionalista de que el pensamiento era independiente de la experiencia. Su defensa al gobierno constitucional, a la
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tolerancia religiosa y a los derechos naturales del hombre sirvieron de estmulo a las corrientes liberales en Francia y Estados Unidos. Idealismo y escepticismo El matemtico y estadista Gottfried Wilhelm Leibnitz combin los descubrimientos matemticos y fsicos de su era con preceptos orgnicos y religiosos descritos en pocas medievales, y sugiri que todas las cosas son orgnicas y espirituales. Su pensamiento inici la tradicin filosfica conocida como idealismo. Esta doctrina se ciment como una escuela poderosa en la comunidad angloamericana, como resultado de la influencia del filsofo y religioso anglicano de origen irlands George Berkeley, quien combin el escepticismo y el empirismo, existiendo las dudas enunciadas por Locke acerca del conocimiento universal fuera de la mente. Sus principales textos Principies of human knowledge y The three dialogues between Hylas and Philonous, publicados en 1711 y 1713, respectivamente, fueron ignorados por sus contemporneos; sin embargo, tal censura sirvi de plataforma. Berkeley estableci la postura epistemolgica del fenomenalismo en la que sugiere que la materia puede ser analizada en trminos de sensaciones, iniciando as la lnea para el movimiento positivista. Entre 1739 y 1740, el filsofo e historiador escocs David Hume public un texto conocido como A treatise of human nature, en el que expone que cualquier afirmacin metafsica que no puede ser percibida directamente carece de significado. Adems, refut el criticismo de Berkeley sobre las sustancias materiales en contra del mismo Berkeley. En respuesta al escepticismo de Hume, el filsofo alemn Emmanuel Kant construy un sistema comprensivo de filosofa calificado como uno de los mayores logros intelectuales de la cultura occidental, mediante la combinacin del principio empirista de que todo conocimiento se basa en la experiencia, con el pensamiento racionalista obtenido por medio de la deduccin. Sugiri que a pesar de que el contenido de la experiencia debe ser descubierto mediante la "misma experiencia", la mente impone forma y orden permanentemente, pudiendo descubrir dicha forma y orden a priori (mediante reflexin solamente). Kant limit el conocimiento al mundo fenomenolgico de la experiencia, manteniendo que las creencias metafsicas sobre el alma, el cosmos y Dios son propias de fe ms que de la ciencia. Con respecto a la tica, mantuvo que los principios morales son categricamente imperativos, rdenes absolutas de la razn, sin excepcin alguna, y no deben de relacionarse con el placer propio o los intereses personales. Paralelamente, la actividad intelectual en Francia culmin en un periodo conocido como La ilustracin, parte fundamental de los cambios sociales que llevaron a la revolucin francesa (1789-1799). Entre los pensadores lderes de este periodo figura Voltaire (Francois Marie Arouet Le Joune), quien desarrollando la tradicin del Deisismo iniciada por
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Locke y otros pensadores liberales, redujo las creencias religiosas a slo aquellas que pueden ser justificadas mediante la inferencia racional resultante del estudio de la naturaleza. Otro participante importante fue Jean Jaques Rousseau, quien critic la civilizacin identificndola como "el estado de corrupcin de la naturaleza humana". Adems, desarroll una doctrina de estado basada en el "contrato social y la voluntad popular". Durante el siglo XIX, destac la poderosa influencia filosfica del estudioso

alemn George Wilhelm Friedrich Hegel, quien promulg un sistema de idealismo absoluto. Siguiendo conceptos descritos por Kant y Schelling utiliz una nueva concepcin lgica en la que conflicto y contradiccin se cimentan necesarias para conocer la verdad; y a la vez, la verdad se establece como proceso, ms que como precepto fijo. Desarroll lneas de pensamiento concreto utilizando un mtodo dialctico basado en un sistema de tres partes en las que se involucran el estado inicial o tesis, su contraparte o anttesis y la conclusin resultante o sntesis. Arthur Schopenhauer, filsofo alemn del mismo siglo, refut la fe optimista de Hegel y en 1819 public su obra magna The World as Will and Idea, basada en una filosofa atesta y pesimista. Schopenhauer mantuvo que tanto la naturaleza como la humanidad son productos de una voluntad irracional de la que la gente escapa slo a travs del arte y de la renuncia filosfica del deseo por la felicidad. Otros pensadores importantes de la poca son Augusto Comte, quien formul la filosofa del positivismo, y el economista ingls John Stuart Mili, padre del utilitarismo. Filosofa evolutiva La imagen mecanicista del siglo XVII, la fe en el razonamiento y el sentido comn expuestos durante el siglo XVIII, a pesar de ser an de influencia, fueron modificados en el siglo XIX como resultado de una gran variedad de posturas ms complejas y dinmicas, con mayor carcter biolgico e histrico que matemtico y fsico. Parte fundamental de tan importante cambio se debe al desarrollo de la "Teora de la evolucin a travs de la seleccin natural", publicada por Charles Darwin en 1858. El trabajo de Darwin inspir conceptos distintos y conflictivos sobre la naturaleza y la humanidad. Paralelamente, en la ciudad de Pars, Karl Marx y Friedrich Engels, en 1844, desarrollaron la filosofa del materialismo dialctico, basada en la lgica dialctica de Hegel que indicaba que la materia en vez de la mente representaba a la ltima realidad. Como se sabe, el trabajo realizado por Marx y Engels fund las bases para uno de los movimientos sociales de mayor impacto en la historia moderna de la humanidad. Otro filsofo ingls de mucha importancia fue Herbert Spencer, quien desarroll una filosofa evolucionista basada en el principio de la "supervivencia del ms apto", lo que indica que todos los elementos naturales y sociales son mecanismos de adaptacin en el universo csmico y la lucha por la supervivencia.
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Uno ms de los grandes hombres de la historia del pensamiento occidental fue Friedrich Nietzsche, quien retom la concepcin de Schopenhauer en la que la vida es la expresin csmica de la voluntad. Segn dicha doctrina, indic que la "voluntad de poder" es la fuente de todo valor, lo cual public como obra pstuma en 1901. Nietzsche predic el abandono de la tica religiosa y el regreso a virtudes ms primitivas, como el coraje y la fortaleza. Continuando tambin la revolucin romntica en contra de la razn y de la organizacin social, puntualiz valores de autoestima, instintos biolgicos y pasin (Nietzsche ha sido ampliamente criticado por su relacin con la Alemania nazi; sin embargo, es necesario hacer conciencia de que Hitler lo interpret a su propia conveniencia, aos despus de su muerte). Hacia finales del siglo XIX, el pragmatismo se convirti en la escuela ms vigorosa del pensamiento americano, continuando la tradicin del empirismo para cimentar el conocimiento basado en la experiencia y haciendo remarcar el carcter inductivo de la experimentacin cientfica. Entre los estudiosos de la poca figura Charles Sanders Pierce, responsable de la formulacin de una teora pragmtica del conocimiento en la que defini el concepto como las predicciones que pueden resultar de la utilizacin del mismo y que pueden ser verificadas mediante experiencia futura. Posteriormente, William James, como resultado del extenso estudio de la psicologa, estableci el marco de referencia para su filosofa de las ideas, y desarroll la "teora pragmtica de la verdad". Simultneamente, el idealismo se convirti en una escuela poderosa en Inglaterra, en especial por el trabajo realizado por Francis Bradley, quien mantuvo, as como Hegel, que todas las cosas deben ser entendidas como aspectos

de una totalidad absoluta. En Estados Unidos, el poeta y filsofo George Santayana combin el pragmatismo, el platonismo y el materialismo hacia una filosofa comprensiva que enfatiz los valores intelectuales y estticos. Despus, Bertrand Russell continu con las tradiciones utilitarias y empiricistas del pensamiento britnico aplicando desarrollos en lgica, matemticas y fsica a problemas filosficos, y se convirti en el mximo exponente de la escuela del empirismo lgico. Filosofa analtica La escuela del empirismo lgico o positivismo lgico, fundada en Viena, se convirti en una influencia poderosa para el pensamiento americano. El empirismo lgico, que combina el positivismo de Hume y Comte con la preocupacin Kantiana y Cartesiana del rigor y la precisin lgica, rechaza adems la metafsica (juego de palabras sin significado alguno), insistiendo tambin en la definicin de todos los conceptos en trminos observables. El existencialismo, que nace de la revolucin romntica del siglo XIX en contra de la razn y de la ciencia en favor del involucro pasional de la vida, se convirti en gran influencia del pensamiento alemn de la poca, en especial a travs del trabajo de Martin Heidegger y Karl Jaspers, quienes combinaron el
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abordaje fenomenolgico de Husseri con la importancia de la experiencia emocional intensa profesada por Kierkegaard, y la negacin de Hegel. En Francia, lean Paul Sartre fusion las ideas de Marx, Kierkegaard, Husseri y Heidegger creando una concepcin del humano como ser que se proyecta a s mismo de la nada, mediante la afirmacin de sus propios valores, asumiendo la responsabilidad moral de sus actos. En todas sus obras, Sartre enfoc el dilema del juicio enfrentado por el individuo libre y el reto de dar significado al actuar responsablemente en un mundo indiferente, ratificando que "e/ hombre est condenado a ser libre". Durante el decenio de 1960, los textos del religioso americano Martin Luther King, Jr., afirmaron que la filosofa occidental se encontraba lejos de los grandes cambios polticos y sociales que estaban sucediendo en el resto del mundo, y siguiendo el ejemplo del estadista hind Mohandas Gandhi, King gener las bases para procesos de oposicin a la injusticia sin carcter violento. Acariciando el fin del siglo xx, la filosofa contina su evolucin mediante la participacin del pensamiento colectivo universal, del que tambin nosotros formamos parte. Como se puede observar a travs de las pginas anteriores, la filosofa ha dado pautas crticas para la evolucin de nuestra estructura social y cultural, y su conocimiento ha sido bsico para entender la historia y no repetirla.
BIBLIOGRAFA Blauberg I. Diccionario de Filosofa. Mxico. Ediciones Quinto Sol, 1994. Copleston FSJ. A History of Philosophy. Vols. I-IX. New York. Image Books, 1994. Leakey R. The Origin of Humankind. London. Phoenix Paperback-Orion Books, Ltd, 1995. Miravitlles F. Maquiavelo, Pensamientos y Sentimientos. Barcelona. Pennsula, 1995. Savater F. Diccionario Filosfico. Mxico. Planeta, 1996.

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De la teora

del conocimiento a la ciencia moderna

CONCEPTOS BSICOS SOBRE CONOCIMIENTO Y CIENCIA
DR.MOISS CALDERN ABBO
Siempre, con el afn de concretar conceptos bsicos sobre temas que se utilizan a diario y que se dan por entendidos, a continuacin se hace una pequea semblanza, de manera sencilla, de lo que es el conocimiento, cmo se desarrolla, cmo se adquiere y qu es la ciencia como tal. Epistemologa Trmino derivado del griego episteme que significa: conocimiento, y logos: teora, o sea, teora del conocimiento. La epistemologa es la .rama de la filosofa que se responsabiliza de todos los aspectos y problemas asociados a la teora del conocimiento; definicin, fuentes, tipos, lmites, grado de certeza y la relacin exacta entre quien conoce y el objeto por conocer. Es prcticamente imposible separar la historia de la filosofa (mencionada en las pginas anteriores) de la epistemologa, por lo que el estado actual de esta disciplina responde tambin al mismo proceso de evolucin del pensamiento colectivo. La bsqueda de la verdad y la obtencin de explicaciones racionales a los fenmenos experimentados todos los das ha preocupado a la humanidad des207 208 Filosofa quirrgica

de que se tiene conciencia de ser, y a pesar de la evolucin del pensamiento y el conocimiento actuales, se seguir investigando, dado que, asociadas a cada nuevo descubrimiento se encuentran mltiples incgnitas que requieren, a su vez, ser investigadas. Esto define as al conocimiento como un proceso dinmico, permanentemente sometido a validacin y resultado de la rivalidad entre los fenomenalistas, los neorrealistas y los realistas crticos. Edmund Husseri, filsofo alemn de principios del siglo XX y pieza fundamental para el desarrollo de la fenomenologa, mantuvo que es necesario poder distinguir la conformacin real de los objetos y de su apariencia, logrando as una imagen precisa de los fundamentos conceptuales del conocimiento. Durante la segunda mitad del siglo xx surgieron dos escuelas filosficas importantes. La primera, el positivismo lgico, que establece el conocimiento cientfico como la nica forma del conocimiento, y la segunda, conocida como filosofa analtica o lingstica, que rompe con la epistemologa tradicional dedicndose a examinar la forma actual para la utilizacin de trminos epistemolgicos claves (conocimiento, percepcin y probabilidad); de esta manera se formulan reglas definitivas para su uso con el fin de evitar la confusin verbal. Hoy en da la epistemologa an se define como resultado de los avanzados recursos para la investigacin presentes y los importantes cambios en los sistemas de adquisicin, transferencia y acopio de informacin. Ciencia Trmino proveniente del latn scientia = conocer. Se utiliza en su ms amplio significado para denotar la sistematizacin del conocimiento, aplicado sobre todo a la organizacin objetiva y verificable de la experiencia sensorial. La bsqueda del conocimiento en este contexto se conoce como ciencia pura, para diferenciarla de la ciencia aplicada que representa la bsqueda de aplicaciones prcticas del conocimiento cientfico.

Orgenes de la ciencia Muchas pinturas rupestres del periodo paleoltico indican que desde esos tiempos exista el esfuerzo por sistematizar el conocimiento. El primer documento que seala la realizacin de actividades protocientficas proviene de Mesopotamia, donde se utilizaron caracteres cuneiformes para registrar en placas de arcilla los resultados de observaciones astronmicas, uso de sustancias qumicas y conceptos de medicina. El conocimiento cientfico en Egipto y Mesopotamia era bsicamente de naturaleza prctica sin ninguna evidencia de organizacin racional. Durante el periodo llamado helenstico y posterior a la muerte de Alejandro Magno, el matemtico y gegrafo Eratstenes realiz mediciones altamente precisas del planeta. Arqumides, el famoso inventor de la poca, estableci los fundamentos de la hidrulica, y el cientfico Teofrasto fund la
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disciplina conocida actualmente como botnica. Durante la Edad Media, el avance cientfico fue limitado; sin embargo, para el siglo XIII, la cultura china lleg a su mxima expresin con el descubrimiento del papel y de la plvora. Adems, los chinos iniciaron la impresin grfica, desarrollaron la brjula marina y lograron aplicar el lgebra. Durante el mismo espacio histrico, se formul la numeracin arbiga, utilizada universalmente hasta el da de hoy. El redescubrimiento de todos estos avances por las culturas europeas estableci formalmente en las universidades el estudio y discusin de dichas teoras, buscando la aplicacin de la nueva ciencia para descifrar todas las interrogantes de los fenmenos naturales y su relacin con Dios. La peste y la Guerra de los cien aos interrumpieron por ms de un siglo el proceso cientfico. Sin embargo, para el siglo XVI, las actividades se haban reiniciado. Entre los trabajos ms importantes figuran el publicado por Nicols Coprnico, en 1543, De Revolutionibus Orbium Coelestium (La revolucin de los cuernos celestes) que cambi la astronoma, as como el majestuoso estudio de la anatoma humana realizado en Blgica por Andreas Vesalio, conocido como De Corpis Humani Fabrica (La estructura del cuerpo humano), publicado en el mismo ao y que modific lo concebido por Galeno, adems de sentar las bases para el descubrimiento de la circulacin sangunea. La ciencia moderna se establece durante el siglo XVII como resultado de los trabajos de Galileo, quien logra combinar el conocimiento terico con las artes manuales, diseando as experimentos que complementaron los mtodos antiguos de induccin y deduccin mediante la verificacin de hiptesis a travs de la experimentacin planeada y controlada. Todos los esfuerzos realizados para identificar la "verdad" aplicando el nuevo mtodo cientfico culminaron con el descubrimiento, en 1687, de la Ley Universal de la Gravedad por el fsico ingls Isaac Newton. Durante el siglo XVIII, el desarrollo cientfico se extendi por toda Europa y se estableci el periodo conocido como el "siglo de la correlacin", tiempo en el que se postularon los trabajos de Dalton, Faraday, Maxwell y Joule que fueron la base cientfica de la teora de la radiacin electromagntica, de la conservacin de la energa y de la termodinmica, respectivamente. Darwin revolucion la biologa con su explicacin comprensiva sobre la evolucin de las especies, causando gran controversia en los altos crculos acadmicos, la cual fue formalmente aceptada por la Iglesia Catlica, por conducto del Papa Juan Pablo II, hasta 1996. Como consecuencia de los mencionados descubrimientos, el siglo XX se ha caracterizado por el mayor avance cientfico de la historia en todos los campos. La velocidad del progreso hoy en da es sorprendente y no es suficiente el tiempo para analizar un nuevo descubrimiento cuando la tecnologa cambia y lo vuelve obsoleto, y se plantea una mejor alternativa. En el proceso de evolucin del mtodo cientfico, tal vez el aspecto de mayor importancia y que siempre ha tenido funcin determinante para el legado del conocimiento, es la publicacin. La publicacin cientfica es historia, evidencia y testamento. Permite la extensin del conocimiento y lo hace universal, y de la misma manera que el
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pensamiento humano tiene su historia, la publicacin cientfica existe y pretende transmitir la experiencia adquirida de generacin en generacin desde tiempos remotos. Al principio, la explicacin de muchos fenmenos naturales era parte de los textos religiosos; sin embargo, como resultado del cambio ocurrido durante el Renacimiento, la publicacin cientfica tom un espacio particular y definido. De modo paralelo, la formacin de las facultades, colegios y sociedades profesionales dio carcter formal a este tipo de comunicaciones integrndolas primero en libros de texto, que a su vez sirvieron como base terica para la enseanza bsica, y posteriormente en revistas especializadas que con el tiempo han logrado distribuir el conocimiento de manera universal. Ciberntica, la nueva ciencia Del griego kybernetik = arte de la direccin, esta ciencia interdisciplinaria se ocupa de los sistemas de control y comunicacin de los seres vivientes, mquinas y organizaciones. Es la ciencia que estudia los proceso de transmisin y transformacin de la informacin. Hablar de la evolucin del conocimiento, de la ciencia y de la comunicacin exige hacer mencin de la ciberntica, aunque sea de manera corta. El trmino fue utilizado por primera vez en 1948 por el matemtico estadounidense Norbert Wiener, quien lo aplic a la teora del control del mecanismo. La ciberntica se ha desarrollado como el proceso de investigacin de las tcnicas por medio de las cuales la informacin es transformada hacia los fines y expectativas deseados. Esta ciencia se establece, durante la Segunda Guerra Mundial, como resultado de la necesidad para el desarrollo de "cerebros electrnicos" y mecanismos automatizados de control para la tecnologa militar. En la actualidad, los sistemas de comunicacin y control, tanto en los seres biolgicos como en los artefactos mecnicos, son considerados anlogos en trminos de ciberntica. Para lograr la funcin esperada de los rganos del cuerpo o de dispositivos mecnicos, debe conocerse la informacin especfica propia de los resultados actuales de la accin deseada y estar disponible como referencia para acciones futuras. En el cuerpo humano, por ejemplo, el cerebro y el sistema nervioso funcionan para coordinar la informacin, que a su vez se utiliza para determinar un acontecimiento futuro en el individuo. De la misma forma, los mecanismos de autorregulacin de las funciones de una mquina controlan su operacin y realizan acciones especficas ante un sinnmero de circunstancias, fenmenos conocidos como retroalimentacion y que representan el principio fundamental de la automatizacin. Una de las caractersticas clave de la ciberntica es que toda informacin tambin es estadstica en esencia, y es analizada a travs de las leyes de la probabilidad.
25. De la teora del conocimiento a la ciencia moderna 211

En este sentido, la informacin se convierte en una medida de la libertad de eleccin dentro de los procesos de seleccin, y en concordancia con el sistema, a mayor incremento en la libertad de eleccin, disminuye la probabilidad de que un mensaje especfico sea seleccionado. Esta medida de probabilidad es conocida como entropa, trmino del dominio de la termodinmica que se utiliza para indicar el promedio de informacin contenida en un mensaje. Puede definirse prcticamente como "la cantidad de desorden presente en un sistema" y categricamente como "la medida que permite evaluar la degradacin de la energa en un sistema". Dentro de un proceso natural que ocurre sin ningn tipo de control, la evolucin del mismo lo lleva a un estado de desorganizacin o caos, lo que definido bajo los principios de ciberntica, el orden (menor entropa) es poco probable y el caos (mayor entropa) es ms probable. Todo comportamiento biolgico o mecnico requiere de control para mantener el orden y contrarrestar las tendencias naturales hacia la desorganizacin. Finalmente, la ciberntica tambin se ha aplicado al estudio de la psicologa, la economa, la neurofisiologa, la ingeniera y la sociologa. En la actualidad,

toda la investigacin dirigida en este campo est orientada al desarrollo de sistemas de inteligencia artificial. Adquisicin y transferencia de informacin mediante los sistemas de computacin Hoy en da no se puede concebir la educacin, la investigacin y el ejercicio profesional sin tomar en cuenta la nueva y disponible tecnologa en manejo y procesamiento de informacin. La computacin ha dado la posibilidad de acceso inmediato y permanente al universo de la informacin sin tener que desplazarnos de nuestro sitio de trabajo. Permite, adems, la comunicacin multidireccional con la comunidad cientfica internacional, sin lmites ni censura alguna. Dada la importancia de los recursos mencionados, se considera pertinente explicar de manera breve algunos conceptos bsicos. Internet En ciencias de la computacin se define como una interconexin abierta de redes que permite relacionar computadoras, logrando as una comunicacin directa. La tecnologa de Internet se desarroll en 1974 por el cientfico estadounidense Vinton Cerf como parte de los programas de investigacin del Departamento de Defensa de Estados Unidos para generar sistemas altamente eficientes de comunicacin local y a distancia. Despus de su exitosa utilizacin por los cuerpos militares estadounidenses, en 1984, la tecnologa se hizo pblica y adquiri rpido carcter universal. Para finales de 1995 haba acceso a Internet en 180 pases con ms de 30 millones de usuarios, y se cree que la red crecer a 100 millones de usuarios para el ao 2000. Gracias a las redes de comunicacin establecidas por Internet se ha hecho posible la colaboracin
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mundial a travs del correo electrnico (e-mail), que en el decenio de 1990 ha representado la va ms eficiente y sencilla de comunicacin y se ha convertido en una necesidad e instrumento de trabajo de toda institucin, industria y sector. Por ltimo, la sofisticacin de la tecnologa permite ya la televideoconferencia multidireccional, de fcil utilizacin y a precios accesibles, lo que rompe con todas las barreras existentes para la comunicacin humana. WWW (World Wide Web) La red (WWW) representa un sistema de recursos disponibles para todos los usuarios de Internet (a travs de una computadora). Su acceso se logra mediante los sistemas pblicos de Internet y permite adquirir e interactuar con una gran variedad de informacin, ya que miles de empresas, organizaciones, universidades, bibliotecas e individuos han alimentado al sistema creando una supercarretera de informacin. La red fue creada por el experto ingls en ciencias de la computacin Timothy Berners-Lee con el fin de mantener en contacto y permanentemente informados a un grupo de investigadores dispersos en toda Europa, pertenecientes a la Organizacin Europea de Investigacin Nuclear, con base en Ginebra, Suiza. El xito del sistema fue tal que posteriormente se extendi a todos los niveles. El desarrollo final ha sido obra del consorcio WWW, localizado en el Massachusetts Institute of Technology (MIT), en Cambridge. Desarrollo futuro La microminiaturizacin representa la tendencia futura para los sistemas de computacin y es objeto de investigacin prioritaria. Los investigadores pretenden acelerar las funciones de los circuitos mediante la utilizacin de superconductores (materiales de muy baja resistencia elctrica) con el fin de estructurar computadoras y sistemas de trabajo controlados por mecanismos de retroalimentacin propios, capaces de resolver problemas complejos a gran velocidad, lo que constituye literalmente la inteligencia artificial. Por ltimo, la computacin molecular representa el campo de desarrollo de tecnologa ms apasionante. En estos sistemas, los smbolos lgicos se expresan a travs de unidades qumicas de DNA en sustitucin del flujo de electrones presente en la operacin de las computadoras actuales. La computacin molecular tal vez resolver a mayor velocidad problemas ms complejos con un gasto energtico

menor. Muchos de nosotros veamos con cierto escepticismo el hecho de que la computacin pudiera desplazar las manos del cirujano; sin embargo, la ciruga robtica ya es una realidad y se ha desarrollado incluso en reas como la ciruga de corazn. Ya no dar tiempo para el cambio, porque el cambio es ahora. Slo queda estudiar, tratar de entender y tratar de evolucionar mediante el esfuerzo
25. De la teora del conocimiento a la ciencia moderna 213

propio o a travs de la asociacin con los nuevos expertos de las nuevas generaciones.
BIBLIOGRAFA Ford KM, Glymour C, Hayes JP. Android Epistemology. Cambridge Mass. AAAI Press/ The MIT Press, 1995. Russel B. La Perspectiva Cientfica. 4a ed. Barcelona. Editorial Ariel, 1974.

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Del "simio" a la modernidad
DR. MOISS CALDERN ABBO
Peticin para un criterio amplio y sin prejuicios "Sera un absurdo y casi una hereja creer que Dios, glorioso y sublime, acord con Galeno un genio divino bajo la condicin de que ningn otro mortal posterior a l descubriera algo nuevo. Qu!, ser que el Seor ha abandonado parte de su poder?; no es cierto que Dios nos ha dado a cada uno al igual que a Galeno un genio natural? Nuestro espritu sera miserable si no conociramos lo que se descubri antes. Los modernos son, en comparacin con los viejos, como un enano puesto en los hombros de un gigante; l puede ver todo lo que el gigante percibe, y un poco ms. Por tal motivo, si sabemos de cosas desconocidas en el tiempo de Galeno, es nuestra obligacin darlas a conocer en nuestras escrituras [...] ...Y de la misma forma y con gran razn, las nociones ancestrales de las ciencias liberales deben ser mejoradas; es necesario completar algunas y describir las nuevas" Henri de Mondeville Nicaise E. Chirurgie de Matre Henri de Mondeville. Pars, Ancienne Librairie Germer Baillire, 1893 El simio Reflexiones sobre la actitud del mdico ante la evolucin de la ciencia Moiss Caldern A la edad de 30 aos, Zaratustra abandona el hogar y parte hacia las montaas... 10 aos de soledad y reflexin le confieren la nueva sabidura. Finalmente, Zaratustra regresa al valle a compartir sus conocimientos. La gente re e ignora... F. Nietzsche, 1885 215
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En los albores del tercer milenio, las sociedades, particularmente en Mxico, se han visto inmersas en un incesante proceso de cambio. Dicho proceso contempla aspectos sociales, laborales, econmicos, culturales, cientficos y religiosos. Es difcil aceptar la tendencia a la globalizacin cuando an no se define una identidad real y se establece una lnea evolutiva coherente en la que se acepte quines somos, qu pretendemos y hasta dnde realmente podemos llegar. La revolucin tecnolgica impacta cada vez ms nuestras vidas; sin embargo, an la ignoramos y seguimos navegando sin conocimiento de causa, esperando pasivamente lo que el destino nos depare.

La salud, pilar inquebrantable de la sociedad, comparte todos los sntomas de inestabilidad generados por la misma transicin (o al menos por el deseo al cambio), y los profesionales de la salud, en el diario proceder, sufren las consecuencias del limbo existencial en el que se les ha ubicado. Como resultado del difcil esfuerzo realizado durante los ltimos cinco aos trabajando en el establecimiento de programas mdicos de alta especialidad y la utilizacin de tecnologa de punta, el autor ha conocido la enorme y verdadera capacidad del mdico y del paramdico mexicanos. Ha presenciado y compartido un compromiso indescriptible hacia los pacientes. Sacrificio perpetuo pero incongruente. Incongruente, dado que el universo en el que se vive ha perdido el horizonte de la razn. Se tilda al cirujano de loco y soador; de extranjero tratando de hacer patria en el territorio quebrantado por aquellos que fueron y que hoy ya no lo son. Su constante actitud para limitar el progreso, la lucha poltica y el terror a un retiro indigno han llevado a la creacin del "simio": tcnico especializado, productivo, pero a la vez aterrorizado y mutilado en su capacidad de razonamiento, agachado y sin ambicin cientfica. Las presentes reflexiones pretenden dar a conocer de manera franca esta problemtica, la del trabajador de la salud, sin ser una crtica al sistema, sino al individuo mismo, quien ha olvidado voluntariamente o como resultado de terrores infundados el carcter de humanistas e investigadores, convirtindose en slo obreros de bata blanca. El autor agradecer siempre la participacin de los colaboradores con quienes he vivido largas horas de reflexin, en especial al lado de la cama del paciente, quien por ltimo es el responsable de nuestra existencia y demandante del cambio. Cirujano? Mdico y hombre primero Es probable que para todos nosotros el haber llegado a la escuela de medicina haya representado un acontecimiento sin precedentes, la oportunidad nica de entrar al fascinante mundo de los secretos de la vida. Una posicin social privilegiada, en muchos casos an mejor que la del maestro o la del prroco, pero la realidad es que pocos conocen la verdadera situacin del mdico. Aos de sacrificio, mrtir del sistema y un simple nmero ms del grupo de 7 000 egresados anuales de este pas. A pesar de ello, la indescriptible satisfaccin recibi 26.
Del "simio" a la modernidad 27

da en el diario proceder supera toda adversidad. Cmo es que, a pesar de la constante lucha a travs de la carrera, los exmenes de seleccin, los cursos de especialidad y los instrumentos de certificacin se puedan formar profesionistas de acero, y a la vez hombres de plastilina? La respuesta es sencilla: se nos mantiene al margen de conceptos bsicos sobre la evolucin de la especie humana. La ciencia se establece formalmente como resultado del proceso filosfico, pero qu sabemos de filosofa? Para la generalidad representa un grupo de posturas confusas, en algunos casos subversivas y peligrosas. Teoras raras que exigen largas horas de lectura, y que a pesar de un profundo anlisis siempre habr otra en contraposicin para confundir an ms. Vale la pena citar a Bertrand Russell, quien afirm que la filosofa se ubica en la tierra de nadie, entre la ciencia y la teologa, expuesta siempre a ataques de ambos polos. En fin, podra dedicarse toda esta obra tratando posturas filosficas; sin embargo, slo se pretende hacer conciencia de la crtica importancia que representan los aspectos filosficos para la formacin del hombre y su integracin dentro de la sociedad, sin la cual el hombre no es hombre. El mdico, como tal, habla todos los das de su carcter cientfico y de investigacin, pero sabe qu es la ciencia, domina conceptos bsicos de epistemologa y finalmente aplica de manera fiel el mtodo cientfico? La realidad es que sin tratar de generar sentimientos de culpa, estas preguntas se sortean entre diferentes grupos de distinguidos mdicos, especialistas en formacin y aquellos semidioses "sin encontrar respuestas". Es tan difcil aplicar el mtodo cientfico? De manera ortodoxa, la respuesta sera no, dado que para terminar cualquier grado acadmico se requiere la realizacin de un trabajo de investigacin y la tesis respectiva,

pero a pesar de la gran productividad de documentos, son slo un trmite. Cajas y cajas de papeles amontonados en las bibliotecas de hospitales y facultades sin encontrar lector o crtico. Meses de trabajo enterrados con el nico propsito de cumplir con la burocratizada exigencia del proceso de graduacin. Lo que llama la atencin es que si de todos modos se ha de cumplir con la exigencia, por qu se reduce a un simple trmite y no se obtiene el provecho real? Cuntas de aquellas tesis realizadas en forma sistemtica dejan de ser refritos, aportan conocimientos tiles y finalmente son publicables? Muy pocas, menos de 20%, y es un hecho penoso, pues si se toma en cuenta que muchos de los departamentos de especialidad producen importante nmero de especialistas anuales, el cmulo de tesis escritas debera ser la base de mltiples textos, manuales de procedimientos y nuevas conductas teraputicas; sin embargo, a pesar de la grandiosa y valiosa experiencia desarrollada por nuestra medicina, la mayor parte de las fuentes de referencia an siguen siendo extranjeras.
Qu somos?

Somos mdicos, expertos en el proceso de salud y enfermedad, grandes humanistas e investigadores de oficio; sin embargo, lo somos, o nos hemos convert 218
Filosofa quirrgica

do en hbiles tcnicos, simios capaces de armar el rompecabezas en el laboratorio de psicologa o de andar en bicicleta en el circo de la vida profesional a cambio de la inspida e insignificante banana representada por un salario, el ego profesional o, para muchos, una simple banana? Para diagnosticar, curar y prevenir, adems de conocer 100% el proceso de salud y enfermedad, es necesario conocer al hombre. Quin es el hombre? Qu fenmenos hemos sufrido a travs de la historia para lograr la transformacin ambiental actual? Finalmente, cmo ha evolucionado el conocimiento cientfico? Las preguntas parecen tontas, pero la realidad es que hemos perdido la perspectiva social e histrica ignorando que la salud no es una caracterstica aislada de un organismo, sino que responde en su entorno global al comportamiento social del hombre. Durante los aos ltimos se ha tratado de integrar al proceso del ejercicio de la medicina conceptos de antropologa, sociologa, filosofa, cultura y tradiciones regionales, lo que justifica la verdadera necesidad de ampliar el conocimiento del comportamiento social de los pacientes, y de esa manera ubicar mejor la medicina, incrementando la calidad de atencin y manteniendo el necesario carcter humano de la misma. La respuesta ha sido aterradora; se observa al maestro con asombro, cuestionando por qu se intercalan dichas actividades entre las escasas sesiones clnicas (lo cual es otro grave problema que se tratar aparte). La realidad es que la superespecialidad lleva a tal exigencia clnica que se ha olvidado recordar al mdico en formacin quin es el paciente, de dnde viene y qu lo rodea. El cirujano con frecuencia ha sido criticado por no programar un suceso quirrgico electivo, pero de alto riesgo en un paciente estable, para el 24 de diciembre o el 10 de mayo; pero a la vez, el personal persigue incisivamente no ser seleccionado para trabajar en esas fechas, argumentando la importancia de su vida familiar. Tal vez la respuesta a tan curioso comportamiento resida en que al cirujano se le exige ser mdico exclusivamente, con tal agresividad que no slo resulta imposible realizar algn deporte o una disciplina artstica complementaria a la actividad primaria, sino que deteriora la misma calidad profesional, ya que no permite asistir a las bibliotecas, estudiar idiomas para extender los conocimientos cientfico y culturales, o aprender computacin, instrumento bsico, necesario e insustituible el da de hoy. Ms grave an es la devaluacin de la vida familiar del cirujano. Se critica diariamente el poco tiempo que se dedica a la familia o los amigos, y a la vez se exige mayor sacrificio. Lo interesante es que con excepcin tal vez de la computacin, los maestros de mediados de siglo, mdicos extraordinarios, grandes hombres de familia e individuos fuera de serie, tambin eran ricos en conocimientos de arte, literatura, msica y un sinnmero ms de actividades y disciplinas, lo que indica que fue la generacin intermedia la que perdi tan

importantes valores, ya sea porque no les fueron transmitidos, y de ser as son responsables los elogiados maestros, o porque la soberbia de la medicina moderna ceg sus horizontes.
26. Del "simio" a la modernidad 219

El caso es que de una forma u otra, el seoro, la clase y la cultura hoy en da al parecer se adquieren automticamente, como parafernalia del xito econmico del ejercicio profesional. El proceso de cambio se contempla preocupante, dado que en vez de trabajar para formar mejores generaciones de mdicos, muchos de "aquellos" se atan al trono y en grandes bacanales de ego juegan con los simios, bufones de la corte y decapitan a los dignos e inocentes que se niegan a entregar sus ropas ntimas, olvidando con tal soberbia que como parte del proceso de vida, en un futuro, cuando la vejez y enfermedad se acerquen, los mismos bufones sern responsables de su atencin mdica. Esta es la razn por la que se debe redirigir la personalidad del mdico y del paramdico de hoy; es necesario reafirmarles su valor real y capacidad actual; darles el tiempo y la oportunidad de pensar, analizar, reflexionar y evolucionar. Los profesionales de la salud, como unidades operativas de los sistemas de salud, son responsables de la estabilidad del individuo, la familia y la comunidad, refrendando siempre su patrimonio, "la salud", que per se mantiene la estabilidad social. Al expresar estas reflexiones, se hace hincapi en el cuerpo paramdico, pieza devaluada pero crtica en el ajedrez. La medicina se centraliza hacia el mdico, por lo que surge la pregunta: por qu se mantiene tan narcisista actitud, dado que no es secreto que sin el perpetuo sacrificio de la enfermera, los tcnicos en inhaloterapia, circulacin extracorporal, radiologa, rehabilitacin, los trabajadores sociales y muchos ms de la odisea diaria se convertiran en cenizas? En fin, las anteriores palabras podran llegar a escandalizar; sin embargo, la solucin no es difcil, ya que es slo cuestin de actitud, y la optimista realidad es que a pesar de todo, el avance de la ciencia y el progreso de la nueva sociedad mexicana se est estandarizando como resultado del proceso de globalizacin incontenible y tal vez slo discretamente retrasable. Bajemos del rbol! Conciencia. Forma especficamente humana del reflejo ideal y de la cognicin espiritual de la realidad. La conciencia y el ser son las categoras filosficas ms generales, de cuyo enfoque depende la solucin del problema fundamental de la filosofa. Existen tres sucesos significativos que marcan la historia de la vida en la Tierra. El primero es el origen de la vida misma, hace aproximadamente 3.5 billones de aos. El segundo es la aparicin de los organismos multicelulares, estimada hace medio billn de aos. Finalmente, el suceso ms importante ha sido el desarrollo de la conciencia humana, que data de hace unos 2 500 millones de aos y radica en el conocimiento propio de la vida. Que es la conciencia? Especficamente, para qu sirve? Son preguntas que parecen obvias, pero difciles de definir de manera objetiva, ya que la conciencia de nuestra existencia es una sensacin poderosamente subjetiva, pero
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existente. La definicin de conciencia se presenta como uno de los dilemas ms complejos ante la ciencia, y tal vez irresoluble. Ha sido conflicto formal entre filsofos y cientficos, ya que es posible conocer la manera en que vigilamos y clasificamos nuestros estados mentales, pero no es posible asociar dicha clasificacin con la forma en la que nos damos cuenta de qu somos y cmo somos. El sentido de conciencia personal que todos experimentamos es tan impresionante que es parte de todo lo que hacemos y pensamos, pero a la vez es imposible que un individuo conozca objetivamente lo que pasa en la mente de otro. Descartes asever que la mente es la esencia pura del ser humano, a diferencia de otros animales en quienes vida y comportamiento siguen patrones definidos e instintivos (automticos). Siendo as, somos quienes somos sabiendo cmo y por qu.

A travs de la pginas de esta modesta obra se han definido algunos problemas crticos sobre la personalidad e identidad del mdico de hoy; adems, se exponen conceptos bsicos de antropologa y filosofa que sirven de marco de referencia para justificar el tan necesario cambio de actitud. A diferencia del resto de los integrantes del reino animal, el hombre no mantiene una posicin de adaptacin pasiva ante la naturaleza, sino que interviene de modo activo sobre ella para transformarla. De esta misma forma, el hombre como individuo y sociedad ha desarrollado a travs de la historia el pensamiento y el conocimiento que conforman la cultura, la civilizacin y las crisis, por lo que se requiere hoy continuar con la transformacin para lograr una mejor y lgica adaptacin ambiental con el fin de alcanzar el mximo desarrollo y bienestar social. La medicina de ahora, en sus gneros universal y particular, se caracteriza por poseer un conocimiento establecido y sustentado de manera cientfica, permanentemente dinmico, ya que el mismo proceso de sustentacin genera nuevas verdades e incgnitas da a da. En general, esto puede ser fcilmente ejemplificado. La apendicitis se trata de la misma forma en Mxico que en Inglaterra o Mauritania. Pueden existir diferencias con respecto al tipo de incisin, la tcnica para cerrar el mun apendicular o si se aborda por va laparoscpica o abierta, pero el principio teraputico no cambia. Siguiendo el mismo esquema, puede enunciarse un sinnmero de ejemplos concluyendo bsicamente que la medicina es UNA en esencia y que las diferencias existentes en el modo de estudiarla o ejercerla no deforman sus principios, y son slo formas alternas de lograr el mismo objetivo. Ahora, haciendo a un lado la medicina para analizar al mdico, tanto en su carcter individual como gremial, como ente colectivo y representativo de la actividad, se llegara al siguiente enunciado: Mdico (cirujano). Hombre (en el contexto de especie), profesionista inquieto y dinmico, de carcter slido y actitud flexible, preocupado y comprometido siempre por la procuracin de salud individual y colectiva, conocedor del entorno social, paciente y sensible; humanista, investigador y maestro de vocacin.
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Sin embargo, aunque la definicin debe ser universal, no lo es, tanto en lo general como en lo particular. Existen grandes deformaciones del concepto de manera consciente e inconsciente; se mantienen ocultas por conveniencia colectiva y slo se manifiestan para sealar a quienes no cumplen con intereses particulares de algunos grupos del gremio. En el ambiente quirrgico as sucede. El profesionista en general se encuentra devaluado a carcter de tcnico, culpando siempre al sistema de tan triste realidad. Es el sistema el responsable del problema? Para mucha gente s lo es, pero utilizando un juicio ms amplio, el mismo profesionista es el responsable. Gremios como los abogados, los arquitectos y los ingenieros han conformado sociedades gremiales (aparte de las acadmicas) que se preocupan de manera permanente por el ser, el estar y el bienestar de sus agremiados. Desde su formacin, dichos colegios adquieren carcter normativo y se convierten rpidamente en autoridad y fuerza poltica, con ms intervenciones hacia afuera (ante gobierno y sociedad general) que hacia sus mismos integrantes. Mantienen lazos estrechos con las sociedades acadmicas y las instituciones educativas con el fin de programar, mantener y vigilar la enseanza congruente, as como el ejercicio adecuado de la profesin. La medicina, en cambio, adolece de dicha estructura. Existen cientos de academias, colegios, consejos y sociedades cientficas que en estatuto pretenden mantener la calidad y llevar el ejercicio de la medicina hacia la excelencia, pero que adems es requisito instituido y necesario en casi todos para el libre ejercicio de la profesin. La intencin en esencia de ninguna manera es negativa; sin embargo, este tipo de organizacin es tan deficiente que limita la posibilidad de convocatoria a grupos generales con intereses comunes, lo que genera mltiples organismos particulares con intereses propios, obligando a muchos, si es que desean ser

bien vistos y estar en regla, a asociarse a cada una de ellas sin que todas en conjunto, tanto por su escaso poder de convocatoria como por su limitado o polticamente selectivo nmero de asociados, sean lo suficientemente slidas para cumplir con su objetivo original. Sin embargo, las diversas sociedades acadmicas son foro para conocer y dar a conocer. El mdico, como cualquier otro profesionista, se debe informar de manera permanente para evaluar su ejercicio, adquirir nuevos conocimientos y mantenerse al da; infortunadamente, este proceso est limitado por varios factores crticos, entre los que figuran los descritos en el cuadro 26-1. Cada uno de esos factores tiene peso importante sobre la personalidad y el desempeo profesional del mdico y del paramdico de hoy, lo que en muchos casos crea complejos que a su vez son transmitidos de generacin en generacin. Curioso hablar ahora de complejos, cambiando radicalmente de direccin y al parecer de enfoque. La problemtica actual de los profesionales de la salud es multifactorial. Se analizarn puntos diversos y distantes, algunos tal vez ajenos, pero todos protagonistas de la crisis actual del mdico y aplicables a
222 Filosofa quirrgica Cuadro 26-1. Factores que limitan el mximo desarrollo profesional 1. Formacin deficiente en los mtodos actuales de estudio y en el uso de fuentes de informacin 2. Formacin deficiente para el anlisis y la utilidad del gran cmulo de informacin disponible 3. Falta de infraestructura en muchas instituciones asistenciales y educativas 4. Ignorancia sobre la infraestructura existente de muchas instituciones 5. Falta de motivacin 6. Falta de tiempo (por desorganizacin personal) 7. Poco dominio de otros idiomas 8. Soberbia 9. Falta de recursos econmicos

todo integrante de los cuidados de la salud. En cuanto a los complejos, actitudes, personalidades, o ambas cosas, es frecuente identificar cinco tipos principales: el soberbio, el apestado, el agachado, el indiferente y el mediocre.

El soberbio
Es el falso intelectual, temeroso y paranoico, seudolder por autodeterminacin, tan inseguro de s mismo que tiene que imponerse en forma agresiva. Adems, quien con actitud xenofbica condena al resto de la humanidad, tratando de minimizar, humillar, destruir, o todo esto, a todo individuo o sistema que no cumpla con sus intereses. Slo comparte el palco con su similar, o hipcritamente con aquel a quien l mismo teme. Es frecuente que con el pasar del tiempo, acepte como verdadera su falsa grandeza y pierda por completo el horizonte. El apestado Es aquel infortunado que por tener educacin, carcter y llevar una vida y disciplina profesional slida y coherente, pone en duda o evidencia, aunque sea de manera involuntaria, a los eglatras y supuestos, y entonces es vctima de agresiones perpetuas. Ya identificado por la colectividad, es y ser apestado. Chisme, envidia y burla del soberbio, del agachado y del mediocre; por necesidad, individuo de gran paciencia y quien s tolera la adversidad, generalmente responsable del cambio y por ltimo acreedor de cierta paz. El agachado Es el mejor ejemplo del SIMIO, quien como hormiga obrera hace sus cosas quedando bien con el mejor postor, sin lnea definida y actuando intelectual entre intelectuales, agachado cuando hay que agacharse, y siempre lambiscn.
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Ingenuo y temeroso de carcter, es peligroso por falta de conviccin y siempre

en situacin crtica.

El indiferente Es quien se dedica a lo suyo, tiene carcter y lnea definida. Procura hacer su trabajo bien sin involucrarse con nadie y sin tomar partido. En general, es rpidamente identificado, y no es agredido ni beneficiado. Va y viene como hormiga obrera; sin embargo, l sabe a dnde va y de dnde viene. Se mantiene

intocable hasta el clsico momento en que involuntariamente se atraviesa con los intereses del soberbio, del agachado, del mediocre o de todos ellos, instante en el que recibe la maldicin temporal o eterna de la peste. El mediocre Es quien es y hace todo a medias. Medio estudia, medio trabaja, medio va y medio viene, con amplia conciencia de causa, pero en fin, todo medio le importa. En general, forma parte de los cuatro jinetes del apocalipsis: el soberbio, el agachado (vale por dos) y el mediocre, y en esta forma hace comparsa y se protege. Difcilmente adquiere compromisos, y si los hace, rara vez los cumple. Vive en el maana y en el "hay se va". Que ser? Tal vez el presente anlisis se pueda interpretar como el "lamento de los inocentes"; sin embargo, slo es una descripcin objetiva del pasado de la medicina, ya que el presente y el futuro se plantean muy interesantes. Como resultado de la importante adquisicin de conciencia social manifestada en Mxico durante los ltimos decenios, entre los mdicos tambin se ha visto la realidad y ya se nota el cambio; ese en el que las nuevas generaciones ya no suean, que conocen objetivamente la problemtica y saben que el precio para ser alguien es igual o mayor del que persigue la excelencia. Los ms han sustituido a los menos, y las verdaderas "vacas sagradas" ya slo se ven en la India. En la medicina diaria todos pretenden ser y ser bien. Durante mucho tiempo se subestim la tecnologa y se continu dando jerarqua nica a la famosa "clnica francesa" (que no pierde .ni perder su importancia); sin embargo, en los 20 aos ltimos, la medicina ha evolucionado tal vez ms que en toda su historia. La nueva farmacologa, la ingeniera gentica, el estudio de virus recientes y del cncer, la actual tecnologa diagnstica y la ciruga de mnima invasin, como ejemplo, han cambiado tanto la medicina, que en muchos casos el conocimiento original de aquellas generaciones hoy slo es historia. Es tan impresionante el mundo de la ciberntica y su aplicacin a las ciencias de la salud, que hace difcil entender a quienes no se auxilian de ella y disfrutan de sus grandes beneficios.
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Es muy gratificante tener acceso a instituciones internacionales a travs de Internet, pero es an ms gratificante saber que instituciones como la Secretara de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, el CONACYT y muchas ms en Mxico se han conectado a la red, lo que las da a conocer en el mundo y tambin las hace sujeto de crtica. De la misma forma, la adquisicin de sistemas de telemedicina y televideoconferencia por dichas instituciones, hace que el conocimiento sea verdaderamente universal (aunque el conocimiento per se es universal, no todos tienen acceso al mismo). En cuanto a telemedicina, sta no slo difunde el aspecto acadmico, sino que los programas en desarrollo de muchas instituciones pretenden llevar al mdico hasta los lugares ms recnditos del pas. En un futuro prximo, a travs de un sistema de videoconferencia (en vivo y bidireccional), un especialista en enfermedades de la piel podr dar consulta a distancia, o un experto en radiodiagnstico interpretar estudios desde su oficina o domicilio a cualquier hora del da, todos los das del ao, ampliando as la cobertura de servicios y mejorando la calidad de atencin. Los avances de la ciberntica han enriquecido crticamente la vida del autor. A travs de Internet ha logrado integrar un foro internacional de cirujanos cardiovasculares en el que por medio de correo electrnico se presentan casos clnicos y consultas diarias a quienes tienen acceso y participacin, lo que se ha convertido en un foro de discusin y programa de educacin mdica continua. Entre sus beneficios puede mencionarse la capacidad de integrar imgenes de estudios radiolgicos, de operaciones e incluso pelculas clnicas. La caracterstica que tal vez ha marcado la diferencia en otros pases en cuanto al crecimiento exponencial relacionado con el uso de medios electrnicos de comunicacin, adems del anlisis de costo y beneficio (menor utilizacin de papel, mayor difusin, etc.), es el total y absoluto respaldo de las mismas

autoridades mdicas (las generaciones anteriores). Ciencia y sociedad La ciencia se define y se utiliza en funcin de la sociedad, o de nosotros mismos. Es una realidad desconocida e ignorada por muchos que el avance, el retraso cientfico y tecnolgico, o ambos aspectos, repercuten directa e indirectamente en nuestra vida. La sociedad continuamente sanciona a los cientficos para que se justifique la veracidad y utilidad de su trabajo. Por fortuna, hoy existe la facilidad de hacerlo en todo tipo de foros, ya que tanto en Mxico como en el extranjero siempre existirn corrientes opuestas, ya sea por concepto como por escuela o diferencias personales. La imperiosa necesidad de que se entienda la estrecha relacin entre ciencia, filosofa, arte y sociedad no pretende
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hacer de la poblacin en general ms cientficos, filsofos o artistas, sino crear conciencia sobre la esencia de las mismas y reafirmar que de hecho son cultura, se crean para nosotros, evolucionan y finalmente son sociedad. Para hacer ciencia, filosofa, literatura, poesa o arte es necesario conocer sus orgenes 26., tcnicas y proceso de evolucin, o sea, a los "clsicos". No hace falta ampliar el enunciado anterior, ya que parte del presente texto hace una pequea resea histrica. Sin embargo, hay algo que no se ha mencionado: el trabajo diario es igual en esfuerzo y seriedad al realizado hace 300 aos. No se puede ni siquiera imaginar si algn da ser considerado como clsico, pero lo que s se puede asegurar es que definitivamente forma parte de la cultura del hombre de finales del siglo XX. Obviamente, los temas de investigacin y de desarrollo literario y artstico son diferentes, ya que responden a las inquietudes que vive el hombre actual, pero esto no resta mritos. Nuestras inquietudes son autnticas y justificables. El problema de muchos es que por falta de contexto o intimidacin existe cierta timidez. Es cierto que no cualquiera puede hacer ciencia, literatura o msica, pero es an ms cierto que esto nunca se podr lograr si no existe conviccin personal. Volviendo a Nietzsche, tal vez mucho de lo que se requiere es recordar a aquel "superhombre" (en el buen sentido) y utilizar la "voluntad de poder". Mxico, el mdico y el cambio Despus de exponer algunas facetas de la realidad mdica, se presenta una pequea resea histrica, as como mltiples aspectos y avances cientficos y tecnolgicos de la cultura de los aos 1990. Con esto se puede concluir que en Mxico an falta capacidad para continuar con la bsqueda de la excelencia. En el caso de los profesionales de la salud, mucho de lo que se requiere es hacer conciencia y la consecuente generacin de un cambio de actitud. La realidad es que con el proceso de globalizacin, quienes no logren el nivel de estandarizacin y una cultura de educacin continua, idiomas e investigacin, perdern la oportunidad de participacin. Hacer conciencia es difcil, especialmente si el marco de referencia no es el apropiado, lo que conduce a tener que redefinir los patrones que hasta la fecha y por tradicin se han establecido, como dice la Biblia, "a imagen y semejanza". En cuanto al cambio de actitud, debe quedar claro que dicho cambio no significa ver las cosas diferentes, sino adquirir un compromiso de trabajo y superacin permanente. Hace unos das, al platicar el autor con un residente le llam la atencin el sentirse incmodo al saber de una serie de errores, pero que no se comentaba todo lo que realizaba bien. La respuesta fue sencilla (actitud que le ha causado mltiples diferencias con mucha gente): "Nuestra obligacin es tratar de hacer todo bien y como debe ser, y en ese tenor no se requiere distincin alguna." En general, las distinciones (que suelen ser convenientes) son meritorias de aqullos que hacen esfuerzos extraordinarios. Es importante tambin hablar de dignidad. La profesin ha perdido mucha imagen, que al parecer es resultado del mismo comportamiento. En cuanto a formar conciencia y cambio de actitud, la redignificacin necesaria y obligada ser automtica. Aunque el tema de esta obra ha sido casi en todo la personalidad del profesional de la salud, no puede dejarse al margen el contexto en el que el mdico se desenvuelve, o sea,
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el sistema. En pginas anteriores se mencion que el sistema no es responsable de estos problemas; sin embargo, esto no significa que no tenga problemas propios. Entre las causas por las que el profesionista pierde motivacin y se comporta con una actitud conformista, se hallan las posibilidades de desarrollo profesional muy limitadas. Como ejemplo, se menciona el clsico trabajador que como parte de sus caractersticas laborales pertenece a una categora contractual, independientemente de su desempeo. No existe la posibilidad de ascender, dado que en el escalafn administrativo no se contempla el desarrollo profesional. Es comn conocer a personalidades, expertos en su campo y responsables de avances significativos en atencin mdica, enseanza o investigacin y que en el mbito laboral son iguales a todos hasta que alguien los identifica y los premia con un "puesto administrativo" y los quita de su medio, limitando su verdadera capacidad y beneficio al sistema. A la mejor enfermera, por ejemplo, la nombran supervisora para estimularla personal y econmicamente, y entonces en vez de hacer lo que sabe hacer, ahora pasa sus das de piso en piso con una triste lista de problemas administrativos. Esto no significa que muchos mdicos no sean capaces de hacerlo, pero existe un momento para todo. Adems, desde hace mucho hay cursos de posgrado en reas administrativas. Curiosamente, en la mayor parte del mundo, los puestos operativos (en clnicas y hospitales) son los de verdadera jerarqua acadmica y econmica en relacin con los puestos administrativos, lo que es fcilmente de explicar, ya que de ellos depende la atencin directa de los enfermos. Esta importante caracterstica hace que dichos profesionales (en todos los niveles) persigan siempre la superacin personal y no la bsqueda de un puesto. Resolver tan serio problema no es sencillo, ya que de un da al otro no se pueden modificar estructuras legales, laborales, sindicales y sociales, pero siempre se logran como consecuencia del proceso global de cambio. Por ltimo, se observa un futuro muy prometedor, aunque no fcil, y queda mucho por trabajar. Primero el cambio individual, y posteriormente el compromiso de transmitir a las nuevas generaciones la estafeta, ya que aquellos nios que con tanta alegra se ve correr en los jardines, sern en corto plazo quienes cuidarn de nosotros cuando la vejez y las enfermedades nos alcancen.
BIBLIOGRAFA Etienne de la Botie. Discurso sobre la Servidumbre Voluntaria (1576). 2a ed. Salamanca, Espaa. Tecnos, 1995.

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Breve corolario simiano
DR. MOISS CALDERN ABBO

"La conciencia en crecimiento es un peligro y una enfermedad." F. Nietzsche El comienzo de estas lneas con un frase de Nietzsche se debe a dos motivos; primero, si se compara esta misma con la contenida en la introduccin de la presente obra, se notar una clara contradiccin: Nietzsche a favor y Nietzsche en contra de la sabidura y la conciencia. Esto se menciona slo para recordar que una misma postura, el hombre y su existencia, son una misma "aparente" contradiccin, y los aparentes opuestos son lo mismo a lo largo del continuum. El segundo motivo es de origen histrico, pues tal vez pocas frases hayan sido repetidas en tantas ocasiones como la presente cita. Sin haber sabido de Nietzsche los actos en el ejercicio del poder, siguen esta premisa. Lo supo el Califas y lo saba Maquiavelo. Lo sabe todo gobierno y cualquier supervisor, jefe, patrn o polica. Cualquier militante del cambio sabe que la mejor arma es

la educacin y que la pluma es mil veces ms mortfera para un sistema que una piedra, una bala (u hoy da) o el discurso poltico. Si el presente problema es el del "simio" hablemos pues de etologa (ciencia que estudia comparativamente el comportamiento de los animales, incluyendo al hombre). El animal reacciona por lo general de dos formas ante cualquier amenaza a su integridad: ataque o huida. La serpiente acorralada muerde y el ratn que mira la escoba venir corre; sin embargo, hay una tercera opcin: la no accin. "No hay que renunciar ni a tu derecho de renunciar", escribe el poeta argentino Girondo. Pero volviendo, ciertos insectos sin huir ni atacar simulan encontrarse muertos para despistar a su enemigo. Sea el ataque, la huida o la no accin, todos son mecanismos de adaptacin, pues de la manera ms bsica, adaptacin es sinnimo de sobrevivencia. En el hombre, los procedimientos no son muy distintos, pero es la definicin de "amenaza a la integridad" la que cambia. Moiss Caldern pregunt a este autor el porqu de la
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existencia del simio, y la respuesta simplista fue que se refiere al ataque, al individuo lo suficientemente narcisista que no se retira fcilmente sin pelear ("no hay peor lucha que la que no se hace"). Esta pregunta se transforma en por qu el simio no pelea en el mbito profesional de la sana competencia, o ms an, por qu ciertas personas miran en todo intento de progreso o cambio una amenaza. La razn es porque se "juegan todo" en la pelea y pueden incluso sacrificar el bienestar de otras personas (en la medicina, fatalmente, el de los pacientes) e instituciones. Las respuestas a ello consisten primero en un asunto de rigidez: cuanto ms frgiles las estructuras, ms fuertes sern las murallas. En trminos psicoanalticos, embebido el ego en su neurosis y frente a la desintegracin, los mecanismos de defensa se yerguen con el terrible destino de un acorazado. Todo organismo y su entorno son un sistema abierto de interacciones en el cual ambos cambian y exigen cambio. Cuando las circunstancias en el medio se modifican, invariablemente se es empujado a una bifurcacin de caminos de ndole existencial: adaptarse o morir. En palabras de Sartre: "todo hombre est condenado a decidir", pero qu sucede con el individuo que prefiere la rigidez de formas, inmerso dentro de su laberinto y aislado en sus murallas de roca? Toda su energa se emplea en mantener el entorno "esttico", pues trabajar en los stanos de la personalidad implica desnudarse y mirarse sin armaduras, bajar la guardia. Escuchar el susurro de la mitologa, las costumbres y los ritos tiene un fin ms all del mero entretenimiento y la cultura general: se aprende precisamente (entre otras cosas) que sin cambio no hay vida, que el esclertico perece y que todo cambio es doloroso. En los ritos de transicin alrededor del mundo, el iniciado debe enfrentar su "lado oscuro del corazn" y slo entonces saldr victorioso o morir. Lo hizo Moiss al encontrar la zarza ardiente; lo hizo Cristo en su ida al desierto; Jons...; Ra, la deidad solar egipcia, emprende una batalla en el infierno todas las noches, y sus sacerdotes rezan en los templos para darle la energa necesaria; cada maana Ra sale en el oriente victorioso. Psiquis y Proserpina, Ulises, Ceres descendieron a la noche del Erebo para resurgir como nueva promesa. No hay cambio sin dolor, no hay resurreccin sin previa muerte, lo sabe la tradicin judeocristiana, lo sabe la parturienta y el misterioso Fnix quien se consume en fuego para volverse a crear de sus cenizas. Todos sabemos, pues, y no creo que el simio difiera, que en los corredores de nuestro laberinto de miedos (miedo al cambio, miedo a la competencia, miedo a la cercana, miedo al amor) acecha el minotauro, y que es labor de gigantes convertirse en "Teseo" para dar muerte y paz al minotauro, para ser digno de Ariadna. El mvil: el amor. El amor a su patria y el amor por Ariadna enfrentan a Teseo con el minotauro y es aqu donde se encuentra otra premisa al problema del simio. Incapaz de amar su trabajo, su familia, su mismo ser, el simio carece de la fuerza generadora del cambio; quiz lo sabe, quiz por eso no emprende sana batalla, quiz por eso esclerosa, quiz por eso debera cambiar

de profesin.
27. Breve corolario simiano 229

Volviendo a la primera hiptesis, la ereccin de mecanismos para la defensa del ser es asunto de fundamental importancia: los mecanismos de defensa no son patolgicos, ni toda resistencia al cambio es maladaptativa. Para ello hay dos ejemplos. Recordar el lector la fuerza que se necesita para iniciar el movimiento de un auto descompuesto que es empujado, pero que comienza a deslizarse suavemente. Tambin se recordar la negacin luego de una mala noticia: "no puede ser!", y sin embargo, luego el individuo se sumerge en el luto. En ambos casos hay una resistencia inicial que finalmente cede ante la inminente necesidad de adaptacin, y el trmino patolgico se aplica cuando el estado esttico y el mecanismo de defensa empleado dejan de servir su funcin adaptativa e impiden un futuro desarrollo, comprometiendo la integridad del ser. En el caso del simio, aquello que ste percibe como desafo a su integridad y que genera una respuesta aberrante (una sostenida resistencia al cambio) es en s una forma de autodestruccin. En su castillo de neurosis, las formas regresivas (negacin, proyeccin y divisin) le persiguen como fantasmas, escena que recuerda al perro buscando circularmente su cola. Otro problema relacionado es aqul de expectativas y percepciones del mundo. Sin hacer referencia a sistemas filosficos, basta mirar el entorno para percatarse de que, inmerso en la aparente escena endurecida por el ojo cotidiano, hay cambio. La misma calle de siempre aparece cada maana con nuevas grietas, el rbol tira hojas, el barandal comienza a oxidarse, baste citar a Borges: "Andaba el tmpano pensando en la inmortalidad y estaba derritindose." Pensar que los frutos de arduos aos de trabajo o la felicidad inicialmente invertida en cualquier proyecto son un estado que se mantiene por los siglos de los siglos, es comenzar cualquier empresa en la vida con falsas premisas. La felicidad a travs de cualquiera de sus formas, llmese "logros profesionales", "logros econmicos", "alcances polticos o militares" o cualquiera otro, ms que un estado de alcanzar es una eterna bsqueda. Construir el imperio y sentarse a reposar es condenarlo desde su nacimiento; stas son las leyes del universo entrpico que habitamos; lo sabe el mundo vegetal y lo sabe la vox populi: "camarn que se duerme se lo lleva la corriente". Consideremos muchos de nuestros actos como un producto de ejercicios que se hicieron hbito (en jerga psicoanaltica me refiero a las fuerzas conscientes e inconscientes que determinan al acto). En el caso del simio y sus formas patolgicas, esta afirmacin es ms que una condena en un horizonte pesimista; preguntarse por qu no entiende lo que nos parece obvio es igualmente errneo; pedir el cambio en su persona es igualmente terco. Confrontarle es una empresa fracasada donde la nica respuesta viable es comenzar por entenderle y actuar sin embestir su rgido narcisismo. En resumen: 1) la existencia de individuos con un fuerte narcisismo y poca tolerancia al fracaso; 2) la percepcin del mundo como hostil y la respuesta aberrante con caracteres tal vez paranoicos; 3) la bsqueda de lo esttico y el empleo de la energa y los medios por el mantenimiento de lo esttico; 4) el uso de mecanismos de defensa meramente regresivos y primarios 230 Filosofa quirrgica (negacin, divisin, proyeccin), y tal vez, 5) la personalidad evasiva y el terror por los laberintos son slo algunas caractersticas identificables en el simio. Una perspectiva neodarwinista La teora evolutiva de Darwin acu trminos como "la lucha por la sobrevivencia" y "la sobrevivencia del ms fuerte". En forma popular se habla de "la ley de la selva". En el reino animal, estas leyes de conservacin de la especie y ultimadamente del individuo son bastante obvias; en el hombre y su "selva de concreto", stas no son tan claras. Al principio describan caractersticas slo biolgicas: la capacidad de responder ante una infeccin, la bsqueda y conservacin del alimento, la reproduccin de la especie. El hombre queda en parte "liberado" de sus necesidades ms "bsicas" (techo, comida, progenie), en gran parte por el desarrollo tcnico y cientfico; protegido por sus instituciones y leyes, la "lucha por la sobrevivencia" y el concierto evolutivo se desarrolla en

otro plano, llmese profesional y finalmente poltico. "El hombre es un animal poltico", afirmacin que refiere ms all de nuestra predileccin por los partidos y el poder, pues la poltica refiere en un plano ms bsico, a la mera interaccin del hombre con el hombre y del hombre con sus instituciones a travs del poder, y en un plano ms filosfico, la poltica es una de las presencias evolutivas en nuestro mundo social y civilizado. En estos mbitos y volviendo a lo descrito en el prrafo anterior, contra aquel individuo de mecanismos simples y regresivos (como la proyeccin, la negacin), slo una sofisticada tctica puede traer la victoria. Conocer su persona, sus hbitos y formas de relacin con el mundo es el nacimiento de la estrategia poltica. La historia est llena de ejemplos de esta ndole: Sansn, fsicamente invencible, no se derrot en la lucha cuerpo a cuerpo; fue Dalila quien le cort el cabello. Obras como el Arte de la Guerra y El Prncipe, de Maquiavelo, son algunos ejemplos de la tctica y la estrategia, no en el plano de la confrontacin blica, sino la psicolgica y la social. Hegel seala: "El acto es la forma ms simple del ser", pero en el hombre, el significado del acto y su objetivo (tan necesarios para conocer al ser) van mas all de lo observable. Hay motivos alternos, subconscientes, inconscientes, primarios, secundarios y tantos otros como se quiera. Entonces se requiere perfeccionar la visin para mirar ms all de lo aparente y el estudio de los patrones de conducta; la reflexin no ya en las formas, sino en su historia, constituye parte del armamentario evolutivo necesario para sobrevivir en los planos de nuestras selvas civilizadas. Son igualmente irreales y patolgicas la postura simiana de rigidez al cambio y la postura no simiana que busca el exterminio y la negacin del simio (quizs a travs de la sana competencia, el dilogo, o ambas posturas). Es tambin irreal y patolgico embarcarse en la empresa poltica sin conocer "motivos alternos" ms all de lo aparente, y no reconocer que toda tnica quiz guarda por debajo un pual. Csar olvid esto ltimo.
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Para terminar este breve estudio, se cita parte de la introduccin del zologo Desmond Morris a su conocido libro "El mono desnudo " [la traduccin es del autor de este captulo]:
"Hay ciento noventa y tres especies vivientes de monos y simios. Ciento noventa y dos estn cubiertas de pelo. La excepcin es el mono desnudo autonombrado Homo sapiens. Esta exitosa y poco usual especie pasa gran parte de su tiempo examinando sus grandes motivos y una igual cantidad de tiempo estudiosamente ignorando sus motivos fundamentales. Est orgulloso de poseer el cerebro ms grande de entre los primates, pero intenta pasar por alto que tambin tiene el pene ms grande, prefiriendo derogar este honor falsamente al poderoso gorila. Es un intensamente vocal, agudo explorador y sobrepoblado simio... " BIBLIOGRAFA Morris D. The Naked Ape. A Zoologist's Study of the Human Animal. New York. Dell Publishing Company, 1999.

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Cmo un sistema de salud agravia al cirujano
DR. ALFRED BURGESS VALDEZ DR.MOISS CALDERN ABBO
Podra parecer un poco extrao mencionar que un sistema de salud puede y logra daar a los cirujanos. Sin embargo, en gran parte sta es una afirmacin

cierta en Mxico. Desde su formacin, el cirujano es un profesional de la salud que debe dedicar su actividad diaria al cuidado del enfermo candidato a ciruga. No obstante, la estructuracin de los diversos sistemas de salud, incluido el privado, han llevado al cirujano a dedicar cerca de 50% de su tiempo a todo tipo de actividades, menos a la quirrgica. Slo 2% de la poblacin en este pas tiene los recursos necesarios para atender sus necesidades de salud en el medio privado. Por ello, para el ejercicio profesional, gran parte de los mdicos y paramdicos tienen como nica opcin adherirse a una de tantas instituciones de salud donde, por mala planeacin, burocracia, sindicalismo o cualquier otra razn absurda, son reducidos slo a obreros que trabajan por turnos, lo que fragmenta el sofisticado ejercicio de la ciruga a un simple horario. Para cualquier persona ajena al rea de la ciruga esto pudiera ser irracional; sin embargo, quienes trabajamos tanto como capacitadores o como adscritos en alguna institucin, sabemos que hay cirujanos en tres turnos de las 24 horas, as como para fines de semana y das festivos. Esto significa que si el cirujano de un turno evala a un paciente y la indicacin quirrgica se define en el siguiente, este ltimo es quien se har cargo del caso, a pesar de "ser un extrao para el enfermo y la familia". Este sistema podra parecerse al de los equipos de trabajo perfectamente integrados de otros pases. No obstante, la situacin se asemeja a una banda de manufactura en la que van llegando los pacientes, y los mdicos del turno se van haciendo cargo de ellos.
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Esta situacin tal vez se derive de una mala planeacin y organizacin de los servicios mdicos, ya que no existe el mdico de "tiempo completo". Si se toma como ejemplo un hospital de mediana magnitud, tal vez en todos los turnos haya entre 15 y 20 especialistas, quienes habrn de tener uno a dos das de ciruga a la semana. Por ello, cunto desarrollo profesional puede tener un especialista que realiza slo 100 intervenciones quirrgicas al ao? Los autores, en diversas ocasiones hemos planteado la posibilidad de integrar servicios con mdicos de "responsabilidad total", en los cuales cinco cirujanos con una buena rotacin se hagan cargo del mismo servicio con eficacia y calidad. Por supuesto, si estos especialistas habrn de cubrir el trabajo de 15 o 20, la retribucin econmica sera proporcional, lo que no es as en la realidad, por no permitirlo las estructuras sindicales. Esta situacin prefieren manejarla con grupos mayores, aunque los costos globales se incrementen en erogaciones salariales, adems de las prestaciones, jubilaciones y otros renglones administrativos. Esto hace que el sistema sea por completo ineficaz. Por otra parte, es necesario comentar que la mitad de la vida profesional de un especialista est dedicada a realizar trabajo no relacionado de manera directa con la ciruga. Se deben llenar innumerables cuestionarios, informes, solicitudes y otros formularios; llevar a cabo trmites; buscar expedientes y estudios paraclnicos; ingresar temprano al quirfano y "suplicar" a todo el equipo que traiga al paciente para llevar a cabo la intervencin quirrgica. La sobrepoblacin y la mayor demanda de atencin de esas instituciones, as como el agobio de consultas y trmites burocrticos, cubren por completo el tiempo del cirujano. La docencia y la investigacin, trascendentales para la formacin y el desarrollo de todo especialista, subsecuentes a las actividades anteriores, slo dejan al profesional el calificativo de heroico. De igual manera, resulta casi imposible crear compromisos laborales slidos, pues como resultado de los escasos ingresos, el cirujano debe desempear su trabajo en varios sitios y trasladarse a cada uno con rapidez para as cubrir una subsistencia digna de su condicin. El ejercicio privado de la medicina no se escapa de los engorrosos trmites administrativos generados por las compaas aseguradoras, las cuales, como mecanismos de control, en vez de tener especialistas bien formados y actualizados en la actividad hospitalaria, recurren al mdico tratante como si fuera un empleado para que l mismo realice gran parte de los trmites y procedimientos

relacionados con la atencin de los pacientes. Adems, despus de ello y de la atencin mdica otorgada, el especialista habr de hacer una inversin significativa de tiempo para recibir los "escasos" honorarios que arbitrariamente tienen tabulados esas compaas y que en la mayor parte de las ocasiones se retrasan hasta por tres meses. Por ltimo, se considera que muchas de esas situaciones son resultado de la falta de agrupaciones que protejan al profesionista, tanto en el mbito laboral e institucional como en el ejercicio privado, y en su relacin con los patrones pagadores. Estos ltimos, para incluir con distincin al profesionista en la "red
28. Cmo un sistema de salud agravia al cirujano 235

de mdicos", exigen que el especialista tenga un consultorio de primera, con todo tipo de comodidades e instalaciones para su ejercicio privado, con radio localizador, telfono celular, sofisticado equipo para diagnstico y, obviamente, reconocimientos acadmicos y la continua asistencia a congresos y cursos de actualizacin. De igual manera, el especialista suele ser sujeto de abuso por las instituciones privadas de salud, en virtud del escaso nmero de pacientes provenientes de los servicios de urgencias y de las remisiones del mdico general. Con todo lo anterior se descubre la "urgencia" de recuperar la dignidad profesional, as como la participacin activa, oficial y directiva en la revisin de los contratos colectivos de trabajo, en los programas oficiales de enseanza y especializacin, en el anlisis de fabuladores de terceros pagadores, y en la estructura hospitalaria, lo cual tendr como resultado el mejor ejercicio de la profesin y de la atencin a los enfermos. El nico camino para lograr dichos objetivos ser restar importancia a tantas sociedades cientficas "falsas" que ayudan poco en el rea gremial, y luego estructurar grupos coherentes de profesionistas slidos y bien cimentados, rodeados de expertos en economa de la salud y en derecho que dediquen tiempo completo al reordenamiento y a la salvaguarda de la profesin mdica y de los cirujanos.

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Homo habilis
LIBRES PENSAMIENTOS ACERCA DEL CIRUJANO
LIC. VALERIO NEGRI PREVIO Ms all del hombre cultural y social, el cirujano conoce de primera mano la estructura y la configuracin primarias del ser humano, que moran ocultas bajo el fino espesor de la piel. Imperturbable y con habilidad manual e instrumentada, el cirujano no slo brinda tratamiento a lesiones y deformidades, sino que conduce a cada uno de sus pacientes a travs de la fase diagnstica, la preparacin preoperatoria, la intervencin, la etapa posoperatoria y la rehabilitacin. El cirujano debe poseer un amplio conocimiento cientfico del funcionamiento del cuerpo, as como de las enfermedades que pueden ser tratadas por medios quirrgicos. Una vez en la sala operatoria, el cirujano se dispone fsica y psquicamente a vulnerar, de manera controlada, el umbral que oculta los elementos de la vida, que son invisibles a la mirada bidimensional, para enunciar y reconocer los elementos de salud y enfermedad previamente presentes en su mente, derivados del examen minucioso de la historia clnica. Se abre una va vertical que va de la superficie de los sntomas a la superficie de los tejidos internos, va que explora las profundidades, que se hunde de lo manifiesto

hacia lo oculto, desplazndose a lo largo de la tercera dimensin del procedimiento quirrgico. Ms all del cuerpo humano como aspecto cientfico, el cirujano distingue y crea un espacio donde la mirada encuentra en la desnudez ms pdica el interior revelado. Maquinaria misteriosa de la vida que es la exaltacin misma de los orgenes, receptculo del tiempo en el cual los lineamientos severos de la vida pueden intercambiar la salud por la enfermedad en cualquier instante. La definicin que hace el cirujano del hombre es precisa desde el punto de vista fisiolgico. Debido a que conoce los lmites y duraciones inexorables, evita que su quehacer se prolongue en lo ilimitado. Palpa formas nicas y
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transitorias, con una mirada que disuelve el cosmos corpreo en verdades ingeniosamente plsticas de forma y funcin, que sacan a la luz un elemental que es al mismo tiempo un universal. Recorriendo las formas de la descomposicin patolgica, describe nuevas leyes de la composicin orgnica, organizada por medio de un lenguaje racional que es un discurso reformador sobre el individuo, cuya exigencia mxima ser la de restituirle el estado convencional de la salud. El cirujano utiliza la mirada mdica para recorrer los caminos curativos ms novedosos en la historia contempornea del hombre. Acumen cognoscitivo que penetra, de lo patente a lo insondable, la regin hermtica que es perceptible slo por los sentidos del cirujano. Al cerrar la piel, los rganos y tejidos vuelven a estar unidos a las palabras, indiferenciados en el dilogo con pacientes y colegas. Aqu, dentro de cada ser humano, reside el misterio de la comunicacin entre la vida fisiolgica y los fenmenos de la enfermedad. Enuncian y callan, revelan nuestra situacin transitoria en cada una de las actividades biolgicas que se desempean, ya que son el proceso natural de todo lo que es manifestacin de vida. Con la ciruga se inaugura una de las primeras aperturas curativas en la historia del individuo, de su cuerpo concreto traducido al lenguaje de la racionalidad teraputica, que es un acontecimiento decisivo en la relacin del hombre con el hombre, gracias al cual el sujeto que conoce y el objeto que es conocido se encuentran reunidos y reconciliados en una misma accin de mirar, tocar y sanar. Es la imagen del conocimiento apoderado en el ojo que observa, que identifica y nombra. Es un reconocimiento que reintegra a dos seres humanos en un coloquio singular que sobrepasa todo concepto, en la hermandad humana de la relacin entre el mdico y su paciente, que es el fundamento indiscutible de la medicina humanista: ojos y manos, estructura plurisensorial, fuente de claridad, contacto previo a todo discurso, individuos vivos atados a una situacin comn, donde todo se ilumina a la vez y se suprime como noche con la aurora, en el espacio profundo, visible y slido, cerrado pero accesible, del cuerpo humano. Una percepcin tridimensional tal de la vida no aparece sutilmente, sino que se desborda sobre quien la mira. Respetuosamente, la ciencia mdica crea un discurso de estructura cientfica sobre el individuo, con el que intentar describirlo, entenderlo y predecirlo. Sin embargo, las mareas de este proceso no se rigen slo por este tipo de lmites cognoscitivos. El cirujano es quien combina el imprescindible conocimiento cientfico depurado con el instinto adquirido a partir de la experiencia infatigablemente cotidiana y la perseverancia que conduce a la excelencia. Desde esta perspectiva sin igual, el cirujano ve el fruto que se abre. Posee ojos que palpan la evidencia inmediata, que muestra la luz que deslumbra toda racionalidad de la realidad inscrita en la naturaleza primordial de la vida, que relata aquello que se encuentra ms all de la mirada marginal, en su movimiento y en su narracin, en las cavernas oscuras del cuerpo humano, que es la fuente del saber quirrgico. Esta mirada
29. Homo habilis 239

muda y sin gestos escucha y percibe, depurndose con la imitacin y el entrenamiento del proceso quirrgico, que aprende a modificar los desarreglos en la economa. De esta manera, la mirada se consumir en el espectculo de la vida

y tendr acceso a la verdad de los flujos, humores y pulsaciones que circulan por el cuerpo humano, en una observacin que se vuelve experiencia, gracias al entendimiento de los principios de parecidos y parentescos, y al entendimiento de los sntomas morbosos que estn inscritos en la configuracin profunda del cuerpo. El cirujano abre los espacios encerrados en la singularidad del enfermo, lee su naturaleza, bajo formas de racionalidad mdica y tacto instruido, que se encuentra abismada en la maravillosa amplitud de las entraas. Este claro de la experiencia mdica y quirrgica nace de la mirada iluminada por el lenguaje y la estructura cientfica, que tiene la capacidad de descifrar los espacios, circuitos y volutas corporales. La ciruga es una de las ms notables especialidades mdicas, ya que implica una educacin exuberante y un conocimiento prctico, integral, diestro y capacitado. "La ciruga es un traumatismo controlado", me explicaba hace algunos aos el Dr. Moiss Caldern, al exponer los pormenores de la ciruga y de lo que significa ser cirujano, que ya entonces se anunciaba como antecedente innegable de la presente obra. Con ello se entiende que el pensamiento y el entendimiento quirrgico gravitan alrededor de la respuesta del cuerpo a la herida teraputica inflingida. Gracias a ella es posible recorrer los caminos sordos en el mundo cerrado del cuerpo e instaurar una nueva constitucin para la maquinaria deteriorada, que ser el factor que determine el resultado positivo del procedimiento efectuado, hbilmente aprendido y desarrollado, que ha puesto al descubierto el interior ms tangible del hombre de la manera ms imperceptible posible. Hemos dicho que el cirujano es capaz de ver al hombre y operar sobre su cuerpo, sobrepasando su estatuto de objeto cientfico. Sin embargo, la anatoma, la fisiologa y la patologa la estructura del cuerpo, su funcionamiento y los cambios causados por diversas enfermedades siempre sern la lectura metdica que constituir el hilo conductor que defina sus tcnicas y habilidades. El cirujano es humanista debido a que evita a toda costa la objetivacin del cuerpo. Sabe que las descripciones exhaustivas, a lo ms, permiten reconocer con precisin situaciones saludables y morbosas. Sin embargo, stas no tienen la capacidad de penetrar el fundamento arcano que es la esencia ltima del hombre, dejando intacta, inviolada e indescifrable la ptina urea que protege los misteriosos significados de la vida de cada individuo. El cirujano es capaz de concentrar todos sus recursos intelectuales y tcnicos hacia el bienestar de sus congneres. Hasta el lmite de sus habilidades, busca que la vida nica y exquisita de cada uno de sus pacientes pueda prolongarse de manera digna y duradera, para que cada uno de ellos sea quien tenga la oportunidad temporal de descifrar el misterio ltimo de la vida consumada, aquella que debe desenvolverse en forma gozosa en cada uno de los momentos
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que son impares e irrepetibles. Este es el contrato singular y el pacto tcito que se acuerda entre todo equipo quirrgico y el paciente que est atendiendo. Adems de observar, describir y teorizar acerca de los aspectos visibles y el funcionamiento del cuerpo que rigen salud o enfermedad, el cirujano posee una habilidad manual que no sera arriesgado llamar innata. Conoce la permeabilidad fundamental del cuerpo, que lo hace accesible a la intrusin, para remover lo que es superfluo y restaurar los defectos que se desarrollan en la naturaleza de la vida. El cirujano posee las capacidades intelectuales que le permiten evaluar los designios de la historia natural de muchas enfermedades, que renen sus fenmenos en la forma mrbida de la vida. Vida patolgica: desviacin interior de la vida, enfermedad que se nutre de la vida. El cirujano hace las cosas de mano propia. Su ser se define como un actuar con las manos, que traduce los flujos vitales en hbiles movimientos manuales. Dedos que con destreza escriben historias futuras, como notas musicales, en el entorno puro, incontaminado, de los planos y espacios anatmicos. Su intromisin es decidida, precisa y coordinada. Posee la observacin ms desarrollada que la medicina haya alcanzado, que se asemeja a la precisin con la que los

antiguos observaban el correr de los astros en el firmamento y la observacin contempornea del experimento de laboratorio. La ciruga es una reorganizacin profunda en el ncleo del discurso mdico. Corta y vuelve a articular, mejorando lo que ve, lo que dice y lo que toca. La ciruga, desde su propia etimologa griega, es indisociable de la habilidad manual: cheiros (mano) y ergon (trabajo). Histricamente, el conocimiento quirrgico y toda la medicina en general, desde la India, China y Egipto hasta Grecia y Mesoamrica estuvo en manos de sacerdotes y rdenes religiosas. La medicina a partir de Hipcrates se convirti, ante todo, en una actividad de observacin: mirada pura, anterior a toda intervencin fsica, que se hunde muda y sin gesto en el campo que se ha dado a la tarea recorrer. La ciruga es una mutacin esencial en el saber mdico, un nuevo perfil de lo perceptible y de lo enunciable, una nueva distribucin y un nuevo reconocimiento tctil de los elementos discretos y las superficies interiores del espacio corporal. Es un trabajo manual que se asemeja, por muchas razones, al proceso artstico. Sin embargo, requiere de la precisin y el rigor de la ciencia, facultad del saber que define las exigencias y equilibrios que permiten la vida. El cirujano tiene manos de decisiones diestras, que son arte y ciencia en movimiento. Debe cultivar continuamente las habilidades de sus manos, que son los instrumentos de su mente. Tocando las notas correctas, desencadena la ms ntima msica de vida que vibra en su mente y busca, por medio de las manos, la armona restaurada en el cuerpo. Finos y giles dedos con inteligencia propia, moldean tejidos invisibles para los ojos convencionales. El cirujano contempla con satisfaccin su obra, que es la vida renovada, la honorable estirpe de la que forma parte y los sabores que la componen y nutren. Su percepcin est constantemente al acecho, inquieta por la menor de las modalidades visibles. Ciruga: forma emprica, acumulativa e indefinida29.
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mente abierta del saber mdico. Est presente en la vida del hombre desde el momento en que se empezaron a ponderar los efectos que tiene el pensamiento sobre el conocimiento y la experiencia. En la historia del hombre occidental, fue apenas a finales del siglo XVIII y principios del XIX que la ciruga formara parte integral de la instruccin mdica universitaria. Hasta ese momento, la ciruga no era enseada en la mayor parte de las universidades europeas. Fueron los barberos-cirujanos quienes encabezaron la teraputica quirrgica en muchas de esas ciudades con la utilizacin de ligaduras de vasos, el lavado de heridas con agua y vino, y la escritura de importantes tratados sobre el tema, basados en la experiencia acumulada, algunos actuando por vocacin propia, pero muchas veces llamados por algn physicus que diriga la intervencin. El arte tiene la premisa de la inspiracin, la imagen que se apodera de la mente del artfice, quien luego la representar lo ms fielmente posible. La inspiracin en el cirujano es aqulla que le ha llevado a percibir el cuerpo que realiza todas sus funciones normales a travs de una configuracin precisa, organismo que es forma visible de la vida. Es conocimiento y adiestramiento, imagen del cuerpo hecha palabras ya que las palabras son el vehculo de las ideas que se articulan en movimientos de manos que deshacen y resuelven la trama de la enfermedad. A pesar de que los procedimientos quirrgicos ocupan relativamente poco tiempo en la agenda diaria del cirujano, se es el momento en el que es capaz de intervenir directamente sobre la fuente misma de muchas formas patolgicas que experimenta el cuerpo, preocupado por emparentar los sntomas y por aprender el intrincado lenguaje estructural y fisiolgico, reconstruyendo, restableciendo el orden de las actividades internas, tratando heridas, deformaciones y cambios fsicos anmalos con la ayuda de instrumentos o sin ella. El cirujano posee manos que trabajan al filo de los signos vitales, que danzan al comps del rigor terico y la disciplina quirrgica. Como hemos visto, el cirujano cuenta con los elementos para manipular el proceso natural de la vida humana, transformando lo enfermo en saludable, redefiniendo el cuerpo que una vez estaba enfermo. Pero tambin cuenta y

debe contar siempre con la conciencia de sus limitaciones y la sabidura para reconocer y aceptar estos lmites. El cirujano es un cientfico que sabe y piensa con su hacer. El cirujano es capaz de desafiar el oscuro interior de nuestro ser corpreo porque conoce el rigor anatmico y fisiolgico que lo conforma. Cmo? Exorcizando al cuerpo de sus demonios sombros de ignorancia y dndole la posibilidad de sanar por medio de otro cuerpo cultivado en las artes y ciencias de curar con las manos. Su instrumentacin bsica no ha cambiado en los ltimos dos siglos: bistur, tijeras, pinzas hemostticas y para tejido, separadores y agujas curvas para trabajo en cavidades. El instrumental se utiliza para cada uno de los momentos significativos de una ciruga. Con precisin, auxilian la unin de lo que fue cortado y separado. La mirada impasible y neutra del cirujano se basa en el frecuente, metdico y justo ejercicio de los sentidos, que
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se deriva en la agilidad casi simultnea de los actos de ver y de operar. El tratamiento quirrgico permite a la vida reestablecer su inmediatez, su percepcin del presente, ms all de la enfermedad. El cirujano no titubea. En un instante traza con la mirada la divisin que da inicio a la operacin. Tacto y mirada son su expresin ms viva y su razn ms profunda. Las formas inmediatas de lo sensible no lo engaan, ya que tiene acceso a lo que funda cientficamente la totalidad de la medicina, en el lmite de lo prohibido, al otro lado de la superficie reflejante. Con rectitud y violencia meticulosa atraviesa los mitos del cuerpo, introduce su antorcha y con mirada escrutadora palpa en sus profundidades el nuevo espacio tangible del cuerpo, que es el momento claro en el rostro de la verdad. El cirujano conoce los procedimientos que nacen en el fondo de su apetito cientfico, la fuente fecunda de las verdades ms tiles: disecar y corregir. Conoce la fra relacin llamada vida, entre la forma y la funcin del cuerpo como un todo. Trascendiendo los temperamentos individuales, el cirujano conoce al ser humano en su ms profunda e impdica intimidad. Es la magia de un conocimiento que trasciende los lmites de la interaccin social y que sobre l descansa. En el quirfano, el cirujano se encuentra en el espacio ritual por excelencia, donde se lleva a cabo el proceso curativo, del contacto de compasin sobrehumana. Posee el toque agraciado y humano, inspirado por la ms real vocacin de servicio, haciendo posible una nueva oportunidad de vida, ocupando las manos en quien lo pueda requerir. El cirujano regresa a una tierra ya explorada, donde estar al arbitrio de su instinto natural de orientacin anatmica. Como un espelelogo regresa a las entraas de la tierra. El cirujano reconoce los accidentes anatmicos que conforman y dan vida orgnica al hombre. Entiende la lgica fisiolgica, las jerarquas, la poltica corprea de la vida, conoce el delicado equilibrio de esta relacin de poderes vitales consumados. Una definicin del hecho de ser cirujano no se descubre sino en el mundo visible de la palabra escrita -que es, ante todo, palabra hablada. La filosofa quirrgica, expuesta en esta obra, pretende dar palabras al significado inmemorial de ser cirujano, con la integracin de vnculos complejos que forman parte de la vida cotidiana y contempornea en esta profesin, redactados de manera elemental para fungir como gua para toda persona que aspire a esta especialidad mdica, que penetra de manera tan sutil y definitiva en el ser del hombre. Los cirujanos y los mdicos que han colaborado en este libro se han esforzado por articular, de una vez por todas, el mundo de la ciruga como experiencia vital, para nutrir de manera brillante y efectiva las vivencias y conclusiones tiles que han recabado en su profesin, en beneficio de las generaciones venideras de cirujanos, bajo una nueva luz que ilumine y ample an ms su significado. Como autor de este captulo, no puedo negar mi aeja y ventajosa relacin con el editor de la obra y con algunos de los colaboradores de este libro, porque tengo cerca de ocho aos realizando trabajo editorial con ellos. Sin embargo mis participaciones en las obras precedentes han sido ms bien mar29.
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ginales, a manera de pequeas colaboraciones escritas, de traducir contribuciones extranjeras o de corregir el estilo de algunos captulos. Sin embargo, la tarea que se me encomend en esta oportunidad fue la coordinacin del proceso editorial, parte del diseo de la obra y el diseo de los captulos en conjuncin con el editor, motivo por el cual me siento honrado porque, despus de efectuar una extensa investigacin a nivel mundial, hasta donde tengo conocimiento, podra atreverme a decir que no hay nada parecido publicado. Por qu Filosofa Quirrgica? Ha sido consideracin del autor y de sus colaboradores que los avances de la ciencia, la ciberntica y en general del desarrollo mdico actual reflejan cada da ms, un trabajo fragmentado por parte del mdico, tanto con sus pacientes como con las fuentes de informacin que necesita para su constante formacin y la estructura de la academia formal, que se han ido transformando de una manera sin precedentes. Los pacientes cada da se quejan ms de que los mdicos han perdido su sentido humanista. Gracias al Internet ya no es necesario trasladarse a las bibliotecas. Los cambios, buenos y malos, son de primer orden. La vocacin de servicio, la visin quasi mstica del mdico y la filosofa que gua al cirujano, en esta obra vienen a llenar una laguna que ha perdurado durante los ltimos decenios, tal vez como consecuencia no slo del desarrollo cientfico sino del crecimiento mundial de las grandes urbes, de las distancias que han hecho al mdico trasladarse de un hospital al otro para atender a sus pacientes y poder cumplir su agenda. El contacto humano y la esencia de la formacin en el cirujano se han hecho fras. La vocacin de trabajo, el conflicto con la medicina costo-administrada y las aseguradoras, la estructura de la demanda legal hacia el mdico, el crecimiento no programado de hospitales, escuelas de medicina y de programas de enseanza no bien cimentados, han llevado a una situacin ciertamente catica, que en Mxico dista mucho de poderse llamar gremial, en la cual existen cirujanos verdaderamente brillantes, pero a la vez hay extraordinarios tcnicos en los enseres de la ciruga que carecen del aspecto humano de la medicina, o bien se encuentran extraordinarios mdicos humanistas con muy pobres habilidades quirrgicas. El motivo del existir de esta obra, que a consideracin personal debe ser leda por todo aqul que pretenda perseguir una carrera que involucre la ciruga, es tratar de reorientar la formacin quirrgica hacia su laudable entorno primordial. De la misma manera se abordan aspectos crticos sobre el vivir del cirujano en nuestro medio moderno y tecnificado, de los cuales todos se quejan pero nadie quiere divulgar, a pesar de que desearan que se resolvieran, como son los aspectos de la personalidad o de la vejacin que han sufrido por parte de las instituciones mdicas existentes y de las empresas que se dedican a pagar servicios mdicos. Este autor, dentro de su trabajo como divulgador de la ciencia y fotgrafo de varios programas quirrgicos muy importantes y formales a nivel nacional, ha convivido con los integrantes de diversos equipos quirrgicos, ha compart 244
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do xitos y frustraciones, angustias y deseos, y ha notado que la mayora de ellos viven con temor a expresarse, debido a que el sistema prevaleciente los ha privado de ciertas libertades. Por este motivo, se considera, a nivel personal, que los captulos de esta obra que abordan tanto la personalidad como los conflictos de los cirujanos son de importancia capital para concientizarse de esta situacin, que no sera exagerado definir como trgica. En forma personal, hemos asistido a mltiples sesiones con todo tipo de especialistas en reas quirrgicas, muchos de ellos en formacin o recin capacitados, en las que presentaban trabajos clnicos, cientficos de gran relevancia, o ambos. Sin embargo, cuando eran interpelados acerca del concepto de ciencia, muchos no saban contestar de manera satisfactoria. Para hablar de ciencia es necesario hablar de filosofa, de religin, en suma, del conocimiento universal del hombre. Por este motivo, parece atinado que la obra incluya un breve resumen del desarrollo de la filosofa en Occidente, con la finalidad de entender los pormenores

del pensamiento contemporneo. Por ltimo, la opinin de quien esto escribe es que sta es una obra singular que cubre aspectos importantes y trascendentes dentro de la formacin, el ejercicio, la vida y el retiro de tantos virtuosos a quienes la sociedad entera debe agradecer su existencia. Debido al desarrollo de la ciruga actual, el hombre del siglo XXI vive una mejor vida gracias a la existencia de los trasplantes, la ciruga contra los tumores, la ciruga cardiovascular, la ciruga laparoscpica o el simple tratamiento quirrgico de la apendicitis, sin los cuales el dolor humano sera inconmensurable. Finalmente, en virtud de la confianza que hemos construido con el editor, mencionar que la nica nota triste de tan emocionante empresa, edificada por la coordinacin editorial de esta obra, fue ver cmo aquellos virtuosos de la ciruga que cada da conozco ms han perdido la vocacin por la escritura. Esto, considero de manera personal, es una prdida con repercusiones para la humanidad entera. En los albores de la organizacin del libro, el inters por participar en esta obra se mostr de manera exagerada por parte de aproximadamente un centenar de especialistas a nivel nacional e internacional. Sin embargo, un nmero bastante reducido de ellos cumpli con el compromiso, lo cual entristece mucho por tratarse de experiencias enriquecedoras que no vern la luz de la difusin generalizada ni el ms jugoso de los frutos de este tipo de enseanza, que es la mejora constante de la estirpe universal del cirujano. De la misma forma, como coordinador editorial de la presente obra, cabe agradecer a todos los colaboradores que puntualmente cumplieron con un trabajo de sumo esmero, lo cual permiti la realizacin de este ambicioso proyecto.

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De los cirujanos
DR.MOISS CALDERN ABBO
El Juicio Final "Me pregunto, qu pasar cuando sea llamado ante el juicio final? Ser acusado de haber puesto atencin a las mayores facetas de la vida haciendo a un lado las menores? Me contarn en mi contra todas las botellas de vino que tom, o todas las mujeres que he amado? Entonces, espero poder mencionar a todos aquellos a quienes sus vidas hice felices mediante mis cuidados. Pero independientemente de todo, ser cordial; y por primera vez, sumiso." Ferdinand Sauerbach Gran Maestro de la Ciruga (1875-1951)

Mucho se ha ledo y escuchado sobre cmo debe ser y ejercer la profesin el cirujano, pero en todo el texto poco se ha mencionado sobre las personas que portan esa investidura, quines son, qu necesitan y a qu estn expuestos. Hace poco tiempo, David Lasky, un buen amigo y compaero cirujano, tambin colaborador de esta obra, invit al autor a participar con l en un texto singular que pretende dar a conocer los diferentes riesgos que implica la especialidad. La realidad es que despus de platicar con l durante largo tiempo analizando todos los problemas que nos rodean, se hace conciencia de que esto no es fcil. El desgaste fsico y emocional durante el diario proceder, el perpetuo abandono de los seres queridos, el alto ndice de divorcios, las muchas dependencias, los suicidios, la constante lucha con los terceros pagadores, quienes adems de jinetear los honorarios pagan lo que quieren, el riesgo de contagio de enfermedades graves e incluso mortales, e incluso el ser a veces agredidos y asesinados por un paciente o familiar emocionalmente inestable, hacen necesario reflexionar un poco y tratar de llegar a conclusiones firmes sobre el porqu de muchas cosas.

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Tal vez uno de los aspectos crticos sobre el destino del cirujano, ya comentado en otras partes del libro, sea la falta de organizacin como gremio. Todos son especialistas en formar sociedades cientficas o acadmicas, casi siempre siguiendo intereses de grupo, pero no se ha logrado integrar un solo organismo que dicte y regule la prctica mdica de manera lgica, razonable, viable y no inquisitiva, y que adems unifique y dosifique los programas de enseanza. De la misma forma, en cuanto a las esferas normativas y ejecutivas de la salud en Mxico, para que desde esos foros los cirujanos exijan la infraestructura mnima propia para realizar las actividades de su incumbencia y la forma de hacerlo. Asimismo, una sociedad gremial fuerte puede y debe negociar con los terceros pagadores las cuotas de honorarios, as como las condiciones de los convenios y contratos. Para el autor, sta es tal vez una de las reas ms crticas dentro de las expectativas de un cirujano. Mucho de la vida se va construyendo gracias a sueos e ilusiones, los cuales se van haciendo realidad con el tiempo, por la formacin profesional y el esfuerzo, pero que finalmente desaparecen al llegar a la terminacin de estudios, posgrados y certificaciones, donde para muchos inicia la agona del desempleo y el martirio de la frustracin. Cmo se pueden tomar decisiones crticas cuando se dedica todo a realizar cirugas interminables sin perder el temple, viviendo en continuo estrs y preocupacin por los pacientes, y sin dejar atrs el ego y las diferencias personales para ponerse de acuerdo y lograr objetivos comunes? Muchos dicen que es parte del temperamento, de la madera del cirujano, pero en lo personal no lo considero as. Hemos visto a decenas de colegas enfrentarse a las autoridades civiles y judiciales ante el abuso de poder, cambiar de preferencia poltica, ser fuertes partcipes de la accin social y de movimientos civiles; pero en lo que respecta a la redignificacin de tan devaluada profesin, se ve y se escucha poco. Al cirujano se le exige calidad, pero no se le da con qu; no tiene participacin en la planeacin del nmero de residentes que se deben formar cada ao para garantizar un empleo digno a todo egresado. En general, en los diferentes escenarios, llmese seguridad social, instituciones de la iniciativa privada o atencin mdica cubierta por empresas de seguros, el cirujano es la parte ms delgada del hilo, a pesar de ser el actor y protagonista de la atencin. Sin el cuerpo mdico, los problemas de salud no se resuelven. Los hospitales dependen de su actuacin, y sin mdicos, las compaas administradoras de servicios de salud y las empresas aseguradoras no pueden ofrecer nada a sus pacientes. Por otra parte, para lograr la excelencia y una vida profesional sana, es necesario tener tiempo para pensar, descansar, estudiar y evolucionar. La realidad es que sin ser peyorativo, puede ser muy fcil caer en la categora de "simio", un simple obrero, pero letrado y con al menos diez aos de estudio entre pregrado y posgrado. Por ello, si se pretende cumplir con un plan de vida y ofrecer la mejor calidad de ciruga a los pacientes, se deben abandonar muchos sueos y enea 30.
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minarse hacia la concentracin interna. Romper las barreras personales y dirigir acciones que protejan, para as finalmente garantizar la calidad que la sociedad merece y exige.