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ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento es la disminucin progresiva e ineludible en la reserva funcional, en primer trmino, y despus, de la funcin de todos los rganos, con el transcurso del tiempo. Es una situacin heterognea; vara ampliamente con la persona y con el rgano en el mismo sujeto. No constituye una enfermedad, pero en ella aumenta la posibilidad de que surjan diversos males, a menudo impresionantemente conforme envejece la persona. La composicin bioqumica de los tejidos cambia con el envejecimiento; disminuye la capacidad fisiolgica y tambin la capacidad de conservar la homeostasia como mecanismo de adaptacin a elementos de estrs, y con la senectud se agrava la vulnerabilidad a que surjan cuadros patolgicos. Despus de la madurez la tasa de mortalidad aumenta exponencialmente con la edad.

ASPECTOS DEMOGRFICOS DEL ENVEJECIMIENTO A nivel mundial todas las poblaciones son cada vez ms viejas. Los progresos en los factores ambientales (como agua limpia y mejores medidas sanitarias) y conductuales (nutricin y menor exposicin a riesgos) y el tratamiento y la prevencin de enfermedades infecciosas, han sido los factores que explican en gran medida la ampliacin de la esperanza de vida (en los ltimos 30 aos) desde 1900. En Estados Unidos para el ao 2030 una de cada cinco personas tendr ms de 65 aos. La distribucin geogrfica de las personas viejas no es uniforme. La mitad de los ancianos estadounidenses se concentra en nueve estados, encabezados por California, Florida, Nueva York y Texas.

ASPECTOS GLOBALES DEL ENVEJECIMIENTO Se calcula que entre 2000 y 2030 el nmero de adultos mayores a nivel mundial pasar de 420 a 974 millones. En la actualidad, 59% de ese segmento poblacional vive en pases en desarrollo de frica, Asia, Amrica Latina, el Caribe y Oceana. Los pases en desarrollo tienen el nmero mayor y absoluto de adultos mayores y en ellos se localiza el mximo incremento porcentual. Solamente 13% de personas de 80 aos y mayores viven en Estados Unidos; ms de 40% de ese mismo segmento poblacional viven en Asia. Dentro de las cifras mencionadas se entremezclan factores que tienen importancia mxima. Las mujeres viven ms que los varones y slo 15% de quienes rebasan los 100 aos de vida son del sexo masculino. Los varones se casan de nuevo con mayor frecuencia que las mujeres, y en consecuencia las ancianas no tienen pareja y viven solas. Existe una mayor posibilidad de que las mujeres no tengan recursos pecuniarios adecuados; respecto a los varones, tambin ellas quedan en situacin de discapacidad una fraccin mayor de los aos que les restan. En Estados Unidos los ndices de discapacidad disminuyeron en los decenios de 1980 y 1990, pero tal tendencia pudiera revertirse por la "epidemia" de obesidad e inactividad fsica. Otro aspecto de preocupacin en pases que tienen ya elevadas proporciones de adultos mayores (como Japn, Suecia, Grecia e Italia en los que 17 a 18% de su poblacin la componen ciudadanos mayores de 65 aos), es la razn (proporcin) del grupo de tal edad con el de 15 a 64 aos, es decir la razn "de dependencia". Tal razn vara de 22% en Europa a 6% en frica, pero para el ao 2050 se espera que aumente a ms de 50% en Europa, y para esa misma fecha otras zonas del mundo rebasarn el 25%, excepto frica.

ESPERANZA DE VIDA

No es raro que a los ancianos no se les brinden tratamientos que prolonguen la existencia, porque se "subestima" su esperanza de vida. La figura 9-1 representa la esperanza promedio en funcin de la edad, junto con cifras para los cuartiles ms altos y ms bajos de la poblacin. En la actualidad las mujeres de raza blanca tienen la mayor esperanza. Las mujeres de raza negra y varones blancos tienen esperanza de vida casi idntica y la ms corta la tienen los varones de raza negra. A los 85 aos prcticamente desaparecen las diferencias raciales en este parmetro. Se espera que la persona promedio de 75 aos llegue a los 86 y el que tiene 85 aos en promedio, a los 91 aos. Adems, cuando se explora el asunto, la edad no constituye un factor determinante de la eficacia de alguna intervencin particular. Por todo lo comentado, el solo elemento de la edad no debe utilizarse para negar al anciano la posibilidad de intervenciones que prolonguen su existencia.

ASPECTOS BIOLGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

Al envejecer la persona se vuelve cada vez ms diferente de los dems. En lo que se refiere a cualquier variable que se mida, con la edad aumenta la variacin en la distribucin de valores y cifras en la poblacin. El valor medio tiende a ascender y descender, pero el incremento propio del envejecimiento en el rango de valores es un testimonio notable de las manifestaciones heterogneas del proceso de envejecimiento. Adems, los mecanismos homeostticos reaccionan con mayor lentitud a los agentes estresantes y se necesita ms tiempo para recuperar la funcin normal conforme envejece la persona. Tambin con la senectud disminuye la capacidad de conservar una funcin estable, ante cambios en el ambiente, situacin llamada alostasia. Uno de los problemas que surge con el envejecimiento es nosolgico: En qu momento cabra considerar un cambio particular como una alteracin "normal" propia del envejecimiento y cundo se transforma en enfermedad? No han cesado de surgir ideas en cuanto a los lmites de lo normal en relacin con un grupo particular de edad. Alguna vez se consider que el anciano de 75 aos con presin arterial de 170/90 mmHg tena un incremento de la presin sistlica propia del envejecimiento y que no necesitaba intervencin alguna. En la actualidad sabemos que tal cifra refleja la mayor rigidez de los vasos y constituye uno de los factores ms importantes de riesgo de complicaciones y muerte de origen cardiovascular. Se ha demostrado en forma semejante, por la vigilancia de personas con glucemia en ayunas de 6.1 a 6.7 mmol/L (110 a 120 mg/100 ml), que estn expuestas a un mayor peligro de sufrir complicaciones de la diabetes. Sobre tal base, en la actualidad se define cualquier dismetabolismo de la glucosa como el nivel de tal carbohidrato en ayunas >6.1 mmol/L (>110 mg/100 ml). Por todo lo comentado se han modificado las indicaciones respecto a intervenciones para cambiar la evolucin natural, y seguirn cambiando conforme se tengan ms datos respecto al envejecimiento. No se ha dilucidado si los cambios propios de la senectud que originan el fenotipo del anciano tienen como origen comn procesos globales que alteran las funciones de clulas u rganos, o son contribuciones heterogneas de diferentes rganos o sistemas o en distintos individuos. Los estudios del envejecimiento (gerontologa) se orientan a conocer las bases celulares y moleculares de los cambios propios de la edad y tienen dos objetivos teraputicos finales: conservar la funcin todo el tiempo posible y extender la duracin de la vida. Las dos metas posiblemente no estn vinculadas. El hecho de no contar con sistemas de modelos para estudiar el envejecimiento ha entorpecido el progreso. Durante muchos aos, los investigadores estudiaron rplicas de la senectud de clulas normales en cultivo. Se preguntaban por qu las clulas normales tienen un potencial finito de rplica in vitro y por qu las clulas de personas ms viejas presentan menos divisiones que las de sujetos ms jvenes. Innumerables especialistas han pensado que los datos provenientes de dichos estudios quiz aporten informacin sobre el proceso de envejecimiento. Sin embargo, el vnculo entre la ausencia de divisin celular en un medio sinttico de cultivo y el fenotipo de envejecimiento de todo el organismo, es apenas sostenible en el mejor de los casos. Los tejidos corporales con la mxima capacidad de duplicacin deben "identificar" a los rganos ms susceptibles de mostrar la deficiente rplica propia del envejecimiento. En los seres humanos los rganos en cuestin son el revestimiento del intestino delgado y el sistema hemopoytico. En caso de no haber enfermedad, ningn problema propio del envejecimiento es causado por la incapacidad que tienen las clulas de multiplicarse. Los ancianos no pierden superficie de absorcin del intestino delgado ni dejan de producir clulas hemticas. Se necesitan mejores modelos in vitro de la senectud. Los estudios experimentales sobre envejecimiento dependen netamente de la manipulacin de la duracin de la vida en organismos intactos como los gusanos, las moscas y los roedores. Los estudios han aportado conocimientos notables. La alteracin de los genes que intervienen en la reparacin del DNA suele originar envejecimiento prematuro; la de los genes que intervienen en las seales de insulina por lo regular permite prolongar la vida. En los gusanos, la prolongacin de la vida se puede lograr al modificar la expresin gnica en un solo tejido que son las neuronas. La restriccin calrica (como mnimo 30% menor en una dieta "discrecional") aumenta la duracin promedio y mxima de la vida en muy diversas especies. En algunas de ellas, las intervenciones que se relacionan con la prolongacin de la vida activan la expresin de uno o ms de una familia de genes llamado sirtuinas que silencian la expresin de otros genes. Sin embargo, las observaciones mencionadas y otras importantes no han permitido integrar un cuadro global del origen molecular del envejecimiento. Algunas ideas se resumen el cuadro 9-1. CUADRO 9-1 ALGUNAS TEORAS SOBRE LA SENECTUD

Gentica: El envejecimiento es un programa gentico activado despus de la vida reproductiva, una vez terminada la misin evolutiva de la persona

Estrs oxidativo La acumulacin de daos oxidativos de DNA, protenas y lpidos interfiere con la funcin normal y hace que disminuyan las respuestas al estrs

Disfuncin de mitocondrias Una delecin comn en DNA de mitocondria con la edad deteriora la funcin y altera los procesos metablicos celulares y la capacidad de adaptacin a cambios ambientales

Cambios hormonales La disminucin y prdida del ritmo circadiano en la secrecin de algunas hormonas origina un estado de deficiencia funcional en ellas

Acortamiento del telmero El envejecimiento se vincula con una disminucin en la capacidad de duplicacin y rplica de clulas

Deficiencia de las defensas del hospedador El deterioro del sistema inmunitario y su menor capacidad de reaccionar a agentes infecciosos y la hiperactividad de la inmunidad natural originan vulnerabilidad a presiones ambientales

Acumulacin de clulas envejecidas La renovacin de tejido se torna disfuncional al perderse la capacidad de renovacin

A veces se obtienen nuevos conocimientos de estudios que intentan dilucidar sndromes clnicos que originan un fenotipo de envejecimiento prematuro, las llamadas progerias segmentarias; son cuadros hereditarios raros que remedan de modo imperfecto el envejecimiento normal; comprenden los sndromes de Werner, Bloom, Cockayne y Rothmund-Thomson y la progeria de Hutchinson-Gilford. La ltima entidad mencionada incluye la mutacin en la lmina A, componente del recubrimiento nuclear. Los sntomas comienzan desde la niez temprana y la mediana de supervivencia es de slo unos 13 aos. Los dems sndromes de progeria estudiados incluyen mutaciones en las helicasas de DNA que intervienen en la reparacin y recombinacin de dicho cido. Los sndromes tienen componentes como aceleracin del envejecimiento y conllevan un mayor peligro de cnceres. El sndrome de Werner muestra ateroesclerosis acelerada como signo ms notable. No se sabe si las alteraciones en cuestin aportarn datos sobre el envejecimiento normal. Sin embargo, sugieren que la conservacin de la integridad del genoma es una funcin vulnerable que, si se realiza a nivel subptimo, puede culminar en envejecimiento prematuro.

Gentica y longevidad excepcionales

De la misma forma que los estudios de gentica han aportado datos sobre el envejecimiento prematuro, algunos estudios de familias han permitido identificar signos de retraso del envejecimiento. Estudios en gemelos sugieren que alrededor de 30% de la variacin de la longevidad se puede atribuir a factores genticos, y el resto a elementos ambientales y conductuales. La vida larga se manifiesta en algunas familias y los estudios de sujetos centenarios y sus descendientes pueden definir algunos fenotipos particularmente adaptativos. Por ejemplo, hay una menor posibilidad de que los centenarios porten el alelo de apolipoprotena E 4 que se vincula con un mayor riesgo de cardiopatas y de enfermedad de Alzheimer. Los judos asquenazes centenarios y su descendencia, segn estudios, tienen el mayor tamao de las lipoprotenas de alta densidad (high-density lipoprotein, HDL) y de

menor densidad (low-density lipoprotein, LDL); muestran una menor prevalencia de hipertensin, enfermedades cardiovasculares y sndromes metablicos y una mayor posibilidad de poseer la variante ateroprotectora del gen de protena de transferencia del ster de colesterilo. Conforme prosigan los estudios de poblaciones genticamente ms homogneas como las de Islandia y Cerdea, se podrn obtener ms contribuciones genticas del envejecimiento sano.

Debilidad, discapacidad y enfermedades coexistentes

La debilidad ("endeblez") es un sndrome clnico que incluye tres o ms de los elementos siguientes: prdida involuntaria de 4.5 kg o ms en los 12 meses anteriores (que traducen deficiencia en la nutricin, mayor catabolia y sarcopenia); sensacin de agotamiento (poca resistencia); poca potencia en la prensin (debilidad), lentificacin de la marcha y escasa actividad fsica. La "endeblez" se sobreaade a la discapacidad y enfermedades coexistentes, pero no equivale a ellas. Se acompaa de un mayor peligro de cadas, discapacidad y muerte. No se sabe si es un sndrome clnico aislado o mltiples sndromes y es de origen central o tiene causas mltiples. Los sujetos endebles comparten muchas caractersticas fsicas y bioqumicas, y estn en marcha estudios para evaluar si el sndrome o parte del mismo pueden mejorar con algunas intervenciones.

ENFERMEDADES CRNICAS Y SUS CONSECUENCIAS

Con el envejecimiento aumentan la incidencia, la prevalencia y la intensidad del ataque de las enfermedades crnicas, y este ltimo factor tambin se acompaa de un mayor peligro de discapacidad y una menor posibilidad de recuperarse de ella una vez que surge.

Perspectiva global

En 2005 las enfermedades crnicas causaban 20 millones de fallecimientos a nivel mundial en personas de 70 aos y mayores. Los principales elementos patolgicos contribuyentes fueron enfermedades cardiovasculares (30%), cncer (13%), neumopatas crnicas (7%) y diabetes mellitus (2%). Las enfermedades, facilitadas en gran medida por el tabaquismo y la obesidad, no se concentran en pases desarrollados; ms bien constituyen un problema de gran magnitud y ms frecuente en pases en desarrollo con escasos ingresos, que no tienen los recursos para evitar y combatir enfermedades crnicas y sus consecuencias.

Consideraciones generales

La hipertensin y la diabetes mellitus son dos problemas crnicos frecuentes cuya prevalencia aumenta con el envejecimiento. En Estados Unidos, la National Health and Nutrition Examination Survey calcula que la hipertensin tiene una prevalencia de 60 a 84% y la de la diabetes mellitus, entre 18 y 21% en adultos mayores de 65 aos. La prevalencia de las dos enfermedades, segn clculos, aumentar sustancialmente segn indican los aspectos demogrficos del envejecimiento y la obesidad. Adems, van en aumento los ndices de hipertensin incontrolable en ancianos. La hipertensin y la diabetes aceleran el deterioro funcional de tal segmento de poblacin; la primera acelera el deterioro cognitivo y la segunda el de tipo fsico. La diabetes tambin se acompaa de un mayor riesgo y gravedad de incontinencia urinaria (urinary incontinence, UI) y de cadas en ancianas. Adems, la diabetes y el accidente cerebrovascular casi siempre se acompaan de una menor capacidad de recuperacin funcional en los ancianos.

Con el envejecimiento tambin aumenta la incidencia de muchos cnceres y la mortalidad por algunas neoplasias especficas. La incidencia de cncer ajustada a edades es 10 veces mayor en la poblacin que tiene ms de 65 aos, en comparacin con quienes tienen menos de esa cifra, y la mortalidad del cncer ajustada a edades es 15 veces mayor. Como consecuencia, se espera que la incidencia de cncer aumente de modo desproporcionado en relacin con el crecimiento poblacional global, tendencia que se observa en todo el mundo. Adems, la mayora de quienes sobreviven al cncer (ms de 60%) tienen ms de 65 aos. En el ao 2000, las principales causas de fallecimiento en estadounidenses ancianos fueron cardiopatas (33%), cncer (22%) y enfermedades cardiovasculares (8%). Ha persistido la disminucin en el ndice de muertes por cardiopata; en el ao 2006 el cncer fue la causa principal de fallecimiento en personas menores de 85 aos. Tratar enfermedades crnicas en los adultos mayores es una tarea particularmente difcil. Como ejemplo, se ha definido que la hipertensin y la diabetes son factores de riesgo de que surjan enfermedades microvasculares y macrovasculares. Los estudios clnicos aleatorizados han demostrado eficacia teraputica y se han definido las directrices para el tratamiento. A pesar de ello, un cmulo importante de pruebas indica que ambos problemas son tratados de manera inadecuada, particularmente en adultos mayores que tienen otras enfermedades. Parte del problema depende del hecho de que muchos estudios clnicos omiten a sujetos con enfermedades coexistentes, de tal forma que es difcil extrapolar sus resultados a ancianos con las enfermedades coexistentes que tambin reciben otros frmacos. Los riegos de interacciones intermedicamentosas o de alimentos y frmacos se agravan en funcin del nmero de medicamentos utilizados y la edad del sujeto. Adems, en la calidad de vida el mdico debe tomar en consideracin la trascendencia de la enfermedad y su tratamiento. En tal situacin, el estado funcional corriente y la rapidez del deterioro previo constituyen factores tiles para estimar el nivel de funcionamiento que puede recuperar el paciente. En forma concertada con las preferencias y metas vitales del paciente, dicha informacin es til para que mdicos y enfermos tomen decisiones ptimas a nivel individual. Un intento para obtener buena calidad de la "red" asistencial (mdico-cientfica) para ancianos mayores atendidos en el entorno ambulatorio ha sido el proyecto llamado Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE). El proyecto en cuestin y sus indicadores cubren 22 "temas" como enfermedades, sndromes, deficiencias y situaciones clnicas que son prevalentes y tienen notable influencia en la calidad de vida; se le dise para uniformar la atencin de personas mayores de 65 aos con un grave riesgo de muerte o deterioro funcional en un lapso de dos aos, y se basa en edad, salud ("autocuantificada"), y autonotificacin de la capacidad fsica y de las limitaciones funcionales. Dicho medio de evaluacin tiene inconvenientes. Los indicadores por lo comn se centran en la atencin de una enfermedad o trastorno una sola vez y es demasiado grande el nmero total de indicadores (236). Sin embargo, al parecer la mejor calidad de atencin se vincula con prolongacin de la supervivencia. Se necesitan mejores estrategias orientadas al conjunto de intervenciones para quienes obtendrn beneficios.

ESTUDIO DEL PACIENTE: Paciente geritrico EVALUACIN FUNCIONAL

El anciano puede tener mltiples enfermedades crnicas, pero su estado funcional es el mejor indicador del pronstico y su longevidad. Dicho estado se define como la adecuacin y suficiencia con que la persona puede ocuparse de sus necesidades diarias. Los cambios de funcin pueden denotar alguna enfermedad mdica, evolucin de deficiencias cognitivas, cambios en el apoyo social, depresin, abuso de estimulantes o una combinacin de los factores anteriores. Es importante no aceptar tales cambios como "simplemente parte del envejecimiento". Para identificar y modificar los cambios, es esencial corroborar por escrito el estado funcional inicial del sujeto.

En el cuadro 9-2 se incluyen algunas estrategias breves de "cribado" para evaluar en forma general el estado funcional. La primera oportunidad de evaluar el estado funcional de un anciano surge en el momento en el que se le saluda y que camina los metros que separan la sala de espera del cuarto de exploracin. De qu manera capta el saludo? Necesita ayuda para levantarse de una silla? Utiliza algn dispositivo de auxilio como un bastn o una andadera? Con qu velocidad marcha? Qu estabilidad tiene su marcha? Se fatiga despus de caminar un tramo corto? Las observaciones anteriores aportan datos importantes en la forma en que una enfermedad crnica afecta la vida de un adulto mayor.

Los elementos que ms se usan para evaluar el estado funcional incluyen las actividades bsicas de la vida diaria (activities of daily living, ADL), que comprenden aquellas que son esenciales para la independencia fsica, y otras que son medios (instrumentos) (instrumental activities of daily living, IADL) necesarios para la independencia en la comunidad. Las ADL incluyen vestirse, baarse, alimentarse, limpieza de ano y uretra, traslado y marcha (ambulacin). Los IADL incluyen administrar dinero, uso y aplicacin de frmacos, empleo de transportes y del telfono, compras, tareas domsticas y preparacin de alimentos. Es importante que el mdico junto con el paciente revise todas las actividades mencionadas desde el encuentro inicial y a intervalos peridicos. Sin embargo, las deficiencias cognitivas y los factores psicosociales pueden anular el autosealamiento por parte del paciente, y a veces se necesita la participacin de terceros (parientes) para una evaluacin precisa. Una vez identificados los dficit funcionales, es factible recurrir a servicios propios de la comunidad (formales) o apoyos familiares (informales) para que el anciano siga viviendo en un entorno con las mnimas restricciones posibles. Otras dimensiones de la evaluacin funcional de un anciano comprenden la marcha y el equilibrio, la cognicin, la visin y la audicin, la salud dental y nutricional y la capacidad de conduccin de vehculos. Un ndice clnico vlido del equilibrio en adultos mayores es la prueba cronometrada de levantarse y caminar. Se observa a la persona y se mide el tiempo necesario para que se levante de una silla, camine 3 m, gire y vuelva a sentarse en ella. El anciano sano debe completar la prueba en menos de 10 s. La dificultad para realizarla se acompaa de un mayor peligro de cadas y justifica una ms detenida evaluacin de la movilidad. Los elementos de cribado que permiten evaluar la cognicin de un adulto mayor son tiles para identificar la demencia y el delirio, dos sndromes frecuentes en ancianos, y ambos tienen un efecto importante en el estado funcional de la poblacin senil. Adems, el interrogatorio quiz no genere datos exactos y orientadores si no se identifican las deficiencias cognitivas antes de la evaluacin mdica. El mtodo ms utilizado para evaluar la funcin intelectual es el del Mini-Mental State Examination (MMSE) (cap. 26). En vez de l cabe recurrir al instrumento Mini-Cog de evaluacin y quiz sea mejor para evaluar poblaciones de diversas culturas. El Mini-Cog comprende la repeticin de tres palabras no relacionadas, seguida del dibujo de la cartula de un reloj (clock-drawing test, CDT) que seale una hora especfica. Las horas escogidas son 11:10 u 8:20. Hecho lo anterior se pide a la persona que recuerde las tres palabras. Se le conce-de un punto por cada palabra recordada despus de CDT y dos puntos para un "reloj normal". La puntuacin de 0-2 constituye una prueba de cribado positivo que denota demencia senil. El delirio puede originar prdida de la independencia, hospitalizaciones duraderas y mayores costos asistenciales, y constituir un peligro para la vida. El personal asistencial a menudo no lo diagnostica ni lo identi-fica como manifestacin de otras enfermedades mdicas. El Confusion Assessment Method (CAM) es muy sensible y especfico para identificar el problema. Se hace el diagnstico cuando el estado confusional es: 1) de comienzo agudo con una evolucin fluctuante, 2) se acompaa de falta de atencin, 3) se manifiesta por desorganizacin de las ideas o 4) se altera el nivel de conciencia. Los mtodos sencillos para evaluar la atencin incluyen pedir a la persona que repita una serie de nmeros o seale los meses del ao en sentido retrgrado. Los especialistas son los encargados de realizar las evaluaciones de la visin y la audicin completas, pero es importante que cualquier persona que atiende a un adulto mayor pueda identificar dficit en tales funciones, porque es frecuente que surjan en los ancianos; pueden culminar en la prdida de la independencia, y a menudo son consecuencia de cuadros tratables. En el consultorio las tcnicas ms usadas son las bsicas para evaluar la agudeza visual como la de la tarjeta Jaeger sostenida manualmente para evaluar la visin cercana y el carteln de Snellen fijado en la pared. La deficiencia visual se define como la imposibilidad de leer la lnea 20/40 o peor. La propia agudeza visual no se ha vinculado con un mayor peligro de cadas, en muchos estudios; sin embargo, contribuyen a la estabilidad postural y la identificacin de objetos, factores como la visin binocular, la percepcin de profundidad y la sensibilidad a contrastes. Las deficiencias auditivas pueden hacer que disminuya la funcin fsica, y surjan depresin y aislamiento social. Como mtodos de cribado suelen utilizarse la tcnica de "susurro" y la evaluacin con un audioscopio manual. Para realizar la primera el explorador cubre el odo contrario del paciente en el estudio, espira completamente y despus susurra alguna pregunta de contestacin fcil a una distancia de 60 cm desde el odo que se evala. Se ha demostrado que la colocacin de una prtesis auditiva amplificadora para combatir la hipoacusia mejora la calidad de la vida. Sera conveniente que los pacientes que muestran deficiencias de la vista o el odo sean atendidos por un oftalmlogo y un audilogo que se encargarn de una evaluacin completa. Las deficiencias de la audicin y la visin en combinacin se acompaan de disminucin del estado funcional, en comparacin con cualquiera de las dos por separado. La malnutricin se observa a veces en los adultos mayores y conlleva incremento de la mortalidad, la morbilidad y el internamiento en instituciones de asilo. En adultos que viven en la comunidad cabe utilizar las definiciones siguientes de malnutricin: 1) prdida ponderal involuntaria (4.5 kg o ms en los ltimos seis meses; 4% o ms en el curso de un ao); 2) anormalidades en el ndice de masa corporal ([body mass index, BMI]: peso/talla2 [en kg/m2] [p. ej., BMI <22 o BMI >27]); 3)

hipoalbuminemia (como 38 g/L o menos 3.8 g/100 ml]), 4) hipocolesterolemia (como sera <4.1 mmol/L [<160 mg/100 ml]) o 5) deficiencias de alguna vitamina o macronutriente especficos (como vitamina B12). Al surgir cualesquiera de las alteraciones anteriores hay que emprender una evaluacin multidimensional. El clnico debe revisar el acceso del individuo a alimentos. Hay barreras econmicas o de otro tipo para la alimentacin de buena calidad? Existen problemas dentales que interfieren en el consumo, como seran prtesis laxas, falta de piezas dentales u otras alteraciones de la boca? Muchas enfermedades clnicas interfieren en la digestin o la absorcin de alimentos, incrementan las necesidades nutricionales o imponen restricciones en la alimentacin. La persona no puede comprar o preparar alimentos o alimentarse por s sola? El paciente tiene hbitos culturales o preferencias alimentarias que afectaran su estado nutricional? La inapetencia puede provenir de consumo de frmacos, enfermedades mdicas o depresin. En el caso de muchos adultos mayores, la independencia depende de la conduccin de un automvil. Sin embargo, en los adolescentes y en los ancianos aumenta el ndice de violaciones del trnsito por conductor. En un estudio se identific un diseo inadecuado de copiado en MMSE; un menor nmero de "cuadras" caminadas y ms anormalidades de los pies como elementos de mejor prediccin de problemas adversos en la conduccin de automviles. A pesar de que la persona puede ser sometida a evaluaciones formales de conduccin de vehculos, a menudo por parte de expertos en rehabilitacin, el clnico tambin de manera indirecta evaluar las capacidades de conduccin o la prctica de evaluaciones de visin, cognicin y motoras en el consultorio. El propio paciente es quien toma la decisin de que no puede conducir ms su automvil; sin embargo, si l tiene escasa compenetracin o conocimiento de sus deficiencias fsicas, cognitivas o de ambos tipos, los parientes, los amigos, y personal asistencial y a veces empleados gubernamentales son los encargados de conservar la seguridad del anciano y tambin de otros conductores.

SNDROMES GERITRICOS

El trmino denota la aparicin de un sntoma frecuente en adultos mayores; muchos sndromes tienen origen multifactorial. En el texto sern sealados algunos temas en mayor detalle.

DEMENCIA SENIL Y DELIRIO

La demencia senil es un sndrome de deterioro progresivo de mltiples facultades intelectuales que origina deficiencias cognitivas y funcionales. Incluye el estado de confusin crnica, en tanto que el delirio es un estado agudo del mismo problema. Es importante diferenciar entre una y otra entidades. La identificacin y el tratamiento tempranos de las causas del delirio mejoran los resultados. El trastorno en cuestin puede ser la nica manifestacin de la enfermedad fatal en el adulto mayor. La demencia senil y el delirio se caracterizan por desorientacin, deficiencias de la memoria; paranoia; alucinaciones, labilidad emocional e inversin del ciclo del sueo y vigilia. Entre los signos fundamentales del delirio estn su comienzo agudo, menor atencin y alteracin del nivel de conciencia. Una y otra entidades se describen en mayor detalle en los captulos 26 y 365, respectivamente. Los objetivos principales de atender un sujeto con demencia senil son conservar la calidad ptima de la vida y aprovechar al mximo las funciones cognitivas y fsicas. Por tal razn, al atender el mdico por primera vez a un anciano con deficiencia cognitiva, un objetivo fundamental es identificar y combatir las causas reversibles de la deficiencia como infecciones, anormalidades de electrlitos, hipovitaminosis, tiroidopatas, abuso de estimulantes, medicamentos, y enfermedades psiquitricas. El clnico debe plantear en tal situacin preguntas bsicas: 1) El paciente est seguro en la comunidad? 2) El enfermo puede realizar por s mismo ADL e IADL? 3) Qu asistencia se necesita para llevar al mximo las funciones del sujeto en su situacin vital? Es posible que la persona no pueda dar contestaciones exactas a tales preguntas, de manera que ser til contar con un informante objetivo y con sus funciones intelectuales intactas. Si la persona asume conductas peligrosas como dejar encendida la estufa o perderse en la comunidad, habr que emprender un plan de asistencia que incluya la mayor supervisin del paciente. Al evolucionar la demencia senil se necesitarn ms servicios

asistenciales, formales e informales para apoyar al paciente en la comunidad. Los cuidadores formales se ocupan en forma remunerada de la asistencia; entre los ejemplos estaran las enfermeras visitadoras, auxiliares de salud en el hogar que ayuden a la higiene personal, auxiliares que se encarguen de las tareas domsticas y la preparacin de alimentos, servicio de alimento a domicilio, programas diurnos de adultos y servicios estatales y de asilos para ancianos. Los auxiliadores informales son personas que atienden al adulto mayor, en forma no remunerada. Estaran entre ellos los parientes, amigos, vecinos o miembros de la iglesia. El cuidador primario de un demente senil puede necesitar mayor apoyo del mdico que el paciente. Atender a un cnyuge o padre discapacitado conlleva un mayor peligro de depresin o ansiedad. Los cuidadores sometidos a grandes presiones psquicas o emocionales tienen un mayor peligro de fallecer, en comparacin con quienes no se encargan de tal tarea. Los elementos que anticipan el internamiento en un asilo en el caso de sujetos con enfermedad de Alzheimer incluyen agresin, daos fsicos, paranoia, vagabundeo nocturno e incapacidad de reconocer al cuidador. Los programas de asistencia y relevo diurnos para adultos permiten disminuir la sobrecarga al auxiliador. Los grupos de apoyo como las organizaciones de las cuales un ejemplo es la que se ocupa de enfermos de Alzheimer, son tiles para orientar y ensear a los cuidadores y disminuir las presiones excesivas. Cuando la persona con demencia senil muestra un comportamiento agresivo, habr que descartar como causas enfermedades mdicas: infecciones, sndrome de dolor y efectos adversos de frmacos. Sin embargo, dichos comportamientos suelen ser parte del cuadro demencial. Si el enfermo o terceros pueden ser lesionados por el comportamiento agitado y ste no cede con terapia no farmacolgica como "reorientacin" y darle un entorno tranquilo o un medio conocido, cabr recurrir a dosis pequeas de psicotrpicos. Cabe utilizar antipsicticos, ansiolticos o antidepresivos, segn el tipo de sntomas. Se pueden usar risperidona en dosis bajas (0.25 a 1.5 mg/da) u olanzapina (2.5 a 10 mg/da) si la persona tiene delirios o alucinaciones que la perturban. Tambin, contra los sntomas de depresin cabe usar antidepresivos como el citalopram (10 a 30 mg/da). Los individuos que reciben antipsicticos deben ser vigilados con gran minuciosidad para detectar la aparicin de efectos extrapiramidales adversos como temblor, rigidez y bradicinesia. Habr que utilizar la dosis mnima posible e intentar, todava ms, disminuirla a intervalos de seis meses. En ocasiones, al empeorar las funciones cognitivas las personas dejan de mostrar la psicosis o la depresin que originaron el comportamiento agitado.

CADAS

El comentario sobre este problema excluye a las que surgen en casos de convulsiones, accidente cerebrovascular, sncope o un peligro ambiental imposible de resolver (cap. 24). Los ndices de cadas y el peligro de lesiones por ellas se agravan con el envejecimiento. En Estados Unidos cada ao, en promedio, 30% de adultos que viven en la comunidad, mayores de 65 aos, sufren cadas, en tanto que 50% de aquellos que tienen ms de 80 aos sufren el problema. Las lesiones en 20 a 30% de las vctimas disminuyen la movilidad y la independencia ulteriores y 3 a 5% de las cadas culminan en alguna fractura. Las cadas constituyen un factor de riesgo independiente para el internamiento en un asilo. A menudo ocurren sin que el personal asistencial se entere. Ante la frecuencia de las cadas y la morbilidad y mortalidad que conllevan en adultos mayores, todo anciano debe ser sometido a una evaluacin del peligro de caer y se le interrogar sobre este problema en los ltimos 12 meses. Muchas cadas tienen origen multifactorial, pero a veces constituyen la manifestacin de otra enfermedad, como una infeccin o un cuadro neurolgico, o el efecto adverso de un frmaco. Adems, los cambios funcionales propios de la senectud contribuyen al peligro de que ocurra el problema; incluyen disminucin de la propiocepcin, mayor "balanceo" postural y deterioro de la sensibilidad de los barorreflejos, que culminan en hipotensin ortosttica. La evaluacin de una cada debe comenzar con un relato que incluya las circunstancias en el momento de que sucedi, o cualquier sntoma concomitante, con una revisin minuciosa de los frmacos de prescripcin y los que se adquieren sin receta que use el individuo. En la exploracin fsica se incluirn signos vitales posturales, evaluacin de la visin, de la marcha y el equilibrio, as como del sistema locomotor en cuanto a estabilidad articular y arcos de movimiento. La evaluacin del entorno del hogar de la persona por parte de una enfermera visitadora u otro miembro del personal asistencial permite a veces identificar peligros adicionales que agraven el riesgo de cadas como seran apiamiento, alfombras laxas o deficiencias en la iluminacin. Las intervenciones orientadas a disminuir la frecuencia de cadas tambin deben conservar la movilidad y la independencia. Se ha observado que los medios fsicos de sujecin guardan un vnculo notable con un mayor peligro de cadas y un riesgo mayor de

lesiones graves por ellas en residentes de asilos. Los principales factores de riesgo de cadas se incluyen en el cuadro 9-3. Entre algunos de los que intervienen en tal incremento estn disminucin de la depuracin de creatinina (<1.1 ml/s [<65 ml/min]); menores niveles sricos de 25-hidroxivitamina D (<39 mmol/L) y niveles sricos altos de hormona paratiroidea; insomnio y temor de cadas. En el cuadro 9-3 tambin se incluyen las intervenciones sugeridas destinadas a combatir los factores ms comunes en tal problema. El ejercicio general y entrenamiento en equilibrio; t'ai chi; eliminacin de psicotrpicos y deteccin e intervencin multidisciplinaria y multifactorial de factores de riesgo disminuyen el peligro de cadas.

Evaluacin y factor de riesgo (9-3 COMPONENTES RECOMENDADOS DE LA EVALUACIN Y EL TRATAMIENTO CLNICOS DE ANCIANOS QUE VIVEN EN LA COMUNIDAD EXPUESTOS AL PELIGRO DE CADAS)

Circunstancias de cadas anterioresa: Cambios en el entorno y actividad para disminuir la posibilidad de que se repitan las cadas Uso de medicamentos: Revisin y disminucin de medicamento Frmacos de alto riesgo (como benzodiazepinas, otros hipnticos, neurolpticos, antidepresivos, anticonvulsivos y antiarrtmicos de clase 1A)a,b,c Cuatro indicadores o ms (c) Visin(a) Agudeza <20/60. Menor percepcin de profundidad. Menor sensibilidad a contrastes. Cataratas. Iluminacin suficiente sin brillos; evitar el uso de anteojos multifocales durante la marcha; envo a un oftalmlogo Tensin postural (despus de 5 min o ms en decbito, inmediatamente despus de la bipedestacin y 2 min despus de la posicin de pie)c /20 mmHg (20%) de disminucin en la presin sistlica con sntomas o sin ellos; sea inmediatamente o despus de 2 min de la bipedestacin: Diagnstico y tratamiento de la causa principal, si es posible; revisin y disminucin del nmero y dosis de frmacos; modificacin de la restriccin de sodio; hidratacin adecuada; estrategias compensatorias (como elevacin de la cabecera del lecho, ponerse lentamente de pie o ejercicios de dorsiflexin); medias compresivas; farmacoterapia si son ineficaces las estrategias anteriores

Equilibrio y marchab,c Notificacin del paciente u observacin de inestabilidad /Deficiencia en la evaluacin breve (p. ej., la prueba de levantarse y andar o la evaluacin de la movilidad orientada a "realizacin") :Diagnstico y tratamiento de la causa primaria, si es posible; disminucin del nmero y dosis de frmacos que alteran el equilibrio; intervenciones del ambiente; envo al fisioterapeuta para el uso de dispositivos de ayuda y para entrenamiento en la marcha y el equilibrio progresivo

Exploracin neurolgica "particularizada" /Disminucin de la propiocepcina /Disminucin de las funciones cognitivas /Menor potencia muscular (b,c) :Diagnstico y tratamiento de la causa primaria, si es posible; intensificacin de estmulos propioceptivos (con un dispositivo de auxilio o calzado apropiado que rode el pie y tenga un taln bajo y suela delgada); disminucin del nmero y dosis de frmacos que entorpecen las funciones intelectuales; conciencia por parte de los cuidadores, de dficit cognitivos; disminucin de factores de riesgo en el entorno; envo al fisioterapeuta para entrenamiento de marcha, equilibrio y potencia Exploracin musculoesqueltica "particularizada": exploracin de extremidades (articulaciones y arco de movimiento) y exploracin de los piesa

Diagnstico y tratamiento de la causa primaria, si es posible; envo al fi sioterapeuta para entrenamiento en potencia, arco de movimiento y marcha y equilibrio, as como para el uso de dispositivos de auxilio; empleo de calzado apropiado; envo al podlogo Examen cardiovascular "particularizado"b/ Sncope /Arritmias (si hay alguna causa identificada de tipo cardiaco, anormalidades en el electrocardiograma y sncope): Envo al cardilogo; masaje de seno carotideo (en caso de sncope)

Evaluacin de peligros hogareos despus de salida de un hospital b,c : Eliminacin de alfombras poco ajustadas y empleo de luces nocturnas; tapetes antideslizantes en el bao y rieles en escaleras; se necesitan otras intervenciones

a La recomendacin para hacer tal evaluacin se basa en datos de observacin, de que el hallazgo se acompaa de un mayor peligro de cadas.

b La recomendacin para hacer tal evaluacin se basa en datos de uno o ms estudios comparativos y aleatorizados de una sola intervencin.

c La recomendacin para hacer tal evaluacin se basa en datos de uno o ms estudios comparativos aleatorizados de una estrategia de intervencin multifactorial que incluy dicho componente.

Incontinencia urinaria (UI)

Constituye un problema grave de adultos mayores y ataca incluso a 30% de ancianos en la comunidad y a la mitad de quienes estn internados en asilos. Hasta los 80 aos, el ndice de ataque es del doble en mujeres que en varones; despus de esa edad afecta por igual a uno y otro sexos. Adems de la enorme trascendencia de la UI en el bienestar, que incluye vergenza, aislamiento social y depresin, constituye un factor de peligro para el internamiento en un asilo. Aunque no es parte normal del envejecimiento, factores como la propia senectud, deficiencias funcionales, demencia senil, obesidad, tabaquismo, trastornos de la afectividad, estreimiento, algunas enfermedades mdicas (como neumopata obstructiva crnica e insuficiencia cardiaca) y el antecedente de operaciones ginecolgicas, suelen acompaarse de UI. El problema suele provenir de una combinacin de los factores de riesgo mencionados. El mdico debe interrogar directamente a los ancianos si muestran sntomas de UI, porque slo la mitad de las mujeres que viven en la comunidad y que la sufren lo informarn al personal asistencial. En estos casos habr que definir si la UI es transitoria o establecida, aunque a veces se hace el diagnstico errneo de la primera y se deja sin tratamiento la segunda. Es til el recurso nemotcnico "DRIIIPP" (cuadro 9-4) cuando se evalan condiciones reversibles que pudieran causar o contribuir a la incontinencia. Si se identifican y combaten los problemas en cuestin, el adulto mayor se beneficiar al librarse de la incontinencia y los sntomas de otras enfermedades coexistentes. CUADRO 9-4 PROBLEMAS REVERSIBLES VINCULADOS CON LA INCONTINENCIA URINARIA Delirio Restriccin de la movilidad: por enfermedades, lesiones, trastornos de la locomocin, medios de sujecin Infecciones: infeccin aguda y sintomtica de vas urinarias Inflamacin: vaginitis atrfica

Impaccin: de excrementos Poliuria: diabetes, ingestin de cafena y sobrecarga volumtrica Frmacos (pharmaceuticals): diurticos, agonistas o antagonistas adrenrgicos alfa, anticolinrgicos (psicotrpicos, antidepresivos y antiparkinsonianos) El derrame de orina se produce en cuatro formas. La vejiga puede mostrar limitacin de sus capacidades de vaciarse o de almacenar orina; o uno o ambos de los esfnteres uretrales tienen menor capacidad de permitir que se almacene la orina o que sea expulsada. Pueden surgir deficiencias en uno o ms de los mecanismos de almacenamiento de orina en la porcin baja de vas urinarias. Se han planteado cuatro clasificaciones de UI establecida con base en dichos conocimientos de las vas urinarias bajas; a saber: incontinencias de esfuerzo, urgencia, mixtas (esfuerzo y urgencia) y por rebosamiento.

La incontinencia de esfuerzo, rara en varones, es consecuencia de la inadecuacin de los mecanismos esfinterianos uretrales para retener la orina durante el llenado de la vejiga. La persona describe como sntomas expulsin de cantidades pequeas de orina durante actividades que incrementan la presin intraabdominal como tos, risa, estornudos, levantar pesos o levantarse de la posicin sedente. Los antecedentes son muy sensibles (0.906), pero no son muy especficos (0.511) para diagnosticar esta forma de incontinencia. La prueba de esfuerzo en el consultorio se realiza al pedir a la persona que se ponga de pie con la vejiga llena y que tosa. El estudio es positivo si la expulsin de orina coincide con la tos. La contraccin involuntaria de la vejiga inducida por la tos puede hacer que salga orina varios segundos despus de toser. Las causas ms comunes de la incontinencia de esfuerzo en mujeres son insuficiencia de los medios de apoyo plvicos por los embarazos, ciruga de aparato genital femenino y los menores efectos del estrgeno en tejidos de las vas urinarias bajas. Las intervenciones quirrgicas son el tratamiento ms eficaz; los ejercicios de msculos de la pelvis son tiles aunque la ineficacia con ellos es mayor en personas que muestran dos o ms "derrames" de orina al da. La incontinencia de urgencia, conocida tambin como hiperactividad del detrusor (detrusor overactivity, DO), se caracteriza por contracciones no inhibidas de la vejiga y es la forma ms comn de este problema en los ancianos. La persona suele describir que no puede controlar la necesidad de orinar. Son frecuentes la poliaquiuria y la incontinencia nocturna que se acompaan particularmente de expulsin de mayores volmenes de orina (ms de 100 ml). La incontinencia de este tipo puede ser idioptica, vinculada con lesiones del sistema nervioso central como accidente cerebrovascular o proveniente de irritacin de la vejiga por infeccin, clculos o tumores. El trmino hiperactividad del detrusor con menor contractilidad (detrusor hyperactivity with impairedcontractility, DHIC) es el tipo de incontinencia de urgencia que se caracteriza por contracciones vesicales involuntarias con debilidad del msculo detrusor, que culmina en el vaciamiento incompleto de la vejiga. El diagnstico se basa ms bien en los sntomas, sin que haya retencin de orina ni la expulsin de orina con maniobras de esfuerzo. La medicin de la orina residual despus de miccin (postvoid residual, PVR) puede ser parte de la evaluacin de todos los pacientes. En un medio estril se sondea la vejiga 5 o 10 min despus que orin la persona. En trminos generales, el volumen residual mayor de 200 ml sugiere hipoactividad del detrusor u obstruccin. Convendra en este caso enviar al paciente al urlogo para una evaluacin ms detenida. El tratamiento inicial de la incontinencia por urgencia incluye la "rehabilitacin" vesical al instar a que la persona orine cada 2 h o segn la frecuencia del sntoma. Tambin puede intentar el control de la urgencia al sentarse o estar de pie tranquilo en tanto se enfoca a que "pase" o ceda la urgencia antes de caminar lentamente al retrete para orinar. Si la persona no tiene incontinencia durante dos das puede prolongarse el intervalo previo a la miccin 30 a 60 min, hasta que la persona orine cada 3 a 4 h. Al tratamiento anterior se puede agregar anticolinrgicos como oxibutinina y tolterodina que relajan la vejiga. Su empleo en ancianos puede quedar frenado por sntomas anticolinrgicos como retencin de orina, confusin, estreimiento y xerostoma. La persona que consume tolterodina tiene un menor peligro de xerostoma y menor posibilidad de que deje de usar el frmaco por efectos adversos, aunque la eficacia de los dos productos es semejante. La incontinencia mixta denota un cuadro en que coexisten manifestaciones de los dos tipos de incontinencia (esfuerzo y urgencia). La aplicacin de un cuestionario rpido y sencillo con tres preguntas sobre incontinencia (three incontinence questions, 3IQ) en el consultorio del mdico general permite clasificar los dos tipos de incontinencia en mujeres. La primera pregunta

indaga si en los ltimos 90 das hubo escurrimiento de orina. La segunda permite que el paciente conozca mejor los tipos de incontinencia por esfuerzo, urgencia u otros. La tercera pregunta indaga el tipo de incontinencia con base en los sntomas en los ltimos 90 das: esfuerzo, urgencia, mixta u otras. El mtodo 3IQ mejor la posibilidad de una identificacin positiva de la incontinencia de urgencia (razn de posibilidades + 3.29) y la incontinencia de esfuerzo (razn de posibilidades + 2.13). La incontinencia por rebosamiento proviene de obstruccin del cuello vesical o de atona de la vejiga. Los varones y rara vez las mujeres pueden sealar goteo despus de la miccin, una urgencia incesante por orinar o necesidad de pujar para expulsar la orina. En la exploracin fsica se puede palpar distensin de la vejiga. Las causas ms comunes de incontinencia por rebosamiento en varones son hipertrofia y cncer de prstata y estenosis uretrales, en tanto que en las mujeres el problema proviene a veces de un cistocele. La atona o la hipoactividad del detrusor puede ser causada por alguna enfermedad de mdula espinal, neuropata autonmica causada por diabetes, alcoholismo, deficiencia de vitamina B12, enfermedad de Parkinson, tabes dorsal u obstruccin crnica del cuello vesical. Los mtodos urodinmicos permiten diferenciar entre la obstruccin uretral y la hipoactividad del detrusor. El tratamiento ms eficaz en el caso de obstruccin es su eliminacin quirrgica. Puede ser necesario el sondeo intermitente o permanente en "candidatos" no quirrgicos con obstruccin, o en pacientes con hipoactividad del detrusor. En caso de hipertrofia prosttica benigna (benign prostatic hypertrophy, BPH) y si el varn no muestra retencin de orina, los bloqueadores adrenrgicos alfa como terazosina, doxazosina o tamulosina pueden aplacar los sntomas de poliaquiuria y nicturia. La finasterida, inhibidor de la reductasa 5 puede ser til, combinada con doxazosina, para aplacar los sntomas de las vas urinarias bajas causados por BPH en varones con un volumen total de la prstata de 25 ml o mayor. La entidad de incontinencia funcional es propia de sujetos que tienen UI u otras deficiencias cognitivas o funcionales que limitan su capacidad de limpieza anal o uretral. Sin embargo, a veces el mdico no detecta otras causas tratables del problema, si presupone que proviene de demencia senil o de inmovilidad en tales enfermos. lceras por presin El cuadro en cuestin, conocido tambin como lceras por decbito, es propio de ancianos con poca movilidad. Surge cuando aparece necrosis tisular (hstica) por una mayor presin sobre la piel y alguna prominencia sea. Dicha complicacin puede aparecer en cualquier sitio del cuerpo, pero 80% de las lceras surgen en los talones, malolo externo, sacro, isquion y trocnter mayor. Las fuerzas de cizallamiento que distienden y angulan vasos sanguneos y las fuerzas de friccin que "despegan" las capas de epidermis o dermis, pueden culminar en necrosis hstica y lceras abiertas. La humedad incrementa la friccin, lo que culmina en maceracin y erosiones cutneas superficiales. La incidencia publicada en Estados Unidos vara enormemente con el sitio en que se practica la asistencia: instituciones generales de cuidados agudos, 0.4 a 38%; atencin a largo plazo, 2.2 a 23.9% y asistencia domiciliaria, 0 a 17%. Los ndices de prevalencia varan de 10 a 18% en instituciones de cuidados generales agudos, 2.3 a 28% en cuidados a largo plazo y 0 a 29% en caso de asistencia domiciliaria. En ancianos y personas que viven en asilos, la aparicin de una lcera por presin aumenta cuatro tantos la cifra de mortalidad. La osteomielitis y la sepsis son complicaciones importantes de las lceras mencionadas. La idea de que todas las lceras de este tipo son evitables, ha generado controversias. Cambiar cada 2 h de posicin al paciente en peligro de presentar las lceras y contar con colchones que disminuyen la presin en pacientes inmovilizados, son intervenciones corrientes para evitar ese tipo delceras, pero al final otros factores ineluctables contribuyen a la solucin de continuidad cutnea en algunos pacientes. En el cuadro 9-5 se incluyen algunos factores principales de riesgo vinculados con la aparicin de lceras por presin.

CUADRO 9-5 FACTORES DE RIESGO GRAVE VINCULADOS CON LA APARICIN DE LCERAS POR PRESIN EN EL ANCIANO

Alteraciones en la sensibilidad o reaccin a molestias

Enfermedades degenerativas del sistema nervioso

Enfermedades cerebrovasculares

Lesin en sistema nervioso central (SNC)

Depresin

Frmacos que disminuyen la conciencia y el nivel de alerta

Alteraciones de la movilidad

Lesiones del sistema nervioso

Fracturas

Dolor

Elementos de sujecin fsica

Cambios importantes en el peso (5% o ms en los 30 das anteriores o 10% o ms en los 180 das previos)

Desnutricin proteinicocalrica

Edema

Incontinencia

Fecal y urinaria

Una vez que se identifica la lcera, es importante conocer su origen. Las causadas por presin estn en sitios de apoyo. Las lceras de origen diabtico tambin pueden ser causadas por presin en las extremidades deterioradas por neuropatas y por vasculopatas que incluyan vasos gruesos y finos. Las lceras por estasis venosa aparecen en las extremidades plvicas con edema o sin l, por la insuficiencia de las vlvulas en las venas. Las lceras por isquemia arterial aparecen en sitios en que hay menor flujo sanguneo. Para curar los tejidos necesitan aporte sanguneo adecuado, y por tal razn, se pueden obtener datos diagnsticos si se miden los pulsos en los ndices de tobillo-brazo (ankle-brachial indices, ABI) en el caso de lceras de extremidades plvicas. Un ABI menor de 0.4 se acompaa de una posibilidad pequea de que cicatricen las heridas. Si la persona no constituye un candidato operatorio para revascularizacin, la atencin se orientar a que la herida no se infecte, y a aliviar cualquier molestia del individuo. Si se identifica que la lcera es causada por presin habr que "estadificarla" para emprender la terapia apropiada. La estadificacin del cuadro 9-6 se basa en un sistema creado en 1989 en Estados Unidos por el National Pressure Ulcer Advisory Panel. El eritema que no palidece al tacto entraa dao vascular y hemorragia. Las lceras en etapa 1 evolucionan a la etapa 4 incluso en uno o dos das, segn la extensin y profundidad de la necrosis. Una vez que surge una escara dura y negra es difcil estadificar la lcera, hasta despus de eliminar el tejido necrtico. Tres fases importantes en el tratamiento de una lcera que permiten su curacin son desbridamiento, limpieza y colocacin de apsitos. El desbridamiento quirrgico o por medios qumicos se necesita para eliminar el tejido necrtico y permitir que prolifere el tejido de granulacin nuevo. El tejido necrtico tambin contiene bacterias que dificultan la curacin. La limpieza de la herida permite disminuir el nmero de bacterias. Para este fin es mejor la solucin salina normal, porque su empleo protege al tejido de granulacin nuevo. En caso de heridas infectadas y ftidas, pueden utilizarse como desinfectantes bactericidas como la yodopovidona al 1%, el cido actico al 0.25% o el hipoclorito de sodio al 0.5% (solucin de Dakin), pero no se exceder de siete das cada vez, porque son citotxicos para los fibroblastos y retrasan la cicatrizacin. No constituyen objeto de este captulo comentarios del uso de apsitos, pero la seleccin de uno de ellos debe basarse en la etapa de la lcera, exista o no infeccin local, si hay o no exudado excesivo o si se necesita desbridamiento ininterrumpido. El tratamiento de las lceras por presin debe ser interdisciplinario y en l participarn mdicos, enfermeras, especialistas en cuidado de heridas, terapeutas ocupacionales o fsicos y nutrilogos. Por lo comn, las lceras en las etapas 1 y 2 cicatrizan en das o semanas, en tanto que las de las etapas 3 y 4 pueden durar dos a cuatro semanas, pero en ocasiones tardan meses para cicatrizar.

CUADRO 9-6 SISTEMA DE ESTADIFICACIN DE LCERAS POR PRESIN

Etapa 1: Eritema que no palidece en una piel intacta, o dislocacin, edema, induracin y calor alrededor de una prominencia sea en individuos con piel oscura; es la lesin que anticipa la aparicin de una lcera en la piel

Etapa 2: Prdida de espesor parcial de la piel que abarca epidermis, dermis, o ambas capas. La lcera es superficial y aparece nicamente en la forma de abrasin, vescula o un crter superficial.

Etapa 3: Prdida de todas las capas de la piel, en que hay lesin del tejido subcutneo o necrosis del mismo que va ms profundamente, pero no llega a la aponeurosis. El aspecto clnico de la lcera es de un crter profundo con tejido vecino despegado o sin l.

Etapa 4: Prdida de todas las capas de la piel con destruccin extensa, necrosis o lesin hstica de msculos, huesos, y estructuras de apoyo (como tendones, cpsula articular). Las lceras por presin en etapa 4 a veces se acompaan de despegamiento de la piel y trayectos fistulosos.

PREVENCIN Y ANCIANIDAD SANA

Un elemento bsico en la atencin de ancianos es evitar el deterioro funcional, los accidentes y la aparicin de enfermedades nuevas o el empeoramiento de las prevalentes. Muchos ancianos, al ser interrogados, sealan que conservan su independencia como mxima prioridad. Por ello, a pesar de que en los US Preventive Services Task Force (USPSTF) se han admitido 30 recomendaciones para prevencin primaria y secundaria en ancianos, las ms tiles en este sentido son las que insisten en la meta de conservar la independencia. En este captulo se sealarn con mayor detalle algunos puntos especficos respecto a la visin y la audicin, conduccin segura de vehculos y evitar cadas.

Nutricin

La nutricin adecuada es fundamental para la senectud sana. En trminos generales, las necesidades de productos energticos disminuyen con la edad porque aminora la masa corporal magra y tambin la actividad fsica. A pesar de tal decremento, los ancianos pueden estar expuestos al peligro de desnutricin por efectos adversos de frmacos; deficiencias funcionales, visuales o cognitivas; enfermedades de la boca, problemas con la deglucin o prdida del olfato y el gusto; depresin y aislamiento social y enfermedades crnicas. Las cantidades necesarias y proporcionales de protenas, grasas y carbohidratos no cambian con el envejecimiento, pero las caloras provenientes de carbohidratos poco a poco sustituyen a las provenientes de la grasa. Para conservar una ingesta calrica adecuada y mejorar la salud cardiovascular, habr que cambiar los cidos grasos "trans" por otros monoinsaturados (aceites de oliva, canola, cacahuates, aguacates, nueces y semillas); omega-3 (sardinas, macarelas, salmn, atn, lenguado y mero) y omega6 (aceites lquidos vegetales), llamada ("dieta mediterrnea"). Los adultos mayores a menudo ingieren pocas cantidades de fibra vegetal y lquidos y por ello hay que instarlos a que mejoren el ingreso de ambos, particularmente como antdotos del estreimiento propio de la senectud. Las cantidades necesarias de vitaminas no cambian con la edad, pero los ancianos estn predispuestos particularmente al ingreso inadecuado de vitaminas D y B12 y calcio, y hay que pensar en administrar suplementos.

Deterioro funcional

En Estados Unidos hay 14 millones de adultos mayores que no estn en instituciones de asilo y que tienen discapacidades funcionales; de ese total, las mujeres muestran ms discapacidades (43%) que los varones (40%). El ejercicio mejora la composicin corporal, el bienestar psquico, la culminacin de enfermedades y aminora el peligro de cadas dainas. El ejercicio fsico e intelectual tambin aminora el peligro de demencia senil. Incluso las personas ms sedentarias se benefician con una mayor actividad fsica. Se interrogar a todo paciente respecto del nivel de dicha actividad, es decir, el nmero de das en la semana promedio que dedica como mnimo 15 min a caminar, montar bicicleta, nadar, "entrenamiento" ponderal y otros ejercicios. La prescripcin ergomtrica puede ser beneficiosa y debe abarcar flexibilidad, resistencia, potencia y equilibrio, pero tambin hay que prestar atencin previamente a problemas musculoesquelticos, calzado y factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. En el cuadro 9-7 se incluyen directrices para tal prescripcin.

Prevencin de accidentes

Adems del ejercicio, es de mxima importancia mostrar atencin a la prevencin de accidentes. En prrafos anteriores se hizo referencia a la evaluacin del riesgo de cadas. Adems, tal riesgo disminuye con el ejercicio, en particular el orientado al equilibrio, resistencia y entrenamiento aerbico. Tambin hay que instar al uso de cinturones de seguridad. Por cada kilmetro que conducen, los ancianos estn expuestos al mximo riesgo de sufrir lesiones graves o muerte como consecuencia de accidentes en vehculos motorizados. Para tener seguridad en tal actividad es de mxima importancia valorar la capacidad de conducir de manera segura (vase prrafos anteriores). A los ancianos que montan bicicletas, motocicletas u otro tipo de vehculos se les indicar protegerse la cabeza con casco. Las lesiones craneoenceflicas son frecuentes entre conductores y particularmente devastadoras en adultos mayores. El casco aminora el peligro. La ingesta moderada de alcohol, segn algunos especialistas, conlleva efectos saludables, pero tiene algunas consecuencias en ancianos porque, ante los cambios de su distribucin, mayor sensibilidad enceflica a sus efectos y la posibilidad de interacciones con medicamentos (todo ello en funcin de la edad), aumenta el peligro de que surjan efectos adversos, incluso si los niveles de consumo son menores que los que muestran sus equivalentes ms jvenes. Cuando se usa como cifra definitoria un mnimo de 12 "copas" al ao, se clasifica a 29% de los ancianos como consumidores "regulares" o corrientes: 40% de varones y 21% de mujeres. En Estados Unidos el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism recomienda que toda persona de uno y otro sexos de 65 aos y mayor no consuma ms de tres copas al da ni ms de siete a la semana, en tanto que la American Geriatrics Society recomienda no consumir ms de dos copas en cualquier ocasin aislada para beber. Disminuir los lmites de "bebidas" o la abstinencia son recomendables para quienes consumen frmacos que inter-actan con el alcohol o que tienen un problema clnico que lo exacerba. Una estrategia para identificar el consumo desenfrenado de alcohol es en primer lugar preguntar respecto a los das en que hubo tal consumo en los 12 meses anteriores. Si un varn indica que consumi cinco o ms copas al da o una mujer, cuatro o ms copas en ese lapso, conviene realizar un interrogatorio ms detenido. Una estrategia validada para identificar el consumo nocivo de bebidas es AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) de 10 puntos.

PREVENCIN Y DETECCIN TEMPRANA DE ENFERMEDADES

Vacunaciones

La eficacia de las vacunas disminuye con la edad, pero el peligro de que no sean aplicadas supera con mucho las consecuencias de una proteccin incompleta. Por ello se recomienda vacunar contra la influenza cada ao, y todo adulto de 65 aos y mayor debe recibir la vacuna neumoccica mnimo una vez. Adems, se intentar en una ocasin la revacunacin si la original se hizo cinco aos o ms antes y las personas tenan 65 aos o menos en la fecha de esa vacunacin. Cada 10 aos se har vacunacin antitetnica.

Salud sea

El 70% de las mujeres de 80 aos o mayores tienen osteoporosis. Ante este riesgo extraordinario, ante la morbilidad y mortalidad notables que conllevan las fracturas osteoporticas y la eficacia probada de los bisfofonatos para mejorar la densidad de minerales en hueso y para evitar las fracturas, en toda mujer mayor de 65 aos se practicarn mtodos de cribado, como mnimo una vez, como la absorciometra radiogrfica con doble energa (dual-energy x-ray absorptiometry, DEXA). No se ha precisado el intervalo ms adecuado entre una y otra pruebas de cribado, si bien se recomienda un mnimo de dos aos para medir con certeza algn cambio en la densidad sea. No se recomienda la medicin sistemtica de los niveles de vitamina D, pero hay que pensar en practicar tal medicin inicial en toda mujer expuesta al elevado riesgo de la deficiencia vitamnica por inadecuacin alimentaria, por no exponerse lo suficiente a la luz solar o ambos factores a la vez.

Deteccin oportuna de cncer

El efecto de la deteccin oportuna de cncer no se manifiesta durante tres a cinco aos, como mnimo; por esta causa, es posible que no brinde beneficios a personas con una menor esperanza de vida. Entre las consideraciones importantes estn los valores y las preferencias individuales.

CNCER DE MAMA

La incidencia de cncer mamario aumenta con el envejecimiento y alcanza su mximo en el octavo decenio de la vida. La sensibilidad y la especificidad de la mamografa alcanzan su mximo en el noveno decenio. Ms de 25% de las muertes por cncer mamario acaecen en mujeres de 80 aos y mayores. Los hechos anteriores sugieren que el cribado por mamografa sera beneficioso en ancianas; sin embargo, slo dos investigaciones clnicas han explorado la eficacia de tal medida de deteccin inicial en mujeres de 70 aos y mayores, y los datos no fueron concluyentes. Las mejores pruebas por observacin que apoyan el cribado se obtuvieron de dos estudios de vigilancia, epidemiologa y resultados finales de Medicare en que se detect un vnculo entre la mamografa como mtodo de cribado y una disminucin en la mortalidad por cncer de mama. La deteccin mamogrfica en los dos aos previos al diagnstico de cncer de mama elimin las diferencias en el tamao y el estadio del tumor mamario, propias del envejecimiento, al momento del diagnstico. La exploracin clnica de las mamas (clinical breast examination, CBE) anual es una alternativa que puede ser atractiva como mtodo de cribado en vez de la mamografa, porque la atrofia posmenopusica del tejido mamario mejora la sensibilidad de CBE en ancianas, en comparacin con mujeres ms jvenes. Tambin es menos incmoda y ms barata que un mamograma. Sin embargo, se le utilizar para complementar el cribado por mamografa y se le reservar como estrategia nica slo en mujeres que rechazan la tcnica mencionada o que no pueden someterse a ella.

CNCER DE PRSTATA

La deteccin inicial (cribado) en ancianos es un tema particularmente difcil, porque un nmero cada vez mayor de ellos fallecen por dicho cncer glandular. A pesar de ello, 92% de los fallecimientos por tal causa suceden en varones mayores de 65 aos. El cncer de prstata se puede detectar por medio de la medicin del antgeno prosttico especfico, pero tal mtodo de cribado no ha disminuido la mortalidad por dicha neoplasia. La U.S. Preventive Services Task Force ha concluido que no hay pruebas para recomendar o no la prctica de dicho mtodo de cribado. Otras organizaciones como la American Cancer Society y la American Urological Society recomiendan el mtodo de cribado en varones que tienen como mnimo una esperanza de vida de 10 aos. El asunto se complica por el hecho de que las tcnicas para tratar el cncer de prstata afectan enormemente la calidad de vida. Adems, es imposible predecir con exactitud si un cncer de prstata en particular es mortal. Ante la incertidumbre mencionada se reservar la medicin del antgeno prosttico especfico (prostate-specific antigen, PSA) como mtodo de cribado para los ancianos ms robustos y slo despus de un comentario minucioso de las ventajas o desventajas de su prctica.

CNCER COLORRECTAL

La identificacin anual o bianual de sangre oculta en heces (fecal occult blood testing, FOBT) disminuye la mortalidad en personas mayores de 80 aos. Otras opciones de cribado incluyen la sigmoidoscopia cada cinco aos; FOBT y sigmoidoscopia

(cada cinco aos), la enema de bario con doble contraste (cada cinco a 10 aos) y la colonoscopia (cada 10 aos). Ningn mtodo ha sido mejor que otro y todos ellos muestran eficacia en razn de su costo. El solo examen rectal digital (digital rectal examination, DRE) o con FOBT no es recomendable (a pesar que el DRE se utiliza para la identificacin inicial del cncer prosttico). Seleccionar la estrategia para la deteccin inicial de cncer colorrectal tiene como base innumerables consideraciones que incluyen el riesgo de tal tcnica. La colonoscopia pudiera constituir la opcin ms atractiva; con ella se puede visualizar totalmente el colon y obtener muestras hsticas si se identifica alguna anormalidad. Si no se identifica, no es necesario repetirla durante 10 aos. Sin embargo, la preparacin adecuada obliga a que las extremidades inferiores tengan potencia y movilidad y tambin la persona tolere prdidas importantes de lquido. Adems, la tcnica conlleva un pequeo peligro de perforacin o hemorragia intestinal. A pesar de todo, la mitad de los cnceres del colon aparecen ms all del radio de visin de un sigmoidoscopio.

CNCER DE PULMN Ocupa todava un lugar importante entre las causas de muerte, pero no se ha demostrado eficacia de alguna intervencin de cribado inicial. MODIFICACIN DEL RIESGO DE ENFERMEDADES Los estudios longitudinales han aportado pruebas de que la modificacin de factores de riesgo, en especial abandonar el tabaquismo y disminuir la presin arterial particularmente en la etapa media de la vida, o incluso hasta los 75 aos, trae mayores beneficios con los aos que las terapias mdicas y quirrgicas, sobre todo en varones. Adems, los niveles menores de factores de riesgo en la etapa media se acompaan de una supervivencia sin graves complicaciones hasta los 85 aos. Las modificaciones en el modo de vida en la etapa media son importantes, pero tambin son provechosas incluso las que se hacen ms tardamente. Una persona nunca es demasiado vieja para beneficiarse del abandono del tabaquismo. Los ancianos tambin estn expuestos al peligro de obesidad, que se ha vuelto ms comn con las cohortes sucesivas. De los varones, 33.4% de los que tienen 65 a 74 aos son obesos, en comparacin con 20.4% de quienes tienen ms de 75 aos. En las mujeres, cifras similares seran 38.8 y 25.1%. La prdida ponderal en ancianos obesos conlleva la posible ventaja de mejorar la movilidad y disminuir la gravedad de enfermedades coexistentes. Sin embargo, habr que hacerla con enorme cautela y se le procurar con entrenamiento aerbico y de resistencia, porque muchos obesos son relativamente sarcopnicos. No existe dato alguno que confirme la eficacia e inocuidad de las farmacoterapias en obesos ancianos. La ciruga baritrica tiene morbilidad/mortalidad perioperatoria mayor en adultos mayores, pero si se logran buenos resultados, tambin habr disminucin en la gravedad de enfermedades coexistentes.

CUADRO 9-7 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO PTIMOS DE ENFERMEDADES EN ADULTOS MAYORES Modalidad a) Entrenamiento de resistencia Entrenamiento de fortaleza cardiovascular Entrenamiento para Entrenamiento obtener flexibilidad para lograr equilibrio

Dosis 1)Frecuencia Volumen 1.2-3 das/semana 1-3 grupos de 8-12 repeticiones; 8-10 grandes grupos musculares 1)3-7 das/semana 20-60 min por sesin 1)1-7 das/semana Grupos de msculos mayores 1, presin sostenida (20 s) cada uno 1)3-7 das/semana 1-2 grupos de 4-10 ejercicios diferentes en que se insista en las posturas dinmicasa 2)Dificultad progresiva, segn sea tolerada, en el nivel en que an no

2)Intensidad

2)15-18 en la escala percibida de ejercicio (70-80% 1 RM), 6 grupos/repeticin, reposo de 1-2 min entre uno y otro grupos

2)12-14 en la escala de ejercicio percibida (50-60% de reserva del latido cardiaco o capacidad mxima de ejercicio)

2)Tcnica de facilitacin neuromuscular progresivab

sea "dominado"c 3)Condiciones para la eficacia mxima y seguridad 3)Poca velocidad sin movimientos balsticos, da de reposo entre una y otra sesiones b) "Buena condicin fsica", no hay sustitucin de msculos 3)Actividad de bajo impacto en caso de artritis; el impacto grande es ms potente para la remodelacin sea Carga ponderal que incluye pendientes-escaleras (mejor) si es posible 3)Estiramiento 3)Entorno o esttico y no balstico vigilancia segura

Estiramiento de Formas de msculos calentados entrenamiento que completan otros dinmico y esttico ejercicios como parte del "enfriamiento" Incremento gradual en la dificultad conforme se demuestre la competencia

c)

No hay apnea, maniobras de Mejorar la carga ergomtrica progresivamente para conservar la Valsalva intensidad relativa

d)

El ejercicio percibido es mejor que la Incremento ponderal progresivo para conservar la vigilancia del pulso para evaluar la intensidad intensidad relativa con la mxima carga Si es posible, entrenamiento Pueden acumularse lapsos breves (10 min) de ejercicio hasta llegar al de potencia (velocidad y carga grandes) con lo que se volumen "prefijado" obtienen beneficios de mayor potencia, fuerza, resistencia, equilibrio y densidad seas Ejercicio de fortaleza de alta intensidad 1 h/semana que equivale a 3 a 4 h/semana de ejercicio de intensidad moderada en caso de benefi-cios cardiovasculares/metablicos

e)