Dislipidemias

Ignacio
Barra - Alejandro Contreras - Anita Duarte Marcela Gmez- Claudio Hernndez
D I S L I P I D E M I A S
Ignacio Barra - Alejandro Contreras - Anita Duarte Marcela Gmez- Claudio Hernndez
PARTE I: Metabolismo Lipoprotenas

Lpidos y sus funciones: Estructura Lipdica:
Sustratos energLcos y Hidrocarbonada hidrofbica estructurales de las clulas. por lo que son molculas orgnicas escasamente Ejercen roles que median solubles en fase acuosa. seales intracelulares e Esto hace que se intercelulares. transporten en el plasma Es por ello que el transporte sanguneo asociadas a intravascular de lpidos protenas formando posee una importante complejos polimoleculares funcin siolgica. denominados LIPOPROTENAS.
Lipoprotenas
Denicin:
Microemulsiones de lpidos estructurados con apoprotenas anp;cas que manLenen su estabilidad y dirigen el metabolismo de los lpidos a nivel sistmico.
Funciones:
Movilizan los lpidos en el plasma, y as: Entregan energa para las clulas (triglicridos). Proveen de sustratos estructurales para las membranas. Entregan sustratos estructurales para la sntesis de hormonas esteroidales y sales biliares (colesterol).
Principales clases de Lipoprotenas

Clasicadas por densidad:
vQm (Quilomicrones) vVLDL (Very Low Density
Lipoproteins) Lipoproteins) Lipoproteins) Lipoproteins)
vIDL (Intermediate Density vLDL (Low Density vHDL (High Density
Metabolismo de las Lipoprotenas
Aspectos generales de las Dislipidemias

Son defectos en el metabolismo de las protenas que se expresan por alteraciones en los niveles plasmLcos de los lpidos que las componen
Aspectos generales de las Dislipidemias
Dislipidemia
Aterosclerosis
Causas de las dislipidemias

Gen;cas: Afectan la produccin o catabolismo de lipoprotenas Adquiridas: Asociadas a enfermedades que alteran el metabolismo de las lipoprotenas EsLlo de vida
La mayora de los pacientes dislipidmicos son por ambas causas
1 0
Clasicacin clnica de las dislipidemias

Hipercolesterolemia (25%) Hipertrigliceridemia (27%) Hiperlipidemia mixta Deciencia de colesterol HDL (39%)
1 1
Hipercolesterolemia colesterol LDL

Causas gen;cas:
Hipercolesterolemia familiar, por defecto del receptor de LDL (Apo B:E). Hiperlipidemia familiar combinada, por aumento de la sntesis de Apo B100 y VLDL. Polignica
1 2
Hipercolesterolemia colesterol LDL

Causas ambientales: Dieta alta en grasas saturadas y colesterol Drogas Patologas asociadas: HipoLroidismo Colestacias Sndrome Nefrsico
1 3
de lipoprotenas ricas en triglicridos (VLDL y Qm)

Causas gen;cas: Hiperlipidemia familiar combinada Dcit en lipasa proteica (Llp) Hipertrigliceridemias primarias Causas ambientales: Alta ingesta de alcohol y glcidos renados Drogas Sedentarismo Tabaquismo
Hipertrigliceridemia
1 4
de lipoprotenas ricas en triglicridos (VLDL y Qm)
Hipertrigliceridemia
Patologas asociadas: Obesidad D.M. Lpo 2 Insuciencia renal S. Metablico S. Nefrsico
1 5
de VLDL y LDL de remanentes (rQm e IDL)
Hiperlipidemia mixta
Causas genLcas y/o ambientales de la Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia Disbetalipoproteinemia: aumento de rQm e IDL por menor catabolismo
1 6
Deciencia de HDL
de colesterol HDL
Causas gen;cas: Dcit o defectos de Apo A Asociado a hipertrigliceridemia Defecto del transportador ABCA1 Causas ambientales: Dieta alta en trans-cidos grasos y glcidos renados Drogas Sedentarismo Tabaquismo
1 7
Deciencia de HDL
de colesterol HDL
Patologas Asociadas: Diabetes Obesidad S. metablico
1 8
DiagnsLco de las Dislipidemias

Niveles sanguneos de colesterol de las lipoprotenas y de los triglicridos totales. Signos y sntomas escasos Relacionadas con patologas que son consecuencias de las dislipidemias Evaluar al paciente en forma integral Metas de tratamiento
1 9
Determinacin de Lpidos
Individuos mayores de 20 aos, examen cada 5 aos Nios mayores de 2 aos con antecedentes familiares
2 0
Perl de Lpidos
Colesterol total (C-total): <200 mg/dl Colesterol de HDL (C-HDL): >40 mg/dl Triglicridos: <150 mg/dl Colesterol de LDL: <70 a < 160 mg/dl, segn RCV Colesterol no HDL: <100 a <190 mg/dl, segn el RCV
2 1
Para calcular Colesterol LDL (C-LDL)

Frmula de Friedewald: C-LDL = C-total (C-HDL + Triglicridos/5) *triglicridos menores a 400 mg/dl Para Hipertrigliceridemias: -C no HDL = C-total C-HDL
2 2
Riesgo Cardiovascular
Primer objeLvo terapuLco
C-LDL en el contexto del RCV del individuo El RCV se dene por Existencia de enfermedades y ciertos factores de riesgo
2 3
Riesgo Cardiovascular
Factores de RCV: 1) Edad: Hombre 45 / Mujer 55 aos 2) Antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz en familiares de 1 grado 3) Tabaquismo 4) Hipertensin Arterial 140/90 mmHg
5) C-HDL < 40 mg/dl
2 4
Categoras de Riesgo segn RCV
Alto Moderadamente Alto Moderado Bajo

Muy Alto
2 5
Niveles recomendados de los Lpidos Colesterol LDL segn RCV

El C-LDL: mientras ms bajo, mejor Por cada 1 mg/dl, disminuye en un 1% El RCV
2 6
Triglicridos objeLvo secundario

Sndrome Metablico: -Obesidad abdominal -Triglicridos 150 mg/dl -C-HDL <40 mg/dl en hombres y < 50 en mujeres -Presin Arterial 130/ 85 mmHg -Glicemia 100 mg/dl
2 7
Colesterol HDL
Por cada 1mg/dl de aumento, el RCV baja un 2 - 3% Hombres: >40 mg/dl Mujeres: >50 mg/dl
2 8
Signos Clnicos de Dislipidemia

Xantelasma Xantomas tendinosos Arco corneal Xantomas tuberosos Xantomas palmares Xantomas erupLvos LA GRAN MAYORA NO TIENE SIGNOS FSICOS
2 9
Estudio del Paciente Dislipidmico

1) Caracterizacin de la Dislipedemia 2) Determinacin del RCV 3) Evaluar factores patognicos - Hbitos dietarios, esLlo de vida y act. Fsica - Buscar patologas asociadas 4) Evaluacin Cardiovascular
3 0
Tratamiento
ObjeLvos: mejorar niveles alterados de lpidos en el plasma INTEGRAL Reducir
1. Bajar el C-LDL
2 2 Mejorar el C-HDL 3 triglicridos
Determinar niveles de lpidos Tratamiento de factores causales Medidas no farmacolgicas Terapia farmacolgica
Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

Metas de C-LDL Dependen del riesgo cardiovascular del paciente HAY EC?
NO Factores de riesgo 0-1 >2

Sin enfermedad Vascular
SI
Con enfermedad Vascular + HTA Tabaquismo Sindrome Metablico SCA Riesgo CV muy
Riesgo CV Bajo Meta C-LDL <160 mg/dl
Meta C-LDL <130 mg/dl
Riesgo CV moderado
Riesgo CV moderada-mente alto
Riesgo CV alto

TIPOS DE TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Dieta Ejercicio
Hbitos de Vida
Disminuyen C-LDL 10-20% RCV bajo o moderado
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Esta;nas Eze;mibe Resinas
3 1

DIETA
Reducir ingesta de grasas -30%

Grasas Saturadas 30% Grasas Trans 7% Colesterol 200mg
PermiLdos
Frutas y verduras Pescado Aceite de oliva y canola Benecol
Restricciones
Restriccin de productos lcteos Evitar margarinas hidrogenadas Evitar carnes con contenido graso Reducir consumo de huevo
3 2

SUPRIMIR TABACO Eleva C-HDL Reduccin riesgo cardiovascular
EJERCICIOS No es efecLvo solo: Mayor efecto sobre trigliceridos y C-HDL No es efecLvo para reducir C-LDL
3 3

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Para pacientes que no cumplen metas C-LDL No mejoraron causa secundaria No mejoraron con medidas no farmacolgicas 12m Esta;nas: Riesgo alto y muy alto
3 4

ESTATINAS Reduccin C-LDL Ms EfecLva Reducen riesgo de cardiopawas 25 a 38% Puede detener la progresin de ateromas
3 5

Mecanismo de accin de las Esta;nas
Inhibicin Hidroxil meLlglutaril Coenzima A Aumenta expresin receptores LDL Aumenta depuracin plasmLca Disminuye C-LDL
3 6

Efectos Clnicos de las Esta;nas
Prevencin primaria: Reduccin del 30-60% C-LDL Prevencin Secundaria: Reducen riesgo del nivel del C-LDL Dosis Inicial Dosis Mxima Reduccin % mxima LDL AtorvastaLna LovastaLna PravastaLna RosuvastaLna SimvastaLna 10mg 10mg 10mg 10mg 10mg 80mg 80mg 80mg 40mg 80mg 60% 42% 37% 63% 47%
3 7

Efectos Adversos de las Esta;nas
Pocos Contraindicada en embarazo Contraindicada en pacientes con dao hepLco crnico Precaucin en d ao renal
MiopaYas Mialgia: 5% Dao muscular objeLvable < 0,1% Dao renal Muerte
2% de los casos Reversible -> sin dao hepLco crnico
Hepatotoxicidad
3 8

EZETIMIBE Mecanismo de accin
Generalmente se combina con estaLnas
Inhibicin protena transportadora (NPC1-L1) Reduce absorcin de esteroles intesLno Reduccin absorcin de colesterol
3 9

RESINAS
Disminuyen absorcin sales biliares intesLno Colesteramina Coles6pol Colesvelam
Colesterol-> sntesis de sales biliares
Se reducen niveles de C-LDL Efectos adversos Hipertrigliceridemia mala adherencia a la prescripcin molesLas digesLvas Recomendado para embarazadas
4 0
EZETIMIBE
TERAPIAS COMBINADAS
ESTATINA
RESINAS
4 1
Terapia de la Hipertrigliceridemia Tratamiento No Farmacolgico

Dieta: Reducir azucares renados y alcohol, y aumentar la ingesta de bra.
- - - - - Restriccin de grasas de leche y margarina y de grasas de productos crneos Restriccin o supresin del azcar Restriccin o supresin del alcohol Pescado 1 a 3 veces a la semana Aumento de consumo de vegetales, frutos secos, legumbres.
4 2
Terapia de la Hipertrigliceridemia Tratamiento No Farmacolgico

EsLmular acLvidad ysica y suprimir el tabaco:

- Ejercicio de mnimo 150 min x semana aumenta sensibilidad insulinica - Supresin del tabaco, mismo efecto.
4 3
Terapia de la Hipertrigliceridemia Tratamiento Farmacolgico

Fibratos

Mecanismo de accin: - Aumenta acLvidad lipasa lipoproteica, disminuyendo VLDL. - HDL aumenta por estmulacion de Apo AI y Apo A2.
Efectos clnicos: - Reducen trigliceridos un 20-50% y aumentan el C-HDL un 10 a 20% Efectos adversos: - Miopawas con mialgias 4 - No indicado en personas con insuciencia renal
Niacina (Vitamina B3) EfecLvo en reducir riesgo de cardiopawa coronaria
Mecanismo de accin: - Reduce liberacin de AG libres, sustrato para la sntesis de VLDL en el hgado ,esLmula el transporte reverso y eleva Apo A1
Efectos clnicos: - Reducen trigliceridos un 20-50% y aumentan el C-HDL un 15 a 25% - Reduce el C-LDL en un 15-25% Efectos adversos: - Sntomas vasomotores (enrojecimientos y picason)
4 5

cidos grasos 3 Provienen de aceites marinos

Mecanismo de accin: - 4 a 6 g diarios disminuyen sintesis y secrecion de VLDL y aumentan el catabolismo de trigliceridos
Efectos clnicos: - Reducen triglicridos un 20-60% Efectos adversos: - IndigesLn con olor a pecado - Diarrea
4 6
Terapia de la Deciencia aislada de C- HDL

Mayora de los pacientes con C-HDL bajo presentan hipertrigliceridemia.
- Tratamiento no farmacolgico, aumentan los niveles de HDL - NO hay frmacos especcos. La niacina y los bratos destacan.
4 7
Terapia de las hiperlipidemias mixtas

Tratamiento con EstaLnas han reducido signicaLvamente la morbi-mortalidad cardiovascular Esta;na + Fibrato
Para pacientes con problemas en cuanto a C-LDL y que manLenen triglicridos elevados y/o C-HDL bajos. Contraindicado en insuciencia renal
Esta;na + Niacina

Reduce eventos cardiovascular en pacientes con prevencin secundaria Riesgo a miopawa menor y mas segura en paciente con funcin renal alterada.
Eze;mbe + Fibrato/Niacina/Acidos gracos omega3

En casos en que no se pueda ocupar estaLna por sus efectos adversos
4 8
Manejo de las dislipidemias en pacientes especiales

Diabetes Mellitus
Tienen riesgo cardiovascular 2 a 4 veces mayor que la poblacin general. Se considera paciente con RCV Alto (sin evidencias clnicas de dao vascular). Se considera pacientes con RCV Muy Alto (con dao vascular conocido). Hiperlipidemia Mixta es altamente prevalente en estos pacientes (50-90%), con leve elevacin de C-LDL, aumento de triglicridos y C-HDL bajo.
Metas terapuLcas en diabLcos:

HbA1c < 6,5% Presin Arterial < 130/80 mmHg C-LDL < 100 mg/dl (RCV Alto) ; < 70 mg/dl (RCV Muy Alto) C-HDL ; Hombres > 45 mg/dl ; Mujeres > 55 mg/dl Triglicridos < 150 mg/dl
4 9
Tratamiento en DiabLcos
Tratamiento con medidas no farmacolgicas y farmacolgicas debe orientarse a lograr los objeLvos antes mencionados. Es importante un buen control glicmico que reduce especialmente los triglicridos y mejora el C-HDL Manejo adecuado de la dieta. Act. Fsica para pacientes diabLcos. Terapias combinadas de estaLnas + bratos o niacina han logrado buenos efectos en sujetos diabLcos con hiperlipidemia mixta.
5 0

Nios y adolescentes
Nios mayores de 2 aos con antecedentes familiares de ECV precoz o de dislipidemias genLcas se recomienda realizar un estudio de lpidos. Si poseen C-LDL > 130 mg/dl se deben aplicar medidas no farmacolgicas. Si poseen C-LDL > 190 mg/dl se deben aplicar medidas farmacolgicas como atorvasLna o pravasLna. Recientemente se han desarrollado alimentos (margarina y yogurt) con agregado de estanoles, los cuales son eteroles vegetales naturales que reducen la absorcin intesLnal de colesterol. Dislipidemias asociadas a la obesidad y sndrome metablico, el tratamiento es incenLvar un esLlo de vida saludable con dieta y acLvidad ysica, reduciendo sobrepeso y previniendo el tabaquismo.

5 1

Ancianos
Se debe considerar cada caso en parLcular en relacin a sus expectaLvas razonables de sobrevida y calidad de vida al momento de indicar frmacos hipolipemiantes. EstaLnas son efecLvas en disminuir riesgo coronario y cerebrovascular en pacientes por sobre los 65 aos. Tratamiento de las dislipidemias no diere a las indicaciones en sujetos ms jvenes, pero deben exisLr algunas consideraciones importantes:
Cambios en el esLlo de vida son ms diyciles de obtener Drogas deben indicarse en dosis bajas dado que puede exisLr una funcin renal disminuida. Estos pacientes con frecuencia reciben mlLples frmacos por patologas asociadas que aumentan las posibilidades de interaccin de drogas
5 2

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PARTE I: Metabolismo Lipoprotenas

Principales clases de Lipoprotenas

vIDL (Intermediate Density vLDL (Low Density vHDL (High Density

Metabolismo de las Lipoprotenas

Metabolismo de las Lipoprotenas

Metabolismo de las Lipoprotenas

Aspectos generales de las Dislipidemias

Aspectos generales de las Dislipidemias

Causas de las dislipidemias

La mayora de los pacientes dislipidmicos son por ambas causas

Clasicacin clnica de las dislipidemias

Hipercolesterolemia colesterol LDL

Hipercolesterolemia colesterol LDL

de lipoprotenas ricas en triglicridos (VLDL y Qm)

de lipoprotenas ricas en triglicridos (VLDL y Qm)

Patologas asociadas: Obesidad D.M. Lpo 2 Insuciencia renal S. Metablico S. Nefrsico

de VLDL y LDL de remanentes (rQm e IDL)

Patologas Asociadas: Diabetes Obesidad S. metablico

DiagnsLco de las Dislipidemias

Para calcular Colesterol LDL (C-LDL)

Categoras de Riesgo segn RCV

Alto Moderadamente Alto Moderado Bajo

Niveles recomendados de los Lpidos Colesterol LDL segn RCV

Triglicridos objeLvo secundario

Signos Clnicos de Dislipidemia

Estudio del Paciente Dislipidmico

2 2 Mejorar el C-HDL 3 triglicridos

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

NO Factores de riesgo 0-1 >2

Riesgo CV Bajo Meta C-LDL <160 mg/dl

Meta C-LDL <130 mg/dl

Meta C-LDL <130 mg/dl

Riesgo CV moderada-mente alto

Meta C-LDL <100 mg/dl

Meta C-LDL <100 mg/dl

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

Disminuyen C-LDL 10-20% RCV bajo o moderado

Esta;nas Eze;mibe Resinas

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

Reducir ingesta de grasas -30%

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

2% de los casos Reversible -> sin dao hepLco crnico

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

Colesterol-> sntesis de sales biliares

Tratamiento Terapia de la Hipercolesterolemia

Terapia de la Hipertrigliceridemia Tratamiento No Farmacolgico

Terapia de la Hipertrigliceridemia Tratamiento No Farmacolgico

Terapia de la Hipertrigliceridemia Tratamiento Farmacolgico

Terapia de la Hipertrigliceridemia Tratamiento Farmacolgico

Niacina (Vitamina B3) EfecLvo en reducir riesgo de cardiopawa coronaria

Terapia de la Hipertrigliceridemia Tratamiento Farmacolgico

Terapia de la Deciencia aislada de C- HDL

Terapia de las hiperlipidemias mixtas

Eze;mbe + Fibrato/Niacina/Acidos gracos omega3

Manejo de las dislipidemias en pacientes especiales

Metas terapuLcas en diabLcos: