Autorizao do modelo

Pela Compensao aqui confirmada como recebida, e pela assinatura nesta autorizao, eu concedo ao Fotgrafo/Cinegrafista e Cessionrios minha permisso para licenciar o Contedo e usar o Contedo em qualquer Mdia para qualquer finalidade (com exceo de fins pornogrficos ou difamatrios) que podem incluir, entre outros, propaganda, promoo, publicidade e embalagem de qualquer produto ou servio. Concordo que o Contedo poder ser combinado com outras imagens, texto, elementos grficos, filme, udio e obras audiovisuais, bem como editado, alterado ou modificado. Eu reconheo e concordo ter consentido com a divulgao do meu grupo tnico conforme indicado abaixo, mas entendo que outras informaes de etnia podero ser associadas ao Contedo pelo Fotgrafo/Cinegrafista e/ou Cessionrios para fins descritivos. Eu concordo que no terei direitos ao Contedo, e que todos os direitos ao Contedo pertencem ao Fotgrafo/Cinegrafista e Cessionrios. Eu reconheo e concordo no ter qualquer direito a compensao ou remunerao adicional, e que no farei qualquer reivindicao extra por qualquer motivo ao Fotgrafo/Cinegrafista e/ou Cessionrios. Eu reconheo e concordo que esta autorizao se estende a meus herdeiros e cessionrios. Eu concordo que esta autorizao irrevogvel, universal e vlida por um perodo de 5 (cinco) anos, renovvel por perodos adicionais de 1 (um) ano cada, exceto se eu enviar ou receber uma notificao prvia, com 6 (seis) meses de antecedncia para o final do perodo (inicial ou adicional) indicando de outra forma, e ser regida pelas leis (com exceo de conflitos jurdicosos) do pas do Modelo (ou Tutor*): Brasil. Fica acordado que os meus dados pessoais no sero divulgados publicamente e que s podero ser utilizados em relao ao licenciamento do Contedo relevante, conforme necessrio (ex.: defender interesses, proteger direitos ou notificar os sindicatos) podendo ser retidos durante o tempo necessrio para cumprir este propsito, incluindo a partilha com sublicenciados/cessionrios do Fotgrafo/Cinegrafista e a sua transferncia para pases com legislaes de proteo de dados e privacidade diferentes, onde podero ser armazenados, consultados e utilizados. Eu declaro ter, no mnimo, 18 anos de idade e ter capacidade jurdica para executar esta autorizao. Definies: CESSIONRIO designa um indivduo ou empresa a quem o Fotgrafo/Cinegrafista transferiu ou licenciou os direitos desta autorizao, alm dos licenciados de tal indivduo ou empresas. COMPENSAO designa o valor em espcie ou algo de valor que recebi em troca dos direitos concedidos por mim nesta autorizao. CONTEDO designa todas as fotografias, filmes, udio ou outras gravaes feitas de mim como parte da Produo. MDIA designa qualquer mdia, inclusive mdia digital, eletrnica, impressa, TV, filme, rdio ou outra mdia conhecida ou a ser inventada. MODELO designa a mim e inclui minha imagem, aparncia e voz. TUTOR designa o pai, me ou responsvel legal do Modelo. Tutor e Modelo so mencionados como eu e mim nesta autorizao, dependendo do contexto. FOTGRAFO/CINEGRAFISTA designa fotgrafo, ilustrador, cinegrafista ou qualquer outra pessoa ou entidade me fotografando ou me filmando. PRODUO designa a sesso de fotos ou filmagem descrita neste documento. Informaes do Fotgrafo/Cinegrafista Nome (letra de imprensa) ______________________________________________ Assinatura _____________________________________________________ Data da assinatura
(DD/MM/AAAA)

Anexe aqui a referncia visual do Modelo: (alinhada ao canto superior direito, quando maior que a caixa) Por exemplo, foto Polaroid, carteira de motorista, impresso, fotocpia etc.

Informaes do Modelo Nome (letra de imprensa) _____________________________________________ Data de nascimento (DD/MM/AAAA) ____________________________________ Sexo masculino feminino

Informaes do Modelo (ou Tutor*) Endereo residencial __________________________________________________ ____________________________________________________________________ Cidade ________________________________ Estado _____________________

Pas ________________________________ CEP___________________________ Telefone _______________________ E-mail _______________________________ Assinatura _________________________________________________________ Data da assinatura
(DD/MM/AAAA)

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* Se o Modelo for menor de idade ou no for juridicamente capaz na sua jurisdio de residncia, seu Pai ou responsvel declara ser o guardio legal do Modelo e ter capacidade jurdica para consentir com a Produo e executar esta autorizao PARA TODOS OS DIREITOS DO CONTEDO DO MODELO. Se voc estiver assinando nesta capacidade, insira seus dados acima e o nome abaixo.

Nome do Tutor ______________________________________________________ (se aplicvel)

Informaes adicionais a serem preenchidas pelo modelo: (Opcional) Informaes de grupo tnico so solicitadas apenas para fins descritivos e servem como meio de garantir maior preciso na atribuio de palavras de pesquisa. ___Asitica seleccione todas as opes aplicveis: (Chinesa, Indiana, Japonesa, Coreana, Outra) ___Caucasiana, Branca ___Latino-americana ___Mdio Oriente ___Nativo-Americano ___Ilhas do Pacfico

___Negra ___Multiracial Outra: __________________________

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Testemunha (NOTA: Todas as testemunhas assinando este documento devem ser maiores de idade e legalmente capazes no local onde a Autorizao assinada. No possvel ser testemunha da prpria autorizao) Nome (letra de imprensa) _____________________________________________ Assinatura _________________________________________________________ Data da assinatura (DD/MM/AAAA) _____________________________________

Data da produo ________________________________________________ Pas e estado da produo _________________________________________ Descrio/ref. da produo (se aplicvel) ________________________________

Model Release Brazilian Portuguese Dec 2008