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CURSO BSICO DE ELETROCARDIOGRAFIA EM 10 LIES

Dr. J. B. Legatti

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I - MECANISMO DA CONTRAO CARDACA Para se interpretar um eletrocardiograma, cumpre saber que um eletrocardigrafo um galvanmetro registrador da diferena de potencial eltrico entre as duas regies sobre as quais foram aplicados os eletrodos, As correntes eltricas que chegam a esses eletrodos provm do corao, uma vez que cada fase da revoluo cardaca precedida e acompanhada de fenmenos eltricos que se difundem por todo o organismo. Durante a distole, o miocrdio no exerce qualquer atividade eltrica, visto possuir, em suas camadas superficiais, carga eltrica positiva igual a carga negativa de suas camadas profundas. Nesse caso, fala-se que o miocrdio ventricular est polarizado. sstole Entretanto, ao sobrevir uma ventricular, imediatamente comeam a diminuir as cargas eltricas, tanto as superficiais como as profundas, desaparecendo aps alguns centsimos de segundo. Dessa forma, o miocrdio ventricular se despolariza com a sstole. Assim que o miocrdio ventricular se despolariza, comea imediatamente a repolarizao, que termina antes mesmo do incio da distole. Na distole no existe atividade eltrica no corao. Precedendo cada contrao mecnica, espalha-se pelo corao uma onda de despolarizao eltrica. A despolarizao comea no ndulo sinusal, ou ndulo sino-auricular de KEITH e FLACK, depois propaga-se pelo miocrdio de ambas as aurculas, para atingir o ndulo aurculo-ventricular de TAWARA, localizado na regio inferior

do septo inter-auricular. Aps ligeira demora no ndulo aurculoventricular, a onda de despolarizao se transmite atravs do

Ndulo Sinusal

Ndulo A-V His

RE
RD

Esquema do sistema de conduo intracardaco

feixe trio-ventricular, o feixe de HIS, e de seus ramos esquerdo e direito para o tecido de PURKINJE situado debaixo do endocrdio, continuando-se com as fibras miocrdicas comuns. Segue-se contrao ventricular e, aps isso, os ventrculos retornam a seu estado original por uma onda de repolarizao. Estas ondas de excitao e recuperao envolvem o movimento de pequenas correntes eltricas na intimidade do ambiente microscpico das membranas que circundam as clulas miocrdicas. Todavia, movimentos de correntes eltricas dentro do corao do origem a um campo eltrico cambiante, que se estende para a superfcie corporal. O eletrocardiograma um registro do potencial cambiante na superfcie corporal, causado pelo movimento da corrente eltrica dentro do corao.

II- COMPONENTES INDIVIDUAIS DO ELETROCARDIOGRAMA A onda P representa a despolarizao atrial. No eletrocardiograma normal, a pequena deflexo inicial de cada ciclo cardaco. Tem pice arredondado, com durao normal que varia de 0,09 a 0,11 s, e a sua altura pode atingir at 2,5 mm.

Deflexes do eletrocardiograma, durante um ciclo cardaco.

O complexo QRS so as rpidas deflexes produzidas durante a despolarizao dos ventrculos. A deflexo ascendente a onda R. Qualquer deflexo descendente que preceda a onda R chamada de onda Q, e qualquer deflexo descendente que se suceda onda R chamada de onda S. A sua durao normal (do incio de Q ao fim de S) no pode passar de 0,09 s, e a sua amplitude superior a 5 mm, porm no pode ultrapassar 20 mm, em condies normais. A amplitude do acidente QRS, sua presena ou ausncia funo da direo do eixo eltrico e da rotao do corao (explicada na lio seguinte). O intervalo PR ou PQ vai do incio de P ao incio de R ou de Q. uma linha horizontal, cuja durao normal varia de 0,12 a 0,18 ou 0,20 s. No Corao humano, a repolarizao ventricular ocorre na mesma seqncia que a despolarizao. A onda T do eletrocardiograma
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representa a repolarizao ventricular, e normalmente ascendente naquelas derivaes em que o complexo QRS predominantemente ascendente. A amplitude da onda T tem um mnimo de 0,5 mm e um mximo de 5 mm. assimtrica (ramo inicial mais longo) e tem durao mdia de 0,20 s. Quando se completa a despolarizao ventricular, cessa toda atividade eltrica dentro do corao, e, durante esse perodo, o eletrocardiograma mostra uma linha reta chamada segmento ST. O segmento ST comea ao trmino da onda S e se continua at o incio da onda T. Habitualmente, o segmento ST no est mais do que 0,5 mm acima ou abaixo da linha isoeltrica, em qualquer derivao. A pequena deflexo que, s vezes, se segue onda T chamada de onda U e tem, habitualmente, pouca significao clnica. O ponto em que a onda S torna a encontrar a linha isoeltrica, linha de repouso, chamado de ponto J. Na ausncia de S,o ponto J est colocado onde termina a onda R.
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IREGISTRO DO ELETROCARDIOGRAMA

Esquema das derivaes dos membros

Na prtica clnica, o eletrocardiograma registrado doze vezes em cada paciente, usando-se doze posies diferentes dos eletrodos. A atividade eltrica do corao sempre a mesma, mas como ela captada de diferentes ngulos na superfcie corporal, as deflexes registradas diferem em aparncia nas diversas derivaes. So derivaes bipolares aquelas que medem a diferena de potencial entre dois pontos da superfcie corporal. So chamadas bipolares, porque os dois eletrodos so, ambos, exploradores, aplicados sobre regies nas quais terminam as correntes eltricas emanadas do corao. Derivao padro I ou simplesmente D1: um eletrodo no punho direito (plo negativo), e outro no punho esquerdo (plo positivo). Derivao padro II ou simplesmente D2: um eletrodo no punho direito (plo negativo), e outro no tornozelo esquerdo (plo positivo). Derivao padro III ou simplesmente D3: um eletrodo no punho esquerdo (plo negativo), e outro no tornozelo esquerdo (plo positivo). A fim de se obter um registro mais estvel, pode ser colocado um eletrodo tambm no tornozelo direito. As derivaes so chamadas de unipolares, quando o potencial cambiante na superfcie corporal medido com um s eletrodo, mantendo-se o outro terminal eletrocardiogrfico no potencial baixo do aparelho (prximo de zero). So registradas, habitualmente, nove derivaes unipolares que so designadas, na prtica corrente, de derivaes V. As derivaes unipolares dos membros medem a diferena de potencial de um dos membros (brao direito, brao esquerdo e tornozelo esquerdo) e um ponto (prximo de zero) localizado no aparelho: aVR um eletrodo no brao direito, e o outro no potencial zero do aparelho. aVL- um eletrodo no brao esquerdo, e o outro no potencial zero do aparelho.

aVF- um eletrodo no tornozelo esquerdo, e o outro no potencial zero do aparelho As letras R, L e F se originam, respectivamente, palavras inglesas: Right, Left e Foot. das

A letra a que precede as derivaes unipolares dos membros significa que se levou a efeito uma amplificao adicional nessas derivaes, e a abreviatura da palavra aumentado. Quando o eletrodo explorador da superfcie corporal colocado em algum ponto da regio torcica, as derivaes unipolares so chamadas de precordiais, habitualmente em nmero de seis, e designadas pela letra V, que varia de V1 a V6, conforme a posio do eletrodo na superfcie do trax.

Posio das derivaes precordiais

O eletrodo explorador est situado: Para V1: no 4 espao intercostal, na borda direita do esterno. Para V2: no 4 espao intercostal, na borda esquerda do esterno.

Para V4: no 5o espao intercostal esquerdo, sobre uma linha vertical que desce do meio da clavcula. Para V3: a meia distncia entre V2 e V4. Para V5: na interseo da linha horizontal, que parte de V4, com a linha axilar anterior. Para V6: na interseo da linha horizontal, que parte de V4, com a linha axilar mdia. As doze derivaes habituais so, portanto, as seguintes: 3 derivaes clssicas ou padro (D1, D2 e D3). 3 derivaes unipolares dos membros (aVR, aVL e aVF). 6 derivaes unipolares precordiais (V1,V2,V3,V4,V5 e V6)

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I CRONOLOGIA DOS EVENTOS ELETROCARDIOGRFICOS Registra-se o eletrocardiograma em papel que corre velocidade de 2,5 cm por segundo, representando cada milmetro, no papel, 0,04 s; as linhas mais grossas marcadas a cada 0,5 cm no papel delimitam um espao que equivale a 0,20 s) A sensibilidade da mquina ajustada de tal forma que 1 mV de diferena de potencial entre os eletrodos exploradores produza deflexo vertical de 1 cm no papel. Determina-se a freqncia cardaca pela contagem do nmero de complexos QRS em 3 segundos (15 quadrados grandes) e multiplicando por 20. Como regra ainda mais prtica e mais rpida, basta dividir 300 pelo nmero de quadrados grandes entre duas ondas R consecutivas Para calcular a amplitude dos acidentes, ela medida em milmetros.

O clculo da amplitude e durao de cada acidente torna-se particularmente fcil se o papel for graduado em linhas horizontais e verticais , distanciadas convencionalmente de 1 milmetro. A altura mede a amplitude, e a largura mede a durao ou o intervalo do acidente. Lembrar-se sempre que a largura de 1 mm de cada quadradinho pequeno equivale a 0,04 s, e que a largura do quadradinho maior ( 0,5 cm) equivale a 0,20 s. O intervalo PR ou PQ, que se mede do incio da onda P ao incio da onda R ou Q, representa a soma do tempo que leva a despolarizao atrial mais a demora do processo de excitao na juno A-V. O seu valor normal no pode ultrapassar 0,20 s. II- DISTINO ENTRE AS DERIVAES NOS PLANOS FRONTAL E HORIZONTAL

AVR

aVL

aVF
Plano Frontal

As foras eltricas no corao agem em trs dimenses, mas as derivaes padro (D1, D2 e D3) e as derivaes unipolares dos
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membros (aVR, aVL e aVF) registram apenas os componentes dessas foras no plano frontal, ou seja, as foras so captadas pelos eletrodos colocados nos membros (punho direito, punho esquerdo e tornozelos), olhadas por um observador situado acima do paciente deitado e com um sistema de eixos ortogonais centrado em um tringulo eqiltero na regio precordial. O tringulo eqiltero tem um dos ngulos apontado para os ps, e seus lados so constitudos por linhas que representam a ligao entre o punho direito, o punho esquerdo e os tornozelos. Assim, conforme ilustram as figuras abaixo, obtm-se as derivaes padro e as derivaes unipolares dos membros, que iro registrar as foras eltricas no plano frontal, ou seja, para a esquerda ou para a direita; e para cima ou para baixo. As derivaes aVR e aVL correspondem s bordas direita e esquerda dos ventrculos no plano frontal, sendo D1 a derivao que corresponde diferena de potencial entre ambas; e D2, D3 e aVF correspondem margem inferior ou diafragmtica do corao. Por isso, D1, aVR e aVL so tambm chamadas derivaes de bordas; e D2, D3 e aVF, derivaes inferiores. Uma deflexo ascendente (R) , em D1 , representa fora eltrica dirigida para a esquerda, e uma derivao descendente (S) na mesma derivao representa fora eltrica dirigida para a direita

vrtebra

Plano Horizontal

As derivaes precordiais ( V1 a V6) registram somente os componentes das foras do corao no plano horizontal, ou seja, as foras so captadas pelos eletrodos colocados na regio precordial, olhadas por um observador situado no mesmo plano do paciente, e olhando o corao pela base ou pelo vrtice. As derivaes precordiais registram foras do corao orientadas em direo anterior ou posterior. V1 e V2 correspondem principalmente aurcula e ventrculos direitos; e V4, V5 e V6 correspondem particularmente ao ventrculo esquerdo. As derivaes padro e as unipolares dos membros so, portanto, derivaes do plano frontal, e as derivaes precordiais so derivaes do plano horizontal.
_ _ D1 + _

D2

D3

Fora eltrica no corao, flecha grande, e seus componentes (ab em D1; e cd em D3)

Considere-se uma fora eltrica no corao, cuja magnitude e direo se representam pela flecha. Esta fora paralela derivao I, e a derivao I v a fora como se fosse de magnitude e direo ab. Registra-se deflexo positiva na derivao I, de vez que foras que se deslocam na direo do brao esquerdo so registradas como deflexes ascendentes quando se usa a derivao I. Todavia, quando se usa a
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derivao III, a mesma fora eltrica tem um componente cd paralelo quela derivao, e esse registrado como deflexo negativa, de vez que foras que se afastam da perna esquerda so registradas como negativas quando se usa a derivao III. Assim, embora todas as derivaes eletrocardiogrficas registrem a mesma atividade eltrica do corao, elas a esto vendo de diferentes posies na superfcie corprea, e as deflexes diferem em aparncia nas vrias derivaes.

D1

D3 D2

Cada flecha representa a direo mdia de todas as correntes que se movem no corao, em dado momento, durante a despolarizao ventricular. Retratam-se oito momentos, durante a despolarizao

A qualquer momento durante a despolarizao ventricular, h muitas foras eltricas diferentes, mas a direo e magnitude mdias dessas foras eltricas durante esse momento podem ser representadas por uma nica flecha, a resultante de todas essas pequenas foras. As flechas na figura abaixo, representam a direo mdia da fora eltrica em vrios momentos durante a despolarizao ventricular. A flecha 1 representa a despolarizao do septo interventricular, que a primeira parte dos ventrculos a ser despolarizada. Esta fora produz uma

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deflexo negativa na derivao I, de vez que seu componente horizontal est caminhando na direo do brao direito. De forma semelhante, a fora durante a parte seguinte da despolarizao, flecha 2, continua a deflexo negativa. A flecha 3 forma ngulo reto com a derivao I, e, por no poder esta fora ser registrada pela derivao I, o traado volta para a linha isoeltrica. As flechas 4, 5, 6 e 7 tm todas componentes que correm para o brao esquerdo, e so registradas como deflexes positivas na derivao I. As derivaes V1 a V6 so usadas para se visualizar as foras do corao que se orientam em direo anterior ou posterior. Uma deflexo ascendente em V1 a V6 representa fora eltrica dirigida anteriormente, e um onda S nessas derivaes indica que a fora eltrica est caminhando posteriormente durante a inscrio da onda.

III- DETERMINAO PRECISA DO NGULO DO EIXO QRS FRONTAL MDIO

Eixo QRS frontal mdio. A direo mdia de deslocamento das foras eltricas atravs dos ventrculos, durante a inscrio do complexo QRS, est representada pela flecha. Esta flecha o QRS mdio.

Quando se toma a mdia de todas as foras que agem ao longo da inscrio do complexo QRS, chama-se a essa fora eixo QRS mdio. Na figura acima, as flechas representam a direo, a cada momento, das foras eltricas durante a despolarizao ventricular. Se se tomar a mdia de todas essas foras, representando-a por uma nica

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flecha, a direo desta a direo mdia da despolarizao ventricular, e chamada eixo QRS mdio.

Pode-se, habitualmente, encontrar uma derivao padro em que a rea do QRS acima da linha isoeltrica igual, ou quase igual, rea abaixo da linha isoeltrica. Isso significa que a direo mdia da despolarizao ventricular durante a inscrio do complexo QRS est em ngulo reto com aquela derivao. Uma linha traada em ngulo reto com esta derivao representa o eixo QRS frontal mdio. Ver figuras. O processo mais simples para se determinar com exatido o ngulo do eixo QRS frontal mdio o de empregar o Trieixo de BAYLEY, conforme figura abaixo:

Trieixo de BAYLEY

A linha horizontal +0 a -180 corresponde a D1 A linha oblqua -120 a +60 corresponde a D2 A linha oblqua 60 a +120 corresponde a D3

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No crculo, a metade da linha horizontal que vai de 0 ao centro positiva; a metade da linha que vai do centro a 180 negativa. As linhas situadas na metade inferior do crculo so positivas, e as situadas na metade superior, negativas. Para se determinar o ngulo do eixo, mede-se a amplitude do QRS em D1 e D3. Para isso, subtrai-se da altura de R, a profundidade dos acidentes negativos Q e S, medidas em milmetros. Aplica-se esta dimenso sobre a linha horizontal D1 e sobre a linha oblqua D3, seja na parte positiva, seja na negativa, conforme a amplitude for representada por uma cifra positiva ou negativa. Ergue-se uma perpendicular na extremidade do ponto a obtido em D1, e do ponto b obtido em D3. Estas duas linhas perpendiculares cruzam-se no ponto c. O ngulo do eixo eltrico configurado pela linha que, partindo do centro 0 passa por c e atinge o crculo. O ngulo circunscrito pela linha horizontal e a linha que passa por c. O eixo normal em adultos situa-se entre 30 e +90 graus. Um eixo eltrico situado a mais do que +90 graus denomina-se desvio do eixo direita. Desvio do eixo esquerda se refere a um eixo situado a menos do que 30 graus. No exemplo da figura, o eixo est situado a +65 graus. fisiolgico, visto estar compreendido entre -30 e +90 graus. Ao contrrio, um eixo situado a 40 corresponderia a um desvio esquerdo, e um eixo situado a mais de +90 (por exemplo +130) corresponderia a um desvio direito. Procede-se da mesma forma para determinar o eixo eltrico de T e de P. Na realidade, veremos mais adiante que o diagnstico de predomnio ou hipertrofia ventricular direito ou esquerdo, baseado sobre um grande desvio de eixo, pode ser feito mais simplesmente, sem ser necessrio determinar com preciso o ngulo do eixo eltrico. Em condies fisiolgicas, o eixo T situa-se entre 0 e 83; e o eixo P situa-se a 64, no estando precisamente estabelecidos os valores limites.
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IELETROCARDIOGRAMA NORMAL Nas derivaes padro, observa-se em D1, que a revoluo cardaca se traduz pela pequena elevao P, correspondente a contrao auricular, depois, pelo pronunciado pice pontiagudo R, que corresponde parte inicial da sstole ventricular e enquadrado, de maneira inconstante, por duas depresses pouco profundas, Q e S, e finalmente, pela pequena elevao T, que corresponde ao fim da sstole ventricular. A freqncia cardaca normal, no adulto, varia de 60 a 100 batimentos por minuto. Na criana, pode chegar a 120 batimentos por minuto, em condies normais. Somando-se os valores positivos (acima da linha isoeltrica) e negativos (abaixo da linha isoeltrica), conclui-se que D2= D1+D3 (lei de Einthoven): se isso no ocorrer, o traado foi registrado com incorreo. No raramente, D3 quase o homlogo de D1 em sentido inverso. A onda P positiva, com pice arredondado. Tem 0,09 a 0,11 s de durao, com amplitude mxima em D2, (perto de 2,5 mm), e mnima em D1, onde pode ser apenas perceptvel. O espao PR ou PQ dura 0.12 a 0,18 ou 0,20 s. A durao total do QRS de 0,06 a 0,10 s. A onda T tem sua maior amplitude em D1 (mnimo de 0,5 mm, e mximo de 5 mm), onda positiva, assimtrica (ramo inicial mais longo), com durao mdia de 0,20 s. Em um indivduo sadio, a onda T jamais negativa em D1, mas pode s-lo em D3 e, excepcionalmente, em D2. O intervalo QT (do incio de Q ou de R at o fim de T) tem uma durao de 0,35 a 0,40 s. Encurta-se com a taquicardia (0,24 a 0,30 s); e alonga-se com a bradicardia (0,40 a 0,45 s). As derivaes aVR e aVL correspondem s bordas direita e esquerda dos ventrculos no plano frontal, sendo D1 a derivao que corresponde diferena de potencial entre ambas; e D2, D3 e aVF correspondem margem inferior ou diafragmtica do corao. Por isso, D1, aVR e aVL so tambm chamadas derivaes de bordas; e D2, D3 e aVF, derivaes inferiores
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Nas derivaes precordiais, V1 e V2 correspondem principalmente aurcula e ao ventrculo direitos, e V4, V5 e V6 correspondem particularmente ao ventrculo esquerdo. V3 corresponde zona de transio. A onda P tem sua amplitude mxima em V1; ainda bem perceptvel em V2; nas outras precordiais, pequena ou invisvel. A onda Q nula em V1, V2 e V3; pequena ou nula em V4, V5 e V6. Na gama das derivaes precordiais, as ondas R e S variam em sentido inverso, de V1 a V6. O acidente R, nulo ou mnimo em V1 e, s vezes, em V2, aumenta de amplitude at V5 eV6. O acidente S, importante em V1, diminui pouco a pouco de importncia, at se tornar quase nulo em V4 , V5, e V6. importante salientar uma particularidade fundamental que encontrada no lactente, no qual o eixo eltrico est desviado para a direita at +130 graus; o desvio torna-se patolgico se o eixo ultrapassar 130. Cumpre notar, tambm, no lactente, a grande voltagem do QRS em V1 e V2, bem como T negativo nas precordiais direitas, negatividade que se estende, s vezes, at V5. ECG NORMAL COM EIXO VERTICAL O corao apresenta eixo vertical nos indivduos longilneos, nas crianas e nos magros. II-

ECG normal com Eixo Vertical 16

No ECG normal com Eixo Vertical, o QRS frontal mdio est situado entre 0 e 90. As Ondas P e T so positivas em D1. O acidente Q menor do que 0,02 s de durao em D2, D3 e aVF. H Aumento progressivo da amplitude de R desde V1 at V5 e V6. O T concordante com o acidente de maior amplitude do QRS. O Intervalo PR menor do que 0,20 s de durao.

III-

ECG NORMAL COM EIXO HORIZONTAL

O corao apresenta eixo brevilneos, nas gestantes e nos obesos.

horizontal

nos

indivduos

ECG Normal com Eixo Horizontal. QRS frontal mdio situado entre 0 e 90. Ondas P e T positivas em D1. Acidente Q menor do que 0,02 s de durao em D1 e aVL. Aumento progressivo da amplitude de R desde V1 at V5 e V6. T concordante com o acidente de maior amplitude do QRS. Intervalo PR menor do que 0,20 s de durao.

IV- ECG NORMAL COM EIXO EM POSIO MEDIA Na posio mdia, aVL e aVF tm o mesmo aspecto de V5 e V6.

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VECG NORMAL COM EIXO SEMIVERTICAL Na posio semivertical, a diferena com o corao vertical reside na baixa voltagem em aVL. VI- ECG NORMAL COM EIXO SEMI-HORIZONTAL Na posio semi-horizontal, a diferena com o corao horizontal reside na baixa voltagem em aVF.

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I - ARRITMIAS O sistema condutor do corao consiste de clulas especializadas, que exibem capacidade de despolarizao espontnea rtmica. As clulas situadas no ndulo sinusal ou sino-atrial so as que tm a ritmicidade inerente mais rpida, de tal sorte que o ndulo sinusal atua como marca-passo do corao, dando incio onda de despolarizao que se espalha atravs dos trios at a juno trioventricular. A partir da juno trio-ventricular, o impulso penetra no feixe de His e alcana os ventrculos atravs dos ramos direito e esquerdo do feixe, e das fibras de Purkinje. O ndulo sinusal est sob controle simptico e parassimptico, assim como, em menor grau, a juno trio-ventricular. A diminuio da formao do impulso no ndulo sinusal leva a funo de marca-passo a ser assumida por clulas situadas mais abaixo no sistema condutor, em freqncia inerente mais lenta. A freqncia cardaca normal 120 batimentos por minuto na criana, e cerca de 70 a 100 batimentos por minuto no adulto.

Ritmo sinusal normal. A freqncia cardaca de 75 bpm. Derivao II

A freqncia cardaca se acelera durante a inspirao e se retarda durante a expirao. No se conhecem completamente as vias reflexas pelas quais a respirao atua sobre a freqncia de descarga

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do ndulo sinusal. A arritmia sinusal achado normal, sendo particularmente notvel nos jovens e em pessoas de alto tnus vagal. A arritmia sinusal est ausente em comunicaes interatriais onde grande o fluxo sangneo pulmonar. Fala-se em taquicardia sinusal quando a freqncia cardaca est acima de 100 batimentos por minuto, sob o controle do ndulo sinusal. As causas compreendem: exerccio fsico, emoo, tireotoxicose, insuficincia cardaca, hemorragia e febre.

Taquicardia Sinusal. A freqncia cardaca de 120 Pm. Derivao II

Quando a freqncia cardaca fica abaixo de 60 batimentos por minuto, permanecendo sob o comando do ndulo sinusal, fala-se em bradicardia sinusal. As causas compreendem: alto tnus vagal (como em atletas treinados) mixedema, hipertenso intracraniana e ictercia obstrutiva.

Bradicardia sinusal. A freqncia cardaca de 50 bpm. O intervalo PR normal (0,16 s). Derivao II

Est presente uma arritmia quando o impulso que inicia a contrao cardaca se origina fora do ndulo sinusal. As revolues cardacas passam a ter durao desigual, ou sejam, as arritmias propriamente ditas. De acordo com a localizao do marca-passo cardaco, as arritmias se classificam em supraventriculares (marcapasso nos trios ou na juno A-V) e ventriculares (marca-passo nos ventrculos).

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II- ARRITMIA SINUSAL Na arritmia sinusal, o traado de forma normal, porm arrtmico. Trata-se de perturbao benigna, na qual a irregularidade mais freqentemente influenciada pelos movimentos respiratrios.

Arritmia sinusal respiratria

III- ARRITMIA EXTRASSISTLICA So contraes prematuras provocadas por um impulso originado em um foco situado em algum lugar dos trios ou na juno A-V, que dispara precocemente o ndulo sinusal e se espalha para os trios e desce para os ventrculos, causando contrao cardaca prematura. O prximo impulso sinusal se retarda at que o ndulo sinusal se recarregue. Extrassstoles ocasionais so comuns em pessoas sadias. Quando muito freqentes, podem ser prenncio de fibrilao atrial. A onda P da extrassstole deformada, de vez que o impulso se origina em local anormal e se difunde em direo tambm anormal atravs dos trios. A extrassstole ocorre prematuramente, o QRS est normal, a menos que haja bloqueio de ramo, e a pausa aps a extrassstole no plenamente compensadora, ou seja, a distncia entre os batimentos sinusais normais menor do que o dobro do comprimento bsico do ciclo. Se o traado tem morfologia quase normal, cuja nica anomalia a menor durao do intervalo PR, trata-se de uma extrassstole auricular.

Extrassstole auricular. Derivao I. 20

Por vezes, podem somar-se outras anomalias: 1-Forma normal ou invertida ou difsica da onda P: quanto mais acentuada a anomalia, tanto mais o ponto de partida da excitao auricular est distante do ndulo sinusal.

2- s vezes, a excitao auricular pode seguir um trajeto anormal nos ventrculos; por isso, excepcionalmente, pode surgir uma deformao de QRS, algo alargado e espessado, seguido de T normal ou patolgico. 3- Uma extrassstole auricular pode ser bloqueada, ou seja, no ser seguida por uma sstole ventricular. Diagnostica-se a extrassstole auricular pela onda P prematura e que pode ter morfologia anormal.

Extrassstole auricular bloqueada. A excitao no transmitida aos ventrculos. Observa-se, ento, uma onda P habitualmente anormal, no seguida de QRS.

Se a morfologia do QRST da contrao prematura for rigorosamente igual das contraes fundamentais, mas o QRST no sendo precedido por uma onda P, tem-se o aspecto tpico da extrassstole nodal. s vezes, o QRST da extrassstole nodal precedido por uma onda P negativa ou difsica muito aproximada (extrassstole supranodal) ou seguido de um P rigorosamente negativo ou difsico (extrassstole infranodal)
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Extrassstoles auriculares nodais. A 1 supranodal; a 2 nodal; e a 3 infranodal.

No se exige tratamento quando as extrassstoles so achado acidental. Palpitaes incmodas freqentes podem ser minoradas, evitando-se fatores que sabidamente desencadeiam extrassstoles, tais como: caf, ch mate, lcool e nicotina. Quando um foco situado em algum lugar dos ventrculos dispara um impulso precocemente e assume a funo de marca-passo no ndulo sinusal por um batimento, ocorre uma contrao ventricular prematura chamada de extrassstole ventricular. O prximo impulso sinusal ir encontrar os ventrculos em estado refratrio, e causa uma pausa compensadora que se segue imediatamente extrassstole ventricular. A regularidade do pulso interrompida por um batimento que ocorre mais cedo do que o normal. A morfologia da contrao prematura mostra-se muito anormal, apresentando ausncia de acidente P, complexo QRS alargado, ganchoso, espessado e seguido de uma linha ST desnivelada e de uma onda T invertida. A sua configurao exata depende da localizao do foco irritvel. A distncia entre os complexos QRS normais que ladeiam a extrassstole ventricular exatamente o dobro do comprimento normal do ciclo, ou seja, a pausa aps a extrassstole plenamente compensatria. As extrassstoles polifocais produzem formas variveis de complexos QRS anormais. importante salientar que a morfologia do traado ventricular fornecida pelo ventrculo que se contrai por ltimo. Portanto , se o QRS tem um eixo eltrico esquerdo, trata-se de uma extrassstole ventricular direita. E vice-versa, se o QRS tem um eixo direito, trata-se de uma extrassstole ventricular esquerda.
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Extrassstole ventricular. Derivao II

Extrassstole ventricular direita

Extrassstole esquerda

Se o acidente principal do QRS for negativo nas trs derivaes padro, a extrassstole originou-se na regio apical. Inversamente, se existe um R grande nas trs derivaes padro, a extrassstole provm da regio da base do corao. Extrassstoles ventriculares ocasionais podem ocorrer em corao normal. Extrassstoles ventriculares freqentes indicam cardiopatia orgnica, e podem preceder taquicardia ventricular ou fibrilao ventricular. Extrassstoles ventriculares que se originam em mais de um foco nos ventrculos (extrassstoles ventriculares polifocais) so particularmente perigosas. Extrassstoles ventriculares acopladas (bigeminismo), uma extrassstole seguindo cada batimento sinusal, so freqentemente sinal de intoxicao digitlica. . IV - TAQUICARDIAS PAROXSTICAS NODAIS Evidenciam-se por uma das duas peculiaridades seguintes:
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1- As ondas P so invisveis, por ser a contrao auricular sincrnica com a sstole ventricular. 2- As ondas P so negativas, sobretudo em D2 e D3, precedendo ou seguindo-se ao acidente R. As ondas P precedem o acidente R. se a origem na regio alta do ndulo de Tawara (taquicardia paroxstica supranodal. As ondas P sucedem o acidente R, se a origem na regio baixa do ndulo de Tawara (taquicardia paroxstica infranodal). V - TAQUICARDIA JUNCIONAL E ATRIAL a instalao sbita de freqncia cardaca alta e regular, acima de 150 batimentos por minuto, que ocorre quando a funo de marca-passo do ndulo sinusal assumida por um foco que dispara rapidamente em algum lugar dos trios ou na juno A-V. A freqncia completamente regular e inalterada durante a crise, mas o paciente pode ser capaz de parar a crise abruptamente por algum artifcio, como a realizao da manobra de Valsava ou a colocao da cabea entre os joelhos e suspenso da respirao. O corao est normal em 60% dos casos. As crises raramente duram mais do que algumas horas, e no causam insuficincia. A sndrome de Wolf-Parkinson White responsvel por alguns casos, e deve ser suspeitada quando a freqncia cardaca ultrapassar 200 batimentos por minuto. Ondas P de forma anormal, precedendo cada complexo QRS nem sempre so facilmente identificadas.

Taquicardia atrial paroxstica. A freqncia cardaca de 200 bpm. Derivao I

VI FLUTTER ATRIAL Ocorre Flutter Atrial quando os trios so rpida e regularmente estimulados, cerca de 300 vezes por minuto, por um
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marca-passo atrial ectpico. A juno A-V no consegue conduzir todos os impulsos para os ventrculos, e estes, portanto, batem em freqncia que equivale metade ou um quarto da atrial. O tipo mais freqente o tipo 2:1, isto , o nmero das contraes auriculares o dobro das contraes ventriculares. O pulso geralmente regular e rpido, e o flutter atrial pode ser transitrio ou persistir por meses. As manobras de estimulao vagal aumentam o grau de bloqueio trio-ventricular, desacelerando abruptamente a freqncia ventricular, apenas durante o perodo de estimulao. Noventa por cento dos casos tm cardiopatia subjacente (reumtica, isqumica, hipertensiva ou congnita particularmente comunicao interatrial). A alta freqncia ventricular desconfortvel e pode precipitar insuficincia cardaca. A estimulao atrial rpida e repetitiva, a partir de um foco nico, resulta em ondas F no eletrocardiograma, todas de forma idntica e completamente regulares. As ondas F geralmente so mais proeminentes na derivao II, dando linha de base do eletrocardiograma aspecto de dentes de serra.

Flutter atrial com resposta ventricular varivel. A freqncia atrial de 380 contraes por minuto. Derivao II.

VII FIBRILAO ATRIAL Pequenas reas do msculo atrial so estimuladas em diferentes momentos, e o trio no tem contraes coordenadas. Embora haja aproximadamente 600 estmulos por minuto agindo nos trios, resultam contraes irregulares e ineficazes de pequenas reas do msculo atrial, e apenas parte desses impulsos se conduz atravs da juno A-V para o ventrculo. A freqncia ventricular rpida e totalmente irregular. Na maior parte dos casos h cardiopatia presente, sendo particularmente comuns a valvulopatia mitral reumtica, a cardiopatia tireotxica e a cardiopatia isqumica. Menos comumente, outras
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doenas so responsveis pela fibrilao, como comunicao interatrial, miocardiopatia e pneumopatia crnica. Ocasionalmente a fibrilao atrial se segue a toracotomia, choque eltrico ou infeco viral aguda. H casos de fibrilao atrial que aparece em alguns adultos sem doena subjacente, e sem razo identificvel, compatvel com vida normal. Dois fatores so muito importantes na determinao do incio e manuteno da fibrilao atrial em qualquer paciente: idade avanada ou presena de trio aumentado. Ao eletrocardiograma, a fibrilao atrial aparece como pequenas ondas irregulares e rpidas, que variam em tamanho e forma. Os complexos QRS so de configurao normal, mas de ritmo irregular. A fibrilao auricular visvel nas trs derivaes padro e em V1 e V2, sobretudo em V1.

Fibrilao atrial com resposta ventricular satisfatria. A freqncia ventricular de 90 bpm. No h evidncia de ondas P. Ritmo ventricular totalmente irregular, no h intervalos R-R repetitivos. Derivao II

VIII- TAQUICARDIA VENTRICULAR Ocorre taquicardia ventricular, quando um foco irritvel no ventrculo dispara impulsos rapidamente e assume a funo de marcapasso do corao. Esses impulsos geralmente no so conduzidos de forma retrgrada at os trios, os quais, portanto, continuam a bater em freqncia normal sob o controle do ndulo sinusal.

Taquicardia ventricular. A freqncia ventricular de 120 bpm. As ondas P no so identificveis. Derivao II

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A freqncia do pulso regular e rpida, geralmente 120 a 200 batimentos por minuto. Taquicardia ventricular significa doena avanada do msculo ventricular, geralmente isqumica ou intoxicao digitlica grave. O eletrocardiograma exibe complexos QRS bizarros e amplos, mas idnticos uns aos outros. Podem ser identificveis ondas P em freqncia mais lenta, sem relao fixa com os complexos QRS. IX -FIBRILAO VENTRICULAR Na fibrilao ventricular, as despolarizao dos ventrculos se faz de maneira irregular e focal, por impulsos rpidos e errantes. No h contrao coordenada dos ventrculos, nem output, e nem pulso perifrico. A fibrilao ventricular freqentemente evento terminal aps grave dano cardaco. Ocasionalmente aparece quando no to intensa a doena miocrdica subjacente (infarto do miocrdio, estenose artica, bloqueio cardaco completo, choque eltrico ou intoxicao medicamentosa.

Fibrilao ventricular. Derivao I

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I- BLOQUEIOS DE CONDUO A partir da juno trio-ventricular, situada no trio direito, imediatamente acima da abertura do seio coronrio, o tecido condutor

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especializado do corao corre pelo septo interventricular, de incio como trato nico (feixe de His), e a seguir dividindo-se em um ramo direito, que supre o ventrculo direito, e um ramo esquerdo, que supre o ventrculo esquerdo. Instala-se bloqueio de ramo quando ou o feixe direito ou o esquerdo estejam incapacitados de conduzir o impulso eltrico.

Nos bloqueios de ramos, o QRS se mostra prolongado (0,12 s ou mais), devido difuso mais lenta da onda de despolarizao atravs do miocrdio, distalmente ao bloqueio. O complexo QRS se mostra deformado porque a onda de despolarizao toma um caminho anormal , e as foras eltricas geradas pelo corao, portanto, so anormais em magnitude e direo. Quando um dos ramos terminais do feixe de His no se mostra mais permevel s excitaes motoras, diz-se que h bloqueio completo. Quando as excitaes passam com perceptvel atraso, o bloqueio chamado incompleto. Neste, o aumento de QRS menor, durando entre 0,08 a 0,11 s. A deflexo intrinsecide est pouco retardada. Chama-se deflexo intrinsecide a linha descendente ampla e abrupta que se segue ao pice R. Seu atraso considerado fisiolgico at 0,03 s para as precordiais esquerdas. Pode-se encontrar, por exemplo, um atraso de 0,04 s em V2 para um bloqueio direito; e um atraso de 0,09 s em V6 para um bloqueio esquerdo. Bloqueio Completo de Ramo Direito

D1

V1 Bloqueio de Ramo Direito

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Bloqueio Completo de Ramo Direito. QRS com durao superior a 0,12 s. trifsico rsR em V2. Acidente S em D1. Onda T sempre oposta onda S.

Padro

Nas derivaes padro, tm-se, habitualmente, em D1, um R

seguido de uma onda S algo profunda, alargada e empastada, amide em gancho, seguida de um T positivo. Em D3, o R freqentemente predominante e empastado. Nas derivaes unipolares dos membros, cumpre notar uma peculiaridade em aVR, onde a onda negativa Q pode ser seguida de uma onda R grande e empastada. Nas derivaes precordiais direitas, observa-se, amide, aspecto trifsico (onda S cercada por 2 ondas R). s vezes, no h trifasismo, mas a onda R se mostra alargada e em gancho. Nas derivaes precordiais esquerdas, a onda R normal e seguida de um S profundo e em gancho.

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O ventrculo direito despolarizado por ltimo no bloqueio de ramo direito, porque h um retardo no impulso de despolarizao que alcana o ventrculo direito. Este se situa anteriormente ao esquerdo, e as forcas terminais do QRS, portanto, se dirigem para frente, produzindo R em precordiais direitas. O ventrculo direito tambm se situa direita do ventrculo esquerdo, e as foras terminais do QRS esto, portanto, dirigidas para a direita, produzindo onda S terminal em D1. Em 15% dos pacientes com Bloqueio de Ramo Direito no se encontra anormalidade cardaca. As principais causas do bloqueio so: 1- Dilatao e hipertrofia do ventrculo direito, por exemplo, embolia pulmonar, comunicao interatrial. 2- cardiopatia isqumica, afetando o feixe direito. 3- Em seqncia a ventriculotomia cirrgica.

Bloqueio de Ramo Esquerdo.

Bloqueio de Ramo Esquerdo

Nas derivaes padro, observa-se ausncia de Q em D1, onde o R mostra-se com um pice grande e com um planalto denteado. A deflexo intrinsecide muito retardada, atingindo 0,08 a 0,12 s.

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Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo. QRS com durao superior a 0,12 s. R grande com planalto denteado e T invertido em D1. Ausncia de onda S em D1. Onda T sempre oposta ao acidente de maior amplitude do QRS nas precordiais.

Nas derivaes precordiais esquerdas ou somente em V6, observa-se aspecto semelhante ao de D1. Nas precordiais direitas, o R mnimo, at mesmo imperceptvel; contrastando com um S profundo. O QRS prolongado resulta da difuso intramiocrdica lenta da despolarizao, para alm do bloqueio.

Normalmente o septo interventricular ativado antes, e se despolariza a partir do lado esquerdo, produzindo ondas Q em V4, V5 e V6 e onda R pequena em V1. No bloqueio de ramo esquerdo, o septo interventricular ativado a partir do feixe direito, e a despolarizao se difunde a partir do lado direito. Esta fora inicial dirige-se para trs e para a esquerda, e, portanto, pode no inscrever ondas R nas derivaes precordiais anteriores V1 e V2, nem ondas Q nas derivaes V4, V5 e V6.

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As principais causas de Bloqueio de Ramo Esquerdo so: 1- Isquemia miocrdica. 2- Miocardiopatia. 3- Fibrose do miocrdio

Bloqueio Incompleto de Ramo Esquerdo. QRS frontal mdio situado a menos de 30 (desvio para a esquerda) . QRS com durao entre 0,08 e 0,11 s.

II- BLOQUEIO A-V. Existe bloqueio cardaco trio-ventricular sempre que h retardo ou obstruo completa de passagem do impulso sinusal para os ventrculos. As principais causas so:

1-Degenerao e fibrose do feixe trio-ventricular de causa desconhecida.


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2-Cardiopatia isqumica. 3-Depresso do sistema condutor por drogas. 4-Comprometimento do feixe por processos mrbidos crnicos (aortopatia sifiltica, estenose artica calcificada, espondilite anquilosante) 5-Miocardite aguda 6-Traumatismo do feixe durante cirurgia cardaca. 7-Bloqueio cardaco congnito.

III BLOQUEIO A-V DE PRIMEIRO GRAU

Bloqueio A-V de primeiro grau. A freqncia cardaca de 66 bpm. O intervalo PR dura 0,28 s.. Derivao II.

No Bloqueio A-V de primeiro grau, todos os impulsos atriais so conduzidos para os ventrculos aps demora anormal nos tecidos condutores. O output cardaco no se altera. Esse tipo de bloqueio pode ser provocado por digitlicos. O diagnstico eletrocardiogrfico se estabelece quando o intervalo PR maior do que 0,20 s, permanecendo o pulso regular e em freqncia normal.

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IV- BLOQUEIO A-V DE SEGUNDO GRAU

H bloqueio de ramo direito indicado no ECG por onda S em D1, e onda R em V1. H tambm interrupo da diviso anterior do ramo esquerdo. Isto causa desvio do eixo para a esquerda. Se agora, a diviso posterior do ramo esquerdo falhar na conduo, aparecer bloqueio completo sbito. O intervalo PR no se mostra apreciavelmente alongado em nenhuma fase antes que aparea o bloqueio completo.

Diz-se que h bloqueio A-V de segundo grau quando alguns dos impulsos atriais no so conduzidos para os ventrculos. Por exemplo, se apenas um de cada dois impulsos conduzido, h bloqueio A-V 2:1, e a freqncia do pulso a metade da freqncia atrial. Como no caso da figura abaixo, apenas dois de cada trs impulsos passam para os ventrculos, havendo, portanto, bloqueio A-V 3:2, e a freqncia do pulso de dois teros da freqncia atrial.

Bloqueio A-V de segundo grau, Tipo Mobitz II. De cada 3 impulsos sinusais, apenas 2 passam para os ventrculos. A freqncia atrial de 100 bpm, e a ventricular de 67 bpm. O intervalo PR normal (0,16 s) e permanece sempre o mesmo.. Derivao II.

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O bloqueio cardaco de segundo grau se divide em bloqueio cardaco Tipo Mobitz I e Tipo Mobitz II. No Tipo Mobitz I o bloqueio ocorre na parte alta da juno AV, geralmente por condio reversvel, tal como infarto inferior do miocrdio ou intoxicao digitlica. O eletrocardiograma mostra complexos QRS normais e fenmeno de Wenckebach. Este fenmeno se caracteriza pelo aparecimento, de quando em quando, de um complexo QRS precedido por duas elevaes P. A progresso para crises de Stokes Adams no habitual no bloqueio Tipo Mobitz I.

Fenmeno de Wenckebach. Entre cada revoluo cardaca e a seguinte v-se aumentar a durao do intervalo PR, at que P seja produzido no incio da distole e, por isso, fique sem o repouso ventricular. Resulta uma pausa, depois tudo recomea.

No Tipo Mobitz II o bloqueio est em um ramo, e ocorrem falhas de batimento por bloqueio intermitente no outro ramo, por exemplo, o eletrocardiograma mostra bloqueio de ramo direito com desvio de eixo para a esquerda e intervalo PR normal (desvio de eixo para a esquerda implica que a diviso anterior do ramo esquerdo est bloqueada). Ocorrem falhas de batimento sem alongamento de PR e sem fenmeno de Wenckebach, quando a conduo cessa na diviso posterior do ramo esquerdo.

O Tipo II uma forma de bloqueio de ramo bilateral e geralmente progride para bloqueio total, com complexos QRS lentos e bizarros e crises de Stokes Adams. V- BLOQUEIO A-V DE TERCEIRO GRAU. No bloqueio A-V de terceiro grau, so bloqueados todos os impulsos atriais no sistema condutor, e a freqncia ventricular controlada por marca-passo subsidirio em algum lugar abaixo do
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bloqueio (ou na juno A-V ou no tecido condutor especializado dos ventrculos). O eletrocardiograma mostra ondas P normais em forma e freqncia. Complexos QRS regulares em ritmo, mas de freqncia lenta, sendo normais os complexos QRS se o marca-passo ventricular estiver mais abaixo nos ventrculos. Pode ocorrer de no haver nenhuma contrao ventricular. Neste caso, no haver output cardaco. O pulso do paciente desaparece. A falta de perfuso cerebral provoca estado de inconscincia que evolui para morte. Quando ocorre resposta ventricular, o intervalo PR completamente varivel de batimento para batimento, demonstrando a independncia dos trios com relao aos ventrculos.

Bloqueio A-V de terceiro grau. Os impulsos sinusais no alcanam os ventrculos. No h nenhuma contrao ventricular.(falncia do mecanismo de escape.). Derivao II

Bloqueio cardaco completo. Ondas P normais em forma e freqncia. Intervalo PR completamente varivel. QRS normais regulares em ritmo. Marca-passo situado acima dos ventrculos.

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Bloqueio A-V de terceiro grau. A freqncia atrial de 60 contraes por minuto. A freqncia ventricular de 40 bpm. Ausncia de intervalo PR. No existe nenhuma relao entre as ondas P e os complexos QRS. Eles so independentes e se originam de marca-passos diferentes. QRS anormais e amplos. Marca-passo situado nos ventrculos. Derivao II.

Ritmo idioventricular. A freqncia ventricular de 55 contraes por minuto. muito difcil distinguir este ritmo do ritmo sinusal normal com bloqueio de ramo; do ritmo com marca-passo ventricular artificial; e da fibrilao atrial com complexos QRS largos. Derivao I.

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IHIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA

Na hipertrofia ventricular esquerda, a despolarizao da massa muscular ventricular aumentada produz foras eltricas maiores, e, portanto, as alteraes no potencial so mais intensas do que o normal nas derivaes que melhor registram essas foras (habitualmente V5 e V6).

Em adultos de compleio normal, um complexo QRS maior do que 35 mm em amplitude total (R+S) em qualquer derivao, ou uma

soma do S de V1 mais o R deV5 maior do que 40 mm, indica hipertrofia ventricular esquerda.

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Hipertrofia Ventricular Esquerda. Soma do S de V1 e R de V5 maior do que 40 mm.

Quando a hipertrofia intensa, pode haver perturbao na repolarizao ventricular, possivelmente pelo aumento de tenso desenvolvido no msculo durante a sstole. Essa perturbao na repolarizao indicada pelas ondas T invertidas nas derivaes V4, V5 e V6, e pela depresso do segmento ST nessas derivaes.

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II HIPERTROFIA VENTRICULAR DIREITA


Na hipertrofia ventricular direita, a despolarizao da massa muscular ventricular aumentada produz foras eltricas maiores, e, portanto, as alteraes no potencial so mais intensas do que o normal nas derivaes que melhor registram foras anteriormente dirigidas, isto , V1 e V2. Por isso a onda R em V1 se torna maior do que a onda S nessa derivao, ou se observa uma segunda onda anteriorizada (R). Quando a hipertrofia intensa, pode haver perturbao na repolarizao do ventrculo direito, possivelmente pelo aumento de tenso no msculo durante a sstole. Essa perturbao na repolarizao indica pelas ondas T invertidas em V1, V2 e V3, e pela depresso do segmento ST nessas derivaes.

D1

D2

D3

Hipertrofia ventricular direita

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IANOMALIAS ELTRICAS DE ORIGEM CORONRIA
Pelo exame de um eletrocardiograma, os trs tipos de anomalias que permitem incriminar uma molstia das artrias coronrias so: 1- Acidente Q grande e profundo. 2- Desnivelamento do segmento ST, atingindo ou ultrapassando 1 mm. 3- T anormal, em geral negativo, profundo, pontiagudo e simtrico. Estes trs tipos de anomalias merecem ser considerados com certas mincias, tendo em vista sua importncia para o diagnstico. ACIDENTE Q Afora as leses das coronrias, o eletrocardiograma pode revelar somente, alis no freqentemente, um pequeno acidente q, de um ou dois milmetros de largura e de profundidade. Sabe-se que q um acidente negativo que, quando existe, constitui o acidente inicial do complexo QRS. No campo das coronrias, est ligado existncia de uma zona de necrose miocrdica, seqela de uma isquemia miocrdica aguda provocada por obliterao coronria trombtica. Muito freqentemente, uma deflexo grande e profunda, constitui, sozinha, toda a parte inicial do complexo ventricular, que chamada ento, QS, substituindo QRS; se for em gancho, admite-se que a zona necrtica deixe persistir algumas ilhotas de miocrdio no necrosado. Outras vezes, segue-se ao Q profundo e grande um acidente R, que corresponda a um caso em que o eletrodo explorador pr-cordial esteja situado a cavaleiro sobre a zona necrosada e o tecido miocrdico no necrosado. Para se emprestar tal valor caracterstico a um acidente Q, preciso que ele no somente seja grande (no mnimo 0,04 s) e profundo (cerca de 3 a 4 mm), mas, tambm, que, uma vez encontrado em uma

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derivao clssica, que no desaparea nos movimentos respiratrios profundos, e que exista tambm em aVL ou em aVF. ELEVAO E DREPRESSO DO SEGMENTO ST No miocrdio isqumico, as clulas lesadas geram uma pequena corrente, chamada corrente de leso, que desloca todo o eletrocardiograma para baixo, exceto durante a inscrio do segmento ST, porque a corrente de leso no flui durante este breve perodo de despolarizao completa. O efeito d a impresso de elevao do segmento ST. Tal desnivelamento deve ser pelo menos igual a 1 mm, mas, freqentemente, mede vrios milmetros. Conforme os casos ocorre acima ou abaixo da linha isoeltrica. Acima desta linha, convexo para cima, e, abaixo da linha isoeltrica, o segmento ST forma uma espcie de meia cpula convexa para baixo. Este desnivelamento de ST corresponde ao processo inflamatrio (infiltrao leucocitria) que envolve a zona necrosada. . A principais causas de elevao do ST so: 1-Corrente de leso durante a fase aguda do infarto. A elevao persistente do ST meses aps o infarto sugestiva de aneurisma ventricular. 2-Pericardite aguda. Em geral se v a elevao do segmento ST em muitas derivaes. 3-Adultos jovens sadios com ondas T grandes e eretas podem ter elevao do ST naquelas derivaes onde so mais altas as ondas T. A principais causas de depresso do ST so: 1-Efeito dos digitlicos. O segmento ST corre obliquamente para baixo, sendo freqentemente descrito com ST em ladeira. 2-Isquemia subendocrdica. Geralmente est presente depresso retilnea do ST durante um ataque de angina pectoris. 3-Hipertrofia do ventrculo esquerdo. Os complexos QRS so altos e as ondas T invertidas. 4-Anormalidades metablicas. Em particular, hipocalemia.
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T CORONRIO O T coronrio perfeitamente ntido quando o segmento ST no est desnivelado, vendo-se ento, um T invertido, profundo, de pice pontiagudo e cujas duas vertentes so simtricas, contrariamente ao T normal. Quando o segmento ST est desnivelado, a onda T , geralmente, de sentido oposto ao do desnivelamento. , pois, negativo, se o ST for positivo, e vice versa. Em caso de desnivelamento de ST, no raramente o T difsico. A direo da onda de repolarizao no msculo ventricular est invertida, tanto pela presena de uma rea de msculo que no toma parte nesse processo (a rea infartada) quanto pela repolarizao anormal do msculo isqumico ao redor da rea infartada. Observa-se inverso da onda T nas mesmas derivaes que apresentam ondas Q. II- INFARTO DO MIOCRDIO Na prtica, o infarto do miocrdio confina-se ao ventrculo esquerdo. Somente a presena de um Q patolgico (QS ou QR ) permite afirmar que existe ou existiu uma necrose miocrdica, isto , um infarto do miocrdio propriamente dito. Na ausncia de um Q patolgico, conclui-se no se poder falar, propriamente, de um infarto do miocrdio. Diante de um quadro clnico anlogo ao do infarto do miocrdio, porm sem a presena do Q patolgico (QS ou QR), prope-se para tais casos a designao de grande insuficincia coronariana aguda. Tal distino possui interesse prtico, pois o prognstico mais grave no infarto do miocrdio propriamente dito, no qual maior o perigo de aneurisma ventricular subseqente. Na ausncia de Q patolgico, podem-se, quando muito, encontrar infartos microscpicos. O eletrocardiograma exibe: 1-Elevao do segmento ST minutos aps a alterao do fluxo coronrio.

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2-Ondas Q de 0,04 segundo de durao e maiores em amplitude usualmente aparecem dentro de horas. 4-Inverso de onda T. As ondas T se invertem nas derivaes que mostram supradesnivelamento de ST, e, dentro de poucas semanas, o segmento ST se torna isoeltrico.

1 2 3 Evoluo das anomalias eltricas do infarto do miocrdio: 1-No incio, 2 tipos de ondas em cpula. 2-O desnivelamento de ST desaparece e o T coronrio se torna muito acentuado. 3-Finalmente, persiste apenas o acidente Q. No h mais desnivelamento de ST nem inverso de T. s vezes, o T coronrio negativo persiste indefinidamente.

Infarto do miocrdio diafragmtico, em D2. (a)- Duas horas aps o infarto. (b) Doze horas aps o aparecimento da dor. (c) Duas Semanas aps o aparecimento da dor.

As derivaes, em que podem ser observadas essas alteraes, so determinadas pela localizao do infarto. Nas figuras abaixo, as flechas representam as foras eltricas durante os 0,04 s inciais de despolarizao ventricular (o ventrculo se despolariza da superfcie endocrdica para fora). A flecha grande a direo e magnitude mdias de todas essas foras, e normalmente no varia muito da direo mostrada. Considere-se a figura que mostra a leso, infarto do miocrdio diafragmtico. O infarto

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do miocrdio comprometeu a face inferior (ou diafragmtica) do ventrculo esquerdo, e no se produzem foras eltricas na rea necrtica. A flecha grande representa a mdia das foras remanescentes dos 0,04 s iniciais. Esta fora produzir deflexes negativas nas derivaes II e III durante os primeiros 0,04 s do complexo QRS. Portanto, o infarto do miocrdio diafragmtico produz ondas Q de 0,04 s de durao nas derivaes II e III. De forma semelhante, um infarto do miocrdio anterior abolir todas as foras dirigidas para frente durante os 0,04 s iniciais. Resultam ondas Q em V1, V2 e V3, pois agora no h foras iniciais anteriores que produzem ondas R nestas derivaes.

Considere-se miocrdio normal na primeira figura, e infarto diafragmtico segunda figura.

na

A figura abaixo mostra as vrias localizaes do infarto do miocrdio:

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Diagrama do ventrculo esquerdo, mostrando localizaes aproximadas do infarto do miocrdio.

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IINFARTO ANTERIOR DO MIOCRDIO No Infarto da parede anterior do miocrdio, aparecem deformaes de V1 a V4, consistindo em QS ou QR com supradesnivelamento de ST e T negativo. Poucas modificaes nas derivaes padro, quando muito, em D1 um T menor do que o T em D3, e, nas unipolares dos membros, T achatado ou invertido em aVL

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Infarto Anterior do Miocrdio. Observar acidente QS em V1 e V2, e QR em V3 e V4 (sinais de necrose). No h sinais de leso aguda e nem de isquemia). Trata-se de infarto no muito recente.

II-

INFARTO LATERAL DO MIOCRDIO

Como mostra a figura abaixo, so observadas deformaes nas precordiais esquerdas V5 e V6, consistindo em QS ou QR, com supradesnivelamento de ST e T negativo. Aspecto anlogo em D1 e em aVL.

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Infarto Agudo Lateral do Miocrdio. Supradesnivelamento de ST (sinal de leso aguda) em D1, aVL, V4, V5 e V6. Acidente QS em D1, aVL, V5 e V6 (Sinal de necrose). No h sinais de isquemia.

III- INFARTO DIAFRAGMTICO OU DA PAREDE INFERIOR DO MIOCRDIO Como mostram as figuras abaixo, no h deformaes nas precordiais, quando muito, acidente T amplo. Nas derivaes padro, observam-se QS ou QR em D2 e D3,com supradesnivelamento de ST e T negativo em D2 e, especialmente em D3. Em aVF observase mesmo aspecto de D3.

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Infarto Diafragmtico do Miocrdio. Acidente QR em D2; e acidente QS em D3 e aVF (sinais de necrose). No h sinais de isquemia e nem de leso aguda. Trata-se de infarto diafragmtico no muito recente.

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Infarto Agudo Diafragmtico do Miocrdio. Supradesnivelamento de ST em D3 , aVF e V2 (sinal de leso aguda). QR em D2; e QS em D3 e aVF (sinais de necrose). Trata-se de infarto agudo da parede diafragmtica ou inferior do miocrdio.

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Infarto Agudo Anterior do Miocrdio, com Isquemia Lateral. T coronrio em D1, aVL, V5 e V6 (T invertido, simtrico e pontiagudo) sinal de isquemia. Supradesnivelamento de ST em V1, V2, V3 e V4 (sinal de necrose).

IV -INFARTOS QUE INTERESSAM APENAS PARTE DA ESPESSURA DO MIOCRDIO A necrose do miocrdio, por menos importante que seja, traduz-se sempre por um acidente Q. Se a necrose interessa toda a espessura do miocrdio, o Q no se segue de um acidente R, formandose o que se chama de QS.

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Entretanto, se a necrose atinge somente parte da espessura do miocrdio, o Q seguido de um acidente R que traduz o potencial da camada no necrosada do miocrdio. Os seguintes aspectos caracterizam a sede superficial ou subepicrdica, ou, ento, a sede profunda ou subendocrdica: Sede subepicrdica: QRS e T negativo ou imagem em duplo V. Sede subendocrdica: QR e T achatado, com um atraso de deflexo intrinsecide para o R. Pela localizao superior ou inferior do desnivelamento de ST, pode-se deduzir a sede subepicrdica ou subendocrdica da zona isqumica. importante reter, contudo, que uma isquemia subepicrdica da parede ventricular anterior produz o mesmo desnivelamento que uma isquemia subendocrdica da parede ventricular posterior. Nesses casos, a imagem consiste em um desnivelamento superior de ST, convexo para cima, com T englobado ou T negativo.

Aspecto das deformaes eltricas, conforme a necrose interesse toda a espessura do miocrdio (infarto transmural) ou, ao contrrio, s uma parte da espessura do miocrdio (zona subepicrdica, zona subendocrdica).

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Aspecto do desnivelamento de ST em D1 em uma isquemia acentuada subepicrdica anterior. Tem-se a mesma imagem para uma isquemia acentuada subendocrdica posterior.

Aspecto do desnivelamento de ST em D1 em uma isquemia acentuada subendocrdica anterior. A imagem a mesma de uma isquemia acentuada subepicrdica posterior.

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10a LIO
I- RESUMO DO DIAGNSTICO ELETROCARDIOGRFICO DE INFARTO DO MIOCRDIO 1-As ondas Q patolgicas so produzidas pela necrose do msculo. Portanto, a presena de ondas Q de 0,04 s indcio fidedigno de infarto do miocrdio. 2-A elevao do segmento ST produzida pela reao inflamatria aguda do miocrdio lesado, mas tambm causada por pericardite. Eletrocardiogramas seriados podem mostrar o desenvolvimento de ondas Q e confirmar o infarto. Sem esses, o diagnstico incerto. 3-Anormalidades da onda T. As alteraes da onda T por si s no so diagnsticas de infarto, encontrando-se ondas T anormais em muitas condies, como por exemplo: distrbios metablicos, hipotiroidismo, pericardite, hipertrofia de ventrculo, etc. 4-Bloqueio de ramo. Anormalidades de conduo so comuns no infarto do miocrdio, mas no se limitam a essa condio. O encontro de bloqueio ou hemibloqueio de ramo no diagnstico de infarto do miocrdio.

Infarto Anterior e Lateral do Miocrdio

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Infarto Diafragmtico do Miocrdio

II -ANGINA DE PEITO A angina de peito a conseqncia de uma insuficincia coronria crnica de grau ligeiro ou mdio. A inverso de T, profundo, de pice pontiagudo e vertentes simtricas, o acidente mais habitual no intervalo das crises anginosas. Observa-se nas derivaes padro, quer em D1, quer em D3. Como D1 e D3 tm, amide, aspecto inverso, haver, pois, casos em que T simples, pontiagudo, de vertentes simtricas, ser, embora positivo, um T coronrio. A esta freqente perturbao podem associar-se um acidente Q, seqela de um infracto mais ou menos antigo do miocrdio, ou um desnivelamento do segmento ST, particularmente se, algumas semanas ou alguns meses, antes, sobreveio um infarto do miocrdio.. s vezes, um desnivelamento pode tornar-se definitivo, se a insuficincia coronria for acentuada ou, ainda, se existir um aneurisma ventricular. Finalmente, pode inexistir qualquer anomalia do ECG, como sucede em cerca de um tero dos casos, ou, tambm, pode haver uma anomalia eltrica da qual no depende a angina de peito e que portanto, mera coincidncia. A falta de anomalia do ECG fenmeno
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de freqncia varivel, segundo os autores. Portanto, quando a anamnese leva ao diagnstico de angina de peito, um ECG normal no deve abalar um diagnstico clnico seguro..

Traado obtido de um indivduo com angina de peito e apresentando, nos antecedentes, extenso infarto anterior. Notar um T coronrio nas derivaes padro , em aVF e nas precordiais V2 a V6.

neste caso que se recorre ao ECG de esforo (passo ginstico de LIAN, teste de MASTER, etc. Faz-se o traado no fim do esforo, depois aps 4 minutos, aps 7 e aps 10 minutos de terminado o esforo. Isto pode provocar, nos anginosos, uma crise anginosa e anomalias eltricas. Observa-se, amide, um desnivelamento inferior de ST nas derivaes padro e nas precordiais esquerdas, com T difsico

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ou negativo. O esforo no provoca acidente Q. Um quarto de hora aps o esforo, o traado readquire seu aspecto habitual. Muito excepcionalmente foi referida a morte sbita durante um esforo assim provocado. Por isso, s raramente se deve recorrer prova de esforo, reservando-a para os casos onde se tem quase a certeza de que as dores no so anginosas e onde se considera til confirmar esta boa impresso clnica. Julga-se que, mais freqentemente, as crises anginosas dependem de uma isquemia subendocrdica, s vezes subepicrdica. Diagnostica-se uma isquemia subendocrdica passageira ou crnica pelos seguintes sinais: subdesnivelamento de ST, achatamento ou difasismo de T, abaixamento do ponto J por mais de um milmetro. importante no se fazer demasiado precipitadamente o diagnstico de comprometimento coronrio com base em uma modificao isolada de T, pois um T negativo no necessariamente coronrio.

Mesmo paciente da figura anterior. Notar o T coronrio em V2 a V6

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III-

INTOXICAO DIGITLICA

Sob a influncia de preparados digitlicos, o corao bate mais lentamente, a conduo se alonga (alongamento de PR), s vezes aumenta a excitao, aparecendo extrassstoles; sabe-se que o pulso bigeminado importante sinal de intoxicao digitlica. Numa intoxicao digitlica profunda, pode-se observar dissociao aurculoventricular. Como influncia sobre o complexo ventricular, observa-se muito freqentemente, um subdesnivelamento de ST em D1 e D2, s vezes em D3, e nas derivaes precordiais. Este abaixamento de ST cncavo para cima e conduz a T difsico ou negativo. Pode-se notar, tambm, um encurtamento da sstole ventricular eltrica ( espao QT). Estas diferentes anomalias desaparecem muito rapidamente aps um tratamento digitlico isolado. Persistem, entretanto, nos pacientes submetidos a tratamentos digitlicos numerosos e prximos um do outro.

Deformaes digitlicas. Notar o subdesnivelamento de ST com T difsico, negativo e positivo nas trs derivaes padro. Estas deformaes desaparecem no segundo traado, feito ulteriormente, no mesmo paciente.

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IV -HIPOPOTASSEMIA

Observam-se, s vezes, alongamento de QT, com achatamento ou inverso de T, sobretudo nas derivaes precordiais; possvel abaixamento da linha ST, alongamento do tempo de conduo trio-ventricular e alargamento de QRS, podendo acarretar um bloqueio de ramo.

V- HIPERPOTASSEMIA Encurtamento do intervalo QT com um T pontiagudo, de tipo coronrio.

VI -TETANIA-HIPOCALCEMIA Alongamento hipocalcemia. do Intervalo QT sob a influncia da

VII -MIXEDEMA Baixa voltagem de QRS e de T. Considera-se a onda T achatada, quando a sua amplitude inferior a um milmetro nas derivaes clssicas.

VIII -COR-PULMONALE

No cor-pulmonale, a transmisso da atividade eltrica do corao para a superfcie corprea consideravelmente perturbada pela presena dos pulmes enfermos.

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Uma proporo de casos preenche os critrios eletrocardiogrficos para o diagnstico de hipertrofia ventricular direita.

Cor-pulmonale. QRS desviado para direita. S maior do que R , em D1 e em aVL. Onda P maior do que 3 mm, em D2 e D3.

IX - PERICARDITE

Em geral, no incio, est presente em muitas derivaes a elevao do segmento ST. Mais tarde , invertem-se as ondas T nas derivaes que anteriormente mostravam elevao de ST. Entretanto, ao contrrio do que se v no infarto do miocrdio, o desnivelamento do segmento ST, se ocorrer nas trs derivaes padro, tem a o mesmo sentido, em vez de ser em sentido oposto em D1 e D3. Alm disto, no existe a onda Q de necrose do miocrdio.

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As anomalias do ECG desaparecem ao cabo de alguns dias, mas, s vezes, s depois de algumas semanas.

Pericardite seca reumatismal. O traado inicial acusa superdesnivelamento de ST nas derivaes padro. Trs semanas mas tarde desapareceu o desnivelamento de ST. O T est achatado em D1, negativo em D2 e D2.

X - EMBOLIA PULMONAR Na embolia pulmonar, ocorre grande desvio do eixo eltrico para a direita, os complexos ventriculares so do tipo S em D1, e Q em D3. A onda T negativa nas precordiais direitas. O traado de sobrecarga ventricular direita, s vezes com bloqueio incompleto de ramo direito. Essas deformaes desaparecem , amide, dentro de alguns dias, a menos que as embolias no sejam o ponto inicial de uma insuficincia ventricular direita duradoura e progressiva.

Embolia Pulmonar

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