CNCER DE ESFAGO Tratamiento quirrgico La condicin nutricional del paciente antes de la intervencin quirrgica tiene un efecto profundo sobre

los resultados de la diseccin esofgica. Los niveles bajos de protenas sricas tienen un efecto deletreo sobre el sistema cardiovascular, en tanto que una condicin nutricional deficiente limita la resistencia del hospedador a las infecciones, as como la capacidad de cicatrizacin de la anastomosis y la herida. Una concentracin de albumina srica menor de 3,4g/dL en el momento del ingreso es un indicador de una ingesta calrica deficiente y un mayor riesgo de complicaciones quirrgicas entre las que se encuentra la dehiscencia de la anastomosis. Cncer de esfago cervical y torcico proximal. Para elegir el tipo de reseccin, es til dividir los tumores del esfago en aquellos que se ubican por arriba de la carina y los que se localizan por debajo de ella. Las primeras resecciones de esfago cervical resultaron en una mortalidad elevada y era frecuente que la reconstruccin mediante colgajos cervicales requiriera numerosas intervenciones. Por causa de la complejidad quirrgica y los resultados generalmente desalentadores, la eleccin de la radioterapia era comn. La diferencia entre estas dos terapias es la manera en que recurre la enfermedad. La recurrencia de tumores tras el tratamiento con radiacin tiende a ser local y sistmica, y produce enfermedad local imposible de controlar acompaada de erosin subsiguiente hacia los vasos del cuello y la trquea cuyas consecuencias son hemorragia y disnea. Los pacientes que se someten a tratamiento quirrgico tienen menores incidencias de recurrencia local, siempre que sea posible la reseccin total, pero mueren por enfermedad metastsica. El esfago torcico se extirpa a travs de toracotoma posterolateral derecha seguida de linfadenectoma en bloque. La continuidad del tubo gastrointestinal se restablece mediante la elevacin gstrica a travs del lecho esofgico. Si se requiere la extirpacin de la laringe, se hace un estoma para traqueostoma permanente en el colgajo inferior de la incisin cervical. En algunos pacientes, el corte de la trquea podra impedir la posibilidad de realizar una traqueostomia cervical estndar permanente, debido a que el mun traqueal distal al tumor no alcance el hueco supraesternal. La extirpacin de la cabeza de la clavcula y la porcin del esternn hasta el ngulo de Louis permite una exposicin excelente y la creacin de una traqueostoma mediastnica. Para cubrir el defecto se atrae hacia arriba un colgajo de piel bipediculado desde el msculo pectoral o un colgajo miocutneo de un solo pediculo que incluye msculo pectoral y piel suprayacente. Por ltimo, se realiza una incisin circular en el colgajo para conformar el puerto a travs del cual se saca el remante traqueal. Tumores esfago torcico y del cardias En lo que respecta a los tumores que se originan por debajo de la carina, se prefiere la reseccin en bloque para curacin o la extirpacin transhiatal para paliacin. El procedimiento curativo se

lleva a cabo de acuerdo con los principios de una reseccin en bloque y extirpacin de los ganglios linfticos regionales. La reseccin en bloque se realiza a travs de 3 incisiones, en el orden siguiente: A) Toracotoma posterolateral derecha: diseccin en bloque del esfago distal, movilizacin del esfago por arriba del cayado artico, cierre de la toracotoma, reposicionamiento del paciente hacia decbito dorsal. B) Incisin en la lnea media del abdomen superior: diseccin en bloque del estoma y los ganglios linfticos relacionados. C) Incisin izquierda en el cuello: diseccin proximal del esfago. La pieza se extrae a travs del hiato y el estmago se corta a nivel del ngulo para conservar el antro. La continuidad gastrointestinal se restablece mediante interposicin del hemicolon izquierdo. Durante la diseccin torcica y abdominal se realiza estadificacin transoperatoria. Si durante la intervencin quirrgica se identifica enfermedad incurable, se omite la reseccin en bloque y se practica slo reseccin paliativa de manera semejante a la descrita en el caso de tumores de los tercios medio y torcico superior del esfago. La mortalidad hospitalaria de pacientes que se someten a reseccin curativa en bloque es semejante a la de los que se someten a reseccin transhiatal paliativa. Si la estadificacin preoperatoria seala que el paciente es candidato para la reseccin paliativa, se practica una esofagectoma transhiatal. No se recomienda efectuar toracotoma izquierda estndar con anastomosis intratorcica en el caso de lesiones inferiores o un procedimiento combinado tipo Ivor Lewis en lesiones ms altas a causa de: la necesidad comprobada de resecar grandes porciones de esfago para erradicar la diseminacin submucosa, la mayor morbilidad relacionada con una fuga desde la anastomosis torcica y la alta incidencia de esofagitis por reflujo tras una anastomosis intratorcica. Extensin de la reseccin para curar la enfermedad limitada a la mucosa El surgimiento de programas de vigilancia para deteccin de carcinoma de clulas escamosas en fase temprana en regiones endmicas y de adenocarcinoma en pacientes con esfago de barret a dado origen a controversias con respecto al tratamiento de tumores limitados a la mucosa. Algunos autores han realizado resecciones endoscpicas de carcinomas escamosos despus de verificar mediante ultrasonografa endoscpica que el tumor se limitaba a la mucosa. Es sorprendente que sea posible resecar reas grandes de mucosa escamosa sin que haya perforacin y sangrado y dejar intacta la superficie lisa de la muscular de la mucosa. La reepitelizacin de esta ulcera artificial grande casi siempre se completa en tres semanas. Con el objeto de evitar pasar por alto un cncer escamoso que presenta una invasin ms profunda que la esperada, es importante examinar los bordes profundos de la pieza quirrgica y realizar exploraciones peridicas de seguimiento endoscpico. Esta tcnica no es til cuando

existen lesiones escamosas mltiples y diseminadas o con distribucin circunferencial debido al riesgo de aparicin de estenosis durante la cicatrizacin. Varios estudios indican que el carcinoma intraepitelial y los tumores intramucosos tienen un comportamiento biolgico muy diferente al de los tumores submucosos, sin considerar sus caractersticas histolgicas ni de si se trata de carcinomas de clulas escamosas o adenocarcinomas que se originan de la mucosa de barret. La invasin de vasos y la metstasis a ganglios linfticos no ocurren en la displasia grave, son raras en tumores intramucosos pero son la regla en tumores submucosos por lo tanto, la sobrevida a 5 aos en el caso de los tumores intramucosos es significativamente mayor a la relacionada a los tumores submucosos, lo cual nos indica que en tanto la displasia grave como los canceres intramucosos representan lesiones malignas del esfago en fases tempranas. Es de suma importancia resolver la posible diferenciacin entre un tumor intramucoso de uno submucoso antes de la intervencin quirrgica. Al presente no se cuenta con un mtodo confiable antes de la intervencin quirrgica para determinar si un tumor se extiende ms all de la muscular de la mucosa. Otro factor que produce complicaciones es que el 5% de pacientes con tumores intramucosos tienen metstasis en ganglios linfticos, aun cuando el nmero de ganglios afectados por paciente casi nunca es mayor de 1. El mejor tratamiento para pacientes con displasia de alto grado y carcinoma intramucoso es la esofagectoma total con remocin del tejido de Barret y cualquier adenocarcinoma concomitante potencial. Las opciones quirrgicas incluyen esofagectoma transhiatal, y en fechas ms recientes, esofagectoma con conservacin del vago. La tcnica con conservacin del vago es adecuada slo despus de confirmar que no hay afectacin ganglionar regional. La reconstruccin se realiza mediante anastomosis con estmago (transhiatal) o colon (conservacin del vago) en el cuello. La mortalidad por este procedimiento debe ser menor del 5%, la recuperacin funcional es excelente, sobre todo en el grupo con conservacin del nervio vago. Actualmente, la intervencin quirrgica que da mayor oportunidad de curacin a los pacientes con tumores intramurales en la porcin distal del esfago o en el cardias es la esofagectoma en bloque con gastrectoma proximal, en la que se establece la continuidad gastrointestinal mediante interposicin de estmago o colon. Para pacientes con tumores en la porcin proximal o cervical de esfago, la mejor opcin de curacin es una esofagectoma en bloque con diseccin de ganglios linfticos cervicales y restablecimiento de la continuidad gastrointestinal mediante elevacin gstrica.