MVZ MES. S.

Genaro Jardón Herrera

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

DIRECTORIO: DR. JUAN RAMÓN DE LA FUENTE RECTOR LIC. ENRIQUE DEL VAL BLANCO SECRETARIO GENERAL DR. LUIS ALBERTO ZARCO QUINTERO DIRECTOR DE LA FACULTAD DE VETERINARIA DR. JORGE CÁRDENAS LARA SECRETARIO GENERAL DE LA FACULTAD DE VETERINARIA DR. GERMAN VALERO ELIZONDO JEFE DE LA DIVISIÓN DE EDUCACIÓN CONTINUA DR. FERNANDO CONSTANTINO CASAS JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA

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Primera edición electrónica 2003 División de Educación Continua Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Universidad Nacional Autónoma de México Ciudad Universitaria México D. F. ISBN:

Edición electrónica Diseño de portada MVZ Gerardo N. Valdivieso Navarro Revisión Técnica

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Contenido
AUTOR................................................................................................................................................................VIII PRÓLOGO............................................................................................................................................................IX HEMATOLOGIA ..................................................................................................................................................10 OBTENCIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS......................................................................................................10 USO DE ANTICOAGULANTES:...........................................................................................................................11 EDTA (ÁCIDO ETILEN DIAMINO TETRA ACÉTICO): ............................................................................................................12 HEPARINA:..............................................................................................................................................................12 CITRATO DE SODIO:..................................................................................................................................................12 OXALATO DE SODIO..................................................................................................................................................12 SOLUCIÓN ACD......................................................................................................................................................12 CUADRO 1.- ANTICOAGULANTES MÁS UTILIZADOS........................................................................................13 MICROHEMATÓCRITO:.......................................................................................................................................13 PROCEDIMIENTO: .....................................................................................................................................................13 HEMOGLOBINA:..................................................................................................................................................14 CONTEO MANUAL DE CÉLULAS:......................................................................................................................14 PROCEDIMIENTO:......................................................................................................................................................15 REALIZACIÓN DE FROTIS, EXTENDIDO CELULAR O FROTES:..................................................................................................16 PROCEDIMIENTO:......................................................................................................................................................17 TINCIÓN:................................................................................................................................................................17 EVALUACIÓN DE FROTIS SANGUÍNEOS............................................................................................................................18 ESTIMACIÓN DE LEUCOCITOS: ....................................................................................................................................18 ESTIMACIÓN DE ERITROCITOS:.....................................................................................................................................18 ERITROPOYESIS.................................................................................................................................................19 RUBRIBLASTO:.........................................................................................................................................................19 PRORUBRICITO:.......................................................................................................................................................19 RUBRICITO:.............................................................................................................................................................20 METARRUBRICITO:....................................................................................................................................................20 RETICULOCITOS:......................................................................................................................................................20 ERITROCITOS MADUROS:............................................................................................................................................21 ANORMALIDADES DE LOS ERITROCITOS........................................................................................................21 ROULEAUX:.............................................................................................................................................................21 AGLUTINACIÓN:........................................................................................................................................................22 POLICROMACIA:.......................................................................................................................................................22 ANISOCITOSIS:.........................................................................................................................................................23 HIPOCROMIA:..........................................................................................................................................................23 POIQUILOCITOSIS:.....................................................................................................................................................24 EQUINOCITOS:.........................................................................................................................................................25 ACANTOCITOS:.........................................................................................................................................................25 KERATOCITOS:.........................................................................................................................................................26 ESTOMACITOS:........................................................................................................................................................26 ESFEROCITOS:.........................................................................................................................................................27 ESQUISTOCITOS:......................................................................................................................................................27 LEPTOCITOS:...........................................................................................................................................................28 EXENTROCITOS:.......................................................................................................................................................28 ELIPTOCITOS (OVALOCITOS):......................................................................................................................................29

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DACRIOCITOS:.........................................................................................................................................................29 DREPANOCITOS:.......................................................................................................................................................29 CRISTALES DE HEMOGLOBINA:.....................................................................................................................................30 ERITROCITOS LIZADOS:..............................................................................................................................................30 ERITROCITOS NUCLEADOS:..........................................................................................................................................31 CUERPOS DE HOWELL-JOLLY:.....................................................................................................................................31 CUERPOS DE HEINZ:.................................................................................................................................................32 PUNTILLEO BASOFÍLICO:.............................................................................................................................................33 OTRAS DETERMINACIONES:.............................................................................................................................36 FIBRINÓGENO:.........................................................................................................................................................37 LIPEMIA, HEMÓLISIS E ICTERICIA: .................................................................................................................................37 COLOR DE LA SANGRE:..............................................................................................................................................37 ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS...........................................................................................................37 ANEMIA:.................................................................................................................................................................37 RETICULOCITOS:......................................................................................................................................................39 POLICROMACIA:.......................................................................................................................................................39 MACROCITOS:.........................................................................................................................................................39 ERITROCITOS NUCLEADOS:..........................................................................................................................................39 SIDEROCITOS:.........................................................................................................................................................39 CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS:..................................................................................................................39 ANEMIAS REGENERATIVAS:..........................................................................................................................................40 ANEMIA POR PÉRDIDA DE SANGRE:...............................................................................................................................40 ANEMIAS HEMOLÍTICAS:..............................................................................................................................................40 ANEMIAS INMUNOMEDIADAS:........................................................................................................................................41 ANEMIA POR CUERPOS DE HEINZ:................................................................................................................................41 METAHEMOGLOBINA:.................................................................................................................................................41 PARÁSITOS SANGUÍNEOS ..........................................................................................................................................41 DEFICIENCIA DE PIRUVATO CINASA:...............................................................................................................................42 ANEMIAS NO REGENERATIVAS:.....................................................................................................................................42 ERITROCITOSIS:.......................................................................................................................................................43 LEUCOPOYESIS Y CARACTERÍSTICAS............................................................................................................44 MORFOLÓGICAS EN MEDICINA VETERINARIA................................................................................................44 ETAPAS DE LA HEMATOPOYESIS:...................................................................................................................45 FIG. 32. HEMATOPOYESIS EN LA VIDA FETAL.....................................45 NEUTRÓFILOS:...................................................................................................................................................46 FIG. 35. NEUTROPOYÉSIS................................................................................47 MIELOBLASTO:.........................................................................................................................................................47 PROMIELOCITOS:......................................................................................................................................................48 MIELOCITO:............................................................................................................................................................48 METAMIELOCITO:......................................................................................................................................................48 BANDA:..................................................................................................................................................................49 CAUSAS QUE PRODUCEN NEUTROFILIA:..........................................................................................................................51 CAUSAS QUE PRODUCEN NEUTROPENIA:.........................................................................................................................51 EOSINÓFILOS:....................................................................................................................................................51 EOSINOFILOPOYÉSIS:.................................................................................................................................................52 ALGUNAS CAUSAS QUE PRODUCEN EOSINOFILIA:..............................................................................................................53 ALGUNAS CAUSAS QUE PRODUCEN EOSINOPENIA:.............................................................................................................53 BASÓFILOS:........................................................................................................................................................53

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........................................................................................................................54 FIG. 45. BASOFILOPOYÉSIS.............................................................54 MACRÓFAGOS:...................................................................................................................................................56 ALGUNAS CAUSAS QUE PRODUCEN MONOCITOSIS:............................................................................................................56 LINFOCITOS:.......................................................................................................................................................56 MORFOLOGÍA Y COMPOSICIÓN:....................................................................................................................................57 FIG. 47. LINFOPOYÉSIS.............................................................................................................................................58 MARCADORES DE SUPERFICIE Y SUBPOBLACIONES:...........................................................................................................58 CÉLULAS PLASMÁTICAS:.............................................................................................................................................59 FIG. 49. PLASMOCITOPOYÉSIS....................................................................................................................................59 ALGUNAS CAUSAS QUE PRODUCEN LINFOCITOSIS:.............................................................................................................60 ALGUNAS CAUSAS QUE PRODUCEN LINFOPENIA:...............................................................................................................60 HEMOSTÁSIS......................................................................................................................................................60 MANEJO DE PLASMA PARA ANÁLISIS DE FACTORES:...........................................................................................................60 FACTORES DE LA COAGULACIÓN:..................................................................................................................................61 CUADRO 2.- FACTORES DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA Y SUS SINÓNIMOS..........................................................................61 CUADRO 3.- CASCADA DE LA COAGULACIÓN...................................................................................................................62 Vía intrínseca:..................................................................................................................................................62 Vía extrínseca:.................................................................................................................................................62 EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIS:.................................................................................................................................62 LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO:......................................................................................................................................62 PRUEBAS DE LABORATORIO.........................................................................................................................................63 PLAQUETAS............................................................................................................................................................63 EVALUACIÓN PLAQUETARIA:.........................................................................................................................................63 Morfología normal de las plaquetas:................................................................................................................64 Morfología anormal de las plaquetas...............................................................................................................64 Plaquetas activadas:........................................................................................................................................64 Plaquetas hipogranulares:...............................................................................................................................65 Ehrlichia platys:................................................................................................................................................65 Conteo plaquetario:..........................................................................................................................................65 Estimación de plaquetas:.................................................................................................................................65 APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOCITOPENIA:.................................................................................................65 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO DE PLAQUETAS:...............................................................................................................66 PRUEBA DE RETRACCIÓN DEL COÁGULO:........................................................................................................................66 FUNCIONAMIENTO ANORMAL DE LAS PLAQUETAS:..............................................................................................................66 EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN:.......................................................................................................67 A CONTINUACIÓN SE DISCUTEN TIEMPO DE SANGRADO (TS), TIEMPO DE COAGULACIÓN (TC), TIEMPO DE PROTROMBINA (TP), TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA (TPTA), TIEMPO DE COAGULACIÓN ACTIVADA (TCA) Y TIEMPO DE TROMBINA (TT), FACTOR VIII ANTÍGENO RELACIONADO, ANÁLISIS DE FACTORES ESPECÍFICOS Y PRODUCTOS DE LA DEGRADACIÓN DEL FIBRINÓGENO PARA EVALUAR LAS VÍAS DE COAGULACIÓN. .............................................................................................67 TIEMPO DE SANGRADO (TS):......................................................................................................................................67 TIEMPO DE COAGULACIÓN (TC)..................................................................................................................................67 Método Lee-White:...........................................................................................................................................67 INTERPRETACIÓN:.............................................................................................................................................67 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP):..................................................................................................................................68 Valores normales:............................................................................................................................................68 Prolongado:......................................................................................................................................................68 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA (TPTA): ...............................................................................................68 Valores normales:............................................................................................................................................68 Prolongado: .....................................................................................................................................................68 TIEMPO DE COAGULACIÓN ACTIVADO (TCA):...................................................................................................................68

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TIEMPO DE TROMBINA (TT):......................................................................................................................................69 Valores normales:............................................................................................................................................69 Prolongado:......................................................................................................................................................69 PRODUCTOS DE LA DEGRADACIÓN DEL FIBRINÓGENO ............................................................................69 EVALUACIÓN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS:..................................................................................................70 ACERCAMIENTO AL DIAGNÓSTICO DE LAS COAGULOPATIAS:...................................................................70 MODELOS SELECTOS DE ENFERMEDADES....................................................................................................71 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID):.........................................................................................................71 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:.............................................................................................................................72 EHRLICHIA CANIS:.....................................................................................................................................................73 IINTOXICACIÓN CON ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K: .....................................................................................................73 ANTITROMBINA 3 (AT-3) Y TROMBOSIS:.......................................................................................................................73 BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................................................75

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AUTOR

MVZ MES. S. Genaro Jardón Herrera

• Académico de la Sección de Patología Clínica del Departamento de Patología de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional Autónoma de México.

VIII

Prólogo
El ser humano ha pretendido conocer el ambiente en que vive y se desarrolla, las relaciones que se dan entre los organismos y el ambiente. Ha conocido el funcionamiento de los organismos en estado de salud y enfermedad, entendiendo por salud a un estado de equilibrio bio-psico-social, y se ha dicho que cuando se altera este equilibrio los organismos caen en estado de enfermedad. E. Moran señala que la salud es una lucha constante que tiene un organismo vivo por mantener el equilibrio, más que un estado permanente de bienestar. Lo cierto es que los organismos pueden enfermar y por ello es necesario contar con medios y estrategias que nos permitan conocer lo más minuciosamente posible las alteraciones que pueden presentarse. En este sentido, la hematología nos permite conocer, tanto elementos celulares (leucocitos, eritrocitos, plaquetas), como al plasma, con el propósito de saber cuando un individuo se encuentra sano, y cuando, según las alteraciones detectadas, se presenta una enfermedad. La sangre es un tejido que recorre prácticamente todo el organismo, durante este recorrido recoge información muy valiosa, pues a partir de las alteraciones que pueden presentarse es como el Patólogo puede orientar el diagnóstico de la enfermedad presente. La mayoría de las veces nos proporciona información general que no es concluyente de alguna patología en particular. En pocas ocasiones proporciona el diagnóstico definitivo, como cuando se detectan cuerpos de inclusión por el virus del moquillo canino, o cuando se llega a detectar presencia de microfilarias, entre otras patologías. El hemograma constituye un estudio básico que debe ser realizado a todo paciente, esto significa que el estado de salud debe ser valorado utilizando varios estudios, por ejemplo: hemograma, bioquímica clínica, urianálisis, estudios coproparasitoscópicos y otros considerados como pruebas especiales o complementarias como estudio del equilibrio ácidobase, cuantificación de hormonas, electrolitos, entre otros. El propósito de este documento es proporcionar a las y los estudiantes que cursan la asignatura de Patología Clínica, información sobre el hemograma, la forma de realizarlo, las alteraciones más frecuentes, un acercamiento a la hemostasis, los factores que participan en ella, las pruebas que son utilizadas para su evaluación y las alteraciones más frecuentes. El lenguaje en que se encuentra escrito ha pretendido ser sencillo, para que los educandos encuentren interesantes los temas tratados. Se debe considerar a este escrito como un primer documento que será modificado permanentemente, lo que significa, que será enriquecido con nuevos temas y casos clínicos, para mayor interés y motivación del lector.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria

HEMATOLOGIA
Hematología es la ciencia que estudia a la sangre, sus elementos celulares y el plasma, en condiciones de salud y las alteraciones que pueden presentarse en enfermedad. Para su estudio, el tema será abordado de manera secuencial iniciando con la obtención de muestras sanguíneas. Obtención de muestras sanguíneas Para obtener una muestra de sangre, es necesario considerar la especie animal, su temperamento, la facilidad para acceder al vaso sanguíneo, la necesidad de utilizar, o no, un tranquilizante, entre otras. Se selecciona el vaso sanguíneo, se procede a realizar la antisepsia (rasurado o desplumado, lavado y embrocado) de la región, se coloca un torniquete, sin exagerar en cuanto al tiempo, una vez más se aplica un agente antiséptico (alcohol), con el procedimiento se visualiza de mejor manera el vaso sanguíneo. A continuación, con el dedo índice se inmoviliza el vaso (anclar), a la vez de servir de guía para realizar la punción. Se punciona el vaso con la aguja, teniendo cuidado de colocar el bisel hacia abajo. Una vez que la aguja esta dentro del vaso, se retrae el émbolo de la jeringa para obtener el producto. La muestra también puede obtenerse mediante el uso de tubos al vacío (vacoutainer). Este sistema cuenta con un tubo de ensayo, una aguja con dos puntas, una larga con la que se lleva a cabo la punción y otra corta que se inserta en el tapón del tubo de ensaye, y un soporte. La forma de proceder para la obtención es la siguiente: La parte corta de la aguja se coloca en el soporte, a continuación esta porción se inserta en el tapón de hule, pero sin perforarlo. Posteriormente, se procede a preparar la zona elegida y continuamos con el procedimiento ya descrito para obtener la muestra sanguínea; tan sólo que al introducir la parte larga de la aguja en el vaso sanguíneo, se debe ser muy cuidadoso, debido a que una vez que la aguja ha entrado a la luz del vaso, entonces el operador debe proceder a empujar el tubo de ensaye, de tal forma que logra perforar el tapón, así el tubo que tiene vacío, permite la entrada de sangre al interior del tubo. El tubo con anticoagulante debe ser llenado, o se debe permitir que la sangre fluya hasta que se acabe el vacío. De esta forma no se incurrirá en errores, como es que no estaremos dosificando el anticoagulante de forma adecuada. Los vasos sanguíneos y especies animales en los que se recomienda su uso para obtener la muestra se citan a continuación: Vena yugular: equinos, bovinos, perros, gatos, aves, ovinos, caprinos Vena cefálica: perros, gatos, ovinos, caprinos Vena safena: perros, gatos, ovinos y caprinos Vena de la leche o mamaria: bovinos Vena de la espuela: equinos Vena marginal de la oreja: cerdos, conejos. 10

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Corte de cola: rata, ratón, cerdo Plexo infra orbitario: rata, ratón Vena cava anterior: lechones Punción cardiaca: aves, rata, ratón Corte de dedo: rata, ratón Decapitación: rata, ratón. La cantidad de muestra necesaria para los diferentes estudios varía con la técnica de laboratorio, con la especie animal, y con él, o los estudios solicitados, aunque en general se dice que bastan 3 mL en pequeñas y grandes especies para la realización de un hemograma completo. Existen otros métodos para obtener una muestra de sangre, entre ellos destaca el uso del tubo capilar, preferentemente con anticoagulante, el procedimiento esta indicado cuando se requiere de una muestra pequeña, por ejemplo, para cuantificar glucosa en un paciente sospechoso de diabetes mellitus, o bien para realizar un extendido celular. Un procedimiento más es el uso de una lanceta, mediante este procedimiento se punciona un área desprovista de pelo, con ello se elimina la contaminación, pero además evita la coagulación en forma parcial de la muestra sanguínea. Se deben tener cuidados adicionales para garantizar la representatividad de la muestra, por ejemplo, se debe evitar la lipemia, pues ésta altera los resultados de proteínas, fibrinógeno y de hemoglobina. Otro asunto importante es que la muestra no debe ser refrigerada inmediatamente después de haber sido extraída, pues se producirá aglomeración celular, por lo que es recomendable que la muestra adquiera la temperatura del ambiente (30 minutos), para posteriormente ser sometida a refrigeración. Un cuidado más es evitar al máximo la hemólisis, ya que esta situación produce liberación de hemoglobina, que entre otras cosas produce lecturas falsas de proteína, hemoglobina, fibrinógeno. Es recomendable enviar la muestra lo antes posible al laboratorio, y mejor aún si llevamos el paciente al mismo, para que el personal del mismo se encargue de obtener la muestra y de analizarla rápidamente. Una recomendación adicional es realizar un frotis inmediatamente después de haber obtenido la muestra sanguínea, de esta forma se evita el efecto del anticoagulante utilizado, ya que si por ejemplo, se sobredosifica EDTA, los eritrocitos se arrugan dando la imagen de acantocitos o de crenocitos. Finalmente, debemos ser muy cuidadosos en la elección del anticoagulante. Por lo general se utiliza EDTA sal dipotásica, sin embargo, en el caso de las serpientes, aves y reptiles se recomienda el uso de la heparina. Si no tenemos cuidado con la correcta dosificación del anticoagulante tendremos problemas, pues si se subdosifica se producirán agregados celulares y si se sobredosifica las células pierden volumen. Uso de Anticoagulantes: Para la realización de un hemograma completo, es necesario mantener la sangre en estado líquido, para tal fin se recurre al uso de los anticoagulantes, a continuación citamos el nombre de los más frecuentemente utilizados, su dosificación, uso e inconvenientes. 11

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria

EDTA (ácido etilen diamino tetra acético): El mecanismo de acción es uniéndose al calcio, de esta forma evita la coagulación. La dosis recomendada es de 10 a 20 mg/10 mL de sangre, o bien una gota de una solución al 10% para 3 mL. Es el anticoagulante ideal para llevar a cabo el estudio completo, la desventaja que posee es que si se sobredosifica, las células se arrugan, lo que producirá una disminución en el valor del hematócrito. Heparina: Es un anticoagulante natural, muchas células del organismo la producen, especialmente el hígado; es antitrombínica y antitromboplastínica, la dosificación es de 1 a 2 mg/10 mL. Se le utiliza para determinación de gases sanguíneos. Los inconvenientes que presenta, son: no permite la adecuada distribución celular, por lo que al observar los frotis teñidos y tratados con heparina, observaremos agregados de leucocitos, además de no permitir la tinción adecuada de los mismos. Citrato de sodio: El citrato quela al calcio, con lo que produce efecto anticoagulante. Se utilizan de 10 a 20 mg/10 mL. Es un anticoagulante que se utiliza para la realización de los tiempos de coagulación, una parte de anticoagulante al 3.8% y 9 partes de sangre. Oxalato de sodio Se une igualmente al calcio para producir su efecto anticoagulante, bastan 10 mg/10mL para lograr su efecto. Su uso esta limitado a la realización del tiempo de protrombina, para esta prueba se usa 0.5 mL de anticoagulante en una solución al 0.1 M y 4.5 mL de sangre. Solución ACD Esta combinación se utiliza para transfusión sanguínea, constituyéndose de los siguientes elementos: 14.7 g de dextrosa como fuente de energía 13.2 g de citrato trisódico como anticoagulante 4.4 g de ácido cítrico para proporcionar pH adecuado cbp 1000 mL De la mezcla se utilizan 25 mL por cada 100 mL de sangre.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria

Cuadro 1.- ANTICOAGULANTES MÁS UTILIZADOS
Anticoagulante EDTA sal dipotásica Mecanismo de acción Forma sales insolubles de calcio Cantidad necesaria para 10 mL de sangre 10 a 20 mg/mL de sangre, o dos gotas de una solución al 10% 1 a 2 mg; puede humedecerse la aguja con una solución concentrada (10 mg/mL) Ventajas Excelente, preserva su acción hasta por 6 horas, es el más recomendado para la rutina hematológica Puede afectar el tamaño y producir hemolisis, se le utiliza para cuantificar gases sanguíneos Puede ser utilizado para transfusión sanguínea Desventajas El exceso arruga a las células

Heparina

Antitrombina y antitromboplastina

Citrato de sodio

Se combina con el calcio para formar sales insolubles de citrato de calcio

Fluoruro de sodio

10 a 20 mg; para tiempos de coagulación una parte de anticoagulante al 3.8% y 9 partes de sangre. Forma un complejo 100 mg de fluoruro débil y disociable con de sodio y 10 mg de el calcio timol

Puede producir amontonamiento celular, interfiere con la tinción celular, es cara y no mantiene el efecto anticoagulante por más de 8 horas Interfiere con varias pruebas bioquímicas; previene la coagulación por pocas horas, arruga las células Interfiere con los métodos enzimáticos para determinar glucosa y urea

Solución ACD (ácido, citrato, dextrosa)

Tanto anticoagulante como preservativo son excelentes para mantener los valores de glucosa sanguínea Se utiliza para Recomendada para transfusión transfusión sanguínea, 25 mL de sanguínea solución ACD para 100 mL de sangre

Microhematócrito: El hematocrito se define como el volumen que ocupan los glóbulos rojos en una muestra de sangre. Para su determinación se utiliza el método del microhematócrito. Para su realización es necesario el siguiente material: • Muestra de sangre con EDTA • Capilares sin anticoagulante • Medio para sellar • Microcentrífuga (11 000 a 15 000 rpm) • Lector para microhematócritos • Mezclador u homogenizador. Procedimiento: La muestra de sangre con anticoagulante (EDTA) se coloca en un mezclador, se deja en él durante 10 minutos. El objetivo es lograr que la sangre se homogenice. Posteriormente se saca la muestra del rotor, a continuación se introduce un tubo capilar; es importante 13

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria mencionar que entre más horizontal se coloque el tubo de ensaye, el tubo capilar se llenará más rápido. Se debe tener cuidado de llenar sólo tres cuartas partes del capilar. Posteriormente se limpia el exterior con ayuda de un pedazo de tela, de papel higiénico o con algodón. El paso siguiente consiste en sellar el extremo libre, para ello nos valemos del uso de plastilina especial o de fuego. El tubo capilar es colocado en la cabeza de la centrífuga para microhematócritos, teniendo cuidado de colocar la parte sellada hacia la periferia. El tiempo en que se deja actuar es de 5 minutos, tiempo que puede prolongarse hasta por 10 minutos si la muestra presenta eritrocitosis. Posteriormente, el capilar es retirado de la centrífuga y es leído al utilizar los lectores diseñados para éste fin. La información que se puede obtener de la lectura de un microhematócrito es muy valiosa, ya que podemos saber si se encuentra un valor normal, si el resultado es inferior, en cuyo caso estaremos ante un caso de anemia, si la muestra fue correctamente obtenida, manejada y conservada. O puede detectarse un valor alto, en tal caso nos enfrentamos a un caso de eritrocitosis. Otra información que podemos obtener al realizar la lectura del microhematócrito son las características del plasma, el cual puede ser incoloro cuando se presenta un caso de anemia por depresión de la médula ósea, o por sobre hidratación. También puede ser ictérico, situación presente en ictericia, la cual puede ser prehepática, hepática y poshepática. Se puede detectar igualmente hemólisis o destrucción de glóbulos rojos. La capa leucoplaquetaria o flogística también puede ser evaluada en forma aproximada, ya que su grosor nos dice si existe aumento, normalidad o disminución. Por igual, nos puede proporcionar información cualitativa al poderse detectar en ella microfilarias. Hemoglobina: La hemoglobina puede ser cuantificada por diversos métodos, uno de ellos es el hemoglobinómetro de Spencer, otro es la hematina ácida, uno más es el método de la cianometahemoglobina y actualmente los métodos automatizados. En ellos se determina hemoglobina, en algunos se incluyen formas anormales como: carboxihemoglobina, sulfohemoglobina, metahemoglobina, compuestos que al presentarse en los glóbulos rojos dificultan el transporte de oxígeno, sino es que impide su unión con el oxígeno. Lo importante de su cuantificación es conocer el valor en la muestra de sangre, el valor puede ser normal, bajo en anemia y alto en eritrocitosis. Conteo manual de células: Para realizar el conteo de las células rojas, se hace necesario contar con el siguiente material: • Muestra de sangre con anticoagulante (3 mL) • Microscopio óptico Cámara de Newbauer Pipeta de Thoma para glóbulos rojos Diluentes: solución Hayem, Gowers, solución isotónica de cloruro de sodio Cubrehematímetros 14

• • • •

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria • • • Pieza de caucho Homogenizador para tubos de ensaye Agitador de pipetas. Procedimiento: La muestra que se encuentra en el homogenizador se separa de éste; la pipeta de Thoma es unida a una pieza de caucho. La pipeta se introduce en la muestra de sangre, y se aspira hasta la marca 0.5, posterior a ello, la pipeta se limpia por fuera con un pedazo de tela. La pipeta con la muestra se introduce en el interior de un recipiente que contenga una de las tres soluciones propuestas. Se aspira diluente hasta la marca superior al bulbo de la pipeta, es decir la marca 101. La pipeta es colocada en el agitador, el objetivo es destruir las células nucleadas como son los leucocitos. El tiempo que debe permanecer la pipeta en el agitador es de 3 a 4 ciclos o bien 5 minutos. Posteriormente, se separa la pipeta, se eliminan las tres primeras gotas, pues carecen de células. A partir de la cuarta gota, se puede introducir la dilución preparada en la cámara de Newbauer, para ello es necesario que la cámara este perfectamente limpia y sin humedad. Se coloca en la meseta central un cubrehematímetro, la cámara esta diseñada de tal forma que deja un espacio de 0.1 mm entre la cámara y el cubrehematímetro. A continuación la punta de la pipeta toca uno de los extremos del cubrehematímetro, por capilaridad el espacio es ocupado con la dilución. Luego de 5 minutos, la cámara es colocada sobre la platina del microscopio, de tal forma que la cuadrícula pueda ser visible utilizando el objetivo de bajo poder y reduciendo la intensidad de luz. Para detectar la zona en que se debe realizar el conteo de los glóbulos rojos, debemos colocar el siguiente objetivo, de ordinario 40X. A esta altura podemos realizar el conteo, es necesario contar todos los eritrocitos presentes en la cuadrícula. En aquellas situaciones en que las células tocan las líneas, se sigue la siguiente rutina, contar de izquierda a derecha, y contar sólo las células que tocan las líneas superiores e izquierdas, de ésta forma se evita duplicar la cuenta celular. El número total de células contadas en los 5 cuadros se multiplica por una constante que es 10 000, de esta forma obtendremos el número de eritrocitos por 1012/L, lo importante del procedimiento es que podemos obtener la cantidad de eritrocitos, sabremos si encontramos un valor bajo (anemia), normal, o alto en casos de eritrocitosis. Ya tenemos los tres elementos necesarios para poder evaluar la serie roja, en este momento contamos con datos suficientes para poder clasificar morfológicamente a las anemias. Para clasificarlas se recurre a los índices de Wintrobe, uno denominado Volumen Corpuscular Medio (VCM), y otro conocido como Concentración Media de Hemoglobina Corpuscular (CMHC). Mediante el VCM, podemos conocer el tamaño promedio de los eritrocitos al aplicar la siguiente fórmula: VCM = Ht X 1000/millones de glóbulos rojos. El resultado expresado en fL puede ser normal, aumentado o disminuido. En el mismo orden, si se encuentra presente la anemia puede ser: normocítica, macrocítica o microcítica. La CMHC se obtiene de la siguiente forma: Hb /Ht, mediante éste índice obtenemos la concentración promedio de hemoglobina en los eritrocitos. El resultado se expresa en g/L.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Luego de obtener los índices de Wintrobe, podemos clasificar a las anemias, ya que conoceremos el tamaño promedio de cada eritrocito y su contenido de hemoglobina, en otras palabras conoceremos el tamaño y el color. VCM Alto Bajo Normal Macrocítica Microcítica Normocítica Hipercrómica Hipocrómica Normocrómica Hipercrómica, Hipocrómica, y Normocrómica Hipercrómica, Hipocrómica, y Normocrómica Hipercrómica, Hipocrómica, y Normocrómica.

CMHC Alto Bajo Normal Normocítica: Macrocítica: Microcítica:

No todas las combinaciones son factibles, por ejemplo, las anemias hipercrómicas no son posibles, ya que una célula roja no puede contener más hemoglobina, pues su capacidad sólo puede llegar a ocupar el máximo valor. Las células blancas pueden ser cuantificadas manualmente, según describimos anteriormente, tan sólo que en este caso se utiliza una pipeta de Thoma para leucocitos y la solución de Turck que destruye a los eritrocitos. Se cuentan las células en los cuatro cuadros grandes diseñados para este fin; la cuenta final se multiplica por 50, de esta forma obtenemos los leucocitos X109 mL, sin embargo, también pueden ser contadas por otros procedimientos, un ejemplo es el instrumento conocido como QBC (Becton-Dickinson), en este instrumento, se coloca la muestra en un tubo capilar propio del método, se centrifuga y se realiza la lectura en un lector específico del mismo método. Otro procedimiento es el uso de contadores de células (Coulter Counter), en él, se puede determinar el número de células, su tamaño y contenido de hemoglobina. Matemáticamente se calcula el hematocrito, la CMHC y la CMH. Se basa en el siguiente principio: las células sanguíneas son colocadas en una solución, son forzadas a pasar por un orificio, de tal forma que al pasar por éste, el paso de cada partícula es registrado, por su frecuencia y por su amplitud, de ésta forma se conoce el número y el tipo de células presentes en la muestra. Otro tipo de analizadores automatizados utiliza un rayo láser para determinar el tamaño y la complejidad interna de las células, basándose en un haz de luz dirigido en diferentes ángulos. Realización de frotis, extendido celular o frotes: El extendido debe ser razonablemente grande, delgado, con una capa monocelular que permita una adecuada distribución celular, lo que facilitara la observación e identificación de los diferentes tipos celulares y las alteraciones presentes. En todos los frotis encontramos áreas dañadas, por lo que recomendamos no llevar a cabo la observación celular en éstas.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Para la realización, necesitamos un par de laminillas porta objetos o de cubre objetos, más adelante se detallará cada una de ellas, una muestra de sangre con anticoagulante (EDTA), y un tubo capilar. Procedimiento: Introducir el tubo capilar en el recipiente que contiene la sangre, se llena tres cuartas partes. Con ayuda del capilar se deposita una gota en uno de los extremos de la laminilla porta objetos; un segundo portaobjetos se coloca anteriormente a la gota, se acerca, hasta que la toca, esperamos a que la sangre se distribuya por el borde de la segunda laminilla, y justo antes que termine el movimiento capilar, la segunda laminilla es dirigida hacia adelante con un movimiento firme y rápido de la mano del operador. El extendido logrado debe poseer una porción gruesa y una más delgada formada de una sola capa de células. Se recomienda que luego de realizar la preparación, ésta sea secada al aire. El otro procedimiento, es el que utiliza dos cubreobjetos, para su realización requerimos de un tubo capilar y de dos laminillas cubre objetos. Se llena el tubo capilar de la forma ya descrita, se toma un cubreobjetos (22 X 22 mm) con el dedo pulgar e índice de la mano izquierda de un operador diestro, con el tubo capilar se deposita una pequeña gota justo al centro. A continuación se coloca un segundo cubreobjetos sobre la que contiene la gota de sangre a analizar, formando una figura conocida como estrella de David. La sangre recorrerá la superficie por capilaridad entre el espacio formado entre las dos laminillas. Una vez que ha dejado de moverse, se toma un extremo libre de la laminilla inferior, y otro de la superior con la mano opuesta. Mediante un movimiento rápido se deslizan los dos cubreobjetos, el resultado es la obtención de dos preparaciones. Tinción: Para la correcta observación de los frotis, se hace necesario teñirlos con colorantes específicos para sangre, entre ellos podemos utilizar a los colorantes de Wright, Giemsa y Nuevo azul de metileno. Antes de proceder a colorear las preparaciones realizadas, es conveniente secarlas al aire. Las preparaciones se colocan en un tren de tinción, en el caso de Wright se coloca colorante sobre ellos en cantidad suficiente para que no se derrame. Se deja actuar de 1 a 5 minutos, dependiendo de la potencia de cada lote, en este paso sólo se fijan las células. Pasado este período de tiempo, se coloca sobre el colorante amortiguador de fosfatos (pH 6.6 a 6.8), sin permitir que se derrame la mezcla. En este momento se realiza la tinción. El tiempo que se deja actuar al amortiguador de fosfatos es de 6 a 10 minutos. Luego que el reloj marcó el tiempo establecido, se procede a eliminar el exceso, utilizando una pizeta con agua. Una vez que ha sido eliminado el exceso de colorante, las laminillas son secadas al aire o utilizando una pistola de aire (frío). Las laminillas secas y teñidas son preparadas para ser montadas, para lo cual recomendamos el uso de resina diluida con xilol. Una gota de resina es suficiente, se coloca sobre la cara que contiene la preparación, y sobre ésta se coloca ya sea un porta objetos o un cubre objetos, según haya sido la técnica utilizada para la preparación del frotis. Luego del montaje, estamos listos para proceder a la observación de los extendidos.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria En el caso de la tinción de Giemsa, se prepara el frotis, se seca al aire, posteriormente se fija sumergiendo la laminilla en alcohol 96o durante 5 minutos; se saca la laminilla, se seca y posteriormente se introduce en un vaso de Coplin, el cual contiene una mezcla de solución comercial del colorante y agua destilada, en nuestra experiencia basta mezclar 3 a 5 mL de colorante comercial con 10 a 15 mL de agua destilada. En la mezcla se mantiene el frotis por 10 minutos o más, según se hayan teñido los elementos celulares. Si no se tiñeron correctamente es factible volver a colocar la preparación en el vaso de Coplin, hasta obtener la tinción adecuada. En la tinción de nuevo azul de metileno (NAM), se colocan un par de gotas en un tubo de ensayo, a continuación se deposita igual cantidad de sangre, los dos elementos se mezclan y se mantienen en el tubo en la mano de operador. Para realizar el frotis, sólo se introduce un tubo capilar, se obtiene una pequeña cantidad, con la cuál se procederá a realizar el frotis. La ventaja es que los elementos celulares se tiñen en el tubo, se seca el extendido, se procede a su montaje y posteriormente a su análisis microscópico. La tinción es ideal para detectar reticulocitos, estudio de citología vaginal, citología en general. Con relativa frecuencia se le usa en combinación con otras tinciones. Evaluación de frotis sanguíneos Estimación de plaquetas: Para evaluar las plaquetas, es necesario realizar un conteo por otros métodos, sin embargo, se puede emitir un comentario al realizar la observación del frotis, por ejemplo: muy bajo, bajo, normal, alto, o muy alto. En cuanto a la morfología de las plaquetas, los cúmulos y las plaquetas grandes son observaciones de uso práctico, por ejemplo, si se encuentran grandes cúmulos, la cuenta de plaquetas no será significativa, y puede pensarse que se pudo deber a una deficiente técnica de punción. Si se detectan plaquetas grandes, significa que son jóvenes, por lo que sugiere un incremento en su producción por los megacariocitos en la médula ósea. Estimación de leucocitos: Mediante la observación en la capa monocelular del frotis se puede estimar la cantidad de leucocitos presentes en la muestra, aunque esto debe ser considerado sólo como una aproximación. En la experiencia del autor, el detectar entre 18 y 51 leucocitos en el objetivo 10X es normal en los perros. Si se cuentan más de 60 a 10X, se puede aplicar el término leucocitosis. Estimación de eritrocitos: En la observación de un frotis adecuadamente realizado y teñido, es difícil estimar la cantidad de eritrocitos en la muestra, sin embargo, en muestras provenientes de pacientes anémicos, el fondo no se tiñe y las células se encuentran muy separadas entre ellas, dejando un amplio espacio. En pacientes normales, el espacio intercelular normalmente se tiñe de color naranja. Como podemos apreciar, es preferible llevar a cabo la cuantificación de los eritrocitos por métodos manuales o automatizados y evaluar sus características morfológicas mediante la observación cuidadosa de un frotis preparado y teñido correctamente.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria ERITROPOYESIS Se ha postulado que la célula indiferenciada pluripotencial en la médula ósea produce células unipotenciales que posteriormente darán origen a los eritrocitos, granulocitos, agranulocitos y a los megacariocitos. Los eritrocitos son producidos por división mitótica y maduración a partir de los rubriblastos en una secuencia definida: rubriblasto, prorubricito, rubricito basofílico, rubricito policromático, rubricito ortocromático, metarubricito, reticulocito y eritrocito maduro. Cada rubriblasto puede dividirse de 3 a 4 veces y con ello dar origen de 8 a 16 células maduras. Conforme van madurando, las células se hacen más pequeñas, su núcleo se condensa y su citoplasma cambia de azul oscuro a rojo naranja (ortocromático). A continuación se enlistan las diferentes etapas de la eritropoyesis y las características morfológicas de cada una de ellas. Rubriblasto: Se considera la fase más inmadura de la serie, su núcleo es redondo con bordes, el modelo de cromatina es granular fino, y característicamente presenta de uno a dos nucléolos. El citoplasma es intensamente basofílico y forma un anillo delgado alrededor del núcleo. Esta etapa tiene la relación núcleo-citoplasma más grande de la serie eritroide.

Fig. 1. Rubriblasto.

Prorubricito: Presenta núcleo redondo, con irregularidades en los bordes nucleares, el patrón de la cromatina es más compacta que en el rubriblasto. El nucleolo por lo general no es percibido. El citoplasma es ligeramente menos intenso y forma un anillo delgado alrededor del núcleo. La relación núcleo-citoplasma es menor que en la etapa anterior, pero mayor que el rubricito.

Fig. 2. Prorubricito.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Rubricito: Esta etapa se puede dividir a su ves en tres: basófilico, policromatofílico y ortocromático. El núcleo es pequeño, el modelo de cromatina es muy burdo, pudiendo parecer rayos de una rueda. El citoplasma es azul (basofílico) o azul rojo naranja (policromatofílico), o rojo naranja (ortocromático). La relación núcleo-citoplasma es menor que en la etapa de prorubricito, pero mayor que el metarubricito. La mitosis acontece en las etapas tempranas del rubricito, pero cesa en las etapas posteriores.

Fig. 4. Rubricito.

Metarrubricito: Su núcleo es extremadamente picnótico y muy oscuro, sin poderse distinguir el patrón de la cromatina. El citoplasma puede ser basofílico, policromatofílico o bien ortocromático.

Fig. 5. Metarrubricitos.

Reticulocitos: Son eritrocitos no nucleados que presentan gránulos o redes de gránulos cuando las preparaciones son teñidas con tinciónes supravitales.

Fig.6. Reticulocitos.

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Eritrocitos maduros: La última etapa del desarrollo de los eritrocitos la constituyen los eritrocitos maduros. Ellos se tiñen de color rojo-naranja (ortocromáticos) con tinciónes tipo Romanowsky. Los eritrocitos de los mamíferos son anuclados, mientras que el resto de vertebrados presentan células nucleadas. Los eritrocitos bicóncavos son característicos de las especies domésticas (perro, gato, vaca, caballo, oveja, y cabra), aunque el grado de concavidad varia. Los típicos eritrocitos bicóncavos están presentes en los perros, vacas y ovejas, mientras que los eritrocitos de los caballos y del gato presentan concavidad menor, y la mayoría de los eritrocitos de la cabra presentan una ligera depresión en su superficie. Las células rojas de las vacas y ovejas presentan protuberancias (equinocitos). En los camélidos (camello, alpaca y llama) los eritrocitos tienen forma elíptica, en los equinos se agrupan formando hileras que semejan pilas de monedas (rouleaux), en las aves, peces y reptiles son nucleados.

Fig. 7. Eritrocitos maduros.

Anormalidades de los eritrocitos Rouleaux: Los eritrocitos de las preparaciones de sangre de caballos, gatos y cerdos sanos, con frecuencia presenta rouleaux (adhesión de los eritrocitos, dando la imagen de pilas de monedas). El incremento en la concentración de fibrinógeno y de globulinas potencia su formación como sucede en los procesos inflamatorios. Su formación también se asocia con enfermedades linfoproliferativas en las cuales una o más inmunoglobulinas son producidas en gran cantidad. La formación prominente de rouleaux en especies diferentes a los caballos, gatos y cerdos deben ser consideradas como un hallazgo anormal.

Fig. 8. Rouleaux.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Aglutinación: La agregación de eritrocitos en grupos celulares (no en cadenas como en el rouleaux) es conocido como aglutinación. La aglutinación es producida por la presencia de inmunoglobulinas unidas a la superficie de los eritrocitos. Debido a su naturaleza pentavalente, las inmunoglobulinas IgM tienen la gran propensión a producir aglutinación. Altas dosis de heparina no fraccionada como tratamiento en los caballos también produce aglutinación por un mecanismo desconocido.

Fig. 9. Aglutinación.

Policromacia: La presencia de eritrocitos de color rojo azuloso es conocido como policromacia. Los eritrocitos policromáticos son reticulocitos que se tiñen de color rojo azuloso debido a la presencia de hemoglobina (rojo), ribosomas y poliribosomas (azul). Un pequeño número de eritrocitos policromáticos (hasta un 1.5%) son vistos en la sangre de perros y cerdos sanos. Ligera policromacia se puede presentar en gatos, aunque muchos no la presentan. Esta ausente en forma normal en los bovinos, ovejas, cabras y caballos. La presencia de una respuesta regenerativa sugiere que la anemia resulta de un incremento en la destrucción de eritrocitos o hemorragia. Una anemia no regenerativa por lo general indica que la anemia es el resultado de la disminución en la producción de los eritrocitos; sin embargo, alrededor de 3 o 4 días son requeridos para incrementar la producción de reticulocitos y su liberación por la médula ósea en respuesta a la anemia aguda. Consecuentemente, la anemia presente es no regenerativa brevemente posterior a la hemólisis o hemorragia. El incremento en la policromacia esta por lo general presente en anemias regenerativas debido a que muchos reticulocitos están teñidos de azul y rojo. Cuando el grado de anemia es severo, los macroreticulocitos basofílicos, también llamados reticulocitos pueden ser liberados a la sangre. Se ha propuesto que se presentan al darse una división mitótica menos, y los reticulocitos inmaduros dos veces del tamaño normal, son liberados. Existe una correlación directa entre el porcentaje de eritrocitos policromáticos y el porcentaje de reticulocitos en los perros (y presumiblemente en los cerdos) y entre el porcentaje de reticulocitos agregados en los gatos. Los gatos con anemia media con frecuencia no liberan reticulocitos agregados a partir de la médula ósea, pero si pueden liberar reticulocitos punteados. Debido a que éstos últimos no contienen un número suficiente de ribosomas 22

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria dentro de ellos para proporcionar el color azul al citoplasma, la anemia media en los gatos puede carecer de policromacia en frotis de sangre teñida.

Fig. 10. Policromacia.

Anisocitosis: La variación en el diámetro de los eritrocitos en frotis de sangre teñidos, es conocido como anisocitosis. Es mayor en los bovinos, si lo comparamos con otras especies de animales domésticos. Pude suscitarse cuando un número significativo de células más pequeñas de las normales son producidas, como sucede en la deficiencia de hierro, o cuando un gran número de células más grandes de lo normal son producidas como en la reticulocitosis. Consecuentemente, la anisocitosis incrementada esta por lo general presente en anemia regenerativa, pero puede estar presente en anemias no regenerativas que resultan de la diseritropoyesis. La anisocitosis sin policromacia, puede ser vista en caballos con anemia intensamente regenerativa.

Fig. 11. Anisocitosis.

Hipocromia: La presencia de eritrocitos con disminución en la concentración de hemoglobina y palidez central aumentada se conoce como hipocromia. No sólo se refiere al centro de la célula, aunque el diámetro del área central se incrementa relativamente a la periferia teñida de rojo de la célula. Los eritrocitos hipocromáticos deben ser diferenciados de los torocitos, los que presentan menos color fuera del centro, pero la periferia más densamente teñida de rojo. La hipocromía incrementada se observa en anemia por deficiencia de hierro, resultante 23

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria de la disminución en la concentración de hemoglobina dentro de las células, siendo el factor por el que las células son más delgadas (leptocitos). Debido a que éstos microcitos leptocitos presentan incrementado el diámetro, pueden no aparecer como células pequeñas cuando son observadas en frotis teñidos de sangre. Los eritrocitos microcíticos por deficiencia de hierro exhiben irregularidades o áreas excéntricas de hipocromia dentro de las células.

Fig. 12. Hipocromia.

Poiquilocitosis: La poiquilocitosis es un termino utilizado para describir la presencia de eritrocitos de formas anormales. Aunque la terminología específica es utilizada para ciertas formas anormales, es menos importante para cuantificar cada tipo de cambio en la forma que es determinar la causa del cambio en la forma. La poiquilocitosis puede estar presente en cabras sanas y en bovinos jóvenes. En algunos momentos, las formas parecen estar relacionadas con el tipo de hemoglobina presente, pero una anormalidad en la proteína 4.2 en la membrana ha sido sugerida como un factor causal en los becerros. Por razones no conocidas, la anemia por deficiencia severa de hierro en perros y rumiantes pueden exhibir poiquilocitosis pronunciada, pudiéndose manifestar cuando se presenta daño oxidativo resultante en la formación de cuerpos de Heinz y/o daño a la membrana. Uno o más proyecciones en la superficie de los eritrocitos puede formar alteraciones semejantes a los cuerpos de Heinz unidos a su superficie interna.

Fig. 13. Poiquilocitosis.

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Equinocitos: Los equinocitos son eritrocitos espiculados, en los cuales las espículas son espaciadas y de un tamaño similar. Las espículas pueden ser picudas o redondeadas, por lo general son artefactos que resultan de la sobredosificación de EDTA, deficiente técnica en la preparación del frotis, o prolongado almacenamiento de la muestra de sangre antes de realizar la preparación. La morfología de los equinocitos varia de equinodiscocitos espiculados a esferoequinocitos espiculados, los cuales han sido también denominados como en forma de cigarro. La transformación a equinocito ocurre in vitro en presencia de ácidos grasos, fosfolípidos, también cuando los eritrocitos se deshidratan, cuando el pH se incrementa, con disminución de ATP eritrocitario (hipofosforemia y en el incremento de calcio intracelular. La equinocitosis transitoria sucede en perros posterior a la toxicidad por veneno de víboras, presumiblemente secundario a la acción de las fosfolipasas presentes en los venenos. Dependiendo del tiempo y de la dosis del veneno recibido, tanto equinocitos como esferocitos pueden ser observados posterior a la mordedura de serpientes. Los equinocitos pueden aparecer en animales urémicos, inmediatamente posterior a transfusión de sangre almacenada, o en algunas deficiencias de piruvato cinasa en perros con glomerulonefritis y neoplasias (linfoma, hemangiosarcoma, tumor de células cebadas y carcinomas). Los equinocitos se presentan en caballos, que son objeto de ejercicio extenuante, tratamiento con furosemida y enfermedad sistémica.

Fig. 14. Equinocitos.

Acantocitos: Los eritrocitos con irregularidades espaciadas y tamaño variable de las espículas, son reconocidos como acantocitos. La anormalidad la adquieren cuando la membrana de los eritrocitos contiene exceso de colesterol, comparado con los fosfolípidos. Las alteraciones en los lípidos de la membrana de los eritrocitos puede resultar del incremento en el colesterol sanguíneo o debido a la presencia anormal de la composición de las lipoproteínas del plasma. Los acantocitos han sido reconocidos en animales con enfermedad hepática, posiblemente debido a cambios en la composición de los lípidos del plasma, los cuales pueden alterar la composición de los lípidos de los eritrocitos. Han sido reportados en perros con desordenes que resultan en la fragmentación de los eritrocitos, como en hemangiosarcoma, coagulación intravascular diseminada y glomerulonefritis. La marcada acantocitosis es reportada en cabras jóvenes y en ganado joven. Los acantocitos de las 25

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria cabras jóvenes aparecen como resultado de la presencia de la hemoglobina C en etapa temprana del desarrollo.

Fig. 15. Acantocitos.

Keratocitos: Son eritrocitos que contienen, o que parecen contener una vesícula. Estas áreas no teñidas parecen ser áreas circulares localizadas en un extremo de las células. La remoción o ruptura de éstas áreas resulta en la formación de una o dos proyecciones. Los keratocitos han sido reconocidos en varias alteraciones en las que se incluyen a las siguientes: anemia por deficiencia de hierro, enfermedades hepáticas, toxicidad por doxorubicina en gatos, en síndromes mielodisplásicos y en varias alteraciones en perros que presentan conjuntamente equinocitos y acantocitos. La formación de los keratocitos potencialmente se debe al almacenamiento de sangre de gatos tratada con EDTA.

Fig. 16. Keratocitos.

Estomacitos: Son eritrocitos que presentan elongación del área de palidez central. Con frecuencia aparecen como artefacto en las preparaciones de sangre. La forma de estomacitos se presenta cuando el contenido de agua de los eritrocitos se incrementa. Estomacitos

Fig. 17. Estomacitos.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Esferocitos: Son eritrocitos esféricos que resultan del daño de la membrana celular. Los esferocitos con falta de palidez central presentan diámetro menor en comparación con células normales. Se presentan más frecuentemente en asociación con anemia hemolítica inmuno mediada en perros. Otras causas potenciales son: picadura de la víbora coralillo y otras, de abeja, intoxicación por zinc, parásitos eritrocitarios, transfusión de sangre almacenada y diseritropoyesis familiar. También han sido reportados en bovinos con anaplasmosis.

Fig. 18. Esferocitos.

Esquistocitos: La fragmentación de los eritrocitos puede aparecer cuando los eritrocitos son forzados a través de canales vasculares alterados, o exposición a fluido sanguíneo turbulento. Pueden ser vistos en perros con anemia hemolítica microangiopática asociada con coagulación intravascular diseminada, en anemia severa por deficiencia de hierro, mielofibrosis, enfermedad hepática, falla cardiaca, glomerulonefritis, desordenes hemofagocíticos histiocíticos en perros. La marcada poiquilocitosis con esquistocitos y acantocitos ha sido reconocida en la deficiencia de piruvato cinaza en perros posterior a la esplenectomía.

Fig. 19. Esquistocitos.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Leptocitos: Éstas células son delgadas, a menudo hipocrómicas con incremento en el tamaño de la membrana. Algunos leptocitos parecen estar doblados, algunos parecen knizocitos tricóncavos que dan la impresión de presentar una barra central de hemoglobina, y otros parecen codocitos. Los codocitos (células en tiro al blanco) poseen forma de campana que exhiben una densidad central. Un pequeño número de codocitos son frecuentemente vistos en la sangre de perros normales, ambos, codocitos y knizocitos están aumentados en anemias regenerativas en perros. Los codocitos están especialmente incrementados en los perros con diseritropoyesis congénita, pueden ser vistos en anemias por deficiencia de hierro y rara vez en insuficiencia hepática que resulta en acumulación balanceada de fosfolípidos de la membrana y colesterol.

Fig. 20. Codocitos.

Fig. 21. Knizocitos.

Exentrocitos: Son eritrocitos en los cuales la hemoglobina es localizada en una parte de la célula, dejando un área sin colorear. Son formados por la adhesión de áreas opuestas de la cara de la membrana del eritrocito. Son vistos en animales que ingieren o reciben oxidantes, en los que se incluyen: cebolla, acetaminofen, vitamina K en perros, maple rojo en caballos y peróxido de hidrógeno intravenoso como remedio casero en bovinos. También han sido observados en caballos con deficiencia de glucosa 6 fosfatasa deshidrogenasa y glutation reductasa, secundaria a la deficiencia de la flavin adenin dinucleotidasa eritrocitaria.

Fig. 22. Exentrocitos.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Eliptocitos (Ovalocitos): Los eritrocitos de animales de la familia Camelidae, reptiles, peces y aves; presentan forma oval o elíptica. Por lo general son mas planos que bicóncavos. Los eliptocitos anormales se observan en gatos con anormalidades de la médula ósea (desordenes mieloproliferativos y leucemia linfocítica aguda), lipidosis hepática, puentes portosistémicos, toxicidad por doxorubricina en perros con mielofibrosis, síndrome mielodisplásico, y glomerulonefritis, en los que los eliptocitos pueden ser espiculados. La eliptocitosis hereditaria ha sido reportada en perros con deficiencia de la proteína 4.1 de la membrana.

Fig. 23. Ovalocitos.

Dacriocitos: Estos eritrocitos tienen forma de lagrima, con un extremo elongado. Son frecuentes en mielofibrosis en seres humanos, pero no en perros con el mismo problema. Los dacriocitos también han sido vistos en sangre de perros y gatos con desordenes mieloproliferativos, en perros con glomerulonefritis e hiperesplenismo. Son eritrocitos anormales frecuentes en la deficiencia de hierro en rumiantes.

Fig. 24. Dacriocitos.

Drepanocitos: Son eritrocitos fusiformes frecuentemente vistos en sangre de venados o ciervos normales y en sangre de personas con anemia de células delgadas. Los drepanocitos se desarrollan de forma secundaria a la polimerización de la hemoglobina. La forma de drepanos en los venados depende de los tipos de hemoglobina presente, es un fenómeno in vitro que se presenta cuando la tensión de oxígeno es alta y el pH se encuentra entre 7.6 y 7.8. La polimerización de la hemoglobina en filamentos tubulares aparece en algunos adultos normales de cabra de angora y en algunas razas de ovejas británicas. La forma 29

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria fusiforme resultante semejan drepanocitos. La proporción de células fusiformes en las cabras de Angora varía individualmente y con las alteraciones in vitro en temperatura, pH, y oxigenación. El número de éstas células disminuye durante la anemia, probablemente debido a la síntesis de la hemoglobina C.

Fig. 25. Drepanocitos.

Cristales de hemoglobina: La presencia de cristales de hemoglobina dentro de los eritrocitos es comúnmente reconocida en frotis de sangre de gatos y llamas, y rara vez reconocidos en frotis de perros. Carecen de importancia diagnóstica.

Fig. 26. Cristales de hemoglobina.

Eritrocitos lizados: La presencia de fantasmas en las preparaciones de sangre periférica indica que las células han sido lizadas previamente a la realización de la preparación. La membrana de los eritrocitos es rápidamente eliminada de la circulación posterior a la destrucción intravascular; consecuentemente, la presencia de fantasmas de eritrocitos indica hemólisis intravascular reciente o hemólisis in vitro en el tubo colector posterior a la obtención. Si la hemólisis es producida por un agente oxidante, los cuerpos de Heinz pueden ser visibles dentro de los eritrocitos. Cuando la lisis de los eritrocitos es producida durante la elaboración de la preparación, aparecen como restos rojos. Éstas estructuras son frecuentemente vistas en muestras lipemicas.

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Fig. 27. Eritrocitos lizados.

Eritrocitos nucleados: Los metarubricitos son rara vez vistos en sangre de mamíferos adultos normales, aunque escasos, pueden aparecer en algunos perros y gatos normales. Estos eritrocitos nucleados son frecuentemente observados en sangre de pacientes que presentan anemia regenerativa; sin embargo, su presencia no necesariamente indica que una respuesta regenerativa este presente. Pueden estar presentes en la intoxicación con plomo, en la que hay mínima anemia o no la hay, en condiciones no anémicas en las que la médula ósea esta dañada como en septicemia, shock endotóxico y administración de medicamentos. Un bajo número de eritrocitos nucleados son vistos en una gran variedad de condiciones en los perros incluyendo enfermedad cardiovascular, trauma, hiperadrenocorticismo y en una gran variedad de condiciones inflamatorias.

Fig. 28. Metarrubricitos.

Cuerpos de Howell-Jolly: Son remanentes nucleares pequeños y esféricos presentes en los eritrocitos, pueden estar presentes en bajo número en eritrocitos de caballos y gatos normales. Con frecuencia se presentan en asociación con anemia regenerativa o posterior a la esplenectomía en otras especies. También pueden estar incrementados en animales que reciben terapia con glucocorticoides. La fragmentación nuclear y múltiples cuerpos de Howell-Jolly pueden estar presentes en animales tratados con vincristina, si la anemia regenerativa esta presente.

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Fig. 29. Eritrocito con cuerpo de Howell-Jolly.

Cuerpos de Heinz: Son agregados de precipitado de hemoglobina que se unen a la superficie interna de la membrana de los eritrocitos. Se tiñen de rojo o rosa pálido con tinciones Romanowsky. Pueden ser reconocidos como pequeñas proyecciones cuando las uniones con la membrana rodean a la inclusión. Cuando se presenta hemólisis intravascular, pueden ser visibles como inclusiones rojizas dentro de los eritrocitos fantasmas. Aparecen teñidos de azul luminoso con tinciones para reticulocitos. También pueden ser visualizados como inclusiones obscuras refráctiles con la tinción nuevo azul de metileno “montaje húmedo”. En contraste con otras especies los gatos pueden presentar hasta 5% de cuerpos de Heinz dentro de sus eritrocitos. El incremento en el número de Cuerpos de Heinz puede aparecer en casos de anemia en gatos con diabetes mellitus (especialmente cuando la cetoacidosis se encuentra presente), hipertiroidismo y linfoma. También pueden ser vistos en otras especies posterior a la esplenectomía. Existen causas alimentarias, entre las que se encuentra el consumo de cebolla, consumo de especies de Brassicae por los rumiantes, consumo de maple rojo por los caballos. Los cuerpos de Heinz han sido reconocidos en los eritrocitos de ganado que pasta en zonas deficientes en Selenio. La intoxicación por cobre resulta en la formación de cuerpos de Heinz en ovejas y cabras, también en perros que ingieren Zinc. La ingestión de Naftaleno también produce las inclusiones en los perros. La anemia hemolítica con cuerpos de Heinz se presenta posterior a la aplicación de varios medicamentos entre los que se incluyen: acetaminofen y azul de metileno en los gatos y perros, metionina y fenazopiridina en gatos, menadiona (vitamina K3) en perros y fenotiazina en los caballos.

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Fig. 30. Eritrocito con cuerpos de Heinz.

Puntilleo basofílico: Los reticulocitos por lo general se tiñen como eritrocitos policromáticos con tinciones tipo Romanowsky debido a la presencia de ribosomas dispersos y polirribosomas, pero algunas veces los ribosomas y agregados de polirribosomas en conjunto forman inclusiones teñidas de azul conocidas como puntilleo basofílico. Estos agregados son similares a los que se evidencian con la tinción para reticulocitos, pero ellos se forman durante el proceso del secado celular antes de ser teñidos con colorantes Romanowsky. El puntilleo basofílico difuso con frecuencia se presenta en anemias regenerativas en otras especies. Es un hallazgo importante en algunas especies con intoxicación por plomo.

Fig. 31. Puntilleo basofílico.

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ANORMALIDADES MORFOLÓGICAS DE LOS ERITROCITOS ANORMALIDAD DESCRIPCIÓN Rouleaux Adhesión de eritrocitos, que da la imagen de pilas de monedas.

Aglutinación

Agregación de eritrocitos en grupos, no en cadenas. Eritrocitos de color azuloso, son reticulocitos que se tiñen de color rojo azuloso. Variación en el tamaño de los eritrocitos.

Policromacia

CAUSAS • Incremento en la concentración de fibrinógeno y de globulinas, Procesos inflamatorios, Enfermedades linfoproliferativas. • Inmunoglobulinas sobre la superficie de los eritrocitos • Tratamientos con heparina. • Son normales en escaso porcentaje. • Anemias regenerativas. • • • • Anemia por deficiencia de hierro Incremento en el número de reticulocitos Anemia regenerativa Anemias no regenerativas por diseritropoyesis. Anemia por deficiencia de hierro. Muy diversas causas. Sobredosificación de EDTA Deficiente técnica en la preparación de frotis Almacenamiento prolongado de la muestra de sangre Incremento de ácidos grasos, fosfolípidos, medicamentos Deshidratación Hipofosforemia Incremento de calcio intracelular Venenos de víboras Uremia Glomerulonefritis Linfoma, hemangiosarcoma, tumor de células cebadas y carcinomas En equinos en ejercicio extenuante, tratamientos con furosemida y enfermedades sistémicas. Hipercolesterolemia Enfermedad hepática Hemangiosarcoma Coagulación intravascular diseminada Glomerulonefritis. Deficiencia de hierro Enfermedades hepáticas Toxicidad por doxorubicina Síndromes mielodisplásicos Almacenamiento de sangre tratada con EDTA. Incremento en el contenido de agua en los eritrocitos.

Anisocitosis

Hipocromia Poiquilocitos Equinocitos

Eritrocitos con disminución en la concentración de hemoglobina. Eritrocitos de diversas formas. Eritrocitos con espículas espaciadas y de tamaño similar.

• • • • • • • • • • • • • •

Acantocitos

Eritrocitos con irregularidades espaciadas, con tamaño de espículas variables.

• • • • • • • • • • •

Keratocitos

Eritrocitos que parecen contener una vesícula.

Estomacitos

Eritrocitos en forma de tasa con elongación del área de palidez central.

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Esferocitos

Eritrocitos esféricos.

• • • • • • •

Esquistocitos

Eritrocitos fragmentados.

• • • • • • • • • • • • •

Leptocitos

Células delgadas con frecuencia hipocrómicas con incremento en el tamaño de la membrana.

Codocitos

Excentrocitos

Poseen forma de campana que exhiben una densidad central y un anillo más oscuro. Eritrocitos con hemoglobina • localizada en una parte de la célula roja. •

Ovalocitos

Normal en camélidos y aves, reptiles y anfibios. Son eritrocitos que presentan forma oval.

• • • • • • • • • • • • •

Dacriocitos

Eritrocitos con forma de lágrima.

Drepanocitos

Eritrocitos fusiformes.

Cristales de hemoglobina Eritrocitos lizados

Cristales de hemoglobina dentro de • los eritrocitos. Eritrocitos fantasma. • • •

Anemia hemolítica inmunomediada Picadura de serpientes Intoxicación con zinc Parásitos eritrocitarios Transfusión de sangre almacenada Diseritropoyesis familiar En bovinos afectados con Anaplasma. Anemia hemolítica microangiopática Coagulación intravascular diseminada Deficiencia de hierro Mielofibrosis Enfermedad hepática Falla cardíaca Glomerulonefritis Desordenes hemofagocíticos. Anemias por deficiencia de hierro Insuficiencia hepática Hipercolesterolemia. Anemias regenerativas Diseritropoyesis congénita en perros. Agentes oxidantes (cebolla, acetaminofen, vitamina K) Deficiencia de glucosa 6 fosfatasa dehidrogenasa y de Glutation peroxidasa en equinos. Desordenes mieloproliferativos Leucemia linfocítica aguda Lipidosis hepática Puentes portosistémicos Síndrome mielodisplásico Glomerulonefritis Ovalocitosis hereditaria por deficiencia de la proteína 4.1 en perros. Desordenes mieloproliferativos Glomerulonefritis Hiperesplenismo Deficiencia de hierro en rumiantes. Secundario a la polimerización de la hemoglobina Alta tensión de oxígeno y pH entre 7.6 y 7.8. No son de importancia diagnóstica. Hemólisis intravascular Agentes oxidantes Hiperlipidemia

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria

Eritrocitos nucleados

Son metarrubricitos.

• • • • • • • • • •

Cuerpos de Howell-Jolly

Remanentes nucleares pequeños y • esféricos. • • Son agregados de precipitado de hemoglobina unida a la superficie interna de los eritrocitos. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Cuerpos de Heinz

Puntilleo basofílico

Siderocitos

Presencia de ribosomas dispersos o polirribosomas agregados que forman inclusiones teñidas de color azul. Inclusiones intraeritrocitarias que contienen hierro cercanas a la periferia (cuerpos de Pappenheimer).

Anemia regenerativa Intoxicación con plomo Septicemia Shock endotóxico Medicamentos Enfermedad cardiovascular Trauma Hiperadrenocorticismo Inflamación En animales con anemia no regenerativa sugieren desordenes mieloproliferativos. Anemia regenerativa Posterior a esplenectomía Tratamientos con glucocorticoides Tratamientos con vincristina. Hemólisis intravascular Diabetes mellitus cetoacidótica Hipertiroidismo Linfoma Consumo de cebolla Deficiencia de selenio Intoxicación por zinc Acetaminofen Azul de metileno Fenazopiridina Vitamina K Fenotiazina. Anemias regenerativas Intoxicación por plomo. Intoxicación por plomo Anemia hemolítica Diseritropoyesis Enfermedades linfoproliferativas Tratamientos con cloranfenicol Deficiencia de piridoxina en cerdos Intoxicación por zinc.

Otras determinaciones: Las proteínas plasmáticas pueden ser determinadas a partir del plasma, para su determinación se utiliza el siguiente procedimiento: el tubo del microhematócrito es roto justo arriba de la capa leucoplaquetaria y el plasma obtenido es colocado en el refractómetro de Goldberg, por lo general este tipo de instrumentos tienen dos escalas, una para medir la densidad urinaria y otra para proteínas plasmáticas, por lo que es importante identificarlas para la lectura. La concentración de proteínas se ve notablemente afectada por el estado de hidratación, es de ayuda para determinar proteínas plasmáticas y el hematocrito, con este último se puede evaluar la presencia de anemia, eritrocitosis, o desordenes de las proteínas. 36

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Fibrinógeno: El fibrinógeno se incrementa durante enfermedades inflamatorias, las que pueden ser estimadas por una modificación de las proteínas plasmáticas y el método del microhematócrito. El fibrinógeno del plasma es estimado por la diferencia en la concentración de las proteínas plasmáticas en dos tubos de microhematócrito. En uno se realiza la lectura de la concentración de proteína plasmática mediante el uso del refractómetro de Goldberg, el otro se somete a temperatura alta (56 °C), con lo cual se desnaturaliza la proteína, posteriormente se realiza una comparación entre la primera determinación de la proteína y el tubo sometido a 56 °C, la diferencia constituye la cantidad de fibrinógeno en g/L. Lipemia, hemólisis e ictericia: Este tipo de alteraciones se observan a simple vista. Si la lipemia es persistente y no esta asociada con la alimentación sugiere enfermedades como: pancreatitis, diabetes cetoacidótica, hipotiroidismo, enfermedad hepática y desordenes primarios de los lípidos. La lipemia aparece posterior a la ingesta de alimentos grasos, la turbidez producida por las grasas entorpece la lectura de las proteínas plasmáticas ya que produce alteraciones en el índice de refracción. Los glóbulos rojos son frágiles y tienden a romperse (hemólisis) si se presenta lipemia. La hemólisis es más frecuente como artefacto producido durante la obtención o durante el manejo de la muestra, que como un indicador de hemólisis intravascular. Las anemias hemolíticas agudas y masivas producen hemólisis del plasma in vivo, estas son raras y deben ser asociadas con hemoglobinuria. La hemólisis producida como artefacto disminuye el hematocrito y el volumen corpuscular medio e incrementa la concentración de hemoglobina corpuscular media. La ictericia sugiere anemia hemolítica, enfermedad hepática u obstrucción del conducto hepático. Color de la sangre: El color anormal de la sangre puede ser investigado al colocar una gota sobre un papel filtro de color blanco. El color café sugiere presencia de metahemoglobina. En sangre que contiene cianuro puede adquirir un color rojo cereza, la intoxicación con monóxido de carbono produce sangre de color rojo brillante. ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS Anemia: Es la más frecuente de las alteraciones de los eritrocitos. La anemia puede producir varios signos clínicos, entre otros: debilidad, letargo, fatiga, palidez, ictericia o hemorragias en mucosas. Puede ser subclínica y detectarse sólo como parte de la rutina de diagnóstico. La aproximación considera al sistema vascular como un contenedor con entrada a la médula ósea. Si la médula produce eritrocitos como un intento para resolver un caso de anemia, entonces la causa de la anemia no es producida por alteración de la médula ósea. Las tres causas básicas de anemia son: reducción de la producción en la médula ósea, perdidas de sangre como sucede en las hemorragias y destrucción de eritrocitos como acontece en la hemólisis. El papel del bazo complica esta forma simple de abordar las causas de anemia, ya que su contracción produce cambios rápidos en la distribución y liberación de eritrocitos almacenados o removiendo de la circulación los glóbulos rojos alterados. Es como una 37

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria esponja contráctil conectada al contenedor de eritrocitos. Otra consideración es que varias anemias pobremente regenerativas son producidas por una combinación de efectos, como son disminución de la producción de eritrocitos y el variable acortamiento en su período de vida. El esfuerzo inicial debe ser documentar la presencia de anemia mediante la determinación del hematócrito, concentración de hemoglobina y cuenta de eritrocitos. El estado de hidratación debe ser normal antes de llevar a cabo la interpretación correcta del hematócrito para conocer fehacientemente el grado de anemia. El estado de hidratación es por lo general evaluado al considerar la concentración de proteínas plasmáticas en conjunto con la lectura del hematócrito. El incremento en los valores de proteína sugiere deshidratación, si se eliminan otras posibles causas. Si el paciente esta correctamente hidratado y se realiza la lectura del hematócrito y ésta se encuentra por debajo de los valores normales, se dice que la muestra presenta anemia. Por lo general las anemias normocíticas normocrómicas son secundarias a inflamación crónica, problemas hepáticos, renales o endocrinos. Estas anemias se corrigen con la corrección del problema o problemas primarios. Las anemias de moderadas a severas requieren del diagnóstico y atención terapéutica. En perros, la severidad de la anemia puede ser clasificada por los siguientes rangos de valores del hematócrito: 0.30 a 0.37 L/L ligera, 0.20 a 0.29 L/L moderada, 0.13 a 0.19 L/L severa y muy severa si los valores son inferiores a 0.13 L/L. La transfusión sanguínea es necesaria en valores de 0.11 L/L en gatos y de 0.13 L/L en perros, si no se encuentran contraindicaciones. Las reacciones postransfusionales se presentan generalmente luego de la primera transfusión. Si se aplica sangre incompatible, se puede producir coagulación intravascular diseminada, hemólisis, respuesta inmune en contra de los antígenos extraños, o una respuesta anafiláctica. Por las razones anteriores, es recomendable llevar a cabo pruebas cruzadas a fin de detectar si la sangre del donador es compatible con la sangre del receptor. Posterior a detectar la presencia de anemia y establecer el grado de severidad, se debe de evaluar la respuesta de la médula ósea al detectar la presencia de reticulocitos. Las anemia de moderadas a marcadamente regenerativas se deben a perdida de sangre o a hemólisis, y no a una pobre respuesta de la médula ósea. Una respuesta ligera o ausente posterior a 3 o 5 días posteriores a la aparición de la anemia, es considerada como una anemia moderada o severa, e indica inadecuada respuesta de la médula ósea (anemia no regenerativa). Las anemias producidas por deficiencia de hierro (microcíticas hipocrómicas) se caracterizan por variable respuesta de la médula ósea. En los animales es producida por pérdida crónica de sangre, que en un inicio produce anemia regenerativa, pero que al prolongarse en el tiempo, la deficiencia produce anemia no regenerativa. Cada tipo de anemia puede ser investigado por ciertos tipos de pruebas que proporcionan evidencia para diagnosticar el tipo que este presente.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Reticulocitos: Para llevar a cabo la cuenta de reticulocitos, la técnica ya ha sido descrita, sin embargo, vale la pena señalar que se colocan partes iguales de NAM al 0.5% en un tubo de ensayo, se incuba por 15 a 20 minutos y de la mezcla se procede a realizar los extendidos. Se cuentan 100 eritrocitos y se identifica cuantos de ellos son reticulocitos, de esta forma conoceremos la respuesta de la médula ósea. En los perros un valor de 3% significa marcada respuesta regenerativa y sugiere presencia de anemia hemolítica, más que anemia por pérdida de sangre. Un valor de 1% indica anemia regenerativa, valores inferiores a 1% denotan regeneración inadecuada. Policromacia: La policromasia es un incremento en el número de células policromatofílicas observadas en frotis teñidos con Wright, estas células ligeramente más grandes y teñidas de azul y rojo son iguales a los reticulocitos vistos en frotis teñidos con NAM, y evidencian repuesta regenerativa de la médula ósea. Macrocitos: La presencia de macrocitos puede ser confirmada al detectar valores incrementados del Volumen Corpuscular Medio (VCM). La presencia de macrocitos es un indicador consistente de regeneración. Algunas causas que producen aumento del volumen son: almacenamiento de sangre en tubos con anticoagulante, sangre para transfusión, en algunas razas de perros como los Poodle y en presencia del virus de la leucemia viral felina. Eritrocitos nucleados: Otras alteraciones morfológicas que sugieren regeneración son: anisocitosis, cuerpos de Howell-Jolly y eritrocitos nucleados, estos no son un buen indicador de regeneración, ya que también son liberados de la médula ósea independientemente del incremento de la eritropoyesis en enfermedades esplénicas, hematopoyesis extramedular, intoxicación con plomo, hiperadrenocorticismo, leucemias y en enfermedades de la médula ósea. Siderocitos: Se trata de eritrocitos anormales con gránulos basofílicos (cuerpos de Papenheimer), éstos son diferentes de la anormalidad conocida como puntilleo basofílico presente en la intoxicación con plomo. Se ponen de manifiesto mediante la tinción azul de Prusia. Los sideroblastos son eritrocitos nucleados presentes en la médula ósea con presencia de gránulos de hierro positivos. Los siderocitos y sideroblastos anormales indican eritropoyesis anormal. Clasificación de las anemias: Hay tres tipos frecuentes en los perros, estas son: anemia macrocítica hipocrómica, normocítica normocrómica y anemia microcítica hipocrómica. Las anemias macrocíticas hipocrómicas son del tipo regenerativo. Los eritrocitos que se presentan son hipocrómicos, ya que no terminaron la síntesis de hemoglobina y la hemoglobina presente se encuentra en un volumen celular mayor. Las anemias normocíticas normocrómicas son anemias no regenerativas como la que se presentan en inflamación crónica con presencia de eritrocitos maduros y escasa 39

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria presencia de reticulocitos. Las anemias que se deben a hemorragias o a hemólisis, o que son recientes, tanto como para no evidenciar respuesta regenerativa por parte de la médula ósea pertenecen a la misma clasificación y se les conoce como pre regenerativas. Las anemias microcíticas hipocrómicas se deben entre otras causas a la deficiencia de hierro que impide la adecuada producción de hemoglobina. Los eritrocitos son pequeños e insuficientemente hemoglobinizados. Los perros de la raza Akita japonés normalmente presentan eritrocitos microcíticos. Una clasificación poco frecuente es la de tipo macrocítico normocrómico, este tipo en los perros se presenta en la deficiencia de vitamina B12. Las anemias macrocíticas que no responden al tratamiento con ácido fólico se les asocia con antagonistas de este. Otras causas son infección con el virus de la leucemia viral felina y alteraciones mieloproliferativas. En los gatos la presencia de macrocitosis sin reticulocitosis sugiere presencia del virus de la leucemia viral felina. Anemias regenerativas: En los perros adultos se presentan en casos de anemia hemolítica, por pérdida de sangre como sucede en las hemorragias internas, o en pérdidas recientes de sangre. Otras causas posibles son neoplasias que sangran, sin llegar a presentarse la deficiencia de hierro, ya que en este caso se trataría de anemia microcítica hipocrómica. Recordemos que una anemia regenerativa lo es por la presencia de anormalidades morfológicas entre las que se encuentran la presencia de reticulocitos como característica representativa de regeneración. Anemia por pérdida de sangre: Este tipo particular se presenta cuando existe pérdida de sangre, ya sea al exterior, o al interior a las cavidades presentes en el organismo. Si la anemia es aguda no existen evidencias de regeneración, se trata de una anemia normocítica normocrómica. Si la perdida se prolonga, se constituirá en anemia microcítica hipocrómica. Al inicio de la pérdida de sangre no existirán cambios, pasados tres días inicia la respuesta basada en reticulocitosis, entonces el hematócrito se puede recuperar luego de 2 semanas o más. Una prueba que nos es de ayuda para saber si la pérdida es hacia el interior, consiste en la determinación de proteínas plasmáticas, cuando se trata de pérdida al exterior, los valores de proteínas disminuyen, en tanto que si la pérdida es al interior, no existen cambios. Anemias hemolíticas: Las anemias hemolíticas producen cambios regenerativos importantes. Es necesario llevar a cabo una cuidadosa observación del frotis, a fin de poder detectar la causa de la anemia, como podrían ser: hemoparásitos, cuerpos de Heinz, o procesos inmunomediados. Las anemias hemolíticas deben ser diferenciadas en intravasculares y extravasculares. La hemólisis extravascular es realizada por los macrófagos en el bazo, hígado y médula ósea. La hemólisis intravascular es con frecuencia más aguda, entre otras causas por: destrucción mediada por complemento, anemia hemolítica autoinmune, anemia con cuerpos de Heinz. La presencia de hemoglobinemia y hemoglobinuria son de mucha ayuda para confirmar una crisis intravascular. En hemólisis extravascular se presenta esplenomegalia y hepatomegalia. 40

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La ictericia puede presentarse en ambas formas, en ambas se produce aumento de bilirrubinas, en el caso de la forma extravascular, la bilirrubina producida excede la capacidad del hígado para conjugarla, sin embargo, la hemólisis intravascular produce incrementos más notorios. En las de tipo intravascular se presenta hemoglobinuria y hemoglobinemia. Anemias inmunomediadas: Este tipo de anemias es frecuente, los eritrocitos que presentan anticuerpos y complemento sobre su superficie son destruidos por los monocitos. La autoinmunidad significa que el organismo produce anticuerpos en contra de antígenos propios del organismo, inmunomediada significa que el sistema inmunológico esta directamente relacionado con la destrucción de los eritrocitos, pero no mediante la producción de auto anticuerpos. Las anemias mediadas inmunológicamente son diagnosticadas mediante la prueba de Coombs, aunque no siempre es de ayuda. Durante las anemias inmunomediadas se presenta anemia moderada (Ht 0.16 L/L), marcada reticulocitosis, policromacia, ligero incremento de proteínas plasmáticas, marcada leucocitosis, presencia de esferocitos, ocasionalmente autoaglutinación y ocasionalmente trombocitopenia. En los gatos este tipo de anemia se asocia con Hemobartonella felis y leucemia viral felina. Anemia por cuerpos de Heinz: Varias toxinas oxidativas dañan a la hemoglobina, misma que se pone de manifiesto mediante el uso de la tinción de nuevo azul de metileno, el diagnóstico mediante este procedimiento es sencillo. La anamnesis es de mucha ayuda, ya que en ella se pueden encontrar elementos que nos permiten conocer si el paciente fue expuesto a tóxicos (benzocaina, vitamina K, azul de metileno). En los gatos las causas más frecuentes son: consumo de alimentos semihúmedos que contienen propilen glicol y alimento hecho a base de salmón. En esta especie también se relaciona la anormalidad morfológica con la presencia de diabetes mellitus, hipotiroidismo y linfosarcoma. Metahemoglobina: La sangre con metahemoglobina es obscura y café, en comparación con la normal y no se torna roja cuando es expuesta al aire. Las mucosas de los pacientes afectados son cianóticas, sí más del 30% de la hemoglobina esta afectada. Los eritrocitos que contienen metahemoglobina no son funcionales debido al cambio oxidativo que han sufrido. Las toxinas oxidativas inducen la formación de cuerpos de Heinz y metahemoglobina. La ketamina induce la formación de metahemoglobina y el acetaminofen en gatos produce cuerpos de Heinz y metahemoglobina. Parásitos sanguíneos Hemobartonella felis es un parásito frecuentemente diagnosticado en la sangre de los gatos domésticos mediante el uso del colorante de Wright y específicamente con naranja de acridina, prefiriéndose obtener una muestra de sangre por punción de la oreja con una lanceta. Hemobartonella canis es poco frecuente, presentándose con mayor frecuencia en perros esplenectomizados. Babesia canis puede producir severa hemólisis en perros y produce hemoglobinuria. La enfermedad es transmitida por garrapatas y con frecuencia se 41

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria acompaña de la presencia de Ehrlichia canis. Cytauxon felis también es transmitido por las garrapatas, con frecuencia es mortal en gatos, su diagnóstico se confirma a la necropsia al detectar presencia de esquizontes en células endoteliales de pulmones, hígado, bazo, y nódulos linfoides. Otras causas de anemia hemolítica son: intoxicación con zinc, hipofosforemia en gatas durante el pos parto e hiperesplenismo. Deficiencia de piruvato cinasa: La deficiencia de esta enzima en perros de la raza Basenji produce una enfermedad genética producida por un gen autosómico recesivo que produce hemólisis extravascular persistente. Anemias no regenerativas: El acercamiento a este tipo particular se inicia al detectar pancitopenia, lo cual nos indica enfermedad de la médula ósea, que a su vez es confirmada mediante evaluación de aspirados. La anemia normocítica normocrómica es la forma más frecuente de las anemias regenerativas. Para establecer el diagnóstico exacto de la causa, muchas veces necesario recurrir al estudio de la médula ósea, las causas más frecuentes de supresión la eritropoyesis son: inflamación crónica, anemia de la enfermedad renal, anemia enfermedad hepática y anemia por disminución de la función endocrina. no es de de

En el caso de inflamación crónica, los macrófagos liberan interleucina I, la cual inicia varios procesos entre los que se incluye fiebre y secuestro de hierro, mismo que es necesario para la eritropoyesis. La anemia de la enfermedad renal se confirma al detectarse anemia más evidencias de falla renal (hiperazotemia renal). En la producción de la anemia se involucra la deficiente producción de eritropoyetina, consecuentemente deficiente eritropoyesis y acortamiento en el período de vida de los eritrocitos. La anemia de la enfermedad hepática se identifica al detectarse anemia, más alteraciones bioquímicas que sugieren enfermedad hepática y presencia de acantocitos. La anemia de este tipo se debe a varios factores, entre otros: anormal metabolismo de los lípidos que altera la forma de los eritrocitos; disminución en la producción de los factores de la coagulación que produce hemorragias y disminución de elementos nutritivos necesarios para la eritropoyesis. Las anemias también pueden deberse a hipotiroidismo o a hipoadrenocorticismo, el origen es la deficiencia de hormonas necesarias para la eritropoyesis. Otra causa más de anemia es mielofibrosis de médula ósea, mismos que debe ser confirmados mediante estudio de aspirados, donde se observa presencia mayoritaria de tejido graso. Entre otras causas que producen esta alteración se citan las siguientes: estrógenos, fenilbutazona, quinina, griseofulvina, tiacertazamida, E. canis, virus, procesos inmuno mediados, cloranfenicol en gatos, sulfadiazina, quimioterapia, irradiación, entre muchos otros. 42

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Eritrocitosis: Al incremento en el número de eritrocitos por arriba de los valores normales en la sangre, se le conoce como eritrocitosis. Esta condición puede ser relativa o absoluta, ésta última puede ser primaria o secundaria. Un hematócrito de 0.60 L/L es sospechoso de eritrocitosis, que puede ser relativa o absoluta y un hematócrito tan grande como de 0.70 L/L por lo general sugiere eritrocitosis primaria. Las manifestaciones clínicas de la eritrocitosis absoluta resultan del incremento persistente de la masa de eritrocitos, asociado con la expansión del volumen sanguíneo. La congestión y la cianosis de las mucosas es una manifestación de la disminución del transito de la sangre oxigenada. El aumento excesivo de eritrocitos incrementa la viscosidad de la sangre y la resistencia vascular pulmonar, así como la disminución en la toma cardiaca. Las alteraciones tienden a disminuir el flujo, reducen la oxigenación de los tejidos, producen disturbios neurológicos, e incrementa el riesgo de trombosis. El transporte de oxigeno se altera con incremento del hematócrito por arriba del 0.50 L/L. Eritrocitosis relativa: Resulta de la pérdida del volumen plasmático, como sucede en deshidratación. Otra forma resulta del incremento de eritrocitos en la circulación, como sucede en la contracción del bazo, la contracción puede incrementar hasta en 0.25 L/L el valor del hematócrito en sólo 3 minutos. Eritrocitosis absoluta primaria: La eritrocitosis verdadera, también conocida como Rubra vera es una enfermedad mieloproliferativa, en ella se producen más eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Eritrocitosis absoluta secundaria: Se asocia con aumento en la producción de eritropoyetina como una respuesta fisiológica compensatoria por parte de los riñones a consecuencia de hipoxia tisular, algunos ejemplos son: adaptación a grandes alturas, tetralogía de Fallot en perros, gatos y caballos, o como resultado de la producción autónoma independiente del aporte de oxígeno a los tejidos como sucede en: carcinoma renal o en carcinoma hepatocelular. La diferenciación entre eritrocitosis primaria y secundaria requiere de un análisis detallado mediante estudios físicos, radiografías de tórax y pruebas de laboratorio, necesarias para establecer el diagnóstico. Ocasionalmente se hace necesario cuantificar PO 2 y eritropoyetina. PO2 arterial es baja y eritropoyetina alta en eritrocitosis absoluta secundaria, PO2 es normal y la concentración de eritropoyetina baja en eritrocitosis primaria.

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LEUCOPOYESIS Y CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS EN MEDICINA VETERINARIA

La función principal del sistema leucocitario es la de defender al organismo de lo que es ajeno; no obstante, cada uno de los leucocitos tiene funciones diferentes y cada uno se comporta como un sistema independiente aunque relacionado con los demás. 44

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria La defensa del organismo contra lo ajeno se lleva a cabo mediante dos mecanismos generales: fagocitosis de substancias a las que se les identifica como ajenas y el desarrollo de una reacción inmunitaria en contra de ellas. Los leucocitos son producidos siguiendo una secuencia ordenada que inicia con la etapa morfológicamente identificada como mieloblasto. Al proceso de producción de células sanguíneas, tanto rojas como blancas se denomina hematopoyesis, este término proviene de las raíces griegas hema que quiere decir sangre y poyesis que se traduce como producción; por tanto, este término significa producción de sangre, particularmente de las células sanguíneas. Leucopoyesis a su vez proviene de las raíces: leucos, que traducida al español significa blanco y poyesis que significa producción, leucopoyesis por tanto es la producción de las células blancas. Etapas de la hematopoyesis: La hematopoyesis durante la vida intrauterina inicia en el saco vitelino, en el hígado, en el bazo y en la médula ósea, ésta última sucesivamente empieza a ser hematopoyéticamente activa y al nacimiento es el principal órgano hematopoyético. Durante la vida postnatal, la hematopoyesis en la mayoría de los mamíferos se restringe a la médula ósea, mientras que el hígado y el bazo son usualmente inactivos pero mantienen su potencial hematopoyético, mismo que se activa al incrementarse las necesidades de las células sanguíneas.

Fig. 32. Hematopoyesis en la vida fetal.

La médula de todos los huesos es hematopoyéticamente activa al nacimiento y durante el inicio de la vida postnatal, esta actividad involucra la producción de eritrocitos, células mieloides y plaquetas. La médula ósea roja activa es reemplazada por médula amarilla en animales adultos, pero la hematopoyesis activa continúa a lo largo de la vida en los huesos planos como son: esternón, costillas, pelvis, vértebras, huesos del cráneo y en las epífisis de los huesos largos. Los adipositos desplazan al tejido hematopoyético y proporcionan un espacio para la expansión de la médula roja cuando sea necesario, por ejemplo, en la respuesta a las pérdidas agudas de sangre. 45

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Fig. 33. Aparato axial del perro.

Neutrófilos: Los neutrófilos o polimorfonucleares neutrófilos forman la primera línea celular de defensa contra las infecciones microbianas; son producidos en la médula ósea y son liberados a la sangre ya maduros; normalmente este proceso se completa en pocos días; después de una breve estancia dentro de la circulación, entran en los tejidos y cavidades corporales para realizar sus funciones fisiológicas.

Fig. 34. Neutrófilo.

La granulopoyesis involucra la producción de neutrófilos, eosinófilos y basófilos en un proceso ordenado. El tradicional concepto de granulopoyesis incluye la producción celular a partir de una célula precursora común: el mieloblasto. En la médula ósea, con un estímulo adecuado, la célula progenitora pluripotencial (CPP) puede transformarse en célula progenitora comprometida para producir granulocitos. La célula encargada de la producción de neutrófilos y monocitos es conocida como unidad formadora de colonias granulocito-monocito (UFC-gm); esta etapa temprana es bipotencial, por tanto requiere de estimulación para que se diferencie en células unipotenciales, unidad formadora de colonias granulocito (UFC-g) y unidad formadora de colonias monocito (UFCm), comprometidas con la producción de células precursoras de neutrófilos o de monocitos respectivamente.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria CPP CPC UFCgm UFCg

Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Banda Neutrófilo segmentado

Sangre periférica

Fig. 35. Neutropoyésis.

CARACTERÍSTICAS DEL DESARROLLO DE LOS GRANULOCITOS Mieloblasto: La identidad morfológica de las células progenitoras tempranas previas al mieloblasto permanece incierta; el mieloblasto es la fase celular más inmadura reconocible de la serie; esta etapa posee un núcleo redondo o ligeramente oval relativamente grande con cromatina punteada sin condensaciones, con dos o más nucléolos o anillos nucleolares. Algunas veces el nucléolo no es visible, la membrana celular es muy delgada y menos definida que en otros blastos, el citoplasma es escaso y se tiñe moderadamente de azul; por lo general está desprovisto de gránulos azurofílicos.

Fig. 36. Mieloblasto.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Promielocitos: Los promielocitos son a menudo más grandes que los mieloblastos, pero sus características nucleares son muy similares; el nucléolo está presente, pero conforme la célula madura, éste va desapareciendo. El citoplasma es más abundante, se tiñe ligeramente de azul y típicamente contiene muchos gránulos azurofílicos color rojo púrpura.

Fig. 37. Promielocito.

Mielocito: El mielocito varía en tamaño debido a que en ocasiones se divide dos veces antes de madurar y pasar a la etapa de metamielocito, su núcleo es redondo y usualmente excéntrico, ligeramente indentado, le falta el nucléolo o éste no es visible y presenta algunos agregados de cromatina, su citoplasma es débilmente azul particularmente en toda la periferia y contiene característicamente gránulos específicos o secundarios, los cuales pueden ser neutrofílicos, eosinofílicos o bien basofílicos. Los gránulos azurofílicos o primarios no son normalmente vistos en esta etapa, ni en fases posteriores, los mielocitos neutrófilos tienen numerosos gránulos pálidos escasamente visibles (neutrofílicos) que caracterizan a este granulocito.

Fig. 38. Mielocito.

Metamielocito: Los metamielocitos pueden variar en tamaño, el núcleo es indentado, similar a la forma de un riñón o de una herradura de caballo, no presenta nucléolo y la cromatina nuclear es moderadamente condensada, el citoplasma está ocupado por gránulos secundarios.

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Fig. 39. Metamielocito.

Banda: Las formas juveniles o bandas se caracterizan por presentar condensación de la cromatina nuclear y por la transformación de la forma del núcleo al de una banda.

Fig. 40. Banda.

Neutrófilos segmentados: Las células maduras de los segmentados: neutrófilos, eosinófilos o basófilos se distinguen por su núcleo segmentado, cromatina condensada y lóbulos nucleares unidos por filamentos delgados de cromatina; presenta gránulos específicos en el citoplasma, una estructura parecida a un palillo de tambor o apéndice nuclear (cuerpo de Barr) contiene un cromosoma X inactivo, que puede ser visto en los neutrófilos de las hembras.

Fig. 41. Neutrófilo segmentado.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Causas que producen neutrofilia: No inflamatoria: corticoesteroides, intoxicación, traumatismos, neoplasias, procedimientos quirúrgicos, anestésicos, trastornos metabólicos y endocrinos, estrés. Inflamatoria: no infecciosa: neoplasias, cuerpos extraños, abscesos estériles, manipulación tisular Inflamatorio infecciosos: bacterias, ricketsias, hongos, protozoarios, parásitos. Causas que producen neutropenia: • Reducción en el período de vida a causa de destrucción o utilización excesiva • Infección bacteriana muy difundida, septicemia aguda, infecciones virales, ricketsias, e hiperesplenismo • Secuestro de neutrófilos: choque, estadío inicial de infección bacteriana aguda, septicemia • Reducción de la granulopoyesis en médula ósea, inducida por fármacos citolíticos, interferencia metabólica, idiosincrasia • Procesos malignos que reemplacen la médula ósea • Trastornos de la médula ósea, en la que los neutrófilos no pueden abandonar la médula ósea: deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico • Defectos congénitos: neutropenia cíclica de los perros Collie variedad gris. Eosinófilos: Los eosinófilos fueron descritos por primera vez por P. Ehrlich, quien los describió como leucocitos que contienen gránulos rosados brillantes en su citoplasma. Sus funciones en estado de salud y enfermedad empiezan a ser dilucidadas; la investigación realizada en las últimas dos décadas ha permitido conocer el mecanismo posible de la eosinofilia comúnmente asociada con los parásitos y con las enfermedades alérgicas, la regulación de su producción y su inmunobiología, así como su papel en el control de los parásitos helmintos. Varían en su forma de acuerdo con la morfología de los gránulos presentes en su citoplasma y a su composición en las diferentes especies animales.

Fig. 42. Eosinófilo de caballo.

El mayor sitio de eosinofilopoyésis es la médula ósea; en general, estas células son producidas en un período de 2 a 6 días y llegan a la sangre periférica en 2 días. Su periodo 51

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria de vida intravascular se estima entre 4 y 6 horas en los humanos y menos de una hora en los perros; los eosinófilos entran en los tejidos al azar y se mantienen ahí por varios días (el resto de su vida); normalmente no regresan a la circulación. Eosinofilopoyésis: Los estudios in vivo e in vitro han mostrado que los productos provenientes de los linfocitos “T” activados y de los macrófagos regulan la producción de los eosinófilos; las principales substancias son el FEC-gm (factor estimulador de colonias granulocito-monocito), interleucina 3 (IL 3) e interleucina 5 (IL 5). Tanto el FEC-gm como la IL3 estimulan el desarrollo de los eosinófilos y otros leucocitos, mientras que la IL 5 promueve el desarrollo y la diferenciación terminal de los eosinófilos, la IL 5 también los activa y puede por tanto influir en la repuesta inflamatoria mediada por ellos. La diferenciación de las UFC-eos es también influida por un factor estimulante de colonias de eosinófilos (FEC-eos). El factor estimulante de desarrollo de los eosinófilos (FED-eos) o eosinopoyetina es producida por los linfocitos “T” activados, la influencia de la proliferación de los precursores de los eosinófilos en el compartimiento mitótico tiene algún efecto sobre las UFC-eos. Un factor denominado de liberación promueve su salida de la médula ósea a la sangre, acelerando la producción y liberación durante las infestaciones parasitarias. CPP CPC UFCgm UFCg

Linfocito Macrófago

Mieloblasto Promielocito Mielocito eosinófilo Metamielocito eosinófilo Banda Eosinófilo

Segmentado eosinófilo Sangre periférica
Fig. 43. Eosinofilopoyésis.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Las características distintivas de los eosinófilos son la presencia de gránulos citoplasmáticos brillantes, rosados, rojizos y un núcleo menos segmentado que el de los neutrófilos maduros (es raro encontrar más de dos lóbulos). Los gránulos presentes en el citoplasma varían en tamaño y forma con las diferentes especies y algunas veces incluso dentro de una misma especie. Algunas causas que producen eosinofilia: Alergia, neumonía eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica, estro, parasitosis, insuficiencia adrenocortical (Adisson), miositis eosinofílica, descomposición de proteínas corporales y leucemia eosinofílica, entre otras. Algunas causas que producen eosinopenia: • Estrés, hiperadrenocorticismo (Cushing), administración de corticoesteroides. Basófilos: Los basófilos no han sido investigados tan extensivamente como otras células debido a que son escasos en la sangre periférica y en médula ósea; consecuentemente, poco se conoce de su producción, función y respuesta en las enfermedades. Estos polimorfonucleares son frecuentemente confundidos con las células cebadas de los tejidos debido a que presentan similitudes morfológicas y funcionales. Los basófilos son raros en la sangre, mientras que las células cebadas están ampliamente distribuidas en el tejido conectivo y son encontradas en estrecha asociación con los vasos sanguíneos; se cree que los basófilos son producidos en la médula ósea, siguiendo un modelo similar al de otros granulocitos, mientras que las células cebadas son producidas a partir de células mesenquimatosas indiferenciadas en el tejido conectivo.

Fig. 44. Basófilo.

Los mieloblastos basofílicos específicos se desarrollan a partir de la célula progenitora comprometida (UFC-bas) que da origen a los basófilos morfológicamente identificables. La producción de estos leucocitos es antígeno-específica y está regulada por substancias producidas por los linfocitos “T” activados, en particular IL 3, IL5 y FEC-gm que regula la producción, la diferenciación y la maduración de los basófilos, la IL 4 y algunos factores microambientales no caracterizados tienen un efecto similar sobre las células cebadas.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria CPP CPC UFCgm UFCg Linfocito Mieloblasto Promielocito Mielocito basófilo Metamielocito basófilo Banda basófilo Basófilo maduro

Sangre periférica
Fig. 45. Basofilopoyésis.

En preparaciones teñidas con el método de Wright, los basófilos típicos presentan gránulos de color rojo violeta intenso que ocupan el citoplasma casi por completo y ocultan el núcleo; el número, tamaño y tinción de los gránulos varía entre las diferentes especies; por ejemplo, los basófilos de los perros presentan pocos gránulos, pero estos son grandes en comparación con las células de los bovinos, caballos y gatos cuyos gránulos son pequeños pero muy numerosos. La característica metacromacia de los basófilos y de las células cebadas es atribuida al contenido de sus gránulos de glicosaminoglicano sulfatado (mucopolisacárido), heparina, ácido condroitín sulfato y dermatán sulfato, dependiendo de la especie que se trate. Causas que producen basofilia: • Parasitosis, hiperadrenocorticismo, leucemia basofílica, hipotiroidismo. Monocitos: Los monocitos derivan de la célula progenitora pluripotencial en la médula ósea, permanecen poco tiempo en la circulación y emigran al azar a varios tejidos y cavidades corporales, transformándose posteriormente en macrófagos. Los monocitos de la sangre, los promonocitos, sus precursores en la médula ósea y los macrófagos de los tejidos, constituyen el sistema mononuclear fagocitario (SMF).

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Fig. 46. Monocito.

Los monocitos se originan a partir de la célula progenitora bipotencial, la unidad formadora de colonias granulocito-monocito (UFC-gm), comprometida para formar ambas líneas celulares; esta célula progenitora a su vez tiene su origen en la célula progenitora pluripotencial (CPP). La diferenciación de la CPP y de la UFC-gm está influenciada por el microambiente hematopoyético inductivo en la médula ósea y varias citocinas, la interleucina 3 (IL 3) y el factor estimulador de colonias granulocito-monocito (FEC-gm) que regula la entrada al proceso de la monocitopoyésis de la CPP para llevarse a cabo la diferenciación de la UFC-gm a la UFC-m y la proliferación de precursores de monocitos (monoblasto y promonocito) a monocito. Un factor que incrementa la monocitosis (FIM) es sintetizado y secretado por los macrófagos, estimula la producción de monocitos por su efecto sobre la actividad mitótica de los monoblastos y de los promonocitos en la médula ósea. La prostaglandina E2 (PGE2) producida igualmente por los macrófagos inhibe su producción. CPP CPC UFCgm UFCm Monoblasto Promonocito + FIM Monocito
-

Linfocito T

PGE2

Macrófago en tejidos

Fig. 46. Monocitopoyésis

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Los monoblastos miden alrededor de 14 μ de diámetro, se caracterizan por presentar citoplasma basofílico o grisáceo, su núcleo es grande con una pequeña identación, la cromatina es fina y presenta uno o dos nucléolos. El promonocito mide más de 20 μ de diámetro y presenta un núcleo grande indentado, el nucléolo puede estar presente, pero por lo general pasa desapercibido. El citoplasma muestra considerable basofilia, no se detectan gránulos azurofílicos. La fase madura de la serie se conoce como monocito, es por lo general grande, mide16 a 20 μ de diámetro, posee núcleo grande amorfo, su cromatina nuclear está distribuida en forma de listones y bandas, por lo general presenta uno o dos pequeños nucléolos, su citoplasma es abundante de color azul grisáceo que contiene numerosas vacuolas especialmente en un extremo de la célula, es muy frecuente detectar pseudópodos en la membrana celular, lo cual presumiblemente refleja la actividad motriz de estas células. En los aspirados de médula ósea teñidos con el colorante de Wright, los monocitos pueden ser encontrados ocasionalmente, pero los promonocitos y los monoblastos son raros, excepto en casos de leucemia mielomonocítica y monocítica. El tiempo medio de producción y liberación de los monocitos de la médula ósea a la sangre es alrededor de 50 a 60 horas. No hay reserva de monocitos en la médula ósea; una vez formados son liberados a la circulación; el tiempo mínimo que debe transcurrir para poder detectarlos en la sangre es de 6 horas, su período de vida media en la sangre está estimado en 8.4 horas usando fósforo 32. Macrófagos: Los macrófagos de los tejidos tienen su origen en los monocitos, pero son más numerosos; en un valor de 50:1 encontrado en los seres humanos, estos valores en los tejidos se deben a su largo período de vida, que va de varias semanas a años. Los macrófagos son grandes, miden de 15 a 20 μ de diámetro, de forma irregular y presentan pseudópodos; el citoplasma es abundante y presenta numerosos cuerpos de color rojo neutro. El núcleo tiene una forma ovalada; la cromatina es de aspecto esponjoso, el citoplasma es de color azul cielo y en él se detectan gránulos azurofílicos y vacuolas. Algunas causas que producen monocitosis: • Corticoesteroides, etapas crónicas de enfermedad, procesos supurativos, anemia hemolítica, exudados, piómetra, retención placentaria, tuberculosis, brucelosis, micosis, protozoarios, secado de la glándula mamaria en vacas. Linfocitos: Los linfocitos representan un grupo heterogéneo de células encargadas de iniciar y ejecutar la respuesta inmune; las células plasmáticas tienen su origen en los linfocitos B producen anticuerpos.

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Fig. 47. Linfocito.

Los linfocitos pueden ser clasificados de diferentes formas; con base en el tamaño celular se les divide en pequeños (6 a 9 μ) y grandes (9 a 15 μ); considerando su período de vida, puede ser clasificado como de corta y larga vida; sobre la base de las diferencias funcionales en la respuesta inmune, se les clasifica como “B” o dependientes de la bursa, en “T” o timo dependientes y en células nulas que ni son “B” ni son “T”. En la sangre y en varios tejidos, la mayoría de las células “T” son de larga vida, la mayoría de las células “B” son de corta vida, las células “B” y “T” de memoria son de larga vida, su longevidad promedio en los seres humanos se ha estimado en 4.3 años y cerca del 1% pueden vivir por más de 20 años. Los linfocitos de corta vida viven desde unas cuantas horas hasta 5 días. Morfología y composición: El núcleo en los linfocitos contiene cromatina compacta, su forma es redonda, aunque puede ser oval o ligeramente indentada, el nucléolo no es visto por lo general. La cantidad de citoplasma es escasa en los linfocitos pequeños pero puede ser más abundante en los linfocitos grandes; el color que adquieren con la tinción de Wright es azul, y una pequeña cantidad de gránulos azurofílicos pueden ser vistos en su citoplasma, el color del citoplasma está relacionado con la cantidad de ribosomas libres, polirribosomas y retículo endoplásmico rugoso (RER), que varían con la actividad del linfocito. Las células muy activas sintetizan más proteína o inmunoglobulinas y presentan citoplasma azul oscuro, comparado con el citoplasma pálido de las células funcionalmente inactivas. El RER esta más desarrollado en las células plasmáticas y menos en los inmunocitos. El tamaño celular, el grado de basofilia del citoplasma y el tipo de cromatina nuclear sirven para conocer en forma relativa la edad de la célula o su madurez; las células grandes con citoplasma basofílico y con cromatina fina, caracterizan a los linfocitos relativamente jóvenes; la presencia de nucléolos prominentes o de anillos nucleolares caracterizan a los linfoblastos. Las células con grandes gránulos azurofílicos son conocidas como linfocitos de gránulos grandes y usualmente incluyen a las células asesinas “NK” y a un componente del complejo principal (“mayor”) de histocompatibilidad (MHC) restringido a las células “T” citotóxicas. Los linfocitos son producidos en la médula ósea y en los órganos linfoides, en los que se incluye al timo, a los nódulos linfoides, al bazo y tejido linfoide asociado al intestino, en el que se encuentran las placas de Peyer, las tonsilas y el apéndice. Los estudios cuantitativos han mostrado que la médula ósea es el tejido linfopoyético más grande del organismo, aporta precursores linfoides que alimentan a los órganos linfoides periféricos. Durante la vida intrauterina, las células progenitoras indiferenciadas pluripotenciales (CPIP) se originan primero en el saco vitelino y más tarde en hígado fetal, bazo y médula ósea; durante la vida adulta estas células continúan desarrollándose en la médula ósea. Las células progenitoras indiferenciadas pluripotenciales (CPIP) inicialmente se diferencian en células progenitoras linfoides comprometidas bajo la influencia de un apropiado microambiente y algunos estímulos indefinidos; estos progenitores linfoides de la médula ósea continuamente alimentan a los órganos linfoides primarios o centrales, que son la bolsa de Fabricio en las aves o su equivalente en los mamíferos (médula ósea) y el timo; en estos lugares se desarrollan al menos dos poblaciones diferentes de precursores de linfocitos; 57

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria estas células migran a los órganos linfoides secundarios (linfonodos y bazo), donde se establecen y dan lugar a los linfocitos ”T” y “B” en respuesta a un estímulo antigénico apropiado.

CPP Bolsa de Fabricio en médula ósea CPIL Timo Linfocitos T Linfocitos B

Fig. 47. Linfopoyésis.

La linfopoyésis es estimulada por exposición antigénica y es deprimida por los corticoesteroides, hormonas sexuales y por desnutrición. El desarrollo de los linfocitos maduros acontece de una forma particular; el reconocimiento de las diferentes etapas secuenciales se basa primariamente en las propiedades de la superficie celular y en un criterio funcional. Los linfoblastos, prolinfocitos y linfocitos pueden ser identificados morfológicamente, pero sus líneas celulares “B” y “T” no pueden serlo; el tiempo de generación de los linfocitos va de 6 a 8 horas y en algunos casos puede ser menor a 2 horas.

Linfoblasto

Prolinfocito

Linfocito

Fig. 48. Secuencia de maduración de los linfocitos.

Marcadores de superficie y subpoblaciones: Las subpoblaciones de células “B” y “T” pueden ser diferenciadas al detectarse varios antígenos de la membrana celular, muchas agrupaciones de antígenos de diferenciación o unidades CD han sido identificados sobre los linfocitos al usar anticuerpos monoclonales 58

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria contra leucocitos humanos. Algunos antígenos comunes son detectados en los linfocitos “B” y en sus precursores, dentro de estos se incluyen a: CD9, CD10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD24, CD37, CD38, y CD39, y los que están presentes sobre los linfocitos “T” son: CD2, CD3, CD4, CD7 y CD8. Las células “T” cooperadoras expresan CD4, mientras las células “T” supresoras expresan CD8. El antígeno CD4 también sirve como receptor para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La aplicación de tales métodos de inmunofenotipificación en humanos ha provisto de nuevas alternativas para caracterizar leucemias, linfomas, enfermedades inmunomediadas y síndromes de inmunodeficiencias. Estudios similares en animales empiezan a ser conducidos, pero estos han sido obstaculizados por la falta de disponibilidad de anticuerpos monoclonales específicos. Células plasmáticas: Las células plasmáticas son reconocidas por sus características morfológicas; presentan núcleo pequeño generalmente excéntrico con cromatina agrupada a menudo en forma de rueda de carreta, citoplasma abundante intensamente basofílico y una pequeña área más clara cercana al núcleo. Nucléolo que puede ser visto en los plasmoblastos. La basofilia presente en el citoplasma se atribuye al complejo retículo endoplásmico rugoso (RER) que ocupa la mayor parte del citoplasma y una zona más clara que está ocupada por el aparato de Golgi. La pironinofilia de las células plasmáticas es el resultado de la elaboración del RER, el cual es rico en ácido ribonucleico (RNA). Las células plasmáticas derivan de los linfocitos “B” en respuesta a una estimulación antigénica; sus diferentes etapas de maduración incluyen a los plasmoblastos, células plasmáticas transicionales y finalmente las células plasmáticas maduras. El proceso completo dura de 4 a 5 días e incluye la participación de IL-4, IL-5 y IL6 liberadas por los linfocitos “T” ayudantes. Linfocito B de memoria

Plasmoblasto

Linfocito B

Célula plasmática transcisional

Célula plasmática
Fig. 49. Plasmocitopoyésis.

Las células plasmocitoideas circulantes representan a inmunocitos que pueden ser 59

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria encontrados en la sangre durante la estimulación antigénica crónica. Estas células se encargan de la síntesis, almacenamiento y secreción de inmunoglobulinas, normalmente un tipo de células plasmáticas o de células “B” sintetizan un tipo de anticuerpos. La producción de inmunoglobulinas es rápida, alrededor de 1 a 2 minutos y aparecen fuera de la célula en un tiempo aproximado a los 15 minutos. Algunas causas que producen linfocitosis: Hipersensibilidad retardada, prueba de tuberculina, rechazo de injertos, dermatitis por contacto, reacciones autoinmunes, anafilaxia, alergias, enfermedades virales, linfomas, linfosarcomas, infecciones crónicas, hipersensibilidad, hipoadenocorticismo (Adisson), linfadenitis, babesiosis, teileriosis, tripanosomiasis. Algunas causas que producen linfopenia: Corticoesteroides, hiperadrenocorticismo, estrés, agentes virales como en moquillo canino, cólera porcino, diarrea viral bovina, hepatitis infecciosa canina, radiación, fármacos inmunosupresivos, extravasación de linfocitos como en quilotórax, entre muchas otras.

HEMOSTÁSIS La hemostásis es un mecanismo complejo compuesto de una progresión de cambios físicos y bioquímicos que se pueden iniciar con una lesión en los tejidos o en los vasos sanguíneos y terminan en la transformación de sangre líquida en un coágulo sólido que sella el endotelio vascular. Los tres aspectos involucrados en la hemostásis son: vasos sanguíneos, plaquetas y factores de la coagulación. Manejo de plasma para análisis de factores: Manejar el plasma por los laboratorios de referencia requiere de especial cuidado. Green (1989) recomienda el siguiente procedimiento: utilizar citrato de sodio al 3.8% como anticoagulante en una proporción de 9:1. Separar el plasma dentro de los 30 minutos posteriores a la obtención por centrifugación (2500 a 3000 rpm) por 15 minutos. Usar pipetas plásticas y contenedores para colectar y mantener el plasma. Congelar rápidamente el plasma en una alícuota de un mililitro con una mezcla de alcohol y hielo seco. Almacenar o mantener la muestra a –20 ºC. Mantener la muestra en contenedores con 10 a 12 puntos de hielo seco, para posterior evaluación de la cascada de la coagulación. Fase vascular: El fenómeno de la hemostásis tiene una secuencia que inicia con la fase vascular, los vasos sanguíneos sufren de vasoconstricción, el endotelio se invagina y la sangre que a escapado ejerce presión sobre el vaso lesionado. Plaquetas: La segunda etapa es el papel que juegan las plaquetas, éstas se acumulan en el sitio de la lesión del vaso sanguíneo. Las plaquetas se adhieren a la membrana basal expuesta, a las fibras de colágeno y a las microfibrillas, lo cual constituye la base primaria de la hemostásis. Luego de entrar en contacto con la superficie extraña cambian a una forma 60

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria esférica y liberan sus contenidos, entre otros adenosin difosfáto (ADP), serotonina, histamina, adenosin trifosfáto (ATP) y factor plaquetario número 3 (FP 3). La agregación plaquetaria se da por efecto del (ADP), el cual actúa como pegamento. Finalmente se forma el tapón hemostático primario, que sella la lesión del vaso, pero que carece de estabilidad y por tanto es fácilmente removido, por lo que se hace necesario que adquiera solidez, esta característica se la proporciona el sistema de los factores de coagulación. Factores de la coagulación: El objetivo final de los factores de la coagulación es la producción de monómeros de fibrina, estructuras que darán solidez al tapón hemostático primario conjuntamente con la participación del factor XIII o estabilizador de la fibrina. Para lograr su objetivo el sistema se subdivide en tres vías. extrínseca o tisular la cual consta de los factores III o tromboplastina tisular y VII o proconvertina. Vía intrínseca, donde participan los siguientes factores: XII o de Hageman, XI o antecedente plasmático de la tromboplastina, IX o factor de Chistmas, VIII factor antihemofílico y la vía común donde participan los factores: X o de Stuart, V o proacelerina, II o protrombina y I o fibrinógeno. Para evitar que el proceso continué y produzca trombos que ocluyan por completo la circulación, es necesario estimular los mecanismos anticoagulantes y activar el sistema fibrinolítico, que posteriormente disolverá el coágulo. Las fuerzas hemostáticas y de disolución del coágulo deben estar en equilibrio, de otra forma se presentará sangrado por formación excesiva de coágulos. El endotelio vascular crece sobre el tapón de fibrina; la fibrina a su vez se convierte gradualmente en colágeno, contrayéndose hasta que sólo queda una pequeña cicatriz que marca el sitio de la lesión. Cuadro 2.- Factores de la coagulación sanguínea y sus sinónimos
Clasificación I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII Sinónimo Producción en hígado Fibrinógeno + Protrombina + Tromboplastina tisular Calcio Proacelerina + Proconvertina + Fac. antihemofílico Fac. Christmas + Fac. Stuart + Ant. de Tromboplastina plasmática + Fac. de Hageman Fac. estabilizador + de la fibrina Fac. de Laki-Lorand. Requiere de Vitamina K +

+ + +

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Cuadro 3.- Cascada de la coagulación. Vía intrínseca:
XII---------------XIIa XI ---------------XIa + Ca ++ IX ---------------IX + Ca ++ VIII--------------VIII X --------------Xa V ----------------Va Protrombina--------------Trombina Fibrinógeno--------------Monómeros de Fibrina

Laki-Lorand XIII + Ca ++

Vía extrínseca:
Tromboplastina tisular y proconvertina (III y VII) + Ca++ Actúan sobre el factor X + Ca ++ ------------Xa. y el resto es la misma secuencia V------------------------------------------------------Va Protrombina------------Trombina + Ca++ Fibrinógeno------------Monómeros de Fibrina Laki-Lorand XIII + Ca++

Evaluación de la hemostasis: La utilización del laboratorio para detectar anormalidades hemostáticas es considerada en dos secciones, en la primera se discuten las pruebas de laboratorio y las interpretaciones específicas que pueden ser realizadas a partir de los resultados de las pruebas individuales; las conclusiones son obtenidas a partir de un grupo de resultados de pruebas hemostáticas. La segunda trata sobre enfermedades hemostáticas selectas y su diagnóstico. Los signos de un problema de sangrado incluyen: sangrado prolongado debido a un trauma menor como sucede posteriormente a la venopunsión, o posterior al parto o estro, y hemorragias que varían en severidad de petequias a equimosis o a hematomas. El tracto gastrointestinal puede sangrar y evidenciarse como presencia de sangre fresca o digerida en heces. El sangrado en articulaciones y en otras cavidades puede ser diagnosticado a partir de la realización de citología del fluido. Estos y otros modelos pueden presentarse y pueden requerir evaluación por medio del laboratorio para detectar el defecto rápidamente. El acercamiento organizado, simple y consistente para el diagnóstico de los defectos hemostáticos debe ser preparado en el avance de algunos problemas de sangrado. La consideración inicial es el sitio de sangrado, si esté es debido a defectos hemostáticos o si existe evidencia que apoye el episodio de sangrado, por ejemplo un trauma, si no existe ésta evidencia, entonces las pruebas para evaluar la hemostásis deben ser utilizadas para localizar el defecto. Localización del defecto: Inicialmente los defectos hemostáticos deben ser ubicados dentro de los mecanismos hemostáticos, teniendo así cuatro: vasos sanguíneos, plaquetas, factores de la coagulación y sistema fibrinolítico. 62

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria En daño vascular, las plaquetas circulantes entran en contacto con las fibras de colágeno del endotelio vascular, estas se agregan para formar el tapón plaquetario; los factores de la coagulación estimulados por el colágeno, la trombina tisular y plaquetas forman bandas de fibrina para estabilizarlo. Las hemorragias pequeñas como petequias, equimosis y epistaxis sugieren defectos de las plaquetas. La deficiencia de plaquetas produce un pequeño sangrado, pero a medida que la deficiencia es mayor, es más importante. En contraste, los defectos de los factores de la coagulación se caracterizan por grandes hemorragias como hematomas y sangrado en articulaciones. El tapón de plaquetas se forma en las coagulopatias pero no es estabilizado por las bandas de fibrina, por lo que permite el sangrado. El defecto de las deficiencias variables de uno o más factores de la coagulación retarda la formación del coágulo, el cual debe ser formado rápidamente posterior al contacto con el colágeno en el tejido intersticial. Durante este tiempo, una gran cantidad de hemorragias pueden aparecer antes de que el tapón de fibrina o la presión del tejido adyacente detenga el sangrado. Un perfil hemostático conformado de 5 o 6 pruebas, es recomendable en presencia de sangrado clínicamente significativo de origen indeterminado. La evaluación de los hallazgos de uno o dos pruebas individuales, confunden la detección del problema y conduce frecuentemente a conclusiones incompletas o erróneas. Ciertas situaciones pueden requerir de una sola prueba, como es el caso del antígeno VIII, necesario como prueba prequirúrgica en perros de la raza Doberman que potencialmente pueden presentar la enfermedad de von Willebrand, o el tiempo de protrombina para un perro que ha consumido warfarina. El perfil incluye: cuenta de plaquetas, tiempo de sangrado en mucosa oral para evaluar función plaquetaria, tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) para las vías intrínseca y común y cuantificación de productos de degradación del fibrinógeno (PDF) para la evaluación del rango de formación del tapón o coágulo y su destrucción. Un frotis sanguíneo debe ser realizado para estimar y evaluar la cantidad de plaquetas y su morfología, procedimiento necesario si deseamos encontrar la causa. La prueba de antígeno VIII es adicional para perros con la enfermedad de von Willebrand. El perfil propuesto detecta la mayoría de defectos hemostáticos. La anamnesis, los signos clínicos, el examen físico, la incidencia en la raza y otras características de enfermedad específica de los mecanismos hemostáticos ayudan en el diagnóstico, mismo que requiere modelos de referencia para reconocerlos. Pruebas de laboratorio En esta sección se incluye la información necesaria para decidir cuando usar las pruebas y como interpretar los resultados. Plaquetas Evaluación plaquetaria: Los problemas de las plaquetas son las causas más frecuentes de sangrado y por tanto deben ser evaluadas desde un principio. La trombocitopenia comúnmente está presente en el excesivo consumo como sucede en trombocitopenia mediada 63

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria inmunológicamente o en coagulación intravascular diseminada (CID), o disminución en su producción como sucede en enfermedades que afectan a la médula ósea. Las anormalidades en el funcionamiento de las plaquetas pueden ser menos obvias y aparecen como parte de la enfermedad de von Willebrand, en enfermedades linfoproliferativas con para proteínas circulantes anormales, en tratamientos con medicamentos (ácido acetil salicílico) y como defectos primarios (trombopatía del Basset hound). Morfología normal de las plaquetas: Las plaquetas o trombocitos en los mamíferos son pequeñas, redondas u ovales, anucleados fragmentos celulares que tienen su origen en el citoplasma de los megacariocitos. El citoplasma de las plaquetas es de color azul brillante con muchos gránulos rojizos, cuando son teñidas con tinciones rutinarias. Las plaquetas de los equinos con frecuencia se tiñen pobremente con la tinción de Wright, pero bien con Diff-Quick. Las plaquetas se tiñen uniformemente de púrpura con nuevo azul de metileno en preparaciones húmedas. El diámetro de las plaquetas varía dependiendo de la especie, los gatos tienen las plaquetas más grandes en los animales domésticos, las plaquetas de ésta especie son especialmente sensibles a su activación durante la obtención de la muestra y durante su manejo, resultando en agregados plaquetarios (cúmulos) y plaquetas degranuladas. Las plaquetas recientemente formadas contienen más RNA y por tanto son denominadas como plaquetas reticuladas, éstas no deben ser cuantificadas por morfología, pero si utilizando citometría de flujo posterior a la determinación de RNA con un colorante fluorescente. Morfología anormal de las plaquetas Macroplaquetas: Las plaquetas grandes, o largas, de tamaño aproximado a los eritrocitos, son llamadas macroplaquetas, megaplaquetas o macrotrombocitos. Pueden ser vistas en escasa cantidad en gatos normales. Su presencia en un animal trombocitopénico sugiere que existe trombopoyesis activa, aunque también pueden estar presentes en animales con trombocitopenia, cuando presentan desordenes mielodisplásicos o mieloproliferativos. Las macroplaquetas pueden estar presentes en animales no trombocitopénicos que recientemente se han recuperado de trombocitopenia. Una población de macroplaquetas puede se observada en perros de la raza Spaniel King Charles y en otras razas con defectos hereditarios en el funcionamiento plaquetario. Plaquetas activadas: Las plaquetas parcialmente activadas son discos grandes, poseen una prolongación citoplasmática que se extiende a partir de su cuerpo esférico. Cuando las plaquetas son más activas, sus gránulos están destruidos y aparece una red de microtúbulos y microfilamentos a su alrededor. Si la degranulación se presenta, los agregados pueden ser difíciles de reconocer, apareciendo como material azul brillante en los frotis teñidos. La presencia de agregados plaquetarios deben ser registrados debido a que el conteo plaquetario puede estar erróneamente disminuido.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Plaquetas hipogranulares: Resultan de la activación plaquetaria y secreción, pero también son vistas en animales con enfermedades mieloproliferativas. Se les debe diferenciar de los fragmentos citoplasmáticos de otras células, como han sido reportadas en rumiantes con leucemia linfocítica y linfomas. Ehrlichia platys: Se trata de una ricketsia que afecta a las plaquetas de los perros. La etapa de mórula se presenta como cúmulos basofílicos de organismos dentro del citoplasma de las plaquetas. Similares inclusiones han sido reportadas en sangre de gatos. Conteo plaquetario: El conteo plaquetario es útil para clasificar la severidad de la trombocitopenia y para monitorear el curso de la enfermedad, así como la respuesta al tratamiento. Las dos alternativas son: conteo manual con la cámara de Newbauer y conteo automatizado con contadores de células hematológicas. Al respecto, debe utilizarse el método automatizado cuando sea posible. Estimación de plaquetas: Una estimación en el número de plaquetas a partir de un extendido celular sanguíneo puede ser hecho rápidamente, el número en promedio de plaquetas a inmersión es determinado. El valor normal es de 8 a 29 plaquetas en perros, en gatos de 10 a 29. Si un perro tiene 20 plaquetas por 109/L presentará sangrado, esta situación debe coincidir con la presencia de escasa cantidad de plaquetas a inmersión. Se debe buscar en el frotis para asegurarse que la distribución de las plaquetas sea adecuada y que no se presenten cúmulos. Cuenta de plaquetas en cámara de newbauer Aproximación al diagnóstico de la trombocitopenia: El primer paso en la evaluación es confirmar que no es un error de obtención, de manejo de la muestra, o de la prueba en sí. La trombocitopenia es definida como cualquier conteo de plaquetas inferior al valor de referencia; sin embargo, los valores de referencia varían entre los laboratorios y las técnicas utilizadas. Jain (1986) reporta valores de referencia de plaquetas en los perros de 200 a 500 x 109/L, mientras que para el conteo manual es de 166 a 575 x 109/L, por tanto se debe interpretar una trombocitopenia media de 100 a 200 x 109/L, puede deberse a enfermedades como erlichiosis, aunque es más frecuente en errores de manejo. La trombocitopenia severa es definida como cuentas plaquetarias inferiores a 20 x 109/L. A este nivel inician los signos clínicos como es presencia de petequias, equimosis, epistaxis o hemorragia gastrointestinal. Aparecen excepciones; algunos animales pueden no sangrar con 10 x 109/L, mientras que otros sangran con 40 a 50 x 109/L. Los factores como: tamaño plaquetario, función plaquetaria, vaso sanguíneo, endotelio y severidad de la alteración del mecanismo hemostático, todas pueden contribuir a la presencia o ausencia de sangrado. La severidad en los cambios obtenidos por el laboratorio y los signos clínicos es importante. Por ejemplo, si la cuenta plaquetaria es de 80 x 109/L y existe presencia de sangrado clínico, entonces se debe considerar otro tipo de padecimientos como es coagulación intravascular diseminada (CID). 65

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Las tres causas más frecuentes de trombocitopenia son: defectos en la médula ósea que afectan la producción adecuada de plaquetas, destrucción inmunomediada y consumo de plaquetas durante la coagulación intravascular. La evaluación de la médula ósea es por lo general suficiente para documentar la disminución o incremento compensatorio en la producción de plaquetas. Un sangrado no significativo usualmente aparece como resultado de la aspiración de la médula ósea, sin embargo, la evaluación de la médula ósea es el mejor procedimiento diagnóstico inicial para la trombocitopenia. También se puede considerar la coagulopatía de consumo para el resto del perfil hemostático. Si no son detectados otros defectos, se acepta que el animal posee un problema específico de las plaquetas. La trombocitopenia inmunomediada es a menudo diagnosticada al eliminar los problemas de médula ósea y CID. Es confirmada por la respuesta a la terapia inmunosupresiva. La prueba de anticuerpos antiplaquetas ha sido desarrollada y establecida con propósitos de investigación. Nuevos ensayos se encuentran bajo desarrollo y evaluación, siendo muy promisorios. Pruebas de funcionamiento de plaquetas: El tiempo de sangrado (TS) es una prueba útil y sensible de la función plaquetaria, la función plaquetaria inadecuada produce TS prolongado. El tiempo de sangrado en la mucosa bucal (TSMB) es una prueba sensible y específica de las plaquetas en los perros. Con la ayuda de un instrumento se realiza un corte en la superficie de la mucosa del labio superior. El valor normal en perros sanos es de 2.61 +/- 0.48 min. Prueba de retracción del coágulo: Esta es una prueba insensible de funcionamiento plaquetario usado con mucha frecuencia en el pasado. Las plaquetas son contráctiles y conjuntamente con las bandas de fibrina forman un coágulo firme. Posterior a que en un tubo, la sangre ha coagulado y mantenido a 37 ºC, se inspecciona una hora posteriormente para demostrar la liberación de suero fuera del coágulo, a 24 horas el coágulo se debe haber retraído en su forma máxima. Algunos laboratorios reportan el volumen de suero producido de la cantidad original de sangre para hacer de ésta una prueba cuantitativa. También puede ser observado el coágulo para lisis anormal (por ejemplo, la lisis del coágulo rápido durante incubación por 24 horas a 37 ºC. sugiere incremento de la actividad del sistema fibrinolítico en la coagulación intravascular diseminada). Funcionamiento anormal de las plaquetas: Los defectos en el funcionamiento plaquetario son identificados cuando el número de plaquetas es adecuado y el tiempo de sangrado y otras pruebas de funcionamiento de las plaquetas son anormales. El defecto en el funcionamiento de las plaquetas es atribuido a causas documentadas en la anamnesis, en la que se comenta la aplicación de medicamentos o el diagnóstico de enfermedades como von Willebrand. La disfunción plaquetaria debida a drogas es con mucha frecuencia diagnosticada por la anamnesis donde se detecta la mención de la administración y el retorno a un funcionamiento normal de 4 a 5 días posteriores a la eliminación en el uso del medicamento. 66

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Factores de la coagulación Evaluación de los factores de la coagulación: Los factores de la coagulación, de acuerdo a su participación en las vías de la coagulación están divididos en tres vías (intrínseca, extrínseca y común). En la intrínseca participan los factores XII, XI, IX y VIII, es activada por el contacto del plasma con una superficie extraña, como son las fibrillas de colágeno en la luz de los vasos sanguíneos. Las plaquetas son importantes en la formación del coágulo debido a la producción del factor plaquetario 3 (FP 3), que es una lipoproteína expuesta sobre la superficie de las plaquetas activadas. Sin FP 3 (por ejemplo, en la trombocitopenia severa) el proceso de la coagulación puede ser muy lento. Actúa conjuntamente con los factores IX y VIII como un complejo al final de la vía intrínseca, además de poder iniciar la vía común. Un complejo de factores X, V y FP 3 son por igual formados en la vía común. La vía común consiste de los factores X, V, protrombina, fibrinógeno. La vía extrínseca consiste esencialmente de los factores VII y III. El calcio nunca se encuentra tan bajo en un animal vivo como para inhibir la coagulación. A continuación se discuten tiempo de sangrado (TS), tiempo de coagulación (TC), tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa), tiempo de coagulación activada (TCA) y tiempo de trombina (TT), Factor VIII antígeno relacionado, Análisis de factores específicos y productos de la degradación del fibrinógeno para evaluar las vías de coagulación. Tiempo de sangrado (TS): Método: Se realiza una punción pequeña y profunda en la piel con una lanceta. Al realizar la punción se anota el tiempo exacto con la ayuda de un cronómetro. Se retiran las gotas de sangre que vayan fluyendo con la ayuda de papel absorbente, evitando el contacto con la piel, y se anota el tiempo cuando dejaron de salir. Interpretación: Valor normal: 1 a 5 minutos Prolongado: lesiones vasculares, defectos plaquetarios, fragilidad capilar, enfermedad de von Willebrand. Tiempo de coagulación (TC) Método Lee-White: Se obtienen 3 mL de sangre con una jeringa de plástico, teniendo cuidado de hacer correcta la punción venosa. Se enciende el cronómetro tan pronto como la sangre entra en la jeringa. Se coloca 1 mL de sangre en cada uno de tres tubos de ensaye, los cuales son colocados en baño María. En 2 minutos se inclina suavemente uno de los tubos y luego a intervalos de un minuto hasta que la sangre haya coagulado. El tiempo entre la aparición de la sangre en la jeringa y la formación del coágulo en el tercer tubo, corresponde al tiempo de coagulación. Interpretación: Valores normales de 3 a 12 minutos

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Prolongado: deficiencia de los factores de la coagulación; medición burda del sistema intrínseco. Por lo general se encuentra normal en trombocitopenia, pero puede estar ligeramente prolongado. Tiempo de protrombina (TP): La evaluación del tiempo de protrombina ilustra la vía extrínseca y común de la cascada de la coagulación. Los factores de la vía común que producen problemas clínicos son el X, V, II y I. Uno de los usos más importantes del TP es que sirve para evaluar la intoxicación con antagonistas de la vitamina K, o en situaciones similares en las que la síntesis hepática de los factores de la coagulación relacionados con la vitamina K son a funcionales. De los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X), el factor VII es el que tiene una vida media más corta; si la síntesis de estos factores es detenida o permanece disminuida significativamente, entonces el factor VII puede ser deficiente tempranamente. Valores normales: Perros y Caballos: 9 a 12 segundos Bovinos: 18 a 28 segundos Prolongado: Deficiencia de factores II, VII, IX y X Enfermedad hepática Deficiencia de vitamina K o mala absorción Intoxicación con dicumarol (antagonista de la vitamina K) Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa): Es la prueba más sensible y específica de la vía intrínseca (XII, XI, IX, y VIII). El TPTa evalúa a todos los factores de la coagulación, excepto el VII. Por ello es la prueba más útil disponible para detectar disminución de la actividad de uno o más factores de la coagulación. Valores normales: Perros: 17 a 30 segundos. Prolongado: Deficiencia de todos los factores, excepto VII y plaquetas. Cuando el tiempo parcial de tromboplastina activada esta prolongado y el tiempo de protrombina es normal, detecta deficiencias de los factores VIII, IX, X y XII. Tiempo de coagulación activado (TCa): El TCa es usado de forma similar al TPTa para detectar defectos en la vía intrínseca y común. Es menos sensible, pero nos permite detectar pacientes con hemofilia A y B que no son detectados por medio de TPTa. La ventaja mayor del TCa es que es rápida y fácil de realizar, sólo requiere de un tubo especial de al vacío y un block térmico o un baño María que mantenga los tubos a temperatura corporal, los tubos al vacío especiales contienen silicón purificado para proporcionar una superficie abundante para activar los factores que participan en la vía intrínseca. El coágulo debe ser formado en menos de 100 segundos en los perros comparando con los 3 a 12 minutos para el tiempo de coagulación de Lee-White. Tiene un menor tiempo de incubación y costo. TCa tiene valores de referencia que van de 60 68

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria a 100 segundos en los perros, e inferiores a 60 segundos en los gatos. El procedimiento se lleva a cabo en sangre completa, con lo cual se evita el uso de anticoagulantes para obtener plasma. El TCa utiliza un tubo al vacío cuyo costo es aproximado a $700.00 pesos mexicanos por 100 tubos. La técnica inicia con la colección en dos tubos, en el primero que puede contener tromboplastina tisular proveniente de la venopunción es desechado o utilizado para otro propósito. El baño de agua es precalentado a 37 ºC y mantenido a esta temperatura hasta realizar la prueba. La sangre es incubada a 37 ºC por 60 segundos posteriores a que la sangre entró al tubo. A intervalos de 5 segundos el tubo es invertido hasta que se observe un coágulo bien formado. Este es el punto final. Tiempo de Trombina (TT): EL TT es una prueba útil para evaluar la cantidad y actividad del fibrinógeno. No debe ser confundida con el TT modificado. El TT puede ser usado para monitorear la actividad anticoagulante de la heparina y productos de la degradación del fibrinógeno (FDP). El TT modificado posee un exceso de trombina añadida al reactivo, lo que lo hace insensible al efecto anticoagulante. Valores normales: 15 a 20 segundos. Prolongado: Niveles de fibrinógeno plasmático bajos Trastornos de la función del fibrinógeno Inhibidores de la formación del coágulo inducido por la trombina Factor VIII antígeno relacionado: La prueba de antígeno VIII es utilizada para diagnosticar la enfermedad de von Willebrand. La incidencia de esta enfermedad en perros Doberman es alta (66%), lo que justifica su utilización. Análisis de factores específicos El análisis de los factores específicos puede ser usado cuando un problema no ha sido resuelto (por ejemplo los factores de la vía intrínseca). Esta prueba es ofrecida por laboratorios que procesan el plasma con deficiencias de factores previamente identificados, disponible para usarse como reactivos en una modificación del TPTa. Productos de la degradación del fibrinógeno La cuantificación de los productos de la degradación del fibrinógeno (PDF) es utilizada para documentar un incremento en la destrucción del coágulo de fibrina en el organismo. Esto es interpretado como una excesiva coagulación en el organismo y sugiere coagulación intravascular diseminada (CID), el cuál es un desorden adquirido secundario a muchos procesos inflamatorios, neoplásicos o enfermedades necróticas. La prueba comúnmente utilizada emplea reactivos humanos, pero la reactividad cruzada aparece en varias especies animales. Basados en la recomendación de realizar diluciones del suero a concentraciones mayores a 40 µg/mL es el valor máximo determinado con la prueba utilizando una dilución de 69

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria 1:20. La concentración es de 2 µg/mL. Reportando la dilución utilizada de la concentración puede ser de mayor significancia. Algunos autores recomiendan diluciones mayores para obtener valores mayores a 50 µg/mL (dilución 1:25) o superior a 32 µg/mL (dilución 1:16). Utilizando el incremento en los valores superiores, la especificidad de la prueba puede requerir alta cantidad de PDF para denotar destrucción del coágulo. La alta especificidad reduce la sensibilidad. Las alternativas al PDF incluyen la prueba de sulfato de protamina. El diagnóstico y características de la coagulación intravascular diseminada es discutida más adelante. Evaluación de los vasos sanguíneos: Los vasos sanguíneos son evaluados histológicamente. Una biopsia de piel es rara vez realizada en pacientes que sangran, pero en la presencia de edema, petequias y conteo de plaquetas normal o edema más CID, la biopsia de piel esta indicada y puede documentar vasculitis. En ciertas enfermedades se encuentra mayor información disponible para diagnosticar vasculitis o bien otros defectos vasculares. La vasculitis en los caballos puede presentarse posterior a una infección por Estreptococos equi. El complejo antígenoanticuerpo se deposita en los vasos produciendo la reacción de Arthur y púrpura trombocitopénica con formación de hemorragias petequiales y edema. La vasculitis inmunomediada en perros es común. Otro ejemplo de enfermedad vascular en pequeñas especies incluyen a la poco frecuente enfermedad del tejido conectivo (síndrome EhlersDanlos de la epiteliogénesis imperfecta de los gatos). La enfermedad vascular es a menudo diagnosticada incidentalmente o a la necropsia. Acercamiento al diagnóstico de las coagulopatias: Cualquiera que sea el resultado de las pruebas de los factores de la coagulación, estas deben estar prolongadas para considerarse como un problema hemostático. Kociba (1978) recomienda considerar a 5 segundos el incremento en TP y a 7 segundos el TPTa como valores significativos en perros y gatos. Incrementos menores son anormales, pero deben ser complementados con información adicional o mediante la repetición de la prueba. Un defecto en la vía intrínseca (XII, X, IX, u VIII) puede ser identificado por la combinación de un TP normal y prolongación de TPTa. Un defecto en la vía extrínseca (factor VII) es identificado por la combinación de un TPTa normal y TP prolongado. Un defecto en la vía común (X, V, II y I) o múltiples defectos en los que se involucran a la vía intrínseca, común y extrínseca, pueden prolongar el TP y TPTa. Si se encuentra disponible la prueba del veneno de la víbora Russell, ésta puede evaluar la vía común y el TT puede evaluar el fibrinógeno cuando TP y TPTa se encuentren prolongados. Todas las pruebas excepto el TT pueden mostrar resultados prolongados en presencia de antagonistas de la vitamina K, debido a que los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X) pueden estar deficientes, produciendo defectos en las vías intrínseca, extrínseca y común, mientras que la cantidad de fibrinógeno puede estar en valores normales. Debido a que la mayoría de los factores se sintetizan en el hígado, la falla hepática puede producir defectos múltiples en la cascada de la coagulación. Un defecto en la vía común puede prolongar tanto TP como TPTa, ya que las vías extrínseca e intrínseca coinciden con la vía común.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Defecto en la vía intrínseca (XII, XI, IX, VIII): TPTa Prolongado TP Normal Defecto en la vía extrínseca (VII, III): TP Prolongado TPTa Normal Deficiencia de vitamina K o antagonistas: TP Prolongado TPTa Prolongado TT Normal Insuficiencia hepática: TP Prolongado TPTa Prolongado TT Prolongado Los signos clínicos, la incidencia en la raza, el sexo, e información adicional es requerida para llevar a cabo perfiles hemostáticos, de esta forma, el diagnóstico será más seguro, sin la necesidad de recurrir a pruebas como la de la víbora Russell o al tiempo de trombina u otro análisis de factores específicos. Por ejemplo, si se tiene un cliente con un gatito o un perro joven, en los cuales la mitad de los machos presentan signos clínicos severos de sangrado, en los que se incluyen hematomas, y los perros poseen un TP normal y TPTa prolongado, entonces se puede considerar que se presenta un problema con los factores XII, XI, IX, y VIII. La combinación de TPTa y TP localizan el defecto en la vía intrínseca, la evidencia de la anamnesis se orienta hacia un problema hereditario unido al sexo en el que pueden estar implicados el factor VIII y IX como dos defectos ligados al sexo. La severidad del sangrado puede involucrar a los factores XII y XI de la vía intrínseca, aunque su deficiencia no produce signos clínicos, o son muy ligeros. Modelos selectos de enfermedades Coagulación intravascular diseminada (CID): Es uno de los desordenes hemostáticos más frecuentes, secundario a una gran variedad de enfermedades. La vía extrínseca es activada inicialmente por tromboplastina tisular proveniente de células necróticas o dañadas; el sistema intrínseco es activado por las superficies extrañas como puede ser la exposición de colágeno proveniente de las células endoteliales dañadas. Las enfermedades inflamatorias producen áreas de necrosis y exponen colágeno, el cual estimula la coagulación; en muchas infecciones como hepatitis infecciosa canina, la causa de la muerte es un episodio de CID. Las neoplasias (hemangiosarcomas) a menudo producen necrosis y áreas de inflamación, el tratamiento contra las neoplasias (quimioterapia) puede producir necrosis adicional e incremento en la posibilidad de CID. Las anemias hemolíticas producen abundante destrucción de las eritrocitos y detritus necróticos. Las sustancias como el líquido amniótico inducen la coagulación, situación que explica la alta incidencia en desordenes obstétricos. La vasculitis puede inducir CID, ya que los vasos sanguíneos están formados de células endoteliales, 71

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria éstas poseen una superficie que inhibe la agregación plaquetaria. Si CID y el edema concomitantemente están presentes, la biopsia de piel puede documentar vasculitis. En la CID se consumen plaquetas y factores de la coagulación durante la formación de coágulos excesivos. La destrucción de esos coágulos produce productos de la degradación del fibrinógeno, los cuales actúan como anticoagulantes para interferir con la función plaquetaria y de los factores de la coagulación, a la vez que sirve como característica clave en el diagnóstico. Algunos, o todos los resultados de las pruebas pueden ser anormales. Solamente tres de cinco pruebas en el perfil hemostático necesitan mostrar resultados anormales para diagnosticar CID. El diagnóstico es hecho cuando la trobocitopenia y la deficiencia de los factores de la coagulación son conjuntamente identificados. La disminución de la antitrombina III (AT-III) es probablemente un indicador sensible de CID; sin embargo, la insuficiencia hepática y las etapas de pérdida de proteína pueden enmascarar el diagnóstico. Enfermedad de von Willebrand: Es frecuente, pero difícil de diagnosticar, involucra defecto del factor VIII y deficiente funcionamiento plaquetario. El factor VIII es una molécula con dos partes. La parte más grande es antigénicamente reconocida como antígeno VIII y actúa como factor en la enfermedad de von Willebrand, permite que las plaquetas actúen normalmente. La parte pequeña (factor VIII-C) puede ser químicamente separada y mantiene su función en la cascada de la coagulación para la formación del coágulo. El factor VIII puede ser evaluado mediante tres pruebas en diferentes vías. La determinación de TPTa, actividad de VIII-C en el sistema intrínseco en la formación del coágulo. La determinación inmunológica del antígeno VIII-Ag, evalúa la cantidad de la parte grande de la molécula. Las pruebas de funcionamiento plaquetario determinan la actividad funcional del factor de von Willebrand (vWF). Los signos clínicos son a menudo medios y variables. En un estudio de otoplastía en perros Doberman pincher, muchos cirujanos no entendían la tendencia al sangrado, la cual fue cuantificada por el incremento en el número de gasas que se requirieron para lograr hemostásis durante la cirugía. El número de gasas estuvo negativamente correlacionado con la concentración del VIII-Ag o cofactor de la coagulación. Con la excepción del VIII-Ag, las pruebas hemostáticas más comunes como TPTa y TCa fallan para identificar enfermedad de von Willebrand en niveles muy bajos del factor VIII inmunológicamente detectable. Antes de conocer la frecuencia de la enfermedad de von Willebrand, muchos de los casos más severos fueron confusos y fueron diagnosticados como hemofilia A. Las dos enfermedades son específicamente diferenciadas mediante la determinación del antígeno VIII que se encuentra a menos del 30% de lo normal. El animal puede presentar más tendencia al sangrado, aunque los sub tipos caninos son identificados, estos deben ser correlacionados con los resultados de laboratorio y signos clínicos. El TPTa se encuentra consistentemente prolongado en la hemofilia A, en tanto que en la enfermedad de von Willebrand el TPTa con frecuencia se encuentra normal.

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Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria Ehrlichia canis: Ehrlichia puede ser difícil de reconocer, sin embargo, un estudio serológico positivo es una prueba sensible y específica. En la enfermedad se presenta trombocitopenia severa con epistaxis y debilidad. La epistaxis es poco frecuente, cuando se presenta trombocitopenia, inicialmente se considera a E. canis, ya que es frecuentemente detectada. El conteo plaquetario es a menudo inferior a 20 x 109/L y puede estar asociado con sangrado (epistaxis, petequias). Otro hallazgo de laboratorio que sugiere ehrlichiosis es anemia de moderada a severa de tipo no regenerativo (aproximadamente 90% de los casos) y leucopenia/neutropenia (aproximadamente 50% de los casos). La neutropenia puede ser severa, especialmente si se asocia a sepsis. En algunos perros, la médula ósea inexplicablemente se encuentra normal o incrementada en celularidad. La fase aguda de la enfermedad se confunde con otras infecciones ya que los pacientes presentan fiebre, anorexia, pérdida de peso y linfoadenopatía. La forma crónica es más variable, aunque la hiperproteinemia y la hipergamaglobulinemia están frecuentemente presentes; una forma de presentación es ocasionalmente severa e induce hiperviscosidad del suero. Una gamopatía policlonal es sospechada, pero en ocasiones la electroforésis con picos monoclonales puede sugerir neoplasia linfoide. Numerosas células plasmáticas en la médula ósea pueden por igual confundir el diagnóstico con mieloma de células plasmáticas. La gran respuesta inmune puede dar origen a enfermedad glomerular por deposito de complejos inmunes y por tanto producir proteinuria. Iintoxicación con antagonistas de la vitamina K: La warfarina y rodenticidas similares son causas frecuentes de desordenes adquiridos de sangrado. Los rodenticidas de segunda generación tienen vida media funcional larga (15 a 20 días para difacinona y de 40 horas para la warfarina). Estos rodenticidas actúan de una manera similar al interferir con el epóxido reductasa de la vitamina K, la cual la convierte a epóxido de vitamina K, que es la forma activa. La inhibición resulta en deficiencia de vitamina K funcional que reduce la síntesis hepática de los factores: II, VII, IX y X. El TP es preferido para monitorear el efecto tóxico. Cuando la síntesis de los factores es inhibida, el factor con el período de vida más corto empieza a ser más deficiente. De los factores inhibidos, el factor VII canino posee un período de sólo 2 a 4 horas, comparado con 14 a 16 horas para los factores IX y X, y de 41 horas para la protrombina (II). La deficiencia del factor VII altera la vía extrínseca y por tanto se prolonga el TP. Algunos clínicos usan el trombotest o el PIAVK (proteína inducida por ausencia de vitamina K o antagonistas), esta prueba cuantifica precursores proteicos de la coagulación hepática que se acumulan y son liberados a la circulación cuando hay presencia de antagonistas de la vitamina K. Posterior a la terapia con vitamina K, el hígado lleva a cabo la síntesis máxima de protrombina de 9 a 11 horas, y el TP debe regresar a lo normal en uno o dos días con toxicidad regular de warfarina. Antitrombina 3 (AT-3) y trombosis: El balance de factores procoagulantes y anticoagulantes en enfermedades que se presentan en medicina veterinaria y en pacientes clínicos es incompletamente entendida. AT3 es un factor anticoagulante que puede ser analizado. La heparina inhibe a la trombina y a otros factores procoagulantes indirectamente al activar al AT-3, éste generalmente se encuentra disminuido en la CID, la terapia con heparina puede ser inefectiva si AT-3 se 73

Jardón (2003) Hematología en Medicina Veterinaria encuentra por igual baja. En las personas con AT-3 inferior al 40% de lo normal, la respuesta a la heparina es pobre. La disminución de AT-3 aparece en perros con insuficiencia hepática, donde hay disminución en su síntesis. La deficiencia de AT-3 en enfermedad glomerular es atribuida a incremento en la pérdida por proteinuria. Las enteropatías con pérdida de proteína pueden producir deficiencia de AT-3. La disponibilidad del ensayo para AT-3 es variable. Ensayos automatizados con substratos cromogénicos (DuPont) son utilizados por algunos laboratorios veterinarios. Otras pruebas de AT-3 pueden estar disponibles sólo para investigación. La variación en la interpretación de diferentes pruebas en los animales domésticos no han sido bien caracterizados aún. Otros factores anticoagulantes producidos en el organismo incluyen a la proteína C y a la proteína S, el conocimiento de su acción y cantidad en varias enfermedades o en pacientes en específico es necesario para predecir completamente los episodios trombóticos.

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