Adenoma Prosttico - HPB El Adenoma prosttico o Hiperplasia Benigna de la Prstata ( HPB ), es una patologa muy comn.

La incidencia de HPB que se ha encontrado en base a estudios necropsias, estableci que est presente entre un 10 a 20% de los hombres de 40 aos, cifra que aumenta a un 70% en los de 60 aos y al 90% por sobre los 80 aos. Sin embargo, su presencia por si solo no implica necesariamente la existencia de sintomatologa, de hecho 1 de cada 5 sujetos de mayores de 50 aos desarrolla prostatismo que necesita algn tipo de tratamiento. La prstata es un rgano retroperitoneal, que rodea el cuello vesical y la uretra, carece de cpsula definida. Su tamao es de una castaa , su peso de unos 20 grs y est formada por tejido glandular y estroma flbromuscular.

Manual de Urologa, F. Beds.Edit. Masson Histolgicamente es una glndula tubuloalveolar que tiene una membrana basal bien definida. Estas glndulas se encuentran separadas por abundante estroma fibromuscular. Esta glndula no presenta una estructura uniforme, sino que est constituida por cuatro zonas (McNeal), complejamente articuladas alrededor de la uretra: zona estroma fibromuscular anterior ( ZFMA ) zona central (ZC) zona perifrico (ZP) Tejido preprosttico (zona de transicin ZT ) y ( periuretral ZGPU). Atlas de ecografa de la Prstata, 2 edicin, A. Dana. up: uretra proximal; ud: uretra distal; ce: conductos eyaculadores; v: veru montanum En la regin periuretral o tejido preprosttico el elemento que delimita la zona de transicin de la periuretral es el esfnter liso. Existen glndulas que se ubican entre la uretra prosttica y el esfnter liso, esta zona sera la periuretral y general ndulos prosttico de predominio estromal. Aquellas glndulas que atraviesan el esfnter liso se sitan en la zona de transicin y sus ndulos son preferentemente de tejido glandular. El crecimiento progresivo de estos ndulos comprimen el tejido sano de las otras zonas y forma la denominada cpsula quirrgica. Cuando el crecimiento de estos ndulos se hace importante comprime y estrecha el cuello vesical y la uretra prosttica, causando obstruccin parcial en un comienzo y luego completa. En el examen microscpico, las nodulaciones se deben sobre todo a proliferaciones o dilataciones glandulares o a la proliferacin fibrosa o muscular del estroma. En casi todo los casos participan los tres elementos , aunque habitualmente predomina el componente epitelial. Etiologa Aunque no se conoce la causa exacta de la UPB , los datos disponibles sugieren que los andrgenos contribuyen a su aparicin. Dado que solo se
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a) b) c) d)

observa HPB cuando los testculos estn intactos y sera la dihidrotestosterona (DHT) la que intervendra en el crecimiento prosttico. Por razones an no aclaradas, durante el envejecimiento se produce una acumulacin de DHT en la prstata, donde se une a receptores nucleares provocando su hiperplasia. Segn McNeal se ha podido comprobar que en el componente estromal del tejido prosttico, estimulado por los andrgenos induce la secrecin de ciertos factores de crecimiento , que estimulan la proliferacin epitelial, adems se reconoce que ocurre una transformacin en el estroma hacia un estado embrionario, que induce a una proliferacin aberrante de las clulas epiteliales. En lo referente a los factores de crecimiento , estos actan sobre el mecanismo de diferenciacin y crecimiento prosttico. Factor decrecimiento epidrmico (EGF): acta sobre un receptor especfico en la superficie celular. El EGF se une con una glicoproteina receptora que estimula la actividad de una protenkinasa en la porcin intracelular del receptor generando as un segundo mensajero que a su vez estimula la replicacin del ADN y la divisin celular. Factor de crecimiento fibroblstico(FGF):ejerce una accin mitgena sobre los fibroblastos prostticos en presencia de clulas epiteliales. Factor de crecimiento transformante B1 y B2: estara involucrado en la reversin de las clulas del estroma hacia un estado embrionario. Existen algunos datos experimentales que sugieren que los estrgenos colaboran en la HPB mediada por DHT, se sabe que el estrgeno activan a los receptores de andrgenos, lo que conduce a un aumento a nivel nuclear de DHT-Receptor, adems los estrgenos alteran el metabolismo de los esteroides y favorece un incremento intraprosttico de DHT y por ltimo los estrgenos inhiben el ndice de muerta celular. Fisiopatologa: El adenoma prosttico produce una obstruccin a nivel de uretra prosttica y cuello vesical. La obstruccin cervical es debida a un factor esttico que es la masa tumoral y a un factor dinmico que se refiere a la tensin de la musculatura lisa del adenoma, que puede variar en funcin a la estimulacin simptica que recibe. El resultado de lo anterior es que la orina encuentra una dificultad para salir. Esto se produce en forma progresiva, debido a que el adenoma tiene un crecimiento muy lento, con lo que el estrechamiento se constituye paulatinamente , al principio la vejiga se esfuerza para vencer la obstruccin y se hipertrofia el detrusor aparecen a la cistoscopa signos de vejiga de lucha (columnas y celdas). Con el tiempo comienza a ceder el detrusor y no es capaz de expulsar toda la orina y se va constituyendo una retencin de orina que va en aumento progresivo hasta la retencin crnica de orina, con la consiguiente distensin vesical y adelgazamiento de sus paredes. El ltimo paso es la hidroureteronefrosis que se produce al no poder evacuar hacia la vejiga la orina, debido a las altas presiones intravesicales por residuos postmiccionales elevados. Vejiga normal, se observa meato ureteral celdas.
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Vejiga con columnas y

El factor dinmico corresponde a la musculatura lisa del adenoma, que son inervadas por fibras simpticas adrenrgicas siendo los receptores alfa 1 adrenrgicos los responsables de captar estos impulsos adrenrgicos y traducirlos en contracciones del msculo liso. La obstruccin crnica produce una alteracin en la inervacin del Detrusor (denervacin del Detrusor) hacindose este ltimo ms sensible y se manifiesta con contracciones no inhibidas, lo que deriva en una vejiga inestable. La retencin crnica produce residuos postmiccionales altos, con mayor posibilidad de producir infecciones urinaria, divertculos y clculos vesicales. Clnica: En una etapa temprana del proceso por lo general hay pocos sntomas, dado que el Detrusor an es capaz de vencer la resistencia al flujo de orina. Sin embargo, a medida que va creciendo el adenoma, el Detrusor claudica, dilatondose en forma progresivas y a su vez la pared se va adelgazando. Esto produce una serie de sntoma lo que constituye el llamado PROSTATISMO: 1.2.3.4.5.Disminucin del calibre y fuerza del chorro urinario. Esfuerzo y latencia miccional. Goteo postmiccional. Tenesmo vesical. Retencin urinaria.

Existen otros sntomas derivados de la inestabilidad vesical: 1.2.3.4.Polaquiuria. Nicturia. Urgencia miccional. Incontinencia por urgencia miccional.

La hematuria es otro sntoma asociado al HPB, al igual que la retencin aguda de orina. La anamnesis dirigida determina la presencia de los sntomas ya descritos, a los que se les asigna una puntuacin, la que es til para evaluar el grado de compromiso del paciente y la respuesta al tratamiento entregado. Examen fsico: En el examen fsico se establece las condiciones generales del paciente. Se busca la presencia de globo vesical y en estadios mas tardos la presencia de riones palpables secundarios a hidronefrosis o sensibles en los casos de pielonefritis. Sin embargo, lo ms importante de esto es el tacto rectal que nos permite establecer el tamao aproximado de la prstata y la posible existencia del algn foco neoplsico por la palpacin de una zona de mayor consistencia (ptrea). En el tacto rectal se debe determinar: Tamao: G I < 30 gr. G II 30 - 50 gr.
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G III 50 - 70 gr. G IV > 70 gr. Consistencia: Normal. Adenomatosa. Ptrea. Fluctuante. Uni o multinodular. Superficie: Regular. Irregular. Lmites: Precisos. Imprecisos. Sensibilidad: Dolorosa. Indolora. Examenes complementarios: Ex. de rutina Protrombina,Glicemia. EOC (ex. orina completa ): Leucocitosis. Microhematuiria. Bacterias Urocultivo y Antibiograma. PSA ( antgeno prosttico especfico ): debe ser menor de 4ng/ml en pacientes mayores de 50 aos, si es mayor biopsia prosttica ecodirigida. Densidad del PSA (PSAD): PSA srico/volumen prosttico PSAD < 0, 1 orienta a que sea una HPB. >O,15 orienta a que sea Adenoca. Prosttico se debe biopsiar. Velocidad de aumento del PSA.: aumento mayor de 0.75ng/ml/ao es sugerente de Adenoca. Prosttico, por lo que se debe biopsiar. Uroflujometra: Flujo mximo: 20 a 25 ml/seg. Tiempo de miccin normal: < a 30 seg. Residuo posmiccional normal: Nulo. Ecografa: Determinar el tamao prosttico y su ecogenicidad que debe ser homognea. El volumen prosttico (VP) se calcula con la siguiente frmula: VP = 0.52xD1xD2xD3 G I < 30 gr. G II 30 - 50 gr. G III 50 - 70 gr. G IV > 70 gr. Uretrocistoscopa:
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: Hemograma/VHS, Cretininemia, TTPK, T.

No es el examen ms adecuado en la mayora de los casos, sin embargo es de utilidad cuando hay antecedentes de lesin uretral, cirugas previas de vas urinarias bajas o en casos de prostatismo marcado con prstatas de tamao dentro de lmites normales o en los casos de tamaos prostticos entre G 2 y G 3 en los cuales no est claro el abordaje quirrgico a realizar. Pielografa de eliminacin: Se utiliza en aquellos pacientes donde existe una hematuria asociada y se visualiza la magnitud de la impresin prosttica a nivel vesical por la falta de llene del medio de contraste. Manual de Urologa, F. Beds.Edit. Masson Tratamiento mdico: Farmacolgico: Fundamentalmente se basa en la presencia de receptores adrenrgicos en la musculatura lisa del tejido prosttico , uretra prosttica y cuello vesical , y al bloquearlos existira una mejora temporal de la sintomatologa ( alfa 1), ya que se estara inhibiendo el componente dinmico de esta uropata obstructiva baja. Bloqueadores alfa adrenrgicos: Terazosina (Hytrin) y Doxazosina (Cardura), se utilizan actualmente para tratar la HPB. La dosificacin progresiva se recomienda para ambos bloqueadores con el fin de evitar la hipotensin ortosttica de la primera dosis. La Terazosina viene en cpsulas de 1 , 2 , 5, y 10 mgr y la Doxazosina viene en tabletas de 1 , 2, 4 , y 8 mgr. Ambas drogas deben iniciarse con una dosis baja diaria por algunos das y despus de concluida 3 a 4 semanas de tratamiento hay que establecer la dosis adecuada para cada paciente con el fin de obtener un buena mejora de la sintomatologa obstructiva sin padecer de hipotensin, este efecto secundario no estara presente en aquellos pacientes normotensos. Ambos frmacos se recomiendan en pacientes con HPB de menos de 40 grs., con una dosis de mantencin para la Terazosina de 5 a 10 y mg/da y para la Doxazosina de 4 a 8mg/da. Alfuzosina ( Uroxatral ): tambin es un antagonista selectivo de los receptores alfa 1. Su posologa es de un cada 12 hrs. La presentacin es de comprimidos de 5 mgr. Debido a su efecto sobre la musculatura lisa vascular, estas drogas son tiles en hombres con comorbilidad de HPB y HTA cr. Los bloqueadores alfa adrenrgicos pueden tambin reducir los niveles del colesterol , aumentar los LDL y disminuir los HDL. Los ensayos controlados con estos bloqueadores alfa adrenrgicos han mostrado una mejora significativa alrededor del 50% a 60% tanto en la sintomatologa obstructiva como la irritativa. Los sntomas mejoran generalmente en el plazo de las primeras 2 a 3 semanas del tratamiento; el
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tratamiento alternativo debe ser buscado si no ocurre ninguna mejora clnica despus de 3 a 4 meses de iniciado el tratamiento. El ltimo frmaco que est a nuestra disposicin es Secotex (Cloridrato de Tamsulosina), que es un bloqueador especfico de los receptores alfa-1, subtipo alfa 1a que solo estaran presente en la prstata, su dosificacin es de una tableta al da, se ha visto que tambin produce hipotensin ortosttica en menor cunta. Blogueadores antiandrognicos: La enzima 5-alfa-reductasa que est presente en las clulas epiteliales de la prstata, convierte la testosterona en Dihidrotestosterona (DHT). Puesto que DHT estimula la proliferacin epitalial, bajar los niveles de DHT con el uso de un inhibidor de la 5-alfa reductasa puede limitar el crecimiento de la HPB me incluso invertir el proceso de HPB. Finasteride es la nica droga en esta clase que ha sido aprobada por el FDA para tratar la HPB. . Es el ms eficaz en pacientes con prstatas que pesan ms de 40 g. Se da en una dosificacin de 5 mg/da. Este tratamiento disminuir el tamao prosttico en alrededor de un 30% a un 60% de los pacientes. La mejora clnica puede ocurrir luego de 4 semanas de iniciado el tratamiento , pero requiere comnmente 3 a 6 meses. Las ventajas pueden ser absolutamente duraderas, un estudio europeo indic que en 5 aos, el Finasteride era ms efectivo que los bloqueadores alfa, sin embargo existen otros estudios con resultados contradictorios, tanto as que no sera mejor que placebos para la HPB. El Finasteride es bien tolerado, con un perfil del efecto secundario que incluye la impotencia (3,7%), la disminucin de la libido (3,3%), y disminucin del volumen eyaculado (2,8%). Puesto que no altera niveles de la testosterona del suero, hay impacto mnimo en erecciones peneana. Finasteride baja los niveles de PSA a un 50% de los valores iniciales despus de 6 meses de tratamiento , por lo tanto, para evaluar riesgo de cncer de prstata en un paciente con finasteride, los clnicos deben multiplicar el valor de PSA del paciente despus de que l haya estado en tratamiento durante 6 meses por 2 . Los agonistas de la LHRH tambin se han utilizado en el tratamiento de esta patologa, sin embargo se han desestimado por el alto costo, la necesidad de administracin parenteral y sus efectos colaterales como la impotencia limitan su aplicacin. Tratamiento quirrgico: Las indicaciones para hacer un tratamiento quirrgico de la BPB son: Fracaso de tratamiento mdico. Residuo postmiccional mayor del 20% de la capacidad vesical normal, con ITUs recurrentes. Retencin aguda de orina o antecedentes de ella. Incontinencia por rebalse. Hidronefrosis.
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Hematuria atribuible a la HPB. Sntomas lo suficientemente molestos para que el paciente plantee la ciruga. La va de abordaje del adenoma depender fundamentalmente de las condiciones generales del paciente, sus patologas asociadas, el tamao de la prstata. En prstatas de menos de 60 grs se realizar RTU ( este lmite depende de la destreza del cirujano), por sobre estos valores se planteara una reseccin Suprapbica transvesical. Existen otras tcnicas para la resolucin de esta patologa para aquellos pacientes con no se pueden someter a una ciruga mas invasiva , los resultados obtenidos son bastante discutibles. Estas son la dilatacin con baln de la prstata de +/- 3Omm de dimetro que se mantiene inflado con una presin de 4 atmsferas por un lapso de 15 min., la instalacin de un catter intrauretral, segn algunas publicaciones este catter se cubrira de urotelio luego de 4 a 6 mese, la hipertermia dado la sensibilidad que tiene la prstata a las altas temperaturas, se utilizan microondas por va transrectal y transuretral. Adenomectoma con lser, dentro de sus ventajas en relacin con la RTU sera la disminucin de la absorcin intraoperatoria de lquidos, menor sangrado, impotencia e incontinencia. Incisin transuretral de la prstata, est indicada en paciente con prstata pequea o de tamao normal. Esta tcnica consiste en una incisin profunda a las 5 y 7 del reloj desde los orificios ureterales hasta el verumontanum, en modificaciones posteriores de esta tcnica, se realizaron incisiones en los mimos puntos pero solo en la uretra prosttica sin comprometer el cuello vesical. Ciruga abierta: Adenomectoma suprapbica transvesical. Adenomectoma retropbica (Tcnica de Millin), este abordaje permite una exposicin anatmica excelente de la prstata, con mejor visualizacin al interior de la cpsula, adems permite una seccin precisa de la uretra con la consiguiente disminucin de la incontinencia urinaria de causa iatrognica. Sin embargo, en los casos de un lbulo medio prominente no es el mejor abordaje, lo mismo sucede con los divertculos vesicales, pero el riesgo mayor es que puede pasar por alto alguna lesin neoplsica vesical. Tratamiento Postoperatorio Inmediato: Reposo absoluto. Irrigacin vesical contnua. Terapia analgsica : Diclofenaco sdico 75 mgr cada 12 hras IM. Metamizol ampollas 2 cada 8 hras en solucin paraenteral o 1 cada 8 hras IM.