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Nous

sommes

pour

vous

aider

Demande d'valuation de rachat de trimestre(s)


pour la retraite au titre des
- annes d'tudes suprieures - annes civiles valides pour moins de 4 trimestres

Cette notice a t ralise pour vous aider complter votre demande.

Pour nous contacter :


Vous dsirez des informations complmentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, appelez-nous au numro unique 39 60 connectez-vous sur le site www.lassuranceretraite.fr

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Imprim provisoire

Rf. S 5127 - 05/2011

Demande dvaluation de rachat de trimestre(s) pour la retraite

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Informations pratiques
2 possibilits de versement pour la retraite vous sont proposes lorsque vous navez pas cotis suffisamment. Ces versements vous permettent daugmenter votre dure dassurance et ainsi damliorer votre retraite du rgime gnral. Cette demande dvaluation vous permettra de connatre le montant des versements que vous pourriez effectuer. Elle ne vous engage rien dans limmdiat. Pour cela, vous devez : tre g(e) dau moins 20 ans et de moins de 67 ans, ne pas tre retrait(e) du rgime gnral. Ces versements pour la retraite consistent racheter des trimestres correspondant : vos annes dtudes suprieures, vos annes incompltes cest--dire celles valides pour moins de 4 trimestres. Vous ne pouvez demander racheter en totalit que 12 trimestres dassurance.

Versement pour vos annes dtudes suprieures


Vos tudes doivent avoir t effectues dans des tablissements denseignement suprieur, coles techniques suprieures, grandes coles ou classes prparatoires... Vous devez avoir obtenu un diplme ou avoir eu la qualit dlve dune grande cole ou classe prparatoire. Les priodes dtudes suprieures sont galement prises en compte si elles ont permis dobtenir un diplme quivalent dlivr par un tat membre de lUnion Europenne, par un tat de lEspace conomique Europen (Islande, Liechtenstein, Norvge), en Suisse, ou encore dans un tat li la France par une convention internationale de Scurit Sociale. Ce versement pour la retraite du rgime gnral peut intervenir ds lors que le premier rgime franais daffiliation lassurance vieillesse aprs vos tudes a t le rgime gnral et quau moins 1 trimestre dassurance figure votre compte. Si, aprs l'obtention de votre diplme, vous avez t affili en premier lieu un autre rgime que le rgime gnral d'assurance vieillesse, vous devez alors vous adresser ce rgime.

Versement pour vos annes incompltes


Vous pouvez racheter au titre des annes qui ne sont pas valides par 4 trimestres. Ce versement pour la retraite peut intervenir ds lors que vous tiez affili(e) lassurance vieillesse du rgime gnral durant ces annes et que votre relev de carrire porte trace, pour les annes considres, d'un report de salaire ou de la validation d'au moins 1 trimestre d'assurance.

Versement pour la retraite et dpart en retraite anticipe


Important : le versement pour la retraite nest pas pris en compte pour lexamen des conditions douverture du droit une retraite anticipe.

Rf. S 5127 - 05/2011


II

Demande dvaluation de rachat de trimestre(s) pour la retraite

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Barme des versements pour lanne 2011


Nous vous communiquons ci-dessous, titre indicatif, le barme des versements pour lanne 2011 pour vous aider prendre votre dcision. Ce barme varie en fonction de lge avec un cot minimum et un cot maximum qui sont dtermins partir des revenus dactivit et de loption choisie.
Versement pour 1 trimestre, en euros, avec prise en compte pour la retraite
Option au titre du taux seul ge en 2011 Cot minimum 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 2 2 002 022 042 062 109 157 207 257 308 359 411 464 518 572 626 680 735 789 844 900 956 011 066 121 176 233 289 344 402 459 515 571 627 683 739 796 850 903 953 002 051 100 149 070 993 918 845 Cot maximum 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 3 3 3 336 362 389 416 479 543 609 676 743 812 882 952 024 095 168 240 313 386 459 534 608 682 755 828 902 977 051 126 202 278 353 428 503 577 652 728 799 870 937 002 068 133 199 094 992 892 795 Cot minimum 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 485 514 544 573 644 715 788 862 938 014 092 170 249 329 409 490 571 652 733 816 899 980 062 143 225 309 391 474 559 643 727 810 893 976 059 143 223 301 376 449 521 594 666 550 436 325 217 Cot maximum 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 5 5 5 981 019 058 098 191 287 384 483 584 686 789 893 999 105 212 320 428 536 644 755 865 974 082 190 300 412 522 632 745 858 969 080 191 301 412 524 630 735 835 931 028 125 222 066 914 766 622
Option au titre du taux et de la dure dassurance

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III

Demande dvaluation de rachat de trimestre(s) pour la retraite

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Majoration du versement
En application de l'article 3 du dcret n 2010-1737 du 30 dcembre 2010, le cot total d'un versement pour la retraite pour tout assur n avant le 01/01/1956 est major. Les coefficients de majoration suivants sont alors appliqus :

Assurs ns
avant le 01/07/1951 entre le 01/07/1951 et le 31/12/1951 en 1952 en 1953 en 1954 en 1955

Coefficient de majoration
1,06 1,05 1,04 1,03 1,02 1,01

Exemple : Si vous tes n en 1952, vous devrez calculer de la manire suivante : cot estim de votre Versement pour la retraite x 1,04 = cot total de votre Versement pour la retraite.

Justificatifs joindre
Vous devez fournir une photocopie lisible de :
Si vous tes de nationalit franaise, ou ressortissant(e) de l'Union europenne*, de l'Islande, du Liechtenstein, de la Norvge ou de la Suisse votre carte d'identit, ou passeport, ou toute autre pice justificative d'tat civil et de nationalit

Si vous tes de nationalit trangre

toute pice justifiant de votre tat civil et de la rgularit de votre sjour, en cours de validit : titre de sjour ou rcpiss de votre demande votre livret de famille tenu jour ou un extrait dacte de naissance des enfants compltez la rubrique page 1 de la demande. Pour les justificatifs fournir, nous vous contacterons. la dcision de justice vous confiant lenfant votre diplme de l'enseignement suprieur ou un justificatif de votre admission dans une grande cole ou classe prparatoire

Si vous avez dclar avoir eu ou lev des enfants Si vous levez ou si vous avez lev un ou plusieurs enfants handicaps Pour les enfants recueillis Si vous demandez effectuer un versement pour vos annes d'tudes suprieures

* Liste des pays de l'Union europenne Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Rpublique Tchque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovnie, Sude

Pour nous contacter :


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75951 PARIS cedex 19

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IV

Demande dvaluation de rachat de trimestre(s) pour la retraite au titre des :

1re intervention le :

- annes dtudes suprieures - annes civiles valides pour moins de 4 trimestres (article D.351-4 du code de la Scurit Sociale)

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Imprim provisoire

Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Prcisez-nous, titre indicatif, quelle date vous envisagez de demander votre retraite date choisie 0 1

(sil y a lieu)

Cette prcision nous est ncessaire pour mieux rpondre votre demande dvaluation mais ne vaut pas demande de retraite.

Votre identit
Madame Votre nom
(de naissance)

Monsieur : ...................................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................ : .......................................................................................................................... Votre nationalit : ............................................................................

Votre nom dpouse Vos prnoms

Si vous portez un autre nom, indiquez-le : ......................................................................................................................


(soulignez votre prnom courant)

Votre date de naissance :

Commune de naissance : .................................... Dpartement : .................... Pays : ................................................


(indiquez larrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)

Tlphone

(pour nous permettre de vous contacter en cas de ncessit)

Votre adresse : Code postal :

Pays : .................................................................................................................... Votre n de Scurit Sociale :

e 0
Prnom Lien de parent Date de naissance

.................................................................................................................................................................. ............................................................................ Commune : ........................................

Vos enfants et ceux que vous avez levs


Mentionnez tous les enfants : les vtres, ceux de votre conjoint ou de votre (vos) prcdent(s) conjoint(s), les enfants recueillis, adopts y compris les enfants mort-ns ou dcds.
Nom de naissance* Date de dcs Priode durant laquelle vous avez lev cet enfant
Date de naissance ou Date dadoption ou Date de prise en charge Date de fin de prise en charge ou au plus tard Date du 16e anniversaire

.................................................................................................................................................. du............................ au .......................... .................................................................................................................................................. du............................ au .......................... .................................................................................................................................................. du............................ au .......................... .................................................................................................................................................. du............................ au .......................... .................................................................................................................................................. du............................ au ..........................
* Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette demande.

Vous avez ou avez eu votre charge 1 ou plusieurs enfants gravement handicaps


Une majoration de trimestres peut vous tre accorde sous certaines conditions.
Vous

levez ou avez lev un ou plusieurs enfants atteints dune incapacit dau moins 80 % donnant droit lune des allocations suivantes : lallocation dducation de lenfant handicap et son complment, lallocation dducation spciale et son complment, l'allocation d'ducation de l'enfant handicap et la prestation de compensation du handicap, lallocation spciale aux mineurs grands infirmes, lallocation dducation spcialise des mineurs infirmes, lallocation des mineurs handicaps. oui non Si oui, prciser lallocation dont il sagit : .......................................................................................................................... Percevez-vous ou avez-vous peru personnellement cette allocation ? oui non Voir au verso

VAGUE CARSAT de votre rgion


CPxxx Villexxx cedex xx
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Demande dvaluation de rachat de trimestre(s) pour la retraite au titre des :


- annes dtudes suprieures - annes civiles valides pour moins de 4 trimestres (article D.351-4 du code de la Scurit Sociale)

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Vos ressources perues en France et/ou ltranger


Si vous avez peru, pour les 4 annes civiles indiques ci-dessous, des salaires et/ou des revenus professionnels non salariaux, vous devez nous indiquer leurs montants bruts. Montants annuels bruts Salaires ou gains assimils
Revenus professionnels non salariaux

2007

2008

2009

2010

Compltez la/les rubrique(s) se rapportant votre situation

Versement au titre de vos annes dtudes suprieures


Avez-vous cotis un rgime de retraite obligatoire franais ou tranger durant vos annes dtudes ? oui Si oui, indiquez-nous : - dans quel pays : .................................................................................................. au

- durant quelles priodes : du

du au Dans quel pays avez-vous effectu vos tudes suprieures ? France tranger prcisez le pays : ............................................................................................................ Prcisez ci-dessous les priodes de scolarit que vous souhaitez racheter :
Noms et adresses des tablissements dans lesquels vous avez effectu vos tudes suprieures et diplmes obtenus


Priodes de scolarit que vous souhaitez racheter

non

du

du

du


au au au

Versement au titre de vos annes incompltes


Etiez-vous affili(e) au rgime gnral de scurit sociale pour les annes que vous souhaitez racheter ? oui Prcisez ci-dessous les annes civiles non valides par 4 trimestres que vous souhaitez racheter : Anne Anne Anne

g g g

Anne Anne Anne

g g g

Anne Anne Anne

g g g

Anne Anne Anne

g g g

non

Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements ports sur cette demande.
Je mengage : - faciliter toute enqute pour les vrifier, - vous faire connatre toute modification de ma situation. Je reconnais tre inform(e) quune vrification de l'exactitude de mes dclarations et de lauthenticit des documents produits lappui de ma demande, peut tre effectue dans le cadre de lexercice du droit de communication prvu par les articles L.114-19 L.114-21 du code de la Scurit Sociale. Votre signature : Fait :...................................................... Le

La loi n 78.17 du 6 janvier 1978 modifie vous garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes que nous enregistrons partir de vos rponses. La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (art. L114-13 du code de la Scurit Sociale, arts 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pnal). En outre, l'inexactitude, le caractre incomplet des dclarations ou l'absence de dclaration d'un changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues, peut faire l'objet d'une pnalit financire en application de l'article L114-17 du code de la Scurit Sociale.

Pour que votre dossier soit complet, vous devez obligatoirement joindre les pices justificatives indiques dans la notice jointe.
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