Primer relevo en INFLAMACIN y ANALGESIA del segmento anterior que respeta la Superficie Ocular y la economa del Sistema de Salud

MONOGRAFA

NDICE
1. Mecanismos de la inflamacin ocular.....................................................................................................................................5 2. cido araquidnico, Prostaglandinas y cascada inflamatoria.............................................................................8 3. Los AINES como inhibidores de las prostaglandinas..................................................................................................9 4. Indicaciones teraputicas aprobadas para Dicloabak 4.1. Diclofenaco y prevencin de la miosis peroperatoria en ciruga de la catarata.........................10 4.2. Diclofenaco en la prevencin de la inflamacin del segmento anterior despus de ciruga de la catarata.....................................................................................................................................13 4.3. Diclofenaco en el tratamiento del dolor.....................................................................................................................20 5. Indicaciones para el Diclofenaco aprobadas en otros pases 5.1. Diclofenaco en la prevencin y tratamiento del edema macular cistoideo (EMC) tras la ciruga de la catarata..........................................................................................................25 5.2. Diclofenaco en la inflamacin de la ciruga del estrabismo........................................................................32 6. Dicloabak: el beneficio de la ausencia de conservante en la superficie ocular y en la tolerancia local...............................................................................................................35 7. Efectos secundarios de los AINES y del diclofenaco................................................................................................37 8. Beneficios econmicos derivados de la prescripcin de Dicloabak............................................................39 9. Ficha tcnica de Dicloabak...........................................................................................................................................................40 10. Referencias bibliogrficas empleadas en esta monografa...............................................................................47

Siglas empleadas en esta monografa

PIO AINES AA COX-1 y -2 LOX PG (E2 F2 D2 I2) TXA2 Presin intraocular Antiinflamatorios no esteroideos cido Araquidnico Ciclooxigenasas -1 y -2 Lipooxigenasa Prostaglandina (E2 F2 D2 I2) Tromboxano A2 LIO PRK QiD EMC AV ABAK Lente intraocular Queratectoma fotorefractiva Cuatro veces al da Edema macular cistoideo Agudeza visual Sin cloruro de benzalconio

Antiinflamatorio y analgsico que respeta la superficie ocular

3 Sin conservantes 3 Envase manejable 3 8 semanas de uso

tras la apertura

3 10 ml: ms de 300 gotas tiles 3 1 envase= 1 tratamiento 3 Ms econmico

Solucin oftlmica de diclofenaco sdico 0,1%

1. Mecanismos de la inflamacin ocular

El objetivo principal del tratamiento antiinflamatorio a nivel ocular busca preservar la visin y reducir la formacin de cicatriz; el objetivo es mantener la transparencia de los tejidos que permiten la llegada del mensaje visual a la retina1. La corticoterapia tpica es muy eficaz, pero se asocia a efectos adversos potencialmente graves tales como la elevacin de la presin intraocular (PIO), las cataratas y la exacerbacin de las infecciones a nivel de la superficie ocular. Ello hace generalmente aceptado que deban ser manejados por el oftalmlogo, quedando reservados para los casos de inflamacin ocular grave. Los esteroides estimulan la sntesis de la lipocortina, una protena que ejerce una accin inhibitoria sobre la fosfolipasa A2, que bloquea el catabolismo de los fosfolpidos de membrana, reduciendo la formacin del cido araquidnico y todos sus derivados eicosanoides de la serie 2: las prostaglandinas, el tromboxano y los leucotrienos. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como el diclofenaco ofrecen una potencia antiinflamatoria suficiente para la mayora de los casos de inflamacin del segmento anterior ocular y no presentan los efectos adversos nocivos y potencialmente graves de los corticosteroides. Ambas clases de agentes antiinflamatorios actan a nivel de la cascada del cido araquidnico (AA), pero en un nivel diferente. Los AINES ofrecen una actividad antiprostaglandnica especfica. Se unen a la ciclooxigenasa2 (COX), tambin denominada prostaglandin sintetasa, y la inutilizan para que no pueda catalizar la transformacin del AA en prostaglandinas y sus productos intermedios (Figura 1). Por consiguiente, los AINES pueden reducir y, en algunos casos eliminar, la necesidad de utilizar corticosteroides, ahorrando los posibles efectos adversos de stos. Los AINES se pueden clasificar segn su estructura qumica bsica. La indometacina y el tolmetn son indoles; el diclofenaco, flurbiprofeno, ketorolaco y el piroxicam son derivados de cidos fenilalcanoicos. La investigacin exhaustiva de stos ha permitido la aprobacin de un abanico amplio de indicaciones que vara en los diversos pases segn el tipo de molcula (Figura 2).

La inflamacin ocular ocasiona una serie de fenmenos responsables de la rotura de la barrera hemato-ocular, y que facilitan la llegada de las clulas inflamatorias (leucocitos) al foco inflamatorio. Estos mecanismos han sido estudiados utilizando modelos experimentales y el reclutamiento es un proceso necesario para conseguir una correcta reparacin de los tejidos lesionados. El trasiego celular est regido por la liberacin de mediadores, entre cuyos principales actores se encuentran las prostaglandinas y las citoquinas. La activacin de la cascada inflamatoria ocurre ante mltiples causas: un traumatismo mecnico (como el de la ciruga ocular), un foto-traumatismo (microscopio operatorio, etc.), una lesin qumica (causticaciones por cidos o lcalis) o de tipo inmunolgico (uvetis, alergia) o por una causa infecciosa vrica, bacteriana o fngica. En la ciruga, el factor desencadenante inflamatorio (el bistur) acta de forma limitada en el tiempo, de manera que sin emplear ningn tratamiento suele mejorar progresivamente en la mayor parte de los casos. En cambio, en una uvetis se activan los mismos mecanismos inflamatorios, pero en este caso actan de manera sostenida debido a la persistencia de la estimulacin endgena a lo largo de toda la fase activa de la enfermedad.

Traumatismo o uvetis Rotura de membranas celulares Liberacin de fosfolpidos

Fosfolipasa A2 cido araquidnico Ciclo-oxigenasa

Lipo-oxigenasa Tromboxano A2

Leucotrienos

Prostaglandinas


2. cido araquidnico, Prostaglandinas y cascada inflamatoria

La liberacin del AA desde las membranas celulares facilitada por las fosfolipasas hace que este cido graso acte como sustrato de las ciclooxigenasas (COX) y lipooxigenasas (LOX). Estas son las enzimas responsables de su transformacin en eicosanoides; las COX facilitan su transformacin en prostaglandinas y tromboxano, y las LOX facilitan su transformacin en leucotrienos. En la actualidad se han descrito dos coenzimas diferentes de la ciclooxigenasa, la COX-1 y la COX-2, estructuralmente muy parecidas, y son esas leves diferencias las que les confieren un funcionamiento diferente. La COX-1 es una enzima fisiolgica (constitutiva) que siempre se encuentra presente en los tejidos. La produccin de prostaglandinas por parte de la COX-1 es constante y su estimulacin no consigue aumentar a ms del doble o el triple la produccin habitual, y la prostaglandina E2 derivada de su actividad es la responsable del correcto trofismo del epitelio gastroduodenal. Contrariamente, la COX-2 es una forma inducible, cuya expresin puede crecer con la inflamacin elevando la produccin de prostaglandinas a ms de 10 veces de lo habitual. Los prostanoides principales son: las prostaglandinas D2, E2, F2 (PGD2, PGE2, PGF2), las prostaciclinas (PGI2) y el tromboxano (TXA2), cuyos efectos se resumen en la (Figura ). Las prostaglandinas liberadas en gran cantidad durante el proceso inflamatorio tienen dbil afinidad por el receptor, por lo que ms de un receptor podra ser activado por la misma molcula, y ello explicara las mltiples respuestas que se pueden observar con una misma prostaglandina.

3. Los AINES como inhibidores de las prostaglandinas

Los esteroides ejercen su bloqueo en el comienzo de la cascada inflamatoria. Inhiben la actividad de la fosfolipasa e impiden la formacin del AA. No ejercen ninguna influencia sobre la COX-1 constitutiva. La mayor parte de los AINES inhiben simultneamente los isoenzimas COX-1 y COX-2, pero con diferente intensidad. Algunos AINES tienen un efecto inhibidor ms marcado sobre la COX-1 que sobre la COX-2, lo cual se traduce por un ratio COX-2/COX-1 elevado. Conocer este ratio nos permite elegir una molcula que inhiba la inflamacin de una forma especfica, sin presentar efectos secundarios. La administracin sistmica de algunos AINES se ve limitada por los efectos adversos derivados de la inhibicin de la COX-1 (Figura 4). Cuanto mayor el ratio COX-2/COX-1 ms se inhibe la forma constitutiva de la ciclooxigenasa responsable del mantenimiento de las funciones fisiolgicas tales como el trofismo de la mucosa gstrica, la agregabilidad plaquetaria y la funcin renal; la prdida en el mantenimiento del trofismo de la mucosa gastrointestinal de la COX-1 puede favorecer la aparicin de lceras gastroduodenales.

4. Indicaciones teraputicas aprobadas para Dicloabak4

1.1. Inhibicin de la miosis durante la ciruga de la catarata. 1.2. Prevencin de la inflamacin en la ciruga de la catarata y el segmento anterior. 1.3. Tratamiento del dolor ocular en la ciruga de queratotoma fotorrefractiva (PRK) durante las 24 primeras horas del postoperatorio.
Los estudios clnicos publicados hasta la fecha con diclofenaco abarcan estos usos, as como tambin otras indicaciones que no han sido aprobadas para Dicloabak en Espaa, como la prevencin y el tratamiento del edema macular cistoideo (EMC) en la ciruga de la catarata y la inflamacin consecuente a la ciruga del estrabismo.

4.1. Diclofenaco y prevencin de la miosis preoperatoria en ciruga de la catarata

Muy a pesar del empleo de midriticos en el preoperatorio inmediato de la ciruga de la catarata, la liberacin de prostaglandinas durante el acto operatorio ocasiona una miosis pupilar que puede suponer un obstculo para el trabajo del cirujano. Los AINES se oponen a la liberacin de las prostaglandinas y favorecen el mantenimiento de la midriasis durante la ciruga. Este efecto ha podido ser apreciado en mayor o menor amplitud con todos los AINES disponibles durante la ciruga extracapsular, incluido el diclofenaco sdico 0,1 %. Cuando se compara el diclofenaco con el placebo (suero salino) en la ciruga de la catarata se observa que el diclofenaco consigue diferencias claramente significativas en la prevencin de la miosis y la inflamacin quirrgica. Ello queda demostrado en el estudio prospectivo realizado con 0 pacientes a intervenir de ciruga de la catarata divididos aleatoriamente en 2 grupos a los que se les instila uno u otro tratamiento , 1 y 0, horas antes de la intervencin y una vez al da por la maana durante  das despus de la ciruga extracapsular de la catarata. Se ha valorado la presencia de dolor, fotofobia, inyeccin conjuntival, queratopata punteada, el flare del acuoso y la reaccin pupilar a la luz una vez al da durante  das. 2 de  ojos del grupo tratado con diclofenaco (, %) han mantenido el dimetro pupilar en todos los tiempos de la intervencin y en  ojos (,2 %) no se aprecian signos obvios de inflamacin, aprecindose diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos tanto en la miosis inducida como en el efecto antiinflamatorio global.

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Adems del protocolo de dilatacin pupilar empleado habitualmente en el preoperatorio de la catarata, la administracin anticipada de diclofenaco ha demostrado ofrecer un mayor grado de midriasis que la obtenida con indometacina al 1 % durante la ciruga extracapsular de la catarata (Figura ).

En un estudio a doble ciego en la ciruga de la catarata se han administrado midriticos siguiendo la pauta preoperatoria de rutina (0, 4, 0 y 1 minutos antes con ciclopentolato y fenilefrina) en un total de  pacientes. De ellos, solamente en  se hizo un tratamiento con diclofenaco sdico 0,1 % administrado tres veces al da en los 2 das previos a la intervencin. El diclofenaco demostr obtener mediciones pupilares de una significativa mayor amplitud (p<0.0) que las del grupo control de 0 pacientes en las tres mediciones pupilares realizadas durante la intervencin. El diclofenaco sdico permite un buen mantenimiento de la midriasis durante la implantacin de lente intraocular (Figura ).

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Otros dos estudios han comparado entre diclofenaco sdico 0,1 % con flurbiprofeno 0,0% para evaluar su efecto inhibitorio sobre la miosis inducida por la ciruga de la catarata sin encontrar diferencias significativas entre ambos tratamientos10. En el de Roberts CW se han tratado un total de 1 pacientes sometidos a facoemulsificacin, siendo aleatorizados para recibir uno u otro AINE cada 1 minutos, por un total de 4 dosis junto con el tratamiento midritico preoperatorio estndar, con inicio una hora antes de la intervencin. No se detectaron diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos y tanto el diclofenaco sdico como el flurbiprofeno fueron igualmente efectivos en el mantenimiento de la midriasis intraoperatoria durante la ciruga11 (Figura ). Otro estudio ha comparado la solucin oftlmica de diclofenaco con la de flurbiprofeno y placebo en la ciruga de la catarata, involucrando a 2 pacientes. En el mismo se han valorado el grado de miosis intraoperatoria y la capacidad para reducir la inflamacin postoperatoria. Ambos AINES han conseguido diferencias significativas con respecto al placebo en cuanto a su capacidad para mantener la midriasis (p= 0.01), siendo ms favorable el efecto proporcionado por el dicofenaco frente al del flurbiprofeno. Tambin el diclofenaco ha proporcionado

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diferencias significativas con respecto a los otros dos en el control del enrojecimiento ocular (p= 0.001). No se han detectado diferencias significativas en cuanto a presencia de clulas y flare en cmara anterior, ni en relacin a los cambios en el nivel de PIO.12

4.2. Diclofenaco en la prevencin de la inflamacin del segmento anterior despus de ciruga de la catarata
Diversos estudios han comparado el efecto antiinflamatorio del diclofenaco con el de los corticoides como la dexametasona y la prednisolona o con otros AINES como el pranoprofeno, flurbiprofeno, indometacina y el ketorolaco sobre la superficie ocular y la cmara anterior. Principalmente los estudios se han centrado en la ciruga de la catarata con facoemulsificacin e implante de LIO. La mayora de ellos muestran resultados superponibles o ligeramente favorables al diclofenaco. El mtodo ms empleado para valorar el grado de inflamacin en cmara anterior es la valoracin del flare y el contaje de clulas en humor acuoso mediante laser flare-cell meter. Este instrumento mide la intensidad de luz dispersa producida en la cmara anterior por un lser de helio-nen de poder constante. Los fotones dispersos se detectan con un fotomultiplicador y son analizados mediante un ordenador. La intensidad del flare es proporcional al contenido y tamao de las protenas en el humor acuoso y nos informa del grado de ruptura de la barrera hematoacuosa. Los valores del lser flare en humor acuoso se expresan en cuentas de fotones por milisegundos (fotones/mseg). 4.2.1 Diclofenaco versus esteroides como la Prednisolona y la Dexametasona Con la finalidad de valorar la eficacia, los aspectos de seguridad y tolerabilidad comparada de la solucin de diclofenaco 0,1 % y suspensin de prednisolona acetato 1 % en la inflamacin derivada de la facoemulsificacin e implante de LIO en cmara posterior se han incluido un total de 11 pacientes en este estudio prospectivo, aleatorizado, a doble ciego y en paralelo;  en el grupo diclofenaco y  en el grupo prednisolona. No se han detectado

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diferencias significativas en flare, contaje de clulas en cmara anterior, en hiperemia y tolerancia local entre ambos tratamientos en ninguno de los tiempos evaluados1 (Figura ). En el mismo sentido, otro estudio con 2 pacientes que ha empleado la misma metodologa y los mismos frmacos de estudio ha llegado a la misma conclusin. No hay diferencias significativas entre ambas medicaciones.14

Un estudio a doble ciego ha comparado la capacidad para reducir el flare y la presencia de clulas en cmara anterior del ketorolaco trometamina 0, %, la solucin de diclofenaco 0,1 % y la prednisolona acetato 0,1 % tras la ciruga de catarata mediante facoemulsificacin. Los  pacientes reclutados han sido aleatorizados para emplear uno u otro tratamiento instilado 1 gota 4 veces al da durante 1 semana, y a continuacin 2 gotas al da durante las siguientes  semanas, valorando el flare, la presencia de clulas y la PIO antes de la ciruga y los das 1,  y 2 en el postoperatorio. No se han detectado diferencias significativas en ninguno de los parmetros estudiados, siendo ambos AINES tan efectivos como la prednisolona acetato. 1 En un estudio prospectivo, randomizado y a doble ciego el diclofenaco (n= 12) ha mostrado una eficacia antiinflamatoria equivalente a la dexametasona fosfato 0,1 % (n= 12) en la in-

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flamacin postoperatoria valorada mediante la presencia de flare y el contaje de clulas en la cmara anterior utilizando el laser flare-cell meter. El estudio no ha detectado diferencias significativas en cuanto a la presencia de flare en ninguna de las determinaciones realizadas a lo largo de 0 das de seguimiento. En el da 0 el contaje de clulas en cmara anterior fue significativamente menor en el grupo tratado con diclofenaco versus el del grupo tratado con dexametasona1 (Figuras  y 10).

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En otro estudio que ha comparado a doble ciego diclofenaco sdico 0,1% solo y en combinacin fija con un antibitico (n= 4) y dexametasona fosfato 0,1% (n= 42) en el control de la inflamacin postoperatoria de la ciruga de la catarata con seguimiento a 2 das, el comportamiento del diclofenaco en la supresin del flare ha sido significativamente mejor que el de la dexametasona el da  (p 0.01) y los das 12 al 14 (p 0.002). La presencia de clulas en humor acuoso ha sido signifcativamente ms baja para el grupo tratado con ambas formulaciones de diclofenaco los das 12 a 14 (p 0.021) y el da 2 (p 0.012).1 4.2.2. Diclofenaco versus otros AINES En otro estudio prospectivo, randomizado, a doble ciego y en grupos paralelos se ha comparado la eficacia antiinflamatoria de tres AINES en la ciruga de la catarata con facoemulsificacin e implante de lente intraocular. Se ha comparado el diclofenaco sdico 0,1 % con el flurbiprofeno 0,0 % y la indometacina 1 %. Diclofenaco se ha mostrado ms eficaz que el flurbiprofeno en la reduccin del flare en la cmara anterior medido mediante fluorofotometra (p< 0.022). Los pacientes en el grupo diclofenaco han presentado mejor tolerancia local, con una significativa menor incidencia de quemazn y picor que los pacientes del grupo Flurbiprofeno e Indometacina en los sucesivos das en los que se ha valorado (p<0.01)1 (Figura 11).

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Otro estudio clnico en ciruga de la catarata ha comparado el flurbiprofeno (n= 21) con el diclofenaco (n= 22) en relacin a su capacidad de alterar la superficie ocular, la paquimetra corneal, la PIO y el grado de inflamacin en cmara anterior desde la primera hasta la sexta semana. No ha habido diferencias significativas entre ambos grupos de estudio en ninguno de los parmetros estudiados.1 La eficacia del diclofenaco puede ser explicada por una mayor potencia de la molcula y una mejor penetracin intraocular que este ltimo: dos horas despus de la administracin de una nica gota en la superficie ocular permite detectar 2 ng/ml de diclofenaco en humor acuoso frente a los 0 ng/ml de flurbiprofeno.20 El potente efecto antiinflamatorio de los AINES permite suponer que tambin puedan ser eficaces en las uvetis. Un estudio ha comparado la eficacia antiinflamatoria del diclofenaco sdico 0,1 % con la del ketorolaco trometamina 0, % valorando el nivel de flare y el contaje de clulas presentes en cmara anterior (utilizando el lser flare-cell meter) en la ciruga de la catarata con implante de LIO. El estudio ha involucrado un total de 120 pacientes divididos en dos grupos de 0 y seguidos en el postoperatorio. Ha permitido demostrar que no hay diferencias estadsticamente significativas entre ambos tratamientos y que ambos han sido bien tolerados por los pacientes21 (Figura 12).

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Por ltimo, tambin se ha estudiado la eficacia antiinflamatoria del diclofenaco 0,1 % comparado con la indometacina al 0,1% en la ciruga de la catarata sobre un total de 2 pacientes aleatorizados para recibir una u otra medicacin 4 gotas al da el da previo a la ciruga, y  gotas en las 2 horas previas a la ciruga, seguido de 1 gota cuatro veces al da hasta completar un mes del postoperatorio. No se aprecian diferencias significativas entre los grupos de estudio ni en lo que respecta al Tindall proteico, ni en sntomas clnicos o agudeza visual, tampoco en los valores de PIO22 (Figura 1).

Existen estudios clnicos que comparan la solucin de diclofenaco sdico 0,1 % con una solucin ocular de naproxeno sdico 0,2 % (n= 101) en el control de la inflamacin tras la ciruga de la catarata con seguimiento a un mes. No se detectan diferencias significativas en el control del flare ni en la presencia de clulas en humor acuoso.2 Otro estudio similar realizado con solucin de piroxicam 0,2 % y diclofenaco 0,1 % en 2 pacientes y seguimiento a 14 das tampoco ha detectado diferencias significativas.24 La solucin ocular de piroxicam 0, % (n= 20) en la misma indicacin y tras un mes de seguimiento tampoco se ha mostrado superior al diclofenaco (n= 20). No se han detectado diferencias significativas entre ambos grupos en ninguno de los parmetros evaluados: ni en la evolucin de la PIO, la AV, el flare, la presencia de clulas, el edema corneal o la presencia de pliegues en la membrana de Descemet.2

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4.3. Diclofenaco en el tratamiento del dolor

En la crnea hay tres tipos de receptores: las neuronas mecano-sensoriales, que son nicamente sensibles a los estmulos mecnicos; las neuronas nociceptivas polimodales y los termo-receptores para el fro. Las neuronas polimodales constituyen el 0 % de los receptores. Su respuesta es proporcional a la intensidad de la estimulacin mecnica. Tambin son sensibles a los estmulos qumicos (prostaglandinas, leucotrienos, bradicininas, histamina, serotonina y citoquinas). Estas sustancias liberadas localmente son responsables de una reduccin en el umbral de sensibilidad al dolor (alodinia). Estas neuronas sensoriales contienen la sustancia P y el pptido gene-relacionado de calcitonina (PGRC), que puede ser secretado por va antidrmica produciendo una inflamacin neurgena. La disminucin del dolor tras la utilizacin de los AINES no se explica solamente por un efecto anestsico, sino por la inhibicin de los productos de la ciclooxigenasa como las prostaglandinas.2 Tras una queratectoma foto-refractiva, el efecto de un AINE es superior al de la aplicacin tpica de tetracana, y la cintica de reepitelizacin es idntica entre ambos grupos.2 El dolor generado por la fotofobia despus de la dilatacin pupilar parece estar gobernado por otro mecanismo distinto al implicado por la sntesis de prostaglandinas y no puede tratarse con AINES.2 La comparacin del diclofenaco con el placebo demostr reducir significativamente el dolor despus de la queratectoma fotorrefractiva con lser excimer2 (Figura 14).

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Diversos autores han estudiado el efecto analgsico comparado del diclofenaco con la indometacina, el ketorolaco, el pranoprofeno y el nepafenaco sin haber encontrado diferencias significativas en el postoperatorio de la queratectoma fotorrefractiva. Se ha realizado un estudio en voluntarios sanos para valorar el efecto ejercido por los diversos AINES en el epitelio y la sensibilidad de la crnea comparndolos con placebo y un anestsico (oxibuprocana). Para ello se han involucrado 0 sujetos que se han dividido en  grupos de estudio (placebo, diclofenaco 0,1 %, indometacina 0,1 %, flurbiprofeno 0,0 %, ketorolaco 0, % y oxibuprocana 0,4 %) a los que se les ha administrado placebo en un ojo y producto activo en el otro instilado 4 veces, a intervalos de  minutos. La afectacin epitelial se ha valorado mediante la tincin con fluorescena (antes, , 1, 0 y 0 minutos) despus de haber instilado la ltima gota. Se ha medido la sensacin subjetiva de quemazn haciendo que ellos mismos la valorasen en una escala de 0 (ausente) hasta  (importante). Tras una semana de descanso se repiten las instilaciones y se analiza la sensibilidad de la crnea utilizando el estesimetro de Cochet-Bonnet. Ninguna de las medicaciones en estudio provoc lesiones epiteliales, a excepcin de la oxibuprocana. Todas han ofrecido una sensacin de quemazn superior a la proporcionada por el placebo. El grupo tratado con diclofenaco mostr una reduccin estadsticamente significativa de la sensibilidad corneal (p< 0.001) en la medicin efectuada a los 1, 0 y 0 minutos tras la instilacin de la ltima gota, momento en el que la anestesia corneal era equivalente a la proporcionada por el anestsico. A pesar de que todos los AINES tienen un mecanismo de accin similar, el diclofenaco ofrece una reduccin de la sensibilidad corneal que no parecen ofrecer los dems AINES y cuya causa todava se desconoce0 (Figura 1).

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Existen algunos estudios comparativos entre los diversos AINES en la reduccin del dolor asociado a la queratectoma fotorrefractiva (PRK), algunos han comparado el diclofenaco sdico 0,1 % con la indometacina al 0,1 %; entre ellos el de Goes et al, y el de Cochener B et al. En el primero de ellos se utiliza la misma pauta posolgica, una gota 4 veces al da, desde el da 0 al da , ms una gota concomitante de fluorometolona 0,1 %  veces al da en los dos grupos de estudio. Se trata de un estudio randomizado y a doble ciego que ha involucrado a 1 pacientes divididos en 0 pacientes que tratan con diclofenaco, y otro grupo de 1 pacientes tratados con indometacina. Se valora la susceptibilidad preoperatoria al dolor de los pacientes instruyndolos para que especifiquen el nivel de dolor en una escala visual analgica despus de la aplicacin de tetracana al 1 % en el ojo previsto para ser operado y suero salino en el ojo contralateral. El anlisis de la puntuacin relativa a la sensacin de dolor nicamente detecta diferencias significativas a favor del diclofenaco (p< 0.0) en la primera valoracin y en el momento de ir a dormir el da 0 del postoperatorio; en los das 2 y  no hay diferencias significativas entre ambos tratamientos. Tampoco se detectan diferencias significativas en el consumo de analgsicos por va oral ni en el tiempo necesario para la reepitelizacin1 (Figura 1).

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En el estudio comparativo y randomizado de Cochener B et al, los  pacientes involucrados se dividen en dos grupos teraputicos, uno con diclofenaco y el otro con indometacina; en ambos casos la posologa seguida es a razn de una gota cuatro veces al da durante  das despus de la intervencin de ciruga refractiva. Se cuantificaba la intensidad del dolor entre 1 y 10 utilizando una escala analgica. No se detectaron diferencias significativas en cuanto al nivel de dolor o grado de reepitelizacin entre ambos tratamientos.2 En el mismo sentido, otro estudio prospectivo y randomizado ha comparado el diclofenaco y el ketorolaco en el control del dolor postoperatorio de la queratectoma fotorrefractiva en un total de 102 pacientes divididos en dos grupos de 1 pacientes cada uno. El nivel de molestia con el diclofenaco ha sido de 1, 0,4 y de 1, 0, con el ketorolaco (en una escala de 0 a 4). La diferencia de 0,4 unidades sobre el nivel global medio de 1, es significativa (p= 0.004), el nivel mximo de molestia con diclofenaco ha sido de 2,0 0, y 2, 0,2 con el ketorolaco, sin diferencias significativas entre ellos. Tampoco hubo diferencias significativas en el consumo de analgsicos por va oral (Figura 1). Igualmente otro estudio compara la instilacin de diclofenaco en un ojo y ketorolaco en el ojo contralateral de 0 pacientes a doble ciego para valorar el dolor y las molestias en el postoperatorio despus de queratotoma radial. Para ello se emplea una escala visual analgica y un cuestionario. Ambas medicaciones se muestran eficaces en el alivio del dolor o en el picor a la instilacin, sin diferencias significativas entre ambos tratamientos.4 Algn estudio ha valorado el papel del diclofenaco en las abrasiones corneales traumticas tratadas con lente de contacto teraputica ms diclofenaco y un antibitico (tobramicina) y sin cicloplegia, en el control del dolor y la incapacitacin laboral. El estudio prospectivo ha abarcado un total de 1 pacientes con abrasin corneal traumtica. La valoracin psicomtrica del dolor concluy un confort suficiente con este rgimen teraputico, que ha permitido la vuelta inmediata a sus quehaceres a 12 pacientes (0, %).

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Tambin existen estudios comparativos del diclofenaco con AINES ms recientes como el nepafenaco 0,0 % y al 0,1 % en ciruga fotorrefractiva corneal en cuanto al nivel de analgesia postoperatoria. Se trata de un estudio comparativo a doble ciego, randomizado, de grupos paralelos, con seguimiento a  das del postoperatorio. Los enfermos eran reclutados para formar parte del grupo diclofenaco o nepafenaco en cada una de sus concentraciones de estudio. Los pacientes fueron tratados el da 0 de la ciruga y el da 1 despus de la ciruga. La posologa fue idntica para los tres grupos de estudio y consisti en dos gotas en el ojo quirrgico una hora antes de la intervencin, dos gotas una hora despus de la intervencin, una gota cuatro horas despus de la primera dosis postoperatoria y una gota ocho horas despus de la primera instilacin postoperatoria. Durante el da 1, los pacientes se instilaban una gota del producto en estudio QID. Despus se eliminaba el tratamiento. Los pacientes valoraron el dolor y la fotofobia desde el da 0 hasta el da 2, puntuando de 0 a  en una escala analgica (0= ninguno, = nivel mximo) y la fotofobia desde 0 hasta  en escala ordinal categrica (0= ninguna, = grave). A los pacientes se les permita la toma de paracetamol 00 mg a demanda para el dolor. Fueron reevaluados los das 1,  y  del postoperatorio. Se enrolaron un total de 0 pacientes, 20 por cada grupo. No se apreciaron diferencias significativas en el nivel de control del dolor en los tres grupos de estudio el da de la ciruga, ni posteriormente en el ritmo de la reepitelizacin. Tampoco hubo diferencias significativas en el nivel de consumo de paracetamol. Los dos nicos efectos adversos reportados correspondan al nepafenaco 0,0 % (un infiltrado corneal) y al nepafenaco 0,1 % (un caso de molestias oculares).

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5. Indicaciones para el Diclofenaco aprobadas en otros pases

5.1. Diclofenaco en la prevencin y tratamiento del edema macular cistoideo (EMC) tras la ciruga de la catarata
La aparicin de un EMC es una causa frecuente de disminucin de la agudeza visual tras la ciruga de la catarata. El estado inflamatorio transitorio de cualquier acto quirrgico ocasiona la activacin de las fosfolipasas y la induccin de las ciclooxigenasas-2 (COX-2) responsables de la sntesis de grandes cantidades de prostaglandinas. La liberacin de la Interleuquina-1 debido a un traumatismo o a una inflamacin endgena tambin estimula la COX-2 amplificando el fenmeno. El empleo de AINES en la ciruga de la catarata se ha mostrado eficaz no solamente para prevenir la aparicin de un EMC,,40,41,42 si no tambin para su tratamiento.4 Algunos estudios han demostrado una mayor eficacia del diclofenaco frente a los corcosteroides como la fluorometolona para prevenir la rotura de la barrera hematoacuosa y el EMC posquirrgico. Un estudio multicntrico, prospectivo y randomizado con 10 pacientes divididos en dos grupos de  pacientes ha permitido valorar angiogrficamente la presencia y gravedad del EMC despus de  semanas de la intervencin. Se ha empleado la fotometra lser flare-cell. Se han administrado los preparados a razn de una gota 10, 10, 0 y 0 minutos despus de la ciruga y una gota  veces al da durante  semanas. Tras  semanas de la intervencin, se detect la presencia de EMC en  de los  ojos que haban recibido el diclofenaco y en 2 de  ojos que haban recibido la fluorometolona, con diferencias significativas. El flare en cmara anterior tambin era significativamente inferior en el grupo diclofenaco los das 1, 2,  y en la semana  despus de la ciruga44 (Figuras 1, 1). Otro estudio con caractersticas similares ha comparado el efecto antiinflamatorio de un AINE como el diclofenaco con el de un esteroide como la fluorometolona en relacin con el cambio cronolgico del flujo sanguneo coroideo relacionado con la disrupcin de la barrera hematoacuosa e incidencia de EMC en el postoperatorio temprano de la pseudofaquia. Un total de 0 pacientes intervenidos han sido randomizados para recibir diclofenaco o fluorometolona a lo largo de  semanas. Otros 20 pacientes pseudofquicos intervenidos mucho tiempo atrs han servido como controles. Para valorar la rotura de la barrera hematoocular se ha analizado el flare y la velocidad sangunea coroidea. La incidencia y la gravedad del EMC se ha valorado mediante angiografa fluorescenica en las semanas 2 y  despus de la ciruga. La incidencia de EMC fluorescen-angiogrfico en el postoperatorio tendi a ser mayor con fluorometolona que con diclofenaco en la semana 2 (p= 0.0) y fue significativa-

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mente mayor que con este ltimo despus de  semanas (p= 0.001). En cuanto al flare, ste fue significativamente mayor con la fluorometolona que con el diclofenaco en las semanas 1 y 2 del postoperatorio4 (Figuras 20, 21).

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Un estudio ha mostrado equivalencia entre el diclofenaco y la betametasona en cuanto a su eficacia antiinflamatoria para oponerse al desarrollo del EMC despus de la ciruga de catarata. Para ello se han reclutado un total de 4 pacientes con retinopata leve diabtica de tipo no proliferativo (2 ojos en total) ingresados para ciruga de catarata bilateral. El diclofenaco se ha aplicado en uno de los ojos 4 veces al da y la betametasona otras 4 veces en el ojo contralateral. A las  semanas del postoperatorio no se detectaron diferencias significativas entre ambos tratamientos con respecto a la agudeza visual. Con los dos tratamientos se apreci un engrosamiento foveal postoperatorio, que en los ojos tratados con diclofenaco se observ solamente en las semanas 4 y , y en los tratados con betametasona lo hizo de la 1 a la . Mientras que la PIO tendi a reducirse con el paso del tiempo en el postoperatorio de los ojos tratados con diclofenaco, en los tratados con betametasona se mantuvo inmodificada.4 Igualmente otro estudio multicntrico, randomizado y a doble ciego ha comparado la efectividad del diclofenaco 0,1 % con la betametasona tpica al 0,1 % en la prevencin del EMC y la rotura de la barrera hematoacuosa tras ciruga de la catarata de pequea incisin e implante de LIO plegable. Los 142 pacientes reclutados se han dividido en dos grupos de 1 pacientes, para recibir diclofenaco o betametasona durante  semanas en el postoperatorio. La incidencia y gravedad del EMC se ha valorado mediante angiografa fluorescenica. El grado de disrupcin de la barrera hematoacuosa se ha determinado con fotometra lser flare-cell. A las  semanas la incidencia de EMC era significativamente inferior en el grupo tratado con diclofenaco (1, %) que en el tratado con betametasona ( %) (p< 0.001). En las semanas 1 y 2 el flare en cmara anterior ha sido significativamente menor en el grupo diclofenaco que en el grupo betametasona (p< 0.0). A las  semanas, la PIO era significativamente mayor en el grupo betametasona (p= 0.000). Diclofenaco fue ms efectivo que la betametasona en la prevencin del EMC angiogrfico y la rotura de la barrera hematoacuosa tras ciruga de la catarata4 (Figuras 22, 2, 24).

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Otro estudio analiza comparativamente el efecto antiinflamatorio del diclofenaco y el flurbiprofeno en la prevencin del EMC angiogrfico postoperatorio. Ambos productos se administran , 2, 1 y media hora antes de la extraccin intracapsular de catarata, y prolongan su instilacin durante dos semanas ms a razn de 4 gotas al da, para comparar los resultados con los de un grupo de ojos control. Los ojos control desarrollaron EMC en un 0 y  % de casos, frente a solamente un  % en los ojos tratados con diclofenaco y un  % en los ojos tratados con flurbiprofeno.4 Otro estudio randomizado ha valorado la efectividad del diclofenaco en la reduccin de la inflamacin y la incidencia de EMC angiogrfico despus de la ciruga de la catarata con implante de lente. Los  pacientes reclutados han sido divididos en dos grupos; el grupo diclofenaco con 42 pacientes y el grupo Placebo con 4 pacientes. Se ha hecho el seguimiento del grado inflamatorio de los pacientes durante un periodo de  meses a lo largo del postoperatorio.  pacientes ( %) han presentado evidencias angiogrficas de un EMC aproximadamente un mes despus de la ciruga;  de ellos se han presentado en el grupo tratado con placebo (p= 0.0). Los signos de inflamacin han sido de mayor relevancia en el grupo placebo especialmente durante la 1 semana del postoperatorio4 (Figuras 2, 2). Guex-Crosier Y et al utilizan un protocolo de tratamiento de los EMC postoperatorios o secundarios a uvetis que asocia un tratamiento de prednisolona acetato al 1%  veces al da, diclofenaco sdico tpico al 0,1 %  veces al da y 00 mg de acetazolamida por va oral. En el caso de que no observen ninguna respuesta positiva despus de tres semanas, entonces aplican un ciclo de tres inyecciones a nivel subtenoniano posterior de triamcinolona acetato,

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a razn de una por semana. Esta pauta teraputica les permite obtener una mejora significativa de la agudeza visual en ms del  de los casos.0 Tambin existen estudios comparativos que han pretendido investigar la eficacia de los AINES como el diclofenaco y el ketorolaco tpicos en el tratamiento del edema macular cistoide ocurrido en el postoperatorio de la ciruga de la catarata con facoemulsificacin e implante de lente intraocular. El estudio prospectivo y randomizado ha incluido a 4 pacientes con EMC a los que se les ha tratado con una gota de uno u otro preparado 4 veces al da. Ambos tratamientos consiguieron una reduccin significativa del EMC y una mejora significativa de la agudeza visual. En 2 semanas, el diclofenaco mejor el EMC de 1 pacientes ( %) y el ketorolaco lo hizo en 14 pacientes ( %). Tambin dentro de las 2 semanas el diclofenaco elimin el EMC de 14 pacientes ( %) y el ketorolaco lo hizo en 12 pacientes ( %), con un promedio de inicio de su actividad resolutiva de , semanas con el diclofenaco y  semanas con el ketorolaco.1 Un estudio de Miyake K prueba que el timolol y su conservante, el cloruro de benzalconio facilitan la disrupcin de la barrera hematoacuosa en el postoperatorio temprano de la pseudofaquia provocando un aumento en la incidencia angiogrfica de EMC. La administracin concomitante de un AINE como el diclofenaco evita ese efecto adverso sin interferir en el efecto hipotensor ocular proporcionado por el timolol. La presencia de cloruro de benzalconio junto al timolol contribuye considerablemente a la aparicin de este efecto adverso. Ello nos debe hacer sospechar que otros hipotensores oculares que contengan ese conservante podran facilitar complicaciones parecidas.2

5.2. Diclofenaco en la inflamacin de la ciruga del estrabismo

Los estudios que han comparado la eficacia de la solucin de diclofenaco con la de los esteroides como la prednisolona o la dexametasona4 en su capacidad para controlar la inflamacin, el dolor, la PIO y el ritmo de cicatrizacin conjuntival tras ciruga del estrabismo demuestran resultados ms favorables hacia diclofenaco que hacia ambos tratamientos esteroideos (Figuras 2, 2). En otro estudio se han valorado el diclofenaco y la dexametasona en la ciruga del estrabismo en un total de  pacientes aleatorizados en 2 grupos de 2 sujetos cada uno, y seguidos durante 4 semanas. El mismo no ha podido detectar diferencias estadsticamente significativas en cuanto al ritmo de resolucin de la inflamacin, tampoco en la cicatrizacin conjuntival. Solamente ha habido diferencias significativas en el valor de la PIO en la semana 4 del postoperatorio (P>0.0001). El estudio sugiere que el diclofenaco puede ser utilizado como alternativa de la dexametasona en la ciruga del estrabismo (Figura 2). Igualmente otro estudio realizado en 4 pacientes intervenidos de estrabismo, 22 en el grupo diclofenaco y 21 en el grupo dexametasona con seguimiento el da de la interven-

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cin, a las 2 y a las 4 semanas, llega a similares conclusiones. Las caractersticas inflamatorias se puntan de 0 (ausentes) a  (graves): molestias, quemosis, inyeccin conjuntival, lagrimeo e intolerancia y abandono. La suma de ellos ofreca la puntuacin inflamatoria total. La nica diferencia significativa detectada fue en relacin al incremento comparado de la PIO en las semanas 2 y 4. Los autores hallan ambos tratamientos como comparables en cuanto a efecto antiinflamatorio y analgsico, con la ventaja a favor del diclofenaco por su nulo efecto presor ocular. La comparacin del diclofenaco con el pranoprofeno en la ciruga del estrabismo en 40 pacientes repartidos en dos grupos y seguidos hasta la tercera semana tampoco ha ofrecido diferencias significativas en el control de los parmetros inflamatorios ni en las cifras de PIO a lo largo del postoperatorio. Ambos han mostrado un comportamiento equivalente en el control del proceso inflamatorio y del dolor.

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6. Dicloabak: el beneficio de la ausencia de conservante en la superficie ocular y en la tolerancia local

La bondad de una formulacin de diclofenaco sin conservantes comparada con otra que si incluye conservantes (Timerosal) a nivel de valorar si existen diferencias en la tolerancia local entre ambas ha sido tambin estudiada en un estudio comparativo con 40 voluntarios sanos, aleatorizados en dos grupos de 20. Se evala la tolerancia segn el nivel de molestias a la instilacin en escala visual analgica (picor, quemazn, sequedad ocular, sensacin de cuerpo extrao, hiperemia) y mediante una exploracin objetiva de la superficie ocular en los das 0, 14, 21 y 2. La pauta posolgica fue de  gotas al da durante  das, seguida de  instilaciones al da durante otros 20 das. Los sntomas oculares subjetivos son significativamente menores en el grupo del diclofenaco sin conservante en el da  y prximo a la significacin en las sucesivas siguientes valoraciones. La valoracin mediante biomicroscopa confirma la mejor tolerancia en la superficie ocular de la forma exenta de conservante. Hay menor presencia de conjuntivitis folculo-papilar y una significativa mejor puntuacin a la tincin con verde lisamina en el grupo Dicloabak; todo ello constituye un beneficio teraputico (Figura 0).



En el caso de pacientes sometidos a ciruga de la catarata con facoemulsificacin e implante de LIO plegable, existe un estudio clnico multicntrico, controlado, randomizado, a ciego simple realizado sobre una muestra total de 14 pacientes aleatorizados en dos grupos para recibir Dicloabak (diclofenaco en envase multidosis sin conservantes)  pacientes, o diclofenaco conservado en envase multidosis (timerosal)  pacientes. Todos ellos valorados antes de la ciruga y en sucesivas visitas a lo largo del postoperatorio (1,  y 2 das). Se ha valorado el grado de inflamacin en cmara anterior segn el flare y la presencia de clulas. Tambin se ha valorado el aspecto ocular, la hiperemia conjuntival y el flush ciliar, as como la agudeza visual, la tolerancia objetiva con lmpara de hendidura, examen con fluorescena y la valoracin de la tolerancia local subjetiva. El comportamiento de ambas formulaciones ha sido equivalente sin diferencias significativas en lo que se refiere a flare y contaje de clulas en cmara anterior ni en la presencia de hiperemia o flush ciliar en ninguna de las visitas. Ambas mediaciones fueron bien toleradas. Ello demuestra que la eficacia de Dicloabak no es inferior a la del diclofenaco conservado, y que la eliminacin del conservante no la reduce. Los resultados sugieren un buen perfil de seguridad para ambas formulaciones cuando se administran  veces al da durante 4 semanas en ausencia de la administracin concomitante de otros frmacos potencialmente txicos para la crnea (Figura 1).



7. Efectos secundarios de los AINES y del diclofenaco

El sndrome de Widal asocia poliposis sinusal, alergia a los salicilatos y asma severa. Aunque esta afeccin se ha descrito con la utilizacin sistmica de los AINES, tambin puede ocurrir despus de su administracin tpica con diclofenaco sdico y con flurbiprofeno.11,0 Tanto por va sistmica como por va tpica se ha descrito el efecto favorecedor del sangrado preoperatorio de los AINES, debido a su relacin COX-2/COX-1 elevada. El piroxicam y la aspirina tienen un ratio COX-2/COX-1 de 20 y 1 respectivamente por lo que inhiben intensamente la COX-1; ello impedira la formacin del tromboxano A2, responsable de la agregacin de las plaquetas, lo cual elevara el riesgo de sangrado. El diclofenaco sdico ofrece un ratio COX-2/ COX-1 ms bajo de 0, y por lo tanto prcticamente no eleva el tiempo de sangrado. Algunos artculos mencionan como efecto secundario de los AINES un retraso en la cicatrizacin, aunque ello no se ha podido demostrar en los trabajos experimentales realizados con el conejo. En cambio, s que se ha podido demostrar un cierto retraso en la cicatrizacin1 tras el empleo del lser excmer, y tambin que con el diclofenaco y el flurbiprofeno se consigue la formacin de una cicatriz de mayor solidez que cuando se emplea la prednisolona acetato al 1 %2 (Figura 2).



Cuando los pacientes son tratados con dosis altas y durante un largo periodo de tiempo, el uso de AINES tpicos puede provocar queratitis. En algunos pacientes sensibles el uso continuado puede producir una degradacin del epitelio, adelgazamiento corneal, infiltraciones corneales, erosiones corneales, ulceraciones corneales y perforaciones corneales. La duracin del tratamiento en 11 casos de perforacin corneal descritos con diclofenaco se ha situado entre los  das y los 1 meses. La inconsistente variabilidad entre la dosificacin y presencia de toxicidad sugiere la coexistencia o implicacin de otros factores causales asociados a una simple posible toxicidad al frmaco. Algunos autores citan una posible hipoxia corneal como causa de la posible respuesta teraputica insatisfactoria, incluso de exacerbacin inflamatoria paradjica. Como posible causa tambin se han sealado a los excipientes citotxicos como solubilizantes, surfactantes y conservantes, que retrasaran la epitelizacin.4,,, Es factible el empleo concomitante de algunos frmacos con el diclofenaco, pero aquellos con reconocida capacidad de lesionar el epitelio corneal, como por ejemplo ocurre con la gentamicina, podran incrementar la penetracin transcorneal del diclofenaco. El uso simultneo de AINES y esteroides tpicos ante una inflamacin corneal preexistente se ha sealado como un factor de riesgo que podra precipitar la aparicin de erosiones y perforaciones, por lo que debe tenerse en cuenta. Igualmente hay casos descritos de perforacin corneal con bromfenaco, nepafenaco0 y ketorolaco.1 La queratitis punteada superficial es el efecto adverso ms comnmente referido con diclofenaco, que cede al retirar el tratamiento.2, En definitiva pues, los AINES son potentes antiinflamatorios que contrariamente a los esteroides no arriesgan ocasionar un glaucoma cortisnico ni exacerbar la produccin de partculas vricas en la afeccin ocular herptica o adenovrica. Como todos los antiinflamatorios ejercen un efecto sobre los fibroblastos y la cicatrizacin. Su uso se desaconseja en enfermedades que favorecen la aparicin de ulceraciones marginales en la crnea (queratopatas marginales o en la sequedad ocular manifiesta).



8. Beneficios econmicos derivados de la prescripcin de Dicloabak

Dicloabak est envasado en el sistema microfiltrante antibacteriano ABAK, patente mundial de Laboratorios Thea, que permite mantener la solucin estril y exenta de conservantes. Ello hace que el producto sea ms respetuoso con la superficie ocular, reduciendo las posibles queratopatas punteadas achacables al conservante. Tambin garantiza la esterilidad del producto exento de conservante, alargando su perodo autorizado de uso a  semanas despus de abierto; ello dobla el tiempo autorizado de uso sobre las dems alternativas de diclofenaco en envase multidosis, que deben ser desechadas al mes de abiertas por el riesgo de prdida de eficacia del conservante. Los 10 ml de solucin sin conservante contenidos en Dicloabak se convierten en ms de 00 gotas tiles, aventajando en economa a las alternativas disponibles de diclofenaco en monodosis.

Anlisis econmico comparativo del tratamiento con Diclofenaco sin conservantes en la ciruga de la catarata
Supuesto: Ciruga de la catarata e implante de LIO (un solo ojo intervenido.
Inhibicin preoperatoria de la miosis y prevencin postquirrgica de la inflamacin en segmento anterior durante el primer mes.

CIONE ISTRA Cinco gotas en las tres horas previas a la ciruga. ADMIN AS TOTAL 128 GOT Una gota 3 veces al finalizar la ciruga.

Posologa en pre y postoperatorio:

S:

Una gota 4 veces al da, durante 30 das.

Productos PVP + IVA/caja Valor 128 dosis Monodosis comercializadas con diclofenaco 0,1% Diclofenaco 0,1% 10 monodosis 6,38* e 0,638 x 128= 81,66 E Diclofenaco 0,1% 40 monodosis 23,42* e 0,586 x 128= 75 E 4 cajas (93,68 E)

Dicloabak Thea
Diclofenaco 0,1% 10 ml: mnimo 300 gotas 9,37 e 0,031 x 128= 3,97 E

Diclofenaco 0,1% 30 monodosis 11,01* e 0,367 x 128= 46,98 E 5 cajas (55,05 E)

Coste del 13 cajas (82,94 E) tratamiento

1 caja (9,37 E)

*Precios consultados a fecha 10/06/2008 (en http://pfarmals.portalfarma.com) Consejo General de Colegios Farmacuticos.



RESUMEN DE LAS CARACTERSTICAS DEL PRODUCTO (FICHA TCNICA)

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO DICLOABAK 1mg/ml, colirio en solucin 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Diclofenaco de sodio .1mg/ml Para la lista completa de excipientes: ver seccin .1 3. FORMA FARMACUTICA Colirio en solucin 4. DATOS CLNICOS 4.1. Indicaciones teraputicas Inhibicin de la miosis durante la ciruga de la catarata. Prevencin de la inflamacin en la ciruga de la catarata y del segmento anterior del ojo. Tratamiento del dolor ocular en la ciruga de queratotoma fotorrefractiva durante las 24 primeras horas postoperatorias. 4.2. Posologa y forma de administracin Posologa Adultos Inhibicin de la miosis durante la ciruga de la catarata y prevencin de la inflamacin en la ciruga de la catarata y del segmento anterior del ojo: Preoperatorio: una gota hasta cinco veces durante las tres horas antes de la ciruga. Postoperatorio: una gota tres veces inmediatamente despus de la ciruga y despus una gota de tres a cinco veces al da, durante el tiempo que sea necesario.

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Tratamiento del dolor ocular en la ciruga de queratotoma fotorrefractiva durante las 24 horas postoperatorias: Preoperatorio: dos gotas durante la hora anterior a la ciruga. Postoperatorio: dos gotas durante la hora despus de la ciruga y despus cuatro gotas durante las veinticuatro horas postoperatorias. Nios No se han realizado estudios especficos. Mtodo de administracin Uso oftlmico. Para un buen manejo del envase, es importante seguir las instrucciones siguientes: Antes del primer uso Compruebe que el envoltorio de plstico transparente no est abierto o deteriorado. Tirar para abrir y sacar el envase. No tocar el ojo con la punta del gotero durante la instilacin. Instilacin 1. Mantener el envase en posicin vertical. Enroscar totalmente el tapn para empujar al gotero hasta su completo alojamiento. 2. Desenroscar el tapn para abrir el envase. Comprobar que el gotero est alojado completamente. El envase est preparado para su uso. . Retirar el tapn de la parte inferior para dejar libre el depsito fuelle. 4. Girar el envase boca abajo, sujetndolo entre el pulgar y el dedo medio. Instilar una gota en el ojo (mientras se mira hacia arriba y tirando del prpado hacia abajo suavemente), presionando ligeramente con el dedo ndice sobre la base del depsito fuelle y continuar presionando hasta la aparicin de la gota. . Volver a colocar los tapones despus del uso. 4.3. Contraindicaciones Hipersensibilidad al diclofenaco de sodio o a cualquiera de los componentes. Antecedentes de alergia o asma provocados por la administracin de diclofenaco de sodio o de medicamentos con actividad similar como la aspirina u otros agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Este medicamento est contraindicado despus de completarse el quinto mes de embarazo (despus de 24 semanas de amenorrea) (ver seccin 4.).

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4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo No inyectar, no ingerir. Los colirios no deben administrarse por inyeccin peri- o intraocular. Las reacciones de sensibilidad cruzada con cido acetilsaliclico y otros AINES son posibles. La administracin de estos colirios puede provocar una crisis de asma especialmente en algunos pacientes alrgicos a la aspirina o a los AINES (ver seccin 4.). En caso de reacciones de hipersensibilidad como picazn, y enrojecimiento o signos sugerentes de alergia al medicamento, especialmente crisis de asma o sudoracin sbita en cara y cuello, el tratamiento debe discontinuarse. Los pacientes con asma asociada a rinitis crnica, sinusitis crnica y/o poliposis nasal tienen una mayor incidencia de manifestaciones alrgicas, con la toma de aspirina y/o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que el resto de la poblacin. Una infeccin ocular aguda puede enmascararse con el uso tpico de medicamentos antiinflamatorios. Los AINES no tienen propiedades antimicrobianas. En caso de infeccin ocular, su uso con uno/o varios medicamentos antiinfecciosos debe hacerse cuidadosamente. Los AINES, incluyendo el diclofenaco tpico, retrasan la reepitelizacin de la crnea incluso si se han administrado poco tiempo. Las consecuencias de esto en la calidad de la crnea y el riesgo de infecciones debido al retraso en el cierre de la herida son poco claras. Los AINES pueden inducir un aumento en la disposicin a la sangra de los tejidos oculares durante la ciruga: es aconsejado utilizar estos colirios con precaucin en pacientes que tienen una predisposicin a sangrar o tratados con medicamentos con probabilidad de aumentar el tiempo de sangra. Cuando los pacientes son tratados con dosis altas y durante un largo periodo de tiempo, el uso de AINES tpicos puede provocar queratitis. En algunos pacientes sensibles el uso continuado puede producir una degradacin del epitelio, adelgazamiento corneal, infiltraciones corneales, erosiones corneales, ulceraciones corneales y perforaciones corneales. Estos sucesos pueden ser una amenaza para la visin. Para evitar la dilucin de las sustancias activas, en caso de uso concomitante con otros colirios, esperar 1 minutos entre las instilaciones. DICLOABAK contiene ricinoleato de macrogolglicerol (ver seccin 4.). 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin La eficacia del colirio puede ser afectada por la instilacin simultnea de otros colirios (ver seccin 4.4).

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4.6. Embarazo y lactancia Embarazo Riesgos de malformaciones: Primer trimestre La clnica y los datos en animales son insuficientes para la evaluacin del potencial efecto de malformaciones del diclofenaco de sodio cuando se ha administrado durante el primer trimestre. Fetotoxicidad y riesgo neonatal: Segundo y tercer trimestres Esta es una clase de toxicidad que concierne a todos los inhibidores de la prostaglandinsintetasa. La administracin durante el segundo y tercer trimestre expone a: Alteraciones funcionales del rin: en tero: puede observarse desde las 12 semanas de amenorrea (inicio de diuresis fetal): oligoamonios (la mayora de las veces reversibles cuando se discontinua el tratamiento), tambin anamnios, especialmente en caso de exposicin prolongada. en el nacimiento: un deterioro renal (reversible o no) que puede persistir en caso de una exposicin tarda prolongada (con riesgo de una hiperpotasemia grave retardada) Un riesgo de alteraciones cardiopulmonares: En tero cierre parcial o completo del ductus arteriosus que puede producirse despus de completar los cinco meses y puede conducir a una insuficiencia cardaca derecha fetal o neonatal con posible muerte del feto en el tero. Este riesgo es especialmente importante cuando la administracin est cerca del trmino (menos reversibilidad). Este efecto existe incluso con una sola administracin. Un riesgo de tiempo de sangra prolongado para la madre y el nio. Consecuentemente: Hasta las 12 semanas de amenorrea, como precaucin, es aconsejable no utilizar diclofenaco de sodio. Entre las 12 y las 24 semanas de amenorrea (entre el inicio de la diuresis fetal y  meses completos): una administracin corta debe ser prescrita solamente si es necesario. Una administracin prolongada debe evitarse. Despus de las 24 semanas de amenorrea (cinco meses completos): cualquier administracin corta, incluso excepcional, est contraindicada (ver seccin 4.). Una administracin accidental despus de las 24 semanas de amenorrea (cinco meses completos) justifica un control cardaco y renal del feto y/o del neonato dependiendo del tiempo de exposicin. La duracin del control debe adaptarse a la vida media de eliminacin del medicamento.

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Lactancia No se esperan efectos en el beb ya que la exposicin sistmica de la madre lactante al diclofenaco de sodio es limitada. DICLOABAK puede utilizarse durante la lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria Molestias visuales pasajeras pueden producirse despus de la instilacin de DICLOABAK, colirio en solucin. Si sucedieran, el paciente debe ser advertido de no conducir o utilizar maquinaria peligrosa hasta que recupere la visin normal. 4.8. Reacciones adversas Ocasionalmente: una leve sensacin de quemazn y (o) alteraciones visuales pueden aparecer despus de la instilacin. Muy poco frecuentes: reacciones de hipersensibilidad con picazn y enrojecimiento, fotosensibilidad, queratitis punteada. Adelgazamiento de la crnea y ulceraciones corneales han sido notificadas en casos excepcionales, especialmente en pacientes de riesgo cuando usan corticosteroides o cuando presentan artritis reumatoide concomitante. La mayora de estos pacientes han sido tratados durante un periodo de tiempo prolongado. La experiencia de postcomercializacin indica que los pacientes que experimentan cirugas oculares complicadas, defectos del epitelio corneal, diabetes mellitus, enfermedad de la superficie ocular (ej: sndrome de ojo seco), artritis reumatoide y cirugas oculares repetidas en un periodo corto de tiempo pueden tener un mayor riesgo de reacciones corneales adversas. Debido a la presencia de ricinoleato de macrogolglicerol, riesgo de eczema de contacto. 4.9. Sobredosis No aplicable. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS 5.1. Propiedades farmacodinmicas Grupo farmacoteraputico: agentes antiinflamatorios no esteroideos de uso tpico, cdigo ATC: S01BC0. El diclofenaco de sodio es un inhibidor de la prostaglandinsintetasa. Posee propiedades antiinflamatorias y analgsicas. Este colirio es una solucin sin conservantes. Se presenta en un envase multidosis provisto de un sistema que contiene una membrana filtrante (0,2 micras) para proteger la solucin del colirio de la contaminacin microbiana durante el periodo de uso.

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5.2. Propiedades farmacocinticas En conejos la concentracin mxima declarada del diclofenaco se encuentra en la crnea y la conjuntiva 0 minutos despus de la aplicacin; la eliminacin es rpida y casi completa despus de  horas. La penetracin del diclofenaco en la cmara anterior ha sido demostrada en humanos. No se han encontrado niveles plasmticos detectables de diclofenaco despus de la aplicacin ocular. 5.3. Datos de seguridad preclnicos En la toxicidad tras dosis repetidas la principal reaccin adversa del diclofenaco es en el tracto gastrointestinal con ulceraciones que aparecen segn las especies a dosis orales de ms de 0, a 2,0 mg/kg (aproximadamente de 00 a 1.200 veces la dosis oftlmica tpica diaria en humanos). Los estudios de toxicidad en la reproduccin en animales mostraron fetotoxicidad embrionaria, gestacin prolongada y distocia. Muerte fetal y retardo en el crecimiento fueron observadas con dosis txicas en la madre. El diclofenaco no mostr potencial mutagnico ni carcinognico. No se observaron reacciones despus de la instilacin repetida de diclofenaco 1mg/ml en el ojo del conejo durante  meses. 6. DATOS FARMACUTICOS 6.1. Lista de excipientes Ricinoleato de macrogolglicerol Trometamol cido brico Agua para inyeccin 6.2. Incompatibilidades No aplicable. 6.3. Periodo de validez Periodo de validez del medicamento tal como est presentado para la venta: 2 aos. Periodo de validez despus de la primera apertura del envase:  semanas 6.4. Precauciones especiales de conservacin No conservar a temperatura superior a 2 C.

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6.5. Naturaleza y contenido del envase 10 ml en un envase (PE) con un gotero provisto de un filtro antimicrobiano (poliamida) y un soporte (LDPE). 6.6. Precauciones especiales de eliminacin No hay requerimientos especiales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN Laboratoires Tha 12, rue Louis Blriot 63017 Clermont-Ferrand Cedex 2 Francia 8. NMERO DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN .4 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / REVALIDACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN Diciembre 200 10. CONDICIONES DE DISPENSACIN Con receta mdica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. 11. PRESENTACIN Y PVP Envase de 10ml; PVP (IVA): , e

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Referencias bibliogrficas empleadas en esta monografa

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AhoraensistemaAbakFINANCIADOPORLAS.S.

Primer relevo en la inflamacin del segmento anterior del ojo, en sistema Abak
C.N. 660248.5
Revisado Septiembre 2008

10 ml: 300 gotas, 8 semanas de uso, ms econmico