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TECHNIQUES

D'IMPLANTATION
Professeur Jean-Luc Rey – Hôpital Sud CHU - Amiens

1
Sommaire
• Introduction
• Type de sondes
• Les voies d'abord
• Mise en place de la sonde atriale
• Mise en place de la sonde ventriculaire
• Stimulation VDD par monosonde
• Sinus coronaire et resynchronisation BIV
• Mesures électriques
• Sutures et contrôle final
• Remplacement : pièges et astuces

2
Préparation de l’implantation
• Choix du site
– GAUCHE chez les droitiers : +++
Moins de fracture et moins de risque érosion
seul inconvénient : VCS gauche

• Examen du site
– excoriations ou lésions cutanées
– lymphangite MS Changer de site ou différer l’implantation

• Préparation du patient (++)


– toilette complète, nettoyer la peau
– antiseptique : bétadine : 2 couches dans le service, 2 au bloc
– perfusion controlatérale à enlever rapidement +++

4
Préparation de l’implantation
• Bloc opératoire si possible
• Réduire le nombre de personnes en salle
• Asepsie rigoureuse +++
• Lavage des mains +++
• Champ collant sur le site +++
• Charlotte stérile sur la scopie
• Double paire de gants +++ (changer avant de prendre le matériel)
• Sortir le matériel au dernier moment

• Antibioprophylaxie conseillée :
– CLOXACILLINE ou CEPHALOSPORINE : 1h avant et après
– Métanalyse DA COSTA (Circulation 1998) : RR = 0.25

5
6
Types de sondes en stimulation cardiaque

7
Sondes à diffusion de stéroïdes

Dexaméthasone Phosphate Sodium

8
Système unipolaire

Corps d’une sonde unipolaire


un seul conducteur
9
Système bipolaire

+
-

Corps d’une sonde bipolaire


deux conducteurs
10
Sondes endocavitaires - Marché France 2003
VDD VG
UNI 3,3% 3,4%
8,9%
80 526 sondes implantées
• 67 968 bipolaire / 7 165 unipolaire
• 2 645 VDD
• 2 748 VG

BI
84,4%

Données Stimucoeur 2004, Tome 32, n°2, 96 - 98


11
Les voies d'abord

12
Droite Gauche
Voies d’abord veineuses

14
Dénudation : veine céphalique

15
Dénudation : veine céphalique

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16
Dénudation : veine céphalique gauche

Pieds

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Tête
17
Ponction : veine sous-clavière

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18
Ponction : direction de la ponction

19
Ponction : direction de la ponction

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20
Ponction : kit introducteur

21
Ponction : technique

Technique et repères Introduction du désilet monté sur Introduction de la sonde par


de la ponction le dilatateur, sur le guide introduit le désilet après retrait du
sous-clavière par l’aiguille d’introduction après dilatateur et en maintenant
ponction de la veine en place le guide, permettant
le passage d’un deuxième
désilet pour introduire la
seconde sonde
22
23
Ponction : ponction de la sous-clavière

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24
Ponction : ponction de la sous-clavière

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Vérifier avant de glisser l'introducteur sur le mandrin


25
Ponction : introduction de la sonde

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26
Ponction : écrasement costo-claviculaire

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Laisser un espace suffisant entre la
clavicule et la première cote 27
Veine jugulaire

28
Implantation de la sonde atriale

29
Implantation de la sonde atriale

• Principaux positionnements

– Auricule Droit

– Paroi Latérale

– Septum Atrial Droit

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Auricule Droit (AD)

31
Auricule Droit (AD)

VCS
VSC

VD

32
AD : mise en place de la sonde dans l'auricule

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33
AD : mise en place de la sonde dans l'auricule

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34
AD : utilisation d'une sonde préformée en J

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35
AD : utilisation d'une sonde préformée en J

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36
AD : barbillons versus vis

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Sonde à vis Sonde à barbillons


37
AD : mouvement “d’essuie glace”

38
Septum Atrial Droit : triangle de Koch

Anneau AV

Veine cave
inférieure Ostium du sinus
coronaire

R.H. Anderson

39
SAD : mise en place de la sonde dans le septum A

Fixation
active
obligatoire

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40
Vues AP et OAG
postérieur

LA

RA

AO

PA

antérieur
41
Vues AP et OAG

Avant

Arrière

OAG 45º
42
Vues AP et OAG

Vue AP Vue OAG

43
Vue AP : auricule droit versus Septum atrial

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Auricule droit Septum atrial (Triangle de Koch)


44
SAD : mouvement du septum atrial droit

Valve Tricuspide Valve Tricuspide

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AP OAG
45
SAD : aspect électro-cardiographiques

Sonde
correctement
positionnée dans le
triangle de Koch
postérieur
Ondes P négatives en DII, DIII et aVF

46
Implantation de la sonde
ventriculaire

48
Implantation de la sonde ventriculaire

• Principaux positionnements

– Apex Ventriculaire

– Septum Ventriculaire Droit

– Sinus Coronaire (stimuler le ventricule gauche lors


d'une thérapie de resynchronisation cardiaque bi-
ventriculaire)

49
Mise en place de la sonde V dans l'apex

Boucle dans La sonde est Retrait. La


l’oreillette poussée dans sonde ripe
droite l’artère dans
franchissant la pulmonaire l’infundibulum
tricuspide
50
Mise en place de la sonde V dans l'apex

Chute de la Avancée dans la Avancée dans


sonde sur le région l’apex
plancher du paratricuspidienne
ventricule
droit
51
Mise en place de la sonde V dans l'apex

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52
Mise en place de la sonde V dans l'apex

53
Mise en place de la sonde V dans l'apex

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Position Finale
54
Mise en place de la sonde dans le septum VD

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Exemple de mise en place de la sonde V dans le septum VD bas


55
Sonde dans le septum VD haut

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AP OAG
56
Sonde dans le septum VD haut

Septum OAG
ventriculaire
droit

Apex ventriculaire droit


57
Sonde dans le septum VD haut

Septum VD haut Apex VD

58
Sonde dans le septum VD moyen

59
Sonde dans le septum VD moyen

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AP OAG 40º
60
Cas particulier : veine cave supérieure gauche

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Stimulation VDD par monosonde

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79
80
Sinus coronaire et
resynchronisation Bi-Ventriculaire

81
Sonde VG via le sinus coronaire

Sonde atriale droite


Sonde ventriculaire droite
Sonde ventriculaire gauche

82
Sonde VG via le sinus coronaire

1. Veine cardiaque moyenne


2. Veine postérieure
3. Veine postéro-latérale
4. Veine latérale
5. Grande veine cardiaque
6. Veine antéro-latérale

83
Sonde VG via le sinus coronaire

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Sonde VG via le sinus coronaire

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85
Cathétérisme du sinus coronaire

86
Blanc et al.
PACE 1998
21 -2022

87
Veinogramme du sinus coronaire

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88
Sélectionner la sonde appropriée

• Sonde filoguidée
– Veines de diamètre faible à
moyen, tortueuses avec angle de
raccordement aigu ou très aigu

• Sonde à mandrin
– 2 courbures monoplanaires
– Veines de diamètre moyen, peu
ou moyennement tortueuses
avec angle de raccordement
ouvert

89
Sélectionner la sonde appropriée

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90
Progression de la sonde VG

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91
Position finale

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92
Positionnement de la sonde VG

93
C.M.D. stade IV Stimulation bi-ventriculaire

94
Radiographie système de resynchronisation

95
Mesure du seuil Bi-V

Stimulation Perte du VG Perte du VD


Bi-ventriculaire VD seul

Pause cardiaque

96
Mesures électriques

97
Analyseur de seuil

Programmateur 2090

Analyseur 2290

98
Choix de la polarité pour les mesures

• Sonde unipolaire
– Les mesures ne peuvent être faite qu’en configuration unipolaire

Peau

99
Choix de la polarité pour les mesures

• Sonde bipolaire
– Les mesures devraient être effectuées dans les 2 configurations

UNI BI

Peau

100
Introduction
• Un seuil de stimulation bas et une détection adéquate du signal
intracardiaque indique un positionnement satisfaisant

• Tester la stimulation diaphragmatique (radioscopie ou


palpitation abdominale)
– Test sur sondes A et V
– 10 V / plus de 0,5 ms
– Si seuil diaphragmatique de 5-6 V : repositionnement

• Impédance : utilisée pour tester l'intégrité de la sonde

• Critère fondamental : STABILITE

101
Test de stimulation diaphragmatique

Sonde
• Quel que soit le seuil de
stimulation

– Test à 10 Volts
– Vérification de l’absence de
stimulation diaphragmatique Diaphragme

102
Seuil de Stimulation

Énergie minimale nécessaire pour


assurer la capture régulière du cœur en
dehors de sa période réfractaire

103
Impulsion de stimulation ou spike

• Caractérisé par :

Amplitude ou
Tension de sortie
( en Volts - V)

Largeur d'impulsion
(en millisecondes - ms)

104
Mesure du seuil de stimulation ventriculaire

• Dernière (ou première) stimulation ventriculaire efficace

< 0,5 V dans le ventricule


105
Mesure du seuil de stimulation atrial

• Dernière (ou première) stimulation atriale efficace

< 1,5 V dans l’oreillette


Ne jamais se fier au seuil immédiat
Attendre 5 minutes avant d’effectuer la mesure (seuil élevé lié au vissage)
106
Détection

Détecter (écouter) l'activité électrique


spontanée du patient

107
Détection

• 2 paramètres majeurs de la qualité de détection d'un


signal endocavitaire

L'amplitude du signal (mV)


Amplitude des ondes P et des ondes R

Onde P > 2 mV / Onde R > 5 mV

La pente du signal ou slew-rate (dV/dt en mV/ms)


Exprime la variation d'amplitude du signal endocavitaire rapportée au
temps
Slew-rate P > 0,5 mV/ms / Slew-rate R > 1 mV/ms

108
Test de détection atriale

109
Test de détection ventriculaire

110
Impédance = Résistance (Ohms)

Résistance électrique limitant la quantité


de courant fournie par un générateur dans
un conducteur ou un circuit

• Loi d'Ohm

U (Volt) = R (Ω) x I (Ampère)

• Permet d'évaluer l'intégrité de la sonde et le bon contact


avec le myocarde

111
Impédance de stimulation

• Schéma simplifié du système


Impédance interface
électrode / Tissus
Résistance
conducteur
sonde

Résistance

112
Intérêt de la mesure de l’impédance

Impédance normale : 400 à 1000 Ohms


113
Intérêt de la mesure de l’impédance

Impédance < 200 Ω


Rupture de l'isolant de la sonde
114
Intérêt de la mesure de l’impédance

Impédance > 3000 Ω


• Mauvais contact électrode / myocarde
• Rupture du conducteur de sonde
• Mauvaise connexion sonde / stimulateur 115
Implantation et mesures per-opératoires

Seuil de stimulation (V) Tension de sortie

Détection des ondes P/R (mV) Sensibilité de détection

Impédance (Ω)

116
Récapitulatif des mesures per-opératoires

Oreillette Ventricule
Seuil de stimulation < 1,5 V < 0,5 V
Détection (écoute) Onde P > 2 mV Onde R > 5 mV

Impédances des sondes classiques Entre 400 et 1000 Ω


Impédances des sondes Haute Impédance Entre 1200 et 2500 Ω

Critère fondamental : STABILITE


117
Sutures et contrôle final

118
Sutures

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119
Sutures

120
Connexion de la sonde au stimulateur

• Enficher complètement la
sonde dans le connecteur du
stimulateur cardiaque

121
Connexion de la sonde au stimulateur

• Enficher complètement la sonde


dans le connecteur du stimulateur
cardiaque la sonde

• Introduire délicatement la clé


dynamométrique dans le joint
d’étanchéité

122
Connexion de la sonde au stimulateur

• Enficher complètement la sonde


dans le connecteur du stimulateur
cardiaque la sonde

• Introduire délicatement la clé


dynamométrique dans le joint
d’étanchéité

• Maintenir la clé perpendiculaire par


rapport à l’axe du stimulateur

123
Connexion de la sonde au stimulateur

• Enficher complètement la sonde


dans le connecteur du
stimulateur cardiaque la sonde

• Introduire délicatement la clé


dynamométrique dans le joint
d’étanchéité

• Maintenir la clé perpendiculaire


par rapport à l’axe du stimulateur

• Serrer la vis dans le sens horaire


jusqu’au déclic
124
Enroulement des sondes sous le PM

125
126
127
Cloisonnement de la poche

128
Contrôle final

Contrôle final par radioscopie


129
Il est préférable
d’orienter les
connexions du
stimulateur vers
l’intérieur

130
131
REMPLACEMENT DE
STIMULATEUR CARDIAQUE

Pièges et astuces

132
Introduction : quand faut-il changer?

• Majorité des cas : survenue des signes d’usure


– ralentissement de la fréquence sous aimant
– impédance de pile augmentée

• En l’absence des critères de fin de vie, remplacement


prophylactique justifié dans des cas particuliers

– Stimulation ventriculaire mal tolérée pouvant être corrigée par une


atrialisation DDD(R) ou VDD(R)
– Mise en place d’une fonction asservissement si son absence est
un handicap
– Stimulateur défectueux (rare)

133
Introduction : quand faut-il changer?

• Attention aux remplacements abusifs

• Effondrement de la fréquence, « mutité », défaut de


stimulation, défaut d’écoute peuvent être provoqués
par une erreur de programmation ou une vis mal
serrée

134
Introduction : remplacement

• Changer un stimulateur est une intervention


considérée comme nettement moins complexe qu’une
primo-implantation 1

• Cependant le mineur peut se majorer si le patient n’a


aucun rythme autonome 1

1 – B. Dodinot. Les pièges des remplacements de stimulateurs. Stimucoeur 1997; numéro spécial sondes :16-19

135
Introduction : remplacement

• Dans les cas extrêmes, le remplacement peut être un


vrai « cauchemar » si l’opérateur ne dispose pas du
matériel adapté permettant d’affronter toutes les
situations et si sa tactique opératoire n’est pas bien
réglée 1,2

• Des difficultés multiples peuvent se produire


– Arrêt cardiaque
– Déconnexion impossible
– Fracture accidentelle du fil
– Thrombose veineuse totale
– Connecteur non compatible
1 – B. Dodinot. Les pièges des remplacements de stimulateurs. Stimucoeur 1997; numéro spécial sondes :16-19
2 – Équipe CHU Brabois. Remplacement de stimulateur. Quelques conseils pratiques. Stimucoeur 1994; tome 22, Numéro Spécial JJT :106-116

136
Identifier le type de sonde avant d’aborder
le stimulateur

• Trois questions :

– Peut-on utiliser la sonde en place ?


– Faut-il remplacer la sonde ?
• En laissant l’ancienne en place
• En retirant l'ancienne
– Faut-il rajouter une sonde (atrialiser) ?

137
Critères de remplacement d’une sonde

• Limites acceptables au niveau des mesures

– Sonde A : Seuil chronique < 3,5 V


Impédance > 300 Ω et <1,2 k Ω
Recueil > 0,5 mV

– Sonde V : Seuil chronique < 3 V


Impédance > 300 Ω et <1,2 k Ω
Recueil > 2,5 mV

– Critère important : STABILITE

138
Type de connecteur : anciens connecteurs

139
Type de connecteur : Connecteurs 3,2 mm

VS-1/IS-1 3,2 mm / pas d’anneaux


Cavité réceptrice courte

VS-1A 3,2 mm / pas d’anneaux


Cavité réceptrice longue

VS-1B 3,2 mm / anneaux


Cavité réceptrice longue

VS-1/IS-1 3,2 mm / anneaux / Fiche courte

Cordis 3,2 mm / anneaux / Fiche longue

LP Medtronic 3,2 mm / pas anneaux


Fiche longue
Depuis 1987 : définition de la norme IS-1

- Diamètre 3.2 mm
- Anneaux d'étanchéité sur le connecteur de la sonde
- Broche terminale courte
141
Trousse à outils : kit clés Allen

Clés allen n°6 Clé allen n°4 Clé allen n°2


+ vis 142
Trousse à outils : kit connexion 5mm/IS1

143
Trousse à outils : kit connexion IS1/5mm

Adaptateur A

Adaptateur V

144
Trousse à outils : bouchons isolants

3,2 mm

5/6 mm

145
Trousse à outils : Colle silicone

146
Trousse à outils : Kit 3,2 mm Cordis / IS1
LP Medtronic / IS1

147
Trousse à outils : Kit de réparation

148
Étude d’un rythme sous-jacent

Inhibition du stimulateur en utilisant un système type Miniclinic


149
Étude d’un rythme sous-jacent

Inhibition du stimulateur en utilisant un système type Miniclinic

150
Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm

• Soit stimulateur cardiaque 5/6 mm


– à privilégier car plus fiable et plus simple
– à éviter si atrialisation car cela induit la perte de la polarité BI
– ne permet pas toujours de disposer de stimulateurs sophistiqués

• Soit adaptateur réduisant le diamètre de la sonde


– à éviter car
• difficile à connecter en cas de stimulo-dépendance
• encombrement
• fuites de courant possibles

151
Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm

• Stimulateur cardiaque 5/6 mm simple chambre

Ligaturer l’extrémité souple du


connecteur pour assurer
l’étanchéité autour de la sonde

152
Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm

• Stimulateur cardiaque 5/6 mm double chambre et


atrialisation

Utilisation d’un kit IS1/5mm induisant la


perte de la polarité BI pour la sonde A

153
Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm

• Stimulateur cardiaque IS1 double chambre et atrialisation

Nécessité d’utiliser un adaptateur


5 mm / IS1 pour la sonde
ventriculaire!!!

154
Extrémité de la sonde non standard :
3,2 mm Cordis / 3,2 mm LP

• Connexion impossible en bi, aléatoire en unipolaire,


étanchéité mal assurée avec un stimulateur IS1

• Solution
– Idéale : Stimulateur VS1B
– Fiable : élargisseur de diamètre + stimulateur cardiaque 5 / 6 mm
(unipolarise la sonde bipolaire)
– Pas recommandable : raccourcir la fiche à l’aide d’une pince
coupante pour la mettre aux normes modernes IS1

155
Extrémité de la sonde non standard :
sonde 5 mm bipolaire bifurquée

• Solution simple
– Pôle distal de la sonde (anneau blanc) dans un stimulateur
cardiaque 5 mm
– Pôle proximal couvert d’un capuchon isolant

• Si stimulation bipolaire souhaitée


– Utiliser un adaptateur 5 mm bifurqué / IS1

156
Extrémité de la sonde non standard :
sonde 5 mm bipolaire bifurquée

157
Connecteur enduit de colle

• Certains stimulistes enduisent de colle la


jonction stimulateur cardiaque – électrode

• Glisser de fins ciseaux dans le connecteur en


clivant la sonde de ses adhérences sans la
léser

158
Adhérence spontanée

• Stimulateur cardiaque disposant d’un connecteur mou


– L'utilisation d'un tournevis à l'arrière du connecteur en silicone permet
d'extraire la sonde si elle est retenue dans le connecteur mou par des
phénomènes de succion

159
Adhérence spontanée

• Stimulateur cardiaque disposant d’un connecteur dur


– Une pince orthopédique à double levier permet de casser un
connecteur dur sans léser l'insert ni la fiche terminale de la sonde et
donc de pouvoir la récupérer pour le boîtier à connecter

160
Rupture de l’extrémité de la sonde

• Provoquée par une traction trop ferme, un coup


de ciseau ou de bistouri accidentel

• Sonde unipolaire
– Utilisation d’un kit de réparation sonde coupée

• Sonde bipolaire
– Changement de sonde fortement recommandé

161
Rupture de l’extrémité de la sonde

162