Revista Medica MG

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editorIAL
UMA PUBLICAO DA Associao Mdica de Minas Gerais AMMG Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais CRM-MG Cooperativa Editora e de Cultura Mdica Ltda. Coopmed Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais FCMMG Faculdade de Medicina da UFMG FM/UFMG Faculdade da Sade e Ecologia Humana FASEH Federao Nacional das Cooperativas Mdicas Fencom Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais SES/MG Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte SMSa/BH Sindicato dos Mdicos do Estado de Minas Gerais Sinmed-MG Unimed-BH Cooperativa de Trabalho Mdico Ltda Unimed-BH. Diretoria Executiva do Conselho Gestor Francisco Jos Penna - Presidente Helton Freitas - Diretor Financeiro Marcelo Gouvea Teixeira - Diretor de Relaes Institucionais Conselho Gestor Amlia Maria Fernandes Pessa (Sinmed-MG) Antnio Carlos Martins Guedes (Coopmed) Assuero Rodrigues da Silva (FASEH) Ciro Jos Buldrini Filognio (Fencom) Cludio de Souza (CRM-MG) Francisco Jos Penna (FM/UFMG) Helton Freitas (UNIMEDBH) Marcelo Gouvea Teixeira (SMSa-BH) Jos Cdo Albino Dias (AMMG) Ludrcio Rocha de Oliveira (FCMMG) Nery Cunha Vital (SES/MG) Editor Administrativo Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite Secretria Suzana Maria de Moraes Miranda Normalizao Bibliogrfica Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite Reviso Magda Barbosa Roquette de Pinho Taranto Projeto grfico: Jos Augusto Barros Produo Editorial: Folium Tiragem: 2.000 exemplares Indexada em: LILACS Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade; PERIODICA - Indice de Revistas Latinoamericanas; LATINDEX - Sistema Regional de Informacin en Linea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe y Portugal. Verso online: http://rmmg.medicina.ufmg.br/ Incio da Publicao: v.1, n.1, jul./set. 1991 Correspondncias e artigos Revista Mdica de Minas Gerais Faculdade de Medicina da UFMG Av. Prof. Alfredo Balena, 190 Sala 12 30130-100 Belo Horizonte. MG.Brasil Telefone: (31) 3409-9796 e-mail (artigos): editoria.rmmg@medicina.ufmg.br e-mail (correspondncias): secretaria.rmmg@medicina.ufmg.br
Humanizao e os Hospitais Brasileiros: experimentando a construo de novos paradigmas e novas relaes entre usurios, trabalhadores e gestores
A opo por se tomar a humanizao como poltica pblica no SUS foi motivada pela necessidade para afirm-la como valor do cuidado e da gesto em sade e, portanto, como conceito orientador das prticas de sade. Para ampliar as experincias de humanizao nos equipamentos da rede SUS, entre os quais os hospitais, foi criada em 2003 a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), com o objetivo de deflagrar movimento poltico-institucional e social que alterasse os modos de gesto e de cuidado em sade, ampliando a capacidade da rede SUS produzir mais e melhor sade aos cidados e dignificar o trabalho em sade. Para alcanar tal efeito, de imediato, se coloca a questo do como fazer, da questo de mtodo. Como alterar os modos de gerir e de cuidar institudos nas organizaes de sade, avaliados como pouco efetivos para a produo de sade? Como ultrapassar relaes sociais, polticas e clnicas to marcadas pelos interesses corporativos e de segmentos sociais e econmicos, que transformam muitas vezes o cuidado em sade em atos desprovidos de sentido? Como contornar as relaes marcadas pelo pouco dilogo e pelo autoritarismo imposto pelas desigualdades nas relaes de poder e nas relaes entre sujeitos nas prticas de sade? Como restituir aos cidados maior autonomia no cuidado de si? A Poltica Nacional de Humanizao, longe de apresentar respostas prontas para estas questes, apresenta um mtodo, ou seja, uma estratgica para enfrentar e lidar com aquilo que tem sido designado desumanizao. Para reverter a tendncia da reproduo de prticas que atentam contra a dignidade do cuidado e da gesto necessrio reverter a principal fora que mantm e reproduz estes problemas: a excluso. Reverter a excluso requer a construo de estratgias de incluso, ou seja, forar a passagem de outras perspectivas, abordagens, interesses e necessidades nas relaes clnicas e nos processos de gesto do trabalho, permitindo maior incidncia e interferncia dos sujeitos nestas relaes. O modo de fazer inclusivo o mtodo da Poltica de Humanizao. Humanizar incluir. Incluir forar a produo de novos modos de cuidar, novos modos de organizao do trabalho, mais plurais e heterogneos, os quais se imaginam mais potentes para a produo de sade e para a dignificao do trabalho. Isto parece tarefa simples, mas no . Incluir enfrentar prticas de poder enraizadas nas relaes do campo da sade que foram criando culturas institucionais, atitudes e comportamentos que tornaram naturais alguns efeitos de relaes muito desiguais. Esta desigualdade pode significar para os cidados a expropriao da autonomia no
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cuidado de si, como por exemplo, sua excluso na escolha de tratamentos e a no considerao de suas opes na escolha de condutas. Para os trabalhadores, isto pode corresponder a experimentao de vivncias de trabalho que tornam o trabalhar em sade uma exigncia que extrapola suas condies fsicas e subjetivas, fazendo adoecer, comprometendo sua qualidade de vida. Assim, humanizar implica na experimentao de mudanas que apontem para a construo de solues mais partilhadas, mais coletivas, mais respeitosas. Obviamente a referncia tico-poltica aqui a base doutrinria do SUS (direito sade, eqidade e a integralidade), considerando-se aquilo que a sociedade tem definido como o que seja desejvel e aceitvel no campo do cuidado. Para a melhoria no atendimento e democratizao das relaes de trabalho efeitos da humanizao necessrio, pois, enfrentar as relaes desiguais no cuidado na relao usurio/rede social e trabalhador/equipe de sade, bem como entre trabalhadores e gestores. E assim, a humanizao depende do estabelecimento de condies poltico-institucionais, cujo efeito o reposicionamento dos sujeitos nas relaes clnicas e de trabalho. A humanizao se prope, ento, criao de novas prticas de sade, de novos modos de gesto, tarefas inseparveis da produo de novos sujeitos. Assim, a tarefa da Poltica Nacional de Humanizao contribuir para a construo de modos de fazer para que o universo da rede SUS, seu enorme contingente de usurios, trabalhadores e trabalhadores investidos da figura de gestor, experimente novas possibilidades de manejo das tenses e alegrias do trabalho em sade, alterando modos de gerir e modos de cuidar. Sua tarefa tornar homens e mulheres mais capazes de lidar com a heterogeneidade do vivo, de reinventar a vida, criando as condies para a emergncia do bem comum. Esta a aposta tica da humanizao da sade. A publicao desde volume da Revista Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, nesta perspectiva, uma iniciativa muito importante, pois abre espao para a veiculao e anlise de experincia de humanizao em hospitais universitrios. Estes hospitais ocupam posio estratgica no SUS, quer seja por sua potencial capacidade resolutiva e a eficcia que podem agregar na rede de cuidados, quer seja por sua funo de formao de trabalhadores da sade. Experimentar a humanizao nestes lugares, por estas razes, ento estratgico. Os hospitais brasileiros, necessrio reconhecer, h muito se colocaram o problema da humanizao da assistncia. Desde antes da criao do SUS um conjunto de prticas humanizadoras tiveram curso e com a criao da PNH estas experincias passam a receber novos aportes conceituais e metodolgicos, estimulando a capilarizao da humanizao em praticamente toda rede hospitalar. possvel se afirmar, nesta direo, que boa parte dos hospitais brasileiros tem colocado o tema da humanizao como um desafio. E muitos deles tem ido alm da interrogao, partindo para a experimentao de dispositivos da PNH. A experincia de implementao da Humanizao nos hospitais tem demonstrado que no h um nico caminho a ser trilhado. E no poderia ser diferente: a humanizao como valor que orienta prticas de gerir e de cuidar, mas no as molda, pois no haveria como apontar antes o que deve ser feito, seno construir experincias que poderiam indicar caminhos, dar pistas, apontar possibilidades a partir da humanizao como valor atinente ao cuidar e ao gerir em sade. Dar vazo, fazer conhecer e refletir sobre experincias de humanizao em hospitais universitrios tarefa desta publicao certamente ampliar o acervo de experincias de humanizao registradas, bem como contribuir para o processo de capilarizao da humanizao em outros estabelecimentos de sade.
Drio Frederico Pasche Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao/Ministrio da Sade
Comisso editorial
Coordenador editorial: Antnio Luiz Pinho Ribeiro nio Roberto Pietra Pedroso Francisco Jos Pena Henrique Vitor Leite Henrique Gama Torres Patrcia Campos Chaves Rosa Maria Quadros Neme Tnia Couto Machado Chianca Tnia Mara Assis Lima
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sumrio
18 Os diferentes modos de trabalhar e expressar a humanizao no Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Different ways of working and expressing the humanization at Hospital de Clnicas de Porto Alegre Ana Valria Furquim Gonalves, Mrcia Ziebell Ramos
Editorial
1 Humanizao e os Hospitais Brasileiros: experimentando a construo de novos paradigmas e novas relaes entre usurios, trabalhadores e gestores
Drio Frederico Pasche Capa: HC/UFMG Foto: Diogo Domingues Artigos Originais
5 A consulta de enfermagem na assistncia a mulheres com histria de diabetes gestacional uma proposta junto ao Programa de Humanizao do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais
The nursing consultation in the women care with gestational diabetes history - a proposal joint the humanization program of the clinical hospital Federal University of Minas Gerais Snia Maria Soares, Ivone Maria Martins Salomon, Priscila Benfica Cirilio
25 Espao de Sala de Espera: informaes em sade, desenvolvimento e comportamento infantil

Waiting Room: health information, child development and behavior Zlia Arajo Cotta Coelho, Marcella Nunes Fernandes, Isabella Freitas da Silveira, Flahiza Marques Afonso da Silva, Fernanda Castro Costa, Maisa Francino Cardoso, Lvia de Castro Magalhes Artigos de Reviso
12 Cotidiano de portadores de doena renal crnica - Percepes sobre a doena

The routine of chronic renal disease patients Their perception regarding the disease Fabiana Arajo Passos Costa; Milady Cutrim Vieira Cavalcante; Zeni Carvalho Lamy; Natalino Salgado Filho
33 Humanizao nos hospitais: reforma na gesto e nas prticas de sade no contexto de produo de novos sujeitos
Hospital humanization: reform in the management and in the health practices producting new subjects Drio Frederico Pasche
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Relato de Caso
42 A experincia de implantao de diretrizes da poltica de humanizao no Hospital das Clnicas da UFMG

The experience of humanization politics guidelines implantation at UFMGs Hospital das Clnicas Patrcia Campos Chaves, Rosa Maria Quadros Nehmy
59 Estratgias para humanizaopropostas pelos alunos do quarto ano do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring
Strategies for humanization proposed by the academics of the fourth year of Dentistrys course of State University of Maring Carina Gisele Costa Bispo, Mirian Marubayashi Hidalgo, Vera Lcia Pereira Correa, Cristiane Mller Calazans, Liogi Iwaki Filho, Mitsue Fjimaki Hayacibara, Raquel Sano Suga Terada, Luciene Padilha
71 Reabilitao psicossocial de pacientes com doena renal crnica: utilizao da clnica ampliada
Psychosocial rehabilitation of chronic renal disease patients: the use of extended clinics Milady Cutrim Vieira, Ana Karina Teixeira da Cunha Frana, Ilma Nascimento Sousa Lima, Zeni Carvalho Lamy, Natalino Salgado Filho
47 Animao cultural em hospitais: experincias com lazer no programa de humanizao da assistncia hospitalar no hospital das clnicas da UFMG
Cultural animation in hospitals: experiences with leisure in the humanization hospital assistance program in the hospital das clnicas from UFMG Hlder Ferreira Isayama, Gabriela Baranowski Pinto, Tatiana Roberta de Souza, Fernanda Tatiana Ramos Siqueira, Las Machado Nunes, Natlia de Sousa Arajo
Educao Mdica
64 Uma experincia de extenso, iniciao cientfica e de formao humanista de estudantes de medicina: o projeto Abraarte
Medicine students experience of extension, scientific initiation humanistic formation: the Abraarte Project Rosa Maria Quadros Nehmy, Joaquim Antnio Csar Mota, Aline Joice Pereira Gonalves, Natlia Pereira Gontijo, Yuri Lobato Guimares
75 O projeto Passagem, um terreno de ateno mdico-legal na humanizao do parto

The Passage Project, an area of medical care-legal in humanization of birthr Anayansi Correa Brenes, Assuncin Lopez-Saez, Raquel Nunes, Cristiane L. Lobato, Guilherme Gomes
81 Normas de
Publicao
53 Construo de uma metodologia de acompanhamento do cuidado na Emergncia de um Hospital Universitrio

Construction of a methodology of attendance of the care in an University Hospital Emergency Amanda Almeida Mudjalieb,Cludia e. Abbs Bata Neves, Guilherme Cndido Costa, Jlia Florncio Carvalho Ramos, Lidiane Pereira Raposo, Vernica Duarte Processi
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ARTIGO ORIGINAL
A consulta de enfermagem na assistncia a mulheres com histria de diabetes gestacional uma proposta junto ao Programa de Humanizao do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais
The nursing consultation in health care of women with a history of gestational diabetes - a proposal from the Program for the Humanization of Hospital das Clinicas, Federal University of Minas Gerais
Snia Maria Soares1, Ivone Maria Martins Salomon2, Priscila Benfica Cirilio3
RESUMO Trata-se de um estudo descritivo-exploratrio, que tem por objetivo analisar como a consulta de enfermagem tem contribudo para a melhoria do controle glicmico de mulheres com histria de diabetes gestacional e pr-gestacional acompanhadas em um Programa de Assistncia Gestante Diabtica, desenvolvido junto ao Hospital das Clnicas da UFMG. Foram analisados 222 formulrios de consulta de enfermagem das gestantes com histria de diabetes e os mapas de anotao dos dados glicmicos no perodo de 2004 a 2008. Os resultados revelaram significativa melhora do controle glicmico em 70% das gestantes em relao ao incio do acompanhamento, em funo do carter educativo e de acompanhamento da consulta, pelo fortalecimento da autonomia e das aes voltadas para o autocuidado. Palavras-chave: Humanizao da Assistncia; Enfermagem; Diabetes Gestacional; Cuidados de Enfermagem; Hospitais de Ensino. ABSTRACT This is a descriptive-exploratory study with the aim of analyzing how the nursing consultation has contributed for the improvement of the glycemic control of women with history of gestational and pre-gestational diabetes in a Program of Assistance to Diabetic Pregnant Women, developed at the UFMG Hospital das Clinicas. 222 nursing consultation forms of pregnant women with history of diabetes and the glycemic data record maps in the period from 2004 to 2008 were analyzed. The results showed significant improvement in the glycemic control in 70% of the pregnant women related to the follow up beginning, due to the consultation educative and follow up feature, strengthening the autonomy of the self-care actions. Key words: Health Care Humanization; Nursing; Gestational Diabetes; Nursing Care; School Hospitals.
1
Doutora em Sade Pblica, Docente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais EEUFMG, Coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisa em Cuidado e Desenvolvimento Humano da EEUFMG. Belo Horizonte Minas Gerais. 2 Mestre em Enfermagem, Coordenadora de Enfermagem do Servio de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte Minas Gerais. E-mail: ivone.salomon@ gmail.com 3 Discente do Curso de Graduao da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, bolsista de Extenso do projeto: Cuidar... cuidando-se! Diabetes gestacional. Belo Horizonte Minas Gerais. E-mail: priscilla_benfica@yahoo.com.br
INTRODUO
A atuao da enfermagem junto sade pblica brasileira vem ocorrendo desde meados de 1925, por meio da consulta de enfermagem. Inicialmente denominada atendimento de enfermagem, configurava-se como uma atividade meio, como
Instituio: Ambulatrio de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais Endereo para correspondncia: Snia Maria Soares Rua Braz Cubas, 21, apto 301, Bairro Cruzeiro Belo Horizonte-MG CEP 30310-220 E-mail: smsoares.bhz@terra.com.br
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cita Madeira1, compondo-se de tcnicas e inserida em um contexto amplo de aes de carter puramente curativo. No decorrer do processo de institucionalizao da consulta, iniciado em 1969 pela Fundao Servio de Sade Pblica (FASEP), esta passou, em 1975, a ser denominada consulta de enfermagem, atividade exclusiva do enfermeiro e que se reveste de um conceito mais amplo, reiterando o paradigma em ascenso de ateno sade, em que se privilegiam a promoo da sade e a preveno dos agravos.1. A assistncia de enfermagem pautada na realizao da consulta de enfermagem foi incorporada s instituies de sade desde a dcada de 60. Aps intensas manifestaes para o reconhecimento desta pelos rgos competentes, em 25 de junho de 1986 foi normalizada pelo art. 11, inciso I, da Lei do Exerccio Profissional n 7.498, e regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispe sobre essa como atividade privativa do enfermeiro2,3. Com a Reforma Sanitria, firmou-se o papel do enfermeiro como ator fundamental na garantia dos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade. Posteriormente a essa regulamentao, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da Resoluo 159, de 19 de abril de 1993, reiterou a consulta de enfermagem como atividade de carter obrigatrio e inerente da assistncia em todos os nveis de ateno.2,3. A consulta intrnseca sistematizao da assistncia de enfermagem, sendo uma das atividades desempenhadas pelo enfermeiro, por meio da qual o profissional exercita seu papel junto ao sistema de sade, tendo como finalidade buscar resultados condizentes com o preconizado e esperado pelo servio de sade.4. Assim, a consulta de enfermagem permite ao enfermeiro identificar e implementar aes voltadas para a promoo, preveno, tratamento e recuperao do indivduo e da comunidade adscrita, utilizando meios cientficos para diagnosticar os agravos e suas relaes com a sade da populao, fundamentando-se nos princpios norteadores e diretrizes do Sistema nico de Sade. A consulta tem sido utilizada como instrumento de trabalho dos enfermeiros que atuam, predominantemente, na ateno bsica e secundria e consiste em: histrico de enfermagem (entrevista e exame fsico); diagnstico de enfermagem; prescrio e implementao da assistncia; e evoluo de enfermagem.4
No mbito da ateno secundria, a consulta traduz-se como parte de um processo que permite de forma racionalizada e coerente organizar o trabalho, tornando-o efetivo, alm de atuar como um componente facilitador na implementao de novas perspectivas assistenciais, voltadas para as necessidades do usurio. Diante da reafirmada importncia e abrangncia da consulta de enfermagem, esta deve fazer-se presente no cotidiano das instituies de sade como forma de incentivar e fortalecer as aes positivas para a preservao da sade dos indivduos e da comunidade adscrita. De forma singular, as doenas crnicas e os agravos da gestao so exemplos em que os preceitos da consulta contribuem grandemente no percurso da doena e do tratamento, por configurarem-se como situaes que requerem ao constante e de longo tempo de controle. na consulta que o cliente expe dvidas, orientado e estimulado a continuar o tratamento.5 Na gravidez, perodo de vulnerabilidade e mudanas significativas no organismo materno, o diabetes uma enfermidade recorrente e pode significar complicaes irreversveis me e ao feto. Uma das formas em que pode fazer-se presente no diabetes mellitus gestacional (DMG), ocasionado pelo aumento da resistncia perifrica insulina em funo da presena de hormnios diabetognicos. O agravo surge pela primeira vez na gravidez, podendo ou no persistir aps o parto6; pode surgir tambm nos casos de diabetes pr-gestacional (DPG), envolvendo o diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) doena que se justifica pela ausncia de insulina em funo da destruio das clulas beta-pancreticas7; e o diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) resultante de alteraes na secreo e/ou ao da insulina.8-10 Em relao ao diabetes gestacional (DG), a consulta de enfermagem essencial para o acompanhamento mulher, pois nesse momento que a gestante orientada quanto s caractersticas do agravo, os riscos que este proporciona para si e para o feto, como se dar o tratamento e as orientaes sobre a insulinoterapia, quando necessrio, bem como em relao s possveis complicaes e evolues no parto e no puerprio. Permite, ainda, atendimento humanizado, com possibilidade de fortalecimento do vnculo entre o profissional e a mulher, desde o saber-se diabtica at o puerprio, tendo como objetivo principal a autonomia e o exerccio do autocuidado em seu cotidiano.
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No Brasil, ainda so poucos os servios que priorizam a consulta de enfermagem na assistncia a mulheres com diabetes gestacional. Assim, em 1989, o Servio de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da UFMG implantou o Programa de Assistncia Sistematizada Gestante Diabtica, o qual se responsabiliza pelo acompanhamento a gestantes diabticas, sendo este integrado sistematizao do atendimento a gestantes portadoras de endocrinopatias, em parceria com os servios de ginecologiaobstetrcia e endocrinologia. Na consulta de enfermagem, as atividades desenvolvidas so fundamentadas em uma concepo de sade abrangente, no restrita ao cunho curativo e voltando-se para a assistncia integral. Consiste em um atendimento de todas as necessidades e demandas da usuria, no se limitando doena, e interdisciplinar, na qual profissionais de diferentes reas assistem s gestantes, promovendo sensibilizao, orientao, educao e esclarecimentos sobre o diabetes e sua associao com a gravidez e, principalmente, os cuidados durante o tratamento, o manejo da insulina, a importncia da automonitorizao e o acompanhamento gestante durante toda a gravidez e puerprio. Este trabalho tem por objetivo analisar como a consulta de enfermagem tem contribudo para a melhoria do controle glicmico de mulheres com histria de diabetes gestacional e pr-gestacional acompanhadas no Programa de Assistncia Sistematizada Gestante Diabtica do Servio de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da UFMG. Justifica-se pela relevncia da consulta no acompanhamento a gestantes diabticas e pelo seu carter humanizado, por propiciar paciente maior autonomia, aprendizado para o manejo do seu controle glicmico e responsabilizao pelo seu autocuidado; por alertar para situaes de emergncia, bem como por reduzir as complicaes neuropticas e vasculares no ps-parto em funo do melhor controle metablico passvel de ser alcanado.
diabetes gestacional e pr-gestacional em suas principais necessidades de atendimento especializado por meio de consulta mdica, acompanhamento nutricional, consulta de enfermagem e grupos. Foram analisados 222 formulrios de consulta de enfermagem de mulheres com histria de diabetes gestacional, preenchidos na admisso, e tambm os mapas de anotao dos dados glicmicos das mulheres assistidas no perodo de 2004 a 2008. A consulta de enfermagem enfoca a histria atual e pregressa da mulher, considerando como prioridade os padres de resposta humana, os eventos da histria obsttrica e endcrina e o mapa de anotao dos dados glicmicos, o qual consta de uma tabela em que so anotados os resultados dos testes realizados durante o acompanhamento e as dosagens de insulina.
SITUANDO O PROGRAMA DE ATENO GESTANTE DIABTICA

Em 1997, o atendimento do Servio de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da UFMG foi viabilizado, sistematizado e vinculado ao Projeto de Extenso Assistncia Sistematizada Gestante Diabtica, sendo seu objetivo atender s gestantes portadoras de diabetes gestacional e pr-gestacional, uma vez que essa gestao caracterizada como de alto-risco, exigindo, portanto, atendimento especializado. Para isso, o programa conta com uma equipe multiprofissional composta de endocrinologistas e residentes de endocrinologia, enfermeiras assistencial e docente, nutricionista e estagiria de Nutrio. Durante as consultas, valorizam-se o dilogo, a troca de experincias e as demandas de cada gestante, com o objetivo de apreender o que sabido por elas, suas aes de autocuidado, como elas se reconhecem frente sua problemtica, a aceitao e manejo do agravo, alm de esclarecer as possveis dvidas que possam surgir e orientar sobre a utilizao da insulina, a importncia de manter a dieta e o estmulo prtica de atividades fsicas. O atendimento vem acontecendo duas vezes por semana, em encontros individuais ou coletivos, sendo os profissionais de enfermagem responsveis pelo desenvolvimento das atividades de cunho educativo, orientando e acompanhando as gestantes durante a gravidez e no puerprio. Como demonstrado no fluxograma de atendimentos (Figura 1), a mulher com diabetes prvio j inicia o
MATERIAIS E MTODOS
Trata-se de um estudo descritivo exploratrio, resultado do trabalho que vem sendo desenvolvido junto ao Projeto de Extenso: Assistncia Sistematizada Gestante Diabtica vinculado ao Servio de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da UFMG. Esse servio assiste a gestantes portadoras de
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acompanhamento assim que chega ao servio. Aquelas que chegam com ndice de glicemia acima de 95 mg/dL e com 28 semanas ou mais de gravidez (idade da gestao em que se detecta o diabetes gestacional), iro realizar mais alguns testes de glicemia e glicosria. Em casos de reincidncia de ndice glicmico superior a 95 mg/dL e glicosria positivo, confirma-se o diagnstico mdico. A partir desse momento, a gestante passa a ser acompanhada por um endocrinologista e pela enfermagem at o parto e no puerprio. Aps preencher os critrios para acompanhamento, o primeiro contato da gestante com uma enfermeira do Programa, em consulta individual. Nesse momento, so realizadas a admisso da gestante, uma entrevista que consta de um levantamento sumrio da histria do diabetes mellitus e anamnese obsttrica, de orientaes gerais sobre como ser seu acompanhamento, sobre a automonitorizao glicmica e sua relevncia e a realizao de glicemia capilar e exames de glicosria/cetonria.
O nmero de consultas no fixo, pois depende do perodo em que a mulher inicia o seu controle no Programa. Geralmente, elas iniciam seu acompanhamento entre a 28 e a 30 semanas de gestao. Com isso, consegue-se realizar, ao longo da gestao, aproximadamente 10 consultas, que se fundamentam em quatro pilares principais: acompanhamento por meio da monitorizao glicmica no ambulatrio e no domiclio, a prtica de atividade fsica, a adeso dieta e utilizao da insulina, a partir de um enfoque humanizado. A monitorizao glicmica a fonte principal de informaes quanto validade e o sucesso do acompanhamento, determinando a efetividade deste ou a necessidade de mudanas para a melhoria do controle pela gestante. Essa prtica foi incorporada ao programa em 2002, quando comearam a ser fornecidos, pela instituio, os insumos necessrios para a monitorizao domiciliar das glicemias capilares.
Mulher com DPG ou idade gestacional? 28 semanas Glicemia > 95 mg/dL Consulta de enfermagem Consulta mdica (endocrinologista)
Monitorizao glicmica
Atividade Fsica
Dieta
Utilizao de insulina
Durante todo o acompanhamento Como realizar no domiclio Discusso da manuteno dos nveis glicmicos Anotaes no mapa No servio: em jejum No domclio: 03 testes Ajustes de dosagens de insulina
Prtica regular, conforme recomendao mdica Discusso da melhor atividade para cada gestante Orientaes quanto a alternativas de exerccios
Adequao da dieta em funo dos nveis glicmicos Adoo de uma dieta equilibrada Realizao de refeies fracionadas Orientao quanto a alimentos restritos
Orientaes quanto utilizao: dosagens, horrio, seringa, local de aplicao e conservao Quando utilizar Orientaes para o parto e ps-parto
30 dias retorno para nova consulta de enfermagem Avaliao de riscos para o diabetes tipoII Reforo para o exerccio do autocuidado Manuteno dos hbitos saudveis de vida Teste de glicemia capilar
Ps-parto
Parto
Figura 1 - Fluxo de atendimentos gestante no Programa Fonte: Formulrio de consultas gestante do Ambulatrio Borges da Costa.
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Desde ento, foram acompanhadas mais de 250 gestantes e as que utilizam glicosmetros e fitas reativas recebem orientao para a automonitorizao glicmica no incio e durante todo o acompanhamento, no que se refere ao manuseio do glicosmetro, aos horrios de realizao das glicemias capilares e anotao em formulrio prprio. A princpio, somente as gestantes com controle deficiente realizavam a automonitorizao. No entanto, hoje se recomenda para a maioria das gestantes diabticas includas no Programa, uma vez que as trs glicemias capilares oferecidas pelo servio no refletiam adequadamente o controle glicmico das mesmas. Com isso, a gestante passou a fazer um teste, em jejum, quando comparece ao servio e, pelo menos, mais trs glicemias capilares ao dia, em casa, em horrios alternados: jejum, pr-prandial (almoo), ps-prandial (almoo), pr-prandial (jantar), ao deitar e de madrugada (2 ou 3 horas da manh). A gestante tambm recebe os valores de referncia de glicemia capilar nos referidos horrios para que ela possa avaliar o seu controle glicmico diariamente e efetuar correes de acordo com a prescrio diettica e a atividade fsica. Esses valores, atualmente, seguem os parmetros estabelecidos pela Organizao Mundial de Sade, American Diabetes Association, pelo Ministrio da Sade e so corroborados pelas recomendaes publicadas em 2001 pelo Grupo de Trabalho em Diabetes e Gravidez.11 Desde 2006, a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte/MG disponibiliza os insumos para as gestantes com diagnstico de diabetes gestacional e pr-gestacional tipo 2, conforme Lei 11.347/200612, uma vez que as gestantes portadoras de diabetes prgestacional tipo 1 tm o emprstimo do glicosmetro e o fornecimento de fitas reativas pela Secretaria Municipal de Sade garantidos anteriormente gravidez. Os resultados da automonitorizao domiciliar realizada pelas gestantes diabticas so acompanhados, semanalmente, tambm pelo endocrinologista, para avaliao da necessidade de prescrio de insulina ou reajuste de dose, e pela Enfermagem e Nutrio, para reavaliao de condutas relacionadas ao autocuidado que possam interferir no controle glicmico, tais como dieta, atividade fsica, insulinoterapia, controle do estresse fsico e emocional, etc. Estima-se que, de janeiro de 2002 a janeiro de 2008, foram atendidas cerca de 340 mulheres com histria de diabetes gestacional e pr-gestacional. Destas, aproximadamente 70% ou 238 apresentaram melhoria do controle glicmico e dos hbitos de vida,
o que pde ser comprovado quando foram analisados os valores de glicemia de jejum ao incio da monitorizao domiciliar, os quais apareceram quase sempre acima de 95 mg/dL. medida que a gestante incorporava a prtica da automonitorizao no seu cotidiano, observavam-se diminuio dos valores glicmicos e reajuste das doses de insulina. Outro ponto importante para a manuteno dos nveis glicmicos nos padres de normalidade, devido aos seus efeitos sobre a glicemia e cidos graxos livres, a realizao de atividade fsica.13 Aps liberao pelo mdico, estimula-se a execuo de exerccios que sejam da preferncia da usuria, de acordo com seu estilo de vida e sua capacidade fsica, orienta-se sobre os cuidados para a realizao desta, horrios, tempo de durao, o que ingerir antes e aps a atividade, alternativas e sugestes de exerccios para cada fase da gestao.5. O terceiro pilar a reeducao alimentar, principal fundamento do tratamento para a melhoria do controle glicmico, principalmente na gravidez, quando deve haver restrito aumento de gordura corprea.5. A gestante acompanhada por nutricionista do Programa, mas tambm na consulta so investigadas as dificuldades e os ganhos com a dieta. E, por fim, o quarto pilar a insulinoterapia. Essa conduta restringe-se quelas mulheres com diabetes prvio ou que no conseguiram adequado controle glicmico utilizando os trs pilares anteriormente explicitados. Nesses casos, a gestante orientada quanto ao tipo de insulina a ser utilizada, dosagens, tipo de seringa, horrio, tcnica de autoaplicao, local, realizao de rodzio e conservao da medicao. De modo geral, inicia-se com a dosagem de 0,5 unidade por dia no perodo noturno. Durante as consultas e at o trmino da gravidez, as mulheres tambm sero avaliadas, analisados os exames complementares mencionados, orientadas e supervisionadas quanto autoaplicao de insulina e s condutas de adeso ao tratamento no que se refere atividade fsica, dieta prescrita e insulinoterapia. Ao aproximar-se o fim da gestao, so tambm discutidas as condutas para o parto e puerprio. Aps 30 dias do parto, a gestante deve retornar ao servio para nova consulta de enfermagem e realizao de teste de glicemia capilar para verificar os nveis glicmicos e avaliar os riscos para o desenvolvimento do diabetes tipo II. Nesse momento, reforada a importncia do exerccio do autocuidado e da manuteno dos hbitos saudveis de vida.
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Nos encontros coletivos, grupos de orientao para o autocuidado, a temtica do diabetes discutida e prioriza-se a demanda trazida pelas participantes. So tambm realizados testes de glicemias capilares ps-prandiais (ps-almoo e ps-lanche da tarde). Para a abordagem dos assuntos pertinentes, so utilizadas algumas estratgias ldicas, tais como jogos didticos, aulas interativas e filmes educativos, empregadas para esclarecer as dvidas levantadas a respeito do diabetes na gravidez, o tratamento, a automonitorizao, entre outras. um momento de estreita e ntima relao entre as gestantes, seus familiares, a enfermeira e os outros profissionais que acompanham a mulher, por tratar-se de um momento de compartilhamento e construo de conhecimentos, o que proporciona mais autonomia e segurana s gestantes durante a gravidez de alto risco. O Programa atende, hoje, uma mdia de 15 a 20 gestantes diabticas por semana. Ao longo desses anos, comprovou-se que essa prtica contribuiu para minimizar as complicaes decorrentes do precrio controle glicmico, diminuindo, por conseguinte, as internaes hospitalares nos casos das mulheres com diabetes pr-gestacional.
RESULTADOS
Considerando as 222 mulheres por faixas etrias, tm-se 5,85% atendidas com idade inferior aos 20 anos, 30,63% na faixa etria entre 20 e 30 anos, 56,3% na faixa etria entre 30 e 40 anos e 7,21% de mulheres com idade superior a 40 anos. Esses dados confirmam que a idade avanada um dos fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes na gravidez e que contribui para o aumento do risco de surgimento do diabetes mellitus tipo II, como corroboram as sociedades que tratam o tema13. Um ganho importante com a consulta, como relataram as gestantes durante os atendimentos, que esta possibilitou aprender acerca de sua gravidez de risco e sobre os cuidados com o feto, bem como da realizao da automonitorizao domiciliar e do preparo, aplicao e cuidados com a insulinoterapia, alm de avaliar suas capacidades para o autocuidado. O acompanhamento regular propiciado pelas consultas oferece mulher um ambiente aberto discusso do seu controle glicmico, oportunidade para aprender e relembrar como realizar a automo-
nitorizao em seu domiclio, prtica fundamental no acompanhamento gestante, o direcionamento da teraputica, adequando-a ao seu perfil glicmico. Alm disso, configura-se como um momento de reforo e motivao dos hbitos saudveis de vida, tanto para o incentivo da prtica de atividades fsicas quanto para a orientao sobre como ajustar a sua dieta em funo dos nveis glicmicos obtidos com a monitorizao domiciliar, proporcionando uma participao ativa da mulher na preveno das complicaes que podem ocorrer para si e para seu filho. Esse aspecto da consulta, calcada na mudana de comportamento e no desenvolvimento de aes de autocuidado, na reafirmao da autonomia e na responsabilizao da mulher, confirmam o carter humanizado da assistncia prestada durante a consulta de enfermagem, uma vez que a gestante assistida em todas as suas necessidades, seja no esclarecimento de dvidas, na aprendizagem da tcnica para aplicao da insulina ou na sua valorizao como sujeito em seu processo sade-doena. Tendo como base o que foi mencionado neste trabalho e abordado durante as consultas, pode-se perceber que estas contriburam para a melhoria do controle glicmico entre as mulheres com histria de diabetes gestacional atendidas, j que, como explicitado, em cerca de 70% delas houve significativa melhora em relao ao incio do acompanhamento no perodo compreendido entre 2002 e 2008.
CONSIDERAES FINAIS
Constatou-se que a consulta de enfermagem tem contribudo para sensibilizar e esclarecer as mulheres quanto necessidade de mudana de comportamento frente sua problemtica, com o propsito de lev-la a atuar preventivamente, diminuindo os danos decorrentes da evoluo natural da doena no organismo materno e fetal e investindo no desenvolvimento e motivao para o exerccio de aes de autocuidado. Em consequncia disso, pode-se notar a estabilidade dos nveis glicmicos, influenciada pela utilizao correta da medicao e pela adoo de hbitos de vida saudveis motivados durante as consultas, determinando, por conseguinte, diminuio nas internaes hospitalares nos casos das mulheres com diabetes pr-gestacional.
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ARTIGO ORIGINAL
Cotidiano de portadores de doena renal crnica Percepes sobre a doena

The routine of chronic renal disease patients Their perception regarding the disease
Fabiana Arajo Passos Costa1; Milady Cutrim Vieira Cavalcante2; Zeni Carvalho Lamy3; Natalino Salgado Filho 4
RESUMO
Especialista em Cincias da Sade pela UFMA. 2 Mestranda em Sade Coletiva pela UFMA. Terapeuta Ocupacional do Servio de Nefrologia do HUUFMA. 3 Doutora em Sade da Criana e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira. Professora do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da UFMA. 4 Doutor em Medicina (Nefrologia) pela UNIFESP. Reitor da Universidade Federal do Maranho.
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Introduo: a doena renal crnica um problema de sade pblica e tem efeito devastador na vida dos sujeitos. Considerando que seu tratamento prolongado e doloroso, envolve muitas limitaes e gera amplas repercusses no cotidiano das pessoas, torna-se crescente a preocupao com a sua qualidade de vida. Objetivos: conhecer a percepo do portador de DRC sobre as repercusses da doena no seu cotidiano. Mtodos: de natureza qualitativa, foram abordadas sete pessoas que realizavam hemodilise no Servio de Nefrologia do Hospital Universitrio da UFMA. Utilizaram-se questionrio socioeconmico e entrevista semiestruturada com roteiro de questes abertas. As entrevistas foram gravadas, transcritas e analisadas segundo a tcnica de anlise de contedo. Resultados: diferentes reaes ocorreram diante do diagnstico, como comportamentos de no-aceitao e sentimentos de profunda tristeza e angstia. Verificou-se que os pacientes ficam mais suscetveis a conflitos e instabilidades. Observou-se pouco conhecimento sobre a doena, talvez pelas dificuldades de compreenso e interpretao das orientaes fornecidas ou pelo excesso de informaes num momento traumtico para o paciente. A vida dos portadores de DRC marcada por ruptura e imposio de severas limitaes ao cotidiano, gerando modificaes de seus hbitos e estilos de vida/comportamentos. A doena leva muitos pacientes a dificuldades funcionais, afetivas, comportamentais e sociais. Concluses: a implementao de medidas preventivas, teraputicas e de educao com enfoque biopsicossocial torna-se fundamental para a sade e reabilitao do renal crnico. Palavras-chave: Insuficincia Renal Crnica; Perfil de Impacto da Doena; Estilo de Vida; Percepo; Psicologia. ABSTRACT Introduction: Chronic Renal Disease (CRD) is a public health problem and has a devastating effect on patients lives. Since the treatment is long and painful, it creates many limitations and great impact on peoples routine, so patients quality of life becomes a major concern. Goals: Understanding the way a CRD patient perceives the illness impact on his or her routine. Methods: 7 people under hemodialysis were approached, in a quality manner, at the Federal University Hospital Nephrology Department. It was used a socialeconomical questionnaire and semi-structured open interviews. The interviews were recorded, transcribed and analyzed according to the Content Analysis Technique. Results: Different reactions occurred during the diagnosis, such as non-acceptance behaviors and deep sadness and anguish feelings. It was noted that the patients were more susceptible to conflicts and instabilities. It was noted a lack of knowledge about the pathology, which may be due to the difficulties in understanding and interpreting the orientations received or due to the excess of information in a traumatic moment for the patient. The
Instituio: Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho (HUUFMA). Endereo para correspondncia: Milady Cutrim Vieira Cavalcante. Rua B, n53, Quadra35, Cohatrac-I e-mail: miladycutrim@yahoo.com.br
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CRD patients lives are marked by disruptions and the imposition of several limitations to their routine, generating changes in their habits and life styles/ behaviors. The disease leads many patients to functional, affective, behavior and social difficulties. Conclusion: The implementation of preventive, therapeutical and educational procedures focused on the bio-psycho-social has become essential to the health and rehabilitation of the chronic renal patient. Key words: Renal Insufficiency, Chronic; Sickness Impact Profile; Life Style; Perception; Psychology.
possibilitar aos profissionais de sade uma reflexo sobre a assistncia prestada, valorizando as falas dos pacientes e auxiliando-os no processo de aceitao de mudanas. Este estudo tem como objetivo conhecer a percepo do portador de DRC sobre as repercusses da doena no seu cotidiano, identificando as reaes diante do diagnstico, a percepo sobre a doena e mudanas ocorridas na vida dos entrevistados.
INTRODUO
O impacto das doenas e agravos no-transmissveis na sade da populao tem chamado a ateno em todo o mundo. Os avanos das ltimas dcadas tm contribudo para o aumento da expectativa de vida e para a sobrevida de doentes, elevando o nmero de pessoas com doenas crnicas e sequelas com as quais tero que conviver por vrios anos. Esse mesmo autor refere que sobreviver por longos perodos no significa, necessariamente, viver bem e, na maioria das vezes, existem limitaes prejudicando a participao do indivduo em vrias atividades. Entre as doenas que causam forte impacto no cotidiano, est a doena renal crnica (DRC), que pode ser definida como presena de leso renal, associada ou no diminuio da filtrao glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m por perodo igual ou superior a trs meses. Quando atinge valores inferiores a 15 mL/min/1,73 m, instituda a terapia renal substitutiva (TRS). Bezerra4 ressalta que todas as formas de tratamento existentes para DRC, dilise ou transplante, aliviam os sintomas do paciente e preservam sua vida, mas nenhum deles possui carter curativo, sendo, portanto, fundamental que os profissionais de sade estejam atentos para que as prticas hospitalares, em especial aquelas voltadas para o paciente crnico, busquem a compreenso da percepo deste sobre sua doena e seu tratamento. O tratamento dialtico um processo prolongado e doloroso que, por filtrao, retira todas as substncias indesejveis acumuladas pela perda da funo renal.5 Envolve muitas limitaes e sofrimento, gerando profundas repercusses no cotidiano das pessoas. Esses aspectos justificam a realizao de estudos que considerem o efeito devastador da DRC e a qualidade de vida dos pacientes. Tal conhecimento
CASUSTICA E MTODO
Foi realizado um estudo qualitativo no perodo de janeiro a maro de 2007, no Servio de Nefrologia do Hospital Universitrio da UFMA, com portadores de DRC em hemodilise (HD). Esse servio foi inaugurado em 1992 e atualmente possui 163 pacientes cadastrados em programa regular de hemodilise. Os sujeitos entrevistados foram definidos conforme critrios da pesquisa qualitativa. Nesse tipo de pesquisa a amostra ideal aquela que reflete o conjunto de suas mltiplas dimenses; e o nmero de entrevistas considerado relevante para a anlise definido pelo critrio de saturao, mediante as convergncias e divergncias sobre o tema, manifestadas nas diferentes falas.6 O grupo estudado foi constitudo por pessoas de ambos os sexos, adultos jovens, que estavam em hemodilise por no mnimo seis meses. O perodo mnimo definido visa a amenizar as diversidades do grupo, visto que o incio do procedimento dialtico marcado por instabilidade clnica e influncias psicolgicas associadas recente interrupo de suas atividades, repercutindo, assim, na percepo sobre o cotidiano. A faixa etria deste estudo foi escolhida por corresponder fase produtiva, podendo implicar mudanas dos planos de vida dos indivduos em funo da doena. No foram includos os sujeitos que apresentaram comprometimento cognitivo grave ou dificuldades de comunicao. A tcnica utilizada para coleta de dados foi entrevista semiestruturada realizada com base em um roteiro com questes abertas. As entrevistas foram realizadas durante o procedimento dialtico a fim de no alterar a rotina dos pacientes, considerando que cada um deles, no curso de seu tratamento, realiza trs sesses de hemodilise por semana, com durao de quatro horas. Foram gravadas e posteriormente transcritas.
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O material foi avaliado por meio de anlise temtica, uma modalidade da anlise de contedo.7 Iniciou-se a investigao com sucessivas leituras do material, separao dos ncleos de sentido e identificao e agrupamento em categorias temticas: reaes ocorridas diante do diagnstico; percepo da doena; mudanas ocorridas na vida dos pacientes. O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho (Parecer n 521/2007), de acordo com as normas para pesquisas em seres humanos.
RESULTADOS E DISCUSSO
Participaram deste estudo seis mulheres e um homem, na faixa etria de 24 a 30 anos, com tempos de dilise que variaram de seis meses a sete anos. Dois dos entrevistados possuam o 2 grau completo, entretanto, verifica-se que a maioria das pessoas em HD apresenta baixo nvel de escolaridade, condio que pode contribuir para limitao do acesso e da compreenso dos cuidados com a sade. Um dos pacientes era procedente do interior do estado. Essa caracterstica comum grande parcela da populao de renais, em que muitos tm que se deslocar para a capital, exigindo mais disponibilidade de seu tempo para se submeter hemodilise. Isto gera mais uma mudana em sua vida, com grande repercusso nas atividades cotidianas. Os pacientes entrevistados no possuam ocupao e recebiam um salrio mnimo, proveniente de auxlio-doena. Observa-se que, antes da doena, a atividade laboral de muitos era diria e exigia muito esforo. Desta forma, a doena renal passa a representar uma limitao ao trabalho, seja pela dinmica do tratamento que leva os pacientes a se ausentarem frequentemente ou pela atual condio fsica deles. As concepes dos pacientes sobre o impacto da DRC no cotidiano esto apresentadas nas categorias a seguir.
reaes frente ao diagnstico em que so retratadas afirmaes do tipo: como se o mundo tivesse desabado, eu fiquei triste, eu queria morrer, foi ruim demais, eu chorava era muito, eu queria assim desistir nos primeiros dias (sic). Os referidos discursos revelam o impacto negativo que o diagnstico traz, configurando um momento traumtico em que lhes apresentada uma doena at o momento desconhecida, resultando em comportamento de no-aceitao e sentimentos de profunda tristeza e angstia. A sensao de que a vida acabou pode estar associada modificao abrupta da rotina dos indivduos, que passam a depender compulsoriamente de um tratamento mdico por toda a vida. Na fala dos pacientes, percebe-se a dificuldade em conviver com a DRC, uma doena incurvel, complexa e que atinge diferentes reas da vida destes. Ramos et al.9 referem que a DRC, associada dependncia da mquina de hemodilise e das pessoas que a manejam, age como um furaco que desestabiliza a vida do indivduo como um todo. O modo como se manifesta a doena, sua condio crnica, as intensas mudanas na rotina do paciente e de sua famlia, o ambiente do ambulatrio e o prolongado e doloroso tratamento realizado precipitam uma srie de consequncias, tornando a vida do indivduo mais suscetvel a conflitos e instabilidades.10 Lima11 ressalta que, para algumas pessoas, o medo de viver uma vida insatisfatria lhes parece to intolervel quanto o medo da morte iminente. E a morte de pessoas que compartilham o mesmo tratamento agrava ainda mais esse sentimento. Os discursos revelam que muitos utilizam a fora divina como forma de enfrentamento da doena. Deus tem me dado fora, n, pra eu estar aqui (sic) G.M.P. Da mesma forma, Lima11 identifica em seu estudo a importncia da f em um ser superior, que aparece nas narrativas como fonte de esperana e fora, para o enfrentamento das situaes difceis e conformao perante os fatos que no podem ser modificados. Entre a variedade de estratgias para o enfrentamento de agentes estressores demonstradas por Klang12, esto includas o esforo para a manuteno do controle, a busca por mais informaes sobre a situao e a manuteno da esperana. Esse autor sugere que a forma de enfrentamento utilizada varia conforme a experincia de vida, religio, cultura e fatores genticos.
Categoria 1 - Diante do diagnstico: o impacto da notcia

Quando o paciente renal crnico toma conhecimento do seu diagnstico, pode impactar-se, ocasionando, assim, progressivo e intenso desgaste emocional.8 Pode-se depreender das falas semelhantes
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Adam e Hezlich13 realam que em diversos nveis as estratgias a serem desenvolvidas pelos doentes consistiro em renegociar certa forma de ordem nas diferentes esferas da vida social. Esses autores citam o termo normalizao do estilo de vida no sentido de readaptao na viso mdica, no que se refere a conviver com a doena. Porm, a normalizao nunca ser um retorno ao estado anterior, mas um conjunto de aes e interpretaes na construo de uma nova atitude natural que deve estar de acordo com os valores dos indivduos envolvidos. O apoio oferecido a esse cliente e suas crenas auxiliam na forma como os mecanismos de enfrentamento sero utilizados frente aos problemas.14 Muitos apresentam mecanismos insuficientes para a superao das incertezas e dificuldades e exacerbam sentimentos de tristeza, fragilidade e revolta. Martins e Cesarino15 descrevem que o doente renal crnico necessita de suporte formal e informal para ter o cuidado. Segundo Sluzki16, as redes de suporte possuem as atribuies de companhia social; apoio emocional; guia cognitivo e conselhos; regulao social; ajuda material e de servios; e acesso a novos contatos. Conforme essas redes estejam estruturadas, haver maior ou menor impacto no cotidiano dessas pessoas.
Categoria 2 - Ser renal crnico: (des)conhecimento sobre a doena

Os relatos demonstram que, antes do diagnstico, muitos no tm conhecimento sobre a DRC, conforme se pode observar na fala: no sabia nem se existia essa doena. Mesmo aps iniciarem o tratamento dialtico, muitos ainda apresentam grande desinformao.17 Essa desinformao detectada nos relatos: o que eu sei que eu fiz a bipsia e ela disse que eu sou renal crnica, se eu no fizer um transplante eu vou ficar todo tempo doente, at quando morrer (sic). Isto no necessariamente representa negligncia da equipe no fornecimento de informaes sobre a doena, considerando que nas falas dos pacientes muitas vezes so mencionados termos prprios dos profissionais de sade. A dificuldade encontrada pelos pacientes em compreender e interpretar as orientaes fornecidas pelos profissionais pode decorrer da forma como as mesmas so passadas, abstrata e longe da realidade.17
Neste contexto, imprescindvel a utilizao de linguagem adequada na assistncia ao paciente renal crnico, a fim de garantir a compreenso das informaes transmitidas. por meio da comunicao que possvel compreend-lo como um todo, seu modo de pensar, sentir e agir, de modo a ajud-lo a reequilibrar-se mais rapidamente.18 Outro aspecto que pode ser considerado o excesso de informaes num momento traumtico, contribuindo para uma parcial assimilao. O grau de assimilao e de adeso ao tratamento sempre diversificado e, com o passar do tempo, a pessoa absorve informaes recebidas dos profissionais, de outros pacientes e dos meios de comunicao, alm de acumular mais conhecimentos sobre a doena e seu tratamento. Dessa maneira, tornam-se mais confiantes e estabelecem critrios para avaliar o progresso do seu tratamento, como: grau de alvio dos sintomas; grau de independncia nas atividades dirias; intensidade dos efeitos colaterais ou adversos; tempo, dificuldades ou restries impostas; e grau do constrangimento imposto pelo tratamento.11 Essa situao demonstra a necessidade da equipe em se certificar sobre o nvel de compreenso obtido pelo paciente, alm de identificar possveis fatores que obstaculizem a adeso ao tratamento, pois observa-se, no dia-a-dia, comportamentos de negligncia ao tratamento, como a grande ingesta de lquidos, alimentao inadequada e comparecimento irregular s sesses de hemodilise. Pedroso e Sbardelloto19 informam que a adeso representa o comportamento do paciente diante da situao estressante que a doena crnica acarreta. O paciente pode vincular-se hemodilise dependendo do modo como percebe a doena, do conhecimento dos efeitos do tratamento, dos fatores psicossociais envolvidos e de sua motivao. A adeso ao tratamento hemodialtico associa-se tambm personalidade do paciente, o qual imprime suas caractersticas pessoais que interferem diretamente na sua percepo do suporte social recebido e na sua qualidade de vida8. O suporte social percebido e recebido pelo paciente renal crnico essencial para a sua adeso ao tratamento, que significa aderir dieta, dilise e medicao19. Da a importncia do apoio dos familiares e amigos, pois o tratamento dialtico no se resume maquina, um processo que se estende ao longo da vida. So mudanas de hbitos e comportamentos buscando melhorar a sade como um todo, envolvendo tambm as pessoas que do assistncia ao doente.20
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Categoria 3: Mudanas na vida dos pacientes: minha vida essa, hospital

Considerando que a DRC lenta e progressiva, ocorrem processos adaptativos que, at certo ponto, mantm o paciente sem os sintomas da doena.21 Com a falncia renal funcional, geralmente instituda a TRS3. Nessa fase, os pacientes apresentam inmeros sintomas perceptveis, retratados nas falas dos entrevistados, tais como: tontura, dor de cabea, dor nas costas, cansao, fraqueza, hipotenso.5 [...] semana passada que eu sa com a presso muito baixa, a eu fiquei com medo, porque quando a presso t baixa, a pessoa fica fraquinha, n? Eu j perdi a minha primeira fstula porque minha presso caiu [...] (sic) V.G.A. Alm das alteraes clnicas, o portador de DRC apresenta mudanas fsicas, como a alterao da cor da pele e hipertrofia da FAV. Essa condio facilmente percebida por outras pessoas e influencia na autoimagem, de modo que muitas pessoas utilizam somente camisas de manga comprida a fim de esconder o brao com a FAV. Ramos et al.9 preconizam que mudanas fsicas perceptveis podem provocar sentimentos de diferena e inferioridade em relao a pessoas saudveis, afetando a autoestima desses pacientes. A fala dos entrevistados retrata a dificuldade em lidar com essas situaes. [...] tem pessoas que tm muito preconceito, tem umas que no sabe nem o que hemodilise, a quando eu saio fica todo mundo perguntando: o que isso no teu brao? Isso furnculo? [...] a fico com raiva... (sic) P.P.S. Doenas crnicas desqualificam as pessoas portadoras, tornando-as objeto de estigmatizao. Traos depreciativos visveis levam o portador do estigma, fora do padro de normalidade, a aceitar os valores sociais vigentes de forma a sentir vergonha e utilizar como estratgia a excluso da vida social e abandono de atividades que impliquem contato com outras pessoas.13 Verificam-se, entretanto, pessoas que preferem expor a FAV para que no sejam machucados por desconhecidos nos transportes coletivos e revelam no se importar com a curiosidade dos demais. Tais comportamentos demonstram a variedade de reaes que ocorrem entre os indivduos.
Carneiro22 relata que a DRC impe rigoroso e prolongado tratamento, muitas vezes representa a perda do corpo saudvel e ativo, perda de autonomia, perdas sociais (emprego, estabilidade econmica, limitao de atividades), mudana de papis familiares, alteraes na vida afetiva, relao de dependncia (profissionais de sade, familiares, mquina de HD). Muitas dessas caractersticas foram evidenciadas na amostra estudada, constatando-se o quanto a DRC afeta o cotidiano desses indivduos. De acordo com Guimares23, a doena e todo o estresse gerado pelo tratamento podem levar os pacientes a desencadearem diferentes sentimentos (medo, insegurana, ansiedade), ficarem deprimidos, com autoestima baixa e sensao de inutilidade, pois so afastados de suas relaes cotidianas, ficam ociosos, com toda a ateno voltada para a doena. [...] no saio, a minha diverso s pra c, de casa pra c e daqui pra casa, no tenho vontade de sair no, ficar s em casa mesmo, quando eu saio daqui eu fico deitada no... a tarde todinha, a no outro dia no d vontade de sair, porque no outro dia j tem...j pra vim pra c de novo, e s isso, a minha vida essa, hospital, do hospital pra casa, da casa pro hospital, s. (sic) G.M.P. Na maioria das vezes, a rotina do portador de DRC se restringe a consultas mdicas, sesses de HD trs vezes por semana, dietas24 e execuo de atividades pouco significativas.25 Muitos pacientes manifestam esse comportamento, em que passam a viver em funo do tratamento e se abstm de uma vida ativa e funcional. O paciente renal crnico percebe a hemodilise como uma situao que tira seu vigor, sua liberdade, gera mudana de comportamentos e hbitos, o que, consequentemente, ocasiona transtorno sua vida. As narrativas deste estudo mostram mudanas no estilo de vida e limitaes que a doena impe. Ah... mudou pra pior, porque agora no posso mais fazer as coisas que eu gostava de fazer [...] (sic) F.J.S. Venho me privando de muita coisa, no pode fazer isso, no pode fazer aquilo [...] no tem que comer certas coisas mais, muito chato! (sic) P.P.S. Constata-se, mediante os achados, que a hemodilise exige adaptaes a novos hbitos e comportamentos. Assim, as atividades sociais e outras ocupaes referentes ao viver so dispensadas, pois se prioriza a satisfao de outras necessidades essenciais sobrevivncia.9
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CONSIDERAES FINAIS
A vida dos portadores de DRC marcada por ruptura e imposio de severas limitaes ao cotidiano, gerando modificaes de seus hbitos e estilos de vida/ comportamentos. A doena leva muitos pacientes a apresentarem sensao generalizada de mal-estar, desinteresse pelas atividades cotidianas, sentimentos de medo, frustrao e insegurana, alm de dificuldades funcionais, afetivas, comportamentais e sociais. Considerando-se que a vida desses sujeitos gira em torno da HD e que o tempo gasto com esse tratamento muito expressivo, tornam-se importantes iniciativas com abordagem multiprofissional voltadas para minimizao de efeitos negativos da doena. Essas abordagens devem contemplar preparao para recebimento do diagnstico e acolhimento dos pacientes e familiares, orientaes sobre a doena e tratamento seguido de certificao do nvel de compreenso do paciente, suporte social, orientaes para a realizao de atividades de vida diria (AVDs), alm de incentivo postura mais ativa diante do tratamento e do cotidiano. Diante disso, verifica-se que o portador de DRC precisa ser visualizado em sua totalidade, respeitando-se a individualidade e histria de vida de cada um. Para tal, faz-se necessria a valorizao da sua fala e discusso da vida cotidiana, reinsero no contexto familiar e social, reconstruo da cidadania, enfim, que seja dado um enfoque biopsicossocial.
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ARTIGO ORIGINAL
Os diferentes modos de trabalhar e expressar a humanizao no Hospital de Clnicas de Porto Alegre

Different ways of working and expressing the humanization at Hospital de Clnicas in Porto Alegre
Ana Valria Furquim Gonalves1, Mrcia Ziebell Ramos2
RESUMO
Mestranda em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Especialista em Humanizao da Ateno e Gesto do Sistema nico de Sade (SUS), Enfermeira do Servio de Emergncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), Membro do Grupo de Trabalho em Humanizao 2 Mestre em Psicologia Social e Institucional UFRGS, Psicloga do Servio de Psicologia do HCPA, Membro do Grupo de Trabalho em Humanizao do HCPA.
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Este artigo retrata como o processo de Humanizao est sendo interiorizado pelos trabalhadores do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). O objetivo destacar e analisar aes humanizadoras a partir da percepo dos trabalhadores, representadas em uma mostra de trabalhos que resultaram do II Encontro Pr-Humanizao do HCPA, estabelecendo uma relao com os dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa em que foi realizada a anlise de documentos. As aes foram representadas por meio de fotos, pinturas, mensagens, desenhos e maquetes expostas em uma rede, simbolizando o trabalho em conexo desse hospital. A rede, como dispositivo, salientou interpenetraes e articulaes das experincias e suas possveis expresses. Os dispositivos contemplados foram: ambincia, acolhimento, cogesto e sade do trabalhador. A variedade de materiais expostos e os diferentes modos como foram construdos nos grupos e escolhidos para representarem aes de humanizao mostram a potncia da singularidade e os impensveis efeitos que o estmulo sua expresso possa ter expresso da humanizao como os entrelaamentos que se do entre usurios e trabalhadores, como a busca de espaos solidrios e autogestivos e como algo da ordem do singular, mas tambm do coletivo. Neste sentido, a mostra, a partir da rede, mostrou-se transversal ao disparar um processo conectivo entre os grupos e as aes, provocando desde o estranhamento at o reconhecimento por e atravs da livre manifestao em relao s experincias de humanizao desenvolvidas pelas reas. Palavras-chave: Polticas Pblicas de Sade; Humanizao da Assistncia; Assistncia Sade; Hospitais de Ensino. ABSTRACT This article shows how the Humanization process is being internalized by the staff in the Hospital das Clnicas in Porto Alegre (HCPA). The aim is to highlight and analyze the humanization actions from the staff perception, in a sample of works that resulted from the II Meting Pro-Humanization of Porto Alegre Hospital das Clinicas / II Encontro Pr-Humanizao do HCPA, establishing a relation with the dispositions of the National Humanization Policies / Poltica Nacional de Humanizao (PNH). It is a case study of qualitative nature where the documents analyzes was carried out. The actions were represented by means of photographs, paintings, messages, drawings and models displayed in a network, as the symbol of this hospital related work. The network, as a device, highlighted the experiences interpenetration and articulations and their possible expression. The devices were: the environment, reception, co-management and worker health. The variety of the displayed material and the different ways they were built in the groups and selected to represent humanization actions show the power of singularity and the unthinkable effects that the stimulus to its expression
Estudo desenvolvido no Hospital de Clnicas de Porto Alegre Endereo para correspondncia: Ramiro Barcelos, 2.350, bairro Rio Branco, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Servio de Emergncia E-mail: avgoncalves@hcpa.ufrgs.br. Cep: 90035003
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may have humanization expression as the interactions among the users and the staff, as the search for the solidary and self-suggestive spaces and as something from the singular order, but also from the collectivity. In this sense, the exhibition, from the network, showed to be transversal while triggering a connective process among the groups and the actions from the interaction up to the acknowledgement by means of the free expression in relation to the humanization experiences developed in the areas. Key words: Public Health Policies; Health Care Humanization; Health Care; School Hospitals.
INTRODUO
Este artigo retrata como o processo de humanizao est sendo interiorizado ou percebido pelos trabalhadores do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), a partir de um conjunto de aes referentes a esta temtica, que foram resultado de uma mostra de experincias apresentadas no II Encontro Pr-Humanizao do HCPA que ocorreu em outubro de 2007. No plano das polticas pblicas de sade, o governo vem se empenhado fortemente na implementao de aes que viabilizem prticas humanizadoras nos servios destinados a este fim. Para tanto, em 2004 se estabeleceu a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), potencializando um movimento pr-humanizao j disparado em especial nas instituies hospitalares, referentes ao Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH) institudo em 2000.1 A PNH busca qualificar o atendimento dispensado aos usurios, trabalhadores e familiares e resgatar o prestgio do Sistema nico de Sade (SUS), tendo como desafio desidealizar o homem, ou seja, pens-lo em um plano comum, a partir de experincias concretas de vida.2 A PNH, a partir de seus princpios e conceitos centrais: transversalidade, rede e grupalidade, atua no sentido da valorizao dos diferentes sujeitos e sua dimenso subjetiva, instiga a autonomia e o protagonismo destes, bem como o fortalecimento do trabalho em equipe e o grau de corresponsabilidade, o estabelecimento de vnculos solidrios e a participao coletiva, firmando a inseparabilidade entre a ateno e a gesto.3 Sendo assim, os servios devem se dedicar produo de sade a partir das necessidades individuais e dos coletivos. Para a viabilizao desses princpios, a PNH utiliza dispositivos compreendidos como modos de fazer, que so postos a funcionar envolvendo os coletivos rumo a transformaes nos modelos assistenciais e gerenciais vigentes.4
O mais recente documento publicado pelo Ministrio da Sade ressalta os seguintes dispositivos como ferramentas para o desenvolvimento de aes de humanizao.5 1. Acolhimento com classificao de risco: modo de operar os processos de trabalho, orientando para um bom relacionamento entre todos que participam do processo de promoo da sade. Deve faz-lo com base na postura tica, compartilhamento de saberes e comunicao adequada entre os atores envolvidos. Neste sentido, a PNH prope ferramentas como fluxogramas, protocolos e agendamentos. 2. Equipes de Referncia e de Apoio Matricial: arranjo organizacional que busca redesenhar o poder nas instituies quanto assistncia aos usurios, que hoje segue de forma fragmentada, propondo um trabalho interdisciplinar. O apoio matricial um modo dinmico e participativo que funciona como retaguarda especializada para equipes e demais trabalhadores. 3. Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva: so condutas teraputicas ofertadas ao usurio no apenas focadas no processo de doena, mas sim compreendendo o universo no qual o sujeito est inserido; so articuladas aes interdisciplinares e o apoio matricial pode ser acionado quando necessrio. 4. Projetos de Construo Coletiva de Ambincia: refere-se ao espao fsico, social, profissional e inter-relacional. Citam-se como exemplos iluminao, som, cores, privacidade, conforto, formas, espao, trabalho em equipe, visitas e acompanhantes, informaes, sinalizao, acesso, respeito cultura e s diferenas. 5. Colegiados de Gesto: viabiliza a participao dos trabalhadores junto gesto em relao tomada de decises e discusso sobre os processos de trabalho. 6. Programa de Formao em Sade e Trabalho: prope atividades pautadas no paradigma da educao permanente, uma nova relao entre os trabalhadores de sade, havendo encontros e dilogos crticos entre o saber e a prtica por meio de reunies de equipe, pesquisa, atividades de anlise. A educao permanente parte do princpio de que as prticas educativas devem envolver conhecimento, participao, valores, relaes de poder, formas de organizao do trabalho, em
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que o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizaes e do trabalho.6 7. Sistemas de Escuta Qualificada: uma ferramenta gerencial utilizada pelos trabalhadores e usurios, que identifica problemas, aponta crticas e atua como facilitadora nas relaes. 8. Visita aberta e direito a acompanhante: os servios devem dispor de espaos para participao e permanncia do familiar junto ao usurio. 9. Gerncia de porta aberta: tem o intuito de aumentar o grau de comunicao entre trabalhadores, gestores e usurios por intermdio de ouvidorias, grupos focais e pesquisa de satisfao. 10. Cmara Tcnica em Humanizao: grupos de trabalho que estudam, discutem, definem e avaliam aes de humanizao a partir dos dispositivos da PNH. 11. Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH): espao coletivo organizado formado por diversos profissionais, com a premissa de implantar, estimular e fortalecer aes voltadas para a valorizao do ser humano em um servio de sade. O Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), uma empresa pblica de direito privado, integrante da rede de hospitais universitrios do Ministrio da Educao, vinculado academicamente Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), tem como misso prestar assistncia de excelncia e referncia com responsabilidade social, formar recursos humanos e gerar conhecimentos, atuando decisivamente na transformao de realidades e no desenvolvimento pleno da cidadania, tendo como meta em seu processo de gesto a humanizao.7 Em 2005, o HCPA formalmente instituiu o GTH composto de representantes das diversas reas e categorias profissionais do hospital, com o intuito de trabalhar os processos de gesto e assistncia luz dos princpios e dispositivos da PNH. Desde ento tem desenvolvido aes no sentido de mobilizar os coletivos em relao humanizao das prticas de ateno e gesto. Cabe aqui destacar a rede de contatos que se caracterizou por um trabalho de sensibilizao nos setores e de identificao de atores e aes convergentes com a poltica da humanizao, buscando implantar os dispositivos da PNH. A rede foi utilizada como estratgia metodolgica para a implantao da Poltica Nacional de Humanizao no HCPA. Neste sentido, seu objetivo a potencializao dos processos de comunicao nas relaes institucionais e nos modos de fazer gesto.
Seguindo essa perspectiva, o GTH realizou, em outubro de 2007, o II Encontro Pr-Humanizao do HCPA, no qual 669 inscritos provenientes das diversas regies do estado e Santa Catarina estiverem presentes. Nos encontros preparatrios para o II Encontro, a rede de contatos foi chamada a produzir coletivamente uma mostra de experincias em humanizao, podendo manifestar seu trabalho livre e simbolicamente, congregando reas e sujeitos mobilizados e interessados nesta temtica. A partir da rede de contatos, o GTH trabalhou para que as aes fossem gestadas no interior de cada equipe, com a participao e o comprometimento de todos os envolvidos nos processos de trabalho, entendendo a rede como um sistema acntrico, hiperconectivo e amplificador, representado pelas redes de trabalhadores, dos servios e da vida.8 As diversas aes humanizadoras que esto sendo realizadas no hospital foram representadas em uma mostra por meio de fotos, pinturas, mensagens, desenhos e maquete expostos em uma rede, simbolizando o trabalho em conexo dessa instituio. As aes apresentadas retratam o modo como nesse momento a temtica da humanizao est sendo tomada pelos grupos de trabalho no hospital. O GTH, desde a sua implantao, buscou trabalhar a humanizao para alm do senso comum, de modo que as aes fossem fruto e refletissem cada ato dirigido aos pacientes, trabalhadores e familiares. O presente estudo tem como objetivo destacar e analisar as aes humanizadoras desenvolvidas no HCPA a partir da percepo dos trabalhadores, representadas na mostra de trabalhos do II Encontro Pr-Humanizao, estabelecendo relao com os dispositivos da PNH.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa, sendo realizada uma anlise de documentos e categorizao dos dispositivos a partir do material exposto na mostra que se encontra sob a forma de registros junto ao GTH do HCPA. A opo pelo estudo de caso de natureza qualitativa deu-se compreenso que temos de que uma categoria de pesquisa, em que o objeto uma unidade que se analisa aprofundadamente.9:133 Segundo Mynaio10, os estudos de casos so de relevncia em investigaes de processos em de-
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senvolvimento, alm de proporcionar um exame circunstancial dos mesmos, possibilitando a compreenso do impacto da aplicao de medidas em um determinado espao social. A mostra de experincias em humanizao aconteceu no II Encontro Pr-Humanizao do HCPA e se constituiu em uma exposio de trabalhos que foram construdos por diferentes equipes do hospital, representando o modo como a humanizao, por meio dos seus dispositivos, tem sido trabalhada nas respectivas reas. Os diferentes materiais expostos, fotos, maquetes, objetos de trabalho, cartas, rotinas, entre outros, foram afixados numa REDE de pesca que, como pano de fundo, se props a capturar, provocar e expressar o entrelaamento das aes. Entrelaado de fios (de linho, algodo, fibras artificiais ou sintticas), cordes, arames, etc., formando uma espcie de tecido de malha aberto, composto em losangos ou em quadrados de diversos tamanhos 11:2406 Utilizada para diversos fins, a rede se produz de um entrelaamento, de justaposies, de ns, de tramas, de encontros e de desencontros. Possibilita conexes impensveis e inusitadas ao unir por vezes pontos distantes ou at mesmo divergentes. E protagoniza a possibilidade de construo do novo. Entendese a rede como um grupo, como espao de produo e criao. Redes que produzem sentidos e sujeitos, construindo os caminhos e as histrias dos coletivos.
Os materiais expostos na rede esto apresentados no Quadro 1, de acordo com a rea de origem, o dispositivo a que se refere e a ao de humanizao que representa. Os dispositivos contemplados pelas reas so identificados como ambincia, acolhimento, cogesto e sade do trabalhador. Observa-se que os efeitos das aes descritas podem repercutir de modo a amplificar seus objetivos, fazendo com que mais de um dispositivo ao mesmo tempo estejam sendo utilizados. A variedade de materiais expostos e os diferentes modos como foram construdos nos grupos e escolhidos para aqui representar aes de humanizao mostram a potncia da singularidade e os impensveis efeitos que o estmulo sua expresso possa ter. Foram expostos brinquedos produzidos por e com as crianas internadas, toucas coloridas e per-
sonalizadas a serem usadas pelos trabalhadores nas reas fechadas: bloco cirrgico e centro obsttrico, garrotes de diferentes cores e adesivos utilizados nas coletas, experincias com diferentes tcnicas e recursos que buscam o conforto, o alvio da dor, fotografias que captam imagens e expresses nicas e inusitadas das atividades e entrelaamentos que se do entre usurios e trabalhadores. Tambm foram apresentadas experincias voltadas para a ateno e valorizao da sade do trabalhador, pensando no funcionrio novo, no funcionrio doente e na preveno nos locais de trabalho. As Rodas de Conversa, o Grupo Bee (abelha) do Servio de Pediatria, os Boletins Informativos sobre sade e trabalho, o Projeto Integrar12 desenvolvido junto aos funcionrios recm-admitidos e fotografias que registram as atividades realizadas no dia do Auxiliar de Processamento de Roupas (data escolhida pelo grupo de trabalhadores da lavanderia do hospital), que, no sentido de valorizar seu trabalho e seu ofcio, criaram o seu dia. Representam o fluxo e o movimento dos grupos de trabalho no hospital no sentido dos modos de ser e estar no trabalho. As diferentes e at mesmo contrastantes experincias apresentadas refletem as particularidades de cada grupo, mas convergem para a busca de espaos solidrios e autogestivos. Cabe aqui destacar alguns termos - Rodas, Grupo Bee, Integrar, Informativo, Dia do que produzem sentido na medida em que so escolhidos para nomear aes identificadas como humanizadoras. Esses termos falam de um modo de compreender a humanizao como algo do coletivo, mas tambm nico, como algo a ser construdo e a ser compartilhado pelo e atravs do grupo, ou seja, como transversal. Essa transversalidade tambm manifestada pelos momentos e espaos de expresso e escuta que aparecem na forma de oficinas, cartas, comunidade no orkut, cartes de aniversrio e processos de trabalho tais como o acolhimento implantado no Servio de Emergncia, Centro Obsttrico e Unidade Bsica de Sade do HCPA. A aposta coletiva da humanizao representada pelos grupos e pelas reunies desenvolvidas junto aos usurios e trabalhadores, cujo exerccio da cogesto que impulsiona o trabalho dos grupos. Entende-se que cogesto uma diretriz tica e poltica que prope uma gesto voltada para o trabalho em equipe, em que realmente as aes sejam avaliadas, planejadas, executadas e cujas decises tomam forma a partir do compartilhar da coletividade.13
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Quadro 1 - Aes de humanizao apresentadas pelas reas do HCPA no II Encontro Pr-Humanizao realizado em 2007.
reas
Servio de Coleta Laboratorial Unidade Bisca de Sade Servio de Processamento de Roupas Emergncia Associaes Internas de Profissionais
Dispositivos
Acolhimento e Ambincia
Aes
Iimplantao do acolhimento aos usurios, a rea disponibiliza de materiais especficos para coleta peditrica, adulta e para pacientes especiais, como brinquedos e material de leitura na sala de espera. Implantao do acolhimento e da medicina familiar e comunitria. Encontros para discusso do processo de trabalho, comemorao do dia do auxiliar de processamento de roupas, confraternizaes em datas comemorativas. Reunies sistemticas do grupo de trabalho
Material exposto na Rede

Cartazes com fotos
Acolhimento
Folder e fotos Fotos dos funcionrios e cartaz com a data do dia auxiliar de processamento de roupas. Fotos do acolhimento dispensado aos usurios e aos funcionrios recmadmitidos, Rodas com trabalhadores. Carta de intenes pr-humanizaes Cartaz dos direitos da criana e adolescente e fotos da unidade. Colmia de abelhas:As abelhas trabalham em equipe visando o bem comum. Cartaz em forma de quebra-cabea. Pssaros da paz, cartaz com rostos de familiares. Mural de datas de aniversrios, fotos de trabalho de parto e touca personalizada para bebes.
Ambincia
Acolhimento Co-Gesto
Co-Gesto
Reunies sistemticas entre os representantes das associaes e administrao central. Pesquisa de Opinio dos usurios. Projeto de Pesquisa: Avaliao das aes Humanizadoras desenvolvidas pela pediatria Grupo BEE Reunies Equipe de enfermagem:Tema O Cuidado Grupo de pais da pediatria: Troca de experincias, formao de vnculos Implementao dos mtodos no farmacolgicos para alvio da dor pela equipe de enfermagem e analgesia obsttrica disponvel para todas as pacientes.Garantia do direito da mulher. Qualificao dos espaos de trabalho adequando-os s necessidades dos funcionrios. Melhora no processo de atendimento aos funcionrios em afastamento do trabalho pelo SUS e pelo programa de reabilitao. Acolhimento de todos os novos funcionrios do hospital, atravs do programa INTEGRAR, em parceria com demais reas do hospital. Melhoria na rea fsica, festas temticas.
Pediatria
Ambincia Acolhimento
Centro Obsttrico
Coordenadoria de Gesto de Pessoas
Ambincia Acolhimento
Fotos do atendimento e do ambiente de trabalho proporcionando um atendimento mais humanizado
Servio de Nutrio e Diettica Servio de Recreao Teraputica Grupo de Pesquisa e Ps-graduao Escola Tcnica de Enfermagem do HCPA Hemodilise
Ambincia
Fotos e depoimentos dos usurios do servio quanto ao cuidado humanizado. Brinquedos confeccionados nas oficinas e recreao, tendo o objetivo o retorno dos pacientes as atividades cotidianas ps- alta. Cartes personalizados aos aniversariantes rvore com folhas e frutos com frases com as atividades da escola. Psteres com fotografias, desenhos e materiais feitos pelos pacientes.
Ambincia
Projeto de atendimento ldico para pacientes em atendimento na emergncia (adulto e infantil). Confeco de cartes e mensagens aos aniversariantes, por iniciativa de uma integrante da equipe de trabalho. Humanizao das aes e intrevenes educativas com objetivo de alivio do stress hospitalar e ajuda na recuperao do paciente. Acolhimento dos pacientes atravs de vrias aes como a hemodilise orkut. A humanizao implica a construo de um eixo articulador das prticas em sade, destacando o aspecto subjetivo nelas presentes, construindo trocas solidrias e comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos.
Ambincia
Ambincia
Acolhimento
Servio Social
Unidade do Bloco Cirrgico Unidade de Internao
Ambincia Sade do trabalhador Construo compartilhada de tarefas e uma posterior anlise dos processos de trabalho.
Toucas coloridas e fotos da decorao peditrica Cartaz e rodas de conversa
...continua
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...continuao
Segurana Servio de Medicina Ocupacional Centro de Terapia Intensiva Adulto Grupo de Teatro Refletir Maternidade 11 Sul Unidade de Internao Neonatal
Acolhimento Sade do trabalhador Aes de ateno e preveno a sade desenvolvidas nos locais (ambientes) de trabalho. Trabalhar em equipe com tica, valorizao e humanizao. Comprometer-se com a sade Participar, dividir, multiplicar e sonhar com aqueles que convivemos todos os dias. Humanizar integrao com todas as equipes, valorizao dos profissionais, reunir a equipe, prestar atendimento qualificado.
Cartaz e fotos com as atividades de acolhimento na recepo. Boletins com informaes de sade,elaborados especialmente para a populao de determinada rea,. Cartaz e maquete da CTI. .Fotos do CTI aps reforma. Cartaz com fotos e mscaras de teatro. Fotos, folhas com programao de ateno para recm nascido e recomendaes. Cartazes em forma de carrinho de beb, fotos e frases.
Estas foram algumas das experincias escolhidas que destacam o modo de pensar a humanizao a partir da singularidade dos grupos e equipes, entendendo a humanizao mais como uma ferramenta capaz de tranversalizar os fluxos e os acontecimentos e como modo de pensar e produzir, do que como uma prtica humanitria e caritativa.
CONSIDERAES FINAIS
Os tantos tipos de objetos e outras formas de manifestao presentes na mostra tiveram deliberadamente como pano de fundo uma rede caracterizando o entrelaamento dos dispositivos e dos inmeros sentidos produzidos por e sobre a humanizao no hospital. As redes de contato aqui descritas habitam o espao hospitalar. Local de tratamento de doenas e de produo de sade, de muitos fazeres e saberes que, por vezes, ao funcionar de forma disciplinarizada e hierarquizada, distancia seus diferentes atores no cotidiano. Assim, a proposta foi conectar, aproximar e produzir encontros. A rede visibilizou o entrelaamento dos dispositivos que, quando ali representados, aparecem enredados, de modo que algumas de suas expresses, tais como as coletivas, se misturam, chegando a se (con) fundir. Assim, algo inicialmente nominado como sade do trabalhador pode expressar cogesto; acolhimento pode representar a ambincia; e tantos outros entrelaamentos quanto forem possveis podero ali ser identificados. As experincias foram potencializadas na medida em que, a partir deste trabalho, buscou-se transversalizar no sentido de um grau mximo de comunica-
o e de abertura que garante as prticas de sade possibilidade de diferenciao ou inveno, a partir de uma tomada de deciso que faz dos vrios atores sujeitos do processo de produo da realidade em que esto implicados,.2:393 A mostra de experincias do II Encontro PrHumanizao do HCPA foi organizada de modo a disparar um processo conectivo entre os grupos e as aes, provocando desde o estranhamento at o reconhecimento atravs da livre manifestao em relao s experincias de humanizao desenvolvidas pelas reas. A rede como dispositivo apontou as interpenetraes e articulaes entre essas experincias e as expresses possveis das mesmas. Desta forma, d visibilidade aos modos de gesto e ateno expressados na forma de como os grupos tomam a questo da humanizao no dia-a-dia do seu trabalho no hospital.
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ARTIGO ORIGINAL
Espao de Sala de Espera: informaes em sade, desenvolvimento e comportamento infantil

Waiting Room: health information, child development and behavior
Zlia Arajo Cotta Coelho2, Marcella Nunes Fernandes1, Isabella Freitas da Silveira1, Flahiza Marques Afonso da Silva1, Fernanda Castro Costa1, Maisa Francino Cardoso1, Lvia de Castro Magalhes 3
RESUMO Introduo: propostas de humanizao no cuidado, em uma perspectiva centrada no cliente, com nfase na assistncia integral trade me/filho/famlia, tm sido foco de discusso entre os profissionais e instituies de sade que prestam assistncia ao recm-nascido pr-termo. Objetivos: levantar a frequncia de queixa de sinais de agitao em crianas pr-termo de um a trs anos e a necessidade de orientao aos pais, tendo como base o registro em pronturio. Mtodo: a amostra consistiu de 132 crianas, que iniciaram o programa de acompanhamento no Ambulatrio da Criana de Risco (ACRIAR) no ano de 2004. Foram obtidos os registros de problemas de comportamento, resistncia a limites e dificuldade para focar a ateno durante as consultas de acompanhamento. Resultados: verificou-se que os principais sinais registrados foram agitao e irritao, comportamento de birra, pouca colaborao durante as avaliaes, resistncia a limites e a atendimento de solicitaes e regras e dificuldade para focar a ateno durante as consultas de acompanhamentos. Concluso: os resultados indicam a necessidade de orientao preventiva aos pais de crianas pr-termo sobre manejo do comportamento. Foi elaborada cartilha informativa, sendo utilizada como guia de orientao para informar aos pais como estabelecer limites aos filhos por meio de condutas firmes e coerentes, sem excesso de autoridade ou castigos. Esse recurso tem sido bem avaliado pelas famlias, possibilitando discutir e refletir sobre condutas e atitudes frente aos comportamentos inapropriados das crianas em situaes do dia-a-dia. Palavras-chave: Humanizao da Assistncia; Assistncia Integral Sade; Comportamento; Prematuro; Criana; Orientao Infantil. ABSTRACT Introduction: proposals for health care humanization focused on the patient, emphasizing the comprehensive health care of the triad mother/child/family, have been focused on discussions among health professionals and institutions that provide health care to pre-term newborns. Objectives: to assess the frequency of complaints about signs of agitation in pre-term children from one to three years old and the need for orientation to the parents based on the records. Method: the sample included 132 children that started in the follow up program at the Risk Child Ambulatory /Ambulatrio da Criana de Risco (ACRIAR) in 2004. The records of behavior problems, resistance to limits and attention difficulties during follow up consultations were used. Results: the main signs found were restlessness and irritation, stubbornness, poor cooperation during evaluation, resistance to limits and rules, and difficulties to direct attention during follow up consultations. Conclusion: the results indicate the need for preventive guidance to the parents of the pre-term children about behavior management. An information booklet was prepared, to be used as guidance to inform parents about how to set limits to the children by means of
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Acadmicas de Terapia Ocupacional da UFMG Prof Assistente do Departamento de Terapia Ocupacional da UFMG 3 Prof Titular do Departamento de Terapia Ocupacional da UFMG
Instituio: Departamento de Terapia Ocupacional, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Endereo para correspondncia: Avenida Antnio Carlos, 6627 Pampulha Belo Horizonte MG CEP: 31270-901 E-mail: zeliacoelho@uai.com.br
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firm and consistent behavior without excess of authority or punishment. This resource has been well accepted by the families, making possible the discussion and reflection about behaviors and attitudes in face of childrens inappropriate behavior in the day by day situations. Key words: Health Care Humanization; Health Comprehensive Care; Behavior; Pre-term; Child; Child Guidance.
INTRODUO
Tendo como objetivo primordial os aspectos biolgicos, as unidades de terapia intensiva neonatal tm garantido, nas ltimas dcadas, a sobrevida de crianas nascidas com idade gestacional e pesos cada vez menores, antes considerados inviveis.1 Procurando transformar e ampliar essa realidade, propostas de humanizao no cuidado, numa perspectiva centrada no cliente2 e, portanto, com nfase na assistncia integral trade me/filho/famlia, tem sido objeto de discusso entre os profissionais e instituies de sade que prestam assistncia ao recm-nascido pr-termo. Entre as recentes propostas de reorientao das prticas de ateno sade, destaca-se forte tendncia superao de modelos de ateno exclusivamente voltados para a doena, assistncia curativa e interveno medicamentosa, em favor de outros orientados ativamente em direo sade, isto , s prticas preventivas, educao em sade e busca por qualidade de vida.3 Tronchin e Tsunechiro4 ressaltam que, diante do risco de morbidade, h necessidade de dar continuidade assistncia e ao trabalho interdisciplinar para garantir qualidade de vida s crianas nascidas prematuras. Scochi et al.5 pontuaram que os pais dessas crianas tambm so considerados populao de risco, por apresentarem dificuldades para cuidar dos filhos. As mes encontram-se fragilizadas e no se sentem preparadas para cuidar do beb, superestimando a vulnerabilidade do recm-nascido e tornando-se superprotetoras.6 Desta forma, o apoio s famlias durante a internao e aps a alta, por meio de acompanhamento ambulatorial, ajuda a minimizar o sentimento de insegurana, especialmente da me, diante do risco do filho apresentar problemas no desenvolvimento. Seguindo a tendncia atual de avaliar e acompanhar o desenvolvimento de recm-nascidos de risco, em 1988 uma equipe interdisciplinar do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG) criou o Ambulatrio de Acompanha-
mento da Criana de Risco (ACRIAR). Esse programa visa a avaliar e acompanhar sistematicamente, do nascimento aos sete anos de idade, o crescimento e desenvolvimento de crianas prematuras ou de baixo peso nascidas no HC/UFMG. Esse trabalho de assistncia e pesquisa objetiva detectar precocemente possveis desvios ou atrasos no desenvolvimento, orientar os pais sobre caractersticas da criana prtermo, ensinar princpios bsicos de estimulao do desenvolvimento e coletar dados sobre crescimento e desenvolvimento das crianas acompanhadas. A equipe interdisciplinar composta de terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, fonoaudilogos, psiclogos, pediatras, neuropediatras e assistentes sociais7-9, que buscam fornecer uma escuta qualificada para os usurios com garantia de anlise e encaminhamento a partir dos problemas apresentados, como proposto nas polticas atuais de assistncia.10 Durante a espera pelas consultas no ACRIAR, comum as crianas apresentarem-se ansiosas e agitadas, o que muitas vezes causa cansao nos pais ou acompanhantes. Buscando melhor acolhimento dessas crianas, em 1997 foi criado, sob coordenao da Terapia Ocupacional, o projeto Sala de espera - estimulao e recreao em crianas de risco e orientao a seus pais. Essa proposta de trabalho visa a promover um ambiente ldico e descontrado, no qual as crianas e seus pais possam aguardar pelas consultas de forma agradvel e prazerosa e tambm receber orientaes sobre o desenvolvimento infantil, objetivando potencializar o espao de interao, j existente na instituio, com vistas promoo de sade. O projeto Sala de espera ocupa o espao de uma sala no Ambulatrio Bias Fortes do HC/UFMG, caracterizando-se como uma atividade de extenso universitria, que conta com o apoio da Pr-Reitoria de Extenso (PROEX) da UFMG. As atividades so coordenadas por uma docente e desenvolvidas com a participao de acadmicas bolsistas e voluntrias do curso de Terapia Ocupacional da UFMG. Brinquedos e materiais expressivos so disponibilizados s crianas em colchonetes e mesas infantis. Essa proposta de assistncia vem se reorganizando para atender aos objetivos da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS), instituda pelo Ministrio da Sade.10 Uma das diretrizes dessa poltica preconiza a adequao dos servios ao ambiente e cultura dos usurios, respeitando a privacidade e promovendo a ambincia acolhedora e confortvel. O programa
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reconhece o outro como legtimo cidado de direitos, valorizando os diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Neste sentido, as acadmicas de Terapia Ocupacional se responsabilizam pelo acolhimento e organizao do ambiente, que inclui convidar as crianas e incentivar mais interao entre pais e filhos durante o brincar na sala de espera, alm de fornecer orientaes gerais sobre diferentes aspectos do desenvolvimento infantil por meio de cartilhas. As crianas geralmente permanecem na sala at o momento das consultas e algumas retornam para orientaes, quando necessrio. Orientaes individuais so realizadas sempre que algum membro da equipe, aps a realizao da consulta, suspeita de questes importantes de comportamento. Tambm feita orientao individual quando se observa algum comportamento atpico da criana durante o brincar na sala de espera ou se h demanda espontnea dos pais. Considerando que recm-nascidos prematuros e de baixo peso esto expostos a vrios fatores de risco, resultando em mais morbidade, Bordin et al.11 salientaram que a vulnerabilidade da criana nascida pr-termo com muito baixo peso constitui-se em alto risco para o desencadeamento de problemas de desenvolvimento, especialmente nas reas cognitiva e de adaptao psicossocial, em diferentes etapas evolutivas. A frequncia aumentada de transtornos neuromotores entre crianas com histria de prematuridade tem sido bem documentada na literatura12-15, no entanto, trabalhos recentes tambm realam mais frequncia de problemas de comportamento, particularmente transtorno de ateno.15-19 Essas crianas tendem a apresentar, tambm, atrasos perceptuais, visomotores, de linguagem, dificuldades de leitura e aprendizagem, os quais frequentemente so acompanhados de comportamentos inapropriados em sala de aula. Esprito Santo et al.20 avaliaram o desenvolvimento cognitivo e comportamental de crianas pr-termo com baixo peso ao nascimento, em idade pr-escolar e que vivem em pas em desenvolvimento e seus achados sugerem prevalncia consideravelmente alta de transtornos cognitivos e comportamentais. Nesse estudo, comportamentos relacionados com transtorno do dficit de ateno e hiperatividade-TDAH foram observados em 48% da amostra. Magalhes et al.7, em estudo realizado no ACRIAR, concluram em seu estudo que as crianas pr-termo tendem a apresentar pior desempenho em testes perceptomotores e posturais na idade escolar,
sendo que esses problemas podem ter impacto no desempenho escolar da criana. Uma queixa comum de muitas famlias e dos profissionais do ACRIAR refere-se ao comportamento ansioso e agitado de algumas crianas, o que pode estar relacionado a problemas de comportamento e ateno na idade escolar. Embora tais problemas sejam mais evidentes e de mais fcil diagnstico na idade escolar, importante examinar a histria de desenvolvimento dessas crianas, para tentar identificar quando aparecem as primeiras queixas sugestivas de comportamento atpico. O presente estudo teve como objetivo fazer levantamento da frequncia de relato de problemas de comportamento nas crianas nascidas pr-termo acompanhadas no ACRIAR, tendo como base o registro nos pronturios. Foi feito levantamento retrospectivo da frequncia de queixa de sinais de agitao em crianas e necessidade de orientao aos pais, como reportado nos pronturios de crianas com idades de um a trs anos.
MTODO Participantes
A amostra inicial, aps um levantamento realizado no banco de dados do ACRIAR, consistiu de 172 crianas pr-termo, de um a trs anos de idade, que iniciaram o acompanhamento no ano de 2004. Foram excludas as que obtiveram alta, abandono, bito ou desligamento do programa, resultando em 132 crianas.
Procedimentos
Foram pesquisadas nos pronturios as avaliaes peridicas das 132 crianas selecionadas, a fim de identificar quantas tinham registro de comportamento inadequado. Considerou-se um problema de comportamento quando a queixa era recorrente, ou seja, referida em duas ou mais vezes pelos profissionais do servio e confirmada pelos pais durante as avaliaes de acompanhamento. As crianas que tiveram apenas queixas ocasionais em algumas consultas, mas que no persistiram no decorrer do acompanhamento, no foram includas na amostra. Este
estudo integra projeto mais amplo de acompaRev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 2): S25-32
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nhamento de recm-nascido de risco, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa - COEP/ UFMG (ETIC 457/04).
as, seguidos pela falta de colaborao, resistncia ao atendimento de solicitaes e dificuldade de manter a ateno durante as avaliaes.
Tabela 2 - Sinais sugestivos de problemas de comportamento e percentual de crianas
Problemas de comportamento n (%)
26 (86,6) 21 (70) 13 (43,3) 12 (40) 11 (36,6) 10 (33.3) Agitao, nervosismo e irritao Comportamento de birra Pouca colaborao durante avaliao Resistncia a atendimento de solicitaes, regras e limites Dificuldade para focar ateno Dificuldade respiratria (apnia, broncopneumonia)
RESULTADOS
De acordo com os dados registrados nos pronturios das 132 crianas selecionadas para o estudo, 30 (22,72%) apresentaram sinais sugestivos de problemas de comportamento, sendo 12 do sexo feminino e 18 do sexo masculino. Quanto aos dados perinatais, a idade gestacional (IG) variou entre 27 e 34 semanas (mdia: 312), 6,6% tinham IG entre 34 e 36 semanas, 63,3% entre 31 e 33 e 30% abaixo de 30 semanas. O peso ao nascimento variou de 955 a 2.470 gramas (mdia: 1496367). Em relao ao peso ao nascimento, 53,3% dos lactentes estavam abaixo de 2.500 gramas e acima de 1.500, enquanto os 46,7% restantes estavam abaixo de 1.500 gramas (apenas trs tinham peso ao nascimento abaixo de 1.000 gramas). O perodo de internao variou de 12 a 70 dias (mdia: 33) e as intercorrncias neonatais esto listadas na Tabela 1.
Tabela 1 - Intercorrncias neonatais
Intercorrncias
Ictercia seguida de fototerapia CPAP Ventilao mecnica Doena da Membrana Hialina (SAR) Retinopatia da Prematuridade Dificuldade respiratria (apnia, broncopneumonia)
DISCUSSO
As preocupaes familiares em relao sobrevivncia do recm-nascido prematuro associadas a fatores estressores como a separao, devido a internaes em UTI neonatal, causam insegurana nos pais, que pode perdurar durante o curso de desenvolvimento da criana. De acordo com Linhares et al.6, a superproteo e o excesso de tolerncia no cuidado dificultam a implementao de prticas educativas, uma vez que no dada criana a oportunidade de aprender a adiar gratificaes, tolerar situaes de espera e frustraes, gerando, muitas vezes, problemas de comportamento. Em seu estudo para avaliao do comportamento de crianas pr-termo e muito baixo peso, Linhares et al.6 utilizaram a Escala Comportamental Infantil A2 de Rutter21, na qual a agitao foi um dos comportamentos avaliados, ocorrendo em 75% das crianas. No presente estudo, a agitao, nervosismo e irritabilidade foram os sinais mais frequentes entre as crianas, podendo ser observados at mesmo durante o brincar aps algum tempo de espera pelas consultas. Observa-se que os recursos ldicos inicialmente despertam interesse e motivam a criana a participar com seus pares, mas, depois de algum tempo, passam a no mais ter efeito sobre a ansiedade e a irritao da criana. O comportamento de birra apareceu como segundo sinal mais frequente em 70% das crianas acompanhadas pelo ACRIAR. Em estudo descritivo sobre atendimento psicoterpico de crianas, Regra22 realou que a me tem dificuldades em fornecer limi-
n (%)
27 (90) 20 (66,7) 17 (56) 14 (46,7) 11 (36,7) 10 (33.3)
Os principais sinais de problemas de comportamento registrados foram: agitao, nervosismo e irritao; comportamento de birra; pouca colaborao durante as avaliaes; resistncia a limites; noatendimento de solicitaes e regras; e dificuldade para dirigir a ateno durante as consultas de acompanhamento (Tabela 2). importante ressaltar que uma mesma criana podia apresentar mais de um desses sinais. A agitao e irritabilidade foram os problemas mais recorrentes, evidenciados em 86,6% das crianas. O comportamento de birra apareceu como segundo problema mais encontrado em 70% das crian-
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tes ao ver a criana com comportamento de birra, permitindo que a mesma faa ou obtenha o que estava sendo negado anteriormente. A autora argumenta que se a criana no recebe limites em casa, ela poder desenvolver um padro de comportamento que poder ser emitido tambm em outros contextos em que ocorra o no. Nesse padro de comportamento, a criana escolhe fazer apenas o que gosta, passando a criar problemas quando contrariada. Bordin et al.11 citaram o comportamento opositor entre os distrbios de comportamento observados no decorrer do desenvolvimento de crianas nascidas pr-termo com baixo peso. Nesse estudo foi avaliado o desenvolvimento cognitivo e o comportamento de crianas de oito a 10 anos e os resultados revelaram a necessidade de atendimento psicolgico para a maioria das crianas. Verifica-se, de forma geral, que as estratgias de comportamento de birra so utilizadas pelas crianas quando percebem a dificuldade dos pais em impor regras e limites. Os demais sinais sugestivos de problemas de comportamento encontrados no presente estudo aparecem em porcentagens menos expressivas, quando comparadas aos comportamentos descritos anteriormente. Pouca colaborao durante a avaliao foi registrada em 43,3% das crianas, resistncia a limites e atendimento de solicitaes e regras em 40% e em 36,6% das crianas foi constatada dificuldade para prestar ateno. A desateno um problema de comportamento geralmente encontrado em crianas pr-termo e muito baixo peso.15-23 Esprito Santo et al.20 enfatizaram a desateno relacionada a dficit cognitivo como segundo desvio de comportamento mais comum, presente em 43,8% das crianas observadas, e a desateno de acordo com o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV) em 36,3% das crianas pr-termo. A anlise dos resultados indicou a necessidade de orientao preventiva s famlias de crianas prtermo sobre manejo do comportamento. A elaborao da cartilhaLimites a hora do sim e do no, como instrumento de informao para pais com dificuldades de fornecer limites, surge com a finalidade de facilitar as orientaes feitas na sala de espera. A cartilha, elaborada com linguagem clara e simples, constituda de duas partes. A primeira ressalta a importncia e o significado de dar limites, como educar sem bater, no perder a autoridade ao educar e a diferena entre necessidades e desejos; e a segunda especifica algumas condutas a serem tomadas de acordo
com a idade da criana.24 Os pais so orientados por meio de conversa aberta e informal, na qual podem expor seus anseios e receber sugestes de condutas apropriadas, sendo alertados das possveis consequncias ocasionadas pela falta de limites. Acredita-se que as orientaes fornecidas so de muita valia para os pais, que relatam mudanas alcanadas no comportamento dos filhos, solicitando frequentemente uma cpia do material para recorrerem em casa.
Limites A Hora do Sim e do No

Dar limites educar. Nos dias atuais, a dificuldade dos pais em dar limites a seus filhos vem trazendo srias consequncias. A criana necessita do limite. Desde pequena ela precisa ser ajudada pelos pais a entender e aprender regras bsicas da vida: espere a sua vez, agora no pode, hoje, no!.
Figura 1 - Dar limites importante!
O que significa dar limites
dizer sim sempre que possvel e no sempre que necessrio; s dizer no quando houver uma razo clara, explicando sempre o porqu das coisas; ensinar que cada direito corresponde a um dever. Exemplo: antes de brincar deve fazer o dever de casa; os pais devem sempre dar o exemplo, viver o diaa-dia observando as regras ensinadas. Exemplo: se voc quer que seu filho aprenda a falar muito
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obrigado, com licena, fale e faa da mesma forma no dia-a-dia; dar limites no gritar com as crianas para ser atendido, bater nos filhos para que se comportem, humilh-los em pblico. Dar limites corrigir a criana na hora certa.
Necessidades e desejos
Existe uma diferena entre necessidade e desejo. Necessidade algo que a criana precisa para o seu desenvolvimento. Desejo vontade de possuir ou realizar alguma coisa; est mais relacionado com o prazer. Por exemplo, beber quando se est com sede necessidade; beber apenas refrigerantes desejo.
Como educar sem bater
bater nada tem a ver com ensinar a ter limites. Quem bate d uma verdadeira aula de falta de limites prprios e at de covardia; bater ensina a criana que a agresso fsica uma atitude normal, afinal se pai e me esto fazendo; com medo de apanhar, a criana passa a mentir ou deixar de contar certas coisas para os pais; deve-se elogiar a criana quando ela fizer algo de bom e no apenas ficar chamando a ateno para o que faz de errado. Exemplo: quando seu filho se comportar bem na casa de outras pessoas, fale para ele o quanto voc gostou do seu procedimento, elogie, em vez de compr-lo com balas, brinquedos, etc; quando a criana errar, deve-se conversar e explicar sobre suas atitudes. Exemplo: se seu filho chegar em casa com algum objeto que no seja seu, converse com ele e explique que no certo pegar o que no seu sem pedir. Evite chamar seu filho de desonesto, egosta; faa com que seu filho compreenda que ele responsvel por suas atitudes e pelas consequncias (boas ou ms). Diante da boa conduta, elogie; e diante de um comportamento inadequado, deixe que ele participe do castigo; dar limites no significa ser rgido. Respeite a escolha de seu filho. A criana tem direito tambm de se expressar, o que fortalece sua capacidade de tomar decises. Exemplo: se a criana quer colorir o desenho todo de verde, no interfira.
Limites por idade Entre 1 e 4 anos

Ataques de raiva e humor exaltado podem ocorrer nessa idade, sendo necessrio estabelecer limites para que a criana aprenda a controlar-se. diga no e em seguida o que ela deve fazer. Exemplo: voc no pode mexer no aparelho de som, vamos escolher outra coisa para voc brincar; ignore um comportamento inadequado quando este no prejudicar ningum, porque nessa idade as emoes so muito fortes e ainda pouco controladas. Exemplo: no d importncia se seu filho ficar fazendo caretas ou colocar a lngua para fora sem motivo; se a criana agredir fisicamente, chutar, jogar coisas, segure-a com firmeza, mas sem machuc-la e sem fazer o mesmo com ela; ignorar acessos de raiva ou mau humor a melhor maneira de contornar a situao. Quanto menos voc falar, melhor. Tente conversar com a criana apenas quando ela se acalmar. Para evitar crises em locais pblicos algumas atitudes podem ser tomadas. evite sadas ou compras quando a criana estiver cansada; permanea pouco tempo em locais que no sejam interessantes para a criana; caso contrrio, leve brinquedos para distra-la.
Como no perder a autoridade ao educar
cumpra sempre o que disser ameaou, cumpra; prometeu, faa; seja firme nas suas decises: o que no pode, no pode; no fique com pena se a criana ficar triste ou chorando ao ouvir um no como resposta.
Entre 5 e 7 anos
A criana nessa idade tem necessidade de se comunicar e ser ouvida e inicia a compreenso de regras.
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estabelea normas de disciplina de acordo com a forma de viver de todos os componentes da famlia. Exemplo: estabelea com seu filho um horrio de ligar a TV nos dias de semana; explique as regras com clareza e repita sempre que possvel. Exemplo: o horrio do banho dever ser s 18 horas diariamente; defina as regras antes que os problemas surjam. Se for estabelecido que a hora de brincar depois do dever de casa, seja firme se a criana disser que ir brincar antes da hora; no discuta por coisas desnecessrias, mas por aquilo que realmente importante para a formao da criana. Exemplo: se voc resolve que a criana deve cortar as unhas e ela hoje no quer, deixe para amanh (desde que isso no ocorra todas as vezes); se a criana escolher atividades que ainda no seja capaz de realizar, oferea outras opes e explique que ainda no a hora certa para essa atividade. Exemplo: seu filho pede para andar de bicicleta nas ruas de seu bairro com os amigos, convena-o de que por enquanto ele s vai andar nos finais de semana, no passeio perto de sua casa e com voc por perto.
a atendimento de solicitaes e regras e dificuldade para dirigir a ateno durante as consultas de acompanhamentos. Uma cartilha foi elaborada, sendo utilizada como guia de orientao, para informar aos pais como estabelecer limites aos filhos, por meio de condutas firmes e coerentes, sem excesso de autoridade ou castigos, para manejo do comportamento das crianas. Esse recurso tem sido bem avaliado pelas famlias, possibilitando discutir e refletir condutas e atitudes frente aos comportamentos inapropriados das crianas em situaes do dia-a-dia. A repercusso positiva da cartilha refora a importncia do uso do espao da sala de espera como ambiente para fornecer informaes em sade.
REFERNCIAS
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Lembre-se...
A ltima palavra a dos pais. necessrio que haja sempre a autoridade dos pais em relao aos filhos, com muito respeito e sem violncia. Cartilha elaborada pelo Projeto Sala de Espera - Estimulao e Recreao em Crianas de Risco e Orientao a seus Pais ACRIAR- Ambulatrio da Criana de Risco Departamento de Terapia Ocupacional - Universidade Federal de Minas Gerais
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CONCLUSO
Este estudo procurou identificar sinais de alteraes comportamentais em crianas pr-termo de um a trs anos de idade, acompanhadas em servio ambulatorial por equipe interdisciplinar. Verificou-se que os principais sinais registrados foram agitao e irritao, comportamento de birra, pouca colaborao durante as avaliaes, resistncia a limites e
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ARTIGO DE REVISO
Humanizao nos hospitais: reforma na gesto e nas prticas de sade no contexto de produo de novos sujeitos
Hospital humanization: changes in the management and in the health care practices producing new subjects
Drio Frederico Pasche1
RESUMO O artigo tem por objetivo apresentar a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), fundamentando, entre outros, sua opo pelo mtodo da incluso, como orientao tico-poltica de seu modo de fazer, seu modo de lidar com problemas e desafios que permanecem no campo da gesto e do cuidado. A partir dessa explicitao, so apresentados alguns elementos e foras responsveis pela produo de problemas importantes no campo da gesto dos processos de trabalho nos hospitais, os quais incidem na emergncia de fenmenos adjetivados de desumanizao da gesto e do cuidado. Por fim, no cerne destas questes, apresentam-se algumas pistas para ao institucional no contexto hospitalar, na perspectiva de se lidar com essas situaes problemticas, a partir do pressuposto de que seu enfrentamento, contorno, ultrapassagem e resoluo so mais estveis e ganham novas possibilidades quando resultam de processos coletivos, portanto, quando acionados pelo mtodo da incluso proposto pela PNH. Palavras-chave: Humanizao da Assistncia; Gesto em Sade; Sistema nico de Sade, Administrao Hospitalar; Assistncia Hospitalar. ABSTRACT The article aims is to introduce the National Humanization Policies / Poltica Nacional de Humanizao (PNH), as the basis, among others, for its option for the inclusion method, as ethical-political guidelines of its way of doing, way of dealing with problems and challenges in the field of management and care. From this explanation, some elements and forces are presented, which are responsible for important problems in the field of management of hospital work processes related to the emergency of the phenomena of management and care dehumanization. Finally, in the core of these issues, some clues are presented for the institutional action in the hospital context, to solve these problematic situations, assuming that the lineament, overcoming and resolution of these situations are more stable and acquire new possibilities when generated as a collective process, therefore, with the Inclusion Method proposed by PNH. Key words: Health Care Humanization; Health Care Management; Health Single System; Hospital Administration; Hospital Health Care.
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Enfermeiro, Sanitarista, Mestre e Doutor em Sade Coletiva Coordenador Nacional da Poltica de Humanizao/ Ministrio da Sade Professor Adjunto Departamento de Enfermagem/ Universidade Federal de Santa Catarina
INTRODUO
O texto visa a apresentar possibilidades da incidncia da humanizao como mtodo no enfrentamento de problemas na gesto e na organizao de processos de trabalho nos hospitais. Primeiramente, ser discutida a relao entre a produo de mudanas nas organizaes e a produo de novos sujeitos, a partir do pressuposto
Endereo para correspondncia: SQN, 402. Bloco S, apto. 206. Asa Norte. Braslia. DF CEP: 70834-190 E-mails: dario.pasche@saude.gov.br; dario.pasche@ig.com.br
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de que as mudanas, para serem mais estveis e eficazes, dependem de processo de deslocamentos subjetivos e identitrios do conjunto dos sujeitos que atuam na organizao, os quais passam, ento, a se perceber como importantes produtores da realidade institucional. Na sequncia, apresentada a Poltica Nacional de Humanizao, destacando-se seu mtodo, qualificado como mtodo da incluso. A incluso como mtodo proposio tico-poltica que aposta na possibilidade da produo de mudanas nas organizaes de sade, desde a incluso nos processos de interpretao e anlise, bem como de interveno, do conjunto dos sujeitos da organizao. Por fim, considerando caractersticas da gesto dos hospitais, ainda marcada pela racionalidade gerencial de filiao Escola da Administrao Cientfica, so apresentadas algumas pistas metodolgicas para o enfrentamento de problemas que se originam, entre outros, dos modos de gesto e de organizao da estrutura de poder e dos processos de trabalho nos hospitais.
As mudanas na sade dependem da produo de novos sujeitos

Produzir mudanas na direo da efetivao do direito sade e da dignificao do trabalho em sade tem sido um srio desafio nos processos de reforma sanitria no mundo inteiro. Afinal, seria possvel produzir mais e melhor sade e, ao mesmo tempo, ampliar a satisfao e realizao profissional dos trabalhadores da sade? Como enfrentar a crise no SUS1, em suas organizaes e em suas respostas sanitrias, considerando caractersticas intrnsecas do trabalho em sade e de suas organizaes, como a autonomia dos trabalhadores, a forte presena de trabalho imaterial, do trabalho vivo-em-ato2, que no completamente regulvel3? Segundo referncias conceituais e metodolgicas recentes, mas j consolidadas, no campo da sade no Brasil as mudanas esto diretamente associadas produo de novos sujeitos.4-7 Esta afirmao, instigante, por certo, indica, entre outros, que a produo de novos efeitos do trabalho em sade, como a ampliao da eficcia das prticas clnicas e de sade pblica, a melhoria no atendimento, a reduo de filas, aumento da eficincia, ente outros, corresponde a reposicionamentos de usurios, gestores e trabalhadores nas prticas de sade, o que , sem dvida,
uma profunda mudana de perspectiva, considerando a tradio de gesto do trabalho na sade. A tradio de gesto na rea da sade no Brasil, construda hegemonicamente sob a viso taylorista, constitui o que Campos8 definiu como racionalidade gerencial hegemnica. As marcas principais dessa racionalidade so o controle sobre os operadores, hierarquizao e a fragmentao do trabalho, com centralizao do poder e uso da funo de super viso como recurso de regulao e controle do trabalho. Os efeitos disto, entre outros, tem sido a alienao, a baixa responsabilizao e a insatisfao dos trabalhadores e, consequentemente, perda de eficcia das prticas de sade. Especificamente no campo da sade, aparecem associados a esse modo de gesto fenmenos que ganham o qualificativo genrico de desumanizao na sade: trabalhadores tratados como recursos e insumos e usurios considerados objetos, o que tem levado perda significativa do sentido do trabalho9 e do cuidado, um dos principais indicadores da alienao no trabalho.8 Alterar essas caractersticas do trabalho e do cuidado em sade impe a construo de novos paradigmas, com os quais se querem produzir novos efeitos. E dessa tradio crtico-criativa que a Poltica Nacional de Humanizao10 emerge como aposta na produo de mudanas nos modos de gerir e de cuidar na sade.
Poltica de Humanizao da Sade: incluso como mtodo para produo de sade

A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) foi criada em 2003 com o objetivo de deflagrar movimento tico, poltico-institucional e social para alterar os modos de gesto e os modos de cuidado em sade. A PNH uma inflexo do SUS, portanto, emerge de anlise de sua prpria experimentao como poltica pblica e prtica social. Esse desvio, todavia, corresponde, de um lado, ao reconhecimento dos avanos e acmulos do SUS e, de outro lado, se situa na necessidade de enfrentamento de limites e desafios, cuja superao condio sine qua non para a sustentao poltico-social e qualificao da poltica pblica de sade .11 Assim, reconhece-se que no prprio SUS h um conjunto de experimentaes que tm sido capazes de lidar com eficcia na resoluo de problemas na complexa dinmica de implementao da poltica
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pblica de sade, as quais podem, ento, iluminar novas prticas, servindo de referncia conceitual e metodolgica para a produo de novas realidades sociais e institucionais. A emergncia do tema da humanizao no SUS trouxe, sem dvida, uma srie de novos desafios. O primeiro deles foi constituir sentido para a humanizao, haja vista sua imediata associao ao benvolo, ao positivo, hospitalidade, interao harmoniosa entre sujeitos. Quando no SUS se tomou a tarefa de humanizar as prticas de gesto e de cuidado, no se partiu para a mobilizao de estratgias para o combate do que poderia ser tomado como seu oposto as prticas desumanas e desumanizadoras. Movimento nessa direo, conforme Passos e Benevides12, poderia viabilizar uma poltica moral e moralizante, de busca de culpados pelos problemas no campo da sade. Nessa direo, muito provavelmente se teria forjado movimentos de humanizao na sade sem necessariamente seus efeitos corresponderem produo de novos sujeitos, seno atores que passariam a ter certos comportamentos e atitudes pelo constrangimento da regra, pela imposio do que lhes externo, logo, dependentes de processos de controle, vigilncia e punio. Ou seja, muito provavelmente no se alterariam os elementos que participam de forma decisiva no engendramento dos problemas, ampliando-se o exerccio do controle administrativo sobre os agentes das prticas, ratificando a racionalidade hegemnica no campo gerencial de inspirao taylorista.8 A opo por se tomar a humanizao como poltica pblica no SUS foi para afirm-la como um valor do cuidado e da gesto em sade. Valor substantivo, imanente da ao de homens e mulheres no campo da sade, que orienta e preside as aes, as atitudes, para afirmao de uma nova tica: a de colocar no primeiro plano as pessoas, os sujeitos e seus interesses, desejos e necessidades. Dessa forma, sujeitos que em relaes mais democrticas, cotejando diferenas, seriam mais capazes de compor planos comuns, snteses singulares advindas de processo de negociao regidos pelo interesse pblico e coletivo. Assim, toda dificuldade e delicadeza que o tema da humanizao da sade trazia e ainda traz esto situadas em uma questo de mtodo do como fazer: como lidar e ultrapassar problemas de gesto e do cuidado considerando a humanizao como um valor tico-poltico das prticas de sade? Esta entrada pelo mtodo modifica a tradicional perspectiva das polticas de sade, que em geral partem e apostam no como deve ser, tomando por perspectiva
resultados e metas previamente estabelecidos. Situam-se, ento, no horizonte da prescrio, da ao normativa que se impe como fora heternoma sobre os sujeitos, que devem percorrer determinados caminhos, os quais asseguram acesso a recursos pblicos. A lgica aqui presente da ao programtica e normativa13, que tende a homogeneizar realidades e a desconsiderar singularidades dos territrios. A partir dessa delimitao se estabelecem a funo e a tarefa da Poltica Nacional de Humanizao: contribuir para a construo de modos de fazer para que o universo da rede SUS seu significativo contingente de usurios, trabalhadores e trabalhadores investidos da figura de gestor passasse a experimentar novas possibilidades de manejo das tenses e alegrias do trabalho em sade, alterando modos de gerir e modos de cuidar. O SUS reclamava, poca, da emergncia da humanizao como plataforma poltica da sade 11 Conferncia Nacional de Sade, realizada no ano 200014 por princpios metodolgicos que indicassem, ento, certo modo de fazer, haja vista que o deve ser j estava prescrito na base jurdico-legal do sistema de sade, ou seja, a sade no Brasil deve ser para todos, produzida com base na integralidade das prticas e na participao cidad. Mas de onde se extrairia esse modo de fazer? Ele foi construdo da cartografia e anlise das prprias experimentaes do SUS naquilo que passou a ser denominado de o SUS QUE D CERTO. Em 2004, por ocasio do Prmio David Capistrano15, constatou-se que um vasto contingente de experincias que haviam modificado processos de gerir e de cuidar em sade tinham se proposto a um modelo de experimentao baseado na incluso; propuseram-se a construir processos de mudana como obras coletivas. Assim, de imediato se passou a compreender a humanizao como incluso, como mtodo, como modo de fazer inclusivo e includente. Essa orientao, todavia, no emerge apenas das prticas de mudana em curso, mas se sustenta na tradio e orientao do processo reformista brasileiro no campo da sade, que se funda e se sustenta na luta radical contra quaisquer formas de autoritarismo, contra o centripetismo, contra formas de governar as organizaes de sade sustentadas pela posio de mando centralizada em um ou poucos sujeitos; portanto, contra prticas de excluso. A humanizao como experimentao nas prticas de sade passou a ser entendida como aposta tico-poltica na criao coRev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 2): S33-41
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letiva desde a diversidade de interesses, necessidades e interesses dos sujeitos. Exerccio de incluso do outro sem o uso de recursos da violncia ou da antropoemia, de vomitar e expulsar o outro.16. Incluso, na perspectiva democrtica, significa acolher e incluir as diferenas, a diversidade. Diversidade da manifestao do vivo, do vvido, da heterogeneidade do humano. Incluir o outro, alteridades, o que no sou eu que me estranha, que em mim produz estranhamento e que provoca tanto o contentamento e a alegria como mal-estar e tristeza. Assim, a incluso produz a emergncia de movimentos ambguos e contraditrios os quais devem ser sustentados por prticas de gesto que suportem o convvio da diferena e a partir dela sejam capazes de produzir o comum. Incluir trabalhadores nos processos de deciso, na perspectiva de no manipul-lo, mas de composio, de acessar e de produzir um plano comum, desafiante na medida em que se convoca o outro para que ele incida e interfira sobre processos de gesto, considerando a heterogeneidade de interesses e desejos. Provocar em pacientes atitudes na direo da construo de mais autonomia no cuidado de si trazer para a relao clnica a emergncia de um sujeito que disputa o cuidado. exatamente o que produz a incluso a perturbao, o estranhamento que permite a produo de mudanas, pois ela tende a desestabilizar o estado das coisas. Incluir , pois, tomar a perturbao da incluso, as tenses que a se produzem como matria-prima para a construo de modos de gesto afinados com interesses coletivos e prticas clnicas mais aproximadas das prticas de vida dos sujeitos que se singularizam nessa relao. No como pares em oposio, mas como sujeitos em relao, em composio de consensos que permitem, mesmo que provisoriamente, operar sobre realidades concretas. A incluso do outro para diferir, para a produo do comum, necessita, contudo, ser orientada por premissas ticas, polticas e clnicas. E quais seriam esses pressupostos? Aqueles construdos no jogo poltico-social no processo de construo do SUS, entre os quais o direito sade, universalidade, integralidade e participao cidad, bem como aquilo que a humanidade ao longo da histria tem definido como base da ao humana, como a solidariedade, o compartilhamento, a cooperao, a justia e a nodiscriminao. Incluir o outro no um exerccio passivo. Requer anlise crtica daquilo que se traz para o encontro, para a relao. Isto implica assumir a posio de
que toda relao disputa que remete definio do que ser formado como compromisso e contatado como tarefa, do que ser aceito como legtimo, considerando-se determinados pressupostos ticos e diretrizes polticas. Assim, o mtodo da incluso no prope adeso ingnua e acrtica quilo que o outro traz de si, mas, em uma atitude generosa, de acolher essas manifestaes, imediatamente, confront-las com a multiplicidade dos interesses do outro, do coletivo, para possibilitar a construo de processos de negociao, de ao com-clinamen17, de composio de contratualidades, considerando-se orientaes ticas, no caso, aquilo que desejvel e aceitvel no plano do cuidado em sade. A vontade de agir com climanem no se assenta numa ruptura dramtica, antes num ligeiro desvio cujos efeitos cumulativos tornam possveis as cominaes complexas ente seres vivos e grupos sociais17 e tem como principal efeito produzir deslocamentos subjetivos, identitrios e territoriais nos sujeitos, sem os quais a produo do comum no se faz. Humanizar , pois, possibilitar aos sujeitos das prticas a experimentao de outras perspectivas de construo da existncia, mais em lateralidade em relao aos outros, forjando em si e em outros novas atitudes, novas ticas. Ou seja, permitindo a construo de novas realidades sociais, polticas, institucionais e clnicas, emergentes e dependentes da produo de novos sujeitos. O movimento de incluso para a produo de deslocamentos subjetivos e identitrios para produo do comum o motor da produo da vida social. movimento sem o qual a vida plasma sobre o sombrio quadro do dado, do definido, do constitudo, onde tudo j est decidido. E tomar o dado como realidade estvel e perene, sobretudo contextos da injustia social e de autoritarismo nas organizaes ainda fortes marcas em nosso pas , deixar sem contestao, sem constrangimento o mesquinho, a barbrie, a explorao. E, no campo da sade, isto permite a emergncia e a sustentao de experimentaes que atentam contra a vida, contra a dignidade humana. Humanizao , assim, propositura para a criao, poiesis. Criao de novas prticas de sade, de novos modos de gesto, tarefas inseparveis da produo de novos sujeitos. Tarefa de tornar homens e mulheres mais capazes de lidar com a heterogeneidade do vivo, de reinventar a vida, criando as condies para a emergncia do bem comum. Esta a aposta tica da humanizao da sade.
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A perspectiva de incluso considera, entretanto, princpios e diretrizes. A Poltica de Humanizao toma trs princpios como orientaes gerais para que a humanizao na sade ocorra: a no-separao entre gesto e ateno, que so mutuamente influenciados; ampliao do grau de comunicao entre sujeitos (transversalidade); e aposta e fomento do protagonismo, da capacidade e vontade de fazer e desejar dos sujeitos.10 Assim, a incluso est orientada para analisar e modificar prticas de gesto e de ateno, que se influenciam mutuamente; ampliar o grau de contato e de troca entre as pessoas (o que exige deslocamentos subjetivos e identitrios); e apostar na capacidade de criar, de acionar vontade e desejo de fazer dos sujeitos. As diretrizes da PNH se apresentam como orientaes tico-polticas, as quais informam o sentido da incluso. Entre estas, esto o acolhimento; a gesto democrtica; a Clnica Ampliada; a valorizao dos trabalhadores, a defesa dos direitos dos usurios; e o fomento a redes scias de produo de sade Ou seja, a humanizao um movimento que prope a incluso das pessoas de uma organizao/ servio para que possam reconstruir de forma mais compartilhada e coletiva modos de gerir e de cuidar, considerando-se princpios e diretrizes, que so pressupostos ticos, clnicos e polticos. Os efeitos da PNH melhorias no atendimento e democratizao das relaes de trabalho decorrem de um processo de enfrentamento de relaes desiguais no cuidado/ateno, interferindo diretamente na relao usurio/rede social trabalhador/ equipe de sade e tambm na relao entre trabalhadores e gestores. Assim, a humanizao depende do estabelecimento de determinadas condies poltico-institucionais cujo efeito o reposicionamento dos sujeitos nas relaes clnicas e de trabalho. Esse reposicionamento tarefa sempre inconclusiva depende menos de atos normativos (portarias, leis, etc.) e mais da capacidade das organizaes de sade implementarem espaos coletivos para prem em questo seus modos de gerir e de cuidar. Esta uma direo importante para o enfrentamento de determinadas caractersticas de gesto dos hospitais, as quais so responsveis por boa parte daquilo que vem sendo identificado como problemas e desafios a serem enfrentados nessas organizaes de sade
Humanizao nos hospitais: incluso de sujeitos como aposta na produo de mudanas afirmativas do direito sade e da satisfao do trabalhador
Os hospitais so estruturas hipercomplexas e uma das instituies contemporneas mais impermeveis mudana.17. Logo, mexer em sua organizao e em seus modos de gesto, tomando por princpio o mtodo da Poltica de Humanizao, no tarefa que se resolve facilmente. A tradio na organizao da gesto hospitalar tem produzido uma srie de fenmenos que tm tornado os hospitais organizaes burocrticas, autoritrias e centralizadoras.18. Essas caractersticas tm sido realadas como relevantes na produo de uma srie de problemas, entre os quais a oferta de assistncia impessoal e fragmentada, a indefinio de vnculos dos pacientes com os profissionais, o que produz baixa responsabilizao e descompromisso, fragmentao do trabalho e insatisfao dos trabalhadores.19 A essas caractersticas tm sido agregados como problemas frequentes nos hospitais brasileiros: a existncia de sistemas de gesto centralizados, com baixa participao dos trabalhadores; organizao do trabalho por categorias profissionais, o que dificulta o trabalho em equipe; segmentao do cuidado pela lgica da seo, da unidade, com fragmentao dos processos de trabalho. Alm disto, a estrutura do poder interno tem sido marcada pelo poder tcnicoburocrtico, em geral pela tradio mdica, que disciplina, ordena e controla o conjunto dos processos de trabalho. Isto tem produzido relaes bastante hierarquizadas, com diviso desigual do poder e, desta maneira, a vida cotidiana para os trabalhadores dos hospitais tem sido experimentada de forma bastante diversa, tendo em conta a posio que o sujeito ocupa na estrutura organizativa do trabalho. Existem, ainda, em uma mesma organizao diferenas salariais importantes e as condies e regimes de trabalho e as normas administrativas so vivenciadas de forma absolutamente desigual. Assim, o hospital produz e convive com distintas relaes de poder, o que produz uma realidade paradoxal, pois enquanto alguns experimentam muita autonomia, outros tm por horizonte a regra; alguns so bem remunerados, outros nem tanto; para alguns, os espaos de autonomia e liberdade so amplos, para outros maioria , a fora do poder administrativo e seus instrumentos de
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controle e submisso so a principal forma de relao e interao com a organizao. No bastasse isto, a relao com os usurios/pacientes e sua rede sociofamiliar tem sido marcada pela pouca incidncia destes na definio do cuidado, com restries importantes no acesso a informaes e aos profissionais. Outra caracterstica importante dos hospitais no Brasil sua acentuada liberdade e autonomia de insero nas redes/sistemas de sade, sendo frequentes os movimentos de resistncia a processos de definio de corresponsabilidades nos territrios sanitrios. Tm ocorrido, no raro, no Brasil, casos de hospitais exercerem funes tipicamente de gesto, definindo clientela, modos de financiamento e ao na rede. Assim, a perspectiva de interveno sobre essa complexa realidade dos hospitais impe a necessidade de se deslocarem as intervenes, fazendo-as incidir sobre aqueles elementos que decisivamente interferem na produo da crise. Ou seja, faz-se necessrio o enfrentamento daquelas questes que efetivamente originam os problemas, notadamente a arquitetura organizacional e os arranjos de trabalho, que informam a sistemtica de definio sobre quem faz o que e sob que condies. Gasto Campos publicou, no final dos anos 1990, um importante artigo O antiTaylor20, que estabelece um novo mote para a problematizao da gesto nas instituies de sade, notadamente os hospitais, propondo a combinao entre um novo mtodo de governar e uma nova geometria para as organizaes de sade. Democracia institucional, produo de sujeitos mais livres e comprometidos, acionando e acionados por um dispositivo central: a roda. A partir de ento, temas como a gesto compartilhada do trabalho, a reconstruo da clnica, ampliao dos vnculos teraputicos e da responsabilizao, entre outros, passaram a ser tratados de forma indita, questes que o autor desenvolve em vrios textos, cuja sntese se encontra no livro Mtodo da Roda.8 O cenrio dessa formulao inclua-se naquilo que Campos21 havia anunciado como a reforma da reforma. E que reforma seria essa e quais suas direes? Buscar articular servios em rede sob a tica da gesto pblica; recriar/reinventar os servios de sade, democratizando-os e permitindo a expresso dos interesses e necessidades de trabalhadores e usurios, de tal forma que fosse possvel tomar as organizaes de sade ao mesmo tempo como produtores de valor de uso (de servios com utilidade
para a sociedade) e como espao de produo de novos sujeitos. Lanava a discusso, nesta via, sobre as finalidades das organizaes, que no se restringiam, como se advogava predominantemente, produo de servios e bens, incluindo entre seus fins produo de sujeitos. As organizaes de sade passaram a ser compreendidas, desta forma, tambm como mquinas de produo subjetiva.5 Ou seja, so mquinas subjetivadoras, com funo ontogentica. Isto implica conceber que determinados modos de gesto incidem diretamente na conformao de processos de subjetivao. Nesta perspectiva, uma gesto mais democrtica das organizaes, que desafia os sujeitos criao e ao uso de recursos dialgicos para produo do comum, mais flexveis composio entre distintos interesses e necessidades, entre outros, tendem tambm a produzir sujeitos mais livres e autnomos, efeitos que se estendem para alm do local de trabalho, interferindo, ento, nos demais campos da vida, incidindo sobre o conjunto das relaes socioafetivas dos sujeitos. Assim, as mudanas na gesto no seriam motivadas apenas para conformar sujeitos mais aptos e eficazes produo de bens e servios, mas tambm por uma orientao tico-poltica: a gesto pode ser espao importante para a produo de novos sujeitos, mais livres, mais criativos, mais solidrios, mais capazes de se deslocarem de interesses imediatos, portanto, mais capazes de suportar a existncia em panoramas mais heterogneos, nos quais a expresso do humano como fora social e poltica mais diversa. A gesto teria, nessa direo, a capacidade de produzir sujeitos melhores. Pari passu a essa concepo, uma srie de novos conceitos e pressupostos foi produzida no campo da gesto, favorecendo a construo de novas perspectivas para a reorganizao da arquitetura dos servios de sade e de seus processos de trabalho. Entre esses conceitos, tomam destaque: Tomar no processo de organizao do trabalho das equipes de sade as finalidades da instituio e/ou do setor/rea (em contraposio organizao por saberes especficos); considerar que todo trabalho em sade est disposto em rede, sustentando-se em determinados modos de conversao22 e interao23,24 , que reafirmam ou retificam modos de comunicao mais ou menos potentes para a produo de trabalho em equipe;
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compreender que as organizaes de sade conformam realidades hipercomplexas, produtoras de grande variabilidade de conexes invisveis e opacificadas; tomar o adoecimento humano como fenmeno complexo, o que exige ao articulada e integrada entre mltiplos territrios de saberes e prticas; a produo de sade como projeto de ampliao da autonomia com o outro; acolher a diversidade, a pluralidade e a multiplicidade social e subjetiva dos sujeitos como requisito para a composio de projetos comuns; compreender que o cuidado sempre singular e sua potncia como promotora da vida decorre da qualidade da relao entre os sujeitos.
Essas compreenses tm orientado uma vasta gama de experincias na rede SUS, permitindo a emergncia de novos patamares tico-polticos nas relaes sociais do trabalho, mais afirmativas da singularidade de cada um dos territrios disciplinares que, dispostos em rede com os demais, tm permitido a composio de novos compromissos e processos de corresponsabilizao. Na perspectiva da Poltica de Humanizao, o que est em jogo no propriamente a restaurao ou recuperao da vocao e misso dos hospitais na produo de sade, mas a inveno de determinados processos que, ao mesmo tempo, atinjam esse fim, sejam capazes de produzir novos sujeitos, que, por sua vez, sustentem em torno de compromissos tico-polticos aqueles efeitos de mudana nas organizaes. De outra parte, os problemas ressaltados como desumanizao tm estreita e direta relao com as formas de organizao e de gesto dos processos de trabalho nos hospitais, o que impe a necessria tarefa de alter-los. Ou seja, as mudanas que se imaginam necessrias sero mais efetivas e resolutivas se forem capazes de alterar a lgica de organizao do poder nas organizaes. Essas questes salientam a necessidade de produzir mudanas na gesto dos hospitais, o que alteraria sua dinmica interna de poder e sua relao com os demais servios da rede de sade. Tomando a humanizao da sade como referncia para essas mudanas, algumas pistas metodolgicas podem ser acentuadas na definio de estratgias para enfrentamento dos desafios da gesto hospitalar. Essas pistas se desdobram em quatro grandes linhas de interveno:
Ampliar a experincia democrtica nas instituies, o que requer mudanas nos arranjos e nos modos de gesto. Essa linha de mudana mostra a necessidade de: - horizontalizao da estrutura hospitalar, com dissoluo/diminuio das estruturas polticoadministrativas que segregam a gesto do cuidado. Em outras palavras: achatar o organograma do hospital, aproximando da assisncia a experincia de gesto dos espaos reais do cuidado; - criao de unidades de produo21, articulando processos de trabalho em equipe tomando por referncia a tarefa/objetivos da rea/setor; - criao de espaos coletivos para a produo de acordos/contratos mais compartilhados e coletivos sobre modos de funcionar e modos de organizar a assistncia e o cuidado. Ampliar o exerccio mais compartilhado e corresponsabilizado da clnica, o que pressupe avanar: - no exerccio do trabalho em equipe, com construo mais consensuada sobre a insero de cada um dos ncleos de competncia e responsabilidade na ateno geral e na conformao de projetos teraputicos, bem como na sustentao do campo comum de ao da equipe; - na definio para cada usurio/caso de profissional/equipe responsvel, articulando desde a comunicao com a rede sociofamiliar at a construo e garantia de linhas de cuidado integral, o que exige ao interdisciplinar e interinstitucional. Desenvolver estratgias de incluso do usurio e da sua rede socioafetiva nos processos de cuidado: - Incluso da rede afetiva e social do usurio/ caso no cuidado, alm de direito de cidadania potente estratgia para (1) a corresponsabilizao no processo de cuidado e (2) defesa dos interesses dos usurios nas organizaes de sade, cuja dinmica de funcionamento, quando no vigiada, tende a dar vazo a processos de atitudes perversas que atentam contra a dignidade humana. Ampliar a presena, insero e responsabilizao do hospital na rede de sade (hospital pertence a uma rede), pois:
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- o hospital recurso estratgico para a produo de sade de uma sociedade e sua insero/ modo de atuao interfere de forma decisiva na qualidade do cuidado em sade, logo, na qualidade de vida de uma populao; - toda reforma de sade no contemporneo de alguma maneira uma estratgia de desospitalizao. Isto no significa enfraquecer o hospital, seno adequar seu papel e posio na rede, garantindo que seus recursos (estratgicos e escassos) sejam utilizados o mais adequadamente possvel; - a capacidade de ao e a eficcia dos hospitais dependem do desempenho da rede bsica, que deveria se apresentar como o principal ponto de interao e insero dos usurios com a rede de servios. Assim, necessrio assumir de forma radical a ideia-princpio de que todo cidado tenha garantido o direito a uma equipe que lhe cuide, o que possibilitaria a ampliao da responsabilidade microssanitria de equipes de sade, sem o qual qualquer reforma sanitria no se viabiliza; - o hospital, nessa perspectiva, passa efetivamente para a condio de retaguarda, suporte e referncia para o cuidado integral, possibilitando a utilizao mais criteriosa de tecnologias de alto custo. Na perspectiva de humanizao faz-se necessria a construo de novas experimentaes no campo da gesto dos hospitais, as quais deveriam incidir sobre dois grandes componentes: de um lado, ampliar o exerccio da democracia institucional, o que implica incluir nos processos de gesto a totalidade de seus operadores; de outro lado, inscrever efetivamente as organizaes hospitalares como equipamentos de sade na rede de sade, disciplinando sua ao com base no interesse pblico da coletividade. Essas linhas de interveno, obviamente, no esgotam as ofertas que no prprio SUS tm sido experimentadas no campo da gesto e ateno hospitalar. Todavia, elas tm a potncia de disparar processos, os quais abrem possibilidades de se incorporarem e ampliarem modos de gesto e de cuidado, visando s realidades institucionais singulares. Ou seja, no h qualquer possibilidade de se construr estratgias e pautas de interveno que estejam fora do contexto singular das organizaes.
CONCLUSO
A aposta da Poltica de Humanizao para superao do atual estgio de problemas de gesto e ateno hospitalar de que se faz necessrio incluir os sujeitos de suas prticas em todos os processos de deciso. Nessa condio e posio, os trabalhadores se adequam no prprio processo de reinveno das instituies. Porm, a humanizao dos hospitais corresponde, de um lado, a efeitos da construo de novas arquiteturas organizacionais, as quais deveriam permitir mais superfcie de contato entre seus operadores. Propiciar mais contato entre membros das equipes de sade, com a oferta de mais espaos coletivos de troca para a experimentao de exerccio crtico-reflexivo sobre o trabalho, para alter-lo segundo diretrizes tico-poltica da gesto, da clnica e da poltica de sade, aposta fundamental para se ampliar a implicao dos trabalhadores com o fazer cotidiano do trabalho em sade. De imediato, combate-se por essa linha de ao a alienao no trabalho, que no campo da sade responsvel, entre outros, pela queda da eficcia das prticas clnicas e de gesto. De outro lado, a humanizao como efeito de novos arranjos organizacionais prescinde da instaurao de dinmica coletiva do trabalho, ultrapassando modos tradicionais de organizao do trabalho em sade nas organizaes, muito marcado que so pela lgica corporativa, que tende segregao e ao exerccio de poder como ao sobre os outros desde a lgica das profisses. Trabalho mais partilhado e experimentado em equipe, por certo, a construo de espaos coletivos para o exerccio da reflexo e tomada de deciso. Ou seja, a instaurao de rodas para que se possa compartilhar a experincia de ser trabalhador na singularidade daquela equipe naquela instituio e, tambm, que isto permita a formao de novos compromissos e a contratao de tarefas, corresponsabilizando o conjunto dos sujeitos. No entanto, para que o exerccio reflexivo e criativo da roda seja eficaz, a humanizao indica a necessidade de se tomarem princpios e diretrizes, os quais orientam novos fazeres na clnica e na gesto. E esses pressupostos ticos so os mesmos que fundam o SUS, como o direito sade, o direito a ser cuidado, o direito a prticas integrais e de participao na gesto do cuidado, bem como construes ticas da humanidade, os quais devem comparecer incessantemente no trabalho em sade, como a soli-
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dariedade, a tolerncia, a justia e o acolhimento da diversidade da manifestao do vivo, com as diferentes opes religiosas, sexuais e polticas. A humanizao como movimento tico-poltico no SUS, em suas organizaes e na sociedade em geral, sem dvida contribui para o aprimoramento de nossa experincia civilizatria e democrtica.
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RELATO DE CASO
A experincia de implantao de diretrizes da poltica de humanizao no Hospital das Clnicas da UFMG

The experience of humanization politics guidelines implantation at UFMGs Hospital das Clnicas
Patrcia Campos Chaves1; Rosa Maria Quadros Nehmy2
RESUMO
Terapeuta Ocupacional, coordenadora do Programa de Humanizao do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Especialista em Gesto Hospitalar 2 Professora Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
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O hospital universitrio tem especificidades no que se refere implementao das diretrizes das polticas de sade que se fundamentam na humanizao da assistncia. Ainda em 2001, o Hospital das Clnicas/UFMG participou do programa de humanizao hospitalar propagado pelo Ministrio da Sade. Nessa fase, valorizou os projetos de extenso sobre o tema e que atendiam aos interesses do ensino e do servio. Na segunda fase, iniciada em 2003 com a ampliao da estratgia de humanizao para a gesto dos diferentes nveis de servios, introduziu-se a visita aberta, dispositivo que envolveu diferentes setores e atores sociais da instituio. As duas experincias mostraram sua capacidade de promover mudana nos processos de trabalho e na relao com paciente e familiares no sentido do acolhimento. Porm, para transformar o modelo de gesto, dando lugar ao protagonismo do usurio, preciso tambm alterar a mentalidade, a cultura institucional. Palavras-chave: Acolhimento; Extenso Universitria; Hospital; Humanizao. ABSTRACT The University Hospital has special characteristics as regards the implementation of health care that are based on health care humanization guidelines. In 2001, the Hospital das Clnicas/UFMG participated in the Ministry of Health program of hospital care humanization, valuing the extension projects on the issue that answered the teaching and the service interests. In the second phase, beginning in 2003 with the expansion of the humanization strategy to the management of the different service levels, the device involved different sectors and social workers in the Institution. Both experiences showed the ability for promoting changes in the working process and in the relationship with patients and their families regarding the reception. However, it is necessary to change de management model, giving place to the User prominence as well as changing the mindset, the institutional culture. Key words: Welcoming, Academic extension, Hospital, Humanization.
INTRODUO
Instituio: Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais Endereo para correspondncia: Faculdade de Medicina/UFMG Avenida Alfredo Balena, 110 Belo Horizonte MG CEP: 30130-100 Email: patrcia@hc.ufmg.br rosaq@medicina.ufmg.br
Nascido nos movimentos sociais, o Sistema nico de Sade (SUS) prope um novo modelo de assistncia no Brasil no que se refere ao cuidado em sade. Porm, desde sua criao, h permanente esforo para superar obstculos e garantir os princpios bsicos de universalidade, integralidade e equidade da ateno, que se apresentam como desafio para todos os seus profissionais. A proposio mais recente utilizar a busca da humanizao da ateno como estratgia para impulsionar mudanas nos servios.
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A polissemia da palavra humanizao1 pode levar a diferentes interpretaes do que seja humanizar. Por isso, o relato de experincias pode contribuir para indicar caminhos e mostrar dificuldades que surgem para a efetivao dessa poltica na prtica dos servios de sade. O Hospital Universitrio tem sua especificidade, por ser ao mesmo tempo local de assistncia, ensino e produo de conhecimento. O Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG) foi um dos primeiros a fazerem parte do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH)2 do Ministrio da Sade, iniciado em 2001. Antecedeu adeso efetiva ao Programa a mobilizao espontnea de profissionais da instituio em torno da questo, tendo sido criada a Comisso de Humanizao que liderou o processo de implantao do PNHAH. Ao final dos trabalhos, no mesmo ano, estava em funcionamento o Programa de Humanizao do HC/UFMG. As principais aes nos primeiros dois anos de atuao da Comisso foram a sensibilizao da comunidade hospitalar e o agrupamento dos diferentes projetos. E mesmo antes de a humanizao ser parte de uma poltica pblica de sade, o Hospital j vinha desenvolvendo ao longo do tempo aes que visavam ao bem-estar dos pacientes. Foram, na ocasio, identificados cerca de 50 projetos que teriam algum vnculo com o tema e, destes, oito eram de extenso universitria. Em 2003, o Ministrio da Sade ampliou o escopo de humanizar a assistncia para todos os demais nveis de ateno do SUS. Transformava-se o que era um programa direcionado para determinada instncia do sistema em uma poltica nacional, tomando a humanizao como estratgia para o aumento da qualidade do atendimento e para a gesto dos servios. A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto em Sade (PNH)3 traa diretrizes para a ao e uma metodologia de atuao, por meio da implantao de dispositivos que funcionariam como disparadores para sua disseminao nas instituies de sade. No Hospital das Clnicas, a primeira medida de significativa repercusso nessa segunda fase da poltica de humanizao foi a ampliao do horrio de visitas, ao que atende ao princpio da defesa dos direitos dos usurios, exposto na PNH.
METODOLOGIA
Na primeira fase de funcionamento do Programa de Humanizao do Hospital, de 2001 a 2003, destacou-se como meta a aglutinao dos diferentes projetos de extenso relativos humanizao, em atividade nas diferentes unidades do Hospital. Posteriormente, por induo da Pr-Reitoria de Extenso da UFMG, cuja poltica de distribuio de bolsas para estudantes da Universidade incentivava a apresentao conjunta de projetos vinculados a um tema, o Programa tambm passou a ser referncia para essa instncia universitria. Na segunda fase, a introduo da visita ampliada disparou outras dimenses previstas na Poltica Nacional de Humanizao, relacionadas a cogesto, acolhimento e valorizao do trabalhador. Isto porque a proposta atingia todos os setores, do apoio s gerncias de unidades. A ideia de implantar a visita aberta no HC/UFMG j vinha sendo discutida junto com os gestores e se intensificou no segundo semestre de 2005 com as negociaes com gerncias e coordenaes de setores estratgicos. Paralelamente, foram realizadas visitas em outros hospitais, encontros com consultores da PNH no Ministrio da Sade, at a apresentao da proposta no Colegiado Gestor. Esse movimento foi compondo um quadro mais favorvel para a discusso da metodologia de implantao. Em 2006, consultores do Ministrio da Sade realizaram oficinas com trabalhadores da portaria, servios de apoio e das unidades assistenciais, com o objetivo de refletir sobre o impacto da visita ampliada sobre os processos de trabalho e construir as propostas para sua implantao. O Colegiado Gestor do Hospital discutiu e aprovou a proposta final, com a criao de uma comisso de implantao e acompanhamento que posteriormente foi incorporada ao Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH). Foram desencadeadas vrias aes relacionadas: controle de acesso, segurana, adequao de espaos fsicos, reviso de normas e treinamento equipes. E em 02 de junho de 2006, iniciou-se no HC/UFMG o horrio ampliado, que passou a ter nove horas de visitao diria. O acompanhamento da introduo da visita ampliada se deu por encontros regulares entre os membros do GTH e os trabalhadores das unidades diretamente envolvidas no processo, levantando adequaes necessrias e buscando solues.
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Quando o Hospital das Clnicas acolheu a proposta da poltica de humanizao, permitiu que se explicitassem aes humanizadoras j existentes e abriu caminho para a incorporao de novas prticas no cotidiano da instituio. No entanto, havia uma inquietao de como reunir, em um eixo comum: aes referentes aos projetos de extenso universitria, aes pontuais para melhoria da qualidade da assistncia que surgiam, visando atender aos direitos dos usurios, valorizao do trabalhador e implantao das proposies da Poltica Nacional de Humanizao. A ideia de acolhimento abrange todas essas iniciativas; a essncia das propostas de reorientao da ateno sade4, considerada como o processo e a estratgia fundamental na reorganizao da assistncia, na busca da inverso do modelo tecnoassistencial, de modo a contemplar o princpio da universalidade no atendimento e a reorganizao do processo de trabalho.5. Trata-se de um dispositivo que vai muito alm da simples recepo do usurio em uma unidade de sade, considerando toda a situao de ateno a partir de sua entrada no sistema. Por meio da noo de acolhimento foi possvel construir um referencial nico que abrigasse as duas principais vertentes organizadas das aes humanizadoras no hospital: as atividades de extenso e a implantao efetiva da PNH. O acolhimento escuta, valorizao das queixas do paciente/famlia, a identificao das suas necessidades, o respeito s diferenas, enfim, uma tecnologia relacional permeada pelo dilogo.5 Em um hospital, sobretudo, a necessidade de uso desse tipo de comunicao emancipadora e no somente instrumental6 indispensvel, considerando-se o sofrimento e angstia que geralmente acompanham a internao. O HC/UFMG um hospital de referncia para quadros graves e de difcil manejo. Trata-se de um local, portanto, onde a prtica do acolhimento demanda permanente.
As atividades de extenso e a humanizao

Como comenta Hennington4, h pouca produo cientfica sobre a extenso universitria e diferentes significados para o termo. Entre eles incluem-se a extenso como prestao de servios e a extenso como
instrumento poltico-social. Segundo o mesmo autor: na rea da sade, [os projetos de extenso] assumem particular importncia, na medida em que se integram rede assistencial; e podem servir de espao diferenciado para novas experincias voltadas humanizao, ao cuidado e qualificao da ateno sade. O HC-UFMG, como centro de educao em sade, est aberto experincia extensionista, que inclui a participao de funcionrios e de professores. Os projetos em desenvolvimento, no hospital, antes dispersos, quando se juntaram em um programa adquiriram mais visibilidade e se revelaram como grandes potencializadores da proposta de humanizao. Surgidos, em geral, de demandas assistenciais e/ou acadmicas pontuais, com o tempo adquiriram consistncia e permanncia e seus participantes passaram a desempenhar o papel ativo de atores institucionais. No Plano Nacional de Extenso Universitria7, tais atividades so vistas como um processo educativo que possibilita a relao transformadora entre universidade e sociedade, o que se aplica ao objetivo de mudana do modelo de ateno em sade. Por sua vez, as prticas extensionistas atendem diretriz de incluso da discusso sobre a humanizao na educao continuada nos diversos nveis da formao em sade (graduao, ps-graduao e extenso em sade) da PNH. Do ponto de vista da formao acadmica, evidentemente, importante que a discusso dos princpios da poltica de humanizao acontea na formao profissional, porm, mais significativo ainda a oportunidade de o estudante vivenci-la no dia-a-dia de cada servio. no fazer, em cada discusso, atitude, procedimento, orientao, olhar, que a humanizao da ateno acontece. As atividades de cada projeto, por si ss, j representam um carter transformador da realidade social, porque propem, de modo geral, formas alternativas de cuidado aos usurios. A presena do estudante participante de projetos de extenso universitria ainda sem domnio do contedo especfico de sua formao, como se pode observar no cotidiano do hospital, pautada na conversa, em tentativas cuidadosas e solcitas de dialogo com o paciente e com os familiares, operando, assim, intuitivamente na noo de acolhimento. Em relao educao profissional, esse cotidiano terreno frtil para o estudante exercitar na prtica o conhecimento terico, relacionar-se com profissionais de outras reas, conhecer o mercado de trabalho, adquirir amadurecimento profissional e
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pessoal e desenvolver conscincia social e poltica. A forma de relao que ele estabelece com os diferentes profissionais os expe interdisciplinaridade e, em decorrncia, ao trabalho em equipe.
A implementao da visita aberta

O Ministrio de Sade, por meio de seus consultores, tem incentivado o alargamento do horrio de visita nos hospitais do SUS8. A proposta decorrente da Poltica Nacional de Humanizao de incluso da visita aberta nos hospitais pblicos apresenta argumentos que combinam principios humanistas ligados ao conforto do paciente e de parceria do familiar nos cuidados no hospital e aps a alta, pois a permanncia mais prolongada do visitante permitir aos familiares aprender tcnicas de ajuda aos seus doentes no papel de cuidador leigo. Entre as vantagens, tambm apontada a possibilidade de um melhor dilogo entre os profissionais de sade e os parentes dos pacientes. Como salienta a prpria Cartilha da PNH8 sobre o tema, a visita aberta e o acompanhante nos servios de sade so vistos como elementos de obstruo ao trabalho do hospital, um peso a mais, uma demanda que precisa ser contida. Pode-se dizer que, no caso do HC/UFMG, de incio, a presena de mais pessoas nas suas dependncias parecia a todos uma temeridade, pela dimenso das mudanas que se previam. Porm, sua implementao acabou por funcionar como um exemplo do envolvimento de diferentes atores sociais: usurios, trabalhadores e gestores para a consecuo desse objetivo. Na realidade, a ampliao do horrio de visita para todos os pacientes no se esgota em si mesma, mas incita a adoo de novas prticas de gesto para o acolhimento a familiares dos pacientes. Provoca a intensificao do trabalho em equipe/equipes de referncia, a discusso e o redimensionamento dos espaos fsicos e dos lugares das interaes entre trabalhadores e visitantes ou acompanhantes. Na viso do Ministrio da Sade, a presena do acompanhante, do visitante, do familiar no ambiente hospitalar pode modificar as relaes de poder na instituio de sade, aumentando o grau de protagonismo dos usurios. Implica tambm reorientao na prtica profissional, norteada na interao com o contexto de vida do paciente.8. A experincia da preparao da ampliao da visita mostrou o encadeamento de uma srie de dis-
positivos e aes, discutidos e implementados, todos ao mesmo tempo; no campo da negociao: a gesto colegiada e o envolvimento dos componentes do grupo de trabalho com os vrios setores implicados; medidas de ordem prtica de definio e divulgao de normas de comportamento para acompanhantes e visitantes, condizentes com as propostas atuais de direitos e deveres do usurio; de renegociao dos espaos fsicos para criar locais de convivncia; criao de equipes de referncia para o acolhimento em cada unidade; elaborao de novos projetos que discutam e capacitem trabalhadores e voluntrios para receber o usurio, com base no impacto que sua insero e de sua rede social trazem aos processos de trabalho; e o acompanhamento e avaliao da implantao da visita e de seus desdobramentos. Com a visita ampliada, a noo de acolhimento se torna o referencial para qualificar as aes nas diferentes unidades. O desenvolvimento do Projeto de Acolhimento com os objetivos de realizar oficinas de discusso e capacitar os trabalhadores para atendimento aos usurios nas portas de entrada e nos demais setores do hospital tem o compromisso com a filosofia e a tica implicadas nessa noo.
Lies aprendidas
Implantar as diretrizes da PNH em uma instituio do porte do HC/UFMG no tarefa fcil e traz em si muitos desafios. Um primeiro desafio manter vivo e atuante o Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH). Mais que o preparo tcnico para o desenvolvimento das aes de humanizao, o grupo deve ser lugar de construo dessas aes com base nas experincias do cotidiano. estratgico compor o grupo com pessoas que possam desencadear as discusses necessrias e disseminar entre o maior nmero de pessoas as prticas da PNH. A ideia do protagonismo do usurio e de seus direitos nos servios de sade, explcita nas orientaes da PNH, ainda precisa ser equacionada no sentido do equilbrio entre usufruir os direitos e cumprir os deveres de usurio, seja paciente ou familiar. A falta de delimitao mais clara pode confundir e provocar atritos entre usurios e profissionais. , pois, imprescindvel elaborar normas internas estruturadas e pactuadas com base nas regulamentaes existentes, que devem ser amplamente divulgadas.
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necessria tambm ampla divulgao dos princpios, objetivos e metodologias da PNH para os trabalhadores, dirimindo dvidas e receios, utilizando metodologias apropriadas de modo que se possa construir, no coletivo, uma proposta concreta. Grandes instituies hospitalares vivem o dilema de querer implantar aes/dispositivos de humanizao, mas esbarram em limites fsicos e arquitetnicos que so reais, concretos e, na maioria das vezes, sem previso de mudanas. A discusso da ambincia torna-se, ento, difcil e penosa, pois ela significa no s mudar conceitos e processos de trabalho, mas, muitas vezes, adequar dificuldades, negociar impossibilidades, vencer resistncias. Vencer resistncias outro desafio significativo. Resistncia quer dizer oposio, obstculo, reao. As resistncias precisam ser identificadas, ouvidas, acolhidas. S assim possvel propor formas de resoluo das questes apresentadas, buscando sempre mais proximidade com os profissionais, objetivando construo de parcerias. por meio das parcerias que se constri uma rede de pessoas e aes que fortalecem, sustentam e capilarizam os princpios da PNH no cotidiano da instituio. H tambm que se considerar o ritmo em que as mudanas ocorrem, o que est diretamente relacionado cultura vigente no sistema de sade e, especificamente, na instituio onde acontece esse movimento. Priorizar o ato do cuidado e o acolhimento traz uma srie de implicaes para a gesto, processos de trabalho, sade do trabalhador e para o usurio. Cada um desses atores tem seu ritmo para assimilao das novas propostas. A definio de estratgias de monitoramento e avaliao tambm essencial para permitir mais clareza do impacto da implantao das diretrizes da PNH. preciso executar a escuta qualificada, tanto dos usurios quanto dos trabalhadores. E tambm propor metas e desenvolver indicadores especficos que atendam s demandas institucionais. Aqui o desafio est no apenas em apropriar-se desse dispositivo, mas entend-lo e utiliz-lo como um potente instrumento de gesto.
meta mais complexa quando se refere ao hospital. Instituio historicamente caracterizada pela disciplina rgida, organizada em funo de mais facilidade de administrao dos procedimentos9 e de controle dos doentes, a inverso implica principalmente mudanas de mentalidade em relao ao processo de trabalho. Podem acontecer apenas modificaes de fachada ou pontuais nas relaes sociais do processo de trabalho, aumentando o volume de tarefas, sem entrar no cerne da organizao do trabalho. Para que haja a transformao desejada, necessrio mudar a concepo do que seja o cuidado, de tal forma que se expresse em prticas perceptveis em todo o ambiente de trabalho. Transformaes que se manifestem nas relaes sociais cotidianas, na forma de distribuio do poder e de organizao do espao fsico. A induo das polticas pblicas no suficiente para a garantia de integrao das proposies na cultura institucional. preciso compromisso efetivo e vigilante da instituio como um todo.
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CONCLUSES
A experincia de mudana do modo de gesto para incorporar a proposio de incluir o usurio como protagonista do atendimento nos servios de sade
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RELATO DE CASO
Animao cultural em hospitais: experincias com lazer no programa de humanizao da assistncia hospitalar no hospital das clnicas da UFMG
Cultural activities in hospitals: experiences with leisure in the program of Hospital Care Humanization in the UFMG Hospital das Clnicas
Hlder Ferreira Isayama1, Gabriela Baranowski Pinto2, Tatiana Roberta de Souza3, Fernanda Tatiana Ramos Siqueira4, Las Machado Nunes 5, Natlia de Sousa Arajo6
RESUMO Este trabalho tem como objetivo relatar as experincias do Projeto de Extenso Universitria Animao Cultural em Hospitais, desenvolvido no Ambulatrio Borges da Costa do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG). O projeto faz parte do Programa de Humanizao da Assistncia Hospitalar do HC/UFMG desde 2006, apoiado nas diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao (PNH). As intervenes so desenvolvidas por acadmicos dos cursos de Educao Fsica e Turismo junto a crianas atendidas pela clnica de Hematologia. Com base na animao cultural, a proposta ampliar e diversificar as possibilidades de vivncias de lazer na perspectiva ldica para as crianas que frequentam o ambiente hospitalar; minimizar a distncia entre os sujeitos e os espaos urbanos de interesse turstico; e promover a ressignificao do ambiente hospitalar e da hospitalizao, tendo em vista a concretizao dos princpios da PNH. Em virtude das intervenes, perceberam-se algumas mudanas nos pacientes e familiares: novos comportamentos e concepes acerca dos espaos, da hospitalizao, da humanizao, do brincar, do lazer, da infncia, da Educao Fsica e do Turismo. Palavras-chave: Humanizao da Assistncia; Hospitais de Ensino; Atividades de Lazer; Cultura; Criana. ABSTRACT This article objective is to report the experiences of the University Extension Project Cultural Activities in Hospitals / Projeto de Extenso Universitria Animao Cultural em Hospitais, carried out in the Ambulatrio Borges da Costa of Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG). The project is part of the UFMG Hospital das Clinicas Program of Humanization of Hospital Care since 2006, based on the guidelines of the National Humanization Policies / Poltica Nacional de Humanizao (PNH). The interventions are developed by the Physical Education and Tourism students for the children care by the Clinic of Hematology. Based on the cultural activity, the proposal is to expand and diversify the opportunities of leisure in the ludic perspective for the children in the hospital environment; minimizing the distance between the patients and the tourist interests of urban spaces; and to promote the meaning of the hospital environment and the hospitalization, taking into account the National Public Health principles. Due to the interventions, some changes were noted on the patients and their families: new behaviors and conceptions about the spaces, the hospitalization, the humanization of playing, leisure, childhood, Physical Education and Tourism. Key words: Assistance Humanization; School Hospitals; Leisure Activities; Culture; Child.
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Docente do Programa de Mestrado em Lazer da UFMG. Lder do Grupo de Pesquisa Oricol Laboratrio sobre Formao e Atuao Profissional em Lazer da UFMG. Membro do Grupo de Pesquisa em Lazer (GPL-Unimep). 2 Licenciada em Educao Fsica. Mestre em Lazer pela UFMG. 3 Bacharel em Turismo. Mestranda do Programa de Mestrado em Lazer da UFMG. Bolsista da CAPES. 4 Discente do Curso de Graduao em Educao Fsica. Bolsista da Pr-Reitoria de Extenso da UFMG. 5 Discente do Curso de Graduao em Educao Fsica. Bolsista de Iniciao Cientfica da Fapemig. 6 Discente do Curso de Graduao em Educao Fsica. Bolsista do Programa de Educao Tutorial (PET) Educao Fsica e Lazer.
Instituio: CELAR/EEFFTO/UFMG Endereo para correspondncia: Av. Pres. Antnio Carlos 6627 Pampulha Belo Horizonte MG CEP: 30270-901 Email: helderisayama@yahoo.com.br
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INTRODUO
Este artigo se prope a relatar as experincias do projeto de extenso Animao Cultural em Hospitais, desenvolvido no ambulatrio Borges da Costa, do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG), realizadas por estudantes de Educao Fsica e Turismo. O projeto faz parte do Programa de Humanizao da Assistncia Hospitalar do HC/UFMG desde 2006, apoiado nas diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), ligado Pr-reitoria de Extenso desta universidade. Pretende-se ampliar e diversificar as possibilidades de vivncias de lazer na perspectiva ldica para as crianas que frequentam o ambiente hospitalar; minimizar a distncia entre os sujeitos e os espaos urbanos de interesse turstico; e promover a ressignificao do ambiente hospitalar e da hospitalizao, tendo em vista a concretizao dos princpios da PNH. Ao se falar de humanizao, torna-se necessrio resgatar a dimenso humana que toda prtica de sade pressupe. Assim, h a possibilidade de desenvolvimento de aes de humanizao ligadas ao lazer e animao cultural junto aos sujeitos envolvidos com o ambiente hospitalar: pessoas em tratamento, mdicos, enfermeiros, assistentes sociais e acompanhantes. O lazer no um fenmeno isolado, ele estabelece relaes com as diversas dimenses da vida (o trabalho, a poltica, a sade, a educao, a economia). Assim, compreende-se o lazer como: [...] uma dimenso da cultura constituda por meio da vivncia ldica de manifestaes culturais em um tempo/espao conquistado pelo sujeito ou grupo social, estabelecendo relaes dialticas com as necessidades, os deveres e as obrigaes, especialmente com o trabalho produtivo (p.125).1 No contexto da atuao profissional em lazer, a animao cultural entendida como uma tecnologia educacional pautada na ideia radical de mediao, permitindo compreenses sobre os sentidos e significados culturais, construdas com base no estmulo s organizaes comunitrias.2 Essa proposta da Pedagogia Social no se restringe a um campo nico de interveno, apresentando-se como possvel na escola, na famlia, nos sindicatos e tambm nos espaos de lazer, foco de interveno desse projeto. Portanto,
a animao cultural constitui uma possibilidade de atuao de profissionais da Educao Fsica, do Turismo e do Lazer.
METODOLOGIA
O projeto conta com a participao dos acadmicos do curso de Educao Fsica e Turismo (bolsistas e voluntrios). O pblico-alvo so sujeitos com idades entre quatro e 15 anos, atendidos pela clnica de Hematologia no Ambulatrio Borges da Costa do HC/UFMG e aquelas que acompanham seus irmos s consultas e que, portanto, tm parte do seu tempo comprometido em decorrncia da doena. Busca-se, tambm, alcanar pais e profissionais do ambulatrio a fim de contribuir para a melhoria das relaes pessoais nesse espao e para a troca de experincias que possam conduzir a um entendimento mais crtico acerca da infncia, do ambiente hospitalar, do lazer e da animao cultural. A Educao Fsica, na perspectiva do lazer, entendida a partir de uma concepo abrangente, comprometida com vivncias ldicas diversificadas e construdas coletivamente, que podem ser desenvolvidas como meio e fim educacionais. Nesse sentido, apresentada uma variedade de atividades (jogos, brinquedos e brincadeiras, bricolagem, danas, esportes, capoeira), as quais so complementadas por sugestes das crianas, que definem, juntamente com os estagirios, as vivncias realizadas. Entende-se o turismo como um fenmeno social e espacial intimamente relacionado ao lazer, cujo elemento mais importante o sujeito, sua interao com o lugar visitado e com a cultura local. Dessa forma, o trabalho desenvolvido fora do hospital constitudo por passeios a lugares tursticos da cidade. Atividades diversas so planejadas pelos acadmicos com o objetivo, sobretudo, de ampliao das vivncias desses sujeitos nos diferentes lugares, de forma a promover uma apropriao mais efetiva e crtica desses espaos. A escolha pelo local de realizao do passeio feita juntamente com as crianas atendidas pelo projeto. As intervenes no hospital so realizadas no perodo da tarde, com durao de aproximadamente trs horas, e os passeios uma vez por semestre. Os espaos utilizados so a brinquedoteca, os corredores do Ambulatrio Borges da Costa, bem como locais de interesse turstico da cidade, tais como: parques, museus, praas.
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Ao longo do semestre, so definidas temticas a serem trabalhadas, com o intuito de produzir uma reflexo mais aprofundada a partir da vivncia das atividades propostas. Essas temticas ressaltam diferentes questes da sociedade atual, como: meio ambiente, artes, corpo, cidade, entre outros. O desenvolvimento desse projeto consolidado por meio da realizao de reunies semanais destinadas ao planejamento, organizao e avaliao do trabalho, bem como s discusses de assuntos envolvendo humanizao, sade, ldico, criana, lazer, animao cultural e ambiente hospitalar. Alm disso, so promovidos encontros com profissionais de diversas reas com o fim de aprimorar os conhecimentos necessrios realizao do projeto. As aes so avaliadas por meio de dilogo entre os envolvidos no projeto, incluindo crianas e pais, com base no registro de impresses e observaes no decorrer das atividades propostas. Tambm so realizadas reunies semanais entre supervisores e estagirios do projeto e, periodicamente, entre supervisores, estagirios e coordenadores do projeto no hospital, para discutirem-se metodologias, contedos, avaliaes, conhecimentos sobre a realidade das crianas, entre outras questes.
DISCUSSO
O ambiente hospitalar comumente visto como um espao frio, solitrio, desconhecido, gerador de incertezas e medo.3 De acordo com Caprara e Franco, a realidade do hospital caracterizada pela sobreposio das regras tcnicas ao comportamento espontneo da vida diria, onde se visa a tratar a doena fsica com frmacos e procedimentos de interveno no corpo.4 Portanto, com as normas de conduta estabelecidas, espera-se que o enfermo comporte-se com passividade e discrio, o que resulta em sua sistemtica despersonalizao. Nesse sentido, a humanizao hospitalar possibilita reflexes sobre a construo de um novo olhar sobre essa realidade. O Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH) entende a humanizao como valor, na medida em que resgata o respeito vida humana, levando-se em conta circunstncias sociais, ticas, educacionais e psquicas presentes em todo o relacionamento humano. Esse documento, criado em maio de 2000, prope um conjunto de aes integradas visando mudar o padro de assis-
tncia ao usurio nos hospitais pblicos do Brasil e cujo objetivo fundamental aprimorar as relaes entre profissional de sade e usurio, dos profissionais entre si e do hospital com a comunidade.5 Pensar a humanizao hospitalar , portanto, pensar em respeito vida humana e no reconhecimento dos direitos dos sujeitos. Neste quadro, torna-se essencial a compreenso do lazer como um fenmeno que deve integrar as discusses sobre a humanizao. Destaca-se que o lazer um direito de cidadania presente na Constituio Federal do Brasil (art. 6, 7, 217 e 227)6 e em vrios outros documentos de mbito federal, estadual ou municipal7. Dessa forma, considera-se que humanizar o ambiente hospitalar tambm superar as barreiras existentes nesse espao que restringem a vivncia do lazer, essencial na vida de todas as pessoas, em qualquer fase da vida. Abordar o lazer e a animao cultural nesse projeto tem auxiliado na disseminao de ideias humanizadoras na medida em que: minimiza-se a ansiedade dos sujeitos para o momento da consulta; ocupa-se o tempo de espera com atividades prprias do universo infantil; procura-se diversificar as vivncias culturais das crianas; e contribui-se para a melhoria das relaes interpessoais. Essas constataes tambm foram referidas pela pesquisa realizada por Pinto8, que identificou as funes assumidas pelo lazer no cenrio hospitalar. No mbito em que o projeto desenvolvido, uma questo central a adeso ao tratamento, uma vez que este longo e exige dedicao, modificando a rotina das crianas e impondo algumas limitaes. Alm disso, o cotidiano dos pais tambm alterado, pois exige frequente acompanhamento a seus filhos. A interveno no projeto pode colaborar com esse ambiente, tornando-o menos doloroso. Assim, as crianas passam a enxergar o hospital de forma mais acolhedora, modificando a percepo sobre o espao. Cabe ressaltar que no se pretende tratar o lazer e a animao cultural desenvolvidos no espao hospitalar como se fossem aes acrticas e descontextualizadas, difundindo somente a ideia de ocupao do tempo ocioso e de minimizao dos efeitos da doena. As intervenes devem ser tambm visualizadas como um ato poltico, no qual se estabelece uma relao dialtica com a esfera social mais ampla. Salienta-se a possibilidade de que o ambiente hospitalar se apresente como um espao no qual as pessoas possam se relacionar, transcendendo os valores estabelecidos e se permitindo vivenciar a aleRev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 2): S47-52
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gria, o prazer e o ldico, que no so comuns a essas instituies. Acredita-se que a participao das crianas na construo, desenvolvimento e avaliao das intervenes uma das bases para a concretizao desse projeto. A participao um direito, um exerccio pleno da liberdade e da cidadania, sem a qual impossvel construir e consolidar a democracia. A partir do estmulo participao pode-se modificar o status quo vigente, criar e recriar diferentes realidades, gerando, em conjunto com os sujeitos, vivncias mais consistentes. As intervenes do projeto so construdas e desenvolvidas com o auxlio das crianas. Apresenta-se a elas propostas de atividades e brincadeiras, incentiva-se a proposio de novas brincadeiras, a reflexo sobre o significado de seus gestos, a organizao de diferentes formas de brincar e a criao de novas vivncias, pautadas em sua imaginao e criatividade. Trata-se, portanto, de momentos de construes coletivas, ativas e contextualizadas nos quais, como ressaltam Alves Jnior e Melo9, entende-se a animao cultural por meio do paradigma dialtico, ou seja, como construo de uma democracia cultural. Dessa forma, o animador considera a realidade com base no panorama em que ele se insere, tentando interpret-la de forma global, complexa, dialtica e diacrnica (p.63). Aproximando essa realidade da discusso da humanizao, identifica-se no trabalho de Campos10 a ideia de desumanizao, que est relacionada a um acentuado desequilbrio de poder nas interaes sociais. Assim, o grupo que concentra o poder se aproveita dessa vantagem para desconsiderar interesses e desejos do outro e acaba por reduzi-los ao carter de objetos, que so manipulados em funo dos interesses e necessidades de quem domina. Por isso, o autor comenta que no h como ter projetos de humanizao se no houver democratizao das relaes interpessoais no interior das instituies e das aes, aspecto considerado nas intervenes desse projeto. Deslandes11 afirma que o objetivo principal do PNHAH aprimorar as relaes entre profissionais, entre usurios e profissionais e entre o hospital e a comunidade. A autora compreende que a humanizao tambm vista como ampliao do processo comunicacional. Para que se tenha um atendimento humanizado, deve existir, portanto, o dilogo entre os profissionais de sade e pacientes. Neste sentido, busca-se no projeto a construo do dilogo com as
crianas, seus familiares e com os profissionais que atuam na instituio. O envolvimento com os pais e familiares das crianas, de forma a integr-los nas aes, sempre foi um ponto discutido e uma importante condio para uma boa atuao do grupo e para a participao das crianas nas atividades. Observa-se que, com o incentivo dos pais, as crianas se sentem mais seguras e vontade para se apropriarem do momento e do espao das intervenes. Busca-se ampliar a participao nas intervenes, mas algumas crianas se recusam a brincar e nesse primeiro contato que os pais contribuem de forma significativa. Muitos incentivam os filhos a participarem das atividades, acompanhando-os at a brinquedoteca e observando-os durante toda a atividade. Verifica-se que, devido gravidade da doena dos filhos, h tendncia dos pais e familiares superproteo. Muitas crianas so proibidas de correr, de sentar no cho e at mesmo de brincar, tamanha a preocupao com a sade dos filhos. Apesar dessa superproteo, tem-se constatado que a distncia existente entre os estagirios do projeto e os pais das crianas vem se estreitando gradativamente. Os passeios, em especial, contribuem de forma significativa, uma vez que uma das condies para que a criana participe estar acompanhada dos pais ou de um responsvel, que acabam participando de toda a atividade proposta e, portanto, ficam mais prximos do grupo de animadores e podem compreender melhor o trabalho desenvolvido. Tem-se notado a crescente participao dos pais, ainda que de forma indireta. Em relao ao brincar e, mais amplamente, infncia, alguns pais, apesar da atitude predominante em nossa sociedade de subjugar tais elementos a posies de menos importncia frente s diversas obrigaes e compromissos cotidianos, passaram a dedicar mais apoio e valorizao aos mesmos. Isso pde ser evidenciado, por exemplo, no envolvimento com as brincadeiras, no respeito s mesmas, no cuidado para no interromper as atividades, na permisso dada aos filhos para brincarem um pouco mais aps as consultas e na disponibilidade em acompanhar as crianas nos passeios e participar das atividades propostas. No entanto, observa-se, ainda, que alguns pais agem de forma contrria, dedicando menos ateno a esses aspectos e reservando vivncia de lazer a funo nica de ocupao do tempo das crianas enquanto aguardam pelo atendimento mdico.
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Com a utilizao do espao hospitalar para atividades geradoras de diverso, agitao e barulho, registraram-se novos comportamentos e olhares dos profissionais do ambulatrio (mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos) sobre a brinquedoteca e sobre o trabalho. Alguns desses profissionais que, a princpio, acompanhavam distantes as intervenes passaram a interagir mais com as crianas. E foi a partir dessa interao que uma troca mais profunda de saberes entre a equipe e os animadores passou a ocorrer, o que contribui para uma viso mais integral das crianas, da doena, das limitaes e das possibilidades de ao. Essa troca de saberes contempla o princpio da PNH de implementao de um trabalho em rede nos processos de cuidado em sade, conforme enfatizado por Benevides e Passos12. Esse princpio procura transcender a forma de trabalho fragmentado que historicamente tem sido reproduzido. Trata-se agora de reverter um processo j consolidado, na perspectiva de ampliar as trocas de saberes e oferecer cuidado integralizado ao usurio. Considerando que um dos princpios da PNH o fortalecimento do trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade, fazse necessrio mais dilogo entre os componentes das equipes de profissionais, resultando em interdisciplinaridade. Apesar de ser um desafio, a interdisciplinaridade se constitui como uma necessidade para constante avaliao e aperfeioamento no trabalho de humanizao. Nesse ambiente, um aspecto a ser destacado refere-se percepo das reas da Educao Fsica e do Turismo. Percebeu-se o quanto essas duas reas esto relacionadas e como a elas, frequentemente, so atribudas intervenes e formas de trabalhar muito especficas e tradicionais. O trabalho no hospital , portanto, uma forma de afirmar, tanto para os acadmicos como para a sociedade, a multiplicidade de formas e possibilidades de atuao desses profissionais. Acredita-se que o conhecimento e a prtica da interdisciplinaridade qualificam os profissionais para uma atuao mais crtica e fazem compreender melhor o papel social dos animadores culturais na educao para e pelo lazer. A partir do Lazer aqui entendido como um amplo e interdisciplinar campo de estudos, pesquisas e atuao , a Educao Fsica e o Turismo tm se aproximado medida que o trabalho em conjunto nesse projeto tem possibilitado a ambos conhecer as especificidades de cada rea e compartilhar percepes em relao ao tema lazer.
CONSIDERAES FINAIS
Na atuao da equipe, busca-se a construo coletiva de intervenes ldicas, dentro e fora do hospital, que possam enriquecer o cotidiano das crianas em fase de tratamento. Para tanto, necessrio reconhecer a proposta de humanizao como elemento central para a transformao nesse ambiente, compreendendo o espao hospitalar como um local multiplicador de relaes, representando, assim, momentos de experincias e conhecimentos. E, nessa esfera, os sujeitos histricos podem buscar entender o significado de seus gestos de forma consciente, crtica e criativa. A respeito do espao hospitalar e da hospitalizao, percebe-se, principalmente em relao s crianas e aos pais, uma mudana na maneira de se apropriar e conceber tal ambiente. Este passou a representar, para muitas, um lugar com o qual se identificam, interagem com outras crianas e onde lcita e possvel a vivncia da ludicidade. Essa mudana em relao aos lugares, em geral, tambm pde ser verificada a partir dos passeios que, por se tratarem de visitas a espaos pblicos, contriburam para melhor identificao das crianas com os lugares visitados, despertando nelas um sentimento de propriedade e de pertencimento em relao aos mesmos e dos quais, portanto, poderiam utilizar e se apropriar quando e como quisessem. De qualquer forma, acredita-se que tais vivncias tm suscitado nas pessoas envolvidas uma viso mais integral sobre a criana que passa por tratamento mdico, sobretudo no que se refere percepo de seu lado saudvel, desfocalizado da doena. Nesse sentido, a atuao da equipe no hospital tem sido pautada em estratgias de mediao cultural que possam gerar reflexes construdas e problematizadas e que, dessa forma, ampliem o grau de vivncias culturais desse grupo. Assim, uma das constantes preocupaes dos animadores culturais respeitar as individualidades dos sujeitos e educ-los para uma postura de participao e construo de novas vivncias. De fato, tem-se lidado com muitos desafios e ricas possibilidades, como: compreender e disseminar os princpios da PNH, assimilando o papel do projeto nesse contexto; ter disponvel um espao com vrias limitaes que ultrapassam o aspecto fsico; trabalhar com um pblico de crianas de quantidade, faixa etria, classe social, condies diversas; perceber
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a necessidade de promover mais incluso das crianas portadoras de necessidades especiais; perceber a necessidade de se discutirem aspectos ligados infncia e importncia do brincar e aprender mais sobre suas dificuldades e interesses; ter que lidar em alguns momentos com sentimentos de dor e tristeza prprias, dos pais e das crianas. Tais desafios apresentam-se como estmulos aquisio de mais experincia e ao alcance de solues criativas que capacitem para a melhora desse trabalho, tornandoo mais abrangente no que se refere sua proposta e ao pblico atingido.
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RELATO DE CASO
Construo de uma metodologia de acompanhamento do cuidado na Emergncia de um Hospital Universitrio

Construction of a methodology for health care follow up in the Emergency Room of a University Hospital
Amanda Almeida Mudjalieb1, Cludia E. Abbs Bata Neves2, Guilherme Cndido Costa3, Jlia Florncio Carvalho Ramos 4, Lidiane Pereira Raposo5, Vernica Duarte Processi6
RESUMO O presente artigo traz uma experincia de acompanhamento do percurso dos usurios a partir de sua entrada no setor de Emergncia do Hospital Universitrio Antnio Pedro, em Niteri-RJ. discutida a metodologia utilizada para esse acompanhamento, construda considerando-se os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao, visando dar concretude especialmente diretriz do Acolhimento. Essa metodologia de acompanhamento do cuidado foi desenvolvida, portanto, de forma a favorecer as trocas e a produo de vnculos entre profissionais, usurios e familiares nos processos de produo do cuidado que praticado, salientando-se o carter coletivo das prticas em sade. Palavras-chave: Humanizao da Assistncia; Polticas Pblicas de Sade; Acolhimento; Continuidade da Assistncia ao Paciente. ABSTRACT This article presents an experience of monitoring the users starting from checking in at the Emergency Room of University Hospital Antnio Pedro, Niteri, RJ. We discuss the methodology used for such monitoring, taking into account the principles and guidelines of the National Policy of Humanization, especially in order to give concreteness to the guidelines of the Reception. This methodology for care monitoring was developed so as to promote exchange and links between professionals, patients and their families in the processes of health care follow up, emphasizing the collective nature of the medical practice. Key words: Health Care Humanization; Health Public Policy; User Reception; Continuity of Patient Care.(*Patient Care Follow Up)
Psicloga, Sanitarista, cursando Mestrado em Sade Pblica ENSP/Fiocruz Professora Doutora do Departamento de Psicologia, Programa de Ps-Graduao em Estudos da Subjetividade, Universidade Federal Fluminense 3 Psiclogo e Sanitarista 4 Psicloga cursando ps-graduao latu senso em Promoo da Sade e Desenvolvimento Social ENSP/ Fiocruz 5 Psicloga 6 Psicloga - cursando ps-graduao latu sensu em Promoo da Sade e Desenvolvimento Pessoal - ENSP/ Fiocruz
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Participaram dessa experincia: Amanda Almeida Mudjalieb, Amanda Ribeiro Gonalves, Ana Claudia Mello, Guilherme Candido da Costa, Janana Silva Macedo, Jlia Florncio Carvalho, Letcia Maria Renault de Barros, Lidiane Pereira Raposo, Miralda de O. Santos, Mirian Amorim Lemos, Renata de Souza Rozendo, Tatiana Clarkson Mattos, Valria Rodrigues da Conceio e Vernica Duarte Processi, sob superviso da professora do Departamento de Psicologia Cludia Abbs Bata Neves.
INTRODUO
Este artigo tem como objetivo a discusso de uma metodologia de acompanhamento do cuidado desenvolvida no setor de Emergncia do Hospital Universitrio Antnio Pedro, construda no ano de 2007. Essa experincia foi fruto do estgio em Psicologia Social Institucional Humanizao como poltica pblica de sade da Universidade Federal Fluminense, que aconteceu no perodo de 2005 a 2008. O trabalho do estgio foi orientado pelos referenciais da Poltica Nacional de Humanizao PNH1 e por conceitos da Anlise Institucional2 e teve como propsito a construo/fortalecimento de espaos de troca de experincias entre os dife-
Instituio: Hospital Universitrio Antnio Pedro / Universidade Federal Fluminense Departamento de Psicologia Endereo para correspondncia: Rua Flix Gomes da Costa, 162. Piratininga Niteri/RJ. Cep: 24350-240
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rentes trabalhadores, gestores e usurios no HUAP. A perspectiva foi de que a formao de equipe e a construo de espaos de discusso coletiva fossem estratgias fundamentais de interveno nos modos de produzir sade, fortalecendo e ativando processos de autonomia e protagonismo. Assim, a atuao se pautou na anlise do processo de trabalho e teve como foco de problematizao as prticas institucionais, tanto as que se apresentavam como hegemnicas, aliceradas na fragmentao e burocratizao das prticas em sade, quanto as que, mesmo invisibilizadas, resistiam lgica de funcionamento vigente. O dispositivo das rodas de conversa promoveu encontros entre os diferentes atores no hospital e favoreceu a discusso dos problemas cotidianos e a socializao de informaes, produzindo efeitos interessantes e funcionando como um modo de intervir na fragmentao do processo de trabalho, considerada um importante entrave no funcionamento da unidade. Considerando os princpios da PNH a transversalidade e a indissociabilidade entre ateno e gesto buscou-se, assim, criar estratgias para facilitar a comunicao intra e intergrupos, bem como discutir as prticas de sade que se do no cotidiano da Emergncia, entendendo que elas no esto separadas do modo como se faz a gesto do servio. A PNH apresenta como diferencial em relao a outras estratgias de Humanizao a prpria concepo de humano com a qual trabalha. Considera-se o humano um ser em permanente processo de construo de sua humanidade e modos de existncia. nas relaes com o outro, com aquilo que dele difere, que ele tem ativada sua potncia de inveno de si e de modos de sentir e pensar o mundo.3 Assim, a Poltica prope uma atuao com acento nas diferentes relaes em meio s quais o humano se atualiza cotidianamente, nos modos de trabalhar, no cuidado consigo e com o outro, nos modos de fazer gesto e de acolher a alteridade. Nessa proposio, o que ganha relevo o rompimento com um modelo de humano abstrato e universal a ser perseguido como ideal balizador do que se poderia denominar de prtica humana ou desumana e a no-restrio da relao sua efetivao intersubjetiva. nesta direo que a PNH se faz como uma poltica transversal, diferente de um programa, pois sua pretenso atravessar as prticas de produo de sade, implicando mudana tica frente aos movimentos de burocratizao e desvalorizao da vida.
Para concretizar seus princpios e efetivar-se como um outro modo de fazer poltica pblica, o mtodo privilegiado da PNH o da trplice incluso: dos sujeitos envolvidos no processo sade-doena; dos analisadores sociais; e do coletivo. Incluso daqueles que participam diretamente do processo (profissionais de diversas categorias, gestores, usurios), mas tambm dos movimentos que tornam a mudana possvel, movimentos estes que no pertencem propriamente a indivduos nem se restringem s prticas j estabelecidas. Compem, antes, uma dimenso coletiva que est para alm da individual, sendo condio para a construo conjunta de redes e novas prticas em sade no SUS. A metodologia de trabalho que ser discutida neste artigo teve como diferencial a possibilidade de ampliar o dilogo no hospital e tambm pr em evidncia funcionamentos na gesto do cuidado, bem como operacionalizar o acolhimento nas prticas em sade. Aposta-se, ento, num outro modo de estar no hospital, acompanhando o percurso de alguns usurios e, assim, tendo a possibilidade de compartilhar os processos que compem a gesto do cuidado e os pontos nos quais esta pouco resolutiva.
ESTUDO DE CASO Histrico

Para situar a construo da metodologia em questo, torna-se necessrio abordar o trabalho que foi realizado no HUAP, bem como ressaltar alguns aspectos do funcionamento do hospital. A partir do ano de 2005, a prtica do estgio se traduziu na organizao participativa e construo de rodas de conversa com equipes multiprofissionais. O trabalho iniciou-se com a discusso de dois dispositivos da PNH, o Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)4, cuja discusso foi disparada primeiramente na Porta de Entrada da Emergncia; e o Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH)5, que inclua principalmente trabalhadores das enfermarias. Nessa ocasio, o HUAP contava com servio de Emergncia aberto demanda espontnea e importante referncia na rede de sade do municpio de Niteri. Posteriormente, o servio de Emergncia foi fechado para o atendimento de demanda espontnea, recebendo apenas alguns casos selecionados.
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Foi um processo bastante conturbado em sua conduo pelo grupo dirigente e doloroso tanto para alguns de seus trabalhadores quanto para a populao do municpio. Ao final do ano de 2006, uma srie de acontecimentos no cotidiano do hospital contribuiu para o esvaziamento das reunies de equipe que vinham acontecendo desde 2005. Entre esses acontecimentos destaca-se o confuso processo vivido com a mudana de gesto e as consequentes modificaes nos rumos do trabalho, acrescido dos problemas decorrentes da insolvncia das equipes com o trmino dos contratos dos trabalhadores terceirizados. Essas modificaes eram sentidas pelos trabalhadores como intensificao do desgaste frente presso do acesso na porta de entrada, sobrecarga de trabalho, agudizadas pelo deslocamento de profissionais para a nova UTI e pelo fechamento compulsrio do setor denominado repouso, lugar para o qual eram levados ou mantidos os pacientes com alto risco de morte. Esse setor concentrava o maior nmero de bitos da Emergncia e seu fechamento fez com que os nmeros e casos de bitos se distribussem e tivessem visibilidade por todos os setores da Emergncia, produzindo significativos desgastes na lida cotidiana com essas questes, tanto por parte dos trabalhadores quanto dos usurios internados e seus familiares. No incio de 2007, foram marcadas reunies para avaliar-se o trabalho desenvolvido no ano anterior, porm a presena de poucas pessoas evidenciou o esfriamento das discusses que vinham sendo realizadas e, ao mesmo tempo, possibilitou o questionamento da nossa insero no HUAP e da burocratizao que as reunies haviam produzido. Percebeu-se a existncia de distanciamento da matria primordial do trabalho, ou seja, das prticas cotidianas do fazer em sade no hospital. Revendo as estratgias, decidiu-se estar mais presente no cotidiano do servio, conversando com os profissionais, reaproximando de forma a possibilitar discusses ali mesmo no setor. A busca por estar com profissionais e usurios do HUAP foi o princpio fundamental que permitiu a reaproximao da Emergncia, das enfermarias e de outros setores do hospital. Desenvolveu-se uma metodologia de acompanhamento do cuidado no segundo semestre de 2007, inicialmente apenas o grupo da Psicologia, e posteriormente buscou-se construir um estgio multiprofissional, com alunos de Servio Social e Enfermagem. Considera-se esta experincia relevante, pois enfatiza modos concretos de dar
visibilidade aos entraves cotidianos dos servios de sade e para a construo de encaminhamentos que priorizam a resolutividade no processo de cuidado.
Metodologia de acompanhamento do cuidado

Tendo como objetivo o acompanhamento da gesto do cuidado, foram realizadas visitas dirias Emergncia do HUAP, sempre em duplas. Os usurios a serem acompanhados eram escolhidos inicialmente com auxlio da coordenadora da Porta de Entrada e o coordenador de Enfermagem da Emergncia. Na medida em que o trabalho foi se desenvolvendo, contou-se com a ajuda dos prprios trabalhadores do Servio de Emergncia na indicao de usurios com mais tempo de permanncia nos boxes da emergncia, cuja mdia variava de 10 dias a um ms, ou os que aguardavam h mais tempo as avaliaes de diferentes especialidades para concluso de diagnstico. Durante o perodo de um ms, foram acompanhados 16 usurios que estavam na Emergncia, at a sada do hospital por alta, transferncia ou bito inclusive em outros setores por onde tinham passado, como enfermarias ou CTI. Procurou-se seguir a indicao dos casos cujos quadros clnicos acusassem mais demora em sua resoluo, seja por necessidade de cuidados mais intensivos, seja pela demanda de articulao com outros setores do hospital ou com a rede de servios. De cada caso, recolhiam-se dados como: a data de entrada na unidade; o tempo de permanncia do usurio no hospital; sua queixa principal; elementos do processo de cuidado; a identificao da equipe responsvel pelo cuidado, por parte do usurio/rede social; e a sada deste do hospital. Durante todo o processo de acompanhamento procurou-se conversar com os profissionais dos setores envolvidos no cuidado, a fim de trazer discusso os processos que perpassam o ato de cuidar e evidenciar os pontos crticos, criando estranhamento a funcionamentos naturalizados. Na montagem da escala de visitas ao HUAP, buscou-se garantir que cada um estivesse presente pelo menos em dois dias consecutivos, assegurando a construo/manuteno do vnculo com o usurio e sua famlia. As informaes sobre cada um dos usurios eram registradas e repassadas, j que cada ao se fazia numa relao de continuidade com as anteriores. Com isso, pretendeu-se fazer uma interfernRev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 2): S53-58
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cia no funcionamento tpico dos rodzios de plantes dos trabalhadores na Emergncia, caracterizado pela ausncia de uma equipe de referncia responsvel horizontalmente pelo cuidado ao usurio. Por fim, foi construdo um documento para os gestores e trabalhadores da unidade, relatando o acompanhamento e apresentando todos os dados coletados. As questes abordadas no documento foram validadas pelos trabalhadores presentes, que indicaram o quanto foi importante reconhecer em um documento os problemas que enfrentam no cotidiano dos servios organizados.
DISCUSSO
Ao longo da construo dessa metodologia de acompanhamento do cuidado, foi possvel perceber que ela funcionou como instrumento analisador6 dos diferentes entraves que ocorriam no cotidiano do hospital, dando visibilidade aos problemas vivenciados pelos profissionais do hospital e pelos usurios, mas que em sua maioria no eram adotados como problemas a serem enfrentados pela equipe. Segundo Barros6 os analisadores so acontecimentos, aquilo que produz rupturas, que catalisa fluxos, que produz anlise, que decompe os modos naturalizados de se lidar com o cotidiano. Foi feito um levantamento sistemtico de uma srie desses problemas para que pudessem ser tratados de maneira organizada e levados gesto oficial. Porm, cabe salientar que, mais do que coletar dados, esse modo de acompanhamento do cuidado proporcionou mais proximidade com os profissionais da unidade, seus modos de fazer no dia-a-dia e suas dificuldades e estratgias ao lidar com as mesmas. A realizao dessa metodologia foi uma ferramenta que permitiu operar algumas prticas de acolhimento na Emergncia. O acolhimento a diretriz da PNH que destaca a construo de redes de conversao como estratgia de produo de corresponsabilizao, vnculo e resolutividade no cuidado.4,5. Em ltima instncia, esse modo de acompanhar os usurios propiciou que os prprios trabalhadores comeassem a questionar o processo de trabalho e discutissem a necessidade de atuar em rede para garantia da integralidade. E tambm foi catalisador de novos encontros entre grupos de trabalhadores, entre trabalhadores e usurios e do grupo de estgio com o cotidiano do hospital.
Tais encontros permitiram uma srie de conversas e discusses que deram origem a um documento. A apresentao desse documento contendo o relato dos casos acompanhados em uma reunio com trabalhadores e gestores da unidade ressaltou a necessidade de se priorizar o acolhimento como uma diretriz que atravessa as prticas de gestores e trabalhadores para que se possa compartilhar saberes e construir metas e prioridades para garantir resolutividade ao cuidado. Por meio da sistematizao dos dados, buscouse incluir na agenda dos gestores os problemas/estratgias levantados pelos trabalhadores e usurios. Portanto, o documento elaborado foi um relato sistematizado dos encontros produzidos, a partir dos casos dos quais houve a aproximao, mas tambm foi um modo de salientar a indissociabilidade entre os dois modos de gesto presentes no hospital a gesto oficial e a cotidiana postos em prtica pelos trabalhadores. Alguns pontos se destacaram no acompanhamento realizado, seja porque comprometiam a resolutividade dos casos, seja porque eram identificados pelos trabalhadores como problemas. Entre eles: a organizao do trabalho por meio de rodzio de plantes; a ausncia de uma equipe de referncia ou profissional diarista responsvel horizontalmente pelo cuidado do usurio e sua rede social; a falta de registro de encaminhamentos na ocasio da alta; a dificuldade de pactuao entre a emergncia e as enfermarias de especialidades do hospital; e o uso burocrtico do pronturio. Tais problemas apontavam principalmente para a baixa articulao da Emergncia com a rede interna e externa ao hospital. No que concerne rede interna, importante destacar o investimento do Hospital Universitrio prioritariamente em prticas que mantm o foco nas especialidades, em detrimento do carter generalista de um servio de Urgncia/ Emergncia. Esses servios recebem demanda diversificada que nem sempre vista como instrumento de construo de saber, j que atualmente cresce a nfase nos especialismos. Assim, o que se percebe no Hospital Universitrio, em geral, o privilgio de casos que seriam supostamente de mais interesse para a formao mdica, independentemente do papel do hospital como parte da rede de sade. Ainda em relao pactuao da Emergncia com a rede interna, reala-se a demora das especialidades mdicas em responder aos pareceres
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solicitados pela Emergncia e a estratgia, adotada pelos profissionais da enfermagem, de reenviar diariamente as solicitaes de pareceres, na tentativa de dar visibilidade demora nas respostas e agilizar o tratamento. No havia tambm um protocolo ou rotina para o usurio e seu acompanhante quanto s orientaes sobre os cuidados que teriam que ser continuados em casa ou mesmo em outras unidades da rede de sade, o que evidencia o entendimento de que a unidade de sade no tem responsabilidade sobre a orientao aos cuidados que devem ser continuados aps a alta seja em casa junto rede social ou em outros nveis de ateno, como postos de sade, ambulatrios, etc. Por fim, a organizao do trabalho baseada em equipes de plantonistas, a ausncia de uma equipe responsvel horizontalmente pelo cuidado e o uso burocrtico do pronturio produziam uma ateno fragmentada ao usurio ao longo dos plantes e, por vezes, sem a devida resolutividade. Na prtica, percebia-se que essa fragmentao resultava em atrasos na investigao diagnstica ou no tratamento do usurio, tendo como consequncia, por exemplo, o extravio de pedidos e resultados de exames e pareceres. Nesse sentido, a PNH fornece duas ferramentas para interveno nesse tipo de situao: o pronturio transdiciplinar o pronturio como instrumento de comunicao e auxlio na manuteno da continuidade do cuidado pelos diferentes atores do processo e o Projeto Teraputico Singular um projeto de cuidado que inclui as aes dos profissionais que atenderam ao usurio anteriormente e define os encaminhamentos necessrios para aquele caso. Nos acompanhamentos realizados, era enfatizada a construo de vnculo com usurio e rede social. Isto no s porque se passou a preocupar em dar continuidade s aes que eram disparadas na tentativa de dissoluo dos entraves que aumentavam o tempo de permanncia no servio de emergncia, mas tambm com o intuito de construir com os trabalhadores um outro modo de estar com os usurios. Era possvel perceber que quando havia responsabilizao pelo cuidado, uma srie de procedimentos era agilizada e os usurios se sentiam mais acolhidos em suas demandas. Da a importncia de se construir uma rede de responsabilizao pelo usurio mais completa, de modo que diferentes profissionais possam buscar formas coletivas de resoluo dos impasses na continuidade do tratamento.
CONCLUSO
Afirma-se aqui o carter provisrio dessa metodologia, que no tinha a pretenso de institucionalizar mais uma funo na Emergncia, e sim submeter anlise as formas naturalizadas de lidar com as dificuldades na resoluo dos casos, com os dilemas cotidianos do hospital, formas estas que acabavam comprometendo a integralidade do agir em sade frente crescente tendncia de fragmentao da ateno. O que norteava o processo de acompanhamento era garantir a continuidade do cuidado dos usurios, envolvendo, para isso, os profissionais que ali estavam, de modo que pudesse haver a construo conjunta de outras prticas mais comprometidas com a produo de sade. Desse modo, a metodologia que foi sendo composta em meio ao processo de acompanhamento mostra-se como um modo de fazer que pode ser colocado em prtica por todo profissional de sade. Salienta-se a importncia da definio de uma equipe de referncia nos processos da ateno e gesto do cuidado, que possa responsabilizar-se pelo usurio, ou a insero do profissional diarista, que estabelea uma continuidade de forma que o cuidado seja pensado como uma linha que vai sendo tecida, j que a emergncia nesse hospital estava configurada como local de longa permanncia. Pode-se ver que as interferncias feitas durante o acompanhamento muitas vezes geravam encaminhamentos para casos que antes se arrastavam sem ter visibilidade, o que indica a importncia de se investir nesse modo de fazer que atente para a construo de vnculo e para a realizao de um trabalho em equipe, em que os impasses sejam pensados conjuntamente visando resolutividade dos casos. importante ressaltar que a Poltica Nacional de Humanizao foi um eixo norteador desse trabalho, na medida em que se procurou exercitar seus princpios de autonomia e protagonismo dos sujeitos, corresponsabilidade entre eles, estabelecimento de vnculos solidrios, participao coletiva no processo de gesto e indissociabilidade entre ateno e gesto. Nesse percurso, tentou-se criar um modo de fazer que permitiu a aproximao com os diferentes sujeitos implicados no processo de cuidado usurios, rede social, gestores e trabalhadores e colocar em relevo os processos que provocavam entraves continuidade do cuidado, bem como indicar caminhos para uma forma de cuidar mais responsvel e produtora de sade.
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AGRADECIMENTOS
Aos demais alunos que participaram dessa experincia de estgio e aos trabalhadores e usurios da Emergncia do Hospital Universitrio Antnio Pedro.
3.
BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento nas Prticas de Produo de Sade. 2nd ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2006. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Grupo de Trabalho de Humanizao. 2. ed. - Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2006. Barros RB. Grupo: a afirmao de um simulacro. Porto Alegre: Sulina, Editora da UFRGS; 2007.
4.
5.
REFERNCIAS
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2003. Lourau,R. Ren Lourau na UERJ 199; anlise institucional e prticas de pesquisa. Rio de Janeiro: UERJ; 1993. 6.
2.
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RELATO DE CASO
Estratgias para humanizao propostas pelos alunos do quarto ano do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring
Humanization strategies proposed by the fourth year students at Maring State University Dentistry course
Carina Gisele Costa Bispo1; Mirian Marubayashi Hidalgo1; Vera Lcia Pereira Correa2; Cristiane Mller Calazans 3; Liogi Iwaki Filho 4; Mitsue Fjimaki Hayacibara4; Raquel Sano Suga Terada4; Luciene Padilha5
RESUMO A explanao proposta neste artigo est apoiada nas estratgias desenvolvidas pelos alunos do quarto ano do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring (UEM) no ano de 2009. A eles foi proposto que, organizados em grupos, criassem alternativas embasadas nos princpios da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), para melhorar, em amplos aspectos, a qualidade dos servios desenvolvidos na Clnica Odontolgica da UEM. Simultaneamente a essa ao, sucedeu-se um curso de extenso que abordou o tema humanizao, tendo como um dos objetivos principais a formao de um Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH) composto de alunos, servidores e docentes e que contou com o suporte de uma consultora do Ministrio da Sade (MS). Tais iniciativas tm sido articuladas em resposta a um cenrio de contnua transformao na formulao e conduo das polticas de sade no MS, assim como na criao e implantao da PNH. Atualmente, acompanham-se os desdobramentos dessas estratgias na rotina da Clnica Odontolgica da UEM para saber se os princpios construdos nessas experimentaes podero se reverter em melhor qualidade para o ensino e a prestao de servios odontolgicos no ambiente universitrio. Palavras-chave: Humanizao da Assistncia; Sistema nico de Sade; Polticas Pblicas de Sade; Assistncia Odontolgica. ABSTRACT This article is based on the strategies developed by the fourth year students at the Odontology course of the State University of Maring (UEM) in 2009. It was proposed that, in groups, they created alternatives based on the Poltica Nacional de Humanizao (PNH) / National Humanization Policies (NHP), to greatly improve the quality of the services developed by the UEM Odontologic Clinic. Simultaneously an extension course was held approaching the theme Humanization, having as one of the main objectives the formation of a Humanization Work Group / Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH) including students, staff and teachers, which had the support of the Ministry of Health consultant. Such initiatives have been articulated in response to scenery of continuous change in the formulation and procedures of the MS health care policies, as well as in the creation and implementation of the National Health Policies. Currently, the effects of these strategies in the routine of the State University of Maringa Dental Clinic may be followed to find out if the concepts built by the experimentation can improve the quality of teaching and dental services in the University environment. Key words: Health Care Humanization. Health Single System; Health Public Policy; Dental Care.
1
Professora Adjunta do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maring. Pedagoga especialista em Metodologia de Ensino e em Administrao Pblica, Secretria da Clnica Odontolgica da UEM. 3 Assistente Social da Clnica Odontolgica da UEM. 4 Professor(a) Adjunto do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maring. 5 Cirurgi-Dentista do Setor de Urgncia da Clnica Odontolgica da Universidade Estadual de Maring.
2
Instituio: Clnica Odontolgica do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maring Endereo para correspondncia: Universidade Estadual de Maring - Departamento de Odontologia Carina Gisele Costa Bispo Av. Mandacaru, 1550 Bloco S-08 Maring Paran CEP 87080-000 E-mail: carinagc@yahoo.com
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INTRODUO
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) tem se difundido amplamente nas atividades do Sistema nico de Sade. Observa-se convergncia de esforos para o desenvolvimento e a implantao das atividades de humanizao nas reas de Medicina e Enfermagem nos hospitais e universidades.1-5 Mais que isso, os alicerces que suportam as propostas da PNH6-10 envolvem princpios que podem ser modelados de acordo com as necessidades de outras reas da sade, a exemplo da Odontologia. O curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring se distribui ao longo de cinco anos letivos, com 40 alunos matriculados em cada ano. Pautado em currculo inovador e integrado, o curso atende s diretrizes curriculares propostas pelo Conselho Nacional de Educao. O contedo distribudo em conjuntos instrucionais e estes divididos em mdulos que, por sua vez, se subdividem em unidades de ensino. No quarto ano ministrada uma unidade de ensino denominada Relao profissional/paciente, parte integrante do mdulo de Orientao Profissional II. No ano de 2009, nessa unidade de ensino, os alunos participaram de alguns encontros nos quais foram desenvolvidas oficinas para aprofundamento nos princpios da PNH. Ao seu trmino, organizados em grupos, apresentaram suas propostas de humanizao com objetivo de melhorar a qualidade do curso de Odontologia em suas mais diversas faces. Os acadmicos receberam a liberdade de escolher e desenvolver qualquer tema ou ideia que julgassem viveis, exatamente para que outra tica, que no a puramente docente, pudesse ser analisada e aproveitada. Simultaneamente a essa atividade acadmica, ocorreu a organizao de um evento de extenso, com comparecimento de uma consultora do Ministrio da Sade (MS) para dar suporte s iniciativas pertinentes humanizao e formao de um Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) no Departamento de Odontologia (DOD). Foi com a inteno de desenvolver novas propostas adaptadas ao servio odontolgico em ambiente universitrio e apoiadas nos princpios que regem a PNH que os alunos do quarto ano do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring desenvolveram seus projetos. Assim, o objetivo do presente texto foi explanar essas propostas para que se demonstre a possibilidade de aplicao dos dispositivos Poltica Nacional de Humanizao em uma clnica odontolgica universitria.
DESCRIO DAS PROPOSTAS

Todas as propostas a seguir relacionadas foram expostas no evento de extenso, que contou com a presena dos docentes responsveis, da chefia do departamento e da coordenao da Clnica Odontolgica (COD), bem como dos demais docentes, funcionrios, acadmicos de todos os anos, residentes e membros da comunidade atendida.
Integrao e Motivao Motiva Mente

Objetivo: contribuir para o relacionamento, integrao e desenvolvimento das atividades entre discentes, docentes e funcionrios da Odontologia, a fim de melhorar o clima do ambiente de trabalho e minimizar o estresse no dia-a-dia na clnica. Participantes: acadmicos, docentes e funcionrios da Clnica Odontolgica. Local: dependncias da UEM. Instrutores: - Comisso organizadora. - Acadmicos dos cursos de Educao Fsica e de Psicologia. Programa de Atividades: - Motiva mente 1. Palestras mensais sobre temas como estresse, relao com pessoas difceis, motivao, autoestima, comunicao. - Motiva mente 2 Atividades semanais com prticas de alongamento, dinmicas, relaxamento e interao com alvio de estresse. - Motiva mente 3 Planto psicolgico semanal em parceria com o Departamento de Psicologia da UEM, com suporte psicolgico para dvidas, desabafos e aconselhamento.
Humaniza COD
Objetivo: por meio de um questionrio de satisfao, conhecer a opinio dos pacientes sobre o atendimento recebido na Clnica Odontolgica da UEM, a fim de suprir as deficincias, aprimorar e ampliar aquilo que vem se mostrando benfico e efetivo. Esse questionrio, a ser aplicado ao trmino do tratamento odontolgico, aborda questes como a pontualidade nos atendimentos; nvel de compre-
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enso do usurio sobre as explicaes oferecidas pelo acadmico acerca dos tratamentos executados; avaliao da qualidade da relao acadmicopaciente; nvel de atendimento das expectativas; impresso sobre o tratamento, se sentiu tratado como ser humano no seu todo ou apenas como uma doena ou alterao; avaliao da qualidade do atendimento por parte dos funcionrios; e opinio do usurio quanto estrutura fsica da clnica, equipamentos e limpeza.
Organiza COD
Objetivo: modificar a ambincia na COD, proporcionando ambiente de trabalho funcional e prazeroso. O espao dever funcionar como uma ferramenta facilitadora do processo de trabalho, oferecendo praticidade para as aes desenvolvidas, ergonomia durante o atendimento, aumentando a biossegurana durante a lavagem dos instrumentais odontolgicos, criando condies para manter a organizao e melhorando o trnsito de funcionrios, alunos e pacientes pelos corredores da clnica. Alguns mtodos para se atingir esses objetivos envolvem: remover caixas contendo equipamento odontolgico da sala de espera e corredores para que a sala mais ampla acomode melhor os pacientes e os corredores livres facilitem o trnsito de alunos, funcionrios e pacientes. Ainda, o ambiente ficar mais belo e harmnico sem o aglomerado de caixas; no mais utilizar os cantos das clnicas como depsito, dando prioridade organizao, destinando cada lugar a seu objetivo especfico; retirar escadas e equipamentos antigos das salas de Raios-X, sala dos armrios e da esterilizao. instalar armrios com pia nos boxes. a mais importante e mais cara meta do projeto, mas que trar inmeras vantagens para os alunos sob a tica da ergonomia, organizao e biossegurana; transformar a sala dos armrios em uma sala destinada para lanche e repouso dos alunos. Esse espao ser reservado para confraternizaes e pequenas reunies. Os armrios sero retirados e a sala ser composta de uma porta de entrada no corredor e uma porta que d acesso para o jardim. Haver uma mesa grande com ca-
deiras e um bebedouro. Os murais ou qualquer material de leitura destinado aos alunos sero colocados nessa sala; incluir msica ambiente a partir de um sistema de rdio que pudesse tambm transmitir notcias e recados aos acadmicos, funcionrios, docentes e pacientes; criar estacionamento apropriado e de fcil acesso. A atual falta de espao fsico para estacionamento tem contribudo para atrasos, eventuais danos aos carros e aumento do estresse; diminuir a incidncia dos raios solares na clnica pela colocao de pelcula de baixo grau de penetrao de raios solares nas janelas que circundam a clnica; criar um servio de fotocpias no prprio Centro Acadmico de Odontologia para facilitar a execuo de cpias que geralmente so realizadas em locais distantes; disponibilizar espao fsico para criao de uma lanchonete; disponibilizar Internet sem fio nas dependncias do COD e DOD para facilitar o acesso a bases de dados.
Projeto Sorriso feliz

Objetivo: abertura de oportunidade de atendimento populao que se encontra na fila de espera para tratamento no COD, objetivando priorizar o atendimento a esses pacientes pela adequao do meio bucal, dando-lhe possibilidade de espera por outros tratamentos necessrios e conscincia de uma higiene bucal suficiente para que seja responsvel pela manuteno de sua sade bucal at que o tratamento definitivo seja iniciado, o que muitas vezes pode demorar algum tempo. Isto pode ser obtido pela formao de um grupo de alunos e professores voluntrios que se disponham a prestar atendimento no perodo vespertino das sextas-feiras, perodo durante o qual, geralmente, a estrutura da clnica permanece ociosa e muitos alunos no esto em atividade acadmica. As atividades desenvolvidas nesse projeto envolvem a educao em sade bucal e a adequao do meio bucal com medidas preventivas e promotoras de sade bucal como procedimentos bsicos de periodontia e dentstica como raspagem e restauraes provisrias em cimento de ionmero de vidro.
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DISCUSSO
As ideias expostas foram analisadas e discutidas prontamente ao trmino do evento de extenso. As chefias do departamento e a coordenao da clnica odontolgica, bem como os demais ouvintes, foram unnimes em acolher positivamente as propostas e em buscar meios para que as mesmas possam ser desenvolvidas. O projeto de Integrao e Motivao Motiva Mente de fcil execuo e foi dada a permisso ao grupo de acadmicos para seu incio imediato. Antes mesmo da organizao e do incio das atividades, j possvel verificar a motivao dos alunos em proporcionar essa mudana comunidade COD, o que, espera-se, se dissemine ao longo da execuo da proposta. O projeto Humaniza COD, por envolver a aplicao de um questionrio, tambm de fcil execuo e dever se iniciar em breve, mediante a verificao da satisfao dos usurios atendidos pela Clnica Ampliada uma proposta inovadora de atendimento clnico odontolgico que se iniciou recentemente no curso de Odontologia da UEM. Alm de permitir a avaliao por meio de um servio de ouvidoria, o que contempla prontamente os propsitos da PNH6, esse projeto poder servir como fonte de dados para pesquisas cientficas acerca dos servios prestados. A modificao da ambincia proposta pelo projeto Organiza COD tambm foi acolhida positivamente e igualmente vem ao encontro das propostas da PNH8. Algumas melhorias j foram realizadas de imediato, tais como a organizao do espao fsico com remoo de caixas, organizao dos murais, modificao da recepo para melhor acesso dos pacientes, colocao de folhetos com mensagens incentivando a humanizao em diversos pontos da clnica e colocao de pelcula para minimizar a penetrao dos raios solares nas janelas. Outras, como a disponibilizao de bebedouros e de Internet sem fio nas dependncias do COD e DOD, esto em fase de implantao. Algumas mudanas mais arrojadas envolvem a alocao de recursos, tais como a construo de pias e armrios nos boxes, transformao da sala de armrios em um espao de descanso para os acadmicos, criao de mais vagas de estacionamento e de uma lanchonete. No entanto, com a finalizao da construo do novo bloco da Odontologia, prevista para meados de 2010, e a redistribuio do espao fsico entre os setores do complexo da sade, que est
prevista para futuro prximo, provavelmente muitas dessas ideias sero passveis de implantao. A partir das reivindicaes, muitas propostas tm se tornado metas para os gestores, j que envolvem todos em objetivos comuns que certamente melhoraro a ambincia em mdio ou longo prazo. O projeto Sorriso feliz recebeu autorizao de execuo, tendo a coordenao concedido permisso de uso do espao fsico da clnica odontolgica s sextas-feiras tarde. Esse projeto seguramente diminuir a ansiedade e o risco de perdas dentrias entre os pacientes da lista de espera, alm de facilitar a execuo das atividades das clnicas especializadas. Foi possvel observar a motivao de alunos de diversos anos em serem voluntrios desse projeto logo aps a explanao da proposta durante o evento de extenso. Uma iniciativa semelhante, que prioriza a adequao do meio bucal dos pacientes que buscam atendimento no COD, foi recm-implantada na Clnica Ampliada dos alunos do ltimo ano. Nessa clnica, adotado um fluxograma para encaminhamento do paciente que, ao iniciar o tratamento, passa primeiramente pela resoluo de urgncias e pela etapa de adequao do meio bucal para, s ento, ser referenciado para as clnicas especializadas. Assim, cada paciente possui um plano de tratamento especfico que se assemelha a um projeto teraputico singular. Em muito aspectos, a clnica ampliada para o atendimento odontolgico aqui mencionada contempla a ideia de Clnica Ampliada proposta pelo Ministrio da Sade para a rea mdica.10 Nota-se que as propostas dos acadmicos e os movimentos que se iniciaram no COD foram unnimes em contemplar os princpios e propsitos apontados pela PNH, tais como a valorizao dos trabalhadores da sade, as melhoras na ambincia, a formao do grupo de trabalho de humanizao, a constituio de uma ouvidoria, a criao de uma Clnica Ampliada com equipe de referncia e projeto teraputico singular, entre outros.6-10 O princpio de transversalidade enfatizado pela PNH10 trata de concepes e prticas que atravessam as diferentes aes e instncias, que aumentam o grau de abertura da comunicao intra e intergrupos e ampliam as grupalidades, o que se reflete em mudanas na prtica de sade. Na experincia aqui relatada, observa-se o quo valiosa pode ser essa pluralidade de grupos envolvidos na comunicao, que compartilham o mesmo ambiente, os mesmos problemas e que podem, unidos, transformar a realidade.
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Nas discusses realizadas, verificou-se a possibilidade das clnicas de prestao de servio odontolgico tambm se adequarem s atuais propostas do Ministrio da Sade, contemplando a humanizao do servio e tambm apresentando as ricas experincias de um SUS que d certo. Embora a Poltica Nacional de Humanizao tenha sido, em princpio, pautada pelo servio mdico hospitalar1-6, suas orientaes, propsitos e estratgias so perfeitamente aplicadas prtica em uma clnica odontolgica, neste caso universitria, podendo-se esperar resultados equiparveis aos observados nas experincias da rea mdica.
REFERNCIAS
1. Falk MLR, Ramos MZ, Salgueiro JB, Gobbi A. Contextualizando a Poltica Nacional de Humanizao: a experincia de um hospital universitrio. Bol Sade. 2006; 20(2):135-44. Benevides R, Passos E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. Cinc Sade Coletiva. 2005;10(3):561-71. Wetzel C, Kantorski LP Souza J. Centro de ateno psicossocial: , trajetria, organizao e funcionamento. R Enferm UERJ. 2008; 16(1):39-45. Andrade EA, Donelli TMS. Acolhimento e humanizao: proposta de mudana na recepo aos usurios do setor de emergncia/urgncia do hospital Municipal de Novo Hamburgo. Bol Sade. 2004;18(2):17-24. Forte MJP Kudo AM, Mendes MAS, Duarte V. O Instituto da Crian, a frente Poltica Nacional de Humanizao. Pediatria (So Paulo). 2004;26(1):43-8. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: Documento base para gestores e trabalhadores do SUS/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 4 ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2008 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Grupo de Trabalho de Humanizao Ncleo tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2 ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2008. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Ambincia. 2 ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2008. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Trabalho e redes de sade: valorizao dos trabalhadores da sade. 2 ed. - Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2008.
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CONCLUSES
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A oportunidade de observar as ideias e propostas dos acadmicos acerca de como aplicar a Poltica Nacional de Humanizao na Clnica Odontolgica proporcionou mais unio de acadmicos, docentes, funcionrios e comunidade em prol de objetivos comuns que, certamente, uma vez atingidos, melhoraro a vida de cada um dos envolvidos. Tais iniciativas tm sido articuladas em resposta a um cenrio de contnua transformao na formulao e conduo das polticas de sade no MS e na criao e implantao da PNH qual a Odontologia no poderia ficar alheia. Atualmente, acompanham-se os desdobramentos dessas estratgias na rotina da Clnica Odontolgica da UEM para saber se os princpios construdos nessas experimentaes podem se reverter em melhor qualidade para o ensino e a prestao de servios odontolgicos no ambiente universitrio.
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10. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Clnica Ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular. 2 ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2008.
AGRADECIMENTOS
Aos alunos do quarto ano do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring, que contriburam com suas ideias, seu empenho e sua motivao contagiante para a criao desses projetos de humanizao e que tm sido os protagonistas de sua realizao.
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RELATO DE CASO
Uma experincia de extenso, iniciao cientfica e de formao humanista de estudantes de medicina: o projeto Abraarte
Medicine students experience of extension, scientific initiation humanistic formation: the Abraarte Project
Rosa Maria Quadros Nehmy1, Joaquim Antnio Csar Mota2, Aline Joice Pereira Gonalves 3, Natlia Pereira Gontijo 4, Yuri Lobato Guimares 4
RESUMO
1 Professora Adjunta do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. 2 Professor-Associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. 3 Mdica-Residente de Pediatria do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais. 4 Estudante de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
O projeto Abraarte foi criado em 2001 por estudantes de Medicina e professores da Pediatria e da Medicina Preventiva e Social da UFMG. Tem como referencial terico e tico a humanizao da ateno hospitalar. Seus objetivos so: desenvolver atividades ldicas e pesquisas sobre a assistncia prestada em unidades peditricas do Hospital das Clnicas e contribuir para a formao humanista do estudante. As brincadeiras so realizadas leito a leito, semanalmente e em grupo nas datas festivas, utilizando recursos das artes cnicas. Resultados mostram que as atividades ldicas contribuem para quebrar a rotina das crianas hospitalizadas; que as pesquisas introduzem a perspectiva do paciente e seus familiares sobre o atendimento prestado, valorizando a demanda do usurio; e que ambas as atividades possibilitam o contato do estudante com o paciente desde o incio do curso, aprimorando a habilidade de escuta cuidadosa de suas demandas. Concluiu-se que o projeto cumpre seus objetivos pelo trabalho voluntrio e comprometido de estudantes de Medicina, contando tambm com o suporte das parcerias institucionais. Palavras-chave: Humanizao da Assistncia; Relaes Comunidade-Instituio; Educao Mdica; Hospitais de Ensino; Atividades de Lazer; Criana Hospitalizada; Criana. ABSTRACT The Abraarte Project was created in 2001 by UFMG Pediatrics and Preventive and Social Medicine students and teachers. The theoretical and ethical reference is the hospital care humanization. The objectives are: to develop ludic activities and researches on the health care in the Hospital das Clinicas pediatric units and to contribute for the students humanistic formation. The games are performed from bed to bed, weekly and in groups during holidays, using the resources of performing arts. The Results show that ludic activities contribute to break the routine of the hospitalized children; that the researches present the patients and their families perspective on the health care received, valuing the users demands; and that both activities make possible the contact between the student and the patient from the beginning of the course, enhancing the careful listening skills towards the demands. The conclusion is that the project accomplishes its purposes by the Medicine students voluntary work and commitment, as well as accounting with the institutional partners support. Key words: Health Care Humanization; Community-Institution Relationships; Medical Education; School Hospitals; Leisure Activities; Hospitalized Child; Child.
Instituio: Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais/Faculdade de Medicina da UFMG Endereo para correspondncia: Faculdade de Medicina/UFMG. Avenida Alfredo Balena, 190. Belo Horizonte MG. CEP: 30130-100. Email: rosaq@medicina.ufmg.br
INTRODUO
O projeto de extenso Abraarte: pesquisa e atividades ldicas no ambiente hospitalar peditrico foi criado em 2001 e atua nas unidades peditricas do Hospi-
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tal das Clnicas da UFMG (HC/UFMG). A equipe hoje est constituda por 30 alunos de diversos perodos do curso de Medicina, sob coordenao e orientao de professores dos departamentos de Medicina Preventiva e Social e de Pediatria. O projeto integra o Programa de Humanizao da Assistncia do Hospital das Clnicas da UFMG, com apoio do Programa de Bolsas de Extenso da PROEX/UFMG, recebendo uma bolsa por ano. Sendo assim, com uma nica exceo, os estudantes participam do projeto como voluntrios. O Abraarte responde a uma demanda de alunos da graduao da Faculdade de Medicina da UFMG que percebem a lacuna no currculo para a insero nos servios de sade nos primeiros anos do curso. A primeira motivao para a construo do projeto aconteceu em sala de aula. Estudantes do primeiro perodo propuseram-se a trabalhar com crianas hospitalizadas nos moldes sugeridos no filme Patch Adams - o amor contagioso, de 1998, inspirador de experincias de vrios grupos de estudantes e de voluntrios em todo o mundo. Esse foi o ponto de partida e, posteriormente, foram-se buscando referncias em experincias nacionais e internacionais, encontrando-se menes a trabalhos semelhantes em vrios pases. A experincia pioneira foi a do Big Apple Circus, em 1956, em Nova York, que tinha como objetivo levar a alegria dos picadeiros do circo s crianas hospitalizadas. No Brasil, destaca-se hoje o grupo dos Doutores da Alegria, com formao originria naquele circo, composto de atores profissionais desenvolvendo performances de palhao para crianas hospitalizadas. Levantamento realizado pelo Centro de Estudos Doutores da Alegria mostra que no Brasil existem hoje mais de 300 grupos com propsitos semelhantes1. Portanto, introduzir distrao para pacientes hospitalizados, em particular para as crianas, no novidade, mas h indicaes da atualidade dessa forma de prtica e de sua potencialidade como via de expresso de anseios de usurios dos hospitais pblicos, de artistas e de profissionais de sade em formao. Paralelamente s atividades ldicas, o grupo Abraarte desenvolve pesquisas na perspectiva da humanizao sobre a percepo dos profissionais de sade e da clientela dos servios e do atendimento do Hospital das Clnicas, visando levantar problemas e sugestes para suavizar as rotinas a que ficam submetidos crianas e acompanhantes.
A PERSPECTIVA DA HUMANIZAO
O referencial terico orientador do projeto aborda a humanizao da ateno desde o ponto de vista do paciente. Na sua origem, como poltica de sade no Brasil, a humanizao focava a questo hospitalar.2 Vinha como um contraponto organizao da assistncia caracterizada pelo uso intensivo da tecnologia biomdica, que tende a predominar como mediadora da interao entre o profissional de sade e o usurio, relegando a plano secundrio a subjetividade do paciente e suas referncias culturais.3 A racionalidade inerente instituio hospitalar baseada na rigidez disciplinar pela vigilncia do comportamento dos internos e por sua distribuio e ordenao no espao perpassa toda a sua histria.4 O ambiente hospitalar sugere estranheza e ameaa, lugar social em que as regras tcnicas devem sobreporse ao comportamento espontneo da vida diria. Os principais critrios organizadores do hospital visam ao cuidado pessoa doente para tratar sua doena fsica com frmacos e procedimentos de interveno no corpo. As referncias da organizao da internao hospitalar so quase exclusivamente a ordem no trabalho e o funcionamento do servio. Pelas normas de conduta, espera-se que o enfermo comporte-se com passividade e discrio. O pressuposto de que essas atitudes tornem mais suave a dura tarefa dos pacientes e daqueles que os assistem, o que resulta em sistemtica despersonalizao do paciente.5 um tipo de despersonalizao que implica o apagamento das marcas individuais, fabricando um determinado modelo de doente paciente com um script de conduta rigoroso a ser cumprido. O desenvolvimento da tecnocincia biomdica em nada indica mudana na direo de relaes sociais mais humanizadas, ao contrrio, reala cada vez o aguamento da frieza nas relaes sociais.6 A violncia simblica do no-reconhecimento das necessidades emocionais e culturais dos usurios comea no momento da admisso, reduzindo o sujeito condio de doente, pelo despojamento dos objetos pessoais e encaminhamento para um leito. Os documentos e pronturios criam nova biografia, que vai sendo registrada, a biografia de um doente.7 Por essas caractersticas, mais do que os demais servios de sade, o hospital constitui o lugar onde fica mais evidente a desconsiderao da subjetividade do doente, o que muitas vezes passa despercebido pelos profissionais no cotidiano de trabalho.6
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preciso, ainda, levar em conta que a hospitalizao provoca crise, desequilbrio, incertezas, medo, acarretando mudana das rotinas dirias dos outros membros da famlia8. Alm disso, h o aspecto do impacto do hospital sobre as pessoas, que no perceptvel de imediato. Trata-se de um cenrio pleno de informaes que provocam sofrimento. Doentes e acompanhantes captam informaes sobre sua condio ou a de seu parente numa constante comparao e avaliao do que est acontecendo com os doentes volta, tendendo a projetar os piores prognsticos para si ou seus entes queridos. A ausncia de elementos de desvio da tenso perturba ainda mais as pessoas que convivem nesse cenrio.9 Conforme reconhece a Carta da Criana Hospitalizada, alm do atendimento de qualidade, entre outros direitos, as crianas hospitalizadas devem se beneficiar de jogos, recreios e atividades educativas adaptadas idade, com toda segurana.10 Algumas conquistas j foram implantadas nos hospitais brasileiros, entre elas a permanncia dos pais durante a internao. Embora o envolvimento da famlia represente marcante avano, no fator suficiente para alterar o ambiente hospitalar de modo a torn-lo isento de ameaas condio de criana do paciente. Significa um passo na direo da humanizao da assistncia criana, mas, ao mesmo tempo, traz para dentro do ambiente hospitalar um novo ator social, o acompanhante permanente (os pais), tambm sujeito s rotinas e rituais do hospital e s tenses resultantes da doena do filho. Deve-se levar em conta, como mostra a literatura, que o estresse dos pais em parte repassado para seus filhos hospitalizados.11 Nas enfermarias peditricas repletas de estmulos estranhos e ameaadores, algumas maneiras de minimizar os efeitos da rotina disciplinar, mesmo que momentaneamente, tm sido a manuteno de programas ou salas de recreao e brincadeiras, eventos comemorativos, recitais e visitas de personalidades, tais como atletas, palhaos e outros artistas.
O ESPAO DE ATUAO DO PROJETO

O Hospital das Clnicas da UFMG, como os demais hospitais pblicos brasileiros, um cenrio onde as condies de vida da populao se reproduzem. O Servio de Internao Peditrico, que a clientela chama de sexto andar, desenvolve, h quase duas dcadas, aes que hoje seriam chamadas de huma-
nizao. As crianas transitam sozinhas ou com os acompanhantes pelos corredores do andar e pelas salas de aula sempre movimentadas com a presena dos profissionais, de estudantes de Medicina, de enfermagem e de outras reas da sade e de residentes. H lugares especiais para as crianas brincarem, o solrio e a brinquedoteca. As datas comemorativas so sempre festejadas, dirigidas s crianas, acompanhantes e profissionais. A equipe de assistncia extremamente envolvida no propsito da ateno humanizada criana, proporcionando quebras na rotina hospitalar. Apesar do esforo da equipe de cuidados, o estresse causado na criana, na maior parte do tempo restrita ao leito, e em seu acompanhante constante em razo da mudana brusca de rotinas do cotidiano e a vivncia ou convivncia com o sofrimento e a dor. Por isso h sempre demanda para aes de humanizao da rotina da internao. Estudo realizado pelo grupo Abraarte em 20039 mostrou que a clientela do Pronto-Atendimento do Hospital representada pelos acompanhantes das crianas, a quase totalidade deles constituda pelas mes, revelava resignao e conformismo com as precrias condies de conforto ali existentes naquela poca. Muitas delas passam mais de uma semana dormindo sentadas, em um ambiente superlotado e tumultuado, sem instalaes adequadas para sua higiene pessoal, sem qualquer atividade alm do cuidado ao filho, acompanhando o desenlace de casos crticos de pacientes com quadros clnicos semelhantes aos dele, fonte de permanente angstia. Essa situao comum nos hospitais pblicos brasileiros e incomodava aos profissionais e direo da instituio. Hoje, as instalaes esto reformadas para mais conforto do paciente e de sua famlia. De qualquer maneira, persiste a situao de insegurana, habitual no cotidiano das camadas populares da sociedade, que se reproduz na dificuldade de acesso a servios especializados do sistema de sade, contribuindo, de alguma maneira, como nos lembra Santos12, para impedir que haja contestao e que os direitos no sejam reivindicados. As mes participantes da pesquisa naquela ocasio apenas sugeriam... Quem sabe, pudesse melhorar o chuveiro ou introduzir alguma atividade para elas, por exemplo, um bordado?. O grupo Abraarte atua nesse espao social de um hospital pblico de ensino e, no caminho percorrido at agora, procura aproximar-se cada vez mais da filosofia e da prtica de grupos de solidariedade
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e de voluntariado propostos por Boaventura Souza Santos13, quando diz: Quando ns falamos de sociedade civil, estamos falando de outra coisa. Falamos da unio de cidados trabalhando em aes voluntrias, para conversar, discutir, criar solues [...] sem visar ao lucro. essa concepo de sociedade civil, baseada na solidariedade, voluntariado e reciprocidade, que nos interessa hoje [...] No estamos a pedir uma utopia, mas pequenas transformaes que s tm um objetivo: tornar o mundo menos confortvel para o capitalismo global [...] Tambm no queremos apenas criticar, mas apresentar alternativas. Quero no sistema poltico, nas famlias, nas fbricas, nas ruas, nas comunidades. Quero a democracia sem fim.
METODOLOGIA DE ATUAO DO PROJETO

Quando se quer construir uma experincia que perdure, no basta apenas agir pontualmente. Deve ser elaborado um marco terico-metodolgico e tico e constituir um espao permanente de discusso e reflexo. Para preparo do primeiro referencial, recorreu-se literatura sobre o tema da humanizao, a filsofos e socilogos que refletem sobre a vida cotidiana, s representaes sociais sobre a doena e a morte, relao mdico-paciente e s instituies, em particular o hospital. Partiu-se do princpio segundo o qual quando se fala de humanizao estse pensando no seu inverso, a carncia de afeto nas relaes sociais da vida cotidiana que se manifesta nos servios de sade. Dependendo das temticas das atividades relativas s recreaes e s pesquisas, acrescem-se novas leituras e reflexes. J passaram pelo projeto cerca de 100 alunos da graduao de Medicina com o status de membro oficial, com permanncia mnima de um ano. Esses estudantes exercem papel de organizar as atividades das visitas semanais e das datas comemorativas no hospital. H ainda um grupo de estudantes chamados cabides, que auxiliam nas tarefas necessrias, acompanhando os oficiais; fazem treinamento em artes cnicas e aguardam sua entrada na equipe veterana do projeto. Esto nessa situao, hoje, 20 estudantes. Do ponto de vista operacional, as atividades ldicas so realizadas em comemoraes de datas festivas de acordo com o cronograma do servio de
pediatria e em visitas agendadas para trabalhos em grupo e atendimento individual. Nas visitas, os alunos se apresentam no estilo clown, em corrida de leitos na unidade de internao, com representao de breves esquetes relacionados a temas como a dor ou em realizao de oficinas de recreao para as crianas e os acompanhantes. No atendimento individual h preocupao de adequar as brincadeiras e atividades s restries impostas pelo quadro clnico da criana. A preparao do material para as atividades feita em horrios noturnos e fins de semana. A capacitao dos novos membros para as atividades ldicas monitorada permanentemente pelos alunos veteranos e se estabelecem critrios de participao e de avaliao logo no primeiro encontro dos iniciantes com a equipe. Os prprios estudantes zelam pela integridade do projeto. No incio das apresentaes, a equipe atuava de forma intuitiva, contando com a criatividade de cada um dos membros, e no havia programao sistemtica das visitas ao hospital. Desde 2003 as visitas so feitas todas as semanas. Com o desenvolvimento do projeto, sentiu-se necessidade de estabelecer parcerias com grupos de formao diversa da Medicina para que o trabalho do grupo fosse mais fundamentado pela troca interdisciplinar. O primeiro parceiro foi o Laboratrio Brincar, do Departamento de Psicologia da UFMG. Durante um ano de trabalho conjunto foram realizados seminrios tericos sobre o significado do brincar e superviso das atuaes pelos alunos de Psicologia integrantes do laboratrio. Em 2004, estabeleceu-se nova parceria com o Departamento de Artes Cnicas da Escola de Belas Artes da UFMG e o projeto Abraarte passou a funcionar como espao de estgio para alunos daquele departamento. Os participantes do Abraarte recebiam aporte terico sobre a performance clown e vivenciavam a importncia do riso como instrumento de retorno ao ldico, aspecto inerente ao mundo da criana. As atividades eram supervisionadas por um estudante estagirio de Artes Cnicas desempenhando o papel de direo artstica de busca pelo aprimoramento da tcnica clown e sua melhor aplicao no ambiente hospitalar. Ao final do ano, aps finalizar seu curso, j como ator, a mesma pessoa passa a participar como voluntario do projeto. Desde ento, o projeto conta com a orientao desse profissional, que continuou a desenvolver oficinas de iniciao linguagem clown para os novos estudantes do projeto.
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As atividades de iniciao pesquisa so realizadas em consonncia com o referencial terico-tico da humanizao da assistncia e os direitos dos pacientes e sua famlia e so desenvolvidas em servios do Hospital das Clnicas. A oportunidade de participar das pesquisas oferecida queles membros veteranos do projeto que mostrem especial interesse e que demonstrem habilidades de redao e esprito cientfico. Os temas de investigao so escolhidos em funo dos problemas percebidos como relevantes para os propsitos de humanizao da assistncia hospitalar. A metodologia qualitativa a estratgia escolhida para a coleta de dados, com o uso da tcnica de entrevista em profundidade e da observao direta. O olhar do pesquisador conformado a partir da perspectiva do paciente para compreender o significado da experincia da doena e da internao para ele. Seguindo essas orientaes, foram desenvolvidas as seguintes pesquisas, cujos projetos foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa da UFMG: A perspectiva da clientela sobre a enfermaria peditrica do pronto-atendimento em 2002-20049; O significado de cuidados paliativos para os profissionais de sade em 2005-200714; e O significado de cuidados paliativos na perspectiva dos pais de crianas fora de possibilidade teraputica de cura 2008-200915. Os dois ltimos projetos contaram com o apoio do Programa de Bolsas de Iniciao Cientfica FAPEMIG. O contato com a criana hospitalizada e sua famlia durante as atividades ldicas e os resultados das pesquisas mostram a necessidade da escuta cuidadosa do sofrimento humano. Faz-nos lembrar a ansiedade do pai um personagem de um conto de Tchecov16, que no encontra algum que escute sua dor pela morte do seu filho e conta tudo para sua gua, porque: preciso conversar com vagar, com calma... preciso contar como o filho ficou doente, como sofreu, o que disse antes de morrer, como morreu. preciso descrever o enterro e a viagem ao hospital para buscar a roupa do defunto. Em sntese, o mtodo compreensivo guia os trabalhos do grupo, fazendo com que os praticantes dessa experincia procurem estrategicamente colocar-se no lugar do outro para a escuta de suas necessidades e para interpretar as sugestes e os resultados tericos e prticos das atividades desenvolvidas. O trabalho do grupo coloca-se primordialmente a servio dos interesses das crianas hospitalizadas e de seus pais e, secundariamente, formao do estudante de Medicina.
OS RESULTADOS
Os resultados dos oito anos de atuao do grupo Abraarte podem ser examinados por diferentes ngulos. Um deles refere-se repercusso de suas atividades ldicas na clientela. O trabalho do grupo j atingiu significativo volume de crianas e acompanhantes no Hospital das Clnicas, pelas atividades semanais na enfermaria peditrica, de 60 leitos com essa periodicidade desde 2003. Os efeitos das atividades ldicas na sade da criana so de difcil mensurao, mas h importantes indcios de que repercutem bem na criana hospitalizada e em seus pais. Estudo realizado sobre a atuao dos Doutores da Alegria constatou resultados importantes da interveno dos palhaos, tais como mudana expressiva de comportamento da criana, melhor alimentao, melhora na aceitao de medicaes e exames, na comunicao com pais e profissionais da sade e na diminuio do estresse da internao.17,18 Embora o trabalho desse grupo seja mpar no pas, a atuao do Abraarte enquadra-se na mesma perspectiva. A expectativa da visita programada, o sorriso da criana e os comentrios dos profissionais da equipe de ateno revelam o mesmo resultado. Um segundo aspecto refere-se mudana na formao do mdico na busca por uma postura mais humanista e tica. A passagem por essa experincia permite a vivncia de situaes que ressaltam a importncia do contato com o paciente, no apenas para evidenciar e combater a doena orgnica. A formao mdica no contempla de modo sistemtico a crtica ao utilitarismo contido na viso organicista e tecnicista da misso mdica radicalizada na ideia de que o objetivo central da Medicina seja salvar a todo custo. Os participantes do Abraarte experimentam o contato com pessoas em condies de sofrimento, antes de exercerem o papel de mdico, portanto, no lugar de uma pessoa comum. Essa situao produz a necessidade de busca pela ao comunicativa marcada por simbolismo e subjetivismo19, no podendo se restringir comunicao instrumental, objetiva, direta sobre a doena. Acresce-se que, para o desenvolvimento de sua ao, o grupo de alunos necessita manter dilogo permanente com diferentes profissionais, antecipando uma possvel participao mais simtrica na equipe de sade. Depoimentos de participantes que j se inseriram no mercado de trabalho destacam como o projeto foi marcante em suas vidas, pessoal e profissional. Mais
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facilidade na comunicao, mas principalmente a valorizao da escuta, do olhar, um aguamento para percepo do no-dito, dizem, foram legados fundamentais para uma atitude mais humana na profisso. O terceiro aspecto refere-se ao investimento para a continuidade do projeto. Os pontos mais importantes, sem dvida, so o envolvimento e o compromisso pessoal de cada um de seus membros, medida que o projeto caracteriza-se como trabalho voluntrio, mesmo com o apoio institucional da universidade, pois a exigncia muito maior do que a de um trabalho escolar. Os alunos investem no projeto como algo que lhes pertence. Uma das formas de buscar legitimidade acadmica e social o reconhecimento social do trabalho realizado. Nesse sentido, o grupo Abraarte tem se empenhado na divulgao do projeto na comunidade acadmica em reunies cientficas locais e nacionais e pela apresentao e publicao de trabalhos em anais e em revista cientfica. Em 2004 e 2005, o Abraarte recebeu premiaes em congressos nacionais na sesso de apresentao de psteres e, em 2006, meno honrosa em evento local. Em evento nacional-internacional, o relato do projeto resultou em captulo de livro, por ter sido considerado uma das 60 melhores produes apresentadas. Em 2008, recebeu meno honrosa na Semana do Conhecimento e Cultura da UFMG. Para o pblico externo academia, o grupo apresentou seu trabalho em instituies de ensino em entidades diversas. A visibilidade do projeto estendeuse mdia, obtendo divulgao nos principais jornais dirios e canais de televiso, com difuso no estado de Minas Gerais.
CONCLUSES
O Abraarte, como atividade de extenso, segue os objetivos preconizados pelo Plano Nacional de Extenso Universitria.20 Quanto formao profissional, os alunos participantes vivenciam interao mais profunda com a realidade social, mesmo com atuao circunscrita ao ambiente hospitalar, quando se considera que nesse espao reproduzem-se as condies de vida da populao. No caso especfico da formao mdica, olhar o hospital como espao social significa refletir criticamente sobre o conhecimento acadmico, confrontando-o com as necessidades e carncias percebidas
pelas pessoas em situao de fragilidade provocada pela doena. Para os estudantes participantes do projeto, a oportunidade de aprimorar a escuta resultante do contato direto de um dilogo mais solto, mais livre com o paciente e seus familiares, antes de assumirem o papel ritual do mdico. O foco sobre a criana hospitalizada permite captar com agudeza as condies adversas que podem atravessar as relaes sociais na Medicina. A sensibilizao dos estudantes em relao aos direitos do paciente, resultante dessa interao, indica um possvel caminho para a democratizao das relaes sociais na instituio de sade como um todo e na relao mdico-paciente postulada atualmente nos debates bioticos e sobre cidadania nas diversas esferas sociais. Em termos da metodologia de conduo do projeto, o mais interessante e mesmo surpreendente para o grupo a capacidade de a extenso universitria provocar um movimento com dinmica prpria que vai se desdobrando em novas aes, novos desafios. Os elementos motivadores imediatos de participao no grupo, o interesse dos alunos em preencher lacunas sentidas no ensino mdico e a aliana entre pesquisa e extenso, com ressonncia direta nos servios e na formao acadmica, ficam superados pelo compromisso social de levar frente o projeto. Apesar de a universidade ser, para o aluno, um lugar de passagem, transmitir e compartilhar esse compromisso com novos integrantes tarefa seguida com empenho pelos participantes do Abraarte, uma forma de transformar a experincia pessoal em permanente construo coletiva. Sem dvida, a parceria estabelecida entre o Hospital das Clnicas da UFMG e os departamentos de Medicina Preventiva e Social e de Pediatria da Faculdade de Medicina da mesma universidade tem sustentado a existncia do projeto, o que, se espera, ainda dure por muito tempo.
REFERNCIAS
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RELATO DE CASO
Reabilitao psicossocial de pacientes com doena renal crnica: utilizao da clnica ampliada
Psychosocial rehabilitation of chronic renal disease patients: the use of extended clinics
Milady Cutrim Vieira1; Ana Karina Teixeira da Cunha Frana 2; Ilma Nascimento Sousa Lima3; Zeni Carvalho Lamy4; Natalino Salgado Filho5
RESUMO A dilise um processo prolongado e doloroso que, alm de corrigir parcialmente os sintomas, provoca rupturas e severas limitaes na vida dos pacientes renais crnicos. Aes pautadas nas diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao so necessrias na assistncia a esses pacientes e sua aplicao constitui um srio desafio. O presente trabalho tem como objetivo relatar propostas de interveno multiprofissional junto aos pacientes do Servio de Nefrologia do HUUFMA, com o intuito de aumentar os recursos para o enfrentamento da doena. O trabalho foi desenvolvido durante a sesso de hemodilise e em momentos previamente agendados, com a realizao de oficinas teraputicas e atividades ldicas, expressivas, socioculturais, palestras educativas e momentos de espiritualidade. Essas abordagens tm se mostrado relevantes, pois impulsionam o paciente a comportamentos mais construtivos frente doena. Verifica-se melhora de suas funes afetivas, ocupacionais e sociais, influenciando na sua condio biopsicossocial. Palavras-chave: Humanizao da Assistncia; Insuficincia Renal Crnica; Estilo de vida; Apoio Social; Equipe de Assistncia ao Paciente. ABSTRACT Dialysis is a prolonged and painful process that besides the partial correction of the symptoms also creates disruptions and severe limitations to the chronic renal patients life. Actions based on the National Humanization Policies guidelines are needed to these patients care and its application is a great challenge. This work objective is to report the proposals of multiprofessional intervention to the patients in the Servio de Nefrologia do HUUFMA, in order to improve the resources to face the illness. The work was developed during a hemodialysis session at previously arranged periods, with therapeutical workshops and leisure activities, expressive socio-cultural educative lectures and spiritual meditation. These approaches have been relevant, as they motivate the patients towards more constructive behaviors in face of the disease. It is noted the improvement of the affective, occupational and social functions, with influence in their bio-psycho-social condition. Key words: Health Care Humanization; Chronic Renal Failure; Life Style; Social Support; Patient Care Team.
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Mestranda em Sade Coletiva pela UFMA. Terapeuta Ocupacional do Servio de Nefrologia do HUUFMA. 2 Doutoranda em Sade Coletiva pela UFMA. Professora de Nutrio da Universidade Federal do Maranho. 3 Mestranda em Sade Materno Infantil pela UFMA. Psicloga do Servio da UTI Cardio do HUUFMA. 4 Doutora em Sade da Criana e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira. Professora do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da UFMA. 5 Doutor em Medicina (Nefrologia) pela UNIFESP. Reitor da Universidade Federal do Maranho.
INTRODUO
A doena renal crnica (DRC) vem assumindo importncia global, em virtude do exponencial aumento dos casos registrados nas ltimas dcadas. De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia, no Brasil estima-se a existncia de
Instituio: Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho (HUUFMA). Endereo para correspondncia: Milady Cutrim Vieira Cavalcante. Rua B, n53, Quadra35, Cohatrac-I E-mail: miladycutrim@yahoo.com.br
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87.044 pacientes em terapia dialtica, com incremento de 103,9% dos casos no perodo de 2000 a 2008. Essa doena definida como leso renal, associada ou no diminuio da filtrao glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m por perodo igual ou superior a trs meses e est classificada em cinco estgios clnicos. medida que evolui, aparece como uma das enfermidades crnicas com significativo impacto na vida das pessoas. Na fase mais avanada, o estgio cinco, quando o ritmo de filtrao glomerular atinge nveis inferiores a 15 mL/min/1,73 m, o rim no consegue realizar suas funes bsicas compatveis com a sobrevida do indivduo. Torna-se necessrio iniciar a terapia renal substitutiva (TRS). A TRS, dilise ou transplante, alivia os sintomas e preserva a vida dos pacientes, mas no possui carter curativo.4 A dilise um processo prolongado e doloroso que, a partir da filtrao, retira todas as substncias indesejveis acumuladas pela perda da funo renal.5 Apesar dos avanos da tecnologia na rea de dilise terem contribudo substancialmente para o aumento da sobrevida dos pacientes renais crnicos, a permanncia por tempo indeterminado em tratamento dialtico pode interferir na qualidade de vida dessa populao.6 Entre as terapias dialticas, dilise peritoneal e hemodilise (HD), a segunda corresponde modalidade de tratamento mais utilizada universalmente.7 O procedimento hemodialtico realizado por meio de acesso vascular, utilizando-se um cateter de duplo lmen percutneo ou uma anastomose subcutnea denominada fstula artrio-venosa (FAV)8, estabelecendo-se circulao extracorprea contnua9. normalmente realizado trs vezes por semana, com durao de trs a quatro horas por sesso, no havendo previso do tempo em que o paciente permanecer em programa dialtico.10 Portanto, alm de corrigir s parcialmente os sintomas apresentados, a HD provoca mudanas adicionais no estilo de vida.11 No tratamento hospitalar, os pacientes so submetidos aos mais variados procedimentos tcnicos, exames invasivos, medicaes intravenosas, curativos, cirurgias, imobilizaes temporrias de pequena ou grande parte do corpo (imposto pela prpria doena ou tratamento) e outros, muitas vezes dolorosos e estressantes.12 A teraputica hemodialtica envolve uma complexa equao: um paciente sofrendo de uma doena grave e crnica, a dependncia dos profissionais de sade e da mquina.13 Guimares12 refere que a doena e o estresse gerado pelo tratamento podem levar os pacientes a
desencadearem diferentes sentimentos: medo, insegurana, ansiedade, depresso, baixa autoestima e sensao de inutilidade. Muitas vezes, sofrem significativas modificaes nas relaes cotidianas, ficam ociosos, com toda a ateno voltada para a doena. Todos esses fatores, isolados ou somados, podem comprometer a qualidade de vida dos pacientes. Verifica-se que a vida dos portadores de DRC marcada por rupturas e imposio de severas limitaes ao cotidiano. Em consequncia do tratamento, ocorrem inmeras modificaes no estilo de vida, alm de dificuldades funcionais, afetivas, comportamentais e sociais. As expectativas em relao sade e a habilidade para enfrentar as limitaes e incapacidades podem afetar, de forma fundamental, a percepo que o indivduo tem de sade e sua satisfao com a vida.14 Os sujeitos, quando hospitalizados ou dependentes de um tratamento, so afastados de sua rede social, ficam ociosos e desencadeiam inmeros conflitos, o que justifica a realizao de aes pautadas nas diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao (PNH). A PNH tem como objetivo principal aprimorar as relaes entre profissionais, entre usurios/profissionais e entre hospital e comunidade. Visa democratizao das relaes que envolvem o atendimento, o maior dilogo e melhoria da comunicao entre profissional de sade e paciente e o reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e referncias culturais ou, ainda, o reconhecimento das expectativas de profissionais e pacientes como sujeitos do processo teraputico.15 Constitui um srio desafio a aplicao dessas diretrizes em face da formao dos profissionais que, em geral, extremamente tcnica e pouco humanizada, focalizada no tratamento da doena e no da pessoa acometida pela enfermidade. Assim, imprescindvel o desenvolvimento de prticas de sade que vo alm da teraputica tradicional, no priorizando somente aspectos clnicos, mas considerando o quadro psicossocial do paciente. E torna-se importante prestar um cuidado integral que auxilie o portador de DRC em sua nova realidade. O presente trabalho tem como objetivo relatar propostas de intervenes multiprofissionais, com nfase na terapia ocupacional, junto aos pacientes do Servio de Nefrologia do HUUFMA, com o intuito de aumentar os recursos para o enfrentamento da doena. Em ltima instncia, fazer com que os pacientes se percebam mais capazes e produtivos, apesar das dificuldades inerentes enfermidade e ao tratamento.
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Apresentando o servio
O Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho (HUUFMA) tem como poltica a humanizao baseada nas diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao, trabalhando na perspectiva de valorizao dos usurios e trabalhadores nos mais diversos servios. Trata-se de um hospital pblico, de alta complexidade e de referncia na regio. Entre os diversos servios oferecidos populao, dispe do servio de nefrologia, que possui cerca de 130 pacientes cadastrados em programa de hemodilise, e de uma equipe multiprofissional composta de: mdicos, enfermeiros, nutricionistas, assistente social, psiclogo e terapeuta ocupacional.
Interveno teraputica
Sobreviver por longos perodos no significa, necessariamente, viver bem, na maioria das vezes existem limitaes prejudicando a participao do indivduo em vrias atividades.16 Partindo do exposto, desenvolvem-se diversas aes realizadas ora pela terapia ocupacional, ora em equipe, visando implementar transformaes no cotidiano desses sujeitos. Estas contemplam atividades que ocorrem durante a sesso de dilise ou em horrios previamente agendados. Durante a sesso de HD, comum observar entre os pacientes a sensao de perda de tempo. A obrigatoriedade de permanecer na instituio por quatro horas, trs vezes por semana, considerada por muitos um perodo de tempo perdido. Ainda nesse aspecto, permanecem com parte do corpo imobilizado, muitas vezes dormindo, ociosos, irritados e poliqueixosos. As intervenes desenvolvidas durante a HD tm durao mdia de 50 minutos e abrangem diversas atividades: ldicas, expressivas, cognitivas, socioculturais, de lazer, palestras educativas e momentos de espiritualidade. So exemplos dessa abordagem: a disponibilizao da caixa de surpresas que possui revistas, jornais, jogos diversos; o uso do circuito interno udiovisual com transmisso de filmes, vdeos educativos e musicais; parcerias com instituies culturais e voluntrios que proporcionam momentos musicais com apresentaes de coral e com o uso de violinos, flautas
e violes; lanches e decoraes em datas comemorativas, mensagens com abordagens motivacionais e religiosas, etc. Estas permitem aos pacientes vivenciar experincias que podem estimular as funes prticas, ampliar sua participao ativa nos fazeres, resgatar autonomia, imagem corporal e trabalhar a socializao. Verifica-se, com essas condutas, que os pacientes se apresentam acordados por mais tempo e em atividade, aumentando o nvel de interao entre eles, refletindo tambm na mudana do estado de humor e melhora do relacionamento com a equipe. Ademais, as informaes transmitidas pelos diversos profissionais promovem mais conhecimento da doena, adeso ao tratamento e envolvimento do paciente em seu autocuidado. O servio oferece, ainda, a possibilidade de atividades previamente agendadas, em que o paciente deve se deslocar instituio em horrio diferente das sesses de HD. Estas podem ser oficinas teraputicas contemplando temas diversos e atividades sociais (confraternizaes, passeios, cantatas). A oficina teraputica tem durao de trs horas, ocorre com grupo de at 15 pacientes e contempla dois momentos. Inicialmente, so exploradas habilidades por meio da produo artstica, seguida de espao para a abordagem do profissional com discusso em grupo. Os temas so definidos conforme datas comemorativas e interesses manifestados pelos pacientes. Essas oficinas estimulam a criatividade e propiciam a valorizao da fala do paciente, discusso da vida cotidiana, reinsero no contexto familiar e social, reconstruo da cidadania, rompimento de isolamentos, resgate e/ou melhora da autoestima e reduo dos transtornos emocionais. Por meio destas, os pacientes mostram-se mais motivados, autnomos, independentes, com nvel aumentado de satisfao e autoestima. O aprendizado de tcnicas e produes obtido por meio destas contribui tambm para a complementao da renda de alguns indivduos. Entre os temas abordados, foram levantadas questes relativas ao tratamento, cuidados com a FAV, relao interpessoal, manuteno de atividades rotineiras, entre outras. Em trs anos j foram realizadas vrias oficinas e, como produtos, obtiveramse: caixas decorativas, porta-lpis, arranjos florais, enfeites natalinos, quadros e telas com uso da tcnica de decoupage, trabalhos com EVA, decorao
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do ambiente hospitalar em datas festivas e outras confeces com utilizao de materiais reciclados. As atividades sociais tambm so previamente agendadas e ocorrem no ambiente extra-hospitalar. So realizadas parcerias com instituies que disponibilizam transportes e acesso a eventos. O grupo de renais crnicos j foram a cinema, teatro, praia e museu. Nesses locais, tiveram a oportunidade de vivenciar experincias inditas, momentos de descontrao e interaes, contribuindo para a percepo de que, apesar da doena, ainda so pessoas capazes e produtivas.
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CONSIDERAES FINAIS
Na perspectiva da Clnica Ampliada, verifica-se que as aes desenvolvidas possibilitam um olhar integral s pessoas com DRC, transformando-as em protagonistas em seus tratamentos e em sua vidas. Os mencionados recursos de reabilitao impulsionam o paciente renal crnico a comportamentos mais construtivos frente aos problemas por que passam. Portanto, essas abordagens tm se mostrado relevantes para promover suporte emocional aos pacientes e compreenso das questes relativas doena, de modo que estes consigam exercer melhor suas funes afetivas, ocupacionais e sociais, melhorando, assim, sua qualidade de vida. Por favorecer melhoria nas reas de desempenho ocupacional (atividades da vida diria, produtivas e de lazer) e auxiliar em um momento frgil de sua existncia, quando dependentes de uma instituio hospitalar, observa-se a importncia da integrao do terapeuta ocupacional nas equipes multiprofissionais que considerem o contexto biopsicossocial do indivduo renal crnico.
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EDUCAO MDICA
O projeto Passagem, um terreno de ateno mdico-legal na humanizao do parto

The Passage Project, a field of medical-legal care in the childbirth humanization
Anayansi Correa Brenes1, Assuncin Lopez-Saez2, Raquel Nunes 3, Cristiane L. Lobato 4, Guilherme Gomes5
RESUMO O projeto PASSAGEM: Espao de Acolhimento de Mes e Bebs foi implantado em 2003 no Hospital das Clnicas e faz parte de um conjunto de aes que visam humanizao do atendimento hospitalar. Conta, em maior parte, com a atuao dos alunos dos primeiros perodos do curso de Medicina da UFMG que atuam junto a mulheres com gravidez de alto risco e de baixa renda. Objetiva a introduo no currculo de prticas mdicas desde o incio da formao do aluno, com vis humanizado e, sobretudo, atendendo s novas necessidades da biotica e do direito dos pacientes. Neste artigo tenta-se avaliar as limitaes e perspectivas de um projeto desta natureza, na formao do estudante de Medicina. Foram analisados parcialmente os dados reagrupados ao longo dos seis anos de projeto.Palavras-chave: Parto Humanizado; Educao Mdica; Sade da Mulher ABSTRACT The project PASSAGE: Mothers and Babies Reception was established in 2003 at the Hospital das Clnicas and is part of a set of actions that aim the humanization of hospital care. It mostly accounts with the performance of UFMG Medicine students in the first periods of the course, who take care of high risk and low income pregnant women. It aims the introduction of the humanization medical practices in the curriculum since the beginning of the students formation, mainly related to the new bioethical needs and the patients right. This article tries to evaluate the limitations and perspectives of such a project in the formation of the Medicine student. The data joined along the projects six years were partially analyzed. Key words: Humanized childbirth; Medical Education; Womans Health.
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Sociloga, Professora de Medicina Preventiva e Social. UFMG. Coordenadora do Projeto Passagem. Enfermeira Obstetra. Revista Index de Enfermeria. Espanha. 3 Estagiria bolsista do Projeto Passagem 2 / 2009. 4 Aluna curso de Direito, revisora do texto. 5 Bolsista do projeto PASSAGEM 2008-2009.
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INTRODUO
O Projeto PASSAGEM: espao de acolhimento de mes e bebs em risco, criado pelo NEMS Ncleo de Estudo Mulher e Sade, em 2003, visa ao acompanhamento de gestantes, com a participao de um voluntariado de estudantes do 1 e 2 perodos do curso de Medicina. Ele foi sendo implantado de forma gradual, no Hospital das Clnicas (HC), a partir de uma parceria entre o servio de pr-natal (antigo Carlos Chagas) e o servio da ateno ao parto, espcie de ala de Maternidade, com sede no Hospital das Clnicas da UFMG.
Endereo para correspondncia: Hospital das Clnicas Universidade Federal de Minas Gerais Email: brenes18@yahoo.com.br
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De fato, o projeto surgiu no seio de uma demanda pela integrao da prtica com o estudo mdico desde os primeiros anos de curso, mas tambm diante de uma preocupao mdico-legal1 de compreender as estratgias de ensino da obstetrcia, especializao mdica que vem sendo ensinada num cenrio de risco mdico-legal.2,3 O espectro mdico-legal na obstetrcia se reflete em vrias atividades, vejamos: De um lado, o governo, com crticas sobre o excesso de cesarianas no Brasil e nascimentos prematuros, estabelecendo limites e penalidades. De outro, as religies e a famlia tradicional criticando as tcnicas de reproduo assistida e todas as suas implicaes sociais e cientficas no embrio. E, por ltimo, no cenrio uterino, superpe-se a construo do direito da pessoa, debatendo os limites dos direitos das crianas contra os das prprias mes, como se fosse isto possvel, quando o corpo em que ambos se constituem o corpo das mulheres. Estas ltimas, pobres e doentes em sua maioria, lutam pelo reconhecimento de sua identidade sexual-social e respeito suas decises, sobretudo as referentes a seu corpo e suas vidas, numa sociedade permeada por classes sociais.4 O projeto faz parte do Programa da Humanizao do Hospital das Clnicas. E embora seja favorvel humanizao, foge da lgica tradicional de estar inserido na ateno ao parto humanizado diretamente. Por causa disto, tem recebido algumas crticas de no visar formao do aluno na ateno ao parto natural. De fato, salienta-se que o objetivo central do projeto o aluno recm-ingressado na Medicina ter a experincia de acompanhar a ateno obsttrica a uma gestante pobre, identificada como de alto risco, numa agenda organizada pelos SUS5 na ateno da maternidade do Hospital das Clnicas. E de construirse, por intermdio do aluno, uma rede de ateno mulher grvida vulnervel, na perspectiva de gnero. Esclarece-se que, embora o parto natural por vezes no seja praticado na ateno gestante em pauta, o Projeto Passagem sempre esclareceu ao aluno, na formao inicial, o que o Programa de humanizao no parto e a sua importncia na ateno materna, estimulando-se, assim, o trabalho em equipe multidisciplinar. A gestante do Passagem, geograficamente, tem sido qualquer mulher do estado de Minas Gerais (havendo casos, inclusive, da Bahia), no s do munic-
pio de Belo Horizonte, encaminhadas devido a um diagnstico de alto risco durante o pr-natal e/ou com necessidades de acompanhamento, com mais tecnologias mdicas, sobretudo nos casos de sequelas ou risco de morte. Acompanhando sua gestante de diversas maneiras, tem aprendido a administrar a tenso do atendimento cotidiano em obstetrcia, seja seguindo sua paciente em cada consulta agendada pelo Hospital, seja pelos telefonemas e conversas junto s gestantes e seus familiares, seja na hora do parto e ps-parto. Os coordenadores do servio constatam que o aluno tem se tornado um elo de apaziguamento na relao mdico-paciente, os anjos do Passagem. E tem sido este o ponto em destaque do Projeto para sua manuteno no servio. Um dos pontos chaves do projeto entre os alunos a ida ao ambulatrio para a escolha da gestante. Determina-se uma estratgia de escolha por empatia mtua, rompendo-se com a rotina dos servios tradicionais. Mas reafirma-se que compete gestante selar a contratao, aps ter sido informada sobre o projeto e ter aceitado o seguimento do aluno. Tambm permitida a esta o rompimento do contrato quando quiser. O aluno proibido de abandonar a gestante sem antes justificar-se para a sua dupla, a coordenao e, sobretudo, para a gestante. O seguimento gestante d-se de imediato aceitao, ambos entrando juntos nas consultas, realizando as trocas de telefones e de endereos para comunicao permanente. Estimula-se que o estudante sempre telefone para a gestante durante todo o perodo, para saber como ela est passando e/ou como est indo no tratamento proposto pela equipe mdica. A relao mnima temporal de ambos tem tido durao de seis meses, pois, como ser visto na anlise dos resultados, muitos alunos tornaram-se amigos da famlia da gestante e passaram a ter relao de afeto com ela e os recm-nascidos. Enfatiza-se que o aluno est proibido de interferir na rotina da agenda da gestante, desenhada pela equipe mdica. E a experincia clnica tem mostrado que esta tem se tornado sua principal referncia no servio e na hora da ateno ao parto. O aluno do Passagem tem tido o desafio de ter que aprender a lidar com situaes problemas, na ateno mdico-obsttrica, com gestantes de alto risco.
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Acompanhando sua gestante pelos diversos servios para os quais esta encaminhada, administra a tenso do atendimento e o processo de ansiedade que se produz nele por nada saber, pois, segundo Sournia6, a Medicina cientfica esfora-se por uma certa racionalidade, mas os mdicos so tambm irracionais, dado que so humanos. Essa tenso notada nos diversos espaos por onde circula com a paciente, no agendamento da consulta, na relao mdico-paciente no consultrio, nos telefonemas e conversas com ela e seus familiares, na hora do pr-parto, parto e ps-parto, entre outros lugares. O objeto doena, por vezes, como que se dilui diante de tantos esforos que faz o aluno por tentar compreender o que est sendo dito ou no dito pela equipe, no corpo da paciente. O que no entendem, de fato, , parafraseando Clavreul7, que o saber mdico um saber sobre a doena, no sobre o homem, o qual s interessa ao mdico enquanto terreno onde a doena evolui. No processo de ensino na prtica, a comunicao e o estreitamento dos laos de amizade com a paciente e com o servio vo transformando o aluno de uma atitude passiva, tmida, para uma independncia relativa. Escapando do lugar designado inicialmente pelo projeto, tem-se notado que, na busca de compreender, caminha dentro dos limites da total autonomia. Nesse exato momento, entram os alunos do 8 perodo, que funcionam como seus tutores, ensinando ao aluno do Passagem tudo que aprenderam na aula clnica com os professores na matria Ginecologia e Obstetrcia II. Ou seja, nota-se uma mudana de uma relao passiva para uma permeada pelo desejo de saber, estimulada pela relao e compromisso com a paciente, pois o lugar do atendimento mdico, na prtica, nem sempre responde s demandas das pacientes e/ou mesmo s perguntas formuladas pelos alunos, no lugar delas. Esse vazio no saber, ocupado pelo aluno do 8 perodo, tem produzido um questionamento na relao mdico-paciente praticada nessa rea mdica e, com isto, certo desencantamento dos alunos do Passagem do que eles achavam que poderia ser o professor de Medicina.8
perodo de seis anos, em que foram agrupadas avaliaes pontuais das tarefas realizadas, por eles. O artigo mostra nas concluses que, se de fato existe uma tenso mdico-legal no ensino da prtica em obstetrcia, ao ser repassada ao aluno este revela um trao de questionamento que se traduz em atitudes contraditrias que sero examinadas nos resultados da avaliao das tarefas que so solicitadas a ele, pelo projeto. Os alunos foram escolhidos baseado numa metodologia de ampla convocao dos estudantes da Faculdade de Medicina da UFMG, no incio de cada semestre, por meio de vrias estratgias de divulgao (editais, de sala de aula, na sala de anatomia, pelo site da Faculdade de Medicina). A porcentagem de alunos que aderem a esse projeto tem atingido mdia de 15 a 20% do total dos que ingressam na Faculdade de Medicina da UFMG (total em seis anos de 300 alunos). Foram calculadas as porcentagens da idade e sexo na forma de grficos. Examinaram-se os resultados da entrega dos trs instrumentos de acompanhamento e anlise idealizados pelo projeto, preenchidos para servirem como parmetro sobre o compromisso do aluno com o projeto. O primeiro, referente ao diagnstico social da gestante, para compreender sua condio socioeconmica. Um segundo foi uma avaliao do desgaste sofrido por ela, em um dia de visita ambulatria pr-natal, a partir da metodologia do tempo (horrio, transporte, distncia). E o terceiro instrumento, sobre a avaliao da percepo da gestante sobre o atendimento recebido no HC, que favorece tanto sua percepo quanto a do aluno, sobretudo no que diz respeito relao mdico-paciente, a partir da prtica mdica de consultrio luz do acolhimento . Para o artigo foi utilizado o programa Microsoft Office Excell 2003 e o Microsof Office Word 2007.
RESULTADOS E DISCUSSO Quanto ao perfil do aluno

Ao longo do perodo, o Grfico 1 mostra que existe uma escolha pelo projeto por estudantes com mdia de 19 anos de idade. E a preferncia do sexo feminino, contrariando a mdia de uma mulher para trs profissionais mdicos em obstetrcia, no mercado de trabalho.9
METODOLOGIA
Realizou-se um estudo descritivo-analtico da situao do aluno do projeto passagem, a partir da construo de uma base de dados criada durante o
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Distribuio dos alunos do projeto passagem por idade

30
20
10
0 18 19 20 Idade 21 22 23 24 anos ou mais
Figura 1 - Porcentagem dos alunos segundo a idade. Fonte: Base de dados do Projeto Passagem, 2003-2009.
70 60 50 40 30 20 10 0 Mulheres Homens Figura 2 - Porcentagem de alunos do projeto, segundo o sexo. Fonte:Base de dados do Projeto Passagem, 2003-2009.
Em mdia, o projeto tem tido a demanda para entrada de 25 alunos por semestre (15%). Este nmero no reflete um limite preestabelecido previamente, uma vez que no existe limite de vagas para entrar. E os dados permitem compreender certo
elo ou interesse motivador do estudante, desde que iniciam seus estudos mdicos, procurando no ensino bsico uma prtica mdica, simultaneamente. (Figura3) Verificou-se que, se, por um lado, 1% dos alunos inscritos burla o objetivo da formao do projeto Passagem, escolhendo uma gestante em fase final da gravidez, nica e exclusivamente para assistirem de imediato ao parto e/ou poderem entrar ao bloco cirrgico, encerrando a participao no projeto, 1% tem abandonado o acompanhamento alegando agenda de estudos atribulada. Por outro lado, 1% dos alunos abandonado pelas gestantes, as quais se esquivam ou no passam a atender suas ligaes. Algo que ningum imaginava que pudesse acontecer no projeto: a recusa da gestante. Essa ruptura traz uma forte sensao de abandono, perplexidade e um profundo questionamento do seu futuro profissional. Ao longo dos seis anos, observou-se um caso extremo, de um aluno no conseguir que alguma gestante o aceitasse para seguimento, embora tivesse insistido com todas, durante 15 dias. E houve casos de morte do feto imediatamente aps a escolha, frustrando o estudante ao ponto de perder o controle emocional, ficar rindo e, ao mesmo tempo, totalmente perdido, num marasmo, sem saber o que fazer diante do acontecido. Esses alunos se perderam ao longo dos seis anos de experincia e seus traumas ainda esto para serem examinados. Em mdia, 80% conseguem acompanhar com sucesso a gestante durante o pr-natal e o parto. E embora o projeto recomende o seguimento paciente pelo menos at a primeira consulta peditrica e/ou ps parto, esse ponto no projeto tambm est sendo reavaliado. Tudo indica que a hora do parto o ponto pice da experincia, uma espcie de ritual de passagem de aprovao, seja junto gestante, seja junto aos seus pares - os colegas do curso. Por isso, causa muita frustrao ao estudante a gestante no poder realizar o parto em Belo Horizonte, mas, quando o impedimento falta da vaga no HC, os estudantes tm acompanhado o parto em outros hospitais. (Figura 4) Registrou-se tambm o caso de uma aluna (G.N.) que seguiu a gestante durante o pr-natal em outro hospital, quando esta foi transferida at porque a gestante a solicitou. Pobrezinha diz a aluna no poderia dizer no quela carinha. (Figura 5)
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Figura 3 - Profa Anayansi coordenando a formao no 1 semestre/2008.
Figura 4 - Lorena Dornellas acompanhando as 2 gravidas, as gestantes tiveram bebs no mesmo periodo.
festa com a me, o recm-nascido no colo do aluno, sua alegria no bloco com a sua gestante so detalhes de uma experincia de expressivo valor na formao acadmica. Note-se que a lgica da ateno ao parto em Belo Horizonte segue o modelo da Central de Leitos (que, no futuro, ser o seguimento in tero) para poder fazer frente aos problemas da racionalizao hospitalar e do nmero de berrios de alto risco na cidade. Por isso, o pr-natal no garante a ateno ao parto na mesma Maternidade e o Hospital das Clnicas influenciado pelas mesmas lgicas a que esto submetidos os outros hospitais e maternidades. No que diz respeito s tarefas da leitura do pronturio, em mdia, 92 alunos - que equivalem a 31% - entregaram ou sabiam o nmero do pronturio da paciente. Esse dado ficou mais elevado em 2008, quando h 61 alunos no ano todo e, destes, 34, ou seja, 56% realizaram essa tarefa. Por que os alunos no sabem ou no se interessam pelo nmero do pronturio? Seria mais uma negligncia deles? (perguntas realizadas pela estagiria RN/2009). Tambm se notou que houve certa dificuldade no preenchimento e entrega do questionrio socioeconmico da gestante, que foi traduzido em certo constrangimento nas perguntas a serem formuladas sobre a intimidade ou a vida delas. Mas, ao mesmo tempo, certa compreenso do pouco preparo para enfrentar esse tipo de abordagem. De acordo com Le Goff 10, pode-se concluir a este respeitoque de fato existem saberes que sempre escaparo da racionalidade mdica cientfica. Entre eles, a vida ntima, a vida em famlia, a sexualidade e, por que no, o corpo.
Quanto relao mdico-paciente

Inicialmente, o projeto prope a quebra da rotina mdica com a presena de um novo olhar. A escolha da paciente por empatia a questo central do Passagem, pois esta a fora que sustenta a relao, o vnculo entre eles. A escolha aluno e gestante tem possibilitado que se construa uma relao de amizade e cumplicidade ao longo do atendimento do pr-natal, na gestao, abrindo o elo tranquilizador no atendimento ao parto (mesmo cesreo) e ps-parto da gestante. O perfil, em geral, das mulheres atendidas no HC oscila entre dois perfis, so adolescentes, pobres, solteiras, sem muitas perspectivas na vida, todas vRev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 2): S75-80
Figura 5 - Fernanda Barbosa acompanhando as 2 gravidas, as gestantes tiveram bebs no mesmo periodo.
Relatos de alunos que seguiram a gestante durante 15 horas de trabalho de parto, para no perder esse momento, so realmente emocionantes. As fotos, a
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timas de diversas violncias (sociais, familiares, de relacionamento com o companheiro). Ou so mulheres adultas, pobres, multparas, doentes graves com hipertenso, diabetes, cardiopatias graves, malformaes genticas nos recm-nacidos, AIDS, etc. O aluno tem se tornado responsvel oficial por elas, espcie de DOULA11, fazendo dele a sua principal referncia no complexo atendimento hospitalar. Essa relao vem fazendo a diferena no atendimento e na qualidade de respostas ao tratamento. A paciente tem se tornado uma auxiliar na formao do aluno, encorajando-o diante das situaes problemas vivenciadas, diante das adversidades no ensino e da prtica mdica tradicional. Registrase que os alunos do Passagem deixam de assistir aulas no ICB (Cincias Bsicas) para seguirem a agenda da paciente, sem danos ou prejuzos sua formao cientfica. O projeto permitiu que as gestantes emitissem sua opinio, avaliando com valores de 1 a 10 o trabalho realizado pelo atendimento da equipe e do aluno do Passagem. Tem-se verificado notas de mnimo oito e, no geral, 10 e avaliaes subjetivas sobre o desempenho do aluno que a acompanha, de ser muito boa, expressando critrios que, segundo a paciente, demonstram o que seria um bom acompanhamento.12 Outra tarefa importante, alm de desenvolver a escuta solidria com a gestante, tem sido auxili-la a compreender as informaes cientficas repassadas pela equipe mdica para um formato mais popularizado da cincia. Tem se notado, com esse simples procedimento, um alvio na angstia vivida por elas quando de sua insero em tecnologias e tratamentos incompressveis a que so submetidas e uma maternagem mais feliz. Este ponto talvez seja um dos aspectos preocupantes do projeto, pois a proposta do Passagem fortalecer o empoderamento (empowerment) da mulher durante sua gravidez. Empoderamento que alude no s ao sucesso do trabalho no par-
to, mas, sobretudo, no controle de seu corpo e sua vida. Nessa linha se colocaria certa esperana de que ela se volte para seus direitos e possa ocupar, na cena da ateno, um lugar mais de sujeito ativo em sua vida.
REFERNCIAS
1. Pontgerard F Lobsttrique, une spcialit risque mdico-lgal. . Memoire de diplome detat de sage-femme. Paris: Cochin- Port Royal Universite Paris V; 1995. Faculdade de Medicina da UFMG. Projeto PASSAGEM: Espao de Acolhimento de Mes e Bebs. Belo Horizonte: Faculdade de medicina da UFMG; 2005. Brenes A. Bruxas comadres ou parteiras. Belo Horizonte: Editora Pelicano; 2005. Brenes A. Nems em Ao.Projeto Passagem. In: Faculdade de Medicina da UFMG. Ncleo de Estudo Mulher e Sade-NEMS.. [Citado em 2009 set. 04]. Disponvel em: www.medicina.ufmg. br/dmps/nems. Brasil. Ministrio da Sade. Sistema nico de Sade-SUS. [Citado em 2009 set.04] Disponvel em: http://189.28.128.100/portal/ saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=24627. Sournia CJ. O homem e a doena. In: Le Goff J. As doenas tm uma historia. Lisboa: Terramar; 1997. 360p. Clavreul J. A ordem mdica: poder e impotncia do discurso mdico. So Paulo: Brasiliense; 1983. 121p. Batista NA, Silva SHS. O professor de medicina: conhecimento, experincia e formao. So Paulo: Loyola; 1998. Brenes AC. O perfil do profissional obstetra em Belo Horizonte. Hoje. CNPq. (enquetes pontuais 1990, 2000)
2.
3. 4.
5.
6. 7. 8. 9.
10. Le Goff J. As doenas tem uma historia. Lisboa: Terramar; 1997. 360p. 11. Duarte AC. O que significa doula. [Citado em 2009 set. 04]. Disponvel em: http://www.doulas.com.br/doulas.html. 12. Brenes AC, Gomes G, Leite HV, Aguiar R, Viana E, Martins CJS. Projeto passagem,experiencia de ensino da relao mdico paciente com a mulher. In: Conhecimento e cultura UFMG 2008, XI Encontro de Extenso. [Citado em 2009 set. 04]. Disponvel em: http://www.ufmg.br/proex/arquivos/ apresentacoesextensao_16out.pdf
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Rev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 2): S1-S80

Drio Frederico Pasche Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao/Ministrio da Sade

25 Espao de Sala de Espera: informaes em sade, desenvolvimento e comportamento infantil

12 Cotidiano de portadores de doena renal crnica - Percepes sobre a doena

42 A experincia de implantao de diretrizes da poltica de humanizao no Hospital das Clnicas da UFMG

75 O projeto Passagem, um terreno de ateno mdico-legal na humanizao do parto

53 Construo de uma metodologia de acompanhamento do cuidado na Emergncia de um Hospital Universitrio

Rev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 2): S1-S80

Rev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 2): S5-11

Rev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 2): S5-11

SITUANDO O PROGRAMA DE ATENO GESTANTE DIABTICA

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Categoria 2 - Ser renal crnico: (des)conhecimento sobre a doena

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Material exposto na Rede

Coordenadoria de Gesto de Pessoas

Fotos do atendimento e do ambiente de trabalho proporcionando um atendimento mais humanizado

Unidade do Bloco Cirrgico Unidade de Internao

Toucas coloridas e fotos da decorao peditrica Cartaz e rodas de conversa

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