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CONTRACEPO DE EMERGNCIA E VIOLNCIA SEXUAL

Jefferson Drezett
Doutor em Ginecologia. Professor Assistente do Curso de Especializao em Ginecologia e Obstetrcia e Coordenador do Ncleo Interdisciplinar de Ateno ao Abuso e Violncia Sexual do Hospital e Maternidade Leonor Mendes de Barros. Consultor de Polticas de Ipas - Brasil. Consultor em Violncia Sexual da Coordenao Nacional de DST/Aids do Ministrio da Sade. Assessor Mdico do Pacto So Paulo Contra a Violncia, Abuso e Explorao Sexual de Crianas e Adolescentes. Member of the International Society for System Science in Health Care.

Introduo
A violncia contra a mulher pode ser entendida como uma relao de foras que converte as diferenas entre os sexos em desigualdade. Consiste na maneira pela qual os homens exercem controle e poder sobre as mulheres, castigando-as e socializando-as dentro de uma categoria inferior e subordinada 11. Nesse sentido, a violncia sexual constitui uma das mais antigas e amargas expresses da violncia de gnero 49,53. Por gnero compreende-se o conjunto de papis que a sociedade atribu, em cada cultura, para homens e mulheres. Dessa forma, o sexo feminino destina para a mulher a menstruao, a gravidez, o parto e a amamentao. Mas o gnero feminino que define que a mulher seja a responsvel pelas trocas de fraldas e pelos cuidados cotidianos com a criana. Enquanto o sexo determina condies estritamente biolgicas, o gnero constri comportamentos no biolgicos, muitos deles nocivos e virulentos com a mulher 22. A verdadeira incidncia dos crimes sexuais desconhecida, acreditando-se ser essa uma das condies de maior subnotificao e subregistro. A exemplo, calcula-se que apenas 16% das violaes so comunicadas s autoridades nos EUA. Em casos de incesto, estes percentuais no chegam aos 5% 46. Acredita-se que a maior parte das mulheres no registre queixa por constrangimento e humilhao, somados ao medo da reao do parceiro, familiares, amigos, vizinhos e autoridades. Tambm comum que o agressor formule ameaas integridade fsica da vtima ou de algum familiar, caso revele-se o 17 ocorrido . No entanto, a mulher teme, principalmente, no ser acreditada. Esse sentimento, aparentemente infundado, de fato se justifica: so incontveis os casos de discriminao, preconceito, humilhao e abuso de poder em relao s mulheres em situao de violncia sexual 19,22. Apesar do tmido percentual de denncias, a agresso sexual um crime cada vez mais reportado, acometendo 12 milhes de pessoas, a cada ano, em todo o mundo 5. Nos EUA, calcula-se que ocorra uma agresso sexual a cada 6 minutos e que uma em cada quatro mulheres experimentou um contato sexual no consentido durante a infncia ou adolescncia 23,43. O National Victim Center, Crime Victims Research and Treatment Center calcula que possam ter ocorrido 683 mil violaes entre mulheres adultas nos EUA 46 . Estimativa semelhante feita pelo US Departament of Justice, na ordem de 500 mil 43 crimes sexuais anuais . O National Center for the Abbused and Negleted Child avalia que cerca de 200 mil casos anuais de abuso sexual ocorram entre crianas americanas, a cada ano 45. De fato, todos os estudos consistentes desnudam propores assustadoras e inaceitveis, remetendo a violncia sexual condio de complexo problema de sade pblica 36. Para refletir sobre o papel da contracepo de emergncia em mulheres em situao de violncia sexual fundamental que se considere que a contracepo de emergncia no medida isolada, como ocorre em outras indicaes. Ela deve estar contextualizada dentro de um atendimento mais amplo e integral, que agrega condies muito especficas, e onde outras aes preventivas so institudas concomitantemente, como o uso de medicamentos para a profilaxia do HIV e das ETS 8,22. Alm disso, necessrio

que se compreenda a magnitude e a transcendncia do fenmeno da violncia, fator fundamental para diferenciar a simples execuo de protocolos de atendimento das verdadeiras medidas de ateno e de respeito aos direitos humanos das mulheres.

Epidemiologia da violncia sexual

A violncia sexual um fenmeno universal que atinge, indistintamente, mulheres de todas as classes sociais, etnias, religies e culturas. Ocorre em populaes de diferentes nveis de desenvolvimento econmico e social, em espaos pblicos ou privados, e em qualquer etapa da vida da mulher 53. Historicamente, os crimes sexuais tm sido utilizados como instrumento de perseguio poltica. As naes civilizadas no admitem a violncia sexual, mas algumas a julgam admissvel em caso de guerra. Apesar dessa prtica ser considerada como grave violao de direitos humanos, a violncia sexual ainda ocorre em conflitos armados contemporneos, a exemplo da guerra da Bsnia-Herzegovina, da Crocia e do conflito civil da Libria. A ONU estima que, na dcada de 90, foram estupradas entre 20 a 50 mil mulheres na antiga Iugoslvia, com a finalidade de promover uma faxina tnica 41. A violncia sexual exerce grande impacto sobre a sade. Para as mulheres adultas, implica na diminuio da percepo sobre o seu corpo, resultando em menores cuidados quanto sade sexual e reprodutiva 29,40. Pode-se acrescentar a isso diferentes nveis de seqelas, causa importante de incapacidade e responsveis por cerca de nove anos de vida saudveis perdidos. Para a mulher, representa mais do que os anos de vida ceifados pelas guerras contemporneas ou pelo cncer de colo uterino e da mama 36. As conseqncias biopsicossociais so mais difceis de mensurar, embora afetem a maioria das vtimas e de suas famlias. Na esfera emocional, a violncia sexual produz efeitos intensos e devastadores, muitas vezes irreparveis. Entre as crianas, o impacto pode produzir uma importante condio futura de vulnerabilidade, facilitando novos episdios de abuso sexual na adolescncia ou na vida adulta. Nas formas mais severas e crnicas de violncia, observa-se menor uso de contraceptivos e prticas sexuais menos seguras. Conseqentemente, durante a adolescncia, apresentam maior risco de gravidez inoportuna ou indesejada, de enfrentar o abortamento inseguro, e de contrair 29,40 enfermidades transmissveis sexualmente (ETS) . A violncia sexual poder ocorrer em qualquer etapa da vida da mulher. No entanto, a maioria dos registros existentes aponta para a predominncia desses crimes entre as 10,19,29 mais jovens, principalmente entre os 15 e 25 anos de idade . De fato, a adolescente apresenta risco quatro vezes maior de sofrer violncia sexual que qualquer outro grupo etrio 50. Acredita-se que a fora fsica do agressor e a intimidao psicolgica por ele aplicada, sejam os fatores determinantes para neutralizar a resistncia da vtima. Em cerca de 30% dos casos utilizado algum instrumento de ameaa, sendo o mais comum uma arma de fogo 48. A intimidao psicolgica, sem uso de fora fsica, parece ser a forma predominante de constrangimento 20. Adolescentes e mulheres adultas, quando abordadas por agressores desconhecidos, encontram-se no percurso do trabalho ou da escola, ou exercendo atividades simples e cotidianas em sua comunidade. Apesar da abordagem ocorrer em espaos pblicos, a violncia praticada longe do testemunho de qualquer pessoa 19,20. Deve-se considerar o expressivo o nmero de casos de violncia sexual entre portadoras de deficincia mental, importante fator de vulnerabilidade. Estima-se que 50% das deficientes mentais so sexualmente abusadas ao menos uma vez em suas vidas. Observa-se maior risco para que a condio se torne crnica, principalmente em portadoras de enfermidades mentais severas 61.

Os estudos que tratam das caractersticas do agressor sexual tambm merecem destaque, na medida que influenciam fortemente os mecanismos envolvidos na violncia sexual. No Japo, entre 796 mulheres entrevistadas, cerca de 75% referiram ter sido submetidas, em algum momento de suas vidas, a alguma forma de violncia fsica, psicolgica ou sexual por parte de seu companheiro 59. Taxas igualmente preocupantes foram reportadas por mulheres em Porto Rico (58%); Nicargua (52%); Bolvia (46%); Qunia (42%); Colmbia (40%); Brasil (38%); Canad (29%); Chile (26%); Sua e Nova Zelndia (20%) 24,36. Nas circunstncias de violncia sexual o fenmeno parece se repetir. De fato, acumulam-se indicadores de que o agressor sexual, na maioria dos casos, tratase de algum conhecido e prximo da vtima. A exemplo, na Cidade do Mxico, estudando-se 531 mulheres adultas sexualmente violadas, constatou-se que 62% delas puderam identificar o agressor e que em 86% dos casos tratava-se de um parente ou pessoa amiga da famlia 33. De forma semelhante, na cidade de So Paulo, do total de agressores identificados pela mulher adulta, 53% se tratavam de moradores da comunidade, parceiros ou ex-parceiros sexuais 19. Na infncia fato incontestvel que o abuso sexual , geralmente, perpetrado por pessoas que a criana conhece e confia, sendo que em mais da metade dos casos o agressor membro do ncleo familiar 1,19,49,57. Prevalecem agressores que, em tese, deveriam ser os principais responsveis por sua proteo e pelo seu desenvolvimento. Amargamente, verifica-se que pais biolgicos, padrastos, tios, avs e outros parentes encabeam as listas dos principais perpetradores, em qualquer parte do mundo. Em conseqncia, o risco de violncia sexual entre crianas torna-se maior nos espaos privados, em especial nas residncias, imposto pelo medo, ameaas, seduo, ou pelo temor reverencial. O abuso permanece por muito tempo oculto, cercado e protegido por um pacto do silncio. Nesses casos, a penetrao do pnis do agressor em vagina ou nus da criana geralmente substituda por carcias erticas, masturbao, ou outros atos libidinosos. Essas nefastas aes poucas vezes podem ser comprovadas por elementos materiais. No entanto, causam profundo impacto e sofrimento emocional com severas conseqncias que podem acompanhar a mulher ao longo de toda sua vida 1,20,22 . Apesar da gravidade da situao, a maioria dos casos de violncia sexual que so perpetrados por agressores identificveis no procura pelos servios de sade. As estatsticas desses servios apontam para a predominncia de agressores desconhecidos em mais de 80% dos casos. Cabe salientar que os servios de sade captam apenas a ponta de um imenso iceberg, e os casos de violncia sexual intrafamiliar, seguramente a forma mais freqente de violncia contra a mulher, ainda carecem de maior visibilidade. 19,20 . Apesar dos nmeros e das conseqncias da violncia sexual impressionarem por sua magnitude, os servios de sade ainda pouco conhecem sobre essas mulheres e sobre os mecanismos envolvidos em sua agresso. Muitas vezes, prevalecem esteretipos que dificultam a relao mdico-paciente e que comprometem tanto os aspectos tcnicos como os ticos do atendimento 22.

Enfermidades transmissveis sexualmente

A aquisio de uma ETS em decorrncia da violncia sexual pode implicar em severas conseqncias fsicas e emocionais. Entre 28 a 60% das vtimas de violncia sexual sero infectadas por uma ETS 3,51. A taxa de infeco por gonorria pode variar entre 0,8 a 9,6%; entre 1,5 a 26% para a clamidiose; de 3,1 a 22% para a tricomonase; de 12 a 50% para vaginose bacteriana; de at 1,6% para a sfilis; de 2 a 40% para o HPV; e de 3% para hepatite B 3,25,30,34. As ETS conseqentes ao abuso sexual na infncia apresentam nmeros igualmente significativos. A taxa de infeco por gonorria pode

variar entre 2,8 e 28%; entre 1,2 a 8% para clamidiose; de 1 a 6% para tricomonase; de 0,1 a 1,5% para sfilis, de 0,1 a 0,5% para o vrus do herpes, e de 0,1 a 1,5% para o HPV 4,39 . Grande parte das ETS decorrentes do abuso sexual poderia ser evitada com o oferecimento de medicamentos especficos. Hepatite B, gonorria, sfilis, clamidiose, tricomonase, donovanose e cancride, entre outras, poderiam ser evitadas com uso medicamentos de reconhecida eficcia, se administrados precocemente. No entanto, para enfermidades virais como a hepatite C, HPV e herpes genital no h, atualmente, agentes eficazes 21. Lamentavelmente, pouco tem sido feito s vtimas de violncia no sentido de proteg-las das ETS. certo que grande parte das vtimas de abuso sexual no recorre aos servios de sade ou o faz tardiamente, por falta de informao ou constrangimento, o que impede o oferecimento de medidas protetoras. A maior parte das crianas, envolvidas com situaes crnicas e prolongadas de abuso, geralmente chega aos servios de sade com doenas estabelecidas que, muitas vezes, encontram-se em adiantada evoluo clnica. Para essas situaes, cabe apenas o diagnstico e tratamento apropriados, no sentido de se obter a cura ou a reduo dos danos 16,19 eventualmente presentes . Apesar disso, expressivo o nmero de casos que recorre aos servios de sade em tempo hbil para o oferecimento de medidas protetoras. No entanto, menos de 5% das mulheres em nosso meio e 25% das americanas recebem alguma medida considerada efetiva para a profilaxia das ETS 9. Muitos autores questionam a validade do uso de medicamentos para a preveno das ETS. De fato, muitos esquemas profilticos so idnticos aos que se utilizam para o tratamento da doena estabelecida, argumentando-se que seria mais razovel o seu uso somente nos casos diagnosticados. No entanto, preciso considerar que as vtimas de violncia sexual constituem o grupo de maior dificuldade de acompanhamento, com taxas de perda de adeso entre 25 e 50% 34. Para essas mulheres, no h garantia de seguimento e investigao das ETS. Apesar de no haver consenso quanto aos medicamentos a serem utilizados, a maioria das mulheres provavelmente se beneficia dessa medida quando instituda nas primeiras 72 horas da violncia (Quadro 1) 8,16,19,27,35,47 .

QUADRO 1. REGIME COMBINADO DE PROFILAXIA PARA HEPATITE B E ENFERMIDADES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS NO VIRAIS
Vacina contra hepatite B uso adulto: uso peditrico: Ceftriaxone uso adulto: uso peditrico: Azitromicina uso adulto: uso peditrico: 1,0g VO < 15 Kg: 10 mg / Kg VO 15 a 25 Kg: 5 ml (200 mg) VO 25 a 35 Kg: 7,5 ml (300 mg) dias dose nica dose nica diria, por 3 dias dose nica diria, por 3 dias VO dose nica diria, por 3 1,0g 50 mg / kg IM IM dose nica dose nica 1,0 ml 0,5 ml IM IM deltide vasto lateral da coxa

Metronidazol uso adulto: uso peditrico: 1,6g 30 mg/kg/dia VO VO dose nica dose nica

Infeco pelo HIV/Aids

A infeco pelo HIV representa a principal preocupao para cerca de 70% das vtimas de violncia sexual 46. Os poucos estudos bem conduzidos indicam a possibilidade de soroconverso para o HIV entre 0,8 e 2,7% 3,21. Esse risco comparvel e at mesmo superior ao observado em outras formas de exposio sexual nica, receptiva ou insertiva, ou nos acidentes ocupacionais com trabalhadores da sade. A interpretao deste dado deve ponderar os mltiplos fatores de risco para a infeco pelo HIV envolvidos nas situaes de violncia sexual: tipo de violncia sofrida, nmero de agressores; ocorrncia de traumatismos genitais; idade da vtima; condio himenal; presena de ETS ou lcera genital prvia; e forma de constrangimento utilizada pelo agressor 18,21,35. Pouco se sabe, at o momento, sobre a preveno da infeco pelo HIV com o uso de antiretrovirais. De fato, no h estudos consistentes que assegurem que a quimioprofilaxia antiretroviral proteja as vtimas de violncia sexual. Da mesma forma, no existem estudos que afastem esta possibilidade. Contudo, necessrio que se considere o xito desta medida na reduo da transmisso materno-fetal e na proteo de cerca de 18,21,35 80% dos acidentes ocupacionais . A eficcia dos antiretrovirais para a profilaxia do HIV depende de seu incio precoce, da rigorosidade de sua administrao, e do tempo adequado de utilizao. Os antiretrovirais podem ser oferecidos para mulheres adultas, adolescentes, crianas ou gestantes, nas condies de exposio ao smen, sangue e/ou outros fluidos, submetidas a violncia sexual com penetrao anal, oral ou vaginal (Quadros 2 e 3). Os medicamentos devem ser introduzidos no menor prazo possvel, no mximo em 72 horas da violncia sexual, e mantidos sem interrupo por perodo de 28 dias 18,21,47.

QUADRO 2. ADMINISTRAO DA QUIMIOPROFILAXIA ANTIRETROVIRAL PARA O HIV EM MULHERES ADULTAS E GESTANTES

Zidovudina 300 mg + Lamivudine 150 mg 1cp VO pela manh e 1 cp VO no jantar

(total = 2 cp por dia)

+
Nelfinavir 250 mg 3cp VO de 8/8 horas (total = 6 cp por dia)

Resultados preliminares de estudo multicntrico comparativo conduzido em So Paulo, envolvendo oito instituies e mais de 1.600 vtimas de violncia sexual, apresentam os primeiros apontamentos estatisticamente consistentes. A adeso completa e apropriada aos antiretrovirais pelas vtimas de violncia sexual tem se mostrado surpreendente e efetiva, atingindo taxas de 77%. Esse indicador semelhante ou mesmo superior aos melhores ndices de adeso registrados em situao de acidentes ocupacionais entre os profissionais de sade 18. No entanto, o aspecto mais relevante do estudo trata da eficcia dos antiretrovirais na preveno da infeco pelo HIV. No grupo de mulheres que utilizou os antiretrovirais nenhuma paciente apresentou controle sorolgico positivo para o HIV. Por outro lado,

foram identificados quatro casos de soroconverso no grupo de comparao (2,7%), resultando em Teste de Fisher estatisticamente significante. Este dado possivelmente signifique a primeira evidncia de que os antiretrovirais podem, de fato, proteger as vtimas de violncia sexual 21. Apesar de animador, este dado ainda insuficiente para esclarecer a questo e todos os seus aspectos obscuros. No entanto, acredita-se que isso no deva representar obstculo para que se organizassem sistemas eficientes de proteo s vtimas de violncia sexual. De fato, assim j o fizemos, recentemente, nos casos de acidente ocupacional. Muito antes de conhecer os resultados dos estudos de metanlise, definimos fluxos e critrios de gravidade, normatizamos esquemas teraputicos, e aplicamos protocolos de assistncia aos profissionais de sade expostos acidentalmente ao HIV. As evidncias exigem que se tenha o mesmo cuidado e respeito com as mulheres, crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual 21.

QUADRO 3. ADMINISTRAO DA QUIMIOPROFILAXIA ANTIRETROVIRAL PARA O HIV EM CRIANAS*

Zidovudina 90 180 mg / M2 / dose Lamivudina 4 mg / Kg / dose Nelfinavir 30 mg /Kg/dose VO cada 8 horas
Sc(m2) = (peso x 4) + 7 peso + 90

+
VO cada 12 horas

+
VO cada 8 horas

* idade acima de 13 anos ou peso maior que 30 Kg

Traumatismos genitais e extragenitais

Somente pequena parcela das vtimas de abuso sexual sofre traumas fsicos severos. H dados que sugerem que a ocorrncia de traumas genitais expressivamente maior entre 6,37 virgens do que naquelas sexualmente ativas no momento do crime . A resistncia por parte da vtima outro fator que deve ser considerado na etiologia desses traumatismos fsicos, sendo que a vtima adulta tende a manifestar maior resistncia contra o agressor 2 . Nota-se uma grande discrepncia nos dados da literatura sobre as taxas de diagnstico de leses fsicas. As genitais variam entre 5 e 65%, e as extragenitais entre 10 a 80%. No entanto, h dados consistentes que apontam que achados fsicos anormais no so 6,7,12 comuns nos casos de abuso sexual entre crianas . Em nossa experincia, temos constatado baixa ocorrncia de danos fsicos, genitais ou extragenitais, entre todas as faixas etrias analisadas (Tabelas 1 e 2) 19,20. Apesar de no verificarmos a ocorrncia de casos fatais ou traumas de severidade relevante, deve-se considerar que parte significativa dos crimes sexuais pode terminar em homicdio, principalmente por asfixia mecnica, expresso mxima de poder do agressor 13. Nas crianas, importante lembrar que a primeira hora ps-trauma a mais crtica e pode ser vital para se instituir as medidas necessrias. Na suspeita de traumatismos, fundamental a realizao do exame fsico completo e do exame ginecolgico. Em alguns casos, pode ser necessria a realizao do exame ginecolgico sob analgesia ou anestesia. A observao da diurese, espontnea ou obtida por sondagem, pode alertar

quanto a existncia de leses do trato urinrio. A ultra-sonografia do abdome e da pelve pode ser valiosa nos casos de suspeita de leses intra-abdominais. Nas leses vulvoperineais superficiais sem sangramento, deve-se proceder com a rigorosa assepsia local. Havendo sangramento, indica-se a sutura com fios de sutura delicados e absorvveis, providos de agulhas atraumticas. Nesses casos recomendvel, alm da associao de antibiticos, a profilaxia para a infeco por ttano. Na presena de hematomas, a aplicao local de bolsa de gelo pode ser suficiente para o controle. Quando instveis, os hematomas podem necessitar de drenagem cirrgica e correo da hemorragia 14. TABELA 1. DISTRIBUIO DOS TRAUMAS GENITAIS CONSEQENTES AO CRIME SEXUAL, CONSOANTE AS FAIXAS ETRIAS ESTUDADAS.
CRIANAS TIPO DE TRAUMA
SEM TRAUMA FISSURA PERIANAL HEMATOMA DE VULVA FISSURA DE FRCULA ROTURA PERINEAL ROTURA DE CPULA VAGINAL TOTAL

ADOLESCENTES n
532 4 4 5 1 0 546

ADULTAS n
554 7 7 3 0 1 572

TOTAL n
1151 14 11 8 4 1 1189

n
65 3 0 0 3 0 71

%
91,6 4,2 0 0 4,2 0 100

%
97,5 0,7 0,7 0,9 0,2 0 100

%
96,9 1,2 1,2 0,5 0 0,2 100

%
96,8 1,2 0,9 0,7 0,3 0,1 100

Fonte: Drezett, J. Estudo de fatores relacionados com a violncia sexual contra crianas, adolescentes e mulheres adultas. Tese, Doutorado, So Paulo, 2000.

O atendimento aos eventuais traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, no constitui o ponto principal do problema da assistncia de urgncia para as vtimas de violncia sexual. De fato, a maioria das vtimas recebe tratamento adequado para essas condies 22 . No entanto, h evidente resistncia dos servios de sade em examinar e cuidar daquelas que no apresentem leses fsicas. Para agravar a situao, h indicadores consistentes de que mulheres que apresentam danos fsicos decorrentes da violncia recebem melhor ateno nos servios de sade, nos departamentos mdico-legais, e nas delegacias de polcia, sendo a elas atribudo o esteritipo de vtimas ideais 44. Nesses casos, as marcas da violncia garantem menor risco de ter sua histria questionada ou duvidada, e maior oportunidade de ter seu direito de ateno a sade preservado 22. Paradoxalmente, temos exigido que, alm de violada, a mulher se apresente brutalmente ferida para ser acreditada e respeitada 20,44. TABELA 2. DISTRIBUIO DOS TRAUMAS EXTRAGENITAIS CONSEQENTES AO CRIME SEXUAL, CONSOANTE AS FAIXAS ETRIAS ESTUDADAS.
CRIANAS n %
71 0 0 0 0 0 0 71 100 0 0 0 0 0 0 100

TIPO DE TRAUMA
SEM TRAUMA HEMATOMA ESCORIAO MORDEDURA FERIMENTO CORTOCONTUSO QUEIMADURA OUTRO TOTAL

ADOLESCENTES n %
486 19 17 10 11 2 1 546 89,0 3,5 3,1 1,8 2,0 0,4 0,2 100

ADULTAS n %
490 39 17 11 8 2 5 572 85,6 6,8 3,1 1,9 1,4 0,3 0,9 100

TOTAL n %
1047 58 34 21 19 4 6 1189 88,0 4,9 2,9 1,8 1,6 0,3 0,5 100

Fonte: Drezett, J. Estudo de fatores relacionados com a violncia sexual contra crianas, adolescentes e mulheres adultas. Tese, Doutorado, So Paulo, 2000.

A modificao dessa postura, desumana e ineficiente, tem passado pela ampla discusso entre profissionais do direito e da sade, integrantes dos movimentos de mulheres, e

pesquisadores de outras reas do conhecimento. Na ltima dcada, um grande esforo tem sido feito para encontrar solues que pudessem corrigir ou atenuar o problema. Ao mesmo tempo, acumulam-se iniciativas que asseguram a ateno apropriada a essas mulheres, como o desenvolvimento da contracepo de emergncia, da profilaxia das ETS, e da preveno contra a infeco pelo HIV/Aids 22. O novo paradigma exige que a ateno mdica seja prioritria e oferecida a frente de qualquer outra medida. Essa conduta no representa uma simples escolha, pois a eficincia dessas intervenes depende, principalmente, da precocidade com que elas forem institudas, a exemplo da profilaxia da infeco pelo HIV e da contracepo de emergncia. As medidas legais, sem dvida da maior importncia, podem e devem aguardar pela ateno ao ser humano nos cuidados sua sade 22.

Gravidez decorrente da violncia sexual e contracepo de emergncia

Mais da metade dos casos de violncia sexual ocorre durante perodo reprodutivo da vida 17 da mulher . A taxa de gravidez decorrente do estupro varia entre 1 e 5%, estimando-se algo como 32.000 gestaes decorrentes de violncia sexual, a cada ano, apenas nos EUA 38. As legislaes sobre interrupo de gravidez que atualmente esto em vigor na maioria dos pases da Amrica Latina e do Caribe esto entre as mais restritivas de todos 15 os continentes . Grvida do agressor, a mulher poder submeter-se ao decretado pela legislao de seu pas ou recorrer ao abortamento clandestino. Apesar de cerca de metade desses pases permitir o abortamento nesses casos, o exato destino dessas gestaes ainda pouco conhecido (Figura 1) 15,22,26.
Pas Por Pedido da Mulher Por Motivo Social ou Econmico Por Motivos de Sade Por Violncia Para Salvar a Proibido sem Sexual Vida da Mulher Excees

Argentina Barbados Bolvia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Equador Guiana Haiti Honduras Jamaica Mxico Nicargua Panam Paraguai Peru Porto Rico Rep. Dominicana Suriname Trinidad e Tobago Uruguai Venezuela

X X (2)

X (1) X X X

X X X X X X

X (2) X X (2) X

X X (1) X

X X X X X X X X X X X X X X X

X (3)

X (5)

X (4) X (5) X X (2) X

X X

X X

X X

Figura 1. Situao da legislao quanto a interrupo de gravidez em pases da Amrica Latina e Caribe
Fonte: Dossi Aborto Inseguro. Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos. Brasil, 1998. (1) estupro de mulher portadora de deficincia mental (2) somente em casos de risco para a sade da mulher (3) at a 8 semana de gestao (4) inclu sade mental (5) em alguns estados do pas

No entanto, necessrio destacar que apesar da existncia de legislaes que permitem, em tese, a interrupo da gravidez nesses casos, parte expressiva delas no garante, na prtica, o direito ao abortamento dessas mulheres. A realizao desses abortamentos tem sido feita de forma excepcional pelos servios pblicos de sade 22,26. A maioria das mulheres ainda no tem acesso a servios de sade que concordem em realizar o procedimento, alegando os mais diferentes motivos 26,27. Com seus direitos desrespeitados, mas convencidas de praticar o abortamento, grande parte dessas mulheres recorre aos servios clandestinos. Para aquelas com menores recursos econmicos, resta o abortamento em condies inseguras. As desastrosas conseqncias, embora jamais possam ser devidamente mensuradas, certamente tomaram a vida de milhares de mulheres e comprometeram o futuro reprodutivo de tantas outras 22. No Brasil, entendendo-se a gravidade dessa situao, um enorme esforo gerou os primeiros servios interdisciplinares para atender esses casos. As aes foram fundamentadas em bases epidemiolgicas disponveis e protocolos cuidadosos de interveno e acompanhamento foram definidos. Com o apoio e atuao de entidades representativas mdicas, do movimento organizado de mulheres, e de outras reas do conhecimento, novas iniciativas foram implantadas na ltima dcada. Atualmente, quase todos os estados brasileiros contam com ao menos um servio que oferea a possibilidade do abortamento previsto pela lei 8,22,26,27,28. No entanto, fundamental que esteja claro que o abortamento em casos de violncia sexual um direito, e no uma obrigao da mulher. Ela deve sempre ser esclarecida de suas opes, considerando-se a possibilidade de manter a gestao. Para cada opo, os servios de sade devem estar capacitados a atender a mulher dentro de suas necessidades e expectativas 26,28. A deciso final, sempre difcil e complexa, cabe a cada uma delas. Ao mdico cabe o respeito a sua autonomia de decidir, atuando como agente que garanta que essa deciso seja tomada de forma absolutamente livre, consciente, esclarecida e informada 22. Embora os limites legais e ticos do abortamento sejam cada vez mais conhecidos pelos mdicos, ainda so poucos aqueles que o realizam. Pesquisa de opinio realizada pela Organizao No Governamental Ipas Brasil entre mais de 500 ginecologistas revelou uma importante mudana de postura. A maioria dos entrevistados concorda com a realizao do abortamento nesses casos e parcela significativa deles afirma que estaria disposto a realiz-lo. O fato, que os mdicos cada vez mais se debruam atentamente sobre esta questo, na medida que passam a entender a importncia do problema e a perceber a responsabilidade que lhes cabe em garantir os direitos da mulher 22. Apesar dessa mudana crtica de postura ser fundamental, ela ainda no atinge em igual proporo a prtica mdica cotidiana. Muitos mdicos necessitam transpor uma srie de desafios, muitos deles de carter pessoal, para poder concretizar suas convices. A medicina sempre orientou pela defesa da vida e a obstetrcia, em particular, pela preservao do feto. No tarefa fcil mudar sculos de educao cartesiana e hipocrtica, ainda que essa atitude esteja plenamente respaldada na Lei, nos princpios da biotica, e nos cdigos de tica profissional 22.

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Entre as conseqncias da violncia sexual, a gravidez se destaca pela complexidade das reaes psicolgicas, sociais e mdicas que determina. Geralmente encarada como uma segunda violncia, intolervel para a maioria das mulheres 26. No entanto, no campo da contracepo de emergncia que as dificuldades, na prtica, se acumulam. Menos de 10% das mulheres em situao de violncia sexual, atendidas nos servios pblicos de emergncia, recebem proteo contra a gravidez indesejada 9. Essa medida, muitas vezes, substituda pela prescrio de um tranqilizante ou de um antiinflamatrio, cuja finalidade real carece de entendimento 22. A contracepo de emergncia constitui uma metodologia contraceptiva tica e alternativa, de carter excepcional, que pode ser utilizada em situaes especiais. A exemplo, o mtodo est indicado aps a relao sexual desprotegida, falha presumida de contraceptivos (rompimento de preservativo ou deslocamento do diafragma), uso inadequado de contraceptivos, ou na violncia sexual 32. Apesar de ser exaustivamente estudado e registrado, lamentavelmente o mtodo ainda apresenta uso muito restrito. Entre os principais fatores que limitam o seu uso, destaca-se o prazo para incio do mtodo, dificuldade de acesso, baixa disponibilidade, poucas possibilidades de escolha, desconhecimento de mdicos e usurias, e a crena de efeito abortivo 54,56. Os princpios da contracepo de emergncia so conhecidos de longa data. Os hebreus aconselhavam diversas medidas ps-coito como andar, correr e fazer movimentos bruscos, no sentido de eliminar o ejaculado e reduzir o risco de gravidez. Procedimentos semelhantes foram descritos por Lucrecius (98-55 AC), Sorano (99-138 DC), Rhazes (Sculo IX), Avicenna (980-1037) e Thomas de Aquino (1225). Formulaes magistrais ou caseiras, aplicadas ao meio vaginal, tambm so descritas no Egito e na ndia h 1550 AC. Somente em 1939 aparecem os primeiros estudos com as duchas vaginais, mtodo bastante popularizado a partir do sculo XVII. Na dcada de 60 se iniciam os estudos utilizando esterides sexuais, principalmente o dietilestilbestrol. Desde ento, muitas substncias esterides e no esterides tm sido utilizadas com a finalidade de prevenir a 32,54 gravidez ps-coito . Atualmente, entre os principais mtodos de contracepo de 17,322 emergncia esto o mtodo de Yuzpe, o levonorgestrel, e o DIU . preciso destacar que a contracepo de emergncia um direito da mulher. Porm, ainda persiste, para uma parcela dos mdicos e provedores de sade, a falsa convico de que a contracepo de emergncia mtodo abortivo. A literatura mdica tem acumulado evidncias cientficas consistentes e suficientes que apontam em contrrio 22. O mecanismo de ao se baseia na inibio ou postergao da ovulao, na disfuno do corpo lteo (fenmeno semelhante ao produzido durante a amamentao), e na alterao da funo e da capacitao dos espermatozides. No h qualquer evidncia cientfica de que a contracepo de emergncia hormonal possa atuar sobre o processo de implantao e resultar em abortamento 17,31,55,58,60. Frente a essas condies, resta refletir sobre as conseqncias ticas e legais da recusa infundada de prescrever a contracepo de emergncia, principalmente nos casos em que resulte em gravidez do agressor 22. O atendimento mdico vtima de estupro deve sempre considerar e avaliar o risco de gravidez, oferecendo medidas contraceptivas de emergncia eficientes. A contracepo de emergncia hormonal constitui mtodo de eleio devido seu baixo custo, tolerabilidade, eficcia e ausncia de contra-indicaes absolutas 17,55,58. Atualmente, a utilizao de progestgenos tem mostrado melhores resultados. Estudo duplo-cego randomizado, conduzido pela fora-tarefa sobre mtodos ps-ovulatrios de regulao da fertilidade, comparando o regime de Yuzpe com o levonorgestrel, verificou que o levonorgestrel foi melhor tolerado e mais eficaz 31. Alm disso, nos casos de violncia sexual em que se utilizam antiretrovirais, a exemplo do indinavir, deve-se considerar a

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possibilidade de interao farmacolgica com o etinil-estradiol, comprometendo a eficcia 8,21 do regime de Yuzpe . A contracepo de emergncia deveria ser oferecida para todas as mulheres expostas a gravidez atravs de contato certo ou duvidoso com smen, independente do perodo do ciclo menstrual em que se encontrem, que tenham tido a primeira menstruao e que estejam antes da menopausa, e que no utilizavam mtodo contraceptivo no momento da violncia. Deve ser iniciada em at 72 horas com o uso de 1,5 mg de levonorgestrel, dividido em duas doses (Quadro 4) 8,17,26,27,28,31,58.

QUADRO 4. CONTRACEPO DE EMERGNCIA HORMONAL PELO REGIME DE YUZPE OU COM O USO DE PROGESTGENOS
Regime de Yuzpe (200 g de etinil-estradiol e 1 mg de levonorgestrel, dividido em duas doses) Progestgenos (1,5 mg de levonorgestrel, dividido em duas doses)

O DIU de cobre pode ser utilizado se a mulher se encontrar no perodo entre 72 horas e cinco dias da violncia sexual. As contra-indicaes e precaues so, em geral, as mesmas para a insero do DIU em situaes cotidianas. Entretanto, nos casos de violncia sexual, deve-se considerar as condies psicolgicas e clnicas da mulher para poder realizar a insero, bem como o risco elevado do desenvolvimento de ETS. Sendo o DIU a nica alternativa, sua insero deve ser acompanhada da administrao profiltica de antibiticos. Embora muito menos empregado, a eficcia do DIU superior ao mtodo de Yuzpe e ao uso de progestgenos, com falha de 0,04% por ciclo-mulher 17,42 .

Consideraes finais
Os profissionais e provedores de sade deveriam estar adequadamente capacitados para o manejo clnico e psicolgico das vtimas de violncia sexual. Os riscos envolvidos em cada caso deveriam ser cuidadosamente avaliados, oferecendo-se a contracepo de emergncia, a profilaxia para a hepatite B, proteo medicamentosa contra as EST no virais, e a quimioprofilaxia para a infeco pelo HIV. Alm disso, as vtimas deveriam receber informaes claras e completas sobre seus direitos e esclarecimentos quanto aos efeitos possveis da agresso sexual para sua sade reprodutiva. A negligncia com esses aspectos, particularmente os psicolgicos, tende a resultar em severos danos, incluindo-se o processo de revitimizao. Em se tratando de ocorrncias durante a infncia, a preocupao ainda maior, exigindo do profissional de sade, disponibilidade, pacincia e experincia 19,22. No entanto, ainda persiste um enorme abismo entre a reflexo da sociedade sobre os crimes sexuais e o que ela realmente promove quando se depara frente a eles. A expectativa dos profissionais de sade, legistas, autoridades policiais e magistrados de poder contar com provas materiais do abuso freqentemente frustrada e, muitas vezes, entendida de forma distorcida como falsa alegao ou inexistncia do crime sexual. Para as crianas, raras portadoras de marcas fsicas da violncia, sequer admitimos que sua palavra possa ter a mesma credibilidade daquela que oferecemos ao adulto agressor. Tendemos a considerar seus relatos fantasiosos e mentirosos, incapazes de diferenciar o ldico do real. As privamos de seus direitos simplesmente por serem crianas, protegendo, incompreensivelmente, o agressor 20,22.

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Em relao aos danos e agravos da violncia sexual para a sade sexual e reprodutiva o fenmeno se repete. Muito pouco, efetivamente, tem sido feito para garantir proteo contra esses danos. A contracepo de emergncia, elemento fundamental para proteger a mulher da dolorosa e impiedosa experincia de engravidar do agressor, esquecida pelos profisionais de sade. Pases com as leis penais mais restritivas sobre o aborto ou aqueles que menos tem feito para garantir o direito legal ao abortamento dessas mulheres, so os mesmos que colocam as mais incompreensveis barreiras e restries ao uso da contracepo de emergncia. Pautados em uma falsa moralidade, atendem presses de setores conservadores e fundamentalistas da sociedade, cujo nico interesse o controle da sexualidade feminina e a condio da mulher como cidad de segunda categoria. Entendemos que a mudana dessa realidade passa, necessariamente, pela transformao de toda a sociedade e por profundas mudanas nas relaes de gnero. At l, a violncia sexual continuar presente no cotidiano, com prevalncia insuportvel e inadmissvel. As vtimas da violncia sexual esperam mais que a simples aplicao de protocolos de conduta. Esperam receber uma ateno digna, respeitosa e acolhedora. E que possamos as proteger da revitimizao. Cabe aos profissionais de sade o reconhecimento de seu importante papel no destino dessas mulheres. E o exerccio tico e responsvel de medidas protetoras de sua sade e de seus direitos humanos.

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